Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и качество жизни детей с ВИЧ-инфекцией

На правах рукописи

ВЕРГУНОВА ИННА ВИТАЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

28 ОКТ 2015

005563735

Ставрополь - 2015

005563735

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Голубева Марина Викторовна

Официальные оппоненты:

Симованьян Эмма Мкртичевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высщего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней

Анохин Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет», заведующий кафедрой детских инфекций

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «15 декабря» 2015 г. в 13.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан « ^ » О^- Т^^^Я 2015 г.

Учёный секретарь диссертационного

совета, д.м.н., профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция стремительно распространилась по земному шару, приобретя масштаб пандемии и являясь ведущей причиной смерти и потерянных лет продуктивной жизни людей в мире (Покровский В.В., 2010). По темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных Россия занимает одно из лидирующих мест в мире (Онищенко Г.Г., 2009). В стране имеются четкие признаки перехода эпидемии в третью фазу с выходом из традиционных групп повышенного риска в общую популяцию и феминизация эпидемии (Национальный доклад, ВИЧ/СПИД, 2010; Покровский В.В., 2012).

Рост заболеваемости в детском возрасте связан с увеличением ВИЧ-инфицированных беременных женщин, а также интенсивным вовлечением в эпидемию подростков за счет ранних беспорядочных половых связей и увеличения числа инъекционных наркоманов. В настоящее время в мире ВИЧ-инфекцией заражено 2,5 млн. детей до 15 лет, 400 тыс. детей ежегодно инфицируется, 200 тыс. ежегодно умирает (Palladino С. et al., 2011; UNAIDS World AIDS, 2012).

Ключевым звеном в патогенезе и клинике ВИЧ-инфекции является неуклонно углубляющееся нарушение функции иммунной системы. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета, что повышает риск ко-инфекции с присоединением патогенной флоры (Покровский В.В., 2008, Chang С.С. et al., 2014). У половины ВИЧ-инфицированных пациентов СПИД развивается к 9-10-му году от заражения. Особенностью ВИЧ-инфекции в раннем возрасте является более быстрое развитие иммунной недостаточности (Siberry G.K., 2014).

Стабилизация ВИЧ-инфекции в наибольшей степени достигается применением специфической антиретровирусной терапии (Афонина Л.Ю. и соавт., 2015; Клинический протокол для Европейского региона ВОЗ,

2012). Важным этапом в предупреждении передачи ВИЧ от матери ребенку стало внедрение антиретровирусной химиопрофилактики (Рахманова А.Г., 2012). 50% глобального сокращения новых случаев инфицирования ВИЧ в последние годы были среди новорожденных детей (Глобальный отсчет от нуля, 2011).

Несмотря на выдающийся прогресс, достигнутый в последнее десятилетне в борьбе с ВИЧ/СПИД, по-прежнему, существует ряд сложных нерешенных проблем (Доклад ЮНЭЙДС о глобальной эпидемии СПИДа,

2013). Эпидемия ВИЧ-инфекции имеет значительные социальные последствия. Успехи в области здравоохранения, наряду с увеличением числа новых случаев заболеваемости среди детей и молодежи, увеличивают число людей, живущих с ВИЧ/СПИД. Как смертельно опасное и пока

неизлечимое заболевание, ВИЧ/СПИД является постоянным стрессовым фактором в жизни больного, что приводит к существенным ограничениям во всех сферах жизнедеятельности человека и проблеме социальной и психологической адаптации к своему заболеванию (Филоненко Н.Г,

2009). Немногочисленные работы, посвященные качеству жизни и социальным проблемам ВИЧ-инфицированных пациентов в России, касаются преимущественно взрослых пациентов (Улюкин И.М., Лобзин Ю.В., 2003; Филоненко Н.Г., 2009; Куницкая C.B., 2012, Степанова Е.Ю. и соавт.,

2010). По проблеме качества жизни в детском возрасте в отечественной литературе имеются единичные работы (Рассказова М.Е., 2012, Афанасьева Е.Д., 2012). Переход на эффективное сохранение здоровья в детском возрасте будет важным компонентом обеспечения полноценной жизни в будущем.

Цель исследования: Оптимизация лечебно-диагностической помощи детям с ВИЧ-инфекцией на основе анализа регионального клинико-эпидемиологического процесса и оценки качества жизни.

Задачи исследованиях

1. Установить закономерности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции среди детского и взрослого населения Ставропольского края.

2. Определить региональные клинико-иммунологические особенности ВИЧ-инфекции у детей с врожденной и приобретенной формой заболевания.

