Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности распространения ротавирусной инфекции в различных эпидемических очагах

На правах рукописи

ЯНИЙ

Вера Владимировна

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ РОТАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ ЭПИДЕМИЧЕСКИХ ОЧАГАХ

14.00.30 — Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1097

С-З

Г-О! г___

г*.

СП СП

са ш

см

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ — кандидат медицинских наук ВОЛОХОВИЧ Т. Т.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор КОВАЛЕВА Е. П. Доктор медицинских наук МИНАЕВ В. И.

Ведущая организация — Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН.

Защита состоится « О » О У?Д_ 1997 г.

в _гО час. на заседании диссертационного совета

К 176.01.01 Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского.

Автореферат разослан

1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета канд. мед. наук

А. П. ШУТОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В современный период острые кишечные инфекции (ОКХ) остаются одной из главных проблем инфекционной патологии человека.

В настоящее время этиологическая расшифровка ОКИ проводится недостаточно. Так в их структуре как среди детей, так и среди взрослых преобладают заболевания неустановленной этиологии, удельный вес которых колеблется от 70 до 80Z (Ежемесячный информационный бюллетень Госкомитета Санэпиднадзора Р Ф, январь, 1995 г. ). При внутрибольничных кишечных инфекциях они составляют 4045% ( Н.л.Семина и соавт. ,1995). ;

Помимо кишечных инфекций, обусловленных патогенными и условно-патогенными бактериями, значительный удельный вес в структуре ОКИ имеют заболевания, вызванные вирусами, доля которых в последние годы неуклонно возрастает. Среди вирусов, поражающих кишечный тракт человека, . основным этиологическим агентом небактериального гастроэнтерита признаны ротавирусы ( С.Г.Дроздов и соавт.,1982:1989; Т. Т.Волохович И соавт., 1985; 1986; 1990; 1995; Н.М.Грачева и соавт., 1986; 1989; С.Ф.Закирова к соавт., 1985; 1991; Н.А.Новикова и соавт., 1990; 1991;1994; T.H.Flewett, 1983; J.Flores et.al^,1989;1994),причем наибольшее число случаев, регистрируется среди детей раннего возраста ( Л.В.Феклисова и соавт., 1980; 1983; В.М.Шеоекова, 1990; Ф.А.Асадова и соавт. ,1991; М.И. Никовская, 1991 ; A.A.Kinciet et.al.,1991; R.F.Bishop, 1993; H.Brussow et.ai.,1988; K.A.Mohammed et.al., 1994).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в результате исследований, проведенных в разных странах мира, ротапирусы были обнаружены у 11 -727. детей с диареей (Билл. ВОЗ. 1990 ).

Официальная регистрация ротавирусных заболеваний в Российской Федерации проводится с 1990 года. Регистрация незначительного числа ( в пределах 1,0Х в общей сумме ОКУП случаев ротавирус-ного гастроэнтерита свидетельствует о недостаточном уровне диагностики. Вследствие этого многие вопросы эпидемиологии рота-вирусной инфекции до сих пор еще мапо изучены. Вместе с тем, за последнее десятилетие появились многочисленные работы, посвяпен-ные, в основном, изучению частных вопросов: выявлению удельного

веса Сольных ротавирусной инфекцией среди лиц, госпитализированных с ОКИ, возрастной структуре, сезонности и путям распространения. Однако, в доступной нам литературе отсутствовали сообщения о наблюдениях в динамике за развитием эпидемического процесса при ротавирусной инфекции среди детей и взрослых. Остается также неизученной роль бессимптомных носителей ротавирусов; •фактически отсутствует анализ особенностей распространения ротавирусной инфекции в условиях стационаров, в первую очередь среди детей раннего возраста, составляющих группу повышенного риска инфицирования ротавирусами. Нет сведений об электрофоретипах ротавирусов, циркулирующих среди населения Москеы в последние годы, что в значительной степени затрудняет прогноз заболеваемости и снижает эффективность проводимых противоэпидемических мероприятий.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей распространения ротавирусной инфекции среди детей и взрослых в домашних очагах, организованных детских коллективах, инфекционных стационарах.'

. Основные задачи исследования :

1. Изучить основные эпидемиологические закономерности ротавирусной инфекции при спорадической заболеваемости на конкретной территории. ~

2. Выявить особенности развития эпидемического процесса ротавирусной инфекции в очагах разного типа: в условиях дома, организованных детских коллективов, стационаров.

3. Изучить распространение ротавирусов среди здоровых детей различных возрастных групп.

4. Определить клинико-эпидемиологическле особенности ротавирусной инфекции у детей первого года лизни.

5. Дать молекулярно - генетическую характеристику ротавирусов, циркулирующих на территории Москвы в разные сезоны года.

Научная новизна результатов исследования.

Установлена роль бессимптомных носителей ротавирусов как источников инфекции.

Выявлено йирокое инфицирование лиц, общавшихся с больными в очагах ротавирусной инфекции.

Показано превалирование тяжелой и сред:ie-тяжелой форм острого ротавирусного гастроэнтерита у детей первого, месяца жизни.

Проведена электрофоретипическая идентификация штаммов рота-вирусов, циркулирующих среди детей. Выделен профиль РНК рогави-руса, ранее не встречавшийся на территории России.

Практическая значимость работы.

