Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае

ГУНЧЕНКО ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

по специальности: 14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

31 ОКГ 2013

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005536258

Ставрополь - 2013

005536258

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Безроднова Светлана Михайловна Научный консультант: доктор медицинских наук,

Алиева Елена Васильевна

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владикавказская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «//¿¿Я 2013 г. в -/^часов, на заседании диссертационного совета Д 208.0^8.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г.Ставрополь, ул.Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного

совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Ротавирусная инфекция (РВИ) принадлежит к числу распространенных кишечных инфекций в детском возрасте. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости РВИ у детей (Битиева P.JL, 2008; Горелов A.B., 2007; Мазанкова Л.Н., 2012, 2013; Bass E.S., 2007; Kheyami A.M., 2008; Forster J., 2009). Практически каждый ребенок в течение первых 5 лет жизни, по данным ВОЗ, переносит ротавирусный гастроэнтерит независимо от расы и социально-экономического статуса. РВИ наносит значительный экономический ущерб системе здравоохранения и обществу (Parashar U.D., 2003). Среди 180 млн. заболеваний РВИ, по данным ВОЗ, ежегодно регистрируемых в мире, около 600 тыс. заканчиваются летальным исходом (Васильев Б.Я., 2000; Agnello M.D., 2006; Berkova Z., 2007; Widdowson M.A., 2007; Kheyami A.M., 2008; Duan Z.-J., 2007; Hsu V.P., 2005).

Ротавирусы устойчивы во внешней среде, значительно контагиозны, что создают опасность появления вспышек в детских садах, школах, медицинских учреждениях. Имеются сведения о длительной экспрессии вируса после перенесенного заболевания (Григорович М.С., 1998).

Перенесенные в детском возрасте острые кишечные инфекции, являются одним из факторов снижения иммунологической резистентности организма и формирования в дальнейшем хронической патологии желудочно-кишечного тракта (Учайкин В.Ф., 2003; Михайлова Е.М., 2006; Григорович М.С., 2011; Полянская H.A., 2011; Саяпина С.С., 2011).

Все статистические данные по кишечным инфекциям, как правило, базируются на показателях полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Данные, полученные таким образом, не соответствуют истинной распространенности заболевания. Имеются проблемы с диагностикой, которые приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий.

У детей изучение ротавирусной инфекции определяет необходимость углубленного освещения региональных характеристик. Сведения о показателях гуморального звена иммунитета на ротавирусную инфекцию носят отрывочный и во многом противоречивый характер (Кошкин А.П., 1990; Григорович М.С., 1998; Лагир Г.М., 2000; Кирсанова, Т.А., 2010; Поздеева О.С., 2010; Ray P.G., 2007).

Сведения о современном состоянии заболеваемости ротавирусной инфекции в Ставропольском крае отсутствует, что обуславливает необходимость выявления региональных особенностей течения ротавирусной инфекции с помощью современных методов исследования. Многие вопросы клинической характеристики, иммуно-вирусологической картины ротавирусной инфекции в данном регионе не освещены, решение их особенно необходимо для современного распознавания причин болезни и назначения адекватных схем терапии с целью профилактики осложнений.

Цель исследования. Совершенствование ранней диагностики, терапии и оптимизации прогноза ротавирусной инфекции в детском возрасте

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости детского населения ротавирусной инфекцией на территории Ставропольского края за 2007-2011 годы по данным, полученым в Управлении Роспотребнадзора по Ставропольскому краю.

2. Дать характеристику клиническим проявлениям ротавирусной инфекции у детей в зависимости от степени тяжести заболевания и возраста.

3. Выявить факторы риска, способствующие возникновению и реализации ротавирусной инфекции у детей Ставропольского края.

4. Проанализировать изменения гуморального иммунитета при различных степенях тяжести ротавирусной инфекции.

5. Определить эффективность метода терапии с применением различных этиотропных препаратов для лечения ротавирусной инфекции у детей.

Научная новизна работы. При проведении анализа заболеваемости детского населения Ставропольского края получены данные о месте РВИ в структуре ОКИ, уровне заболеваемости различных возрастных групп детского населения РВИ, распространенности на различных административных территориях Ставропольского края.

Впервые изучена клиническая картина РВИ у детей в Ставропольском крае. Изучена роль ротавирусов в формировании патологии ЖКТ у детей, проживающих в городе Ставрополе и районах Ставропольского края. Анализ клинических проявлений и показателей состояния иммунитета при РВИ позволил оценить степень тяжести в различных возрастных группах, обосновать оптимальные методы лечения и профилактики ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае. Проведенные исследования позволили нам дать оценку уровню заболеваемости на различных административных территориях Ставропольского края и прогнозировать развитие инфекционного процесса.

Впервые в Ставропольском крае изучен характер взаимосвязи изменения содержания секреторного 1§А, 1§М в слюне и копрофильтрате, значение лейкоцитарного индекса интоксикации с клиническими данными и способом лечения ротавирусной инфекции. Установлено, что у детей, больных ротавирусной инфекцией имеются изменения концентрации секреторного 1§М в слюне и копрофильтрате в виде повышения в острый период при сред-нетяжелой и РВИ+БИ среднетяжелой формах, при тяжелой форме - снижения в1§А. Выявлена прямая зависимость местной резистентности кишечника от преморбидного состояния больного, периода, степени тяжести болезни.

Впервые доказан клинический, иммунологический, экономический эффект препаратов «Виферон», «Генферон» при ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае.

Практическая знячи.М£>с/«ь.Полученные данные о характеристике заболеваемости ротавирусной инфекции в крае среди детского населения позволяют более эффективно проводить профилактические и противоэпидеми-

ческие мероприятия в очагах инфекции и вне их.

