Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Сравнительная эпидемиологическая оценка заболеваемости вирусным гепатитом А, шигеллезами Флекснера и Зонне в Республике Карелия

На правах рукописи

Малявко Виктор Алексеевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЗАБОЛЕВАМОСТИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ А, ШИГЕЛЛЕЗАМИ ФЛЕКСНЕРА И ЗОННЕ В РЕСПУБЛИКЕ КАРЕЛИЯ

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по Здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

з.д н., доктор медицинских наук, профессор Яфаев Рауэль Хасанянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечаев Виталий Владимирович доктор медицинских наук, профессор Хохлов Дмитрий Тимофеевич

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова

Защита диссертации состоится « У » В часов на заседании Дис-

сертационного Совета Д 208.086.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, Санкт-Петербург, Пис-каревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

Автореферат разослан «_» апреля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бойцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Несмотря на многолетние героические усилия практического здравоохранения и огромное число научных исследований, заболеваемость в нашей стране вирусным гепатитом А (ВГА) и шигеллезами поддерживается на высоких цифрах.

В ряде мест, в частности в Республике Карелия (РК) уровень заболеваемости названными нозоформами, заметно выше показателей заболеваемости в Российской Федерации.

Эпидемиологические исследования в условиях повышенной заболеваемости особенно актуальны и перспективны, поскольку могут обеспечить непосредственные практические результаты, а также осуществить теоретические обобщения.

В условиях повышенной заболеваемости сравнительные исследования на одной и той же территории сразу трех нозоформ, относящихся к одной группе инфекций с фекаль-но-оральном механизмом передачи - ВГА и наиболее актуальных шигеллезов Флекснера и Зонне, обеспечивает эпидемиологические сопоставления и, соответственно, более вероятно выявление возможных причин высокой заболеваемости, а также установление причин, имеющихся сходных черт и различий в характеристике эпидемического процесса.

Пространственное исследования в РК целесообразны еще и потому, что меридианное расположение ее территории позволяет оценить в распространении ВГА и шигеллезов Флекснера и Зонне роль климатического фактора, а также особенности социальных условий жизни населения, проживающего на разных территориях.

Таким образом, изучение в РК эпидемиологии ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне актуально как с практических, так и теоретических позиций. Цели и задачи исследования

Основной целью работы было установление причин высокой заболеваемости ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в РК.

Для достижения намеченной цели решались следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость ВГА, дизентерии Флекснер и Зонне в трех разных климатических зонах РК в соответствии с линиями изотерм и с учетом административного районного деления.

2. Изучить заболеваемость за 8 наблюдаемых лет (1994-2001гг.) в зависимости от плотности населения.

3. На основании пространственного распределения заболеваемости населения различных возрастных и социальных групп в статике и динамике провести сравнительное сопоставление эпидемических характеристик ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне для выявления особенностей путей передачи при разбираемых нозоформах.

Научная новизна

Впервые, на основании сравнительной разносторонней характеристики эпидемического процесса ВГА, шигеллезов Флекснера и Зоне, удалось оценить значимость различных путей передачи при каждой из разбираемых нозоформ и установить причины высокой заболеваемости в РК.

Теоретическая значимость исследований

Разработана система сравнительного изучения эпидемического процесса при трех нозоформах, входящих в группу инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, для установления доминирующих путей передачи при каждой из нозоформ. Практическая значимость работы

Обоснована система дифференцированной организации противоэпидемических мероприятий при ВГА, шигеллезах Флекснера и Зонне. Практическая реализация результатов работы

По материалам работы подготовлено информационное письмо для противоэпидемической службы Северо-Западного региона, утвержденное Представителем Министерства здравоохранения и социального развития в Северо-Западном регионе РФ №ф <т19(%&}), Апробация работы ,

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) X Всероссийской конференции «Медицинская география на пороге XXI века». СПб., 1999, 2) Международной научно-практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения» (28-29 мая 21004г) Петрозаводск, 2004; 3) Научно-практической конференции «Организация и развитие специализированной медицинской помощи детям Республики Карелия (1964-2004 гт)» Петрозаводск, 2004; 4) На научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» Санкт-Петербург 2004. Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Параллельная пространственная оценка развития эпидемического процесса в статике (уровни заболеваемости) и в динамике (многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости), в различных группах населения позволяет выявить эпидемиологические закономерности при ВГА, шигеллезах Флекснера и Зонне.

2. При всех трех разбираемых нозоформах в РК действует водный путь передачи, при дизентерии Зонне очевидно значение других факторов передачи (пищевого, не исключено - контактно-бытового).

3. В РК при всех трех нозоформах эпидемический процесс проявляется в двух вариантах: ординарной заболеваемости и в виде вспышек и эпидемий, которые могут возникнуть в любое время, в любом месте, дают основную заболеваемость и определяют основные характеристики эпидемического процесса в РК.

Публикаций,

Научные положения, изложенные в диссертации, отражены 10 работах, опубликованных в 1999-2004 гг. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, и списка литературы. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, включает 29 таблиц и 221 рисунок. Указатель литературы содержит 195 источников, из них 150 отечественных и 45 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения работы использованы официальные отчетные данные, представленные в Республиканский ЦГСЭН за 1994-2001гг. из административных районов республики. В частности изучены годовые отчетные данные за 1994-2001гг. по следующим формам:

1. Форма 2 «Отчет об инфекционных и паразитарных заболеваниях».

2. Форма 18 «Отчет о санитарном состоянии района, города, области» Утвержденных Постановлением Госкомстата РФ отЗ 1.07.92 г. №117, от 10.06.93г №83, от 6,06,94 и № 59, от 31.07.95 №110.

При выполнении работы использовались также следующие документы:

1. Годовые отчеты об инфекционной заболеваемости Министерства здравоохранения Республики Карелия, 1994-2001гг.

2. Государственные доклады «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Карелия за 1994-2001гг.»

3. Социально-экономическое положение районов в Республике Карелия (РК) за 1991-98ГГ. Госкомстат РК, статистический сборник, Петрозаводск, 1999г.

4. Здравоохранение в Республике Карелия. Статистический сборник, Петрозаводск,

1996.

В работе применен ретроспективный эпидемиологический анатиз, в том числе пространственный анализ с помощью метода ГИС, базовой программой которого является Mapinfo (4,5) - Professional. Все материалы обрабатывались статистически с использованием современных методов компьютерных программ Epi info, Microsoft Access, Microsoft Exel, Epi Map.

