Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клинико-эпидемиологические и медико-социальные аспекты ретинобластомы у детей в Республике Таджикистан

На правах рукописи

РГБ ОД

1 1 окт

МАХМУДОВА Лола Шарофовна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕТИНОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

( 14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе 1999 г.

Работа выполнена на кафедре онкологии Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор Д.З. Зикиряходжаев

- Засл. деятель науки Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Ахмедов Б.П.,

- доктор медицинских наук, профессор Ахророва З.Д-

Ведущее учреждение

- НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН, Россия.

Защита состоится "_"__ 1999 г. в часов на заседании

диссертационного совета К.085.01.03 при Таджикском Госмедуниверситете им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского Госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино.

Автореферат разослан

1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук РШ. Ашурова

Р+ЪЪО

2

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ретинобластома (РБ) - сравнительно редкое, в структуре глазной патологии детского возраста, опухолевое заболевание глаз у детей, встречается во всем мире в среднем с частотой от одного случая на 10 тысяч до 1:77000 живорожденных (J. Burne, Thomas R. Fears et, al., 1995; Т.С.Телеуова, 1996). Ретинобластома занимает особое место в структуре опухолей у детей, так как непосредственно связана с патологией органа зрения. Относительная редкость этого заболевания притупляет онкологическую настороженность неонатологов, врачей-педиатров, а иной раз и офтальмологов общей лечебной сети (A. Fajardo-Gutierrez, A. Navarrete-Martinez et al., 1997). С другой стороны недостаточная осведомленность населения приводит к позднему выявлению этого заболевания. Своевременно поставленый диагноз ретинобластомы позволяет вовремя назначить адекватную терапию, обеспечивая^ тем самым ^улучшение не только витального, но и функционального прогноза (Пантелеева О.Г., 1997).

Бровкина А.Ф. (1996) считает, что ретинобластома в силу социальной значимости, как самостоятельное научное направление, привлекает к себе все большее число исследователей и является важной проблемой в детской онкологии. Поэтому актуальность проблемы изучения причин развития РБ с медико-социально-биологических позиций не вызывает сомнений и представляет большой научный интерес. Некоторые авторы за последние годы отмечают эндемичность отдельных регионов, что связано с развитием науки, производства и сельского хозяйства без соответствующих средств защиты факторов внешней среды (Котелянский Э.О., 1988; Телеуова Т.С., 1992; Takano J et al., 1991). Есть все основания предполагать, что загрязнение окружающей среды ядохимикатами имеет определенное влияние на рост онкологических заболеваний в последнее время в районах интенсивного применения пестицидов (Хутиев Ц.С., 1988).

По данным литературы (Аветисов Э.С. и др., 1987; Kuwabara J., 1985; Takado J. et а]., 1990) 60% заболевания РБ являются ненаследственными, соответственно, 40% случаев имеют наследственный характер, передаются по аутосомно-доминантному типу. Существует несколько гипотез наследования РБ. Больше сторонников имеет теория Knudson А., согласно которой необходимо две последовательных мутации половых клеток для развития ретинобластомы.

Имея наследственную природу, РБ нередко поражает оба глаза и выживаемость зависит от одного- или двустороннего поражения ретинобластомой.

Последние исследования указывают на рост уровня заболеваемости РБ в Узбекистане (Муратова Т.Т., 1992), в Казахстане (Телеуова Т.С., 1996), в России (Бровкина А.Ф., 1996; Пантелеева О.Г., 1997), в Южной Африке (Strahlendorf С. et al., 1995; Е.К.А. Khalek et al., 1997), в южных областях Индии (Shultz et al., 1993; Y. Ravindranath et al., 1997), Мексике (Fajardo-Gutierres A. et al., 1995).

Республика Таджикистан является регионом высокой рождаемости с неблагоприятными социальными условиями и низким материальным дощатом населения, чш приводит к поздней обращаемости родителей больных детей и во многих случаях к отказу от лечения. По данным ООН (Tajikistan. Human Development Report. 1997) в настоящее время в Таджикстане дети до 16 лет составляют около 46% населения и многие семьи имеют 5 и более детей. Кроме этого Таджикистан выделяется высоким уровнем близкородственных браков, что является немаловажным медико-социальным фактором в развитии наследственных заболеваний и, в частности, наследственных форм ретинобластомы.

