Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-эпидемиологические и иммуногенетические особенности пыльцевой аллергии в Астраханской области

На правах рукописи

Шамгунова Белла Амановна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЫЛЬЦЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 С ОЕВ Ш

Саратов - 2012

005009974

005009974

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Попов Евгений Антонович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Астафьева Наталья Григорьевна; доктор медицинских наук, профессор Белан Элеонора Борисовна; доктор медицинских наук, профессор Рубадьский Олег Васильевич.

Ведущая организация -

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

. Защита состоится “ “ (-Л____________________2012 г.

в ___________ч. на заседании диссертационного совета Д208.094.02

при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрав-соцразвития России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112. "

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан “___________“______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается глобальный рост аллергических заболеваний (A3). Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 10 до 30% жителей стран с высокоразвитой экономикой страдают аллергией (Богова A.B. и соавт.,2008, Горячкина Л.В. и соавт., 2009; D’Amato G.,2008; Ait-Khaled N. ct al., 2009). В различных регионах России распространенность аллергической патологии колеблется от 15 до 35% (Ильина Н.И.,1996). Значительную долю в структуре аллергопатологии занимает пыльцевая аллергия (ПА) (Богова A.B. и соавт., 2008; Астафьева Н.Г.и соавт.,2010). Несмотря на то что ПА не рассматривается как тяжелое заболевание, тем не менее, она оказывает существенное влияние на социальную активность пациентов, учебу и профессиональную деятельность, является причиной нарушения здоровья и снижения качества жизни, требует от общества значительных финансовых затрат (Павлова К.С.и соавт.,2005; Горячкина Л.В. и соавт.,2009; Астафьева Н.Г. и соавт.,2010).

В нашей стране эпидемиология ПА изучена не во всех регионах. Исследования, проведенные в 60-70-е годы прошлого столетия, показали низкую распространенность ПА на севере России и значительно более высокую в южных регионах нашей страны, таких, как Ростовская и Саратовская области, Краснодарский край (Адо А.Д.,1970, Горячкина Л.А. и соавт.,2009). Географическое положение Астраханской области, климатические особенности региона, широкое распространение ветроопыляемых растений способствуют формированию пыльцевой сенсибилизации у населения. Однако эпидемиологические исследования по изучению распространенности ПА у жителей Астраханской области прежде не проводились.

Среди аллергических заболеваний ПА отличается тем, что ее проявления у сенсибилизированных лиц зависят от многих факторов внешней среды: таксономического состава флоры, климата, географического положения региона. Роль пыльцы в формировании сезонных заболеваний была признана настолько существенной, что во многих странах Европы и Северной Америки созданы разветвленные сети станций наблюдения за содержанием пыльцевых зерен (ПЗ) в окружающей атмосфере (Мейер-Меликян Н.Р. и соавт., 1999, Головко

В.В.,2004). В России лишь немногие регионы имеют собственные календари пыления аллергенных растений.

Комплексная природа атопии реализуется путем сложного взаимодействия между генами и проявляется под влиянием факторов внешней среды. Открытие одной из самых полиморфных генетических

систем человека - системы Human Leukocyte Antigens (HLA), и последующие плодотворные исследования в этой области показали тесную взаимосвязь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркеров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии (Marsh D.G., 1981). В настоящее время известны результаты ряда иммуногенетических исследований по изучению ассоциативных связей АЗ и системы HLA в разных этнических группах. Однако этих данных явно недостаточно, и они не систематизированы. Так, в ряде исследований установлено сцепление генов HLA с развитием сенсибилизации к определенной группе аллергенов, в других описываются выявленные ассоциации с феноменом атопии в целом либо с ее клиническими и патогенетическими фенотипами. Известны лишь единичные исследования, посвященные изучению характера распределения продуктов генов HLA I класса и аллелей HLA II класса у больных аллергией в русской популяционной группе. Весьма актуальным представляется изучение иммуногенетических особенностей ПА, поскольку исследования в этом направлении перспективны как для определения групп риска возникновения ПА и ее клинических вариантов, так и для индивидуализации лечения больных. Таким образом, трудностям диагностики, лечения и профилактики ПА в Астраханском регионе способствует ряд обстоятельств: нет данных об истинной распространенности ПА; неизвестен полный спектр пыльцевых аллергенов обладающих высокой аллергенной активностью, не представляется возможным проведение полноценных элиминационных и профилактических мероприятий из-за отсутствия календаря пыления аллергенных растений, произрастающих в Астраханском регионе, отсутствуют сведения об иммуногенетических предикторах ПА и бронхиальной астмы (БА) у доминирующих популяционных групп региона.

Цель исследования:

Определить клинико-эпидемиологические, аэропалинологиче-ские и иммуногенетические особенности пыльцевой аллергии в Астраханской области для разработки эффективных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. ’

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области.

2. Определить спектр пыльцевой сенсибилизации и изучить особенности клинического течения пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области.

3. Выделить региональные эпидемиологические группы риска по пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астме.

4. Изучить количественный и качественный составы пыльцевого спектра Астраханской области; составить календарь пыления аллергенных растений Астраханской области.

5. Установить зависимость содержания аллергенной пыльцы в воздухе Астраханской области от времени суток и метеорологических условий.

6. Провести поиск НЬА-ассоциированных маркеров предрасположенности и устойчивости к развитию пыльцевой аллергии, пыльцевого аллергического ринита, атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы.

7. Установить НЬА-ассоциированные маркеры предрасположенности и устойчивости к атопической (пыльцевой) бронхиальной астме у больных пыльцевым аллергическим ринитом.

8. Выявить ассоциативные связи между антигенами НЬА I класса, специфичностями НЬА 11 класса и уровнем продукции общего ^Е у больных пыльцевой аллергией.

Новизна исследования

Впервые в Астраханской области:

• Выявлены региональные клинико-эпидемиологические особенности пыльцевой аллергии.

• Определены аэропапинологический состав воздуха и закономерности пыления аллергенных растений; составлен календарь цветения аллергенных растений.

Впервые:

• Проведены приоритетные исследования связи пыльцевой аллергии и ее клинических вариантов (пыльцевого аллергического ринита, атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы) с генным комплексом НЬА.

• Выявлены НЬА-маркёры предрасположенности и резистентности к развитию атопической бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом.

• Результаты иммуногенетического анализа имеют значение для развития представлений о структуре наследственной предрасположенности к пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам (пыльцевому аллергическому риниту, атопической (пыльцевой) бронхиальной астме).

• Определены клинико-эпидемиологические и иммуногенетиче-ские факторы риска формирования пыльцевой аллергии.

• Доказана роль генов НЬА в регуляции продукции общего ^Е у больных пыльцевой аллергией.

• Разработан алгоритм диагностических, профилактических и

лечебных мероприятий у взрослого населения, страдающего пыльцевой аллергией или имеющего факторы риска ее развития.

Положения, выносимые на защиту:

1. Астраханская область относится к зоне высокой распространенности пыльцевой аллергии.

2. Ведущую роль в этиологии пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области играет пыльца маревых, сложноцветных, конопли, злаков.

3. В пыльцевом спектре Астраханской области доминируют высокоаллергенные пыльцевые зерна, принадлежащие сорным и злаковым травам. Концентрация пыльцы в воздушной среде Астраханской области зависит от изменчивости метеорологических параметров.

4. Состав и динамика пыльцевого дождя Астраханского региона оказывают влияние на спектр пыльцевой сенсибилизации населения.

5. Предрасположенность и резистентность к пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам — пыльцевому аллергическому риниту и атопической (пыльцевой) бронхиальной астме — ассоциированы с генами НЬА I и II классов.

6. Продукция общего 1§Е у больных пыльцевой аллергией находится под контролем генного комплекса НЬА.

7. Выявленные эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска развития пыльцевой аллергии у населения Астраханской области позволяют прогнозировать появление, клиническое течение и исход заболевания, что является доказательной базой для создания системы профилактики, лечения и диспансерного наблюдения за больными пыльцевой аллергией.

Практическая ценность исследования

1. Полученные данные по таксономическому составу и динамике пыле-ния аллергенных растений таксонов Астраханской области, а также разработанные модели прогнозирования концентрации аллергенной пыльцы позволяют усовершенствовать диагностические, лечебные и профилактические мероприятия. Календарь пыления аллергенных растений г. Астрахани внедрен в работу аллергологических кабинетов и стационаров Астраханской области, что позволяет врачам и пациентам принимать своевременное решение о выборе фармакотерапии и проведении элиминационных мероприятий.

2. При планировании программ по озеленению территорий г. Астрахани и населенных пунктов Астраханской области предложено учитывать аллергенную активность региональных растений.

3. Полученные данные о распространенности и клинико-эпидемиологических факторах риска пыльцевой аллергии у населения Астраханской области позволяют органам здравоохранения оптимизировать расходы на диагностику, лечение и профилактику пыльцевой аллергии; оценить потребность в аллергологических кадрах.

4. Методы серологического и молекулярного НЬА-типирования используются для долговременного индивидуального прогноза возможных вариантов течения пыльцевой аллергии, в частности, для оценки степени риска развития атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных, страдающих пыльцевым аллергическим ринитом.

5. Внедрение в клиническую практику полученных результатов клинико-эпидемиологического, аэропалинологического и иммуноге-нетического исследований способствует оптимизации профилактики, диагностики и лечения пыльцевой аллергии у населения Астраханского региона.

Внедрение в практику

Информационные письма о календаре пыления аллергенных растений Астраханской области, клинико-эпидемиологических и им-муногенетических факторах риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы используются в работе государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинс-кая областная клиническая больница», ЛПУ Астраханской области. Информационные письма с рекомендациями по рациональному озеленению территорий направлены в управление по благоустройству и озеленению г.Астрахани и администрации районов Астраханской области.

Информирование населения о концентрации аллергенной пыльцы в воздухе г.Астрахани в вегетационный период проводили с помощью центральных и региональных телевизионных и радиопрограмм.

Основные положения работы включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий со студентами, аспирантами и курсантами кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования и кафедры поликлинического дела с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО АГ-МА Минздравсоцразвития России. Созданы электронные учебные пособия для врачей по специальности.

Апробация работы и публикации

Основные результаты работы опубликованы, доложены и обсуждены на 2-й Астраханской областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г.Астрахань, 2003); на 3-й Астраханской областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г.Астрахань, 2004); на 85-й научнопрактической конференции АГМА (г.Астрахань, 2005); на 15-м На-

циональном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва, 2005); на 16-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 2006); на 87-й научно-практической конференции АГМА (г. Астрахань, 2007); на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (г. Москва, 2008); на 89-й научно-практической конференции АГМА (г.Астрахань,2009); на 19-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 2009); на 20-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 2010); на IX Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010); на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология — практическому здравоохранению» (г. Москва, 2010).

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России, сотрудников ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница»г. Астрахани.

По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы, из них 14 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций; получены 2 патента на изобретение: «Способ прогнозирования развития поллиноза», «Способ прогнозирования развития пыльцевой бронхиальной астмы»; имеется 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы,приложения. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 68 рисунками и 1 фотографией. Список литературы включает 314 источников (92 отечественных и 222 зарубежных).

Диссертация выполнена по основному плану научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации темы 01200704221).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

1. Клннико-эпидемиологнческое исследование

С целью изучения распространенности ПА среди взрослого населения Астраханской области с сентября 2007 г. по февраль 2009 г. в

соответствии с принципами клинической эпидемиологии было проведено двухэтапное эпидемиологическое исследование.

Дизайн исследования: обсервационное, аналитическое, одномоментное (поперечное).

Параллельно был проведен анализ данных официальной статистической отчетности Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерства здравоохранения Астраханской области за 2001-2010 гг. (форма № 12).

Исследование проведено на базе кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России и на базах ЛПУ Астраханской области. Исследование проводилось в областном центре - г. Астрахани и во всех 11 муниципальных районах Астраханской области. Работа носила экспедиционный характер, бригада исследователей неоднократно выезжала в районы области.

На первом этапе исследования проводился сплошной анкетный скрининг населения. 3542 взрослым жителям Астраханской области было предложено принять участие в опросе, в итоге отклик составил 61,18%. В анализ вошли результаты опроса 2167 жителей Астраханской области от 18 лет и старше (выборка репрезентативна). Опрос населения проводился в форме интервью по модифицированной анкете European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) с включенными дополнительными вопросами. В ходе второго этапа исследования лиц, ответивших положительно на вопросы анкеты, предполагавшие наличие ПА, приглашали на консультацию врача аллерголога-иммунолога для клинического и аллергологического обследований. На этом этапе в выборку вошли 489 человек, имевшие симптомы ПА.

Аллергологическое обследование включало в себя детальный сбор анамнеза, кожное аллергологическое тестирование, определение общего IgE в сыворотке крови. Для выявления этиологически значимых аллергенов проводили кожное тестирование со стандартными аллергенами. Выполнялись скарификационные кожные тесты с водносолевыми экстрактами аллергенов из пыльцы растений производства ФГУП НПО «Аллерген» (г. Ставрополь). В 1 мл водно-солевого экстракта каждого аллергена содержалось 10000 PNU. Скрининговый набор включал 10 пыльцевых аллергенов деревьев (ясень, клен), луговых трав (тимофеевка, ежа, райграс), сорных трав (конопля, лебеда, амброзия, полынь, циклахена). Кожное тестирование проводилось в период ремиссии заболевания вне сезона цветения растений. Сомнительные реакции учитывались как отрицательные. Кожное тестирование прове-

дено у 450 человек. 39 человек отказались проходить тестирование или имели противопоказания.

Содержание общего IgE (IgE, МЕ/мл) в сыворотке крови определено у 432 человек с симптомами ПА методом одностадийного твердофазного иммуноферментного анализа (ИммуноФА-IgE, ЗАО «НВО Иммунотех», г.Москва). ’

Пациентам с подозрением на наличие БА проводились исследование функции внешнего дыхания с использованием бронходилата-ционного теста по стандартным методикам (спирометрия); другие клинико-лабораторные методы диагностики, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови; рентгенографию органов грудной клетки, рентгенографию придаточных пазух носа, осуществлялись консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, дерматолога).

