Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и профилактика пограничной психической патологии у лиц подросткового и юношеского возраста

Проблема состояние здоровья подрастающего поколения в России приобрела в последние годы исключительное значение, представляя по-мнению крупнейших учёных страны «угрозу национальной безопасности» (Давыдов М.И. 2006, Никандров Н.Д. 2006; Онищенко Г.Г. 2006 и др.).

В этой связи изучения пограничной психической патологии, возникающей в подростковом и юношеском возрасте, имеет исключительное теоретическое и возрастающее практическое значение. Известно, что в подростковом возрасте формируется целый ряд личностных свойств, в частности характерологических, оказывающих выраженное влияние на особенности адаптации личности в зрелом возрасте. В последние годы отмечается резкий рост числа пограничных психических расстройств у подростков и их тесная связь с различными формами отклоняющегося поведения: в первую очередь криминального, делинквентного, аутоагрессивного, аддиктивного и пр. (Дмитриева Т. Б. 1996, 1998, 2005; Семке В.Я., Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. 2000; Положий Б.С. 1998; Dreessen-L; I-Ioekstra-R; Arntz-A. 1998; Оудсхорн Д.Н 1993; Райе Ф. 2000; Паращенко А.Ф., 2005; Эйдемиллер Э.Г., 2005; Андреюк В.Ю., 2005; Бузина Т.С., 2005 и др.). Несмотря на большое количество работ по этой проблематике значительное число актуальных вопросов остаётся не только неразрешенными или противоречиво трактуется.

По данным госстатистики, общая заболеваемость детей (по обращаемости) болезнями нервной системы и психическими расстройствами существенно увеличилась за последние 5 лет, причём обращаемость подростков 15-17 лет по поводу указанных заболеваний и расстройств значительно выше, чем детей в возрасте от 0 до 14 лет включительно. Если в 1999 г. суммарный показатель общей заболеваемости детей в возрасте до 15 лет болезнями нервной системы и психическими расстройствами составлял 99,6%о, то в 2003 г-110,6%о. Общая заболеваемость старших подростков нервно-психическими расстройствами и хроническими болезнями в 1999 г. составляла 130,3%о, а в 2003 г.-уже 140,896о.

По данным медицинской статистики и результатам профилактических осмотров нервно-психическими нарушениями страдают более половины учащихся массовых школ, причем по отношению к старшеклассникам и учащимся профессиональных училищ этот показатель значительно выше. Среди учащихся школ нового вида (гимназий, лицеев, частных школ) на 20% чаще, чем в массовых школах, встречаются пограничные нервно-психические нарушения. В динамике обучения в общеобразовательных учреждениях распространенность нервно-психических расстройств существенно возрастает. По данным научных исследований, если среди младших школьников частота указанных расстройств, включая соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы, составляет 480%о, то среди старшеклассников выше почти вдвое - 875%о.

Определяя наиболее приоритетные задачи на текущее десятилетия, ВОЗ среди прочих выделяет следующую: «разрабатывать и внедрять комплексные интегрированные и эффективные системы охраны психического здоровья, включающие такие элементы, как укрепление здоровья, профилактика, лечение и реабилитация, уход и восстановление здоровья» (WHO European Ministerial Conference on Mental Health 2003).

Одновременно отмечается, что в некоторых независимых государствах бывшего Советского Союза (СНГ) преступность среди молодёжи возросла на 350%, а уровни наркомании и токсикомании среди молодёжи и юношества повысились в семь раз - «Даже в уровнях убийств, включая убийства детей, наблюдается увеличение с двух до девяти раз по сравнению со средними показателями по ЕС». Приводятся данные, что ".у 10-20% от суммарного количества детей наблюдается одно отклонение психического развития, и более чем 25% сталкиваются с психическими или поведенческими проблемами". С

1998 года в рамках региональной программы ВОЗ по охране психического здоровья из четырёх созданных групп одна посвящена исследованию психического здоровья детей и подростков ".с целью удовлетворения возрастающего спроса, анализа конкретных проблем и формулированию руководящих принципов в связи с различными аспектами недугов в детском и подростковом возрасте, а также психическими и поведенческими нарушениями и патологией".

В программе сформулирован «Вызов: общественное здравоохранение невозможно без охраны психического здоровья»

На Пятьдесят пятой сессии Европейского регионального комитета ВОЗ (сентябрь 2005) была принята Европейская стратегия "Здоровье и развитие детей и подростков". Её общей целью является создание условий, позволяющих детям и подросткам в Европейском регионе "в полной мере реализовывать свой потенциал в области здоровья и развития и сократить бремя предотвратимой заболеваемости и смертности". Определены следующие задачи региональной стратегии:

1. Разработка концептуальной основы для научно обоснованного анализа и совершенствования национальных стратегий, программ и планов действий в области охраны здоровья и развития детей и подростков;

2. Активизация многосекторальных действий, направленных на решение основных проблем здравоохранения, связанных со здоровьем детей и подростков;

3. Определение сектора здравоохранения в разработке и координации стратегий и в предоставлении услуг, отвечающих потребностям детей и подростков в области здравоохранения.

Среди выделенных семи приоритетных направлений действий ВОЗ особо следует отметить "психосоциальное развитие и психическое здоровье". Констатируется значительный рост числа случаев нарушения здоровья психосоциального и психического характера". Отмечается, что основными факторами успеха реализации стратегии являются:

• Принятие принципов справедливости и равенства результатов в отношении здоровья в качестве ясно выраженных целей систем здравоохранения и государственной политики в целом;

• Укрепление информационных систем в качестве одного из основных элементов стратегического развития;

• Понимание важного значения многосекторальных действий .

• Участие молодёжи, семей и местных сообществ в планировании, осуществлении оценке планов, направленных на улучшение состояния здоровья детей и подростков.

В принятых документах подчёркивается, что проблема здоровья носит многосторонний характер и нередко определяется факторами, выходящими за рамки сектора здравоохранения. Хотя сектор здравоохранения играет главную роль, как в непосредственном предоставлении помощи, так и координации межсекторальной деятельности, успех не может быть достигнут усилиями только этого сектора.

Особое значение приобретают исследования психогигиенических и психопрофилактических аспектов проблемы пограничной психической патологии в детском и подростковом возрасте. Основные подходы к ней были сформулированы Г.Н.Сердюковской (1985) и, в частности, обоснована необходимость введения в круг задач, решаемых на профилактическом осмотре оценку состояния нервно-психического здоровья.

