Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Диагностика и оптимизация лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога

На правах рукописи

КАПУСТИНА Оксана Геннадьевна

ДИАГНОСТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

ДЕРМАТОЛОГА

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3470411

Москва - 2009

003470411

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н.Бурденко и в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре дерматовенерологии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЛАМОТКИН

Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ

Олег Леонидович

доктор медицинских наук, профессор ПЕРЛАМУТРОВ

Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, г.Санкт-Петербург.

Защита диссертации состоится « ^ » 2009 г. в 14.00 на заседа-

нии диссертационного совета Д215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г.Москва, ул.Мапая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « ?^» 2009 ]

Ученый секретарь диссертационного со

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние годы в практике дерматологов стали чаще встречаться различные опухоли кожного покрова, которые являются одной из наиболее распространенных групп новообразований [Дубенский В.В. и др., 2002; Ламоткин И.А. и др., 2008]. С одной стороны, это связано с повышением внимания пациентов к своему внешнему виду, ростом медицинской грамотности населения, а, с другой стороны, - с увеличением числа кожных опухолей. Рост числа новообразований кожного покрова может быть обусловлен повышенной инсоляцией, неблагоприятной экологической обстановкой в городах, эндокринными и иммунными нарушениями, а также местным раздражением кожи [Дубенский В.В. и др., 2002]. Особенно остро стоит вопрос дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей кожного покрова, тем более что в последнее время отмечается устойчивая динамика роста заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи. Так, показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи у мужчин в 1990 г. был равен 2,2 и 19,8 соответственно, а в 2004 г. он возрос до 3,4 и 25,1 на 100 тыс.населения. У женщин показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи в 1990 г. был равен 2,5 и 17,0 соответственно, а в 2004 г. он составил 4,0 и 22,7 на 100 тыс. населения [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Рак кожи как причина смерти стал занимать высокое ранговое место на фоне резкого снижения во многих странах смертности от инфекционных заболеваний [Галил-Оглы Г.А. и др., 2005]. В динамике смертности от злокачественных новообразований населения России в 2000 г. мела-нома кожи и опухоли кожи у мужчин составили 1,4 и 2,2 соответственно, а в 2004 г. - уже 1,6 и 2,5. У женщин данные показатели равны 1,2 и 1,8 в 2000 г. и 1,3 и 1,8 в 2004 г. соответственно [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Однако нередко дерматологи не проявляют большого интереса к опухолям кожи, считая их предметом компетенции онкологов [Ашмарин Ю.А., Бекренев И.П., 1982].

Существуют сложности диагностики новообразований кожи, отличающихся многообразием клинических форм и гистологических типов, наряду с объективными причинами (патоморфоз, поздняя обращаемость больных) обусловленные отсутствием общепринятых терминов для обозначения этих патологических процессов, а также единой классификации новообразований кожи [Галил-Оглы Г.А. и др., 2005]. Новообразования кожи представляют собой гетерогенную группу, в которую входит огромное число нозологических форм. Наиболее правильной классификацией заболеваний, в том числе и опухолей кожного покрова, может быть только та, в которой заложен этиопатогенетический принцип. Однако в настоящее время причины и механизм развития большинства новообразований кожи неизвестны. Кроме того, нередко для верификации диагноза требуется обязательное использование гистологического метода исследования. В связи с этим опухоли кожи целесообразно систематизировать по тканевому происхождению [Ламоткин И.А., 2006]. В настоящее время для решения данной задачи используется Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 1996 г. [Histological Typing of Skin Tumor (WHO). - 2nd ed., 1998], в нашей стране с некоторыми изменениями и дополнениями изложенная в книге «Дер-

\

матоонкология», изданной в 2005 г. под редакцией Г.А.Галил-Оглы, В.А.Молочкова и Ю.В.Сергеева. В приведенных классификациях часть нозологических форм опухолей кожи описана впервые, а другие удалены из нее. Все это вносит некоторую путаность в правильную интерпретацию клинических и патоморфологических признаков кожных опухолевых поражений. Вследствие этого устанавливаются неправильные диагнозы, и адекватная терапия не назначается.

В настоящее время в практике врачей-специалистов, занимающихся кожными опухолями, существует широкий арсенал лечебных методик. Однако существуют трудности в лечении пациентов с опухолями кожи, так как некоторые методы вызывают такие изменения кожного покрова, которые не удовлетворяют пациентов по косметическим соображениям, а рецидивы при удалении ряда опухолей существующими методами лечения достигают 50% [Трушкевич Л.И. и др., 1973; Галил-Оглы Г.А. и др., 2005]. Выбор оптимального метода лечения в целях достижения удовлетворительного косметического результата наряду с необходимостью радикального удаления новообразования и получения стойкого клинического эффекта делают эту задачу сложной и актуальной.

Имеющиеся сложности выявления, диагностики и лечения кожных опухолей определяют актуальность комплексного изучения проблемы новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога и послужили основанием к углубленному исследованию в данном направлении.

Цель работы: изучение клинико-морфологических особенностей новообразований кожи для оптимизации их лечения в амбулаторных условиях консультативно-диагностического центра.

Задачи исследования:

1. Провести анализ обращаемости пациентов с новообразованиями кожи к дерматологу консультативно-диагностического центра и дать характеристику нозологического профиля этих новообразований.

2. Разработать клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи.

3. Определить показания для лечения новообразований кожи с учетом клини-ко-анамнестических и морфологических данных.

4. Изучить клиническую эффективность различных методов лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога.

5. Разработать и оптимизировать дифференцированный подход к лечению новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторной практике дерматолога.

Научная новизна

1. Впервые изучена структура нозологического профиля новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога консультативно-диагностического центра. Показано, что у 24,9% пациентов с новообразованиями кожи наиболее часто встречаются эпидермальные (61,7%) и доброкачественные (61,1%) опухоли.

2. Изучены частота и необходимость применения различных морфологических методов диагностики в амбулаторных условиях, которые являются определяющими для постановки окончательного диагноза новообразования кожи. Показано, что в 50,7% случаев установить окончательный диагноз опухоли кожи является возможным на основании только клинико-анамнестических данных. Ведущим морфологическим методом в амбулаторной практике дерматолога является цитологический (38,6% случаев).

3. Разработан дифференцированный подход и оптимизировано лечение больных с новообразованиями кожи в условиях консультативно-диагностического центра с учетом данных оценки клинической эффективности различных методов лечения (деструктивных и недеструктивных). Это позволило достичь в 97% полной регрессии опухолевого процесса; осложнения при этом были отмечены в 4,6%, а рецидивы - в 5,9% случаев.

4. Показана универсальность и перспективность использования СОг-лазера для лечения новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторных условиях, из них: 77% доброкачественных меланоцитарных, 49,3% доброкачественных эпидермальных опухолей, 12,5% предраковых и 79,4% злокачественных эпидермальных опухолей, 100% доброкачественных опухолей придатков кожи, 46,2% доброкачественных сосудистых и 39% доброкачественных фиброгистиоци-тарных опухолей.

Практическая значимость

Выявлены особенности нозологического профиля новообразований кожи в структуре первичной обращаемости, определяющие дифференцированные показания к их диагностике и лечению.

Показано, что в амбулаторных условиях цитологическое исследование является достаточным в 90,6% случаев для морфологического подтверждения диагноза злокачественных новообразований кожи.

Наиболее перспективным методом лечения различных новообразований кожи в амбулаторных условиях является С02-лазерная деструкция, которая применяется в 57,9% случаев лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей с высокой клинической эффективностью.

Предложенный лечебно-диагностический комплекс может быть рекомендован к использованию в амбулаторной практике дерматовенерологов, хирургов, онкологов.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и лечебную практику кожно-венерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, Лечебно-диагностического центра № 9 МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Новообразования кожного покрова составляют 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога консультативно-диагностического центра ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. По тканевой принадлежности преобладают эпидермальные опухоли (61,7%), а по характеру течения - доброкачественные (61,1%).

