Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Исследование сердечно-сосудистой системы у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.10
Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование сердечно-сосудистой системы у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а
На правах рукописи
ГАРАНИНА Елена Владиславовна
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ДИЗЕНТЕРИИ ФЛЕКСНЕРА 2А
14.00.10 — инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008
003459144
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» г. Екатеринбург
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор
Борчунов Виктор Михайлович
Ляшенко Юрии Иванович Яковлев Алексей Авеиирович
Ведущая оргашшщш - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»
» 2009 г. в « -¿с?»
Защита диссертации состоится « — » 2009 г. в часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
М А/ ,,20оХх
Автореферат разослан _»___» 200/-тода.
Учёный се1фетарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геш^йджгНнколаевнч
Общая характеристика работы
Актуальность исследования. Острые кишечные диарейные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости. Наиболее значимый удельный вес среди них принадлежит дизентерии и сальмонеллезу (Покровский В. И. с соавт., 1994, 1999; Лобзин Ю. В. с соавт., 1999; Проволоцкий Е. П. с соавт., 2000; Дмитраченко Т.И., 2002).
Заболеваемость дизентерией в Свердловской области колеблется в пределах 69,0 на 100 тыс. населения (2003), 2004 - 29,4, 2005 - 42,49, 2006 г. -40,1 на 100 тыс. населения (Государственные доклады (2004, 2005, 2006, 2007) с преобладанием дизентерии Флекснера 2а (67,1%).
Несмотря на значительное количество исследований, посвященных различным аспектам дизентерии (Ющук Н.Д., 1998; Семёнов В.М. с соавт., 2000; Рахманова А.Г., 2000; Дмитраченко Т.Н., 2002; Лобзин Ю.В. с соавт., 2002), остается неизученным вопрос воздействия дизентерийного токсина на мышцу сердца.
Известно что, электрокардиографическое обследование больных дизентерией выявляет сравнительно часто снижение амплитуды комплекса QRS - 41,3 %, деформацию зубца Р - 19,4%, высокий зубец Т (реполяризация) - 16%, признаки гипертрофии левого желудочка - 21,4%. Летальные исходы при шигеллезе достигают 2,7 %. Также нередко наблюдают сосудистые нарушения и диффузный дистрофический процесс в миокарде ( Котлярова С.Н. с соавт., 2001; Dobrovolskaia E.B. et al., 1997; Семенов A.B., 2001; Семена A.B. с соавт., 2003; Финогеев Ю.П. с соавт., 2003).
Ранняя диагностика поражения миокарда при инфекционных заболеваниях, особенно при дизентерии Флекснера 2а, даёт возможность своевременно оценить тяжесть заболевания, своевременно выявлять симптомы скрытой сердечной недостаточности, определять характер и объем терапии больных, определять сроки стационарного лечения и реабилитации больных. Для диагностики инфекционно-токсических миокардитов используют комплекс клинических, электрокардиографических признаков, и показатели \ /
кардиоспецифических ферментов (Антонова Т.Н. с соавт., 2001; Финогеев Ю.П., 2003).
Учитывая значение вышеизложенного для инфектологии, клинической медицины и фармакологии нами выполнено настоящее исследование.
Цель работы. Изучить особенности клинического течения тяжелой формы дизентерии Флекснера 2а, часто сопровождающейся поражением сердечно-сосудистой системы. Разработать критерии ранней диагностики поражения миокарда.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинического течения тяжёлой формы дизентерии Флекснера 2а и эффективность этиотропного лечения больных.
2. Выяснить клинические проявления синдрома токсического поражения миокарда у больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а.
3. Исследовать электрокардиографические изменения у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с симптомами поражения миокарда.
4. Определить у больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а активность диагностически значимых при поражении миокарда ферментов: креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД).
5. Оценить эффективность использования в комплексном лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с поражением миокарда препарата с иммуномодулирующими и детоксикационными свойствами - иммуннофана.
Научная новизна. Установлены закономерности клинических проявлений и течения тяжелой формы дизентерии Флекснера 2а, характеризующееся высокой лихорадкой, интоксикацией, колитическим синдромом с катаралыю-геморрагическим, катарально-эрозивным или катарально-язвенным проктосигмоидитом.
Выявлено сравнительно частое (18,4%) поражение сердечно-сосудистой системы, проявляющееся болью в области сердца, одышкой, сердцебиением,
тахикардией, систолическим шумом на верхушке, аритмией, экстрасистолией и доказанно нарушением сократительной и проводящей функции миокарда при электрокардиографии, а также повышением активности кардиоселективных ферментов.
Показана эффективность использования ципрофлоксацина в сочетании с иммуннофаном в лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с инфекционно- токсическим поражением миокарда.
Практическая значимость,. Установлено, что в 18,4% тяжелая форма дизентерии Флекснера 2а протекает с инфекционно-токсическим поражением миокарда.
Обосновано использование электрокардиографии для ранней диагностики миокардита, выявляются следующие изменения: снижение амплитуды комплекса ОЯБ, снижение амплитуды зубцов Р и Т, патологичесий зубец <3, блокада ножек пучка Гиса, предсердная или желудочковой экстрасистолия, расширение желудочкового комплекса.
Повышение активности кардиоселективных ферментов (креатинфосфокиназа лактатдегидрогеназа аспартатаминотрансфераза гидроксибутиратдегидрогеназа) у больных дизентерией Флекснера 2а позволяет использовать их в качестве маркёров поражения миокарда.
Патогенетически обосновано применение иммуннофана в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных.
Личное участие автора в получении результатов. Выбор научной задачи, определение темы, цели и задач исследования, подбор методов исследования полностью выполнено диссертантом. Автором осуществлялся клинико - диагностический мониторинг всей выборки больных дизентерией Флекснера 2а в динамике заболевания. Автором лично отрабатывалась схема обследования и терапевтическая тактика ведения больных, организовано лабораторное обследование пациентов, проведено формирование базы данных и ее статистический анализ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В условиях крупного промышленного города у 38,7% больных дизентерия Флекснера 2а протекает в тяжелой форме с синдромом гемоколита, явлениями катарально - геморрагического, катарально - эрозивного или катарапьно - язвенного проктосигмоидита и у 18,4% сопровождается поражением миокарда.
2. Инфекционно-токсическое поражение миокарда при дизентерии Флекснера 2а характеризуется клиническими признаками (болями в области сердца, одышкой, сердцебиением, тахикардией, систолическим шумом на верхушке, аритмией, экстрасистолией) и сопровождается электрокардиографическими изменениями - снижением амплитуды комплекса СЖЭ, снижением амплитуды зубцов Р, Т, патологическим зубцом (2, блокадой ножек пучка Гиса, предсердной или желудочковой экстрасистолией, расширением желудочкового комплекса.
3. У больных тяжелой формой дизентерии с поражением миокарда наблюдается значимое повышение активности аспартатаминотрансферазы, гидроксибутиратдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы.
4. Применение иммуннофана в комплексе лечебных мероприятий у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а сокращает продолжительность клинических симптомов, инструментальных, лабораторных признаков и период пребывания пациентов в стационаре на 3-5 дней.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Разработанные методы ранней диагностики поражения миокарда при тяжёлой форме дизентерии Флекснера 2а на основе комплексного клинического обследования больных, с использованием электрокардиографических исследований, с определением активности кардиоспецифических ферментов применяются в работе инфекционных отделений г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения" (г. Екатеринбург, 2003, 2004, 2005, 2006 г.); городской научно-практической конференции "Острые отравления и эндогенные интоксикации" (г. Екатеринбург, 2003 г.); пятом симпозиуме гепатологов Беларуси (г. Минск, 2003 г.); международном симпозиуме "Ультразвук в биологии и медицине" (г. Гродно, 2004 г.); юбилейной науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы вирусных, риккетсиозных, бактериальных и других инфекций на современном этапе" (г. Иркутск, 2004 г.), I региональной науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы профилактики нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства" (г. Екатеринбург 2005г.); науч.-практ. конф. "Острые отравления и эндогенные интоксикации" (г. Екатеринбург, 2006 г.); в материалах Уральского медицинского журнала, посвященного 75-летию кафедры общей гигиены и экологии (г. Екатеринбург, 2007 г.).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 наименований работ, в том числе 165 отечественных и 61 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами ,5 клиническими примерами, 3 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования. Комплексные клинические исследования проведены у 255 больных острой дизентерией Флекснера 2а, находившихся на лечении в инфекционном отделении и отделении интенсивной терапии клиники инфекционных болезней Уральской Государственной Медицинской Академии на базе городской клинической
больницы № 40 г. Екатеринбурга. Реконвапесцентов дизентерии наблюдали в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники ГКБ № 40 в срок до одного года.
Диагноз заболевания устанавливался на основании эпидемиологических данных, клинических проявлений и бактериологических методов диагностики (посев фекалий трёхкратно до назначения антибиотиков) в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РСФСР (Покровский В.И. и соавт., 1981) и Приказа МЗ СССР № 473 от 13.08.89 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране". Клинический диагноз дизентерии Флекснера 2а в 57,8% подтверждён бактериологически и в 42,2% серологически.
У 47 больных (18,4%) на фоне клинических проявлений дизентерии присоединились жалобы на одышку, сердцебиение, перебои в области сердца, отмечались электрокардиографические изменения, повышение активности кардиоспецифических ферментов, что послужило основанием диагностировать миокардит. Все больные были консультированы кардиологом.
Лечение и обследование больных проводили согласно информационному письму Минздравмедпрома России «Современное состояние эпидемиологии, клиники и лечения дизентерии» (1995). В зависимости от вида этиотропного лечения всех наблюдавшихся больных дизентерией Флекснера 2а разделили на группы.
I группу составили 104 пациента, которым кроме общепринятых патогенетических мероприятий в качестве этиотропного средства назначали цефураксим по 1,5 г. 3 раза в день внутривенно, капельно.
II группу составили 104 больных, которые получали патогенетическую терапию и ципрофлоксацин по 400 мг. 2 раза в день внутривенно, капельно.
В III группу вошли 47 больных с признаками инфекционно- токсического поражения миокарда. Их, в свою очередь, разделили на 4 подгруппы. Кроме общепринятых патогенетических мероприятий, больные 1 подгруппы (12
человек) получали цефураксим, 2 подгруппы (12 пациентов) -ципрофлоксацин, 3 подгруппы (12 человек) — цефураксим и иммуннофан и 4 подгруппы (11 больных) - ципрофлоксацин и иммуннофан.
