Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани как клинико-функциональная основа компрессионно-ишемических невропатий

□□3477В7У

На правах рукописи

УДИНЦЕВА ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОСНОВА КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 4 СЕН 2009

Екатеринбург - 2009

003477679

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Саковнч Владимир Петрович Перетолчина Татьяна Фёдоровна

Лебедева Елена Разумовна Андреев Аркадий Николаевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2009 г. в « часов на

заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан » г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), объединяющий многочисленную группу генетически детерминированных аномалий соединительно-тканного каркаса, представляет актуальную для изучения проблему ввиду распространённости составляющих его признаков и многообразия клинико-функциональных проявлений, затрагивающих различные органы и системы (Т.Ф. Перетолчина, 2000; М„Ш1езЬу, 1989). Синдром гипермобильности суставов (СГС), распространённость которого составляет 10-20% в популяции (11.Кесг, 11.0гаЬате, 2003), частое проявление синдрома НДСТ и может являться причиной компрессионно-ишемических невропатий (КИН) вследствие транзиторной компрессии сосудисто-нервных пучков (СНП) в анатомических каналах, за счёт патологического объёма движений в суставах. Клинически СГС характеризуется длительными артралгиями без достоверных клинико-рентгенологических изменений, приводящих к временной нетрудоспособности. В настоящее время нет научных работ, доказывающих роль СГС в формировании туннельных невропатий. В отдельных работах указывается на формирование КИН на фоне посттравматических артрозов, при нахождении руки в гиперабдукционном положении (Г.А.Акимов и соавт., 2000; \*/.А.ЬЛЪотрзоп,1959), что приводит к растяжению нерва. Патофизиологический механизм, реализуемый при СГС, также создаёт тракционно-компрессионную нагрузку на СНП (И.Г1.Кипервас,1985; Я.Ю.Попелянский, 2003). В структуре заболеваний периферической нервной системы КИН находятся на третьем месте после вертеброгенных радикулопа-тий и полинейропатий, при этом 90% случаев заболеваемости приходится на туннельные невропатии верхних конечностей (Ю.В.Дёмин и соавт., 2007).

Остаётся открытым вопрос дифференциальной диагностики КИН верхних конечностей с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП). Это связано с частым сочетанием данных синдромов вследствие двойного аксоплазматического сдавления нервного ствола (Н.Н.Яхно и соавт. 1995). В последнее время внимание исследователей уделяет-

ся значению синдрома НДСТ в формировании дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике (Я.Ю.Попелянский,2003). При этом вопрос как будут проявляться вертеброгенные радикулопатии на фоне синдрома НДСТ остаётся дискуссионным. Отсутствуют исследования об особенностях кровоснабжения в верхних конечностях при КИН, не разработаны нормативные ультразвуковые допплерографические (УЗДГ) параметры.

Принимая во внимание многофакторность формирования КИН, малоизученные аспекты и дискуссионные вопросы о роли синдрома НДСТ в их развитии, определена цель и поставлены задачи исследования.

Цель исследования: Выяснить роль синдрома НДСТ как клинико-функциональной основы формирования КИН на модели поражения локтевого нерва в кубитальном канале в сравнении с аналогичным синдромом на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанием варианте.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-неврологические критерии кубиталыюй невропатии локтевого нерва (КНЛН) на фоне синдрома недифференцированной диспла-зии соединительной ткани (НДСТ) в сравнении с кубиталыюй невропатией на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) и в сочетанном варианте;

2. Определить электронейромиографические критерии диагностики кубиталь-ной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ в сравнении с ку-битапьной невропатией на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте;

3. Выявить особенности кровоснабжения и разработать основные ультразвуковые допплерографические критерии у пациентов с кубитальной невропатией локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ в сравнении с кубиталыюй невропатией на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте;

4. Разработать комплексные клинико-неврологические критерии диагностики кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ, на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

Научная новизна. На основе комплексного клинико-функционального исследования определены патофизиологические механизмы формирования КИН, причиной которых является избыточная гипермобильность суставов вследствие синдрома НДСТ и оформлен патент «Способ первичной клинической диагностики синдрома кубитального канала» по заявке №2008142804/14 от 28.10.2008.

Выделены клинические особенности КИН локтевого нерва в кубитальном канале на фоне синдрома НДСТ, остеохондроза ШОП и в сочетанием варианте, и обусловленные ими нейрофизиологические и ультразвуковые допплерогра-фические отклонения.

Разработаны основные ЭНМГ-параметры диагностики КНЛН и выявлены ЭНМГ особенности на фоне синдрома НДСТ, остеохондроза ШОП, а также в сочетанием варианте и заявлен авторский патент «Электронейромиографиче-ский способ диагностики синдрома кубитального канала», заявка № 2008142805, приоритет от 28.10.2008г.

Разработаны основные нормативные УЗДГ-параметры кровотока в верхних конечностях; на данный способ диагностики, оформлен авторский патент «Способ интегральной оценки периферического состояния кровообращения верхних конечностей пациента» по заявке № 2008119778/14 от 19.05.2008г. Выявлены особенности кровотока у пациентов с кубитальной невропатией локтевого нерва на фоне СГС, остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

Практическая значимость. Предложен комплексный технологический алгоритм клинико-функциональной диагностики КНЛН на фоне синдрома НДСТ, остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте. Разработаны и внедрены в практику достоверно значимые миографические и ультразвуковые параметры диагностики КНЛН уже на ранних этапах. Показана патофизиологическая роль экстравазальной компрессии в формировании ангиоспазма в дисталышх отделах артерий верхних конечностей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-неврологические проявления кубиталыюй компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва при синдроме НДСТ характеризуются болью и парестезиями в области мизинца двигательными расстройствами в виде слабости мышцы, отводящей мизинец. На фоне остеохондроза ШОП дополнительно эти симптомы отмечаются в области гипотенера. При сочетании синдрома НДСТ с остеохондрозом ШОП боли и парестезии распространяются и на внутреннюю часть предплечья.

2. Нейрофизиологическими критериями кубитальной компрссиионно-ишемической невропатии локтевого нерва независимо от этиологических факторов являются снижение амплитуды и скорости моторного ответа в области локтевой борозды с высокой степенью достоверности при синдроме НДСТ и остеохондрозе ШОП.