2. Аэропалинологические исследования

Мониторинг пыльцы воздуха г.Астрахани проводился с марта 2004 г. по ноябрь 2006 г. (ежегодно в вегетационный период - с 1 марта по 30 ноября). Образцы забирались ежедневно в 14.00 За период исследования (март 2004 - ноябрь 2006 гг.) было проанализировано 820 препаратов.

Для аэропалинологических исследований использовался 1-7дневный пыльцеуловитель Хирста в модификации Буркарда (Burkard Manufacturing Co., Великобритания). Ловушка находилась на крыше здания, расположенного в пределах городской черты, вдали от парковых зон и крупных промышленных предприятий, на высоте 15 м над уровнем земли.

Устройство представляет собой импакт-волюметрическую ловушку с входным отверстием 2x14 мм, через которое при помощи вакуумного насоса засасывается воздух. Скорость всасывания воздуха постоянна и составляет 10 л/мин. Собирающая поверхность расположена внутри замкнутой камеры и представляет собой прозрачную ленту (Melinex tape), намотанную на барабан. Поверхность ленты покрывалась кисточкой с разогретой смесью вазелина и воска (в пропорции 18 г вазелина к 2 г воска). Барабан снабжен часовым механизмом, который может быть отрегулирован на любой интерват времени в течение недели. Скорость движения барабана постоянна и составляет 2 мм ч. Пыльцеуловитель снабжен флюгером, ориентирующим всасывающее отверстие в соответствии с направлением ветра. В качестве среды для изготовления препаратов использовалась смесь в пропорции; 70 мл глицерина, 10 г желатина, 60 мл дистиллированной воды,

0,1 г фенола, краситель сафранин (Н.Г.Мейер-Меликян, Е.Э Северова

1999 г.). Микроскопирование проводилось с помощью светового микроскопа «Биолам JIOMO» при увеличении 400х. Для идентификации ПЗ были использованы образцы пыльцы из собственной коллекции. Пыльца собиралась с цветущих растений, произрастающих в разных районах г.Астрахани. Подсчет ПЗ в препарате проводился непрерывными транссектами, перпендикулярными продольной линии препарата. Анализу подвергались 12 перпендикулярных транссект, расположенных через 4 мм друг от друга. Одновременно проводился анализ суточной ритмики пыления растений (интервал 2 часа = 4 мм ленты). При подсчете ПЗ в анализируемом препарате оценивалось их относительное количество. При дальнейших расчетах определялось их абсолютное содержание - концентрация, то есть число ПЗ в единице объема воздуха (ПЗ/1м3). Перевод относительных значений в абсолютные осуществлялся с помощью поправочного коэффициента. Фактор (поправочный коэффициент) вычислялся, исходя из следующих параметров:

So6iu - общая площадь препарата (672 мм )

SaH - проанализированная площадь препарата Уобщ - общий суточный объем воздуха (14,4 м3)

Уан -проанализированный объем воздуха

Так как анализу подвергались 12 перпендикулярных транссекг, то:

S ан= ширина ленты (14мм)х ширина транссекты (диаметр поля зрения) х число транссект (12)

Van=San х Уобщ/Бобщ

Фактор (поправочный коэффициент) высчитывали по формуле: F=l/Van.

Абсолютное содержание ПЗ вычисляли, исходя их полученного значения F (фактора), равного 0,93.

Результаты аэропалинологического исследования представлены в виде календаря цветения. Календарь пыления строился в соответствии с рекомендациями European Aeroallergen Network (1988 г.). Для построения стандартного календаря пыления сведения о количественном содержании пыльцы каждого таксона усредняли за декаду, а затем на основании таблицы определяли экспоненциальный класс и высоту соответствующего столбца диаграммы.

3. Иммуногенетичсскне исследования

С целью изучения иммуногенетических особенностей ПА были обследованы 65 коренных жителей Астраханской области русской национальности с верифицированным диагнозом ПА. Распределение HLA-антигенов локусов А и В было изучено у 65 больных ПА. Контрольную группу составили 200 здоровых доноров-астраханцев рус-

ской национальности. Генотипирование по аллелям НЬА-ОЯВ1 и НЬА-0<ЗВ1 проведено у 61 больного ПА. В качестве контрольных показателей использованы результаты Н ЬА-генотиппровалия 94 здоровых доноров русской национальности, проживающих в Астраханской области.

Дизайн исследования - обсервационное, когортное, ретроспективное, популяционно-генетическое.

Критерии включения в исследование:

- ПА (пыльцевого аллергического ринита (ПАР) или ПАР в сочетании с атопической (пыльцевой) бронхиальной астмой, АПБА) в течение как минимум 3 сезонов, доказанная результатами аллергологического обследования;

- принадлежность к популяции русских — коренных жителей Астраханской области;

- возраст старше 18 лет;

- согласие больного на проведение исследования.

Критерии исключения из исследования:

- НЬА-ассоциированные заболевания в анамнезе;

- наличие симптомов аллергического ринита (АР) и/или БА вне сезона цветения аллергенных растений, связанных с сенсибилизацией к другим фуппам неинфекционных аллергенов (бытовым, эпидермальным, грибковым);

- проведение аллергенспецифической иммунотерапии в анамнезе.

Исследования проводили на основе собственных наблюдений и

данных медицинской документации. Национальную принадлежность устанавливали путем опроса с учетом предшествующих поколений и места жительства. У всех пациентов было проведено аллергологическое обследование, которое включало сбор подробного аллергологического анамнеза, кожное аллергологическое тестирование, определение общего в сыворотке крови. У пациентов с АПБА в период обострения заболевания исследовали функцию внешнего дыхания методом спирометрии и оценку обратимости бронхиальной обструкции путем проведения функциональной фармакологической пробы с сальбутамо-лом в ингаляционной дозе 400 мкг. ’

3.1 Методы НЬА-типирования

Серологическое типирование антигенов НЬА локусов А и В осуществлялось путём исследования лимфоцитов периферической крови с помощью лимфоцитотоксической реакции. В основе лимфоци-токсического теста лежит реагирование лимфоцитов периферической крови, имеющих определенные антигены, с антителами соответст-

вующей специфичности. Идентификацию антигенов HLA 1 класса проводили с использованием HLA-типирующих сывороток производства ЗАО «Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотипи-рующих реагентов «Гисанс» (г.Санкт-Петербург, Россия). Определение аллелей HLA-DRB1, HLA-DQB1 у больных П проводили методом полимеразной цепной реакции (PCR-SSP low resolution) с помощью наборов реагентов «Biotest» (Германия) в иммуногенетическои лаборатории ЗАО «Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотини-рующих реагентов «Гисанс» (г.Санкт-Петербург, Россия), У лиц контрольной группы генотипирование по аллелям HLA-DRB1, HLA-DQB1 проводили методом PCR-MSSP с использованием наборов реагентов «НПФ ДНК-Технология» (г.Москва, Россия). Исследование аллелей HLA-DRBl-гена проводили с использованием набора сиквенс-специфических праймеров, позволяющих типировать 13 групп аллелей: DRB1*01, 03, 04, 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16. Исследование аллелей HLA- DQB1- гена проводили с использованием набора сик-венс-специфических праймеров, позволяющих типировать 8 специфичностей: DQB 1*0201, 0301, 0302, 0303, 0304,04, 05, 06.

4. Статистическая обработка данных

Полученные результаты обрабатывали с помощью программ STATISTIC A Release 6.0 (StatSoft Inc., США) и электронных таблиц MS Excel (С.Гланц,1998; В.П.Боровиков,1998; О.Ю.Реброва, 2006; А.Петри, 2009). В исследовании проводился анализ вариационных рядов методами описательной статистики. При анализе данных качественные переменные описывали в виде абсолютных и относительных частот. Для количественных переменных определяли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (s) в случае нормального распределения признаков. Медиану (Me) и 25%-75%-ный интерквартшть-ный размах (LQ;UQ) вычисляли при распределении количественных признаков, отличном от нормального. Для порядковых качественных признаков вычисляли моду (Мо). Анализ вида распределения количественных данных проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках применялись параметрические методы статистики; для групп, не подчиняющихся закону нормального распределения, - непараметрические. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношения шансов (ОШ) в двух независимых выборках использовался критерий X2 с поправкой Йетса, при нарушении условий его применимости -точный критерий Фишера. Для изучения взаимосвязи признаков применялся непараметрический метод корреляционного анализа Спирме-

на (rs). С целью прогнозирования зависимостей значения признаков по значению других признаков в работе использовались линейный регрессионный анализ и многофакторный регрессионный анализ. Для оценки статистической значимости различий в трех и более несвязанных группах применялся непараметрический ранговый дисперсионный анализ по Краскелу-Уоллису. Для оценки статистической значимости различий в трех и более связанных группах применялся непараметрический ранговый дисперсионный анализ по Фридману. Для оценки статистической значимости различий в двух связанных группах применялся t-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Вил-коксона. Для оценки статистической значимости различий в двух несвязанных группах применялся t-критерий Стьюдента или непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При множественных парных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Доверительные интервалы (ДИ) рассчитывались для вероятности р =95%.

4.1 Статистическая обработка данных иммуногенетического исследования

Частоты аллелей и их гаплотипов рассчитывали с использованием ЕМ-алгоритма методом максимального правдоподобия (maximum likelihood) с помощью программы для популяционно-генетических исследований ARLEQU1N ver 3.11 (htpp:// cmpg. unibe. ch. software /arlequin 3) (Excoffier L., Slatkin М., 1997 г.). Статистическая обработка данных иммуногенетического исследования включала в себя расчет и анализ следующих показателей: частоту встречаемости антигена, частоту гена; критерий х с поправкой Йетса, величину относительного риска (RR), этиологическую фракцию (EF), превентивную фракцию (PF). Определение величины «р», соответствующей найденному значению х2, проводили с учетом одной степени свободы. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. При сравнении групп коррекция на количество исследуемых признаков не вводилась.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области

Анализ анкет показал, что симптомы ПА у взрослых жителей Астраханской области носят распространенный характер и выявляются в 22,6% (95%ДИ:20,8-24,4). Клинико-аллергологическое обследование, проведенное на втором этапе, позволило верифицировать диагноз у 76,5% лиц, имеющих симптомы ПА (374 человека). Таким образом, распространенность ПА у взрослых жителей Астраханской области

составила 17,3% (95% ДИ: 15,6-18,9), или 17258,9 на 100 тыс. взрослого населения. У 58,6% (95%ДИ:53,3-63,8) обследованных ПА была выявлена впервые в жизни. Данные о распространенности ПА в районах Астраханской области представлены в таблице 1. Анализ данных эпидемиологического исследования показал, что у населения областного центра распространенность Г1А статистически значимо выше, чем в целом по области, составив 24% (95% ДИ:20,9-27,1) (х2=16,57; р<0,0042). В целом в сельской местности распространенность ПА статистически значимо ниже, чем в городе (хГ=23,59; р=0,0000). Возраст пациентов колебался от 18 лет до 71 года, медиана возраста составила 39 (26;47) лет. Анализ возрастной структуры обследованной группы показал, что ПА чаще страдают лица в возрасте от 18 до 49 лет. Самые высокие показатели распространенности ПА выявлены в возрастных группах 18-29 лет (31,4%;95%ДИ:26,3-36,2) и 40-49 лет (28,6%;95%ДИ:23,8-33,5). Половая принадлежность не ассоциирована с повышенной частотой развития ПА (0111=0,84; 95%ДИ:0,6-1,1).

Таблица 1

Распространенность пыльцевой аллергии

в районах Астраханской области _________________

Территория п/п. % (95%ДИ) х2 Р*

Ахтубннский район 24/256 9,4 (5,4-13,3) 9,80 0,0017

Володарский район 29/144 20,1 (12,9-27,4) 0,59 0,4421

Енотаевский район 9/35 25,7 (8,4-43) 1,18 0,2782

Пкрянинский район 21/113 18,6(10,5-26,6) 0,06 0,8139

Камызякскнй район 17/233 7,3 (3,5-11,1) 14,59 0,0001

Красноярский район 23/199 11,6(6,6-16,5) 3,84 0,0499

Лнманский район 10/81 12,3(4-20,7) 1,01 0,3158

Наримановский район 19/87 21,8(12-31,6) 0,92 0,3371

Приволжский район 13/37 35,1(17,1-53,2) 6,84 0,0089

Харабалинский район 11/103 10,7(3,8-17,6) 2,57 0,1087

Черноярский район 10/95 10,5(3,3-17,7) 2,47 0,1161

г. Астрахань 188/783 24 (20,9-27,1) 16,57 0,0000

Астраханская область 374/2167 17,3(15,6-18,9) 0,0(ге0 -

Примечание: п - число лиц с верифицированной ПА; число лиц.

принявших участие в опросе; *-применялась поправка Бонферрони: различия считались статистически значимыми при р<0,0042

Медиана возраста дебюта клинических симптомов ПА составила 20 (14;28) лет, варьируя в пределах от 1 года до 64 лет. Большинство пациентов приобрели ПА в раннем детском и юношеском возрасте (56,1%;95%ДИ:50,9-61,7). Наиболее часто дебют ПА приходился на возрастной период от 11 до 20 лет (40,6%;95%ДИ:35,4-45,9) (ОШ=3,7;95%ДИ:2,6-5,3).

Отягощенную по аллергической патологии наследственность имели 51,7 % (95%ДИ:48,4-59,1) от общего числа больных ПА (п=374).

В группе здоровых лиц (п=1793) лишь у 14,3% (95%ДИ:12,6-16) опрошенных были родственники, страдавшие АЗ (х2=287,26; р=0,0000). Анализ показал, что наличие АЗ у близких родственников в 7 раз увеличивает шансы развития ПА (0111=7,0; 95%ДИ:5,6-8,9). Вероятность возникновения сезонного заболевания больше у лиц, имеющих мать, больную АЗ (0111=7,1;95%ДИ:4,6-11,1). Наличие аллергии у других близких родственников также увеличивает риск ПА, но в меньшей степени. В порядке убывания ОШ «родственная цепочка» выстроилась следующим образом: мать (0Ш=7,1), близкие родственники по восходящей линии (0111=5,5), отец (ОШ=5,4), брат (0Ш= 3,6), сестра (0111=2,2).

