Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика рассеянного склероза в Томской области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Атрошенкова Анна Анатольевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.13.- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена на кафедре неврологии в Сибирском государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения и РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Алифирова Валентина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Куряченко Юрий Трофимович

доктор медицинских наук, профессор

Назаренко Николай Васильевич

Ведущая организация: Новокузнецкий Государственный институт усовершенствования врачей МЗ РФ

специализированного совета по защите диссертаций К. 208.062.01при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «-«-2004 г.

Зашита состоится «-

2004 г. в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И.А.

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рассеянный склероз (PC) - одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, которое характеризуется непредсказуемым течением и в большинстве случаев ведет к утрате трудоспособности пациентов на определенном этапе (Гусев Е.И., Бойко А.Н., 2003; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003). Несмотря на многолетнюю историю изучения, исследование этиологии, патогенеза, лечения этого заболевания является одной из проблем клинической неврологии (Завалишин И.А., Головкин В.И., 2000; Столяров И.Д., Осетров Б.А., 2002). До настоящего времени нет единого мнения о нозологическом единстве различных вариантов течения и клинических форм этого демиелинизирующего заболевания.

Данные многочисленных исследований позволили сформулировать гипотезу о PC как мультифакториальном заболевании, в возникновении которого определенную роль играет генетическая предрасположенность, а также воздействие внешних факторов: инфекционных, климатогеографических, социальных, токсических и др. (Гусев Е.И., 1995; Sadovnick A.D. et. al.., 1997).

Одним из значимых факторов риска в развитии PC рассматривается наличие очагов острой и хронической инфекции. Подтверждением роли вирусов в этиологии PC являются описанные эпидемические вспышки, а также связь дебюта или обострения заболевания с вирусной инфекцией. Несмотря на отсутствие в настоящее время достоверных данных о роли какого-либо определенного агента, вирусы рассматриваются в качестве триггерного фактора в этиологии PC (Гусев Е.И. и др., 1997; Алифирова В.М., Команденко Н.И., 1999; Завалишин И.А., Захарова М.Н. и соавт., 2000; Riise Т. etal., 1997).

Другим доказательством роли факторов внешней среды являются результаты эпидемиологических исследований, выявившие определенные региональные различия заболеваемости PC и изменение риска развития болезни при миграции населения (Иерусалимский А.П., Доронин Б.М., Малкова Н.А. и др., 1985; Гусев Е.И. и др., 1997; Малкова НА, Шперлинг Л.П., 1999; Молчанова Е.Е., 2002). В ряде работ доказана возможность участия в развитии PC таких экзогенных факторов, как профессиональные вредности (Смирнова Н.Ф. и соавт., 2001), стрессовые ситуации (Морозов О.А. и соавт., 2001; Mohr D.C., 2000), травмы головы (Poser C.M., 1994, 1997) в развитии PC. Подчеркивается роль конституционально-биологических особенностей в развитии и течении заболевания (Доронин Б.М., 1998; Куряченко Ю.Т., 2000).

В последнее десятилетие большое значение придается характеру питания. В нашей стране роль питания была подробно изучена группой ученых под руководством Е.И. Гусева (Бойко А.Н., 1997, Гусев Е.И., Бойко

А.Н., Татаринова М.Ю., 2001), выявившей достоверное преобладание мясной пищи в московской популяции больных в возрасте до 15 лет. Распространенность PC растет во многих странах мира, в том числе и в России, что связано не только с увеличением продолжительности жизни больных, но и с истинным увеличением заболеваемости (Paty D.W., Ebers G.C., 1997; Thompson A.J., 2001; Гусев Е.И., 2001; Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н., 2003). В России проводятся исследования, посвященные изучению региональных особенностей экзогенных факторов риска с использованием современных методов аналитической эпидемиологии. Сравнение эпидемиологических данных, собранных и проанализированных по унифицированным методам в географически удаленных территориях нашей страны, может явиться источником важной научной и практической информации об этиологии PC. В связи с этим изучение региональных особенностей клинического течения болезни, анализ факторов риска является актуальным и поможет в правильной организации специализированной медицинской помощи больным PC.

Цель исследования. Установить клинико-эпидемиологические показатели рассеянного склероза за период с 1994 по 2003 гг., а также значимость факторов риска на примере популяции Томской области для профилактики заболевания, разработки адекватного лечения и реабилитации больных.

Задачи исследования.

1. Определить распространенность и динамику заболеваемости рассеянным склерозом в Томской области за период с 1994 по 2003 гг.

2. Выявить клинические проявления рассеянного склероза в зависимости от типа течения, степени тяжести, длительности болезни, характера дебюта.

3. Оценить значимость влияния ряда внешних факторов на- риск развития рассеянного склероза и тип течения патологического процесса.