3. Кубитальная компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва при синдроме НДСТ характеризуется нарушением кровоснабжения в виде анги-оспазма в дистальных отделах верхних конечностей, что подтверждается изменением основных допплеровских показателей: систолической и диасто-лической ЛСК, индексов пульсации и турбулентности, при сочетании с остеохондрозом ШОП с максимальной степенью достоверности;

4. Клинико-неврологические, нейрофизиологические и вазоконстрикторные расстройства при синдроме НДСТ обусловлены многофакторными патофизиологическими механизмами, в основе которых лежит гипермобильный синдром вследствие патологического объёма движений в суставе с формированием транзиторной динамической компрессии сосудисто-нервного ствола. Клинико-неврологические критерии при остеохондрозе ШОП обусловлены формированием расстройств болевой чувствительности по корешковому типу, снижением амплитуды и скорости моторного ответа в локтевой борозде, с последующей вазоконстрикцией, вследствие двойного аксоплаз-матического капкана и экстравазальной компрессии сосудисто-нервного пучка в области ШОП и локтевого сустава.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались на ежегодных научно-практических конференциях МУ «ЕКДЦ» и межрегиональных ассоциаций Диагностических центров в 2004-2008гг., на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, проходившем в Екатеринбурге 22-24 марта 2006г. Апробация диссертации состоялась 25.12.2008г. на заседании совместных проблемных комиссий по нервным болезням и нейрохирургии, и внутренним болезням ГОУ ВПО «УГМА» Росздрава.

Внедрение в практику. Клинико-функциональный алгоритм диагностики KHJIH внедрён в работу неврологов, терапевтов, врачей функциональной диагностики МУ «ЕКДЦ», МУ ЦГКБ№23 и территориальной поликлиники. Методика комплексного ЭНМГ и УЗДГ исследования пациентов с КНЛН включена в учебный процесс кафедры поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных статей, из них 7—в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 150 источников (69 отечественных и 81 иностранных). Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 12 рисунков и 28 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования и принципы формирования исследуемых групп.

Первый этап: консультативный клинико-неврологический приём с целью формирования групп исследования. Осмотрено 3400 пациентов с 2004-2008гг., из которых отобрано 520 человек согласно критериям включения:

1) Возраст 18-41 год;

2) Клинико-фенотипические признаки синдрома НДСТ в соответствии с «Проектом российских рекомендаций» и клинико-фенотипической шкалы M.G. Glesby (1989г.);

3) Клинические признаки КНЛН с проведением тестов относительной ише-мизации нервного ствола;

4) Клинико-неврологические признаки остеохондроза ШОП.

Второй этап: согласно критериям исключения (заболевания, являющиеся патогенетическими причинами невропатии) отобрано 320 пациентов. Критерии исключения:

1) Возраст моложе 18 и старше 41 года - для исключения манифестных форм дегенеративно-дистрофических изменений в ШОП и суставах;

2) Диффузные заболевания соединительной ткани;

3) Эндокринопати: сахарный диабет, патология щитовидной железы;

4) Беременность и лактация (повышение СТГ и пролактина);

5) Травмы верхних конечностей и позвоночника в анамнезе.

На данном этапе стало очевидно, что чётко очерченные клинико-неврологические признаки КНЛН определялись только у пациентов на фоне синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП.

Третий этап: с использованием нейрофизиологических параметров диагностики КНЛН отобрано 179 пациентов и сформированы три группы исследования (ГИ) и три группы сравнения (ГС) (табл. 1).

Таблица 1

Структура пациентов групп исследования и сравнения

Группы исследования Группы сравнения

I ГИ Пациенты с кубитальной невропатией на фоне синдрома НДСТ, п=28 I ГС Пациенты с синдром НДСТ, п=28

II ГИ Пациенты с кубитальной невропатией на фоне остеохондроза ШОП, п=28 II ГС Пациенты с остеохондрозом ШОП с радикулопатией С7-8, п=28

111 ГИ Пациенты с кубитальной невропатией на фоне синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП, п=28 111 ГС Пациенты с остеохондрозом ШОП с радикулопатией С7-8 на фоне синдрома НДСТ, п=28

Осознанно для математического и сравнительного анализа было сформировано равное количество пациентов в группах (по 28 человек). В резюмированном варианте дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис.1. Дизайн исследования.

Методы клинического исследования Верификация синдрома НДСТ: Диагноз синдрома НДСТ проводился поэтапно с использованием фенотипической скрининг-шкалы Соловьёвой Л.В. в модификации Перетолчиной Т.Ф., включающей 6 признаков-фенов (табл. 2), обозначенных индексом выявляемое™, при суммарном значении которых 1,92 пациенты вводились в исследование. У каждого пациента определялось не менее трёх признаков-фенов.

Таблица 2

Фенотипическая шкала Соловьёвой Л.В. в модификации Перетолчиной Т.Ф.

Признаки Индекс выявляемое™

Сколиоз позвоночника 0,87

Миопия 0,83

Плоскостопие 0,69

Зубочелюстные аномалии 0,62

Узкая грудная клетка 0,51

Синдром гипермобильности суставов 0,39

Второй этап состоял из расширенного клинико-фенотипического исследования с использованием международной карты М-ШквЬу, 1989 и проекта Рос-

сийских рекомендаций о наследственных нарушениях структуры и функции соединительной ткани (клинико-фенотипическая шкала признаков представлена в разделе «результаты исследования»).

Клинико-неврологическая диагностика кубитальной невропатии локтевого нерва проводилась с учётом синдрома чувствительных нарушений: боли, парестезии, гипалгезия, как в зоне автономной иннервации нервом, так и в зоне иннервации отдельным корешком (продольно-полосковый тип), синдрома двигательных расстройств, включая нарушение движений пальцев кисти, гипотрофию мышц, изменение глубоких рефлексов, а также тестов относительной ишемизации: Тинеля-усиление болей и парестезий при пальпации в области локтевой борозды, элевационный-усиление аналогичных болей при поднимании вверх руки в течение 1 мин., турникетный-усиление болей при сдавливании плеча манжетой тонометра до исчезновения пульса на лучевой артерии в течение 1 мин., разгибательный локтевой тест-разгибание предплечья в локтевом суставе и удерживание в течение 1 мин. вызывает аналогичные боли, вследствие усугубления компрессии нервного ствола за счёт патологического переразгибания в суставе с сужением и деформацией анатомического канала локтевого нерва.

Клинико-неврологическая диагностика остеохондроза ШОП проводилась по общепринятой методике с оценкой характера болевого синдрома (цервикалгий), объёма движений в ШОП (в норме наклон головы в сторону плеча в среднем 35°, поворот головы в сторону примерно 90°), мышечного гипертонуса по трём степеням (1-мышца слегка уплотнена, 2-мышца умеренной плотности, 3-мышца «каменистая»), болезненности остистых отростков, надэр-бовских зон, проекционных точек позвоночной артерии и затылочного нерва по трём степеням (1-умеренная болезненность, без двигательной реакции, о которой судят по словесному отчёту, 2-выраженная болезненность, сопровождающаяся мимической реакцией больного, 3-резко выраженная болезненность с общей двигательной реакцией больного.

