Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повторная реабилитация пациентов после ранее проведенного ортопедического стоматологического лечения

«На правах рукописи»

ЧИКУНОВ Сергей Олегович

Повторная реабилитация пациентов после ранее проведенного ортопедического стоматологического лечения

14.01.14 — Стоматология 19.00.04 - Медицинская психология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О з АПР 2014

Санкт-Петербург-2014

005546662

005546662

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Научные консультанты: Трезубое Владимир Николаевич

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодон-тии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

Булычева Елена Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова

Официальные оппоненты:

Козлов Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ

Иванова Галина Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе НОУ ДНО «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования»

Евдокимов Владимир Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры безопасности жизнедеятельности радиационной и экстренной медицины института ДПО "Экстренная медицина" Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова МЧС России

Ведущая организация:

ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России.

Защита диссертации состоится Llccî-uA 2014 г. в м- часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПСПбГМУ им. И.П.Павлова и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан j1» ^¿-iS^-i^ 2014г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.090.04

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последние годы качеству стоматологической помощи уделяется повышенное внимание (Кулаков A.A., Шестаков В.Т., 2009; В.В. Трезубов, 2012). Одна из основных задач ортопедического лечения - протезирование, при котором не только замещается дефект зуба или зубного ряда, но и существует реальная возможность предупредить дальнейшее разрушение жевательного аппарата (Трезубов В.Н. с соавт., 2003;2010). При этом от врача-стоматолога требуется качественное оказание стоматологической ортопедической помощи, которая должна соответствовать международным (ISO 8402) и российским стандартам качества (ГОСТ 15467). Проблема качества стоматологической ортопедической помощи остается ключевой в случаях конфликтов, возникающих между врачом- стоматологом-ортопедом и пациентом (Пашинян Г.А., 2001; Малый А.Ю., 2003).

При оценке качества стоматологического ортопедического лечения определяют не только качество протеза, но и результат лечения в комплексе по ряду признаков: степень восстановления функции зубочелюстной системы в той мере, в которой это было достижимо; качество протеза как изделия; удовлетворенность пациента ортопедической замещающей конструкцией.

Нарушение общепринятых требований к проведению ортопедического лечения, неадекватное использование диагностического и терапевтического ресурсов, протетических материалов, а также технологий протезов влечет за собой неудовлетворенность пациентов качеством лечения и возникновение обоснованных жалоб у них (Гринин В.М. с соавт., 2003; Ирошникова Е.С. с соавт., 2005; Арутюнов С.Д с соавт. 2006; Гажва С.И., 2010).

В связи с этим в условиях широкого применения в практике ортопедической стоматологии современных типов протезов необходимо детально изучать как причины неблагоприятных исходов протезирования и возникающих осложнений, так и изыскивать пути оптимизации этих конструкций (Комов Е.В., 2004; Климов А.Г., 2006; Колесов О.Ю., 2008; Розов P.A., 2009; Федотова Е.А., 2011; Трезубов В.В., 2012).

Протезирование полости рта больных современными замещающими конструкциями часто сопровождается радикальным препарированием твердых тканей зубов, чреватым последующими серьезными осложнениями (Трезубов В.Н. с соавт., 2005; Арутюнов С.Д. с соавт., 2006). Кроме того, их необдуманное применение при примитивной системе диагностики часто приводит к не-

удачным эстетическим и функциональным результатам протезирования (Гри-щенков A.C., 2013).

Все это требует создания новых подходов к врачебной тактике при протезировании полости рта.

В связи с этим мы поставили перед собой цель: повышение эффективности ортопедической стоматологической помощи путем создания надежной системы диагностики нарушений жевательного аппарата и психофизиологической реабилитации больных.

Для достижения указанной цели предстояло решить следующие задачи исследования:

1) определить частоту встречаемости неудачных эстетических и функциональных результатов ортопедического стоматологического лечения;

2) изучить оценку пациентами эстетики и функциональности зубных и челюстных протезов с помощью методов опроса и анкетирования;

3) выявить проявления побочного действия замещающих ортопедических конструкций, а также - характер и степень их выраженности;

4) исследовать личностные особенности и психосоматические взаимозависимости у пациентов с патологией жевательно-речевого аппарата и неудачным исходом предыдущего ортопедического стоматологического лечения;

5) систематизировать характер дефектов качества ортопедической стоматологической помощи (в том числе недостаточного использования диагностического ресурса);

6) обосновать и сформировать оптимальный диагностический ресурс при повторном ортопедическом стоматологическом лечении;

7) построить реабилитационную систему устранения морфологических, в том числе эстетических изменений и функциональных нарушений (психики, окклюзии, артикуляции, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), жевательных мышц), в частности - при повторном протезировании после предыдущего неудачного лечения;

8) выработать малоинвазивные методы ортопедического лечения (отказ от опорных коронок, исключение или минимализм препарирования зубов);

9) дать рекомендации для практических врачей по профилактике дефектов процесса ортопедического стоматологического лечения, эстетических и функциональных недостатков его результатов.

Научная новизна

Определена частота встречаемости неудачных эстетических и функциональных результатов протезирования полости рта. При этом отмечено широкое распространение окклюзионных и артикуляционных нарушений.

Изучена оценка пациентами эстетических и функциональных качеств своих зубных и челюстных протезов с помощью разработанной авторской социологической методики.

Определены основные дефекты протезов и проведена их систематизация. Основное внимание уделено окклюзионным и артикуляционным нарушениям и другим дефектам, приводящим к расстройству мышечной и суставной деятельности, изменениям положения и движений нижней челюсти. Выделены обобщенные и специфические недостатки протезов.

Выявлен такой часто встречаемый дефект лечебного процесса, как неполное использование врачами-ортопедами-стоматологами диагностического ресурса. В частности, редко детально изучаются диагностические модели челюстей, исследуются их взаимоотношения в артикуляторе, проводится регистрация артикуляционных движений и биомеханика нижней челюсти с использованием при этом электронной аксиографии. Игнорируются психические расстройства, вызываемые неудачным протезированием, а также индивидуальные особенности строения лица пациентов, функции височно-нижнечелюстной системы, жевательных мышц

Определены признаки побочного действия зубных и челюстных протезов на жевательно-речевой аппарат (окклюзионные, артикуляционные, суставные, мышечные нарушения) и психику пациентов; изучены характер и степень их выраженности.

Автором определен и обоснован оптимальный диагностический ресурс при планировании повторного протезирования или комплексной реабилитации жевательно-речевого аппарата. Особое внимание уделено психологической диагностике, электронной аксиографии, индивидуально настраиваемым артикуля-торам, методу контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей, электромиографии (ЭМГ), телерентгенографии (ТРГ), воссозданию адекватной окклюзионной поверхности зубных рядов и её планированию. Также учитывались результаты консультаций различных специалистов (психотерапевтов, неврологов, эндокринологов).