4. Установить основные прогностические критерии течения рассеянного склероза в изучаемой популяции.

Научная новизна. Впервые в Томской области изучены частота и значимость факторов риска с применением методов аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Разработана модель

предрасположенности к рассеянному склерозу, выделен ряд наиболее значимых факторов риска. Установлены вероятные факторы риска, имеющие значение в развитии определенного типа течения заболевания. Так, для ремиттирующего типа течения наиболее значимыми оказались детские инфекции, а для первично-прогрессирующего - возраст матери старше 27 лет и контакты матери во время беременности с токсическими веществами и животными. Изучены особенности клинической картины при разных типах течения заболевания. Так, у больных с первично-прогрессирующим типом течения заболевания выявлялись более грубые двигательные, координаторные и тазовые нарушения в отличие от ремиттирующего и

вторично-прогрессирующего PC. Установлено, что Томская область относится к зоне среднего риска по рассеянному склерозу (за период с 1994 по 2003 гг. средняя распространенность составила 27,03, а средняя заболеваемость - 3,1 человек на-100 000 населения. Выявлено увеличение распространенности PC на 22,9 % и заболеваемости на 72,2 % в Томской области по сравнению с предшествующим периодом (1980-1993, Федорова И.М. и соавтр., 1985, Бухникашвили Н.А., 1997).

Практическая значимость работы. Внедрение в практику здравоохранения системы мер профилактики развития PC на основе учета экзогенных факторов риска позволяет проводить профилактические мероприятия по уменьшению вероятности их хронического воздействия в детском возрасте. Выявленные внешние факторы риска PC способствуют на самых ранних этапах развития заболевания профилактике его обострений. Изучение клинических особенностей PC, характера дебюта, внешних факторов риска, в зависимости от формы и типа течения заболевания, может быть использовано для оценки течения и прогноза PC, степени инвалидизации, а также для выбора лечебных средств и определения комплекса реабилитационных мероприятий. Разработанный математический метод для анализа полученных данных может быть эффективно использован при медико-статистическом изучении PC и других заболеваний на различных территориях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Томская область относится к зоне среднего риска по заболеванию PC. Распространенность за период с 1994 по 2003 гг. составляет 27,03, заболеваемость - 3,1 человека на 100 000 населения. Установлено увеличение распространенности болезни за последние 5 лет (с 25,1 ±0,25 до 28,96+0,79).

2. Наиболее значимыми внешними факторами, оказывающими влияние на риск развития РС являются: порядковый номер рождения ребенка, наличие в анамнезе ветряной оспы, скарлатины и рецидивирующих пневмоний, очаговой хронической инфекции, контакт матери во время беременности с токсическими веществами и домашними животными, контакт обследуемых с домашними животными, преобладание в пище продуктов животного происхождения.

3. Внешние факторы риска различаются в зависимости от типа течения РС. При ремиттирующем и вторично-прогрессирующем РС в анамнезе достоверно чаще имеются указания на перенесенные корь и ветряную оспу, а при первично-прогрессирующем - на возраст матери к моменту рождения ребенка старше 27 лет.

4. Первично-прогрессирующий РС отличается по факторам риска, характеру дебюта, возрасту больных к началу болезни, а также клиническим проявлениям от ремиттирующего и вторично-прогрессирующего типа течения болезни.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Рабочем совещании «Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом» (9-11 октября 2003 г, г. Томск), четвертом конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (15-16 мая 2003 г, г. Томск), третьей региональной научной конференции «Медицина завтрашнего дня» (29-30 апреля.2004 г, г. Чита), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной' 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический цент охраны здоровья шахтеров» (4-5 сентября 2003 г. Ленинск-Кузнецкий), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: эпидемиология, клиника, лечение» (1315 января 2004 г, г. Новосибирск), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (27-28 ноября 2003 г, г. Санкт-Петербург), конференции, посвященной 25-летнему юбилею «ФПК и ППС» (10 сентября 2004 г, г. Томск).

Публикации результатов работы. По теме диссертации

опубликовано 5 печатных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и 1 приложения. Работа содержит 9 таблиц, 10 рисунков, 2 выписки из истории болезни. Указатель литературы содержит 72 работы отечественных авторов и 160 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Клинический материал включал данные обследования 292 больных рассеянным склерозом за период с 1994 по 2003 гг. Диагностика PC проводилась с использованием международный критериев (Poser C.M., 1983; Me Donald 2001). Для получения информации о больных использовались следующие виды медицинской документации: истории болезни стационарных больных, журналы госпитализаций в неврологические отделения больниц и медико-санитарных частей, амбулаторные карты поликлиник, регистрационные журналы и карты больных бюро МСЭК. Использовались данные Томского областного комитета государственной статистики. Осуществлялся осмотр пациентов на дому (инвалиды первой и второй групп). Обследование больных PC включало оценку неврологического статуса, данных МРТ головного и спинного мозга, общего и биохимического анализов крови, мочи. На всех пациентов заполнялись карты «Эпидемиологические данные больного рассеянным склерозом», разработанные кафедрой неврологии СибГМУ г.