В результате проведенного исследования доказана целесообразность определения лейкоцитарного индекса интоксикации, иммуноглобулинов А и М в слюне и копрофильтрате в различные периоды заболевания.

Внедрение в программу лечения препаратами генфероном и виферо-ном существенно повышают клиническую, иммунологическую и экономическую эффективность терапии, позволяют сократить на 3-4 дня сроки стационарного лечения детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость детского населения ротавирусной инфекцией на территории Ставропольского края выше, чем в среднем в Российской Федерации (112,2 и 72 на 100 тыс. населения соответственно), с преимущественным поражением населения в возрасте от 1 до 2 лет и детей из организованных дошкольных коллективов.

2. Ротавирусная инфекция протекает в виде моно- и микст-инфекции, что предполагает обязательное применение в диагностике комплексных методов исследования, включающих клинические, вирусологические, бактериологические, иммунологические, серологические методы.

3. Комплексное исследование уровня IgM, секреторного IgA в слюне и копрофильтрате, степень и характер их динамики вместе с лейкоцитарным индексом интоксикации являются дополнительным прогностическим критерием течения заболевания.

4. Комплексное лечение с применением препаратов «Виферон» и «Генферон», назначаемых с учетом иммунологических нарушений при ротавирусной инфекции позволяет повысить эффективность терапии.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом представлен обзор литературы, охватывающий сведения об эпидемиологии, этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, диагностике и лечении ротавирусной инфекции у детей. Организована научно-исследовательская и практическая работа с больными детьми ротавирусной инфекцией различной степени тяжести в больнице, поликлинике г.Ставрополя за период с 2007 по 2011гг. Проведена компьютерная обработка данных. Сформирована программа обследования, оценены результаты лечения больных ротавирусной инфекцией. Изучена эпидемиологическая роль ротавирусной инфекции среди кишечных инфекций у детей в Ставропольском крае.

Практическое использование полученных результатов. Результаты изучения распространенности, клинических особенностей, гуморального звена иммунитета и лечение препаратами «Виферон»и «Генферон» у детей с ротавирусной инфекцией используются в практике работы третьего, второго детских отделений, кабинета инфекционных заболеваний Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Краевая клиническая инфекционная больница» г.Ставрополя, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Краевая

детская клиническая больница», Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения города Ставрополя «Городская детская поликлиника №3», в учебном процессе на кафедрах педиатрии, поликлинической педиатрии, клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии института последипломного и дополнительного образования Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Мино-брнауки России для публикации результатов кандидатских диссертаций. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2010); научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии» (Ставрополь, 2011); V Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2012); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2013); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2013); межкафедральной конференции кафедр педиатрии, кафедры клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии института последипломного и дополнительного образования, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 151 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 240 источников, из них 70 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 28 рисунками, 2 выписками из историй болезни.

Диссертация выполнена в Ставропольском государственном медицинском университете в рамках плана НИР.

Номер государственный регистрации 0120164448.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для изучения доли ротавирус-ных гастроэнтеритов в структуре кишечных инфекций был проведен многолетний анализ заболеваемости в Ставропольском крае.

В работе использованы данные статистических отчетных форм №№ 2,

2-06 (6-96; 6-03; 6-05), 23 (23-06) Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю за 2007-2011 гг., регистрационные карты экстренных извещений (форма 058/у) и карты эпидемиологического обследования очагов ро-тавирусной инфекции (форма 257/у).

Для решения поставленных задач за период с 2007 года по 2011 год проанализировано 167 историй болезни и амбулаторных карт детей, находившихся на лечении во втором диагностическом, третьем кишечном детских отделениях Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Краевая клиническая инфекционная больница» г.Ставрополя (ГБУЗ CK «ККИБ») и наблюдавшихся в Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения (МБУЗ) города Ставрополя «Городская детская поликлиника №3». Группу сравнения (контрольную) составили 30 условно здоровых детей (дети из I и II групп здоровья).

Больные с ротавирусной инфекцией были разделены на три группы: I группа - РВИ со среднетяжелой формой - 94 (56,3%), далее среднетяжелая, II группа - РВИ с тяжелой формой - 37 (22,2%), далее тяжелая, III группа - с ротавирусной и бактериальной инфекцией среднетяжелой формой - 36 (21,5%), далее РВИ+БИ.

Больные с легкой формой оставались дома. Детей с РВИ+БИ тяжелой формой было 2 человека, мы их в исследование не включили из-за малого количества за годы наблюдения.

Детей в возрасте от 1 до 3 лет было 74 (44,3%), от 3 месяцев до 1 года - 59 (35,3%), старше 3 лет - 34 (20,4%). Мальчиков - 99 (59,3%), девочек - 68 (40,7%).

Группу сравнения (контрольную) составили дети из I и II групп здоровья. В течение последних трех месяцев у них отсутствовали какие-либо заболевания, не проводились вакцинации, ревакцинации. Не включались дети с проявлениями хронических и аллергических заболеваний. У детей группы сравнения общий анализ крови и мочи были без патологических изменений.

Диагностика ротавирусной инфекции проводилась на основании характерных клинических проявлений, обнаружения ротавирусов методами ИФА, ПЦР.

Выставлялся диагноз на основании совокупности клинико-лабораторных данных в соответствии с классификацией МКБ-10.

Клиника изучена в зависимости от степени тяжести и возраста больных. Обследование включало: тщательный сбор анамнеза, эпидемиологический анализ, характеристику общего состояния, данные физикальных и лабораторных исследований (общий анализ крови, мочи, определение секреторного иммуноглобулина А, иммуноглобулина М в слюне и копрофильтрате).