Определены и обоснованы составляющие элементы реабилитационной системы, направленной на устранение а) морфологических нарушений (эстетических дефектов, неправильно, стандартно моделированной окклюзионной поверхности зубных рядов, нарушенного пространственного положения нижней челюсти в черепе); б) функциональных нарушений (низкой эффективности же-

вания, речи, неудобства при пользовании протезами, нарушений анатомической формы искусственных зубов, десны, плохой фиксации, шероховатой, с резкими переходами, необтекаемой поверхности протеза, расстройств височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц).

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведена систематизация недостатков различных типов зубных и челюстных протезов и клинических осложнений после протезирования ими. Сформирован оптимальный диагностический ресурс при повторном ортопедическом стоматологическом лечении, который представлен набором методов психологической диагностики, использованием индивидуального артикулятора, методом контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей, электронной аксиографией, телерентгенографией, компьютерной томографией, электромиографией. Учитывались также результаты консультаций различных специалистов (психотерапевтов, невропатологов, эндокринологов).

Обосновано использование малоинвазивных методов ортопедического лечения, фактически сводящее на нет механическую и термическую травмы при предварительной подготовке опорных зубов, что обеспечивает бережный подход, сохраняя объем твердых тканей зуба и щадя его пульпу.

Создана версия оптимизированной модели ортопедического стоматологического лечения и процесса оказания этой специализированной помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты и материалы работы используются в деятельности: стоматологических поликлиник № 4 и № 30 Санкт-Петербурга, «Первой профессорской клиники «Стоматология-СПб», клиники «Арт-Ораль» г. Москвы, сети клиник «Райден» Санкт-Петербурга, клиники кафедры стоматологии и организации стоматологической помощи ФГБУ «УНМЦ» Управления делами Президента РФ, клиник кафедр ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и Тверской ГМА, используются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Нижегородской ГМА, Тверской ГМА, кафедры ортопедической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий СПбГУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной стоматологической комиссии Первого Санкт-Петербургского гос-

^дарственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2011, 2013); на IX съезде стоматологической ассоциации России в (Москва, 2004); на XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях 21 века (Москва,

2007), I Общеевропейского стоматологического конгресса (Москва, 2007); IV, V, VI Международных конгрессах «Функциональная и эстетическая реабилитация в стоматологии», (Москва, 2005, 2006, 2007, 2013); на X, XI, XII международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2012); на конференциях «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007); на научно-практической конференции «Современное состояние и пути решения проблем стоматологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005, 2011); на пленарных заседаниях научного медицинского общества стоматологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2007, 2013); на III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Общебиологические и общемедицинские проблемы стоматологии (Санкт-Петербург, 2008, 2012); на международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2013); на VI научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава» (Санкт-Петербург,

2008).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование обследованных. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в целом выполнены автором лично. Доля участия автора: в сборе информации - до 75%, в математико-статистической обработке - более 86%, в обобщении и анализе материала - 100%, формулировании выводов и рекомендаций - 100%. В целом, вклад автора превышает 90%.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 45 печатных работ, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, заявки двух патентов РФ на изобретения и полезные модели, описания двух научных открытий.

Положения, выносимые на защиту

1. Установление характера и систематизации дефектов различных типов зубных и челюстных протезов и клинических осложнений после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.

2. Обоснование оптимального диагностического ресурса у пациентов со сложной клинической картиной нарушений жевательно-речевого аппарата после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.

3. Выработка малоинвазивных методов ортопедической стоматологической реабилитации жевательно-речевого аппарата.

4. Доказана эффективность предложенной реабилитационной системы устранения морфологических изменений, эстетических норм и функциональных нарушений (психики, окклюзии, артикуляции, расстройств пародонта, ВНЧС, жевательных мышц) при повторном протезировании после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.

Объем и структура диссертации

Основное содержание диссертации изложено на 374 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 321 источников (231 отечественных и 90 иностранных). Работа иллюстрирована 106 рисунками и 55 таблицами.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность проведенного исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава «Обзор литературы» состоит из пяти разделов и содержит критический анализ литературных источников, описывающих этиологию и патогенез повторной реабилитации пациентов после ранее проведенного неудач-

ного ортопедического стоматологического лечения, особенности личности и эмоционального статуса больных с заболеваниями жевательного аппарата, диагностику функциональных нарушений и врачебную тактику при патологии же-вательно-речевого аппарата.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» дается детальная характеристика клинического контингента. Было обследовано с последующим проведением комплексной терапии 275 больных ( 57 муж., 218 жен.) в возрасте от 16 до 71 года ( средний возраст 37,5 ± 13,8 года) с расстройствами жеватель-но-речевого аппарата.

Контрольную группу дополнительно к общему числу обследованных составили 53 практически здоровых человека (13 муж., 40 жен.) в возрасте от 16 лет до 31 года (средний возраст 27,8 ± 5,2 года).

В работе были использованы клинические и параклинические методы исследования. К клиническим методам относится опрос с использованием психодиагностических опросников (в их числе авторская методика «Шкала внутреннего эмоционального состояния по выражению глаз»), осмотр, пальпация, аускультация, социологические методики - анкетирование (в их числе авторская методика «Отношение пациентов к качеству своего протезирования»). Для оценки эффективности речевой функции использовался авторский «Способ диагностики нарушений речевой функции».

Опрос больных позволял изучить жалобы и интересующие врача анамнестические сведения: время возникновения заболевания и характер его развития, факторы, предшествующие настоящему заболеванию, наследственную отягощенность, характер ранее проведенного ортопедического или комплексного лечения и его эффективность и т.д.

Для регистрации и обработки полученных результатов использовалась модифицированная и расширенная формализованная регистрационная карта.

В карте указывались сведения по следующим основным разделам: анамнестические данные и социальный статус, жалобы больного, анамнез заболевания, данные объективного обследования (стоматологический и общий статус), динамика психоэмоционального состояния, психодиагностическое исследование, диагноз, методы лечения, оценка больным и врачом эффективности лечения. Всего карта включала 233 пункта.

Беседа проводилась при записи больного на прием, во время и после каждого приема, а также в конце лечебного цикла. В анамнестическом разделе указывались пол, возраст, образование, семейное положение, наличие заболеваний внутренних органов и систем, социальный и сексуальный статус. Регистрировались данные о продолжительности мышечных расстройств, периодичности обострений, ранее проводимом лечении, потере зубов.

Для оценки психического состояния пациента в карте предусмотрены такие пункты, как степень уверенности больного в успехе лечения, отношение к процессу лечения, наиболее полезные, по мнению больного, лечебные воздействия, наличие психических расстройств, а также данные психодиагностического обследования.

Наблюдение включало осмотр в обычном для стоматологии плане (исследование слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, прикуса, тканей пародонта), контуров жевательных мышц, а также контроль врача за эмоциональным состоянием пациента. Осмотр полости рта позволял определить: общую клиническую характеристику состояния слизистой оболочки полости рта; состояние отдельных зубов; оценку зубных рядов; признаки смыкания зубных рядов; различные нарушения строения и взаимоотношения отдельных зубов, их групп, зубных рядов.