Для оценки значимости складывающего уровня заболеваемости определялся ординарный уровень с помощью модифицированного метода В. Д. Белякова. Результаты исследования и их обсуждение

Пространственная оценка является одним из важнейших компонентов изучения эпидемического процесса. Для РК пространственная оценка заболеваемости кишечными инфекциями имеет особенно большое значение: во-первых, инцидентность в РК выше, чем в Российской Федерации, а во-вторых, из-за её географических особенностей. РК, имея своеобразную меридианную пространственную характеристику (рис. 1 карта РК), позволяет разделить территорию на 3 условные климатические зоны (северную, промежуточную и южную) и дает возможность, пользуясь логическими приемами различия и сходства, оценить роль географических характеристик в возникновении и распространении кишечных инфекций.

Рис. 1. Разделение территории РК на 3 условных климатических зоны

Ретроспективный анализ развития в РК эпидемического процесса ВГА шигеллезов Флекснера и Зонне проводился на материале 8 летних данных (1994-2001гг.). Этот период охватывает полностью цикл эпидемического процесса: высокая заболеваемость была в начале и в конце срока наблюдения, между которыми были годы относительного благополучия, Учитывая достаточную стабильность климатических и социальных условий, анализируемые материалы носят универсальный характер и могут быть экстраполированы в РК на ближайшее будущее.

Данные сравнения уровня заболеваемости разбираемыми нозоформами за 8 лет в совокупности представлены на рис.2.

□ ВГА ■Флексвер □ Зонне

Рис. 2. Многолетняя заболеваемость вирусным гепатитом А и шигеллезами Флекснера и Зонне

Инцидентность дизентерией Зонне оказалась несколько выше, но достоверно, чем инцидентность ВГА, особенно отличны показатели при ВГА и дизентерии Зоне от инцидентности при шигеллезе Флекснера,

Многолетняя динамика инцидентности ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне, во-первых, более или менее отражает общую для РФ динамику, а во-вторых, видно определенное сходство движения заболеваемости во времени (рис. 3.).

В РК при всех трех нозоформах наименьшие показатели были в 1998г. До 1998 г. и после 1998 г. имел место подъем заболеваемости (менее всего выражен после 1998г. подъем при шигеллезе Флекснера).

300

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 | —А— вга —♦—флекснер Ш зонне |

Рис. 3. Многолетняя динамика заболеваемости ВГА, дизентерией Флекснера, Зонне в РК

Указанные материалы позволяют высказать предположение не только о действии какой-то общей причины упомянутой динамики на больших пространствах, но и единстве этой причины для всех трех нозоформ. То обстоятельство, что заметно выраженное сходство динамики развития заболеваемости трех нозоформ, возбудители которых резко отличаются по биологической сущности (бактерии, вирусы), в основе может лежать изменение во времени восприимчивости людей. Конечно, видны и некоторые отличия в динамике, но они связаны с очевидными непредвиденными эпидемиями, которые возникали в некоторых районах в отдельные годы (например, эпидемия ВГА в Сегежском районе 2001 г).

Разделение территории РК на 3 климатические зоны дает основание для оценки возможного действия природного фактора и социальных особенностей, которые имеются (могли быть) в выбранных зонах. Заболеваемость за 8 оцениваемых лет в совокупности имеет при рассматриваемых нозоформах некоторые особенности: при ВГА заболеваемость постепенно возрастает от севера к югу (от I климатической зоны к III), при дизентерии Флекснера, наоборот, от юга на север, при Зонне дизентерии I и III климатические зоны оказались пораженными в равной степени, во II (промежуточной) зоне заболеваемость оказалась ниже.

Сопоставление заболеваемости, регистрируемыми нозоформами, в каждой климатической зоне выявило следующие данные:

в I климатической зоне заболеваемость шигеллезами Флекснера и Зоне, не имела различие медцу собой, и достоверно была выше, чем заболеваемость ВГА;

во II климатической зоне шигеллезы Флекснера и Зонне также имели заболеваемость, не имевшие достоверные различия, но заболеваемость ВГА была достоверно выше, чем заболеваемость цизентерией Флекснера;

в III климатической зоне самая низкая, достоверно отличавшаяся от заболеваемости другими нозоформами, была заболеваемость дизентерией Флекснера, кроме того, заболеваемость дизентерией Зонне оказалась также достоверно выше, чем заболеваемость ВГА.

Все эти данные позволяют заключить, что относительно низкая общая заболеваемость дизентерией Флекснера связана главным образом с показателями в Ш (южной) климатической зоне, особенно в последние годы наблюдения (кстати, заметим, что в этот этап общей активизации эпидемического процесса наблюдается значительный подъем заболеваемости в г. Петрозаводске, расположенного в III климатической зоне). Приведенные данные указывают на некоторые различия в пораженности ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в каждой зоне и при каждой нозоформе в разных зонах, хотя как уже сказано, различия не всегда достоверны. Все данные не дают основания для каких-либо суждений о роли климатического фактора.

При всех трех нозоформах имеются районы с высокой инцидентностью и низкой, причем в разные годы при одной и той же нозоформе в той же климатической зоне картина может меняться. Иначе говоря, районирование зон позволяет заметить возникающие вспышки и эпидемии в разных районах в разное время, и если сопоставлять изучаемые но-зоформы между собой, - совершенно независимо друг от друга.

Вирусный гепатит А Дизентерия Флекснер Дизентерия Зонне

Рис 4 Общая заболеваемость в период с 1994-2001 гг. (в расчете на 100 тыс. населения)

Именно эти вспышки и эпидемии приводят к отклонениям от общих тенденций и не позволяют судить о значении климатического фактора.

Не удалось установить связи между уровнем заболеваемости и плотностью населения. Лишь при ВГА достоверно более высокая заболеваемость была в районах с наибольшей плотностью: от 8,0 до 15 на 1 км2. Однако, во-первых, по уровню заболеваемости отдельные районы с этой плотностью различались между собой. Во-вторых, стоило исключить при оценке эпидемию 1994-1995гг. в Сортавальском районе, как различия терялись.

Таким образом, нет возможности уловить в пределах РК связь между уровнем заболеваемости - с одной стороны, климатическими условиями (если обратить внимание не только на зональные показатели, но и на заболеваемость в отдельных районах) и плотностью населения - с другой.

