Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексное медико-социальное исследование нарушения зрения у детей: рагиональные особенности, качество жизни, оптимизация медицинской помощи

НЕФЕДОВСКАЯ Лилия Вазыховна

КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЯ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ: РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.0033 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск-2009

7 С!1.' —3

Работа выполнена в лаборатории медико-социальных проблем охраны здоровья детей отдела социальной педиатрии Учреждения Российской академии медицинских наук «Научный центр здоровья детей РАМН»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Альбицкнй Валерий Юрьевич Официальные оппоненты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Полунина Наталья Валентиновна Доктор медицинских наук, профессор

Новиков Олег Михайлович

Доктор медицинских наук, доцент

Подкорытов Алексей Викторович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвитития России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвитития России.

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ЕЛ. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Профилактика заболеваний и предупреждение инвалидизации детей, связанной с заболеваниями органа зрения, относится к числу важных медико-социальных и медико-организационных задач (Аншпова Ю.Н., Волик Е.И., 2004; Валиуллина CA., Вширская И.В., Мочалова Е.К, 2005; Дашкевич В.А., Королева Г.А., Лукашев Г.А., 2005; Сидоренко Е.И., 2006; Либман Е.С., Шахова Е.В, 2006; Resnikoff S., Pascollini D., Etya'ale D., 2004;

Rohrshneider K., GreinS., 2004; Zhang H.,Bo S.H., Zhang X.T., 2006).

Обсуждая проблему, представленную в данном исследовании, прежде всего,

хотелось бы подчеркнуть, что в последние годы было не так много работ, в которых с медико-социальных позиций была охарактеризована ситуация, складывающаяся среди российских детей с патологией зрения в начале 21 века. В раде публикаций дастся лишь оценка некоторых тенденций в отдельных регионах, учреждениях и клиниках у детей, страдающих болезнями глаза и придаточного аппарата (Мирская Н.Б., Барсукова Н.К., Полесский В.А., 2000; Голева Т.Н., 2004; Ермолаев A.B., Ермолаева Т.Н., Кучма В.Р.; 2005; Ченцова О.Б., Голованова Т.Б., 2005; Пыльцина Н.Ю., 2007).

Следует отметить, что в России не получила должного развития позиция экспертов ВОЗ и ведущих отечественных авторов, направленная на решение проблемы заболеваемости и инвалидности, в том числе их профилактики, с точки зрения межсекторального подхода (WHO, 1983, 1987; Щепин О.П., 2003; Лисицын Ю.П., 2004; Стародубов В.И., 2005). Предлагаемые в настоящее время программы профилактики, имеющие, чаще всего, исключительно отраслевой характер, не могут решить вопросы устранения ряда факторов риска заболеваемости и инвалидизации детей (низких доходов, качества жилья, недостаточного культурно-образовательного уровня родителей и т.п.), поскольку эти вопросы находятся вне компетенции органов здравоохранения. Это диктует необходимость создания регионально ориентированных профилактических программ, направленных па снижение заболеваемости и инвалидности в субъектах Российской Федерации.

В связи с этим необходим учет так называемого «регионального фактора» в формировании здоровья детского населения (Стародубов В.И., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2005). Предметом исследования при таком подходе становятся

не только региональные различия в показателях здоровья, но и их корреляция с особенностями социальной среды региона. В названном региональном аспекте исследований патологии зрения у детей не проводилось.

В последнее десятилетие в мире все больше возрастает интерес к изучению качества жизни. У детей с хроническими заболеваниями оценка качества жизни позволяет получить ценную информацию о влиянии болезни на функционировании ребенка, о степени его адаптации к своему состоянию (Винярская И.В., 2008). Показатель качества жизни стал важным инструментом в оценке эффективности индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и, особенно, таких их аспектов как социальная и психологическая помощь (Валиуллина С.А., Винярская И.В., Мочалова Е.К., 2007; Varni J.W., Seid М., Kurtin P.S.,2001). В данном аспекте исследований качества жизни у слепых и слабовидящих детей не проводилось.

Особого внимания заслуживает вопросы профилактики и коррекции нарушения зрения среди школьников, ибо условия обучения и пребывания в школе активно воздействуют на состояние здоровья ребенка в целом, и на его офтальмологическую составляющую (Ботникова Е.А., Перевощикова Е.П., 2000; Онофрийчук О.Н. 2006; Обрубов С.А., Бограш Г.И., Демидова М.Ю., 2006). Проблема усугубляется хроническим дефицитом школьных врачей. За рамками остается оценка слабой материально-технической обеспеченности офтальмологического диагностического оборудования школьных медицинских кабинетов и низкая доля ежегодных осмотров учащихся детским офтальмологом.

Все вышеизложенное убедительно показывает, насколько актуальной является представленная проблема, и диктует необходимость комплексного исследования характера и распространенности инвалидности и болезней глаза и его придаточного аппарата в регионах Российской Федерации у различных групп детей во взаимосвязи с кадрово-ресурсным обеспечением, эффективностью медицинской помощи и качеством жизни.

Цель исследования:

Научное обоснование системы мер по медико-социальной профилактике болезней глаза и нарушений зрения у детей на основании комплексного социально-гигиенического исследования детской офтальмологической заболеваемости и инвалидности в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные особенности распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детского населения Российской Федерации.

2. Проанализировать динамику и региональные различия инвалидности детей по зрешпо и связанные с ней нарушения и ограничения жизнедеятельности.

3. Оценить влияние среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей и подростков в субъектах РФ.

4. Исследовать качество жизни слепых и слабовидящих детей.

5. Выявить и изучить проблемы медицинского обслуживания детей с нарушениями зрения.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию организации офтальмологической помощи детям.

Научная новизна

Впервые в отечественной социальной педиатрии проведено комплексное исследование распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата и инвалидности детей по зрению с позиции регионального подхода и качества жизни, в результате которого:

выявлены динамика и региональные различия распространенности болезней глаза;

- установлены региональные и возрастные особенности инвалидности детей по зрению и связанных с ней нарушений и ограничений жизнедеятельности;

- дана оценка влияния среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей различного возраста в регионах России;

- определены особенности качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения;

получена информация о состоянии, организации и качестве офтальмологической помощи в детских поликлиниках;

выявлены проблемы и дефекты в организации работы по профилактике нарушений и коррекции зрения в школах;

проанализирована деятельность врачей в коммерческом специализированном офтальмологическом центре и оценена удовлетворенность его пациентов медицинскими услугами.

Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные задачи организации офтальмологической помощи детям, разработать предложения по её совершенствованию.

Научно - праю-ическая значимость

Предложенная методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями заболеваемости и инвалидности детей с патологией зрения.

Проведенное исследование позволяет научно обосновать и разработать основные принципы профилактики болезней глаза и его придаточного аппарата, снижения нарушения зрения у детей на федеральном и региональном уровнях с учетом среды обитания, возрастных особенностей, состояния офтальмологической помощи детскому населению.

Проведенное в базовых учреждениях исследование качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения позволило получить ценную информацию для разработки индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и оценить инвалидность с позиции методов социальной и психологической помощи.

Результаты исследования позволили предоставить в органы управления и учреждения здравоохранения предложения по совершенствованию офтальмологической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Предложенные меры позволяют обеспечивать скоординированную работу учреждений здравоохранения и образования по сохранению зрения детей в условиях школьного обучения. Изученный опыт деятельности коммерческого ЛПУ может быть использован при организации и в деятельности частных медицинских учреждениях при оказании офтальмологической помощи детям.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования использованы Комитетом по охране здоровья Государственной Думы и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты научного исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстап, Красноярского края.

Материалы данной работы используются в учебном процессе Отдела постдипломного образования Научного центра здоровья детей РАМЫ, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Казанского медицинского университета, С. - Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

На основе материалов исследования издана монография «Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей в России» (М., 2008). Материалы диссертации также использованы в монографии «Инвалидность детского населения России» (М., 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Сложившаяся ситуация в состоянии здоровья детского населения Российской Федерации требует поиска новых методологических подходов к его изучению.

2. В начале XXI века патология глаза и его придаточного аппарата характеризует достаточно устойчивые тенденции: рост заболеваемости, стагнация инвалидности, выраженные региональные различия.

3. Неоднородность субъектов РФ в отношении показателей заболеваемости и инвалидности по зрению обусловлена социально-экономическими факторами среды обитания.

4. При разработке индивидуальных программ медико-социальной реабилитации детей-инвалидов по зрению должны учитываться параметры их качества жизни.

5. Меры по сохранению и коррекции зрения у детей должны иметь системный, межсекторальный характер и учитывать региональный фактор.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на: Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), X

Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии» (С.Петербург, 2006), III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), Итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2007), VII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Н. Новгород, 2007), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), Научно-практической Конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (С.Петербург, 2008), Научно-практической конференции педиатров России (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи» (Уфа, 2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичного материала, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе 8 статей в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии, 1 пособие для врачей.

Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 380 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 68 таблицами и 86 рисунками. Библиографический указатель содержит 269 источников, из них 178 -отечественных и 91 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящая работа выполнена в рамках НИР «Медико-географические особенности и региональные факторы, влияющие на состояние здоровья детского населения Российской Федерации», Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов). Исследование проводилось в 2005-2007 гг. на базе отдела социальной педиатрии НЦЗД РАМН (зав. -заслуженный деятель науки РФ, профессор В.Ю. Альбицкий).

Научной основой разработанной для настоящего исследования методики стал комплексный подход, основными методическими принципами (направлениями) которого явились:

1. Анализ региональных закономерностей болезней глаза и его придаточного аппарата, инвалидности у детей с патологией зрения.

2. Оценка влияния факторов среды обитания на формирование частоты болезней глаза и инвалидности у детей на российских территориях.

3. Изучение качества жизни у детей с патологией зрения.

4. Экспертная оценка качества медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений различных форм собственности.

Методологические основы регионального подхода при изучении состояния здоровья детского населения Российской Федерации разработаны В.И. Стародубовым, A.A. Барановым, В.Ю. Альбицким (2004). По их мнению, актуальность и перспективность такого подхода обуславливают три важных обстоятельства. Во-первых, на формирование здоровья россиян не может не оказывать влияния широкий спектр климатогеографических, экологических и экономических условий проживания населения Российской Федерации, степени его миграции, этнических и социо-культурцых особенностей. Во-вторых, имеются существенные различия в материально-технической базе и кадровом потенциале детского здравоохранения по регионам. Наконец, для обоснованного адресного распределения сил и средств, направляемых на укрепление и восстановление здоровья детского населения, необходима оперативная и объективная информация по отдельным субъектам РФ о ведущих факторах, влияющих на состояние

здоровья детей в целом и отдельных его параметров (заболеваемость, инвалидность и др.).