Томска, при этом учитывались общепринятые в мировой практике данные о методологии эпидемиологических исследований.

Обследовано 292 больных РС, из них 108 мужчин (37,0 %) и 184 женщины (63,0 %). Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 41,08+0,67 года (от 18 до 69 лет, медиана 42 года). Средний возраст к началу болезни был 24,62+0,41 года (от 11 до 47 лет, медиана 23 года). Средняя продолжительность первой ремиссии составляла 2,13+0,14 года (от 2 месяцев до 15 лет, медиана 1 год). Средняя продолжительность заболевания составляла к моменту обследования 16,46 +0,57 года (от 1 до 45 лет, медиана 15 лет).

Наиболее часто встречающейся формой РС являлась цереброспинальная (264 больных - 90,4 %). Церебральная форма выявлена у 19 пациентов - 6,5 %, а спинальная у 9 - 3,1 %. Подавляющее число больных имели ремиттирующее течение РС (163 обследованных - 55,9 %), вторично-прогрессирующее течение было отмечено у 98 человек - 33,6 %, первично-прогрессирующее - у 26 - 8,9 % и прогрессирующий с обострениями тип течения заболевания наблюдался у 5 пациентов (1,6 %).

Тяжесть клинического состояния оценивалась по двойной оценочной системе КиГхке в модификации 'етег, Е^ои (1983), включающей оценку по шкале функциональных систем (Б8) и по расширенной шкале инвалидизации (ЕБ88). В первую входят восемь функциональных систем: пирамидная, мозжечковая, стволовая, чувствительная, зрительная, расстройство функции тазовых органов, психическая (церебральная) и другие функции. Вторая шкала - шкала интегративной оценки инвалидизации, тесно связаная с оценкой функциональных систем и отражает приспособительную активность больного. При клинической оценке больных РС пользовались понятием «сумма неврологического дефицита» (СНД), которая представляет собой сумму баллов восьми функциональных систем и характеризует степень их повреждения. Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита использовалось понятие «скорость прогрессирования» (СП), которая рассчитывалась как отношение показателя степени инвалидизации в баллах к длительности болезни в годах (Уещш Е.,1983). В зависимости от СП было выделено три группы больных: с медленным темпом прогрессирования - СП < 0,3, быстрым - СП > 0,7 и умеренным 0,3 < СП < 0,7 балла в год.

Распространенность заболевания оценивалась на контрольный момент времени - 01.01.2004 г. Оценка заболеваемости РС осуществлялась за интервал времени с 1994 по 2003 гг. Использовались показатели как ежегодной заболеваемости, так и заболеваемости в 5-летних отрезках. Расчет показателей заболеваемости и распространенности проводился на 100 000 населения.

Для оценки влияния внешних факторов на риск развития РС использовался метод аналитической эпидемиологии «случай-контроль». Из

общего числа больных методом случайного отбора выделена группа из 200 больных PC и контрольная группа из 200 человек. Она была сформирована из 2-х групп. Первая - 65 человек добровольцев из числа студентов, сотрудников клиники и кафедры неврологии, вторая - 135 больных с неврологической патологией, куда не вошли: демиелинизирующие заболевания, ретробульбарный неврит, рецидивирующий неврит лицевого нерва, аутоиммунные заболевания, воспалительные и наследственные заболевания нервной системы, деменция различного генеза.

Подбирались пары больной- контроль, конкордантные по полу, возрасту ±5 лет), месту рождения и, по возможности, по месту жительства до 15 лет (критический возраст при смене зоны риска PC). Опрос группы контроля проводился по той же эпидемиологической карте, как и опрос PC.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием специализированного пакета программ Statistica 6.0. Использовались методы описательной статистики (среднее - М, стандартная ошибка среднего - m). Проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмагорова-Смирнова. Сравнение значений показателей, распределение которых не соответствовало нормальному, проводилось по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при значениях р< 0,05.

Проведена оценка частот встречаемости исследуемых признаков и рассчитан 95 % доверительный интервал. Для оценки разности между долями из неравновеликих выборок применялся F- критерий Фишера.

