Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и лечения

На правах рукописи

0034ВЬИЮ

ДУБЕНСКИЙ ВЛАДИСЛАВ ВАЛЕРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ И ОПТИМИЗАЦИЯ ИХ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.11. - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 о ДЕК 2009

Москва, 2009 г.

003488818

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Халдин Алексей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергеев Юрий Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Бутов Юрий Сергеевич

Ведущее научное учреяедение: Российский Университет Дружбы Народов, Москва.

Защита диссертации состоится «. » <Л-еу 2009г.

в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.115Х>1 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д.З, стр. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий»

Автореферат разослан

2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Наталия Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости невоидными и сосудистыми новообразованиями кожи (Кубанова A.A., 2005; Молочков В.А., 2006, 2009). Однако, существующие статистические формы, не позволяют получать достоверную информацию об их распространенности и клинических особенностях (Капустина О.Г., 2009). Отдельные публикации по клинике и диагностике доброкачественных новообразований кожи (НОК) указывают на их распространенность, а так же имеющиеся трудности в их диагностики. Клинические ошибки, связанные с диагностикой доброкачественных и злокачественных НОК, достигают 25-40% (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Ахполов Т.М., 2008). В последние годы для диагностики опухолей кожи применяются неинвазивные методики: цифровая дерматоскопия, ультразвуковое сканирование, позволяющие на ранних этапах и без повреждения кожного покрова, диагностировать НОК (Сергеев Ю.В., 2004; Суколин Г.И. 2005, Резайкин A.B., 2009).

Однако «золотым стандартом» диагностики является морфологическое исследование удаленного образования, что позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных образований кожи (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Гармонов A.A., 2002; Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В., 2005; Ключарева C.B., 2007).

Применение для лечения НОК деструктивных методик

(химиодеструкция, криодеструкция, электрокоагуляция) не позволяют провести последующее гистологическое изучение образования, что создает риск диагностических ошибок. Кроме того их удаление в косметически значимых зонах, может привести к таким осложнениям, как послеоперационные рубцы, деформации пограничных областей и др. (Озерская О.С., 2007; Ключарева C.B., 2008).

Одним из перспективных методов лечения НОК является радиоволновое воздействие, позволяющее с высоким косметическим эффектом удалять разнообразные НОК, с забором операционной биопсии для последующего гистологического исследования (Труфанов В.Д., 2006, Дубенский В.В. и соавт.,2009). При этом отсутствуют регламентирующие материалы по применению радиоволнового воздействия при различных по природе, формам и размерам НОК. А отсутствие единой системы практических мероприятий при диагностике НОК, в том числе сосудистых, приводят к трудностям диагностики и несвоевременному и нерациональному лечению (Гуткин Д.В., 2004)

Цель исследования. Изучение распространенности и клинических особенностей новообразований кожи в различных возрастных группах, оптимизация их диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и клинические особенности невоидных и сосудистых новообразований кожи в различных возрастных группах.

2. Провести экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональных особенностей

заживления полнослойных ран кожи при различных методах операционного воздействия.

3. Оценить эффективность радиоволнового лечения различных форм поверхностных невоидных и сосудистых новообразований кожи.

4. Оценить эффективность дооперационной диагностики невоидных и сосудистых новообразований кожи.

5. Разработать алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению доброкачественных новообразований кожи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность доброкачественных новообразований кожи, с клиническими и видовыми особенностями, присущи различным возрастным группам.

2. Дооперационная диагностика невоидных и сосудистых новообразований кожи, высокоэффективна при использовании цифровой дерматоскопии и ультразвукового исследования кожи.

3. Экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональной характеристики регенерата ран кожи, позволила обосновать применение радиоволнового воздействия для лечения новообразований кожи.

4. Радиоволновое воздействие при лечении поверхностных доброкачественных новообразований кожи является высокоэффективным и может быть методом выбора.

5. Предложенный алгоритм диагностики и лечения сосудистых и невоидных образований кожи позволяет распределить эти формы для дальнейшего наблюдения между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами).

Научная новизна. Впервые проведен анализ распространенности и получены новые данные о клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах. Оценена эффективность цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи при различных формах сосудистых и невоидных образованиях кожи. Впервые изучены биометрические показатели, цитологические изменения и морфофункциональная характеристика тканей регенерата при заживлении экспериментальных ран кожи подопытных животных при лазерном и радиоволновом воздействии и обоснована методика лечения невоидных и сосудистых образований кожи. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения сосудистых и невоидных НОК.

Практическая значимость. Получены новые данные о распространенности и клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах.

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поверхностных сосудистых и невоидных образованиях. Проведена оценка эффективности дооперационной диагностики НОК, с помощью цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи. Экспериментально обоснована на животных методика радиоволнового воздействия при лечении

доброкачественных НОК. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований кожи.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены на X - Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008 г.), Конференции ММА им. И.М. Сеченова («Рахмановские чтения»), (г. Москва, 2009 г.), Научно-практической конференции дерматовенерологов республики Татарстан (г. Казань, 2009 г.), III- Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Казань, 2009 г.),

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований, а так же «Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению образований кожи» внедрены в работу: ГУЗ Тверской областной центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева, ГУЗ Пензенский областной центр специализированных видов медицинской помощи, Самарского, Смоленского, Псковского областных кожно-венерологических диспансеров.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 132 источника литературы (68 отечественных и 64 зарубежных). Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Клинико-лабораторное исследование проводилось на кафедре кожных и венерических болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава в 2007-2009 г.г.

Всего обследовано 1004 человека, из них 104 человека самостоятельно обратились для обследования по поводу НОК и способом репрезентативной выборки обследованы 899 человек обоего пола в возрасте от периода новорожденное™ до 87 лет на наличие новообразований кожи. Для определения характера высыпаний, периода их появления все обследованные (899 человек) условно подразделены на 5 групп: новорожденные (102) человека, лица в возрасте 2-6 лет (291 человек), 19-24 лет (255 человек), 25-45 лет (112 человек), 46-87 лет (136 человек).

Комплекс исследований включал цифровую дерматоскопию, с определением общего дерматоскопического индекса (ОДИ), ультразвукового исследования с датчиками с частотной характеристикой 6-12 Мгц на ультразвуковом сканере TOSHIBA NEMIO XG.