Необходимо добавить, что в РТ ранее вопросы диагностики и лечения, а также распространенность ретинобластомы целенаправленно не изучалась. В связи с созданием офтальмоонкологического центра на базе бывшего Республиканского клинического онкологического диспансера ныне

появилась возможность систематического изучения опухолевых поражений органа зрения и, в частности, ретинобластомы.

Высокая смертность в детском возрасте, инвашшизация детей, морально-психологический ущерб семьи обуславливают особую актуальность исследования ретинобластомы в нашем регионе.

Целью данного исследования является изучение некоторых клинико-эпидемиологических и медико-социальных аспектов РБ в Таджикистане, оценка значимости различных клинических признаков РБ и их вариаций с- учетом отдаленных наблюдений, изучение возможностей диагностики и лечения, а также прогноза заболевания, выделение группы риска для проведения профилактических мероприятий. Задачи исследования:

1. Определить частоту и удельный вес ретинобластомы среди других злокачественных опухолей у детей в Республике Таджикистан.

2. Изучить частоту отдельных клинических признаков и закономерности метастазирования ретинобластомы.

3. Определить роль наследственных факторов в развитии ретинобластомы в Таджикистане.

4. Изучить причины поздней диагностики и оценить прогностические критерии ретинобластомы.

5. Оценить возможности лечения и наметить пути улучшения офтальмоонкологической помощи детям с ретинобластомой.

Научная новизна. Впервые, на большом клиническом материале, проведено тщательное исследование распространенности и заболеваемости РБ в Таджикистане, изучена частота отдельных клинических признаков и их различных комбинаций у детей, страдающих РБ. Оценена роль наследственных факторов в развитии ретинобластомы в регионе имбридинга (близкородственных браков). Изучены причины поздней обращаемости больных РБ, диагностических ошибок и возможности лечения. Сформирована группа риска возникновения РБ у детей в Таджикистане.

Научно-практическое значение. Установлены заболеваемость детей ретинобластомой, распространенность РБ по регионам республики, а также определен удельный вес РБ среди других злокачественных новообразований у детей в Республике Таджикистан. Оценена роль наследственных факторов в развитии ретинобластомы, уточнены прогностические критерии ретинобластомы в зависимости от пола, возраста, стадии опухолевого процесса, изучены возможности лечения ретинобластомы в Республике Таджикистан и оценены его результаты.

Разработаны методологические подходы к прогнозированию результатов лечения РБ с применением ЭВМ. Рекомендованы более эффективные схемы профилактики РБ с учетом выявленных факторов риска. Показана значимость медико-генетических исследований для формирования здорового поколения.

Реализация результатов исследования. Основные результаты работы доложены на заседаниях Республиканского научного общества офтальмологов (1998) и Противораковой Ассоциации Республики Таджикистан (1997,1998), два редких случая семейного заболевания РБ представлены в качестве доклада (case-presentation) на международном семинаре по теме: "Детская онкология и гематология" в г.Зальцбург (Австрия) в феврале 1998г.

Апробация диссертации проведена на заседании Республиканской экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам при МЗ РТ 12 ноября 1998 года.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Республиканского онкологического центра (г. Душанбе), ТНИИ Акушерства, Гинекологии и Педиатрии Минздрава Республики Таджикистан.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Республиканским Центром Здоровья МЗ РТ выпушена памятка "О ретинобластоме" (1990).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора

литературы, 6 глав, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы. Указатель литературы включает 42 отечественных и 71 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 12 рисунками, 1 картограммой и 4 фотоснимками.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Ретинобластома занимает особое место в детской онкологии и довольно часто встречается в Таджикистане - 12,5% в структуре злокачественных образований среди детей до 14 лет.

2. Особенностями заболевания ретинобластомой являются: бессимптомность течения болезни в раннем периоде у многих больных; связь с наследственными, социальными и региональными факторами, что требует пристального внимания всех клиницистов, к кому впервые обращаются родители с заболевшими детьми.

