Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков в гиперэндемичном регионе: программа совершенствования оказания медико-социальной помощи

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА Татьяна Геннадьевна

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В ГИПЕРЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ. ПРОГРАММА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

14.01.08. - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

Москва 2014 005550441

005550441

Работа выполнена в Медицинском институте ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Саввина Надежда Валерьевна доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Строкова Татьяна Викторовна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт питания» РАН

Чешик Святослав Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отдела вирусных гепатитов и клинической вирусологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт вирусологии имени Д.И. Ивановского» Минздрава России

Желудкова Ольга Григорьевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения комбинированных методов лечения ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Ведущая организация:

Научно-исследовательский клинический институт педиатрии Обособленной структурное подразделение ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университета имени Н.И. Пирогова» Минздрава России

Защита диссертации состоится « ¿У^ ^ Л {^-ыА2014 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ РФ (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д.49) и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан « » ¿-//^2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Снижение инфекционной заболеваемости является важнейшей составной частью охраны здоровья населения и одной из приоритетных задач государственной политики. Вирусные гепатиты (ВГ) являются социально значимым заболеваниям человека и служат одной из главных причин хронических заболеваний печени. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВЗ) в мире насчитывается более 500 млн. человек инфицированных вирусом гепатита В и около 150 млн. - вирусом гепатита С (Инф. Бюл. № 164, ВОЗ, 2012). Благодаря введению в российский национальный календарь прививок вакцинации против ВГВ существенно снизилось число случаев ОГВ и неуклонно снижается, число новых случаев ХГВ. Достигнуты несомненные успехи в лечении хронических гепатитов, особенно ХГС. Несмотря на существенный прогресс в диагностике, лечении и профилактике гепатотропных вирусных инфекций эта проблема далека от своего решения (М.И. Михайлов, 2004; Elisofon S.A., Jonas М.М. 2006; Sokal Е.М., Paganelli М., Wirth S. et al. 2013).

Эпидемиологическая обстановка в РФ по парентеральным вирусным гепатитам остается крайне неблагополучной (Пономаренко Т.Н. 2009).Число пациентов с хроническим гепатитом В и носителей HBsAg составляет около 5 млн., число больных хроническим гепатитом С и носителей вируса гепатита С -не менее 2 млн. человек (Жданов К.В с совт. 2011; Рахманова А.Г.с соавт. 2011; Ющук Н.Д. с соавт. 2012). Якутия относится к регионам гиперэндемичным по распространенности парентеральных вирусных В, С и D (Семенов И.С. 2007, Федосеева Л.Р. 2008, Саввин Р.В. 2008, Слепцова С.С. 2012).

Характерное для ГВ и ГС разнообразие клинических форм, неблагоприятное течение и исходы, также неуклонный рост числа больных с гепатитами сочетанной этиологии, обуславливают необходимость дальнейшего изучения, особенно хронических форм этих инфекций у детей (Учайкин В.Ф. 2008, Кириллова Т.А. с соавт. 2011, Баранов с соавт. 2012). Микст - гепатиты отличаются от моно-инфекции затяжным течением, длительным периодом выздоровления и большей частотой хронизации процесса (Шахгильдян В.И. 2002, Строкова Т.В. с соавт. 2013). При этом закономерности течения микст-инфекции вирусных гепатитов во многом еще остаются неясными.

Актуальность ВГ в педиатрии определяется неуклонным ростом инфицирования лиц детородного возраста и риском перинатальной передачи вирусов с потенциальной возможностью возникновения особо тяжелых фульминантных или первично-хронических форм (Горячева Л.Г. 2005, Илунина JIM. 2011, Onakewhor J.U. et al. 2013). Особую тревогу вызывают данные о ранней фибротической трансформации и развитии цирроза печени в детском возрасте, и то, что имеющиеся схемы лечения ВГ, в том числе у детей, недостаточно совершенны. Формирование среди родившихся детей хронических носителей определяет возможность дальнейшей передачи инфекции следующему поколению. Установлено, что 42% взрослых больных ХГ имеют истоки

заболевания в детском возрасте (Учайкин В.Ф. 2008, Чуелов С.Б. 2010). Серьезную озабоченность вызывают показатели заболеваемости вирусными гепатитами у подростков. Самое большое увеличение числа случаев отмечается именно в возрасте от 10 до 14 лет. Подростки являются наиболее уязвимой группой населения в отношении риска инфицирования парентеральными вирусными инфекциями вследствие физиологических и психологических особенностей этого возраста (Жевнерова Н.С. 2005, Усанова Е.П. 2009)

Показатели заболеваемости ХГВ и ХГС общем в популяции на 2011 в РФ составили 13 и 39,9 на 100000 населения. У детей до 14 лет этот показатель составил 1,35 и 2,1 на 100000 населения соответственно. Наиболее высокий показатель заболеваемости детей и подростков ХГ отмечался в ДВФО - 7,03 на 100000 детей в 2011 году. В РС(Я) этот показатель составил 4,75 на 100000 детей в 2011 году (Баранов A.A. с соавт. 2012). В арктических улусах РС(Я) частота обнаружения HBsAg у детей от 0 до 14 лет составляет 4,2% (в центральной зоне РФ -2,7%) (Яковлев A.A. 2002; Семенов С.Н.2007).

Такая негативная эпидемиологическая ситуация связана, с климатическими и медико-социальными условиями Крайнего Севера. Проблеме распространенности и факторов хронизации вирусных гепатитов среди коренного и пришлого населения Республики Саха (Якутия) посвящены лишь единичные исследования, (Алексеева М.Н. 2008, Семенов С.Н. 2007, Слепцова С.С. 2013) в которых показано, что уровень распространенности вирусов гепатитов В, С и Д на территории Республики Саха (Якутия) высок и требует серьезных дополнительных клинико-эпидемиологических исследований. У детей проблема ХГ не изучалась совсем.

Таким образом, в связи с широкой распространенностью ХВГ во всех возрастных группах, имеющихся региональных, этнических и социальных особенностей, проблема изучения ХВГ у детей подростков в РС(Я) является актуальной.

Цель исследования: разработать программу медико-социальной помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами на основе исследования эпидемиологических, клинико-лабораторных данных пациентов с ХГ, проживающих в гиперэндемичном регионе с учетом этнического и социальных факторов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности эпидемиологического процесса ХГ у детей и подростков, проживающих в гиперэндемичном регионе, на примере Республики Саха (Якутия).

2. Оценить социальные факторы риска заражения вирусными гепатитами у подростков г. Якутска.

3. Изучить клинико-лабораторные проявления ХГВ, ХГС и микст-гепатитов у детей и подростков коренной и некоренной национальности, проживающих в гиперэндемичном регионе, на примере Республики Саха (Якутия).

4. Оценить эффективность различных схем противовирусной терапии при ХГВ и ХГС у детей и подростков.

5. Оценить качество жизни детей и подростков с ХГ в Республике Саха (Якутия).

6. Разработать и научно обосновать программу совершенствования оказания медико-социальной помощи детям с вирусным гепатитами. Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс вирусных гепатитов у детей и подростков в РС(Я) характеризуется преобладанием в структуре хронических гепатитов НВУ-инфекции. Преобладание представителей коренных национальностей среди пациентов с ХГ и ведущая роль семейного контакта в структуре путей передачи инфекции свидетельствуют о значении этнических и социальных факторов в возникновении заболевания. Хронические гепатиты относятся к заболеваниям, риск развития которых прямо связан с социально опасными моделями поведения.

2. Для хронических моно-гепатитов у детей и подростков характерным является малосимптомное течение, умеренная выраженность мезенхимально-воспалительного и цитолитического синдромов, чаще слабовыраженный фиброз, которые можно объяснить как высоким регенераторным потенциалом детского организма, так и тем, что дети и подростки не могут иметь большого стажа заболевания.

3. Нарушение функции печени, цитолитический процесс, иммунологические сдвиги более выражены при ХГВ. Клинико-лаборатоные данные пациентов с ХГВ (HBsAg-) и ХГС с низкой репликативной активностью позволяет рассматривать их как ХГ с низкой и умеренной степенью активности. Клиническая картина микст-гепатитов характеризуются значительным нарушение самочувствия больных, стойкими проявлениями нарушения белково-синтетической функции печени и более значимым цитолитическим синдромом. Максимальной выраженности эти изменения достигают при ХГВ+Д. У детей и подростков коренной национальности отмечается тенденция к более тяжелому течению ХГ, выявлена большая частота регистрации жалоб, болевого и цитолитического синдромов, снижения белково-синтетической функции печени и изменений паренхимы печени по данным УЗИ. У всех пациентов с ХГ выявлена высокая частота анемии

4. Противовирусная терапия ХГВ у детей и подростков на современном этапе с использованием коротких ИНФ и препарата ламивудин малоэффективна и должна проводиться по абсолютным показаниям. Противовирусная терапия ХГС должна проводиться пегелированным ИНФа-2Ь и рибавирином. Положительными предикторами СВО при проведении противовирусной терапии, независимо от схемы лечения, в случае моногепатитов ХГВ и ХГС являются иммунологические показатели (ИРИ и С08+), кроме того при ХГС - русская национальность. К положительным предикторам сохранения стойкой ремиссии у пациентов с ХГВ относятся женский пол и низкая вирусная нагрузка, у пациентов с ХГС - женский пол, высокая вирусная нагрузка и применение пегелированного ИНФа-2Ь.

5. Широкая распространенность ХГ, малосимптомное течение в детском возрасте и недостатки в организации помощи этой категории больных в

РС(Я) обусловили необходимость разработки программы совершенствования оказания медико-социальной помощи. Реализация этой направлений программы позволила осуществить системный подход к организации медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ, повысить качество оказания медицинской помощи данной категории больных на всех уровнях, обеспечить доступность специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи, повысить уровень профилактики вирусных гепатитов у детей и подростков в условиях Республики Саха (Якутия). Научная новизна.

Впервые на территории Республики Саха (Якутия) проведено комплексное исследование парентеральных вирусных гепатитов у детей и подростков, по результатам которого разработана программа совершенствования оказания медико-социальной помощи.

Впервые проведено изучение этиологической структуры ХГ у детей и подростков в РС(Я). Определена ведущая роль HBV-инфекции (67,1%).

Впервые выявлено влияние этнического фактора на эпидемический процесс ХГ у детей и подростков в РС(Я). Среди пациентов с пациентов с ХГВ и микст-гепатитами преобладали дети коренной национальности, они составили 77,7% и 68,5% соответственно. Тогда как статистически значимых различий по национальному признаку в группе больных с ХГС не выявлено. Впервые установлены различия в путях передачи инфекции у детей и подростков с ХГ, в зависимости от национальности. У пациентов, относящихся к малым коренным народам севера, ведущим фактором инфицирования явился семейный контакт (63,3%).

Впервые изучена клинико-лабораторная картина моно- и микст-гепатитов у детей и подростков в РС(Я). Выявлены статистически значимые различия. У пациентов с микст-гепатитами клинико-лабораторные проявления соответствуют более тяжелому течению заболевания. Наиболее часто отмечались клинические проявления, которые связаны с хронической интоксикацией, что в свою очередь влияло на физическое развитие детей и подростков. У всех пациентов с ХГ выявлена высокая частота анемии: при ХГВ в 43,8% случаев, ХГС - 42,2%, микст-гепатиты — 45,7%.

Установлено отсутствие значимых различий в клинической картине ХГВ у пациентов с HBsAg(+) и HBsAg(-).

У детей и подростков коренной национальности отмечается тенденция к более тяжелому течению ХГ, вне зависимости от этиологии процесса. У представителей коренной национальности чаще выявлялись жалобы астено-вегетативного характера и болевой синдром. Более значимы были проявления цитолитического синдрома, снижение белково-синтетической функции печени и изменений паренхимы печени по данным УЗИ.

Впервые в РС(Я) проведена оценка качества жизни детей и подростков с ХГ. Выявлено, что по сравнению со здоровыми детьми в возрасте в целом качество жизни снижено, причем в младшей возрастной группе в большей степени, чем у старших детей (на 20,9%, на 5,8%). Преимущественно страдает

ролевое функционирование.

Установлено, что эффективность противовирусной терапии интерферонами короткого действия у детей и подростков с ХГВ не зависит статистически значимо от кратности введения препарата и колеблется в пределах от 45,5% до 57,1%.

Максимально эффективная схема лечения ХГС предполагает применение пегелированных ИНФ в комбинации с рибавирином (88,9%).

Определены положительные предикторы эффективности ПВТ ХГ с помощью метода логистического регрессионного анализа: в случае ХГВ и ХГС ИРИ и Т-лимфоциты (CD8) и русская национальность при ХГС.

Впервые проведен анализ катамнеза детей и подростков после ПВТ. С помощью метода анализа выживаемости выявлены факторы, влияющие на сохранение стойкой ремиссии после ПВТ. Общим фактором для ХГВ и ХГС является женский пол, для ХГВ - низкая вирусная нагрузка, для ХГС - высокая вирусная нагрузка и применение пегелированных ИНФ.

На основании широкого социологического исследования выявлены социальные и эпидемиологические риски заражения ВГ у подростков в РС(Я), которым относятся раннее начало половой жизни, употребление алкоголя, табакокурение и недостаточная информированность о вирусных гепатитах.

Выявлены проблемы в оказании качественной медико-социальной помощи детям, в системе учета таких больных, недостатки действующей системы диспансеризации и разработана республиканская программа с учетом выявленных эпидемиологических, клинико-лабораторных и социальных особенностей ХГ у детей и подростков в РС(Я).

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные об эпидемиологических особенностях и особенностях течения хронических гепатитов у детей и подростков PC (Я) положены в основу создания программы совершенствования медико-социальной помощи. Внедрение этой программы позволило реализовать системный подход к организации медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ.

Внедрение в практику скрининга а-НВсог и a-HBs позволило выявить группу больных детей и подростков с ХГВ HBsAg-негативным.

Внедрение в практику стандарта лечения ХГС, включающего комбинацию пегелированного ИНФа-2Ь и рибавирина, позволило достичь максимальной эффективности противовирусной терапии.

Учет предикторов достижения СВО и сохранения стойкой ремиссии позволило более точно прогнозировать эффективности ПВТ у детей и подростков с ХГВ и ХГС.

Создание Республиканского центра медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ существенно позволило повысить уровень первичной, вторичной и третичной профилактики вирусных гепатитов; преемственность в цепочке структурных подразделений (женская консультация, роддом, детская поликлиника, взрослая поликлиника), качество медицинской помощи этим пациентам, сделало максимально доступной специализированную медицинскую

помощь детям и подросткам с хроническими гепатитами в Республики Саха (Якутия).