Результаты лечения больных оценивали по длительности симптомов общей интоксикации, диспсптического синдрома, синдрома колита, общей продолжительности заболевания и его исходам.
Выписка из стационара проводилась после полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования фекалий, взятых через 2 суток после отмены антибиотиков (Приказ МЗ СССР № 476 от 16.08.89 г. "О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями"), полной нормализации электрокардиографических изменений, при отсутствии кардиологических жалоб у больных.
Лабораторно - инструментальные методы. Всем 255 больным выполняли общеклинические исследования крови, мочи, биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций по Jendrassik L.R., et al., 1972).
У больных с инфекционно - токсическим поражением миокарда также определяли аминотрансферазы по Колб В.Г. с соавт. (1976). С интервалом 5 дней исследовали активность аспартатгрансаминазы (ACT), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), гидроксибути-ратдегидрогеназы (ГБД).
Исследования проводили на анализаторе ОЛЛИ-ЗОО (Финляндия) с использованием наборов реактивов фирмы "Kohe" (Финляндия), в соответствии со следующими схемами химических реакций:
L-аспартат (L-аланин) -+ 2-оксоглутарат ACT (АЛТ) —> оксалацетат (пируват) 4- L-глутамат;
Оксалацетат (пируват) + НАДН + Н (+) МДГ (ЛДГ) —* малат (лактат) + НАД(+).
Скорость уменьшения концентрации НАДН при X 340 нм пропорциональна активности соответствующего фермента. Клиническое наблюдение проводили параллельно с использованием стандартной электрокардиографии в динамике в течение всего срока пребывания в стационаре.
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) осуществляли на электрокардиографе ЭК ГТ-03М2 с сетевым питанием в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измеряли неинвазивным аускультативным методом Короткого, в отделении интенсивной терапии призводили суточное мониторирование артериального давления.
Статистические методы. Обработка полученных данных проведена с помощью стандартных математических программ:
- методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), ошибки средней (t), среднего квадратичного отклонения (Q), коэффициента парной линейной корреляции (R);
- вычислением показателя достоверных различий (р), определяемым по таблице Стьюдента - Фишера. Различия считаются достоверными при р<0,05 (Урбах В.Ю., 1975; Боровиков В.П. с соавт., 1999; Сергиенко В.И., 2000);
- коэффициент корреляции рассчитывали по Спирменту (1975).
Расчёты проводились с помощью статистической программы ПЭВМ.
Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word и Microsoft Excel в операционной оболочке Windows ХР.
Различия считали достоверными при величине р не более 0, 05.
Результаты исследования и их обсуждение
В 2002-2006 гг. среди 659 больных дизентерией Флекснера 2а методом специальной выборки выделена группа больных с тяжёлым течением заболевания - 255 человек (38,7%), которые были включены в нашу разработку, мужчин - 159 человек (62,3%), женщин - 96 человек (37,7%).
По возрастному составу больные распределялись следующим образом: до 20 лет - 88 человек (34,5%), 21-30 лет - 125 человек (49,0%), 31-40 лет - 42 человек (16,5%).
В первые сутки заболевания госпитализированы 105 человек (41,4%), на вторые - 88 человек (34,3%), на третьи - 62 человека (24,3%).
При поступлении в стационар всем больным выполняли клинические анализы крови и мочи, посевы испражнений для выделения возбудителя заболевания, ректороманоскопию.
Степень тяжести клинических проявлений дизентерии у больных оценивалась в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ РФ (Покровский В.И. и соавт., 1981).
У 92,8% обследованных заболевание начиналось остро, с лихорадки и симптомов общей интоксикации, на фоне которых появлялся колигический синдром, сопровождавшийся выраженными болями в левой (57%) и правой (43%) подвздошных областях, жидкими со слизью (26%) и примесью крови (62%) испражнениями, с частотой стула и позывов к дефекации от 20 (34,1%) до 25 раз (65,9).
Синдром интоксикации характеризовался выраженной общей слабостью (100%), сильной головной болью (98%), ознобами (87%), жаром (56%) и лихорадкой от 38,7° С до 40,3°С (100%), тошнотой (46%), однократной (27%), повторной (31%) или многократной рвотой (42%).
В периферической крови больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а (1-2 группы) при поступлении регистрировали снижение гемоглобина до 88,4±9,4, эритроцитов 3,2 * 10й ± 0,6, цветового показателя 0,79±0,03, лейкоцитоз до 12,9 * 109 ±1,8 за счет палочкоядерных нейтрофилов — 9,8±2,2 и сегментоядерных нейтрофилов — 72,1±2,4, лимфопению до 12,2±1,4 и повышение СОЭ до 24,4±4,2.
Ректороманоскопическое исследование выявило у 47,2% больных катарально-геморрагический, у 32,4% катарально-эрозивный и у 20,4% катаралыю-язвенный проктосигмоидит.
У 18,4% больных тяжелой дизентерией в процессе нахождения в стационаре присоединились жалобы на одышку, сердцебиение, боли в области сердца, перебои. Их появление послужило основанием для проведения электрокардиографического исследования, определения активности аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы (КФК), гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД), а также для консультации кардиолога.
Больные с кардиологическими симптомами находились в возрасте от 15 до 40 лет: 15 - 20 лет - 12 человек (25,6%), 21 - 30 лет - 16 человек (34,0%), 31 - 40 лет - 19 человек (40,4%).
Синдром токсического поражения миокарда у 47 больных тяжёлой формой присоединялся на 3,1±0,2 день болезни у 29 больных (61,7%) (ранние сроки) и на 9,2±0,9 день болезни у 18 больных (38,3 %) (поздние сроки).
Ранний синдром инфекционно-токсического поражения миокарда характеризовался усилением симптомов общей слабости, особенно при перемене положения тела, сидении, появлении неприятных ощущений и болей в области сердца, учащением пульса до 92 ± 9,3 ударов в минуту, снижением артериального давления (АД) до 100/60 - 110/70 мм рт.ст., расширением границ сердца влево на 1-2 см., приглушением его тонов, нежным систолическим шумом на верхушке. На ЭКГ регистрировали снижение амплитуды зубцов, особенно амплитуды зубцов Р и Т, смещение интервала БТ ниже изолинии.
Позднее инфекционно-токсического поражение миокарда сопровождалось симптомами: общей слабостью, тахикардией до 101±11 ударов в минуту, снижением АД до 90/60 мм рт.ст., а также вышеперечисленными аускультативными, перкуторными и
электрокардиографическими изменениями в перечисленном выше варианте. Кроме отмеченного, эти пациенты отмечали неприятные ощущения в правом подреберье, пальпаторно выявляемую лёгкую болезненность в правом подреберье, а также увеличение размеров печени (нижний край выступал из под края рёберной дуги на 2,0-2,5 см) и чувствительность ее нижнего края. На электрокардиограмме регистрировали также снижение амплитуды зубцов, изменение желудочкового комплекса, экстрасистолию, изменение интервала Р<3, выпадение желудочковых сокращений, расширение комплекса (^118, блокаду ножек пучка Гиса.
Частота субъективных клинических признаков поражения мышцы сердца у наблюдавшихся больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Субъективные проявления поражения мышцы сердца у больных
дизентерией
Одышка Сердцебиение Боли в области сердца Перебои
Абс. % Абс. % абс. % абс. %
27 57,4 29 61,7 21 44,7 19 40,4
Из материалов табл. 1 следует, что субъективные признаки поражения миокарда у наблюдавшихся больных чаще всего проявлялись сердцебиением, одышкой и несколько реже болями в области сердца и перебоями в его работе.
Объективные симптомы инфекционно-токсического поражения миокарда представлены в табл. 2.
Из материалов табл. 2 следует, что наиболее частыми объективными признаками поражения миокарда у больных тяжелой дизентерией Флекснера 2а были тахикардия и артериальная гипотония.
Таблица 2
Частота объективных проявлений у 47 больных с синдромом токсического
поражения миокарда
Тахикардия Брадикардия Гипотония
абс. % абс. % Абс. %
41 87,2 6 12,8 34 72,3
Как следует из табл. 3, аускультативно выявляемые нарушения функции сердца у наблюдавшихся больных весьма часто проявлялись глухостью сердечных тонов, систолическим шумом на верхушке сердца, мерцательной аритмией и несколько реже экстрасистолией.
Таблица 3
Частота аускультативных изменений у 47 больных с синдромом токсического
поражения миокарда
Глухость сердечных тонов Систолический шум Мерцательная аритмия Экстрасистолия
Абс. % Абс. % абс. % абс. %
34 72,3 32 68,1 25 53,2 21 44,7
ЭКГ-изменения у больных с синдромом токсического поражения миокарда представлены в табл.4 и характеризуются изменением сократительной способности миокарда за счёт снижения амплитуды комплекса (ЗЯБ, зубцов Р и Т , патологическим зубцом (3 , а так же нарушением проводимости: блокада ножек пучка Гиса, предсердная или желудочковая экстрасистолия и расширение желудочкого комплекса.
Таблица 4
Частота ЭКГ-изменений у 47 больных с синдромом токсического поражения миокарда
Снижение Снижение Снижение Потологнчсс Ьлокада ножек Экстраснстолия Га(.ши|книс
1МПЛКТ)ДЫ амплитуды амплитуды кий зубец Q пучка Гиса »ел>Л1»Чкою
QRS зубиж Р з>биа Т КОМПЛСМЭ
аГн. Абс абс % AGc % вбе % вбе шС< 1 %
42 W.4 23 48.9 21 44,7 IS 31.9 2 Ь 54.7 15 31.9 II I 23 4
Показатель активности аспартатаминотрансферазы у больных дизентерией с поражением миокарда равнялся 71,3±9,4, а активность гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД) была 268,3 ± 36,2, уровень креатинфосфокиназы (КФК) повышался до 51,3 ± 7,1, активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) соответствовала 524,8 ± 66,3, в группе доноров они были следующими: ACT - 30,8±4,7, ГБД - 103,4±17,1, КФК - 19,9±2,4, ЛДГ - 191,4±26,2 единиц в литре.
Нами проанализирована длительность различных симптомов, свидетельствовавших о поражении миокарда.
Продолжительность клинических проявлений у 47 больных с синдромом токсического поражения миокарда у больных тяжёлой формой острой дизентерии Флекснера 2а характеризуется наличием одышки 12,5±1,1 дней у больных I подгруппы, 8,1±0,9 дней у больных II подгруппы, 10,1 ± 0,9 дней -III подгруппы, 6,9 ± 0,5 дней - IV подгруппы.