3. Изучить исходы у пациентов, инфицированных в детском возрасте в нозокомиальном очаге.

4. Оценить качество жизни детей с ВИЧ-инфекцией в разных возрастных группах.

Научная новизна. Впервые изучена и описана распространенность, первичная заболеваемость и летальность ВИЧ-инфекции среди детского и взрослого населения Ставропольского края в динамике 26-летней эпидемии.

Впервые в Ставропольском крае определены особенности современной клинико-иммунологической картины ВИЧ-инфекции у детей с врожденной и приобретенной формой заболевания.

Впервые показаны отдаленные исходы ВИЧ-инфекции у пациентов, инфицированных в детском возрасте в нозокомиальном очаге.

Впервые определены возрастные нормативы качества жизни у детей Ставропольского края по данным QUALIN и PedsQL.

Впервые представлен анализ показателей качества жизни по основным характеристикам состояния здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования детей с ВИЧ-инфекцией в разных возрастных группах.

Практическая значимость. Результаты научно-исследовательской работы дают характеристику эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае, необходимую для разработки эффективных мероприятий, направленных на профилактику и снижение уровня заболеваемости населения.

Полученные данные о клинико-иммунологических особенностях детей с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции являются научной основой для оптимизации тактики ведения пациентов, прежде всего, в отношении индивидуальных сроков начала антиретровирусной терапии.

Сведения об особенностях качества жизни детей разного возраста с ВИЧ-инфекцией свидетельствуют о необходимости включения опросников ОиЛЫЫ и РескС^Ьтм^О в стандарты оказания медицинской помощи для оптимизации мероприятий по реабилитации данного контингента.

Полученная информация важна для оптимизации процесса обучения студентов педиатрического факультета. Результаты исследования могут использоваться как информационная база для педиатров и врачей-инфекционистов центров СПИД, а так же в процессе реализации индивидуальных программ наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми.

Основные положения, выносимые на защиту:

Ставропольский край относится к территории со средним уровнем распространенности ВИЧ-инфекции (69 на 100 тысяч населения), низкими показателями перинатальной трансмиссии (5,1%) и низкой заболеваемостью у детей (0,8 на 100 тысяч детского населения).

Региональными клинико-иммунологическими особенностями врожденной формы являются продвинутые стадии в период диагностики болезни, высокая частота оппортунистических инфекций при умеренно выраженных иммунологических сдвигах, высокая потребность в антиретро-вирусной терапии в первые пять лет заболевания (63,6%).

Ранние клинико-иммунологические изменения при приобретенной форме и развитие быстро прогрессирующего варианта течения у подростков определяются наличием тяжелой фоновой патологии (11,1%).

Необходимой составляющей обследования детей с ВИЧ-инфекцией является определение показателей качества жизни.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр детских инфекционных болезней и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» МЗ РФ», в лечебную практику ГБУЗ «Краевой центр по профилактике и борьбе по СПИД и инфекционными заболеваниями» г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Мино-брнауки РФ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета и 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013), XIII Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2014), научно-практической конференции «Дети и ВИЧ: проблемы и перспективы» (Санкт-Петербург,

2014), научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы медицинской паразитологии и инфекционных заболеваний» (Самарканд, 2014.), научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов «Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии» (Ставрополь, 2014), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенка» (Санкт-Петербург,

2015).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 125 отечественных и 125 иностранных источников. Работа изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 46 таблицами, 13 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре детских инфекционных болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201374580.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на данных эпидемиологического расследования ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае, результатах клинико-иммунологического анализа и определения качества жизни детей с ВИЧ-инфекцией (табл. 1).

Исследование выполнено на базе кафедры детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» и ГБУЗ «Ставропольский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».

Эпидемиологическая часть работы включила результаты 26-летней динамики пораженности, заболеваемости и летальности среди взрослого и детского населения края с ВИЧ-инфекцией. Клинико-иммунологическое

обследование проводилось у 40 пациентов, инфицированных в возрасте до 18 лет в период 2000-2014 гг.

