Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава

Сафронов, Александр Андреевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Сафронов, Александр Андреевич 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава

На правах рукописи

Сафронов Александр Андреевич

Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава

14 00 27 Хирургия

14 00 22 Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03059570

Оренбург - 2007

003059570

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научные руководитель

доктор медицинских наук, профессор Павловичев Сергей Алексеевич Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Есипов Вячеслав Константинович, доктор медицинских наук, Плоткин Геннадий Львович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита состоится «^7» мая 2007г в Г" часов

на заседании диссертационного совета Д 208 066 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу 460000, г Оренбург, ул Советская, 6 Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Автореферат разослан апреля 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Тиньков А Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Повреждения тазобедренных суставов, по данным литературы, составляют от 10,4 до 18% повреждений опорно-двигательного аппарата (Н П Бы-чихин, 1984) Известно, что 67,8 - 80% больных с переломами шейки бедра -лица старше 60 лет (Видмантас Алякна, 2000, А А Титов с соавт , 2002, А В Бецишор с соавт, 2002, К ВгоИп, 2003) Инвалидизация больных после повреждений шейки бедренной кости неуклонно нарастает и превышает в настоящее время 17 % от общего числа инвалидов по опорно-двигательной системе, с преобладанием женщин (Е А Якимова, О Л Белянин, 2002)

С целью выявления факторов риска развития переломов шейки бедра было проведено множество исследований (О М Лесняк, 2000, О Я Цейтлин, 2003, М \У БсЬооГб е1 а1, 2004) Несмотря на это, в научной литературе имеется мало работ, посвященных комплексному исследованию факторов риска развития переломов шейки бедренной кости, отсутствуют работы по минеральному составу костной ткани шейки бедра, как в норме, так и при патологии Недостаточно изучено гистологическое строение головок бедренных костей, как при медиальных переломах, так и у людей различного возраста без патологии тазобедренных суставов

На сегодняшний день общепринятым является хирургическое лечение переломов шейки бедра с минимизацией различных фиксаторов (К Т Оспа-нов с соавт, 2002, Е ка<1ега е1 а1, 2003) В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов приводится большой процент осложнений, возникающих при применении различных оперативных методов лечения, среди которых наиболее часто встречаются псевдоартрозы, асептические некрозы головки бедренной кости, коксартрозы (А В Войтович с соавт , 1997, С Б^аиИ е1 а1, 2001, А УеПеЬз е1 а1, 2002, в КпвсИак е1а1,2003)

Е Ш Ломтатидзе с соавт (2004) считают, что у пациентов старшей возрастной группы обосновано применение альтернативных методов опера-

тивного лечения, позволяющих восстановить функциональное состояние тазобедренного сустава и активизировать пациента (например, эндопротезиро-вание) В последние несколько лет эндопротезирование все чаще выполняется у пациентов с переломами шейки бедренной кости (Г JI Плоткин с соавт, 1999, М X Дадаев с соавт, 2006, А И Городниченко с соавт, 2006)

Однако, пока продолжается дискуссия - остеосинтез или эндопротезирование (Т Johansson et al, 2000, W L Healy, R lorio, 2004) Отсутствуют четкие критерии для определения выбора способов фиксации эндопротеза (цементной, бесцементной, «гибридной») у больных старшей возрастной группы

Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости

Задачи работы.

1 Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости

2 Определить факторы риска возникновения медиальных переломов шейки бедренной кости

3 Выявить особенности минерального состава, установить закономерности структурно-функциональной реорганизации костной ткани шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, как в норме, так и при повреждениях

4 Уточнить показания к выбору способов и методов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости

Научная новизна исследования.

Проведенный анализ причин возникновения медиальных переломов шейки бедренной кости позволил установить факторы риска возникновения этих повреждений

Обнаружено, что содержание основных минералов кости (кальций, магний, фосфор) в головках бедренных костей у здоровых людей не претерпевает существенных изменений с возрастом В то же время у больных с медиальными переломами шейки бедра содержание кальция в кости оказалось сниженным

Гистологический анализ головок бедренных костей позволил получить новые сведения о существенных нарушениях баланса между резорбцией и новообразованием костных структур в сторону процессов резорбции у лиц пожилого возраста При медиальных переломах шейки бедренной кости обнаружена прогрессирующая возрастная реорганизация костной ткани и суставного хряща, свидетельствующая о значительной потере костной массы и лимитации адаптивных процессов хондро- и остеогенеза

Уточнены и обоснованы показания к выбору методов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста Разработан способ прогнозирования осложнений при металлоостеосинтезе переломов (патент РФ на изобретение № 2291428, 21 09 2004)

Практическое значение работы.

Установлено, что частые неудовлетворительные результаты остеосинте-за шейки бедренной кости могут быть связаны с нарушением минерального состава и гистологической структуры костной ткани зоны повреждения, что имеет существенное значение при выборе тактики лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости Обоснованы преимущества использования эндопротезирования при лечении медиальных переломов шейки бедра у лиц пожилого возраста Даны рекомендации по прогнозированию послеоперационного периода при оперативном лечении переломов

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Переломы в области шейки бедренной кости связаны с остеопороти-ческими изменениями в ней

2 Осложнения и неудачи металлостеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости во многом определяются нарушением минерализации и возрастной реорганизации костной ткани

3 Оптимальным способом лечения медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста является эндопротезирование тазобедренных суставов

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику травматологических отделений клиники травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОрГМА, а также в учебный процесс в сфере до- и последипломного высшего профессионального образования на кафедре гистологии и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОрГМА

Апробация работы

конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания гистологии в вузе» (Москва, 2007)

Публикации, объем и структура диссертации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получен патент РФ на изобретение № 2291428 «Способ прогнозирования нагноений ран»

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста Она состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 197 источников, в том числе 121 работу отечественных и 76 работ зарубежных авторов

В диссертации имеется 17 рисунков и 10 таблиц

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Проведен анализ историй болезни 81 больного с медиальными переломами шейки бедренной кости, при лечении которых использовался остеосин-тез Пациенты находились на лечении в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии на базе 4-ой городской клинической больницы г Оренбурга Для оценки результатов обследования и лечения разработана и использована специальная анкета Прослежены отдаленные результаты лечения (через 4-7 лет после перелома) у 40 из этих больных

Также проведен анализ лечения 159 пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости при использовании эндопротезирования тазо-

бедренных суставов Отдаленные результаты эндопротезирования (через 4-6 лет после перелома) изучены с помощью анкетирования у 47 больных

Для выявления факторов внешней и внутренней среды, влияющих на возникновение медиальных переломов шейки бедренной кости, по анкете (ЛИ Беневоленская, 1997, 1998 г), включающей 32 возможных фактора риска развития переломов данной локализации, было опрошено 120 респондентов Ответы здоровых людей сравнивались с ответами больных, имеющих медиальные переломы шейки бедренной кости Частота встречаемости каждого из факторов определялась наибольшей в процентном отношении разницей их в группах больных и здоровых респондентов (мужчин и женщин) Для выявления значимых факторов риска развития медиальных переломов шейки бедренной кости у мужчин и женщин была использована математическая модель с применением корреляционного и факторного анализов

При изучении минерального состава костной ткани были исследованы 20 головок бедренных костей у пациентов с медиальными переломами или ложными суставами шейки бедренной кости, полученных при оперативном вмешательстве - эндопротезировании тазобедренного сустава Все больные относились к возрастной группе 60-70 лет Для сравнения были взяты 40 головок бедренных костей у трупов (погибшие в результате несчастных случаев) В обследование были включены различные возрастные группы от 30 до 70 лет

Минеральный состав костной ткани был исследован методом атомно-адсорбционной спектрофотомерии Математическая обработка материала осуществлялась на кафедре Информационных систем и технологий Оренбургского Государственного университета Определение основных статистических характеристик и сравнений средних значений элементов осуществлялось на базе пакета SSP фирмы IBM (пакет научных программ)