Пальпация сустава проводилась через наружные кожные покровы и наружный слуховой проход. При этом использовались указательные, средние пальцы рук, мизинцы, накладываемые на область перед козелком уха или вводимые в наружный слуховой проход. Сустав пальпировался как при сомкнутых зубных рядах, так и при всевозможных движениях нижней челюсти. Пальпация сустава при открывании и закрывании рта позволяла определить амплитуду движений и синхронность изменений во время функции.

Пальпация через наружный слуховой проход позволяла получить информацию о задней поверхности головки нижней челюсти и определить не выявляемые другими методиками толчки при её движении. Большое диагностическое значение имеет пальпация жевательных мышц, определяющая изменения тонуса, болезненность, уплотнение, асимметрию активности мышц и т.д.

Кроме того, в разделе карты «Общий статус» регистрировались основные соматические и вегетативные показатели (частота пульса, артериальное давление, частота дыхания, состояние суставов, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов с соавт.).

В соответствии с задачами работы особое внимание уделялось выявлению характерологических особенностей личности, иных психических параметров. С этой целью в карте выделен раздел «психоэмоциональное состояние», содержащий следующие пункты: преморбидные особенности личности, фоновое психоэмоциональное состояние и его динамика в процессе лечения, психодиагностическое исследование.

При выборе методик мы учитывали сочетание портативности методик с их достаточно высокой информативностью, относительной простотой интерпретации результатов и возможностью получения полезных практических рекомендаций.

Помимо ручного варианта обработки было использовано программное обеспечение автоматизированного проведения. Основным консультантом по медицинской психологии являлась д.м.н., профессор кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии Е.А. Булычева.

Параклиническими методами являлись: инструментальные (морфометри-ческое изучение диагностических моделей челюстей; электронная аксиография; использование артикулятора SAM-3; методика контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей); рентгенологические (телерентгенография головы; в ряде случаев - мультиспиральная компьютерная томография) и другие лабораторные методы диагностики.

Из инструментальных методов для изучения внеротовой регистрации движений нижней челюсти при патологии жевательно-речевого аппарата была использована ультразвуковая аксиография. Это - внеротовой графический метод регистрации траекторий различных перемещений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Первичная основная цель аксиографии заключалась в локализации истинной точки шарнирной оси с помощью осевых игольчатых указателей, которая является исходной для вертикальных, сагиттальных и трансверзальных движений нижней челюсти. По результатам анализа полученных траекторий движений нижней челюсти проводилась установка шкал артикулятора для его индивидуальной настройки, а также качественная оценка кривых (форма, расположение и т.д.), позволяющая дополнительно оценить функцию ВНЧС.

Верхняя дуга аксиографа устанавливалась параллельно зрачковой линии и укреплялась ушным и носовым упорами. Нижняя дуга аксиографа крепилась на нижней челюсти с помощью подковообразной окклюзионной ложки. Запись траекторий движений нижней челюсти проводилась на регистрирующих столиках, расположенных на верхней дуге параллельно друг другу, с двух сторон ВНЧС. Осевые и пишущий штифты устанавливались перпендикулярно регистрирующим столикам на нижней дуге аксиографа. Среди множества различных приборов для изучения движений нижней челюсти мы использовали ультразвуковой аксиограф «Axiquick recorded».

С целью изучения локализации и измерения площади фасеток стирания, а также углов дивергенции скатов бугорков боковых зубов, снимали оттиски с верхней и нижней челюстей, отливали гипсовые модели и сканировали их в механическом сканере «Р1Х-4» для создания компьютерных трехмерных моделей зубных протезов.

Методика позволяет сканировать любой объект для создания цифрового трехмерного изображения, которое может редактироваться и обрабатываться на

персональном компьютере. В работе использовался трехмерный контактный сканер фирмы «Roland DG Corporation» модель «PIX-4».

Управление процессом сканирования и выбор параметров осуществляется через компьютер с помощью программного обеспечения сканера «Dr. Pieza».

Оцифрованные сканером объекты могут быть сохранены в следующих форматах файлов: DXF, STL, IGES, BMP, 3DMF и VRML, что позволяет использовать их в широком спектре приложений.

Используя данный метод, мы провели сканирование 53 пар гипсовых диагностических моделей верхней и нижней челюстей, полученных у лиц с ин-тактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом разных возрастных групп, и получили их цифровое трехмерное изображение.

Обработка полученных данных производилась с помощью трехмерной компьютерной программы «Catia 5-14», в результате чего были получены сведения о локализации и площади фасеток стирания у лиц разных возрастных групп, а также о величине углов дивергенции скатов бугорков боковых зубов, которые использовались нами в последующем для разработки методики индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъемных протезов с учетом её возрастных и половых особенностей.

Таким образом, метод контактного трехмерного сканирования относится к одному из наиболее точных методов объективной оценки особенностей строения окклюзионной поверхности зубных рядов.

Для изучения электрофизиологических процессов в жевательных мышцах использовался метод внеротовой игольчатой или локальной электромиографии. Это метод изучения электрической активности мышц, применяющий для регистрации биопотенциалов стерильный игольчатый электрод, погружаемый в мышцу.

Электромиографическое исследование жевательных мышц (собственно жевательной и височной) проводилось на базе городской муниципальной больницы №2 г. Санкт-Петербурга (консультант — к.м.н. О.В. Посохина) с помощью современного компьютерного четырехканального электротомографа «Viking IV» (США).

Применялись внутриротовые снимки зубов, боковая обзорная рентгенография ВНЧС по Шюллеру, томография суставов, ортопантомография. Исследования проводились на кафедре рентгенологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (консультант - зав. кафедрой, д.м.н., проф. В.И. Амосов).

С перечисленными рентгенологическими методами исследования можно ознакомиться в приведенных доступных литературных источниках.

Мультиспиральную компьютерную томографию проводили в отделении рентгенокомпьютерной томографии Федерального центра сердца, крови и эн-

докринологии им. акад. РАМН В.А. Алмазова (директор - академик. РАМН Е.В. Шляхто) при консультировании зав. кафедрой рентгенорадиологии ФДПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова проф. В.Е. Савелло.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) - это метод исследования, который позволяет оценить не только костные элементы ВНЧС, но и окружающие мягкие ткани.

Противопоказаниями к применению исследования МСКТ при заболеваниях ВНЧС являются: шоковое состояние больного, профузное кровотечение, фобия замкнутого пространства.

Наибольшее число пациентов с потребностью в повторном ортопедическом лечении составляли лица, имеющие на момент обследования дефектные протезы и нуждающиеся в их замене, а также — в дополнительном протезировании - 259 человек (94,1%). Еще 16 человек (5,9%) имели полноценные зубные протезы, но при этом им требовалось дополнительное протезирование.