Для оценки факторов риска развития PC использовался унивариантный (парный) анализ и мультивариантный пошаговый логистический регрессионный анализ. Вклад отдельных факторов риска и их сочетание в конечную модель прогнозирования риска развития PC признавался значимым при статистически достоверном улучшении модели прогнозирования по критерию Maximum Likehood Ratio (< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления PC. Установлено, что среди заболевших PC преобладали лица женского пола. В нашем исследовании было 108 мужчин (37,0 %) и 184 женщины (63,0 %), соотношение 1:2. Аналогичное соотношение (96 мужчин - 37,5 % и 160 женщин - 62,5 %, соотношение 1:1,7) наблюдалось в Томской области в период с 1980 по 1993 гг. (Бухникашвили Н.А, 1997). В зависимости от типа течения заболевания были некоторые различия в количестве мужчин и женщин. Так, с ремиттирующим PC было 63 мужчин и 100 женщин, с вторично-прогрессирующим - 33 и 65 соответственно, с первично-прогрессирующим -15 и 14 соответственно, а при прогрессирующем с обострениями все 5 женщин. Таким образом, при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем типах течения заболевания отмечалось преобладание женщин по сравнению

с мужчинами почти в двое, в отличие от первично-прогрессирующего PC, при котором количество мужчин и женщин оказалось практически одинаковым. Данная тенденция отмечена в работах других авторов (Качура Д.А., 2003).

Проводился анализ первых симптомов заболевания. Так у больных с ремиттирующим типом течения чаще всего наблюдались двигательные нарушения (26,39 %), чувствительные (24,31 %) и координаторные (14,44 %), у больных с вторично-прогрессирующим типом - двигательные (38,71 %), координаторные (23,66 %) и чувствительные (18,28 %). У больных с первичным прогрессированием заболевания дебют чаще был в виде координаторных (55,56 %) и двигательных (33,33 %) нарушений, данные различия достигли статистически значимого уровня (р <. 0,01).

При анализе функциональных систем у больных PC на момент осмотра были получены следующие различия при разных типах течения заболевания. Так, при ремиттирующем типе течения встречались поражения пирамидной системы в виде минимальных или легких расстройств (показатель ФС от 0 до 3) у 74,23 % больных, при вторично-прогрессирующем - умеренные поражения (показатель ФС 4-5) у 70,41 %, при первично-прогрессирующем -умеренные поражения (показатель ФС 4-5) у 80,22 %. Различия достигли статистически значимого уровня (Хи- квадрат Пирсона: 92,28; df 18; р=0,0001).

Легкая атаксия у больных с ремиттирующим типом течения наблюдалась в 51,53 % случаев, с вторично-прогрессирующим - в 39,80 %, с первично-прогрессирующим - 26,92 %. Умеренные координаторные расстройства у больных с ремиттирующим PC наблюдались в 22,09 %, случаев, с вторично-прогрессирующим - в 51,02 %, с первично-прогрессирующим в 53,85 %; тяжелая атаксия -у больных с ремиттирующим типом течения не наблюдалась ни у одного больного, с вторично-прогрессирующим - в 8,16 %, с первично-прогрессирующим - в 15,39 %; различия статистически значимы (Хи-квадрат Пирсона: 80,72, ^=15, р=0,00001). Таким образом, тяжелые поражения функции мозжечка чаще всего наблюдались у больных с первично-прогрессирующим типом течения заболевания. Данная тенденция отмечена в работе Е.Е. Молчановой (2002) и Д.А. Качура (2003).

Поражения функции черепных нервов (кроме зрительного) у больных с ремиттирующим типом течения были легкими в 47,85 % случаев, у больных с вторично-прогрессирующим - в 55,10 %, при первично-прогрессирующем -в 26,92 %. Тяжелых нарушений в виде нистагма, дизартрии у больных с ремиттирующим типом не было, у больных с вторично-прогрессирующим эти нарушения выявлялись в 6,12 %, с первично-прогрессирующим в 23,07 %. Различия статистически достоверны (Хи-квадрат Пирсона: 59,91, df=15, р=0,00001). Таким образом, у пациентов, с прогрессирующим PC наиболее часто были отмечены тяжелые нарушения функции черепных нервов.

Тяжелые чувствительные нарушения наблюдались у одного больного (0,61 %) при ремиттирующем типе, при вторично-прогрессирующем - в 4,08 % случаев, при первично-прогрессирующем - в 34,62 %. В то же время не было выявлено чувствительных нарушений при ремиттирующем типе - в 23,31 %, при вторично-прогрессирующем - в 19,39 %, при первично-прогрессирующем - 23,08 %. Различия статистически достоверны (Хи-квадрат Пирсона: 74,31, ё1=15, р=0,00001). Таким образом, у пациентов с прогрессирующим РС наиболее часто были отмечены тяжелые чувствительные расстройства.