Для выявления статистически значимых различий в сравниваемых группах в зависимости от результатов теста Бартлета по проверке характера распределения данных совокупности были использованы параметрический и

непараметрический ранговый методы Полученные данные считались достоверными при значениях Р<0,05 Расчеты осуществлялись на персональных IBM — совместимых компьютерах

Для гистологического исследования строения головок бедренных костей производились продольные распилы головок (толщиной 0,5 см), которые были фиксированы в 12% растворе нейтрального формалина в течение (3-6 суток), с последующей промывкой в проточной воде (12 часов) в стеклянных банках емкостью 300-500 мл В ряде случаев объекты сохранялись в фиксаторе более 30 суток (при этом проводили вторичную фиксацию в ценкер-формоле) После фиксации и промывки фрагменты головок бедренных костей были подвергнуты специальной обработке с целью декальцинации Для извлечения известковых солей из тканей использован 25% раствор трилона Б (этилендиаминтетрауксусная кислота) с добавлением 40% раствора гидро-ксида натрия (5мл на 1000мл декальцинирующей смеси) Объем декальцини-рующей жидкости в 20-30 раз превосходил объем объектов Жидкость заменяли через 3-4 суток, контролируя препаровальной иглой степень декальцинации, которая завершалась через 20-30 суток По окончании декальцинации объекты для предупреждения набухания тканей и нейтрализации переносили в 5% раствор алюмо - калиевых квасцов на 12-24 часа

После квасцов следовала тщательная промывка материала в проточной воде в течение 24-48 часов В последующем фрагменты головок бедренных костей подвергали дегидратации в этаноле возрастающей крепости (50-100°), обработке в смеси спирт-эфир и заливали в целоидин (10%) в чашки Петри После уплотнения целлоидина (2-4 суток) материал вырезали скальпелем в виде блоков и наклеивали на деревянные колодки с дальнейшим хранением в 70° этиловом спирте Изготовление гистологических срезов толщиной 10-15 мкм осуществлялось на санном микротоме После удаления целлоидина их наклеивали на специально приготовленные стекла (12-24 см - отмытые фотопластинки) Окрашивание срезов производили гематоксилином Майера и эозином, перийодатом К и реактивом Шиффа по Мак Маннуиз, толуидино-

вым и альциановым синим при различных значениях рЬ, метиленовым зеленым и пиронином «М» по Браше (с постановкой соответствующих энзимати-ческих контролей Окрашенные срезы изучали в микроскопе МБК-15

С целью электронной микоскопии кусочки декальцинированной кости фиксировали в глютаральдегиде с последующей постфиксацией в четырех-окиси осмия на Б- калединовом буфере После дегидратации в ацетоне (70°-100°) материал заливали в смолу Аралдит-Эпон 812 Ультратонкие срезы, изготовленные на ультратоме ЬК-5, подвергали двойному контрастированию в цитрате свинца и уранил- ацетоне, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе ЭМВ-100АК

Микрофотографирование целлоидиновых срезов осуществляли с помощью микрофотонасадки МФН-12 и цифровой фотокамеры Морфометри-ческий анализ проводили с использованием окуляр - микрометра МОВ-4у°1 5 и окуляр - сетки с последующей статистической обработкой количественных параметров

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ обследования и лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости позволил установить, что основной контингент больных, поступивших в стационар с данной патологией, представляли пациенты старше 60 лет Следует особо подчеркнуть, что несмотря на достаточно четко разработанные критерии диагностики медиальных переломов, по-прежнему отмечается значительное количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе Наиболее часто повреждения тазобедренного сустава квалифицировались как ушибы Нередко у больных с медиальными переломами отмечались сопутствующие повреждения ушибы грудной клетки, локтевого и коленного суставов, переломы лучевой кости

Сопутствующие повреждения были чаще отмечены у женщин Треть женщин с сопутствующими повреждениями имела перелом лучевой кости в типичном месте, что, по-видимому, может свидетельствовать о более выра-

женных остеопоротических изменениях костной ткани у женщин по сравнению с мужчинами в данной группе обследуемых Среди сопутствующих заболеваний у больных с медиальными переломами шейки бедренной кости преобладали заболевания сердечно - сосудистой системы и заболевания сосудов головного мозга

Рентгенологически выявленные медиальные переломы шейки бедренной кости, в большинстве случаев, были аддукционными (трансцервикаль-ные, базапьные, субкапитальные) В силу различных причин (сопутствующие заболевания, психические нарушения, отказ от оперативного лечения и т д), оперативное пособие не было выполнено более, чем половине больных При оперативном лечении, как правило, были использованы традиционные методы Выполнялась открытая или закрытая репозиция перелома, остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит - Петерсена, спонгиозными винтами

Нами были прослежены последствия переломов шейки бедренной кости у пациентов через 4-7 лет Консолидация перелома, отсутствие болевого синдрома и посттравматических изменений в тазобедренном суставе отмечены лишь у трети больных В подавляющем большинстве случаев, это были пациенты с абдукционными (вколоченными) переломами шейки бедренной кости В остальных же наблюдениях выявлено образование ложных суставов шейки бедра, развитие посттравматического коксартроза, асептического некроза В результате развития вышеперечисленных осложнений более половины больных были вынуждены постоянно пользоваться костылями или использовать при ходьбе дополнительную опору

Рис.1.

Результаты лечения медиальных переломов шейки бедренной кости при использовании остеосинтеза.

5% 25%(Ч \35%

30%

□ Консолидация перелома □ Ложный сустав □Коксартрот О Асептический некроз ■ Дефект проксимального отаелз бедренной кости

В послеоперационном периоде после оперативного лечения переломов, к сожалению, достаточно высоким остаётся риск развития нагноений (И.Ю, Ежов с соавт., 2007; И.И. Кузьмин, Р.В. Винчель, 2007). Было проведено исследование микробной флоры послеоперационных ран. Оказалось, что даже после плановых оперативных вмешательств, проведенных в асептических условиях, из ран выделялась микробная флора. При этом вид вегетирующих бактерий во многом определял характер течения раневого процесса. При наличии в ране грам положительных спороносных, продуцирующих катал азу палочек, устанавливалась низкая вероятность развития хирургической инфекции, Аналогичные данные получены в клинике при анализе микробной флоры ран после остеосинтеза переломов другой локализации. Это дало возможность прогнозировать гнойные осложнения (патент № 2291428),

Для выявления факторов риска, влияющих на развитие медиальных переломов шейки бедренной кости, по специальным анкетам были опрошены больные и здоровые респонденты, а также была использована математическая модель с применением корреляционного и факторного анализов. При

статистическом сравнении полученных данных были выявлены достоверно значимые факторы риска развития медиальных переломов шейки бедренной кости, ими оказались переломы в анамнезе в возрасте после 60 лет, наличие в анамнезе переломов «луча в типичном месте», изменение осанки, появление «вдовьего горба», ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, продолжительные или постоянные боли в спине Следует отметить, что пострадавшие получили медиальные переломы шейки бедренной кости на фоне минимальной травмы Выявленные факторы риска свидетельствуют о наличии остеопороза, что подтверждают данные ЛИ Беневоленской с соавт, 1997 и Е Е Михайлова с соавт , 1998 По-видимому, в развитии медиальных переломов шейки бедренной кости остеопоротические изменения играют существенную роль Исходя из этого, мы сконцентрировали основное внимание на изучении особенностей диапазона постнатального остеогенеза

Были проведены исследования по изучению минерального состава костной ткани головок бедренных костей у больных при наличии или отсутствии деструктивной патологии шейки бедра При этом определялось содержание таких основных элементов кости как кальций, магний и фосфор Прежде всего, были изучены головки бедренных костей, взятые у трупов (смерть наступила в результате несчастных случаев), полученные данные представлены в табл 1

Табл 1

Минеральный состав костной ткани головок бедренных костей при отсутствии патологии шейки бедра