Вирусологическое, бактериологическое исследование фекалий, серологическое обследование проводилось для исключения других этиологических факторов кишечных инфекций.

У больных проводилось лабораторное обследование при поступлении

и при выписке.

Исследования проводились в ФБУЗ «ЦГ и Э в СК» заведующая вирусологической лабораторией Е.Н.Романенко и в ГБУЗ СК «ККИБ» заведующая лабораторией, к.м.н. |Е.А.Кантеева.

Антиген ротавируса выявляли методом твердофазного иммунофер-ментного анализа в экстрактах фекалий при клинических исследованиях. Исследование проводили на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан ™» и BIO-RAD.

РНК ротавирусы определяли методом полимеразной цепной реакцией (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСеанс® Rotavirus/ Norovirus/ Astrovirus - FL» совместно с приборами для ПЦР в реальном времени: Rotor-Gene Q (Qiagen, Германия) с детекторами конечной флуоресценции двухканальным и четырехканальным детектором «Джин» (ДНК-технология, Россия). ПРЦ методикой исключали также норовирусы и астро-вирусы.

Для оценки иммунологической реактивности организма при РВИ использовали показатели неспецифической резистентности: ЛИИ и иммуноглобулины класса А и М.

Иммуноглобулины классов А, М определялись с использованием отечественных тест-систем (г.Нижний-Новгород) методом радиальной иммуно-диффузии в агарном геле. Определяли также методом нефелометрии.

В связи с введением стандартов по обследованию в лечебных учреждениях, нами использовался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который не требует дополнительного лабораторного исследования, кроме общего анализа крови. ЛИИ вычисляли по формуле Кальф-Калифа из данных гемограммы:

(4 Ми + 3 Ю + 2 П + С) х (Пл + 1) , где

ЛИИ= (Л + Мо) х (Э + 1)

Ми — миелоциты Пл — плазматические клетки

Ю — юные Л — лимфоциты

П - палочкоядерные Мо — моноциты

С — сегментоядерные Э — эозинофилы

Все больные в острый период получали традиционную базисную терапию, включающую диету, пероральную регидратацию, по показаниям инфу-зионную парентеральную терапию, энтеросорбенты (смекту, энтеросгель и др.), ферментные препараты, либо пробиотические продукты питания или пребиотики, симптоматическую терапию (жаропонижающую и др.).

С 2007 года применяли виферон в составе комплексной терапии РВИ. Виферон назначался детям до 1 года - по 150000 ME активности ректально 2 раза в день, от 1 до 7 лет - по 500000 ME активности ректально 2 раза в день, детям от 7 до 14 лет - по 1000000 ME 2 раза в день курсом 5 или 10 дней в зависимости от динамики симптомов.

С 2008 года применяли генферон. Генферон оказывает противовирус-

ное, противомикробное и иммуномодулирующее действие; усиливает активность естественных киллеров, Т-хелперов, фагоцитов, а также интенсивность дифференцировки B-лимфоцитов. Активизация лейкоцитов, содержащихся во всех слоях слизистой оболочки, обеспечивает их активное участие в ликвидации первичных патологических очагов и обеспечивает восстановление продукции секреторного IgA.

Оценивалась клиническая эффективность по общему состоянию, динамики купирования клинических симптомов (нормализации температуры, исчезновению рвоты, уменьшению катарального симптома, нормализации диарейного синдрома), а также лабораторным данным (копрологическому исследованию, определению IgM и секреторных иммуноглобулинов IgA в слюне и копрофильрате), отсутствия ротавирусов в копрофильтрате.

Экономическая эффективность оценивалась изменениями схемы медикаментозного лечения путем сравнения влияния стоимости медикаментов на курс лечения и на сроки пребывания (койко-день) пациентов в стационаре.

Все полученные данные при исследованиях были обработаны статистически. Разность показателей оценивалась по методу Стьюдента с поправкой Бонферрони, анализом ANOVA. Использовали определение достоверности разности относительных величин. Различия считались статистически значимыми при Р<0,05. Полученный материал статистически обработан с помощью программы Microsoft Office Excel 2003 для Windows 95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Охрана здоровья детей как неотъемлемая составляющая государственной системы материнства и детства является приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации.

Изучение уровня заболеваемости ОКИ и ротавирусной инфекцией по Ставропольскому краю в период с 2007 по 2011 гг. выявило, что в острых кишечных инфекциях установленной этиологии доля РВИ составляет 23,4% от общей суммы острых кишечных инфекций, что соответствует третьему месту в общей сумме ОКИ. Впереди располагаются сальмонеллезы (30,8%) и дизентерия (28,2%). При этом большой проблемой является высокий процент, который составляют ОКИ неустановленной этиологии от общей суммы ОКИ, в изучаемый период он составил - 74,6%.

Что же касается структуры заболеваемости по группам населения, то заболеваемость как суммой острых кишечных инфекций, так и собственно ротавирусной инфекцией среди детского населения намного выше, чем среди взрослого населения 67,5% и 32,5% соответственно. Заболеваемость ротавирусной инфекцией на территории Ставропольского края среди детского населения намного выше (95,4%), чем среди взрослого населения (4,6%) и выше по сравнению с Российской Федерацией 72 на 100 тыс. населения, а в Ставропольском крае 112,2 на 100 тыс. населения.

Среди различных возрастных групп лидирует возрастная группа от 1

до 2 лет (47,5%), на втором месте - дети до года (25%), затем дети 3-6 лет (20.5%). По уровню заболеваемости РВИ занимают последнее место школьники (6,2%) и подростки (0.8%).