Специальные методы исследования Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось на аппарате «А1ока БББ 630» (Япония) для выявления аномалий развития внутренних органов и исключения органической патологии.

Эхокардиографическое исследование сердца проводилось на аппарате «Ультрамак-8», датчик с частотой 3,75МГц по стандартной методике, для выявления изолированных и сочетанных признаков синдрома НДСТ сердца по общепринятым международным критериям.

ЭНМГ исследование выполнялось на аппарате НейроМВП 4, фирмы «Ней-рософт», г. Иваново. Для выявления туннельного сегментарного поражения локтевого нерва исследование проводилось в следующих точках: 1-на Зсм проксималь-нее дистальной складки запястья, 2-на 2-Зсм ниже медиального надмыщелка, 3-над медиальным надмыщелком, 4-в подмьинечной впадине. Оценивались ЭНМГ-параметры: амплитуда моторного ответа, характеризующая синхронизированный ответ всех мышечных волокон при супрамаксимапьной силе тока и измеряемая по негативной фазе, терминальная латентность (ТЛ), характеризующая время проведения в дистальных отделах нервных волокон; резидуальная латентность (РЛ), автоматически рассчитываемый параметр, характеризующий время проведения импульса по безмиелиновой части в терминальном отделе аксона; скорость распространения импульса по моторным волокнам (СРВм). Проведение импульса в проксимальных отделах анализировалось с помощью Р-волны: оценивалась амплитуда, характеризующая синхронность ответа всех нервных волокон, латентность, т.е. время проведения импульса по нерву в проксимальном направлении, скорость проведения импульса по проксимальным участкам нерва (СРВпрокс.), определяемая по методике, I Кшига, 1974.

УЗДГ исследование кровоснабжения магистральных артерий верхних конечностей выполнялось на аппарате «Уазоэсап» по классической методике. Для выполнения задач настоящего исследования первоначально была сформирована достоверная группа здоровых пациентов, так как в современных пособиях по УЗДГ сосудов не представлены параметры оценки кровотока в

верхних конечностях как нормативные, так и при патологии. После статистической обработки отобраны наиболее информативные количественные УЗДГ параметры. Для исключения гемодинамически значимых стенозов определяли тип кровотока, сегментарное артериальное давления (САД) и градиент артериального давления (АД) между симметричными сегментами. Количественная оценка кровотока проводилась с использованием основных гемодинамических показателей: линейная скорость кровотока в систолу (JICK, см/с), линейная скорость кровотока в диастолу (ИСК, см/с). Степень выраженности ангиоспаз-ма оценивалась с использованием индекса циркуляторного сопротивления-RI (индекс Пурсело)-отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической частот к максимальной систолической частоте; индекса пульсации (Р1)-отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической частот к средней частоте за сердечный цикл, индекса спектрального расширения (8В1)-отношение разности максимальной систолической частоты и средней частоты в систолу к максимальной систолической частоте.

Методы статистического анализа: Использовались параметрические и непараметрические методы расчёта достоверности межгрупповых различий: критерии Стьюдента и Фишера, проводилось сравнение долей по методу Фишера с оформлением данных в компьютерных базах MS Excel и Биостатистика. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SD, где М-среднее выборочное, SD-стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты клинико-фенотипического исследования: Синдром гипермобильности суставов отмечен у 100% ГИ и 96% II ГС, потому что являлся критерием включения. Достоверно часто встречаемыми были сколиоз позвоночника, астеническая конституция, зубочелюстные аномалии и гиперпигментация кожи (табл. 3). Среднее суммарное значение, фенотипических признаков у пациентов составляло 4,85.

Таблица 3

Результаты клинико-фенотипического исследования (M.J.Glesby,1989)

Признаки 1 ГИ 1 ГС II ГИ II ГС 1(1 ГИ III ГС

Астенический тип 24(86%)* 25(89%)* 2(7%) 1(4%) 14(50%)* 12(43%)*

Потеря нормальной осанки 0 0 0 0 0 1(4%)

Сколиоз 25(100%)* 28(100%)* 4(14%) 4(14%) 28(100%)* 2S(iÖ0%)*

С-м прямой СПИЛЫ 2(1%) 3(11%) 2(7%) 2(7%) 2(7%) 3(11%)

Деформация грудной клетки 0 0 0 0 0 1(4%)

Арахнодактилш 0 2(7%) 0 0 2(7%) 2(7%)

Плоскостопие 3(11%) 3(11%) 0 П 7(25%) 7(25%)

Зубочелюстные аномалии 16(57%)* 15(54%)" 0 17(61%)* 14(50%)*

Гиперпигментация 15(51%)* ЩчЗ%)* 0 0 16(57%)* 14(50%}*

Ги перэл астич Н01ГГ» кожи. 0 0 0 0 0 0

СГС 28(100%}* 28(100%)* 28(100%)* 26(93%)* 28(100%)* 28(100%)*

С-м запястья 8(29%) 9(32%) 0 0 10(36%) 9(32%)

С-« большого пальца 0 0 0 0 1(4%) 0

Миопия 4(14%) 5(18%) 0 0 5(18%) 5(18%)

Эктопия хрусталика 0 0 0 0 0 0

Здесь и далее ь последующих Таблицах * при значении р<0.05

Результаты клиямко-неврологического исследования пациентов:

Синдром чувствительных нарушений невралыюго типа в виде гилалгезии в области мизинца являлся достоверным клиническим признаком КИЛИ и выявлен у 100% ГИ, у пациентов ГС - отмечен только при сочетании с остеохондрозом ШОП в 25% II ГС и 29% Щ ГС (рис. 2).

• иг I гс »иг иге hi нг иге

О мизинац р гипотенер

Э внутренняя часть предплечья

Рис. 2, Диаграмма чувствительных расстройств в исследуемых группах Г нл адгезия в области гипотенер а доминирует во II и III ГИ (79% и 86% соответственно), что объясняется сочетанием невралыюго и корешкового типов чувствительных расстройств. Гипалгсзия внутренней части предплечья, выявленная у пациентов II и Ш ГИ и ГС: не имела достоверных различий, что доказывает клиническую значимость симптома в диагностике неврологических

проявлений остеохондроза ШОП, обусловленных расстройствами чувствительности корешкового типа. Синдром двигательных нарушений в виде слабости мышцы, отводящей мизинец, (рис. 3) выявлен у 100% ГИ, что позволяет считать его патогномоничным симптомом в диагностики КНЛН.

Рис. 3. Диаграмма двигательных расстройств в исследуемых группах Результаты тестов относительной ишемизации (рис.4) имели высокую степень достоверности и позволяют диагностировать КНЛН.