Диагностика и систематизирование доброкачественных новообразований кожи с учетом Гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ 1996 г. возможны на основании только клинических данных, а злокачественных - с обязательным использованием морфологических методов исследования, при этом в большинстве случаев (90,6%) достаточно данных цитологического исследования.

Дифференциальными критериями, определяющими возможность лечения и выбор метода удаления новообразования кожи в амбулаторных условиях, в первую очередь, являются тканевая принадлежность и характер течения опухоли с учетом морфологических данных.

СОг-лазерная деструкция является перспективным методом для лечения как доброкачественных, так и злокачественных новообразований кожи и применяется в 57,9% случаев. Реже в амбулаторных условиях используется электрокоагуля-ция/электродиссекация (13,2%) и по показаниям - криодеструкция жидким азотом (10,5%).

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции дерматовенерологов центрального округа РФ, посвященной 70-летию основания клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, «Пролиферативные заболевания кожи» (20-21 апреля 2006 г.); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (6-7 декабря 2007 г.); научно-практической конференции для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного общества (17 января и 11 сентября 2008 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 22 декабря 2008 г. (протокол № 5).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 - в центральной печати, в том числе 3 - в медицинских журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий...», рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических ре-

комендаций, списка литературы из 153 отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в консультативно-диагностическом центре (КДЦ) ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в рамках НИР госпиталя «Стационарозамещающие технологии, используемые дерматологом поликлиники для диагностики и лечения опухолей кожи» и на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Материалы диссертации были получены при обследовании 483 первичных пациентов с опухолями кожи из числа лиц, обратившихся за специализированной медицинской помощью к дерматологу КДЦ в период с января 2006 г. по декабрь 2007 г. Среди данных больных было 322 (66,7%) мужчины и 161 (33,3%) женщина. Средний возраст пациентов независимо от пола составил 59 ± 19 лет и варьировал от 15 до 94 лет.

Для диагностики опухолевого процесса у данных 483 пациентов в 245 (50,7%) случаях было достаточно только клинико-анамнестических данных. Цитологическое исследование проводилось в 186 (38,6%) случаях, гистологическое - в 42 (8,7%), цитологическое и гистологическое исследования были необходимы в 4 (0,8%) случаях. У 5 (1%) пациентов требовались гистологическое и иммуногистохимическое исследования, в 1 (0,2%) случае диагноз был установлен интраоперационно.

На основании клинико-анамнестических и морфологических данных были выявлены показания для лечения опухолей кожи у 375 человек (по медицинским показаниям в лечении нуждались 294 (60,9%) человека; по косметическим показаниям -81 (16,7%) пациент). В условиях КДЦ было проведено лечение 304 (81,1%) пациентов.

С применением дифференцированного подхода к лечению новообразований кожи в условиях КДЦ были использованы следующие лечебные методы: в 8 случаях (2,6%) - хирургическое иссечение опухолей, в 40 (13,2%) - электрокоагуля-ция/электродиссекация, в 32 (10,5%) - криодеструкция жидким азотом, в 176 (57,9%) - С02-лазерная деструкция, в 12 (3,9%) - селективная импульсная фототерапия, в 14 (4,6%) - фотодинамическая терапия, в 3 (1%) - химическая деструкция, в 3 (1%) - лучевая терапия, недеструктивные методы лечения применялись в 16 (5,3%) случаях.

Систематизацию новообразований кожного покрова наших пациентов мы проводили по тканевому происхождению, для чего за основу взяли Гистологическую классификацию опухолей кожи ВОЗ 1996 г. с изменениями, представленными в книге «Дерматоонкология», изданной под редакцией Г.А. Галил-Оглы, В.А.Молочкова и Ю.В.Сергеева. Применяли различные системы стадирования у пациентов со злокачественными опухолями кожи. Для меланом и рака кожи использовали TNM классификацию [TNM классификация злокачественных опухолей. Пятое издание, 1997]. Для определения стадий при злокачественных лимфопролифератив-ных заболеваниях кожи использовали классификацию, разработанную в 2001 г. в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко [Ламоткин И.А., 2001].

Клинико-анампестический метод включал в себя сбор и анализ жалоб больного, время появления опухоли, пол, наследственность, профессиональную деятельность, длительность существования и динамику изменения размеров новообразования; визуальный осмотр опухоли при естественном и боковом освещении с использованием лупы с 7-кратным увеличением, и, при необходимости, - дополнительных методов исследования (диаскопии, просветления, фотографирования) и играл исключительно важную роль в постановке диагноза. Диагноз устанавливался на основании знания элементов кожной сыпи, особенностей их окраски, размеров, консистенции, локализации.

Для удобства систематизации пациентов в исследовании группы опухолей -предшественников меланомы и предраковых эпидермальных поражений мы объединили в группу потенциально злокачественных опухолей. Для установления диагноза злокачественной опухоли всегда применяли морфологические методы исследования.

Цитологический метод использовали для диагностики опухолей кожи, расположенных в эпидермисе. Применяли эксфолиативную методику, где опухолевые клетки получали естественным или искусственным путем, отделяя их от тканевой поверхности. Материал для цитологического исследования получали путем мазков-отпечатков (при меланомах с поврежденной поверхностью) или соскоба с поверхности опухолей с помощью скальпеля. Мазки, нанесенные на предметные стекла, фиксировались спиртом с эфиром в равных частях и окрашивались гематоксилином и эозином или азур-эозиновыми смесями. Иногда мазки окрашивали по Паппенгейме-ру в модификации: заливали фиксатор Май-Грюнвальда на 1 мин. и, не сливая его, добавляли краску Романовского на 8 мин.

Гистологический метод применяли для изучения патоморфологических изменений как в эпидермисе, так и в дерме. Для биопсии кожи использовали эксцизи-онный, инцизионный и пункционный способы взятия материала. В дальнейшем ткани фиксировались, изготавливались ступенчатые срезы по общепринятым методикам [Барбинов В.В., 1999; Пальцев М.А. и др., 2004], которые затем окрашивались гематоксилин-эозином, азурэозином, импрегнировали серебром по Футу.

Иммуногистохимический метод исследования применяли для уточнения диагноза лимфом кожи. Проводился в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина на аппарате фирмы «М1С1ЮМ». Использовали панель лейкоцитарных маркеров и маркеры цитокиновых рецепторов, которые могут быть использованы в формалинфиксированных средах.

Лабораторное обследование включало в себя проведение общеклинического анализа крови, реакции микропреципитации, определение АТ к ВИЧ и вирусам гепатитов В и С, коагулограммы по общепринятым методикам в плане предоперационной подготовки.

Методы лечения

Хирургический метод лечения применялся лишь к доброкачественным опухолям, иссечение проводил хирург КДЦ. Доброкачественные опухоли кожи удаляли, отступая от видимого края опухоли, как правило, на 0,5 см. В косметически значимых зонах (лицо, шея) опухоли не удаляли.

Электрокоагуляцию/электродиссекацию опухолей проводили с помощью немецкого электрокоагулятора «ЕгЬе» с использованием биполярной методики, при которой пассивный электрод плотно фиксировался на удаленном от места воздействия участке тела пациента. Данный прибор позволял работать с тканями в двух режимах: резки и коагуляции. Мощность искрового разряда активного электрода подбиралась индивидуально для каждого пациента. Данный метод не применялся при наличии электрокардиостимулятора или металлических пластин в организме боль- * ного.

Криодеструкцию проводили с применением отечественного аппарата заливного типа «Криоиней» с набором аппликаторов. В аппарат заливали жидкий азот, температура которого составляла -110 —120°С. Криотерапию проводили в режиме последовательного замораживания с экспозицией от 10 до 50 с и оттаивания (до 3 циклов).