При ранжировании административных территорий Ставропольского края по уровню заболеваемости РВИ среди детского населения за период с 2007 по 2011 годы, как наиболее неблагополучные, выявлены следующие административные территории края: города Кисловодск, Ставрополь. Пятигорск, Ессентуки. Георгиевский район; Что соответствует и общему уровню заболеваемости ротавирусной инфекцией (Рис.1).

Рис.1. Распространенность ро1авир>сной инфекции на административных терригорних Ставропольского края

При анализе динамики заболеваемости РВИ выявлена тенденции к росту за анализируемые пят», пет Уровень заболеваемости детского населения различных возрастных групп коррелирует с уровнем заболеваемости всего населения Ставропольского края и значительно вырос в течение анализируемого периода. К сожалению, не наблюдалось периодов спада заболеваемости, а только неуклонный рост. Причинами роста заболеваемости населения Ставропольского края ротавирусной инфекцией, по всей вероятности стало не только истинное увеличение ежегодного числа заболевших, но и регистрационный рост за счет увеличения охвата лабораторным обследованием лиц с подозрением на ОКИ, главным образом, детей в возрасте до 3-х лет.

Эпидемический процесс ротавирусной инфекции на территории Ставропольского края определяется спорадической заболеваемостью. Вспышеч-ная заболеваемость в целом за период наблюдения составила лишь 3.3%. За период с 2007 по 2011 гг. было 27 вспышек ротавирусной этиологии из 39 вспышек ОКИ. Удельный вес заболевших при этих вспышках составил 5.4% от общего числа -зарегистрированных случаев за эти годы РВИ. 27 случаев

групповой заболеваемости РВИ из 39 эпидемических вспышек была зарегистрирована в детских дошкольных и лечебно-профилактических учреждениях.

Проведенный анализ заболеваемости ротавирусной инфекцией на территории Ставропольского края выявил необходимость проведения комплексного анализа клинической картины заболевания.

При проведении комплексного анализа клинической картины в зависимости от формы и возраста ребенка у 167 детей с ротавирусной инфекцией нами выделены следующие группы: 1 группа - со среднетяжелой формой -94 (56,3%), II группа - с тяжелой формой - 37 (22.2%), III группа - с сочс-танной ротавирусной и бактериальной инфекцией (РВИ+БИ) со среднетяжелой формой - 36 (21,5%). Котрольную группу составили 30 условно здоровых детей.

Нами проанализированы анамнестические данные, выявлены неблаго-нриятный преморбилный фон заболевших, факторы риска в дальнейшем влияющих на реактивность организма детей и определяющий прогноз развития болезни.

Госпитализировались больные с РВИ в течении всего года, но чаще в весенние (март) и зимние (январь) месяцы (Рис.2).

»

25 -

21»

<«с

срелнетяжелаа форм» «... тяжелая**»» *- РВИ+КИ ерелппяжелая форма

Рис. 2. Распределение детей, больных ротавирусной инфекцией и зависимости от времени гола

Ранний онтогенез у детей выявил, что данной беременности у матери предшествовали медицинские аборты. Беременность с токсикозом I половины протекала у 26 (15.6%) женщин, II половины - у 17 беременных (10,2%).

Констатирована угроза прерывания беременности чаще во II триместре (28,7%), чем в III триместре. Т.е. плод с неблагоприятным течением беременности развивается в условиях гипоксии, которая в дальнейшем влияет на развитие ребенка, в том числе и на становление его иммунной системы.

Позднее прикладывание к груди нами констатировано у 15,57% (на 2-3 сутки). Раннее искусственное вскармливание (11 детей) и ранний отказ от груди у 35,3% детей (до 3 месяцев естественное вскармливание, в основном это 1-2 месяца). Между тем, грудное вскармливание имеет благоприятное влияние на микробиоценоз кишечника и иммунную систему.

Отягощенный преморбидный фон был у более половины больных (66,5%). Перинатальная энцефалопатия была у 23,9% детей, дети состояли на учете у невропатолога. Т.е. отмечалась нейроэндокринная и вегетативная дискоординация, которая приводила также к изменению метаболических процессов в иммунокомпетентных клетках.

Раннее перенесенные кишечные инфекции констатированы у 5,9% детей, дисбактериоз кишечника - у 3,6%, лактазная недостаточность - у 2,4%. Эта патология имеет значение для нарушения микробиоценоза кишечника и более быстрому проникновению вируса в организм ребенка.

К факторам, способствующим развитию тяжелой и сочетанной форм заболевания относятся: ранний возраст ребенка, искусственное вскармливание, отягощенный преморбидный фон, сочетанное течение вирусно-бактериальной инфекции.

Частота и характер жалоб при ротавирусной инфекции в зависимости от формы заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Жалобы при поступлении в стационар у больных с различными формами ротавирусной инфекцией_

Форма Жалобы ^^^ среднетяжелая тяжелая РВИ+БИ среднетяжелая Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

повышение температуры 94 56,26*, ** 37 22,16 36 21,55 167 100

недомогание 35 20,96** 20 11,98 13 7,8 68 40,72

вялость 36 21,56** 24 14,37 18 10,78 78 46,71

отсутствие аппетита 21 12,57 ** 11 6,59 9 5,39 41 24,55

рвота 90 53,89 * ** 35 20,95 *** 12 7,18 137 82,03

боли в животе 18 10,77*,** 2 1,2 2 1,2 22 13,17

покашливание 6 3,6 4 2,4 5 2,99 15 8,98

заложенность носа 11 6,59 5 2,99 2 1,2 18 10,78

жидкий стул 86 5* ** 34 20,36 34 20,36 154 92,22

* - достоверность между среднетяжелой и тяжелой формой, ** - достоверность между среднетяжелой формой РВИ и РВИ+БИ среднетяжелой формой, *** - достоверность между тяжелой формой РВИ и РВИ+БИ среднетяжелой формой (Р<0,05)