Ощущения сердцебиения сохранялись в I подгруппе - 15,3 ± 1,5 дней, во II подгруппе - 12,8 ± 1,3 дней, в III подгруппе -12,1±1,1, в IV подгруппе -9,2±0,8 дней.
Боли в области сердца отмечались 8,8 ±0,9 дней у больных I подгруппы обследованных, 6,3±0,5 дней во II подгруппе , 6,4 ± 0,3 дней - в III подгруппе, 4,8 ± 0,3 дней - в IV подгруппе.
Перебои в работе сердца наблюдались 4,7±0,6 дней у больных I подгруппы , 3,5 ±0,4 у больных II подгруппы , 3,5±0,2- в III подгруппе и 2,4±0,2 -в IV подгруппе.
Включение в комплексную терапию больных препарата, обладающего детоксикационным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием - иммуннофана сокращало сроки проявлений поражения миокарда у больных дизентерией. Иммуннофан применяли по 1мл внутримышечно 10 дней ежедневно. Так, одышка продолжалась в 1,5 раза меньше, сердцебиение -в 1,4 раза, боли в области сердца - в 1,33 раза, перебои в работе сердца - в 1,46 раза по сравнению с пациентами, которые его не получали (р 1, 2, 3, 4, 5< 0,05). Длительность клинических проявлений также значительно короче у больных IV подгруппы: тахикардия в 1,5 раза, брадикардия в 1,65 раза, гипотония в 1,6 раза (р 1,2, 3< 0,05).
Исходы тяжёлой формы дизентерии Флекснера 2а, протекавшей с поражением миокарда были следующими. В группе больных, получавших цефураксим эффективность была 83%, летальность -17%. В группе пациентов, получавших ципрофлоксацин, эти показатели были соответственно 92% и 8%, в группе больных, лечившихся цефураксимом и иммуннофаном - 92% и 8% , у пациентов, получавших ципрофлоксацин и иммуннофан выздоровление в 100%.
Изучены некоторые показатели неспецифической резистентности организма у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а до лечения цефураксимом, ципрофлоксацином и антимикробными препаратами в сочетании с иммуннофаном. У пациентов, получавших цефураксим, повышалась активность ß-лизинов до 60,2 ± 8,3, ципрофлоксацин - до 70,5 ± 0,83, концентрация лизоцима также повышалась до 3,8±0,4 и 4,6±0,4, соответственно, по сравнению с исходными данными.
У больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а, осложненной токсическим поражением миокарда снижение активности ß-лизинов и
лизоцима более существенно. Лечение их цефураксимом, ципрофлоксацином в сочетании с иммуннофаном оказывало более значительное повышение концентрации лизоцима и Р-лизинов, особенно при сочетании ципрофлоксацина с иммуннофаном с 3,9 ± 0,4 до 4,7 ± 0,5.
Выводы
1 .Клиническая картина острой дизентерии Флекснера 2а характеризуется частым развитием тяжелой формы заболевания (38,7%), сопровождающейся катарально-геморрагическим, катарально-эрозивным или катарально-язвенным проктосигмоидитом. Эффективность этиотропного лечения больных тяжелой дизентерией Флекснера 2а ципрофлоксацином достоверно выше, чем при использовании цефураксима: длительность лихорадки сокращается в 1,2 раза, головной боли в 1,3 раза, длительность болевого синдрома в 1,2 раза, кратность частоты стула в 1,3 раза(р <0,05).
2.Часто встречающееся у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а инфекционно-токсическое поражение миокарда характеризуется болями в области сердца у 44,7% больных, одышкой у 57,4%, сердцебиением у 61,7% пациентов, тахикардией у 87,2%, иногда брадикардией у 12,8% больных, артериальной гипотонией у72,3%, глухостью тонов сердца у 72,3% пациентов, систолическим шумом на верхушке у 68,1%, мерцательной аритмией у 53,2% и экстрасистолией у 44,7% больных, перебоями в работе сердца у 40,4% пациентов.
3.Электрокардиографические изменения у больных тяжелой дизентерией Флекснера 2а проявляются снижением амплитуды комплекса С^ЯБ у 89,4% больных, снижением амплитуды зубцов Р у 48,9% и Т у 44,7% пациентов, нарушением проводимости миокарда: блокадой ножек пучка Гиса у 54,7%, наличием предсердной или желудочковой экстрасистолы у 31,9% пациентов и уширением желудочкового комплекса у 23,4%.
4.Клинические проявления инфекционно-токсического поражения миокарда при тяжелой дизентерии Флекснера 2а сопровождаются повышением
активности кардиоселективных ферментов: гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и аспартатаминотрансферазы (ACT).
5.Включение иммуннофана в комплексную терапию больных дизентерией Флекснера 2а с токсическим поражением миокарда сокращает продолжительность клинических проявлений, лабораторных,
инструментальных изменений и сокращает период пребывания пациентов в стационаре на 3-5 дней.
Практические рекомендации
1. Этиотропное лечение больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а следует осуществлять ципрофлоксацином в разовой дозе 400м г 2 раза в сутки, внутривенно, капельно, продолжительностью 5 дней.
2. Для ранней диагностики миокардита больным тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а следует проводить электрокардиографию и лабораторное определение кардиоселективных ферментов (гидроксибутиратдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа и аспартатаминотрансфераза), консультировать у кардиолога.
3. В комплекс лечебных мероприятий больным тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а, осложненной инфекционно-токсическим поражением миокарда, следует включать иммуннофан по 1 мл внутримышечно, ежедневно, продолжительностью 10 дней.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гаранина Е.В. Принципы интенсивной терапии в лечении больных острой дизентерией Флекснера 2а [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Материалы V международного симпозиума "Ультразвук в биологии и медицине" - Гродно, 2004.-С. 66-69.
2. Гаранина Е.В. Динамика электрокардиографических параметров у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М.
Борзунов // Материалы науч. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней». - Иркутск, 2004. - С.51 -54.
3. Гаранина Е.В. Ципрофлоксацин в лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Материалы науч. конф. "Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений".- Екатеринбург, 2005. - С. 82-85.
4. Гаранина Е.В. К.проблеме острой дизентерии Флекснера 2а [Текст] /
Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Материалы межвузовской научной конференции "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения" - Екатеринбург, 2005. - С.74-76.
5. Гаранина Е.В. Иммуннофан в лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а, осложненной токсическим поражением миокарда [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Материалы V Всеросс. науч.-практ. конф,- "Состояние и перспективы социально-медицинской работы с ветеранами и участниками вооруженных конфликтов",- Екатеринбург, 2005. - С. 163-166.
6. Гаранина Е.В. Характеристика показателей неспецифического иммунитета при разных типах лечения. Оценка влияния на состояние иммунитета бактериопрепаратов и антибиотиков при дизентерии [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Аллергология и иммунология, - 2005. - Т 6, №2. - С. 169-170.
7. Гаранина Е.В. Характеристика кардиоспецифических ферментов при осложненных формах дизентерии Флекснера 2а [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // Материалы I региональной науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы профилактики нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства". - Екатеринбург, 2006. - С. 53-56.
8. Гаранина Е.В. Особенности клинического течения острой дизентерии Флекснера 2а в 2002 - 2006 годах [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов // материалы межвузовской научной конференции "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения".- Екатеринбург, 2007. - С. 58-62.
9. Гаранина Е.В. Клиническая характеристика и сравнительный анализ этиотропной терапии тяжелого течения острой дизентерии Флекснера 2а [Текст] / Е.В. Гаранина, В.М. Борзунов, П.Л. Кузнецов // Материалы региональной науч.-практ. конф. "Интеграция образования, наука и практика в укреплении здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения". - Уральский медицинский журнал. - 2007. - С.69-72.
Подписано в печать 12.12.08
Объем 1 п.л._Тираж 100 экз.
Формат 60x84 '/16. Заказ №1021
Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Гаранина, Елена Владиславовна :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
глава I. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИЗЕНТЕРИИ НА
СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ (Обзор литературы).
1.1 Эпидемиологические аспекты дизентерии в современных условиях.
1.2. Клинические аспекты дизентерии.
1.3. Вопросы этиотропной терапии дизентерии.
глава И. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ МИОКАРДИТОВ.
глава III. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Материалы исследования.
3.2. Лабораторно - инструментальные методы.
3.3. Статистические методы.
Глава IV. ПРОБЛЕМА ТЯЖЁЛОЙ ФОРМЫ ДИЗЕНТЕРИИ ФЛЕКСНЕРА 2А НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.
4.1. Клиническая характеристика больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а.
4.2. Синдром токсического поражения миокарда у больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а.
глава V. ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ТЯЖЁЛОЙ ФОРМОЙ ДИЗЕНТЕРИИ ФЛЕКСНЕРА 2А61 5.1. Клиническая оценка влияния цефуроксима и ципрофлоксацина на течение и исходы тяжёлой формы острой дизентерии Флекснера 2а.
5.2. Влияние имунофана на синдром токсического поражения миокарда у больных тяжёлой формой острой дизентерии Флекснера 2а.
ОБСУЖДЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Гаранина, Елена Владиславовна, автореферат
Актуальность проблемы.
Острые кишечные диарейные инфекции занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости. Наиболее значимый удельный вес среди данной группы инфекций во всех странах мира приI надлежит дизентерии и сальмонеллезу (Покровский В. И. с соавт., 1999; Лобзин Ю. В. с соавт., 1999; Проволоцкий Е.П. с соавт., 2000; Дмитра-ченко Т. И., 2002).
Проблема бактериальной дизентерии является одной из наиболее актуальных в инфекционной патологии, поскольку уровень заболеваемости во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, остается на достаточно высоких цифрах ( Кветная А.С. с соавт., 1998; Ющук Н. Д. и соавт., 1998; Семенов В.М. с соавт., 2000; Рахманова А.Г, 2000; Дмитраченко Т. И., 2002).
В Санкт-Петербурге в период 1992 - 1997 гг. заболеваемость дизентерией Флекснера возросла в 6 раз и впервые за 40 лет оказалась выше заболеваемости дизентерией Зонне. В отличие от характера течения дизентерии Флекснера прошлых лет, особенно у детей, наблюдались существенные изменения клииического течения данной инфекции. (Таликова Е.В. с соавт., 1997; Куликов В.П., 1998; Захарова Е.А. с соавт., 1998; Рахманова А.Г. с соавт 1999; Semenov V.M. et al. 1999; Дмитраченко Т. И., 2000; Семенов В.М. с соавт., 2001; Лобзин Ю. В. с соавт., 2002).