COz-лазерную деструкцию опухолей проводили на аппарате Sharplan 40С, который испускает излучение с длиной волны 10 600 нм. Мощность излучения и длительность импульсов в этой системе зависели от выбранных режимов работы лазера и экспозиции. Режимы работы лазера: 1) регулируемый непрерывный (постоянный) CW, постоянная волна лазерного луча эмитируется в диапазоне от 1 до 40 Вт; 2) импульсный (пульсовой) Р, создает постоянный пик мощности до 40 Вт при регуляции средней мощности на ткани от 1 до 35 Вт; 3) суперпульсовой SP (суперимпульсный, superpulse) - лазерный луч эмитируется как последовательность очень узких импульсов с высокими пиками мощности. Режимы экспозиции: 1) постоянный (continuous); 2) одиночный импульс (single pulse); 3) повторяющийся импульс (repeat pulse). Время работы лазера регулируется в пределах 0,01-1,0 с. Сфокусированный (до 0,26 мм в диаметре) луч использовали для абляции и резки тканей, расфокусированным лучом диаметром 2-3 мм производили преимущественно коагуляцию поверхностных очагов поражения кожи. Для деструкции доброкачественных опухолей применяли, как правило, суперпульсовой режим, позволяющий свести к минимуму повреждение нижележащих структур.

Селективную импульсную фототерапию проводили с применением аппарата Quantum SR, который испускает излучение в диапазоне длин волн от 560 до 1200 -нм. Система оборудована термоэлектрически охлаждаемым кристаллическим наконечником с размером пятна 8x34 мм. Использовали серию вспышек с регулируемым количеством импульсов от 2 до 3, с возможностью регулировки длительности импульсов, интервала между ними, а также энергии в импульсе.

Фотодинамическую терапию проводил старший ординатор 12 кожно- венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, к.м.н. Волгин Валерий Николаевич. Применяли отечественный аппарат «Аткус 2», эмитирующий излучение с длиной волны инфракрасного спектра, и наружный фотосенсибилизатор «Фотодита-зин». Фотосенсибилизатор избирательно концентрировался в опухоли, его возбуждало низкоэнергетическое световое излучение, в результате фотодинамической реакции образовывались синглетный кислород и другие высокоактивные свободные радикалы, которые являлись губительными для раковых клеток, вследствие чего опухоль подвергалась некрозу и резорбции.

Химическую деструкцию опухолей проводили с помощью препарата «Солко-дерм» - это водный раствор, содержащий азотную, уксусную, щавелевую, молочные кислоты и тригидрат нитрата меди, приводящий к прижизненной фиксации тканей с последующей их мумификацией.

В качестве метода лучевой терапии в нашем исследовании применяли близ-кофокусную рентгенотерапию, она проводилась в условиях радиологического центра ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Ионизирующее излучение подводили к опухоли строго дозировано. Единицей измерения поглощенной дозы является 1 Гр (1 Дж на 1 кг массы облучаемого вещества). В зависимости от радиочувствительности опухолей суммарная очаговая доза колебалась в широких пределах - от 30 до 100-120 Гр, среднее значение суммарной очаговой дозы равнялось 50 Гр.

Недеструктивные методы лечения применяли в случаях возможности и перспективности использования неинвазивных (неабляционных) методов лечения. Применяли наружную терапию гормональными и цитостатическими препаратами, модификаторы биологических реакций и другие недеструктивные методы лечения и

* лекарственные препараты.

Оценка результатов лечения проводилась по совокупности следующих параметров: критерии эффективности лечения, рекомендуемые ВОЗ (4 градации лечебного эффекта при солидных опухолях: полная регрессия - исчезновение всех поражений; частичная регрессия — большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов; стабилизация (без изменений) - уменьшение менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличение не более чем на 25%; прогрессирование - большее или равное 25% увеличение размеров одной или более опухолей или появление новых поражений; необходимой минимальной продолжительностью лечебного эффекта считают 4 недели); возникновение рецидивов опухолей (рост новообразования по истечении 6 мес. после окончания лечения (ВОЗ); развитие осложнений раннего и/или позднего послеоперационного периодов; оценка косметического эффекта проведенного лечения. В качестве осложнений раннего послеоперационного периода мы рассматривали присоединение вторичной инфекции, позднего - образование гипертрофических и келоидных рубцов. Для оценки косметического эффекта мы применяли основные положения классификации постлучевых рубцов, разработанной Н.А.Огнерубовым, Е.Р.Ветловой в 2004 г. Согласно данной классификации, в нашем исследовании косметический эффект считался хорошим, если была сохранена структура кожи постдеструктивной поверхности, и зона воздействия практически не отличалась от окружающих нормальных тканей, не было признаков атрофии/гипертрофии, сосудистый рисунок не был изменен. При удовлетворительном эффекте в постдеструктивной области наблюдался незначительный дефект «+» или «-», ткань, структура, пигментация и сосудистый рисунок кожи были частично нарушены или отсутствовали.

* При неудовлетворительном косметическом эффекте структура кожи была потеряна, происходила деформация кожи за счет атрофии или гипертрофии дермы и возникновения телеангиоэктазий. Оценку косметического эффекта проводили через 6-8 мес. после лечения. Для оценки клинической эффективности проведенного лечения в послеоперационном периоде пациенты наблюдались в сроки от 8 до 24 мес.

Статистические методы обработки данных использовались в соответствии с общепринятыми правилами статистического анализа. Количественные переменные описывались числом пациентов, среднеарифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднеарифметического значения (ô), 25-м и 75-м процентиля-ми, медианой; качественные переменные - абсолютными и относительными частотами (процентами). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatSoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования пациентов с опухолями кожи

Новообразования кожного покрова составили 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Анализ обращаемости показал активное выявление опухолей кожи, требующих медицинского вмешательства, у 3,7% пациентов. В ходе проведенного исследования выяснилось, что на 1936 первичных посещений пришлось 170 обращений по поводу злокачественных опухолей кожи, что составило 8,8% от всего амбулаторного приема дерматолога КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, а доля меланомы среди данных злокачественных образований составила 7,1%. Полученные данные несколько выше, чем представленные в литературных источниках, что объяснимо с той точки зрения, что дерматоонкология является одним из приоритетных направлений в лечебно-диагностической деятельности дерматологов ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Совершенствование качества и эффективности медицинской помощи пациентам с новообразованиями кожи в амбулаторных условиях предполагает выработку оптимального лечебно-диагностического комплекса с учетом особенностей нозологического профиля данных опухолей, представленного в табл.1.

Таблица 1

Структура опухолей кожи, диагностированных дерматологом КДЦ ГВКГ

им. Н.Н.Бурденко в 2006-2007 гг. (п=483)

Виды опухолей кожи Характер течения Всего

Доброкачественные Потенциально злокачественные Злокачественные

абс. % абс. % абс. % абс. %

Меланоцитарные 47 77 2 3,3 12 19,7 61 12,6

Эпидермальные 139 46,6 16 5,4 143 48 298 61,7

Опухоли придатков кожи 5 100 - - - - 5 1

Сосудистые 36 78 - - 10 22 46 9,5

Фиброгистиоцитарные 56 100 - - - - 56 11,6

Опухоли жировой ткани 3 100 - - - - 3 0,6

Лимфоцитарные 9 64,3 - - 5 35,7 14 3

Итого... 295 61,1 18 3,7 170 35,2 483 100

Таким образом, в результате проведенного исследования выяснилось, что в структуре нозологического профиля новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога КДЦ в группах тканевой принадлежности преобладают эпидермаль-ные опухоли - 61,7% (р<0,05); в группах характера течения опухолевого процесса доброкачественные новообразования - 61,1%.

Для постановки диагноза новообразования кожного покрова нами были использованы следующие методы диагностики (табл.2).

Таблица 2

Применяемые методы диагностики опухолей кожи в условиях КДЦ ГВКГ

им. Н.Н.Бурденко (в %)

Опухоли Методы диагностики

Кл-А Кл-А+Ц Кл-А+Г Кл-А +Ц+Г Кл-А+Г+И Интра-операц.