Возраст (в годах) Кальций (М± т) г/кг Магний (М1 т) г/кг Фосфор (М4 ш) г/кг

30-40 163,34± 31,09 3,5211,13 56,5214,84

40-50 1541 17,19 3,5210,404 57,2613,03

50-60 173,434 17,13 3,234 0,805 55,0817,05

60-70 158,85421,41 3,50±0,99 58,7214,83

Р>0,05 Р>0,05 Р>0,05

Проведенный анализ показал, что разницы в содержании кальция, магния и фосфора в разных возрастных группах у данных лиц не было Для сравнения были исследованы головки бедренных костей, резецированные у больных с медиальными переломами и ложными суставами шейки бедренной кости Материал для исследования был получен от больных в возрасте 60-70 лет после оперативного вмешательства - эндопротезирования тазобедренного сустава

Табл 2

Минеральный состав костной ткани головок бедренных костей при наличии медиальных переломов шейки бедра и их отсутствии

Возраст (в годах) Костная ткань Кальций (М± ш)г/кг Магний (М± ш)г/кг Фосфор (М4 ш)г/кг

60-70 Основная группа (при медиальных переломах) 101,344 2,11 2,884 0,99 51,6113,23

60-70 Контрольная группа (без медиальных переломов) 158,864 21,41 3,504 0,99 58,724 4,83

Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

У больных с медиальными переломами шейки бедренной кости содержание кальция оказалось сниженным по сравнению с лицами без патологии шейки бедра в 1,6 раза (табл 2), а у больных с ложными суставами шейки бедренной кости — в 1,5 раза (табл 3) Достоверных колебаний уровня магния и фосфора в обоих случаях выявлено не было

ТаблЗ

Минеральный состав костной ткани при наличии ложных суставов шейки бедренной кости и их отсутствии

Возраст (в годах) Костная ткань г/кг Кальций (М1 ш) г/кг Магний (М1ш) г/кг Фосфор (М+т) г/кг

60-70 Основная группа (при наличии ложных суставов) 104,4212,01 2,631 1,02 50,8115,68

60-70 Контрольная группа (при отсутствии патологии области шейки бедра) 158,86+21,41 3,5010,99 58,721 4,83

Р<0,05 Р>0,05 Р>0,05

Для уточнения особенностей гистологической реорганизации головок бедренных костей в условиях возрастных изменений и при медиальных переломах мы провели сравнительный морфологический анализ секционного материала, полученного от трупов людей различных возрастных групп и материала, полученного от больных в возрасте 60-70 лет с медиальными переломами шейки бедренной кости после оперативного вмешательства - эндопро-тезирования тазобедренного сустава Нами было установлено, что в местах эрозий и деструкции суставного хряща, особенно на стыке хряща и паннуса у пожилых людей старше 60 лет выявлены локальные склеротические изменения суставной поверхности и субхондральной кости тазобедренного сустава (рис 2) Гистологический анализ компактной и губчатой кости головок бедренных костей пожилых людей показал существенное нарушение баланса между резорбцией и новообразованием костных структур в сторону процессов резорбции, что соответствует общим закономерностям возрастного ремо-делирования костной ткани

Рис.2. Суставная часть головки бедренной кости женщины 68 лет. Прогрессирующие возрастные изменения гиалинового хряща, покрывающего головку.

А - суставной хрящ.

Б - мелкоочаговые повреждения суставного хряща.

Гистологические исследования головок бедренных костей у пациентов при медиальных переломах шейки бедренной кости обнаружили существенные процессы прогрессирующей возрастной реорганизации костной ткани и суставного хряща усугубляющегося характера. В своей совокупности они свидетельствовали о значительной потере костной массы до уровня, соответствующего высокому риску развития переломов (остеопороза). Суставной хрящ подвергался структурно — функциональной перестройке в довольно широких пределах, включая дисплазию, что, безусловно, сказывалось на ог-

ряничении подвижности тазобедренного сустава, Резорбтивиые процессы приводили к изменению размеров и геометрии поперечных сечений головок бедренных костей. В самой глубокой зоне суставного хряща его межклеточное вещество подвергалось кальцинации, слой реактивно изменённого кальцинированного хряща не замещался новой костной тканью, при этом нарушалось развитие сосудистых каналов длинных трубчатых костей и, как следствие - единственным путем трофического обеспечения суставного хряща оставался диффузный транспорт питательных веществ за счёт синовиальной жидкости. В большинстве случаев это приводило к трансформации гиалинового хряща в волокнистый (соединительнотканный), существенно ограничивающий функциональную подвижность в тазобедренном суставе (рис.3).

Рис.З, Фрагмент изменённого суставного хряща женщины 72 лет с медиальным переломом шейки бедренной кости. Видны «обнажённые» коллагеновые волокна.

А - пучки коллагеновых волокон.

Истончение, разрушение, дезориентация трабекул (рис.4), заполнение межбалочных промежутков гиперемированным кроветворно - жировым костным мозгом с локальными признаками некробиоза и некроза приводили к возникновению, сохранению и прогрессированию деформаций под влиянием механических нагрузок.

Рис.4. Фрагмент головки бедренной кости женщины 72 лет с медиальным переломом шейки бедра. Губчатое вещество представлено широкопетлистой сетью тонких костных балок с признаками их разрушения.

А - костные трабекул ы, претерпевающие деструктивные изменения.

В свою очередь, выявленные изменения механотрансдукнии тазобедренного сустава обусловливали ре моделирование костных, хрящевых клеток и внеклеточного матрикса в прогнозтически неблагоприятном направлении, которое неоднократно постулировано исследователями, занимающимися проблемой остеопороза (A.C. Авруин с соавт., 2006).

Проведенные нами гистологические исследования головок бедренных костей позволяют сделать предположение, что неудовлетворительные результаты оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости у людей старшей возрастной группы могут быть обусловлены выраженными остеопоротическими изменениями костной и деструктивными изменениями хрящевой ткани тазобедренного сустава

Высокая летальность, частые неудовлетворительные результаты оперативного лечения, длительный и сложный период реабилитации при медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов старшей возрастной группы диктуют необходимость использования более эффективных технологий в лечении больных Таким методом, на наш взгляд, может быть эндопро-тезирование тазобедренных суставов

Были прослежены результаты 159 оперативных пособий по имплантации тазобедренных суставов при медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов старше 60 лет Однополюсное эндопротезирование выполнено 24 больным Следует отметить, что протезирование головки бедра выполнялось пациентам старшей возрастной группы (средний возраст 78,2 года), соматический статус которых не позволял выполнить более обширное оперативное пособие, в остальных же наблюдениях предпочтение отдавалось тотальному эндопротезированию

Тотальное замещение тазобедренного сустава использовалось у 135 больных При этом цементное эндонротнзирование применено у 58, «гибридное» - у 13, бесцементное - у 64 пациентов Цементная фиксация протезов применялась у больных с явлениями выраженного остеопороза В работе использовались протезы МУРА - ЦИТО, «ЭСИ», «Биомет», «Де Пью»

Изучение отдаленных результатов лечения этих больных показало, что пациенты довольны результатами операции, могут ходить без посторонней опоры или с палочкой, обслуживают себя самостоятельно У больных старшей возрастной группы с выраженными остеопоротическими изменениями скелета хорошо зарекомендовало себя цементное эндопротезирование

Был проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости при использовании остео-синтеза переломов и при эндопротезировании тазобедренных суставов.

Рис,5.

Отдалённые результаты лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости:

при использовании осгеосинтеза: при использовании п идо протезирования

а положительные результаты «39,90%

в отрицательные результаты о отрицательные результаты

□ положительные результаты

Полученные данные наглядно демонстрируют преимущества эндопро-тезирования перед другими способами оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости.