В Свердловской области в 2004 — 2006 годах заболеваемость дизентерией держится в пределах 29,4 - 42,49 - 40,1 на 100 тысяч населения, из них 67,1 - 74,5 % составляет шигелла Флекснера 2а (Медведева Т.А. с соавт., 2003, 2006; Государственный доклад "О санитарно — эпидемиологической обстановке в Свердловской области за 2006 год").
В этиологической структуре преобладают возбудители вида Флекснера 2а, отличающиеся повышенной вирулентностью и полирезистентностью к антибиотикам. Более половины госпитализированных больных переносят заболевание в тяжелой форме с высокой летальностью (Куликов В. П. с соавт., 1995, 1996, 1997; Куликов В. П., 1998; Ющук Н. Д. с соавт., 1999; Беляева Т. В., 2003; Лобзин Ю.В. с соавт., 2003; Милютина Л. Н., 2003).
В структуре острых бактериальных диарей шигеллез занимает одно из ведущих мест. В последние годы на отдельных территориях России и в странах СНГ отмечается высокий уровень заболеваемости дизентерией, с увеличением числа тяжелых и затяжных форм болезни, летальных исходов, этиологически обусловленных в основном шигеллой Флекснера 2а, встречающихся преимущественно в группе лиц с отягощенным премор-бидным фоном (Рамазанова К.Х. с соавт., 2003; Сологуб Т.В. с соавт., 2007).
Заболеваемость дизентерией в Российской Федерации в 2000 г. составила 123,5 на 100 тыс. населения, а у детей до 14 лет — 377,4 (в 1999 г. соответственно 148,0 и 426,6). Самые высокие показатели отмечены в Агинском Бурятском автономном округе (517,1), республиках Алтай (564,6), Удмуртия (512,7), Пермской (92,3), Мурманской (84,1) и Камчатской областях (87,2). В 2000 г. зарегистрировано 118 вспышек дизентерии с числом пострадавших 9667 человек, в том числе — 17 в летних детских оздоровительных учреждениях. В оздоровительных лагерях Костромской, Ульяновской, Московской областей, Республики Бурятия вспышки дизентерии возникли через несколько дней после завоза детей (Онищенко Г. Г., 2002).
С начала 90-х годов началось внедрение в клиническую практику новой группы антимикробных препаратов - фторхинолонов. Их эффективность в отношении энтеробактерий оказалась значительно выше традиционно применяемых антибиотиков широкого спектра действия (Бор-зунов В.М. с соавт 2000; Дмитраченко Т.И. с соавт., 2000; Проволоцкий
Е.П. с соавт., 2000; Dobrovolskaia E.V. et.al., 1997; Сологуб Т.В. с соавт., 2007).
В последние годы было показано, что утяжеление клинического течения дизентерии сопровождалось повышением устойчивости шигелл к антибактериальным средствам (Рахманова А.Г. с соавт., 1996, 1997, 1998; Куликов В.П., 1998; Таликова Е.В., 1998; Страчунский JI.C. с соавт., 2000).
Накопленный опыт показал, что даже при использовании таких высокоэффективных препаратов фторхинолонового ряда нередко наблюдаются различные осложнения, связанные с тяжёлыми нарушениями гемостаза, кишечные кровотечения, а также осложнения, обусловленные развитием дисбактериоза и присоединением вторичной инфекции: пневмонии, кандидозы и др. (Цинзерлинг В.А. с соавт., 1995; Кочеревец В.И. с соавт., 1995; Захарченко С.М. с соавт., 1996; Захарченко С.М., 1997; Рахманова А.Г. с соавт., 1997).
Увеличилась частота токсических форм дизентерии с выраженными поражениями кишечника и других органов и систем. Появились случаи заболевания с признаками воспалительных и дистрофических изменений миокарда. Снизилась эффективность традиционной антимикробной терапии (Dobrovolskaia E.V. et al, 1997; Зубик T.M. с соавт., 1997; Таликова Е.В., с соавт., 1998; Дмитраченко Т.И. с соавт., 1998, 2000; Финогеев Ю.П. с соавт., 2003; Котлярова с соавт., 2001; Финогеев Ю.П., 2000).
Сохраняющаяся высокая заболеваемость дизентерией Флекснера 2а, преобладание тяжёлых форм заболевания, наличие летальности, осложнений, формирование бактерионосительства, наличие выраженных морфологических изменений катарально-геморрагического, эрозивно-язвенного и флегмонозно-некротического воспаления с развитием дистрофических изменений внутренних органов, сердца, сопровождающихся выраженным синдромом эндогенной интоксикации диктуют необходимость усовершенствования методов лечения с использованием антибиотиков фторхи-нолонового ряда (ципрофлоксацин) и цефалоспоринов (цефуроксим) в схемах лечения и необходимость изучения влияния дизентерийного токсина на мышцу сердца.
Наличие жалоб у больных дизентерией Флекснера 2а на одышку, сердцебиение, болей в области сердца и перебоев является основанием для проведения ЭКГ — исследования в динамике и определения активности кардиоспецифических ферментов.
Учитывая значение вышеизложенного для инфектологии, клинической медицины и фармакологии, нами выполнено настоящее исследование.
Цель работы. Изучить особенности клинического течения тяжелой формы дизентерии Флекснера 2а, часто сопровождающейся поражением, сердечно - сосудистой системы. Разработать критерии ранней диагностики поражения миокарда. Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения тяжёлой формы дизентерии Флекснера 2а и эффективность этиотропного лечения.
2. Выяснить клинические проявления синдрома токсического поражения миокарда у больных тяжёлой формой дизентерии Флекснера 2а.
3. Исследовать электрокардиографические изменения у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с симптомами поражения мышцы сердца.
4. Определить у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а активность диагностически значимых при поражении сердца ферментов: креатинфосфокиназы (КФК), гидроксибутиратдегидрогена-зы (ГБД), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартаттрансаминазы (ACT).
5. Оценить эффективность использования в комплексном лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с поражением миокарда препарата с иммуномодулирующими и детоксикационны-ми свойствами — имунофана.
Научная новизна. Установлены закономерности клинических проявлений и течения тяжелой формы дизентерии Флекснера 2а, характеризующиеся высокой лихорадкой, интоксикацией, колитическим синдромом с катарально-геморрагическим, катарально-эрозивным или катарально-язвенным проктосигмоидитом.
Выявлено сравнительно частое (18,4%) поражение сердечнососудистой системы, проявляющееся болью в области сердца, одышкой, сердцебиением, тахикардией, систолическим шумом на верхушке, аритмией, экстрасистолией и доказано изменениями при электрокардиографии, а также повышением активности кардиоселективных ферментов.
Показана эффективность использования ципрофлоксацина в сочетании с имунофаном в лечении больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а с инфекционно-токсическим поражением миокарда.
Практическая значимость. Установлено, что в 18,4% тяжелая форма дизентерии Флекснера 2а протекает с инфекционно-токсическим поражением миокарда.
Обосновано использование электрокардиографии для ранней диагностики миокардита, выявляются следующие изменения: снижение амплитуды комплекса QRS, снижение амплитуды зубцов Р и Т, патологический зубец Q, блокада ножек пучка Гиса, предсердная или желудочковая экстрасистолия, расширение желудочкового комплекса.
Повышение активности кардиоселективных ферментов (креатин-фосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аспартатаминотрансфераза, гидрокси-бутиратдегидрогеназа) у больных дизентерией Флекснера 2а позволяет использовать их в качестве маркеров поражения миокарда.
Патогенетически обосновано применение имунофана в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту:
1.В условиях крупного промышленного города у 38,7% больных дизентерия Флекснера 2а протекает в тяжелой форме с синдромом гемоко-лита, явлениями катарально-геморрагического, катарально-эрозивного или катарально-язвенного проктосигмоидита и у 18,4% сопровождается-поражением миокарда.
2. Инфекционно- токсическое поражение мышцы сердца при дизентерии Флекснера 2а характеризуется клиническими (боли в области сердца, одышка, сердцебиение, тахикардия, систолический шум на верхушке, аритмия, экстрасистолия) и сопровождается электрокардиографическими изменениями — снижением амплитуды комплекса QRS, снижением амплитуды зубцов Р и Т, патологическим зубцом Q, блокадой ножек пучка Ги-са, предсердной или желудочковой экстрасистолией, расширением желудочкового комплекса.
3. У больных тяжелой формой дизентерии с поражением миокарда наблюдается значимое повышение активности аспартатаминотрансфера-зы, гидроксибутиратдегодрогеназы, креатинфосфокиназы, лактатдегидро-геназы.
4. Применение имунофана в комплексе лечебных мероприятий у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а сокращает продолжительность клинических симптомов, инструментальных, лабораторных признаков и период пребывания пациентов в стационаре на 3-5 дней.
Внедрение в практику. Разработанные методы ранней диагностики поражения миокарда при тяжелой форме дизентериии Флекснера 2а на основе комплексного клинического обследования больных, с использованием электрокардиографических исследований, с определением активности кардиоспецифических ферментов применяются в работе инфекционных отделений г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции "Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения" (г. Екатеринбург, 2003, 2004, 2005, 2006 г.); городской научно-практической конференции "Острые отравления и эндогенные интоксикации" (г. Екатеринбург, 2003 г.); пятом симпозиуме гепатологов Беларуси (г. Минск, 2003 г.); международном симпозиуме "Ультразвук в биологии и медицине" (г. Гродно, 2004 г.); юбилейной науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы вирусных, риккетсиозных, бактериальных и других инфекций на современном этапе" (г. Иркутск, 2004 г.), материалы I региональной науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы профилактики нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства" (г. Екатеринбург 2005г.); материалы науч.-практ. конф. "Острые отравления и эндогенные интоксикации" (г. Екатеринбург, 2006 г.); в материалах Уральского медицинского журнала, посвящённого 75-летию кафедры общей гигиены и экологии (г. Екатеринбург, 2007г.).
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - статьи в журналах ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 226 наименований работ, в том числе 165 отечественных и 61 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 5 клиническими примерами, 3 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование сердечно-сосудистой системы у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а"
выводы
1. Клиническая картина острой дизентерии Флекснера 2а характеризуется развитием тяжелой формы заболевания (38,7%), сопровождающейся катарально-геморрагическим, катарально-эрозивным или катарально-язвенным проктосигмоидитом. Эффективность этиотропного лечения больных тяжелой дизентерией Флекснера 2а ципрофлоксацином достоверно выше, чем при использовании цефуроксима: длительность лихорадки сокращается в 1,2 раза, головной боли в 1,3 раза, кратность частоты стула в 1,3 раза (р< 0.05).