Доброкачеств. меланоцитарные 80,9* - 17 2,1 - -

Потенциально злокачеств. меланоцитарные 100 - - - - -

Злокачеств. меланоцитарные - 100 - - - -

Доброкачеств. эпидермальные 82,7* 8,6 8 - - 0,7

Предраковые эпидермальные - 93,8* 6,2 - - -

Злокачеств. эпидермальные - 99,3* - 0,7 - -

Доброкачеств. опухоли придатков кожи 100 - - — - -

Доброкачеств. сосудистые 75* 8,3 13,9 2,8 - -

Злокачеств. сосудистые - - 90* 10 - -

Доброкачеств. фиброгистиоцитарные 85,7* 3,6 10,7 - - -

Доброкачеств. жировой ткани 100 - - - - -

Доброкачеств. лимфоцитарные 77,8* - 11,1 - 11,1 -

Злокачеств. лимфоцитарные - - 20 - 80* -

* Наиболее часто применяемый в данной группе метод Диагностики (р<0,05).

Примечание: Кл-А - клинико-анамнестический метод, Ц - цитологический, Г - гистологический, И - иммуногасгохимический.

Изучение частоты совпадения клинического и морфологического диагнозов в группах тканевой принадлежности опухолей вместе с анализом данных современной литературы свидетельствует об обоснованном выборе диагностического метода в каждом отдельном случае.

Систематизация вышеприведенных данных по диагностике различных нозологических форм опухолей позволила нам разработать следующий клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи (табл.3).

Клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи (п = 483) _

Методы диагностики Опухоли кожи Всего

Доброкачественные Потенциально злокачественные Злокачественные

абс. % абс. % абс. % абс. %

Клинико-анамнестический 243* 82,4 2 11,1 - - 245 50,7

Клинико-анамнестический +цитологический 17 5,8 15** 83,3 154* 90,6 186 38,6

Клинико-анамнестический + гистологический 31 10,5 1 5,6 10 5,9 42 8,7

Клинико-анамнестический + цитологический + гистологический 2 0,7 - - 2 1,2 4 0,8

Клинико-анамнестический + гистологический + иммуногистохимический 1 0,3 - - 4 2,3 5 1

Интраоперационно 1 0,3 - - - - 1 0,2

Итого... 295 100 18 100 170 100 483 100

Показатели имеют следующие достоверные различия: * р<0,001; ** р<0,05.

Для диагностики доброкачественных новообразований кожи в большинстве случаев (82,4%) достаточно только клинико-анамнестических данных; для диагностики потенциально злокачественных новообразований в 83,3% требуются данные цитологического исследования; диагностика злокачественных опухолей кожи проводится с обязательным применением морфологических исследований, и здесь в большинстве случаев (90,6%) достаточно данных цитологического исследования. Представленный клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения опухолей кожи позволяет оптимизировать их диагностику и обеспечить высокую эффективность лечения в амбулаторных условиях.

На основании проведенного диагностического комплекса выяснилось, что показания для лечения новообразований кожи имеются у 375 (77,6%) человек из числа обратившихся к дерматологу КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко за двухлетний период (медицинские показания - у 294 пациентов и косметические - у 81, что соответственно составило 78,4 и 21,6%). Из 375 пациентов с имеющимися показаниями для лечения в суточный стационар было направлено 54 (14,4%), в отделения стационара дневного пребывания - 15 (4%) человек, в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко лечение было проведено большинству (р<0,001) - 304 (81,1%) пациентам из числа нуждающихся в лечении.

Систематизация полученных результатов позволила нам определить показания для лечения новообразований кожи с учетом клинико-анамнестических и морфологических данных. Эти данные представлены в табл.4.

Показания для лечения различных нозологических форм опухолей

Опухоли Абс.ч. Нуждались в лечении, % Из них лечение в КДЦ, %

Доброкачественные меланоцитарные 47 59,6 92,9

Потенциально злокачеств. меланоцитарные 2 100 -

Злокачественные меланоцитарные 12 100 -

Доброкачественные эпидермальные 139 61,2 92,9

Предраковые эпидермальные 16 100 100

Злокачественные эпидермальные 143 100 74,8

Доброкачественные опухоли придатков кожи 5 40 100

Доброкачественные сосудистые 36 72,2 100

Злокачественные сосудистые 10 60 -

Доброкачественные фиброгистиоцитарные 56 73,2 100

Доброкачественные жировой ткани 3 33,3 -

Доброкачественные лимфоцитарные 9 88,9 87,5

Злокачественные лимфоцитарные 5 100 -

Результаты лечения пациентов с опухолями кожи в условиях КДЦ ГВКГ

им. Н.Н.Бурденко

В условиях КДЦ госпиталя было проведено лечение 304 пациентам, что составило 81,1% от всех пациентов с выявленными показаниями для лечения (у 61,9% пациентов - с меланоцитарными новообразованиями, у 82,8% - с эпидермальными, у 100% - с опухолями придатков кожи, у 81,3% - с сосудистыми, у 100% - с фибро-гистиоцитарными, у 53,8% - с лимфополиферативными опухолями). Средний возраст пациентов независимо от пола составил 58±20 лет и варьировал от 15 до 92 лет, превалировали пациенты мужского пола - 198 (65%) человек. Выбор метода лечения, в первую очередь, определялся тканевой принадлежностью новообразования и характером его течения. Во вторую очередь, методика лечения определялась размерами, включая инфильтрацию опухолью подлежащих тканей, и количеством очагов поражения; локализацией опухоли и возрастом/наличием сопутствующей соматической патологии больного.

В ходе проведенного исследования выявлено, что в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко могут быть удалены опухоли кожи различного нозологического профиля. Так, за двухлетний период времени было проведено лечение различных доброкачественных меланоцитарных опухолей у 26 (8,6%) пациентов; доброкачественных эпидермальных опухолей - у 79 (26%) пациентов; предраковых эпидермальных опухолей - у 16 (5,3%) пациентов; злокачественных эпидермальных опухолей - у 107 (35,2%) пациентов; доброкачественных опухолей придатков кожи - у 2 (0,6%) пациентов; доброкачественных опухолей мягких тканей - у 67 (22%) пациентов, в том числе у 26 (8,6%) пациентов с доброкачественными сосудистыми опухолями кожи, у 41 (13,4%) пациента с доброкачественными фиброгистиоцитарными опухолями кожи; доброкачественных лимфопролиферативных опухолей - у 7 (2,3%) па-

циентов. Частота применения различных методов лечения опухолей кожи представлена на рис.1.

□ Хирургическое иссечение

□ Электроток

□ Криодеструкция

□ С02 -лазерная деструкция

□ СИФТ

□ ФДТ

□ Химическая деструкция И Лучевая терапия

□ Недеструктивное лечение

* Показатель имеет достоверное различие (р<0,001).

Рис.1. Частота применения различных методов лечения в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко

Вышеприведенные данные свидетельствуют о статистически значимой большей частоте использования С02-лазера в амбулаторных условиях.

Для лечения различных доброкачественных меланоцитарных опухолей дер-мапьного происхождения применялись хирургическое иссечение (при локализации невусов вне косметически значимых областей) и С02-лазерная деструкция (при размерах невусов до 1,5 см), в том числе при их локализации на открытых участках кожного покрова. Другие методы для удаления дермальных меланоцитарных невусов использовать не рекомендуется. Пигментации эпидермальной локализации удаляли с помощью неабляционной технологии - СИФТ (селективной импульсной фототерапии).

Для лечения доброкачественных эпидермальных опухолей ввиду их поверхностного расположения и, как следствие, доступности различным лечебным методам в сочетании с возможностью визуального контроля за всеми стадиями резорбции опухоли применялся широкий спектр имеющихся методик: хирургическое иссечение, электроток, криодеструкция жидким азотом, С02-лазерная деструкция, химическая деструкция и недеструктивные методы лечения. При выборе метода лечения учитывались размеры, локализация опухолей, а также ожидаемый косметический эффект. Наиболее широко в данной группе применялся ССЬ-лазер в связи с возможностью его применения к опухолям размерами до 5 см, сокращения сроков заживления, а также с хорошим косметическим результатом.