Полученные данные по характеристике эпидемического процесса рставирусной инфекции позволяют более эффективно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаг&ч инфекции и вне их

Определение молекулярно-генетической структуры ротавирусов, выполняющих роль эпидемиологического маркера инфекции, с наибольшей достоверностью даот возможность выявить источники инфицирования больного, а также пути его заражения.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения России противоэпидемические мероприятия при ротавирусной инфекции, нашедшие отражение в утвержденных МЗ РФ методических рекомендациях " Ротавирусная инфекция", 1989г.; оформлено рационализаторское предложение " Способы повышения достоверности типирования вирусов кишечной группы химическими соединениями" (Ы 150/355-358 от 21 мая 1084г.).

Материалы проведенных иссл-дованш послужили основанием для введения официальной регистрации в_ Î9SO году ротавирусной инфекции ( отчетная форма 85- инфекция).

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Группу повышенного риска заражения ротавирусами составляют дети в возрасте до 2 лет. Ротавирусная инфекция при внутри-больничном инфицировании широко распространена среди новорожденных и протекает в тяжелой и средне-тяжелой форме.

2.В очагах инфекции бессимптомные носители ротавирусов чаще выявляются среди взрослых; заболевшие острым ротавирусным гастроэнтеритом - среди детей.

Взрослые, бессимптомные носители ротавирусов. - наиболее частые источники инфекции для детей первого года жизни.

3. Ведущий путь распространения ротавирусов в очагах инфекции - битовой с участием множественных факторов передачи.

4. Ротавируси, циркулирующее среди больных детей в разные сезоны года, генетически неоднородны.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых МНЩЭМ им. Габричевского ( 1989), на научно-практической конференции " Дисбиотические состояния человека, пути профилактики и лечения " ( Пермь,1993), IV областной научно-медицинской конференции ( к 50 - летию образования Калужской области, Калуга, 1995), Международном симпозиуме " Идеи Пастера в борьбе с инфекциями" ( Санкт-Петербург, 1995 ).

Диссертация апробирована на заседании секции Ученого Совета " Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний" МНШЭМ им. Г.Н.Габричевского 20 мая 1996г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включающего 271 работу отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами, 13 рисунками, 2 фотографиями.

•МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Работа проводилась с 1983 по 1995гг. среди детей и взрослых в 145 домашних очагах ротавирусной инфекции, в стационарах ( Клиническая инфекционная больница N 1 Москвы, МОНИКИ им. М.Ф.Влади-мирского и детская клиническая инфекционная больница N 6 Москш ), детских дошкольных учреждениях, шкалах, родильных домах ( N 7 и N 15 ) и поликлиниках Городского консультативно-диагностического центра по специфической иммунопрофилактике ДЗ Москвы.

При выполнений поставленных задач комплексно было обследовало 4141 человек, в том числе 1522 больных ( 1023 ребенка и 499 взрослых ), поступивших в стационары с острю,ш кишечными инфекциями различной этиологии; 894 общавшихся с больными ротавирус-ным гастроэнтеритом в очагах ротавирусной инфекции ( 438 детей и 456 взрослых);' 1236 здоровых.( 828 детей и 408 взрослых ) и 489 детей с отводами от профилактических прививок, находящихся на

учете в поликлиниках Москвы.

Исследовано 6912 фекальных проб от больных и здоровых лиц; 2189 смывов с предметов окружающей среды, инвентаря, с одежды и рук медицинского персонала, матерей, ухаживающих за больными детьми; 301 сыворотка крови здоровых детей и взрослых.

Выполнено 9523 исследования, в том числе серологических -4751; микробиологических - 4651 и молекулярно-генетических - 121.

Использован комплекс методов исследований: эпидемиологических, вирусологических, бактериологических, серологических, молекулярно-генетических, клинических и статистических.

Эпидемиологические наблюдения проводились как в момент госпитализации больных, так и после выписки из стационара в течение 2-х недель. Обследование в домашних очагах и детских дошкольных учреждениях проводили в первые 1-2 дня после госпитализации из них больных.

С целью уточнения возможных путей и факторов передачи ро-тавирусной инфекции в домашних очагах, стационарах и детских коллективах нами был проведен сравнительный анализ наличия патогенных и условно-патогенных бактерий, вирусов кишечной группы в смывах с рук больных и общавшихся с ними лиц, а также с поверхностей различных предметов окружающей среды.

Проведен анализ заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом среди детей и взрослых, поступивших в стационары,выявленных в домашних очагах, в детских учреждениях, что позволило определить удельный вес ротавкрусной инфекции в общей суше ОКИ, сезонность, возрайтную структуру заболевших.

Для определения распространения ротавирусов среди здоровых детей разных возрастных групп и взрослых нами были исследованы фекалии на наличие ротавирусного антигена и сыворотка крови - на наличие антиротавирусных антител.

Для индикации ротавирусов ( антигенов ) з ф^салиях использовали метод электронной микроскопии ( ЭМ ), встречный иммуноэ-лектроосмофорез ( ВИЭ5), - электрофорез в полиакриламидном геле (ЭЪ в ПААГ ), реакцию непрямой гемагглютинации ( РИГА ).

Исследования материала от больных и лиц из их окружения методом ЗМ выполнены совместно с к.н н.В.В. Высоцким, к.б.н. Т.А. Влохиной, м.н.с. Д.А. Тюриной.

При индикации ротавирусного антигена в фекалиях методом ВИЭФ в качестве диагностической антисывсротки, использовали сы-

воротку кролика, полученную в результате иммунизации их ротави-русом телят ( штамм " Небраска " ) по методике, разработанной профессором Ю.Н.Мастюковой с соавторами ( 1985 ). Исследования проведены совместно с н.с. Л.А.Поташовой.