С целью определения реакций кожи на различные виды оперативного воздействия (скальпеля, радиоволнового метода и лазерного излучения) и обоснования методов лечения доброкачественных новообразований кожи, проведено экспериментальное исследование на 50 подопытных животных.

Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах. Условия содержания животных и рацион питания соответствовали «Правилам лабораторной практики в Российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267), «Директиве Совета ЕС от 24 ноября 1986 г. о сближении Законов, постановлений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (86 / 609 / EEC)».

Оперативное воздействие проводили с использованием одноразовых скальпелей, радиоволнового воздействия на аппарате радиоволновой хирургии «Surgitron» ("Ellman International", США, регистрационное удостоверение ФС №2005/1883, от 15 декабря 2005 года) и углекислотного лазерного аппарата «Ланцет-1» (регистрационное удостоверение № ФС 02261145/0957-04 от 01.12.2004г.).

Оценка эффективности радиоволнового лечения проводилась у 163 больных с сосудистыми (95) и невоидными образованиями кожи (68).

Критерии отбора: лица обоего пола, старше 1 года, с поверхностными сосудистыми или невоидными новообразованиями (глубина залегания до сосочкового слоя дермы) и площадью поражений не более 200 мм2.

Статистическая обработка проводилась по общепринятой в математической статистике методике в Microsoft Excel 2007 (версия 8,0). Статистическая достоверность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (t). Различия считались статистически достоверными при значении р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Особенности эпидемиологии и клинических проявлений сосудистых и невоидных новообразований кожи.

Репрезентативное обследование 899 человек, условно разделенных на 5 групп: новорожденные (п=102), лица в возрасте 2-6 лет (п=291), 19-24 лет (п=255), 25-45 лет (п=112), 46-87 лет (п=136) позволили установить распространенность и клинические особенности доброкачественных новообразований кожи характерных для каждой возрастной группы.

Врожденные образования кожи регистрируются у 9,7% новорожденных (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невоидные образования); в возрасте 26 лет врожденные образования выявлены у 7,9%, приобретенные - у 43,9%; в возрасте 19-24 лет - новообразования диагностируются у 97,6%; в возрасте 25-45 лет и старше у всех 100% больных (рис. 1).

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных; у детей младшего возраста - приобретенные невусы; у взрослых невоидные и сосудистые образования (22,26% и 89,6% соответственно).

Приобретенные невоидные образования появляются в возрасте 2-6 лет у 40,9% детей (пограничные - 38,8% и смешанные невусы - 2,0%). С возрастом количество больных увеличивается и в группе 19-24 лет составляет 84,7%. В спектре невусов так же преобладают пограничные (84,7%), смешанные (22,2%) и появляются внутридермальные и диспластические (по 3,7%). В возрасте 2545 лет у всех больных (100%) определяются приобретенные невусы:

пограничные невусы (55,9%), папилломатозные (35,7%), смешанные (19,2%), внутридермальные (16,5%) и диспластические невусы (8,2%).

новообразований в зависимости от возраста

В группе больных 46-87 лет увеличивается уровень приобретенных невусов (98,4%), среди которых 55,9% составляют пограничные невусы, 30,8%-папилломатозные невусы, 21,3% - смешанные, 19,1% - внутридермальные и у 16,9% - диспластические невусы.

Таблица 1

Динамика сосудистых новообразований кожи в разных возрастных группах

Возрастные группы

Новорож денные 2-6 лет 19-24 года 25-45 лет 46-87 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Сосудистые опухоли (всего) 8 7,8 7 5,8 8 3,1 33 29,5 71 52,2

Капиллярные гемангиомы 4 3,9 13 4,4 4 1,56 - - - -

Комбинированные гемангиомы 2 1,9

Кавернозные гемангиомы 2 1,9

Паукообразные - - 4 1,4 3 1,2 8 7,1 13 9,5

Сенильные гемангиомы - - - - - - 16 14,2 56 41,1

Ангиокератомы - - - - 1 0,4 9 8 1 0,7

Диспластические невусы появляются в возрасте 19-24 лет (3,7%) и прогрессивно увеличиваются с возрастом, достигая максимума (16,9%) в старшей возрастной группе (46-87 лет).

Отмечены динамические особенности в появлении бородавок. Появляются бородавки в возрасте 2-6 лет у 3,0% детей, в возрасте 19-24 лет - у 6,6%, 2545 лет -27,6%, в возрастной группе 46-87 лет у - 31,6% больных.

Сосудистые опухоли кожи также характеризуются определенными особенностями. Прежде всего у 7,8% новорожденных имеются сосудистые новообразования, капиллярные гемангиомы - у 3,9%, комбинированные - у 1,9% и кавернозные гемангиомы - у 1,9% детей (табл. 1).

Биометрическая, цитологическая и морфофунциональная характеристика экспериментальных полнослойных ран кожи при различных видах оперативного воздействия.

Экспериментальной моделью процесса регенерации служили полнослойные прямоугольные раны кожи у крыс площадью 225 мм2.

Все экспериментальные животные разделены на 3 серии: 1 серия (16 крыс) контрольная, нанесение ран выполнялось скальпелем. Крысам второй серии (п=17) нанесены раны электродом аппарата радиоволновой хирургии «Зи^кгоп». Крысам третей серии (п=17) наносились аналогичные по площади раны с помощью лазерного хирургического аппарата (СОг-лазер) «Ланцет».

Заживление ран происходило открытым способом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окончания наблюдения крысы выводились из эксперимента с помощью усыпления хлороформом по правилам эвтаназии.

Сравнение динамики заживления ран у крыс трех серий позволило установить, что у животных 1и 2 серии раны уменьшились на 5 сутки до 182,4 ±5,9 мм2 и 188,2±7,7 мм2, соответственно, что было достоверно (р<0,001) меньше исходных размеров. Раны у крыс 3 серии заживали медленнее и дефект в этот период оставался значительным (215,7±8,7мм2).

Сравнение размеров ран на 10 сутки у крыс различных серий установил уменьшение на 55% дефекта у животных 1 и 2 серии ( до 95,9±6,4 мм2 и 101,4±5,9 мм2, соответственно), с отставанием заживления у животных 3 серии по сравнению с исходным дефектом (соответственно, 139,5 ±6,0 мм и 245,0±14,5 мм2, р<0,005).