Для лечения предраковых эпидермальных опухолей применяли жидкий азот, С02-лазер, ФДТ (фотодинамическую терапию) и недеструктивные методы лечения. Выбор метода лечения определялся стремлением радикального удаления опухоли с наилучшим косметическим эффектом вмешательства, так как во всех случаях опухоли имели фациальную локализацию. Наружная цитостатическая терапия применялась лишь для лечения больших площадей поражения у пожилых пациентов.

Для лечения злокачественных эпидермальных опухолей в подавляющем большинстве (р<0,05) случаев (79,4%) применялся С02-лазер. Данная методика позволяет проводить лечение базально-клеточного рака 1-Н стадии, включая пигментные, склеродермоподобные, опухолевые, язвенные и рецидивные формы, а также ограниченных форм плоскоклеточного рака, т.е. тех видов злокачественных эпидермальных опухолей, лечение которых другими методами физической деструкции, за исключением ФДТ и лучевой терапии, не рекомендуется. Неоспоримым преимуществом метода С02-лазерной деструкции в лечении злокачественных опухолей кожи является его абластичность и минимизация кровотечения во время вмешательства. Отсутствие необходимости в длительной подготовке к процедуре, а также строгого соблюдения ряда ограничений в послеоперационном периоде являлось причиной предпочтения в амбулаторных условиях метода С02-лазерной деструкции методу ФДТ, который, тем не менее, был незаменим для лечения опухолей с локализацией в периорбитальной и периаурикулярной зоне. Использование электротока и криодеструкции жидким азотом было ограничено I стадиями базалиом, а метод лучевой терапии применялся у пожилых пациентов с инвазивными опухолевыми поражениями при невозможности проведения хирургического лечения.

Доброкачественные опухоли придатков кожи ввиду их локализации в периор-битальных областях удалялись только С02-лазером, обеспечивающим хороший косметический дефект при оптимальной глубине проникновения луча для радикального удаления опухоли без повреждения подлежащих структур.

Для лечения доброкачественных сосудистых опухолей кожи применяли метод электрокоагуляции/электродиссекации, С02-лазер и СИФТ. Электроток использовали при локализации сенильных гемангиом вне косметически значимых областей, С02-лазер с успехом применялся для удаления пиогенных гранулем, так как обеспечивает хороший гемостатический эффект и дополнительную стерилизацию лучом операционного поля, и других сосудистых опухолей размерами до 3 см. Для лечения опухолей больших размеров в косметически значимых зонах (пламенеющий невус) была высокоэффективна СИФТ, однако эта методика имеет ряд противопоказаний и требует соблюдения пациентом ряда ограничений как в пред-, так и в постманипу-ляционном периоде.

Лечение доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей кожи проводилось различными методами: дерматофибром - хирургическим иссечением, при их локализации вне косметически значимых областей; мягких фибром, ввиду их экзо-фитного роста, - электротоком и С02-лазером, а с учетом более коротких сроков заживления после С02-лазера данный метод был предпочтительнее при размерах опухолей до 3 см и их локализации в области складок. Только лазерная деструкция применялась при ксантелазмах в области верхних век у пациента. Наружная корти-костероидная терапия достаточно успешно применялась для лечения рубцов дли-

тельностью существования до 1 года, так как применение инвазивных методик в этом периоде чревато прогрессированием рубцевания, предпочтение консервативных методов было оправдано в случае с эруптивными ксантомами и синовиальными кистами пальцев.

К доброкачественным лимфоцитарным опухолям применялись только недеструктивные методы лечения (топические стероиды и НПВС - мази), такое лечение было достаточно эффективным и не требовало в дальнейшем каких-либо дополнительных инвазивных вмешательств.

С учетом определенных основных критериев выбора метода лечения - тканевой принадлежности и характера течения опухоли - представлен лечебный комплекс для различных опухолей кожи в амбулаторных условиях (табл.5).

Таблица 5

Лечебный комплекс для различных по тканевой принадлежности

и характеру течения новообразований кожи

Опухоли кожи, %

Методы лечения Доброкачесгв. 1 меланоцитарн. Доброкачеств. эпидермальные Предраковые эгаздер-j мальные Злокачесгв. эпидер- | малыше 1 Доброкачесгв. опухоли придатков кожи Доброкачеств. сосудистые Доброкачесгв. фиброгисшоцитарн. Доброкачеств. кимфоцитарные

Иссечение 11,5 1,3 - - - - 9,8 -

Электроток - 24 - 1 - 19,2 36,6* -

Криодеструкция - 20,3 62,5* 5,6 - - - -

С02-лазер 77* 49,3* 12,5 79,4* 100 46,2 39* -

СИФТ 11,5 - - - - 34,6 - -

ФДТ - - 12,5 11,2 - - - -

Хим. деструкц. - 3,8 - - - - - -

Лучевая терапия - - - 2,8 - - - -

Недеструктивное - 1,3 12,5 - - - 14,6 100

* Наиболее часто применяемый в данной группе метод лечения (р<0,05).

Для оценки эффективности приведенного комплекса была проведена сравнительная оценка результатов лечения в условиях КДЦ с данными, приведенными в литературных источниках. При использовании в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко различных методов лечения опухолей кожи в большинстве случаев (р<0,05) удалось достичь полной регрессии опухолевого процесса (97%), отсутствия осложнений - в 95,4%, отсутствия рецидивов - в 94,1%. Определение критериев выбора метода лечения, а также наличие современных медицинских технологий для лечения позволяют удалять опухоли кожи в амбулаторных условиях с высокой эффективностью.

В связи со столь широким применением С02-лазера в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко для лечения опухолей кожи нами было проведено сравнение клини-

ческой эффективности лечения опухолей кожи методом С02-лазерной деструкции и другими деструктивными методами лечения. С этой целью нами были сформированы группы сравнения. В первую группу вошли 176 пациентов, удаление опухолей у которых было проведено методом С02-лазерной деструкция; во вторую группу -112 пациентов с другими деструктивными методами лечения. Средний возраст пациентов независимо от пола составил: в первой группе 61±18 лет и варьировал от 15 до 90 лет, во второй группе - 52±19 лет и варьировал от 16 до 92 лет. Средний возраст пациентов данных групп достоверно не отличался. В обеих группах превалировали пациенты мужского пола (70 и 67% соответственно), различие достоверно (р<0,05). Таким образом, данные группы являются репрезентативными по полу и возрасту, совокупности пациентов, лечение которым было проведено в амбулаторных условиях. В табл.6 приведены данные о применении вышеуказанных методов лечения к различным нозологическим группам опухолей.

Таблица 6

Применение метода С02-лазерной деструкции и других деструктивных методов _к различным нозологическим группам опухолей кожи_

Опухоли С02-лазер, п=176 Другие деструктивные методы, п=112

абс. % абс. %

Доброкачеств. меланоцитарные* 20 77 6 23

Доброкачеств. эпидермальные 39 49,3 39 49,4

Предраковые эпидермальные* 2 12,5 12 75

Злокачеств. эпидермальные* 85 79,4 22 20,6

Доброкачеств. опухоли придатков кожи 2 100 - -

Доброкачеств. сосудистые 12 46,2 14 53,8

Доброкачеств. фиброгистиоци-тарные 16 39 19 46,4

* Различия статистически значимы по отношению к другим видам лечения (р<0,001).

Таким образом, в ходе проведенного исследования установлено, что для лечения различных опухолей кожи в амбулаторных условиях С02-лазер применяется чаще (р<0,001) других деструктивных методов лечения и к большему количеству групп опухолей.