При анализе национального состава обследованных (таблица 2) было установлено, что среди больных ПА 75,7% (95%ДИ:71,1-80,3) принадлежали к русскому этносу против 66,9% (95%ДИ:64,7-69,2) в группе здоровых (х2=10,55; р=0,0012). К казахам, татарам и прочим национальностям принадлежали 13,1% (95%ДИ:9,4-16,8), 6,1%

(95%ДИ:3,5-8,8) и 5,1% (95%ДИ:2,6-7,6) больных ПА соответственно. Статистически значимых различий между численностью казахов, татар в основной группе и группе сравнения не найдено (р>0,0125). Доля представителей прочих национальностей (как правило, некоренных) среди страдающих ПА статистически значимо меньше, чем в контрольной группе (х2= 6,99; р=0,0082).

Таблица 2

Национальная принадлежность как фактор риска ________ развития пыльцевой аллергии_________________

Национальность п/пі %(95%ДИ) ОШ (95%ДИ)

Русские 283/1483 19,1 (17-21,1) 1,55 (1,2-2,0)

Казахи 49/366 13,4 (9,6-17,1) 0.7 (0,5-1,0)

Татары 23/129 17,8(10,5-25,2) 0,9(0,7-1,7)

Другие национальности 19/189 10,1 (5,2-14,9) 0,5 (0,3-0,8)

Примечание: п- число лиц с верифицированной ПА; пг число лиц, принявших участие в опросе

Клинические проявления ПА у обследованных жителей Астраханской области были весьма разнообразны (таблица 3).

Частота клинических симптомов пыльцевой аллергии у жителей Астраханской области______________

Симптомы Больные НА (п=374)

а %(95%ДИ)

Зуд глаз 317 84,6 (80,9-88,7)

Слезотечение 284 76,0 (71,3-80,5)

Жжение глаз 175 46,8(41,5-52,1)

Отек век 206 55,1 (49,8-60,4)

Зуд ушей 133 35,6 (30,4-40,7)

Заложенность ушей 85 22,7 (18,2-27,2)

Ринорея 345 92,2 (89,3-95,2)

Заложенность носа 333 89,0 (85,6-92,2)

Зуд носа 199 53,2 (47,9-58,8)

Зуд в горле 190 50,8(45,5-56,1)

Кашель 175 46,8 (41,5-52,1)

Хрипы в груди 128 34,2 (29,2-39,3)

Одышка 120 32,1 (27,1-37,1)

Приступы удушья 72 36,1 (31-41,2)

Крапивница 27 7,2 (4,3-10,1)

Ангиоотек 10 2,3 (0,8-4,6)

Контактный дерматит 8 2,1 (0,4-3,9)

Пыльцевая интоксикация 217 58 (52,8-63,3)

Наиболее частым проявлением ПА является АР, который диагностирован у 353 (94,4%;95%ДИ:91,8-97) больных. Сезонное аллергическое поражение глаз (аллергический конъюнктивит) выявлен у 338 пациентов (90,4%;95%ДИ: 87,1-93,6). Бронхиальные симптомы в виде кашля, хрипов в груди, одышки, приступов удушья выявлялись реже: в общей сложности они обнаружены у 156 пациентов из 374 (41,7%;95%ДИ:36,5-47). У 217 человек (58%;95%ДИ:52,8-63,3) в сезон палинации отмечались симптомы пыльцевой интоксикации (слабость, общее плохое самочувствие, нарушение сна, недомогание). С наименьшей частотой больных ПА беспокоили кожные проявления сезонной аллергии. Эпизоды крапивницы, ангиоотеков и контактного дерматита отмечены у 7,2% (95%ДИ:4,3-10,1), 2,3% (95%ДИ:0,8-4,6) и 2,1% (95%ДИ:0,4-3,9) обследованных соответственно. Суммарно 30 человек из 374 (8%;95%ДИ:5-11) имели кожные симптомы ПА. У 3 человек ПА проявлялась только в форме поражения кожи.

Частота встречаемости перекрестных реакций на пищевые продукты (поллено-пищевой синдром) у обследованных больных ПА составила 37,7% (95% ДИ:32,5-42,9). У большей части пациентов имела место повышенная чувствительность к двум и более продуктам растительного происхождения. Наиболее часто у страдающих ПА жителей Астраханской области аллергические реакции вызывали бахчевые (15,5%; 95% ДИ: 11,6-

19,4), плоды розоцветных (8,8%; 95% ДИ:5,7-12), подсолнечное масло и семечки подсолнечника (7,2%; 95% ДИ:4,3-10,1), виноград (6,7%; 95% ДИ:3,9-9,5), специи (6,7%; 95% ДИ:3,9-9,5) и мед (6,4%;95ДИ:3,7-9,2).

Результаты кожного тестирования (таблица 4) показали, что наиболее распространенным пыльцевым аллергеном у жителей региона является лебеда. Сенсибилизация к аллергенам лебеды определена у подавляющего большинства больных ПА - 288 человек (77%; 95% ДИ: 72,5-81,5). Второй по значимости пыльцевой аллерген — полынь: кожная чувствительность к этому аллергену выявлена у 242 пациентов (64,7%;95%ДИ:60-69,8).

Таблица 4

Характеристика результатов кожного тестирования пыльцевыми

Пыльцевой аллерген п % (95%ДИ) Интенсивность реакции, п(%)

+ 1 +2 +3 +4

Ясень 64 17,1 (13-21,2) 40 (63) 13 (20) И (17) 0

Клен 92 24,6 (20-29,2) 58 (63) 25 (27) 9 (Ю) 0

Тимофеевка 77 20,6(16,2-25) 19 13 41 4

(25) (17) (53) (5)

Ежа 66 17,6(13,5-21,8) 23 13 23 7

(35) (20) (35) (10)

Райграс 70 18,7(14,5-23) 15 21 28 6

(21) (30) (40) (9)

Конопля 158 42,2 (37-45,5) 34 25 43 56

(22) (16) (27) (35)

Полынь 242 64,7 (60-69,8) 39 45 70 88

(16) (19) (29) (36)

Лебеда 288 77(72,5-81,5) 49 55 92 92

(17) (19) (32) (32)

Амброзия 156 41,7 (36,547) 45 41 57 13

(29) (26) (37) (8)

Циклахена 160 42,8(37,5-48,1) 15 41 72 32

(9) (26) (45) (20)

Гиперчувствительность к пыльце циклахены, конопли и амброзии регистрировали в 42,8% (95%ДИ:37,5-48,1), 42,2 %(95%ДИ:37-

45,5) и 41,7% (95%ДИ:36,5-47) случаев соответственно. Значительно реже больные ПЛ реагировали на пыльцу злаковых трав. Кожная чувствительность к аллергенам пыльцы клена и ясеня выявлена у 92 (24,6%;95%ДИ:20-29,2) и 64 (17,1 %;95%ДИ: 13-21,2) больных ПА соответственно.

Таким образом, больные ПА жители Астраханской области чаще всего сенсибилизированы к пыльце сложноцветных (77,3%;95%ДИ:72,8-81,8) и маревых (77%;95%ДИ:72,5-81,5) трав. У 42,2% (95%ДИ:37-47,5) обследованных выявлены положительные кожные пробы к пыльце конопли, у 31,6 %(95%ДИ:26,6-36,5) пациентов - к пыльце деревьев, а у 30,2% (95%ДИ:25,3-35,1) больных ПА - к пыльце злаков.

1.1. Распространенность и клинико-аллергологическая характеристика атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской области

Эпидемиологическая распространенность симптомов БА в обследованной выборке составила 41,7% (95%ДИ:36,5-47). По результатам клинико-аллергологического обследования АПБА была верифицирована у 130 человек из 2167 обследованных. Таким образом, распространенность АПБА у взрослого населения Астраханской области составила 6% (95%ДИ:5-7), или 5999 на 100 тыс. взрослого населения. Число зарегистрированных больных БА в ЛПУ Астраханской области О 45-46) меньше полученного результата в 15 раз. Диагноз АПБА был установлен впервые у 92 человек из 130 (70,8%;95%ДИ:62,2-79,3). Изолированная АПБА (без ПАР) выявлена у 11 человек (2,9%;95ДИ:1,0-4,9).

В таблице 5 представлены сравнительные демографические характеристики больных АПБА и ПАР без АПБА.

Демографическая характеристика больных атопической (пыльцевой) бронхиальной астмой и пыльцевым ______________ аллергическим ринитом_________________

Показатель АПБА(п=130) ПАР(п =233) Р

Возраст, Me (L,Q;UQ) 44 (34;51) 34 (24;45) 0,000(1>

Min-Mat 18-71 18-65

Пол (жен./муж.) 96/34 186/47 0,2376<2)

Активное курение.п (%) 19(14,6) 21(9) 0,1444°'

Возраст появления ПА Me (LQ;UQ) 20 (14;29) 19(14^7) 0,3 (,)

Min-Max Ї-64 1-45

Длительность периода от появления ПАР до дебюта АПБА, M(s) 6,7(5,8)

Min-Max 1-24 -

Уровень общего IgE,МЕ/мл, Me (LQ;UQ) 300 (126,1 ;678> 105,3 (60;349) 0,000(|)

Min-Max 30-1213,9 4-1068,9

Примечание: I-U-критерий Манна-Уитни; 2-х2- критерий с поправкой Йетса

Анализ показал, что группа больных АПБА была статистически значимо старше группы больных ПАР: медиана возраста больных АПБА и ПАР составила 44 (34;51) и 34 (24;45) года соответственно (р-0,000). В группе АПБА доля мужчин была несколько больше, чем в группе ПАР (35,4% против 25,3%), но различия статистически незначимы (у_ =1,39;р=0,2376). Среди больных ПАР активных курильщиков было меньше, чем среди «астматиков»: 9% и 14,6% соответственно (X =2,13;р=0,1444). При анализе возраста появления клинических симптомов оказалось, что у больных ПАР ПА дебютирует раньше, чем у лиц, страдающих АПБА, однако различия статистически незначимы (р=0,30). Медиана возраста дебюта ПА у больных АПБА составила 20 (14;29) лет, варьируя от 1 до 64 лет. У лиц с ПАР без АПБА симптомы ПА появляются в возрасте 19 (14;27) лет. Длительность периода времени от дебюта ринита до появления АПБА составила в среднем 6,7 (5,8) года, варьируя в пределах от 1 года до 24 лет. Медиана уровня общего у больных ПА составила 195,6 (80,5;481) МЕ/мл. Сравнительный анализ показал, что медиана уровня общего 1§Е в сыворотке крови больных АПБА - (300 (126,1;678) МЕ/мл), что почти в 3 раза выше аналогичного показателя в группе больных с изолированным ПАР (105,3 (60;349) МЕ/мл) (р=0,000). Анализ тяжести АПБА показал, что у больных АПБА преобладает легкая форма болезни. У 92 человек

выявлена легкая степень тяжести БА (70,8%;95%ДИ:62,2-79,3); 35 пациентов имели среднетяжелую форму БА (26,9%;95ДИ: 18,5-35,3); 3 человека страдали тяжелой БА (2,3%;95%ДИ-0,01-5,6). Как правило, у больных со среднетяжелон и тяжелой формами БА, помимо пыльцевой, обнаруживали и другие виды аллергической сенсибилизации, что утяжеляло течение заболевания. Анализ уровня контроля над БА показал, что у 76% больных БА отсутствовал контроль над заболеванием; частично контролируемое течение БА имели 20% обследованных, полный контроль над БА диагностирован у 4% «астматиков». Установлено, что АЗ у близких родственников увеличивают вероятность формирования АГ1БА (0111=1,8; 95%ДИ:5,6-8,9). АПБА наиболее распространена у русских (7%;95%ДИ:5,6-8,4). Далее в порядке убывания распространенности АПБА следуют казахи (4,1%;95%ДИ:1,8-6,4) и представители других национальностей (3,7%;95%ДИ:0,5-6,9). Замыкают «список» татары, у которых распространенность АПБА составила 3,1% (95%ДИ:-0,7-6,9), однако результаты этой группы статистически незначимы.

Результаты кожного тестирования пыльцевыми аллергенами больных АПБА и изолированным ПАР представлены в таблице 6.

Таблица 6

Частота встречаемости сенсибилизации к пыльцевым аллергенам у боль-

ных раз Пыльцевой аллерген ными клиническими АПБА (п=130) ПАР (п=233) Р* ош

п %(95%ДИ) п %(95%ДИ)

Ясень 17 13,1(6,5-19,6) 45 19,3(13,8-24,8) 0,171 0,6

Клен 25 19,2(11,7-26,8) 64 27,5(21,3-33,6) 0,105 0,6

Тимофеевка 30 23,1(15,1-31,1) 45 19,3(13,8-24,8) 0,475 1,3

Ежа 25 19,2(11,7-26,8) 38 16,3(11,1-21,5) 0,575 1,2

Райграс 23 17,7(10,4-25) 41 17,6(12,2-22,9) 0,904 1,0

Конопля 55 42,3(33,1-51,6) 101 43,3(36,6-50,1) 0,936 1,0

Полынь 89 68,5(59,7-77,2) 148 63,5(56,9-70,1) 0,405 1,2

Лебеда 115 88,5(82,2-94,7) 165 70,8(64,6-77,1) 0,000 3,2

Амброзия 58 44,6(35,3-53,9) 98 42,1(35,3^18,8) 0,718 м

Циклахена 68 52,3(42,9-61,6) 90 38,6(31,9-45,3) 0,016 1.7

Примечание: ’-применялась поправка Бонферрони: различия считались статистически значимыми при р<0,005

Анализ показал, что сенсибилизация к пыльце лебеды статистически значимо чаще регистрируется у пациентов с АПБА, чем у больных ПАР без АПБА (х2=13,75; р=0,0002). Статистически значимых различий в частоте реагирования на пыльцу других растений у больных с разными клиническими вариантами ПА не выявлено (р>0,005).

