Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиническая и социальная динамика патохарактерологических формирований личности и психопатий в подростково-юношеском возрасте

РГБ ОД

•') О ''СИ

е. О и- .1 ' 4 1

На правах рукописи

СИЗИКОВ Михаил Васильевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ДИНАМИКА ПАТОХАРАКТЕЮЛОГИЧЕОШХ ФОРМИРОВАНИЙ ЛИЧНОСТИ И ПСИХОПАТИЙ В ПОДРОСТКОВО-ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

(клшшко-этдемиологическое исследование). Специальность 14.00.18 - психиатрия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских тук

Москва-1999

Работа выполнена в РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

последипломного образования

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Ю. С. ШЕВЧЕНКО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук,

профессор М. Я. Цуцульковская.

доктор медицинских наук, профессор В. В. Куликов.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится " 28 " сентября 1999 г. в " 14 " часов на заседании диссертационного совета Д074.36.01 при Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им ВЛ Сербского по адресу: 119839, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. ВЛ Сербского.

Автореферат разослан 14 июля 1999г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н.Б. Морозова

АКТУАЛЬНОСГ Ь ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа посвящена изучению аномалии личности у подростков - динамике ¡выраженных, "амбулаторных" форм психопатий (ПСГТ) и патохарактерологи-хжих формирований личности (ПХФЛ). Распространенность нарушений лично-ного развитая у подростков с коморбидным увеличением патологии поведения г 10% до 55% в структуре психических расстройств (Сосюкало ОД, Ермолина А. и др., 1987,1990; ДмтриеваТН., 1985,1995; Дмитриева Т.Б., 1997) привле-1ет внимание различных специалистов в связи с акцентуацией роли социопсихо-яеза в этиологии этих форм нарушений, учащением патоморфоза по психопа-мескому типу (Ковалева В. В., 1972, 1989). Видимо поэтому, наиболее распро-раненными неспецифическими фермами психической патологии в детском и здроегковом возрасте у мальчиков являются психопатоподобные расстройства и гихогенно обусловленные нарушения в виде патохарактерологических реакций формирований личности (Семке В_Я. с соавт., 1982; Сосюкало О.Д, Ермолина А с соавт., 1987; Рыбалю МИ, 1989; Стаценко АН, 1989; Румянцева Г.М, уркин А А, Басов А.М., 1989; Дербенев ДП, 1997).

Роль социально-средового повреждающего фактора не исчерпывается только иопатогенегаческим значением; он может оказывать влияние на характер фе-зменешогии (гатопластическое значение), играть роль патокинетического фак->ра (опредатяющего патодинамические параметры болезни), предрасполагать к армированию на биологическом фоне иных патологических состояний. Поли-эрфизм патологии личности и актуальное психическое состояние определяются ленциальным характером реализации перечисленных возможностей в каждом знкретном случае. Трудности оценки соотношения биологических и социаль-лх факторов в дизонгогенезе личности порождает проблематичность прогноза [болевания, определения профессиональной пригодности для подростков, за-»уднение выбора терапевтических и психокоррекционных методов, направле-т реорганизацш! служб с целью активизации профилактических мероприятий Ковалев В.В, 1977,1979,1985; Фелинская Н.И, 1978; Личко А.Е, 1983; Гурьева А, 1986; Кондрашенко В.Т, 1986, 1988; Кон И.С, 1989; Лшвак В.Я, Виснев-ая ЛЯ, 1990; Александровский Ю. А, 1993). Особенно значима эта проблема ш юношей в период 17-18 лет, у которых при медицинском осввдегельсгвова-т годности к прохождению военной службе в 40% наблюдений обнаружива-тся личностные аномалии (Лыткин В.М, Нсчипоренко В.В, 1988). Таким обра->м, патология развития личности является актуальной как в теоретическом, так и

в практическом отношении на современном этапе социально-экономического развишя России (ДмшриеваТ.Б.,1997; Полищук Ю. И., 1996).

Полютиологичность аномалий личности, различные сроки клинического структуирования констшуциональных психопатий (от раннего детского до 30-летнего возраста) с возрастанием по мере взросления ребенка паю - и саногенного значения факторов внешней среды, вариабельность эволютивной динамики с неясностью прогноза, обуславливают как теоретические трудности в оценке природы расстройств поведения и нарушений формирования личности детей и подростков, так и практические расхождения в диагностическом подходе к данным случаям. В частности, многие врачи амбулаторной практики предпочитают избегать диагноза психопатии даже при выраженной и стойкой социальной дезадаптации подростков и необоснованно заменяют его "косметическим" диагнозом -"психопатоподобный синдром" или ПХФЯ Отсутствие при этом адекватных своевременных лечебно-коррекционных и социально-реабилитационных мероприятий приводит к неблагоприятной клинической динамики, создаются последующие дополнительные трудности при экспертной трактовке состояний (например, медицинское освидетельствование призывников на военную службу).