Выводы

1. Гистологические исследования и изучение минерального состава головок бедренных костей пожилых людей, перенёсших медиальный перелом, свидетельствуют о существенном нарушении баланса между резорбцией и новообразованием костных структур в сторону процессов резорбции и потери костной массы,

звоночника, продолжительные или постоянные боли в спине, минимальная травма конечности В развитии медиальных переломов шейки бедренной кости у пожилых пациентов ведущую роль играют остеопоротические изменения скелета

3 Остеосинтез медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста в 30% случаев сопровождается развитием ложных суставов шейки бедра

4 Высокая частота нарушений консолидации синтезированных переломов шейки бедра и не синтезированных аддукционных переломов у пожилых людей, по-видимому, во многом, обусловлены дисбалансом гомеостаза костной ткани

5 Остеосинтез медиальных переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, имеющих достоверные признаки остеопороза, нельзя считать адекватным способом лечения

6 Оптимальным методом лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста может являться тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, проводимое в кратчайшие сроки после травмы

7 Изучение микробной флоры послеоперационных ран при оперативном лечении медиальных переломов шейки бедренной кости дает возможность прогнозировать развитие гнойных осложнений

Практические рекомендации

1 У больных старше 60 лет с медиальными переломами шейки бедренной кости рекомендуется применение эндопротезирования тазобедренного сустава

2 При выраженных остеопоротических изменениях костной ткани предпочтение следует отдавать цементному эндопротезированию

3 При оперативном лечении повреждений тазобедренного сустава возможно прогнозирование течения раневого процесса путем определения микробного спектра ран

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Строков В Н , Сафронов Ал.А Лечение медиальных переломов шейки бедренной кости // Материалы областной научно-практической конференции врачей - Оренбург, 2003 - С 32

2 Сафронов Ал.А., Стадников А А , Павловичев С А , Сафронов А А Опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при медиальных переломах шейки бедренной кости // Материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетан-ных травм и заболеваний конечностей» - Москва, 2003 - С 277

3 Сафронов А А , Тырсин Л Д , Вязовов В Н , Сафронов Ал.А. Опыт эндопротезирования тазобедренных суставов // Материалы областной научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы хирургии повреждений» -Оренбург, 2003 - С 25

4 Сафронов Ал.А., Павловичев С А , Сафронов А А Эндопроте-зитование при медиальных переломах шейки бедренной кости // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» - Курган, 2004 -С 220

5 Сафронов Ал.А. Изменение минерального состава костной ткани, как возможная причина развития медиальных переломов шейки бедра // Материалы V научно-практической конференции врачей При-волжско-Урапьского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» - Оренбург, 2004 - С 549

6 Аверьянов А А , Сафронов Ал.А. Асептическая нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава и минеральный обмен в костной ткани головок бедер больных коксартрозом // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов -Оренбург, 2004 - С 78

7 Сафронов Ал.А, Аверьянов А А Особенности минерального состава костной ткани при медиальных переломах шейки бедренной кости // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов - Оренбург, 2004 - С 124

8 Чевычалов А М , Исаев С Ж , Сафронов Ал.А. Патент РФ на изобретение № 2291428, 21 09 2004 г «Способ прогнозирования нагноений ран»

9 Сафронов Ал.А., Сафронов А А Отдаленные результаты лечения медиальных переломов шейки бедренной кости // Материалы VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволж-ско - Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» Том II Военно-полевая и клиническая медицина - Оренбург, 2005 - С 412

10 Сафронов Ал.А., Сафронов А А К вопросу о лечении медиальных переломов шейки бедра // Материалы 2-й Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» - Ульяновск, 2005 - С 102

11 Сафронов Ал.А., Сафронов А А Ошибки и осложнения при использовании традиционных оперативных методов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции « Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» -Курган, 2006 - С 350

12 Сафронов Ал.А., Стадников А А Особенности гистологической реорганизации головки бедренной кости в условиях возрастных изменений//Морфология - Москва, 2007 Т 132, №3 С 78

Отпечатано в ООО «Принт-Сервис» Г Оренбург, ул Краснознаменная, 5 Бумага офсетная Гарнитура Times Тираж 150 экз

Оглавление диссертации Сафронов, Александр Андреевич :: 0 ::

Введение.

Глава 1. Медиальные переломы шейки бедренной кости - эпидемиология, причины возникновения, методы и результаты лечения (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Методика изучения результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости при использовании остеосинтеза.

2.2.Методика изучение факторов риска развития медиальных переломов шейки бедренной кости.

2.3. Методика изучения минерального состава костной ткани головок бедренных костей.

2.4.Методика гистологического исследования строения головок бедренных костей.

2.5. Методика изучения результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедра при использовании эндопротезирования.

Глава 3. Результаты лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости при использовании остеосинтеза.

Глава 4. Факторы риска развития медиальных переломов шейки бедренной кости.

Глава 5. Сравнительная характеристика минерального состава костной ткани головок бедренных костей.

Глава 6. Особенности гистологической реорганизации головок бедренных костей при медиальных переломах и в условиях возрастных изменений.

Глава 7. Результаты эндопротезирования тазобедренных суставов больных с медиальными переломами шейки бедренной кости.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Сафронов, Александр Андреевич, автореферат

Актуальность исследования

Повреждения тазобедренных суставов, по данным литературы, составляют от 10,4 до 18% повреждений опорно-двигательного аппарата (Н.П. Бычихин, 1984). Известно, что 67,8 - 80% больных с переломами шейки бедра - лица старше 60 лет (Видмантас Алякна, 2000; А.А. Титов с соавт., 2002; А.В. Бецишор с соавт., 2002; К. Brolin, 2003). Инвалидизация больных после повреждений шейки бедренной кости неуклонно нарастает и превышает 17 % от общего числа инвалидов по опорно-двигательной системе, с преобладанием женщин (Е.А.Якимова, О.JI. Белянин, 2002).

С целью выявления факторов риска развития переломов шейки бедра было проведено множество исследований (О.М.Лесняк, 2000; О.Я. Цейтлин, 2003; M.W. Schoofs et al., 2004). Несмотря на это, в научной литературе имеется мало работ, посвященных комплексному исследованию факторов риска развития переломов шейки бедренной кости, отсутствуют работы по минеральному составу костной ткани шейки бедра, как в норме, так и при патологии. Недостаточно изучено гистологическое строение головок бедренных костей, как при медиальных переломах, так и у людей различного возраста без патологии тазобедренного сустава.

На сегодняшний день общепринятым является хирургическое лечение переломов шейки бедра с минимизацией различных фиксаторов. (К.Т. Оспанов с соавт., 2002; Е. Itadera et al., 2003). В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов приводится большой процент осложнений, возникающих при применении различных оперативных методов лечения, среди которых наиболее часто встречаются псевдоавтрозы, асептические некрозы головки бедренной кости, коксартрозы (А.В. Войтович с соавт., 1997; С. Strauli et al., 2001; A. Vertelis et al., 2002; G.Krischak. et al., 2003).

Е.Ш. Ломтатидзе с соавт. (2004) считают, что у пациентов старшей возрастной группы обосновано применение альтернативных методов к оперативного лечения, позволяющих восстановить функциональное состояние тазобедренного сустава и активизировать пациента (например, эндопротезирование). В последние несколько лет эндопротезирование все чаще выполняется у пациентов с переломами шейки бедренной кости (Г.Л. Плоткин с соавт., 1999; М.Х. Дадаев с соавт., 2006; А.И. Городниченко с соавт., 2006).

Однако, пока продолжается дискуссия - остеосинтез или эндопротезирование (Т. Johansson et al., 2000; W.L. Healy, R. Iorio, 2004). Отсутствуют чёткие критерии для определения выбора способа фиксации эндопротеза (цементный, бесцементный, «гибридный») у больных старшей возрастной группы.

Все вышеперечисленное и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости.

Задачи работы

1. Изучить отдалённые результаты оперативного лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости.

2. Определить факторы риска возникновения медиальных переломов шейки бедренной кости.

3. Выявить особенности минерального состава, установить закономерности структурно-функциональной реорганизации костной ткани шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, как в норме, так и при повреждениях.

4. Уточнить показания к выбору способов и методов оперативного лечения медиальных переломов шейки бедренной кости.