В регионах России значительно варьируют возрастно-половые характеристики показателей здоровья. Применение регионального анализа позволяет понять природу этой вариации. Использование регионального подхода при изучении здоровья детского населения позволяет установить в пределах каждого федерального округа территории с максимальными уровнями заболеваемости и инвалидности в различные периоды детского возраста от отдельных причин и оценить имеющиеся резервы сокращения потерь, а, следовательно, разработать адекватные мероприятия для профилактики и снижения детской заболеваемости и инвалидности.

В соответствии с логикой исследования заболеваемости, инвалидности, качества жизни детей-инвалидов с патологией зрения, целью и задачами исследования данная работа проводилась в несколько этапов (таблица 1.).

На первом этапе была проанализирована распространенность болезней глаза и его придаточного аппарата различных возрастных групп детского населения в регионах РФ. Объектами исследования и источниками информации для формирования базы данных были отчетно-статистические формы Госкомстата РФ:

1. Отчет о числе заболеваний органа зрения зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения (ф. №12,31,47),2001-2006 гг.

Согласно Международной классификации X пересмотра и отч. ф. № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» в научную разработку взят класс «Болезни глаза и его придаточного аппарата» (код по МКБ -X, Н 00- Н 59, в том числе миопия (Н52.1).

2. Снижение остроты зрения у школьников по данным профилактических осмотров (ф. № 31), 2006 г.

На втором этапе анализировалась динамика и региональные различия инвалидности вследствие патологии органа зрения и связанные с ней нарушения и ограничения жизнедеятельности. Источниками информации являлись сведения о детях-инвалидах (ф. №19), 1997-2006 гг.

Этапы исследования

Таблица 1.

Этапы исследования Источники информации Объемы, периоды

1 .Характеристика болезней глаза у детей различных возрастных групп в Российской Федерации Статистические отчетные формы РФ 12,31,47. 32 формы статистической отчетности за 2001-2006 гг.

2. Анализ динамики и региональных различий патологии зрения у детей-инвалидов в различные периоды их жизни. Отчетная форма №19. 23 формы статистической отчетности за 1997-2006 гг.

3. Оценка влияния среды обитания на формирование болезни глаза и инвалщщзируюшей патологии у детей различных возрастных категорий. Отчетные формы № 12, 19, социально-экономические показатели РФ. 215 форм статистической отчетности за 2006 г., социально-экономические показатели 2004 г.

4. Исследование качества жизни слепых и слабовидящих детей. Опросники Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0 407 анкет на детей и их родителей, заполненных в 2007 г.

5. Информация об организации качества и ресурсном обеспечении медицинской помощи детям в детских поликлиниках и школьных кабинетах Специально-разработанные анкеты: а) оценки качества медицинской помощи ребенку 0-17 лет с нарушением зрения в детской поликлинике; б) на врача-офтальмолога, ведущего амбулаторный прием; в) изучения работы мед. сестры школьного кабинета по профилактике и коррекции зрительных нагрузок. 305 анкет на детей, посетивших детские поликлиники, детских офтальмологов и школьных медицинских сестер, собранных за период 20042006 гг.

6. Оценка детской офтальмологической помощи в коммерческом научно-исследовательском центре - анкета на врачей офтальмологов ООО МНИЦ "Третий глаз"; анкета удовлетворенности родителей ребенка, посетившего МНИЦ "Третий глаз" 217 анкет на врачей -офтальмологов и родителей ребенка с патологией зрения, заполнены в 2007 г.

На третьем этапе предусматривалась оценка влияния среды обитания на формирование болезней глаза у детей и подростков в регионах России, а также

инвалидности в различные возрастные периоды. Источниками информации являлись отч. ф. № 12, 19 и Социально-экономические показатели в регионах России 2004 г.

Особенности организации медицинской и социальной помощи в учреждениях различного уровня, а так же качество жизни слепых и слабовидящих детей были проанализированы в Республике Татарстан.

На четвертом этапе исследование качества жизни детей с

нарушениями зрения проводилось в специальной (коррекционной) общеобразовательной школе для слепых и слабовидящих детей № 172 Ново-Савиновского района, г. Казани и школе-интернате для слепых и слабовидящих детей (поселок Лаишево Республики Татарстан). Инструментом исследования был выбран общий опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001), который является одним из наиболее используемых опросников в мире, переведен на 22 языка (J.W. Varni, М. Seid, P.S. Kurtin, 2001).

На пятом этапе проводилось изучение состояния, организации и качества офтальмологической помощи в муниципальных детских поликлиниках в период 2004-2006 гг. по специально разработанным анкетам.

Объектами исследования пятого этапа явились: детские поликлиники г. Казани, детские офтальмологи и сестринский персонал школьных медицинских кабинетов Республики Татарстан.

На шестом этапе в негосударственном Медицинском научно-исследовательском центре «Третий глаз» (г. Казань), анализировалась деятельность врача-офтальмолога, оказывающего медицинскую помощь детям, а так же оценивалась удовлетворенность родителей больного ребенка этим видом помощи.

Анализ показателей по данным отчетно-статистических форм проводился в целом по Российской Федерации. В содержательном плане его целью являлась общая характеристика деятельности здравоохранения, начиная с заболеваемости по обращаемости, в том числе и выявленной впервые, детей с болезнями глаза и его придаточного аппарата (ф. № 12), а так же школьников с патологией зрения (ф. № 31) и детей-инвалидов, характеризующихся глубокой потерей зрения (ф. №19). Другие отчетные формы (№№ 14,17,47) сводились в основном к факторам,

обуславливающим заболеваемость и инвалидизацию детей и подростков с нарушением зрительной функции.

Единицами наблюдения явились: дети до 17 лет с болезнями глаза и придаточного аппарата, дети-инвалиды с глубоким нарушение зрения и слепые (по данным медицинской статистики); дети, обратившиеся в амбулаторно-поликлинические учреждения к детскому офтальмологу; школьники, имевшие различную степень миопии; врачи-офтальмологи, ведущие амбулаторный прием; средние медицинские работники школьных медицинских кабинетов.

Б исследовании были использованы следующие методические приемы: анкетный метод, статистический, экспертных оценок, факторный анализ, картографический.

Статистическая обработка выполнена на основе пакета программ статистического анализа и Мастера диаграмм в Microsoft Excel 2002, а так же пакета прикладных программ STATISTIC А 6,0.

Для статистической обработки данных были использованы методы описательной статистики, анализ динамических рядов, точный метод Фишера, хи-квадрат, метод персентилей, корреляционно-регрессионный анализ, методы многомерного статистического анализа (компонентный, кластерный анализ, множественная регрессия).

Анализируя болезни глаза среди детского населения 0-17 лет, была установлена устойчивая тенденция к постоянному повышению уровня патологии данного класса (2001-2006 гг.) с 11313 до 12450%ооо. Наиболее существенным оказался рост показателей за исходный период у младенцев до 1 года (+11,1%) и детей до 14 лет (+12,1%). Такая же ситуация просматривалась в отношении миопии, которая составила 40-44,4% всей зарегистрированной патологии данного класса (4946-5199%ооо). С увеличением возраста доля миопии в числе всех зарегистрированных случаев болезни глаза достигала 56-64%.

Две довольно устойчивые группы детей 0-14 лет с более высокими показателями заболеваемости возглавляют Северо-Западный, Приволжский и Центральный ФО, а группу с низкими уровнями заболеваемости образуют Южный и Дальневосточный округа (табл.2).

Более отчетливая группировка складывается в возрастной категории 15-17 лет, где полюсные различия показателей выглядят более контрастно, что объясняется спецификой определяющих ее причин. Указанная вариабельность характерна как для впервые выявленной, так и общей заболеваемости.

Таблица 2.

Заболеваемость глаза и придаточного аппарата у Детей 0-14 и 15-17 лет по федеральным округам РФ, 2006 г.

Федеральный округ Заболеваемость на 100 тыс. детей 0-14 лет Заболеваемость на 100 тыс. детей 15-17 лет

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ 13236,1 27885,5

ПРИВОЛЖСКИЙ 12627,6 20396,8

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ 12298,0 17670,3

УРАЛЬСКИЙ 12224,9 16726,1

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 11424,5 16770,4

СИБИРСКИЙ 10752,5 15623,5

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ 10690,0 12888,1

ЮЖНЫЙ 8500,4 11111,9

Рассмотренные проблемы сконцентрированы не только на конкретных территориях и в федеральных округах, но и в определенных возрастных группах, где показатели имеют существенное различие. Причиной данной вариативности могут быть факторы, влияющие на доступность и качество офтальмологической помощи, связанной с обеспеченностью ЛПУ профильными специалистами. Поэтому поляризация регионов имеет выраженное различие. Данное заключение наиболее ярко проявляется при региональном анализе миопии в конкретных возрастных группах.

Общей закономерностью региональной вариации миопии среди детей младшей и старшей возрастной группы являются значения Сибирского и Уральского федеральных округов, которые оказались близкими к среднероссийскому показателю и их различия расположены в пределах 8-17% (табл.3). Наряду с этим наблюдается значительный разброс показателей двух мегаполисов (Москва, Санкт-Петербург), показатели миопии которых расположены в зоне высоких значений. Противоположную позицию занимают Московская и Ленинградская области, которые расположены в нижней трети

ранговых позиций. Диспропорции такого рода связаны с развитием, а главное с доступностью офтальмологической помощи детям. Полученные результаты, основанные на дифференциации территорий, демонстрируют необходимость учета региональной специфики, касающейся проблемы болезней глаз в целом и миопии в частности, как наиболее распространенной патологии, влияющей на здоровье детей.

Таблица 3.

Заболеваемость детского населения РФ миопией по федеральным округам, 2006г.

Федеральный округ Заболеваемость на 100 тыс. детей 0-14 лет Заболеваемость на 100 тыс. детей 15-17 лет

ПРИВОЛЖСКИЙ 4568,9 12014,3

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ 4097,9 10494,7

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ 4017,8 15415,3

УРАЛЬСКИЙ 4001,3 9308,7

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ 3686,0 9236,2

СИБИРСКИЙ 3199,6 7869,4

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ 2758,9 6480,6

южный 2499,6 4839,7

Анализ ежегодных профилактических, осмотров офтальмологами школьников показал, что ими было охвачено в среднем 76,5%, в том числе до 14 лет - 83%, 15-17 лет - 56%. Причины низкой доли осмотренных подростков по большей части носили субъективный характер (нежелание являться на осмотры, недостоверная информация или ее отсутствии о сроках осмотра и др.). В ряде случаев сложившаяся ситуация была связана с недочетами в организации работы первичного звена здравоохранения.