Острое начало заболевания было у 98,8% (165) детей, на фоне повышения температуры, появления симптомов интоксикации, появлялись рвота и жидкий стул. Рвота констатирована у 137 (82,0%) больных, т.е. являлась одним из основных симптомов заболевания. Рвота достоверно чаще встречалась у детей в возрасте от года до трех лет (43,1%), по сравнению с детьми до года и старше трех лет. В большинстве случаев кратность рвоты была до 5 раз (53,3%). Если рвота была многократной, то она опережала диарею. Рвота возникала после питья, еды, иногда в рвотных массах содержалась слизь. У детей старшего возраста рвота сочеталась с жалобами на тошноту.

Кишечный синдром сопровождался метеоризмом, урчанием по ходу петель тонкого кишечника, беспокойством ребенка при пальпации. Обложен-ность языка характерный признак заболевания при ротавирусной инфекции независимо от формы. Вздутие живота достоверно чаще констатировано при среднетяжелой и тяжелой формах по сравнению с РВИ+БИ среднетяжелой формой (Р£0,05). Урчание по ходу кишечника достоверно чаще встречалось при среднетяжелой форме (Р<0,05). Увеличение печени констатировано у 28,1% детей, достоверной разницы в зависимости от формы нами не отмечено.

Болевой синдром был у 13,2% детей, причем достоверно чаще у детей старше 3 лет - 8,97% (Р<0,05). У детей раннего возраста выявить болевой синдром затруднялось из-за возраста. Мать констатировала беспокойство ребенка.

Выявлена разница в уровне поражения ЖКТ в зависимости от форм заболевания. У детей всех групп преобладал гастроэнтерит. Гастроэнтероко-лит констатирован у детей с РВИ+БИ среднетяжелой формы у 5,6% детей, причем чаще у детей первого года жизни.

Наши данные, т.е. преобладание поражений верхних отделов ЖКТ согласуются с данными литературы (Боковой А.Г., 2002; Тихомирова О.В., 2005; Жидков Е.М., 2008; Bass E.S., 2007).

Стул чаще был кашицеобразный с водой и небольшим количеством

слизи.

Изменения слизистой зева выявлялись у 98,2% больных. Гиперемия миндалин, ротоглотки отмечалась у 98,2%, зернистость ротоглотки у 23,3%.

Нами констатирована приглушенность сердечных тонов, достоверно чаще при среднетяжелой форме заболевания (Р<0,05). Систолический шум был у 14,4% детей, причем встречался у небольшого количества детей при всех формах заболевания.

При описании возрастных особенностей ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае выявлено:

У детей до 1 года урчание по ходу кишечника и увеличение печени отмечалось достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет (Р<0,05).

У детей от 1 года до 3 лет: симптомы интоксикации встречались у всех детей, гиперемия зева у 43,7% и достоверно чаще по сравнению с детьми старше 3 лет, бледность кожных покровов - у 43,1%, достоверно чаще по

сравнению с детьми старше 3 летнего возраста. Приглушенность сердечных тонов отмечено у 24.5% достоверно чаще по сравнению с группами детей ло I года и старше трехлетнего возраста. Обложснность языка у всех детей, вздутие живота - у 10,8%, урчание по ходу кишечника - у 28,7%, гепатомсга-лия - у 12,6%, все симптомы достоверно чаще встречались в этой возрастной группе по сравнению с детьми старше 3 лет (Р<0,05).

Старше 3 лет наблюдались симптомы интоксикации в виде бледности, вялости, снижения аппетита. Выражен катаральный синдром в виде гиперемии задней стенки глотки и миндалин. Обложенность языка была у всех детей. Вздутие живота наблюдалось у 6 детей, гепатомегалия - у 5. Урчание по ходу кишечника нами отмечено у 14,9% детей.

Обратное развитие симптоматики ротавирусной инфекции у детей всех возрастных групп происходило в зависимости от форм -заболевания, как интоксикационного, катарального, гастроэнтеритического синдромов.

При проведении копроло! ического исследования нами выявлено, что имелись нарушения функциональных верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Обнаруживался нейтральный жир. жирные кислоты.

Появление в копрограмме жирных кислот свидетельствовало об усилении процессов брожения.

Изменения в гемограмме подтверждали наличие вирусной инфекции, для которой не характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Для оценки иммунологической реактивности организма при всех формах ротавирусной инфекции использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Рис. 3).

^среднстяжелая форма ■ тяжел»* форма о сии-ьи срешгтяжелая Фооч«

Рис. 3. Лейкоцитарным индекс интоксикации при формах ротавирусной инфекции

ЛИИ при среднетяжелой форме отличался незначительным повышением по сравнению с нормой у детей от 1 года и старше. ЛИИ при тяжелой форме отличался повышением по сравнению с нормой, причем у детей старше 3 лет достоверно чаще по сравнению с детьми других возрастных групп и нормой (Р<0,05). ЛИИ при сочетанной ротавирусной и бактериальной инфекции среднетяжелой формы отличался повышением по сравнению с нормой. Особенно имело место повышение у детей старше трех лет в 1,5 раза, у детей до трех лет - в 1,3 раза.

Возникают деструктивно-воспалительные изменения в кишечной трубке при ротавирусной инфекции, которые сопровождаются антигенной нагрузкой токсической на иммунокомпетентные клетки с изменением мембран, т.е. их структурно-функциональной организации.