2. Часто встречающееся у больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а инфекционно-токсическое поражение миокарда характеризуется болями в области сердца у 44,7% больных, одышкой у 57,4%, сердцебиением у 61,7% пациентов, тахикардией у 87,2%, иногда бради-кардией у 12,8% больных, артериальной гипотонией у 72,3% пациентов, глухостью тонов сердца у 72,3%, систоличесим шумом на верхушке у 68,1%, мерцательной аритмией у 53,2%, экстрасистолией у 44,7% больных, перебоями в его работе у 40,4% пациентов.
3. Электрокардиографические изменения у больных тяжелой дизентерией Флекснера 2а проявляются снижением амплитуды комплекса QRS у 89,4% больных, снижением амплитуды зубцов Р у 48,9% и Т 44,7% у пациентов, нарушениями проводимости миокарда: блокадой ножек пучка Гиса у 54,7%), предсердной или желудочковой экстрасистолой у 31,9% пациентов и уширением желудочкового комплекса у 23,4%.
4. Клинические проявления инфекционно-токсического поражения миокарда сопровождаются повышением активности кардиоселективных ферментов: гидроксибутиратдегидрогеназы (ГБД), креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартаттрансаминазы (ACT).
5. Включение имунофана в комплексную терапию больных дизентерией Флекснера 2а с токсическим поражением миокарда сокращает продолжительность клинических проявлений, лабораторных, нструменталь-ных изменений и сокращает период пребывания пациентов в стационаре на 3-5 дней.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Этиотропное лечение больных тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а следует осуществлять ципрофлоксацином в разовой дозе 400 м г 2 раза в сутки, внутривенно, капельно, продолжительностью 5 дней.
2.Для ранней диагностики миокардита больным тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а следует проводить электрокардиографию и лабораторное определение кардиоселективных ферментов (гидроксибутират-дегидрогеназа, кретинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, аспартатами-нотрансфераза), консультировать у кардиолога.
3.В комплекс лечебных мероприятий больным тяжелой формой дизентерии Флекснера 2а, осложненной инфекционно-токсическим поражением миокарда, следует включать имунофан по 1 мл внутримышечно, ежедневно, продолжительностью 10 дней.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гаранина, Елена Владиславовна
1. Абакумов Г.Г. К патогенезу поражения миокарда при дифтерии Текст.: съезд врачей инфекционистов в г. Суздале (сентябрь 1992 г.) / Г.Г. Абакумов.- Москва - Киров, 1992.- С.339-341.
2. Андреев А.Н. Болезни миокарда (диагностика, лечение, профилактика) Текст. / А.Н. Андреев.- Екатеринбург, 1997.- с. 124.
3. Антонова Т.В. Системная энзимотерапия в лечении больных с острой дизентерией Текст.: материалы VI российского съезда врачей -инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург. / Т.В. Антонова, В.В. Дорошкевич, И.Н. Кузнецова .- СПб., 2003.- с.12.
4. Антонова Т.В. Ассоциированные инфекции у больных дизентерией, злоупотребляющих алкоголем Текст.: материалы научной конференции "Инфекционные болезни: новое в диагностике и лечении" / Т.В. Антонова, Д.В. Лиознова.- СПб., 1998.- 78с.
5. Ахмедова Л.И. Микробиологические аспекты диагностики ши-геллезов Текст. / Л.И. Ахмедова, С.М. Хасанова // Клиническая микробиология и антимикробная терапия.-2000.- №3.- С.58-62.
6. Беляева Т.В. Общие и частные вопросы нозовариантологии дизентерии Текст.: материалы VI российского съезда врачей — инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург. / Т.В. Беляева,- СПб., 2003.- С.33-34.
7. Беляева Н.М. Дифтерия у взрослых (патогенез, клиника, классификация, лечение) Текст.: автореф. Дис. . докт. мед. наук / Беляева Н.М.- М., 1997.- 49с. Защита 30.12.1997. Утверждена 11.02.1997
8. Беляева Н.М. К вопросу о лечении дифтерии Текст.: материалы IV российского национального конгресса "Человек и лекарство" 1997 г. Москва. / Н.М. Беляева, М.Х. Турьянов, Л.А. Страхова.- М., 1997.-189с.
9. Беляева Н.М. Патогенетическая сущность висцеральных поражений при дифтерии Текст. / Н.М. Беляева, М.Х. Турьянов, О.И. Коло-дезникова // Российский журнал инфекционной патологии.-1997.- №2.-С.6-10.
10. Белозеров Е.С. Бактериальная дизентерия Текст. / Е.С. Бело-зеров, А.В. Моисеенко.- Алма-Ата: Ана-Tbii, 1993,- 136с.
11. Бондаренко В.М. Шигеллёзы: теория и практика Текст. / В.М. Бондаренко, М.З. Шахмарданов.- М., 2002.- 170с.
12. Борзунов В.М. Принципы интенсивной терапии в лечении больных острой дизентерией Флекснера 2а Текст. / В.М. Борзунов, A.M. Чебыкин // Вестник УГМА Екатеринбург. 2000.- вып. 8.- С.116-121.
13. Боровиков В.П. Прогнозирование в системе STATISTICA ® в среде Windows. Основы теории и интенсивная практика на компьютере Текст.: учеб.пособие / В.П. Боровиков, Г.И. Ивченко,- М.: Финансы и статистика, 1999.- 384с.
14. Бродов JI.E. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций Текст. / JI.E. Бродов, Н.Д. Ющук, В.В.Малеев // Эпидемиология и инфекционные болезни,- 1997.- №4.- С.4-6.
15. Бродов JI.E. Клинико — патогенетические особенности инфек-ционно — токсического шока у больных острыми кишечными инфекциями Текст. / JI.E. Бродов, Н.Д. Ющук, В.В.Малеев // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1997.- №2.- С.22-26.
16. Бродов JI.E. Осложнения и летальные исходы у больных острой дизентерией Текст. / JI.E. Бродов, Н.Д. Ющук, JI.E. Ефремова // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1996.- №3.- С.28-29.
17. Васин Ю.В. Морфологические проявления современных форм дизентерии Текст. / Ю.В. Васин, Д.В. Комарова, В.А. Цинзерлинг // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф. СПб: Б.и., 1995.- с. 362 - 363.
18. Возианова Ж.И. Клиника и течение дифтерии на современном этапе Текст. / Ж.И. Возианова, A.M. Печенка.- Красноярск, 1996.- 9 с.
19. Гаранин Б.А. О чувствительности шигелл к антибиотикам Текст. / Б.А. Гаранин // Антибиотики и химиотерапия.- 1992.- Т. 37, № 2.- С.19 20.
20. Глаз О.Ч. Ципролет в терапии шигеллеза Текст. / О.Ч. Глаз, И.А. Карпов // Мед. новости.- 2002.- №2.- С.52-53.
21. Глебицкий Е.В. Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях СА и ВМФ Текст. / Е.В. Глебицкий.- М., 1987.- 62С.
22. Доклад "О состоянии здоровья населения Свердловской области в 2004 году" Текст.- Екатеринбург, 2005.-С. 217.
23. Доклад "О состоянии здоровья населения Свердловской области в 2005 году" Текст.- Екатеринбург, 2006.-С. 257.
24. Доклад "О состоянии здоровья населения Свердловской области в 2006 году" Текст.- Екатеринбург, 2007.-С. 307.
25. Делеторская JI.H. Унификация лабораторных методов исследования Текст. / Л.Н. Делеторская.- М., 1978.- вып. VIII, С.83-89.
26. Динамика содержания антиэндотоксиновых антител в крови больных острой дизентерией Текст. / Ч. Карлыев, Т.В. Голдобина, А.В. Аполлонин, В.А. Малов // Съезд врачей-инфекционистов в Суздале. М.Киров, 1992.- с. 468 470.
27. Дмитраченко Т.И. Резистентность шигелл и сальмонелл к антибиотикам Текст. / Т.И. Дмитраченко, В.М. Семенов, Л.П. Титов // БелНИИЭМ практическому здравоохранению. Информационно-аналитический бюллетень,- Минск, 2000.- С. 49-55.
28. Дмитраченко Т.И. Аминогликозиды: проблемы и перспективы использования в клинической практике Текст. / Т.И. Дмитраченко, В.М. Семенов // Вестник фармации.- 1999.- №1-2.- С. 29-33.
29. Дуда А.К. Некоторые задачи интенсивной терапии ранних дифтерийных миокардитов у взрослых Текст. / Дуда А.К. // "Интенсивная терапия инфекционных больных": тез.докл.научно-практ. конф.-СПб., 1993.- С.24-25.
30. Журкин А.Т. Клинические и патанатомические особенности современной дизентерии Флекснера Текст. / А.Т. Журкин, Т.В. Макарова, E.JL Ставицкая // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Сб.: тез. докл. науч. конф.- СПб.: Б.и., 1995.- С.415-416.
31. Земляной В.П. Некроз толстой кишки при дизентерии Флекснера Текст. / В.П. Земляной, К.Г. Кубачёв, B.JI. Котляр // Научно — практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт — Петербурга: Сб. науч. работ.- СПб., 2001.- С. 97-102.
32. Иванов А.С. Фармакодинамическая оптимизация антибактериальной терапии шигеллезов Текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена 04.04.04: утв. 11.11.04. / А.С. Иванов.- Смоленск, 2004.- 18с.
33. Иващенко В.Д. Клинико — эксперементальное обоснование иммунокоррегирующей терапии больных дизентерией, злоупотребляющих алкоголем Текст. / В.Д. Иващенко, Д.А. Лиознов // Пятый Российский съезд инфекционистов: тез. докладов.- М., 1998.- С. 124-125.
34. Ивашкин В.Т. Бактериальная диарея Текст. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин, О.А. Склянская.- "Синдром диареи" изд. 2-е, расшир. и перераб.- М.: Издательский дом ГЭОТАР-МЕД, 2002.- С. 34-37.
35. Инфекционная заболеваемость в Санкт-Петербурге Текст. / Ю.В. Лобзин, А.Г. Рахманова, Е.В. Степанова, В.В. Пилипенко // Материалы VI Российского съезда врачей — инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- С. 212-213.
36. К вопросу о патогенезе антибиотикоустойчивости штаммов шигелл Флекснера 2а / И.В. Жильцов, Т.И. Дмитраченко, С.В. Троцкий, В.М. Семёнов.- Актуальные вопросы теоретической медицины: тез.докладов 55-й научной сессии /ВГМУ.- Витебск, 2000.- С.138-139.