3. Больные с ретинобластомой должны лечиться только в условиях специализированных онкологических учереждений с определением целенаправленных методологических программ терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования были выполнены в Республиканском клиническом онкологическом центре (г. Душанбе). Материалом для настоящего исследования послужили данные 112 больных ретинобластомой, находившихся в офтальмоонкологическом центре Минздрава Республики Таджикистан за последние 14 лет, с 19841997 гг.

Подавляющее большинство обследованных детей были в возрасте до четырех лет - 96 детей (85,66%) (рис.1).

Рисунок 1. Распределение больных ретинобластомой по возрасту (%)

мес. мес. года года года лет лет лет лет

Анализ количественного распределения детей с РБ по возрасту обращения показал, что в возрасте до 42 месяцев (3,5 года) количество больных в возрастных группах было практически одинаковым с резким снижением числа заболевших в группе 49 - 60 месяцев (4-5 лет) до 9 человек (8,03%) и дальнейшим падением этого уровня до 2 (1,78%) в возрастной группе до 9 лет (108 мес.).

По половому признаку больные распредилились следующим образом: мальчиков - 57, девочек - 55 (соотношение МД7 = 1,03). Почти нет различия в частоте заболевших мальчиков и девочек (р>0,05).

За последние 25 лет частота РБ увеличилась в 1,19 раза (р<0,001). Если в 1970 году заболеваемость РБ в Таджикистане на 100 тыс. детского населения в возрасте до 14 лет равнялась 0,24, то с 1984 по 1997 год этот показатель стабильно занимал уровень 0,32 -0,34. По нашим данным средняя частота регистрации РБ по обращаемости на территории Таджикистана составила 0,15 человек на 100 тыс. всего населения региона. В южных областях Таджикистана, включая г.Душанбе, РРП, ГБАО, которые находятся

ближе к Центру, средняя частота регистрации по обращаемости превысила средний показатель и составила 0,17. Среди новорожденных первичная заболеваемость составила 4,36 на 100 тыс. живорожденных, или 1 случай РБ приходился на 22910 живых новорожденных детей. В структуре злокачественных образований среди детей до 14 лет, РБ заняла 5-6 место и за данный период составила 12,5% (исключая опухоли ЦНС и лейкозы).

На рисунке 2. представлено распределение больных РБ по годам обращения в нашу клинику.

Рисунок 2. Распределение больных детей с ретинобластомой по годам 1984-1997 (в абсолютных числах)

ооеоооооооооо>о>в>о>о>о>о>о>

00)0>0>0>0)0>0>0>0>0)0)0>Ш

Анализ заболеваемости по календарным годам выявил некоторую волнообразность с периодическими пиками показателей. Начиная с 1992 года до 1996, количество больных, обратившихся в онкоцентр значительно сократилось, что возможно было связано с уменьшением обращения больных из областей во время гражданской войны.

Монолатеральное поражение выявлено у 81 (72%) ребенка, билатеральное - у 31 (28%) (рис. 3).

Рисунок 3. Распределение moho - и билатеральных форм РБ по годам

1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984

■ 8

'ИМИ

4

ВО

□ МоноРБ ВБи РБ

з

6

8

Ж

W

1§ш

Из 112 обследованных больных лечение получили 95 больных детей (81 человек с монолатеральной РБ и 14 - с билатеральной формой заболевания). Трое больных с билатеральной РБ были направлены на органосохранное лечение в Москву.

От предложенного лечения с момента установления диагноза отказались родители 17 больных (все с бинокулярным поражением).

Отказались от лечения по различным мотивам в процессе проводимой химио/ или лучевой терапии, после операции -родители 15 больных.

Программа обследования больных детей с РБ включала в себя методы, разносторонне исследующие опухолевой процесс. Выяснялись следующие данные о больном: пол; возраст; семейный анамнез; генеалогические данные; наличие онкозаболеваний у

родителей, ближайших и отдаленных родственников; особенности фенотипического развития больного и его родственников; характер профессионального труда родителей; как протекали беременность и роды у матери; возраст пояатения первых признаков заболевания у ребенка; через какой срок был установлен диагноз врачом по месту жительства; возраст ребенка в момент обращения к врачу-онкоофтальмологу и начала лечения. Все больные подвергались тщательному клиническому обследованию, включающему определение зрительных функций, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, тонометрию, диафаноскопию, эхографию, компьютерную томографию.