При ремиттирующем типе не было обнаружено нарушений функции тазовых органов - в 64,42 % случаев, при вторично-прогрессирующем - в 19,39 %, при первично-прогрессирующем - в 30,77 %. Тяжелые нарушения, требующие постоянной катетеризации, вспомогательных мер для эвакуации стула при ремитирующем типе имели место у 3,68 % больных, при вторично-прогрессирующем - у 8,16 %, при первично-прогрессирующем - у 30,77 %, различия статистически значимы (Хи-квадрат Пирсона: 75,01, ё1=9, р=0,0001). При первично-прогрессирующем типе сохранность функций тазовых органов и тяжелые тазовые нарушения были отмечены с одинаковой частотой.

При ремиттирующем РС преобладали лица без нарушений функции зрительного нерва — в 55,83 % случаев, в то время как легкие и умеренные расстройства преобладали у пациентов с вторичным прогрессированием - в 36,73 % и в 26,53 % соответственно. При первичном прогрессировании болезни чаще отмечались легкие зрительные нарушения (38,46 %), либо их не было вовсе - 30,77 % больных из этой группы, названные различия статистически достоверны (Хи-квадрат Пирсона: 28,70, ёГ=9, р < 0,001). Таким образом, зрительные нарушения проявляются чаще у больных с вторично-прогрессирующим типом течения заболевания.

В рамках настоящего исследования мы не использовали специальные нейропсихологические методики для выявления и обоснованной трактовки изменений познавательной способности больных. В 7-ой функциональной системе - нейропсихологические изменения, нами учитывались значительное снижение памяти, а также аффективные нарушения (эйфория, депрессия, лабильность аффектов). У больных с ремиттирующим типом течения названые нарушения отмечены в 22,08 % случаев, с вторично-прогрессирующим - в 55,10 %, с первично-прогрессирующим - 73,08 %.

Суммарный балл по шкале Куртцке статистически достоверно выше был при вторичном и первичном прогрессировании РС, составляя 4,64+0,10 и 5,02+0,23 балла соответственно, в то время как при ремиттирующем течении -3,21+0,10 балла (р<0,05).

Средний балл по шкале Куртцке в целом, в группе обследованных, составил 3,84+0,08 балла. Среди больных с легкой степенью инвалидизации преобладали пациенты с ремиттирующим типом течения (31,9%), в то время как среди пациентов с вторичным и первичным прогрессированием балл

менее 3 был отмечен лишь в единичных случаях (2,04% и 3,85 % соответственно). Балл от 3 до 4,5 (умеренная инвалидизация) отмечался у 57,67 % больных с ремиттирующим течением, у 55,1 % - с вторично-прогрессирующим РС и в 38,46 % наблюдений при первичном прогрессировании.

Вместе с тем, среди лиц с тяжелой инвалидизацией оказалось большинство пациентов с первичным прогрессрованием болезни (57,69 %), реже всего балл выше 5 был при ремиттирующем типе (у 10,43 % больных с этим типом течения), а при вторичном прогрессировании этот балл наблюдался у 42,86 %. Различия статистически достоверны (Хи-квадрат Пирсона: 72,86, аГ=6, р=0,00001).

Скорость прогрессирования (СП) рассчитывалась для больных с длительностью заболевания 5 и более лет (272 человека)-(Малкова Н.А., 1988, Попова Т.Ф, 1994). В зависимости от СП больные были разделены на три группы: с медленным темпом прогрессирования - СП < 0,3 (157 больных -53,7 %), быстрым - СП > 0,7 (14 больных - 4,8 %) и умеренным - 0,3 < СП < 0,7 балла в год (101 больной - 34,6 %). Минимальная СП составила 0,04 балла в год при продолжительности первой ремиссии 1 год и длительности заболевания 23 года. Максимальная СП составила 1,16 балла в год при продолжительности первой ремиссии 1 год и продолжительности болезни 6 лет.

В зависимости от сроков первой ремиссии (Малкова НА, 1988) больные с ремиттирующим типом течения заболевания и длительностью болезни 5 и более лет (141 человек) были разделены на 3 группы: с короткой (до 1 года) - 81 человек (57,44 %), средней длительностью (1-3 года) - 36 человек (25,5 %) и длительностью (дольше 3 лет) - 24 человека (17,0 %).

При анализе возраста больных к началу болезни и продолжительности заболевания выявлено, что ремиттирующий и вторично-прогрессирующий типы течения начинаются в более молодом возрасте, чем первично-прогрессирующий РС. Так, средний возраст пациентов при появлении первых симптомов составлял 23,56+0,51 и 25,02+0,68 года при ремитирующем и вторично-прогрессирующем течении, а при первичном прогрессировании - 30,42+1,47 года, р<0,05. Закономерно, что средняя продолжительность заболевания к моменту обследования у больных с ремиттирующим течением была меньше. (13,75+0,71 года), чем при вторичном и первичном прогрессировании (20,79+0,98 и 16,98+1,41 года соответственно), р<0,001, поскольку ремиттирующий и вторично-прогрессирующий тип течения являются разными стадиями (ранней- и поздней) единого патологического процесса.