LJ

|L

Отчет Тнкеля

Ззлеыцмснный тест

□ тур н НКСТМЫй ТССТ

О раз г иблтел ьны й ликтевен т*ст

Рис. 4, Диаграмма анализа клинических тестов относительной ишемизации Клинико-неврологические проявления остеохондроза ШОП (рис. 5-6) характеризовались болями тупого, ноющего характера, связанными с физ. нагрузкой. Болевой синдром при длительном статическом положении отмечен у 100% III ГИ и ГС, 1/4 пациентов 1 ГИ и 1/7 [ ГС, вследствие гипермобильности по-звоночно-двигательных сегментов.

10Q%-

eow-

6D»i-40%-Ofir m-

И

Очерникалгии

I I! Ill

ИГ ИГ иг

100% SO»-60% J Oil 20% 0%

И

I I li II III III

иг гс иг rc иг гс

□ связаны с фи;, нагрузкой

О связаны со сгаггичесхнм напряжением

Рис. 5. Диаграмма болевого синдрома при остеохондрозе ШОП

Рис. 6. Диаграмма зависимости болевой) синдрома от вертебросташ-чеекой нагрузки

Легкий гипертонус краиио-вертебральных мышц выявлен только у пациентов II и П! групп исследования и сравнения. Болезненность при пальпации остистых отростков ШОП на уровне С ГУ-УП (рис. 7) отмечена у всех пациентов Ш ГИ и ГС, у 36% и 68% II группы исследования и сравнения. Болезненность надэрбовских точек на уровне С IV-VI выявлена у половины обследованных II ГИ, 2/3 пациентов II ГС, у 86% III ГИ и 79% пациентов III ГС (рис. 8).

1МЖ-ео% 60% 40%

0%'

1

I I II II lit ю ИГ ГС ИГ ГС ИГ ГС

В Бонн иен но сть остистых отростков

ео%

70«'

50%-40% 30%

гю. 1 0% mi'

-j-i

—

-

□ болезненность

нэдэр&овскнх -точек

I I II II III III

ИГ ГС ИГ ГС ИГ ГС

Рис. 7. Диаграмма исследования остистых отростков ШОП

Рис, В. Диаграмма исследования наоэрбояских точек

Таким образом, главной кшшико-неврологической особенностью КНЛН на фоне синдрома НДСГ является болевой синдромом и шпалгезия в облает мизинца, несовпадающая с анатомической областью иннервации локтевого нерва, вероятно, за счёт перекрёстной иннервации, а также нарушение функции кисти в виде слабое™ мышцы, отводящей мизинец. Клинико-неврологическая характерней! кз КНЛН на фоне остеохондроза ШОП обусловлена сочетанием невральиого и корешкового типов расстройств, вследствие формирования двойной аксошшматичсской компрессии в области межпозвонкового отверстия и в локтевой борозде с зоной гипщггезии в области мизинца и гипотенера. Клинико-неврологическая характеристика КНЛН на фоне синдрома ЦЦСТ и остеохондроза ШОП отличается более распространённой зоной гипалгезии (в области мизинца, гипотенера и внутренней поверхности предплечья), вследствие сочетания всех патофизиологических факторов.

Анализ миографических показателей: Основной нейрофизиологической характеристикой КНЛН на фоне синдрома НДС'Г (табл. 4) является снижение амплитуды и скорости моторного ответа я локтевой борозде (сегмент 2-3)с максимальной степенью выраженности у пациентов на фоне остеохондроза ШОП и в сочетай ном варианте. У всех пациентов II и III Г'И и ГС также отмечены достоверно более низкие показатели скорости моторного ответа на уровне

предплечья и плеча в сравнении с группой здоровых, что обусловлено компрессией СНП в проксимальном сегменте на уровне межпозвонковых отверстий с формированием диффузной нисходящей демиелинизации.

Значения ТЛ достоверно были выше во всех ГИ и ГС, что объясняется невральным типом поражения вне зависимости от этиологического фактора.

Резидуальная латентность не имела достоверных отличий ни в одной из групп, что свидетельствует о нормальном прохождении импульса по терминальным безмиелиновым отделам аксонов и отсутствии значимости показателя в диагностике КИН.

Среди анализируемых показателей Р-волны очевидную достоверность имели скорость распространения нервного импульса в проксимальных отделах и амплитуда, которые бьши выше в группах с остеохондрозом ШОП, с максимальной степенью выраженности у пациентов III ГИ и ГС, что обусловлено наибольшей компрессией нервных корешков на фоне сочетания дегенеративно-дистрофических изменений ШОП с гипермобильносгью вертебральных суставов.

Таким образом, главными н^р^Зиологическими признаками КНЛН на фоне синдрома НДСТ являются снижение амплитуды и скорости моторного ответа в области локтевой борозды, что связано с локальной демиелинизацией компрессион-но-ишемического характера На фоне остеохондроза ШОП КНЛН характеризуется снижением амшппуды моторного ответа в области кубитального канала и диффузным снижением СРВм вследствие формирования двойного аксоплазмати«сского блока на уровне межпозвонкового отверстия и локтевой борозды. КНЛН на фоне синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП характеризуется максимальным снижением скорости и амплитуды моторного ответа в области кубитального канала на фоне диффузного снижение СРВм, что объясняется потенцированием компрессионно-ишемических нарушений на фоне гипермобильности суставно-связочного аппарата в области вертебральных и локтевых суставов. Нейрофизиологическим маркером поражения неврального типа является ТЛ вне зависимости от этиологических факторов. Достоверными миографическими признаками нарушения проведения импульса в области нервных корешков являются снижение скорости проведения в проксимальных отделах и амплитуды Р-волны, увеличение количества блоков Р-волн. Провоцирующими патофизиологическими факторами в равной степени могут быть и дегенеративно-дистрофические изменения, и гипермобильность позвоночно-двигатеяьного сегмента.

Таблица 4

Основные электронейромиографическис показатели групп исследования в сравнении с группой здоровых

Показатели I ГИ (КН на фоне СНДСТ) п=28 I ГС (СНДСТ) п=28 II ГИ (КН на фоне ШОХ) п=28 II ГС (ШОХ СРП С7-8) п=28 III ГИ (КН на фоне СНДСТ и ШОХ) п=28 III ГС (ШОХ СРП С7-8 на фоне НДСТ) п=28 Группа здоровых п=28

Амплитуда М - ответа

2 1 точка 8,7±2 8,7±1,8 8,6±2 8,7±1,1 8,5±1,9 8,6±1,7 8,7±2,5

С 2 точка 7,5±2* 8,1±1,9 7,4±1,1** 8±0,8 7,2±1,6** 8,1±1,8 8,5±1,8

Р о 3 точка 8,1±2,2 8,2±1,8 7,9±1,1 8±0,9 7,2±1,9*» 8,1±2,1 8,2±1,6

4 точка 8,1±2,2 8,2±1,8 8±1,2 8,1±0,8 7,5±1,6 8±1,8 8,3±1,6

Скорость распространения моторного ответа по сегментам

& Сегмент 1-2 62,1±4,5 62,4±5,9 59,6±4,7* 59,8±4,7* 58,6±4,9** 59,1±4,1** 62,7±5,7