Полная эпителизация наступила у животных 1 (контрольной) серии на 15,0 сутки, 2 серии - на 15,5±0,3 сутки и 3 серии - на 18,6±0,6 сутки (р<0,05).

Таким образом, динамика показателей эпителизации при радиоволновом воздействии (2 серия) сходны с контрольной группой.

Изучение цитологической картины раневого экссудата у животных трех серий показало существенные различия при воздействии радиоволн и лазера. Так, во 2 серии продолжительность процесса воспаления приближается к контролю и проходит все характерные для него фазы (лейкоцитарную и макрофагическую). Происходит увеличение общего количества вышедших в область повреждения нейтрофильных лейкоцитов на ранних сроках (6 часов) наблюдения, что сопоставимо с аналогичной реакцией при оперативном

воздействии скальпелем (289,0±21,6 и 305,4±17,8, соответственно). Выраженная лейкоцитарная реакция определяет в дальнейшем высокий уровень активности макрофагической фазы воспалительного процесса (через 24 часа) при радиоволновом и оперативном разрезе (19,3±0,8 и 18,1±0,6, соответственно). При этом макрофаги быстро появляются (через 6 часов достигают 4,2±0,7) и накапливаются в экссудате.

Высокая концентрация их в очаге повреждения объясняется и тем, что нейтрофилы выделяют комплекс биологически активных веществ, которые создают благоприятные условия для хемотаксиса, дифференцировки и усиления функции макрофагов. Напротив, у животных 3 серии оперированных с помощью лазерного аппарата, процесс воспаления замедлялся - уровень нейтрофилов в очаге через б и 12 часов значительно (р <0,001) меньше, чем при разрезе скальпелем (254,6±18,8; 319,6±11,4 и 305,4±17,8; 347,8=12,6, соответственно). Клетки при этом имеют незначительные размеры и быстро подвергаются разрушению в процессе физиологической редукции. В связи с этим, макрофагическая фаза воспаления наступает позже и трансформация клеток в макрофаги замедляется. Количество макрофагов через 24 часа равно 14,1±0,3 клеток в 10 полях зрения, что достоверно (р<0,01) ниже уровня макрофагов в ранах при хирургическом и радиоволновом воздействии у животных 1 и 2 серии (19,3±0,8 и 18,¡±0,6, соответственно) (табл. 2). Макрофаги имеют незначительные размеры, а пищеварительные вакуоли внутри клеток не выражены, что свидетельствует об их слабой фагоцитарной активности.

Таблица 2

Клеточные элементы в экссудате ран Количество клеточных элементов в экссудате ран (абс. в 10 полях срения)

Интервалы исследования

6 часов 12 часов 24 часа

Нейтрофилы 1 серия (п=16) 2 серия (п=17) 3 серия (п=17) 305,4±17,8 289,0±21,6 254,6±18,8* 347,8±12,6 338,4±17,4 319,6±11,4* 233,6±16,2 241,2±15,4 273,6±13,2*

Макрофаги 1 серия (п=16) 2 серия (п=17) 3 серия (п=17) 6,9±1,1 4,2±0,7* 2,17±0,4* 24,2±0,7 22,7±0,3 15,4±0,8* 19,3±0,8 18,1±0,6 14,1±0,3*

*р<0,001 при сравнении с показателями 1 серии

Таким образом, течение воспалительного процесса в ране при радиоволновом воздействии по параметрам цитограммы приближается к показателям контрольной серии подопытных животных.

Гистологические изменения в тканях биоптатов краев раны с прилежащими участками интактной кожи крыс изучались через 5, 10 и 15 дней

после нанесения дефекта. Количественная оценка степени развития новообразованных структур раны проводилась с помощью окулярного микрометра.

При воздействии радиоволн на экспериментальные раны кожи, грануляционная ткань формируется уже через 5 дней и занимает всю область бывшего дефекта. Она представлена множеством вертикально ориентированных кровеносных сосудов разного диаметра и протяженности с нормальной структурой стенки сосуда.

Клеточные элементы гематогенного происхождения полиморфной структуры располагаются в большом количестве по всей толще грануляционной ткани. Показатели заживления ран, сопоставимы с таковыми в контрольной серии (812,4±31,3 и 845,9±42,2, соответсвенно). Происходит ускоренная трансформация грануляционной ткани в соединительную. В частности, через 10 дней формируется слой горизонтально ориентированных фибробластов с краев раны, по которому начинается выраженный рост многослойного эпителиального регенерата (рис. 2а), что сопоставимо с контролем (994,1±39,2 и 1094,2±21,1 соответственно). Раннее развитие и созревание соединительной ткани приводят к полному заживлению дефекта кожи у крыс через 15,5±0,3 суток. В этих условиях одновременно с пролиферацией ускоряются формообразующие процессы в коже, что проявляется развитием большого количества волосяных фолликулов и сальных желез (рис. 26). Наличие в области дефекта значительного количества фибробластов способствует выраженной контракции раны.

регенерат. 2 серия (АРВХ «Би^Пгоп»). 10 дней. Гематоксилин-эозин. 75х.

кожи в области бывшей раны. 2 серия (АРВХ Би^гол»), 15 дней. Гематоксилин-эозин. 75х.

Напротив, у животных, оперированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3 серия), наблюдается замедленное развитие грануляг/ионной ткани (р<0,05) типичного строения с большим содержанием жировых клеток. Трансформация грануляционной ткани в соединительную, происходит с краев раны и занимает ограниченные участки бывшего дефекта. Формообразовательные процессы отмечаются только на границе с неповрежденной кожей (754,3±43,1 и 1094,2±21,1, р<0,001), а количество

новообразованных волосяных фолликулов и сальных желез значительно уменьшается. В связи с этим, увеличиваются общие сроки заживления, а полная эпителизация ран происходит через 18,6±0,6 суток.

Методика радиоволнового воздействия и обоснование ее применения при лечении больных с сосудистыми и невоидньши новообразованиями кожи.

Радиоволновая хирургия - это метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью волн высокого радиочастного диапазона (3,8 МГц). Арсенал электродов для аппарата «Surgitron» отличается многообразием и возможностью быстрой смены.