Развиваются микроэкологические и иммунные нарушения в организме при попадании ротавирусов. Селективное преимущество приобретают условно-патогенные микробы. Условно-патогенная микрофлора, продукты ее метаболизма и токсины снижают детоксикационную способность печени, усиливают интоксикационный симптом, перистальтику угнетают, уменьшают регенеративную способность слизистой оболочки кишечника, развивается синдром диспепсии.

Детям с ротавирусной инфекцией проводилось исследование 1§М, секреторного ^А в копрофильтратах и в слюне в острый период и период ре-конвалесценции. Разделены больные до трехлетнего возраста на следующие группы: 1 группа - со среднетяжелой формой ротавирусной инфекцией - 29, 2 группа - с тяжелой формой ротавирусной инфекцией -18,3 группа - с сочетанной ротавирусной и бактериальной инфекцией среднетяжелой формой (РВИ+БИ) - 16, 4 группа - условно здоровые дети - 30.

Забор материалов проводился в стационаре в 1 день, при выписке - на 7-12 день болезни.

Концентрация Б^А находилась в прямой зависимости от формы заболевания в остром периоде. При всех формах количество Б^А в копрофиль-трате было изменено относительно показателей здоровых детей, причем уровень 81§А при среднетяжелой форме увеличено в 2,15 раз, при РВИ+БИ среднетяжелой форме в 1,8 раз, при тяжелой форме снижено в 1,6 раз, достоверно изменено относительно показателей здоровых детей (0,32±0,03 г/л) (Р<0,05).

Количество Б^А при всех формах сохранялось на высоких показателях в динамике при среднетяжелой форме (0,39+0,03 г/л), при тяжелой форме (0,57+0,05 г/л), при РВИ+БИ среднетяжелой форме (0,42±0,05 г/л) (Р<0,05), так и в период реконвалесценции, что свидетельствует об изменении местного гуморального иммунитета при РВИ.

При анализе состояния местного иммунитета у детей, больных ротавирусной инфекцией в остром периоде появляются 1§М в копрофильтрате. Это связано с адсорбированием и блокированием вирусов и их антигенов. При

развитии РВИ+БИ среднетяжелой формы происходит уменьшение токсико-антигенной нагрузки, что препятствует развитию виремии и бактериемии. Резкое повышение 1|>М в острый период при тяжелой форме и сочетанной РВИ+БИ среднетяжелой форме обусловливало массивное поступление возбудителей и приводило к развитию более тяжелых форм.

В слюне при среднетяжелой и РВИ+БИ среднетяжелой формах количество Б^А было выше показателей условно здоровых детей, уровень Э^А при среднетяжелой форме (0,31±0,01г/л) выше показателей здоровых детей (0,26+0,01 г/л). Уровень 1§А при всех формах сохранялось на высоких показателях в динамике, при тяжелой форме (0,45+0,03 г/л) достоверно выше по сравнению со здоровой группой (Р<0,05). В периоде реконвалесценции нормализации ^А в слюне не наблюдалось, т.е. сохранялись нарушения местного гуморального иммунитета при ротавирусной инфекции.

В результате нарушения целостности пристеночного слизистого слоя из-за ротавирусов поддерживается воспалительный процесс в кишечнике и образуется недостаточное количество Б^А. Из-за избыточной антигенной и токсической нагрузки замедляется элиминация возбудителя, наблюдается нарушение пищеварительной, буферной, протекторной функции преэпители-ального слоя кишечника, сохраняется диарея затяжная.

В связи с тем, что отсутствуют данные об использовании препаратов «Виферон» и «Генферон» в лечении ротавирусной инфекции у детей, и их элиминационной эффективности, мы добавили в лечение данные препараты. Разделены больные до трехлетнего возраста на следующие группы: 1 группа - со среднетяжелой формой ротавирусной инфекцией - 29, 2 группа - со среднетяжелой формой ротавирусной инфекцией, получающих препарат «Виферон» -21,3 группа - со среднетяжелой формой ротавирусной инфекцией, получающие препарат «Генферон» - 19, 4 группа — условно здоровые дети - 30.

Все больные получали традиционную базисную терапию, включающую диету, пероральную регидратацию, по показаниям инфузионную парентеральную терапию, энтеросорбенты (смекту, энтеросгель и др.), ферментные препараты, либо пробиотические продукты питания или пребиотики, симптоматическую терапию (жаропонижающую и др.).

Детям 2-й группы назначался препарат «Виферон» для сравнения. Виферон - действующие вещества: Интерферон альфа-2Ь+а-токоферол ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С).

Применялся виферон детям до года - по 150000 МЕ активности рек-тально 2 раза в день, от года до семи лет — по 500000 МЕ активности рек-тально 2 раза в день, детям от семи до четырнадцати лет — по 1000000 МЕ 2 раза в день курсом 7 или 10 дней в зависимости от динамики симптомов.

Детям 3-й группы назначался препарат «Генферон» для сравнения. Применяется по 1 свече х 2 раза в день в течение 10 дней. Генферон - действующие вещества: Бензокаин+Интерферон альфа-2Ь+Таурин.

Для анализа взяты пациенты, получающие полный курс противовирусных препаратов.

Лечебный эффект виферона и генферона начинался уже на 2 сутки лечения, проявлялся исчезновением катаральных симптомов в носоглотке, снижением температуры тела, улучшением общего состояния заболевших и уменьшением диарейного синдрома. В целом, продолжительность заболевания на фоне препаратов сокращалась на 2-4 дня (Табл.2).