Значимость исследования в существенной степени обусловлена исключительной ролыо подросткового и юношеского возраста, как кризисного периода развития личности в отношении возникновения пограничной психической патологии и различных проявлений социальной дезадаптации. Особо актуальным представляется комплексные медико-педагогические программы их профилактики и коррекции. Также изучение особенностей динамики характерологических свойств индивида, в плане формирования преморбидных качеств, обуславливающих риск развития психических нарушений в зрелом возрасте (Garfinkel B.D., Carson G.A., Weller E.B.I990; Ремшмидт X.1994; Jensen PS, Vitiello B, Leonard H, et al:1994; Шейдер P. 1998, Баранов A.A., Кучма B.P., Сухарева JI.M. и др. 2005).

Исследование роли культуральных, динамически меняющихся макро и микро социальных факторов на показатели структуры и распространённости пограничной психической патологии различной степени выраженности позволит оценить значение отдельных факторов риска в развитии пограничной психической патологии, что является одной из основных, фундаментальных задач аналитической эпидемиологии (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э.1998).

Существенное значение представляют обсервационные (observational studies), когортные исследования, касающиеся разграничения состояний патологических от крайних вариантов нормы, прогноза течения пограничных нарушений различной степени выраженности, оценки значимости отдельных социальных и биологических факторов риска и маркерных факторов.

Полученные в ходе этих исследований данные являются начальным ключевым этапом в разаработке рекомендации по первичной и вторичной профилактике и коррекции пограничной психической патологии у лиц подросткового и юношеского возраста.

Вышеизложенные обстоятельства повышают роль сплошных, сравнительных, лонгитудинальных, повторных клинико-эпидемиологических исследований значительных подростковых и юношеских контингентов единой группой специалистов с использованием унифицированных методик оценки состояний пациентов (Шумаков В.М.1979; Богдан М.Н.1998; Жариков Н.М. 1982,1992;. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. 1996; Bebbington Н.Е. 1990; Duncan-TE; Duncan-SC; Hops-H. 1998).

В определённой степени уникальным является возможность проведения исторического исследования, охватывающего период в 15 лет (history research), осуществлённое единой группой специалистов по единой программе и на единой базе учебных учреждений.

Таким образом, настоящая работа является попыткой проведения с унифицированных методологических и методических позиций сравнительного, обсервационного, лонгитудинального и исторического исследования подростково-юношеского контингента средней полосы России. Изучение клинико-эпидемиологического аспекта пограничной психической патологии и связанными с ней девиациями поведения, роли факторов риска их развития, коррекции и профилактики.

Цель исследования:

Изучить общие закономерности и тенденции распространённости, структуры, динамики пограничных психических нарушений различной степени выраженности у лиц подросткового и юношеского возраста, исследовать роль биологических и социально-гигиенических факторов риска в их возникновении и формировании психо-социалыюй дезадаптации. Научно обосновать и разработать меры первичной и вторичной профилактики пограничных психических нарушений и аддиктивных расстройств у лиц подросткового и юношеского возраста.

Задачи исследования:

1. Разработать рабочую систематику пограничных психических расстройств различной степени выраженности на основе традиционного для отечественной психиатрии нозологического подхода и ее соотнесение с V классом МКБ-10.

2. Установить распространённость, структуру пограничных психических нарушений различной степени выраженности, акцентуаций характера и отдельных форм ранней алкоголизации у подростков различных возрастных и социальных групп.

3. Изучить динамику и определить прогностическое значение отдельных форм пограничных психических расстройств в подростковом и юношеском возрасте.

4. Выявить возрастно-половые особенности распространенности, структуры, проявлений пограничных психических расстройств, акцентуаций характера и ранней алкоголизации.

5. Изучить динамику эпидемиологических показателей пограничных психических расстройств у подростков в различных социально-экономических условиях развития общества.

6. Определить значение некоторых социальных и биологических факторов в возникновении и динамике показателей распространённости и структуры пограничных психических расстройств различной степени выраженности у учащихся подросткового и юношеского возраста.

7. Обосновать основные методические подходы к разработке концепции первичной и вторичной профилактики пограничной психической патологии, аддиктивных нарушений и психосоциальной дезадаптации у лиц подросткового и юношеского возраста.

Научная новизна:

Получены новые знания, обогащающие теорию психогигиены как одного из научных направлений гигиены детей и подростков.

Впервые по единой программе, с использованием унифицированных методик оценки состояния пациентов, проведено комплексное, сплошное, лонгитудиналыюе, историческое (ретроспективное), клинико-эпидемиологическое, обсервационное исследование лиц подросткового и юношеского возраста. Установлены эпидемиологические показатели отдельных форм пограничной психической патологии различной степени выраженности, акцентуаций характера и ранней алкоголизации учащихся.

Разработан вариант рабочей систематики пограничной психической патологии различной степени выраженности у подростков, соотнесенный с критериями международной классификации болезней (V класса МКБ-10).

Впервые на основе скрининговых (screening) исследований изучена динамика (в том числе и в историческом (ретроспективном) аспекте) пограничных психических нарушений различной степени выраженности у лиц подросткового и юношеского возраста - представителей различных социальных групп (учащиеся школ, ПУ и вуза). Получены данные о возрастной динамике показателей распространённости и структуры акцентированных характерологических особенностей и различных форм ранней алкоголизации.

На основе скрининговых, лонгитудинальных исследований впервые изучена динамика и выявлены особенности течения пограничных психических нарушений, обусловленных возрастом и принадлежностью к различным социальным группам.

Доказано переменное значение показателей распространённости отдельных форм пограничных психических нарушений в различных социально-экономических условиях развития общества, в частности их значительное возрастание в условиях социально-экономического кризиса.

Доказано различное диагностическое значение отдельных форм девиантного поведения в различных социальных, культуральных и исторических условиях.

Научно обоснованы методические подходы к разработке концепции профилактики пограничной психической патологии, ранней алкоголизации и психосоциальной дезадаптации лиц подросткового и юношеского возраста.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Увеличение распространённости отдельных форм и типов пограничных психических нарушений различной степени выраженности у лиц подросткового и юношеского возраста в современных социально-экономических условиях.