Эпидемиологические показатели и факторы риска развития PC. Средняя заболеваемость РС в Томской области за период с 1994 по 2003 гг. составила 3,1 человек на 100 000 населения, а распространенность на контрольный день 01.01.2004 составила 27,03 человека на 100 000 населения. По уровню показателей распространенности и заболеваемости

Томская область относится к зоне среднего риска по развитию PC (таблица 1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости и распространенности PC в Томской области за

период с 1994 по 2003 гг.

Год Численность Заболеваемость РС Распространенность РС

населения, Количество Заболеваемос Количество Распростране

тыс. человек новых случаев РС ть на 100 000 населения больных РС нность на 100 000 населения

1994 922,1 35 3,7 223 24,2

1995 928,2 30 3,2 230 24,8

1996 931,8 ' 22 2,3 236 25,3

1997 936,2 25 2,7 238 25,4

1998 937,1 26 2,8 242 25,8

1999 940,4 23 2,4 247 26,3

2000 941,6 27 2,9 265 28,1

2001 943,1 30 3,2 278 29,5

2002 943,2 34 3,6 285 30,2

2003 945,0 39 4,1 290 30,7

Средние показатели (М±т

Период 931,08±2,76 27,6±2,25 2,94±0,24 233,8±3,32 25,1 ±0,28

1994-1998

Период 942,66±0,78* 30,6+2,77* 3,24+0,29 273,0±7,74* 28,96+0,79*

1999-2003

Среднее 936,87±2,36 29,10±1,75 3,09±0,18 253,40±7,65 27,03+0,76

за 10 лет

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с предыдущим пятилетием.

За период с 1980 по 1993 средняя заболеваемость составляла 1,8 человека, а распространенность - 22,0 на 100 000 населения (Федорова И.М. и соавт., 1981, Команденко Н.И., Бухникашвили НА, 1997), Таким образом, произошло увеличение заболеваемости на 72,2 % и распространенности на 22,9 % по сравнению с предыдущим десятилетием (рисунок 1).

При анализе числа новых случаев PC выявлено, что за последние 5 лет отмечается увеличение количества больных PC. Так если в 1999 году было 23 новых случая PC, то в 2000 г. зарегистрировано 27, в 2002 г. - 34, а в 2003 г.-39. Данная тенденция может быть связана как с истинным увеличением количества больных PC, так и с улучшением диагностики PC. Эти случаи представлены дебютом заболевания в виде ретробульбарного неврита (12,52 %), неврита лицевого нерва (8,27 %), мозжечковыми (12,43 %),

пирамидными (18,41 %) и чувствительными нарушениями (20,5 %). Наблюдалось как поражение какой-либо одной функциональной системы (76,45 %), так и сочетанное поражение нескольких функциональных систем (2,41 %). Во всех случаях выявлялись очаги демиелинизации на МРТ в разных отделах головного и реже спинного мозга.

Рисунок 1. Динамика заболеваемости и распространенности PC в Томской области за период с 1994 по 2003 гг.

В связи увеличением распространенности и заболеваемости PC особенно важным является изучение факторов риска в различных популяциях. Проводился анализ факторов риска развития PC в изучаемой популяции (таблица 2).

При изучении места рождения больных PC и лиц из группы контроля не выявлено достоверных отличий (р>0,05), что согласуется с данными некоторых авторов (Шперлинг Л.П., 1999, Молчанова Е.Е., 2002, Качура Д.А., 2003). Анализ места жительства больных PC и лиц из группы контроля не выявил достоверных различий в более частом развитии PC у обследованных лиц в зависимости от места проживания в разных регионах страны (в зонах высокого, среднего риска) как в возрасте до 15 лет, так и в возрасте после 15 лет (р> 0,05).

Средний возраст матерей больных PC оказался достоверно выше, чем в контрольной группе (28,3±0,41 и 26,11±0,12 лет соответственно р<0,02), что согласуется с литературными данными (Молчанова Е.Е.., 2002). При

первично-прогрессирующем типе течения заболевания частота больных РС, рожденных от матерей в возрасте старше 27 лет достоверно выше частоты больных с ремиттирующим типом течения заболевания (20 человек - 76,9% и 76 человек - 46,6% соответственно, р<0,003), данная тенденция была установлена также Е.Е. Молчановой, 2002 г. Факт рождения 2-ми по счету в семье достоверно р<0,001 чаще отмечен у больных РС, чем у лиц контрольной группы (93 больных РС - 46,5 % и 62 человека- 31,0 %).