Перед проведением радиоволнового удаления сосудистых новообразований кожи проводится тщательная обработка операционного поля раствором антисептика и его ограничение операционным бельем. Далее выполняется местная аппликационная или инфильрационная анестезия. Показанием для удаления сосудистых и невоидных новообразований кожи служили образования глубиной инвазии до сосочкового слоя дермы и площадью не более 200мм2, т.к. известно, что при ране глубиной до сосочкового слоя дермы репаративная регенерация проходит по пути реституции и эпителизируется без формирования рубца. Это ограничение связано и с результатами клинических и эмпирических наблюдений показавших, что при площади дефекта больше указанной регенерация проходит по пути субституции, когда дефицит ткани замещается тканью с более низким уровнем организации - рубцом (Озерская О.С., 2007; Ключарева C.B., 2005).

Удаление сосудистых новообразований кожи методом радиоволновой хирургии выполняют в монополярном режиме основным («рабочим») электродом. При удалении сосудистых опухолей кожи используются режимы «разрез», «разрез и коагуляция», «коагуляция» и «фульгурация» (табл. 3).

Таблица 3

Особенности режимов и воздействия при удалении различных

Формы НОК Режимы работы Виды Мощность*

электродов

Разрез Разрез+ коагуляция « s я О! "С te о Фульгурация Петлевые Шариковые CN 1 1 m Г-1

Сосудистые образования + + + + +

Невоидные обазования + + + + + + + +

' в зависимости от степени кератинизации новообразования

Режимы «разрез» и «разрез и коагуляция» используются при наличии выраженной экзофитной части опухоли (сеншьные ангиомы, ангиокератомы, некоторые разновидности капиллярных гемангиом), для образований незначительно возвышающихся над уровнем кожи, а так же для гемостаза используется режим «коагуляция», при выраженном капиллярном кровотечении целесообразно применять режим «фульгурация».

При рекомендованной методике достаточно одного сеанса радиоволнового удаления поверхностных опухолей кожи сосудистой природы. В случае, недостаточно радикального удаления и остаточных явлениях образования повторный сеанс воздействия проводится после полной эпителизации послеоперационной раны и составляет 14-28 дней.

Экспериментальная модель раны на подопытных лабораторных животных (50 крыс), позволила отработать основные технические приемы удаления как сосудистых, так и невоидных НОК. При этом установлено, что цитологические и морфологические показатели заживления ран при воздействии аппаратом радиоволновой хирургии сопоставимы с таковыми при хирургической технике. Ряд преимуществ и возможность комфортного и радикального удаления, отсутствие необходимости в применении шовного материала, делает эту методику наиболее приемлемой и обосновывает ее применение в практике дерматовенеролога при лечении различных новообразованиях кожи.

Эффективность радиоволнового лечения больных с сосудистыми новообразованиями кожи.

Радиоволновое лечение проводили 95 больным с сосудистыми новообразованиями кожи: 32 больных с капиллярными гемангиомами, 30 - с сенильными, 21 - с паукобразными гемангиомами, 12 - с ангиокератомами. Возраст больных с ювенильными (капиллярными) гемангиомами варьировал от 1 года до 3 лет. Преобладали первично-множественные гемангиомы (2-3) у 68,75% больных, локализация была на коже головы, туловища и конечностей, у 65,3% - поражение нескольких топографических областей.

После проведенного удаления, с целью предупреждения выраженной воспалительной реакции и ускорения эпителизации операционное поле тушировали раствором анилинового красителя. В дальнейшем, вплоть до полной эпителизации раневую поверхность оставляли без повязки. При этом оценивали наличие отечности, гиперемии тканей по периферии, болезненность, сроки формирования корки и ее отхождения, возможности присоединения вторичной инфекции и клиническое излечение (рис. 3).

Присоединения вторичной инфекции не было отмечено ни у одного больного. Излечение после 1 сеанса наступило у 65,6% больных, после 2 сеанса - у 28,1% после 3 сеанса-у 6,2%. Сеансы лечения проводились с интервалом в 3-4 недели. На месте удаления отмечалась зона реэпителизации розово-красного цвета, которая меняла окраску до бледно-розовой и цвета неизменной кожи в течение 1-Зх месяцев после удаления. Наблюдение в сроки от одного до полутора лет установило стойкое излечение.

Отхоедение корк^ Формирование корки|

Жжение^

Болезненность]^

Отечность"^

90,6%

-12,

81,2%

• 84,

• 84,

9,3%

■ 6,2%

5%

9,3% -6,2

3% 3%

12,5% -

75%

9,3%

15,6%

10 12 14 16 18 |

Послеоперационный период (в сутках)

Рис. 3. Динамика показателей заживления послеоперационных ран при радиоволновом удалении гемангиом

Возраст больных с сеншъньши гемангиомами (30 больных) варьировал от 45 до 87 лет, мужчин было - 9, женщин - 21. Локализация высыпаний была разнообразной - кожа лица, шеи, волосистой части головы, шеи, «зоны декольте», туловища, верхних и нижних конечностей (рис. 4). Всего было 276 гемангиом и наиболее часто они располагались на участках кожи подвергающихся инсоляции (коже лица, зоны декольте) и нескольких топографических областях (79,7%). Преобладали больные с 5-10 элементами -80%, с 1-4 элементами было 6,6% больных и более 10 образований - у 13,3% больных. Учитывая, что размеры гемангиом были небольшие - от 1 до Зх мм, гиперемия и отечность, отмечены только у 13,3% больных, которые разрешались на 2 день; болезненность отмечена у 6,6% больных. Эпителизация проходила в сокращенные сроки, с полной эпителизацией на 6 сутки у 26 больных - 86,6%, на 7 сутки у 3 - 10% и у 1 больного (3,3%) на 8 сутки. Излечение у всех (100%) больных достигнуто за 1 процедуру. Присоединения вторичной инфекции и рецидивов не было (табл. 4).

У больных с паукообразными гемангиомами - 21 (мужчин - 6, женщин -15) наиболее часто (85,7%) элементы располагались на коже лица. При дерматоскопическом исследовании определяли центральный питающий сосуд. После лечения воспалительная реакция (боль, отечность, гиперемия) отмечена у 14,2% больных (в большей степени были связанны с инфильтрационной анестезией) и проходила на 2 сутки после процедуры. Формирование и отхождение корочки происходило в течение 6 дней у 57,1% больных, 7 дней - у

42,8%. Констрикция периферических капилляров гемангиомы происходила в сроки от 1 месяца (38,0%) до 2 месяцев (62,0%).