Таблица 1

Объем, объект и методы исследования _

Объект исследования Методы исследования Период наблюдения Количество пациентов

Эпидемиологическое исследование

Взрослое население СК с ВИЧ Статистические формы № 61, № 30/у-04, карты эпидемиологического расследования очага ВИЧ 1989-2014 гг. 1864

Детское население СК с ВИЧ 63

Клинико-иммунологическое обследование

Дети 0-18 лет с ВИЧ-инфекцией Определение: провирусной ДНК ВИЧ, количественное РНК ВИЧ, абсолютное содержание С1)3+, СИ4+, С08+, СО 19+, содержание 1ЙА, 1рМ. 1сС 2000-2014 гг. 40

Дети из нозокомиального очага ВИЧ-инфекции Анализ амбулаторных карт 1989-2014 гг. 14

Определение качества жизни

Дети 0-18 лете ВИЧ-инфекцией Русскоязычные опросники QUALIN и PedsQLTM4.0 2013-2014 гг. 72

Здоровые дети 0-18 лет 75

Динамика изменения вирусной нагрузки и иммунологических показателей оценивалась в первые два года от момента заболевания, через 3-5 лет и через 6-10 лет. У 14 пациентов, инфицированных в детском возрасте во время внутрибольничной вспышки 1988-1989 гг., в динамике 25-летнего наблюдения были прослежены отдаленные клинико-иммунологические и вирусологические исходы. Иммунный статус у пациентов из нозокомиального очага оценивали через 2-5 лет от момента инфицирования, через 6-10 лет и 11-25 лет.

Клинико-лабораторное обследование включало определение ДНК ВИЧ методом ПЦР и количественное определение РНК ВИЧ методом ПЦР на амплификаторе детектирующем ДТ-96. Иммунологическое обследование включало оценку содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 19+ на цитопроточном флуориметре BD FACS count и определение IgA, IgM, IgG иммуноферментным методом с помощью тест-системы «Иммуноскрин-С,М,А-ИФА-Бест» и комплекта оборудования «BIO-RAD».

Возрастная периодизация, клинические и иммунологические категории иммуносупрессии у детей с ВИЧ определялись в соответствии с международными нормативами (Centers for disease control, 1994). Для сравнительной интерпретации иммунологических показателей учитывался

процент отклонения от нормы. В качестве контроля использовались нормативы, разработанные в лаборатории Ставропольского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

У 72 ВИЧ-инфицированных детей проводилось определение качества жизни. В исследование были включены 22 ребенка, находившихся на учете Ставропольского центра СПИД и 50 детей, находившихся на учете Волгоградского Центра СПИД. Опросником QUALIN были обследованы родители и педиатры 8 детей в возрасте 0-1 лет и родители и педиатры 12 детей 1-3 лет. Опросником PedsQL обследовались 12 детей и 31 родитель детей 5-7 лет, 13 детей и 8 родителей детей 8-12 лет, 8 подростков и 8 родителей подростков 13-18 лет. В контрольную группу вошли 75 здоровых детей от 0 до 18 лет, по 15 человек в каждой возрастной группе.

Инструментом оценки КЖ детей раннего возраста послужила русскоязычная версия общего опросника QUALIN (Qualité de vie du Nourisson). Описывались аспекты: «поведение и общение» (13 вопросов), «способность оставаться одному» (5), «семейное окружение» (4), «нервно-психическое развитие и физическое здоровье» (12), суммарная шкала (общий балл). Подсчет производился по 5-балльной системе, чем выше балл, тем лучше качество жизни. Для изучения качества жизни детей 5-18 лет была использована русскоязычная версия общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQLm4.0. Инструмент включал 23(21) вопроса, объединенных в следующие шкалы: «физическое функционирование» (8 вопросов), «эмоциональное функционирование» (5), «социальное функционирование» (5), «ролевое функционирование - жизнь в школе/детском саду» (3/5), а также суммарную шкалу (общий балл) и психосоциальное здоровье (суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования). Опросник был разделен на блоки по возрастам для детей и родителей. Общее количество баллов рассчитывалось по 100-балльной шкале: чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка. Для проведения исследования качества жизни использовалась компьютерная программа «База Данных PedsQL».

Статистический анализ осуществлялся с помощью статистического пакета программ Primer of Biostat 4,0, Microsoft Office Excel 2007, Attestat 10.5.1. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Количественные признаки включали сред-нее±среднеквадратическое отклонение (X±ô). При оценке различий качественных признаков использовался критерий %2. Для сравнения средних значений выборок использовался критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ставропольский край, в соответствии с классификацией ВОЗ, относится к территории со средним уровнем пораженности (69 на 100 тыс. насе-

ления). Пораженность населения ВИЧ-инфекцией в РФ выше (494,6 на 100 тыс.) (Государственный доклад, 2014). Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в детской популяции Ставропольского края более длительный (26 лет), чем среди взрослого населения (20 лет). Пораженность детского населения (12,1 на 100 тыс.) в 7 раз ниже пораженности взрослого населения (82 на 100 тыс.). Темпы роста заболеваемости за последние 10 лет свидетельствуют об эпидемическом подъеме среди взрослого населения и стабильной эпидемиологической ситуации среди детей (рис. 1).