Научная новизна исследования

Проведенный анализ причин возникновения медиальных переломов шейки бедренной кости позволил установить факторы риска возникновения этих повреждений.

Обнаружено, что содержание основных минералов кости (кальций, магний, фосфор) в головках бедренных костей у здоровых людей не претерпевает существенных изменений с возрастом. В то же время у больных с медиальными переломами шейки бедра содержание кальция в кости оказалось сниженным.

Гистологический анализ головок бедренных костей, позволил получить новые сведения о существенных нарушениях баланса между резорбцией и новообразованием костных структур в сторону процессов резорбции у лиц пожилого возраста. - При медиальных переломах шейки бедренной кости обнаружена прогрессирующая возрастная реорганизация костной ткани и суставного хряща, свидетельствующая о значительной потере костной массы и лимитации адаптивных процессов хондро- и остеогенеза.

Уточнены и обоснованы показания к выбору методов лечения медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста. Разработан способ прогнозирования осложнений при металлоостеосинтезе переломов (патент РФ на изобретение № 2291428, 21.09.2004).

Практическое значение работы

Установлено, что частые неудовлетворительные результаты остеосинтеза шейки бедренной кости могут быть связаны с нарушением минерального состава и гистологической структуры костной ткани зоны повреждения, что имеет существенное значение при выборе тактики лечения больных с медиальными переломами шейки бедренной кости. Обоснованы преимущества использования эндопротезирования при лечении медиальных переломов шейки бедра у лиц пожилого возраста. Даны рекомендации по прогнозированию послеоперационного периода при оперативном лечении переломов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 .Переломы в области шейки бедренной кости связаны с остеопоротическими изменениями в ней.

2.0сложнения и неудачи металлоостеосинтеза медиальных переломов шейки бедренной кости во многом определяются нарушением минерализации и возрастной реорганизации костной ткани.

3.Оптимальным способом лечения медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста является эндопротезирование тазобедренных суставов.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику травматологических отделений клиники травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОрГМА, а также в учебный процесс в сфере до- и последипломного высшего профессионального образования на кафедрах гистологии и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ОрГМА.

Апробация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и обсуждены на областной научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы хирургии повреждений» (Оренбург, 2003); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004); на региональной научно-практической конференции молодых учёных и специалистов (Оренбург, 2004); на конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург,2004); на межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005); на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган,2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты гистогенеза и вопросы преподавания гистологии в вузе», посвящённой 100-летию со дня рождения профессора Л.И. Фалина (Москва, 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получен патент РФ на изобретение № 2291428 «Способ прогнозирования нагноений ран».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 197 источников, в том числе 121 работу отечественных и 76 работ зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение повреждений тазобедренного сустава"

Выводы

2. Достоверно значимыми факторами риска развития медиальных переломов шейки бедренной кости являются: переломы в анамнезе после 60 лет, наличие в анамнезе переломов «луча в типичном месте», изменение осанки, появление «вдовьего горба», ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, продолжительные или постоянные боли в спине, минимальная травма конечности. В развитии медиальных переломов шейки бедренной кости у пожилых пациентов ведущую роль играют остеопоротические изменения скелета.

3. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста в 30% случаев сопровождается развитием ложных суставов головок бедренных костей.

4. Высокая частота нарушений консолидации синтезированных переломов шейки бедра и отсутствие сращений не синтезированных аддукционных переломов у пожилых людей, по-видимому, прежде всего, обусловлены дисбалансом шмеостаза костной ткани.

5. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, имеющих достоверные признаки остеопороза, нельзя считать адекватным способом лечения.

6. Оптимальным методом лечения переломов шейки бедренной кости у пациентов пожилого возраста может являться тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, проводимое в кратчайшие сроки после травмы.

7. Изучение микробной флоры послеоперационных ран при оперативном лечении медиальных переломов шейки бедренной кости даёт возможность прогнозировать развитие гнойных осложнений.

Практические рекомендации

1. У больных старше 60 лет с медиальными переломами шейки бедренной кости рекомендуется применение эндопротезирования тазобедренного сустава.

2. При выраженных остеопоротических изменениях костной ткани предпочтение следует отдавать цементному эндопротезированию.

3. При ^ оперативном лечении повреждений тазобедренного сустава возможно прогнозирование течения раневого процесса путём определения микробного спектра ран.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Сафронов, Александр Андреевич

1. Абузяров Р.И., Панков И.О. Наш опыт лечения переломов шейки бедренной кости // Седьмой Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». Материалы конгресса. Россия, Санкт-Петербург, 2006. - С. 86.

2. Авруин А.С., Паршин Л.К., Аболин А.Б. Взаимосвязь морфофункциональных изменений на разных уровнях иерархической организации кортикальной кости при старении // Морфология.- 2006. 129, №3, С. 22-29.

3. Автандилов Г.Г. Медицинская морфология. М.: Медицина, 1990.- С. 186.

4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практика остеосинтеза и эндопротезирования. — Киев, 1994. — С. 330.

5. Архипов-Балтийский С.В. Значение связки головки бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004.- С. 7.

6. Бакулин А.В., Оганов B.C. Оценка результатов рентгеновской остеоденситометрии // Третий Российский симпозиум по остеопорозу.

7. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 44-45.

8. Басов С.В., Зеркин Г.Д., Иванов В.И., Антонец И.П. Анализ причин несращения переломов шейки бедренной кости по данным ОКБ г. Ростова-на-Дону за последние 10 лет // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004. - С. 16.

9. Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Ашимов К.Д., Белокобылов А.А., Серикбаев В. Д. Эндопротезирование тазобедренного сустава имплантатами Эхтермайера // Скорая медицинская помощь. Специальный выпуск. 2003. - С. 22.

10. Батпенов Н.Д., Оспанов К.Т., Белокобылов А.А., Ашимов К.Д., Малик Б.К. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава: ошибки и осложнения // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004.-С. 17.

11. Беляев Н.М. Сопротивление материалов. М.: Наука, 1976.-С. 160.

12. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины //-Остеопороз и остеопатии. -1998.- №1.- С. 4-7.

13. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических заболеваний. М. - 1988. - С. 238.

14. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальность проблемы, перспективы // Второй Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. - Екатеринбург, 1997. - С. 10-11.

15. Бычихин Н.П. Хирургические болезни пожилых людей на Севере // Д.: Медицина, 1984.- С. 152.

16. Вакс В.В. Остеопороз у мужчин // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000.- С. 99-101.

17. Вакуленко В.М., Вакуленко А.В. Причины развития инфекционных осложнений после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004.-С.ЗО.

18. Видмантас Алякна. Актуальные аспекты эпидемиологии остеопороза в Литве // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа., Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000.- С. 38-39.

19. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. Автореф. дис.д. м. н. СПб .- 1994 .- С. 194.

20. Войтович А.В. А.С. 1806668 РФ, А 61 В 17/158. Гвоздь Войтовича для остеосинтеза шейки бедренной кости. -Опубл. 07.04.93. Бюл. № 13.

21. Войтович А.В. с соавт. Отдаленные результаты экстренного однополостного и биполярного эндопротезирования тазобедренного сустава//Травматология и ортопедия. Россия, 2002. - № 1. - С. 19-24.

22. Войтович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. Автореф. дис. д. м. н.- СПб.- 1994. С. 24.

23. Войтович А.В. с соавт. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости // Травматология и ортопедия. Россия, 1996. - №3.-С.29-31.

24. Войтович А.В., Шубняков И.И., Парфеев С.Г. с соавт. Обзор лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости // Тезисы VI съезда травматологов и ортопедов России. -Нижний Новгород, 1997. С. 371.

25. Воронин Н.И. Автореф. докт. дис.-Благовещенск, 1999г.

26. Воскобоев Н.И. Проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Международного конгресса.- Москва, 2003.- С. 49 50.