Больные с ангиокератомой - 12 больных (3 женщины и 9 мужчин) в возрасте от 28 до 64 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 12 лет. Локализация у мужчин на коже мошонки, у женщин - вульвы; определялось от 8 до 40 ангиокератом, размерами от Змм до 5 мм. После удаления образовывалась корка, которая отходила у большинства больных (71,4%) на 6 сутки, у остальных - на 8 сутки (28,5%). Выраженность воспалительной реакции зависела от количества удаленных ангиокератом и была максимально выраженной у пациентов с 20-40 ангиокератомами, однако разрешалась у большинства больных (75,0%) на 2-4 сутки.

Излечение за 1 сеанс достигнуто у 91,6% больных, проведение повторного вмешательства у 8,3% больных сопровождалось излечением (табл. 4).

Таблица 4

Нозологическая форма Процент излечения

1 сеанс 2 сеанса 3 сеанса

Капиллярная гемангиома 65,6% 28,1% 6,2%

Сенильная гемангиома 100% - -

Паукообразная гемангиома 95,2% 4,8% -

Ангиокератома 91,6% 8,3% -

Эффективность радиоволнового лечения больных с невоидньши новообразованиями кожи.

Под наблюдением находились 68 больных обоего пола в возрасте от 12 до 87 лет с невоидными образованиями кожи. Сочетание приобретенных и врожденных невусов было у 11,7% больных. В структуре больных были пациенты со смешанными, внутридермальными, пограничными, папилломатозными невусами и их сочетанием у (69,1% больных).

Локализация невоидных образований была разнообразной: кожа волосистой части головы, лица, верхних и нижних конечностей, туловища, а также поражение нескольких областей у 55,8% больных.

После удаления образования, материал направляли для верификации диагноза на гистологическое исследование. Проведение операционной биопсии обосновано отсутствием повреждающего эффекта радиоволн, незначительной зоны термического ожога и необходимости подтверждения клинического диагноза. Оценивали выраженность воспалительной реакции, сроки эпитеализации и осложнения (присоединение вторичной инфекции, нарушения рубцевания) (табл. 5).

Интраоперационное капиллярное кровотечение отмечено у 2,9% больных и нивелировалось при дополнительном радиоволновом воздействии в режиме коагуляция. Инфицирования ран не было (рис. 4).

Таблица 5

Этапы регенерации, при радиоволновом лечении невоидных _новообразований кожи__

Показатели Поверхностные мелкие образования (в сутках) Глубокие обширные НОК (в сутках) Р

Воспалительная реакция 2,3±0,3 3,4±0,6 <0,5

Формирование корки 2,1±0,2 4,2±0,8 <0,001

Отхождение корки 11,4±0,2 14,3±0,3 <0,05

ю

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

111

2,9

1 |||

i ш ... 15.......

11111! 1 Б ____ш

''Формирование рубцов

й Интраоперационное кровотечение

^ Рецидив

Рис. 4. Побочные эффекты и осложнения при радиоволновом удалении невоидных новообразований кожи

После удаления пограничных и смешанных невусов, эпителизация завершалась без образования рубца. При удалении более глубоких (внутридермальных и папилломатозных) невусов, у части больных (8,8%) отмечено образование рубцов: нормотрофические - у 3 больных (4,4%), у 2 больных - атрофические (2,9%) и у 1 больного - гипертрофический рубец (1,5%).

Через 3 месяца после удаления внутридермального невуса возник рецидив невоидного образования у 1 больного (1,5%), которому было проведено повторное радиоволновое вмешательство. Присоединения вторичной инфекции не было.

Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению больных с невоидными и поверхностными сосудистыми новообразованиями кожи и их эффективность.

Для разработки «Алгоритма мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» изучена распространенность НОК их клинические особенности в различных возрастных группах у 899 человек (репрезентативным способом), проведена оценка прижизненной диагностики (цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи), и экспериментальное обоснование метода радиоволнового воздействия на модели ран у подопытных животных (50 крыс), а так же оценка эффективности радиоволнового лечения больных с невоидными (68 больных) и сосудистыми образованиями кожи (95 больных).

При обращении пациента с новообразованием кожи, дерматовенеролог клинически определяет образование: пигментное НОК и ювенильная гемангиома, которая в дальнейшем дифференцируется при УЗИ, если это поверхносное небольшое образование до 200 мм2 в виде капиллярной гемангиомы, то оно подлежит наблюдению и лечению у дерматовенеролога; комбинированная, кавернозная и большие капиллярные гемангиомы - у специалиста хирургического профиля.

При наличии пигментного НОК, проводится цифровая дерматоскопия которая позволяет выявить: подозрительные или злокачетвенные НОК, доброкачевенные НОК. В первом случае пациенты с подозрительными и злокачетвенными НОК направляются для дальнейшего наблюдения и определения тактики лечения к онкологу. При наличие доброкачественного образования, оценивается его глубина и размеры: с глубокими и размером более 200мм2 НОК пациент направляется к хирургу, поверхностные и площадью не более 200мм2 - наблюдаются и лечатся у дерматовенеролога (возможно удаление с помощью радиоволнового воздействия).

При дифференциации поверхностных сосудистых образований (сенильная гемангиома, ангиокератома и паукообразная гемангиома) - показано наблюдение и лечение у дерматовенеролога.

Ювенильные гемангиомы подлежат ультразвуковому исследованию, что позволяет определить капиллярную, комбинированную и кавернозную формы. Поверхностные капиллярные гемангиомы площадью до 200мм2 могут наблюдаться у дерматовенеролога, а капиллярные большего размера, комбинированные и кавернозные гемангиомы-у хирурга (рис. 5).

При проведении цифровой дерматоскопии использовали диагностический алгоритм и дерматоскопическое правило АВСБ, позволяющее в совокупности с формулой рассчитать общий дерматоскопичесий индекс (ОДИ) и определить степень доброкачественности меланоцитарных новообразований.

Рис. 5. Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи

Всего просмотрено 233 новообразования кожи у 104 пациентов самостоятельно обратившихся с жалобами на наличие пигментных новообразований кожи. Для уточнения диагноза проведены 93 диагностических биопсии и 136 оперативных удалений методом

радиоволновой хирургии по медицинским и косметическим показаниям (с операционной биопсией для гистологического исследования). После выполнения дерматоскопического исследования 10 (9,6%) больных направлены для уточнения диагноза и оперативного лечения к специалисту онкологу.