2. Выраженные возрастные и половые различия, имеющие место в структуре и распространенности пограничной психической патологии, акцентуаций характера и ранней алкоголизации подростков. Возрастно-половые особенности обуславливают прогностическое значение течения и проявления отдельных форм и типов пограничных психических расстройств и акцентуаций характера.

3. Тенденция отчетливого увеличения эпидемиологических показателей пограничной психической патологии различной степени выраженности и ранней алкоголизации, а также особенности их клинических проявлений в различных социально-экономических условиях развития общества.

4. Переменное значение ряда социальных и биологических факторов, находящихся в существенной связи с отдельными формами и типами пограничных психических расстройств в различных социальных, культурапьных и исторических условиях.

5. Научное обоснование концепции ранней диагностики, первичной и вторичной профилактики пограничной психической патологии и аддиктивного поведения у лиц подросткового и юношеского возраста.

Практическая значимость Практическое значение исследования заключается в том, что предложенная рабочая классификация и алгоритм диагностики пограничных психических расстройств на доврачебном и врачебном этапах позволяют с высокой степенью унификации обеспечить раннее выявление нарушений психического здоровья и социальной дезадаптации подростков и лиц юношеского возраста. На основе полученных результатов разработаны методические рекомендации по первичной и вторичной профилактике пограничной психической патологии аддиктивных расстройств и психосоциальной дезадаптации подростков. Данные обсервационного исследования динамики пограничной психической патологии могут служить в качестве модели группы контроля при оценке эффективности психопрофилактических и лечебных мероприятий у лиц подросткового и юношеского возраста.

Полученные результаты легли в основу работ:

1. "Алгоритм комплексной оценки состояния здоровья детей" В приказе: "Алгоритм определения групп здоровья у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно (по результатам профилактических осмотров)". Приказ МЗ РФ от 30.12.2003;

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах детей и подростков, с использованием схемы определения групп здоровья. (Пособие для врачей). Совм. с Барановым А.А., Кучмой В.Р., Сухаревой JI.M., Раппопорт И.К. и др. МЗ Российской Федерации, ГУ НЦЗД РАМН, НИИ гигиены и охраны здоровья, Москва, 2003, с. 70.

3. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. (Руководство для врачей). Авторский коллектив Баранов А.А., Кучма В.Р. , Сухарева JI.M. и др., М.; Издательский Дом «Династия», 2005, 168 е.;

4. Вторичная профилактика аддиктивных форм поведения у подростков (Пособие для врачей). Совм. Баранов А.А Кучма В.Р. Сухарева JI.M. и др. МЗ Российской Федерации, ГУ НЦЗД РАМН, НИИ гигиены и охраны здоровья, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков, Москва,, 2004, 64 е.;

5. Профилактические мероприятия по борьбе с употреблением наркотиков детьми и подростками на современном этапе. (Пособие для врачей) Совм. с Барановым А.А. Кучмой В.Р. Сухаревой JT.M. и др. МЗ Российской Федерации, ГУ НЦЗД РАМН, НИИ гигиены и охраны здоровья, Москва, 2004, 60 е.;

6. Пограничные психические расстройства и аддиктивные формы поведения у лиц подросткового и юношеского возраста (клинико-эпидемиологический аспект). Монография. Совм. с. Некрасовым М.А., Российская Федерация, Федеральное агентство по образованию, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Орловский государственный университет", Орёл, 2005, 128 е.;

7. Оценка нервно-психического здоровья и психофизиологического статуса детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. Пособие для врачей. Совм. с Барановым А.А., Кучмой В.Р., Сухаревой JT.M. и др. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Институт гигиены и охраны здоровья детей и подростков, Москва, 2005, с.106.

Автор выражает глубокую благодарность за активную помощь и поддержку в организации, проведении и анализе результатов настоящего исследования члену-корреспонденту РАМН, профессору Жарикову Николаю Михайловичу, профессору Кучме Владиславу Ремировичу, профессору Сухаревой Людмиле Михайловне, профессору Бережкову Леониду Фёдоровичу, профессору Раппопорт Ирине Калмановне, кандидату медицинских наук Смирнову Максиму Михайловичу и кандидату психологических наук Логиновой Марии Ставровне.

Основные результаты приведены в Таблице.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе многолетних исследований (более 20 лет) нами было обследовано клинико-эпидемиологическим методом свыше 1246 лиц подросткового и юношеского возрастов. С целью унификации диагностического подхода был разработан глоссарий "Клинической оценки психического состояния подростка" (Рабочая систематика пограничных психических расстройств) и сопоставлен с имеющимися рубриками ICD-10 V класса. В связи с крайне противоречивыми методологическими и методическими подходами к квалификации пограничных психических расстройств, да и самого подросткового и юношеского возраста, имеющиеся данные отличаются крайней противоречивости (по отдельным формам патологии до 300-700%). Практически отсутствуют лонгитудинальные, обсервационные исследования значительных подростковых контиигентах, позволяющие выработать адекватные модели контрольных групп при проведении оценки терапевтических мероприятий. Не смотря на обилие публикаций, весьма ограниченной является информация о структуре и частоте встречаемости пограничной психической патологии в различные периоды онтогенетического развития личности. Отсутствие исторических исследований "historical study" затрудняет получение информации о роли кризисных периодов развития общества, нарастающего социального расслоения, роли религиозного воспитания, катастрофического роста агрессивных и аутоагрессивные форм поведения, а также девиаций аддиктивного типа на возникновение и проявления психической дезадаптации лиц подросткового и юношеского возраста. В современных классификациях существуют диаметрально противоположные тенденции - с одной стороны крайне расширить количество учётных признаков, трактуемых как патологические (ICD