Зрительные функции детей до 2-х лет определяли по синхронному слежению за игрушками различной величины. Для проверки остроты зрения у детей старше двух лет использовались буквенные таблицы Головина и Сивцева и картинки детской таблицы Орловой.

В результате обследования более, чем у 50% детей ди-агносцирозана ТЗ-Т4 стадия (ВОЗ (Женева, 1982) и Международный Противораковый Союз (1992)): при монолатеральной РБ - 51,8%, при билатеральной (в худшем глазу) - 64,5%. Стадия Т1 встречалась при двустороннем процессе в менее пораженном глазу у 6-и больных, что составило 19,35%.

Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики применением критерия Стьюдента и пакета программ для персонального компьютера. Результаты исследований

Эпидемиологические исследования заболеваемости РБ показали, что интенсивные показатели заболеваемости на 100 тыс. городского и сельского населения самыми высокими оказались для Хатлонской области (5,7). Анализируя полученные эпидемиологические показатели заболеваемости РБ на 100 тыс. детского населения Республики Таджикистан (до 16 лет) получили данные, подтверждающие высокий уровень заболеваемости в Хатлонской области (8,9) (Рис.4).

Рисунок 4. Интенсивный показатель заболеваемости РБ на 100 ООО детского (до 16 лет) населения

Душанбе ГБАО Хатлон ЛО РРП

При распределении больных по климато-географическому принципу, мы получили следующие данные: жителей равнинных районов было 103 (91,9б%±2,6), а высокогорных районов - 9 (8,04% ±2,6). Интенсивный показатель заболеваемости для жителей равнинных районов (2,2) был достоверно выше показателя заболеваемости для жителей высокогорных районов (1,3)(р<0,02).

Среди заболевших РБ детей коренной национальности таджиков - 81 (72,32%), узбеков - 22 (19,64%), некоренной национальности - 5 (4,46%), детей от смешанных браков - 4(3,58%) (Рис.5)

Рисунок 5. Распределение больных ретинобластомой по национальному признаку 20% 4%

72%

Интенсивный показатель заболеваемости среди больных РБ - таджиков оказался самым высоким - 2,5, узбеков - 1,8, для детей некоренной национальности - этот показатель оказался равным 0,8. Высокий показатель заболеваемости РБ среди детей -таджиков связан возможно со значительно большим общим количеством детей этой национальности.

Количество больных РБ из сельской местности - 86 (76,78%±3,9), преобладало над городским - 26 (23,22%±3,9).

Интенсивный показатель заболеваемости среди сельского населения (1,98) преобладал над интенсивным показателем заболеваемости среди горожан (1,59).

С целью анализа профессионального маршрута отца и матери, профессиональных вредностей, в том числе и экспозиции к ним во врет беременности, мы использовали фрагмент медико-генетической карты, разработанной НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН (Россия).

Анализ материала показал, что у детей, больных РБ отцы (46,43%) и матери (50,89%) были чаще экспонированы к ядохимикатам (работали в сельском хозяйстве, в основном хлопкоробы); к нефтепродуктам ( отцы -29,46%) работали автоводителями, трактористами.

Это исследование наводит на мысль о том, что фактор риска в возникновении РБ может быть связан с загрязнением окружающей среды ядохимикатами в районах интенсивного применения пестицидов без соответствующих средств защиты.

Особой разницы в частоте поражения правого и левого глазного яблока при монолатеральной РБ не обнаружено: СШ - 40 (49,38%), ОБ - 41 (50,62%); р>0,05. У больных с бинокулярной РБ первичное поражение правого глаза встретилось в 61,29% случаев, а левого - 38,71% (р<0,001).

У 58,9% детей с РБ первые признаки опухоли появились в первые два года жизни. Однако наши данные указывают на возможное появление опухоли в более позднем возрасте, на

протяжении первых 9 лет. Появление заболевания в возрасте старше 9 лет нами не обнаружено.

У 28,39% детей с монокулярной РБ первые признаки опухоли были замечены в первые 12 месяцев со дня рождения, при бинокулярной РБ в этот же срок первые признаки опухоли были замечены у 87,09% детей (р<0,01).