Для электрофоретической идентификации штаммов ротавирусов путем электрофореза в полиакриламидном геле использовали методику, разработанную H.A. Новиковой и Н.Е. Епифановой (1990,) в НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ ГО г. Нижний - Новгород.

Реакцию непрямой гемагглютинации для индикации ротавирус-ного антигена в фекалиях и реакцию торможения непрямой гемагглютинации - РТНГА для индикации специфических антител ставили микрометодом с тест-системой научно- производственного объединения " Ростэпидкомплекс", разработанной в Ростовском НИИ эпидемиологии, микробиологии и гигиены МЗ РФ ( С.А.Колпаков, В.Я.Зарубинс-кий, 1990 ).

Изучался количественный и качественный состав микрофлоры кишечника у наблюдаемых детей и взрослых. Для количественной оценки содержания в фекалиях- различных микробов, составляющих микрофлору кишечника, и выделения патогенных и условно-патогенных бактерий ( УПБ ) был использован метод, описанный в методических рекомендациях " Клиника, диагностика, лечение и противоэпидемические мероприятия при острых кишечных инфекциях" ( М., 1988).

Качественный состав микрофлоры кишечника, а также идентификацию культур, выделенных из смывов, изучали классическими методами микробиологичеких исследований с определением морфологии культур, биохимических свойств микроорганизмов согласно " Методическим указаниям МЗ СССР по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями" ( 1984).

. Клинические исследования по дифференциальной диагностике ОКИ нерасшифрованной этиологии ( у детей ) и пищевой токсикоин-фекции ( у взрослых), а тачже по диагностике ротавирусного гастроэнтерита проведены совместно с сотрудниками клинического отдела МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского ( руководитель профессор Н.М.Грачева), МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского ( руководитель профессор Л.В.Феклисоза), детской клинической инфекционной больницы N 6 ( Главный врач Л.М.Брюлина ).

Статистическая обработка экспериментальных данных проведена

общепринятыми методами ( И.П.Ашмарин с соавт., 1962 ).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

_ Эпидемиологическая характеристика спорадической

заболеваемости ротавирусной инфекцией среди детей и взрослых.

Особенности распространения ротавирусной инфекции в условиях спорадической заболеваемости были изучены нами на основании клинико-лабораторных и эпидемиологических наблюдений за 599 больными ОКИ де~ъми и 499 взрослыми с диагнозом " пищевая токси-коинфекция".

Комплексная оценка клинико-лабораторных данных позволила установить диагноз ротавирусного гастроэнтерита у 23,92 детей и 12,9% взрослых.

Возраст детей с установленной ротавирусной инфекцией колебался от нескольких дней до 4 лет. Наибольший процент заболевших составили дети первых двух лет жизни - 96,0%, в том числе дети первого года жизни - 59,4%.

При анализе возрастной структуры взрослых больных ротави-русным гастроэнтеритом установлено, что это заболевание с наибольшей частотой выявлялось у лиц старше 40 лет, удельный вес которых в общей группе составлял 63,0%.

Возрастная структура . выявленных нами больных соответствует данным других исследователей, определяющих ротавирусную инфекцию как заболевание преимущественно детей раннего возраста (Т.Т.Во-лохович и соавт., 1986.; Н.Г.Макарова, 1989; М.И.Никовская, 1991; Н.А.Новикова, 1995; A.D.Steel et al.,1993; J.Flores et al:, 1994 ).

Существенных различий в распределении больных по полу как среди детей, так и среди взрослых нам выявить не удалось, хотя по данным ряда авторов, мальчики болеют чаще, чем девочки (J.Drucher et al., 1981), а среди взрослых заболевания рогавирус-ным гастроэнтеритом отдельные авторы отмечают преимущественно у женщин ( l.Orstavik et al.,1980).

Распределение наблюдаемых больных ротавирусной инфекцией по месяцам года показало, что максимальное число заболеваний приходится на аимнмй период года. Так, из общего числа зайолевиих за год детей, в этот период года било зарегистриров;шо 72.8% случаев; у взрослых - 00,2%. Такие же данные получош другими исследо-

вателями, которые в разных регионах мира, отмечают подъем спорадической заболеваемости ротавирусной инфекцией в зимние месяцы -нехарактеоный для кишечных инфекций период (С.Г.Дроздов и со-авт.,1982; С.Ф.Закирова и соавт., 1991; S. Holm et al., 1992; С. W.LeBaron et al.,1990; N.E.Gomwalk et al., 1993).

Особенности распространения ротавирусов среди здоровых детей разных возрастных групп.

С целью определения частоты распространения и эпидемиологической значимости бессимптомных носителей ротавирусов среди здорового населения было проведено комплексное обследование различных категорий практически здоровых детей и взрослых. Под наблюдением находилось 1236 человек ( 836 детей и 408 взрослых ). Среди детей показатель носительства ротавирусного антигена колебался от 5,2% до 13,3% и в среднем составил 9,4%.

Частота носительства у здоровых детей в возрасте от года до 2 лет составила 13,ЗХ. Аналогичный показатель среди детей в возрасте 3-6 лет и 7-10 лет составил 11,72 и 6,5%, соответственно. Разница в показателях носительства среди детей указанных возрастов не существенна ( р > 0,05 ).

Среди новорожденных уровень носительства ротавирусного антигена составил 5,2%, что соответствует данным Ф.Г.Асадовой с соавторами ( 1991 ), отметивших колебания носительства среди но-вороэденных от О до 12.5% в зависимости от дней жизни.