Исследователи динамики психических расстройств обнаруживают, что признаки, которые считались традиционно патогномоничными, фактически оказываются ненадежными, малоинформативными. Использование только клинико феноменологического метода оказывается поэтому недостаточным для характеристики социального и межличного функционирования определяющего, в конечном счете, "качество жизни" (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С., 1994) больных и уровень их адаптации в обществе. Это заставляет искать конъюнкции симптомов или "формальные" синдромы, т.е. выделял, ассоциативные группы признаков статистически достоверно связанные во времени. Перспектива повышения надежности клинико-социального прогноза динамики аномалии личности находится в измерениях - способности измерить какие-либо коррелирующие свойства в количественном отношении. Специальных работ, посвященных популяционному перспективному клинико-динамическому сравнительному изучению развили личностной патологии альтернативной нозологической природы в подростково-юношеском возрасте с целью дифференцированного статистического анализа влияния различных факторов (возрастных, биологических, психологических, психогенно-средовых) на клиническую и социальную динамику, не проводилось. Таким образом, актуальность темы нашего исследования обусловлено: - во-первых, не полная методическая корректность большинства проведенных ранее работ недостаточно определяет специфичность факторов в механизмах формирования того или иного типа личностной патологии; - во-вторых, не определена

прогностическая значимость отдельных факторов в закономерностях эволютив-ной динамики личностной патологии на отдаленных (постпубсртатных) этапах её развитая; - в-третьих, анализ литературных данных показывает, что вопросы возрастной динамики осложненных алкоголизмом, наркоманиями й токсикомания-миформ патологии личности представлены фрагментарно; - в-четвертых, различная нозологическая сущность патологии личности требует дифффенциации методов и принципов терапии, планирования лечебночхадоровительных мероприятий психиатрической службой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цгль настоящего исследования заключается в установлении закономерностей клинической и социальной динамики патохаракгерологаческих формирований личности и психопатий у лиц мужского пола в подростково-юношеском возрасте с верификацией факторов и предикторов аномалии личности, разработке на этой основе принципов дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий. В рамках указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Валидизировать критерии выделения вариантов естественной динамики амбулаторных форм ПХФЛ и ПСП в подростковом возрасте посредством разработанной системно-кохшлексной методики анализа клинической компенсации и социальной адаптации.

2. Установить общие и нозологически специфические факторы с прогностическими уровнями степени влияния на благоприятную и неблагоприятную направленность динамики эволюгавного возрастного развитая личностной патологии. Уточнить прогностические критерии медицинского освидетельствования призывников на военную службу при наличии изучаемых расстройств.

3. На основе полученных результатов клиническо-социального исследования динамики личностной патологии уточнил» и дополнить основные направления профилактики и дифференцированных лечебно-коррекционных мероприятий.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на протяжении 1986-1996 г.г. на бах отделения психической патологии детского и подросткового возраста (руководитель - кандидат медицинских наук ЛА. Ермолина) Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Для решения поставленных целей и задач, в 1986-1988 годах было проведено активное популяционное клинико-эпидемиологическое обследование (скрининг) в одном

из районов г. Москвы. Отбор клинического материала, поводом к которому служила информация о расстройствах поведения, проводился среди учащихся 3-х общеобразовательных шиы Куйбышевского района г. Москвы, в городском интернате №5, ГПУ №59 и пациентов межрайонного городского ПНД №8. Первичная выборка осуществлялась методом клинического осмотра при установлении болезненного состояния согласно принятому в отечественной психиатрии клиническому принципу, складывающемуся из двух основных, равных по значению, критериев: 1) квалификации клинической картины та основании преобладающего психопатологического синдрома (патохаракгерологического симптомоком-плекса, проявляющегося патологическим девиантным поведением) и 2) исключением на основе "негативной диагностики" состояний эндогенной и органической природы. Кроме общепризнанных диагностических клинических признаков развивающихся ПСП и ПХФЛ (Ганнушкин П.Б.,1933; Кербиков О.В.,1962; Гурьева В А., 1971; Ковалев В.В., 1985) критериями включения в выборку были более или менее выраженная социальная дизадапгация подростков в микросоциуме, пол, возраст, возможность обследования в длительном временном диапазоне.

В целом, составленная по приведенному организационному методу выборку соответствовала качественной структуре генеральной популяции, что предполагает хорошую репрезентативность по отношению к показателям психопатологической структуры и отдельных форм течения ПХФЛ и ПСП.