В конце первого года обучения число выявленных детей с патологией зрения увеличивается до 9% (за год до поступления в школу - 5%), а при переходе к предметному обучению их доля возрастает до 11,6%. Снижение (на 31%) выявленных нарушений со стороны остроты зрения у подростков, передаваемых

под наблюдение в поликлиники для взрослых, связано с неполнотой сведений, касающихся заболеваний органов зрения.

Доля инвалидов среди детей с болезнями глаза составляет около 1%. Возрастная структура инвалидности при данной патологии среди детей в возрасте 0-15 лет за период 1996-2006 г.г. не изменилась. По-прежнему большинство из них составляли дети в возрасте 10-14 лет - 44,9%. Несколько увеличился удельный вес детей в возрасте 0-4 года до 12,5% (на 3,6%) и в возрасте 15 лет - до 13,4% (на 6,1%). Уменьшилась доля детей в возрасте 5-9 лет до 29,9% (на 7,2%).

После включения в 2001 г. подростков в возрасте 16 и 17 лет в регистр инвалидности группа детей 10-14-летнего возраста остается наиболее многочисленной. За счет расширения возрастного состава старшей подростковой группы инвалидов она вышла на 2-е место. В 2006 г. на их долю пришлось 36,4%. Подростки младшего возраста остались на первой позиции. Теперь на долю детей-инвалидов с болезнями глаза в возрасте 5-9 лет приходится 24,2%, а дети в возрасте 0-4 года составляют 10,1%.

Анализ распространенности инвалидности в связи с болезнями глаза в 2001-2006г.г. среди детей в возрасте 0-17 лет в региональном аспекте показал, что в Северо-Западном, Приволжском, Сибирском ФО, как и в России в целом, имело место постепенное достоверное снижение показателей (табл. 4). В остальных округах уровень инвалидности от указанной причины стал снижаться после некоторого подъема в 2002-2003 гг. При этом, если в Уральском и Дальневосточном ФО он стал ниже, чем в 2001 г., то в Южном и Центральном ФО не достиг этого уровня. В 2006 г. был отмечен значительный рост инвалидности от этой причины в Южном ФО. Минимальные показатели распространенности инвалидности при болезнях глаза и его придаточного аппарата у детей в 2006 г. отмечались в Северо-Западном и Сибирском ФО, максимальные - в Южном ФО. Обращает на себя внимание, что уровни детской инвалидности в течение почти всего изучаемого периода в Южном и Приволжском ФО были стабильно выше среднероссийских показателей, а в остальных федеральных округах ниже таковых. Выявлена достаточно определенная тенденция увеличения показателя инвалидности при болезнях глаза с севера на юг по всей территории России.

Таблица 4.

Динамика инвалидности детского населения (0-17 лет), обусловленной зрительными нарушениями, по федеральным округам (2006 г.; %00)

Территории 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. И'*

РФ 15,88 16,14 16,11 15,84 14,74 14,94 0,645

Северо-Западный 14,32 14,14 14,02 13,76 12,94 12,18 0,8767

Центральный 14,09 15,22 15,6 15,43 14,63 14,12 0,0209

Приволжский 17,32* 17,11 16,91 16,66 15,04 14,12 0,8508

Южный 17,22* 18,18* 20,16* 18,6* 17,92* 22,47* 0,4414

Уральский 14,88 14,88 14,69 14,13 12,77 12,17 0,8694

Сибирский 15,22 15,26 14,86 14,4 13,02 11,97 0,8745

Дальневосточный 16,34 16,98 15,95 14,95 14,0 12,7 0,8859

Я — коэффициент аппроксимации при моделировании трендов

* достоверное превышение российского показателя, р<0,05 Распространенность инвалидности в связи со зрительными нарушениями характеризуется интенсивным увеличением показателя при переходе от возраста к возрасту. Максимальный уровень достигается в возрасте 10-14 лет, далее имеет место некоторое его снижение. В возрасте 5-9 лет инвалидность увеличивается в сравнении с предыдущей возрастной группой в 2,5 раза, в возрасте 10-14 лет на 29,3%, в возрасте 15-17 лет остается практически на достигнутом уровне. Во всех возрастных группах отмечается превышение ее показателей у мальчиков.

Раскрытие всего многообразия причин распространенности региональной заболеваемости и инвалидности возможно при изучении факторов и силы их влияния на изучаемый объект исследования (патология зрительной функции у детей различных возрастных категорий). Задача отбора наиболее значимых показателей для включения в разработку была решена на основании результатов компонентного анализа. В итоге сокращения информационного пространства получены три наиболее влиятельных фактора, обусловивших 84,4% общей вариации показателей заболеваемости детей с изучаемой патологией в регионах страны. Вклад трех показателей неоднозначен и главная роль (53,%) принадлежит экономическому развитию территории. Наиболее существенное влияние данной компоненты на показатели здоровья оказывают: число безработных; доля

населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума; величина валового регионального продукта на душу населения.

Таблица 5.

Результаты компонентного анализа показателей болезней глаза у детей и подростков в регионах России

№ Показатели на 100 000 детей и подростков соответствующего возраста № компоненты

1 2 3

1. Заболеваемость болезнями глаза детей, впервые выявленная 0,20 0,89 0,28

2. Заболеваемость болезнями глаза подростков, впервые выявленная 0,15 0,56 0,67

3. Заболеваемость болезнями глаза детей 0,58 0,77 0,07

4. Заболеваемость болезнями глаза подростков 0,80 0,40 0,27

5. Заболеваемость миопией детей, впервые выявленная 1 0,63 0,22 0,50

6. Заболеваемость миопией подростков, впервые выявленная 0,36 0,12 0,81

7. Заболеваемость миопией детей 0,85 0,20 0,25

8. Заболеваемость миопией подростков 0,92 0,21 0,24

Вклад компоненты в общую дисперсию, % 64,5 11,1 8,8

Итого: 84,4

Вторая ранговая позиция в проекции среды обитания связана с индикаторами народонаселения (17%). Составляющие этой компоненты представлены высокими долями малообразованного сельского населения, проживающего в малонаселенных пунктах (до 500 человек), долей школьников, занимающихся во вторую смену, что в большинстве случаев обуславливают отсутствие медицинского персонала школьных и медицинских кабинетов.

Третью факторную позицию занимает развитие инфраструктуры, которая тесно консолидируется с экономическим потенциалом региона. В данном контексте значительную факторную нагрузку несут ресурсы здравоохранения: обеспеченность детей педиатрами и сестринским медицинским персоналом; число абортов на 100 родов. С учетом взаимодействия факторов здравоохранения, жилищной обеспеченности, развитием общественного транспорта,

благоустройством библиотечного фонда, вклад их в болезни глаз, в основном миопии, составляет 24%.

Факторный анализ заболеваемости органа зрения у подростков показал, что её уровень более выражен в городах с высокой долей малообразованного работающего населения. Однако в этих поселениях распространено обучение школьников в одну смену. Указанные особенности связаны с низкой численностью городского населения. Вместе с тем, эти данные, не дают веских оснований для обобщающих выводов об относительно большем влиянии на здоровье градообразующих факторов и в большей степени обусловлены системой организации медицинской помощи детям. Сложившаяся ситуация вносит 17-ти процентный вклад в формирование изучаемого признака здоровья.

Приведем, как пример, графическую характеристику модели подростковой глазной заболеваемости (таким же образом проведен анализ по уровням миопии и инвалидности). На ней выделены местоположения регионов-лидеров и регионов-исключений из установленного «правила» (модели). Так, в двух регионах-лидерах по изучаемому показателю заболеваемости - в Мурманской области и в Республике Ингушетия - значения показателей должны быть существенно ниже (на графике точки выходят за верхнюю границу предсказанных значений) и составлять примерно 16600 и 21000, соответственно на 100 тыс. подростков 15-17 лет. Демографическая ситуация, не предполагает в этих регионах столь высоких значений. В то же время в Кабардино-Балкарской Республике изучаемая заболеваемость должна быть существенно выше: не 4068, как в реальности, а около 15000 на 100 тыс. Очевидно, имеет место некачественный учет патологии. По-видимому, в иерархии факторов, способствующих возникновению недоучета заболеваемости болезни глаз, имеет значение дефицит кадрового потенциала детских офтальмологов, низкая медицинская активность семей, неудовлетворительная материальная база лечебно-профилактических учреждений, в том числе и школьной медицины.

30000 28000 26000 24000 « 22000 « 20000 | 18000 ц 16000

| 14000 | 12000 £ 10000 8000 6000 4000 2000

6000 10000 14000 18000 22000

8000 12000 16000 20000

Предсказанные значения

Рис. 1. Результаты сопоставления реальных и предсказанных на основе демографической модели показателей заболеваемости болезнями глаза у подростков в регионах России (на 100 тыс.).

В других же регионах - в Ярославской области, Республике Ингушетия, Москве и Санкт-Петербурге и др.- лидерство по данному показателю заболеваемости оправдано с точки зрения рассматриваемой модели. При этом факторы риска в разных регионах, естественно, отличаются, поскольку указанные территории имеют практически «полярные» социально-экономические различия между собой (например, Москва и Республика Ингушетия). Так, в Москве при полном отсутствии сельского населения отмечаются весьма низкие показатели малообразованного занятого населения и доли школьников, обучающихся во вторую смену. Поэтому, ведущими факторами риска здесь можно считать показатель, связанный с чрезмерной учебной нагрузкой в школах инновационного типа, и все негативные влияния высокоурбанизированной среды. Напротив, в Республике Ингушетия, где доля городского населения намного ниже среднего по стране (соответственно 42,5 и 69,3%), самая высокая доля в стране малообразованного работающего населения - 9,0% (в среднем в России 1,1%). То

есть повышение уровня образования среди населения является для этого региона опосредованной профилактической мерой в отношении болезней, в том числе и патологии зрения детей. Аналогичная ситуация (хотя и не столь ярко выраженная) отмечается и в Курганской области. В Ульяновской и Ярославской областях отличие состоит в довольно высоком уровне численности городских жителей при недостаточной образованности занятого населения. Важным в этом контексте является тот факт, что согласно описываемой демографической модели наиболее высокие показатели заболеваемости болезнями глаза у подростков среди регионов страны должны быть в республике Ингушетия, городах Санкт-Петербург и Москва.

Логически связанная с предыдущим показателями патологии глаза миопия подростков тоже может быть описана аналогичной моделью. Рост миопии у подростков на территории страны идет более интенсивно в городах с высокой долей малообразованного работающего населения с преимущественным распространением обучения школьников в одну смену. Формально положительная связь между рассматриваемыми показателями, с одной стороны, и частотой миопией среди подростков существует. Однако сила этой связи далека от единицы (Я = 0,54) и носит средний характер, тем не менее, вклад модели в формирование миопии существенно выше и составляет 25,7%.