10), с другой расширить количество синдромов и даже симптомов за счёт так называемых предболезненных состояний (точнее их было бы трактовать, как реакции адаптации). Весьма противоречивой остаётся информация о роли преморбидных личностных свойств (в частности акцентуаций характера) в отношении возникновения, динамики и прогноза психической патологии. Симптоматический подход в квалификации наблюдаемых феноменов, по мнению значительного, числа отечественных исследователей является довольно спорным, поскольку с одной стороны предлагает шифровать и квалифицировать наблюдаемые психосоматические феномены как патологические, с другой категорические отрицает их нозологическую принадлежность. Рекомендации ICD-10 кодировать наблюдаемые психопатологические феномены двумя и более шифрами и даже возможность использование шифров иных классов приводит к обратному поставленной цели результату - размывается унификация диагностического подхода, а эпидемиологические показатели распространённости ряда психопатологических форм в существующих публикациях и выступлениях превышают 130 на 100 наблюдений. Сложившееся положение серьёзно дезориентирует врачей специалистов-психиатров, психотерапевтов и психологов, воспитанных на традиционном нозоцентристком подходе, и требует расширенной психиатрической переподготовки педиатров и врачей общего профиля. Спорным остаётся и положение различных форм девиантного поведения в структуре психологического и психопатологического состояния пациентов. Одни специалисты рассматривают их как самостоятельные психопатологические феномены, другие отводят им место в структуре более сложного синдрома или нозологической формы. Подавляющее число исследований выполнено либо на клиническом материале или на основе сведений полученных из вторичных источников, что естественно не отражает "айеберговой болезненности", и исключает возможность формирования клинически обоснованной модели контрольной группы для состояний субклинической степени выраженности, создать которую вне обсервационных исследований представляется задачей невыполнимой.

Специфика объекта исследования затрудняет мониторинговые исторические исследования даже отдельных социальных групп, что в периоды социально-экономического кризиса является весьма важным.

В связи с вышеизложенным нам представляется крайне актуальным разработка рабочей систематики пограничной психической патологии в рамках нозологического направления развития психиатрии. С учётом уровня подготовки врачей общей практики её создание осуществлялось на основе руководств по подростковой и детской психиатрии А.Е.Личко (1983); В.В.Ковалёва (1979). Предложенные формы соотнесены с ICD-10 V класса. Высокая степень унификации диагностического подхода достигнута путём стандартизации процедуры сбора данных на протяжении всего временного интервала, что при оценке качественных признаков (nominal dates) является принципиальным и наиболее сложным. Исходя из цели исследования и поставленных задач, были обследованы подростки различных возрастных групп: старшего подросткового, раннего и позднего юношеского возраста. Учащиеся проходили обучение в школах, ПТУ и Вузе г. Москвы. Глубина лонгитудинального прослеживания составила от 1,5 до 5 лет. В рамках проведённой работы было осуществлено историческое исследование учащихся ПТУ с интервалом в 16 лет. Применялись клинический, эпидемиологический методы а также психологические методики - "Усовершенствованный метод патохарактерологического исследования подростков " (Личко А.Е.,

Иванов Н.Я. 1983) и MMPI в модификации Березина Ф.Б., Рожанец Р.В., Мирошникова М.П.1981).

Полненные наблюдения были разделены на 5 групп, в основу которых легли возрастной и социальный принципы. Внутри выделенных групп были определены подгруппы прослеживания (основная и контрольная). Анализ полученных данных проводился в отношении фактора пола, социального положения и возраста.

Психическая патология различной степени выраженности была диагностирована у 46,73% всех обследованных. Следует отметить её резкое преобладание у лиц старшего подросткового возраста 64,86 против 23,47% студентов раннего возраста (Т>13,0). Столь существенные различия, на наш взгляд, были обусловлены, как возрастным фактором - завершение позитивной фазы пубертата, так и спецификой формирования контингента учащихся Вуза - «психолого-педагогической сепарацией». Следует отметить, что показатели синдромально-очерченных состояний были не столь велики -собственно неврозы — 4,09%; психопатоподобные состояния — 2,45%; психопатические синдромы —2,10% и неврозоподобные расстройства 1,75%. В структуре выявленной патологии "львиная доля" принадлежала невротическим 58,25% и патохарактерологическими реакциям - 19,50%. То есть, почти 80% диагностируемой патологи приходится на моносимптомные формы предболезненные состояния. Полученные результаты противоречат данным о крайне высокой распространенности пограничной психической патологии, достигающей в подростковом возрасте 70-130%. На наш взгляд, столь выраженная гипердиагностика обусловлена, в значительной степени, исключением из систематики наблюдаемых феноменов состояний субклинической степени выраженности и, крайне однобокой, установочной их трактовкой как патологические или предпатологические. Особо следует отметить достоверное снижение всех синдромально-очерченных форм в раннем юношеском возрасте, что в существенной степени может быть объяснено саногенным влиянием пубертата. Выявлено значительное преобладание пограничной психической патологии у девушек старшего подросткового возраста, главным образом за счёт невротических реакций и собственно неврозов.

Исследование позволило сопоставить эпидемиологические показатели пограничной психической патологии у подростков старшего возраста, принадлежащих к различным группам обучения. Так общая распространённость пограничной психической патологии достоверно чаще (Т»2) диагностировались у школьников. Хотя это было обусловлено выраженным преобладанием частоты встречаемости невротических реакций (Т>11), в то время как собственно неврозы, психопатические и психопатоподобные расстройства достоверно чаще диагностировались у учащихся ПУ.

Столь выраженные различия в показателях частоты встречаемости и структуры в значительной степени обусловлены наличием на рубеже 9 класса мощного «педагогического фильтра», когда наиболее дезадаптированные в учебном и поведенческом плане подростки вынуждены покидать школы и соответственно концентрироваться в ПУ. Можно говорить о формирующемся «психопатизированном микросоциуме» - крайне неблагополучную в психолого-педагогическом плане среду, с выраженной автономной моралью и высоким риском делинквентных, аддиктивных и криминальных поведенческих девиаций.

Достаточно привести пример, когда в рамках проведённого нами на базе одного из ПУ пилотажного исследования с (использованием исключительно критериев ICD-10), показатель распространённости различных форм психической патологи составил почти 140%. Можно сделать вывод, что на рубеже старшего подросткового и постподросткового периода в обществе формируются значительные социальные подростковые группы с повышенным риском возникновения различных форм девиантного поведения или преимущественно невротических форм реагирования, с последующей их патологической фиксацией.