У взрослых средний показатель носительства ротавирусного антигена был в два раза ниже, чем у детей (4,9% и 9,4%, соответственно; р < 0,001 ).

Сопоставление частоты носительства ротавирусного антигена среди здоровых детей ( 1 группа ) и детей с различными интеркур-рентными заболеваниями;! ( 2 группа ) аналогичного возраста показало, что в среднем удельный вес носительства среди детей второй группы составил 28,2% ( при колебаниях показателей от 26,6% до 37,1% ) и был достоверно выше, чем у детей первой группы. Так. среди новорожденных указанный процент составил 26,6% и 5,2%, среди детей от года до двух лет - 28,8% и 11,7%, соответственно. Среди школьников второй и первой групп уровень носительства ротавирусного антигена отличался незначительно ( 11,3% и 6,5%, соответственно; р > 0,05 ).

Таким образом, среди детей различных возрастных групп, имеющих в анамнезе те или иные интеркуррентные заболевания ( атоли-ческий дерматит, нейродермит, пищевая аллергия, полиаллергия и др. ) носительство ротавирусного антигена регистрировалось чаще, чем в аналогичных группах здоровых детей. Выявленная закономерность при одинаковой эпидемической ситуации в значительной мере может быть объяснена снижением общей резистентности больных детей.

Антиротавирусные антитела в сыворотке крови в титре 1:8 и выше, по нашим л.анным, обнаруживались у новорожденных в 16,5%, у детей в возрасте от 3 до 7 лет - в 59,6%, у взрослых - в 63,01 случаев.

Наличие специфических к ротавирусам антител у новорожденных, по-видимому, связано с пассивной передачей их от матери.

Клинико-эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции у детей первого года жизни,

С целью изучения клинико-эпидемиологических особенностей ротавирусной инфекции среди детей раннего возраста под наблюдением находились 274 ребенка, госпитализированных в специализированные детские отделения стационаров. Среди указанной группы детей 174 ребенка были в возрасте до года, в том числе 103 -первого месяца жизни, и 100 детей - старше года (группа сравнения).

Отягощенный преморбидный фон имели 70,32 наблюдаемых детей первого года жизни, и 23,5% детей в возрасте от года и старте.

В результате ком лексного клинико - лабораторного обследования у госпитализированных детей были обоснованы следующие диагнозы: ротавирусный гастроэнтерит у 1?6 детей ( 49,62 ). сальмо-неллез у 35 детей (12.8%), дизентерия у 9 детей ( 3,3%), у 94 детей ( 34,3%) установить этиологию кишечных инфекций не удалось .

Необходимо отметить, что ротавирусный гастроэнтерит был диагностирован у 64,97. детей (113 чел.) до года, заболевших ОКИ, при этом дети первого месяца жизни составили 71,8% (74 чел.).

Лети первого года жизни по сравнению с детьми более старших возрастных групп болели сотавирусным гастроэнтеритом в 5 раз чаще: 83.1% и 15,9%, соответственно: ( р < 0,001).

Наибольшее число заболевших ротавирусной инфекцией среди новорожденных было зарегистрировано в ноябре-декабре - 46,0%, на весенне-летний период приходилось 31,АХ и на осенний - 21,6?. случаев.

При анализе тяжести ротавирусного гастроэнтерита у больных нами было выявлено, что у 61,ОХ детей всех возрастных групп ро-тавирусная инфекция протекала в среднетяжелой форме, у остальных 39,ОХ - в тяжелой. При этом у детей в возрасте до месяца тяжелая форма ротавирусного гастроэнтерита регистрировалась в 2,5 раза чаще, чем /-детей более старших возрастных групп - 59,57. и 17,9Z, соответственно; ( р < 0,001 ).

В группе детей с отягощенным преморбидным фоном тяжелое течение ротавирусного гастроэнтерита наблюдалась в 2 раза чаще, чем у детей с его отсутствием - 69,ZZ и 36,4%, соответственно; среднетяжелая форма заболевания наблюдалась только у 30,8% детей с наличием неблагоприятного преморбидного фона.

В результате проведенных исследований выявлена высокая заболеваемость -среди детей первого месяца жизни, удельный вес которых среди общего числа детей этого возраста, заболевших ОКИ, составил 71,8%. _ При этом максимальные показатели заболеваемости и наиболее тяжелое течение зарегистрированы у новорожденных с наличием-преморбидной отягощенности - 70,3% и 69,2%, соответственно, по сравнению с детьми не имеющими таковой - 29,7% и 36,4%, соответственно; ( р < 0,001).

Необходимо отметить, что большинство исследователей отмечает отсутствие заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом среди детей первого месяца жизни, регистрируя в основном среди них бессимптомное носительство (Ф.Г.Асадова и соавт.,1991; I.E. Haffejee et al., 1990; B.S.Coulson et al., 1992 ). Вместе с тем, в доступной нам литературе мы нашли лишь одну работу G.Z.Dal и соавт. ( 1987 ), которые в период вспышки ротавирусной инфекции в детском стационаре выявили заболевания у 66,7% новорожденных, протекавшие в легкой форме.

Характеристика эпидемического процесса в очагах ротави-русной инфекции.

Для выявления особенностей распространения ротавирусной инфекции в домашних очагах нами были проведены комплексные эпидемиологические и клиники-лабораторные обследования 145 очагов инфекции.Всего было обследовано 403 человек, общавшихся с больными в домашних условиях, в том числе 99 (24,27.) детей и 309 (75,7%) взрослых.