Внедрение в практику алгоритма ведения беременных, рожениц и новорожденных позволило снизить риск перинатальной передачи НВУ- и НСУ-инфекции.

Внедрение в работу КИЗа протокола диспансерного наблюдения за больными ХГ, позволило максимально эффективно осуществлять наблюдение за детьми и подростками с данной патологией.

Использование результатов диссертационного исследования в создании программ непрерывного профессионального образования, дает возможность повысить уровня знаний педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов, врачей-инфекционистов, врачей общеврачебной практики, медицинских работников учреждений образования и социальных работников по вопросам вирусных гепатитов.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследования использованы при разработке следующих законодательных и нормативно-методических документов:

- приказа Министерства здравоохранения РС(Я): «О диспансерном наблюдении больных с хроническими вирусными гепатитами В, С и О» № 01-8/42166 от 12.12.2012 г. (акт внедрения № 4-01-20/78 от 10.12. 2013).

- приказа Министерства здравоохранения РС(Я): «О проведении III республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» N° 01-8/4-1764 от 10.09.2008. (акт внедрения №4-01-20/78 от 10.12. 2013).

- приказа Министерства здравоохранения РС(Я): «О проведении IV республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» № 01-8/4-2056 от 1.10.2010. (акт внедрения №4-01-20/78 от 10.12. 2013).

- приказа Министерства здравоохранения РС(Я): «О проведении V республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» № 01-8/4-1953 от 22.09.2012. (акт внедрения №4-01-20/78 от 10.12. 2013).

- методических рекомендаций Министерства здравоохранения РС(Я) «Пассивно-активная профилактика перинатальной передачи вирусного ГВ» № 018/4-523 от 25.04.2013 г. (акт внедрения № 4-01-20/78 от 10.02. 2014).

- информационного отчета Управления здравоохранения г. Якутска при МЗ РС(Я) «Анализ инфекционной заболеваемости детского населения г. Якутска»; «Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в детских стационарах г. Якутска» (акт внедрения № 01-821 от 18.12.2013).

- информационного отчета Управления здравоохранения г. Якутска при МЗ РС(Я) «Анализ инфекционной заболеваемости детского населения г. Якутска»; «Анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в детских стационарах г. Якутска» (акт внедрения № 01-821 от 18.12.2013).

Разработаны и внедрены в учебный процесс медицинских ВУЗов учебные пособия «Пропедевтика инфекционных болезней детского возраста» и

«Диагностика вирусных гепатитов у детей», получившие гриф УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, результаты диссертационного исследования использованы в создании руководства для врачей «Диагностика и лечение хронического гепатита С у детей и подростков» под ред. Акад. РАН A.A. Баранова.

Материалы работы используются в учебном процессе медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова - раздел «Вирусные гепатиты у детей» в рамках основной образовательной программы дисциплины (модуля) СЗ БЗ1 «Инфекционные болезни у детей» базовой части программы по специальности 060103 «Педиатрия» на основании ФГОЗ 3; образовательная программа «Вирусные гепатиты в педиатрической практике» программы ординатуры по специальности 060103 «Педиатрия» на основе ФГТ.

Материалы исследования внедрены в практическую деятельность инфекционно-диагностического отделения ГБУ PC (Я) «Детская городская клиническая больница №2» (акт внедрения № 04-05/10-1007 от 10.12. 2013 года), Детской консультационной поликлиники ГБУ РС(Я) «Республиканская больница №1-Национальный центр медицины» (акт внедрения № 04-02/154 от 13.01. 2014 года).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы печатных работ 71, включая 13 статей в журналах из списка, рекомендованного ВАК РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности научных работников 14.01.08. педиатрия; формуле специальности: педиатрия - область клинической медицины, изучающая здоровье ребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а также разрабатывающая методы диагностики, профилактики и лечения; в областях исследования: рост, физическое, половое и нервно-психическое развитие, состояние функциональных систем ребенка, физиология и патология детей периода новорожденности, раннего, дошкольного и школьного возраста, детские инфекционные болезни.

Апробация работы.

Основные результаты диссертации были доложены и обсуждены на заседании Президиума Академии наук Республики Саха (Якутия) и на 22 республиканских российских и международных семинарах, конгрессах и конференциях: Японо-Российских симпозиумах по медицинскому обмену (Якутск, август, 2003, Ниигата (Япония), август, 2004), международный симпозиум «Актуальные проблемы педиатрии в свете доказательной медицины» (Далянь (КНР), август, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики в педиатрии» (Якутск, март, 2012); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы педиатрии» (Якутск, март, 2011); I Педиатрический форум «Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы» (Якутск, декабрь, 2011); Конгресс с международным участием «Экология и здоровье человека на севере»

(Якутск, 2007, 2013); межрегиональная научно-практическая конференция «Медицинская Ассамблея Союза городов Заполярья и Крайнего Севера» (Якутск, сентябрь, 2002), межрегиональная научно-практическая конференция «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения: проблемы и пути решения» (Якутск, апрель, 2010); I съезд детских врачей РС (Я) «Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития» (Якутск, апрель, 2010); республиканская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (2003, 2005, 2006, 2008, 2010, 2012); V Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке Российской Федерации» (Хабаровск) (2012г.), VIII ежегодная научно-практическая конференция «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» (Москва) (2013г.), на заседаниях Общества педиатров Республики Саха (Якутия) (2000-2013 гг.). Апробация диссертационной работы прошла на совместном заседании кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья факультета последипломного обучения врачей, пропедевтики детских болезней и кафедры педиатрии и детской хирургии Медицинского института. 30 декабря 2013 г.

Личный вклад автора. Автором непосредственно был произведен выбор направления исследования, формирование программы и план его проведения; осуществлен сбор информации; эпидемиологическое и клиническое обследование детей и подростков с хроническими формами вирусных гепатитов, проведен социологический опрос детей и родителей; статистическая обработка полученных данных и их интерпретация; разработана программа совершенствования медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ; разработан алгоритм рекомендаций по профилактике заболеваемости детей и анализе его эффективности. Доля участия автора в накоплении материала — 100%, в статистической обработке данных - 80%, в анализе информации и формировании результатов —100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и материалы исследования. Исследования проводились, в период с 2000 г. по 2012 г., на базе кафедры детских болезней, акушерства и гинекологии с курсом организации здравоохранения и общественного здоровья факультета последипломного обучения врачей Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный государственный университет имени М.К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации, а также на базе Клиники педиатрии РБ№1 Национального центра медицины и ГБУ РС (Я) «Детская городская клиническая больница №2» (табл. 1).

Таблица 1

Исследуемый контингент и основные методы исследования._

Исследуемый контингент Методы исследования

1 этап. Эпидемиологическое исследование

1568 пациентов, состоявших на диспансерном учете с 2000 по 2012 гг. с диагнозом ХГ МВГ, выделение генома методом ПЦР, с учетом национальности, пола и возраста

2 этап. Эпидемиологическое и клинико-лабораторное исследование

304 пациента с ХГ Клиническое обследование, гемограмма, биохимическое исследование крови, МВГ, выделение генома методом ПЦР, УЗИ с учетом национальности, пола и возраста

3 этап. Исследование качества жизни детей и подростков с ХГ

42 пациента с ХГ 42 родителя (опекуна) подростков с ХГ Опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001). Русская версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет

4 этап. Анализ эффективности противовирусной терапии ХГ у детей и подростков

24 пациента с ХГВ (полный курс (52недели) закончили 18 пациентов) 26 пациентов с ХГС (полный курс (48 недель) закончил 21 пациент) Клиническое обследование, гемограмма, биохимическое исследование крови, МВГ, выделение генома методом ПЦР с вирусной нагрузкой, УЗИ эластометрия, биопсия печени с учетом национальности, пола и возраста

5 этап. Социологическое исследование с применением

579 школьников в г. Якутске в возрасте от 11 до 16 лет. 42 подростка с ХГ в возрасте от 11 до 16 лет. Опросник, составленного на основе анкет Глобального исследования в отношении школьников к здоровому образу жизни (ГИВОШкЗОЖ).

Для эпидемиологического раздела работы использовали данные официальной статистики Территориального управления Роспотребнадзора по РС (Я), Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в РС (Я)». Для оценки распространенности вирусных гепатитов В, С и Б в Якутии изучены материалы официальной регистрации МЗ РС (Я). А также данные учета приема больных кабинета врача-гепатолога в Клиники педиатрии РБ№1 Национального центра медицины и кабинета врача-инфекциониста в Детской городской клинической больницы №2.

Клинические данные обобщали и статистически обрабатывали по материалам комплексного обследования 304 пациентов с хроническими гепатитами, находившихся на стационарном и амбулаторном наблюдении и лечении в кабинета врача-гепатолога в Клиники педиатрии РБ№1 Национального

центра медицины и кабинета врача-инфекциониста в Детской городской клинической больницы №2, в период с 2000 по 2012 г.

При установлении диагноза учитывали эпидемиологические, клинические, биохимические данные, серологические и молекулярно-биологические маркеры вирусных гепатитов.

Наблюдение за больными, кроме клинического обследования, включало оценку гемограммы, результаты определения активности аланинаминотрансфера-зы (AJIT), аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспегггидазы (ГГТП), оценку белково-синтетической функции печени, определение уровней общего и конъюгированного (прямого) билирубина, глюкозы, холестерина, триглицеридов, ß-липопротеидов, протромбинового индекса (ПТИ).

У пациентов перед проведением противовирусной терапии определяли иммунный статус с определением IgA, IgM, IgG методом иммуноэлектрофореза, ЦИК, комплемента, числа лейкоцитов и лимфоцитов, числа зрелых лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), цитотоксичных лимфоцитов (CD8), естественных киллеров (CD 16), B-лимфоцитов (CD20) методом турбидиметрии, иммнорегуляторного индекса (ИРИ). Исследование проводилось в иммунологической лаборатории ГБУ РС(Я) «Якутский Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» (зав. лаб. Серкина Т.П.), клинико-иммунологической лаборатории ГБУ РС(Я) "Республиканская больница №1-Национальный центр медицины" (зав. лаб. Яковлева Е.П.). Определение интерлейкина 2 (IL2) интерлейкина 6 (IL6), интерлейкина 10 (ILIO) и интерферона-у (ИНФ-у) методом иммуноферментного анализа проводилось в лаборатории иммунологии НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

г. Санкт-Петербурга (руководитель лаб. Жебрун А.Б., при участии Куляшовой Л.Б.).

Лабораторную верификацию гепатитов В, С и D проводили методом иммуноферментного анализа на базе клинической лаборатории Детской городской клинической больницы №2. (зав. лаб. Хусаева E.H.), клинико-иммунологической лаборатории ГБУ PC (Я) "Республиканская больница №1-Национальный центр медицины" (зав. лаб. Яковлева Е.П.), и лаборатории вирусологии ФБУЗ «Гигиены и эпидемиологии в PC (Я), г. Яктск (зав. лаб. Ершова С.Н.). Проводилось определение HBsAg и его концентрации, анти-HBs, HBeAg, анти-НВе, анти-HBcIgG, анти-HBcIgM, анти-HCVIgG, анти-HCVIgM, анти-HCVns, анти-HDVIgM и анти-HDVIgG. Использовали отечественные тест-системы ЗАО «Биосервис» (Москва), ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), НПО «Диагностические системы» (Нижний Новгород), «Anthos 2010» производителя «Biochrom».

Молекулярно-биологические исследования сывороток крови для выявления специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции проводили в лаборатории молекулярной биологии С-Петербургском НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (зав. лаб.

д.м.н. О.В. Нарвская, при участии О.В. Калининой), в лаборатории вирусологии ФБУЗ «Гигиены и эпидемиологии в PC (Я), г. Якутск (зав. лаб. Ершова С.Н.), в

лаборатории вирусологии ГБУ РС(Я) «Якутский Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД» (зав. лаб. Серкина Т.П.).

Дополнительными методами обследования были ультразвуковое исследование органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, компьютерная томография печени, селезенки и других паренхиматозных органов, ультразвуковая эластография печени на аппарате «Фиброскан», электроэнцефалограмма.

Пункционную биопсию печени выполняли чрезкожно с использованием пункционной иглы «Hepafix» (типа Mengini) диаметром 1,2-1,6 мм под контролем УЗИ. Патоморфологическое исследование проводилось на базе патологоанатомического отдела ГБУ PC (Я) "Республиканская больница №1-Национальный центр медицины" (зав. отд. к.м.н. К.С. Лоскутова). Гистологическая обработка материала выполнялась по общепринятым методикам. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по методу Ван-Гизона.

Обработка данных клинического и лабораторного исследования проводилась с использованием статистического пакета IBM SPSS STATISTICS 19. Проверка нормальности распределения количественных переменных проведена с использованием критерия Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса и критерия Шапиро-Уилка. В зависимости от характера распределения при сравнении независимых групп по количественным признакам применяли t-критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. При сравнении зависимых групп — критерий Вилкоксона. Данные представлены в виде медианы (Me) и межквартильного (25% и 75%) распределения (Q25-Q75). Сравнение групп по качественным признакам проводили с использованием метода четырехпольных таблиц с вычислением критерия %2. Для анализа взаимосвязи между переменными проведен ранговый корреляционный по Спирмену. Для анализа связи между несколькими независимыми переменными и зависимой переменной проводили логистический регрессионный анализ (бинарная регрессия) с использованием метода пошагового включения и исключения предикторов. При построении регрессионной модели оценка относительного вклада отдельных предикторов проводилась с использованием статистики Вальда и отношения шансов с 95%

доверительными интервалами (ДИ). Качество классификации оценивали по проценту конкордации и площади под ROC-кривой, подгонки — с помощью критерия Хосмера-Лемешова. Критическое значение уровня значимости (р) принималось равным 5%. Статистическая обработка результатов социологического исследования по определению качества жизни детей и подростков с ХГ проводилась с использованием программы SPSS (версия 13.0) путем расчета средних величин с учетом доверительных интервалов, различия считались значимыми при р<0,05, очень значимыми при р<0,01, максимально значимыми при р<0,001. Для результатов катамнестического наблюдения пациентов, закончивших полный курс ПВТ, был использован метод анализа выживаемости с построением таблиц дожития. Анализ выживаемости, в нашем случае, оценивает сохранение СВО (отсутствие активной репликации вируса) как

функцию времени, начиная с некоторого исходного пункта. В нашем исследовании исходным пунктом было взято 0 месяц после окончания ПВТ. За конечную точку было взято наличие вируса, т.е. отсутствие СВО. Наличие стойкого вирусологического ответа оценивалось через 6, 12, 24, 36, 48 месяцев после окончания лечения.