Таблица 2

Динамическая характеристика симптомов при ротавирусной

инфекции среднетяжелой формы у детей при лечении _ противовирусными препаратами _

Симптомы среднетяжелая форма Среднетяжелая форма, получающие препарат «Виферон» Среднетяжелая форма, получающие препарат «Генферон»

п=29 п=21 п=19

рвота исчезла 3,8±0,21 3,25±0,35 3,14±0,45

симптомы интоксикации исчезли 6,88±0,42 6,1 ±0,3 8 6,61±0,34

стул нормализовался 9,3±0,51 8,1 ±0,6 8,35±0,41

Проведенные койко-дни при среднетяжелой форме — 9,28±0,28, при лечении препаратом «Виферон» - 6,24±0,56, при лечении препаратом «Генфе-рон» - 6,63±0,76. Сравнительный анализ выявил положительное влияние препаратов «Виферона» и «Генферона» на уменьшение длительности заболевания. Так, интоксикационный синдром у больных 2-й и 3-ей групп сократились на 6,1±0,38 дня и 6,61±0,34 дни, по сравнению с 1-ой группой (6,88±0,76). Стул нормализовался раньше на 2 дня по сравнению с 1-ой группой.

Проведено изучение содержания ^М, секреторного ^А в секретах ЖКТ, в копрофильтрате и в слюне при среднетяжелой форме ротавирусной инфекции при применении препаратов «Виферон» и «Генферон» и без применения.

Концентрация Б^А находилась в прямой зависимости от применения противовирусных препаратов в период разгара заболевания. При среднетяжелой форме количество Б^А в копрофильтрате (0,69±0,04 г/л) было достоверно выше показателей здоровых детей (0,32±0,03 г/л) (Р<0,05). При среднетяжелой форме без применения противовирусных препаратов в период реконвалесценции количество Б^А в копрофильтрате уменьшились в 1,2 раза, т.е. сохраняются изменения в состоянии местного иммунитета. При применении противовирусных препаратов содержания Б^А практически нормализовалось.

У детей, больных среднетяжелой формой ротавирусной инфекцией, в остром периоде появляются 1§М в копрофильтрате. У детей в период рекон-валесценции без применения препаратов показателей 1§М в копрофильтрате нормализации не наступило и сохранялось до 0,16±0,01 г/л. При применении виферона и генферона практически исчез 1цМ до 0,02±0,003г/л, т.е. это свидетельствует об уменьшении виремии.

В слюне при среднетяжелой форме количество Б^А (0,31 ±0,01 г/л) было выше показателей здоровых детей (0,26±0,01 г/л). В периоде реконва-лесценции нормализации секреторного lgA в слюне не наблюдалось, т.е. сохраняются нарушения местного гуморального иммунитета при ротавирусной инфекции. Хотя при применении «Виферона» и «Генферона» количество Б^А сократилось практически до нормальных показателей до 0,27±0,01 г/л при показателях здоровых детей 0,2б±0,01 г/л.

При поступлении в стационар при среднетяжелой форме у больных ротавирусной инфекцией в остром периоде появляются 1§М в слюне достоверно повышены по сравнению со здоровыми детьми (Р<0,05). В период ре-конвалесценции отсутствует нормализация показателей при среднетяжелой форме, а при получении противовирусных препаратов в слюне отсутствовали.

При проведении лечения выделение ротавирусов не наблюдалось в группе детей, леченных «Виферон» и «Генферон», в то время, как при выписке со среднетяжелой формой отмечено вирусовыделение в 82,8%.

Таким образом, ротавирусная инфекция развивалась преимущественно у детей с анте- и перинатальными факторами риска, со сниженными адаптационными возможностями. У детей с ротавирусной инфекцией при среднетяжелой форме отмечались изменения местного гуморального иммунитета, но нормализации и ^А в слюне и копрофильтрате не отмечалось, купирование изменений местного гуморального иммунитета наблюдалось только при применении «Виферона» и «Генферона».

Нами рассчитаны расходы на ведение детей с ротавирусной инфекцией противовирусными препаратами. На курс лечения генферона требуется 1тыс.920 рублей 66 копеек, что на 362 рубля 10 копеек больше, чем на курс виферона.

Применение иммуномодулирующих препаратов позволит повысить эффективность элиминации ротавируса из организма в острый период инфекции и в дальнейшем снизит риск развития хронической гастродуоденаль-ной патологии.

ВЫВОДЫ:

1. Ротавирусная инфекция занимает третье место среди подтвержденных кишечных инфекций (23,4%). Заболеваемость ротавирусной инфекцией в Ставропольском крае выше, чем в среднем по Российской Федерации и составляет (112,2 и 72 на 100 тысяч населения соответственно). Заболеваемость детского населения ротавирусной инфекцией (95,4%) намного превышает

заболеваемость взрослого населения (4,6%). Наиболее часто болеют дети от 1 года до 2 лет (47,5%). Дети, находящиеся в организованных дошкольных коллективах болеют чаще, чем в школьных коллективах.

2. Для РВИ независимо от формы, степени тяжести и возраста характерны: интоксикационный, диарейный, катаральный синдромы. Клиническая картина РВИ у детей разных возрастных групп имеет свои особенности. У детей до 1 года преобладали: урчание по ходу кишечника (25,2%) и увеличение печени (12,6%). У детей от 1 года до 3 лет чаще встречались: симптомы интоксикации (44,3%), гиперемия зева (43,7%), приглушенность сердечных тонов (24,6%), вздутие живота (10,8%). У детей старше 3 лет наблюдались симптомы интоксикации (20,4%), катаральный синдром (20,4%).