При оценке 8- летних данных в совокупности, при всех нозоформах, во всех зонах выявляется большая заболеваемость городских жителей по сравнению с заболеваемостью населения сельских мест. В данном случае можно думать о менее достоверной (заниженной) регистрации в сельской местности. И действительно, при ВГА различия между заболеваемостью городских и сельских жителей менее очевидны, чем при шигеллезах, заболевание которыми протекает менее тяжело. С другой стороны, практически одинаково различия заболеваемости жителей городов и сельской местности при шигеллезах Флекснера и Зонне, хотя дизентерия Флекснера, которая вызывается сероваром 2а, протекает в целом тяжелее и дольше, чем дизентерия Зонне. По-видимому, речь идет не о регистрационной, а о достоверной более высокой пораженности населения городов, по сравнению с пора-женностью сельских жителей. Кроме того, надо заметить, эта особенность эпидемического процесса не имеет абсолютной значимости. Так, если рассматривать заболеваемость в отдельные годы и в различных районах, то при всех нозоформах картина может быть иной. Таким образом, и этот показатель зависит от конкречно сложившейся ситуации.

Для выявления особенностей развития эпидемического процесса на отдельных территориях в разные годы была проведена оценка заболеваемости по 4 уровням: ординарная заболеваемость, от ординара ДО 100°/оооО» ОТ 100°/ооСЮ Д° 200°/оооо. 200°/оооо и выше. В таблице 1. приведены материалы в среднем по РК по всем трем нозоформам, но включены данные только ординарного уровня и уровня 200 °/оооо и выше.

Таблица 1

Некоторые количественные оценки заболеваемости в РК

ВГА шигеллез Флекснера Шигеллез Зонне

Ординарная заболева-мость 30/1,22% 50/4,55% 44/2,48%

Инцидентность 200°/оооо) и выше 23/59,21 % 14/46,78% 30/69,56%

Примечание: числитель - число районов/лет (число районов в годы выбранного уровня заболеваемости), знаменатель-доля числа заболеваний в %

Из приведенных данных видно, что в РК на ординарный уровень заболеваемости приходится от 1,22% (ВГА) до 4,55% (шигеллез Флекснера) всех случаев заболеваний. Все остальные случаи заболеваний - это люди, пораженные в период вспышек и эпидемий, причем на наиболее крупные эпидемии приходится от 46,78% (шигеллез Флекснера) до почти 60-70% заболеваний (ВГА и шигеллез Зонне). Из этих данных можно заключить, что при дизентерии Флекснера, по сравнению с другими нозоформами, значение ординарной заболеваемости выражено более всего. При шигеллезе Флекснера было меньше всего крупных вспышек, однако, в среднем на каждую эпидемию (годовая инцидентность 200%ооо и выше) при этой нозоформе приходится даже чуть больше случаев (3,3% по 8-летним данным), чем при ВГА (3,04%) и шигеллезе Зопне (2,32%).

Из этих данных можно сделать вывод о том, что отсутствие влияния на уровень заболеваемости климатического фактора и плотности населения определяется возникновением неожиданных вспышек и эпидемий, размах которых зависит от конкретно складывающихся обстоятельств. При этом надо иметь в виду, что именно эти эпидемии определяют инцидентность в каждой зоне.

Более или менее сходна при всех нозоформах картина возрастного распределения: максимальная заболеваемость отмечается среди детей 3-6 лет, минимальный уровень среди взрослых. Однако хотелось бы обратить внимание на то, что при ВГА второе место по уровню заболеваемости приходится на детей 7-14 лет, при шигеллезах на детей 0-2 лет (смотри табл. 2.).

Таблица 2

Общая возрастная инцидентность за 1994-2001гг. (на 100 °/оооо)

0-2г 3-бл 7-14д 15 нет.

ВГА 109,39 427,27 288,56 78,42

Шигеллез Флекснера 215,75 258,64 118,4 63,4

Шигеллез Зонне 599,64 843,14 310,07 46,49

Весьма важно указать на то, что при ВГА, который дал существенно более высокую общую заболеваемость, чем шигеллез Флекснера, среди детей до 2-лет эпидемический процесс был менее интенсивен: заболеваемость в этой возрастной группе населения была в два раза ниже.

При Зонне-дизентерии заболеваемость детей относительно взрослых оказалась существенно выше, чем при двух других нозоформах: взрослые были вовлечены в эпидемический процесс меньше, чем при ВГА и шигеллезе Флекснера Если учесть существенно более высокую общую заболеваемость Зонне-дизентерией, то более низкие показатели инцидентности при этой нозоформе у взрослых, по сравнению с инцидентностью у взрослых при ВГА и дизентерии Флекснера, свидетельствуют о том, что возбудитель дизентерии Зонне циркулирует в основном среди детского населения, особенно среди детей до 6 лет.

Возрастная структура населения РК такова, что, несмотря на самые низкие показатели, взрослые представляют собой среди населения основной резервуар возбудителя ВГА и шигеллеза Флекснера. При шигеллезе Зонне роль взрослых, как источников инфекции, заметно ниже

Возрастная характеристика заболеваемости может отражать как особенности реализуемых путей передачи, так и различия восприимчивости у населения разных возрастных групп.

Для понимания особенностей путей передачи при различных нозоформах, большое значение имеет оценка заболеваемости среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения (т.н. «организованные дети») и детей полного домашнего воспитания, («неорганизованные» дети). Если сопоставлять 8-летние данные в совокупности без дифференциации заболеваемости по зонам, то картина выглядит следующим образом (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка инцидентности у детей, посещающих ДЦУ, и детей домашнего воспитания

0-2лет 3-6 лет

Организ. Неорган. Знач.Р Организ. Неорган. Знач.Р

ВГА 185,07 73,3 Р0.0000 404,96 514,207* РО.005

Шигеллез Флекснера 241,54 203,45 РО.22 212,7 405,5 РО.000

Шигеллез Зонне 1032 424,85 Р0.0000 870,25 1013,72 р<0.013

При всех трех нозоформах среди детей 0-2 лет чаще болеют дети, посещающие ДДУ (при дизентерии Флекснера различия недостоверны), среди детей 3-6 лет, наоборот, чаще страдают дети домашнего воспитания. Таким образом, при всех нозоформах в детских яслях (ясельных группах) заразиться легче, чем дома, а для детей 3-6 лет более опасно пребывание дома. Эта общая закономерность складывается из показателей как в период ординарного уровня, так и при повышенной заболеваемости. Однако это положение не носит универсального характера: при всех нозоформах, в отдельные годы в отдельных районах возможны отклонения от общего правила. В частности, если исключить поражение организованных детей в трех детских учреждениях в эпидемию ВГА в Сегежском районе в 2001г, то выявляется полное тождество поражения в РК детей 0-2 лет, посещающих ДЦУ, и детей домашнего воспитания.