При моделировании миопии у детей до 14 лет установлена своя специфика. Наибольший вклад в проявление этой патологии выделен от сочетания признаков, включающих состав занятого населения по уровню образования в процентах, начальное образование, доли учащихся государственных и муниципальных дневных общеобразовательных учреждений, занимающихся во вторую смену (на начало учебного года; в процентах от общей численности учащихся) и доли сельского населения, проживающего в населенных пунктов численностью до 500 человек

Результаты анализа модели показали, что в пяти регионах реальные значения миопии среди детей намного выше предсказанных: в Чувашской Республике, Курганской, Омской, Мурманской областях и в Республике Башкортостан. То есть на этих территориях реальные уровни показателя либо обусловлены иными причинами, чем демографическая ситуация, либо имеет место некачественная информация. Лидерами же среди территорий страны, согласно полученной модели,

должны быть (в порядке убывания): Псковская, Тульская, Новгородская, Тверская области, Чувашская республика, Архангельская и Ярославская области. В реальности же только два региона из перечисленных - Псковская область и Чувашская республика—входят в эту группу.

Классификация регионов, проведенная на основании наиболее информативных показателей системы переменных «инвалидность детей с патологией зрения - заболеваемость миопией - среда обитания», позволила уточнить социально-географическую типологию России в отношении факторов роста инвалидизации. Так, показатели инвалидности вследствие болезней глаза выше в территориях с высокой долей бедного населения, высоким уровнем миопии и небольших трат на покупку продовольственных товаров. Предложенная модель объясняет лидерство инвалидов в Республике Ингушетии (47,5 на 10 тыс.). Схожая ситуация установлена и для другого региона Южного округа - Республики Дагестан. С другой стороны, высокий валовой региональный продукт не всегда является залогом должного качества жизни населения в регионе, а низкая инвалидность детей на некоторых «богатых» территориях может быть связана лишь с отсутствием экономических мотивов родителей к определению инвалидности ребенка. На основе данной модели в Липецкой, Саратовской и Новосибирской областях показатели инвалидности должны быть раза в 2,5- 3 выше, хотя в разряд математических исключений из модели эти регионы не вышли.

Роль развития инфраструктуры л медицинского обеспечения в формировании инвалидности вследствие патологии зрения доказана с помощью 15 из 43-х характеристик, отобранных для анализа, которые показали значимые связи. В результате анализа сопряженных характеристик с учетом направленности связей можно утверждать, что развитие инфраструктуры в регионах с высокими показателями инвалидности весьма специфично. В то же время наряду с позитивным развитием инфраструктуры в этих регионах велика доля ветхого и аварийного жилья. Так же менее доступна стационарная медицинская помощь населению. В сочетании с показателями заболеваемости глаза формируется модель инвалидности, которая растет с увеличением первично выявленной миопии, снижения числа посещений в ЛПУ и ростом численности населения на одного врача. Иными словами, инвалидность увеличивается пропорционально росту

распространенности частоты снижения зрения и уменьшения доступности медицинской помощи. Данная модель в большой степени вероятности объясняет лидерство республик Южного Федерального округа - Ингушетии и Дагестана.

Проведенный анализ позволяет выделить региональную проблему заболеваемости детей и подростков с болезнями глаза, которая выше в тех регионах, где экономическая составляющая лучше и характеризуется низкой напряженностью на рынке труда и более высокими доходами населения. В отношении инвалидности складываются противоположные закономерности: инвалидность выше в бедных регионах, где проживает большая часть сельского населения. В этих регионах не в полной мере компенсируется рост выплат по пособиям и социальной помощи. Одновременно отмечается низкая обеспеченность детскими офтальмологами в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения. Все эти факторы влияют на уровень доступности специализированной социально-медицинской помощи детям-инвалидам с болезнями глаза с потерей зрения.

Анализируя результаты проведенного исследования качества жизни (КЖ) слепых и слабовидящих детей, были установлены факторы со стороны детей-инвалидов и их родителей, детерминирующих КЖ. Как показало исследование, аспекты функционирования КЖ достаточно высоки. Понимание природы данного показателя может стать важным инструментом в разработке индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и оценке их эффективности, особенно таких методов как социальная и психологическая помощь.

Обращает на себя внимание, что большинство учащихся коррекционной школы воспитываются в полных семьях, отмечается достаточно высокий процент многодетных семей (13%). В 17% семей имеются другие дети с нарушениями зрения. Социальный статус семей, имеющих слепого или слабовидящего ребенка, характеризуется большим количеством безработных отцов и матерей-домохозяек. Большинство семей (56%) имеют доходы ниже прожиточного минимума. Почти в половине случаев у родителей ребенка отмечается наличие вредных привычек.

Наиболее распространенными видами офтальмологической патологии у слепых и слабовидящих детей оказались следующие: атрофия зрительного нерва, дегенеративная миопия, косоглазие, амблиопия, нистагм. Особое внимание

заслуживает значительная частота встречаемости ретинопатии недоношенных в возрастной группе 8-12 лет по сравнению с более старшими детьми, как у учащихся коррекционной школы, так и школы-интерната, что свидетельствует о росте этой патологии в условиях совершенствования методов выхаживания недоношенных детей, профилактики и лечении преждевременных родов.

В структуре глазной заболеваемости подростков 13-18 лет на первом месте по частоте находилось косоглазие - 32,3%, на втором - амблиопия (26,5%) и миопия (26,5%), на третьем - гиперметрошм - 23,5%. Затем следовала атрофия зрительного нерва (17,6%), астигматизм (14,7%) и нистагм (14,7%). В единичных случаях были диагностированы: амавроз Либера, анизометропия, афакия, гипоплазия макулы, глаукома, катаракта, микрофтальм, ретинопатия недоношенных.

Таблица 6.

Показатели КЖ слепых и слабовидящих детей (общая группа) и здоровых детей 812 и 13-18 лет (по ответам детей)

Аспекты КЖ 8-12 лет 13-18 лет

Слепые и слабовидящие дети М±сг Здоровые дети М±а Слепые и слабовидящие дети М±ст Здоровые дети М±а

Физическое функционирование (ФФ) 69,4±20,4* 82,8±12,7* 77,4±18,5* 84,0±14,5 *

Эмоциональное функционирование (ЭФ) 61,8±16,9* 71,9±16,8* 67,6±17,4 71,2±17,6

Социальное функционирование (СФ) 68,Ш5,9* 83,0±15,1* 78,9±20,6* 88,7±11,9 *

Школьное функционирование (ШФ) 63,9±18,9* 72,2±15,0* 58,8±17,9* 70,9±16,0 *

Общий балл (ОБ) 66,4±13,5* 78,4±11,3* 71,7±15,0* 79,5±16,2 *

* - р<0,01

Изучение КЖ детей с нарушения зрения показало, что у слепых и слабовидящих детей, обучающихся в разных видах специальных учреждений, оно не имеет отличий. В целом КЖ слепых и слабовидящих детей достоверно ниже,

чем их здоровых сверстников, как по общему баллу, так и по всем аспектам (табл. 6). При изучении особенностей КЖ детей с разной степенью снижения зрения выявлено, что этот показатель достоверно ниже у тотально слепых детей, чем у слабовидящих, по всем параметрам (Р<0,05).

Среди аспектов, составляющих КЖ, у детей с нарушениями зрения в большей степени страдает физическое и социальное функционирование. Среди факторов, влияющих на КЖ слепых и слабовидящих детей, значимо следующих: социальный статус отца, наличие у родителей вредных привычек, взаимоотношения в семье, школьная успеваемость, отношение ребенка к школе. При этом родители оценивают КЖ детей с нарушениями зрения ниже, чем сами дети. Выявленные различия, по мнению родителей и педагогов, работающих в школе-интернате, в оценке КЖ детей младшей возрастной группы, свидетельствуют о недостаточной информированности последних о детях в первое время их пребывания в закрытом учреждении.

Качество медицинской помощи неразрывно связано с уровнем организации и профессионализма врачей. Состояние амбулаторно-поликлинического звена в Российской Федерации для оказания медицинских услуг имеет некоторые особенности, которые в целом отражают тенденцию некоторого снижения численности офтальмологических отделений (кабинетов) из-за отсутствия врачебных должностей. Уменьшается и численность детских офтальмологических коек на 15,6% в 2006 г. по сравнению с 2001г. Однако данное снижение соответствует уменьшению числа детей за тот же период. Одновременно функционирование койки в году за 6 лет снизилось с 310,6 до 300 дней. Данная ситуация связана с фактором объективного характера, направленным на оптимизацию деятельности дорогостоящего сектора здравоохранения стационарного.

За этот же период была введена в эксплуатацию лишь одна новая больница в 2002 году. Все офтальмологические больницы имели в своем составе поликлиники. Число фактически развернутых коек составляло около 50% от объема коечного фонда. Остальной коечный фонд простаивал за счет неудовлетворительного состояния зданий, которым требовался капитальный ремонт, реконструкция, снос.

Характеристика кадрового потенциала врачей-офтальмологов выявила ряд важных закономерностей. При незначительном увеличении числа штатных должностей в амбулаторно-поликлиничсских учреждениях, в стационарах офтальмологического профиля значительно увеличились штатные должности и число физических лиц. В целом укомплектованность ЛПУ страны офтальмологами составила 95%. Обращает на себя внимание низкий уровень укомплектованности врачами данного профиля, ведущими амбулаторный прием. Доля врачей в поликлинических учреждениях, имеющих сертификат специалиста, составила не более 85%, что свидетельствует о неиспользуемых ресурсах улучшения качества и эффективности специализированной помощи.

Оценка деятельности детских офтальмологов Республики Татарстан выявила трудности и нерешенные вопросы, связанные, с одной стороны, с дефицитом врачебных должностей, с другой, - увеличением численности обслуживаемого населения. Это, безусловно, оказывало влияние не только на доступность, но и качество оказываемой помощи в городах и районных центрах. Положение усугубляется недостатками, связанными с низкой обеспеченностью современной аппаратурой и переуплотненными помещениями, не соответствующими санитарным нормам.

Проведенная экспертиза качества офтальмологической помощи в детских поликлиниках позволила охарактеризовать организацию, характер и объем оказанных специализированных услуг детям. Экспертизой установлено, что большинство посещений (64,1%) было проведено для консультативных или профилактических осмотров, которые заключались в проверке зрения, и в целом не нуждались в компетенции врача-специалиста. Целью каждого восьмого визита (12,9%) являлись лечебные процедуры и только 5,7% обратились для диспансерного наблюдения. Своевременно обратились к врачу-офтальмологу 85,7%. В профилактической работе (в 28,6% случаев) выявлены следующие недостатки: большая очередь на прием, отсутствие предварительной записи, неудовлетворительная работа регистратуры.

Экспертиза показала высокий уровень качества лабораторно-диагностического обследования: только в 1,3% случаев оно не было назначено.