Наряду с различными непигментированными доброкачественными новообразованиями (плоскоклеточные папилломы, мягкие фибромы и проявления папилломавирусной инфекции кожи) при дерматоскопии выявлены 93 (39,9%) пигментных образования немеланоцитарного происхождения (себорейный кератоз - 12,8%, сенильные ангиомы - 27%) и в 60% новообразования меланоцитарной системы (рис. 6). Доброкачественные меланоцитарные невусы диагностированы - у 55,8%; предшественники меланомы (диспластический невус) - в 3,4%; злокачественные пигментные опухоли (поверхностно-распространяющаяся меланома) - в 2 случаях (0,8%). Морфологическое исследование при заключении дерматоскопии у 10 пациентов с подозрительными или злокачественными новообразованиями выполняли специалисты онкологи.

55,8%д

г 3,4% г-0,8% ® Пигментные немеланоцитарные НОК И Доброкачественные меланоцитарные НОК

|||1| □ Меланомоопасные НОК

4Й ^ШШШш ^^-39,97 ■ Меланома

Рис. 6. Результаты дерматоскопического исследования

Проведение гистологических исследований установило совпадение дерматоскопического результата с морфологическим в 92,2% случаев.

При несовпадении дерматоскопического и морфологического диагнозов (7,8%) имела место гипердиагностика. Например, при дерматоскопическом определении «меланомы», гистологическое исследование установило -диспластические невусы. В 3 случаях диспластического невуса определены - смешанные невоклеточные невусы. Кроме того, имело место расхождение в диагностике внутридермальных и смешанных приобретенных невоклеточных невусов в 38% случаев (табл. 6).

Гистологические исследования установили морфологические изменения НОК, что позволило выявить характерные и типичные дерматоскопические признаки (рис. 7).

Таблица 6

Несовпадение результатов дерматоскопического и морфологического _ _ исследования

Заключение Количество случаев

Дерматоскопия Гистологическое абс. %

исследование

Меланома Диспластический невус 2 11,1

Диспластический Смешанный 3 16,6

невус невоклеточныи невус

Смешанный невус Внутридермальный невус 2 11,1

Внутридермальный Смешанный невус 5 27,7

невус

Папилломатозный Себорейный кератоз 2 11,1

невус

Себорейный кератоз Папилломатозный невус 3 16.6

Использование цифровой дерматоскопии в диагностике сосудистых новообразований кожи, указало на высокий процент совпадения диагнозов, например при паукообразной гемангиоме диагноз подтверждался в 100% (с обнаружением питающего сосуда); при сенильных гемангиомах в 95,8%, ангиокератомах - 100%.

ядИВИИЖ

• '| 75 н

7.1. Пограничный невус

7.2. Смешанный невус

7.3. Внутридермальный

7.4. Диспластический

7.5. Папилломатозный

7.6. Себоррейный кератоз

Рис.7. Дерматоскопическая картина новообразований кожи

Ультразвуковое исследование проводилось 18 больным с врожденными гемангиомами.

При обследовании больных с ювенильными гемангиомами установлено, что у 9 пациентов - это первично-множественные капиллярные гемангиомы, у 3 комбинированные и у 6 больных - кавернозные гемангиомы. При капиллярных гемангиомах ультразвуковое сканирование выявляло эхопозитивное образование, размеры по длине, ширине и глубине инвазии в слои

кожи. В режиме цветового доплеровского картирования выполнялось наведение и в режиме импульсной допплерографии определялся тип кровотока

- венозный, смешанный или артериальный.

При кавернозных гемангиомах ультразвуковое исследование позволяет определить эхопозитивное образование с характеристикой ширины, длины и глубиной расположения в слоях кожи, неоднородность эхоструктуры. Тип кровотока может быть венозным и смешанным.

Применение «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых новообразований кожи», установило что для оптимизации диагностики и лечения невоидных и сосудистых новообразований кожи необходимо знание их эпидемиологии и клинических особенностей, использование цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи (при сосудистых образованиях) и интерпретация полученных результатов.

Выводы:

1. В периоде новорожденности образования кожи регистрируются у 9,75% детей (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невусы); у детей 2-6 лет

- в 51,8% (врожденные образования в 7,9%, приобретенные в 43,9%); в возрасте 19-24 лет - новообразования диагностируются у 97,59%; в возрасте 25-45 лет и старше - у всех 100% больных.

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных-, у детей младшего возраста - приобретенные невусы; у взрослых - невоидные и сосудистые образования (89,6% и 22,2%, соответственно).

2. Применение цифровой дерматоскопии в диагностике меланоцитарных образований кожи эффективно в 92% случаев; при диагностике сосудистых образований: паукообразных в 100%, сенильных гемангиом - 95,8%, ангиокератомах в 100%. Использование УЗИ в диагностике сосудистых образований кожи позволяет определить глубину инвазии и дифференцировать их клинические формы.

3. Изучение полнослойных ран в эксперименте на подопытных животных (крысах) установило различия (р <0,05 - 0,001) биометрических показателей, течения воспалительного процесса и гистологических изменений при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации при радиоволновом воздействии протекает сравнимо с контролем в сопоставимые сроки (15,0 и 15,5±0,3 суток) без побочных эффектов и осложнений.

4. Эффективность радиоволнового воздействия при лечении больных с невоидными образованиями составила 98,5% с выраженным косметическим эффектом и эпителизацией в короткие сроки в зависимости от величины и глубины образования (11,4±0,2 и 14,3 ± 0,3 суток, соответственно).

Излечение за один сеанс при сенильной гемангиоме достигнуто в 100%, капиллярной гемангиоме - у 65,16% больных, паукообразной - у 95,2%, ангиокератоме - у 90,4% больных; за два сеанса - соответственно - 28,1%; 4,8%; 9,5%. У 6,2% больных с капиллярной гемангиомой излечение наступило после третьего сеанса.

5. Разработка «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» способствовала повышению эффективности диагностики и совершенствованию мероприятий по лечению новообразований кожи у дерматовенерологов и смежных специалистов.

Практические рекомендации

Важными этапами диагностики новообразований кожи являются неинвазивные: цифровая дерматоскопия невоидных образований и ультразвуковая диагностика сосудистых новообразований кожи, позволяют эффективно дифференцировать формы НОК и от злокачественных.

Радиволновое лечение поверхностных сосудистых новообразований кожи, предложенных режимах является высокоэффективным.