Родители 7 (6,25%) детей заметили признаки РБ в виде свечения зрачка, косоглазия или псевдовоспалительных изменений в возрасте старше 5 лет. Все 7 больных - с монолатеральной РБ. Таким образом, РБ старшего возраста чаще встречается среди детей с монокулярной формой опухоли. Этот факт не противоречит литературным данным.

Средний возраст появления РБ составил 19,65 месяцев. При монолатеральной РБ этот показатель оказался равным 31,05 мес., а при билатеральной РБ - 8,25 месяцев. Средний возраст появления первых симптомов при монолатеральной РБ достоверно превышал средний возраст появления первых симптомов при билатеральной РБ в 3,76 раза (р<0,001).

Наиболее частым симптомом, обращавшим на себя внимание родителей детей с РБ являлась лейкокория. Она имела место у 72,32% детей. Вторым симптомом по частоте в нашем исследовании следует признать косоглазие - 18,75%. Среди . обследованных нами детей ретинобластома с псевдовосналнтельными изменениями переднего отдела глаза, как первого признака опухоли встретилась в 8,93% случаев. Последняя группа больных наиболее сложна при дифференциальной диагностике. Наибольшее количество диагностических ошибок происходит именно в этой группе больных.

С поздними симптомами заболевания (буфтальм, экзофтальм, катаракта, амавроз, стойкий мидриаз, гифема, огромными распадающимися опухолями в орбите) обратились 29 (26,1%) больных с РБ. Это говорит о низкой санитарной грамотности населения и небрежном отношении родителей больных

детей к здоровью своего ребенка.

Анализируя результаты наших исследований отмечено, что от момента, когда родители замечают первые симптомы опухоли до начала лечения в нашем центре в среднем проходило 10,94 месяца. Для сравнения - по данным НИИ им. Гельмгольца этот показатель был равен 4,58 (1997г.). Сразу же лечение начато только трем детям (все с монокулярной формой опухоли). В более, чем половине случаев лечение начато через полгода (51 человек, 56,04%). Это говорит о поздней обращаемости вследствие низкой санитарной грамотности населения.

У двух детей (1,78%) первично выявлена монокулярная РБ и в среднем через 10,5 мес. обнаружено поражение второго глаза. Мы расценили это как одиночные региональные метастазы.

В нашем исследовании трое детей (2,67%), все с монолатеральной РБ оказались из двоен (две девочки и один мальчик; все разнояйцовые).

Следует подчеркнуть, что каждый пятый больной ребенок был от близкородственного брака (20,53%). Среди этих детей билатеральное поражение встречалось чаще (22,58%) по сравнению с монолатеральным процессом (19,75%).

Отягощенный анамнез наследственности, т.е. указание на наличие другого злокачественного новообразования у родственников, выявлен у 16,98% больных РБ (18,91% монолатеральных РБ, 12,5% билатеральных РБ). При дальнейшем генеалогическом анализе было установлено, что в 5,40% случаев монолатеральньтх РБ и в 6,25% случаев билатеральных РБ имелись указания на наличие любого другого злокачественного образования у родственников I степени родства (родители, сибсы: братья и сестры). Рак среди отцов детей, страдающих РБ, встречался в 2 раза чаще (22,22%), чем среди матерей (11,11%).

Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что генетические факторы играют важную роль в развитии РБ.

В нашем исследовании выделены семейные варианты

опухоли, которые априорно были отнесены в группу наследственных РБ. Таких семей оказалось 3,77% от всей выборки пробандов. На рис.6 представлена родословная больного Т.Б., 1991 г.р., амб. карт. N18/92, с семейным вариантом билатеральной формы РБ.

Рисунок 6. Родословная больного Т.Б.,1991 г.р. с билатеральной ретинобластомой

86

64

I

П 271 33[ 311 27| 26\ □ О □ О Ш

Ш

64 45 □ ==== О

9\ 31] 29| 4| 271 6| 251 2|

/ о □ X о X Q X

10| 8] II □ ОД

1| 4| аборт| вык.| 0-5| О □ • . ■

К сожалению, во всех этих случаях не было возможности произвести .цитогенетические и DNA- анализы.