2. Исследование состава и динамики пыльцы аллергенных растений в воздухе Астраханской области

За период наблюдения по морфологическим признакам идентифицированы ПЗ 27 таксонов, принадлежащих к 21 семейству (таблица 7).

Из них 12 видов относятся к травянистым видам, а 16 являются представителями древесных растений. Основными продуцентами пыльцы являются 12 таксонов: Chenopodiaceae, Artemisia spp., Poaceae, Moraceae, Populus spp., Cannabis spp., Ambrosia spp., Urticaceae, Salix spp., Fraxinus spp., Acer spp., Ulmus spp. Концентрация ПЗ каждого из перечисленных видов растений в среднем превышала 1% от суммарного годового содержания пыльцы. Суммарный вклад таксонов-доминантов в аэропалинологический спектр г. Астрахани составил в среднем 97,16%.

Таблица 7

Качественный и количественный составы пыльцевого спектра

Таксон 2004 2005 2006 2004-2006

ПЗ/м1 % ПЗ/м3 % ПЗ/м3 % ПЗ/м5 %

1 2 3 4 8 6 7 8 9

Chenopodiaceae 7906 32,44 5960 25,31 5308 33,65 6387 30,02

Artemisia spp. 5844 23,98 7392 31,4 2996 19 5414 25,45

Poaceae 2240 9.19 1711 7,27 1863 11,81 1937 9,11

Moraceae 1215 4,96 2089 8,88 1100 6,97 1467 6,9

Populus spp. 1902 7,8 1526 6,48 714 4,53 1380 6,49

Cannabis spp. 1523 6,25 1132 4,8 1031 6.54 1229 5,78

Ambrosia spp. 551 2,26 1131 4,8 799 5,07 828 3,89

Urticaceae 599 2,46 925 3,93 276 1,75 651 3,1

Salix spp. 441 1,81 425 1,81 796 5,05 553 2,6

Fraxinus spp. 610 2,5 241 1,03 34 0,22 294 1,38

Acer spp. 298 1,22 300 1,27 218 1,38 271 1,27

Ulm us spp. 355 1,46 162 0,69 228 1.45 248 1.17

Betula spp. 217 0,89 90 0,38 65 0,41 127 0,6

Ainus spp. 130 0,53 104 0,44 53 0,34 95 0,45

Pinus spp. 141 0,58 78 0,33 49 0.3! 87 0,41

Xanthium spp. 102 0,42 76 0,33 44 0,28 74 0,35

Corylus spp. 31 0,13 25 0.1 36 0,23 32 0,15

Elaeagnaceae 40 0,16 46 0,2 19 0,12 41 0,19

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4 5 6 7 8

Rosaceac 52 0,21 23 0,09 11 0,07 31

Taraxacum spp. 66 0,27 25 0,1 5 0,03 33

Plantago spp. 29 0.12 22 0,09 20 0,13 24

Tilia spp. 17 0,07 IB 0,07 23 0,15 20

Helianthus spp. 12 0,05 19 0.08 15 0,1 15

Quercus spp. 20 0.08 11 0,06 21 0,12 17

Rumex spp. 22 0,09 11 0,06 9 0,05 15

Cupressaceae 7 0.03 0 0 5 0,02 3

Juglans spp. 1 0,004 0 0 0 0 0

Всего 24371 100 23542 100 15772 ¡00 21273

В аэропалинологическом спектре г.Астрахани доминируют виды, относящиеся к 2 семействам - Chenopodiaceae и Compositae (рис. 1).

Рис.1. Распределение основных продуцентов пыльцы (%) в воздухе г. Астрахани

В среднем доля Chenopodiaceae и Compositae в аэропалинологическом спектре составила 30,02% и 25,45% соответственно. На третьем месте расположились представители семейства Роасеае: их присутствие в пыльцевом спектре г.Астрахани в среднем составило 9,11%. Долевое участие ПЗ Могасеае (6,9%), Populus spp. (6,49%) и Cannabis spp. (5,7%) сопоставимо. По убыванию далее расположились Urticaceae (3,1%) и Salix spp. (2,6%). Долю менее 2% от усредненной пыльцевой суммы имеют ПЗ Fraxinus spp. (1.38%), Acer spp. (1,27%) и Ulmus spp. (1,17%).

Суммарная годовая кривая содержания пыльцы в воздушной среде г. Астрахани может быть разбита на 3 периода, различающихся по составу аэропалинологического спектра (рис. 2).

400

350

300

Д 200

С

150

100

50

0

Рис.2. Содержание пыльцы в воздухе г. Астрахани (подекадно)

Первая волна пыления охватывает период со 2-й декады марта по 2-ю декаду апреля. Концентрация пыльцы в это время составляет в среднем 11,75% от годовой суммы. В среднем 55,13% пыльцевой суммы периода принадлежат ПЗ тополя. Практически в равных долях представлены в аэропалинологическом спектре первой весенней волны ПЗ Fraxinus spp., Salix spp., Ulmus spp., Acer spp. Обязательными элементами спектра являются зерна Corylus spp., Ainus spp. и Betula spp. Вторая самая короткая волна палинации приходится на 3-ю декаду апреля - 2-ю декаду мая. Общее число ПЗ волны составляет в среднем

11,85% от годовой суммы. Спектр этого периода характеризуется наибольшим таксономическим разнообразием - до 18 таксонов, 5 из которых формируют 93% его состава. Доминантами являются ПЗ Могасеае (56,49%), Urticaceae (16,67%), Salix spp. (11,55%), Poaceae (5,2%), Betula spp. (3,57%). Роль индикаторов периода играют ПЗ Rosaceae, Elaeagnaceae, Taraxacum spp., Rumex spp., Quercus spp., Plantago spp. и Tilia spp. Следующий за второй волной пыльцевой «покой» продолжался в среднем с 3-й декады мая по 3-ю декаду июня. Третья волна пыления охватывает период с 1-й декады июля по 3-ю декаду октября (12 декад). Концентрация пыльцы в этот период достигает 69,75% от годовой пыльцевой суммы. Волна характеризуется наиболее бедным таксономическим составом спектра, в котором преобладают высокоаллергенные ПЗ сорных трав: Chenopodiaceae (41,8%), Artemisia spp. (35,51%), Cannabis spp. (6,25%), Poaceae (9,33%), Ambrosia spp. (5,44%). Как правило, в спектре 3-й волны присутствует пыльца Хап-thium spp., Helianthus spp., Taraxacum spp. и Pinus spp. На основе анализа полученных данных о качественном и количественном составах азропалинологического спектра впервые был составлен календарь пыления аллергенных растений для г. Астрахани (рис.З).

Рис. 3. Календарь пыления растений для г. Астрахани (классическая форма)

Анализ показал, что ПЗ 17 семейств - 10 травянистых и 14 древесных видов - обладают аллергенной активностью и способны стать причиной формирования ПА у предрасположенных лиц; Cbenopodi-aceae, Compositae (Artemisia spp., Ambrosia spp., Xanthium spp., Taraxacum spp, Helianthus spp.), Poaceae, Moraceae (Morus spp.), Salicaceae (Populus spp.,.Salix spp.), Cannabaceae (Cannabis spp.), Oleaceae (Frax-inus spp.), Aceraceae (Acer spp.), Ulmaceae (Ulmus spp.), Betulaceae (Betula spp., Alnus spp., Corylus spp.), Pinaceae, Rosaceae, Plantaginaceae, Fagaceae (Quercus spp.), Polygonaceae (Rumex spp.), Cupressaceae, Jug-landaceae (Juglans spp.). Доля пыльцы аллергенных растений в спектре составляет 96,63%. Из 12 таксонов, доминирующих в аэропалинологи-ческом спектре г.Астрахани, 11 достоверно являются источниками аллергенной пыльцы. Три рода продуцируют пыльцу, обладающую слабой аллергенностью, - Morus spp., Populus spp., Salix spp. Fraxinus

spp., Acer spp. и Ulmus spp. - источники пыльцы с умеренной аллергенной активностью. Продуцентами высокоаллергенной пыльцы являются Chenopodiaceae, Artemisia spp., Poaceae, Cannabis spp. и Ambrosia spp.

Среди доминантов спектра продуцентами высокоаллергенных ПЗ являются исключительно травянистые таксоны. За годы наблюдения доля высокоаллергенной пыльцы доминантов спектра составила 74,25%. Существенно реже регистрировались ПЗ со слабой или сомнительной аллергенностью: в среднем их доля составила 19,09%. Присутствие в аэропалинологическом спектре пыльцы со средней степенью аллергенности было невелико и в среднем составило 3,82%. В долевом отношении концентрация высокоаллергенной пыльцы в воздухе региона достигает максимальных значений в период с июня по октябрь (80-100%).

Для таксонов-доминантов аэропалинологического спектра установлены закономерности суточной ритмики пыления. С помощью метода множественного регрессионного анализа изучено влияние погодных условий (температуры воздуха, относительной влажности воздуха, максимальной скорости ветра, количества осадков) на концентрацию пыльцы в воздухе. Для расчета регрессионной зависимости рассматривались усредненные значения концентрации ПЗ и метеорологических параметров.

Уравнение множественной регрессии для прогнозирования концентрации пыльцы в воздухе г. Астрахани в зависимости от условий погоды выглядит следующим образом:

Общая пыльцевая сумма -6517,02-( 14,838 х температура воз-духа)-(50,108 х влажность воздуха)-(231,435 х скорость ветра)-(/05,083 х количество осадков).

- Многофакторный регрессионный анализ показал, что переменными, имеющими сильную отрицательную связь с уровнем ПЗ, являются осадки и скорость ветра, слабую - температура воздуха.

4. Иммуногенетика пыльцевой аллергии

В ходе иммуногенетического исследования проводился анализ распределения антигенов HLA I класса и аллелей HLA П класса у больных ПА. Было изучено распределение 23 генов HLA I класса и 21 гена HLA II класса (в целом проведено типирование 44 генов комплекса HLA).

В таблице 8 представлены данные о частотах встречаемости HLA-антигенов в группе больных ПА и в группе контроля. Маркером предрасположенности к ПА является HLA-антиген I класса А19 (RR=3,25; EF=0,192; р<0,001), а маркером резистентности - гомози-

готное носительство антигена локуса В (1111=0,42; 1/ЯЯ=2,38; РР-0,235; р<0,005).

При изучении закономерности распределения антигенов НЬА I класса у больных Г1А с клиническим вариантом ПАР установлено, что главным маркерным антигеном ПАР является НЬА-В7 (Ш1=5,11;ЕР=0,473; р<0,001), а свойством антириск-фактора обладает гомозиготное носительство антигена локуса В (1111=0,3;1/Я11=3,33; РР=0,267 ;р<0,005).

Таблица 8

Ассоциации НЬА-антигенов локусов А и В с пыльцевой аллергией

Ген НЬА Больные ПА, п=65 Контроль, п=200 х2 іт ЕР РК

п Час- тота анти- гена, % Частота гена п Час- тота .111711 гена, % Частота гена

АІ 13 20 0,106 43 21,5 0,114 0,19 0,93 - 0,015

А2 27 41,5 0,235 104 52 0,307 2,59 0,66 - 0.225

АЗ 11 16,9 0.089 53 26,5 0,143 3,01 0,58 - 0,113

А9 13 20 0,106 38 19 0,100 1,17 1,09 0,016 .

А10 19 29,2 0,159 43 21,5 0,114 1,23 1,52 0,1 -

А1І 7 10,8 0,055 28 14 0,075 0,77 0,78 - 0,031

А19 18 27,7 0,150 21 10.5 0,054 10,2 3,25 0,192 _

А28 4 6,2 0.031 9 4,5 0,023 0,04 1.47 0,02 -

Ах 18 27,7 0,150 60 30 0,163 0,26 0,90 - 0,031

В5 11 16,9 0,089 35 17,5 0,092 0,09 0,98 - 0,003

В7 21 32,3 0,177 43 21,5 0,114 2,57 1,75 0,138 -

В8 10 15,4 0.080 19 9.5 0,049 1,19 1,76 0.066 -

В12 9 13,8 0,072 34 17 0,089 0,63 0,81 - 0,032

ВІЗ 6 9,2 0,047 24 12 0,062 0,70 0,78 - 0,025

В14 2 3,1 0,016 11 5,5 0,028 1,25 0,65 - 0,016

В15 4 6,2 0,031 15 7,5 0.039 0,41 0,88 - 0,009

В16 10 15,4 0,080 15 7,5 0,039 2,7 І 2,26 0,086 -

ВІ7 3 4,6 0,023 22 И 0,057 3,15 0,44 - 0,055

В18 8 12,3 0,063 25 12,5 0,065 0,07 1.02 0,002 -

В21 2 3,1 0,016 5 2,5 0,013 0,04 1,4 0,009 .

В22 2 3,1 0,016 7 3,5 0,018 0,31 1,02 0,0005 -

В27 4 6,2 0,031 13 6,5 0,034 0,15 1,02 0,001 -

В35 15 23,1 0,123 26 13 0,068 3,08 2,02 0,117 -

В40 10 15,4 0,080 24 12 0,062 0,25 1,36 0,04 -

Вх 13 20 0,106 76 38 0,222 7,96 0,42 - 0,235

Данные о распределении антигенов НЬА I класса у больных ПА с клиническим фенотипом АПБА представлены в таблице 9. Группа пациентов, страдающих одновременно АПБА и ПАР, состояла из 31

человека. У всех обследованных в группе АПБА появление ПАР предшествовало манифестации АПБА.