Внутригодовая динамика заболеваемости при разбираемых нозоформах, если учитывать 8-летние данные в совокупности, имеет более или менее сходную картину (рис. 4): первая половина года в РК более благополучна, чем вторая.

20 16 18 14 12 # 10 8 в 4 2 0

янв фев март впр май июнь июль сект окг нояб дек. | —♦—о га флвиснер ■ Я Зонне [

Рис. 5. Среднемноголетняя сезонная заболеваемость ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне за 1994—2001гг.

Однако есть определенные отличия, которые становятся особенно очевидными, если оценивать внутригодовую динамику в каждой зоне в отдельности. Эти отличия заключаются в том, что летне-осенняя (или осенняя) сезонность более всего характерна для дизентерии Зонне, менее выражена она при ВГА. При шигеллезе Флекснера вообще не удается уловить какую-либо сезонность, хотя в Ш климатической зоне, которая характеризуется наименьшей заболеваемостью, некоторая летне-осенняя сезонность может быть констатирована. Возможные различия внутригодовой динамики при разных нозоформах определяются как биологическими особенностями каждой нозоформы, так и упомянутыми возникающими эпидемиями (например, в неблагополучные 1994,1995,1996гг. подъем заболеваемости дизентерией Зонне в Беломорском районе был в январе - апреле месяцах). Необходимо отметить, что в отдельные годы (отнюдь не всегда) осенняя сезононость при Зонне- дизентерии регистрируется чаще среди организованных детей 3-6 лет, чем среди их сверстников, находящихся на полном домашнем воспитании.

Наши материалы показали, что в эпидемии включаются, как правило, все группы населения, но иногда возможны на фоне этого общего подъема какие-то локальные вспышки и эпидемии (в детских учреждениях, в сельской местности, и т.д.). Указанные эпидемии могут иметь весьма острый характер, иногда приобретают затяжное течение. (Лоухский район, ВГА, 1994г) При этих эпидемиях разбираемых нозоформ во всех трех зонах наиболее уязвимыми оказываются дети 3-6 лет домашнего воспитания и дети 7-14 лет.

Анализ материалов показывает, что в условиях неудовлетворительного водоснабжения и частых отклонений реализуемой молочной продукции от принятых санитарно-гигиенических и микробиологических нормативов, на фоне сложившейся во всей РК хронической эпидемии, избежать возникновения локальных (возможно в пределах всего района) вспышек и эпидемии невозможно.

При выполнении работы, к сожалению, не удалось воспользоваться корреляционным анализом, в который включалась бы динамика заболеваемости (всеми тремя нозоформа-ми), а также характеристика водоснабжения и качество молочной продукции. Это связано с тем, что Центры ГСЭН располагают только отрывочными материалами лабораторных

исследований, поскольку такие исследования проводились не регулярно. Главное, однако, в другом - качество лабораторных исследований в различных районах оказалось неодинаковым.

Полученные нами эпидемиологические данные дают право на объективную оценку существующей точки зрения на особенности путей передачи при различных нозоформах с фекально-оральным механизмом передачи, а также допустить возможное влияние на особенности проявлений эпидемического процесса при разбираемых нозоформах других каких-то факторов.

Как известно, вирус ГА обладает во внешней среде по сравнению с шигеллами повышенной устойчивостью, в частности, он не всегда убивается с помощью принятых в настоящее время средств обеззараживания воды. С другой стороны, вирус ГА не размножается на пищевых продуктах, т.е. пищевой путь передачи, с накоплением возбудителя в продукте, приводящий именно к массовым заболеваниям (вспышкам, эпидемиям) при ВГА невозможен.

В отношении шигеллезов распространена точка зрения, что шигеллы Флекснера распространяются водным путем, шигеллы Зонне - пищевым (Ю.П. Солодовников 1994,1996). Однако наши данные свидетельствуют о том, что при всех трех нозоформах, по-видимому, ведущим был водный путь передачи. Так во все годы наблюдения в г. Кос-томукша, который имеет наилучшую систему водоснабжения в РК, заболеваемость дизентерией Флекснера не выходила за пределы ординарного уровня, а заболеваемость ВГА и дизентерией Зонне была наименьшей (наблюдались иногда незначительные отклонения от ординарного уровня). Следует также указать, что в Костомукше (наряду с Муезерским районом) при всех трех нозоформах ни разу за все годы наблюдения не было заболеваемости, достигавшей 200 %ооо и выше. По-видимому, уровень заболеваемости дизентерией Флекснера в этом городе отражает те минимально возможные нарушения в системе водоснабжения, которые иногда наблюдаются. Более высокая заболеваемость ВГА дает основание думать о пока еще недостаточно эффективном обеззараживания воды от более устойчивого вируса ГА по сравнению с шигеллами. Повышенная заболеваемость в этом городе дизентерией Зонне по сравнению с заболеваемостью дизентерией Флекснера связана, очевидно, во-первых, с тем, что при Зонне дизентерии к водному пути присоединяются дополнительно другие возможности для передачи возбудителя, (конечно, это допустимо и при шигеллезе Флекснера, но существенно реже), а, во-вторых, (хотя этот фактор вряд ли имеет существенное значение) с несколько большей устойчивостью, в том числе в воде, шигеллы Зонне. Не исключено, что имеет значите более высокая восприимчивость людей шигеллам Зонне по сравнению с восприимчивостю к шигеллам Флекснер (Н.Ф. Крам-чанинов с соавт. 1977), особенно у взрослых. Не исключено, что при дизентерии Зонне развивается хороший местный иммунитет, который приводит к определенной устойчивости к возбудителю во взрослом состоянии. Имеются наблюдения на животных - белых мышах и кроликах (Р.Х.Яфаев, 1954,1955 гг.), которые свидетельствуют об очень высокой протективной активности антител против шигеллы Зонне, чего не наблюдалось в экспе-

риментах с шигеллами Флекснера Конечно, приведенные данные не могут быть с легкость приняты как явления, наблюдаемые в организме человека Однако не исключено, если будут проведены целенаправленные исследования для выявления роли местного иммунитета (Ig А) при дизентерии Зонне у людей, они получат подтверждение. Эпидемиологические данные - существенно более высокая заболеваемость шигеллезом Зонне, чем шигеллезом Флекснера, ярко выраженное различие в характеристике возрастной структуры заболеваемости при этих двух нозоформах дают право на такое предположения. Данные опытов Du Pont el al на волонтерах о равной восприимчивости людей к шигеллам Флекснера и Зонне были получены на взрослых. Можно предположить, если бы подобные исследования проводились не на взрослых, а на детях, то результаты были бы иными.