При оценке диспансеризации были установлены две большие группы детей

(77,6%), нуждающихся в наблюдении у врача-офтальмолога. В первую группу (52,2%) были отнесены практически здоровые, но нуждающиеся в наблюдении дети, во вторую (25,4%) - дети с глазными болезнями. Группа риска составила 17,9%; 4,5% детей отнесены к категории «в наблюдении не нуждаются». Большинство пациентов (93,5)% своевременно были взяты на диспансерный учет, однако в 61,1% посещения их в ЛПУ были признаны нерегулярными. При этом регулярность визитов не зависела от возраста детей и их принадлежности к какой-либо из диспансерных групп. Анализ установил связь между периодичностью посещений и курацией различными врачами, а именно: нерегулярность посещений сочетается с курацией различными врачами (29,2%), или временно прикрепленными (15,4%) (р <0,01; %2=7,46).

В Недостатки в организации работы персонала

в Недостаточная квалификация врача

□ Отсутствие методических рекомендаций

П Небрежность пациента

Рис. 1. Структура причин неполноценной диспансеризации

Данные об организации амбулаторно-поликлинической помощи врачом-офтальмологом, позволили оценить диспансерную помощь как имеющую

полноценный характер только в 62,5%; в 6,9% случаев диспансеризация была признана неэффективной, а в 30,6% - неполноценной. Причины неполноценной

диспансеризации представлены на рисунке 1.

Исследование показало, что из числа нуждавшихся в лечении в амбулаторных условиях в 27,2% случаев оно было не адекватным или не проводилось вовсе. Причинами неполноценного лечения являлись: небрежностью пациентов (35,7%), особенности течения заболевания и курация различными врачами (по 26,2%), неудовлетворительная консультативная помощь (7,1%) и отсутствие специалиста (4,8%). При изучении потребности в консультативной высоко квалифицированной офтальмологической помощи было установлено, что в ней нуждался каждый седьмой ребенок, однако из числа нуждавшихся она была оказана 18,7% пациентам. Основными причинами отсутствия данного вида помощи явились: недостаточная активность врачей, неудовлетворительная организация консультативной помощи, небрежность пациентов и их родителей.

Задачи по управлению и коррекции зрения в школах непрерывно связаны с дальнейшими предупредительными мерами по месту учебы совместно с медицинским и педагогическим персоналом. По нашим данным, только в каждой четвертой-пятой школе (23,5%) ежегодные профилактические осмотры проведены в 100%. Данный показатель исключительно относится только к республиканскому центру (г. Казань) и небольшому числу школ, расположенных в городах. Причины несостоявшихся осмотров связаны с необеспеченностью детскими офтальмологами. С другой стороны, в 44,5% школ, работающих в две смены, школьные медицинские кабинеты оставались без сестринского персонала. На момент сбора фактического материала, касающегося наличия оборудования в медицинских кабинетах общеобразовательных учреждений, расположенных в городах и районах Республики Татарстан, офтальмологическое оснащение в полном объеме имелось только в 26-50% школ. Такое положение дел не способствует оздоровлению детей по месту учебы. Также по данным исследования, рекомендуемый комплекс упражнений для глаз имелся только в 79% школ. В силу малозначащих причин в 20% школ его проведение не было реализовано, хотя и не требовало никаких материальных затрат.

В основе ослабления зрения школьников лежат не только медицинские причины, но и недостатки, связанные с оформлением классных комнат, к которым относятся окна, замазанные белой краской, нерегулярное мытье стекол, затенение

части окон цветами и шторами. Замазывание части окон белой краской, по данным нашего исследования, встречалось не так часто (5,3%) и относилось в основном к школам, расположенным в сельской местности. В два раза больше было указано на нерегулярное мытье окон (10,5%). Такая негативная картина имела место, как в городе, так и на селе. Далее, по мере возрастания, следует размещение на подоконниках ветвистых цветов (26,4%) и наличие штор (жалюзи), закрывающих часть окна (47,4%). С другой стороны, цветовой дизайн дверей и стен классов, как положительный фактор, для нивелирования усталости глаз отмечалось лишь в 47,4% школ.

Гигиенические нормативы, определяющие время просмотра теле-видео передач детьми младшего возраста не должно превышать одного часа, а расстояние от объекта освещения не должно находиться ближе 3-5 м. Опрос медицинских работников более чем в половине случаев (52,6%) не выявил знания по данному вопросу. Полученные сведения в определенной степени характеризуют уровень профессиональной подготовки среднего медицинского персонала школьных кабинетов. Большинство их (89,5%) указали на недостатки и трудности в работе, главными из которых являлись слабая материальная база, отсутствие школьного врача, большой объем работы, не прохождение первичной подготовки по курсу школьной гигиены.

Эффективность реализации профилактических и коррекционных технологий в общеобразовательных учреждениях возможна при взаимодействии администрации школы, педагогов, медицинских работников при поддержке родителей. Для организации работы и коррекции миопии необходимо обеспечение высокого уровня подготовки медицинских работников, чтобы они могли самостоятельно принимать правильные решения по оказанию адекватной помощи больному ребенку.

В условиях реформирования здравоохранения все большее распространение и популярность среди населения получают ЛПУ на платной основе оказания медицинских услуг. Анализ деятельности Медицинского научно-исследовательского центра «Третий глаз» (г. Казань) показал, что основными причинами обращения в данное ЛПУ являются: неудовлетворенность оказанной медицинской помощью в муниципальных детских поликлиниках, неверие в то, что

помощь в государственных амбулаторно-поликлинических учреждениях будет качественной, большие очереди на прием, грубость медицинского персонала, а так же желание лечиться в альтернативных (негосударственных) ЖГУ.

Опрос посетивших данное учреждение показал, что 72,3% из них стоимость медицинских услуг оценивают в нем как приемлемую. В то же время каждая четвертая женщина - мать больного ребенка - выразила мнение, что цены несколько превышают семейные возможпости, по здоровье ребенка дороже и часть своих доходов будет тратиться для лечения в учреждениях высокого уровня квалификации. Почти треть респондентов (31,5%) оценили врача как специалиста, которому присуще внимательное отношение к пациенту; на тактичное отношение к ребенку и матери указали 17,7% опрошенных, 12,8% импонировала доброжелательность, а 13,9%-заинтересованность в качестве работы.

Таким образом, доступные цены, отсутствие очередей "в кабинет врача, доброжелательность медицинского персонала, высокое качество оказания медицинской помощи расширяет рамки экономических отношений между потребителем услуг и их производителем и повышает рейтинг негосударственных учреждений.

Результаты исследования позволили разработать медико-организационную модель офтальмологической помощи детскому населению. При этом исходили из принципа максимального использования существующей сети здравоохранения и интеграции в неё современных медицинских технологий, сближения задач офтальмологической помощи по сохранению зрения с общими направлениями работы учреждений здравоохранения (рис.2).

Основные направления работы по профилактике и снижению нарушений зрения у детей различных возрастных групп должны рсализовываться по пути усовершенствования законодательства, углубления межсекторальных связей органов исполнительной власти всех уровней, оптимизации системы оказания медицинской помощи в рамках отрасли, а так же укрепления института семьи. Важные задачи необходимо решать в направлении совершенствования и организации школьной медицины.

Рис.2. Медико-организационная модель офтальмологической помощи детскому населению

Основные направления работы

Организация современной о фтальмол огич ее ко й помощи

Сокращение потерь здоровья

детского населения России от

заболеваний органов зре'гия и

придаточного аппарата

Пути решения

Мониторинг офтальмологического здоровья организованного детского населения

Интеграция деятельности государственной и частной систем здравоохранения

Работа с семьей и повышение ее медицинской активности

Разработка целевой региональной программы охраны зрения детского населения

Повышение квалификации кадров врачей-офтальмологов

Укрепление материально-технической базы офтальмологических учреждений

Внедрение высоко-технологичных видов помощи

Активное развитие стационарозамещающих видов помощи Организация работы по профилактике и коррекции зрения в школах

Расширение программы Государственных гарантий и добровольного медицинского страхования

Повышение качества жизни детей с офтальмологической патологией

Раннее выявление детей с патологией органов зрения Повышение качества диспансерного наблюдения Коррекция зрения с помощью современных высоких технологий Удовлетворенность качеством медицинских услуг

Являясь широкой и многогранной медико-социальной проблемой патология зрения у детей может быть снижена только при условии определения государством этой задачи как приоритетной и при обязательном межведомственном сотрудничестве заинтересованных государственных структур здравоохранения, образования, органов социальной сферы, общественных организаций, средств массовой информации, семьи. В этой связи разработанная нами модель носит универсальный характер и может использоваться в различных субъектах Российской Федерации.

Подводя итоги проведенному диссертационному исследованию, следует ещё раз подчеркнуть, что зрительные расстройства зависят от многих факторов. Поэтому для сохранения зрения и его коррекции необходимы усилия государства общественных, социальных структур, родителей. Для совершенствования офтальмологической помощи детям необходимо осуществлять целый комплекс мер, включающий: соответствующее финансирование; стандартизацию, протоколы ведения больных - нормативные документы, требующие обязательного выполнения; разработку системы мер контроля качества медицинских услуг; развитие электронных коммуникаций и информационных систем.

Важные задачи стоят перед организациями здравоохранения и образования в направлении совершенствования школьной медицины. Внедрение в практику учреждений, оказывающих первичную офтальмологическую помощь детям, современных технологий и оснащение ими детских поликлиник и медицинских школьных кабинетов повысит эффективность профилактических и лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования болезней глаза и обусловленной ими инвалидности у детей Российской Федерации. Её использование позволило установить основные закономерности и тенденции указанных показателей здоровья детского населения в первое пятилетие 21 века и научно обосновать систему мер по медико-социальной профилактике и коррекции болезней и нарушений зрения. Предложенная методология может быть использована для изучения заболеваемости и связанной

с ней инвалидности другими нозологиями.

2. Среди детского населения Российской Федерации выявлена устойчивая тенденция роста распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата (с 113,1%о в 2001 г. до 144,3%о в 2006 г.), при этом у детей первого года жизни - на 11,1%, у детей 0-14 лет - на 12,1%, у подростков 15-17 лет - на 5,9%. Доминирующее место в офтальмологической патологии занимают нарушения остроты зрения (32,8% у детей 0-14 лет, 56,1% - у подростков 15-17 лет; данные за 2006 г.). Анализ региональных особенностей распространенности глазных болезней, в т.ч. миопии, позволил отнести в группу с высокими показателями территории Северо-Западного, Центрального, Приволжского, а в группу с низкими показателями - Дальневосточного и Южного федеральных округов.