Таблица 2

Частота факторов риска в развитии РС по сравнению с группой _контроля_

Фактор больные группа контроля Р

п % 95 % ДИ п % 95 % ДИ

Возраст матери 108 54,0 46,9-60,9 85 42,5 37,7-49,6 < 0,005

старше 27 лет

Контакты 16 8,0 4,9-12,7 10 5,0 2,7-9,1 < 0,0001

матери с

животными

Контакты 8 4,0 2,0-7,8 1 0,5 0,1-2,9 <0,019

матери с

токсическими

веществами

Рождение 93 46,5 39,6-53,6 62 31,0 24,9-37,9 <0,001

больных РС 2-

ми по счету в

семье

Хронический 98 49,0 42,0-56,0 61 30,5 24,4-37,3 < 0,001

тонзиллит и

частые ангины в

возрасте до 15

лет

Преобладание в 77 38,5 31,9-44,5 27 13,5 9,4-19,1 <0,001

пище до 15 лет

животного

белка

Преобладание в 51 25,5 19,9-32,1 19 9,5 6,1-14,5 <0,003

пище после 15

лет животного

белка

Скарлатина 38 19,0 14,1-25,1 24 12,0 8,1-17,4 < 0,0488

Ветряная оспа 51 25,5 19,9-32,1 37 18,5 13,6-24,6 < 0,0002

Контакты 25 12,5 8,5-17,9 19 9,5 6,1-14,5 <0,0023

животными

Всего 200 100 200 100

При анализе контактов матерей больных PC и матерей группы контроля с токсическими веществами было установлено наиболее частая встречаемость последних у матерей, пациентов, страдающих PC (p<0,0197), a также контакты с животными (р<0,001), что согласуется с данными других авторов (Молчанова Е.Е., 2002 и Качура ДА, 2003).

При установлении характера питания относительно преобладания в пище продуктов животного происхождения в возрасте до и после 15 лет получены достоверные различия в частоте больных PC и лиц группы контроля (р<0,0001 и р<0,003 соответственно). В возрасте до 15 лет в контрольной группе показатель составил 27 человек - 13,5 %, а в группе больных PC - 77 человек - 38,5 %. В возрасте после 15 лет в контрольной группе показатель составил 19 человек - 9,5 %, а в группе больных PC - 51 человек - 25,5 %. Таким образом, у пациентов с PC отмечено преобладание в пище продуктов животного происхождения чаще, чем в группе контроля. Такие же данные были получены при исследовании больных PC и лиц группы контроля в Московской популяции Н.А. Бойко, 2000 г.

Больные PC достоверно чаще (р<0,005) имели контакты с животными, чем лица контрольной группы (25 человек -12,5 % и 19 человек - 9,5 % соответственно).

Установлены были некоторые различия в перенесенных детских инфекциях при разных типах течения заболевания. Так, больные с ремиттирующим типом течения достоверно чаще больных с первично-прогрессирующим течением переносили в детстве ветряную оспу (15 человек - 9,2 % и 2 человека -7,7 % соответственно, р < 0,002) и корь (45 человек -27,6 % и 5 человек- 19,2 %, р < 0001).

По данным некоторых авторов (Risse Т., 1997, Шперлинг Л.П., 1999, Молчанова Е.Е., 2002, Качура Д.А., 2003) при анализе детских инфекций не было получено достоверных различий в более частой их встречаемости у больных PC по сравнению с лицами группы контроля (р >0,05). В нашем исследовании некоторые достоверные различия были получены. Так, больные PC в детстве достоверно чаще, по сравнению с лицами контрольной группы болели ветряной оспой (51 человек - 25,5 % и 37 человек - 18,5 % соответственно p<0,0002) и скарлатиной 38 человек - 19,0 % и 24 человека -12,0 % соответственно, р< 0,0488).

При анализе сопутствующей патологии больные PC достоверно чаще лиц группы контроля имели заболевания щитовидной железы (р<0,0168) и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, р<0,0001 и холецистит р<0,0001), а из перенесенных заболеваний -пневмонию (р<0,0225).

Таким образом, у больных PC выявлены внешние факторы риска развития заболевания: порядковый номер рождения ребенка, наличие в анамнезе ветряной оспы, скарлатины и рецидивирующих пневмоний, очаговой хронической инфекции, контактов с животными и токсическими веществами, употребление в пищу продуктов животного происхождения.

На основании вероятностного подхода разработана дифференциально-диагностическая модель, позволяющая выявить риск развития РС по анамнестическим данным пациента (таблица 3).