Как уже отмечалось ранее при оценке динамики пограничной психической патологии в кризисные периоды онтогенетического развития личности и как следствие эффективности предлагаемых методов лечения, существенную роль играют лонгитудинальные обсервационные исследования. Нами было проведено катамнестическое прослеживание групп учащихся подросткового (14-17 лет) и раннего юношеского старшего (18-21 лет) возраста г. Москвы, в течение 1-2 лет, с выявленными психопатологическими расстройствами. Результаты исследования подробно изложены в главах 4 и 5. В группе психопатий, у подростков через 1,5 года расстройства аналогичного типа диагностировались в 62% наблюдений. Ухудшение состояния отмечено в 16,67% случаев. И относительное улучшение зафиксировано лишь у 20,83% обследованных. У 75% студентов катамнез отсутствовал главным образом вследствие исключения и студентов из учреждения (данные приводятся по группам подростков и студентов), а в 25,% диагноз был вновь подтвержден. В группах психопатоподобных расстройств у 100% обследованных подростков был подтверждён диагноз. У студентов раннего юношеского возраста динамика также была крайне неблагоприятной. В 28,57% наблюдений были вновь диагностированы расстройства аналогичной формы, а в 71,43% отсутствовали данные катамнеза по тем же причинам, что и в группе психопатических состояний. Вышеуказанные результаты могут свидетельствовать о том, что аномальные синдромально-очерченные личностные особенности в подавляющем числе наблюдений формируются уже к старшему подростковому или постподростковому (раннему юношескому) возрасту и сопровождаются грубой учебной дезадаптацией — в частности психопатизированные личности отчисляются из вуза в течение первых полутора лет.

В подгруппе прослеживания патохарактерологических реакций зафиксирована следующая динамика. В группе подростков нарушения аналогичной формы зафиксированы почти в 40% наблюдений были вновь диагностированы нарушения аналогичной формы. В 13,56% -отмечена негативная динамика, появившаяся заострением характерологических черт до степени синдромалыю-очерченного психопатического состояния и практически в половине наблюдений отмечено полное выздоровление пациентов. Среди студентов динамика была приблизительно сходной — ухудшение состояния в 13.65%. Более чем в половине наблюдений - полное выздоровление. Полученные данные показывают, что синдромально-очерченных состояния у обследованных учащихся ПТУ протекают крайне неблагоприятно: в течение 1-1,5 лет позитивная динамика отмечается лишь у 20% обследованных. Наши наблюдения позволяют утверждать, что саногенное влияние фазы пубертата весьма ограничено. Следовательно, рассматривать эту группу расстройств как "временную, преходящую". В рамках «дисгармоничного или патологического пубертатного криза» убедительных оснований нет. Скорее следует думать об этапах формирования аномального склада личностных особенностей в соответствии с критериями П.Б.Ганнушкина (1937).

Течение состояний субклинической степени выраженности имело следующие особенности. У подростков почти в половине наблюдений наблюдалось практические полная редукция психопатологической симптоматики. У лиц раннего юношеского возраста эти расстройства имели тенденцию к затяжному и неблагоприятному течению. Процент лиц с вновь подтверждённым диагнозом и негативным течением был практически аналогичным показателям в группе подростков старшего подросткового возраста. При этом процент лиц с полным выздоровлением был значительно ниже.

Аналогичный анализ, проведённый в отношении расстройств невротического круга показал, что собственно неврозы имеют существенно более неблагоприятное течение у лиц раннего юношеского возраста, где улучшение или полное выздоровление зафиксировано лишь в трети наблюдений. А у подростков этот показатель был почти в два раза выше (58,14%). Что свидетельствует о принципиально различном прогнозе течения расстройств в данных возрастных интервалах. Если в подростковой группе наличие невротической симптоматики можно, предположительно, рассматривать как выраженную реакцию адаптации, то у юношей наличие той же самой симптоматики свидетельствуют о достаточно выраженной и стойкой психопатологической дезинтеграции психической деятельности. А вот способность к относительной компенсации неврозоподобных нарушений в группе студентов оказалась несколько выше - почти треть компенсировалась, в то время как в группе подростков - 0%. Вероятно роль экзогенных и экзогенно-органических факторов в старшем подростковом возрасте несколько выше. Специфическим является динамика невротических (предболезненных) реакций в сравниваемых группах. Во-первых следует отметить, что у трети студентов и половине подростков по данным катамнеза данный диагноз был вновь подтверждён. Поэтому, по крайней мере, исходя из результатов настоящего исследования, для данной группы наблюдаемых психопатологических феноменов уместно употребление таких критериев как "лёгкость возникновения, нестойкость и крайняя обратимость течения". Пожалуй единственный работающий критерий это "не достигают степени синдромалыюочерченного состояния". Вряд ли адекватным является само использование термина "предболезненные расстройства", если по данным катамнеза в течение 1,5-2 лет заболевает лишь 6,5% подростков старшего возраста и около 13,0% лиц раннего юношеского возраста. Следует сослаться на данные М.М.Смирнова (1994), когда при сравнении двух когортных групп прослеживания основной и контрольной, значимых различий в отношении распространённости данных форм патологии не обнаружено. Возможно, при столь высоких показателях частоты встречаемости этих форм нарушений и их относительной устойчивости следует говорить о наличии переходной «пограничной формы адаптации» личности, в основе которой лежат особенности её подросткового онтогенеза.

Любопытными являются данные сравнения эпидемиологических показателей пограничной психической патологии старшего подросткового, раннего юношеского и позднего юношеского возрастов. Так при явном снижении их уровня у студентов младших курсов мы отмечаем их катастрофический взлёт к позднему юношескому возрасту (более чем в два раза) до 53,98%, при этом преимущественно за счёт расстройств невротического круга. По этим формам они практически сравнялись с показателями подросткового возраста.