Говоря об акушерском анамнезе матерей до рождения больных РБ детей следует отметить, что в I триместре беременности у 2-х матерей (1,78%) наблюдался токсикоз, во втором триместре у 3-х (2,67%) матерей наблюдался токсикоз, в III триместре у 2-х матерей (1,78%) беременность осложнилась нефропатией.

Посредством Кесарева сечения родилось 8 (7,14%) детей с РБ: 3 (9,67%) - с билатеральной РБ и 5 (6,17%) - с монолатеральной формой заболевания, тугое обвитие пуповины, асфиксия наблюдалась у 3-х (9,67%) детей в момент рождения (все три ребенка с билатеральной РБ); детей с родовой травмой было двое

(2,46%) - оба с монолатеральной РБ.

Из перенесенных заболеваний от момента рождения до появления первых признаков заболевания РБ - корь в 9-ти месячном возрасте у одного ребенка (0,89%); гепатит в 10 мес. возрасте также у 1 (0,89%) ребенка. У одного больного с монолатеральной РБ страдание было отягощено наличием детского церебрального паралича (ДЦП).

В нашем исследовании из соматических заболеваний у 15% матерей до наступления данной беременности анемия была в анамнезе 5 матерей, хронический пиелонефрит - у 3-х, ревматический полиартрит - у 2-х, гипертоническая болезнь - у 2-х, хронический гастрит - у одной из матерей, туберкулез легких, леченный перед началом беременности - у одной из матерей, геморрой - также у одной из матерей. У двух матерей данная беременность осложнилась послеродовым психозом. Однако, мы считаем, что это не чаще, чем в общей популяции населения.

Также в нашем исследовании у 7% отцов детей с РБ имелись указания на наличие соматических заболеваний: у 2-х отцов в анамнезе имелась гипертоническая болезнь, у 1-го - анемия, у 1-го -брюшной тиф, у двух отцов - пиелонефрит, у 1-го - язва 12-перстной кишки, леченная консервативно. У одного из отцов в анамнезе была юношеская глаукома. Однако это не чаще, чем в общей популяции населения.

РБ с метастазами в различных органах и тканях в нашем исследовании была выявлена в 39 локализациях у 16 (14,2%) больных. В связи с генерализованным характером поражения у большинства больных выявлялось сочетание различных локализаций метастазов. Подтвердились данные о наиболее частом метастазировании РБ в плоские и трубчатые кости (23,08%) и в центральную нервную систему (17,95%) (Табл.1).

Таблица 1. Частота метастазирования ретииобластомы в различные

органы н ткани

Локализация Поражение при первичном обращениии Поражение при наблюдении и лечении Общее количество % '

Кости _ 9 9 23,08

Л/у: регионарные периферич. 3 5 3 8 3 20,51 7,69

Головной мозг - 7 7 17,95

Мягкие ткани - 7 7 17,95

Другой глаз - 2 2 5,13

Печень - 1 1 2,56

Органы таза - 1 1 2,56

Спинной мозг - 1 1 2,56

Всего 3 36 39 100%

Рецидивы опухоли после оперативного лечения наблюдались в 3-х случаях (3,37%): в 1 случае - в культе зрительного нерва после энуклеации, в 2-х случаях - в орбите после экзентерации орбит.

Наиболее значимыми факторами риска метастазирования и рецидивирования РБ оказались: стадия, особенно экстрабульбарная форма роста опухоли и правильный выбор адекватного комплексного лечения с учетом стадии заболевания. Следует учитывать и социальный фактор, когда родители ребенка отказываются от проведения курсов х/т, при наличии показаний к нему.

Не выявлена существенная закономерность сроков метастазирования и рецидивирования РБ как при одно-, так и двустороннем процессе. Метастазы и рецидивы заболевания появлялись равномерно, преимущественно в сроки от 4 до 32 месяцев от начала лечения, независимо от формы заболевания.

Пол, возраст, наследственный фактор не оказывали существенного влияния на риск метастазирования и рецидивирования опухоли.

Учитывая размеры опухоли и клиническую симптоматику энуклеировано 77 глазных яблок (83,69%), в том числе 8 наиболее пораженных глаз у 8 детей с бинокулярной РБ.