Распространение ротавирусной инфекции выявлено в 95 (65,9%) очагах (таблица 1). Обследование домашних очагов проводилось в первые 1-2 дня после госпитализации больных. Характерным для всех домашних очагов, находившихся под наблюдением, было длительное пребывание в них детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом. Так, из всех госпитализированных детей, только 14,9% поступило в стационар в первые два дня болезни, в период с третьего по пятый день - 57,4% детей, в более поздние сроки ( до 20 -го дня болезни) - 27,7%.

Среди лиц, общавшихся с больными в домашних очагах с расп-; ространением ротавирусной инфекции, частота обнаружения ротавирусного антигена составила 31,6% (таблица 1 ). Помимо больных , (18,4%) в домашних очагах выявлены " антнгенпозитивнне лица" с отсутствием клинических признаков заболевания (13,2%). Ротави-русный гастроэнтерит устанавливали у детей чаще, чем у взрослых ( 55,0% и 5,1%. соответственно, р < 0,001 )(рис.1.). При этом среди общего количества лиц, общавшихся с больными в очагах, удельный вес детей был ниже, чем взрослых ( 26,7% и 73.3%, соответственно, р < 0,001 ). Среди лиц с установленной экскрецией ротавируса без клинических проявлений заболевания в момент обследования и в анамнезе преобладали взрослые - 15.4%, дети составили лишь 7,0% (р <0,05)(рис.1.).

Таблица 1

Характеристика обследованных домашних очагов ротавирусной инфекции

очаги(кол-ео | очагов I

с рас-

прост- 95 абс ране- X нием ± т

количество общавшихся

дети взрос, всего

71 195 266 26.7 73,3 2.7 2,7

из них выявлено ' с ротавирусиым антигеном в фекалиях

дети взрос.всего

44 40 84 62,0 20,5 31,6 5.8 2,8 2,8

в том числе с клиникой без клиники

дети взрос, всего | дети взрос, всего

39 1С 4955,0 '5,1 18,4 5,9 1,6 2,4

5 30 35 7.0 15,4 13,2 3.0 2,6 2,1

без ротавируса в фекалиях с клиническими проявлениями гастроэнтерита дети взрос, всего

18 9 27 25,3 4.9 10,2 5.1 1.5 1,8

без рас-прост- 50 ранения

28 114 142

всего 145 абс 7.

± ш

99 309 408

44 40 84 44,5 12,9 27,2 5,8 1.9 2.2

39 10 49 39,4 3.2 12,0 4,9 1,0 1,6

5

5.1

2.2

30 35 9.7 8.6 1.7 1.4

18 9 27 18,2 2.9 6.6 3.9 0.9 1,2

У/////А лица с клини-

ческими проявлениями гастро-

энтенрита, выде-

5540

ляющие ротави-русный антиген

I I бессимптомные носители

дети

взрослые

контингент

Рис. 1. Частота выявления ротавируснсго антигена у лиц, общавшихся с больными. ротавирусным гасроэнтеритом в домашних очагач. '

Следует подчеркнуть, что 20 из 30 "антигенпозитивных взрослых" были матери детей в возрасте до 8 месяцев, больных ротавирусным гастроэнтеритом. Данные эпидемиологического обследования домашних очагов позволили установить, что матери были источником заражения детей. Длительность обнаружения ротавирусного антигена у этих лиц составила от 2 до 50 дней ( период наблюдения) .

При обследовании очагов, из которых были госпитализированы больные взрослые, установлено, что в 44 из 51 очага ( 86,3%) первьс.-и заболели дети, преимущественно в возрасте до 4 лег, посещавшие дошкольные учреждения. У всех детей за 4-6 дней до заболевания взрослых был диагностирован небактериалымй гастроэнтерит. Распространение инфекции в домашних очагах имело' локальный характер, ограничивалось, как правило, семьей заболев-, иего даже при наличии широких контактов с другими детьми и взрослыми вне ее. Преобладали очаги с двумя заболевшими я регистрировались они преимущественно в зимний период года, в уга-занный период были заре! истрированы очаги с наиболее массивным

распространением в окружении, и с наибольшей частотой обнаруживали лиц с наличием вируса ( или его антигена ) в фекалиях без клинических признаков заболевания среди детей и взрослых, общавшихся с больными этой инфекцией.

Исследования, проведенные в домашних очагах с распространением ротавирусной инфекции, позволили выявить бессимптомное но-сительство ротавирусов среди детей и взрослых. При этом среди взрослых носители вирусов выявлялись значительно-чаще, чем среди детей ( 15,4% и 7,ОХ, соответственно) и наоборот, клинически выраженная форма чаще регистрировалась среди детей по сравнению ср взрослыми ( 55,0% и Б,IX, соответственно).

Установлена роль бессимптомных носителей как источников • инфекции. Дети до года чаще заражаются от матерей- бессимптомных носителей ротавирусов. Взрослые и дети старшего возраста заражаются в основном от больных детей, посещающих организованные детские коллективы.

Для выяснения особенностей распространения ротавирусной инфекции в детских учреждениях нами были обследованы татские коллективы, которые посещали дети больные ротавирусным гастроэнтеритом. При обследовании детей (182 чел.) и персонала (63 чел.) дошкольных учреждений среди общавшихся с Сольными ротавирусным гастроэнеритом дополнительно выявлено 29,7% детей и 7,37. взрослых, инфицированных ротавирусами, в том числе 25,3% детей и 3,2% взрослых - с клиническими проявлениями. Как видно из приведенных' выше данных, среди лиц с клиническими проявлениями заболевания преобладали дети.