Особый интерес вызывало положение такого понятия как "акцентироваванные характерологические особенности", получившее широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе. Основываясь на критериях предложенных А.Е.Личко (1979), нами были получены преимущественно клиническим методом исследования следующие данные. Так у лиц старшего подросткового возраста они диагностировались почти в 4 раза чаще, чем у студентов раннего юношеского возраста показатели составили соответственно 89,4 и 19,47.% При этом особенно значимы были различия между неустойчивым, истероидным, гипертимным, эмоционально-лабильным и эпилептоидным и сензитивным типами. Столь выраженные различия обусловлены с одной стороны возрастными факторами — конец позитивной фазы пубертата, так как нами указывалось ранее, спецификой формирования контингентов Вуза. Следует подчеркнуть, что учитывались как явные, так и скрытые акцентуации характера. Выявлены значимые различия в отношении их частоты встречаемости между школьниками и учащимися ПУ. Так, на первый взгляд парадоксальным является тот факт, что акцентированные подростки чаще встречались среди школьников, где их показатель стремился к 100% (97,2%), в то время как у учащихся ПУ он был несколько ниже — 73,75%. У школьников значительно чаще встречались эмоционально-лабильные и гипертимные личности. Однако сложившееся положение целиком обусловлено боле высокой частотой встречаемости у учащихся ПТУ лиц с психопатическими и психопатоподобными чертами истероидного, возбудимого и неустойчивого типов и патохарактерологических реакций. Результаты данного этапа можно трактовать следующим образом - практически любая личность, находящаяся в состояния онтогенетического дистресса заведомо будет обнаруживать тот или иной тип преимущественного психического реагирования. В структуре психического состояния практически у всех обнаруживались, умерено или сильно выраженная подростковая реакция эмансипации, что при желании вполне можно трактовать как "внутрисемейную дезадаптацию ICD-10". Акцентированные характерологические особенности встречались приблизительно с одинаковой частотой, как у юношей, так и у девушек. При этом у подростков мужского пола чаще диагностировались лица с неустойчивыми, шизоидными и эпилептоидными чертами, в то время как у девушек достоверно чаще наблюдались следующие типы: истероидный, психастенический, эмоционально-лабильный, конформный. Выявленными особенностями эмоционально-волевой организации значительного числа обследованных, по всей видимости, определяется частота встречаемости и структура пограничной психической патологии - в частности доминировании у лиц женского пола невротических реакций астенического типа.

Любопытным является факт резкого снижения распространённости акцентированных личностей в раннем юношеском возрасте и их существенное преобладание у девушек - 33,49% против 19,75%. Значимыми были различия в отношении истероидного, эмоционально-лабильного и сензитивного типов. Следовательно, в раннем юношеском возрасте отмечается некоторое преобладание девушек с акцентированными характерологическими чертами. Особый интерес вызывают метаморфозы, произошедшие с частотой встречаемости акцентуаций характера в зрелом юношеском возрасте - у студентов V-VI курсов. Показатель их частоты встречаемости вырос почти в два раза и стал равен 60,18%, т.е. приблизительно соответствовал мнению авторов концепции в отношении распространённости акцентированных личностей в популяции. Следует отметить, что вышеуказанные изменения происходят в прямо пропорциональных отношениях с ростом пограничной психической патологии преимущественно невротического типа в данной возрастной категории. Возможно предположить, что акцентированные характерологические особенности, как относящиеся к ядерным, эмоционально-волевым свойствам личности, при относительно благоприятном социально-экономическом окружении могут находиться в компенсированном "скрытом" состоянии. Однако в условиях дистресса (распределение, неясные социальные и экономические перспективы, потеря престижа профессии медика в обществе, необходимость принятия сверхзначимых самостоятельных решении и т.д.), даёт декомпенсацию по типу регресса на более ранний в онтогенетическом отношении уровень реагирования и, как следствие, увеличение числа акцентированных личностей. В любом случае можно утверждать, что частота встречаемости акцентированных характерологических особенностей находится в тесной связи с возрастными и ситуационными факторами и не является величиной континуальной.

Сравнительный анализ частоты встречаемости и структуры акцентированных особенностей в историческом плане выявил следующие закономерности. Во-первых, резко увеличилось число подростков с акцентированными характерологическими особенностями 1986 г.-53,43% и 2003 г. - 73,75 (Т»3). При этом возросло количество лиц с неустойчивыми, психастеническими, чертами. В группе 2003 г. резко увеличилось лишь число лиц с гипертимными особенностями. По всей видимости, эти изменения тесно связаны с затянувшимся общественно-экономическим кризисом, затрагивающим фундаментальные нравственно-этические институты общества, находящиеся в кризисном состоянии. Значительное число педагогов и школьных психологов дезориентированы в доминирующих нравственно-этических общественных идеалах, которые должны быть интериоризированы в сознание подростка. В настоящее время уместно говорить о крайне затянувшемся кризисе самосознания или "кризисе идентичности", лежащем в основе выраженной ретардации или искажённом формировании морально-этических структур личности многих подростков. А также выраженных трудностях в выработке социально-адекватных способов динамического реагирования и развития компенсаторных характерологических черт.

Сравнительный анализ расстройств личности в рамках "historicall study" не выявил значимого общего изменения распространённости данного круга нарушений. Однако с достоверной частотой у учащихся 2003 г. встречались психопатоподобные состояния истероидного типа. В то время как в 1988 году чаще диагностировались психопатические состояния эпилептоидного типа и патохарактерологические реакции эпилептоидного и шизоидного типов. В подавляющем числе наблюдений они являлись лишь частью боле сложного синдрома. Следует также отметить резкое сокращение в 2003 г. доли состояний субклинической степени выраженности, главным образом за счёт значительного увеличения психопатоподобных синдромов. Подобная специфика исторической динамики эпидемиологических показателей, на наш взгляд, свидетельствуют о преимущественной роли органически несостоятельного фона психического состояния пациентов, резко увеличивающим риск социальной дезадаптации.

Аналогичный анализ, проведённый в отношении расстройств невротического круга, также не выявил значимых различий в отношении общей распространённости. Достоверно чаще среди подростков 2003 г. встречались лишь синдромально-очерченные астенические состояния. Исследование особенностей связи аддиктивных форм поведения и пограничной психической патологии позволило убедительно показать взаимную каузальную и патопластическую связь отмечаемых феноменов. Так выявлено достоверное преобладание различных форм донозологической алкоголизации у подростков учащихся ПУ. Следует отметить саму целесообразность практического учёта индивидуальной и групповой психической зависимости в старшем подростковом возраста, так как, нозологически-очерченные состояния встречаются редко и активно диссимулируются пациентами. Данные о резкое снижение различных форм ранней алкоголизации у студентов юношеского возраста обусловлены, на наш взгляд, не столько влиянием возрастных особенностей, сколькой спецификой формирования контингента вуза.