Корреляция проводилась по следующим критериям: стаж заболевания, возраст установления диагноза, лабораторные данные гемограммы и биохимического исследования крови.

Оценка качества жизни детей с ХГ проведена с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory -PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001). Использована русская версия общего опросника PedsQL для детей 8-18 лет.

В группе учащихся средних школ г. Якутска проводилось анкетирование по анкете ГИВОШкЗОЖ. Проведен сравнительный анализ данных этой анкеты у детей с ХВГ и школьников.

Результаты исследования

Эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов у детей и подростков в Республике Саха (Якутия)

Республика Саха (Якутия) всегда относилась к гиперэндемичным регионам. Заболеваемость вирусными гепатитами населения Якутии на протяжении всех лет наблюдения превышала таковую в среднем по стране (Рис. 1).

140

120,1

101,7 ЮЗ

- ^ 90,9 >8|4 ВЛ/

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ЗРФ НРС(Я)

Рис. 1 Заболеваемость впервые установленных ХГ в РФ и РС(Я).

В последние годы отмечается значительно снижение заболеваемости вирусными гепатитами, особенно острыми формами. Однако длительное эпидемиологическое неблагополучие сформировало значительную прослойку хронических больных, которые являются постоянным источником инфекции. В силу того, что ХГ являются длительно текущим хроническим заболеванием, которое многие годы остается незамеченным. Распространенность данного заболевания, особенно среди детей подростков остается не ясной. На основании косвенных признаков можно судить о достаточно высоких рисках заражения ВГ у

детей и подростков. Так, доля беременных женщин с НВБ-антигенсмией за 2000— 2011 гг. составила 3,29%, при этом в динамике не прослеживалась тенденция к снижению. Частота инфицированности вирусом гепатита С составила 1,1% (Слепцова С.С., 2012). В детском возрасте чрезвычайно высок риск перинатальной передачи инфекции. Значительное распространение ХГ среди взрослого населения РС(Я) (от 120,1 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 88,4 на 100 тыс. населения в 2011г.) свидетельствует о широких контактах с этими больными детей и подростков.

В комплексе данные заболеваемости ВГ, распространенность маркеров ВГ среди доноров и беременных женщин, позволяют достаточно объективно оценить эпидемиологическую ситуацию по ВГ среди взрослого населения. Оценка же, частоты ВГ среди детей и подростков, проводится только на основании регистрации диагнозов.

В нашем исследовании выявлены несколько проблем ранней диагностики ВГ в детской практике. К ним относится в первую очередь, минимальные клинические проявления болезни на ранних стадиях. В подавляющем большинстве случаев диагноз был поставлен случайно, при обследовании пациента по поводу другого заболевания - у 189 больных, что составило 62,6%. В 57 случаях (18,9%) диагноз был поставлен при обследовании ребенка по контакту с больным ХВГ. Обследование, назначенное по поводу жалоб больного, позволило выявить ХГ у 56 пациентов (18,5%). Выявлены статистически значимые различия по вариантам выявления ХГ у пациентов ХГВ, ХГС и микст-гепатитами (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Выявление ХГ у детей

ХГ Выявлен ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35)

п % п % п %

Случайно 109 71,2* 66 56,9* 19 54,2*

По контакту 27 17,6 * 21 18,1* 10 28,5

Жалобы 17 11,1* 29 25 6 17,1*

* Различия статистически значимы р<0,05.

Серьезной проблемой является слабая диагностическая база в районах республики. Зачастую обследование на МВГ ограничивается только определением НВяА«. Этим можно объяснить значительно большее число впервые выявленных случаев ХГС, при обследовании в республиканских ЛПУ по сравнению с ХГВ (15,3% и 46,8% соответственно). Кроме того, в нашем исследовании мы показали, что включение в скрининг а-НВсог позволяет выявлять пациентов с ХГВ HBsAg-нeгaтивным. По нашим данным доля таких пациентов составляет 6,8 % от всех больных с ХГВ.

Отсутствие специальности «детский инфекционист» приводит к тому, что дети с ХГ на местах не находятся на диспансерном учете и не наблюдаются должным образом. Особенно это характерно для арктического и субарктического регионов республики, где ряд объективных причин (низкая плотность населения,

отдаленность и малочисленность населенных пунктов, сложная транспортная схема, часто кочевой или полукочевой образ жизни) затрудняют людям доступ, не только, к специализированной, но и вообще к медицинской помощи. Этот вывод подтверждается и анализом распределения больных с ХГ, состоящих на учете у врача-гепатолога, по региону проживания. В регионах арктики и субарктики проживают только 5,3% больных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных ХГВ, ХГС и микст-гепатитов по региону проживания____

ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35)

НЬбА§ (+) НЬзА8 (-) п % п %

N % п %

Арктика 11 9,1 1 1,6 4 3,4 0 0

Субарктика 11 9,1 1 1,6 8 6,9 2 5,7

Крайний север 100 37,9 29 11 104 39,4 33 94,2

Значительные показатели заболеваемости среди взрослых (Алайховский улус по ХГВ - 601,3°/оооо, по ХГС - 556,20/00оо; Булунский улус по ХГВ - 259,90/оооо, по ХГС - 183,3°/оооо; Нижнее-Колымский улус по ХГВ - 179,3%ооо, по ХГС -200,4°/оооо) и показатель заболеваемости первичным раком печени в данном регионе (16,050/оооо) свидетельствуют о высокой инфицированности населения гепатотропными вирусами. Но в связи с объективной ситуацией люди обращаются за медицинской помощью, только когда возникают серьезные проблемы со здоровьем. Случаев ХГ у детей и подростков в этих же улусах не выявлено. У детей ХГ протекают, как правило, малосимптомно и пациенты, в большинстве случаев, жалоб не предъявляют.

Благодаря введению вакцинации против ГВ в национальный календарь прививок, в нашей республике отмечена тенденция к снижению заболеваемости

ВГВ (рис. 2). 120-

42 ^46.5

V

п г "

В и

35,И "

10

3 н 1

-I-

н-

д число новых случае» ГВ - взкцинировниость (№

^ # / / ^ / / / ^ ^ &

Рис. 2 Заболеваемость ГВ у детей до 14 лет (п) и охват вакцинацией против ГВ (%).

Но несмотря на хороший охват вакцинацией детей до 14 лет (с 2006 г. более 90%) и снижение числа новых случаев ГВ, в РС(Я), ХГВ диагностируется более, чем у половины детей и подростков с ХГ (67,1%). (табл. 4)

Таблица 4

Число пациентов с ХГ, взятых на диспансерном учете с ХГ за 2001-2012 гг. (п). __

2000 2001 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ХГВ 149 205 188 194 105 101 85 38 19 25 16 14

ХГС 37 45 36 53 48 34 30 19 21 20 13 13

ХГВ+С 5 4 8 5 2 4 3 2 0 1 1 2

ХГВ+D 1 3 4 2 3 0 1 2 0 0 2 0

ХГВ+C+D 0 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0

ВСЕГО 192 258 237 255 158 139 120 61 40 47 32 29

Был проведен анализ данных 304 пациентов с диагнозом хронический гепатит, состоявших на учете у врача-гепатолога в период с 2000 г. по 2012 г. Группа пациентов с ХГВ составила 50,3% (153 ребенка), из них у 122 пациента выделен HBsAg, у 31 пациента (9,9%) при наличии а-НВсог и DNA HBV, не определялся HBsAg и a-HBsAg. В группу с хроническим вирусным гепатитом С вошли 116 пациентов (38,4%). В группу больных с микст-гепатитами включены 35 пациента, что составило 10,9%. Из них ХГВ+С установлен у 18 больных (6%), ХГВ+D у 15 (5%), ХГВ+C+D у 2 (0,7%).

При анализе распределения пациентов с ХГВ, ХГС и микст гепатитами по возрасту выявлены статистически значимые различия (р<0,05). В возрастной группе старше 14 лет микст-гепатит встречался значительно реже, чем при моногепатитах. Распределение пациентов по полу было примерно одинаковым при всех гепатитах и статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05) (табл. 5 и 6).

Таблица 5

Распределения больных ХГ по возрастным группам

Возраст ХГВ (п= 153) ХГС(п=116) Микст-гепатиты (n=35)

HbsAg (+) (п=122) HbsAg (-) (n=31) n n %

п % n

До 1 года 2 1,6 0 >0,05 5 4,3 2 5,7

1-3 года 7 5,7 1 >0,05 3 2,6 6 17,1

4-6 лет 6 4,9 5 16,1 18 15,5 2 5,7

7-10 лет 22 18 3 9,7 18 15,5 6 17,1

11-14 лет 27 22,1 8 25,8 27 23,3 15 42,8

Старше 14 лет 58 AI,5* 14 45,2* 44 37,9* 3 8,5*

* Различия статистически значимы р<0,05.

Таблица 6

Распределения больных ХГ по полу

Пол ХГВ (п=153) ХГС(п=116) Микст-гепатиты (п=35)

НЬзАё (+) (п=122) НЬЗАЕ (-) (п=31) п % п %

п % N %

мужской 68 55,7 20 64,5 61 52,6 17 48,5

женский 54 44,3 11 35,5 55 47,4 18 51,4

К особенностям эпидемиологического процесса ХГ у детей и подростков в РС(Я) несомненно относится и этническая принадлежность пациентов. Выявлены статистически значимые различия по частоте выявления ХГВ, ХГС и микст-гепатитов у больных разных национальностей (р<0,05). (табл. 7)

Таблица 7

Распределение больных с ХГВ, ХГС и микст гепатитами по национальности_

Национальность ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-

гепатиты

(п=35)

НЬэАЕ (+) (п=122) НЬ5А8 (-) (п=31) п % п %

п % п %

Якуты (п=195) 86 70,5* 22 71* 64 55,2* 24 68,5*

Русские (п=77) 24 19,6* 8 25,8* 36 29,6 9 25,7

МКНС (п=11) 7 5,7 0 0 4 3,4 0 0

Другие(п=20) 5 4,1 1 3,2 12 10,3* 2 5,7*

* Различия статистически значимы р<0,05.

Из таблицы 5 видно, что в большинстве случаев больные ХГ это представители коренной национальности. Согласно последней переписи населения доля коренного населения (якуты и МКНС) в РС(Я) не превышает 47%, однако среди детей с ХГ она составляет 71,1% случаев. ХГВ значительно чаще встречается у детей и подростков коренной национальности — в 75,2% случаев. Тогда как, ХГС с сопоставимой частотой выявляется у детей и подростков коренной и некоренной национальности: 58,7% и 41,3% соответственно. Это свидетельствует о наличии этнических эпидемиологических особенностей течения вирусного гепатита.

При анализе возможных путей инфицирования, была определена ведущая роль семейного контакта. Наличие в семье больного ХГ отмечено у 41,4% детей и подростков с ХГ. Существует прямая зависимость семейного контакта от возраста ребенка (р<0,001) и этиологии процесса (р<0,05) (табл. 8 и 9).

Таблица 8

Семейный контакт и возраст больных с ХГ.

Возраст Семейный контакт Р

С матерью С отцом С сибсами С несколькими членами семьи

До 1 года п 4 0 0 0 <0,001

% 57,1 0 0 0

1-3 года п 10 0 0 3 <0,05

% 76.9 0 0 23,1

4-6 лет п 8 3 3 1 >0,05

% 26,7 10 10 3,3

7-10 лет п 7 1 1 1 >0,05

% 15,9 5,2 5,2 2,9

11-14 лет п 10 10 10 2 >0,05

% 4,1 8,5 8,5 4,7

Старше 14 лет п 22 22 22 13 <0,05

% 27,7 16,1 16,1 9,5

Таблица 9

Семейный контакт у больных ХГВ, ХГС и микст-гепатитом.

ХГ Семейный контакт Р

Отсутствует С матерью С отцом С сибсами С несколькими членами семьи

ХГВ п 86 27 5 22 13 <0,05

% 56,2 17,6 3,4 14,4 8,5

ХГС п 80 27 1 9 2 <0,05

% 69 23,3 0,6 13,8 7,7

Микст-гепатит п 16 7 2 5 5 <0,05

ХГ максимально часто выявляется у подростков в возрастной группе старше 14 лет - 45,4%. Именно в этом возрасте регистрируется наибольшее число больных с диагнозом, впервые выявленный ХГВ. В подростковом периоде резко повышается риск инфицирования, в связи с расширением спектра путей инфицирования. К обычному в детском возрасте гемоконтактному пути инфицирования присоединяются курение, пирсинг, тату, половые контакты. Кроме того, в 16 лет юноши во время допризывной комиссии проходят углубленное медицинское обследование, включающее серологическую диагностику.

Клинико-лабораторная характеристика ХГ у детей и подростков

С целью изучения клинико-лабораторных данных пациентов с ХГ были проанализированы данные 304 пациентов с хроническими гепатитами. Среди всех

случаев ХГВ 50,3%, ХГС - 38,4%, микст-гепатиты - 11,3%; из них ХВГВ+ - (6%), ХВГВ+О - 5%, ХВГВ+С+Б - 0,7%.

В подавляющем большинстве случаев больные и их родители не подозревали о наличии хронического заболевания печени. Не более чем у трети пациентов отмечались жалобы, однако они носили непостоянный и неяркий характер. Жалобы пациентов, связанные с нарушением дезинтоксикационной функцией печени (повышенная утомляемость, слабость, реже головные боли), родители детей нередко связывали с нагрузкой в школе. Кровоточивость, связанная с нарушением синтеза факторов протромбина, проконвертина и других плазменных факторов свертывающей системы крови, при гепатитах выражалась в скудных носовых кровотечениях в ночное или утреннее время и также, нередко, не вызывала тревоги у родителей. В целом для моно-гепатитов характерна скудная клиническая картина. Выявлены статистически значимые различия в частоте регистрации жалоб у пациентов с моно- и микст-гепатитами (р<0,05). По характеру жалоб, так же есть некоторые различия. Жалобы, связанные с наличием хронической интоксикации и нарушением функции печени чаще отмечены у пациентов с микст-гепатитами. Статистически значимые различия выявлены по частоте жалоб на недомогание (р<0,05), жалоб диспепсического характера (р<0,05), боли в животе без четкой локализации (р<0,05), носовые кровотечения (р<0,05). В частоте жалоб, которые могут быть, связаны с сопутствующей патологией, статистически значимые различия не выявлены. Однако если, при моно-гепатитах частота этих жалоб в целом совпадала с частотой сопутствующих заболеваний ЖКТ и гепатобилиарной системы, то при микст-гепатитах жалобы диспепсического характера встречались значительно чаще. Таким образом, диспепсические явления и болевой синдром у больных с микст-гепатитами также являются проявлением нарушения функции печени (табл. 10).