Возрастной диапазон первичной выборки - старший подростковый возраст, 14-17 лет. Организация исследования состояла из неконтролируемого пассивного клинического наблюдения естественного развитая двух нозологических групп аномалий личности с повторными обследованиями для сравнения закономерностей их возрастной динамики и выделения факторов, определяющих этот процесс. Так как группа больных формировалась одномоментно из единообразной возрастной популяции и целенаправленно отслеживалась с сопоставлением признаков состояния по этапам динамики развитая, то данное исследование является популяционным, проспективным, когортным. В исследовании использовались следующие методы: клинико - психопатологический, клинике - эпидемиологический, экспериментально - психологический, статистический. Все сведения, касающихся обследуемых, заносились в адаптированную клинико эпидемиологическую котировочную каргу индивидуального обследования, разработанную в отделении детской и подростковой психиатрии МНИИ МЗ РФ. Карта включала 69 клинически важных показателей и их градаций, которые охватывали следующие группы (сходство-различие):

1) демографические данные на обследуемого и его семью, 2) семейное положение, 3) характеристики семьи, 4) микросоциальные характеристики среды раз-

вития, 5) наследственно - конституциональные признаки, 6) антропологические, 7) преморбидные и приобретенные психологические свойства, 8) показатели развития, 9) обстоятельства воспитания, 10) характеристики учебной, трудовой и общественной деятельности, 11) данные клинического психопатологического обследования, 12) сопутствующие сомато-неврологические и наркологические расстройства, 13) показатели патологического девиантного поведения, 14) социальное положение, 15) виды медицинской помощи, 16) характеристики прохождения военной службы, 17) показатели адаптации, 18) повозрастные параметры показателей клинической и социальной динамики.

Динамика развитая определялась на конечном этапе исследования по одинаковым для всего исследования параметрам клинической компенсации и социальной адаптации. Сопоставляя параметры состояния обследуемых в динамике, определяли существуют ли статистически значимые взаимосвязи между ними. Таким образом, устанавливались эпидемиологически значимые факторы разной природы: констшущюнально-генетические, экзогенно-биологические, микро и макросоциальные и степень их влияния на клинические особенности течения.

В силу различных причин (отказа от обследования, потери связи с больным, ошибок диагностики, серьезных проявлений других заболеваний) в клинико-статистичсский анализ было введено 79 наблюдений, что составляет 74,52% от первоначально взятой выбор™. На основании данной организации исследования и ожидаемой существенности различий в сравниваемых показателях между нозологическими группами, полученное количество наблюдений было оценено как статистически достаточное при применении адекватных математических методов анализа: средние величины и их стандартные отклонения для описания клинико-типолошчеасой структуры изучаемой патологии; ранговая корреляция с коэффициентом Спирмана для определения влияния параметров на совокупную оценку состояния; критерий Хи-квадрата для выделения прогностических факторов развития патологии личности.

Исследования проводились на базе Отдаления детской и подростковой психиатрии МНИИ МЗП РФ, медицинской комиссии Куйбышевского РВК г. Москвы, Отдела возрастной психофизиологии и психогигиены НИИ гигиены и профилактики заболеваний среди детей и подростков ВНИИ профшакшческой медицины Минздрава СССР, Кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведено целенаправленное длительное проспективное поко-гортное исследование динамики становления амбулаторных форм подростковых аномалий личности с патологическим девиашным поведением на основе репрезентативной локально-популяционной выборки.

2. Впервые произведена валиднзация биопсихосоциальных показателей к закономерностям возрастной эволкхшвной динамики ПХФЛ и ПСП с использованием клинико-эпидемиолошческого метода и многомерного вероятностно-статистической анализа.

3. Посредством разработанной системно-комплексной, многоаспектной методики анализа степени корреляционных связей между параметрами клинической компенсации и социальной адаптации состояний изучаемой патологии были выделены ранние критерии направленности динамики становления ПСП и ПХФЛ.

4. Проведенным исследованием были установлены степени согласия между клинико-феноменологическими показателями (социальными, психологическими, медико-бисшогическими) и направленностью клинической и социальной динамики аномалий личности, что позволило выделить общие и специфически нозологические факторы становления личностной патологии, повозрастную последовательность их влияния, уточнить прогностические клиникснэкспертные критерии медицинского освидетельствования призывников на военную службу.

5. Установленные повозрастные факторы и закономерности эволкливной динамики ПСП и ПХФЛ дают основания для разработки новых дифференцированных методов и практических подходов к эффективной профилактике, коррекции, реабилитации аномалий личности в детской и подростковой психиатрии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ:

1. Разработанные методики определения оценки совокупного состояния клинической компенсации и социальной адаптации, вариантов динамики ПХФЛ и ПСП дают возможность практическим врачам определять возрастной функциональный нозологический диагноз личностной патологии, что в свою очередь позволяет выбрать стратегию вмешательства, этапную тактику лечения, набор мер социально-психологической коррекции и вторичной профилактики.