3. Выявлены следующие медико-статистические особенности детской инвалидности по зрению в Российской Федерации:

- в структуре общей детской инвалидности на болезни глаза, как её причину, приходится в пределах 5,5-6,5%; среди заболевших болезнями глаза и его приадгочдаго аппарата доля детей-инвалидов в среднем составляет 1,1%;

- распространенность находится на стабильном уровне (в пределах 11,6-12,6 на 10000 детей в возрасте 0-17 лет);

- среди детей-инвалидов наибольший удельный вес (36,4%) составляют дети в возрасте 10-14 лет;

- во всех возрастах распространенность инвалидности выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем эта разница более выражена;

- минимальные показатели распространенности отмечаются в СевероЗападном и Сибирском ФО, максимальные - в Южном ФО (республики Калмыкия, Дагестан, Ингушетия);

Исследование выявило разобщенность информации в системе показателей заболеваемости и инвалидности детей и подростков с патологией зрения в регионах России, о чем свидетельствует практически полное отсутствие значимых корреляционных связей между ними.

4. Установлено существенное влияние социально-экономического развития регионов на формирование офтальмологической заболеваемости детей и подростков, их инвалидности вследствие болезней глаза. В то же время природа

роста заболеваемости и инвалидности детей различна, влияние социально-экономических факторов разнонаправлено. Высокие показатели заболеваемости отмечены в благополучных в экономическом и медико-организационном отношении регионах (Москва, Чукотский АО, Магаданская, Тюменская области), а инвалидность детей с патологией зрения выше в «бедных» регионах с низкой доступностью квалифицированной медицинской помощи (Республики Ингушетия, Дагестан).

5. Получен ряд прогнозных моделей, описывающих процесс формирования разных характеристик заболеваемости и инвалидности детей с патологией зрения на межрегиональном уровне. На основании предложенных моделей проведена оценка качества информации, анализ причин патологии с последующим обоснованием профилактических мер в отдельных регионах.

6. Проведешюе исследование показало, что качество жизни является достаточно чутким критерием физического, психологического и социального здоровья детей с нарушением зрения и может служить инструментом оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий данному контингенту. Установлено, что у слепых и слабовидящих детей из всех аспектов качества жизни в большей степени страдает физическое и социальное функционирование. Уровень качества жизни не зависит от вида коррекционного учреждении, в котором они обучаются, а основным фактором, влияющим на этот показатель, является степень снижения зрения.

7. Проблема кадрового и материального обеспечения амбулаторного звена для оказания офтальмологической помощи детям остается в стране напряженной и не способствует её оптимальному уровню. По данным исследования, кабинеты офтальмологов, наличие в них медикаментов, необходимых инструментов, сроки функционирования медицинской аппаратуры, как правило, не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям и утвержденным стандартам. Экспертиза медицинской документации на случаи посещения детьми офтальмологов позволила установить: 61,1% визитов, которые являлись нерегулярными, были в основном связаны с отсутствием постоянного врача; диспансерное наблюдение в 6,9% было признало неэффективным, а в 30,6% - неполноценным; только в 18,7%

из числа нуждавшихся была оказана консультативная помощь; в 27,2% случаев лечение в амбулаторных условиях оказалось неадекватным или не проводилось; работа по профилактике нарушений зрения отсутствовала в 24,7%.

8. Профилактическая и санитарно-просветительская деятельность по предупреждению болезней глаза и нарушений остроты зрений в общеобразовательных учреждениях показала свою неэффективность. Так, в регионе, где проводилось исследование, только в каждой четвертой-пятой школе медицинские осмотры по поводу нарушения зрения были зафиксированы в 100%. Наиболее низкие показатели осмотров отмечены в сельских школах. В 50% общеобразовательных учреждений не только на периферии региона, но и в уго центре не имелось в полном объеме офтальмологического оборудования, утвержденного СанПиН.

9. Главную роль в профилактике и коррекции зрения учащихся при сложившемся дефиците школьных врачей выполняют медицинские сестры. Более половины из них оценивают свой профессиональный уровень подготовки как недостаточный по причине: отсутствия курсов усовершенствования образования; нерегулярного и ограниченного поступления методических рекомендаций, инструкций; отсутствия первичной подготовки по курсу школьной гигиены; слабой материальной базы медицинского кабинета; низкой обеспеченности медикаментами.

10. Альтернативой существующим муниципальным амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям по оказанию офтальмологической помощи детям может стать функционирование частных учреждений. Опыт деятельности коммерческого офтальмологического центра в г. Казани, по данным экспертных оценок и мнений родителей, показал высокую степень качества и эффективности медицинских услуг.

12. Важнейшими принципами Комплексных целевых программ по охране зренья у детей в субъектах Российской Федерации должны быть:

- межсекторальный подход;

- учет регионального фактора (территориальных, социально-экономических, медико-организационных и других особенностей субъекта Федерации);

- активность и полнота профилактических мер, прежде всего, в детских и

подростковых организованных коллективах;

- соответствующее нормативам кадровое и материально-техническое обеспечение офтальмологической помощи детскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям органов здравоохранения субъектов Российской Федерации предлагаются:

1. Принципы разработки комплексных целевых программ по охране зрения детей в субъектах РФ, базирующиеся на межсекторальном подходе, учете региональных факторов риска, активности и полноте профилактических мер, кадровом и материально-техническом обеспечении офтальмологической службы.

2. Предложения по привлечению к оказанию офтальмологической помощи детскому населению по программе Государственных гарантий частных офтальмологических клиник и кабинетов и формы взаимодействия офтальмологических учреждений различных форм собственности.

3. Перечень высоких технологий для включения в региональную составляющую программы Государственных гарантий в части охраны зрения детского населения.

4. Сотрудничество с профессиональной ассоциацией врачей-офтальмологов по совершенствованию качества и доступности офтальмологической помощи.

5. Алгоритм профилактики болезней глаз и коррекции зрения на основе наиболее информативных показателей в системе «Заболсваемость-инвалидность-среда обитания» на региональном уровне.

Научно-исследовательским и образовательным организациям:

1. Предложена методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации.

2. Монографии: «Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей России» (2008), «Инвалидность детского населения России» (2008).

Органам практического здравоохранения предлагается:

1. Организация в муниципальных поликлиниках сестринского приема для проведения доврачебной оптометрии.

2. Включить в состав штатной численности школьных медицинских кабинетов среднего медицинского работника, в обязанности которого вменялись бы функции по охране зрения детей. Разработаны должностные обязанности и стандарт работы с детьми различных возрастных групп.

3. Программа комплексного социально-гигиенического исследования болезней глаз и обусловленной ими инвалидности, направленная на организацию системы мер по медико-социальной профилактике и коррекции болезней и нарушений зрения, ориентированная на возможности семьи ребенка.

4. Мероприятия в области профилактики инвалидности и повышения качества жизни детей с болезнями органов зрения на основе межведомственной интеграции, ориентированной на экономические, организационные, медицинские, социально-гигиенические и педагогические составляющие.

5. Методика изучения качества и доступности офтальмологической помощи врачами и пациентами.

6. Методика изучения качества жизни детей, страдающих патологией органов зрения, как критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий при различных видах офтальмологической патологии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стародубов В.И. Анализ рёгиональных особенностей состояния здоровья детей / В.И. Стародубов, АЛ. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Л.В. Мухамедрахимова-Нефедовская и др. // Пособие для врачей. - М.: 2005. -23 с.

2. Мухамедрахимова Л.В. Методические подходы изучения заболеваемости детей / Л.В. Мухамедрахимова-Нефедовская, И.М. Волков, И.П. Шувалова // Сб. материал, науч.-практ. конф. педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии».- М.: 2005 - С. 58.

3. Мухамедрахимова-Нефедовская Л.В. Современные тенденции нарушения зрения у школьников / Л.В. Мухамедрахимова-Нефедовская, И. М. Волков // Вопросы современной педиатрии. - М.: 2006. - том 5, №1. - С. 400.

4. Мухамедрахимова-Нефедовская Л.В. Региональные вариации болезней глаза у ребенка / Л.В Мухамедрахимова-Нефедовская // Вопросы современной педиатрии. - М.: 2006. - том 5, №1. - С. 401.

5. Мухамедрахимова-Нефедовская Л.В. Профессионализм педиатра важный ресурс качества медицинской помощи / Л.В. Мухамедрахимова-Нефедовская // Вопросы современной педиатрии. - М.: 2006. - том 5, №1. - С. 199.

6. Нефедовская Л.В. Основные векторы интегрального подхода к изучению заболеваемости, организации и качества медицинской помощи детям / Л.В. Нефедовская, М.П. Шувалова // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006 - №2. - С. 39-42.

7. Нефедовская Л.В. Опыт оказания частных медицинских услуг / Л.В. Нефедовская. - Современные проблемы социальной педиатрии: материалы науч.-практич. конф..-СПб., 2006.-С. 113-117.

8. Нефедовская Л.В. Проблемы изучения заболеваемости и качества медицинской помощи на региональном и муниципальном уровнях / Л.В.

Нефедовская. Современные проблемы социальной педиатрии:

материалы науч.-практич. конф. СПб.: 2006.-С. 136-138.

9. Нефедовская Л.В. Оценка деятельности детских офтальмологов, ведущих амбулаторный прием / Л.В. Нефедовская // Казанский медицинский журнал: материалы 3-й региональной науч. - практич. конф. Приволжского федерального округа. — Казань: 2006. — Приложение, т. LXXXVII. - С. 177.

10. Нефедовская Л.В. Организация платных медицинских услуг: основные контуры / Л.В. Нефедовская // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - М.: 2007. - №1. - С. 59-60.

11. Аминова З.М. Информационное обеспечение проблем детской инвалидности / З.М. Аминова, Л.В. Нефедовская // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - №4. - С. 125-128.

12. Нефедовская Л.В. Методические приемы изучения заболеваемости и качества медицинской помощи детям / Л.В. Нефедовская // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: материалы итоговой науч.- практич. конф. - Красноярск: 2007. - С. 220-222.

13. Нефедовская Л.В. Особенности организации сестринского персонала в сохранении зрения у школьников / Л.В. Нефедовская // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: материалы итоговой науч.- практич. конф. - Красноярск: 2007. - С. 222-224.

14. Гудинова Ж.В. Влияние факторов среды обитания на формирование заболеваемости вследствие патологии глаза у детей в регионах РФ / Ж.В. Гудинова, Л.В. Нефедовская // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения: материалы VII межрегиональной науч.- практич. конф. - Омск: 17 октября 2007: сб. статей. Т. 2. - С. 22-26.

15. Нефедовская Л.В. Популяционные факторы риска формирования болезней глаза у детей / Л.В. Нефедовская, Ж.В. Гудинова, A.A. Модестов // Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №5. - С. 24 - 26.