Большая восприимчивость организма человека к шигеллам Зонне допускает большую вероятность заражение через пищевые продукты (как с накоплением, так и без накопления возбудителя в продукте) и, не исключено, иногда контактно-бытовым путем. Достоверно более высокая заболеваемость в РК дизентерией Зонне, чем дизентерией Флекснера, также указывает на это. Хотя, конечно, если складывающиеся обстоятельства обеспечат накопление в пищевом продукте возбудителя дизентерии Флекснера, то вспышка этого шигеллеза неизбежна. Наряду с этим нужно отметить, что в других районах 2-ой климатической зоны (за пределами г. Костомукша) и в других климатических зонах, по-видимому, водный фактор приобретает в РК особенно большой размах, поэтому уровень заболеваемости в них Флекснер-дизентерией и, соответственно, другими нозоформами выше.

О значении водного пути может говорить также тот факт, что заболеваемость детей 3-6 лет, находящихся на полном домашнем воспитании, выше заболеваемости организованных детей. Кроме того, часто в многолетней динамике отмечается более активное вовлечения в эпидемический процесс взрослых и детей 7-14 лет. Все упомянутые данные, особенно если учесть имеющиеся лабораторные данные о несоответствии качества воды современным требованиям, дают право утверждать о ведущем водном пути при всех 3-х нозоформах.

Надо полагать, что пищевой путь с накоплением возбудителя вряд ли является доминирующим. Об этом свидетельствует индентичность основных эпидемиологических характеристик шигеллезов Флекснера и Зонне, а также ВГА, хотя возбудитель последнего не может накапливаться в продуктах, а инфицирующая доза его довольно значительна. Обращает внимание также тот факт, что крупные вспышки и эпидемии (годовой показатель 200 °/оооо и выше) при ВГА встречаются даже чаще, чем при Флекснер - дизентерии, хотя, как уже сказано вирус ГА не может накапливаться в продуктах. О значении водного пути может свидетельствовать также факт, что дети 0-6 лет вовлекаются в эпидемический процесс не изолировано, а только на фоне общей активизации эпидемического процесса

Возникает вопрос о более высокой заболеваемости ВГА по сравнению с заболеваемостью дизентерией Флекснера В условиях сложившейся системы водоснабжения в РК надежное обеззараживание воды от вируса ГА вряд ли возможно. Именно этим можно

объяснить достоверно более высокую заболеваемость ВГА по сравнению с заболеваемостью дизентерией Флекснера, хотя в 1-ой климатической зоне из-за ряда локальных вспышек заболеваемость дизентерией Флекснера была выше.

Сопоставляя заболеваемость ВГА и дизентерии Флекснера в возрастном аспекте, можно заметить, что на фоне общей высокой заболеваемости ВГА инцидентность у детей 0-2 лет при шигеллезе Флекснера была в 2 раза выше, а у населения 15 лет и старше показатели почти сравнялись. Дети 3-6 и 7-14 лет при ВГА страдали существенно (достоверно) больше, чем от дизентерии Флекснера Понять это, ориентируясь только на особенности путей передачи, невозможно. Однако если подвергнуть анализу информацию об иммунитете, то эти эпидемиологические данные легко объяснимы. Так, Lu-yu Hwang с со-авт. (1983), который вел большие исследования на о. Тайвань (по эпидемической ситуации в отношении ВГА РК примерно находится в тех же условиях), установил, что в пуповин-ной крови у 97% новорожденных содержатся антитела к вирусу ГА в высоком титре, в возрастне 1-2 года -1.6 %, затем следует с возрастом увеличение процента устойчивых людей (15-19 лет - 92%). Эти данные показывают, что дети первого года жизни, имея высокие показатели иммунитета, страдают от ВГА редко. Таким образом, относительно низкие показатели заболеваемости ВГА детей в возрастной группе 0-2 г. объясняются не особенностями путей передачи, а пассивным иммунитетом. С другой стороны, выравнивание показателей заболеваемости в группе населения 15 лет и старше легко объяснимо приобретенным иммунитетом к ВГА, что не наблюдается при дизентерии Флекснера (или, возможно имеется, но не столь выражено). О проэпидемичивании при ВГА населения нашей страны имеется множество публикаций (Савинская С.С. с соавт., 1982; Компаниец А.А. с соавт., 1984 и др).

В отношении контактно-бытовой передачи наши данные позволяют высказать следующие соображения. Лишь при дизентерии Зонне можно уловить некоторое значение этого пути: в ряде мест иногда в сентябре - октябре среди детей 3-6 лет, посещающих ДЦУ, заболеваемость была выше, чем у детей домашнего воспитания, и это на фоне достоверно более высокой общей заболеваемости у детей 3-6 лет домашнего воспитания по сравнению с детьми, посещающими ДЦУ, повсеместно, причем при всех трех разбираемых нозоформах.