Таблица 9

Ассоциации НЬА-антигенов локусов А и В с атопической

(пыльцевой) бронхиальной астмой

Ген НЬ А Больные АПБА, п=31 Контроль, п=200 х2 ЇШ ЕР РР

п Час- тота ннтн гена, % Частота гена п Час- тота анти гена, % Частота гена

А1 5 16,1 0,084 43 21,5 0,114 0,85 0,75 - 0,052

А2 11 35,5 0,197 104 52 0,307 3,63 0,52 - 0,304

АЗ 4 12,9 0,067 53 26,5 0,143 2,45 0,45 - 0,14

А9 7 22,6 0,120 38 19 0,100 0,05 1,29 0,051 -

А10 13 41,9 0,238 43 21,5 0,114 5,04 2,64 0,26 -

АП 2 6,5 0,033 28 14 0,075 2,1 0,51 - 0,058

А19 10 32,3 0,177 21 10,5 0,054 9,14 4,07 0,243 -

А28 2 6,5 0,033 9 4,5 0,023 3,0005 1,71 0,028 -

Ах 8 25,8 0,139 60 30 0,163 0,47 0,84 - 0,051

В5 5 16,1 0,084 35 17,5 0,092 0,19 0,97 - 0,005

В7 1 3,2 0,016 43 21,5 0,114 7,05 0,18 - 0,13

В8 6 19,4 0,102 19 9,5 0,049 1.78 2,37 0,112 -

В12 3 9,7 0,049 34 17 0,089 1,68 0,59 - 0,063

ВІЗ 2 6,5 0.033 24 12 0,062 1,48 0,61 - 0,04

В14 1 3,2 0,016 11 5,5 0,028 0,93 0,81 - 0,008

В15 1 3,2 0,016 15 7,5 0,039 1,57 0,59 - 0,023

ВІ6 5 16,1 0,084 15 7,5 0,039 1,55 2,48 0,096 -

В17 2 6,5 0,033 22 11 0,057 1,18 0,67 - 0,03

В)8 6 19,4 0,102 25 12,5 0,065 0,58 1,75 0,083 -

В21 1 3,2 0,016 5 2,5 0,013 0,14 1,74 0,014 -

В22 1 3,2 0,016 7 3,5 0,018 0,37 1,27 0,007 -

В27 3 9,7 0,049 13 6,5 0,034 0,07 1,71 0,04 -

В35 И 35,5 0,197 26 13 0,068 8,48 3,69 0,259 -

В40 6 19,4 0,102 24 12 0,062 0,72 1,84 0,088 -

В* 25,8 0,139 76 38 0,222 2,29 0,59 0,169

Анализ показал, что статистически значимые различия в частоте встречаемости НЬА-антигенов I класса у больных АПБА с положительным характером ассоциативной связи обнаружены для НЬА-АЮ (ЯЯ=2,64; ЕР=0,26; р<0,025), НЬА-А19 (ЯЯ-4,07;ЕР=0,243;р<0,005), НЬА-В35 (ЯК=3,69;ЕР=0,259;р<0,005). Статистически значимую отрицательную НЬА-ассоциацию с АПБА продемонстрировал антиген НЬА-В7 (ЯЯ=0,18; 1/ЯЯ=5,56; РР=0,13; р<0,01).

Закономерности распределения аллелей генов НЬА-[)ЯВ1 и HLA-DQB1 и их гаплотипов были изучены у 61 больного ПА, в каче-

стве контрольных значений использовались данные генотипирования 94 здоровых доноров (таблица 10).

Статистически значимые различия с положительным характером ассоциативной связи были показаны только для Э1Ш1*08 (ЯЯ =4,58; ЕР-0,141 ;р<0,025). У больных ПА установлена статистически значимая отрицательная ассоциация со специфичностями ОЯВ1*13 и 0(5В1*03, которые встречались в контрольной группе в 2,4 (1111=0,41; 1/Ш1=2,4; РИ=0,242; р<0,01) и в 4,5 (1111=0,22; 1/КК= 4,5; РР=0,757; р<0,001) раза чаще соответственно.

Таблица 10

Ассоциации аллелей НЬА-ОІІВІ и НЬА-0(}В1 ___________с пыльцевой аллергией ________

Аллели НЬА Больные ПА, п=61 Контроль, п=94 Ї ИИ ГР

п % н %

ошїі*оі 7 11,5 14 14,9 0;72 0,76 - 0,035

ОИВ1*15(02) 25 41,0 27 28,7 1,97 1,71 0,171 -

ОИВІ* 16(02) 5 8,2 5 5.3 0,14 1,58 0,03 -

1ЖВ1М7(03) И 18,0 10 10.6 1,15 1,83 0,082 -

ОНВ1*()4 10 16,4 19 20,2 0,65 0,79 - 0,043

ОШН* 11(05) 15 24,6 31 32,9 1.68 0,67 - 0,117

Ш*В1* 12(05) 2 3,3 3 3,2 0,19 1,10 0.003 -

РЯВІ *13(06) 12 19,7 36 38.3 6,90 0,41 - 0,242

01*81*14(06) 1 1,6 0 0,0 0,05 4.68 0,013 -

ОКВ1*07 13 21,3 30 31,9 2,64 0,59 - 0,139

ШШ1*08 11 18.0 4 4,3 6,53 4,58 0,141 -

ПИВІ *09 1 1,6 5 5,3 2,52 0,40 - 0,024

ОЯВІЧО 1 1,6 3 3,2 1,24 0,65 - 0,009

ОЯВ1*х 8 3.1 - - - - - -

РОВ 1*02 24 39,3 39 41,5 0,19 0,92 - 0,041

0(?В1*03 22 36,1 68 72,3 21,51 0,22 - 0,757

0061*04 7 11,5 4 4,3 1,93 2,77 0,073 -

ВОВ1*05 20 32,8 21 22,3 1,57 1,69 0,134 -

БОВИОб 30 49,2 53 56,4 1,09 0,75 - 0,194

ООВ1*х 19 31,1 - - - - - -

Установлено, что НЬА-маркерами предрасположенности к ПАР в изученной популяции являются аллели ОІІВ]*]5 (1111=2,96; ЕР=0,363; р<0,025) и ОЯВ1*08 (ЯК=6,15; ЕР=0,189; р<0,01); к имму-ногенетическим факторами невосприимчивости к ПАР относятся специфичности ОЯВИОІ (ЯЯ=0,27; 1/КК=3,70; РР=0,079; р<0,05) и 0(}В1*03 (КК=0,19; 1/Ш1=5,26; РР=0,755; р<0,001).

Результаты сравнительного анализа распределения специфичностей НЬА И класса у больных АПБА и у здоровых лиц представлены в таблице 11.

Таблица 11

Ассоциации аллелей НЬА-ОИШ и НЬА-0(}В1 с атопической

(пыльцевой) бронхиальной астмой

Аллели НЬА Больные АПБА, п=30 Контроль, п=94 хг ИК ЕР РР

п % п %

1ЖВ1*01 6 20 14 14,9 0,14 1,47 0,064 -

1ЖВ1* 15(02) 8 26,7 27 28,7 0,20 0,93 - 0,022

Ш1В1* 16(02) 4 13,3 5 5,3 1,14 2,76 0,085 -

01Ш *17(03) 5 16,7 10 10,6 0,31 1,74 0,071 -

ШШ*04 3 10,0 19 20,2 2,40 0,49 - 0,095

ОКВ1*11(05) 9 30,0 31 32,9 0,28 0,89 - 0,039

ОКВ1*12(05) 1 3,3 3 3,2 0,31 1,33 0,008 -

1ЖВ1* 13(06) 5 16,7 36 38,3 5,84 0,35 - 0,255

ОИВИ 14(06) 1 3,3 0 0 0,37 9,60 0,03 -

01*В1*07 8 26,7 30 31,9 0,59 0,80 - 0,069

Ш<В1*08 4 13,3 4 4,3 1,78 3,42 0,099 -

ПИВ 1*09 0 0 5 5,3 3,32 0,26 0 0

В1*В1*10 0 0 3 3,2 2,80 0,43 0 0

ШШ1*х 6 20,0 - - - - - -

ООВ1*С2 10 33,3 39 41,5 1,02 0,72 - 0,133

[>01! 1*03 12 40,0 68 72,3 11,85 0,26 - 0,745

ИОВ 1*04 5 16,7 4 4,3 3,52 4,34 0,128 -

1)<}В1*05 13 43,3 21 22,3 4,04 2,64 0,269 -

РОВ 1*06 8 26,7 53 56,4 9,27 0,29 - 0,459

ООВ1*х 12 40 - - - - -

Анализ показал, что при наличии в составе НЬА-генотипа специфичности 0(}В 1 *05 риск развития АПБА в 2,64 раза превышает таковой при его отсутствии (ЯЯ=2,64; ЕРЮ,269; р<0,05). Однако статистически значимые показатели относительного риска были получены в основном для специфичностей-протекторов: ОЯВ1*13 (ЯЯ=0,35; 1/ЯЯ=2,86; РР=0,255; р<0,025), 0дв1*03 (1111=0,26; 1/ЯЯ=3,85; РР=0,745; р<0,001), ООВРОб (ЯЯ=0,29; 1/ЯЯ=3,45; РР=0,459;

р<0,005).

У чувствительных к пыльце аллергенных растений пациентов чаще всего наблюдается клиника риноконъюнктивита и/или бронхиальной астмы. Неясно, почему в одних случаях процесс ограничивается ринитом, а у 30-40% пациентов формируется АПБА. В ходе проведенного исследования были идентифицированы иммуногенетические

факторы предрасположенности и устойчивости к АПБА у больных ПАР.

Полученные сведения о закономерностях распределения антигенов НЬА I класса и их гаплотипов у больных с наиболее распространенными вариантами клинического течения ПА - ПАР и АПБА - позволили провести сравнительный анализ НЬА-профилей этих нозологий. Результаты анализа приведены в таблице 12.

Таблица 12

Сравнение распределения НЬА-антигенов локусов А и В у больных пыльцевым аллергическим ринитом и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмой

Анти ген НЬА Больные АПБА, п=31 Больные ПАР, п=34 х2 1Ш ЕР РК

п АГ, % Часто та гена п АГ, % Часто та гена

А1 5 16,! 0,084 8 23,5 0,126 1,11 0,65 - 0,084

А2 11 35,5 0,197 16 47,1 0,272 1,43 0,63 - 0,307

АЗ 4 12,9 0,067 7 20,6 0,109 1,34 0,60 - 0,081

А9 7 22,6 0,120 6 17,6 0,093 0,03 1,34 0.058 -

А10 13 41,9 0.238 6 17,6 0.093 3.52 3,20 0,288 -

АП 2 6,5 0,033 5 14,7 0,076 2,17 0,45 - 0,072

А19 10 32,3 0,177 8 23,5 0,126 0,26 1,52 0,111 -

А28 2 6,5 0,033 2 5,9 0,029 0,18 1,10 0.006 -

Ах 8 25.8 0,139 10 29,4 0,160 0,36 0,84 . 0,049

В5 5 16,1 0,084 6 17,6 0,093 0.24 0,91 - 0,016

В7 1 3,2 0,016 20 58,8 0,358 25,53 0,04 - 0,48

В8 6 19,4 0,102 4 11,8 0,061 0,25 1,72 0,081 -

В12 3 9,7 0,049 6 17,6 0,093 1,66 0,54 - 0,078

В13 2 6,5 0,033 4 11,8 0.060 1,36 0,54 - 0,048

В14 I 3.2 0,016 1 2,9 0,015 0,43 1,10 0,003 -

В15 1 3,2 0,016 3 8,8 0,045 2,12 0,44 - 0,039

В16 5 16,1 0,084 5 14,7 0,076 0,003 1,11 0,016 .

В17 2 6,5 0,033 1 2,9 0,015 2,17 0,45 - 0,072

В18 6 19,4 0,102 2 5,9 0,029 1,62 3,31 0,135 -

В21 1 3,2 0,016 1 2,9 0,015 0,43 1,10 0,003 -

В22 1 3,2 0,016 1 2,9 0,015 0,43 1,10 0,03 -

В27 3 9,7 0.049 1 2,9 0,015 0,37 2,74 0,061 -

В35 11 35,5 0,197 4 11,8 0,061 3,89 3,8 0,262 _

В40 6 19,4 0.102 4 11,8 0,061 0,25 1,73 0,082 -

Вх 8 25.8 0,139 5 14,7 0,076 0,65 1,94 0,125 -

Анализ показал, что формирование АПБА у больных ПАР связано с наличием в генотипе больного ПА антигеиа НЬА-В35. Резистентность к развитию АПБА у больных ПАР обеспечивает значи-

тельно больше иммуногенетических маркеров: антиген НЬА-В7 и двухлокусные сочетания А1-В7, АЗ-В7, Ах-В7.

Сравнительный анализ распределения специфичностей НЬА-ОЯВ1 и НЬА-О0В1 у больных ПАР и АПБА позволил выявить ряд закономерностей (таблица 13).

Таблица 13

Сравнение распределения аллелей НЬА-ОЯВ1- и НЬА-0(2В1 у больных пыльцевым аллергическим ринитом и атопической ______________ (пыльцевой) бронхиальной астмой ____________________

Аллели НЬА Больные АПБА, п=30 Больные ПАР, п=31 х2 ЯН ЕР РР

п % п %

6 20 1 3,2 2,73 5,39 0,163 -

ШШ1*15(02) 8 26,7 17 54,8 6,24 031 - 0,431

ОИВ1*16(02) 4 13,3 1 3,2 0,94 3,45 0,095 -

ОКВ1*17(03) 5 16,7 6 19,4 0,37 0,85 - 0,03

Ш*В1*04 3 10,0 7 22^Г~~1 2,80 0,42 - 0,126

ОКВ1*11(05) 9 30,0 6 19,4 0,44 1,73 0,127 -

ОКВ1*12(05) 1 3,3 1 3.2 0,48 1,03 0,001 -

0ив1*13(06> 5 16,7 7 22,6 0,82 0,70 - 0.068

ОИВ1 *14(06) 1 3,3 0 0 0,00 3,20 0,023 -

ОКВ1*07 8 26,7 5 16,2 0,48 1,82 0,12 -

01*В1*08 4 13,3 7 22,6 1,62 0,55 - 0,1

ОКВ1*09 0 0 1 3,2 4,00 0,33 0 0

ПЙВ1*10 0 0 1 3,2 4,00 0,33 0 0

ОКВ1*х 6 20,0 2 6,5 1,41 3,13 0,136 -

ООВ1*02 10 33,3 14 45,2 1,46 0,62 - 0,201

БОВГОЗ 12 40,0 10 32,3 0,13 1,38 0,111 -

ЭОВ1*04 5 16,7 2 6,5 0,72 2,55 0,101 -

ПОВ1*05 13 43,3 7 22,5 2,11 2,52 0,261 -

ООВИОб 8 26,7 22 70,9 13,81 0.16 - 0,717

ООВ1*х 12 40 7 22,6 1,42 2,21 0,219 -

Статистически значимо низкий риск развития АПБА отмечен у носителей специфичностей ОЯВ1*15 (Л1!1=0,31; 1ЖЛ=3,23; РР=0,431; р<0,025) и 0(ЗВ1*06 (1*11=0,16; 1/Ш1=б,25; РР=0,717; р<0,001). Установлено, что присутствие в генотипе больного ПАР гаплотипических сочетаний ОКВ1*13-ООВ1*06 и ПЯВ1*15-ОС>В1*06 статистически значимо ассоциировано с низкой вероятностью манифестации АПБА: в первом случае ЯЯ=0,17 (1/Ш1=5,88) при р<0,01; во втором случае

величина ЛЯ составила 0,30 (1/ЯЯ=3,33) при р<0,025. ....