37. К вопросу о патогенезе антибиотикоустойчивости штаммов шигелл Флекснера 2а / И.В. Жильцов, Т.И. Дмитраченко, С.В. Троцкий, В.М. Семёнов.- Актуальные вопросы теоретической медицины: тез.докладов 55-й научной сессии /ВГМУ,- Витебск, 2000.- С.138-139.
38. Каира А.Н. Особенности эпидемиологии дизентерии в современных условиях Текст. / А.Н.Каира, Г.В.Ющенко // Медицина катастроф.- 2000.- №2.- С. 27-29.
39. Комарова Д.В. К вопросу о причинах смерти и патогенезе современной дизентерии Текст. / Д.В. Комарова // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. науч. конф. СПб.: Б.и., 1995.- С. 458 - 460.
40. Карцев А.Д. Цикличность и прогнозирование заболеваний ши-геллёзами в России Текст. / А.Д. Карцев // Журн. Микробиологии, 2000.-№1.- С.57 -60.
41. Колб В.Г. Методы изучения активности ферментов. Клиническая биохимия Текст. / В.Г. Колб, В.Ф. Калашников.- Минск,. 1976.- С. 78-84.
42. Коноков А.А. Функционально-метаболическая активность лейкоцитов при шигеллёзной инфекции Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена: 17.03.97: утв. 03.10.97. / Коноков А.А.- М., 1997. -21с.
43. Корнилова И.И. Современные подходы к лечению шигеллёзов Текст. / И.И. Корнилова, В.И. Лучшев, Е.А. Куликова // Сб.: тез. докл. науч. конф: "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения".-СПб.: Б.и., 1995.- 456с.
44. Котлярова С.И. Тромбоэмболические осложнения у больных дизентерией Текст. / С.И. Котлярова, В.В. Ямщикова, И.Л. Кожевниковаматериалы VI Российского съезда врачей инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- С. 187-188.
45. Костив И.М. Энтерол и циплокс в лечении больных дизентерией Текст. / И.М. Костив, A.M. Чебыкин // матер, научно-практической конф.: "Острые отравления и эндогенные интоксикации".- Екатеринбург, 2000, С. 171-172.
46. Лесняк О.М. Лайм-боррелиоз Текст. / О.М. Лесняк.- Екатеринбург, 1999.- С. 91-96.
47. Лесняк О.М. Клинические проявления Лайм-боррелиоза на Среднем Урале и их ассоциации с геновидами Borrelia burgdorferi Текст. / О.М. Лесняк, О.Ю. Истомина, Ш. Рипкема // Терап. архив.- 1997.- №5.-С.9-12.
48. Лесняк О.М. Клинико-эпидемиологические закономерности Лайм боррелиоза на Среднем Урале Текст.: Автореферат дисс. . докт. мед. наук: защищена: 17.03.95: утв. 04.12.95. / Лесняк О.М.- М., 1995.-51с.
49. Лесняк О.М. О классификации Лайм-боррелиоза (Лаймской болезни) Текст. / О.М. Лесняк, Е.С. Беликов // Терап. архив.- 1995.-№11.- С.49-51.
50. Лесняк О.М. Поражение сердца при Лаймской болезни Текст. / О.М. Лесняк, А.В. Лирман, В.Ф. Антюфьев // Клин, медицина, 1994.- т. 72, № 1,- С.45-47.
51. Лесняк О.М. Случай поражения сердца при болезни Лайма в эндемичном районе России Текст. / О.М. Лесняк, М.С. Климина, Е.Э. Лайковская // Кардиология.- 1995.- №10.- С. 93-94.
52. Лобзин Ю.В. Клиника, диагностика и лечение актуальных кишечных инфекций Текст. / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, С.М. Захарен-ко.- СПб.: Фолиант, 1999.- С.4.
53. Лобзин Ю.В. Современные концепции и приоритеты терапии инфекционных больных Текст. / Ю.В. Лобзин // Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов: тезисы докладов,- М., 1998.- С. 178 180.
54. Малышев В.В. Эпидемиологические аспекты кишечных антро-понозов у военнослужащих /В.В. Малышев, П.И. Огарков // материалы VI Российского съезда врачей инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- С. 230-231.
55. Машилов В.П. Перспективы применения иммунокоррегирую-щей терапии при шигеллёзах Текст.: съезд врачей — инфекционистов в г. Суздале (сентябрь 1992 г.) / Машилов В.П., Усыченко Е.Д.- Москва — Киров, 1992 г.- С.460-463.
56. Машилов В.П. Опыт применения некоторых новых лекарственных препаратов для лечения взрослых больных с острыми кишечными инфекциями Текст. / В.П. Машилов, JLA. Авдеева, Т.И. Калужина // Те-рап. архив,- 1990.- Т. 62.№1.- С.89-92.
57. Милютина Л.Н. Актуальные проблемы современных шигеллезов у детей Текст. / Л.Н. Милютина // материалы VI Российского съезда врачей — инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.-СПб., 2003.- С. 49-50.
58. Муртазина Г.Х. Антимикробная активность селимакцида в отношении шигелл Текст. / Г.Х. Муртазина, В.Х. Фазылов, JI.K. Цукерман // Материалы VI Российского съезда врачей — инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- 262с.
59. Нагоев Б.С. Роль лизосомального катионного белка лейкоцитов в процессе фагоцитоза у здоровых людей и больных острой дизентерией Текст. / Б.С. Нагоев // Съезд врачей — инфекционистов в г. Суздале 6-10 сентября 1992 Москва - Киров, 1992 - С.445-447.
60. Никифоров В.Н. Причины летальных исходов у больных с дифтерией. Текст. / В.Н. Никифоров, М.Х. Турьянов, Н.А. Ноева // съезд врачей — инфекционистов в г. Суздале 6-10 сентябрь 1992- Москва Киров, 1992.-С. 411.
61. Новиков Ю.И. Критерии диагностики миокардитов по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации Текст. / Ю.И. Новиков.- Нью-Йорк, 1981.- 22 с.
62. О лечении среднетяжёлых и тяжёлых форм дизентерии Флекснера 2а Текст. / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, В.Ф. Цинзерлинг, Н.И.
63. Романенкова, Ю.В. Васин, Е.Ю. Гольцова, В.Х. Фазылов // Казанский мед. журн,- 1999.- №4.- С. 82-85.
64. Особенности миокардитов при дифтерии у взрослых по данным эпидемии 1993-1994 гг. Текст. / М.И. Рейдерман, Н.В. Астафьева, И.Г. Бобринская, А.С. Воробьев // Тер. архив.- 1996.- №4.- С. 61-63.
65. Падейская Е.Н. Антимикробная активность и механизм действия флоксацина Текст. / Е.Н. Падейская // Антибиотики и химиотерапия.- 1996.- Т. 41, № 9.- с. 13-23.
66. Палеев Н.Р. Болезни сердца и сосудов Текст. / Н.Р. Палеев; под ред. Е.И. Чазова.- М., 1992.- Т.2.- С.178-198.
67. Пирцхалаишвили Г.Г. Колоноскопия в дифференциальной диагностике и контроле лечения шигеллёзов Текст.: Дис. . канд. мед. наук: защищена: 20.03.2003: утв. 02.12.2003. / Г.Г. Пирцхалаишвили,- М., 2003.-21с.
68. Пирцхалаишвили Г.Г. Изменения слизистой толстой кишки больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллёзов Текст. / Г.Г. Пирцхалаишвили // Совр. медицина, 2002.- №3.-С.6-8.
69. Погорельская JI.B. Клинико-иммунологические аспекты ши-геллёзной инфекции Текст. / JI.B. Погорельская, Н.П. Романова // Пятый Российский съезд врачей-инфекционистов: тезисы докладов.- М., 1998.-С. 387 388.
70. Покровский В.И. Инфекционный процесс.- в кн.: «Иммунология инфекционного процесса» Текст. / В.И. Покровский, И.В. Рубцов.-М., 1994.- С.94-97.
71. Попова С.П. Клинико-электрокардиографические параллели при локализованных формах дифтерии ротоглотки у взрослых Текст. / С.П. Попова, Л.Л. Ефимов // Терап. архив.- 1996.- №4,- С.63-65.
72. Потапова Т.В. Течение осложнённой дизентерии Флекснера 2 Текст.: автореф.дисс. канд. мед. наук: защищена: 17.01.2004: утв. 11.06.2004. / Т.В. Потапова.- СПб., 2004.- 162с.
73. Попов П.Н. Особенности течения острой дизентерии у лиц пожилого и старческого возраста Текст. / П.Н. Попов, А.Н. Боблов, В.И. Марченко // Здоровье и болезнь как состояние человека : Сб. ст., Ставрополь., 2000. С.609-611.
74. Поплавская Ж.В. Эпидемиологические особенности дизентерии Зонне и Флекснера в Санкт-Петербурге в 1953 — 1994 годах Текст. / Ж.В. Поплавская, И.В. Парков, JI.JL Щербак // Журн. микробиол,- 1996.-№ 4.- с. 49-53.
75. Розенблюм А.Ю. Клинико-иммунологическая характеристика дизентерии у социально-неблагополучных групп населения Текст. / Автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена: 3.03.1999: утв. 11.11.1999. / А.Ю. Розенблюм.- СПб., 1999.- 21с.
76. Рахманова А.Г. Применение офлоксацина (таревида) в терапии шигеллёза Флекснера Текст. / А.Г. Рахманова, В.А. Неверов, В.Ф. Цин-зерлинг // Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции.- СПб: "ССЗ".- С. 136-139.
77. Рахманова А.Г. Лечение дизентерии Флекснера офлоксацином Текст. / А.Г. Рахманова, В.П. Куликов // Антибиотики и химиотерапия.-1996.- Т41.- №9,- С 95.
78. Савинова Е.М. Характеристика шигеллёзных культур, выделенных от больных при различной тяжести течения дизентерии Текст. / Е.М. Савинова, Л.А. Кособуцкий, Т.В. Савинова // Съезд врачей-инфекционистов в Суздале.-М.- Киров, 1992.- Т.1.- С. 438-439.
79. Субботина М.Д. Оценка эффективности применения интести-фага в комплексной терапии кишечных инфекций у детей Текст. / М.Д.
80. Субботина, М.М. Воробьёва // Инфектология. Достижения и перспективы: Юбилейная научная конференция, посвященная 100-летию первой в России кафедры инфекционных болезней: тезисы докладов.- СПб.: Б.и., 1996,- С.202.
81. Семена А.В. Электрокардиография при ротавирусной инфекции Текст. / А.В. Семена, Ю.П. Финогеев // материалы VI Российского съезда врачей — инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- С. 345-346.