2. Выявленные внешние и внутренние биологические и социатьно-средовые факторы становления личностной патологии расширяют наши познания об этио-

патогенетическом процессе и закономерностях формировагаш клиники аномалий .личности, что даег возможность прогностического огфеделешш'дальнейшего типа течения патологии и позволяет практически решать задачи комплексной целенаправленной социально-гигиенической помощи населению в уменьшении риска негативного социального влияния на подростков.

3. Знание факторов клинической компенсации и социальной адаптации аномалий личностей позволяет разрабатывать целенаправленные конкретные консультативные рекомендации родителям, педагогам, воспитателям, врачам с целью индивидуального подхода к лечебно-оздоровителышм мфопрюпиям, разработке методических материалов по дифференцированной стратегии и оптимальной тактике в коррекщюннсьпещагогической работе.

4. Полученные критерии динамики развитая и состояний ПСП и ПХФЛ, позволят повысить эффективность работы психиатров при проведении диспансери-зационных мероприятий и формировании групп повышенного риска личностной патологии, определении профессиональной пригодности подростков к различным видам деятельности, в том числе и к военной службы при работе в медицинских комиссиях на призывных участках военных комиссариатах.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ В ПРАКТИКУ.

Материалы диссертационного исследования использованы для издания 2-х методических рекомевдаций: "Обязанности психиатра врачебной комиссии военного комиссариата", "Пограничные психические заболевания у детей и подростков (профилактика девианетого поведения и неврозов)". Полученные результаты внедрены в практику работы медицинских комиссий призывных участков военных комиссариатов Московского военного округа, подростковых психиатров г. Москвы и Московской, ВладимирскоГ!, Тверской, Калужской областей, Московского городского консультативного психиатрического диспансера для детей и подростков. Для практческой работы врачей по оценке состояния больных и занесения данных в медицинскую документацию разработан усовершенствованный вариант карты клинико-эпидемигаогического исследования психических заболеваний у подростков. Результаты исследования доложены на 2 научно-практических конференциях (1987, 1995), обсуждались на межкафедральном заседании Российской медицинской академии последипломного образования (1966). Выводы исследования использовались в методической работе при составлении программы для постоянно действующих семинаров: "Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской

психиатрии" для подростковых психиатров, психологов Москвы и Московской области в течение 1995-4999 гх. Материалы диссертации частично использовались при преподавании курсов тематических усовершенствовании психиатров, психологов, лечебных педагогов на Кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО в течение 1994-1999 г.г.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования были представлены на заседании проблемного совета "Клиническая и социальная психиатрия" ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В Л Сербского (Москва, 8 апреля 1999 года).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 тучных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста (основной текст 173 страницы), состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 120 наименований (.99 работ отечественных и 21 зарубежных авторов) и приложения. Главы посвящены следующим вопросам: Глава 1. Аналитический обзор литературы; Глава 2. Общая характеристика клинического материала, организация исследования, методы анализа; Глава 3. Клинико-психопатологичекие и социально-демографические параметры исследованных наблюдений; Глава 4. Некоторые клиникопагогенетические закономерности и возможные факторы, определяющие эволюшвную динамику патохарактерологических формирований личности и психопатий в подростково-юношеском. В приложении приведены: список литературы, список параметров наблюдений и входящих в них показателей, индивидуальная копировочная карга показателей и признаков, таблицы, рисунки к тексту, список обследованных, иллюстративные клинические наблюдения. Текст диссертации содержит 27 таблиц и 5 рисунков.

' РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация исследования, методы отбора обследованных и статистические сравнения показателей показали репрезентативность изученной выборки генеральной популяции и сопоставимость наблюдений ПСП и ПХФЛ по социально-демографическим и медицинским параметрам.

Закономерности возрастной клинической динамики показывают существенные различия процессов трансформации аномальных устойчивых личностных

войств и типов патологического девианшого поведения в зависимости от пато-енеза патологии. При развитии ПСП полиморфный тип патологического ивди-¡идуально-личностного реагирования сменяется аффективным типом с после-|ующим сфуюуированием наиболее распространенного варианта психопатиче-кого синдрома - возбудимого. Среди наблюдений ГТХФЛ - преобладали неус-ойчивый и полиморфный (в состав которого входили радикалы других синдро-гов) типы психопатических синдромов, распространенность последнего типа в (инамике увеличивается. Данные результаты представлены в таблицах №1 и №2.

Таблица №1.