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

Рис. 1. Динамика первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией детского и взрослого населения Ставропольского края

Смертность от ВИЧ-инфекции в детской популяции носит спорадический характер (0-0,2 на 100 тыс.), среди взрослых ежегодно нарастает (рис. 2).

За 26-летний период эпидемии в крае зарегистрировано 63 ВИЧ-инфицированных ребенка, среди которых 17,5%(11) детей умерли, 11,1 %(7) - покинули территорию края, 7,9%(5) - перешли во взрослую возрастную категорию, 63,5%(40) - состояли на диспансерном учете в 2000-2014 гг. В развитии регионального эпидемического процесса у детей были реализованы все возможные пути передачи: перинатальный (30,2%), посредством грудного вскармливания (4,8%), через гетеро- (28,6%) и гомосексуальные (1,6%) контакты, через инъекционные наркотики (.11,1%), артифициальный (22,2%), не установленный (1,6%). В возрастной структуре детей, вовлеченных в эпидемию, прослежены два возрастных пика - на первом году жизни (41,3%) и в подростковом возрасте (42,9%), связанные преимущественно с перинатальным и половым путем заражения. Показатель перинатальной трансмиссии за эпидемический период в крае составил 5,1% (14 из 274). Данные ниже среднероссийских показателей (9,6-10%) и сопоставимы с частотой перинатальной передачи

в Санкт-Петербурге (4,2%) (Додонов К.Н., 2009, Рахманова, 2012). В АРВТ нуждались более 1/3 пациентов, в том числе большинство детей с врожденной формой (63,6%) и каждый шестой (16,7%) - с приобретенной.

--•--I I И [IIIII II 1|Ш*1 111>1 ЩИИ— 111 Щ| ч.....ИИ 114 ниичГЫ

(шрпмв мВИЧ |ш>||циит|00ядс.яивкаг«ч щ—|СК

Рис. 2. Динамика смертности от ВИЧ-инфекции детского и взрослого населения Ставропольского края

Из 40 детей, состоящих на учете в 2000-2014 гг., врожденная форма отмечалась в 55,0%(22) случаев, приобретенная - в 45,0%(18) случаев.

Врожденную форму в 2/3 случаев (63,6%) составили дети, инфицированные в Ставропольском крае, в 1/3 случаев (36,4%) - приезжие из других регионов, что связано с активными миграционными процессами. В половой структуре преобладали мальчики (72,7%). Большинство пациентов (86,4%) инфицировались перинатально, 13,6% - в течение продолжительного грудного вскармливания. В четверти случаев (27,3%) инфицирование детей было связано с рискованными формами поведения матерей, однако большинство женщин (72,7%) оказались социально адаптированными. В половине случаев сформировались семейные очаги ВИЧ-инфекции с вовлечением отцов (50,0%) и братьев (9,1%). У большинства детей за время наблюдения (6,2±0,8 лет) реализовались ВИЧ-ассоциированные симптомы (77,3%) и оппортунистические инфекции (68,2%). Наиболее частым клиническим вариантом был вариант медленно прогрессирующего течения (68,2%), в 31,8% случаев развилось быстро прогрессирующее течение. Летальным исходом завершился единичный случай (4,5%). В периоде диагностики в 45,5% случаев выявлялась стадия вторичных заболеваний 4А, сформированная преимущественно за счет приезжего контингента (36,4%). За 6,2±0,8 лет стадии продвинулись у четверти детей (27,3%). Вирусная нагрузка в первые два года была высокой (2,3± 1,5x10 коп/мл), через 3-5 лет снизилась до пограничного уровня (9,8±4,0х10 коп/мл), через 6-10 лет — достигла умеренных значений.