Таблица 10

Жалобы больных ХГ

ХГ Жалобых^ ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35) р

HBsAg+ (п=122) HBsAg-(п=31) ХГВ+С (п=18) ХГВ+Б (п=15)

п % п % п % п % п %

Жалобы 43 35,2 8 25,8 26 22,4 12 66,7 12 80 <0,05

Жалобы на недомогание 27 22,1 7 22,6 12 10,3 11 61,1 10 66,7 <0,05

Диспепсические жалобы 22 17,9 4 13,4 24 20,7 10 55,6 11 73,3 <0,05

Боли в животе без четкой локализации 12 9,8 3 9,7 11 9,5 3 16,7 5 33,3 <0,05

Боли в правом подреберье 4 3,3 1 3,2 5 4,3 0 0 0 0 >0,05

Боли в 8 6,6 1 3,2 2 1,6 3 16,7 2 13,3 >0,05

эпигастриии

Носовые 26 21,3 6 19,4 12 10,3 7 38,9 5 33,3 <0,05

кровотечения

Головные боли 3 2,5 1 3,2 1 0,8 0 0 0 0 >0,05

Сухость кожи 6 4,9 2 6,5 2 1,6 2 11,1 2 13,3 >0,05

Кожный зуд 3 2,5 1 3,2 0 0 1 5,6 0 0 >0,05

Нарушение 3 2,5 6 19,4 5 4,3 1 5,6 0 0 >0,05

стула

Жалобы у детей и подростков коренной национальности на недомогание отмечались в 1,8 раза чаще при ХГВ и в 1,6 раза при ХГС; на недомогание в 1,5 раза чаще при ХГВ и в 1,4 раза чаще при ХГС; носовые кровотечения при ХГВ встречались в 1,8 раза чаще, а при ХГС в 2,2 раза. Сравнительный анализ проявлений микст-гепатитов у пациентов коренной и некоренной национальности проводился только в группе больных ХГВ+С, так как в группах ХГВ+D и ХГВ+D+C был только один представитель некоренной национальности. Статистически значимых различий по частоте жалоб между больными микст-гепатитами разных национальностей не выявлено, однако отмечена тенденция к большей выраженности проявлений нарушения функции печени у детей и подростков коренной национальности

При объективном осмотре во всех группах было выявлено дисгармоничное развитие с дефицитом массы тела. Статистически значимых различий в физическом развитии у пациентов с моно- и микст-гепатитами не выявлено (табл. 11).

Таблица 11

Масса тела и рост больных ХГ

Центили ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35)

Масса тела Рост Масса тела Рост Масса тела Рост

п % п % п % п % п % п %

ДоЗ 7 4,5 3 1,9 9 7,8 3 2,6 3 8,5 1 2,8

3-10 27 17,6 5 3,2 23 19,8 2 1,7 10 28,5 1 2,8

10-25 44 28,7 25 16,3 31 26,7 21 18,1 8 22,8 3 8,5

25-75 63 41,1 82 53,5 33 28,4 56 48,3 10 28,5 25 71,4

75-90 6 3,9 22 14,4 9 7,8 24 20,7 3 8,5 3 8,5

90-97 3 1,9 15 9,8 8 6,9 9 7,8 0 0 2 5,7

Больше 97 3 1,9 1 0,7 3 2,6 1 0,9 1 2,8 0 0

У представителей коренной национальности в целом отмечен более низкий рост. Рост ниже среднего у детей коренной национальности встречалась в 3 раза чаще. Патологически низкая масса тела в этой группе больных определялась 1,5 раза чаще.

О поражении паренхимы печени свидетельствовала и частота микроциркуляторных расстройств («пальмарная эритема, телеангиоэктазии) до 33,3% случаев, выявляемых только у подростков. У ряда пациентов на коже груди и живота выявлялась также расширенная венозная сеть, однако при дальнейшем обследовании признаков портальной гипертензии не выявлено (табл. 12).

Таблица 12

Частота внепеченочных признаков у больных ХГ

Внепеченочные признаки ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35)

п % п % п %

Пальмарная эритема 3 1,9 2 1,6 2 5,7

Телеангиоэктазии 2 1,3 0 0 10 28,6

Расширение венозного рисунка 13 8,5 9 7,7 1 2,8

У пациентов якутской национальности внепеченочные признаки встречались в 6,7% случаев, а у русских пациентов в 1,3%. Статистически значимые различия были выявлены в частоте внепеченочных знаков между больными ХГ коренной и некоренной национальности (р<0,05). При ХГС у коренных детей внепеченочные знаки встречались в 2,3 раза чаще, при ХГС -в 3,5 раза.

Гепатомегалия перкуторно и пальпаторно определялась не чаще чем в 30% случаев у детей с моно-гепатитами и более чем у половины пациентов с микст-гепатитами. Значительно реже встречалась гепатоспленомегалия. Данные клинического осмотра в целом совпадали с данными УЗИ. Выявлены статистически значимые различия в частоте гепатомегалии (р<0,05), гепатоспленомегалии (р<0,05), повышение эхоплотности паренхимы печени (р<0,05) и изменения сосудистого рисунка (р<0,05) между моно-гепатитами и микст-гепатитами, причем следует отметить, что если увеличение размеров печени практически одинаково часто встречалось при ХГВ+С и ХГВ+Б, то изменения со стороны паренхимы печени достоверно чаще отмечали при ХГВ+Б (табл. 13).

Таблица 13

Данные УЗИ больных ХГ

Показатель ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35) Р

НВБА§+ (п=122) ИВБАЕ-(п=31) ХГВ+С (п=18) ХГВ+Б (п=15)

п % N % п % п % п %

Гепатомегалия 33 27 4 12,9 29 25 11 61,1 8 53,3 <0,05

Гепатоспленомегалия 8 6,6 2 6,5 1 0,9 0 0 3 20 <0,05

Неоднородность эхоструктуры 11 9 5 16,1 10 8,6 4 22,2 3 20 >0,05

Повышение эхоплотности 14 11,5 2 6,5 8 6,9 3 16,7 6 40 <0,05

Уплотнение стенки желчного пузыря 10 8,2 4 12,9 9 7,7 1 5,6 3 20 >0,05

Усиление сосудистого рисунка 15 12,3 2 6,5 7 6 5 27,8 5 33,3 <0,05

По данным УЗИ у детей и подростков коренной национальности гепатомегалия встречалась на 6,8% чаще, повышение эхоплотности в 1,8 раза, а неоднородность эхоструктуры в 4,5 раза.

В биохимическом исследовании крови выявлены следующие изменения. Гипопротеинемия отмечена у всех пациентов в пределах 20%. Наиболее часто гипопротеинемия фиксировались у больных с ХГВ+D - в 40% случаев. В этой группе больных снижение уровня общего белка ниже 56 г/л отмечено в 25% случаев. Частота снижения уровня альбумина во всех группах превышала частоту гипопротеинемии. У больных ХГС, гипоальбуминемия была наиболее выражена -у 25% больных уровень альбумина был ниже показателя 33,1 г/л. При этом статистически достоверных различий в показателях протеинограммы у различных групп пациентов не выявлено. Снижение уровня альбумина и связанной с ним гипопротеинемией, свидетельствуют о нарушении белково-синтетический функции печени.

Анализ показателей цитолитиза показал, что во всех группах больных частота повышения ACT больше, чем АЛТ (р<0,05), что отличается от лабораторных данных характерных для ОГ. У пациентов с микст-гепатитами повышение уровня АЛТ статистически значимо выше, чем у больных с моногепатитами (р<0,05). Биохимические маркеры поражения билиарной системы (ГГТП, ЩФ) отмечены у единичных пациентов.

Изменение жирового обмена наиболее часто характеризовалось повышением уровня холестерина. Гиперхолестеринемия выявлена у 22,2% пациентов, (табл. 14)

Таблица 14

Частота изменений в биохимическом исследовании крови больных ХГ

Показатель ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35) Р

HBsAg+ (п=122) HBsAg-(п=31) ХГВ+С (п=18) ХГВ+D (п=15)

п % п % п % п % п %

Общий белок меньше N 24 19,7 6 19,4 26 22,4 4 22,2 6 40 >0,05

Альбумин меньше N 29 23,8 8 26,6 42 36,2 5 27,7 5 33,3 >0,05

АЛТ 1,5 N 5 4,1 2 6,5 9 7,7 4 22,2 4 26,7 <0,05

АЛТ более 2N 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6,7

ACT 1,5 N 37 30,3 8 25,8 35 30,2 9 50 6 40 <0,05

ACT более 2N 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6,7

гипербилирубинемия 22 18,2 6 20 19 16,4 5 22,2 4 26,7 >0,05

ГГТП больше N 1 0,8 0 0 0 0 1 5,6 0 0 >0,05

Щелочная фосфатаза больше N 0 0 1 3,2 0 0 1 5,6 1 6,7 <0,05

Холестерин 16 13,2 2 6,7 13 11,2 4 22,2 0 0 >0,05

Р-липопротеиды 2 1,6 0 0 1 0,9 0 0 0 0 >0,05

Триглицериды 1 0,8 0 0 1 0,9 0 0 0 0 >0,05

Статистически значимые различия между больными ХГВ разных национальностей выявлены по частоте гипербилирубинемии (р<0,05), среди больных ХГС — по частоте повышения уровня AJIT в 1,5 N (р<0,05). В отношении других показателей отмечена тенденция к большей выраженности у детей и подростков коренной национальности. Повышение уровня AJIT более чем в 1,5 N у детей коренной национальности встречается в два раза чаще, а превышение этого показателя в 2 N у представителей не коренной национальности не было отмечено вообще. Отмечается большая частота гипопротеинемии и гипоальбуминемии у коренных пациентов. При микс-гепатите В+С у коренных пациентов встречается чаще повышение уровней АСТ и общего билирубина.

К региональным особенностям течения ХГ у детей и подростков следует отнести и изменения картины крови. При анализе данных гемограммы выявлено, что снижение числа эритроцитов ниже возрастной нормы имеет место более чем у трети всех пациентов. Приблизительно у половины больных отмечено снижение гемоглобина, не зависимо от диагноза. В литературе имеют место указания на угнетающее действие, которое оказывает HBV на все клетки крови. Панцитопения характерна для ХГВ высокой активности, с цирротической направленностью. В нашем случае анемия встречалась значительно чаще, чем лейкопения и тромбоцитопения.

Выявлены статистически значимые различия в частоте лейкопении у пациентов с моно- и микст-гепатитами (р<0,05). Среди пациентов с микст-гепатитами в среднем более чем в четверти случаев отмечена лейкопения.

Снижение числа тромбоцитов наиболее часто встречалось у больных ХГС+В (табл. 15).

Таблица 15

Данные частоты изменений в гемограмме больных ХГ

Показатель ХГВ (п=153) ХГС (п=116) Микст-гепатиты (п=35) Р

HBsAg+ (п=122) HBsAg-(п=31) ХГВ+С (п=18) ХГВ+D (п=15)

п % п % п % п % п %

Эритроциты меньше N 45 37,2 12 40 43 37,1 7 38,9 5 33,3 >0,05

Гемоглобин меньше N 53 43.8 14 46,7 49 42,2 10 55,6 6 40 >0,05

Лейкоциты меньше N 5 4,1 1 3,2 4 3,4 5 27,7 2 16,6 <0,05

Тромбоциты 4 з,з 1 3,3 5 4,3 2 11,1 1 6,7 >0,05

меньше N

ПТИ меньше N 8 6,5 1 3,3 2 10,5 3 30 2 33,3 >0,05

Статистически значимые различия между больными ХГС разных национальностей выявлены в частоте лейкопении (р<0,05). Отмечена четкая тенденция к более частой регистрации у коренных пациентов анемии.

В группе пациентов с ХГВ HbsAg - мы не нашли статистически значимых различий в клинических данных и в показателях биохимического анализа крови. Следует обратить внимание на то, что больные ХГВ HbsAg-негативным, нередко ускользают от внимания врачей, так как скрининг проводится только по HbsAg. Введение в скрининг а-НВсог позволило нам выявить данную группу пациентов и наши исследования показывают, что эти больные страдают хроническим поражением печени не в меньшей степени, чем HbsAg + пациенты.

Разделяя пациентов по репликативной активности, мы выявили некоторые различия в клинико-лабораторных данных. При ХГВ выделяли варианты течения заболевания (интегративный и репликативный). Для интегративного варианта течения заболевания характерно практически полное отсутствие клинических данных и минимальные биохимические изменения, что свидетельствовало о минимальной активности патологического процесса.

Мониторинг больных ХГС с низкой репликативной активностью клинических в динамике проявлений и лабораторных тестов свидетельствует о наличии прогрессирующих нарушении белково-синтетической функции печени и цитолитического процесса, хотя и реже чем у больных ХГС с выраженной репликативной активностью. Важным нам представляется и тот факт, что выявлены статистически значимые различия в регулярности наблюдений больных ХГС с различной активностью репликации. Детям и подросткам, у которых не выявляется постоянно RNA HCV часто ставился диагноз «носительство a-HCV». При анкетировании родителей этих пациентов выяснилось, что они не расценивают этот диагноз как заболевание. Предполагается так называемое «здоровое носительство». Термин «носительство» вводит в заблуждение родителей больного и они не считают нужным регулярно наблюдаться у специалиста. Нередко такие пациенты «исчезали» из поля зрения врачей на несколько месяцев, а то и на годы. Что в свою очередь уменьшало шансы на выявление активной репликации.