С помощью созданной нами авторской социологической методики — анкеты-опросника была изучена оценка пациентами эстетики и функциональности зубных и челюстных протезов после ранее проведенного ортопедического стоматологического лечения. На основании опроса и анализа указанной анкеты установлено, что претензии к эстетике протезов (влияние протеза на улыбку, внешний вид лица) предъявляли 87,3% пациентов. Недовольство функциональным качеством протезов (влияние протезов на пережевывание пищи, удобство пользования ими, влияние протеза на речеобразование, чистоту дикции, качество фиксации протезов в полости рта) высказали в анкетах 85,1% пациентов.

Очень высокие показатели дефектности протезов объясняются избирательностью подбора в группу обследованных лиц, либо высказывающих недовольство ранее проведенным ортопедическим стоматологическим лечением, либо — с очевидными его дефектами. Субъекты с безукоризненными или хорошими результатами протезирования исключались из исследования. Поэтому указанные показатели не отражают реальный уровень качества ортопедической стоматологической помощи населению.

Жалобы и на эстетические, и на функциональные недостатки протезов предъявили 45,1% обследованных. Всего же недовольными своими протезами были 98,9% пациентов. Что касается трех человек (1,1%), не отметивших дефектности протезов, то сделали они это либо из-за своей непритязательности, либо из-за деликатного и щадящего отношения к своему предыдущему лечащему врачу.

Интересно отметить тот факт, что анализ анкеты-опросника «Отношение пациентов к качеству своего протезирования» продемонстрировал прежде всего высокую роль зубного протезирования в восстановлении гармонии лица паци-

ентов, ведущую значимость этого аспекта для пациентов, влияющего на их психологическое состояние. Функциональность протезов была также очень важна, но восстановление функции жевательно-речевого аппарата все же занимало по своей значимости второе место, уступая эстетике.

Как выявилось, возникшие у пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения нарушения вполне очевидно оказывали негативное действие на психику пациентов, приводя к развитию пограничных психических расстройств. К нарушениям, вызванным протезированием, относились нарушения окклюзии и артикуляции, в ряде случаев в виде очевидных деформаций зубных рядов, изменения их соотношения, блокада движений нижней челюсти, боковой или дистальный ее сдвиг, нарушение функций жевательно-речевого аппарата и височно-нижнечелюстного сустава, в частности, функции речи, жевания, эстетические дефекты.

Подавляющее большинство больных с расстройствами функции жевательных мышц и ВНЧС имели пограничные психические расстройства (приспособительные реакции, акцентуации, неврозы, невротические развития), сопровождаемые высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, астении, депрессии и эмоциональной лабильности. Это подтверждают результаты прежних исследований ряда клиницистов ( В. Н. Трезубов, 1999, Е. А. Булычева, 2001; 2011). Кроме того, у этих больных отмечены психастения, ипохондрия, пониженное настроение, повышенная раздражительность, тревожно-депрессивное состояние и другие признаки невротической симптоматики.

Ниже представлен и обоснован диагностический ресурс, который использовался у пациентов с деформацией зубных рядов и окклюзионных поверхностей после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения. Так, по итогам психологической диагностики пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения необходимо отметить следующее. Оценка их состояния психоневрологом, с согласия больных, показала, что: 39,77% из них страдали неврозами; у 20,47% имелось невротическое развитие; еще у 35,09% — приспособительные реакции и акцентуации личности. Таким образом, психически здоровыми являлись лишь 8 человек из 275 (4,67%).

Результаты рентгеноцефалометрического анализа показали, что у больных, в частности, с декомпенсированной формой повышенной стираемости зубов убыль твердых тканей зубов при наличии зубоальвеолярного укорочения в области клыков и премоляров верхней челюсти и отсутствии зубоальвеолярного удлинения в области остальных зубов вызывает заметное уменьшение вертикальных размеров лица и приближение нижней челюсти к верхней. У большинства больных такое перемещение нижней челюсти сопровождается ее вра-

щением в сагиттальной плоскости, центр которого располагается в области головки нижней челюсти. В положении функционального покоя жевательных мышц межокклюзионное пространство составляет от 6 до 7 мм и более.

У больных с субкомпенсированной формой повышенной стираемости зубов недостаточно выраженная гипертрофия альвеолярной части в области моляров и резцов нижней челюсти полностью не компенсирует потерю твердых тканей зубов, что способствует умеренным уменьшению вертикальных размеров лица и приближению нижней челюсти к верхней.

У большинства больных такое перемещение нижней челюсти сопровождается ее вращением, центр которого располагается в области моляров, что обусловлено приближением ее к верхней челюсти в переднем отделе, нижним положением височно-нижнечелюстных суставов в лицевом скелете и дисталь-ным смещением головок нижней челюсти. В положении высоты функционального покоя жевательных мышц межокклюзионное пространство составляет от 3 до 5 мм.

Обнаружение описанных выше клинически важных нарушений строения лица и, в частности, его гнатического отдела невозможно или весьма затруднительно без использования рентгеноцефалометрического анализа. Последний помогает также уточнить план специальной подготовки полости рта перед протезированием, определить объем и характер ортодонтического лечения.

Для изучения психоэмоционального состояния субъекта нами предложена система качественной оценки выражения глаз. Для характеристики указанного выражения применена критериально-балльная оценка. Это дает возможность, регулярно отмечая в амбулаторной карте оценку выражения глаз в баллах при посещениях стоматолога, проследить динамику эмоционального состояния пациента. Преимуществами данного способа является его простота, малые временные затраты на проведение, эффективность и сравнительная точность.

Таким образом, нами создан новый психодиагностический инструмент для количественно-качественной оценки выражения глаз как показателя внутреннего психоэмоционального состояния человека, являющегося дополнительным средством, которое, наряду с другими известными тестами такого рода, будет способствовать уточнению личностной экспертизы.

Основными предположительными причинами возникновения нарушений звукообразования после протезирования, с нашей точки зрения, вероятно, являлись нерациональная постановка, а также неправильное моделирование (чаще всего небной поверхности) искусственных зубов. Примером могут служить следующие факторы: ошибочно определенные межальвеолярная высота, выбор высоты коронок резцов, конфигурация режущих краев, положение искусственных зубов. Уплощение и сужение неба ведет к уменьшению резонаторной спо-

собности полости рта, к ограничению привычных речевых движений языка и изменению их характера.

Кроме причин, вызванных протезированием, на произношение влияют аномалии прикуса и особенности клинической анатомии полости рта. А именно: при мезиальном прикусе чаще всего наблюдается нарушение артикуляции фонем С, 3, Ц; при сужении челюстей и при массивном языке и низком плоском небе происходит изменение звукопроизношения фонемы Р. При сужении неба, при мезиальном прикусе и макроглоссии чаще всего страдает произношение Ш, Ж, Ч фонем и т.д.

Поэтому знание этих закономерностей имеет практическое значение для ортопедов-стоматологов как при конструировании протезов, так и при диагностике, выявлении причин нарушений речи.