Сегмент 2 — 3 46,3±2,8** 61,7±4,1 45,9±4,5** 58,7±4,2* 44,1±3,2** 58,5±4,5** 61,5±4,1

I8" Сегмент 3-4 60,5±4,9 60,8±5,4 59,5±4,5* 59,6±4,7* 55,3±3,3** 58,9±3,1*» 63,3±5,6

С ТЛ, мс 2,5±0,1** 2,4±0,2** 2,5±0,2** 2,4±0,2* * 2,5±0,3** 2,4±0,26** 2±0,3

РЛ, мс 1,57±0,3 1,54±0,3 1,58±0,3 1,55±0,3 1,59±0,2 1,58±0,2 1,52±0,2

е- Латентность Р-волны, мс 26,6±2,2 26,5±1,4 26,7±2,2 26,8±2,1 26,9±2,4 26,8±2,4 26,4±1,7

Параме Р-воны СРВ проке., м/с 60,4±5,1 60,8±5,2 58,б±5,4* 57,8±5,7* 56,2±5,7** 56,5±5,2<"» 61,6±3,3

Амплитуда Р-волны, мкВ 35Ш40* 360±148* 298±125** 305±142** 259±103** 271±148** 433±129

Здесь и далее в последующих таблицах ** при значении р<0,01

Анализ особенностей кровотока в верхних конечностях показал маги-стрально-изменённый тип кровотока с исходом в магистральный после глубокого вдоха у всех пациентов ГИ, III ГС и у 96% II ГС, что подтверждает функциональный ангиоспазм на фоне экстравазальной компрессии вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в ШОП и гипермобильного синдрома локтевых и межпозвонковых суставов.

Количественная оценка кровотока (табл. 5) подтвердила наличие ангиос-пазма у всех пациентов ГИ со снижением систолической JICK, увеличением диастолической ЛСК, индексов пульсации и спектрального расширения в артериях предплечья. В области ладонной дуги отмечается частичная компенсация сосудистого тонуса с нормализацией систолической ЛСК. Индекс циркулятор-ного сопротивления, характеризующий упруго-эластические свойства артерий, не имел достоверных отличий от здоровых пациентов, что подтверждает отсутствие ангиопаткческих изменений атеросклеротического типа. Индекс пульсации был достоверно выше у всех пациентов ГИ и ГС, что обусловлено диффузным гипертонусом вследствие экстравазальной компрессии на фоне остеохондроза ШОП и СГС. Для дифференциальной диагностики КНЛН наиболее чувствительным является индекс спектрального расширения, который был достоверно выше в ГИ по локтевой артерии и ладонной дуге вследствие формирования турбулентного кровотока, дистальнее места компрессии. Отсутствие аналогичных изменений по лучевой артерии объясняется анатомически относительно прямолинейным ходом артерии.

Максимально выраженный ангиоспазм был при сочетании КНЛН с синдромом НДСТ и остеохондрозом ШОП вследствие двойной компрессии СНП на фоне дегенеративно-дистрофических изменений, гипермобильности в по-звоночно-двигательных сегментах и локтевых суставах.

Таблица 5

Характеристика кровоснабжения верхних конечностей в исследуемых группах

Группы Параметры

Локтевая артерия Лучевая артерия Ладонная дуга

ЛСКс см/с ЛСКд, см/с PI SBI RI ЛСКс, см/с ЛСКд, см/с PI SBI RI ЛСКс, см/с ЛСКд, см/с PI SBI RI

Здоровые 13,4* 2,3 0 4,5± 1,6 76,3± 3,5 0,8± 0,1 16,1± 0,1 0 4,4± 1,5 75,1± 5,5 0,8 7± 0,1 7,6± 1,5 0,44± 0,1 3,9± 1,2 76,6± 1,2 0,85± 0,1

IГИ (КН на фоне СНДСТ) п=28 9,7± 0,1** 0,4± 0,1** 5,6± 1,6** 78,8± 3,7** 0,84± 0,1 11,1± 0,1** 0,4± 0,1** 5,5± 1,4* 77,7± 5,1 0,89± 0,1 7,6± 1,8 0,6± 0,1* 4,9± 1,4** 79,4± 1,3** 0,8 8± 0,1

I ГС (СНДСТ) п-28 10,6± 0,1** 0,3± 0,1** 5,4± 1,5* 76,6± 3,4 0,82± 0,1 11,3± 0,1** 0,3± 0,1** 5,2± 1,7* 75,8± 5,1 0,88± 0,1 7,6± 1,2 0,5± 0,1* 4,6± 1,2* 77± 1,2 0,85± од

II ГИ (КН на фоне ШОХ) п=28 9,9± 0,1** 0,4± 0,1** 5,5± 1,7* 78,5± 3,4* 0,87± 0,1 11,2± 0,1** 0,4± 0,1** 5,5± 1,5* 76,9± 4,9 0,88± 0,1 7,8± 2 0,6± 0,1* 4,7± 1,3* 77,3± 1,3* 0,86± 0,1

II ГС (ШОХ СРП С7-8) п=28 10,7± 0,1** 0,3± 0,1** 5,4± 1,7* 76,9± 3,7 0,86± 0,1 11,4± 0,1** 0,3± 0,1** 5,2± 1,3* 75,9± 5,1 0,87± 0,1 7,7± 1,8 0,5± 0,1* 4,6± 1,4* 76,7± 1,2 0,86± 0,1

III ГИ (КН на фоне СНДСТи ШОХ) п=28 9,6± 0,1** 0,6± 0,1** 5,7± 1,7** 78,9± 3,5** 0,88± 0,1 11± 0,1** 0,6± 0,1** 5,6± 1,4** 77,8± 4,9 0,93± 0,2 7,8± 2,1 0,6± 0,1* 5,1± 1,3** 80,1± 1,2** 0,89± 0,1

III ГС (ШОХ СРП С7-8 на фоне СНДСТ) п=28 10± 0,1** 0,4± 0,1** 5,4± 1,6* 77± 3,3 0,86± 0,1 11,2± 0,1** 0,4± 0,1** 5,3± 1,3* 75,9± 5,5 0,9± 0,2 7,7± 2,1 0,5± 0,1* 4,7± 1,2* 77,2± 1,2 0,8 8± 0,1

Резюме. На фоне отсутствия значимых нейрососудистых нарушений в артериях предплечья и кисти у всех пациентов выявлены объективные признаки ангиоспазма функционального характера, доказываемые с помощью индексов пульсации и спектрального расширения. Данные индексы свидетельствуют о многофакторности ангиоспазма, имеющего специфические особенности при каждой нозологии.