27. Гайдуков В.М., Шаповалов В.М. Ложные суставы и остеопороз // Человек и его здоровье. Седьмой Российский национальный конгресс. Материалы конгресса.-Россия,- Санкт-Петербург, 2002. С. 129-130.

28. Денисенко В.Е. Результаты оперативного лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнения // Ортопедия, травматология. 1991. -№5.-С. 59.

29. Денисов-Никольский Ю.И., Докторов А.А., Матвейчук И.В. Руководство по остеопорозу под редакцией д. м. н., профессора Л. И. Беневоленской // Москва. - 2003. - С. 58-60.

30. Десятниченко К.С., Свешников А.А., Лунёва С.Н. с соавт. Исследования по проблеме остеопороза в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000. - С. 146.

31. Докторов А.А., Матвейчук И.В., Денисов-Никольский Ю.И., Жилкин Б.А. Структурная организация минеральной фазы кости// Актуальные вопросы биологии опорно-двигательного аппарата. Материалы VIII школы стран СНГ (12 14 июня 1996 г).- Киев, - 1996.С. 37.

32. Ершова О.Б., Семенова О.В., Дегтярев А.А. Результаты проспективного изучения исходов переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста // Остеопороз и остеопатии.- 2000.- №1.-С. 9-10.

33. Зоткин Е.Г., Мазуров В.И. Роль кальция и витамина D в глобальной профилактике остеопороза и остеопоротаческих переломов// Русскиймедицинский журнал. Том 12, № 7 (207)^ 2004.- С. 476-478.

34. Зулкарнеев Р.А., Зулкарнеев P.P. Остеопороз // Казанский медицинский журнал. 2001, 82, 1, С. 61-63.

35. Ибрагимов Г.И., Лаврунов A.M. Неудачи в лечении больных с переломами шейки бедра // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ.- Самара, 1994.- С.81-83.

36. Иванов В.М., Рузанов В.И., Русанов А.Г., Стадников В.В. Иванов М.В., БадакИ.С. Лечение больных с оскольчатыми нестабильными . переломами шейки бедренной кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004.-С.41.

37. Иванова Н.Г. Хирургическое лечение больных с субкапитальными переломами шейки бедра // Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1998.-С. 16.

38. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Григорьев A.M. Новые технологии в эндопротезировании крупных суставов // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы Международного конгресса, -Москва, 2003.-С. 80-81.

39. Каплан А.В. Новая техника операции при переломе шейки бедра посредством гвоздя Смит-Петерсена без вскрытия сустава // Хирургия. — 1938. -№10.- С.160-166.

40. Каплан А.В., Лирцман В.М. Гериатрические принципы и тактика лечения переломов бедренной кости // Ортопед. Травматол .- 1973. -№12.- С.8-15.

41. Карев Б.А. Медиальные переломы шейки бедренной кости (остаточное кровоснабжение головки, хирургическое лечение). Дис.канд. мед. наук.- Минск, 1984. С. 194.

42. Кошеварова О.В., Сергеев С.В., Абдулхабиров М.А. Профилактика остеопороза при лечении травматологических и ортопедических больных // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы еждународного конгресса.- Москва, 2003.- С. 191-192.

43. Климов А.В., Неверов В.А., Шильников В.А., Байбородов А.Б. Хирургические причины ранних вывихов эндопротеза тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов,- 2004.- С. 55.

44. Климов А.В., Неверов В.А., Шильников В.А., Байбородов А.Б. Лечение переломов бедренной кости у лиц, подвергшихся эндопротезированию тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.- 2004.- С. 54.

45. Клочков B.C., Шибут Д.С., Сарнацкий О.Ф., Лосякин С.Н. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава тотальным бесцементным эндопротезом // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004,- С. 55.

46. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.-Ярославль, 1999.- С. 272-274.

47. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Гильфанов С.И., Белов М.В., Ключевский Вас.,В. Факторы риска перипротезных переломов бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004. С. 56.

48. Князьков С.В., Лесняк О.М. Эпидемиология переломов в популяции промышленного города среднего Урала // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов.-Санкт-Петербург, 2000. С. 82.

49. Корнилов Н.В.,Войтович А.В., Абонин А.Б., Шубняков И.И. Экстренное эндопротезирование при переломах проксимального отдела, бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Травматология и ортопедия.- России, 1996.- №3. С. 34-35.,

50. Косырев С.Н., Афаунов А.И., Косырева Н.В. Тотальное эндопротезирование в лечении переломов и ложных суставов шейки бедренной кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.- 2004. С. 69.

51. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращённого остеопороза и возможные пути организации ,его профилактики // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000.- С. 7677.

52. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортрпедии. 1997. - №2. - С. 12-19.

53. Ломтатидзе Е.Ш., Круглов М.И., Ломтатидзе В.Е. с соавт. Анализ результатов остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра // Паллиативная медицина и реабилитация .- 2004. № 2.- С. 91-92.

54. Ломтатидзе Е.Ш., Поцелуйко С.В., Ломтатидзе В.Е. с соавт. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения медиальныхпереломов шейки бедра // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2004.-№2.-С. 91.

55. Любошевский Н.М. Биохимические исследования в травматологии и ортопедии. М.- 1972. С. 102.

56. Макаров М.А., Родионова С.С. Влияние минеральной плотности костной ткани на риск переломов шейки бедра при остеопорозе // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. -Санкт-Петербург, 2000.- С. 148.

57. Мамаева Е.Г., Машков В.М., Лебединский К.М., Миличкина A.M. Синдром имплантации костного цемента при эндопротезировании суставов // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004. - С. 98.

58. Меркулов Г.А. Курс патологической техники // Медицина, 1969.-С.424.

59. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу // Под редакцией д. м. н., профессора Л.И. Беневоленской.- Москва, 2003- С. 10.

60. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Баркова Т.В. Эпидемиологическая характеристика переломов костей конечностей в популяционной выборке лиц 50 лет и старше // Остеопороз и остеопатии. 1998 №2.-С. 2-6.

61. Набиль Э., Хамраев Ш.Ш., Хамраев А.Ш., Бабакулов Ж.М. Патология тазобедренного сустава и социальная сторона данной проблемы // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004.-С. 110.

62. Насонов E.JI. Механизм потери костной ткани и концепция качества кости // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000. С. 62.

63. Насонова В.А. Медико-социальные проблемы остеопороза пути решения в рамках проведения международной декады 2000-2010 // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. - Санкт-Петербург, 2000,- С. 34-35.

64. Неверов В.А., Климов А.В., Дульцев И.А. Переломы шейки бедра-как проблема остеопороза // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт -Петербург, 2000.-С. 141.

65. Неверов В.А., Мамаева Е.Г., Хромов А.А., Черняев С,Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.- 2004.- С. 115.

66. Оганов B.C. Костное моделирование и ремоделирование // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 37.

67. ОноприенкоГ.А.,БуачидзеО.М.,Сергеев М.Е. Результаты эндопротезирования при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости // VI съезд травматологов и ортопедов России. -Н.Новгород, 1997. С. 591,

68. Оспанов К.Т., Батпенов^ Н.Д., Раймагамбетов Е.К. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости спице-стержневым фиксатором //

69. Человек и его здоровье. Седьмой Российский национальный конгресс. Материалы конгресса. Россия, Санкт-Петербург, 2002-. С. 107-108.

70. Охотский В.П., Сергеев С.В., Малыгина М.А., Пирушкин В.П. Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в условиях больницы скорой помощи: принципы и критерии эффективности // Вестник травматологии и ортрпедии.-1995.- №1.- С. 3-7.

71. Плоткин Г.Л. Функционирование системы «бедренная кость — эндопротез» // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Научная конфнренция.-Москва, 1999.- С. 45.

72. Подвальный А.Ю. Особенности течения репаративного остеогенеза при переломах длинных трубчатых костей в Амурской области»// Мех. ■ адаптации.-Вып. 1 .-Благовещенск, 1975.-С. 137-163.