С учетом полученных данных была проведена оценка клинической эффективности метода С02-лазерной деструкции и других деструктивных методов, в ходе которой выяснилось, что С02-лазер и другие деструктивные методы лечения обладают высокой клинической эффективностью. Во всех случаях лечения с применением метода С02-лазерной деструкции была достигнута полная регрессия опухолевого процесса; в большинстве случаев (р<0,05) лечения отмечались отсутствие осложнений (94,3%) и рецидивов (93,7%), хороший косметический эффект (86,5%). В большинстве случаев (р<0,05) с применением других деструктивных методов лечения были достигнуты полная регрессия (98,2%), отсутствие осложнений (96,4%) и рецидивов (93,7%); чаще (в 65,4%) наблюдается хороший косметический эффект.

Данные сравнительной характеристики клинической эффективности метода С02-лазерной деструкции и других деструктивных методов представлены на рис.2.

С02-лазер, п=176 (57,9%)

Полная регрессия в 100%. В большинстве

случаев **-отсутствие осложнений (94,3%) и рецидивов (93,7%), хороший косметический эффект (86,5%)

Нет

статистиче-

ч-И ски значимых

отличий

Другие деструктивные методы, п=112 (36,8%)

=3=

В большинстве случаев ** - полная регрессия (98,2%), отсутствие осложнений

(96,4%) и рецидивов (93,7%).Чаще (65,4%)-хороший косметический эффект

*р<0,001; ** р<0,05.

Рис.2. Сравнительная характеристика клинической эффективности метода С02-лазерной деструкции и других деструктивных методов

Лазер на углекислом газе часто относят к специальным дерматологическим лазерам из-за его кабинетного размещения и широкого применения в дерматологии. Анализ современных литературных данных позволил выявить наиболее значимые общие свойства С02-лазера: абластичность, бесконтактность, дополнительная стерилизация лучом операционного поля, щадящий эффект локального воздействия и хороший клинический косметический эффект; он не вызывает общих реакций и не требует частых визитов к врачу. Актуальна минимизация кровопотери во время лазерной манипуляции за счет одновременной коагуляции мелких сосудов. Так, в ходе нашего исследования с помощью С02-лазера было проведено лечение у 123 человек с предраковыми и злокачественными эпидермальными опухолями, в 78% эти опухоли локализовались в области головы и шеи, характеризующейся своим обильным кровоснабжением. В ране, нанесенной лазерным лучом, резко сокращается экссуда-тивная фаза, активируется пролиферативная фаза воспаления с ранним формированием грануляционной ткани. С помощью С02-лазера мы проводили одномоментное удаление доброкачественных меланоцитарных опухолей размерами до 1,5 см, различных эпидермальных опухолей размерами до 5 см, доброкачественных сосудистых и фиброгистиоцитарных опухолей размерами до 3 см, в том числе с подлежащей хрящевой тканью. Данные преимущества лазерного луча позволяют эффективно его использовать для лечения различных опухолей кожи в амбулаторных условиях.

выводы

1. Новообразования кожного покрова составляют 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога КДЦ. По тканевой принадлежности преобладают эпидермальные опухоли - 61,7%; опухоли мягких тканей составляют 21,7%; меланоцитарные - 12,6%; лимфоидной ткани - 3%; придатков кожи - 1%. По характеру течения чаще встречаются доброкачественные (61,1%), злокачественные новообразования составляют 35,2%, а потенциально злокачественные (предшественники меланомы и предраковые новообразования) - 3,7% случаев.

2. Разработанный клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи позволяет оптимизировать их диагностику в амбулаторных условиях, что обеспечивает высокую эффективность лечения. Основным методом диагностики доброкачественных новообразований является клинико-анамнестический (82,4%), потенциально злокачественных - цитологический (83,3%), злокачественных - цитологический (90,6%). Для дифференциальной диагностики некоторых опухолей требуется проведение гистологического (8,7%), гистологического и иммуногистохимического (1,0%), цитологического и гистологического (0,8%) исследований.

3. На основании клинико-анамнестических и морфологических данных показания для лечения новообразований кожи выявляются у 77,6% пациентов. Из них в 81,1% случаев лечение проводится в амбулаторных условиях (меланоцитарных новообразований - в 61,9%, эпидермальных - в 82,8%, опухолей придатков кожи - в 100%, сосудистых новообразований - в 81,3%, фиброгистиоцитарных - в 100%, лимфопролиферативных - в 53,8%).

4. В амбулаторной практике дерматолога для лечения новообразований кожи С02-лазер применяется чаще (57,9%) других деструктивных (36,8%) и недеструктивных (5,3%) методов. С02-лазер и другие деструктивные методы лечения обладают высокой клинической эффективностью: полная регрессия опухолей достигается в 100 и 98,2% случаев, осложнения - в 5,7 и 3,6% случаев соответственно, рецидивы составляют 6,3%, хороший косметический эффект достигается в 86,5 и 65,4% случаев соответственно. Лечебный эффект недеструктивных методов значительно ниже и сопровождается полным регрессом опухоли в 56,3% случаев, при этом частичная регрессия наблюдается в 12,5%, а стабилизация опухолевого процесса - в 31,2% случаев.

5. Установлено, что выбор метода лечения в амбулаторных условиях, в первую очередь, зависит от тканевой принадлежности и характера течения новообразования кожи, а наиболее оптимальным является метод СОг-лазерной деструкции, так как дает возможность одномоментно проводить удаление доброкачественных меланоцитарных опухолей размерами до 1,5 см в 77%, различных эпидермальных опухолей размерами до 5 см - в 62,3%, доброкачественных опухолей мягких тканей (сосудистых и фиброгистиоцитарных) размерами до 3 см - в 41,8%, доброкачественных опухолей придатков кожи - в 100% случаев с более благоприятным косметическим эффектом по сравнению с другими деструктивными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все новообразования кожи в практике врачей-дерматовенерологов целесообразно систематизировать в соответствии с Гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ 1996 г. Полноценный осмотр пациентов на первичном приеме позволяет в 3,7% случаев выявить новообразования кожи, требующие медицинского вмешательства.

2. Для оптимизации диагностики новообразований кожи наряду с клинико-анамнестическими данными целесообразно применять цитологический метод исследования, который является ведущим в диагностике потенциально злокачественных (83,3%) и злокачественных (90,6%) опухолей.

3. В целях повышения качества и эффективности лечения больных с новообразованиями кожи на амбулаторном уровне целесообразно применять предложенные дифференциально-диагностические критерии, основывающиеся на тканевой принадлежности и характере течения опухоли.

4. В лечении новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторных условиях наиболее перспективным и универсальным методом является С02-лазерная деструкция. С его помощью возможно одномоментно проводить удаление доброкачественных, предраковых и злокачественных эпидермальных опухолей размерами до 5 см, доброкачественных меланоцитарных опухолей размерами до 1,5 см, доброкачественных сосудистых и фиброгистиоцитарных опухолей размерами до 3 см. Наряду с высокой клинической эффективностью данный метод дает более благоприятный косметический эффект и обладает локальным воздействием, в связи с чем его можно применять при локализации опухолей в косметически значимых зонах, в том числе в области век, носа и ушных раковин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение пациентов с синдромом Сезари // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической онкологии; ГВКГ им.Н.Н. Бурденко, 9-10 дек. 2005 г. - М„ 2005. - С. 192-193 (соавт.: Ламоткин И.А., Бурлаченко О.В., Волгин В.Н., Устинов М.В., Серяков А.П.).

2. Лечение эритродермической формы грибовидного микоза кортико-стероидными гормонами // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные проблемы клинической онкологии; ГВКГ им. H.H. Бурденко, 9-10 дек. 2005 г. - М., 2005. -С.193-194 (соавт.: Ламоткин И.А., Бурлаченко О.В., Волгин В.Н., Устинов М.В., Конев A.B.).

3. Клиника, диагностические методы исследования, лечение и прогноз В- и Т-клеточных лимфом кожи // Альманах клин. мед. - T.IX: Пролиферативные заболевания кожи / Под ред. В.И.Шумского. - М.: МОНИКИ, 2006. - С.54-59 (соавт.: Ламоткин И.А., Бурлаченко О.В., Волгин В.Н.).