Необходимо указать на то, что дети 0-2 лет, посещающие ДЦУ, при всех трех нозо-формах болели чаще, чем дети домашнего воспитания (при дизентерии Флекснера различия недостоверны). По-видимому, здесь может быть признана своеобразно реализуемая контактно-бытовая передача: заражение возможно руками персонала, осуществляющего уход за ребенком, включая туалет и кормление. Во II климатической зоне в 2001 г в Сегеж-ском районе наблюдалось значительное поражение организованных детей ВГА, особенно в возрасте 0-2г.: подъем заболеваемости по сравнению с заболеваемостью в этой зоне в годы, когда общий уровень был ниже 200 возрос почти в 400 раз (25 случаев). Не исключено, что можно было трактовать эти заболевания как результат заражения контактно-бытовым путем. Однако то обстоятельство, что заболевания возникли только в одном рай-

оне с 27.3 по 26.11 последовательно в трех ДЦУ, ставит под сомнение такой эпидемиологический диагноз. Прежде всего следует обратить внимание на внезапный подъем заболеваемости в одном и том же 2001г. последовательно в трех ДЦУ на фоне довольно благополучной ситуации в яслях и ясельных группах предшествовавшие 7 лет. Вспышки в каждом ДЦУ носили более или менее острый характер, который мог быть результатом нарушения в обеспечении детей доброкачественной водой.

выводы

1. Заболеваемость ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в Республике Карелия имеет общую эпидемиологическую характеристику: наряду с ординарной заболеваемостью, регулярно возникают вспышки и эпидемии,'определяющие повышенную заболеваемость в Республике Карелии по сравнению с заболеваемостью в Российской Федерации в целом.

2. Ординарная заболеваемость (при ВГА -16,18± 0,32 °/аось при шигеллезах Флекснера - 27,59 ± 0,28 °/оооо и Зонне - 28,4 ± 0,62 °!от, на долю которой приходится соответственно 1,22%, 4,55% и 2,48% от общего числа заболеваний, свидетельствует о постоянной активной циркуляции среди населения РК возбудителей разбираемых нозофоорм.

3. Вспышки и различные по величине эпидемии могут на фоне базовой ординарной заболеваемости возникнуть в любое время, в любом месте, именно они, в первую очередь, определяют, при каждой из трех разбираемых нозоформ, отсутствие связи между общим уровнем заболеваемости - с одной стороны, климатическим фактором (в пределах Республики Карелия) и плотностью населения - с другой.

4. Вспышки и эпидемии при разбираемых трех нозоформах как правило не совпадают по месту возникновения и не синхронизируются между собой по времени, однако чаще всего они развиваются в годы общего подъема заболеваемости.

5. Городское население при всех трех нозоформах поражается достоверно чаще, чем сельские жители. Сравнительное более высокая заболеваемость сельских жителей возможна в отдельные годы в любом районе всех трех климатических зон и отражает возникновение локальных вспышек и эпидемий.

6. Возрастное распределение заболеваемости при оценке данных за 8 лет в совокупности соответствует распределению в РФ в целом. Возможные отклонения от общего правила (в I северной зоне заболеваемость ВГЛ детей 7-14 лет оказалась выше, чем заболеваемость детей 3-6 лет, во П, промежуточной зоне, заболеваемость дизентерией Флекснера детей 0-2 лет оказалась несколько выше заболеваемости детей 3-6 лет) являются результатом возникших локальных вспышек и эпидемий.

7. Среди источников инфекции при ВГА и шигеллезе Флекснера доминирующее положение занимают взрослые, при дизентерии Зонне роль взрослых, как источников инфекции, менее значима, но в совокупности с детьми 7-14 лет на их долю приходится 50-60% источников инфекции.

8. Синхронизация в многолетней динамике заболеваемости всеми тремя нозоформами в Российской Федерации и РК, а также определенная синхронизация между собой заболеваемости ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в РК, позволяет считать, что изменения заболеваемости во времени связано с действием одной причины на значительных территориях, которые влияют на восприимчивость людей.

9. Внутригодовая динамика заболеваемости при ВГА, шигеллезах Флекснера и Зонне имеет некоторые общие черты: в первой половине года заболеваемость ниже, чем во второй. Более всего летно-осенняя сезонность выражена при дизентерии Зонне, меньше всего - при дизентерии Флекснера. Из-за постоянно возникающих вспышек и эпидемий в отдельные годы и в различных районах всех трех климатических зон возможны отклонения от типовой внутригодовой динамика

10. Достоверно более высокая заболеваемость при всех трех нозоформах детей 3 - 6 лет, находящихся на полном домашнем воспитании, чем заболеваемость детей того же возраста, посещающих ДДУ, свидетельствует о малой вероятности контактно-бытовой передачи возбудителей.

11. Минимальная заболеваемость всеми тремя нозоформами населения, имеющего наиболее современное водоснабжение (г. Костомукша), свидетельствует о существенной роли в РК водного пути передачи ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне.

12. Более высокая заболеваемость ВГА и дизентерией Зонне по сравнению с заболеваемостью шигеллезом Флекснера связана с одной стороны тем, что принятая система обеззараживания воды не дает надежного уничтожения вируса ГА, а с другой - не исключает более энергичное подключение при дизентерии Зонне других путей передачи, в том числе иногда, возможно, контактно-бытовой передачи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиванов С.Н. Малявко ВА., Мацко В.В., Петрова О.Б. Состояние здоровья населения В кн. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Карелия в 1997г. Петрозаводск., РИО Карелкомиздата РК, - 1998. С. 98-191.

2. Малявко ВА. Ерофеева ИЛ., Селиванов С.Н., Масюк B.C., Мацко В.В., Петрова О.Б. О влиянии глобальных, региональных и местных факторов риска на инфекционную заболеваемость населения Республики Карелия Сб. «Биоиндикация-98» Материалы Международной молодежной научной школы. Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ, -1998. T.I, C.182-191.

3. Селиванов С.Н. Малявко ВА, Мацко В.В., Петрова О.Б. Состояние здоровья населения В кн. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Карелия в 1999г. Петрозаводск., РИО Карелкомиздата РК, - 1999. С. 116-154.

4. Доршакова КВ., Шредерс A.M., Малявко В.А., Карапетян ТА Внедрение геоинформационных технологий в медико-экологическое исследования Республики Карелия Материалы X Всероссийской конферекнции «Медицинская география на пороге XXI века» СПб.,- 1999 С. 102-103.

5. Малявко В.А. Некоторые эпидемиологические аспекты развития эпидемического процесса вирусного гепатита А (ВГА) в Республике Карелия, Материалы международной научно-практической конференции (28-29 мая 2004г). «Петрозаводские педиатрические чтения» Петрозаводск 2004. С. 45-46.

6. Малявко В.А. Роль природно-климатических и социальных факторов в развитии вирусного гепатита А (ВГА) в Республике Карелия. Там же С.46-48.