Комплексные эпидемиологические и клинико-лабораторные наблюдения были проведены в 64 внутриболъничных очагах. Всего под наблюдением находилось 241 человек, из них 157 детей и 84 взрослых. В группу взрослых наряду с медицинским персоналом входили матери госпитализированных детей, находившиеся в стационаре.

Ротавирусы или их антигены ни у детей, ни у взрослых при первичном обследовании обнаружены не были. Все находившиеся под наблюдением обследовались в динамике, кратность обследования -от 2 до 5 раз с интервалом от 1 до 7 дней.

Установлено, что внутрибольннчное инфицирование происходило, в основном, со 2 по 15 день пребывания в стационаре, при этом у 63,2% детей ротавирусы ( или их антигены ) были обнаружены преимущественно на 2-5 день. У детей выявление ротаии-

русов с фекалиями сопровождалось ухудшением общего состояния, нередко рвотой, частым жидким стулом, высокой температурой. Вместе с тем, у 8,9% детей экскреция ротавирусов с фекалиями не сопровождалась клиническими проявлениями заболевания. Среди взрослых отмечено 7 случаев (8,3%) внутрибольничного заражения от больных ротавирусным гастроэнтеритом детей.

Вн;:трибольничное распространение ротавирусной инфекции ограничивалось пределами отдельных палат и подтверждалось одновременным обследованием лиц, общавшихся в домашних условиях с госпитализированными больными. Ни у одного из обследованных в домашних условиях, обнаружить ротавирусы не удалось.

Возможность внутрибольничного инфицирования ротавирусами детей до года была "з. чена нами на основе эпидемиологических и клинико-лабораторных обследований 136 детей с диагнозом ротави-русный гастроэнтерит. Подавляющее большинство детей имели отягощенный преморбидный фон: нарушение мозгового кровообращения 1-Ш степени (47,3% ), перинатальная энцефалопатия и пшертен-зивный синдром (48,6%), гнойно- септические заболевания (16,2%), аллергические заболевания (20,2%), причем у 45,6% отмечались сочетания двух и более отягощающих факторов. Матери этих детей имели в анамнезе различные гинекологические заболевания (63,3%) и патологию беременности( 40,5%). 1

Среди детей первого месяца жизни (74 чел,) уровень внутрибольничного инфицирования был довольно высоким и составил 73,0%. Большинство детей ( 63,5%) было инфицировано на 2-9 день госпитализации. У всех детей, заразившихся ротавирусной инфекцией в стационаре, внутрибольничное инфицирование было подтверждено идентичностью элекгрофоретит,ов штаммов ротавирусов, выделенных от них.

Характерно, что с увеличением возраста детей, частота внутрибольничного инфицирования снижалась. Так, среди детей старше года она составила всего 30,4% и была достоверно ниже, чем среди детей в возрасте до месяца (73,0%) и у детей первого года жизни ( 53,8%); р < 0,001.

При внутрибольничном заражении среди заболевших преобладали дети с тяжелой формой течения заболевания - 63,0% . Легкие формы заболевания отсутствовали. Указанная закономерность может быть обусловлена как состоянием макроорганизма, так, возможно, и вирулентностью и дозой возбудителя.

Таким образом, нами установлена возможность широкого внут-рибодьничного инфицирования ротавирусами детей, которое происходит в основном с 2 по 9 день пребывания их в стационаре. Ери этом инфицировался каждый 4 - ый из общавшихся в условиях стационара с больными ротавирусной инфекцией. Особенно высокий уровень внутрибольничного инфицирования ротавирусами отмечен среди новорожденных ( 73,0%), имеющих неблагоприятный преморбидный фон, заболевания среди которых в 63,0% случаев п(ютекали в тяжелой форме.

С целью уточнения возможных путей и факторов, участвующих в распространении ротавирусной инфекции в семьях, детских учреждениях, стационарах, нами был проведен сравнительный анализ наличия патогенных и условно-патогенных бактерий кишечной группы в смывах с рук детей и взрослых, а также с поверхностей различных предметов окружающей среды. Оказалось, что в очагах с распространением инфекции положительные результаты бактериологических исследований встречались в два раза чаще, чем в очагах без распространения инфекции - 70,1% и 31,3%, соответственно (р <0,001).

Особенно загрязненными микроорганизмами оказались руки лиц, общавшихся, с больными детьми и/или обслуживающих их ( мед. персонал) в условиях стационаров, дома и детских дошкольных учреждений (от 63,3% до 73,7% ). Вместе с тем была обнаружена значительная микробная контаминация посуды и инвентаря, связанного с приготовлением пищи, а также других предметов домашнего обихода. Выделение энтеровирусов в 7,9% и ротавирусных антигенов - в 2,0% проб продуктов питания ( творог, кефир, молоко) может свидетельствовать об участии пищевых продуктов, особенно молочных, в распространении ротавирусной инфекции. Полученные данные позволяют говорить о преобладании в изучаемых очагах бытового пути распространения инфекции с участием множественных факторов передачи.

Молекулярно-эпидемиологические наблюдения за циркуляцией различных штаммов ротавирусов среди детей.

При проведении молекулярно-генетических исследований ротавирусов, циркулирующих на территории Москвы, было обследовало 420 детей, больных острыми кишечными инфекциями, в возрасте от нескольких дней до 10 лет.