Иммунологические сдвиги при врожденной форме были умеренно выражены и не отражали высокую частоту формирования оппортунистиче-

ских инфекций. Так, уровень общих Т-лимфоцитов был сохранным в первые два года жизни (3,9±0,2х10%) и лишь через 6-10 лет оказался сниженным у трети детей (31,8%), составив 2,6+0,2x109/л. Уровень СЭ4+ у большинства детей (67,4-83,8%) был в пределах нормы. Иммуносупрессия в начальном периоде выявлялась у каждого шестого ребенка (16,2%), через 3-5 лет - у каждого третьего (32,6%). Через 6-10 лет частота иммуно-супрессии не наросла, однако большинство детей в этом периоде (63,6%) уже получали АРВТ (табл. 2). Содержание СБ8+ снижалось в единичных случаях. У половины пациентов (45,5-63,6%) в различные периоды заболевания отмечалось компенсаторное повышение С08+. Уровень абсолютных СО 19+ в первые два года заболевания был в пределах нормы или повышен (41,2%), но в дальнейшем его содержание снижалось.

Таблица 2

Уровень СР4+ у детей с врожденной формой ВИЧ-инфекции

Период С04

наблюдения абс. отклонение от нормы п

Первые 1-2 года (1) 2,07±0.2х 10 7л * 37

нет ИС 31(83,8%)

Иммуносупрессия ¿6(16,2%)

умеренная ИС 5(13.5%)

тяжелая ИС 1(2,7%)

Через 3-5 лет (2) 1,44+0,1х 107л 46

нет ИС 31(67,4%)

Иммуносупрессия ¿15(32,6%)

умеренная ИС 8(17,4%)

тяжелая ИС 7(15,2%)

Через 6-10 лет 1,16±0,1 х 107л 63

нетИС 50(79.4%)

Иммуносупрессия ¿13(20.6%)

умеренная ИС 10(15,9%)

тяжелая ИС 3(4,8%)

* - р<0,05, достоверность различий между 1-2 периодами (критерий Манна-Уитнн)

Иммуноглобулины были в пределах нормы или повышались. Уровень в различные периоды был выше нормы у каждого третьего ребенка (25,0-35,0%), что, вероятно, связано с высокой заболеваемостью респираторного тракта. Содержание 1«М и 1«С было максимальным в первые пять лет заболевания. ^М превышали нормальные значения в половине случаев (45,0-52,6%), ^С - у преобладающего большинства детей (89,5-90,0%).

АРВТ потребовалась большинству детей с врожденной формой (63,6%). В 31,8% случаев терапия была назначена в течение первых 1,5 лет, в остальных случаях - через 5,1±1,2 лет от начала заболевания. Треть детей (36,4%), стаж заболевания которых составляет 5,5±1,4 лет, до настоящего времени не нуждаются в АРВТ. В первые пять лет заболева-

ния у детей, не получавших терапию, вирусная нагрузка была более высокой, чем у детей, находящихся на АРВТ (в 4-42 раза), а иммунологические показатели - более низкими (в 1,4-2,4 раза). Через 6-10 лет вирусная нагрузка у пациентов без терапии оказалась сопоставимой с вирусной нагрузкой пациентов с терапией, однако иммуносупрессия по-прежнему была более выражена (в 1,7 раза) у детей без терапии. Выявленные закономерности указывают на сложность контроля вирусной нагрузки при врожденной форме и необходимость ранней антиретровирусной терапии.

Приобретенную форму составили 18 подростков в возрасте 14-17 лет, преимущественно женского пола (94,4%), при этом в 44,4% случаев ВИЧ-инфекция была выявлена в связи с беременностью. Основным путем передачи оказался половой путь (83,3%). Средний возраст инфицирования подростков составил 16,0±0,3 лет. В наблюдаемом периоде (5,4±1,0 лет) ВИЧ-ассоциированные симптомы (22,2%) и оппортунистические инфекции (16,6%) выявлялись не часто. В трети случаев (38,9%) обнаруживалась сопутствующая патология, в том числе коинфекции хронических гепатитов (16,7%) и сифилиса (11,1%). У преобладающего числа пациентов (88,9%) сформировался вариант медленно прогрессирующего течения. Быстро прогрессирующее течение (11,1%) реализовалось у подростков с отягощенным фоном (лейкоз, истощение). Летальный исход зарегистрирован в единичном случае (5,6%). В период диагностики выявлялись преимущественно ранние стадии ВИЧ-инфекции, в том числе субклиническая (77,8%). За период наблюдения (5,4±1,0 лет) стадии продвинулись в четверти случаев (22,2%). Вирусная нагрузка на протяжении всех периодов наблюдения была умеренной (1,1-3,7x104 коп/мл). В первые годы наблюдения вирусная нагрузка не определялась у трети подростков (30,3%), через 3-5 лет - в половине случаев (55,3%), через 6-10 лет - у большинства (73,3%). Иммунологические изменения выявлялись не часто. Снижение уровня СОЗ+ было отмечено лишь через 3-5 лет в четверти наблюдений (29,4%). Уровень Т-хелперов был снижен в трети случаев (26,5-36,6%) протяжении всех периодов болезни, но тяжесть иммуносу-прессии не нарастала при увеличении стажа заболевания (табл. 3).