Среди пациентов с ХГ мы провели исследование качества жизни (КЖ) с применением международного общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory — PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001). Опросник состоит из 4 шкал, отражающих физическое функционирование (ФФ), социальное функционирование (СФ), эмоциональное функционирование (ЭФ) и ролевое (школьное) функционирование (РФ). При анализе полученных данных было установлено, что в целом оценка КЖ ниже, чем у здоровых детей (на 20,9%). В основном снижено было ролевое функционирование (частота пропусков школы в связи с болезнью или необходимостью посетить врача). Отмечено некоторое снижение физического функционирования, что связано с медицинскими отводами от занятий физкультурой. По мнению родителей, наличие инвалидности у ребенка

снижает функционирование по всем шкалам. При этом отмечено, что эмоциональный фон у пациентов 13-17 лет выше, чем у здоровых детей на 10,4%.

Анализ эффективности противовирусной терапии у пациентов с ХГ.

Эффективность терапии оценивалась по результатам ПЦР которая проводилась в сроки 4, 12, 24, 48 недель. На 4 неделе считалось, что быстрый вирусологический ответ (БВО) достигнут, если отмечено снижение вирусной нагрузки на 2 log (в 100 раз) или полное отсутствие репликации. БВО не являлся поводом к коррекции терапии, но расценивался как положительный предиктор успешности терапии. На 12 неделе оценивался ранний вирусологический ответ (РВО) по тем же критериям. Если РВО не был достигнут, рассматривался вопрос о коррекции терапии или отмене лечения. На 24 неделе терапия считалась неуспешной, если методом ПЦР был выделен геном вируса. Терапию считали эффективной, если у пациента наблюдался стойкий вирусологический ответ (СВО), т.е. отсутствие генома вируса в крови в течение 6 месяцев после окончания лечения. У пациентов с ХГВ как дополнительный маркер для оценки вирусологического ответа на ПВТ использовалось количественное определение HBsAg. Исследование проводилось перед назначением ПВТ, на 12, 24 и 48 неделе лечения. Содержание HBsAg менее 1500 МЕ/мл расценивали как положительный предиктор СВО.

Группа пациентов с ХГВ, которым была назначена противовирусная терапия (ПВТ) составила 24 ребенка. Всем больным была назначена комбинированная противовирусная терапия по схеме: рекомбинантный ИНФ а-2Ь в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю + Ламивудин 100 мг 1 раз в день. В дальнейшем в зависимости от полученных результатов проводилась редукция терапии. При отсутствии эффекта от первоначальной схемы лечения, то есть если не был достигнут ранний вирусологический ответ (РВО) (13 пациентов), применялась следующая схема: рекомбинантный ИНФ а-2Ь в дозе 3 млн МЕ ежедневно + Ламивудин 100 мг 1 раз в день. Из этих 13 пациентов у 6 детей на 24 неделе терапии была отмечена активная репликация и лечение было прекращено. Таким образом, закончили полный курс терапии 11 пациентов с 1 схемой терапии и 7 пациентов со 2 схемой терапии.

Больные ХГС были разделены на две группы. Первая группа пациентов (16 детей) получала противовирусную терапию по схеме: рекомбинантный ИНФ а-2Ь в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю. 2 группа получала комбинированную терапию пегелированным ИНФ а-2Ь (1,5 мкг/кг) 1 раз в неделю + рибавирин (15 мг/кг) ежедневно. Закончили полный курс терапии 12 пациентов с 1 схемой терапии и 9 пациентов со 2 схемой терапии. Один пациент из 2 группы не закончил терапию, в связи с возникновением эпилептиформного припадка на 3 месяце лечения. В первой группе у 10 пациентов был определен генотип HCV Ib, генотип 2а — у 1 больного и генотип 4 — у 1 пациента. Во второй группе у 8 пациентов был определен генотип HCV Ib, генотип 2 — у 1 больного.

При обследовании перед началом ПВТ у пациентов с ХГВ в иммунограмме было выявлено некоторое повышение IgG при недостаточном синтезе специфических вируснейтрализующих антител, незначительное повышение содержание ЦИК, что связано с низкой комплементсвязывющей активностью,

преимущественное снижение Т-супрессоров и соответственно повышение ИРИ, что характеризует это состояние как умеренный гипосупрессорный дисбаланс иммунорегуляторных суппопуляций. Причем, пациенты, не ответившие на первую схему терапии, имели более выраженные нарушения.

У пациентов с ХГС изменения со стороны гуморального звена иммунитета не были выявлены, в то время как изменения в клеточном звене, в общем, были сходными с таковыми при ХГВ (таб.16).

Таблица 16

Данные иммунограммы у пациентов с ХГ

Показ атель ХГВ (п=18) ХГС(п=21)

Means S.D. Q25 Medi an Q75 Means S.D. Q25 Media п Q75

IgG 22,22±8,99 16,00 21,50 31,00 18,9±8,8 14,00 16,30 26,00

ЦИК 66,8±18,7 57,00 65,50 76,00 43,7±21,6 32,00 45,00 52,00

CD3 989,3±79,1 964,0 985,5 1019,0 1287,0±494,1 954,0 1125,5 1384,0

CD4 615,1±104,1 555,0 601,0 651,0 756,5±303,5 574,0 699,5 814,0

CD8 284,2±53,6 231,0 298,0 311,0 395,9±203,8 270,0 302,0 399,0

CD16 87,8±92,8 29,0 42,0 102,0 35,5±14,8 27,20 29,50 58,00

ИРИ 2,1±0,20 2,00 2,10 2,20 2,06±0,30 1,90 2,10 2,20

Оценка цитокинового статуса перед началом ПВТ показала, что практически у всех пациентов в обеих группах имело место повышение IL2, при этом IL6 и ILIO не изменялись, и у нескольких пациентов отмечено повышение ИНФ-у. Ситуацию повышения IL2, на фоне снижения показателей Т-хелперов (CD4+) и цитотоксичных лимфоцитов (CD8+); повышения уровня ИНФ-у у части больных, мы оценивали как умеренное снижение иммунорегуляторного действия IL 2. При ХГС уровень ИНФ-у был повышен у половины больных, а при ХГВ менее, чем у 20%. Таким образом, изменения иммунного статуса у пациентов с ХГВ были более выражены (таб. 17).

Таблица 17

Распределение показателей IL2, IL6, ILIO и ИНФ-у у пациентов с ХГ

Показатель Значения (пг/мл)

ХГВ (п=18) ХГС(п=19)

IL 2 24,2±4.,7 34,8± 14,2

IL 6 1,9±0,7 3,9±3,3

IL 10 8,6±4,3 11,9±5,9

ИНФ-у 10,4±6,7 10,3±3,9

После окончания лечения у пациентов с ХГС практически нивелирован дисбаланс иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Причем этот эффект максимально был выражен у пациентов, получавших препарат пегелированного ИНФ а-2Ь. При ХГВ изменения были не так значительны.

Оценка фиброза у пациентов перед ПВТ проводилась двумя методами: эластометрия и пункционная биопсия печени (табл. 18).

Таблица 18

Степень фиброза методом эластометрии и пункционной биопсии печени

Степень фиброза ХГВ ХГС

Эластометрия (п=13) Биопсия (п=14) Эластометрия (п=14) Биопсия (п=11)

РО 30,8% 20% 33.3% 8,3%

Н 53,8% 6,7% 28.6% 33,3%

Р2 15,4% 46,7% 0 41,6%

РЗ 0 0 4,8% 8,3%

Отмечены несовпадения в оценке степени фиброза при использовании различных методов. Такое несоответствие может быть связано с одной стороны с недостаточной достоверностью метода эластометрии при низких степенях фиброза, с другой стороны с техническими сложностями проведения процедуры у детей.

На фоне проводимой ПВТ, у всех пациентов, вне зависимости от схемы терапии отмечались, нежелательные явления. Преимущественно отмечались гриппоподобный синдром и снижение самочувствия. Анализ данных лабораторных исследований, проводимых на фоне ПВТ показал, что изменения со стороны гемограммы и биохимического исследования крови отмечались менее, чем у половины пациентов. Практически во всех случаях снижение лабораторных показателей не достигали значений, требующих корректировки дозы и отмены препарата. Максимально нежелательные проявления были выражены в первые 12 недель терапии. Только в одном случае пришлось прекратить лечение - у больного была диагностирована эпилепсия. Статистически значимые различия (р<0,05) выявлены в частоте артралгии, при ХГС поражение суставов встречалось достоверно чаще. У пациентов с ХГС достоверно чаще отмечена тромбопения (р<0,05). Статистически значимых различий в частоте нежелательных явлений между больными, получавшие различные схемы ПВТ, выявлено не было (рис. 3,4).

Выпадение белое 1 ¡16 7

■ ^ 27,3

Сыпь 3 8,3 9Д

Аргрглгии _ 58,3

18,2

-

Миглгии I 56,7

ГЖ5

_

Снижение 58,9

самочувствия 1 27,9

-

Лихорадка 100

1 90 5

-1-1--и^

О 20 40 60 80 100 123

Рис. 3 Нежелательные явления ПВТ больных с ХГ (%) (1)

Гипоротеинерлия

Трсг/бопения

Лейкопения

СнижениеНБ

Эритропания

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис. 4 Нежелательные явления ПВТ у больных ХГ (%) (2)

Эффективной ПВТ считалась по достижении стойкого вирусологического ответа (СВО), т.е. отсутствие активной репликации вируса в течение 6 мес. после

окончания терапии (табл. 19).

Таблица 19

_Эффективность ПВТ у больных ХГВ и ХГС ____

Схема лечения N БВО РВО СВО

ХГВ

ИНФ-а2Ь Змлн МЕ 3 раза в неделю + ламивудин 11 45,4% 00% 45,4%

ИНФ-а2Ь 3 млн МЕ ежедневно + ламивудин 7 14,3% 100% 57,1%

ХГС

ИНФ-а2Ь 3 млн МЕ 3 раза в неделю 12 50% 100% 58,4%

Ре§-ИНФ-а2Ь + рибавирин 9 77,8% 100% 88,9%

Как следует из таблицы 19, эффективность ПВТ при ХГВ не зависит от кратности введения препарата. Применение пегелированного ИНФ в лечении пациентов с ХГС значительно повышает шансы на достижение стойкой ремиссии.

Статистическим методом логистического регрессионного анализа был установлены возможные положительные предикторы успешности противовирусной терапии.

При ХГВ таковыми оказались уровень иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и число цитотоксичных лимфоцитов (С 081-). Максимальные шансы на успех имеют пациенты с нормальным значением ИРИ и СБ8+. Общий процент конкордации составил 84,2% (табл. 20).

Таблица 20

Характеристика модели и предикторов уравнения логистической регрессии для прогнозирования эффективности лечения ХГВ

Предикторы Градация b Std. Error Р ОШ (95% ДИ)

Модель 1 (х2=7,86, df=l, р=0.005) Конкордантность 78.9%.

Intercept -19.72 9,478 0,037

ИРИ до лечения Диапазон 1,4-2,7 9,078 4,426 0,040 8762,2 (1,551266723,6)

Модель 2 (х2=9,96, df=l, р=0.002) Конкордантность 84.2%.

Intercept 12,202 5,504 0,027

СД8+ до лечения Диапазон 200-451 -0,045 0,019 0,021 0.956 (0,92-0,99)

При ХГС положительными предикторами были русская национальность, уровень иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и число цитотоксичных лимфоцитов (С08+). Общий процент конкордации составил 90,5% (табл. 21).

Таблица 21

Характеристика модели и предикторов уравнения логистической регрессии для прогнозирования эффективности лечения ХГС

Предикторы Градация В Std. Error Р ОШ (95% ДИ)

Модель 1 (х2=13,28, р= 0,001). Конкордантность 85,7%.

Intercept -22,431 9,759 0,022

ИРИ до лечения Диапазон 1,4-2,7 5,059 2,410 0,023 4623,5 (3,26675339,0)

Этническая принадлежность 1-якуты, 2-русские 4,134 2,108 0,050 62,4(1,1-3886,0)

Модель 2 (х2=13,72, р= 0,001). Конкордантность 90,5%.

Intercept -23,984 10,389 0,021

ИРИ до лечения Диапазон 1,4-2,7 10,560 4,597 0,022 1,01 (1,0-1,02)

СД8+ до лечения 0,012 0,006 0,049 38571 (4,7-315911)

Характеристика модели и предикторов уравнения логистической регрессии для прогнозирования эффективности лечения ХГСВпервые было проведено исследование сохранения стойкой ремиссии после ПВТ (анализ выживаемости СВО). Проводилось наблюдение за пациентами, достигшими СВО в течение 4-х лет. Получены следующие результаты. В целом выживаемость СВО при ХГС выше, чем при ХГВ. При ХГВ положительным предиктором является женский пол (у девочек более чем в 5 раз дольше сохранялась стойкая ремиссия) и низкая вирусная нагрузка, у пациентов с низкой вирусной нагрузкой стабильная

ремиссия сохранялась дольше более чем в 2 раза. При ХГС положительным предиктором является женский пол (у девочек более чем в 2 раза дольше сохранялась стойкая ремиссия), высокая вирусная нагрузка и применение пегелированного ИНФ а-2Ь. Все пациенты с ХГС, получавшие комбинированную терапию (пегелированный ИНФа-2Ь + рибавирин) сохраняли стойкий вирусологический ответ в течение всего периода катамнестического наблюдения (от 6 мес. До 4 лет).

Эпидемиологические и социальные факторы риска по заражению вирусными гепатитами у подростков в г. Якутске (ГИВОШкЗОЖ)

Анонимное анкетирование проводилось среди школьников трех школ города Якутска в следующих возрастных группах: 11-12, 13-14 и 15-16 лет. Всего в исследовании участвовало 579 подростков: 275 (47,5%) девушек и 304 (52,5%) юношей. По национальным принадлежностям якуты - 71,6%, русские - 18,6%, прочие (армяне, киргизы, буряты, казахи, украинцы и др.) - 9,8%. Проводилось анкетирование с применением опросника, составленного на основе анкет Глобального исследования по выявлению статуса здоровья школьников (ГИВСЗШ) и глобального исследования в отношении школьников к здоровому образу жизни (ГИВОШкЗОЖ). В 2001 г при поддержке ШЮ/ШЛЮЗ/иШСЕР/ШЕБСО было начато развитие Глобальной Системы Эпиднадзора за Статусом Здоровья Школьников, целью ГСЭСЗШ является систематический доступ к информации о статусе здоровья школьников для дальнейшей поддержки и развития глобальной политики и программы по укреплению здоровья учащихся.