При исследовании копрофильтратов указанных детей в РИГА у 49,6% из них выявлен ротавирусный антиген в титрах от 1:20 до 1:320. В дальнейшем антигенположительные копрофильтраты исследовали в ЭФ в ПААГ. В результате получено 60 профилей миграции сегментов РНК ротавирусов. анализ которых выявил 11 различных Э1> -типов РНК, два из них в разные сезоны года доминировали в изучаемых популяциях ротавирусов; остальные встречались в единичных случаях ( рисунок £д, 2Б).

По скорости миграции 10 и 11 сегментов РНК все варианты были отнесены к длинному 31>-типу. Следует отметить, что ротавирусов с коротким Метилом нам не встретилось. ■

В периоде с апреля по октябрь 1994 года 54,0% всех выделенных изолятов составил Э'-тип ротавируса - IbllblllcIVa, который отличатся четким расстоянием между 2 и 3 сегментами генома, слившимися 7 и 8 сегментами (рисунок 2А, 2Б, N.7; рисунок 3.). В это же время от двух больных детей, лечившихся амбулаторно с диагнозом ОРВИ с кишечным синдромом был выделен необычный Э2 - тип ротавируса IallblllKlVa. Новый форетип характеризовался расположением первых четырех сегментов РНК па одинаковом расстоянии .друг от друга и слиянием 7, 8 и 9 сегмента РНК ( рисунок 2А, 2Б, N.2.). В общепринятых классификациях ротавирусов в нашей стране выявленный форетип не зарегистрирован.

За период с ноября 1994 года по март 1995 года произошла смена доминирующего сФ-типа ротавируса: 80,0% выделенных типов ротавирусоз за этот период составил Э®-тип - IdllblliblVa (рисунок 2А, . 2B,N.8; рисунок 3. ). Для него были характерны близко расположенные друг к другу 2 и 3 сегменты генсма, а также раздельные 7 и 8, не сливающееся с 9 сегментом.

В апреле 1995 года доминирующим вновь стат ЕФ-тип ротавируса, поеоблздахшщй в апреле-октябре 1994 года ( рисунок 3.).

Доминирование различных 35- типов ротавирусов в зависимости от сезона года отмечено также зарубежными исследователями (S. R. Sethi et.al., 1988; t.Shlf et.al., 1992 ).

Тагам образом, в результате проведенных исследований показана циркуляция среди детского населения Москвы генетически различных типов ротавирусов. Выявлена сезонная смена различных Э^типоз ротавирусов. Выделен Э5 - тип -IalJblllklVa ранее не встречающийся на территории России.

I К А 2 3

- 18 -

4 5 ~6 7 К 8 9

Рис. 2 А. Подвижность фрагментов ротавирусной РНК при ЭФ-в ПААГ. Окраска нитратом серебра.

К

2 3

8

количество.____________ —

иэолятов )

i —--—'--—--- — — —

I 2 3 2 12 24 19 3 I 2

Рис. 2. Б. Схематическое изображение электрофоретипов ротавирусов.

К- ротавирус телят штамм "Lincoln", ротавирусы,. выделен ные из фекалия больных детей : 1 -Idllclllal'/a, 2-IaIlbIIIklVa, З-IbIIaIIIcIVa, 4-1йПЫ1 IblVa, 5-IcI 1ЫIIcIVa, 6-IalIbIIIbIVa, 7-lbIIbIIlcIVa, 8-Idl 1ЫIIbiVa, 9-1Ы1ЫIlalVa, А- аномальные.

□ело

-4-

■ 00 ООП

I-1-1-1-

□□ €0

-ь

II III 1094 г.

IV

VI VII

VIII IX X XI

XII

I II III IV V

1995г. период наблюдения

Рис. З. Циркуляция выделенных ЗФ- типов пггаммов ротавирусов по месяцам.

Доминирующие: I | - 1Ы1Ы11с1Уа - 1сШЫПЫУа

Сопутствующие:

0- 1а11ЫПШа 1Ы1аШсГ/а 1е11ЫПЬПГа

А ' 1сШсШа1Уа 1а11ЬШЫУа 1с11ЫПс1Уа

О - 1Ы1Ы Па1Уа

- 20 -ВЫВОДЫ

1.Установлен высокий удельный вес ротавирусной инфекции среди госпитализированных с острой кишечной инфекцией детей и взрослых ( 23,9% и 12,9%,соответственно ), преимущественно в зимний период года.

Группы повышенного риска заражения ротавирусами составили дети до 2 лет (96,0%) и взрослые старше 40 лет (63,0%).

2.Выявлено широкое распространение тяжелой и среднетяжелой форм острого ротавируского гастроэнтерита среди детей первого месяца жизни, имеющих отягощенный,преморбидный фон (71,£%).

3.Уровень бессимптомного носительства ротавирусов среди практически здоровых детей, в т.ч. новорожденных, колебался от 5,2% до 13,3%. Среди здоровых взрослых этот уровень составил 4,9%.

4.Установлена роль бессимптомных носителей.ротавирусов как источников инфекции. Дети до года чаще заражались от матерей-бессимптомных носителей ротавирусов, взрослые и дети старшего возраста - от- больных детей, посещавших организованные детские коллективы.

Б.Установлено, что в очагах инфекции бессимптомные носители ротавирусов чаще выявлялось среди озрослых ( 15,4% и 7,0%, соответственно), заболевшие острым ротавирусным гастроэнтеритом - среди детей ( Ъ5,0% и 5,1%, соответственно).