Расчет частот четырехлокусных гаплотипов A-B-DRB1-DQB1 был проведен у 61 больного ПА. Проведенный анализ не позволил

выявить НЬА-маркеры предрасположенности к АПБА из числа четы-рехлокусных гаплотипов А-В-ОКВ1 -О0>В 1. Вместе с тем, статистически значимые показатели относительного риска получены для гапло-типов А1 -В7-011В1 * 15-ЭС)В1 *06, А2-Вх-ОЯВ]*15-0<ЗВ1*06, А2-В7-ОЯВ1*13-ЭдВ1*06, АЗ-В7-ОЯВ1*15-1Х5В1*х, АЗ-В7-ОЯВ1*15-

ОдВРОб, А19-В7-ОЯВ1 * 15'0<ЗВ 1 *06, Ах-В7-ОЯВ1*11-ОрВ1*03, которые негативно ассоциированы с манифестацией АПБА у больных ПАР.

В таблице 14 представлены сводные данные о генетических маркерах предрасположенности и устойчивости к развитию ПА и ее клинических вариантов.

Таблица 14

Иммуногенетнческие маркеры предрасположенности

н резистентности к пыльцевой аллергии

НЬА-маркеры

Провокационные Протекторные

ПА ПАР АПБА ПА ПАР АПБА

А19 В7 А10,А19, В35 Вх Вх В7

ОЯВ1*08 ОК£3 2*15, ВЯВ1 *08 0(}В1*05 ОЯВ1*13, ИОВ 1*03 ОКВ1*0), ЭС)В1*03 ЦКВ!*13, эов1*оз, о<5В1*об

Иммуногенетнческие факторы предрасположенности и устойчивости к АПБА у больных ПАР представлены в таблице 15.

Таблица 15

Иммуногенетнческие маркеры предрасположенности и устойчивости к развитию атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы ____________у больных пыльцевым аллергическим ринитом_______________

НЬА-маркеры

Провокационные Протекторные

В35 В7

А1-В7, АЗ-В7, АХ-В7

- ОЯВ1*15, БОВ 1*06

- ОЯВ1*13-0(ЗВ1*06, окв1*15-одв!*об

А1 -В7-ОЯВ1 *03-ЕХ}В1 *06, А2-Вх-ОКВ 1 * 15-0()В1 *06, А2-В7-ОЯВ1 * 13-0<ЗВ1 *06, АЗ-В7-ОЯВ1 * 15-одв1 *06, АЗ-В7-РКВ1*15-ОдВ1*х, А19-В7-011В1*]5-0<5В1*06, Ах-в7-онв1 * п-одв 1 *03

4. Участие комплекса НЬА в регуляции продукции общего у больных пыльцевой аллергией

В ходе исследования были выявлены закономерности распределения антигенов и специфичностей НЬА, а также их гаплоти-пов у больных ПА в зависимости от уровня продукции общего 1§Е. Сравнительный анализ с контрольной группой здоровых доноров показал, что положительную НЬА-ассоциативную связь с высоким уровнем продукции общего имеют антиген А19 и специфичность ОЯВ1*08. В свою очередь, отрицательную ассоциативную связь с высоким уровнем продукции общего ^Е у больных ПА имеют антигены АЗ, В14, гомозиготность по локусу В, специфичности Э11В1*13, БОВ 1*03. Как видно, почти все НЬА-маркеры высокого уровня продукции общего ^Е одновременно являются факторами риска или устойчивости к ПА, что не позволяло уверенно утверждать о вовлеченности системы НЬА в регуляцию продукции общего ^Е. Более объективные результаты получены при сопоставлении групп больных ПА с высоким и низким уровнями общей ^Е-продукции. По результатам проведенного анализа установлено, что с высоким уровнем общего у больных ПА негативно ассоциированы антиген В14, гаплотипы А2-В8, А9-В7, специфичности 011В 1*10, 011В1*14 и четырехлокусный гаплотип АЗ-В40-ОЛВ 1*11-0(ЗВ1*х. Полученные результаты свидетельствуют об участии генов НЬА А,В,ОЯВ1, ОС)В1 в регуляции продукции общего 1§Е у больных ПА.

6. Клинические, эпидемиологические, иммуногенетические факторы риска пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы

Комплексный анализ полученных данных позволил выявить клинико-эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска формирования ПА и АПБА у населения Астраханской области (таблица 16).

Таблица 16

Клинико-эпидемиологические и иммуиогенетнческие факторы риска формирования пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у населения ______________________Астраханской области________________________

Клинике-эпидемиологические факторы риска КЬЛ-маркеры

риска протекции

Пыльцевая аллергия Проживание в городских условиях Наличие АЗ у близких родственников Принадлежность к русскому этносу Наличие высше-го/нсоконченного высшего образования ЛІ9, Ш<В1*08 Вх, ОКВ1*13, одві*оз

Атопическая (пыльцевая) бронхиальная астма Проживание в городских условиях Высокий уровень общего ^Е Наличие АЗ у близких родственников Сенсибилизация к аллергенам пыльцы лебеды А10,А19, В35, 0дві*05 В7, ОЯВ1*13, одві*оз, одві*об

В таблице 17 представлены клинико-эпидемиологические и им-муногенетические факторы риска манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом.

Таблица 17

Клинико-эпидемиологические и цммуногенетические факторы риска формирования атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом

Клинико-эпидемнологическис факторы риска Н ЬА-маркеры

риска протекции

Высокий уровень общего Сенсибилизация к аллергенам пыльцы лебеды В35 В7, АІ-В7, АЗ-В7, Ах-В7, ОЯВ1*15, одві*об, оііві*із-одві*об, окві*і5-одві*об, А1 -В7-ОЯВ1 *03-0дв 1 *06, А2-вх-оав і * 15-эдв і *06, А2-В7-ОЯВ1*13-ОдВ1*06, АЗ-В7-ЭЯВ1 * 15-ЭдВ1 *06, АЗ-В7-ОКВ1*|5-ОдВ1*х, А19-В7-ОІЇВ! * 15-ОдВ 1 *06, Ах-В7-ОЯВ1 *11 -эдв! *03

Алгоритм проведения профилактических, лечебных и диагно* стических мероприятий у взрослых жителей Астраханской области, страдающих ПА или имеющих генетическую предрасположенность к этой патологии, представлен на рис.4.

Рис. 4. Алгоритм профилактических, диагностических и лечебных мероприятий у взрослых жителей Астраханской области, страдающих ПА или имеющих факторы риска развития ПА

выводы

1. По результатам проведенного эпидемиологического исследования установлено, что распространенность пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области составляет 17,3% (95%ДИ: 15,6-18,9), или 17258,9 на 100 тыс. взрослого населения. Распространенность атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской области составляет 6% (95%ДИ:5-7), или 5999 на 100 тыс. взрослого населения.

2. Больные пыльцевой аллергией наиболее часто сенсибилизированы к аллергенам пыльцы сложноцветных (77,3%), маревых (77%), конопли (42,2%), деревьев (31,6%), злаков (30,2%). Аллергический ринит (94,4%), аллергический конъюнктивит (90,4%), атопическая (пыльцевая) бронхиальная астма (34,8%) являются доминантными клиническими проявлениями пыльцевой аллергии.

3. Клинико-эпидемиологическими факторами риска развития пыльцевой аллергии у жителей Астраханской области являются: проживание в городских условиях, наследственная предрасположенность, принадлежность к русскому этносу, наличие высшего/неоконченного высшего образования. Факторами, повышающими вероятность манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом, являются высокий уровень общего IgE в сыворотке крови и сенсибилизация к аллергенам пыльцы лебеды.

4. В составе пыльцевого спектра Астраханской области идентифицированы пыльцевые зерна растений 27 таксонов, 17 из которых обладают аллергенной активностью. В атмосфере Астраханского региона доминирует пыльца растений 12 таксонов: Chenopodiaceae, Compositae, Poaceae, Moraceae, Populus spp., Cannabis spp., Ambrosia spp., Urticaceae, Salix spp., Fraxinus spp., Acer spp., Ulmus spp. Доля пыльцы аллергенных растений в аэропалинологическом спектре Астраханской области составляет 96,63%. По результатам аэропалинологического мониторинга составлен региональный календарь пыления аллергенных растений.

5. Установлено, что в Астраханской области наиболее значимыми метеорологическими факторами, влияющими на динамику пыления аллергенных растений, являются температура, влажность воздуха и количество осадков.

6. Предрасположенность и резистентность к развитию пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам - атопической (пыльцевой) бронхиальной астме, пыльцевому аллергическому риниту - ассоциированы с генами локусов HLA-A, HLA-B, HLA-

DRB1, HLA-DQB1. Иммуногенетическими маркерами риска развития пыльцевой аллергии являются антиген HLA-A19 и специфичность HLA-DRB1*08; устойчивость к пыльцевой аллергии ассоциирована с гомозиготностью по локусу HLA-B и специфичностями HLA-DRB1*13, HLA-DQB1*03. HLA-маркерами генетической предрасположенности к развитию пыльцевого аллергического ринита являются антиген HLA-B7 и специфичности HLA-DRB1*15, HLA-DRB1*08; резистентность к развитию пыльцевого аллергического ринита определяют гомозиготность по локусу HLA-B и специфичности HLA-DRB1*01, HLA-DQB1*03. Маркерами повышенного риска развития атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы являются антигены HLA-A10, HLA-A19, HLA-B35 и специфичность HLA-DQB1*05; устойчивость к атопической (пыльцевой) бронхиальной астме ассоциирована с антигеном HLA-B7 и специфичностями HLA-DRB1*13, HLA-DQB1*03, HLA-DQB1*06.

7. Риск манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы

у больных пыльцевым аллергическим ринитом ассоциирован с антигеном HLA-B35; отрицательная ассоциация с развитием атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом установлена с антигеном HLA-B7, двухлокусными гаплотипами А1-В7, АЗ-В7, Ах-В7, специфичностями HLA-DRB1*15, HLA-DQB1*06, двухлокусными гаплотипическими сочетаниями DRB1*13-DQB1*06, DRB1*15-DQB1*06, четырехлокусными гаплотипическими сочетаниями А1-B7-DRB1 *03 -DQB1 *06, A2-Bx-DRB1*I5-DQB1*06, А2-В7-

DRB1 * 13-DQB1 *06, A3-B7-DRB1 * 15-DQB1 *06, A3-B7-DRB1*15-DQB1 *х, А19-B7-DRB1* 15-DQB 1 *06, Ax-B7-DRB 1*11 -DQB1 *03.

8. Продукция общего IgE у больных пыльцевой аллергией находится под контролем системы HLA. С высоким уровнем общего IgE у больных пыльцевой аллергией негативно ассоциированы антиген HLA-B14, гаплотипы А2-В8, А9-В7, специфичности HLA-DRB1*10, HLA-DRB1*14 и четырехлокусный гаплотип АЗ-В40-DRB1 *1 l-DQBl*x.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокого уровня распространенности пыльцевой аллергии и тяжелой формы пыльцевой аллергии - атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы - у взрослого населения Астраханской области необходимо оптимизировать оказание специализированной аллергологический помощи населению области. Рекомендуется

обеспечить необходимым количеством врачей-аллергологов-иммулологов лечебно-профилактические учреждения г. Астрахани и Астраханской области; оснастить аллергологические кабинеты и стационары современным и высокотехнологичным оборудованием для диагностики и лечения пыльцевой аллергии; обеспечить внедрение комплекса мер образовательного характера для подготовки врачей первичного звена в области аллергологии и иммунологии и образовательных программ для пациентов.

2. Использование регионального календаря цветения аллергенных растений и моделей прогноза содержания пыльцы в клинической практике поможет усовершенствовать элиминационные мероприятия, своевременно начать предсезонную противоаллергическую терапию, а также гибко регулировать сроки проведения диагностики пыльцевой аллергии (кожного тестирования) и аллергенспе-цифической иммунотерапии - основного способа лечения пыльцевой аллергии.

3. С учетом полученных эпидемиологических и аэропалинологиче-ских данных в диагностике пыльцевой аллергии у населения Астраханской области рекомендуется использовать наборы пыльцевых аллергенов, включающие аллергены лебеды, полыни, амброзии, циклахены, конопли, злаков.

4. Органам здравоохранения, аллергологической, пульмонологической и терапевтической службам рекомендуется выделять эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы, с учетом которых формировать группы риска с разработкой мер по профилактике и ранней диагностике сезонной аллергической патологии.

5. Рациональным первичным профилактическим мероприятием является осуществление диспансерного наблюдения за жителями Астраханской области с эпидемиологическими факторами риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы.