Показатели С08+, СО 19+ в течение 10-лет не претерпели значительных изменений. Анализ содержания иммуноглобулинов за 10-летний период показал повышение в первые два года от начала заболевания общих ^М (23,8%) и через 6-10 лет - ^М и ДО (50,0%).

Необходимость в АРВТ за период наблюдения (5,4±1,0 лет) возникла у 16,7% подростков, при этом в течение первых двух лет от момента заражения терапию стали получать подростки с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (11,1%). 44,4% девушкам проводилась химиопрофилакти-ка во время беременности с целью профилактики антенатальной передачи

ВИЧ. Всего за период наблюдения (5,4±1,0 лет) химиопрофилактика проводилась в 55,6% случаев, что указывает на высокий репродуктивный потенциал ВИЧ-инфицированных женщин. Средний возраст девушек составил 18,3+1,0.

Таблица 3

Уровень СР4+ у детей с приобретенной формой ВИЧ-инфекции

Период наблюдения С04

абс. | отклонение от нормы п

Первые 1-2 года 0,6±0,05х10"/л 51

нет ИС 35(68,6%)

иммуносупрессия ; 16(31,4%)

умеренная ИС 10(19,6%)

тяжелая ИС 6(11,8%)

Через 3-5 лет 0,62±0,05х10'7Л 41

нет ИС 26(63,4%)

иммуносупрессия 115(36,6%)

умеренная ИС 13(31,7%) ***

тяжелая ИС 2(4,9%)

Через 6-10 лет 0,74±0,05х107л */** 34

нет ИС 25(73,5%)

иммуносупрессия ¿9(26,5%)

умеренная ИС 9(26,5%) ***

тяжелая ИС -

* - р<0,05, достоверность различий между 1-3 периодами наблюдения, ** - р<0,05, между 2-3 периодами (критерий Манна-Уитни), *** - р<0,05, достоверность различий между степенями тяжести (критерий

У пациентов, получающих терапию, в течение первых 5 лет вирус в крови не определялся. Через 6-10 лет вирус в крови стал обнаруживаться в низкой концентрации (0,5±0,3х104 коп/мл), что, вероятно, связано со снижением приверженности или формированием резистентности. У пациентов без терапии вирусная нагрузка в течение 10 лет оставалось умеренной (1,6-4,1х104 коп/мл). Уровень СОА+ и выраженность иммуносупрес-сии оказались ниже у пациентов, получающих терапию (р<0,05), что может объясняться их низким иммунологическим фоном ввиду тяжелых сопутствующих заболеваний и, возможно, индивидуальными особенностями НЬА-системы. Выявленные закономерности указывают на сохранение иммунодепрессии на АРВТ у лиц с тяжелой фоновой патологией даже при неопределяемой вирусной нагрузке.

Для сравнительной оценки темпов прогрессирования ВИЧ-инфекции при врожденной и приобретенной форме, в анализ включались пациенты с одинаковым стажем заболевания. Через 5 лет у детей с врожденной формой ВИЧ-ассоциированные симптомы (87,5%) и оппортунистические инфекции (75,0%) диагностировались чаще, чем у подростков с приобретенной формой - 25,0% и 18,8% соответственно, р<0,05, что объясняется особенностями возрастной физиологии и критическими периодами им-

мунной системы в детском возрасте. У детей с врожденной формой уже в период диагностики документировались более продвинутые стадии (3 стадия - 37,5%, стадия 4А - 62,5%), чем у подростков с приобретенной формой (2Б стадия - 12,5%, 3 стадия - 81,3%, 4А стадия - 6,3%), р<0,05. Темпы прогрессирования заболевания за 5 летний период достоверно не отличались. При врожденной форме стадии продвинулись в 31,3% случаев, при приобретенной - в 25,0% (табл. 4).