Анкета содержала 9 модулей: демографический, модуль по употреблению алкоголя и других наркотических веществ, модуль по поведению питания, модуль психического развития, модуль физической активности, модуль факторов защиты, модуль по табакокурению, модуль сексуального поведения, модуль представлений о вирусных гепатитах. Модуль о сексуальном поведении был исключен из анкеты возрастной группы 11-12 лет. Каждый модуль содержит от 4 до 6 вопросов, определяющих характер поведения в описываемой ситуации.

Анализ анкет позволил сделать следующие заключения. В подавляющем большинстве подростки не имеют достоверной информации о вирусных гепатитах. Не более четверти респондентов отметили, что они знают о таком заболевании и почти все из них не знали, что это заразное заболевание. Самым частым источником информации были средства массовой информации (телевидение, журналы и интернет) — 17,% случаев, самым редким родители -9,1%.

По данным исследования у подростков, в общем, низкая приверженность к здоровому образу жизни. Достаточно часто у подростков встречаются социально опасные модели поведения (раннее начало половой жизни - 13,3%, курение - до 23,3%, употребление алкоголя - до 20,9%). Обращает на себя внимание часто отсутствие доверительных отношений в семье, что так же является негативным фактором.

Для сравнения аналогичная анкета была предложена и детям с ХГ. Всего в анкетировании приняли участие 35 детей, из них дети в возрасте 11-12 лет

составили 25,7% (9 детей), в возрасте 13-14 лет - 28,6% (10 детей), в возрасте 1516 лет — 45,7% (16 детей). В связи с тем, что вместе с детьми были родители, на некоторые вопросы мы почти не получили ответов. Это были вопросы в модулях по употреблению алкоголя, табака и сексуального поведения.

Сравнивая результаты анкетирования школьников и их сверстников с ХГ, были выявлены следующие различия. Подростки, страдающие ХГ в общем, ведут более здоровый образ жизни, они получают более рациональное и упорядоченное питание, что объясняется необходимостью соблюдать диету. Причем более 2/3 подростков с ХГ посещают уроки физкультуры в школе, несмотря на медицинские противопоказания. В данных модуля психического развития и модуля факторов защиты разницы не выявлено. Ожидаемо, что пациенты с ХГ имеют более достоверную информацию о данном заболевании. Однако структура источников информации не имела принципиальных различий. Обращает на себя внимание то, что дети с ХГ не обсуждают этот вопрос со своими друзьями, что может свидетельствовать о недоброжелательном отношении к этим больным в среде подростков. Отмечено, что менее 20% детей с ХГ обсуждают эту проблему со своими родителями. Следствием такого недостаточного внимания родителей является, как не соблюдения диеты и режима, так и низкая осведомленность подростков о своем заболевании.

Программа «Хронические гепатиты у детей и подростков».

На основании проведенных исследований были выявлены проблемы в оказании медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ. К ним относятся: отсутствие системного подхода к организации медико-социальной помощи детям и подросткам с ХВГ; неудовлетворительный уровень первичной, вторичной и третичной профилактики вирусных гепатитов у детей и подростков; несоответствующий современным требования уровень подготовки врачей-педиатров, неонатологов, подростковых врачей, врачей общеврачебной практики, акушеров-гинекологов по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов у детей и подростков; недооценка врачами-педиатрами, неонатологами, подростковыми врачами, врачами общеврачебной практики, акушерами-гинекологами факторов социального риска угрозы заражения вирусными гепатитами детей и подростков; отсутствие стандартов скрининга на вирусные гепатиты и дельнейшего углубленного обследования пациентов; низкий уровень качества медико-социальной помощи, низкая доступность специализированной помощи детям и подросткам с ХГ; дефицит объема финансирования профилактических мероприятий и конкретных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на раннюю диагностику и специфическую терапию хронических гепатитов у детей и подростков; несоответствие основных фондов и материально-технической базы современным требованиям; отсутствие структурно-организационного стандарта оказания медико-социальной помощи детям и подросткам с хроническими гепатитами; дисбаланс уровней оказания лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с хроническими гепатитами.

Целью разработки программы явилось решение организационных, медицинских и социальных проблем системы оказания помощи детям и

подросткам с хроническими вирусными гепатитами и профилактики вирусных гепатитов у детей.

Разработанные программные направления учитывали решение многих проблем инфекционной патологии у детей и предусматривали учет региональных особенностей, условий среды развития, воспитания, социальной составляющей состояния здоровья детей и подростков, медико-социальных потребностей; разработку и внедрение превентивных мероприятий наиболее эффективных и доступных для конкретных социально-экономических условий; оценку результативности проведенной работы.

1. Организационное направление включает разработку и проведение комплекса организационно-методических мероприятий, направленных на обеспечение доступности и качества высококвалифицированной первичной, специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи детям и подросткам с ХГ в РС(Я).

2. Медицинское направление включает обеспечение контроля за ХГ у детей и подростков в РС(Я), раннего выявления, совершенствования и повышения эффективности методов диагностики, лечения, диспансерного наблюдения, профилактики и реабилитации ХГ у детей и подростков.

3. Информационно-коммуникативное направление включает внедрение современных интегрированных информационных технологий на всех уровнях здравоохранения на основе совместимости информационных структур.

4. Образовательное направление включает разработку и внедрение специальных образовательных программ для детей, подростков и их семей, освещающих проблемы вирусные гепатиты и обеспечение безопасной жизнедеятельности. Повышение подготовки специалистов здравоохранения по инфекционной патологии у детей, в общем, и в частности по проблеме ХГ.

Организационное направление. Основная работа по выявлению, наблюдению, лечению и профилактики вирусных гепатитов у детей и подростков проводится на амбулаторном звене. Учитывая ряд эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей вирусных гепатитов, особенно хронических вирусных гепатитов, предлагается реформировать существующую модель с целью адаптации ее к проблеме длительно, латентно текущих инфекций, таких как хронические вирусные гепатиты.

Суть предлагаемых изменений состоит в следующем:

1. Создание многоуровневой системы оказания медико-социальной помощи детям подросткам с хроническими гепатитами.

2. Создание системы КИЗ в детских поликлиниках и Центральных районных больницах (ЦУБ) с учетом региональных условий РС(Я).

3. Развитие внебольничной медицинской помощи детям и подросткам с ХГ.

Первым уровнем системы (первичная медико-санитарная помощь) являются медицинские организации, где проводится первичный скрининг на МВГ: роддома и гинекологические стационары, детские поликлиники и женские консультации,

участковые больницы и ФАПы. С целью совершенствования методов диагностики и раннего выявления ВГ у детей подростков предлагается расширить скрининг, включив в рамки обязательных исследований кроме НВбА§ и а-НСУ, дополнительно а-НВсог и а-НВв; сделать исследование МВГ обязательным при медицинских осмотрах, при плановой и при экстренной госпитализации в стационары различного профиля.

Второй уровень (специализированная медицинская помощь) представлен кабинетом инфекционных заболеваний при детской поликлинике. Согласно приказу министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5.10.2012 года №521н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями» в детских поликлиниках должны быть созданы кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ). В штатное расписание включен один врач-инфекционист на 20000 прикрепленного детского населения. В нашей программе мы предлагаем ряд мероприятий, позволяющих максимально приблизить возможность выполнения положений приказа в условиях низкой плотности населения.

Первой и самой очевидной проблемой является малая численность населения республики, в частности детского населения. Условие для создания КИЗ при детской поликлинике (20000 прикрепленного детского населения) выполнимо только в двух населенных пунктах РС(Я) - в г. Якутске и г. Нерюнгри с прилегающими населенными пунктами, во всех других районах республики численность детского населения ниже. Кроме того, ЦРБ имеют возможность проводить диагностические исследования в крайне ограниченном объеме. Только в гг. Якутске, Нерюнгри, Мирном, Ленске и Алдане проводится полный спектр исследований на МВГ. Методика определения генома вируса (методом ПЦР) проводится только в медицинских организациях г.Якутска. Предлагается создание межрайонных КИЗов в населенных пунктах, имеющих максимально удобную транспортную схему. Такие межрайонные кабинеты предлагается организовать в с. Майя для заречной группы районов, в г.Нерюнгри для Нерюнгринского и Алданского районов, в с. Сунтар для вилюйской группы районов, Мирнинского и Ленского районов, в с. Усть-Нера для Томпонского, Оймяконского, Верхнеколымского и Момского районов. Пациентов из правобережных районов, Олекминского района и арктических районов рационально направлять в г. Якутск (рис. 5).

Рис. 5 Карта межрайонных Кабинетов инфекционных заболеваний при детских поликлиниках.

В функции КИЗ предлагается включить сбор сывороток для I серологического и молекулярно-биологического исследования и организация доставки в г. Якутск в централизованную лабораторию. Такая организация работы сделает доступным проведение необходимых лабораторных исследований на современном уровне всем пациентам, независимо от места проживания.

Третьим уровнем (высококвалифицированная медицинская помощь) станет Республиканский центр медико-социальной помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами. Рациональным будет создание Республиканский центр медико-социальной помощи детям и подросткам с хроническими вирусными гепатитами на базе Республиканской детской инфекционной больницы. Это единственная медицинская организация в РС(Я), которая оказывает специализированную медицинскую помощь детям с инфекционной патологией.

Работа центра позволит реализовать следующие направления программы.

Медицинское направление.

Разработка комплекса мер первичной, вторичной и третичной профилактики вирусных гепатитов у детей и подростков.

Первичная профилактика предполагает предупреждение возникновения болезни, устраняя ее причины. Поскольку заражение вирусами парентеральных вирусных гепатитов возможно и внутриутробно профилактические мероприятия должны проводиться как инфекционистами и педиатрами, так и врачами акушерами-гинекологами.

Профилактика вирусных гепатитов в период беременности и родов включает в себя образовательные программы для будущих мам с ХГ; совместное ведение инфицированных женщин инфекционистом и гинекологом; мониторинг течения инфекции с исследованием генома вируса; при высокой репликативной активности назначение адекватной противовирусной терапии; ограничивать пренатальные методы диагностики.

Профилактика вирусных гепатитов в период после родов включает в себя: образовательные программы для матерей по профилактике постнатального инфицирования вирусом гепатита с разъяснением о необходимости ранней диагностики у детей; планирование противовирусной терапии матери; диспансерное наблюдение ребенка у инфекциониста; преемственность в работе инфекционист — акушер - гинеколог — неонатолог — педиатр — инфекционист.

Вторичная профилактика направлена на раннюю диагностику и своевременное лечение, которое может снизить частоту хронизации ВГ. Наблюдение проводится за условно-здоровыми детьми из группы риска. В частности по вертикальной передаче инфекции. Обследование новорожденных, рожденных от женщин больных острым ВГ (в III триместре беременности), ХГ, а также с «носительством» должно проводиться в следующие сроки: при рождении, в 3 и 6, 9, 12 месяцев и далее до 3-х лет 2 раза в год.

Для ранней диагностики ХГ в старших возрастных группах предлагается внедрить расширенный скрининг на маркеры ВГ при медицинских осмотрах, при плановой госпитализации и при экстренной госпитализации в стационары различного профиля. Расширенный скрининг подразумевает включение в рамки обязательных исследований кроме HBsAg и a-HCV, дополнительно а-НВсог и а-HBs. Выявление детей и подростков с МВГ методом скрининга позволит в дальнейшем провести им полноценное обследование.

Алгоритм диагностики микст-гепатита ХГВ+D предполагает включение в программу наблюдения за пациентами с ХГВ ежегодное серологическое исследование на a-HD IgG. В случае выявление антител у вируса гепатита дельта, программу наблюдения включается исследование методом ПЦР для выделения RNA HDV.

Нами разработан протокол диспансерного наблюдения детей и подростков с ХГ в КИЗе.

Третичная профилактика направлена на уменьшение осложнений заболевания, после того как болезнь проявилась. Таким образом, третичная профилактика ХГ заключатся в своевременной противовирусной терапии, лечении и профилактики осложнений вирусного гепатита.

В стандарт ПВТ предлагается включить ряд обязательных исследований до и во время терапии. Выбор схемы ПВТ должен определяться с учетом диагноза, наличие показаний и предполагаемой эффективности лечения

Информационно-коммуникативное направление состоит из двух компонентов:

- Создание компьютеризированной информационной сети с базой данных о больных с вирусными гепатитами на платформе «Медицинской информационной системы» (МИС). Подпрограмма «Медицинской информационной системы», разработана и внедрена в рамках реализации программ «Модернизация здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2011-2013 годы». Данная подпрограмма предназначена для дифференциации контингентов на группы с различным уровнем здоровья, выявление скрытой патологии и оценку динамики изменений (в том числе под влиянием лечебно-оздоровительных мероприятий) в течение всей жизни ребенка в рамках континуума переходных состояний здоровья. Создание в рамках МИС модуля по ХГ у детей позволит эффективно осуществлять преемственность в цепочке структурных подразделений: женская консультация, роддом, детская поликлиника, взрослая поликлиника.

Оказание консультативно-методической помощи медицинским работникам по вопросам диагностики и лечения ХГ у детей и подростков. Консультативная помощь необходима врачам-педиатрам, неонатологам, подростковым врачам, врачам общеврачебной практики, акушерам-гинекологам, медицинским работникам детских образовательных учреждений по вопросам диагностики, лечения, диспансеризации и реабилитации ХГ у детей и подростков. Полноценная работа данного направления поможет преодолеть одну из главных проблем здравоохранения республики - труднодоступность специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи. Получение плановых консультаций больными с хроническими заболеваниями, в настоящее время, ставится в зависимость от финансовых возможностей родителей, так как только транспортные расходы на поездку в г. Якутск, порой превышают доходы всей семьи за несколько месяцев. Кроме того сложная транспортная схема, в периоды распутицы, ледохода и ледостава такую поездку делает просто не возможной.

Образовательное направление

- Разработка образовательных программ для детей, подростков и их семей. Работа таких программ позволит получить детям и подросткам достоверные сведения о проблеме вирусных гепатитов и обеспечении безопасной жизнедеятельности. С учетом повышенного риска инфицирования ВГ в подростковом возрасте необходимо привлечение к этой работе таких специалистов как детского гинеколога и психолога. В рамках работы кабинетов медицинской профилактики, центрах формирования ЗОЖ в детских поликлиниках должны быть организованны «Школы гепатита» для семей пациентов. Разработка и проведение информированных компаний для населения о мерах, формах и способах борьбы с ВГ и методах их профилактики. Пропаганда здорового образа жизни с использованием социальной рекламы, лекций и бесед о ВГ и способах их профилактики совместно с молодежными, общественными организациями и средствами массовой информации.