ВЫВОДЫ

1. Общими клинико-неврологическими признаками кубитальной невропатии, вне зависимости от фоновой патологии, являются невральный тип чувствительных расстройств с локализацией гипалгезии в области мизинца и синдром двигательных нарушений в виде слабости мышцы, отводящей мизинец, у 100% обследованных; при остеохондрозе ШОП выявлено сочетание нев-рального и корешкового типов чувствительных нарушений в области гипо-тенера у 79%, у 89% пациентов в области внутренней части предплечья при сочетанием варианте;

2. КНЛН, обусловленная синдромом НДСТ, у всех пациентов характеризуется достоверным снижением амплитуды и скорости моторного ответа в области локтевой борозды, с большей достоверностью аналогичные показатели были снижены при остеохондрозе ШОП, и с максимальной степенью достоверности снижены в сочетанном варианте;

3. Периферический ангиоспазм, как проявление нарушения кровоснабжения, у всех пациентов при кубитальной невропатии на фоне синдрома НДСТ характеризуется достоверным снижением систолической ЛСК, увеличением диастолической ЛСК, индексов пульсации и спектрального расширения; На фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте отмечается нарастание вазоконстрикторного синдрома с достоверно значимым изменением указанных допплерографических показателей;

4. Дифференциально-диагностические отличия КНЛН на фоне синдрома НДСТ заключаются в неврапьном типе чувствительных нарушений с локализацией в области мизинца, снижением амплитуды и скорости моторного ответа в

локтевой борозде, ангиоспазмом в дистальпых отделах со снижением систолической ЛСК, увеличением диастолической ЛСК, индексов пульсации и спектрального расширения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование пациентов с КИН должно проводится в виде технологического клинико-функционального алгоритма, включающего кли-цико-неврологический осмотр, ЭНМГ и УЗДГ исследования;

2. На этапе клинико-неврологического осмотра необходимо активно выявлять зоны гипалгезии, признаки синдрома двигательных нарушений с обязательным проведением тестов относительной ишемизации нервного ствола;

3. Для дифференциальной диагностики этиопатогенетических причин КИН необходимо проводить фенотипичсское исследование для выявления признаков синдрома НДСТ и клинико-рентгенологическое исследование для диагностики остеохондроза ШОП

4. Миографическое исследование является обязательным в алгоритме диагностике КНЛН, позволяя уточнить степень компрессии нерва;

5. В терапевтическую тактику пациентам с КНЛН с клинико-фенотипическими признаками синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП должны быть включены патогенетические препараты, направленные на коррекцию данных синдромов, а также определены экспертные рекомендации по дальнейшей трудовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности оценки периферического кровоснабжения дня диагностики периферической сосудистой патологии /Е.В.Удинцева, Т.А.Киселёва, Т.Ф.Перетолчина//ЕКДЦ: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении: сборник научных трудов-Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004.-С. 127-138.

2. Современный комплекс клинико-нейрофизиологических обследований пацие1ггов с поражением периферической нервной системы/Е.В.Удинцева, В.К.Табуев, Т.Ф. Перетолчи-

на//ЕКДЦ: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении: сборник научных трудов - Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004.-С. 138-147.

3. Возможности комплексного клинико-нейрофизиологического исследования пациентов при синдроме недостаточности кровоснабжения в вергебро-базилярном бассейне различного ге-неза /Е.В.Удинцева, Г.Н.Тимановская, Т.Ф.Перетолчина //Юбилейный сборник ежегодной конференции ДиаМа «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях»-Екатсринбург, 2005.-С.86-88.

4. Комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование пациентов с кранио-вертебральной пагологией/Е.В.Удинцева, В.К.Табуев, Т.Ф.Перетолчина //Современные диагностические и лечебные технологии. К 10-летию Областного консультативно-диагностического центра: сборник статей.-Ростов-на-Дону, 2005.-С.187-191.

5. Ремоделирование сердца у пациентов с аномалиями почек, ассоциированных с синдромом дисплазии соединительной ткани/Н.Б.Копылова, Е.В. Удинцева, Т.Ф. Перетолчи-на//Современиые диагностические и лечебные технологии. К 10-летию Областного консультативно-диагностического центра: Сборник сгатей.-Ростов-на-Доиу, 2005.-С.187-191.

6. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани как предопределяющая основа для прогрессирования патологии желудочно-кишечного тракта/ С.В.Костарева, Е.В.Удинцева, В.А.Серебренников, Т.Ф.Перетолчина// Современные диагностические и лечебные технологии. К 10-летию Областного консультативно-диагностического центра' сборник статей.-Ростов-на-Дону, 2005.-С.272-274.

7. Клиника-функциональная характеристика и дифференциально-диагностические критерии туннельных компрессионно-ишемических невропатий и радикулопатий верхних конечно-стей/Е.В.Удинцева, Т.Ф.Переголчина//Научные достижения-практаке: сборник работ, посвященный 15-летию кафедры функциональной диагностики и интраскопии Ставропольской государственной медицинской академии-Ставрополь, 2005.-С. 161-174.

8. Клинико-неврологическая характеристика и алгоритм нейрофизиологического исследования пациентов с туннельными невропатиями верхних конечностей/Е.В.Удиицева//Ак1уальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 61-й межвузовской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. Посвящается 75-летию Уральской государственной медицинской академии.- Екатеринбург, 2006.-С.59-60.

9. Особенности кровотока в артериях нижних конечностей у пациентов с диабетической поли-нейропагией / Е.В.Удинцева, В.П.Сахович, Т.Ф.Перетолчина// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2006.-Вып. 57.-№ 3.-С101.

10 Особенности кровотока в артериях верхних конечностей с туннельной невропатией локтевого нерва в кубитальном канале/Е.В.Удинцева, В.П.Сакович, Т.Ф. Переголчи-на//Ультразвуковая и функциональная днапюстика-2006.-Вып. 57.-№3.-С.101-102.

11 Значение ультразвуковой допплерографии артерий верхних конечностей в комплексной клинико-нейрофизиологической оценке пациентов с синдромом кубиталыюго канала локтевого нерва/Е.В.Удинцева//Ак1уальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 62-й всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием.-Екатеринбург, 2007.-С.41-42.

12 Изучение эффективности препарата танакан при компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва в кубитальном канале или синдроме кубитального канала /Е.В.Удинцева, Т.Ф.Псрстолчина //Аллергология и иммунология.-2007.-Том 9.-С.230.

13 Эффективность лечения пациеотов с компрессионно-ишемической невропатией локтевого нерва в кубитальном канале препаратом мильгамма/Е.В.Удинцева, Т.Ф. Перстолчи-на//Аллерголопш и иммунология.-2007.-Том 8.-№3.-С.315.