7. Малявко ВА Пространственная оценка эпидемического процесса дизентерии Флекснер в РК. В кн. «Организация и развитие специализированной медицинской помощи детям Республике Карелия» (1964-2004гг)», Петрозаводск 2004 с 64-65.

8. Яфаев Р.Х., Малявко В А. Пространственная оценка эпидемического процесса вирусного гепатита А в Республике Карелия. В кн. «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (научная конференция с международным участием Санкт-Петербург 2004), стр. 35.

9. Яфаев Р.Х., Малявко ВА. Сравнительная оценка характера эпидемического процесса вирусного гепатита А и шилеллезов (Флекснера и Зонне) в Республике Карелия (РК). Вестник С. Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. (2005г. в печати).

10. Малявко ВА., Яфаев Р.Х.Эпидемиологическая оценка заболеваемости дизентерией Зонне в Республике Карелия «Медицинский академический журнал»., 2005г. Т.2

Подписано к печати 20.04.05. Формат 60х84'/16. Бумага офсетная. Офсетная печать.

Уч.-изд. л. 1. Тираж 100 экз. Изд № 88.

Петрозаводский государственный университет

Типография Издательства Петрозаводского

государственного университета

185910, г. Петрозаводск, пр. Ленина, 33

S" . \

r V-. \ 3 - ?1

07 MííÍOüK? " 2265

Актуальность работы. Несмотря на многолетние героические усилия практического здравоохранения и огромное число научных исследований, заболеваемость в нашей стране вирусным гепатитом А (ВГА) и шигеллезами поддерживается на высоких цифрах.

В ряде мест, в частности в Республике Карелия (РК), уровень заболеваемости названными нозоформами заметно выше средних показателей заболеваемости в Российской Федерации.

Эпидемиологические исследования в условиях повышенной заболеваемости особенно актуальны и перспективны, поскольку могут обеспечить непосредственные практические результаты, а также осуществить теоретические обобщения.

Сравнительные исследования среди населения одной и той же территории сразу трех нозоформ, относящихся к одной группе инфекций с фекально-оральном механизмом передачи, - ВГА и наиболее актуальных шигеллезах Флекснера и Зонне, обеспечивает эпидемиологические сопоставления и, соответственно, более вероятное выявление возможных причин высокой заболеваемости, а также установление причин сходства и возможных различий в характеристике эпидемического процесса.

Исследования в РК целесообразны еще и потому, что меридианное расположение ее территории позволяет оценить в распространении ВГА и шигел-лезов Флекснера и Зонне роль климатического фактора, а также особенности социальных условий жизни населения, проживающего на разных территориях.

Таким образом, изучение в РК эпидемиологии ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне актуально как с практических, так и теоретических позиций.

Цели и задачи Основной целью работы было установление причин высокой заболеваемости ВГА, шигеллезами Флекснер и Зонне в РК.

Для достижения намеченной цели предусматривалось решения следующих задач:

1. Изучить заболеваемость ВГА, дизентерии Флекснер и Зонне в трех разных, в соответствии с линиями изотерм и с учетом административного деления, климатических зонах РК.

2. Изучить заболеваемость указанных нозоформ за 8 наблюдаемых лет в зависимости от плотности населения.

3. На основании пространственного распределения заболеваемости, с учетом показателей среди населения различных возрастных и социальных групп в статике и динамике провести сравнительное сопоставление эпидемических характеристик ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне, в частности для выявления особенностей путей передачи и, возможно, восприимчивости людей при разбираемых нозоформах.

Положения, выносимые на защиту.

1.Параллельная пространственная оценка развития эпидемического процесса ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне в статике (уровни заболеваемости) и в динамике (многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости), в различных группах населения позволяет выявить возможные причины сходных характеристик и особенности распространения разбираемых нозоформ.

2. В РК при всех трех нозоформах эпидемический процесс проявляется в двух вариантах: ординарной заболеваемости, и в виде вспышек и эпидемий, которые могут возникнуть в любое время, в любом месте, и которые определяют основную заболеваемость и представляют основные характеристики эпидемического процесса в РК.

3. При всех трех разбираемых нозоформах в РК действует водный путь передачи, при дизентерии Зонне очевидно подключение других факторов передачи (пищевого, иногда, возможно — контактно-бытового).

Научная новизна

Впервые на основании сравнительной разносторонней характеристики эпидемического процесса ВГА, шигеллезов Флекснер и Зонне на одной и той же территории удалось оценить вероятную значимость различных путей передачи при каждой из разбираемых нозоформ и установить причины высокой заболеваемости в РК.

Теоретическая значимость работы

Разработана система параллельного пространственного сравнительного изучения эпидемического процесса при трех нозоформах, входящих в одну группу инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, для установления доминирующих путей передачи и возможных особенностей восприимчивых людей при каждой из нозоформ.

Практическая значимость

Обоснована в общей системе противоэпидемических мероприятий научно обоснованная дифференциация подходов при организации и проведения профилактики и борьбы с ВГА, шигеллезами Флекснер и Зонне.

Внедрение

1. По материалам работы подготовлено информационное письмо для противоэпидемической службы Северо-Западного региона, утвержденное Представителем Министерства здравоохранения и социального развития в СевероЗападном регионе РФ № 7 от 29 апреля 2005г.

2. Результаты работы использованы в учебнике для Медицинских вузов РФ «Эпидемиология» (Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, 2005)

3.Материалы работы используются в учебном процессе в СПбГМА им. И.И. Мечникова и в Петрозаводском государственном университете.

Апробация работы.

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на: 1). X Всероссийской конференции «Медицинская география на пороге XXI века». С.Пб., 1999 2). Международной научно-практической конференции «Петрозаводские педиатрические чтения»(28-29 мая 2004г) Петрозаводск, 2004. 3). Научно-практической конференции «Организация и развитие специализированной медицинской помощи детям Республики Карелия (1964-2004гг)» Петрозаводск, 2004. 4).На научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» Санкт-Петербург 2004.

175 Выводы

1. Заболеваемость ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в Республике Карелия имеет общую эпидемиологическую характеристику: наряду с ординарной заболеваемостью, регулярно возникающие вспышки и эпидемии, определяют повышенную заболеваемость в Республике Карелия по сравнению с заболеваемостью в Российской Федерации в целом.