- разработан и внедрен учебно-методический комплекс для лекционных и практических занятий по разделу «Вирусные гепатиты у детей» в рамках основной образовательной программы дисциплины (модуля) СЗ БЗ1 «Инфекционные болезни у детей» базовой части программы по специальности 060103 «Педиатрия» на основании ФГОЗ 3. Разработка и внедрение УМКД «Инфекционные болезни у детей» в рамках образовательного стандарта СВФУ на основе ФГОЗ 3+ (Приказ Минобрнауки России от 8 ноября 2010 г. №1122 «Об утверждении и введении в действие федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности 060103 Педиатрия (квалификация (степень) «специалист»).

- разработана и внедрена образовательная программа «Вирусные гепатиты в педиатрической практике» программы ординатуры по специальности 060103 «Педиатрия» • на основе ФГТ (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 декабря 2011г. №1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной образовательной программы послевузовского профессионального образования в ординатуре и интернатуре»).

В рамках программы «Хронические гепатиты у детей и подростков» в г. Якутске нами были реализованы следующие мероприятия.

Открытие КИЗ на базе Детской городской клинической больницы №2, работа которого позволило осуществлять полный комплекс профилактических, диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, составляющих программу диспансерного наблюдения за детьми и подростками с ХГ. Внедрение расширенного скрининга на МВГ в медицинских организациях г. Якутска (Клиника педиатрии РБ№1-Национального центра медицины и Детская городская клиническая больница №2) улучшило выявляемость больных с ХГВ HBsAg-негативным.

Проведение мероприятий, предусмотренных в методических рекомендациях Министерства здравоохранения РС(Я) «Пассивно-активная профилактика перинатальной передачи вирусного ГВ» № 01-8/4-523 от 25.04.2013 г., в акушерских стационарах г. Якутска по профилактике вертикальной передачи вирусов гепатита улучшило раннюю диагностику ВГ у детей. На диспансерном учете в КИЗ при ДГКБ №2 г. Якутска состоит группа детей, рожденных от серопозитивных женщин. Наблюдение за этой группой детей позволило оптимизировать показания для ПВТ детям, начиная с 3-летнего возраста, т.е. в максимально ранние сроки. Внедрение схемы комплексного обследования пациентов перед назначением ПВТ дало возможность прогнозировать результат терапии и минимизировать нежелательные явления ПВТ.

Создание в рамках МИС модуля по ХГ у детей позволило эффективно осуществлять динамическое наблюдение за детьми и подростками с данной патологией. Дальнейшая работа модуля улучшит преемственность в цепочке структурных подразделений: женская консультация, роддом, детская поликлиника, взрослая поликлиника.

В настоящее время в ДГКБ №2 действует Республиканский

консультативный центр (приказ КЗ при мэрии г. Якутска от 1.02.2005. «Об оптимизации оказания медицинской помощи детям из районов республики с острой инфекционной патологией». В рамках работы этого центра врачом-инфекционистом КИЗа в ДГКБ №2 осуществляются заочные консультации врачам в районах республики по вопросам вирусных гепатитов у детей и мониторинг тяжелых больных, с использованием современных коммуникационных технологий.

Разработана программа «Школы гепатита» для семей пациентов. Разработаны и проведены лекции для подростков о мерах, формах и способах борьбы с ВГ и методах их профилактики. Проводятся в школах г. Якутска Дни ЗОЖ.

Внедрение в учебный процесс образовательных программ по проблеме вирусных гепатитов у детей повысило эффективность подготовки кадров путем непрерывного образования студентов, ординаторов и врачей на этапе послевузовского профессионального образования.

Опыт реализации программных направлений в г. Якутске позволяет рекомендовать распространить данные мероприятия на всю территорию РС(Я).

Успешная реализация программы «Хронические гепатиты у детей и подростков» возможна при активном участии республиканских и муниципальных органов власти и управления РС(Я), Северо-восточный федерального университета, медицинских организации, территориального органа

Росздравнадзора по РС(Я), страховых медицинских организации, электронных и печатных СМИ, населения республики.

Результатами реализации программы в целом станет: создание в рамках МИС модуля по ХГ у детей; повышение выявляемое™ больных ХГ; внедрение мероприятий по антенатальной профилактике ВГ у детей; повышение доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ХГ; повышение эффективности ПВТ больных ХГ; повышение квалификации врачей-педиатров, подростковых врачей, акушеров-гинекологов, неонатологов и врачей общеврачебной практики; повышение информированности население о проблеме ХГ у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический процесс хронических гепатитов ХГ у детей и подростков в РС(Я) на современном этапе имеет ряд особенностей. ХГВ до сих пор остается самым частым диагнозом у детей и подростков с ХГ, его доля составляет 67,1%. Значимую роль в структуре путей передачи ХГ у детей и подростков играет семейный контакт. Частота семейного контакта у пациентов с ХГВ составила 43,8%, при ХГС -33,6% и при микст-гепатитах - 57,6%. Выявлены значимые различия по структуре ХГ у детей и подростков различных национальностей. Доля представителей коренных национальностей среди пациентов с ХГВ составляет 75,2%, ХГВ+Д - 93,3%. Наиболее часто заболевание ХГ выявляется в подростковом возрасте: ХГВ в 69,9% случаев, ХГС - 61,2%, микст-гепатиты - 82,9%.

2. На основании проведенного социологического исследования установлены широкое распространение социально опасных моделей поведения (раннее начало половой жизни - 13,3%, курение - до 23,3%, употребление алкоголя - до 20,9%) среди подростков и недостаточная их информированность о вирусных гепатитах, что в значительной мере определяет высокий риск инфицирования инфекциями с парентеральным механизмом передачи.

3. Клинико-лабораторная картина моно-гепатитов В и С у детей и подростков характеризуется малосимптомным течением, незначительной выраженностью нарушения белково-синтетической функции печени, умеренным цитолитическим синдромом. При микст-гепатитах отмечены значительные нарушения самочувствия больных, стойкое снижение белково-синтетической функции печени и выраженный цитолитический синдромом. У всех пациентов с ХГ выявлена высокая частота анемии: при ХГВ в 43,8% случаев, ХГС - 42,2%, микст-гепатитах — 45,7%.

4. У больных ХГВ и ХГС в стадии активной репликации имеет место Т-клеточный иммунодефицит (преимущественное снижение CD8+). При ХГВ изменения в клеточном звене иммунитета более выражены (CD3+, CD4+, CD8+).

5. Применение расширенного скрининга на маркеры вирусных гепатитов, с включением а-НВсог и a-HBs, у пациентов группы риска позволило выявить группу больных ХГВ HBsAg (-), доля которых среди ХГВ составила 6,8%. Частота и выраженность клинико-лабораторных проявлений у пациентов с ХГВ HBsAg (-) и HBsAg (+) не имеет статистически значимых различий. У больных ХГВ с низкой репликативной активностью практически полностью отсутствуют признаки нарушения функции печени.

6. У больных ХГС с низкой репликативной активностью имеют место те же тенденции нарушений синтетической функции печени и выраженности цитолитического синдрома, что и у больных ХГС с высокой репликативной активностью.

7. У больных и подростков коренной национальности (якуты и малые коренные народы севера) имеется тенденция к более тяжелому течению заболевания. У детей коренной национальности, больны ХГ чаще регистрировалось дисгармоничное развитие с дефицитом массы тела, отмечена большая частота встречаемости низкого роста. У них чаще выявлены жалобы, связанные с нарушением функции печени; отмечался цитолитический синдром, признаки нарушений белково-синтетической функции печени; более выраженные изменения в паренхиме печени по данным УЗИ.

8. Изучение качества жизни у детей и подростков с ХГ с помощью опросника PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001), позволило выявить снижение качества жизни на 20,9%, по сравнению со здоровыми детьми. Преимущественно это связано с ограничениями физической нагрузки и необходимостью пропускать школу для прохождения медицинских процедур и посещений врача.

9. Эффективность противовирусной терапии при ХГВ не зависит от кратности введения препарата ИНФа-2Ь. При ХГС применение

пегелированного ИНФа-2Ь позволяет увеличить эффективность терапии на 52,2% по сравнению с использованием препарата ИНФа-2Ь короткого действия. Все пациенты с ХГС, получавшие комбинированную терапию (пегелированный ИНФа-2Ь + рибавирин) сохраняли стойкий вирусологический ответ в течение всего периода катамнестического наблюдения (от 6 мес. до 4 лет).

10. Положительными предикторами СВО при проведении противовирусной терапии, независимо от схемы лечения, при моно-гепатитах ХГВ и ХГС являются ИРИ и уровень СБ8+, а также русская национальность при ХГС. К положительным предикторам сохранения стойкой ремиссии у пациентов с ХГВ относятся женский пол и низкая вирусная нагрузка, с ХГС — женский пол, высокая вирусная нагрузка и применение пегелированного ИНФа-2Ь.

11. Разработана программа совершенствования оказания медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ в РС(Я). Внедрение в практику здравоохранения данной программы позволило повысить качество оказания медицинской помощи данной категории больных на всех уровнях, обеспечить доступность специализированной и высококвалифицированной медицинской помощи. Реализация мероприятий программы повысила эффективность профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С учетом результатов, полученных при внедрении программных направлений на базе Клиники педиатрии РБ№1-Национального центра медицины и Детской городской клинической больницы №2 г. Якутска, для совершенствования оказания медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ рекомендуем:

1) Для обеспечения доступности и качества помощи детям и подросткам с ХГ необходимо создать многоуровневую систему оказания медицинской помощи:

• на уровне первичной медико-санитарной помощи для улучшения качества первичной профилактики ВГ у детей внедрить в практику амбулаторного звена вакцинацию против ВГВ членов семей, вновь выявленных больных ХГВ; для улучшения качества вторичной профилактики ВГ среди детей и подростков включить исследование на МВГ в медицинские осмотры, сделать его обязательным при плановой и экстренной госпитализации в стационары различного профиля. Расширить скрининг, включив в него а-НВсог и а-НВэ.

• На уровне оказания специализированной медицинской помощи для организации полноценного диспансерного наблюдения детей и подростков с ХГ создать межрайонные КИЗы; для улучшения качества третичной профилактики ВГ внедрить в практику врачей инфекционистов и педиатров единые протоколы диспансерного наблюдения и подготовки пациентов к ПВТ.

• На уровне высокоспециализированной медицинской помощи создать на базе РДИБ в г. Якутске Республиканский центр медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ со следующими структурными подразделениями: информационным,

консультативным, учебно-методическим и организационно-методическим. Для обеспечения доступности высокотехнологичных методов исследования организовать, на безе Республиканского центра медико-социальной помощи детям и подросткам с ХГ, централизованную республиканскую клинико-иммунологическую и молекулярно-биологическую лаборатории.

2) Для осуществления преемственности оказания медицинской помощи детям и подросткам с ХГ в цепочке структурных подразделений (женская консультация, роддом, детская поликлиника, взрослая поликлиника) создать компьютеризированную информационную сеть с базой данных о больных с вирусными гепатитами на платформе «Медицинской информационной системы» (МИС). Создать в рамках МИС модуль по ХГ у детей и подростков.

3) В рамках первичной профилактики ХГ у детей, для снижения риска перинатальной передачи НВУ-инфекции и НСУ- инфекции внедрить в практику врачей акушеров-гинекологов и неонатологов алгоритмы профилактики антенатальной передачи ВГ. С учетом исследования на HBsAg, количественного ПЦР-исследования на НВУ-ДНК, проводить превентивную противовирусную терапию ламивудином и телбивудином беременным. Внедрить схему вакцинации с применением специфического иммуноглобулина.

4) В рамках первичной профилактики ХГ у детей и подростков, с целью повышения информированности пациентов с ХГ и их семей включить в план работы кабинетов медицинской профилактики и центров формирования ЗОЖ в детских поликлиниках занятия «Школы гепатитов»; внедрить информационные и образовательные программы для населения по вопросам ХГ у детей и подростков в электронных СМИ.

5) Для повышения профессионального уровня врачей первичного звена по проблемам вирусных гепатитов в педиатрии внедрить разработанную образовательную программу по разделу «Вирусные гепатиты у детей» для студентов по специальности 060103 «Педиатрия» на основании ФГОЗ 3+. Внедрить разработанные образовательной программы «Вирусные гепатиты в педиатрической практике» ординатуры по специальности 060103 «Педиатрия» на основе ФГТ. Внедрить образовательные программ ДПО для врачей педиатров, подростковых врачей, неонатологов, врачей общеврачебной практики, акушеров-гинекологов «Вопросы профилактики и диспансеризации детей и подростков с ХГ».

Публикации по теме диссертации

1. Mucomolov S., Chlyahtenco L. Valle, M, Dmitrieva Т. The prevalence of HAV and HBV markers in Russia // Abstract «X International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease», USA. Atlanta- 2000. - P. 87.

2. Mucomolov S., Chlyahtenco L. Valle, M., Dmitrieva T. Meaning marker studies in assessing the epidemiology of HAV. // Abstract «IX International Kongress on infectious diseases», Argentina. Buenos Aires - 2000. - P. 102.

3. Мукомолов C.JI., Шляхтенко Л.И., M. Valle, Дмитриева Т.Г. Значение сероэпидемического исследования в системе эпиднадзора и контроля ВГА. // Сборник тезисов «Межд. Конф. Экология и человек», С-Пб. - 2000. - С. 55.

4. Мукомолов С.Л. Шляхтенко Л.И., М Valle, Дмитриева Т.Г. Характеристика манифестного и скрытого компонентов эпидемического процесса гепатита А в городах России. // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. —2000. №3 - С. 27-31.

5. Дмитриева Т.Г., Александрова С.Л. Течение гастродуоденитов у детей на фоне ХВГВ. // Сборник тезисов Всерос. Конф. «Гастро-2001», С-Пб., 2001. -С. 14.

6. Ivanova О., Dmitrieva Т., Gorohov A., Slepthova Н. Features of the immunological status of patients with chronic hepatitis. // Abstract « International Kongress Rehabilitation medicine and immnoreabilitatsii», USA. NY., 2001. -C. 55.

7. Дмитриева Т.Г. Вирусные гепатиты у детей Якутии. // Сборник тезисов «Медицинская Ассамблея Союза городов Заполярья и Крайнего Севера», Якутск - 2002. - С. 12.

8. Дмитриева Т.Г., Слепцова Н.А Клиника вирусных гепатитов у детей. // Сборник тезисов Per. науч-пр. конф. «Проблемы вирусных гепатитов в Якутии», Якутск - 2002. - С. 16.