Радиоволновое лечение невоидных образований кожи позволяет проводить операционную биопсию и добиться излечения у 98,5% больных, при минимальном количестве побочных эффектов.

Разработанный «Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению новообразований кожи» позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных новообразований кожи, использовать неинвазивные методы диагностики (цифровая дерматоскопия, УЗИ кожи), а так же распределить больных с новообразованиями между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Дубенский Вл.В. Ангиокератома Фордайса в клинической практике. /В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, Г.Н. Григорьева // Вестник дерматологии и венерологии. 2008.-№3.- С.68-70.

2. Дубенский Вл.В. Эффективность дерматоскопического исследования в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи. / Вл.В. Дубенский // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. 2008.-№2,- С.37-42.

3. Дубенский В.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы эпидемиологии, этиологии и патогенеза, диагностики. / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский //Вестник дерматологии и венерологии. 2008.-№6.- С.22-40.

4. Дубенский Вл.В. Цифровая дерматоскопия в диагностике пигментных новообразований кожи. / Вл.В. Дубенский //. Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. Москва, 2008. - С.100-101.

5. Дубенский В.В. Опыт профилактического приема дерматолога в диагностике новообразований кожи. / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, А.А.Гармонов // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. Москва, 2008. - С.99-100.

6. Дубенский B.B. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы лечения. / В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский, А.А.Гармонов //Вестник дерматологии и венерологии. 2009.-№1.- С.18-26.

7. Дубенский В.В. Опухоли кожи. Клиническая дерматовенерология в 2 томах. / В.В. Дубенский, A.A. Гармонов, A.M. Вавилов, Вл.В. Дубенский // Руководство для врачей под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: Геотар-Медиа, 2009. - Т.2. - С. 616-676.

8. Дубенский Вл. В. Современные аспекты эпидемиологии и лечения эпителиальных и сосудистых новообразований кожи. / Вл.В. Дубенский // Научно-практическая конференция дерматовенерологов «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Тезисы научных работ. Казань, 2009. - С.51-54.

9. Дубенский Вл.В. Современные аспекты эпидемиологии и лечения сосудистых новообразований кожи. / Вл.В. Дубенский // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009,- С. 3-5.

10. Дубенский Вл.В. Клиническая эффективность цифровой дерматоскопии в диагностике пигментных новообразований кожи. / Вл.В. Дубенский, A.A. Халдин // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009.- С. 5-6.

11. Дубенский Вл.В. Распространенность доброкачественных меланоцитарных новообразований среди лиц молодого возраста. / Вл.В. Дубенский // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Дерматовенерология-2009». Анапа, 2009.- С. 1.

12. Дубенский Вл.В. Оценка клинической эффективности цифровой дерматоскопии при дифференциации пигментных опухолей кожи. / Вл.В. Дубенский, A.A. Халдин // Сборник научно-практических работ ТГМА и ГУЗ ОКБ «Теория и практика региональной медицины». Тверь, 2009. - С.46-47.

13. Дубенский Вл.В. Оптимизация удаления доброкачественных меланоцитарных новооборазований кожи с применением цифровой видеоскопии. / Вл.В. Дубенский II Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2009.-С. 63.

14. Дубенский Вл.В. Сосудистые опухоли кожи: перспективы диагностики и лечения. / Вл.В. Дубенский, A.A. Халдин // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Казань, 2009.-С. 64.

Список сокращений

ABCD - A-asymmetry, B-border, C-color, D-differential structure- дифференцированные структуры (дерматоскопическое правило)

СО2 - углекислотный (лазер)

АРВХ - аппарат радиоволновой хирургии

ЛХА - лазерный хирургический аппарат

НОК - новообразования кожи

ОДИ - общий дерматоскопический индекс

ОРФР - основной фактор роста фибробластов

СИФТ - селективная импульсная фототерапия

ТФР-Р - трансформирющий фактор роста (3

ТцФР - тромбоцитарный фактор роста

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФРК - фактор роста кератиноцитов

ФРСЭ - фактор роста сосудистого эндотелия

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЭФР - эпидермальный фактор роста

Подписано в печать: 18.11.2009 г. Изготовлено в ЗАО «Фаэтон» ИНН 6903032420 Тверская обл., г.Тверь, ул.Советская, 21 Тираж 100 экз. Заказ № С-150

В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости невоидными и сосудистыми новообразованиями кожи (Кубанова А. А., 2005; Мол очков

B.А., 2006, 2009). Однако, существующие статистические формы, не позволяют получать достоверную информацию об их распространенности и клинических особенностях (Капустина О.Г., 2009). Отдельные публикации по клинике и диагностике доброкачественных новообразований кожи (НОК) указывают на их распространенность, а так же имеющиеся трудности в их диагностики. Клинические ошибки, связанные с диагностикой доброкачественных и злокачественных НОК, достигают 25-40% (Фрадкин

C.З., и соавт. 2000; Ахполов Т.М., 2008). В последние годы для диагностики опухолей кожи применяются неинвазивные методики: цифровая дерматоскопия, ультразвуковое сканирование, позволяющие на ранних этапах и без повреждения кожного покрова, диагностировать НОК (Сергеев Ю.В., 2004; Суколин Г.И. 2005, Резайкин А.В., 2009).

Однако «золотым стандартом» диагностики является морфологическое исследование удаленного образования, что позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных образований кожи (Фрадкин С.З., и соавт. 2000; Гармонов А.А., 2002; Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В., 2005; Ключарева С.В., 2007).

Применение для лечения НОК деструктивных методик (химиодеструкция, криодеструкция, электрокоагуляция) не позволяют провести последующее гистологическое изучение образования, что создает риск диагностических ошибок. Кроме того их удаление в косметически значимых зонах, может привести к таким осложнениям, как послеоперационные рубцы, деформации пограничных областей и др. (Озерская О.С., 2007; Юпочарева С.В., 2008).

Одним из перспективных методов лечения НОК является радиоволновое воздействие, позволяющее с высоким косметическим эффектом удалять разнообразные НОК, с забором операционной биопсии для последующего гистологического исследования (Труфанов В.Д., 2006, Дубенский В.В. и соавт.,2009). При этом отсутствуют регламентирующие материалы по применению радиоволнового воздействия при различных по природе, формам и размерам НОК. А отсутствие единой системы практических мероприятий при диагностике НОК, в том числе сосудистых, приводят к трудностям диагностики и несвоевременному и нерациональному лечению (Гуткин Д.В., 2004)

Цель исследования

Изучение распространенности и клинических особенностей новообразований кожи в различных возрастных группах, оптимизация их диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность и клинические особенности невоидных и сосудистых новообразований кожи в различных возрастных группах.