Распределение типов поведенческих реакций среди ПСП и ПХФЛ в динамике

ПСП ПХФЛ

Тип поведен- 1 этап 2 этап 1 этап 2 этап

теских реакций число случаев Р,(%) число случаев Р;(%) число случаев Р,(%) число случаев Р,(%)

Группирования 1 4,0 1 6,2 3 8,6 3 8,8

Гиперкомпенсации - - 3 18,8 2 5,7 3 8,8

Увлечений 1 4,0 - - 1 2,9 - -

Компенсации 2 8,0 3 18,8 - - 4 11,8

Имитации 2 8,0 2 12,5 3 8,6 2 5,9

Опсаза 3 12,0 1 6,2 4 11,4 1 2,9

Эмансипации 1 4,0 1 6,2 5 14,2 - -

Протеста 6 24,0 2 12?5 7 20,0 7 20,6

Полиморфные 9 36,0 3 18,8 10 28,6 14 41,2

Итого 25 100,0 16 100,0 35 100,0 34 100,0

2,8 11,1 1,8 11,1 3,9 11,1 3,8 11,1

Таблица №2.

Распределение типов патохарактерологического сиццрома среди ПСП и ПХФ Л в динамике

Тип гатохарак-терологическо-го синдрома ПСП ПХФЛ

1 этап 2 этап 1 этап 2 этап

число случаев Р:(%) число случаев Р,(%) число случаев Ы%) число случаев РК%)

Прочие 2 6,9 3 10,4 3 6 2 4

Неустойчивый 5 17,2 3 10?3 8 16,0 7 14,0

Возбудимый 6 20,7 9 31,1 7 14,0 5 10,0

Полиморфный 16 55,2 3 10,3 32 64,0 12 24,0

Редуцировано - - 11 37,9 - - 24 48,0

Итого 29 100,0 29 10070 50 100,0 50 100,0

ад 7,2 4,8 10,0 8,3

Ретроспективное изучение возраста возникновения ведущего клинического синдрома показало, что он формируется в течение 2-х лег, при ПСП появление синдрома двухфазное - в 10 и 13 лет, при ПХФЛ - позже и острее, в 12-13 лег. У всех наблюдаемых к 16-летнему возрасту выявлена сформированная клиническая картина психопатической синдрома Окончательное формирование вариантов направленности динамики патологии личности происходит к 18 годам симуль-танно с приобретением устойчивых свойств постпубертатной структуры психопатической личности. Возраст возникновения патологического девиашного поведения достоверно различается по когортам (ПСП -14-15 лет, ПФЛ личности -16 лет) и вероятно, отражает различие механизмов становления патологии личности и вторичность образования расстройств поведения. Возрастные параметры показателей показывают, что нарушения поведения формируются вторично по отношению к аффективному и психопатическому синдромам в течение раннего -среднего подросткового возраста. Показатели поведенческих расстройств по типологии и выраженности, делинквенгаого поведения (темп образования, распространенность, структура, форма, динамика) совпадают по когортам, но возникают раньше в случаях ПХФЛ. Сопоставление возрастов появления клинических сим-пгомокомплексов позволяет сделать заключение о преобладании постепенного темпа развитая патологического процесса в обеих когортах.

Следовательно, различия динамики типологической структуры синдромов свидетельствуют о различных механизмах развития и патогенеза личности при ПСПиПХФЛ

Данные анамнеза обследованных с ПСП показывают двукратное преобладание (Р<0,05) в детском возрасте гипердинамического синдрома, коррелируемое с психотравмирующей семейной обстановкой этого периода и ранним обращением за психиатрической помощью. Специфическими признаками в раннем подростковом периоде при ПСП являются аффективная возбудимость и неустойчивость. При ПХФЛ выявляется постоянная психогравмирующая обстановка в семье с детского возраста до 16-18 лет, задержка психического развития и ретардация пубертатной фазы.

Обнаружены более частые обращения к психиатру среди случаев с ПСП, обусловленные ранними и выраженными проявлениями патологии: брутальным психическим реагированием детей с выраженной аффективной возбудимостью и лабильностью, неупорядоченностью поведенческих реакций. В когорте ПХФЛ имелся более постепенный темп формирования умеренно - выраженных клинических признаков патологии личности с достаточным уровнем социального приспособления, что позволяло большинству родителей обследуемых не прибегать к психиатрической помощи.

Определение результатов эволюгивной динамики в когортах ПСП и ПХФЛ позволили установить достаточно равномерное снижение уровней распространенности и выраженности патологии, тождественную картину клинической компенсации и социальной адаптации с преобладанием благоприятного варианта течения в 75% наблюдениях, при котором все юноши прошли военную службу в армии. Данные результаты можно объяснить формированием одинаковых механизмов патологического личностного реагирования у обследуемых к 16-18 -летнему возрасту вне зависимости от причин формирования патологической личности, со сходными процессами адаптации-компенсации.