14 Алгориш исследования пациентов с диабетической полинейропатией /Е.В. Удинце-ва//Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Материалы 63-й всероссийской научно-пракшческой конференции молодых ученых и студентов с международным участием.-Екатеринбург.-2008-С. 79-80.

15 Изучение клинической эффективности препаратов стандартизованного экстракта гинкго би-лоба при синдроме кубиталыюго канала /Е.В.Удинцева, Т.Ф.Перетолчина//Аллерголопи и иммунология. -2008,-Том 9.-№1-С.111.

16 Клинико-функциональные особенности кровоснабжения при синдроме кубитального канала по данным ультразвуковой допплерографии локтевой артерии/Е.В.Удинцева, Т.Ф.Перетолчина//Сибирский медицинский журнал.-2008.-Вып.2.-Том 23.-№4.-С.99-103.

17 Реабилитационная эффективность лечения препаратом тиокгацид пациентов с синдромом кубитального канала/Е.В.Удинцева, Т.Ф.Перетолчина//Аллергология и иммунология.-2008-Том 9.-№1-С.110-111.

18 Комплексная клинико-нейрофизиолошческая диагностика диабетической полинейропа-тии/Е.В.Удинцева, Т.Ф.Перетолчина //ЕКДЦ: 20 лет в практическом здравоохранении. Сборник научных трудов.-Екагеринбург, 2009.-С.305.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Гр. группа

ГИ группа исследования

ГС группа сравнения

КИН компрессионно-ишемическая невропатия

КН кубитальная невропатия

КНЛН кубитальная невропатия локтевого нерва

ЛСКс линейная скорость кровотока в систолу

ЛСКд линейная скорость кровотока в диастолу

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

СГС синдром гипермобильности суставов

СНП сосудисто-нервный пучок

СРВм скорость распространения импульса по моторным волокнам

СРВирокс. скорость проведения импульса по проксимальным участкам нерва

СТГ соматотропный гормон

ТЛ терминальная латентность

ШОП шейный отдел позвоночника

ЭНМГ электронейромиография

УЗДГ ультразвуковая допплерграфия

М индекс циркуляторного сопротивления

Р1 индекс пульсации

8В1 индекс спектрального расширения

УДИНЦЕВЛ ЕКАТЕРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ КАК КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОСНОВА КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 25.18.2008г.

Подписано в печать 25.12.2008г. Формат 60*84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №. 40. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

Актуальность проблемы

Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ), объединяющий многочисленную группу генетически детерминированных аномалий соединительнотканного каркаса, представляет актуальную для изучения проблему ввиду достаточной распространенности составляющих его признаков и многообразия клинико-функциональных проявлений, затрагивающих различные органы и системы [77, 78, 91].

Наиболее часто встречаемым синдромом НДСТ в клинической практике является гипермобильность суставов [65], распространенность которого составляет около 10-20% [108, 116]. Известно, что одним из симптомов гипермобильного синдрома являются артралгии без достоверных клинико-рентгенологических изменений, которые могут существовать длительно и приводить к нетрудоспособности. В непосредственной близости от суставов, как правило, располагаются сосудисто-нервные пучки, которые могут подвергаться транзиторной компрессии в узких анатомических каналах, приводя к развитию туннельных невропатий. В настоящее время нет исследований, показывающих роль синдрома гипермобильности суставов в формировании компрессионно-ишемических невропатий, имеются лишь отдельные работы, в которых указывается на развитие невропатии у пациентов при длительном гиперабдукцион-ном положении руки [132] или на фоне посттравматических артропатий [1, 130]. В то же время наибольшую травматизацию нерв испытывает в момент натяжения [1, 50]. Именно этот механизм реализуется в случае гипермобильности суставов, при этом нагрузку испытывает не только нервный ствол, но и сосуды, питающие его [23, 24, 50].

В этом контексте хотелось бы отметить, что до сих пор отсутствуют не только исследования, относящиеся к изучению особенностей кровоснабжения в верхних конечностях при туннельных невропатиях, но и не разработаны нормативные ультразвуковые допплерографические параметры кровотока. Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики туннельных невропатий верхних конечностей с неврологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП). Это связано с частым сочетанием данных синдромов с формированием двойного аксоплазматического сдавления нервного ствола [18, 67, 81]. Но, к сожалению, малая осведомленность врачей общей практики о возможном сочетании данных синдромов приводит к ошибочному преувеличению значимости шейного остеохондроза в формировании брахиалгического синдрома [1].

В последнее время большое внимание уделяется роли синдрома НДСТ в формировании дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике [35, 51, 68, 88]. Но данные исследований касаются преимущественно характеристики вертеброгенного болевого синдрома [51,102,105]. Вопрос о том, как будут проявляться вертеброгенные радикулопатии и туннельные невропатии в случае сочетания синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП, в настоящее время остается открытым.

Таким образом, можно сказать, что формирование туннельных невропатий представляет многофакторный процесс. В случае сочетания с синдромом НДСТ может возникнуть невропатия любой локализации. Учитывая, что в одном исследовании трудно описать все возможные варианты туннельных невропатий, за модель изучения была выбрана кубитальная невропатия локтевого нерва, т.к. ее клинико-неврологическая характеристика и нейрофизиологическая диагностика до настоящего времени изучены не до конца. Проанализировав особенности кубитальной невропатии локтевого нерва при сочетании с синдромом НДСТ и остеохондрозом ШОП, мы допускаем, что можно экстраполировать полученные результаты для туннельных невропатий других локализаций.

Принимая во внимание выше отмеченные малоизученные аспекты и дискуссионные вопросы о роли синдрома НДСТ в формировании туннельных невропатий верхних конечностей, определена цель и поставлены следующие задачи исследования.

Цель исследования

Выяснить роль синдрома НДСТ как клинико-функциональной основы формирования КИН на модели поражения локтевого нерва в кубитальном канале в сравнении с аналогичным синдромом на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

Задачи исследования

1. Определить клинико-неврологические критерии кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома недифференцированной дис-плазии соединительной ткани (НДСТ) в сравнении с кубитальной невропатией на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника (ШОП) и в сочетанном варианте.

2. Определить электронейромиографические критерии диагностики кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ в сравнении с кубитальной невропатией на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

3. Выявить особенности кровоснабжения и разработать основные ультразвуковые допплерографические критерии у пациентов с кубитальной невропатией локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ в сравнении с кубитальной невропатией на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

4. Разработать комплексные клинико-неврологические критерии диагностики кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ, на фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте.