С целью пополнения диагностического ресурса нами разработана усовершенствованная методика проверки чистоты дикции и фонетической коррекции в период адаптации к съемным и несъемным протезам. Было определено, что низкая оценка качества функции речи (при постоянном наличии посторонних звуков), наблюдалась у 57,9% больных, средняя (нечастое появление свиста, шума и т.д.) была зарегистрирована у 37,1%, и только у 5% пациентов имело место безупречное качество речи. Таким образом, разработанная несложная методика клинической оценки эффективности речи, объективность которой доказана в стоматологической практике, может быть рекомендована для экспертной оценки качества ортопедической стоматологической помощи и для экспертизы до, во время и после ортопедического стоматологического лечения.

Для изучения движений нижней челюсти у больных после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения использовалась аксиография. По результатам полученных данных проводилась настройка индивидуальных артикуляторов, что способствовало качественному функциональному и эстетическому формированию таких важных деталей протезов, как их окклюзионная поверхность.

Для 21 больного (с фобией замкнутого пространства, с высоким уровнем личностной тревожности, а также с низким материальным достатком) использование аксиографии являлось альтернативой компьютерной томографии, так как графическая регистрация объективно позволяла косвенно оценить функциональные нарушения и особенности взаимоотношений элементов ВНЧС.

Таким образом, оптимальный диагностический ресурс при обследовании пациентов перед протезированием должен включать в себя: применение психологической диагностики, индивидуально настраиваемого артикулятора, электронного аксиографа, метода контактного трехмерного сканирования гипсовых

моделей челюстей, телерентгенографию, компьютерную томографию, а также изучение эффективности речи и жевания.

Эстетические нарушения, вызванные повышенной стираемостью передних зубов, кариесом, острой или хронической травмой, устраняются, как правило, с помощью керамических или металлокерамических протезов. Это требует радикального препарирования опорных зубов, что резко повышает степень риска некрозов пульпы.

Нами разработан и апробирован в клинической практике щадящий способ протезирования зубных рядов. Основным достоинством рассматриваемого метода протезирования является фактически полное отсутствие механической, термической и биологической травмы без предварительной подготовки (препарирования) опорных зубов, что обеспечивает щадящий подход, сохраняя объем твердых тканей зуба, не травмируя его пульпу.

Явным достоинством предлагаемого малоинвазивного способа является также отсутствие реакции краевого пародонта на контакт с протезом. Благодаря эстетике в пришеечной области адгезивные керамические протезы не требуют проникновения в десневую борозду, что предотвращает потенциальную травму и разрушение тканей краевого пародонта.

Необходимо отметить, что причина устойчивости данных протезов достигалась благодаря широкому использованию электронной аксиографии и индивидуально настраиваемого артикулятора БАМ-З, которые максимально точно при создании зубных протезов учитывали особенности движений висично-нижнечелюстного сустава больных, нижней челюсти, позволяя планировать плавную артикуляцию без блокирующих межзубных контактов, исключая разрушающие нагрузки на цементную пленку.

Второй малоинвазивный способ протезирования без традиционного препарирования опорных зубов под коронку предложен нами при включенных дефектах от потери 1-2 зубов в переднем или боковом отделах зубного ряда. Ведь традиционными вариантами решений в такой ситуации являются либо внедрение имплантатов с последующим протезированием, либо создание мостовидно-го протеза с предварительной радикальной подготовкой опорных зубов. Суть предложенного метода заключается в формировании на контактных поверхностях опорных зубов каналов, в которых фиксируются замки. На них укрепляется промежуточная часть мостовидного протеза.

В процессе исследования была сделана попытка определить эффективность примененных методов лечения по динамике редукции патологических симптомов. Однако это оказалось весьма сложной задачей, поскольку при лечении пациентов не всегда использованы идентичные комплексы лечения и разная последовательность назначения различных терапевтических методов.

Тем не менее, результаты проведенных исследований позволили нам разработать оптимальную, на наш взгляд, систему реабилитации пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения. Ее мишенями являются основные выявленные нарушения эстетики, функций жевательно-речевого аппарата, психики и протезирования (рисунок 1). Однако даже комплексная терапия не давала стопроцентного результата. И все же полученный нами показатель полного или частичного излечения, равный 92,8%, мы считаем весьма высоким и обнадеживающим.

Диагностический ресурс Симптоматика Терапевтический ресурс

Ф

Психологическая Психические Психотерапия и психологическая коррекция

диагностика расстройства

Ф

• Морфометрическое изучение гипсовых моделей челюстей; • Артикулятор БАМ-З; • Телерентгенография Морфологические дефекты Ортопедические методы лечения (инвазивная и щадящая терапия)

Ф

• Морфометрическое

изучение гипсовых моделей челюстей; • Артикулятор БАМ-3; - Электронный аксиограф; • Способ диагностики нарушения речевой функции; • Методика контактного трехмерного сканирования гипсовых моделей челюстей; • Электромиография; Мультиспиральная компьютерная томография • Применение

Функциональные дефекты артикулятора • Использование портативного многофункционального электромиографического прибора «МИСТ» с биологически адаптивной обратной связью; • Физические методы; • Ортопедические методы (инвазивная и щадящая терапия)

Рисунок 1 — Схема обоснования оптимальных диагностического и терапевтического ресурсов реабилитационной системы у больных после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.

У оставшихся 7,2% обследованных редукция симптоматики имела место, но эффективность лечения была неполной. Поэтому об окончательном их излечении речи не идет. Очевидно, все это связано, с тяжестью и необратимостью органических поражений, а также с глубиной психических расстройств.

Итак, монотерапия помогла 7% больных, неполный комплекс терапевтических и ортопедических методов реабилитации — 29% пациентов и 64% исследованных потребовался полный реабилитационный комплекс.

Чаще всего из диагностического ресурса использовались психодиагностические методы, способ диагностики нарушения речевой функции, морфо-метрическое изучение гипсовых моделей челюстей и артикулятор. Несколько реже требуется назначение методов контактного трехмерного сканирования, электронной аксиографии, телерентгенографии. У ряда пациентов для уточнения и детализации проводились электромиография и мультиспиральная компьютерная томография. Чаще использовались методы диагностики, которые были направлены на выявление и устранение эстетических недостатков, в отличие от функциональных методов исследования нарушений.

Критериями эффективности лечения больных с различными клиническими формами заболеваний жевательно-речевого аппарата, осложненными дефектным протезированием, были следующие факторы:

• устранение функциональной перегрузки твердых тканей зубов, их паро-донта, ВНЧС, жевательных мышц;

• восстановление высоты функционального покоя жевательных мышц с межокклюзионным пространством;

• нормализация положения нижней челюсти и ее биомеханики;

• стабильная нормализация дневного и ночного покоя и активности жевательных мышц, их биоэлектрической активности; снятие боли, спастич-ности и ригидности мускулатуры.

К указанным признакам можно также отнести устранение или смягчение невротической симптоматики, а также - улучшение соматического состояния (нормализация или стабилизация артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, достижение стойкой ремиссии сопутствующего хронического заболевания).