Закономерность направленности динамики личностной патологии в виде определенных вариантов возможно определять уже в раннем подростковом периоде как в случаях с ПСП, так и ПХФЛ на основании следующих общих показателей. Вариант благоприятной динамики характеризуется в подростковом возрасте воспитанием без социально-психологического деформирования личностного развитая, отсутствием патогенных наследственных и приобретенных биологических предиспозиций. Неблагоприятный вариант развития характеризу ется совокупностью показателей постоянного биологического неблагополучия с признаками дисфункции нервной системы как врожденного, так и приобретенного гене-

за (алкоголизация), воспитания с закреплением псевдопсихопахического поведения, хронической психотравматизации. Неструктурированные патохарактероло-гические синдромальные формы и полиморфные расстройства поведения до 16-летнего возраста нозолошчески не специфичны, являются этапными возрастными показателями и незначимы для дифференцирования направленности личностной патологии психопатического типа.

На основании данных исследования установлены общие патогенетические условия редуцирования психопатических свойств (депсихогатизации) и благоприятной динамики как при ПСД так и ПХФД

Прогноз благоприятной эволкливной динамики личностной патологии определяется следующими предикторами, перечисленными во временной последовательности влияния: семейная обстановка без постоянных психотравмирующих факторов в подростковом возрасте, отсутствие дополнительной биологической вредности (алкоголизации) - наиболее значимый фактор, совокупность соответствующих условий (профессиональной ориентации подростка, способностей личности, социальнсмюрмативного влияния референтной группы), позволяющих справляться с профессионально-учебными задачами в юношеском возрасте. Возможно альтернативное изменение направленности эволкливной динамики в зависимости дополнительных биологических вредностей, которые окажут свою неблагоприятную роль и изменят динамику на отрицательную даже при сохранении благоприятной семейной обстановки.

Прогноз неблагоприятной эволкливной динамики личностной патологии определяется следующими предикторами, перечисляемыми во временной последовательности влияния: неполной семьей с психогеннострессовыми характеристиками, ретардация полового созревания - наиболее значимый фактор риска, употреблением спиртного с 12 лег с появлением синдрома зависимости в 15 лег. Необходимо обратить внимание на иерархию значимосгей предикторов в детском возрасте ранги принадлежат внутренним биологическим факторам в виде аффективной возбудимости и задержки развитая (ретардация полового созревания), но в подростковом периоде благоприятные условия развития могут изменить направленность динамики личностной патологии на благопршпную. Предикторы эволкливной динамики личностной патологии представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Предикторы эволюгивной динамики личностной патологии (ПСП, ПХФЛ)

Неблагоприятная динамика Благоприятная д инамика |

Ранг и значение статистического согласия х2 Предиктор Временная последовательность влияния фактора ванамнгзе Предиктор Временная последовательность влияния фактора в анамнезе

IV S0,001 Аффекгавшя возбудимость 2 - - '

ш >0,005 Ретардация голового созревания 2 -

п >0,01 Употребление спиртного с 12 лег, синдром зависимости с 15 лет 3 Семейная обстановка безпсихо-травматиза-ции в подростковом периоде 1

I >0,025 Неполная семья с психо- генно-сгрессовыми характеристиками 1 Отсутствие дополнительных биологических вредностей (аткоголиза-ции) 2

Возможности хорошо справляться с производственными и учебными обязанностями 3

Установленные предикторы позволяют более четко спланировать при любой форме развитая личностной аномалии профилактические мероприятия и терапевтические воздействия на ближайшее будущее и отдаленную перспективу.

Специфическими факторами благоприятной динамики ПСП в детско-подростковом возрасте являются: исключением образца подражания в виде "психопатического стиля" поведения отца, ранним активным лечением патологических явлений. В подростково-юношеском возрасте необходимо исключить возможность развития антисоциального поведения и токсикоманической зависимости.

Необходимо подчеркнул» возрастную последовательность факторов риска для неблагоприятной динамики ПСП: в детско-подростковом возрасте имеется внутренний констшуциональный фактор в виде эмоциональной возбудимости; в старшем подростковом возрасте - алкоголизация с возникновением в 15-легнем возрасте симптомов алкогольной зависимости, из внешних факторов выявлены формальные взаимоотношения в семье, явное антиобщественное поведение.

Специфическими условиями для благоприятной динамики ПХФЛ, начиная с раннего подросткового возраста, являются: воспитание без социально-психологического деформирования личностного развития, отсутствие внутренних факторов риска в виде привычного стереотипного поведенческого реагирования личности и состояние декомпенсации нервной системы с признаками дисфункции. К комплексу предикторов неблагоприятного развития ПХФЛ следует отнести возрастную последовательность следующих воздействий: постоянно неблагополучной, неполной, социально-психогенной семьи с воспитанием, закрепляющим псевдопсихопатическое поведение, плюс раннее антиобщественное поведение, плюс дополнительную экзогенную вредность (алкоголизация), плюс возникающую неврологическую дисфункцию головного мозга (симптомы орального автоматизма, равномерные изменения поверхностных и оральных рефлексов, клонусы, легкий тремор, вегетативная дистония). Знание показателей возрастных закономерностей динамики аномалии личностей дают практическим врачам возможность раннего определения их нозологической принадлежности, этапа развитая и направленности динамики патологических процессов становления ПХФЛ и ПСП, что позволяет установить функциональный диагноз, выбрать стратегию вмешательства для лечения, коррекции и вторичной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью улучшения проведения дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий при неблагоприятной динамики психопатического развития, а также экспертной работы, связанной с патологией личности, можно рекомендовать следующее.