6.Показано, что в организованных дошкольных детских коллективах дети инфицировались в 3 раза чаще, чем взрослые ( 29,7% и 7,9%, соответственно ). При этом острое заболевание гастроэнтеритом было выявлено у 25,3% детей и у 3,2% взрослых.

' 7. Выявлено широкое внутрибольничное распространение ротавирусной инфекции. Наиболее часто внутрибольничному заражению подвергались новорожденные ( 73,0%), заболевания среди которых в 63,0% случаев протекали в тяжелой форме.

8.Установлена ведущая роль в распространении ротавирусов в очагах инфекции бытового пути с участием множественных факторов передачи, включая отдельные пищевые продукты.

9.Определена молекулярно - генетическая характеристика ротавирусов, выделенных от больных детей в разные сезоны года. Идентифицировано 11 злектрофоретипов штаммов ротавирусов, в том числе новый, ранее не встречавшийся на территории России.

-

- «л -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEMF ДИССЕРТАЦИИ

1. Волохович Т.Т., Мастюкова Ю.Н., Курносова H.A. и др. Особенности распространения ротавирусной инфекции в домашних очагах /Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных иг-фекций. Респ. сб.- научн. трудов Свердловского НИИ вирусных инфекций. Свердловск, 1986.- с. 76-81.

2.Волохович Т.Т., Курносова H.A., Мастюкоза Ю. Н. и др. Особенности распространения ротавирусной инфекции в условиях стационара / Тезисы докл. 1 Всесоюзн.конф./ Актуальные проблемы нозокомиальных инфекций и лекарственной устойчивости микроорганизмов. Минск., 1986.- с. 285-286.

3. Волохович Т.Т., Телегаевская Э.А., Курносова H.A. и др. К организации противоэпидемических мероприятий при ротавирусной инфекции / Тезисы докл. Всессюз. научн. практ.конф.'/ Актуальные вопросы профилактики и лечения острых кишечных инфекций у детей. Москва - Ашхабад., 1988. - с. 44-45:

4. Волохович Т.Т., Грачева Н.М., Яний В.В. и др. Эпидемиологические и 1слинико-морфологические сопоставления при кампилобак-териозе и ротавирусной инфекции / Тезисы докл. 6 Всеросс. съезда мккрсбиол., элидемиол. и паразитол. ( Нижний Новгород, 1991). М., 1991.- т.1. - с. 67-68.

5. Волохович Т.Т., Яний В.В., Грубова Е.А. К эпидемиологии кампилобактериоза и ротавирусной инфекции/ Актуальные проблемы инфекционной патологии . 4.1. Кишечные и респираторные инфекции. Сб. научн. трудов С.- П. НИИЭМ им. Пастера.- С.- П., 1993. - с. 17.

6. Волохович Т.Т., Янйй В.В. Некоторые особенности распространения ротаиирусной инфекции среди детей и взрослых / ЗНи-Со. ежемесячный информативный бюллетень Госкомитета саиэпиднад-аора России. - 1993. - N 2. - с. 9-11.

7. Волохович Т.Т., Яний В.В., Михаляева Л.Б. Результаты индикации антител к возбудителям кишечных инфекций у детей отдельных территорий Калужской области / Материалы докл. 4 областной научно-медицинской конференции. - Калуга, 1995. -с. 69'.

8. Волохович Т.Т., Яний В.В., Крюкова И.Б. Источники инфекции при ротавирусном гастроэнтерите и их эпидемиологическая значимость /" Идеи Пастера в борьбе с ийфекциями". Тез. докл. меж-дунар. конф. С,- П. НИИЭМ im. Пастера,- С,- П., 1995. - с. 53.

9. Грачева Н.М., Васильева В.И., Курносова H.A. и др. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика ротавйрус-ного гастроэнтерита у взрослых / Тезисы докл. V Всеросс. съезда микробиологов и эпидемиологов ( Москва, 1985). М.,1985.-

C.200-202.

"10. Грачева Н.М., Курносова H.A., Аваков A.A. и др. Клини-ко-эпидемиологические особенности ротавирусного гастроэнтерита у взрослых / Острые кишечныр инфекции. Респ. сб. н&учн. трудов Ленинградского НИИЭМ им. Пастера. Ленинград, 1986.- с. 137-140.

11. Дроздов С.Г., Покровский В.И., Шекоян Л.А. и др. Рота-вирусная инфекция / Методические рекомендации, утв. Ю СССР, М 1989.- 32с.

12. Сиротина Н.В., Телешевская Э.А., Волохович Т.Т. и др. Распространение ротавирусной инфекции среди детей / Эпидемиологический надзор как основа профилактики капельных и кишечных инфекций. .Сб. научн. трудов МШ1ЭМ им. Г.Н.Габрического. М., 1990. - с. 216-220.

13. ЯнийВ.В., Волохович Т.Т., Брюлина Л.М.'и др. Генетическая характеристика ротавирусов, циркулирующих среди детей Москвы в "1994-05гг. / " Идеи Пастера в борьбе с инфекциями". Тез. дога, междунар. конф. С. - П. НИИЭМ им. Пастера. - С. -П., 1995.- с. 76.

14. Яний В.В.,' Волохович Т.Т. Молекулярно-эпидемиологичес-кие наблюдения за циркуляцией различных штаммов ротавирусов среди детей / Проблемы эпидемиологии, микробиологии и клиники капельных и . кишечных инфекций. Сб, научн. трудов ШИИЗМ им. Г.Н.Габричевского. М., 1996. - с.156-159.

Зик. /</1 Тип. Минздрава РФ

Тир. ff>f