21

ВЫВОДЫ

1. Анализ жалоб пациентов, результатов их социологического обследования, клинических осмотров выявил многочисленные варианты неудачных исходов ортопедического стоматологического лечения как эстетического, так и функционального характера. Частота их встречаемости у пациентов, обратившихся с жалобами в клиники ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава РФ, «Первую профессорскую клинику «Стоматология СПб» и стоматологическую клинику «Арт-Ораль» (Москва), составила весьма высокий показатель — от 67% до 93%.

2. Была создана авторская социологическая методика - анкета-опросник для выявления оценки пациентами своих зубных и челюстных протезов. На основании целенаправленного опроса и анализа указанных анкет установлено, что претензии к эстетике протезов предъявляли 87,2% пациентов. Функциональное качество протезов (удобное и эффективное пережевывание пищи, возможность внятного произношения звуков и четкой дикции, комфортное глотание, надежная фиксация протеза, удобство и малозаметность в статическом состоянии, а также высокая гигиеничность) в полной мере не устраивало 85,3% исследуемых пациентов.

3.Выявлены признаки побочного действия зубных и челюстных протезов, усиленные дефектами протезирования. К ним следует отнести нарушения: окклюзии (деформации, наличие блокирующих моментов, усиление функциональной перегрузки пародонта - 48,7%); строения лица (уменьшение нижней его части, асимметрия, дистальный и боковые сдвиги нижней челюсти -51,6%); расстройства жевательной мускулатуры - 43,4%, височно-нижнечелюстного сустава - 39,9%, психики - 93,7%. Последние связаны с отсутствием сатисфакции у пациента после протезирования и возникновением устойчивой фрустрации.

4. Обследование пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения позволило выявить наличие у большинства из них пограничных психических расстройств (невротических расстройств, приспособительных реакций, акцентуаций, неврозов). Так, обнаруживались высокие уровни личностной (46,9% обследованных) и реактивной (67,3%) тревожности, невротизации (44,4% больных), алекситимии (55,6% человек), наличие депрессии (70,2% пациентов). Характерными чертами обследованных были эмоциональная возбудимость, напряженность, беспокойство, раздражительность, тревожность, психастения, склонность к ипохондрической фиксации на неприятных соматических ощущениях, нарушенная психическая адаптация.

5. Разработан авторский оценочный психодиагностический инструмент -метод скринингового определения внутреннего психоэмоционального напряжения человека по оценке выражения его глаз, состоянию и мимике век. Выработанная закономерность и ее балльная оценка оценены как научное открытие и зарегистрированы под названием «Закономерная связь между внутренним психоэмоциональным состоянием человека и выразительностью его глаз и век».

6. Систематизированы клинические осложнения, а также дефекты зубных и челюстных протезов. Они сгруппированы в обобщающие - характерные для всех типов замещающих аппаратов, и специфические, характерные для определенного типа протезов (временных, съемных или несъемных постоянных). Типичными дефектами процесса лечения являлись неполное использование диагностического ресурса, а также неадекватность назначения лечебных процедур в их количественном и качественном исполнении.

Следует отметить, что далеко не всегда действия врача и зубного техника были причиной появления недостатков зубных и челюстных протезов. Во-первых, многие из выявленных изъянов являлись лишь отклонениями от идеала, но не оптимума. Во-вторых, часто они были следствием несовершенства материалов и технологий. И, наконец, в-третьих, добиваться высоких результатов протезирования не позволяли порой крайне тяжелые клинико-анатомические условия полости рта пациента.

7. Сохранение у пациентов после проведенного протезирования расстройств соматопсихического характера, нарушений строения лица, функции ВНЧС и жевательных мышц, окклюзионных и артикуляционных деформаций поверхности зубных рядов, наличие травматической окклюзии, связанной с блокадой движений нижней челюсти, дефектов речи свидетельствует, в частности, о недостаточном предыдущем использовании диагностического ресурса.

В связи с этим к оптимальному диагностическому ресурсу должны быть отнесены элементы психодиагностики, изучение диагностических моделей челюсти в артикуляторе, изучение конфигурации окклюзионной поверхности боковых зубов с помощью трехмерного компьютерного сканирования гипсовых моделей, рентгеноцефалометрический анализ строения лица, особенно - его гнатического отдела, функциональный анализ биомеханики нижней челюсти с помощью электронного аксиографа, электромиография жевательных мышц, клинический анализ функции речи.

8. На основании анализа нарушений, возникших или сохранившихся после ранее проведенного протезирования, была построена реабилитационная комплексная система, включающая в себя психотерапию, фармакотерапию, физиотерапию, в частности, виброакустический массаж, лечебную физкультуру и

ортопедическую стоматологическую терапию, в том числе шинирование и ма-лоинвазивные методы протезирования. Эффективность этого лечебного реабилитационного комплекса оказалась достаточно высокой. Так, полное и частичное заметное улучшение состояния установлено у 92,8% больных, низкая эффективность терапии - только у 7,2% пациентов.

9. Разработаны и апробированы в клинике эффективные неинвазивные методы протезирования. К ним относятся способы протезирования без предварительного препарирования опорных зубов. При одном из них сошлифовыва-ются только острые гребешки эмали. Перед наложением протеза восстанавливаемые поверхности зубов деликатно обрабатываются пескоструйным аппаратом с порошком 50 микрон под давлением 1 атмосфера. К обезжиренной поверхности опорных зубов с помощью композиционного цемента фиксируются полукоронки. Для устранения опасности их опрокидывания, отрыва или скола зубами-антагонистами требуется создание скользящей, плавной окклюзии и полного исключения блокирующих межзубных контактов. Это достигалось с помощью электронной аксиографии и применением артикуляторов. Такая тактика позволяет избежать избыточных нагрузок на цементную пленку и способствует долговременности функционирования протезов.

10. Другой апробированный неинвазивный способ протезирования заключался в приклеивании на контактные поверхности опорных зубов, обращенных в сторону дефекта, полимерных замков и фиксации промежуточной части мостовидных протезов на данных креплениях. Основным достоинством рассматриваемого метода протезирования является фактически полное отсутствие механической и термической травмы при предварительной подготовке опорных зубов, что обеспечивает щадящую подготовку, сохраняя объем твердых тканей зуба и жизнеспособность его пульпы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Осуществленный анализ клинических осложнений, возникающих в процессе протезирования различными типами ортопедических замещающих конструкций, а также систематизированный перечень недостатков указанных аппаратов, могут явиться методическими рекомендациями для врачей стоматологов-ортопедов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями стоматологических организаций.

2. Определен оптимальный и адекватный диагностический ресурс для пациентов со сложной клинической картиной, осложненной неудачным предыдущим протезированием: включающий элементы психодиагностики, изучение диагностических моделей челюстей в артикуляторе, изучение конфигурации окклюзионной поверхности боковых зубов с помощью трехмерного компьютерного сканирования гипсовых моделей, рентгеноцефалометрический анализ строения лица, особенно - его гнатического отдела, функциональный анализ биомеханики нижней челюсти с помощью электронного аксиографа, элекгро-миография жевательных мышц, клинический анализ функции речи.