1. В дцдакгаческую и клиническую практику целесообразно ввести знание признаков и установленных патогенных факторов для раннего выявления трупп риска специалистами различных ведомств (воспитатели детских учреждений, школьные психологи, педиатры, психиатры).

2. Рекомендуется использовать установленные специфические психопатологические признаки и повозрастную последовательность их появления для определения принадлежности аномалии личности к ПСП или ПХФЛ, установления варианта динамики (благоприятный или неблагоприятный) развития личностной патологии с целью определения направленности терапевтических мер.

3. Рекомендуется при наличии у мальчиков признаков личностной патологии избирать основное направление дифференцированных лечебно-профилактических и коррекционных мероприятий по предупреждению неблагоприятной динамики аномалии личности в зависимости от возраста и этапа развития патологии. Основанием для выбора терапевтических решений метут являться установленные повозрастные предикторы неблагоприятной направленности динамики патологического процесса ПХФЛ и ПСП в детском и подростковом возрасте. Психофармакологическое воздействие необходимо направить на устранение эмоциональной возбудимости и неустойчивости, сниженных функциональных возможностей нервной системы. Особое внимание следует направить на ^возможную коррекцию ретардации потового созревания и связанную с этим задержку личностного развития. Работникам системы образования, школьным психологам рекомендуется вовлечение таких детей в групповую работу с продуктивной деятельностью для компенсации их заниженной самооценки. Планировать работу с родителями детей с аномалией личности целесообразно с учетом диссоциации хронологического возраста и индивидуального уровня социально-психологического развития.

4. Целесообразно основные направления дифференцированной психотерапии пациентов с аномалией личности определять прежде всего в зависимости от преобладающего типа воспитания, наличия и длительности психотравмирую-щей семейной обстановки, её особенностей. Индивидуально-личностные особенности наблюдения и этап развития патологии позволяют выбрать метод воздействия: семейную психотерапии с изменением взаимоотношений и устранением не-

благоприятного типа воспитания, обучение родителей формам поведенческого подкрепления с формированием нужного типа поведения, поведенческую терапию пациента с преобразованием демонстративности, патологического фантазирования в продуктивную деятельность, когнитивно-поведенческую терапию с социальным тренингом для формирования навыков выбора решений, ответственности, самоконтроля.

5. Для социальных работников направления коррекционных и педагогических мероприятий у подростков с аномалией личности определяются необходимостью предупреждения антиобщественных поведенческих расстройств и употребления психакгавных веществ (алкоголя, наркотические средства).

6. Показанная возрастная эволютивная динамика развитая личностной патологии позволяет определил» возрастные параметры успешного предупреждения неблагоприянош варианта течение патологии - купирование формирования структуированного патохарактерологического синдрома до 12-13-летнего возраста, устранение расстройств поведения с закрепленными антисоциальными тенденциями до 14-15-летнего возраста подростков.

7. Профессиональную возможность лиц с признаками аномалии личности, в том числе и пригодность к военной службе, рекомендуется определять по критериям поведенческого патологического личностного реагирования с соответствующим уровнем социальной адаптации (устойчивость взаимоотношений со сверстниками, соблюдения нормативных правил коллективной жизни и профессиональных обязанностей). При выявлении препсихопатического уровня личностных расстройств с признаками благоприятной направленности динамики целесообразно определять степень незначительного ограничения призывников к военной службе и их предназначение, а не признавать ограниченно годными к военной службе.

ВЫВОДЫ

1. Анализ биопсихосоциальных характеристик аномалий личности (ПСП и ПХФЛ) в возрастной динамике выделил ведущие информативные параметры патологии для оценки направленности изменений компенсации и адаптации.

2. Установлено, что клиническая компенсация при личностной патологии в большей мере зависит от уровня выраженности психопатологических симптомов (уровневая оценка), чем от типологической клинической структуры расстройств (феноменологическая оценка состояния). Комплексная оценка состояния психопатической личности в основном определяется патологически измененными осо-

бенностями поведенческого реагирования психопатических лиц (функциональная (щенка) и соответствующей выраженностью нарушения социальной адаптации.