Следует отметить тесную связь пограничной психической патологии у лиц раннего юношеского возраста с ранней алкоголизацией. Так распространённость показателей различных форм алкогольной зависимости в основной группе была более чем в два раза выше, чем в группе контроля (соответственно 89,77 и 37,98%). Следует отметить, что катастрофический рост ранней алкоголизации происходил именно на первых курсах академии. Крайне неблагоприятно протекали различные формы аддиктивного поведения в интервале раннего и зрелого юношеского возраста. Так число студентов с негативным отношением к спиртному сократилось с 50,0% до 12,39%. При этом хронический алкоголизм I-II стадии был диагностирован у 7,08% всех выпускников. Столь неблагоприятная тенденция в существенной степени определяется культуральными, микросоциальными традициями, а также крайне навязчивой рекламой алкогольной продукции при практически полном свёртывании антиалкогольной пропаганды. Частично это мнение подтверждается данными исторического исследования, которое указывает на резкий рост частоты встречаемости различных форм ранней алкоголизации в последние годы - до 86,88%, причём преимущественно вследствие скачкообразного роста числа лиц с групповой психической зависимостью от спиртного.

Анализ корреляционной связи отдельных форм нарушений с факторами риска не выявил существенных расхождений в зависимости от профиля учебного заведения. Определено в рамках исторического исследования существенное снижения степени корреляционной связи микросоциальных факторов в пользу увеличения влияния макросоциальных общественно-экономических метаморфоз. Это обстоятельство позволило сделать вывод о переменном значении отдельных факторов риска в конкретных исторических условиях. Также определены изменения клинического значения предболезненных состояний и конкретных форм девиантного поведения в различные возрастные периоды и в различные исторические периоды развития общества.

Вышеизложенное свидетельствует о выраженном влиянии онтогенетических, микросоциальных, исторических половых факторов на эпидемиологические показатели пограничной психической патологии и патоморфоз проявлений отдельных форм аддиктивного поведения и акцентуаций характера. Результаты лонгитудинальных исследований нелеченного контингента могут служить контрольной группой при оценке эффективности психокоррекционных мероприятий. Общие данные свидетельствуют о необходимости методологически взвешенной позиции при оценке результатов конкретных научных исследований, и свидетельствуют о целесообразности проведения постоянного мониторингового контроля методом клинических, обсервационных исследований различных возрастных и социальных групп населения.

Также выявлено, что отдельные формы девиантного поведения имеют различное диагностическое значение в историческом аспекте. Такие формы отклоняющегося поведения как: обусловленные формирующимся половым влечением (в частности «раннее начало половой жизни»), делинквентное (спекуляция, групповая психическая зависимость от спиртного, частые драки, увлечение азартными играми) и т.п., в 80-х годах прошлого века в подавляющем числе наблюдений являлись проявлением и структурной составляющей синдромально-очерченных психопатических и психопатоподобных состояний истероидного, эпилептоидного (эксплозивный вариант), неустойчивого и смешенных с этими радикалами типов. В 2000-2003 гг. данные девиации поведения встречались с гораздо большей частотой, причём не только у лиц с аномальными характерологическими особенностями, но также у подростков с акцентуациями (крайний вариант нормы). Даже само понятие «девиантного поведения» как «отклоняющегося от общепризнанных (доминирующих) нравственно-этических общественных ценностей» в периоды затяжного общественно-экономического кризиса имеет весьма неопределённое диагностическое значение.

Следует отметить появление в популяции 2003 г. совершенно новых форм аддиктивного поведения. А именно: патологическое увлечение игровыми автоматами, компьютерная зависимость, интернет-зависимость и т.д., которые практически всегда сочетались с невротическими расстройствами, а в отдельных наблюдениях приводили к возникновению различных форм агрессивного поведения.

Вышеизложенное свидетельствует о выраженном влиянии онтогенетических, микросоциальных, исторических и половых факторов на эпидемиологические показатели пограничной психической, патологии, патоморфоз проявлений отдельных форм девиантного поведения и акцентуаций характера. Результаты лонгитудинальных исследований нелеченного контингента могут служить контрольной группой при оценке эффективности психокоррекционных мероприятий. Общие данные свидетельствуют о необходимости методологически взвешенной позиции при оценке результатов конкретных научных исследований, и свидетельствуют о целесообразности проведения постоянного мониторингового контроля методом клинических, обсервационных исследований различных возрастных и социальных групп населения.

Выявленное в ходе пилотажного исследования выраженное неблагополучие психического здоровья значительной части преподавателей, находящихся в «контактной зоне» с учащимися, на наш взгляд, лежит в основе значительного числа дидактогений, приводящих к выраженной учебной дезадаптации и психическим расстройствам у подростков. Это положение требует дальнейшего комплексного изучения с участием специалистов в области педагогической психологии и педагогики. Также необходимым представляется разработка психопрофилактических и реабилитационных программ данной категории трудоспособного населения.

Полученные в ходе исследования данные позволяют обосновать методические подходы к разработке программ первичной и вторичной профилактики пограничных психических расстройств и аддиктивных форм поведения у лиц подросткового и юношеского возраста. Так в основу должны быть положены следующие принципы:

• МНОГОУ РОВНЕННОСТЬ

1. Макросоциальный уровень

2. Микросоциальный уровень

3. Индивидуальный (персоноцентристкий) уровень

• МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОСТЬ

• КООРДИНИРУЮЩАЯ И РУКОВОДЯЩАЯ РОЛЬ ОРГАНОВ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

• ПРИЕМСТВЕННОСТЬ С УЧЁТОМ ВОЗРАСТНОЙ СПЕЦИФИКИ

Предложенные методические подходы к ранней диагностики различных форм пограничной психической патологии, их отнесении к группам здоровья и выделении групп повышенного риска, целесообразно использовать при плановых профилактических осмотрах педиатрами и врачами общей практики. При разработке и организации психопрофилактических программ следует учитывать выявленные возрастные, тендерные и социальные особенности. У подростков учащихся ПУ особое внимание следует уделять вторичной профилактики личностных нарушений и девиаций поведения делинквентной и аддиктивной форм. У школьников объектом психопрофилактических мероприятий являются расстройства невротического круга, в основе которых лежат коррекция объёма учебной нагрузки и оптимизация условий учебной среды.

У студентов раннего юношеского возраста исключительное значение имеет первичная профилактика аддиктивпых форм поведения, а на старших курсах вуза - комплекс вторичных психопрофилактических мероприятий.