6. В рамках комплекса мер первичной профилактики пыльцевой аллергии типирование НЬА-профиля у жителей Астраханской области, имеющих эпидемиологические факторы риска развития поллиноза и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы, будет способствовать прогнозированию возникновения этих заболеваний.

7. Комплекс мер вторичной профилактики пыльцевой аллергии должен включать проведение НЬА-типирования жителям Астрахан-

ской области, страдающим пыльцевым аллергическим ринитом, для предотвращения манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Чуйков Д.А., Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Эпидемиологические особенности бронхиальной астмы и поллиноза у взрослого населения Астраханской области// Вестник РУДН. Серия Медицина.2007.^6, С.233 - 235.

2. Аэропалинологический мониторинг г. Астрахани/ Б.А.Шамгунова, Л.В. Заклякова, Д.А. Чуйков и др.//Международпый журнал по иммунореабилитации. 2009. том 11(№1). С.ЗЗ.

3. Суточная ритмика пыления аллергенных растений г.Астрахани/Б.А. Шамгунова, Л.В. Заклякова, Д.А. Чуйков и др. //Международный журнал по иммунореабилитации.2009. том 11(№1). С.ЗЗ -34.

4. Иммуногенетические маркеры поллинозов/ Б.А. Шамгунова, Е.Е.Андреева, JI.B. Заклякова и др.//Кубанский медицинский журнал.2010.Том 5 (№6). С. 162-166.

5. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Аэропалинологические аспекгы пыльцевой аллергии // Астраханский медицинский журнал. 2010. Том 5 (№1). С. 27-35.

6. Особенности иммуногенетического статуса больных поллинозами/ Е.Е.Андреева, Б.А. Шамгунова, Л.В. Заклякова, Е.А.Попов// Астраханский медицинский журнал.2010.Том 5 (№2). C.19—25.

7. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Эпидемиология поллинозов: факты, основные тенденции// Астраханский медицинский журнал. 2010. Том 5 (№ 2). С. 10-18.

8. Иммуногенетические маркеры поллинозов из числа аллельных вариантов генов HLA-DRBI и DQB1/ Б.А.Шамгунова, Е.А.Андреева, Л.В.Заклякова, Е.А. Попов//Астраханский медицинский журнал. 2010. Том 5 (№3). С.25-29.

9. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В., Чуйков Д.А. Клинико-

эпидемиологическая характеристика поллинозов у взрослого населения Астраханской области// Астраханский медицинский журнал. 2010,Том 5 (№4). С.73-78. '

10. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В., Чуйков Д.А. Анализ заболеваемости и распространенности аллергического ринита (поллиноза) и бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской области// Астраханский медицинский журнал. 2011. Том 6 (№1). С. 124-129.

11. Возрастная и половая рестрикция аллельных вариантов генов HLA- DRB1 и DQB1 у больных поллинозами/ Е.Е.Андреева, Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Е.А.Попов//Астраханский медицинский журнал. 2011. Том 6 (№1). С. 28-32.

12. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Календарь цветения аллергенных растений г.Астрахани // Астраханский медицинский журпал.2011. Том 6 (№2).

С. 201-204.

13. Шамгунова Б.А., Попов Е.А., Левитан Б.Н.Ассоциация аллелей HLA-DRB1 и HLA-DQB1 с сезонным аллергическим ринитом и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмой //Фундаментальные исследования. 201 l.Xsl 1 (3). С. 123-130.

14. Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В., Левитан Б.Н. Ассоциация антигенов локусов HLA-A и HLA-B с уровнем общего IgE у больных пыльцевой ал-лергией//Современные вопросы науки и образования.2011.№5. URL: www.science-education.ru/99-4945 (дата обращения: 28.11.2011).

Статьи в научных сборниках и журналах

15. Опыт применения препарата цетрин у больных аллергическими заболеваниями/ Б.А.Шамгунова, Л.В. Заклякова, Н.Н.Мочалова, Е.А. Ковале-ва//Лекарство и здоровье человека: материалы II Астраханской областной научно-практической конференции. Астрахань,2003. С.23.

16. Проведение пикфлоуметрии у больных с бронхообструктивными синдромами/В.К.Степанова, Л.Я.Аленчикова, H.H. Мочалова, Б.А. Шам-гунопа//Актуальные вопросы медицины: материалы областной научнопрактической конференции АМОКБ №1. Астрахань,2003. С.45.

17. Эффективность и безопасность лечения фексофенадином аллергических заболеваний/ Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Н.Н.Мочалова,Е.А. Кова-лева//Лекарство и здоровье человека: материалы Ш Астраханской научнопрактической конференции. Астрахань,2004.С. 139.

18. Краевые особенности пыльцевой сенсибилизации у жителей Астраханской области/ Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Н.Н.Мочалова, Е.А. Ковалева // Труды Астраханской медицинской академии. Том 32. Актуальные вопросы современной медицины: материалы 82-й научно-практической конференции. Астрахань, 2005. С. 169—171.

19. Спектр пыльцевой сенсибилизации у жителей Астраханской области/ Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Н.Н.Мочалова, Е.А. Ковалева// Пульмонология. Приложение Xsl. Материалы 15-го национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2005. С.37.

20. Качество оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой (по данным пульмонологического отделения ГУЗ АМОКБ г. Астрахани) / Н.Н.Мочалова, Е.А.Ковалева, А.Д.Заикина, Б.А. Шамгунова // Сборник трудов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания, СПб., 2006. С.23.

21. Чуйков Д.А., Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Динамика заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения Астраханской области за 10 лет // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 36 (LX). Астрахань, 2007. С.258-260.

22. Чуйков Д.А., Шамгунова Б.А., Сердюков А.Г. Эпидемиологические особенности бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской

области // Российский аллергологический журнал. 2008. №1, выпуск 1. С.349-350.

23. Чуйков Д.А., Шамгунова Б.А., Заклякова Л.В. Заболеваемость пол-линозом взрослого населения Астраханской области // Груды Астраханской государственной медицинской академии. 2008. Том 37 (LXI). С.27.

24. Пыльцевой состав воздуха г.Астрахани/ Б.А. Шамгунова, Л.В. Заклякова, Д.А.Чуйков и др.//Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том 40 (LXIV). Астрахань, 2009. С.129.

25. Качественный и количественный состав пыльцы воздуха

г.Астрахани/ Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Д.А.Чуйков, Е.А. По-

пов//Сборник трудов XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. С. 120-121.

26. Динамика пыльцевого дождя г.Астрахани/ Б.А. Шамгунова, Л.В. Заклякова, Д.А.Чуйков, Е.А. Попов//Сборник трудов XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. М., 2009. С. 120.

27. Заболеваемость бронхиальной астмой и поллинозом взрослого населения Астраханской области/ Д.А.Чуйков, Б.А. Шамгунова, Е.Е. Анискевич и др.// Труды молодых ученых АГМА.Астрахань,2009.С.З-5.

28. Анализ состава пыльцевого дождя г.Астрахани/ Б.А.Шамгунова, Л.В.Заклякова, Д.А.Чуйков, Е.А.Попов// Российский аллергологический жур-н&ч. 2010. №1, выпуск 1. С. 214-215.

29. Особенности спектра HLA-антигенов II класса у больных пыльцевой бронхиальной астмой/ Б.А.Шамгунова, Е.А.Попов, Л.В. Заклякова, H.H. Мочалова// Сборник трудов XX национального конгресса по болезням органов дыхания. М.,2010. С.142.

30. Иммунологический анализ HLA- DRB1*- DQBI* локусов у больных пыльцевой аллергией/ Б.А.Шамгунова, Е.А.Попов, Л.В.Заклякова, H.H. Мочалова // Сборник трудов XX национального конгресса по болезням органов дыхания.М., 2010. С. 143.

31. Шамгунова Б.А. Фармакотерапия поллинозов у взрослого населения Астраханской области//Лекарство и здоровье человека: материалы IX Астраханской межрегиональной научно-практической конференции. Астрахань,2010. С. 134-137.

Изобретения

32. Способ прогнозирования развития поллиноза: пат. №2430360 Рос. Федерация. №2010127082/15; заявл. 01.07.10; опубл.27.09.11, Б юл. №2 7. 8 с. (авторы Б.А.Шамгунова, Л.В. Заклякова, Е.А.Попов).

33. Способ прогнозирования развития пыльцевой бронхиальной астмы: пат. №2433408 Рос. Федерация. №2010127695/15; заявл. 05.07.10; опубл. 10.11.11, Бюл.№31. 10с. (авторы Б.А. Шамгунова, А.Р.Сартова, Е.Е.Андреева).

34. Способ прогнозирования пыльцевой бронхиальной астмы. Заявка на изобретение № 2010127695/15 (039384) от 08.11.10. (авторы Б.А. Шамгунова, Е.А. Попов, H.H. Мочалова, С.А.Голубкина) Положительное решение от 20.07.2011.

АПБА - атопическая (пыльцевая) бронхиальная астма

АЗ - аллергическое заболевание

АР-аллергический ринит

БА - бронхиальная астма

ДИ - доверительный интервал

OLU - отношение шансов

ПА - пыльцевая аллергия

ПАР - пыльцевой аллергический ринит

ПЗ - пыльцевое зерно

EF - этиологическая фракция

HLA - Human Leukocyte Antigens

IgE - иммуноглобулин E

PF - превентивная фракция

RR - относительный риск

Латинские наименования родов и семейств аллергенных растений

Acer - Клен Асегасеае - Кленовые Ambrosia - Амброзия Ainus - Ольха Artemisia - Полынь Betula - Береза Betulaceae - Березовые Cannabis - Конопля Cannabaceae - Коноплевые Chenopodiaceae - Маревые Compositae - Сложноцветные Corylus - Лещина Cupressaceae - Кипарисовые Elaeagnaceae - Лоховые Fagaceae - Буковые Fraxinus - Ясень Helianthus - Подсолнечник Juglandaceae - Ореховые Juglans - Орех Могасеае - Тутовые

Oleaceae - Маслинные Pinaceae - Сосновые Pinus - Сосна Plantago - Подорожник Роасеае - Мятликовые(Злаки) Polygonaceae - Гречишные Populus -Тополь Quercus - Дуб Rosaceae - Розоцветные Rumex- Щавель Salicaceae - Ивовые Salix - Ива

Taraxacum - Одуванчик Tilia-Липа Ulmaceae- Ильмовые Ulmus - Вяз, ильм (Jrticaceae - Крапивные Xanthium - Дурнишник

Шамгунова Белла Амановна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЫЛЬЦЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.12.2011. Заказ № 3146. Бумага офсетная. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается глобальный рост аллергических заболеваний. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что от 10 до 30% жителей стран с высокоразвитой экономикой страдают аллергией (Богова A.B. и соавт.,2008; Горячкина Л .В. и соавт., 2009; D'Amato G.,2008; Ait-Khaled N. et al., 2009). В различных регионах России распространенность аллергической патологии колеблется от 15 до 35% (Ильина Н.И.,1996). Значительную долю в структуре аллергопатологии занимает пыльцевая аллергия (Богова A.B. и соавт., 2008; Астафьева Н.Г.и соавт.,2010). Несмотря на то, что пыльцевая аллергия не рассматривается как тяжелое заболевание, тем не менее, она оказывает существенное влияние на социальную активность пациентов, учебу и профессиональную деятельность, является причиной нарушения здоровья и снижения качества жизни, требует от общества значительных финансовых затрат (Павлова К.С.и соавт.,2005; Горячкина Л.В. и соавт.,2009; Астафьева Н.Г. и соавт.,2010).

В нашей стране эпидемиология пыльцевой аллергии изучена не во всех регионах. Исследования, проведенные в 60-70-е годы прошлого столетия, показали низкую распространенность пыльцевой аллергии на севере России и значительно более высокую в южных регионах нашей страны, таких, как Ростовская и Саратовская области, Краснодарский край (Адо А.Д.,1970; Горячкина Л.А. и соавт.,2009). Географическое положение Астраханской области, климатические особенности региона, широкое распространение ветроопыляемых растений способствуют формированию пыльцевой сенсибилизации у населения. Однако эпидемиологические исследования по изучению распространенности пыльцевой аллергии у жителей Астраханской области прежде не проводились.

Среди аллергических заболеваний пыльцевая аллергия отличается тем, что ее проявления у сенсибилизированных лиц зависят от многих факторов внешней среды: таксономического состава флоры, климата, географического положения региона. Роль пыльцы в формировании сезонных заболеваний была признана настолько существенной, что во многих странах Европы и Северной Америки созданы разветвленные сети станций наблюдения за содержанием пыльцевых зерен в окружающей атмосфере (Мейер-Меликян Н.Р и соавт., 1999; Головко В.В.,2004). В России лишь немногие регионы имеют собственные календари пыления аллергенных растений.

Комплексная природа атопии реализуется путем сложного взаимодействия между генами и проявляется под влиянием факторов внешней среды. Открытие одной из самых полиморфных генетических систем человека - системы Human Leukocyte Antigens (HLA), и последующие плодотворные исследования в этой области показали тесную взаимосвязь продуктов HLA с заболеваниями и возможность их использования в качестве генетических маркеров предрасположенности или резистентности к той или иной патологии (Marsh D.G.,1981). В настоящее время известны результаты ряда иммуногенетических исследований по изучению ассоциативных связей аллергических заболеваний и системы HLA в разных этнических группах. Однако этих данных явно недостаточно и они не систематизированы. Так, в ряде исследований установлено сцепление генов HLA с развитием сенсибилизации к определенной группе аллергенов, в других описываются выявленные ассоциации с феноменом атопии в целом либо с ее клиническими и патогенетическими фенотипами. Известны лишь единичные исследования, посвященные изучению характера распределения продуктов генов HLA I класса и аллелей HLA II класса у больных аллергией в русской популяционной группе. Весьма актуальным представляется изучение иммуногенетических особенностей пыльцевой аллергии, поскольку исследования в этом направлении перспективны как для определения групп риска возникновения пыльцевой аллергии и ее клинических вариантов, так и для индивидуализации лечения больных. Таким образом, трудностям диагностики, лечения и профилактики пыльцевой аллергии в Астраханском регионе способствует ряд обстоятельств: нет данных об истинной распространенности пыльцевой аллергии; неизвестен полный спектр пыльцевых аллергенов обладающих высокой аллергенной активностью; не представляется возможным проведение полноценных элиминационных и профилактических мероприятий из-за отсутствия календаря пыления аллергенных растений, произрастающих в Астраханском регионе; нет сведений об иммуногенетических предикторах пыльцевой аллергии и бронхиальной астмы у доминирующих популяционных групп региона.