9. Дмитриева Т.Г. Слепцова H.A. Определение аввидности антител к вирусу гепатита С у детей. // Дальневосточный медицинский журнал. — 2003. №3 -С. 19-21.

Ю.Дмитриева Т.Г. Эффективность противовирусной моно- и комбинированной терапии у детей с вирусными гепатитами. // Сборник тезисов «X Российско-Японский Медицинский симпозиум», Якутск - 2003. -С. 234.

П.Дмитриева Т.Г., Александрова С.Л. Слепцова H.A. Течение хронических вирусных гепатитов на фоне гастродуоденальной патологии у детей. // Сборник тезисов «X Российско-Японский Мед. симп.», Якутск - 2003. - С. 233.

12.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A. Возможность применения метода аввидности антител в диагностике ВГС у детей. // Сборник тезисов «X Российско-Японский Мед. симп.», Якутск - 2003.- с.234

13.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A. Распространенность ХВГ у детей в РС(Я). // Сборник тезисов «X Российско-Японский Мед. симп.», Якутск - 2003. - С. 235.

14-Дмитриева Т.Г. Распространенность маркеров вирусных гепатитов А и В. // Сборник науч. тр. «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии» МИ ЯГУ под. ред. Петровой П.Г., Якутск, Изд-во Якутского ун-та - 2003. — С. 33-36.

15.Дмитриева Т.Г. Распространенность парентеральных ВГ у детей. // Сборник науч. тр. «Избранные вопросы теоретической и практической медицины в условиях Якутии» МИ ЯГУ под. ред. Петровой П.Г., Якутск, Изд-во Якутского ун-та - 2003. - С. 36-37.

16. Александрова C.JL, Дмитриева Т.Г. распространенность маркеров вирусных гепатитов А и В у детей и подростков. // Сборник тезисов 3 Восточно-Сибирская гастроэнтерол. конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Красноярск - 2003. - С. 190.

17.Александрова СЛ., Дмитриева Т.Г. Хронические вирусные гепатиты у детей в Якутии. Т.Г. // Сборник тезисов 3 Восточно-Сибирская гастроэнтерол. конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», Красноярск - 2003. - С. 189190.

18.Дмитриева Т.Г. Вирусные гепатиты у детей. // Сборник тезисов науч. конф. ЯНЦ РАМ и Прав-ва РС(Я). «Детское здравоохранение в РС(Я): оптимизация работы и стратегич развития», Якутск - 2003. - С. 23.

19.Дмитриева Т.Г. Этиологическая структура ВГ у детей в РС(Я). // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2003. - С. 14.

20.Александрова C.JL, Дмитриева Т.Г. Течение гастродуоденитов у детей на фоне ХВГ. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2003. -С. 4 .

21.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A. Александрова СЛ. Степанова Ж.В. Острая проблема реабилитации детей, перенесших вирусный гепатит. // Сборник тезисов научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики, оздоровления и реабилитации детей в условиях крайнего Севера», Якутск - 2003. - С. 33.

22.Дмитриева Т.Г. Слепцова Н.А, Горохова А. В. Применение противовирусных препаратов в лечении гломерулонефритов у детей. // Дальневосточный медицинский журнал. — 2004. - №1 — С. 32-34.

23.Дмитриева Т.Г., Слепцова Н.А Противовирусная терапия у детей больных хроническим вирусным гепатитом.// Материалы научн-практической конференции посвященной 5-летию ПЦ РБ №1 — НЦМ, Якутск — 2004 - С. 43-44.

24.Дмитриева Т.Г., Слепцова Н.А Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита А в период эпидемической вспышки. //

Материалы научно-практической конференции посвященной 5-летию ПЦ РБ №1 - НЦМ, Якутск - 2004 - С. 72-74.

25.Dmitrieva Т., Sleptsova N., Gorohova A., Tiunova Т., Fedorova О. Antiviral therapy in the treatment of glomerulonephritis virusassociated. // Abstract «XI The Elevent International Symposium Japan-Russia Medical Exchange», Япония, Ниигата - 2004. - P. 146.

26.Dmitrieva Т., Sleptsova N., Alecsandrova S. Experience of using antiviral therapy in the treatment of viral hepatitis in children. // Abstract « International Conference "Health and Education. Medico-social and economic problems ", Paris - 2004. - P. 116.

27.Дмитриева Т.Г., Горохова А. В. Применение противовирусных препаратов в лечении детей с хроническими гломерулонефритами. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 20.

28.Дмитриева Т.Г. Клинический случай гормонотолерантной формы фульминантного гепатита. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск-2005. - С.. 21.

29.Дмитриева Т.Г. Применение Натриеврой соли Янтарной кислоты для лечения вирусного гепатита А у детей. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 21.

30.Дмитриева Т.Г., Никифорова Е.А., Сосина Н.Т., Протопопова Т.Ю. Вирусные гепатиты у недоношенных детей. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 22.

31.Дмитриева Т.Г. Лечение больных хроническими вирусными гепатитами в период ремиссии. // Сборник тезисов Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 23.

32.Барашкова Н. Н., Дмитриева Т.Г., Горохов А. Клинический случай постгепатитного холецистохолангита с выраженным холестазом. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 12.

33.Барашкова Н. Н., Дмитриева Т.Г. Холестатические формы течения вирусных гепатитов у детей. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2005. - С. 13.

34.Дмитриева Т.Г. Опыт лечение больных хроническими вирусными гепатитами в период ремиссии, // Мат-лы, Респуб. научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», Якутск - 2006. — С. 74.

35.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A., Барашкова H.H. Холестатическая форма острого вирусного гепатита у детей. // Якутский медицинский журнал. — 2005. - Приложение №3 (11). - С. 101-104.

36.Дмитриева Т.Г. Инфекционные заболевания печени у недоношенных детей. // Мат-лы. Респуб. научно-практической конференции «Актуальные вопросы туберкулеза у детей», Якутск — 2006. — С. 82.

37.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A., Горохов А.И. CMV-гепатит на фоне врожденной аномалии развития билиарной системы у детей раннего возраста. // Мат-лы. Респуб. научно-практической конференции ЯНЦ «Преканцергенные состояния органов пищеварения в условиях Крайнего Севера», Якутск,- 2006. - С. 90.

38.Аргунова Е.Ф., Дмитриева Т.Г., Банщикова Е.С. Вирусные гепатиты у детей с острым лейкозом. // Мат-лы II Межрег. Науч.-практ. Конф. «Экология и здоровье человека на севере», Якутск — 2007. — С. 116-118

39.Дмитриева Т.Г. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика типичных форм вирусного гепатита С, В и микст-гепатита В+С у детей. // Сибирский медицинский журнал. - 2007. №2. - С. 26-27.

40.Слепцова H.A., Дмитриева Т.Г., Горохов А.И. Цитомегаловирусный гепатит и аномалии развития билиарной системы у детей. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации муниципального здравоохранения», Якутск - 2007. -С. 136-137.

41.Дмитриева Т.Г. Применение в лечении вирусных гепатитов препаратов янтарной кислоты и солянки холмовой. // Мат-лы. Респуб. научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии»», Якутск -2007.-С. 26-27.

42.Дмитриева Т.Г., Устюжина Т.В., Горохова A.B. Распространенность вирусных гепатитов у детей с ХПН в Республике Саха, находящихся на программном гемодиализе. // Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера», Якутск - 2008 - С. 130.

43 .Дмитриева Т.Г. Хронические вирусные гепатиты у детей коренной национальности в Якутии. // Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера», Якутск — 2008 — С. 130.

44 .Дмитриева Т.Г., Применение натриевой соли янтарной кислоты в лечении вирусного гепатита А у детей. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. - С. 43-44.

45.Александрова СЛ., Дмитриева Т.Г. Некоторые эпидемиологические аспекты проблемы хронических вирусных гепатитов у детей в Якутии. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. - С. 14.

46.Дмитриева Т.Г. Наблюдение больных детей с хроническими вирусными гепатитами.// Сборник тезисов Рес. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. -С. 44-46.

47.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A. Опыт применения в лечении хронических вирусных гепатитов у детей препарата Интрон А. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. - С. 47-49.

48.Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A., Горохов А.И. CMV-гепатит у новорожденных с врожденной аномалии развития билиарной системы. // Сборник теитсов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. - С. 19.

49.Барашкова H.H., Дмитриева Т.Г., Слепцова H.A., Горохов А.И. Холестатическая форма острого вирусного гепатита у детей. // Сборник тезисов Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2008. - С. 10.

50.Дмитриева Т.Г., Устюжина Т.В., Слепцова H.A. Опыт применения препарата Интрон А при лечении хронических вирусных гепатитов у детей в Якутии. // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва - 2009. - С. 34.

51 .Пропедевтика инфекционных болезней у детей. Учебное пособие. Гриф УМО / Дмитриева Т.Г., Саввина Н.В., Молочный В.П. -Якутск: Из-во Якутского ун-та. - 2009. - 125 с.

52.Дмитриева Т.Г. Хронические вирусные гепатиты у детей в Якутии. // Ж. Инфекционные болезни. - 2009. - №2. - С. 66-69.

53.Саввина Н. В., Дмитриева Т. Г.Диспансерное наблюдение детей с хроническими вирусными гепатитами. // Ж. Доктор.ги. — 2009. - №1. - С. 33-35.

54.Дмитриева. Т.Г., Савина Н.В. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика типичных форм вирусного гепатита С и В у детей. //Ж. Доктор.ги. - 2010. - №1(52). - С. 38-40.

55.Dmitrieva Т. Modern Perspectives of antiviral therapy for chronic viral hepatitis in children in Yakutia. // Collection of articles International Symposium "Actual issues of Pediatrics in the light of evidence-based medicine", China Dalian -2010.-P. 44-48.

56.Дмитриева Т.Г. Эффективность различных схем противовирусной терапии ХВГ у детей. // Мат-лы Респ. научно-практической конференции «Актуальные педиатрии и детской хирургии», Якутск - 2010. - С. 19-25.

57.Дмитриева Т.Г. Распространенность хронических вирусных гепатитов у детей в РС(Я). // Мат-лы Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2010. -С. 12-19.

58.Дмитриева Т.Г. Критерии диагностики вирусных гепатитов у детей. // Мат-лы Респ. научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей», Якутск - 2010. - С. 196-217.

59.Дмитриева Т.Г. Эффективность различных схем противовирусной терапии хроничексих вирусных гепатитов у детей. // Мат-лы X Респ. Школы гепатологов РС(Я) «Новые достижения и перспективы современной гепатологии», Якутск - 2011. - С. 74-76.

бО.Дмитриева Т.Г. Стандарты оказания медицинской помощи детям с хроническими вирусными гепатитами. // Мат-лы. Респ. научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и неонатологии», Якутск - 2011. - С. 8-14.

61 .Дмитриева Т.Г. Оценка качества жизни детей с хроническими гепатитами г.Якутска РС(Я). // Мат-лы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и неонатологии», Якутск-2011. - С. 39-44.

62.Дмитриева Т.Г., Саввина Н.В., Слепцова H.A. Рациональная структура оказания медицинской помощи детям с вирусными гепатитами. // Сборник статей I педиатрического форума «Инновационные технологии в педиатрии: достижения и перспективы», Якутск - 2011. - С. 121-125.

63. Дмитриева Т.Г., Аргунова Е.Ф. Вирусные гепатиты у детей с онкогематологическими заболеваниями в Якутии. // Якутский медицинский журнал. —2011. - №2. - С. 39-41.

64.Дмитриева Т.Г., Савина Н.В. Основные принципы формирования республиканской программы «Хронические вирусные гепатиты у детей и подростков». // Ж. Эпидемиология и Вакциноирофилактика. — 2011. -№1(56). - С. 22-24.

65.Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г., Маринова Л.Г. Показатели параметров качества жизни детей и подростков с хроническими вирусными гепатитами. // Elmi — praktik jurnal: Surgery.-2011. - №3(27). - С. 33-37.

66.Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г. Оценка эффективности противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов у детей в Якутии. // Ж. Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. - №1. - С. 26-29.

67.Дмитриева Т.Г., Александрова С.Л. Оценка эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В у детей. // Мат-лы II съезда педиатров Дальнего Востока, Хабаровск - 2012. — С. 56-58

68.Саввина В.А., Дмитриева Т.Г., Оготоева С.Н.и др. Роль гепатотропных вирусов в развитии патологии печени у новорожденных. // Якутский медицинский журнал.— 2013. -№4. - С. 101-104.

69.Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г. Диагностика вирусных гепатитотв у детей. Учебное пособие. Гриф УМО. Якутск: Издательский дом СВФУ, 2014. — 183 с.

70.Баранов A.A., Лобзин Ю.В., Потапов A.C., Волынец Г.В., Горячева Л.Г., Желудкова О.Г., ЛавроваА.Е., Хаертынова И.М., Мартынова Г.В., Панфилова В.Н., Дмитриева Т.Г., Бурневич Э.З. Диагностика и лечение хронического гепатита С у детей и подростков: пособие для врачей / под ред. Акад. РАН Баранова A.A. - Москва: ПедиатрЪ, 2014. - 51 с.

71.Дмитриева Т.Г. Хронические микст-гепатиты у детей и подростков в республике Саха (Якутия). // Ж. Инфекционные болезни. — 2014. — Т. 12. -№2. - С. 90-94.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ — аспатратаминотрансфераза

БВО — быстрый вирусологический ответ

ВУИ — внутриутробная инфекция

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА — иммуноферментный анализ

ИГА — индекс гистологической активности

ИНФ - интерферон

ИР — индекс регургитации

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КИЗ - кабинет инфекционных заболеваний

КЖ - качество жизни

МВГ - маркеры вирусного гепатита

МКНС - малые коренные народы севера

ОГВ — острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ПВТ - противовирусная терапия

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РНК — рибонуклеиновая кислота

РС (Я) - Республика Саха (Якутия)

РФ - Российская Федерация

СВО - стойкий вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ — хронический гепатит

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС — хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

ЩФ - щелочная фосфотаза

а-НВс — антитела к ядерному антигену вируса ГВ а-НСУ — антитела к вирусу ГС

а-НСУ N8 - антитела к неструктурным белкам вируса ГС а-НОУ — антитела к вирусу ГО

HBeAg - один из ядерных антигенов вируса гепатита В («е» антиген)

HBsAg - поверхностный антиген гепатита В

НВУ — вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

НБУ — вирус гепатита О