2. Ординарная заболеваемость (при ВГА - 16,18± 0,32 Аюоо> при шигелле-зах Флекснера - 27,59 ± 0,28 °/00оо и Зонне - 28,4 ± 0,62 °/оооо, на долю которой приходится соответственно 1,22%, 4,55% и 2,48% от общего числа заболеваний, свидетельствует о постоянной активной циркуляции среди населения РК возбудителей разбираемых нозофоорм.

3. Вспышки и различные по величине эпидемии могут на фоне базовой ординарной заболеваемости возникнуть в любое время, в любом месте, именно они, в первую очередь, определяют при каждой из трех разбираемых нозоформ, отсутствие связи между общим уровнем заболеваемости - с одной стороны, климатическим фактором (в пределах Республики Карелия) плотностью населения - с другой.

4. Вспышки и эпидемии при разбираемых трех нозоформах как правило не совпадают по месту возникновения и не синхронизируются между собой по времени, однако чаще всего они развиваются в годы общего подъема заболеваемости.

5. Городское население при всех трех нозоформах поражается достоверно чаще, чем сельские жители. Сравнительное более высокая заболеваемость сельских жителей возможна в отдельные годы в любом районе всех трех климатических зон и отражает возникновение локальных вспышек и эпидемий.

6.Возрастное распределение заболеваемости при оценке данных за 8 лет в совокупности соответствует распределению в РФ в целом. Возможные отклонения от общего правила (в I северной зоне заболеваемость ВГА детей 7-14 лет оказалась выше, чем заболеваемость детей 3-6 лет; во II, промежуточной зоне, заболеваемость дизентерией Флекснера детей 0-2 лет оказалась несколько выше заболеваемости детей 3-6 лет) являются результатом возникших локальных вспышек и эпидемий.

7. Среди источников инфекции при ВГА и шигеллезе Флекснера доминирующее положение занимают взрослые, при дизентерии Зонне роль взрослых, как источников инфекции, менее значима, но в совокупности с детьми 7-14 лет на их долю приходится 50-60% источников инфекции.

8. Синхронизация в многолетней динамике заболеваемости всеми тремя нозоформами в Российской Федерации и РК, а также определенная синхронизация между собой заболеваемости ВГА, шигеллезами Флекснера и Зонне в РК, позволяет считать, что изменения заболеваемости во времени связано с действием одной причины на значительных территориях, которые влияют на восприимчивость людей.

9. Внутригодовая динамика заболеваемости при ВГА, шигеллезах Флекснера и Зонне имеет некоторые общие черты: в первой половине года заболеваемость ниже, чем во второй. Более всего летно-осенняя сезонность выражена при дизентерии Зонне, меньше всего - при дизентерии Флекснера. Из-за постоянно возникающих вспышек и эпидемий в отдельные годы и в различных районах всех трех климатических зон возможны отклонения от типовой внутригодовой динамики.

10. Достоверно более высокая заболеваемость при всех трех нозоформах детей 3-6 лет, находящихся на полном домашнем воспитании, чем заболеваемость детей того же возраста, посещающих ДДУ, свидетельствует о малой вероятности контактно-бытовой передачи возбудителей.

11. Минимальная заболеваемость всеми тремя нозоформами населения, имеющего наиболее современное водоснабжение (г. Костомукша), свидетельствует о существенной роли в РК водного пути передачи ВГА, шигеллезов Флекснера и Зонне.

12. Более высокая заболеваемость ВГА и дизентерией Зонне по сравнению с заболеваемостью шигеллезом Флекснера связана, с одной стороны, тем, что принятая система обеззараживания воды не дает надежного уничтожения вируса ГА, а с другой — не исключает более энергичное подключение при дизентерии Зонне других путей передачи, в том числе иногда, возможно, контактно-бытовой передачи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиванов С.Н. Малявко В.А., Мацко В.В., Петрова О.Б. Состояние здоровья населения В кн. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Карелия в 1997г. Петрозаводск., РИО Карелком-издатаРК,- 1998. С. 98-131.

2. Малявко В.А. Ерофеева И.Л., Селиванов С.Н., Масюк B.C., Мацко В.В., Петрова О.Б. О влиянии глобальных, региональных и местных факторов риска на инфекционную заболеваемость населения Республики Карелия Сб. «Биоиндикация-98» Материалы Международной молодежной научной школы. Петрозаводск, Изд-во ПетрГУ, - 1998. T.l, С.182-191.

3. Селиванов С.Н. Малявко В.А., Мацко В.В., Петрова О.Б. Состояние здоровья населения В кн. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды Республики Карелия в 1999г. Петрозаводск., РИО Карелком-издата РК, - 1999. С. 116-154.

4. Доршакова Н.В., Шредере A.M., Малявко В.А., Карапетян Т.А. Внедрение геоинформационных технологий в медико-экологическое исследования Республики Карелия Материалы X Всероссийской конферекнции «Медицинская география на пороге XXI века» С.Пб., - 1999 С. 102-103.

5. Малявко В.А. Некоторые эпидемиологические аспекты развития эпидемического процесса вирусного гепатита А (ВГА) в Республике Карелия, Материалы международной научно-практической конференции (28-29 мая

2004г). «Петрозаводские педиатрические чтения» Петрозаводск 2004.

С. 45-46.

6. Малявко В.А. Роль природно-климатических и социальных факторов в развитии вирусного гепатита А (ВГА) в Республике Карелия. Там же С.46-48.

7. Малявко В.А. Пространственная оценка эпидемического процесса дизентерии Флекснер в РК. В кн. «Организация и развитие специализированной медицинской помощи детям Республике Карелия» (1964-2004гг)», Петрозаводск 2004 с 64-65.

8. Яфаев Р.Х., Малявко В.А. Пространственная оценка эпидемического процесса вирусного гепатита А в Республике Карелия. В кн. «Современные средства иммунодиагностики, иммуно- и экстренной профилактики актуальных инфекций» (научная конференция с международным участием Санкт-Петербург 2004), стр. 35

9. Яфаев Р.Х., Малявко В.А. Сравнительная оценка характера эпидемического процесса вирусного гепатита А и шилеллезов (Флекснера и Зонне) в Республике Карелия (РК). Вестник С. Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. (2005г.).№1 с. 196-197.

10. Малявко В.А., Яфаев Р.Х.Эпидемиологическая оценка заболеваемости дизентерии Зоне в Республике Карелия «Медицинский академический журнал»., 2005г. Т.2

179