Все больные с монолатеральной РБ были разделены на 6 групп в зависимости от характера лечения.

Только энуклеация произведена 11 больным, по различным причинам курсы ПХТ этим больным не проведены. Летальность в этой группе больных составила 9,09% (1 чел.).

Энуклеация в сочетании с 11ХТ проведена 55 больным (при стадии Т2 - 28 чел., ТЗ - 25 чел., Т4 - 2 чел.). Эффективность комбинации энуклеации с ПХТ составила 82% (при стадии Т2 -100%,ТЗ - 96%, Т4 - 50%). Полихимиотерапия при односторонней РБ проводилась по схеме УС. Эта комбинация отвечает требованиям по минимальной интенсивности побочного действия. За период наблюдения живы 96,36% больных.

Сочетание энуклеации с ПХТ и ТГТ проводили только при опухолях в стадии Т4. Такое лечение проведено 3 больным и его эффективность составила 66,66%. Рецидив выявлен у 1-го больного через 5 месяцев после начала лечения. В этой группе живы 66,67% больных.

Только экзентерация орбиты произведена 1 больному при опухоли в стадии Т4. Родители ребенка отказались от последующей терапии.

Экзентерацня в сочетании с ТГТ и ПХТ проведена 8 больным в стадии Т4. Полный курс ПХТ проведен только 3 больным, т.к. 5 больных детей погибли в течение первых трех - четырех месяцев

после операции в связи с генерализацией процесса, несмотря на своевременное проведение курсов ПХТ.

Трем больным с огромными опухолями в области первичного очага и увеличенными предушными и подчелюстными лимфоузлами лечение начато с курсов ПХТ с паллиативной целью.

Летальность среди 81 больного с монолатеральной РБ составила 16,04% (13 человек).

В наше исследование вошли также 11 детей с бинокулярной РБ. Эти больные были разделены на 2 группы в зависимости от характера лечения билатеральных РБ. Первой группе больных была проведена энуклеация+ТГТ+ПХТ (8 детей), второй группе больных была проведена экзептерация орбнты+ТГТ+ПХТ (3 детей). Курсы ПХТ проводились по схеме УСА.

В первой группе больных с билатеральной РБ летальность составила 12,5% (1 ребенок), во второй группе больных летальность составила 66,66% (2 детей). Летальность среди 11 детей с билатеральной РБ в целом составила 27,27%.

Всего за время наблюдения за этими группами больных погибло 16 детей: с монолатеральной РБ - 13 больных, с билатеральной РБ - 3.

Летальность среди 92 больных составила 17,39% (16 человек). Высокая летальность среди больных РБ в Таджикистане напрямую связана с поздней диагностикой этого заболевания.

Трехлетняя выживаемость среди больных, получивших лечение в нашем центре составила 78,26%.

Детальный анализ причин поздней диагностики показал, что в нашем исследовании у 48,21% детей они были объективными: скрытое течение заболевания, отсутствие специалиста. К субъективным причинам в нашем исследовании мы отнесли: позднее обращение (45,53%), врачебные ошибки (4,46%) и длительное обследование (1,8%). Одной из важных причин запущенности явились врачебные ошибки при диагностике и, как следствие, неправильное лечение. Суть этой причины в частом атипичном течении РБ, в сложности дифференциальной диагностики, а также в

отсутствии в большинстве регионов республики специалистов, детских офтальмологов, знающих эту патологию.

На профилактических медицинских осмотрах по месту жительства РБ из наблюдаемых нами больных выявлена лишь у 3 больных (2,67%) в стадии Т2.

На основании статистического исследования анамнеза больных, клинической картины болезни, мы считаем необходимым выделить некоторые факторы, которые в значительной степени определяют вероятность развития РБ у детей и, следовательно, формируют группу риска. Информативность профосмотров может быть обеспечена сужением контингента детей, подлежащих обследованию благодаря использованию группы риска заболевания РБ, установленных медико-социальными исследованиями.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что частота РБ у детей в Таджикистане составляет 0,32 на 100 тыс. детского населения, а в структуре злокачественных новообразований среди детей РБ составляет 12,5%. За последние 25 лет частота РБ увеличилась в 1,19 раза (р<0,01).