4. Структура обращаемости пациентов с меланоцитарными невусами эпидер-мального меланоцитарного происхождения к дерматологу поликлиники // Тез. на-уч.-практ. конф.: Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь;

ГВКГ им. H.H. Бурденко, 8 дек. 2006 г. - М„ 2006. - С.309-310 (соавт.: Ламоткин И.А., Волгин В.Н., Коржиков A.B., Серяков А.П.).

5. История развития фотодинамической терапии в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко // Тез. науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 6-7 дек. 2007 г. - М., 2007. - С.210 (соавт.: Волгин В.Н., Ламоткин И.А., Садовская М.В.).

6. Лечение фиброгистиоцитарных опухолей кожи в условиях консультативно -диагностической поликлиники ГВКГ им. Н.Н.Бурденко// Тез. науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки; ГВКГ им. H.H. Бурденко, 6-7 дек. 2007 г. - М., 2007. - С.221 (соавт.: Ламоткин И.А., Мухина Е.В.).

7. Лечение эпидермальных опухолей в консультативно-диагностической поликлинике ГВКГ им. Н.Н.Бурденко// Воен.-мед. журн. - 2007. - № 5. - С.66-67 (соавт. Ламоткин И.А.).

8. Меланоцитарные опухоли в структуре обращений к дерматологу поликлиники по поводу новообразований кожи // Воен.-мед. журн. - 2007. - № 1. - С.70-71 (соавт.: Ламоткин И.А., Коржиков A.B.).

9. Опухоли придатков кожи в структуре обращаемости к дерматологу поликлиники// Воен.-мед. журн. - 2007,- №11.- С.52 (соавт. Ламоткин И.А.).

10. Роль дерматовенерологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в развитии цитостатического лечения опухолей кожи // Тез. науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 6-7 дек. 2007 г. - М„ 2007. - С.220 (соавт.: Ламоткин И.А., Кондратьева Е.Г.).

11. Роль консультативно-диагностической поликлиники ГВКГ им. Н.Н.Бурденко в становлении и развитии дерматоонкологии // Тез. науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 6-7 дек. 2007 г. - М„ 2007. - С.222 (соавт.: Ламоткин И.А., Мухина Е.В.).

12. Современные стационарозамещающие технологии в ГВКГ им. Н.Н.Бурденко для лечения сосудистых опухолей кожи // Тез. науч.-ист. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 6-7 дек. 2007 г. -М„ 2007. - С.221-222 (соавт.: Ламоткин И.А., Мухина Е.В.).

13. Лечение идиопатической саркомы Капоши // Стационарозамещ. технол. ам-бул. хир. - 2008. - № 2(30). - С.33-37 (соавт.: Ламоткин И.А., Мухина Е.В.).

14. Современные стационарозамещающие технологии, используемые дерматологами консультативно-диагностического центра ГВКГ им. Н.Н.Бурденко для лечения опухолей кожи // Стационарозамещ. технол. амбул. хир. - 2008. - № 2(30). - С.3-7 (соавт.: Ламоткин И.А., Волгин В.Н.).

15. Структура обращаемости пациентов с опухолями кожи и их диагностика в консультативно-диагностическом центре ГВКГ им. Н.Н.Бурденко // Стационарозамещ. технол. амбул. хир. - 2008. - № 2(30). - С.12-16 (соавт.: Ламоткин И.А., Мухина Е.В.).

Актуальность темы

В последние годы в практике дерматологов стали чаще встречаться различные опухоли кожного покрова, которые являются одной из наиболее распространенных групп новообразований [27, 52]. С одной стороны, это связано с повышением внимания пациентов к своему внешнему виду, ростом медицинской грамотности населения, а с другой стороны — увеличением числа кожных опухолей. Рост числа новообразований кожи может быть обусловлен повышенной инсоляцией, неблагоприятной экологической обстановкой в городах, эндокринными и иммунными нарушениями, а также местным раздражением кожи [27]. Особенно остро стоит вопрос дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, тем более что в последнее время отмечается устойчивая динамика роста заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи. Так, показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи у мужчин в 1990 г. был равен 2,2 и 19,8 соответственно, а в 2004 г. он возрос до 3,4 и 25,1 на 100 тыс. населения. У женщин показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи в 1990 г. был равен 2,5 и 17,0 соответственно, а в 2004 г. он составил 4,0 и 22,7 на 100 тыс. населения [23]. Рак кожи как причина смерти стал занимать высокое ранговое место на фоне резкого снижения во многих странах смертности от инфекционных заболеваний [24]. В динамике смертности от злокачественных новообразований населения России в 2000 г. меланома кожи и опухоли кожи у мужчин составили 1,4 и 2,2 соответственно, а в 2004 г. - уже 1,6 и 2,5. У женщин данные показатели равны 1,2 и 1,8 в 2000 г. и 1,3 и 1,8 в 2004 г. соответственно [23]. Однако нередко дерматологи не проявляют большого интереса к опухолям кожи, считая их предметом компетенции онкологов [8].

Существуют сложности диагностики новообразований кожи, отличающихся многообразием клинических форм и гистологических типов, наряду с объективными причинами (патоморфоз, поздняя обращаемость больных), обусловленными отсутствием общепринятых терминов для обозначения этих патологических процессов, а также единой классификации новообразований кожи [24]. Новообразования кожи представляют собой гетерогенную группу, в которую входит огромное число нозологических форм. Наиболее правильной классификацией заболеваний, в том числе и опухолей кожного покрова, может быть только та, в которой заложен этиопатогенетический принцип. Однако в настоящее время причины и механизм развития большинства новообразований кожи неизвестны. Кроме того, нередко для верификации диагноза требуется обязательное использование гистологического метода исследования. В связи с этим опухоли кожи целесообразно систематизировать по тканевому происхождению [48]. В настоящее время для решения данной задачи используется Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 1996 г. [123], в нашей стране с некоторыми изменениями и дополнениями изложенная в книге «Дерматоонкология», изданной в 2005 г. под редакцией Г.А.Галил-Оглы, В.А.Молочкова и Ю.В.Сергеева. В приведенных классификациях часть нозологических форм опухолей кожи описана впервые, а другие удалены из нее. Все это вносит некоторую путаность в правильную интерпретацию клинических и патоморфологических признаков кожных опухолевых поражений. Вследствие этого устанавливаются неправильные диагнозы, и адекватная терапия не назначается.

В настоящее время в практике врачей-специалистов, занимающихся кожными опухолями, существует широкий арсенал лечебных методик. Однако существуют трудности в лечении пациентов с опухолями кожи, так как некоторые методы вызывают такие изменения кожного покрова, которые не удовлетворяют пациентов по косметическим соображениям, а рецидивы при удалении ряда опухолей существующими методами лечения достигают 50% [24, 89]. Выбор оптимального метода лечения в целях достижения удовлетворительного косметического результата наряду с необходимостью радикального удаления новообразования и получения стойкого клинического эффекта делает эту задачу сложной и актуальной.

Имеющиеся сложности выявления, диагностики и лечения кожных опухолей определяют актуальность комплексного изучения проблемы новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога и послужили основанием к углубленному исследованию в данном направлении.

Цель работы: изучение клинико-морфологических особенностей новообразований кожи для оптимизации их лечения в амбулаторных условиях консультативно-диагностического центра (КДЦ).

Задачи исследования:

1. Провести анализ обращаемости пациентов с новообразованиями кожи к дерматологу КДЦ и дать характеристику нозологического профиля этих новообразований.

2. Разработать клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи.

3. Определить показания для лечения новообразований кожи с учетом клинико-анамнестических и морфологических данных.

4. Изучить клиническую эффективность различных методов лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога.

5. Разработать и оптимизировать дифференцированный подход к лечению новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторной практике дерматолога.