73. Пирс Э. Гистология (теоретическая и прикладная). М.:ИЛ, 1962.-С.600. •■■'•86. Пустовойт М.И., Коцкович И.М., Андрейчин В.А., Фирман В.П.

74. Остеосинтез шейки бедренной кости стержнями Богданова // Ортопед., травматол.-1992.-№3.-С. 47-48.

75. Родионова С.С., Колондаев А.Ф. Возможности использования альфакальцидола при патологии опорно-двигательного аппарата // Сб. тез. Альфа ДЗ-Тева в лечении остеопороза и других заболеваний. М. -2000.-С.8-11.

76. Родионова С.С. Гистоморфометрия в диагностике остеопороза // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург. 2000.С. 84.

77. Родионова С.С., Рожинская Л.Я. Остеопороз. Патогенез, диагностика и лечение // Практическое пособие для врачей. Москва. - 1997.

78. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы // Первый Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. Москва, 1995. - С. 53-55:

79. Рыков А.Г., Дъяков Д.Д., Осипов А.Л., Кожевникова С.Ю. Тромбоэмболические осложнения при эндопротезировании тазобедренного- сустава у пожилых и старых // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.- 2004.- С. 146.

80. Свешников А.А., Смотрова Л.А., Ларионова Т.А. Роль физической культуры в профилактике остеопороза // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Сборник статей.- Казань, 2002. С. 100-105.

81. Сергеев С.В. Ошибки и осложнения в хирургии шеечных переломов бедренной кости // Материалы первого пленума ассоциации травматологов и ортопедов РФ.- Самара, 1994. С. 106-108.

82. Сергеев С.В., Матвеев B.C., Сальников П.А., Иванов А.Ю., Банецкий М.В., Джоджуа А.В. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов,- 2004. С. 151.

83. Сакалов Д.А., Скороглядов А.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с переломами шейки бедренной кости // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного конгресса.- Москва, 2003.- С. 280-281.

84. Сакалов Д.А., Скороглядов А.В. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник РГМУ.- 2003,- №5(31). С. 29-34.

85. Смирнов К.В., Кузьмин И.И. Синдром имплантации костного цемента, как осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004.-С. 158.

86. Смолин И.А. Лечение переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.- 2004. С. 159.

87. Соколов В.А., Бялик Е.И., Марков С.А. Профилактика и лечение остеопороза у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов.- Санкт-Петербург, 2000.- С. 152.

88. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О. Активная хирургическая тактика лечения переломов шейки бедра // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов.-2004.- С. 160.

89. Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Варианты решения проблем при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004 С. 160.

90. Тараненко А., Туренков С.В., Престнов П.В. Выбор имплантата при эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Сборник статей.-Казань, 2002. С. 113 - 115.

91. Федоров В.Г. Улучшение результатов лечения последствий переломов шейки бедренной кости // Атореф. дис. канд. мед. наук. Самара, 2004.- С. 3.

92. Филатов С.Ф. Оперативное лечение переломов шейки бедренной кости у детей и подростков // Травматол. и ортопед. России. 1995. - №3. - С. 23-27.

93. Формазюк B.E., Гаврюшенко H.C., Лебедева М.Г., Ульянова И.А. Сравнительный анализ медицинских цементов для ортопедии // Травматология и ортопедия: современность и будущее. Материалы международного конгресса.-Москва, 2003.- С. 178.

94. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз.// Москва, 1995. -С.300.

95. Храмцова Н. А., Меньшикова Л .В. Оценка плотности костной ткани у лиц с переломами бедренной кости // Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Тезисы лекций и докладов. Санкт-Петербург, 2000. -С. 87.

96. Цейтлин О .Я. Диагностика, профилактика, распространенность остеопороза и связанных с ним переломов (на примере популяции Самарской области). Автореферат на соискание уч. ст. д.м.н.- Москва, 2003.

97. Черкес-Заде Д.И., Шестерня Н.А., Оспанов К.Т. Закрытый остеосинтез резьбовыми стержнями при переломах шейки бедренной кости // Ортопед., травматол. 1991. - №9.- С. 53-54.

98. Шевченко А.В., Афаунов А.И., Коржик А.Ф., Арутюнов A.M. Предоперационное лечение больных с переломами шейки бедренной кости // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004. - С. 196.

99. Шигаев Е.С., Рехов А.В. Некоторые вопросы профилактики и лечения инфекционных осложнений эндопротезирования суставов // Современные технологии в травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 2004. - С. 200.

100. Яруллин И.М. Динамический компрессионный остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах шейки бедра // Дис. на соискание ученой степени к.м.н.-Прокопьевск, 2000.

101. Amstutz H.C., Campbell P.A., Le Duff M.J. Fracture of the neck of the femur after surface arthroplasty of the hip // J. Bone Joint Surg Am. 2004 Sep; 86-A(9): 1874-7. PMID: 15342747 PubMed indexed for MEDLINE.

102. Barnes R., Garden R.S., NicoliE.A. Subcapital fractures of the femur: Aprospective review // J. Bone Joint Surg.- 1976.-Vol.58B.-P.2-24.

103. Baylink D.J., WergedaU.E. Bone formation by osteocytes //Amer. J. Physiol. 1971;221:669-678:126; Bordier PhJ: Histologischer Aspecte des knochenumbaus // Triangle, 1974;12:85-92.

104. Brolin K. Neck injuries among the elderly in Sweden //Inj Control Saf Promot. 2003 Sep; 10 (3): 155-64. PMID: 12861914 PubMed indexed for MEDLINE.

105. Bruekmann F.R. An evaluation of closed reduction techniques for femoral neck fractures // Clin. Orthop.- I990.-Vol. 251, №2.- P.168-170.

106. Evans F.G., Wood J.L. Mechanical properties and density of bone in a case of sevece endemic fluorosis //Acta Orthop. Scand. 1976; 47:489-495.

107. FaulknerK.G., Cummings S.R., Gluer C.C., Palermo L. etal. Simple measurement of femoral geometry predicts hip fracture: the studi of Osteoporotic fractures // J. Bone Miner .Res.-1993.-Vol.8. P.1211-7.

108. Fekete K., Kazar G., Manninger J. Die Bedeutung der Bruchform fur die Behaudlung der Schenkelhalsfrakturen // Unfallchir. 1989. -Bd.92. - S. 229-223.

109. Firooznia H., Raffii M. Trabecular mineral content of the spine in women with hip fracture: CT measurement // Radiology.-1986. Vol.- 159.-Pp.337-340.1.j

110. Frost H.M. Dynamics of bone remodelling. In: Frost H.M. (ed). Bone biodynamics. Boston, 1964; p. 315-333.

111. Fujiwara S., Kasagi F., Masunari N., Naito K., Suzuki G., Fukunaga M. Fracture prediction from bone mineral density in Japanese men and women // J. Bone Miner Res. 2003. Aug; 18 (8): 1547-53. PMID: 12929946 PubMed - indexed for MEDLINE.

112. Galla M., Lobenhoffer P. The minimally-invasive screw osteosynthesis of the medial femoral neck fracture in the very old. A prospective clinical study // Unfallchirurg. 2004 May; 107 (5):381-7. German. PMID: 15221073 PubMed indexed for MEDLINE.

113. Garden R.S. Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur // J. Bone Joint Surg.- 1971.-Vol.53.- P. 183- 197.

114. Georgescu N., Alexa O., Stratan L. Displaced femoral neck fractures: internal fixation or arthroplasty? // Rev Med Chir Soc. Med. Nat. Iasi. 2001. Oct-Dec; 105 (4):763-8. Romanian. PMID: 12092235 PubMed indexed for MEDLINE.

115. Gluer C.C., Cummings S.R., Pressman A., Li J., Gluer K. et al. Prediction of hip fractures from pelvic radiographs: the Studi of osteoporotic fractures //

116. J. Bone Miner. Res.-1994.-Vol. 9. P.671-679.

117. Gnudi S., Malavolta N., Testi D., Viceconti M. Differences in proximal femur geometry distinguish vertebral from femoral neck fractures in osteoporotic women // Br. J. Radiol. 2004. Mar; 77 (915):219-23. PMID: 15020363 PubMed indexed for MEDLINE.

118. Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry DJ. Long-term survivorship of cemented bipolar hemiarthroplasty for fracture of the femoral neck // Clin Orthop Relat Res. 2002 Oct; (403):118-26. PMID: 12360017 PubMed -indexed for MEDLINE.

119. Hayat M.A. Principles and techniques of electron microscopy.Published: Macmillan press, 1989.-P.470.

120. Healy W.L., Iorio R. Total hip arthroplasty: optimal treatment for displaced femoral neck fractures in elderly patients // Clin. Orthop. Relat. Res. 2004 Dec; (429):43-8. PMID: 15577464 PubMed indexed for MEDLINE.

121. Itadera E., Ichikawa N., Yamanaka N., Ohmori Т., Hashizume H. Femoral neck fractures in older patients: indication for osteosynthesis // J. Orthop Sci. 2003; 8(2):155-9. PMID: 12665950 PubMed indexed for MEDLINE.

122. Johansson Т., Jocobsson S.A., Ivarsson I. et al. Internal fixation versus total hip arthroplasty in the treatment of displaced femoral neck fractures : a prospective randomized study // Acta Orthop. Scand. 2000 Dec.-Vol. 71 (6)-P.597-602.

123. Johnell O. The socioeconomic burden of fractures: today and in the 21st century //Am. J. Med., 1997, 103: 20S-26S.

124. Kanis J.A., Johnell О., Oden A., Dawson A., De Laet C., Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds // Osteoporos Int. 2001 Dec; 12 (12):989-95. PMID: 11846333 PubMed indexed for MEDLINE.

125. Kinzl L., Bischoff M., Beck A. Endoprosthesis in medial femoral neck fractures // Chirurg. 2001. Nov; 72 (11): 1266-70. German. PMID: 11766648 PubMed indexed for MEDLINE.

126. Kuokkanen H.O.M. Treatment options for basicervical fractures of the femoral neck. A clinical follow-up // Acta Orthop. Scand. 1991.-Vol.57,№2. - P.162-168.

127. Lee K.B., Howe T.S., Chang H.C. Cancellous screw fixation for femoral neck fractures: one hundred and! sixteen patients // Ann Acad Med Singapore. 2004 Mar; 33(2):248-51. PMID: 15098643 PubMed indexed for MEDLINE. .

128. Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg A.M.B., Wennberg J.E. Outcomes after displaced fractures of the femoral neck // J. Bone Joint Surg.- 1994.-Vol.76A, №1.-P. 15-25.

129. Malavolta N., Frigato M., Mule R., Ripamonti C. Femoral neck morphology differentiates femoral neck from vertebral or hip osteoporotic fracture, // Reumatismo. 2003. 55 (2) : 93-7. Italian. PMID: 12874642 PubMed -indexed for MEDLINE.

130. Manninger J., Kazar G., Fekete K. Significance of urgent (withing 6 hours) internal fixation in the management of the fractures of the neck of the femur // J. Injury.-1989.-Vol.20, №2.-P.101-105.

131. Mattsson P., Larsson S. Stability of internally fixed femoral neck fractures augmented with resorbable cement // A prospective randomized study using radiostereometry. Scand J. Surg. 2003. 2 (3):215-9. PMID: 14582545 PubMed indexed for MEDLINE.

132. Mazess R.B. Bone densitometry using dual-enersy X-ray absorptiometry // Gurr. Opin. Orthop .- 1996.- Vol. 7.- P.5-11.

133. Mc. Culloch C., Hursche J. Zifetime of osteoblast in mouse periodontium // Anat., Rec., 1988; 222(2): 128-135.

134. Miller C.W. Survival and ambulation following hip fracture // J.Bone Joint Surg. 1978. 60-A: 930-934.

135. Mollenhoff G., Walz M., Clasbrummel В., Muhr G. Femoral neck fracture.i

136. Osteosynthesis or which endoprosthesis is indicated? // Orthopade. 2000. Apr; 29(4):288-93. German. PMID: 10851689 PubMed indexed for MEDLINE.

137. Moore A.T. Fractures of the hip joint. Treatment of extraarticular fixation with adjustable neils // Surg. Gynec. Obstet.-1937.-Vol.64.-P.420-436.

138. ParfittA.M. The physiologic and clinical significance of bone histomorphometric data // In:Recker R.R. (Ed). Bone histomorphometry: techniques and interpretation. C.R.C. Press, Boca Ration. 1983 : 143-224.

139. Parker M.J. Internal fixation or arthroplasty for displaced subcapital fractures in the elderly // Injury.- 1992.- Vol. 23 (8).- P. 521-524.

140. Ravikumar K.J., March G. Internal fixation versus hemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displaced subcapital fractures of femur- 13 yars results of a prospective randomized study // Injury.-2002. Dec.-Vol. 31 (10).- P.793.

141. Rehnberg L., Olernd C. The stability of femoral neck fractures and its influence on healing // J. Bone Joint Surg.- 1989.-Vol.71B, №2.-P.173-177. .

142. Richard R.H., Evans G., Egan J., Shearer J.R. The AO dinamic hip screw and the Pugh sliding nail in femoral head fixation // J. Bone Joint Surg.-1990.- Vol. 72B.-P.794-796.

143. Rowlette A., Haslem J., Siegert R., Morris H., Key S. Results obtained by subcutaneous pinning of fractures throush neck of the femur // J. AMA.-1936.-Vol.107, №20.-P.1610-1614.

144. Schurch M.A., Rizzoli R., Mermillod В., et al. A prospective study on socioeconomic aspects of fracture of the proximal femur // J. Bone Miner. Res., 1996. 11: 1935-1942.

145. Siebler G., Burchartz M., Kuner E. H. Ergebnisse nach osteosynthese medialer Schenkelhalsfrakturen mit der winkelplatte // Chirurg. — 1987. -Bd. 58. P.738 - 743.

146. Strauli C., Seekamp A., Lehmann U., Bosch U. Bone screw osteosynthesis of medial femoral neck fracture in elderly patients // Swiss Surg. 2001; 7(4): 167-72. German. PMID: 11515191 PubMed indexed for MEDLINE.

147. Tidermark J., Ponzer S., Svensson O., Soderqvist A., Tornkvist H. Internal fixation compared with total hip replacement for displaced femoral neck fractures in the elderly. A randomised, controlled trial // J. Bone Joint Surg

148. Br. 2003. Apr; 85(3):380-8. PMID: 12729114 PubMed indexed for MEDLINE.

149. Toh E.M., Sahni V., Acharya A., Denton J.S. Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly; is it time to rethink our strategy? // Injury. 2004. Feb; 35 (2): 125-9. PMID: 14736468 PubMed indexed for MEDLINE.

150. Vaes G. Lysosomes and the cellular physiology of bone resorption // In :Dingle J.T. and Fell H.B. (Eds.) Lysosomes in Biology and Pathology. North-Hollad Publishing Go. Amsterdam and London. 1969. Vol.: 217253.

151. Van der Lugt J.C., Dijkstra S.D. Satisfactory results of Stanmore total hip arthroplasty after failed osteosynthesis of the femoral neck // Acta Orthop. Belg. 2004. Feb; 70(1):2э-30. PMID: 15055314 PubMed indexed for MEDLINE.

152. Van Dortmont L.M., Pouw C.M., VanBreukelen A.M. et al. Cannulated screws versus hemiarthroplasty for displaced intracapsular femoral neck fractures in demented patients // Ann. Chir. Gynaecol.- 2000. Vol. 89(2).-P.132-137.

153. Vertelis A., Petrulis A., Jermolajevas V. Treatment outcome in femoral neck fractures // Medicina (Kaunas). 2002; 38 (5):505-9. Lithuanian. PMID: 12474681 PubMed indexed for MEDLINE.