Таблица 4

Темпы прогрессирование стадий ВИЧ-инфекции у пациентов

с врожденной и приобретенной формой

Стадии Врожденная форма (п=16) Приобретенная форма (п=16)

период диагно- через период диагно- через

стики 5 лет стики 5 лет

2Б - 12,5%(2)

3 37,5%(6)* 12,5%(2) 81,3%(13) 87,5%(14)

4А 62,5%(10)* 81,3%(13) 6,3%(1) 6,3%(1)

4Б - 6,3%(1) -

4В - - 6,3%(1)

* - различия у детей с врожденной и приобретенной формой ВИЧ-инфекции, р<0,05 (критерий х2)

Вирусная нагрузка у детей с врожденной формой в начальном периоде заболевания (2,34±1,49х105 коп/мл) была в 6 раз выше, чем у подростков с приобретенной формой (3,7±1,5х104 коп/мл), р<0,05. Через 3-5 лет уровень вирусной нагрузки при врожденной форме (9,8±4,0х104) в 9 раз превышал аналогичный показатель при приобретенной форме (1,10,5x104 коп/мл), р<0,05. Через 6-10 лет вирусная нагрузка при врожденной (6,6±3,8х104) и приобретенной (2,4± 1,9x104) форме оказалась сопоставимой, без статистических различий (табл. 5).

Таблица 5

Вирусная нагрузка у пациентов с врожденной и приобретенной формой

ВИЧ-инфекции

Период наблюдения Врожденная фо рма Приобретенная форма

абс. коп/мл п абс. коп/мл п

Первые 1 -2 года 23,4±14,9х104* 27 3,7±1,4х104 33

Через 3-5 лет 9,8±4,0х 104 * 30 1,1 ±0,4х 104 38

Через 6-10 лет 6,6±3,8х104 56 2,4±1,9х104 30

* - р<0,05, достоверность различий в группах врожденной и приобретенной форм ВИЧ-инфекции (критерий Манна-Уитни)

У детей с врожденной формой уровень СОЗ+ в начальном периоде заболевания повышался значительно чаще (68,2%), чем у подростков с приобретенной формой (11,1%), р<0,05, что вероятно, носило компенсаторный характер и зависело от возрастных особенностей иммунного реагирования. Аналогичные сдвиги были получены в отношении клеток, экспрес-сирующих маркер С08+. Повышение С08+ лимфоцитов чаще отмечалось

у детей с врожденной формой (63,6%), чем у подростков (27,6%), р<0,05.

Допустимый уровень CD4+, частота и выраженность иммуносупрес-сии в течение 10-летнего периода не имели существенных различий при врожденной и приобретенной форме. В отношении В-лимфоцитов и иммуноглобулинов основных классов отличительных закономерностей между группами получено не было.

Потребность в антиретровирусной терапии чаще возникала у детей с врожденной формой (63,6%) по сравнению с приобретенной формой (16,7%), р<0,05. В течение первых 1,5-2 лет в терапии нуждались 31,8% пациентов с врожденной формой и 11,1% - с приобретенной.

Концентрация вируса в крови пациентов, получающих АРВТ, во все периоды наблюдения была выше при врожденной форме по сравнению с приобретенной, р<0,05. При врожденной форме на фоне терапии уровень вирусной нагрузки варьировал в пределах 0,5-7,9х104 коп/мл. При приобретенной форме уровень вирусной нагрузки чаще был неопределяемым.

Противоположная ситуация наблюдалась в отношении CD4+ лимфоцитов. У детей с врожденной формой наличие АРВТ в большинстве случаев (81,8-100%) сдерживало иммуносупрессию. При приобретенной форме на фоне терапии признаки иммуносупрессии наблюдались значительно чаще (60-100%), р<0,05. У лиц с тяжелой фоновой патологией АРВТ контролирует содержание вируса в крови, но не приводит к восстановлению иммунной недостаточности. Полученные данные о возрастных клинико-иммунологических и вирусологических различиях согласуются с общеизвестными положениями о быстрых темпах прогрессирования ВИЧ-инфекции в раннем возрасте (Рахманова А.Г., 2007, Тимченко В.Н., 2010, Europ. clinical. Protocols children, 2012). Длительная сохранность системы иммунитета у лиц подросткового и юношеского возраста с не-отягощенным преморбидным фоном, а также иммуногенетическая невосприимчивость иммунной системы у части детей с врожденной формой указывают на необходимость индивидуального подхода в назначении АРВТ, учитывая эффект снижения приверженности пациентов, находящихся на длительной терапии.