3. В качестве информативного диагностического показателя и критерия эффективности лечения рекомендуется изучение эмоционального состояния у пациентов с деформациеями зубных рядов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения. Его можно осуществлять с помощью раздела излагаемой в диссертации формализованной регистрационной карты, комплекса простых для применения и толкования, портативных, но достаточно информативных психодиагностических методик, необходимых для определения редукции симптоматики в процессе и после лечения, а также разработанного нами способа определения психоэмоционального состояния по выражению глаз и состоянию век пациента.

4. Применение внеротовой графической регистрации движений нижней челюсти помогает в диагностике и оценке моделирования искусственной окклюзионной поверхности зубных рядов при заболеваниях жевательно-речевого аппарата. Аксиография использовалась для изучения качественных характеристик биомеханики нижней челюсти (формы, расположения, симметричности траекторий движения нижней челюсти, нахождения шарнирных осей) и количественных её параметров (длины траекторий движения нижней челюсти, углов сагиттального суставного пути и углов трансверзального суставного пути у больных с деформацией зубных рядов.

5. Для объективной оценки характера и степени нейромышечных нарушений и критерия эффективности миотерапии рекомендуется использовать электромиографию жевательных мышц с целью определения их максимальной

и средней электромиографической активности у пациентов после ранее проведенного неудачного ортопедического стоматологического лечения.

6. Использование трехмерного контактного сканера модели «PIX-4» фирмы «Roland DG Corporation» позволяет определить локализацию фасеток стирания, их площадь и величину углов дивергенции скатов бугорков боковых зубов у лиц разных возрастных групп со стираемостью зубов для уточнения дифференциальной диагностики различных форм повышенной стираемости твердых тканей зубов.

7. Ортопедическое лечение деформаций окклюзионных поверхностей зубных рядов, осложненное функциональной перегрузкой пародонта, рекомендуется проводить в комплексе с другими методами. Оно направлено на нормализацию зубных рядов, соотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава, положения нижней челюсти в черепе, межальвеолярной высоты, а также на исправление формы или замещение зубов и зубных рядов в области деформации, иммобилизацию зубов, обладающих патологической подвижностью и устранение или уменьшение функциональной перегрузки пародонта.

8. Максимальное использование в практике стоматолога-ортопеда способа протезирования без предварительной подготовки (препарирования) опорных зубов предотвращает потенциальные осложнения и хроническую травму тканей краевого пародонта за счет отсутствия механической и термической травмы при препарировании зуба, что обеспечивает бережный подход и сохраняет объем твердых тканей зуба, его пульпу, десневой край.

9. При наличии у пациента сложной клинической картины заболеваний жевательно-речевого аппарата, осложненной неудачным предыдущим протезированием нами разработана и рекомендована комплексная реабилитация больных, включающая в себя психотерапию, фармакотерапию, физиотерапию, в частности, виброакустический массаж, лечебную физкультуру и ортопедическую стоматологиескую терапию, в том числе неинвазивные методы лечения.

Содержание диссертации отражено в следующих публикациях автора:

Публикации в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Булычева, Е.А. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц [Текст] Ч. 1 / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов, A.C. Грищенков, С.О. Чикунов // Институт стоматологии. - 2011. - №4. - С. 40-42. (0,16 п.л.). '

2. Чикунов, С.О. Использование ультразвукового аксиографа при протезировании полости рта [Текст] / С.О. Чикунов // Институт стоматологии. -2012. - №4. - С. 54-55. (0,11 пл.).

3. Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией [Текст] 4.1/ Е.А. Булычева, С.О. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. -2012. - №4. - С. 43^15. (0,16 п.л).

4. Булычева, Е.А. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц [Текст] Ч. 2 / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов, A.C. Грищенков, С.О. Чикунов// Институт стоматологии. - 2012. - №1. - С. 14 - 16. (0,16 п.л.).

5. Чикунов, С.О. Протезирование с использованием диоксид циркониевых имплантатов [Текст] / С.О. Чикунов // Институт стоматологии. - 2012. - №3. -С. 60-61. (0,11 пл.).

6. Булычева, Е.А. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц [Текст] 4.4 / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов, A.C. Грищенков, С.О. Чикунов // Институт стоматологии. — 2012. —№3. - С. 36 — 40. (0,27 пл.).

7. Булычева, Е.А. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц [Текст] Ч.З / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов, A.C. Грищенков, С.О. Чикунов // Институт стоматологии. — 2012. —№2. — С. 62 — 64. (0,16 пл.).

8. Булычева, Е.А. Щадящий способ протезирования без предварительной подготовки опорных зубов [Текст] / Е.А. Булычева, В.В. Трезубов, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов // Институт стоматологии. — 2012. - №2. — С. 52 - 53. (0,11 пл.).

9. Булычева, Е.А. Современный способ клинической оценки речевой функции при полной потере зубов [Текст] / Е.А. Булычева, В.В. Трезубов, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов // Институт стоматологии. - 2012. - №2. - С. 58 - 59. (0,11 пл.).

10. Чикунов, С.О. Аппаратурно-хирургическое лечение больного со сложной клинической картиной зубочелюстной аномалии [Текст] / С.О. Чикунов // Институт стоматологии. — 2013. — №1. — С. 58 — 59. (0,11 пл.).

11. Булычева, Е.А. Использование ультразвуковой аксиографии у больных с расстройством жевательно-речевого аппарата [Текст] / Е.А. Булычева,

A.M. Шпынова, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2013. — №1. - С. 33 -41. (0,5 п.л).

12. Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией [Текст] 4.2 / Е.А. Булычева, С.О. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. -2013. - №1. - С. 76-77. (0,11 пл.).

13. Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией [Текст] Ч.З / Е.А. Булычева, С.О. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. -2013.-№2.-С. 44-45. (0,11 пл.).

14. Чикунов, С.О. Протезирование мостовидными конструкциями с минимальным контактом на коронках опорных зубов (альтернативный метод возмещения включенного дефекта зубного ряда от потери одного моляра) [Текст] / С.О. Чикунов // Ученые записки. - 2013. - №1. - С. 65 - 70. (0,33 пл.).

15. Булычева, Е.А. Анализ динамики психоэмоционального состояния пациентов с патологией жевательно-речевого аппарата [Текст] / Е.А. Булычева,

B.Н. Трезубов, Е.Р. Исаева, Ю.В. Алпатьева, АЛ. Плаксина, С.О. Чикунов // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2013. - №3. - С. 149 - 158. (0,55 пл.).

Публикации в других научных изданиях

16. Чикунов, С.О.Мостовидные протезы CBW [Текст] / С.О. Чикунов// LAB. - 2005. - №4. - С. 20. (0,05 пл.).

17. Чикунов, С.О. Axioquick Recorder [Текст] / С.О. Чикунов//ЬАВ. -2005. - №3. - С.З - 6. (0,22 пл.).