82. Семёнов В.М. Резистентность шигелл к антибактериальным препаратам Текст. / В.М. Семёнов, Т.И. Дмитраченко // Клиническая микробиология и антимикробная терапия.- 2003,- Т.З.- Приложение 1.-33с.
83. Семёнов В.М. Этиотропная терапия бактериальных кишечных инфекций Текст. / В.М. Семёнов, Т.И. Дмитраченко // Мед. новости.-2002.- №2,- С.32-36.
84. Семёнов В.М. Рациональное использование бета-лактамных антибиотиков / Актуальные проблемы микробиологии Текст. / В.М. Семёнов, Т.И. Дмитраченко.- Мн.: Минсктиппроэкт, 1998.- С. 111-118.
85. Сергиенко В.И. Математическая статистика в клинических клинических исследованиях Текст. / В.И. Сергиенко.- М., 2000.- 255с.
86. Славянчук JI.C. Ригидность миокарда в патогенезе снижения насосной функции сердца у больных дизентерией Текст. / JI.C. Славянчук // материалы VI Российского съезда врачей инфекционистов 29-31 октября 2003 года Санкт-Петербург.- СПб., 2003.- 360с.
87. Славянчук JI.С. Влияние оральной терапии глюкозо-солевыми растворами на состояние сократительной функции миокарда у больных острой дизентерией Текст. / Л.С. Славянчук // Съезд врачей-инфекционистов в Суздале. М.- Киров, 1992.- С.449 451.
88. Современные взгляды на патогенез дизентерии: роль инвазии и токсического действия шигелл Текст. / В.И. Покровский, В.М. Бонда-ренко, Ю.Е. Полоцкий, Н.Д. Ющук // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.- 1990.- №5.- С. 101-110.
89. Сорокулова И.Б. Условия синтеза биологически активных веществ (БАВ) Bacillus subtilis, способы выделения БАВ и оценка их физико-химических свойств Текст. / И.Б. Сорокулова.- Киев, 1998, 42С.
90. Ставицкая Е.Л. Клинико-эпидемиологическая и социальная характеристика современной дизентерии Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена: 17.03.97: утв. 03.10.97. / Ставицкая Е.Л.- СПб., 1997,- 28с.
91. Течение дизентерии у детей в современных условиях Текст. / Г.И. Осипова, Е.А. Захарова, Е.В. Добровольская, Е.С. Степанова, Л.М. Косенко, Л.И. Железнова // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.
92. Течение дизентерии у детей в современных условиях Текст. / Е.В. Таликова, Г.И. Осипова, Е.А. Захарова, Е.В. Добровольская, Е.С. Степанова, Л.М. Косенко, Л.И. Железнова // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.- 1998.- №4.- С.44-47.
93. Теблоева Л.Б. Дифтерийный миокардит Текст. / Л.Б. Теблое-ва, А.Т. Пучков, Т.П. Саженкова // Новые технологии в педиатрии.- М., 1995.- 120 с.
94. Тихомирова О.В. Особенности течения дизентерии Флекснера и этиотропная терапия на современном этапе Текст. / О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева, Джихад Хусейн // Российский вестник перинаталогии и педиатрии.- 2002.- №4.- С.44-47.
95. Турьянов М.Х. Совершенствование организационных принципов оказания медицинской помощи инфекционным больным Текст. / Пятый Российский съезд инфекционистов: тез. докладов.- М., 1998.- С. 317318.
96. Турьянов М.Х. Специфическая терапия дифтерии Текст. / М.Х. Турьянов, Н.М. Беляева // Матер. III Регион, совещ. руковод. инф. служб областей Центрального Черноземья.- Воронеж-Липецк, 1996.-с.2
97. Турьянов М.Х. К вопросу о специфической терапии больных дифтерией Текст. / М.Х. Турьянов, Н.М. Беляева // Матер. Всерос. конф. инфекционистов.- Волгоград, 1995.- С.119-120.
98. Турьянов М.Х. Тромбоцитарное звено гемостаза у больных дифтерией Текст. / М.Х. Турьянов, Н.М. Беляева, О.И. Колодезникова // Матер. Всерос. конф. инфекционистов,- Волгоград, 1995.- С. 121-122.
99. Турьянов М.Х. Особенности этиологии, эпидемиологии и клиники дифтерии у взрослых на современном этапе Текст. / М.Х. Турьянов, Е.В. Русакова, Т.К. Кашляева // Сов. медицина.- 1991.- №1.- С. 75-77.
100. Усыченко Е.Д. Роль вторичных иммунодефицитов в патогенезе дизентерии Текст. / Е.Д. Усыченко // Съезд врачей — инфекционистов в г. Суздале (сентябрь 1992 г.).- Москва Киров, 1992 г.- С.465-468.
101. Фокина Е.Г. Динамика печеночных и миокардиальных ферментов при различных формах дифтерии у взрослых Текст. / Е.Г. Фокина, П.В. Астафьева//Тер. архив.- 1993.- №11,- С. 31-35.
102. Хасан-Ахунова А.В. Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома при острой дизентерии Флекснера Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена: 11.11.99: утв. 17.02.2000. / Хасан-Ахунова А.В.- СПб., 1999.- 140с.
103. Шагинян И.К. Изучение геномного полиморфизма штаммов Shigella Flexneri, изолированных в разных географических регионах Текст. / И.К. Шагинян, Ю.М. Романова, В.А.Уткин // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология.- 1993.-№ 1.- С. 8- 13.
104. Шаханина И.Л. Инфекционная патология в России: эпидемическая и экономическая значимость Текст. / И.Л. Шаханина, Т.П.
105. Болотовская, JI.A. Осипова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1996. №1. - С. 15 - 22.
106. Шахмарданов М.З. Инвазивные свойства возбудителя в патогенезе шигеллёза Флекснера 2а Текст. / М.З. Шахмарданов // Эпидемиол. и инфекц. болезни.- 2000.- №1.- С.25 -28.
107. Шахмарданов М.З. Лечение тяжелых форм дизентерии Текст. / М.З. Шахмарданов, В.И. Лучшев, Н.П. Исаева // Клин. мед. 1997. -№11. - С.69 -71.
108. Шувалова Е.П. Проблема вторичных иммунодефицитов при инфекционных болезнях Текст. / Е.П. Шувалова // Научная конференция «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней»: тезисы докладов. СПб., 1999. - С. 353 - 354.
109. Чебыкин A.M. Клинические проявления дизентерии Флекснера 2а, микрофлора толстого кишечника и коррекция дисбиоза биоспорином Текст.: Автореф. дис. . канд. мед. наук: защищена: 24.09.2000: утв. 02.02.2001. / Чебыкин А. М.- СПб., 2000.- 20с.
110. Цинзерлинг В.А. Морфологическая характеристика современной дизентерии, вызванной шигеллами Флекснера 2а Текст. / В.А. Цинзерлинг, Д.В. Комарова, Ю.В. Васин // Архив патологии.- 1997.- № 1. С.41 -45.
111. Цинзерлинг В.А. Патоморфоз шигеллёза Флекснера 2а в Санкт-Петербурге Текст. / Международные симпозиумы, посвященные году Пастера «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями»: тез. докл.- СПб., 1995,- С. 64.
112. Ющук Н.Д. Принципы диагностики и лечения острых кишечных инфекций Текст. / Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов // Лечащий врач.- 1999.-№7.- С. 1-6.
113. Ющук Н.Д. Принципы диагностики и лечения острых кишечных инфекций Текст. / Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов // Лечащий врач.- 1999.-№7.- 40с.
114. Ющук Н.Д. Дифтерия у взрослых (клиника, диагностика и лечение) Текст.: Методические указания / Н.Д. Ющук, Н.В. Астафьева, Ю.Н. Венгеров.- М., 1995.- 21с.
115. Юшкевич С.Б. О некоторых подходах к лечению дизентерии у детей Текст. / С.Б. Юшкевич, С.Б. Позняк, Р.А. Пивоварчик // Антибиотики и химиотерапия. 1993.- Т№ 8, №4/5.- С.40-42.
116. Яковлев В.Б. Поражение сердца при дифтерии: клиника, диагностика, морфология Текст. / В.Б. Яковлев // науч.-практ. конф.: "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике": тезисы докл.- М.,1992.- С.142-144.
117. Adams О.P., Levett P.N., Cruickshank J.K. Necrotizing haemor-rhagic colitis caused by resistant shigella flexneri. Report of a case // West Indian. Med.J.- 1993/- Vol. 42, N 2,- p. 85-86.
118. Admoni 0., Yagupsky P., Golan A. Epidemiological, clinical and microbiological features of shigellosis among hospitalized children in northern Israel // Scand J. Infect Dis.- 1995.- Vol. 27, N 2.- p. 139 144.
119. Ahmed K., Shakoori F.R., Shakoori A.R. Aetiology of shigellosis in northern Pakistan. // J-Health-Popul-Nutr., 2003. V.21 (1). - P.32-39.
120. Ashkenazi S., Levy I., Kazaronovski V. Growing antimicrobial resistance of Shigella isolates. J-Antimicrob-Chemother. 2003 Feb; 51(2).-P. 427-429.
121. Ashkenazi S., Mayrahav M., Sulkes J. Increasing antimicrobial resistance of Shigella isolates in Israel during the period 1984 to 1992 //Antimicrobial Agest Chemother. 1999.- Vol.39, N4.- P.819-823.
122. Aranjo J., Campleto A., Maia C. Malignant diphtheric myocarditis // Arg. Bras. Cardiol. 1994 Feb.- Vol. 54, (2). - P. 117-120.
123. Arman D., Willke A., Tural D. In vitro activity of eight antibiotics against salmonella and shigella species // Eur.J.Epidemiol. 1994. - Vol. 10.-№3,- P. 345.
124. Barksdale L. Handbook on Habitants Isolation and Identification of Bacteria.- London, 1994.- Vol.2.- P.138-141.
125. Barksdale L. Immunology of diphtheriae // Immunol. Human Infection.- London, 1994.- Vol. 1.- P. 71-199.
126. Bennish M.L. Potentially lethal complications of shigellosis // Rev. Infect. Dis.- 1991. Vol. 13, Suppl 4.- P. 319-324.
127. Bennish M.I., Salam M.A., Haider R., Barza M. Therapy for shigellosis. 2 Randomized, doubleblind comparison of ciprofloxacin and ampicil-lin // J. Infect. Dis. 1990.- Vol. 162, N 3.- p. 711-716.