3. При неблагоприятной динамике ПХФЛ патогенетическими факторами являются: последствия тяжелого инфекционного заболевания в раннем детстве, постоянно неблагополучная, неполная, социально-психогенная семья, воспитание по типу закрепления псевдопсихопатического поведения, раннее антиобщественное поведение, дополнительная симптоматическая экзогенная вредность (алкоголизация), легкая неврологическая дисфункция головного мозга.

4. Неблагоприятная динамика ПСП предопределяется последовательностью следующих патогенных факторов: участие в воспитании оща с образцом подражания в виде "психопатического стиля" поведения, формальные взаимоотношения в семье, возникновение в раннем детском возрасте нарушений поведения (гиперкинетический синдром), эмоциональной возбудимости и неустойчивости, алкоголизации в раннем подростковом возрасте с возникновением синдрома зависимости в 15-легнем возрасте, явного антиобщественного девиатного поведения в среднем подростковом возрасте.

5. Имеются существенные отличия процессов трансформации патологии личностных свойств и поведения в определенные типы пагохарактерологических синдромов в зависимости от патогенеза аномальной личности.

6. Аномальным личностям присуще преобладание постепенного темпа возникновения патологических явлений с вторичным образованием расстройств поведения по отношению к эффективному и психопатическому синдромам в течение раннего - сред него подросткового возраста

7. Вариант направленности динамики личностной патологии возможно определить уже в раннем подростковом периоде как в случаях с ПСП, так и ПХФЛ на основании общих показателей.

7.1. Вариант благоприятной динамики характеризуется отсутствием патогенных наследственных и приобретенных биологических предиспозиций, воспитанием в подростковом возрасте без социально-психологического деформирования личностного развития. г.

7.2. Неблагоприятный вариант развития характеризуется совокупностью показателей: воспитание с закреплением псевдопсихопатического поведения, хроническая психотравматизация, постоянное биологическое неблагополучие с признаками дисфункции нервной системы как врожденного, так и приобретенного генеза (алкоголизация).

8. Большинство обследуемых успешно прошли службу в армии без различия по соответствующим показателям между когортами ПСП и ПХФЛ. Требуется

дальнейшее изучение функциональных возможностей аномальных личностей к физической и социальной приспособляемости к жизни в воинских условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-катамнесшческое исследование лиц, страдающих психопатиями //Психиатрические и наркологические аспекты профилактической и лечебно-оздоровительной работы с подростками. - Москва, 1987. - С.61. (в соавтор, с ЛА. Прокопенко).

2. Обязанности психиатра врачебной комиссии военного комиссариата. //Организация межведомственного взаимодействия в процессе медико-социального изучения молодежи. - Москва, 1988- С. 67-73. (в соавтор, с В А Ти-хоненко).

3. К вопросу о дифференциально-диагностических критериях при экспертизе патологических личностных реакциях. //Патологические формы девиантного поведения у подростков (психиатрические и наркологические аспекты). - Москва, 1989-С.63-66. (в соавтор, с А. М. Адаменко).

4. Особенности клинико-социальной динамики девиантного поведения у подростков. //Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии. - Москва, 1990- С.47. (в соавтор, с A.B. Лебедев).

5. Пограничные психические заболевания у детей и подростков (профилактика девиантного поведения и неврозов). //Отчет для ВИНИТИ №0189.0.06.786. -С.1-4. (в соавтор, с Л А. Ермолина).

6. Результаты массового психопрофилакгаческого обследования с использованием ЭВМ в соединении. //Военно-медицинский журшл, номер 6,1991-С.60-62. (в соавтор, с Б.С. Фролов, В.А. Павлов, Ю.В. Ященко).

7. Longitudinal study of adolescents with disordered social behaviour clinical and social dynamics //Abstracts of 10й International Congress. Changing views. Utrecht, The Netherlands, 1995,-p. 107.

8. Динамика патологических влечений и личностной патологии у юношей. // Патология влечения у детей и подростков. - Москва, 1996. - С.46.

9. Прямая связь между соматическим здоровьем у юношей и риском развитая личностных расстройствУ/Материалы 8 съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". - Москва,1998,- С. 320-321.

10. Клинико-патогенегические закономерности эволюгивной динамики аномальных личностей (патохарактершогических формирований личности и психопатий) в подростково-юношеском возрасте. //Ж. "Российский психиатрический журнал". - В печати.

8. Динамика патологических влечений и личностной патологии у юношей. // Патология влечения у детей и подростков. - Москва, 1996. - С.46.

9. Прямая связь между соматическим здоровьем у юношей и риском развитая личностных расстройству/Материалы 8 съезда педиатров России "Современные проблемы педиатрии". -Москва, 1998,-С. 320-321.

10. Клиниш-патогенетические закономерности эволютивной динамики аномальных личностей (гатохаракгерологических формирований личности и психопатий) в подростково-юношеском возрасте. //Ж. "Российский психиатрический журнал". - В печати.