2. Наиболее частыми симптомами, обращающими на себя внимание родителей, остаются лейкокория (72,32%) и страбизм (18,75%). Значительно реже (8,93%) встречались псевдовоспалительные изменения. Ретинобластома наиболее часто метастазирует в плоские и трубчатые кости (23,08%) и в центральную нервную систему (17,95%).

3. Каждый пятый ребенок с РБ оказался от родственного брака (20,5%). Частота семейных форм ретинобластомы в Таджикистане составила 3,77%. Одним из факторов, обуславливающих высокий уровень заболеваемости следует считать близкородственные браки, характерные для нашего региона.

4. Опухоль диагностируется наиболее часто в возрасте от 7 месяцев до 4-х лет (57,14%), при пике заболевания от рождения до 2-х лет ( 58,93%).

Причинами поздней диагностики являлись: скрытое течение

заболевания (48,21%), позднее обращение (45,53%), врачебные ошибки (4,46%) и длительное обследование (1,8%). Около 60% больных госпитализировано в ТЗ -Т4 стадиях заболевания.

5. Установлены неблагоприятные прогностические факторы, определяющие вероятность развития ретинобластомы в Таджикистане, сформирована группа риска среди детей. В группу риска относятся дети проживающие в южных областях Таджикистана, в сельской местности, родители которых непосредственно имеют контакт с пестицидами; дети от близкородственных браков; дети, в анамнезе которых имеются указания на наличие злокачественных образований среди родственников I и II степеней родства.

6. Высокая летальность среди больных РБ в Таджикистане (17,39%) напрямую связана с поздней диагностикой этого заболевания. Наиболее эффективным вариантом лечения оказалась энуклеация глазного яблока в сочетании с полихимиотерапией при Т2 стадии, позволяющих достичь двухлетней выживаемости у 100% больных.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. При появлении лейкокории (свечения зрачка) и страбизма (косоглазия) у детей рекомендуется консультация онкоофтальмолога с всесторонним обследованием с расширенным зрачком, по возможности в условиях медикаментозного сна.

2. В группу риска в Таджикистане рекомендуем отнести детей, проживающих в южных областях республики, в сельской местности, родители которых непосредственно имеют контакт с пестицидами; детей от близкородственных браков; детей, в анамнезе которых имеются указания на наличие злокачественных образований среди родственников I и II степеней родства. При проведении медицинских осмотров детей необходимо обратить внимание на выявленные факторы риска.

3. Рекомендуем всем детям от близкородственных браков, с отягощенным наследственным анамнезом, двусторонним опухолевым процессом, а также больным, первые признаки

ретинобластомы у которых появились в возрасте до 6 месяцев проводить медико-генетическое исследование с целью определения вероятности появления наследственной патологии у будущих детей и определения степени генетического риска.

4. Комплексное лечение детей с ретинобластомой должно проводиться только в условиях детского отделения онкологического центра, где имеется возможность оказания квалифицированной онко-офтальмологической помощи.

5. При проведении санитарно-просветительской работы среди населения рекомендуем обратить внимание на негативные последствия родственных браков, ведущих к такой тяжелой патологии, как ретинобластома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Метастазирование ретинобластомы у детей // Актуальные вопросы онкологии.- Душанбе, 1992, с. 109-110; (соавт. Г.Б. Громов).

2. Ретинобластома у детей и профессия их родителей // Актуальные проблемы клинической онкологии. Труды конференции с международным участием, посвященной 70-летию академика Н. Н. Трапезникова. Душанбе, 1998, с. 35-36; (Соавт. Д.З. Зикиряходжаев).

3. Диспансеризация офтальмоонкологических больных в Республике Таджикистан // Проблемы клинической онкологии. Москва - Душанбе, с. 17-19; (Соавт. Д.З. Зикиряходжаев).

4. Социально-эпидемиологические аспекты ретинобластомы в Республике Таджикистан // Проблемы клинической онкологии. Москва - Душанбе, 1999, с. 128-129.

5. К вопросу о заболеваемости ретинобластомой в Республике Таджикистан // Проблемы клинической онкологии. Москва -Душанбе, 1999, с. 157-158; (Соавт. Д.З. Зикиряходжаев).