3. В структуре больных с ротавирусной инфекцией дети раннего возраста составляют 79,7%, из них до 1 года - 35,3%. Преобладала среднетяже-лая форма заболевания (56,3%). Дети госпитализировались чаще в весенние (март) и зимние (январь) месяцы. Основными факторами риска развития ротавирусной инфекции являются: угроза прерывания беременности во II и III триместрах (41,8%), предшествующие аборты у матерей (31,7%), токсикоз I и II половины беременности (25,8%), искусственное вскармливание с рождения (6,6%), отягощенный преморбидный фон (перинатальная энцефалопатия (24,0%), вирусные инфекции (83,2%), кишечные инфекции (6,0%), дисбакте-риоз кишечника (4,0%)).

4. Показатели ^А и 1§М в слюне и копрофильтрате изменяются в зависимости от формы заболевания и периода. При тяжелой форме в период разгара болезни наблюдаются признаки угнетения местного иммунитета, проявляющиеся низким содержанием 1§А в копрофильтрате и слюне по сравнению с другими формами. Величина лейкоцитарного индекса интоксикации в острый период ротавирусной инфекции была наибольшей при тяжелой форме и у детей старше 3 летнего возраста.

5. Применение виферона и генферона в комплексной терапии ротавирусной инфекции сопровождалось уменьшением продолжительности интоксикационного, катарального, диарейного синдромов, нормализацией лейкоцитарного индекса интоксикации и благоприятными иммунологическими сдвигами в динамике болезни, сокращало сроки пребывания детей в стационаре на 3 дня, увеличивало экономическую эффективность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечебно-профилактических и дошкольных образовательных учреждениях городов края и сельских районов своевременно выявлять и изолировать первых заболевших ротавирусной инфекцией, основной путь заражения контактно-бытовой и проводить санитарно-противоэпидемические мероприятия.

2. Необходимо усилить работу по диагностике ротавирусной инфекции в административных территориях края: города Кисловодск, Ессентуки,

Пятигорск, Ставрополь, Невинномысск; районы Георгиевский, Апанасен-ковский.

3. При оценке тяжести течения, форм заболевания, возраста у детей больных ротавирусной инфекцией необходимо определение лейкоцитарного индекса интоксикации и уровней иммуноглобулинов А и М в слюне и ко-профильтрате в динамике заболевания. В острый период высокие цифры лейкоцитарного индекса интоксикации, 1§А и 1§М и задержка их нормализации в периоде реконвалесценции служат критерием тяжелой или сочетанной форм.

4. В терапию ротавирусной инфекции рекомендуется в комплексе с другими средствами при выраженности болевого и катарального синдромов, в ранние сроки заболевания включать генферон, при выраженности диа-рейного синдрома, поздние сроки заболевания включать виферон продолжительностью не менее 10 дней в возрастной дозировке.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Безроднова С.М., Алиева Е.В., Гунченко О.В. Характеристика среднетяжелой формы ротавирусной инфекции у детей // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2012. - Том 14. - №5 (2). -С.320-322.

2. Безроднова С.М., Алиева Е.В., Гунченко О.В. Клинико-эпидемиологические черты ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае //Экология человека. -2013.- №3. - С. 12-15.

3. Безроднова С.М., Алиева Е.В., Гунченко О.В. Клиническая характеристика ротавирусной инфекции в зависимости от возраста // Фундаментальные исследования. -2013. - №9.(4). — С.586-590.

4. Ротавирусная инфекция на территории Ставропольского края /О.В.Гунченко, С.М.Безроднова, Е.В.Алиева, И.В.Ковальчук //Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». - Сборник аннотированных докладов. - М., 2010. — С.26-27.

5. Ротавирусная инфекция у детей раннего возраста /О.В.Гунченко, С.МБезроднова, Е.В.Алиева, И.В.Ковальчук // Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». - Сборник аннотированных докладов. - М., 2010. - С. 27.

6. Роль ротавирусов в формировании дисбиозов /О.В.Гунченко, С.М.Безроднова, Е.В.Алиева, И.В.Ковальчук // Сборник материалов научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». -Ставрополь, 2010. - С.27.

7. О ротавирусной инфекции на территории Ставропольского края /О.В.Гунченко, С.М.Безроднова, Е.В.Алиева, И.В.Ковальчук, Е.Н.Брацыхина // Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Ак-

туальные вопросы педиатрии». - Ставрополь, 2011. — С.176-178.

8. Клиническая характеристика сочетанной ротавирусной инфекции у детей в Ставропольском крае /О.В.Гунченко, С.М.Безроднова, Е.В.Алиева, И.В.Ковальчук, Г.М.Бондаренко // V Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». -Сборник аннотированных докладов. - М., 2012. — С.21-22.

9. Лечение интерфероном альфа-2 больных с ротавирусной инфекцией у детей /С.М.Безроднова, В.О.Францева, Е.В.Алиева, О.В.Гунченко //VI Всероссийская научно-практическая конференция «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей». - Сборник аннотированных докладов. — М., 2013.- С.11.

10. Безроднова С.М., Алиева Е.В., Гунченко О.В. Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей Ставропольского края //Журнал инфектологии. - Приложение. - 2013. - Том 5. - №4. — С.32-33.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

бактериальные инфекции иммуноферментный анализ желудочно-кишечный тракт лейкоцитарный индекс интоксикации острые кишечные инфекции полимеразная цепная реакция ротавирусная инфекция Российская Федерация Ставропольский край иммуноглобулин А иммуноглобулин М

БИ-ИФА -ЖКТ-

лии-оки-

ПЦР-РВИ-РФ-

ск-

1ёМ-

ГУНЧЕНКО ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 23.10.13. Подписано в печать 23.10.13. Формат 60x84 716 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2072. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.