Поскольку любая профилактическая деятельность является междисциплинарной задачей, то при разработке мультикомпонентных программ принципиальным представляется роль координирующего центра, функции которого в современных реальных условиях должны взять на себя органы здравоохранения. Актуальным являются серьёзные изменения в уровне специализированной подготовки педиатров и среднего медицинского персонала. Учитывая, что в реальных условиях проблема профилактики ложится в основном на плечи школьного врача и медицинской сестры, следует предусмотреть существенное расширение соответствующих разделов при постдипломном образовании этой категории специалистов.

Междисциплинарный характер задач, решаемых при психопрофилактических мероприятиях, требует соблюдения унифицированного методологического и методического подхода специалистов различного профиля - медиков, педагогов, школьных психологов и социальных работников. В связи с этим целесообразным представляется включение в подготовку специалистов смежных профессий разделов по возрастной психогигиене и психопрофилактики

1. Оценка состояния психического здоровья лиц подросткового и юношеского возраста, основанная на использовании унифицированного подхода к диагностике и систематике пограничной психической патологии, позволила:

- получить высоко достоверные клинико-эпидемиологические данные в рамках обсервационных лонгитудинальных и исторических исследований; выявить значительный рост распространенности пограничной психической патологии в период с 1988 г. по 2003 г.; проводить сравнительный анализ тендерных, возрастных и микросоциальных особенностей;

- определять значение факторов риска.

2. Установлено, что в настоящее время частота встречаемости пограничных психических нарушений у лиц подросткового и юношеского возраста составляет 46,73%. Наиболее распространенными являются невротические реакции - 27,22%; затем следуют патохарактерологические реакции - 9,11%; собственно неврозы - 4,09%; психопатические и психопатоподобные синдромы 2,10% и 2,45%, соответственно; с наименьшей частотой диагностированы неврозоподобные расстройства — 1,75%.

3. Выявлены значимые различия между распространённостью и структурой патологии в зависимости от пола - так у девушек старшего и раннего юношеского возраста чаще диагностированы невротические расстройства (в частности невротические реакции), а у юношей патохарактерологические расстройства, как синдромально-очерченные, так и патохарактерологические реакции.

4. Существенные различия установлены в распространённости пограничных психических расстройств у подростков старшего возраста различных социальных групп - учащихся школ и профессиональных училищ

ПУ): у школьников выше распространенность предболезненных состояний, преимущественно невротических реакций, в то время как синдромально-очерченные невротические и психопатоподобные состояния чаще диагностировались у учащихся ПУ. Выявленные различия более выражены в группах девушек по сравнению с группами юношей.

5. Возрастные особенности оказывают выраженное влияние на распространённость и структуру пограничных психических расстройств. У подростков старшего возраста они встречаются достоверно чаще, чем у лиц юношеского возраста. Эти различия более значимы в отношении патохарактерологических нарушений.

6. Выявлены особенности клинического течения пограничных психических расстройств в различные возрастные периоды:

- синдромально-очерченные психопатические и психопатоподобные состояния в подростковом и юношеском возрасте относительно стабильны или имеют отрицательную динамику; патохарактерологические реакции протекают благоприятно в подростковом возрасте и имеют менее позитивный прогноз - в юношеском;

- у подростков наблюдается относительно положительная динамика синдромально-очерченных невротических состояний - редукция психопатологической симптоматики в течение года отмечена в 60% наблюдений, у лиц юношеского возраста расстройства более стойкие и сопровождаются выраженной социальной дезадаптацией; динамика неврозоподобных состояний прогностически более благоприятна у лиц юношеского возраста, хотя и отличается выраженной устойчивостью;

- отмечена выраженная позитивная динамика невротических реакций у лиц подросткового возраста — полное выздоровление выявлено в 43% наблюдений, а формирование синдромально-очерченных состояний лишь в 6,5% случаев. Это позволяет рассматривать невротические реакции как проявления адаптации в рамках физиологического пубертатного криза. В юношеском возрасте данную форму расстройств можно рассматривать в качестве этапа развития заболевания.

7. Акцентированные характерологические особенности встречаются у лиц старшего подросткового возраста с крайне высокой частотой, затем показатель значительно снижается в раннем и вновь увеличивается в позднем юношеском возрасте, что, по всей видимости, обусловлено закономерностями нормального онтогенетического формирования личности. Акцентуации чаще диагностируются у девушек, их распространенность и структура находятся в выраженной связи с профилем учебного заведения.

8. Пограничные психические расстройства находятся в выраженной каузальной связи с аддиктивными формами поведения у лиц подросткового и юношеского возраста. В распространенности и структуре различных форм ранней алкоголизации выявлены следующие особенности: различные формы аддиктивных нарушений (групповая и индивидуальная психическая зависимость) достоверно чаще встречаются у подросков-учащихся ПУ по сравнению со школьниками;

- ранний юношеский возраст является критическим в отношении резкого роста аддиктивных нарушений - число лиц с различными формами зависимости увеличивается почти на 40%;

- крайне неблагоприятная динамика аддиктивных расстройств характерна для позднего юношеского возраста: распространённость донозологических форм увеличивается до 53,98%, при этом в 7,08% наблюдений диагностирован хронический алкоголизм I—II стадии.

Выявленные особенности следует учитывать при разработке психопрофилактических программ.

9. Данные проведённого исторического (ретроспективного) исследования свидетельствуют:

- о росте числа лиц с пограничными психическими расстройствами различной степени выраженности (преимущественно неврозов и психопатоподобных состояний), и аддиктивных нарушений (за счёт групповой психической зависимости), что является следствием неблагоприятных социально-экономических тенденций в исследованном временном интервале;

- о переменном диагностическом значении отдельных форм девиантного поведения в различных культуральных и исторических общественных условиях;

- о переменном значении факторов риска возникновения пограничной психической патологии у подростков. В условиях социально-экономического кризиса снижается роль микросоциальных факторов и, резко возрастает значение макросоциальных влияний.

10. Выявленная в рамках пилотажного исследования крайне высокая распространенность пограничных психических расстройств у преподавателей учебных заведений требует исследования влияния состояния здоровья педагогов на различные формы психической дезадаптации учащихся.

11. Предложенная методика оценки психического здоровья подростков должна быть использована при разработке мониторинговых программ состояния здоровья подрастающего поколения, основанных на унифицированном мультидисциплинарном подходе с участием специалистов -медиков, педагогов и психологов. При разработке комплексных программ психопрофилактики и психокоррекции следует учитывать переменное значение микро- и макросоциальных факторов, играющих негативную роль в различных социально-экономических условиях.