16. Нефедовская JI.B. Инвалидность у детей при болезнях глаза. / Л.В. Нефедовская, Р.Н. Терлецкая // Актуальные аспекты управления здоровьем населения: труды науч.- практич. конф. - Н. Новгород: 2007. -С. 189-192.

17. Нефедовская Л.В. Медико - социальные проблемы нарушения зрения у детей в России. / Л.В. Нефедовская - М.: Центр развития межсекторальных программ. - 2008. - 238 с.

18. Нефедовская Л.В. Показатели качества жизни слепых и слабовидящих детей / Л.В. Нефедовская // Сб. материал. XII Конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатриии». - М.: 19-22 февраля 2008. — С. 23 -25.

19. Баранов A.A. Инвалидность детского населения России: Монография. / A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, Л.В. Нефедовская и др. - М.: Центр развития межсекторальных программ. - 2008.- 208 с.

20. Нефедовская Л.В. Детская инвалидность, обусловленная болезнями глаза / Л.В. Нефедовская, Р.Н. Терлецкая // Сб. материал. XII Конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатриии». - М.: 19-22 февраля 2008.-С. 235.

21. Нефедовская Л.В. Региональные особенности детской инвалидности при болезнях глаза и его придаточного аппарата / Л.В. Нефедовская, Р.Н. Терлецкая // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России. «Актуальные проблемы педиатриии», М.: 19-22 февраля 2008. - С. 235 -236.

22. Нефедовская Л.В. Распространенность инвалидности у детей, возникшей в связи с болезнями глаз / Л.В. Нефедовская, Р.Н. Терлецкая // Вопросы современной педиатрии. - 2008. - №2. - С. 25-27.

23. Нефедовская Л.В. Особенности качества жизни слепых и слабовидящих детей / Л.В. Нефедовская, И.В. Винярская // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008. - № 1. - С. 33 -35.

24. Нефедовская JI.B. Миопия у детей как медико-социальная проблема / Л.В. Нефедовская // Российский педиатрический журнал. - 2008. -№2. - С. 50-52.

25. Нефедовская Л.В. Медико-правовые аспекты учета детской инвалидности / Л.В. Нефедовская // Права ребенка. - 2008. - №1. - С. 4345.

26. Нефедовская Л.В. Болезни глаза и его придаточного аппарата у детей Российской Федерации / Л.В. Нефедовская, И.М. Волков // Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению: материалы науч.-практич. конф., посвященной 90-летию детского поликлинического отделения № 12. - СПб.: 2008 - С. 410412.

27. Нефедовская Л.В. Опыт оказания платных офтальмологических услуг детям / Л.В. Нефедовская // Вопросы современной педиатрии. -2008.-№4.-С. 146.

28. Нефедовская Л.В. Факторы, формирующие болезни глаза в детской популяции / Л.В. Нефедовская, И..М. Волков, A.A. Модестов // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: Приоритетные направления проекта "здоровье". - Красноярск: 2008. - С. 73-78.

29. Нефедовская Л.В. Оценка профилактической деятельности в отношении сохранения зрения / Л.В. Нефедовская // Сб. научно-практич. конф. педиатров России.-Иваново: 16-17 сентября 2008. -93 с.

30. Нефедовская Л.В. Особенности профилактики нарушения зрения у школьников / Л.В. Нефедовская // Матер. Всероссийской науч.-практич. конф. с международным участием "Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи."-Уфа: 21-22 октября 2008. - С. 245-249.

31. Нефедовская Л.В. Роль школьной медицинской сестры в организации профилактики нз рушения у кхолышкоп / Л.В.

Нефедовская // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - №1. - С. 54-55

32. Антонова Е.В. Распространенность патологии среди детского населения в Красноярском крае / Е.В. Антонова, С.А. Косова, JI.B. Нефедовская // Сб. материал. Съезда педиатров России. - М.: 2009. -12 с.

33. Нефедовская JI.B. Исследование качества жизни детей с нарушением зрения / JI.B. Нефедовская // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - Т. 8. - №1. - С. 10 -12.

Подписано в печать: 02.09.2009 Исполнено: 02.09.2009 Заказ № 2423 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Профилактика заболеваний и предупреждение инвалидизации детей, связанной с заболеваниями органа зрения, относится к числу важных медико-социальных и медико-организационных задач. В связи с этим крайне актуальными становятся исследования факторов, влияющих на нарушение зрения, оценка качества жизни детей — инвалидов по зрению, определение потребностей в офтальмологической помощи детям и поиск путей её оптимизации [13, 30, 94, 145, 248, 252, 268].

Обсуждая проблему, представленную в данном исследовании, прежде всего, хотелось бы подчеркнуть, что в последние годы было не так много работ, в которых с медико-социальных позиций была охарактеризована ситуация, складывающаяся среди российских детей с патологией зрения в начале XXI века. В ряде публикаций [41, 54, 132, 175] дается оценка основных тенденций в отдельных регионах, учреждениях и клиниках у детей дошкольного и школьного возраста, страдающих болезнями глаза и придаточного аппарата. Полученные результаты имеют важное научное и практическое значение с позиции осмысления ситуации в отношении патологии зрения у детей за определенный промежуток времени [64, 103, 155].

Следует отметить, что в России не получила должного развития позиция экспертов ВОЗ и ведущих отечественных авторов, направленная на решение проблемы заболеваемости и инвалидности, в том числе их профилактики, с точки зрения межсекторального подхода [21, 266]. Предлагаемые в настоящее время программы профилактики, имеющие, чаще всего, исключительно отраслевой характер, не могут решить вопросы устранения ряда факторов риска заболеваемости и инвалидизации детей (низких доходов, качества жилья, недостаточного культурно-образовательного уровня родителей), поскольку эти вопросы находятся вне компетенции органов здравоохранения. Приведенные данные диктуют необходимость создания регионально ориентированных профилактических программ, направленных на исследование заболеваемости и инвалидности в субъектах Российской Федерации с обеспечением методологических подходов к их проведению.

Инвалидность детского населения является важной медико-социальной проблемой. На фоне снижения рождаемости абсолютное число детей-инвалидов с нарушением зрения остается таким же, как и 10 лет назад. По данным 2006 года в РФ зарегистрировано 32829 слабовидящих и слепых детей в возрасте 0-17 лет (12,0%оо).

В то же время по результатам анализа литературных данных можно предположить наличие регионального аспекта формирования здоровья детского населения, в том числе заболеваемости и инвалидности [18, 154]. Предметом исследования при этом подходе становятся не только региональные различия в показателях здоровья, но и их корреляция с особенностями социальной среды региона, т.е. воздействия «регионального фактора».

Рост инвалидности детей с нарушением зрения регистрируется на фоне ухудшения здоровья, уровня и качества медицинского обеспечения населения страны, происходящих в течение последних полутора десятилетий [22]. Это позволяет предположить о существенном влиянии среды обитания на инвалидность детей.

В последнее десятилетие в мире все больше возрастает интерес к изучению качества жизни. У детей с хроническими заболеваниями оценка качества жизни позволяет получить ценную информацию о влиянии болезни на функционирование ребенка, степени адаптации к своему состоянию, по каким аспектам то или иное заболевание (состояние) нарушает качество жизни. Показатель качества жизни становится важным инструментом в разработке индивидуальных программ реабилитации детей - инвалидов и в оценке их эффективности, особенно таких методов как социальная и психологическая помощь [21, 259].

Особого внимания заслуживает вопросы профилактики и коррекции нарушения зрения среди школьников ввиду того, что в начале и в процессе обучения в школе ребенок подвергается активному воздействию факторов внешней среды, которые являются основой мобилизации ресурсов организма для перестройки его в условиях изменяющейся обстановки [27, 118, 120]. Проблема усугубляется хроническим дефицитом школьных врачей. За рамками остается оценка слабой материально-технической обеспеченности офтальмологического диагностического оборудования школьных медицинских кабинетов и низкая доля ежегодных осмотров учащихся детским офтальмологом.

Все вышеизложенное убедительно показывает, насколько актуальной является представленная проблема и диктует необходимость комплексного исследования характера и распространенности инвалидности и болезней глаза и его придаточного аппарата в регионах Российской Федерации у различных групп детей во взаимосвязи с кадрово-ресурсным обеспечением, эффективностью медицинской помощи и качеством жизни.

Цель исследования: научное обоснование системы мер по медико-социальной профилактике болезней глаза и нарушений зрения у детей на основании комплексного социально-гигиенического исследования детской офтальмологической заболеваемости и инвалидности в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные особенности распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детского населения Российской Федерации.

2. Проанализировать динамику и региональные различия инвалидности детей по зрению и связанные с ней нарушения и ограничения жизнедеятельности.

3. Оценить влияния среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей и подростков в субъектах РФ.

4. Исследовать качество жизни слепых и слабовидящих детей.

5. Выявить и изучить проблемы медицинского обслуживания детей с нарушениями зрения.

6. Разработать рекомендации по совершенствованию организации офтальмологической помощи детям.

Научная новизна

Впервые в отечественной социальной педиатрии проведено комплексное исследование распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата и инвалидности детей по зрению с позиции регионального подхода и качества жизни, в результате которого:

- выявлены динамика и региональные различия распространенности болезней глаза;

- установлены региональные и возрастные особенности инвалидности детей по зрению и связанных с ней нарушений и ограничений жизнедеятельности;

- дана оценка влияния среды обитания на формирование болезней глаза и инвалидности у детей различного возраста в регионах России;

- определены особенности качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения;

- получена информация о состоянии, организации и качестве офтальмологической помощи в детских поликлиниках;

- выявлены проблемы и дефекты в организации работы по профилактике нарушений и коррекции зрения в школах;

- проанализирована деятельность врачей в коммерческом специализированном офтальмологическом центре и оценена удовлетворенность его пациентов медицинскими услугами.

Результаты исследования позволили научно обосновать приоритетные задачи организации офтальмологической помощи детям, разработать предложения по её совершенствованию.

Научно - практическая значимость

Предложенная методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации позволяет выделять территориальные образования с максимальными и минимальными уровнями заболеваемости и инвалидности детей с патологией зрения.

Проведенное исследование позволяет научно обосновать и разработать основные принципы профилактики болезней глаза и его придаточного аппарата, снижения нарушения зрения у детей на федеральном и региональном уровнях с учетом среды проживания, возрастных особенностей, состояния офтальмологической помощи детскому населению.

Проведенное в базовых учреждениях исследование качества жизни детей с глубокими нарушениями зрения позволило получить ценную информацию для разработки индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов и оценить инвалидность с позиции методов социальной и психологической помощи.