таблица 3

Вероятностная модель факторов риска формирования РС (относительно контрольной группы)

Симптом уровень симптома диагностический

коэффициент

РС у родственников нет -0,4

да 12,4

Возрастная группа матери <20, >30 11,6

20-30 -0,8

Возрастная группа больного <25 11,1

25-40 1,6

40-50 -1,7

>50 -0,7

Родился по счету первым 0,9

вторым -2,1

третьим 3,4

четвертым 11,6

Ветряная оспа нет -1,7

да -2,0

Миграция до 15 лет 0,6

после 15 лет -3,7

Контакты с животными у нет -1,5

матери во время да 4,3

беременности

Контакты с токсическими нет -0,2

веществами у матери во да 7,5

время беременности

хронический тонзиллит в нет 2,7

возрасте до 15 лет да 3,0

Из анамнестических данных выделяют симптомы и находят значения соответствующих им диагностических коэффициентов. Процедура накопления общей суммы повторяется до тех пор, пока не будет достигнут критический порог и получено заключение об отнесении субъекта в ту или иную группу (при достижении суммы диагностических коэффициентов порога «+13» пациент будет отнесет к группе риска развития РС).

ВЫВОДЫ

1. Томская область относится к зоне среднего риска по РС. Распространенность за период с 1994 по 2003 гг. составляет 27,03, заболеваемость - 3,1 человек на 100 000 населения. Установлено увеличение распространенности болезни за последние 5 лет (с 25,1 +0,25 до 28,96+0,79).

2. Степень тяжести определяется типом течения и длительностью патологического процесса. Степень инвалидизации по шкале Куртцке достоверно выше (5,02+0,23 балла) при первично-прогрессирующем РС, чем при вторично-прогрессирующем (4,64+0,10 балла) и ремиттирующем (3,21 +0,10 балла). С увеличением длительности заболевания тяжесть инвалидизации нарастает при всех типах течения.

3. Факторами риска развития РС в изученной популяции являются: порядковый номер рождения ребенка, наличие в анамнезе ветряной оспы, скарлатины, очаговой хронической инфекции, контакт матери во время беременности с токсическими веществами и домашними животными, контакт обследуемых с домашними животными, преобладание в пище продуктов животного происхождения.

4. Тип течения ассоциирован с различными факторами риска. Для первично-прогрессирующего течения значимый фактор: возраст матери к моменту рождения ребенка старше 27 лет, а для ремиттирующего и вторично-прогрессирующего РС значимым является фактор: наличие в анамнезе ветряной оспы и кори.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Увеличение распространенности и заболеваемости рассеянным склерозом в Томской области диктует необходимость активизации усилий по адекватному лечению и реабилитации больных РС.

2. Используемый метод аналитической эпидемиологии «случай-контроль» можно использовать в дальнейших эпидемиологических исследованиях как на территории Томской области, так и на других территориях.

3. Выявление значимости детских инфекций позволяет своевременно проводить их профилактику для предотвращения РС и его обострений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Атрошенкова А.А., Орлова Ю.Ю. Некоторые клинические аспекты рассеянного склероза // Науки о человеке: Сборник статей. По материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. «Науки о человеке». - Томск.- 2003 г. - С. 145-146.

2. Атрошенкова А.А., Алифирова В.М. Факторы риска у больных рассеянным склерозом // Журнал паллиативная медицина и реабилитация. - М. - 2003 г. - № 2. - С.52.

3. Атрошенкова А.А. Характеристика больных с рассеянным склерозом в городе Томске // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Федерального Государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». Ленинск-Кузнецкий. - 2003 г. - Новосибирск: издатель, 2003. - С. 328-329.

4. Атрошенкова А.А. Характеристика больных с рассеянным склерозом в городе Томске // Организация специализированной медицинской помощи больным рассеянным склерозом. Сборник материалов рабочего совещания.- Томск.- 2003 г.- С. 10-11.

5. Атрошенкова А.А. Особенности клинической картины рассеянного склероза в г. Томске // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга. - Санкт-Петербург.- 2003 г. -С. 250.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

PC - рассеянный склероз

РБН - ретробульбарный неврит

СП - скорость прогрессирования

СНД - сумма неврологического дефицита

EDSS - expanded disability status scale - расширенная шкала нвалидизации

FS - functional systems scale - шкала функциональных систем

MPT - магнитно-резонансная томография

ДК - диагностический коэффициент

Подписано к печати 08.09.2004. Формат 60x84/16. Бумага "Классика". Печать RISO. Усл. печ. л. 0,99. Уч.- изд. л. 0,89. Заказ № 655. Тираж 100 экз.

ИЗДАТЕДЬСТВоЭ^ТПУ. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 30.

11654®