128. Bhattacharya M.K, Bhattacharya S.K., Paul M. Shigellosis in Calcutta during 1990 1992: antibiotic susceptibility pattern and clinical features // J. Diarrhoeal. Dis. Res. -1999. Vol. 12. N2.- p.121-124.
129. Blaauw A.A.1H, Nohlmans M.K.E., Leffers P. Lyme borreliosis a very infrequent cause of arthritis of undetermined aetiology in the Southern part of the Netherlands // Br J.Rheumatol. 1992.- Vol.31, № 6. P.401-404.
130. Cary N.R., Fox В., Wright D.J. Fatal Lyme carditis and endode-mial heterotopila of the atrioventricular node. // Postgral. Med. J. 1994. p. 4-9.
131. De Koning J., Hoogkamp-Korstanje A.A., Van der Linde M.R. Demonstration of spirochetes in cardiac biopsies of patients with Lyme disease//J.Infect.Dis. 1992.- vol. 160.- p. 150-153.
132. Dobrovolskaia E.V., Jelezova I.I., Kvetnaia A.S., Osipova G.I. Antibiotic distant and the strain's features of Sigella Flexneri // 5-th scientific meeting «European Sosiety of Chemoterapie infectious diseases». St.-Peterburg, 1997, p.59.
133. Dobrovolskaia E.V., Zacharova H.A., Kvetnaia A.S., Osipova G.I. Some features of Sigella Flexneri // The 15-lh annual meeting of the European society for paideatric infections", Diseases (ESPID), 21-23 may, 1997, Paris.-p.71-73.
134. Duray P.H., Steere A.C. Clinical patologic correlations of Lyme disease by stage. // Ann. N. Y. Acad. Sci.- 1998.- Vol. 538.- P. 65-79.
135. Dressier F., Yoshinari N.H., Steere A.C. The T-cell proliferative assay in the diagnosis of Lyme disease. // Ann. Intern. Med.- 1991.- Vol. 115.-№7. -P. 533-539.
136. Islam M.M., Azad A.K., Bardhan P.K. Pathology of shigellosis anaits- complications // Histopathology, 1994.- Vol. 24, № 1.- p. 65-71.
137. Jendrassik L.R., Cleghorn J. Patterns of immunoglobulins in acute viral hepatitis: Relation to hepatitis associated antigen. // J.Infect.Dis. 1972.-vol. 125 (2).-p. 178-182.
138. Guerin P.J., Brasher С., Baron E. Shigella dysenteriae serotype I in west Africa: intervention strategy for an outbreak in Sierra Leone // Lancet. 2003.- Aug 30. V.362 (9385).- P.705-706.
139. Hansen K., Madsen J.K. Miocarditis associated with tick borne Borrelia burgdorferi infection. // Lancet. 1996. - P. 1323-1324.
140. Hamisch J.P., Tronca E., Nolan M. Diphtheria among alcoholic urban adults. A decade of experience in Seattle. // Ann. Intern. Med. 1994 Jul.-Vol.lll, (1).- p.71-82.
141. Karnell A., Reinholt F.P., Katakura S., Lindberg A.A. Shigella flexneri infection: a histopathologic study of colonic biopsies in monkeys infected with virulent and attenuated bacterial strains. //APMIS .- 1991.- Vol.99. №9,- P.787 796.
142. Kimball A., Janson A., La Raia J. Complete Heart Block as the sole presentation of Lyme disease. // Arch. Intern. Med. -1989.- Vol. 149.- P. 1897-1898.
143. Koblin B.A., Tawnsend T.R. Immunity to diphtheria and tetanus in inner-city women of childbearing age. // Am. J. Pablic. Health. 1996, Sep.-Vol. 79, (9). -P. 1297-1298.
144. Kristoferisch W. Neurologic manifestation in Lyme borreliosis. // Clin. Dermatol.- 1993.-Vol. 11,-P.393-400.
145. Marcus L.C., Steere A.C., Duray P.H. Fatal pancarditis in a patient with coexistent Lyme disease and babesiosis: Demonstration of spirochetes in the hart. // Ann. Intern. Med. 1995.- Vol. 103.- P.374-376.
146. Matsushita S., Yamada S., Sekiguchi K. Species and serovar distribution, and drug resistance of shigella strains Tsolated from imported and domestic cases from 1990 through 1994 in Tokyo // Kansenshodaku Zasshi. 1995,- Vol.69, N 12.- P.1336-1341.
147. Mayer W., Kleber F.X., Wilske B. Persistent arioventricular block in Lyme borreliosis. // Klin. Wochenschr. 1992. - Bd. 68. - P. 431-435.
148. Mc Alister H.F., Klementowitcz P.T., Andrews С. Lyme carditis: an important cause of reversible heart block. // Ann. Intern. Med.- 1999.- Vol. 110.-P. 339-345.
149. Moez Ardalan K., Zali M.R., Dallal M.M. Prevalence and pattern of antimicrobial resistance of Shigella species among patients with acute diarrhea in Karaj, Tehran, Iran. //J-Health-Popul-Nutr. 2003 Jim; №21 (2).- P. 96102.
150. Nagi K.S., Joshi R., Thakur R.K. Cardiac manifestations of Lyme disease- a review // Can. J. Cardiol. 1996: Vol.5, № 12.- P. 503-506.
151. Olson L.J., Okator E.C., Clements J.P. Cardiac involvement in Lyme disease: manifestation and management. // Mayo Clin. Proc. 1996. -Vol. 61.- № 5. p. 745-749.
152. Pelupessu J.M., Makmur R., Daud D. Bull-nesk, electrocardi-changes and creatine phosphokinase blood levels patients with diphtheria. // Pediatr. Indones.- 1994. Nov.-Dec.- Vol. 31, (11-12). -P. 303-311.
153. Rahn D.W. Lyme desease. // Rheum. Dis. Clin. North Amer.-1996.-Vol. 16.-№3,- p.601-615.
154. Reznick J.W., Braunstein D.B. Lyme carditis. Electrophysiologic and histopathologic study. // Am. J. Med. 1996.- Vol. 81,- .No 5.- P. 923927.
155. Sagara H., Tomizawa I., Takizawa Y., Basic and clinical studies of fleroxacin on infectious enteritis, research group of am-833 on infectious enteritis // Kansenshogaku Zasshi.- 1994,- Vol. 68, N 11.- p. 1390-1408.
156. Sharp T.W. Thornton S.A., Wallace M.R. Diarrheal disease among military personal restore hope, Somalia, 1992 1993 // Am. J. Trop. Med. Hyg.-1995.- Vol.52, №2.- p.188-193.
157. Samik-Wahab A. Ventricular tachycardia in children with diphtheric myocarditis. // Pediatr. Indones. 1994, Sep.- Oct. - Vol. 29, (9-10).-P.182-187.
158. Satz N., Loretan M., Hany A. Herzrhythmusstorungen und Schwel-lungen an alien Extremitaten // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1992. Bd.81, №15. S.485-488.
159. Schumacher H., Nir M., Mansa В., Grassy A. Beta-lactamases in shigella // ARMIS.- 1992.- Vol. 100, №10.- p. 954 956.
160. Sigal L.H. Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations. // Am. J. Med.- 1995.- Vol. 4 (A).- No 98.- P. 25S-29S.
161. Sigal L.H. Persisting symptoms of Lyme disease possible explanations and implications for treatment. // J. Rheumatol.- 1994. Vol. 21.- №4 -p. 593-595.
162. Sigal L.H. Lyme disease: a world-wide borreliosis // Clin. Exp. Rheumatol. 1991. Vol.6, N 4,- P.411-421.
163. Sigal L.H., Fibromyalgia: mimic of Lyme desease, part of the spectrum of musculoskeletal complaints of LD: Abstr. IV Intern. Conf. on Lyme Borreliosis. // Book B. Stockholm, Sweden, 1990. P. 114.
164. Stautd F., Hess H.J. Diphtheria in an infant. // Pediatr. Patol. -1996,- Vol. 28, (2).-P. 51-54.
165. Stockins B.A., Lanas F.T., Savedra J.G., Opazo J.A. Prognosis inpatients with diphtheric myocarditis and brad arrhythmias: assessment of results of ventricular pacing. // Br. Health J.- 1995, Aug.- Vol. 72, (2).- P. 190191.
166. Steere A.C., Batsfold W.P., Weinberg M. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease // Ann.Intern. Med. 1997. Vol .93, Pt 1, p.8-16.
167. Steere AC., Bartenhagen N.H., Cratt J.E. The early clinical manifestations of Lyme disease // Ann.Intem.Med. 1994.- vol.99. P.76-82.
168. Thapa B.R., Ventkatestwarlu K., Malik A.K., Panigrahi D. Shigellosis in children from north India: a clinicopathological study // J.Trop. Pediatr. 1995.- Vol. 41, N 5.- p. 303 - 307.
169. Ueda Y, Shiraishi S. Seto K. Isolation of provisional serovars of Shigella in diarrheal cases of tourists //Kansenshogaku-Zasshi. 2001 Dec; 75(12): 1025-9.
170. Van der Linde M.R., Crijns H.J., de Koning J. Range of atrioventricular conduction disturbances in Lyme borreliosis: a report of four cases and review of other published reports // Br. Heart J. 1997 Vol.63, №3.- P 162168.
171. Van der Linde M.R., Crijns H.J., Lie K.I. Transient complete A-V block in Lyme disease. Electrophysiologic observations. // Chest. 1996.- Vol. 96,- №1.-P. 219-221.
172. Ueda Y., Shiraishi S., Seto K. Isolation of provisional serovars Shigella in diarrheal cases of tourists //Kansenshogaku-Zasshi. 2001. Dec. 75(12): 1025-1029.
173. Yoshimura K., Kawashima L, Obana M. A case of bacillary dysentery caused by new quinolone-resistant Shigella flexneri 2a //Kansensliogaku-Zasshi. 1998; Sep. - №72(9). - P.935-938.
174. Watson C. Death from multi-resistant shigellosis in Fiji Islands. // Pac-Health-Dialog. 2001 Mar, 8( 1).-P. 99-102.
175. Windorfer A., Naumann P. Zur gegenwartigen Diphtheric Situation. // Dtsch. Med. Wschr. 1993.- Vol. 108, (28-29).- S. 1087-1089.
176. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B. The Amtrican College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. //Arthr. Rheum. 1990.- Vol. 33.- №2.- P.160-172.
177. Wunderlich E., Thess J., Hetze A. Lyme Borrelioseeine mogliche Urszche von A-V blockierungen. // J. Kardiol., 1998. Bd. 77.- S.256-25