Цель исследования:

Определить клинико-эпидемиологические, аэропалинологические и иммуногенетические особенности пыльцевой аллергии в Астраханской области для разработки эффективных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области.

2. Определить спектр пыльцевой сенсибилизации и изучить особенности клинического течения пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области.

3. Выделить региональные эпидемиологические группы риска по пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астме.

4. Изучить количественный и качественный составы пыльцевого спектра Астраханской области. Составить календарь пыления аллергенных растений Астраханской области.

5. Установить зависимость содержания аллергенной пыльцы в воздухе Астраханской области от времени суток и метеорологических условий.

6. Провести поиск НЬА-ассоциированных маркеров предрасположенности и устойчивости к развитию пыльцевой аллергии, пыльцевого аллергического ринита, атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы.

7. Установить НЬА-ассоциированные маркеры предрасположенности и устойчивости к атопической (пыльцевой) бронхиальной астме у больных пыльцевым аллергическим ринитом.

8. Выявить ассоциативные связи между антигенами НЬА I класса, специфичностями НЬА II класса и уровнем продукции общего ^Е у больных пыльцевой аллергией.

Новизна исследования Впервые в Астраханской области:

• Выявлены региональные клинико-эпидемиологические особенности пыльцевой аллергии.

• Определены аэропалинологический состав воздуха и закономерности пыления аллергенных растений; составлен календарь цветения аллергенных растений. Впервые:

• Проведены приоритетные исследования связи пыльцевой аллергии и ее клинических вариантов (пыльцевого аллергического ринита, атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы) с генным комплексом НЬА.

• Выявлены НЬА-маркёры предрасположенности и резистентности к развитию атопической бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом.

• Результаты иммуногенетического, анализа имеют значение для развития представлений о структуре наследственной предрасположенности к пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам (пыльцевому аллергическому риниту, атопической (пыльцевой) бронхиальной астме).

• Определены клинико-эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска формирования пыльцевой аллергии.

• Доказана роль генов НЬА в регуляции продукции общего ^Е у больных пыльцевой аллергией.

• Разработан алгоритм диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у взрослого населения, страдающего пыльцевой аллергией или имеющего факторы риска ее развития.

Положения, выносимые на защиту:

1. Астраханская область относится к зоне высокой распространенности пыльцевой аллергии.

2. Ведущую роль в этиологии пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области играет пыльца маревых, сложноцветных, конопли, злаков.

3. В пыльцевом спектре Астраханской области доминируют высокоаллергенные пыльцевые зерна, принадлежащие сорным и злаковым травам. Концентрация пыльцы в воздушной среде Астраханской области зависит от изменчивости метеорологических параметров.

4. Состав и динамика пыльцевого дождя Астраханского региона оказывают влияние на спектр пыльцевой сенсибилизации населения.

5. Предрасположенность и резистентность к пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам - пыльцевому аллергическому риниту и атопической (пыльцевой) бронхиальной астме - ассоциированы с генами НЬА I и И классов.

6. Продукция общего ^Е у больных пыльцевой аллергией находится под контролем генного комплекса НЕА.

7. Выявленные эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска развития пыльцевой аллергии у населения Астраханской области позволяют прогнозировать появление, клиническое течение и исход заболевания, что является доказательной базой для создания системы профилактики, лечения и диспансерного наблюдения за больными пыльцевой аллергией.

Практическая ценность исследования

1. Полученные данные по таксономическому составу и динамике пыления аллергенных растений таксонов Астраханской области, а также разработанные модели прогнозирования концентрации аллергенной пыльцы позволяют усовершенствовать диагностические, лечебные и профилактические мероприятия. Календарь пыления аллергенных растений г. Астрахани внедрен в работу аллергологических кабинетов и стационаров Астраханской области, что позволяет врачам и пациентам принимать своевременное решение о выборе фармакотерапии и проведении элиминационных мероприятий.

2. При планировании программ по озеленению территорий г. Астрахани и населенных пунктов Астраханской области предложено учитывать аллергенную активность региональных растений.

3. Полученные данные о распространенности и клинико-эпидемиологических факторах риска пыльцевой аллергии у населения Астраханской области позволяют органам здравоохранения оптимизировать расходы на диагностику, лечение и профилактику пыльцевой аллергии; оценить потребность в аллергологических кадрах.

4. Методы серологического и молекулярного НЬА-типирования используются для долговременного индивидуального прогноза возможных вариантов течения пыльцевой аллергии, в частности, для оценки степени риска развития атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных, страдающих пыльцевым аллергическим ринитом.

5. Внедрение в клиническую практику полученных результатов клинико-эпидемиологического, аэропалинологического и иммуногенетического исследований способствуют оптимизации профилактики, диагностики и лечения пыльцевой аллергии у населения Астраханского региона.

Внедрение в практику

Информационные письма о календаре пыления аллергенных растений Астраханской области, клинико-эпидемиологических и иммуногенетических факторах риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы используются в работе государственного учреждения здравоохранения «Александро-Мариинская областная клиническая больница», ЛПУ Астраханской области. Информационные письма с рекомендациями по рациональному озеленению территорий направлены в управление по благоустройству и озеленению г.Астрахани и администрации районов Астраханской области.

Информирование населения о концентрации аллергенной пыльцы в воздухе г.Астрахани в вегетационный период проводили с помощью центральных и региональных телевизионных и радиопрограмм.

Основные положения работы включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий со студентами, аспирантами и курсантами кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования и кафедры поликлинического дела с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО АРМА Минздравсоцразвития России. Созданы электронные учебные пособия для врачей по специальности.

Апробация работы и публикации

Основные результаты работы опубликованы, доложены и обсуждены на 2-й Астраханской областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г.Астрахань, 2003); на 3-й Астраханской областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г.Астрахань, 2004); на 85-й научно-практической конференции АРМА (г.Астрахань, 2005); на 15-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Москва. 2005); на 16-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г. Санкт-Петербург, 2006); на 87-й научно-практической конференции АГМА (г. Астрахань, 2007); на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (г. Москва, 2008); на 89-й научно-практической конференции АГМА (г.Астрахань,2009); на 19-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 2009); на 20-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (г.Москва, 2010); на IX Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (г. Астрахань, 2010); на Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - практическому здравоохранению» (г. Москва, 2010).

Апробация работы проведена на объединенном заседании кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России, сотрудников ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани.

По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы, из них 14 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских диссертаций; получены 2 патента на изобретение: «Способ прогнозирования развития поллиноза», «Способ прогнозирования развития пыльцевой бронхиальной астмы»; имеется 1 положительное решение о выдаче патента на изобретение.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материала и методов исследования. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 100 таблицами, 68 рисунками и 1 фотографией. Список литературы включает 314 источников (92 отечественных и 222 зарубежных).

273 ВЫВОДЫ

1. По результатам проведенного эпидемиологического исследования установлено, что распространенность пыльцевой аллергии у взрослого населения Астраханской области составляет 17,3% (95%ДИ: 15,6-18,9), или 17258,9 на 100 тыс. взрослого населения. Распространенность атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у взрослого населения Астраханской области составляет 6% (95%ДИ:5-7), или 5999 на 100 тыс. взрослого населения.

2. Больные пыльцевой аллергией наиболее часто сенсибилизированы к аллергенам пыльцы сложноцветных (77,3%), маревых (77%), конопли (42,2%), деревьев (31,6%), злаков (30,2%о). Аллергический ринит (94,4%), аллергический конъюнктивит (90,4%), атопическая (пыльцевая) бронхиальная астма (34,8%) являются доминантными клиническими проявлениями пыльцевой аллергии.

3. Клинико-эпидемиологическими факторами риска развития пыльцевой аллергии у жителей Астраханской области являются: проживание в городских условиях, наследственная предрасположенность, принадлежность к русскому этносу, наличие высшего/неоконченного высшего образования. Факторами, повышающими вероятность манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом, являются высокий уровень общего IgE в сыворотке крови и сенсибилизация к аллергенам пыльцы лебеды.

4. В составе пыльцевого спектра Астраханской области идентифицированы пыльцевые зерна растений 27 таксонов, 17 из которых обладают аллергенной активностью. В атмосфере Астраханского региона доминирует пыльца растений 12 таксонов: Chenopodiaceae, Compositae, Poaceae, Moraceae, Populus spp., Cannabis spp., Ambrosia spp., Urticaceae, Salix spp., Fraxinus spp., Acer spp., Ulmus spp. Доля пыльцы аллергенных растений в аэропалинологическом спектре Астраханской области составляет 96,63%. По результатам аэропалинологического мониторинга составлен региональный календарь пыления аллергенных растений.

5. Установлено, что в Астраханской области наиболее значимыми метеорологическими факторами, влияющими на динамику пыления аллергенных растений, являются температура, влажность воздуха и количество осадков.

6. Предрасположенность и резистентность к развитию пыльцевой аллергии и ее основным клиническим вариантам - атопической (пыльцевой) бронхиальной астме, пыльцевому аллергическому риниту - ассоциированы с генами локусов HLA-A, HLA-B, HLA-DRB1, HLA-DQB1. Иммуногенетическими маркерами риска развития пыльцевой аллергии являются антиген HLA-A19 и специфичность HLA-DRB1*08; устойчивость к пыльцевой аллергии ассоциирована с гомозиготностью по локусу HLA-B и специфичностями HLA-DRB1*13, HLA-DQB1*03. HLA-маркерами I генетической предрасположенности к развитию пыльцевого аллергического ринита являются антиген HLA-B7 и специфичности HLA-DRB1*15, ETLA-DRB1*08; резистентность к развитию пыльцевого аллергического ринита определяют гомозиготность по локусу HLA-B и специфичности HLA-DRB1*01, HLA-DQB1*03. Маркерами повышенного риска развития атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы являются антигены HLA-A10, HLA-A19, HLA-B35 и специфичность HLA-DQB1*05; устойчивость к атопической (пыльцевой) бронхиальной астме ассоциирована с антигеном HLA-B7 и специфичностями HLA-DRB1*13, HLA-DQB1*03, HLA-DQB1*06.

7. Риск манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом ассоциирован с антигеном HLA-B35; отрицательная ассоциация с развитием атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы у больных пыльцевым аллергическим ринитом установлена с антигеном HLA-B7, двухлокусными гаплотипами А1-В7, АЗ-В7, Ах-В7, специфичностями HLA-DRB1*15, HLA-DQB1*06, двухлокусными гаплотипическими сочетаниями DRB1*13-DQB1*06, DRB1*15-DQB1*06, четырехлокусными гаплотипическими сочетаниями A1-B7-DRB1*03-DQB1*06, A2-Bx-DRB1*15-DQB1*06, А2-В7-DRB1*13-DQB1*06, A3-B7-DRB1* 15-DQB1*06, A3-B7-DRBl*15-DQBl*x, A19-B7-DRB 1*15-DQB 1*06, Ax-B7-DRB 1 * 11 -DQB1 *03.

8. Продукция общего IgE y больных пыльцевой аллергией находится под контролем системы HLA. С высоким уровнем общего IgE у больных пыльцевой аллергией негативно ассоциированы антиген HLA-B14, гаплотипы А2-В8, А9-В7, специфичности HLA-DRB1*10, HLA-DRB1*14 и четырехлокусный гаплотип АЗ-B40-DRB 1*11 -DQB 1 *х.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду высокого уровня распространенности пыльцевой аллергии и тяжелой формы пыльцевой аллергии - атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы - у взрослого населения Астраханской области необходимо оптимизировать оказание специализированной аллергологический помощи населению области. Рекомендуется обеспечить необходимым количеством врачей-аллергологов-иммунологов лечебно-профилактические учреждения г. Астрахани и Астраханской области; оснастить аллергологические кабинеты и стационары современным и высокотехнологичным оборудованием для диагностики и лечения пыльцевой аллергии; обеспечить внедрение комплекса мер образовательного характера для подготовки врачей первичного звена в области аллергологии и иммунологии и образовательных программ для пациентов.

2. Использование регионального календаря цветения аллергенных растений и моделей прогноза содержания пыльцы в клинической практике поможет усовершенствовать элиминационные мероприятия, своевременно начать предсезонную противоаллергическую терапию, а также гибко регулировать сроки проведения диагностики пыльцевой аллергии (кожного тестирования) и аллергенспецифической иммунотерапии - основного способа лечения пыльцевой аллергии.

3. С учетом полученных эпидемиологических и аэропалинологических данных в диагностике пыльцевой аллергии у населения Астраханской области рекомендуется использовать наборы пыльцевых аллергенов, включающие аллергены лебеды, полыни, амброзии, циклахены, конопли, злаков.

4. Органам здравоохранения, аллергологической, пульмонологической и терапевтической службам рекомендуется выделять эпидемиологические и иммуногенетические факторы риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы, с учетом которых формировать группы риска с разработкой мер по профилактике и ранней диагностике сезонной аллергической патологии.

5. Рациональным первичным профилактическим мероприятием является осуществление диспансерного наблюдения за жителями Астраханской области с эпидемиологическими факторами риска развития пыльцевой аллергии и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы.

6. В рамках комплекса мер первичной профилактики пыльцевой аллергии типирование НЬА-профиля у жителей Астраханской области, имеющих эпидемиологические факторы риска развития поллиноза и атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы, будет способствовать прогнозированию возникновения этих заболеваний.

7. Комплекс мер вторичной профилактики пыльцевой аллергии должен включать проведение НЬА-типирования жителям Астраханской области, страдающим пыльцевым аллергическим ринитом, для предотвращения манифестации атопической (пыльцевой) бронхиальной астмы. —

277