18. Чикунов, С.О. Ортопедия и зуботехника в условиях современного высокотехнологического окружения и ужесточающейся конкуренции [Текст] /

C.О. Чикунов // LAB. - 2006. - №2. - С. 3 - 9. (0,27 пл.).

19. Чикунов, С.О. Адгезивные керамические реставрации: эволюция возможностей [Текст] / С.О. Чикунов // Dental Market. - 2007. - №6. - С. 10 - 16. (0,38 пл.).

20. Чикунов, С.О. Адгезивные керамические реставрации: современное решение эстетических и функциональных проблем [Текст] / С.О. Чикунов, Д.М. Никоненко // LAB. - 2007. - №3. - С. 5 - 16. (0,66 пл.).

21. Чикунов, С.О. Применение концепции мостовидных протезов без опоры на коронку в качестве альтернативного метода возмещения единичного

дефекта зубного ряда [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2007. - №2. - С. 18 - 24. (0,38 п.л.).

22. Чикунов, С.О. Изготовление высокоточных эстетических временных реставраций [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2008. - №3. - С. 41 - 48. (0,44 п.л.).

23. Чикунов, С.О. Изготовление прецизионных моделей с использованием альгинатных оттискных масс [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2008. - №1. -С. 29 - 35. (0,38 п.л.).

24. Чикунов, С.О. Опыт эстетической реставрации в рамках работы интернациональной команды специалистов [Текст] / С.О. Чикунов, R. Yamazaki// Dental Market. - 2009. - №5. - С. 34 - 37. (0,22 п.л.).

25. Чикунов, С.О. Восстановление эстетики и функции зубов у пациентов с высокими запросами [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2009. - №4. - С. 3 - 5. (0,16 п.л.).

26. Чикунов, С.О. Эстетическая реабилитация с применением адгезивных керамических реставраций. Клиническая зарисовка [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2009. - №1. - С. 3 - 5. (0,16 п.л.).

27. Чикунов, С.О. Командный подход как залог получения высоких функциональных и эстетических результатов в ортопедической стоматологии [Текст] / С.О. Чикунов, К. Маттертис // LAB. - 2009. - №3. - С. 24 - 27. (0,22 п.л.).

28. Чикунов, С.О. Окклюзионные шины (современное состояние проблемы): монография [Текст] / С.О. Чикунов, В.А. Хватова // Медицинская книга. -2010,- 56 с. (3,11 п.л.).

29. Чикунов, С.О. Csapatmunka bonyolult klinikai esetek megoldasaban [Текст] / С.О. Чикунов, А.Н. Сенюк, Д.М. Никоненко // Dentalvantgart Labline I. Evfolyam. - 2011. - №3. - С. 44 - 47. (0,22 п.л.).

30. Чикунов, С.О. Мостовидные протезы без опорных коронок [Текст] / С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. - 2012. - №6. - С. 28 -32. (0,27 п.л.).

31. Чикунов, С.О. Создание высокоточных моделей челюстей с использованием альгинатных оттискных масс [Текст] / С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. — 2012. — №5. — С. 14 — 19. (0,33 п.л.).

32. Чикунов, С.О. Диоксид циркониевые имплантаты White Implants - новое слово в эстетике переднего отдела зубных рядов [Текст] / С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. — 2012. — №5. — С. 52 — 56. (0,27 п.л.).

33. Трезубов, В.В. Использование аксиографии у больных с полным отсутствием зубов [Текст] / В.В. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.В. Алпатьева, И.А.

Цалко, Т.П. Лебедева, С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. -2012. - №4 - С. 36 - 47. (0,66 пл.).

34. Трезубов, В.В. Сберегательное восстановление эстетики зубных рядов [Текст] /В.В. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. - 2012. - №3. - С. 24 - 30. (0,38 пл.).

35. Булычева, Е.А. Использование аксиографии у больных с полным отсутствием зубов [Текст] / Е.А. Булычева, В.В. Трезубов, Ю.В. Алпатьева, И.А. Цалко, Т.П. Лебедева, С.О. Чикунов //Форум практикующих стоматологов. -2012. - №4. - С.36 - 47. (0,66 пл.).

36. Булычева, Е.А. Рентгеноцефалометрический анализ гнатической части лица при деформации зубных рядов [Текст] / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов, В.В. Трезубов, Ф.М. Хиславский, С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. - 2012. - №1. - С. 53 - 59. (0,38 пл.).

37. Чикунов, С.О. Циркониевые имплантаты Whit Implants - новое слово в эстетике фронтальной области [Текст] / С.О. Чикунов // Dental labor. - 2012. -№1-2. - С. 80 - 85. (0,33 пл.).

38. Чикунов, С.О. Циркониевые имплантаты Whit Implants - новое слово в эстетике фронтальной области [Текст] / С.О. Чикунов // Dental Market. -2012. - №2. - С. 25 - 29. (0,27 пл.).

39. Чикунов, С.О. Командный подход в решении сложных клинических случаях [Текст] / С.О. Чикунов // LAB. - 2012. - №3. - С. 35 - 38. (0,22 пл.).

40. Булычева, Е.А. Использование аксиографа при протезировании полости рта [Текст] / Е.А. Булычева, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов //Комплексный подход к профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний. Сборник материалов всероссийской молодежной конференции. — 2012. - С. 17 -19. (0,16 пл.).

41. Трезубов, В.В. Современный способ оценки четкости дикции при наличии полных съемных протезов [Текст] / В.В. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов // Материалы IX научно-практической конференции, посвященной 15-летию СПбИНСТОМ. Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний. Эндодонтия и реставрация. - 2012. - С. 59 - 60. (0,11 пл.).

42. Чикунов, С.О. Протезирование с использованием диоксид циркониевых имплантатов [Текст] / С.О. Чикунов // Институт стоматологии. - 2012. -№6. - С. 4. (0,05 пл.).

43. Булычева, Е.А. Анализ результатов аппаратурного лечения больных с гипертонией жевательных мышц [Текст] / Е.А. Булычева, A.M. Шпынова, Ю.В. Алпатьева, С.О. Чикунов //Форум практикующих стоматологов. — 2013. — №1. -С. 4-14. (0,61 пл.).

44. Трезубое, В.Н. Способ оценки динамики эмоционального состояния личности по характеристикам выражения глаз [Текст] / В.Н. Трезубое, Е.А. Булычева, Е.Р. Исаева, Ю.В. Алпатьева, А.Л. Плаксина, С.О. Чикунов // Форум практикующих стоматологов. - 2013. — №2. - С. 48 - 51. (0,22 п.л.).

45. Лопотко, А.И. Явление возникновения низкочастотных акустических шумов при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава человека [Текст] / А.И. Лопотко, Е.А. Булычева, В.В. Трезубое, Р.Ш. Гветадзе, С.О. Чикунов // Научные открытия, идеи, гипотезы. Москва. — 2013. — С. 136. (0,05 п.л.).

Подписано в печать 24.03.14 Формат 60х84'/16 Цифровая Печ. л. 2.0 Тираж 100 Заказ 15/03 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)