Научная новизна

1. Впервые изучена структура нозологического профиля новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога КДЦ. Показано, что у 24,9% пациентов с новообразованиями кожи наиболее часто встречаются эпидермальные (61,7%) и доброкачественные (61,1%) опухоли.

2. Изучены частота и необходимость применения различных морфологических методов диагностики в амбулаторных условиях, которые являются определяющими для постановки окончательного диагноза новообразования кожи. Показано, что в 50,7% случаев установить окончательный диагноз опухоли кожи является возможным на основании только клинико-анамнестических данных. Ведущим морфологическим методом в амбулаторной практике дерматолога является цитологический (38,6% случаев).

3. Разработан дифференцированный подход и оптимизировано лечение больных с новообразованиями кожи в условиях КДЦ с учетом данных оценки клинической эффективности различных методов лечения (деструктивных и недеструктивных). Это позволило достичь в 97% полной регрессии опухолевого процесса; осложнения при этом были отмечены в 4,6%, а рецидивы - в 5,9% случаев.

4. Показана универсальность и перспективность использования СОг-лазера для лечения новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторных условиях, из них: 77% доброкачественных меланоцитарных, 49,3% доброкачественных эпидермальных опухолей, 12,5% предраковых и 79,4% злокачественных эпидермальных опухолей, 100% доброкачественных опухолей придатков кожи, 46,2% доброкачественных сосудистых и 39% доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей.

Практическая значимость

Выявлены особенности нозологического профиля новообразований кожи в структуре первичной обращаемости, определяющие дифференцированные показания к их диагностике и лечению.

Показано, что в амбулаторных условиях цитологическое исследование является достаточным в 90,6% случаев для морфологического подтверждения диагноза злокачественных новообразований кожи.

Наиболее перспективным методом лечения различных новообразований кожи в амбулаторных условиях является СОг-лазерная деструкция, которая применяется в 57,9% случаев лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей с высокой клинической эффективностью.

Предложенный лечебно-диагностический комплекс может быть рекомендован к использованию в амбулаторной практике дерматовенерологов, хирургов, онкологов.

Реализация результатов исследования

Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и лечебную практику кожно-венерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, Лечебно-диагностического центра № 9 МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Новообразования кожного покрова составляют 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога КДЦ ГВКГ им. H.H. Бурденко. По тканевой принадлежности преобладают эпидермальные опухоли (61,7%), а по характеру течения - доброкачественные (61,1%).

Диагностика и систематизирование доброкачественных новообразований кожи с учетом Гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ 1996 г. возможны на основании только клинических данных, а злокачественных — с обязательным использованием морфологических методов исследования, при этом в большинстве случаев (90,6%) достаточно данных цитологического исследования.

Дифференциальными критериями, определяющими возможность лечения и выбор метода удаления новообразования кожи в амбулаторных условиях, в первую очередь являются тканевая принадлежность и характер течения опухоли с учетом морфологических данных.

СОг-лазерная деструкция является перспективным методом для лечения как доброкачественных, так и злокачественных новообразований кожи и применяется в 57,9% случаев. Реже в амбулаторных условиях используется электрокоагуляция/электродиссекация (13,2%) и по показаниям - криодеструкция жидким азотом (10,5%).

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции дерматовенерологов центрального округа РФ, посвященной 70-летию основания клиники дерматовенерологии и дерматоонко-логии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, «Пролиферативные заболевания кожи» (20-21 апреля 2006 г.); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (6-7 декабря 2007 г.); научно-практической конференции для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного общества (17 января и 11 сентября 2008 г.).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 22 декабря 2008 г. (протокол № 5).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 — в центральной печати, в том числе 3 - в медицинских журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.», рекомендуемых ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 153 источников (102 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами.

выводы

1. Новообразования кожного покрова составляют 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога КДЦ. По тканевой принадлежности преобладают эпидермальные опухоли - 61,7%; опухоли мягких тканей составляют 21,7%; меланоцитарные — 12,6%; лимфоидной ткани — 3%; придатков кожи - 1%. По характеру течения чаще встречаются доброкачественные (61,1%), злокачественные новообразования составляют 35,2%, а потенциально злокачественные (предшественники меланомы и предраковые новообразования) - 3,7% случаев.

2. Разработанный клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи позволяет оптимизировать их диагностику в амбулаторных условиях, что обеспечивает высокую эффективность лечения. Основным методом диагностики доброкачественных новообразований является клинико-анамнестический (82,4%), потенциально злокачественных — цитологический (83,3%), злокачественных — цитологический (90,6%). Для дифференциальной диагностики некоторых опухолей требуется проведение гистологического (8,7%), гистологического и иммуногистохимического (1,0%), цитологического и гистологического (0,8%) исследований.

3. На основании клинико-анамнестических и морфологических данных показания для лечения новообразований кожи выявляются у 77,6% пациентов. Из них в 81,1% случаев лечение проводится в амбулаторных условиях (мелано-цитарных новообразований - в 61,9%, эпидермальных - в 82,8%, опухолей придатков кожи - в 100%, сосудистых новообразований - в 81,3%, фиброги-стиоцитарных — в 100%, лимфопролиферативных - в 53,8%).

4. В амбулаторной практике дерматолога для лечения новообразований кожи С02-лазер применяется чаще (57,9%) других деструктивных (36,8%) и недеструктивных (5,3%) методов. С02-лазер и другие деструктивные методы лечения обладают высокой клинической эффективностью: полная регрессия опухолей достигается в 100 и 98,2% случаев, осложнения - в 5,7 и 3,6% случаев соответственно, рецидивы составляют 6,3%, хороший косметический эффект достигается в 86,5 и 65,4% случаев соответственно. Лечебный эффект недеструктивных методов значительно ниже и сопровождается полным регрессом опухоли в 56,3% случаев, при этом частичная регрессия наблюдается в 12,5%, а стабилизация опухолевого процесса — в 31,2% случаев.

5. Установлено, что выбор метода лечения в амбулаторных условиях в первую очередь зависит от тканевой принадлежности и характера течения новообразования кожи, а наиболее оптимальным является метод С02-лазерной деструкции, так как дает возможность одномоментно проводить удаление доброкачественных меланоцитарных опухолей размерами до 1,5 см в 77%, различных эпидермальных опухолей размерами до 5 см — в 62,3%, доброкачественных опухолей мягких тканей (сосудистых и фиброгистиоцитарных) размерами до 3 см - в 41,8%, доброкачественных опухолей придатков кожи - в 100% случаев с более благоприятным косметическим эффектом по сравнению с другими деструктивными методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все новообразования кожи в практике врачей-дерматовенерологов целесообразно систематизировать в соответствии с Гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ 1996 г. Полноценный осмотр пациентов на первичном приеме позволяет в 3,7% случаев выявить новообразования кожи, требующие медицинского вмешательства.

2. Для оптимизации диагностики новообразований кожи наряду с клини-ко-анамнестическими данными целесообразно применять цитологический метод исследования, который является ведущим в диагностике потенциально злокачественных (83,3%) и злокачественных (90,6%) опухолей.

3. В целях повышения качества и эффективности лечения больных с новообразованиями кожи на амбулаторном уровне целесообразно применять предложенные дифференциально-диагностические критерии, основывающиеся на тканевой принадлежности и характере течения опухоли.

4. В лечении новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторных условиях наиболее перспективным и универсальным методом является С02-лазерная деструкция. С его помощью возможно одномоментно проводить удаление доброкачественных, предраковых и злокачественных эпидермальных опухолей размерами до 5 см, доброкачественных меланоцитар-ных опухолей размерами до 1,5 см, доброкачественных сосудистых и фиброги-стиоцитарных опухолей размерами до 3 см. Наряду с высокой клинической эффективностью данный метод дает более благоприятный косметический эффект и обладает локальным воздействием, в связи с чем его можно применять при локализации опухолей в косметически значимых зонах, в том числе в области век, носа и ушных раковин.

163