Научная новизна

Впервые показано клинико-функциональное значение синдрома НДСТ в развитии компрессионно-ишемических невропатий на примере поражения локтевого нерва в кубитальном канале вследствие избыточного объема движений в суставах с формированием транзиторной компрессии сосудисто-нервных стволов.

Сформулированы клинико-неврологические признаки кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ, на фоне остеохондроза ШОП, а также в сочетанном варианте. Предложен клинический тест диагностики кубитальной невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ, решение о выдаче патента на изобретение «Способ первичной клинической диагностики синдрома кубитального канала» по заявке № 2008142804/14 от 28.10.2008 г.

Разработаны основные электронейромиографические параметры диагностики кубитальной невропатии локтевого нерва, заявлен авторский патент на изобретение «Электронейромиографический способ диагностики синдрома кубитального канала», заявка № 2008142805, приоритет от 28/10/2008 г. Выявлены электронейромиографические особенности кубитальной невропатии на фоне синдрома НДСТ, на фоне остеохондроза ШОП, а также в сочетанном варианте.

Разработаны основные нормативные ультразвуковые допплеро-графические параметры кровотока в верхних конечностях для здоровых пациентов, что подтверждается решением о выдаче патента на изобретение «Способ интегральной оценки периферического состояния кровообращения верхних конечностей пациента» по заявке № 2008119778/14 от 19.05.2008 г.

Получены достоверные данные в формировании периферического ангиоспазма вследствие экстравазальной компрессии сосудисто-нервного пучка у пациентов с соединительнотканной дисплазией и остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования заключается в разработке технологического алгоритма клинико-функционального обследования пациентов с синдромом невропатии локтевого нерва в кубитальном канале, дающего возможность своевременно диагностировать данную патологию, назначить комплексную адекватную терапию, а также активно проводить мероприятия по профилактике данного заболевания.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались на ежегодных научно-практических конференциях МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр» и межрегиональных ассоциаций диагностических центров в 2004-2008 гг., на I съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа, проходившего 22-24 марта 2006 г. в Екатеринбурге, на тему «Возможности ультразвуковой допплеро-графии артерий верхних конечностей для диагностики туннельных невропатий у пациентов с синдромом цервикобрахиалгии на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника и синдрома недифференцированной диспла-зии соединительной ткани».

По теме диссертации опубликовано 18 научных статей, из них шесть — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-неврологические проявления кубитальной компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва при синдроме НДСТ характеризуются болью и парестезиями в области мизинца, двигательными расстройствами в виде слабости мышцы, отводящей мизинец. На фоне остеохондроза ШОП дополнительно эти симптомы отмечаются в области гипотенера. При сочетании синдрома НДСТ с остеохондрозом ШОП боли и парестезии распространяются и на внутреннюю часть предплечья.

2. Нейрофизиологическими критериями кубитальной компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва независимо от этиологических факторов являются снижение амплитуды и скорости моторного ответа в области локтевой борозды с высокой степенью достоверности при синдроме НДСТ и остеохондрозе ШОП.

3. Кубитальная компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва при синдроме НДСТ характеризуется нарушением кровоснабжения в виде ангиоспазма в дистальных отделах верхних конечностей, что подтверждается изменением основных допплеровских показателей: систолической и диастолической ЛСК, индексов пульсации и турбулентности, при сочетании с остеохондрозом ШОП с максимальной степенью достоверности.

4. Клинико-неврологические, нейрофизиологические и вазокон-стрикторные расстройства при синдроме НДСТ обусловлены многофакторными патофизиологическими механизмами, в основе которых лежит гипермобильный синдром вследствие патологического объема движений в суставе с формированием транзиторной динамической компрессии сосудисто-нервного ствола. Клинико-неврологические критерии при остеохондрозе ШОП обусловлены формированием расстройств болевой чувствительности по корешковому типу, снижением амплитуды и скорости моторного ответа в локтевой борозде, с последующей вазоконстрикцией, вследствие двойного аксоплазматического капкана и экстравазальной компрессии сосудисто-нервного пучка в области ШОП и локтевого сустава.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическими признаками кубитальной компрессионно-ишемической невропатии локтевого нерва на фоне синдрома НДСТ является невральный тип чувствительных нарушений с локализацией болевых и па-рестетических расстройств в области мизинца у 100% обследованных. При остеохондрозе ШОП выявлено сочетание неврального и корешкового типов чувствительных нарушений в области гипотенера у 79%, у 89% пациентов — в области внутренней части предплечья при сочетанном варианте.

2. Кубитальная невропатия, обусловленная синдромом НДСТ, у всех пациентов характеризуется достоверным снижением амплитуды и скорости моторного ответа в области локтевой борозды, с большей достоверностью аналогичные показатели были снижены при остеохондрозе ШОП, и с максимальной степенью достоверности снижены в сочетанном варианте.

3. Периферический ангиоспазм, как проявление нарушения кровоснабжения, у всех пациентов при кубитальной невропатии на фоне синдрома НДСТ характеризуется достоверным снижением систолической ЛСК, увеличением диастолической ЛСК, индексов пульсации и спектрального расширения. На фоне остеохондроза ШОП и в сочетанном варианте отмечается нарастание ва-зоконстрикторного синдрома с достоверно значимым изменением всех доп-плерографических показателей.

4. Дифференциально-диагностические отличия кубитальной невропатии на фоне синдрома НДСТ заключаются в невральном типе чувствительных нарушений с локализацией, в области мизинца, снижении амплитуды и скорости моторного ответа в локтевой борозде, ангиоспазме в дистальных отделах со снижением систолической ЛСК, увеличении диастолической ЛСК, индексов пульсации и спектрального расширения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное исследование пациентов с компрессионно-ишемической невропатией необходимо проводить в виде технологического клинико-функционального алгоритма, включающего клинико-неврологический осмотр, электронейромиографию и ультразвуковую допплерографию верхних конечностей.

2. На этапе клинико-неврологического осмотра необходимо активно выявлять зоны гипалгезии, признаки синдрома двигательных нарушений с обязательным проведением провокационных тестов относительной ишемизации нервного ствола.

3. Для дифференциальной диагностики этиопатогенетических причин компрессионно-ишемической невропатии необходимо проводить фенотипи-ческое исследование для выявления признаков синдрома НДСТ и клинико-рентгенологическое исследование для диагностики остеохондроза ШОП.,

4. Электронейромиографическое исследование является обязательным этапом в алгоритме диагностики кубитальной невропатии, позволяя уточнить уровень компрессии локтевого нерва.

5. В терапевтическую тактику пациентам с кубитальной невропатией с клинико-фенотипическими признаками синдрома НДСТ и остеохондроза ШОП должны быть включены патогенетические препараты, направленные на коррекцию данных синдромов, а также определены экспертные рекомендации по дальнейшей трудовой деятельности с целью профилактики развития туннельной невропатии.