2. Провести экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональных особенностей заживления полнослойных ран кожи при различных методах операционного воздействия.

3. Оценить эффективность радиоволнового лечения различных форм поверхностных невоидных и сосудистых новообразований кожи.

4. Оценить эффективность дооперационной диагностики невоидных и сосудистых новообразований кожи.

5. Разработать алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению доброкачественных новообразований кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность доброкачественных новообразований кожи, с клиническими и видовыми особенностями, присущи различным возрастным группам.

2. Дооперационная диагностика невоидных и сосудистых новообразований кожи, высокоэффективна при использовании цифровой дерматоскопии и ультразвукового исследования кожи.

3. Экспериментальное изучение биометрических показателей, цитологических изменений и морфофункциональной характеристики регенерата ран кожи, позволила обосновать применение радиоволнового воздействия для лечения новообразований кожи.

4. Радиоволновое воздействие при лечении поверхностных доброкачественных новообразований кожи является высокоэффективным и может быть методом выбора.

5. Предложенный алгоритм диагностики и лечения сосудистых и невоидных образований кожи позволяет распределить эти формы для дальнейшего наблюдения между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами).

Научная новизна

Впервые проведен анализ распространенности и получены новые данные о клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах. Оценена эффективность цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи при различных формах сосудистых и невоидных образованиях кожи. Впервые изучены биометрические показатели, цитологические изменения, и морфофункциональная характеристика тканей регенерата при заживлении экспериментальных ран кожи подопытных животных при лазерном и радиоволновом воздействии и обоснована методика лечения невоидных и сосудистых образований кожи. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения сосудистых и невоидных НОК.

Практическая значимость.

Получены новые данные о распространенности и клинических особенностях доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах.

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поверхностных сосудистых и невоидных образованиях. Проведена оценка эффективности дооперационной диагностики НОК, с помощью цифровой дерматоскопии и ультразвукового сканирования кожи. Экспериментально обоснована на животных методика радиоволнового воздействия при лечении доброкачественных НОК. Проведена оценка эффективности радиоволнового лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований кожи.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были доложены на X — Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008 г.), Конференции ММА им. И.М. Сеченова («Рахмановские чтения»), (г. Москва, 2009 г.), Научно-практической конференции дерматовенерологов республики Татарстан (г. Казань, 2009 г.), III- Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (г. Казань, 2009 г.),

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики лечения доброкачественных сосудистых и невоидных образований, а так же «Алгоритм мероприятий по диагностике и лечению образований кожи» внедрены в работу: ГУЗ Тверской областной центр специализированных видов медицинской помощи им. В.П. Аваева, ГУЗ Пензенский областной центр специализированных видов медицинской 8 помощи, Самарского, Смоленского, Псковского областных кожно-венерологических диспансеров.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 132 источника литературы (68 отечественных и 64 зарубежных). Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 56 рисунками и 12 таблицами.

выводы

1. В периоде новорожденности образования кожи регистрируются у 9,7% детей (7,8% - гемангиомы, 1,9% - врожденные невусы); у детей 2-6 лет - в 51,8% (врожденные образования в 7,9%, приобретенные в 43,9%); в возрасте 19-24 лет — новообразования диагностируются у 98,0%; в возрасте 25-45 лет и старше - у всех 100% больных.

Сосудистые новообразования преобладают у новорожденных (7,8%); у детей младшего возраста - приобретенные невусы (40,9%); у взрослых -невоидные и сосудистые образования (94,0% и 22,3%, соответственно).

2. Применение цифровой дерматоскопии в диагностике меланоцитарных образований кожи эффективно в 92,7% случаев; при диагностике сосудистых образований: паукообразных в 100%, сенильных гемангиом - 96,7%, ангиокератомах в 100%. Использование УЗИ в диагностике сосудистых образований кожи позволяет определить глубину инвазии и дифференцировать их клинические формы.

3. Изучение полнослойных ран в эксперименте на подопытных животных (крысах) установило различия (р <0,05 - 0,001) биометрических показателей, течения воспалительного процесса и гистологических изменений при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздействии. Процесс эпителизации при радиоволновом воздействии протекает сравнимо с контролем в сопоставимые сроки (15,0 и 15,5±0,3 суток) без побочных эффектов и осложнений.

4. Эффективность радиоволнового воздействия при лечении больных с невоидными образованиями составила 98,5% с выраженным косметическим эффектом и эпителизацией в короткие сроки в, зависимости от величины и глубины образования (11,4±0,2 и 14,3 ± 0,3 суток, соответственно).

Излечение за один сеанс при сенильной гемангиоме достигнуто в 100%, капиллярной гемангиоме - у 65,6% больных, паукообразной - у 95,2%, ангиокератоме — у 91,6% больных; за два сеанса — соответственно - 28,1%;

4,8%; 8,3%. У 6,2% больных с капиллярной гемангиомой излечение наступило после третьего сеанса.

5. Разработка «Алгоритма практических мероприятий по диагностике и лечению невоидных и сосудистых образований кожи» способствовала повышению эффективности диагностики и совершенствованию мероприятий по лечению новообразований кожи у дерматовенерологов и смежных специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Важными этапами диагностики новообразований кожи являются неинвазивные: цифровая дерматоскопия невоидных образований и ультразвуковая диагностика сосудистых новообразований кожи, позволяют эффективно дифференцировать различные формы доброкачественных НОК и злокачественных.

Радиоволновое лечение поверхностных сосудистых новообразований кожи, в предложенных режимах является высокоэффективным.

Радиоволновое лечение невоидных образований кожи позволяет проводить операционную биопсию и добиться излечения у 98,5% больных, при минимальном количестве побочных эффектов.

Разработанный «Алгоритм практических мероприятий по диагностике и лечению новообразований кожи» позволяет дифференцировать злокачественные и различные формы доброкачественных новообразований кожи, использовать неинвазивные методы диагностики (цифровая дерматоскопия, УЗИ кожи), а так же распределить больных с новообразованиями между специалистами (дерматовенерологами, хирургами, онкологами).