Результаты исследования позволили предоставить в органы управления и учреждения здравоохранения предложения по совершенствованию офтальмологической помощи в амбулаторно-поликлиническом звене. Предложенные меры позволяют обеспечивать скоординированную работу учреждений здравоохранения и образования по сохранению зрения детей в условиях школьного обучения. Изученный опыт деятельности коммерческого ЛПУ может быть использован при организации и в деятельности частных медицинских учреждениях при оказании офтальмологической помощи детям.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования использованы Комитетом по охране здоровья

Государственной Думы и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу детских лечебно-профилактических учреждений Республики Татарстан, Красноярского края.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе Отдела постдипломного образования Научного центра здоровья детей РАМН, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Казанского медицинского университета, С. — Петербургской государственной медицинской педиатрической академии.

На основе материалов исследования издана монография «Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей в России». Материалы диссертации также использованы в монографии «Инвалидность детского населения России».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сложившаяся ситуация в состоянии здоровья детского населения Российской Федерации требует поиска новых методологических подходов к его изучению.

2. В начале XXI века патология глаза и его придаточного аппарата характеризует достаточно устойчивые тенденции: рост заболеваемости, стагнация инвалидности, выраженные региональные различия.

3. Неоднородность субъектов РФ в отношении показателей заболеваемости и инвалидности по зрению обусловлена социально-экономическими факторами среды обитания.

4. Изучение качества жизни слабовидящих и слепых детей диктует необходимость разработки индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов.

5. Высокая частота миопии у детей в значительной степени связана с низким уровнем обеспеченности и профессиональной подготовкой детских офтальмологов, неудовлетворительным материально-техническим обеспечением школьных медицинских кабинетов и системой организации лечебно-профилактической помощи.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены на: Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Современные проблемы социальной педиатрии» (С.Петербург, 2006), III Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), Итоговой научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск,

2007), VII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2007), Научно-практической конференции «Актуальные аспекты управления здоровьем населения» (Н. Новгород, 2007), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), Научно-практической Конференции «Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению» (С.-Петербург, 2008), Научно-практической конференции педиатров России (Иваново, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и безопасность жизнедеятельности молодежи» (Уфа,

2008), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009).

Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, 2 монографии, 1 пособие для врачей.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методология комплексного социально-гигиенического исследования болезней глаза и обусловленной ими инвалидности у детей Российской Федерации. Её использование позволило установить основные закономерности и тенденции указанных показателей здоровья детского населения в первое пятилетие 21 века и научно обосновать систему мер по медико-социальной профилактике и коррекции болезней и нарушений зрения. Предложенная методология может быть использована для изучения заболеваемости и связанной с ней инвалидности другими нозологиями.

2. Среди детского населения Российской Федерации выявлена устойчивая тенденция роста распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата (с 113,1%о в 2001 г. до 144,3%о в 2006 г.), при этом у детей первого года жизни - на 11,1%, у детей 0-14 лет - на 12,1%, у подростков 15-17 лет - на 5,9%. Доминирующее место в офтальмологической патологии занимают нарушения остроты зрения (32,8% у детей 0-14 лет, 56,1% - у подростков 15-17 лет; данные за 2006 г.). Анализ региональных особенностей распространенности глазных болезней, в т.ч. миопии, позволил отнести в группу с высокими показателями территории Северо-Западного, Центрального, Приволжского, а в группу с низкими показателями - Дальневосточного и Южного федеральных округов.

3. Выявлены следующие медико-статистические особенности детской инвалидности по зрению в Российской Федерации:

- в структуре общей детской инвалидности на болезни глаза, как её причину, приходится в пределах 5,5-6,5%; среди заболевших болезнями глаза и его придаточного аппарата доля детей-инвалидов в среднем составляет 1,1%;

- распространенность находится на стабильном уровне (в пределах 11,6-12,6 на 10000 детей в возрасте 0-17 лет);

- среди детей-инвалидов наибольший удельный вес (36,4%) составляют дети в возрасте 10-14 лет; во всех возрастах распространенность инвалидности выше у мальчиков, причем, чем старше дети, тем эта разница более выражена;

- минимальные показатели распространенности отмечаются в СевероЗападном и Сибирском ФО, максимальные — в Южном ФО (республики Калмыкия, Дагестан, Ингушетия);

Исследование выявило разобщенность информации в системе показателей заболеваемости и инвалидности детей и подростков с патологией зрения в регионах России, о чем свидетельствует практически полное отсутствие значимых корреляционных связей между ними.

4. Установлено существенное влияние социально-экономического развития регионов на формирование офтальмологической заболеваемости детей и подростков, их инвалидности вследствие болезней глаза. В то же время природа роста заболеваемости и инвалидности детей различна, влияние социально-экономических факторов разнонаправлено. Высокие показатели заболеваемости отмечены в благополучных в экономическом и медико-организационном отношении регионах (Москва, Чукотский АО, Магаданская, Тюменская области), а инвалидность детей с патологией зрения выше в «бедных» регионах . с низкой доступностью квалифицированной медицинской помощи (Республики Ингушетия, Дагестан). Показатели и заболеваемости и инвалидности ассоциируют с развитием транспортной инфраструктуры на территории и обеспеченностью квартир телефонной связью.

5. Получен ряд прогнозных моделей, описывающих процесс формирования разных характеристик заболеваемости и инвалидности детей с патологией зрения на межрегиональном уровне. На основании предложенных моделей проведена оценка качества информации, анализ причин патологии с последующим обоснованием профилактических мер в отдельных регионах.

6. Проведенное исследование показало, что качество жизни является достаточно чутким критерием физического, психологического и социального здоровья детей с нарушением зрения и может служить инструментом оценки эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий данному контингенту. Установлено, что у слепых и слабовидящих детей из всех аспектов качества жизни в большей степени страдает физическое и социальное функционирование. Уровень качества жизни не зависит от вида коррекционного учреждении, в котором они обучаются, а основным фактором, влияющим на этот показатель, является степень снижения зрения.

7. Проблема кадрового и материального обеспечения амбулаторного звена для оказания офтальмологической помощи детям остается напряженной и не способствует её оптимальному уровню. По данным исследования, кабинеты офтальмологов, наличие в них медикаментов, необходимых инструментов, сроки функционирования медицинской аппаратуры, как правило, не соответствуют санитарно-гигиеническим требованиям и утвержденным стандартам. Экспертиза медицинской документации на случаи посещения детьми офтальмологов позволила установить: 61,1% визитов, которые являлись нерегулярными, были в основном связаны с отсутствием постоянного врача; диспансерное наблюдение в 6,9% было признано неэффективным, а в 30,6% -неполноценным; только в 18,7% из числа нуждавшихся была оказана консультативная помощь; в 27,2% случаев лечение в амбулаторных условиях оказалось неадекватным или не проводилось; работа по профилактике нарушений зрения отсутствовала в 24,7%.

8. Профилактическая и санитарно-просветительская деятельность по предупреждению болезней глаза и нарушений остроты зрений в общеобразовательных учреждениях показала свою неэффективность. Так, только в каждой четвертой-пятой школе Республики Татарстан медицинские осмотры по поводу нарушения зрения были зафиксированы в 100%. Наиболее низкие показатели осмотров отмечены в сельских школах. В 50% общеобразовательных учреждений не только на периферии Республики, но и в г. Казани не имелось в полном объеме офтальмологического оборудования, утвержденного СанПиН.

9. Главную роль в профилактике и коррекции зрения учащихся при сложившемся дефиците школьных врачей выполняют медицинские сестры. Более половины из них оценивают свой профессиональный уровень подготовки как недостаточный по причине: отсутствия курсов усовершенствования образования; нерегулярного и ограниченного поступления методических рекомендаций, инструкций; отсутствия первичной подготовки по курсу школьной гигиены; слабой материальной базы медицинского кабинета; низкой обеспеченности медикаментами.

10. Альтернативой существующим муниципальным амбулаторно-поликлиническим и стационарным учреждениям по оказанию офтальмологической помощи детям может стать функционирование частных учреждений. Опыт деятельности коммерческого офтальмологического центра в г. Казани, по данным экспертных оценок и мнений родителей, показал высокую степень качества и эффективности медицинских услуг.

12. Важнейшими принципами Комплексных целевых программ по охране зренья у детей в субъектах Российской Федерации должны быть:

- межсекторальный подход;

- учет регионального фактора (территориальных, социально-экономичес- ких, медико-организационных и других особенностей субъекта Федерации);

- активность и полнота профилактических мер, прежде всего, в детских и подростковых организованных коллективах;

- соответствующее нормативам кадровое и материально-техническое обеспечение офтальмологической помощи детскому населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Руководителям органов здравоохранения субъектов Российской Федерации предлагаются:

1. Принципы разработки комплексных целевых программ по охране зрения детей в субъектах РФ, базирующиеся на межсекторальном подходе, учете региональных факторов риска, активности и полноте профилактических мер, кадровом и материально-техническом обеспечении офтальмологической службы.

2. Предложения по привлечению к оказанию офтальмологической помощи детскому населению по программе Государственных гарантий частных офтальмологических клиник и кабинетов и формы взаимодействия офтальмологических учреждений различных форм собственности.

3. Перечень высоких технологий для включения в региональную составляющую программы Государственных гарантий в части охраны зрения детского населения.

4. Сотрудничество с профессиональной ассоциацией врачей-офтальмологов по совершенствованию качества и доступности офтальмологической помощи.

5. Алгоритм профилактики болезней глаз и коррекции зрения на основе наиболее информативных показателей в системе «Заболеваемость-инвалидность-среда обитания» на региональном уровне.

Научно-исследовательским и образовательным организациям:

1. Предложена методология изучения здоровья детского населения Российской Федерации.

2. Монографии: «Медико-социальные проблемы нарушения зрения у детей России» (2008), «Инвалидность детского населения России» (2008).

Органам практического здравоохранения предлагается

1. Организация в муниципальных поликлиниках сестринского приема для проведения доврачебной оптометрии.

2. Включить в состав штатной численности школьных медицинских кабинетов среднего медицинского работника, в обязанности которого вменялись бы функции по охране зрения детей. Разработаны должностные обязанности и стандарт работы с детьми различных возрастных групп.

3. Программа комплексного социально-гигиенического исследования болезней глаз и обусловленной ими инвалидности, направленная на организацию системы мер по медико-социальной профилактике и коррекции болезней и нарушений зрения, ориентированная на возможности семьи ребенка.

4. Мероприятия в области профилактики инвалидности и повышения качества жизни детей с болезнями органов зрения на основе межведомственной интеграции, ориентированной на экономические, организационные, медицинские, социально-гигиенические и педагогические составляющие.

5. Методика изучения качества и доступности офтальмологической помощи врачами и пациентами.

6. Методика изучения качества жизни детей, страдающих патологией органов зрения, как критерия оценки эффективности реабилитационных мероприятий при различных видах офтальмологической патологии.