Анализ исходов нозокомиальной вспышки выявил, что с учетом поздней диагностики ВИЧ-инфекции, наличия сопутствующей фатальной патологии у 28,6% детей, различной приверженности к АРВТ, 25-летняя наблюдаемая выживаемость составила 35,7%. Относительная выживаемость не рассчитывалась ввиду отсутствия популяционных данных. Характер иммунологического реагирования у пациентов, инфицированных в детском возрасте и имеющих длительный стаж ВИЧ-инфекции, отражает закономерности хронического инфекционного процесса, обусловленного длительной антигенной стимуляцией, и медленные темпы формирования

иммуносупрессии. Пациенты, пережившие 5 лет от момента инфицирования, имеют шансы на долгосрочную выживаемость. Низкие показатели клеточного иммунитета у детей, получающих АРВТ, вероятно, связаны с фоновой патологией и, возможно, низкой приверженностью пациентов.

Анализ параметров качества жизни был проведен у 88,9% детей с врожденной формой и у 11,1% подростков с приобретенной формой. При распределении по возрасту 11,1% составили дети 0-12 мес., 16,7% - дети 1-3 лет, 43,1% - дети 5-7 лет, 18,1% - дети 8-12 лет, 11,1% - подростки 1318 лет. Мальчиков было 51,4%, девочек - 48,6%. Стратификация по полу не проводилась ввиду значительно преобладания лиц мужского пола в группах 0-12 лет и женского пола - в группе 13-18 лет. От ВИЧ-инфицированных матерей родилось 80,6% детей, заразились при грудном вскармливании 8,3% детей, в результате гетеросексуальных контактов -6,9% подростков, через инъекции наркотиков - 2,8%, в единичном случае путь передачи установлен не был. У 31,9% детей реализовался вариант быстро прогрессирующего течения, у 68,1 % - медленно прогрессирующего течения. Стадии ВИЧ-инфекции распределились на 3 стадию (36,1%), стадии 4А (54,2%), 4Б (4,2%) и 4В (5,6%). Оппортунистические инфекции выявлялись в 66,7% случаев, хронические заболевания - в 18,1%.

Дети с ВИЧ-инфекцией в возрасте 0-12 мес. не имеют различий по параметрам КЖ по сравнению со здоровыми сверстниками (табл. 6).

Таблица 6

Парамет] ры качества жизни детей 0-1 лет с ВИЧ-ин< >екцией (Х±5)

Параметры КЖ Педиатры детей с ВИЧ 0-12 мес. п=8 Родители детей с ВИЧ 0-12 мес. п=8 Педиатры здоровых детей 0-12 мес. п=15 Родители здоровых детей 0-12 мес. п=15

ПиО 3,9±0,5 4,0±0,4 4,4±0,5 4,3±0,4

СОО 2,8±0,4 2,7±0,2 3,1+0,3 2,9±0,2

СО 3,9±0.6* 3,6±0,3** 4,5±0,5 4,4+0,3

НПР и ФЗ 3,5+0,5 3,4±0,4 3,8 ±0,5 3,9±0,4

Общий балл 3,6±0,5 3,6±0,3 4,0±0,4 3,9±0,3

* - различия в оценке КЖ педиатров детей с ВИЧ-инфекцией и здоровых детей, р<0,05

** - различия в оценке КЖ родителей детей с ВИЧ-инфекцией и родителей здоровых детей, р<0,05 (критерий Манна-Уитни)

Отличие зарегистрировано по параметру «Семейное окружение» при оценке показателя педиатрами (3,9±0,6 баллов у детей с ВИЧ-инфекцией, 4,5±0,5 - у здоровых детей, р<0,05) и родителями (3,6±0,3 у детей с ВИЧ-инфекцией, 4,4±0,3 - у здоровых детей, р<0,05). Неблагоприятная оценка социального статуса семьи, вероятно, связана со спецификой заболевания. Уже к возрасту 1-3 лет инфицированные дети имеют более низкие показатели КЖ по сравнению со здоровыми детьми, что связано с темпами про-грессирования заболевания в раннем возрасте (табл. 7).

Таблица 7

Параметры качества жизни детей 1-3 лет с ВИЧ-ин< )екцией (Х±5)

Параметры КЖ Педиатры детей с ВИЧ 1-3 лет п=12 Родители детей с ВИЧ 1-3 лет п=12 Педиатры здоровых детей 1-3 лет п=15 Родители здоровых детей 1-3 лет п=15

ПиО 3,3±0,6* 3,6±0,5** 4,3±0,5 4,1 ±0,6

СОО 3,0±0,5 3,3±0,4 3,5±0,5 3,6±0,5

СО 3,4±0,7* 3,6±0,8** 4,4+0,5 4,4±0,6

НПР и ФЗ 3,5±0,3 3,5±0,4 3,9±0,5 3,9±0,6

Общий балл 3,3±0,4* 3,5±0,4** 4,1 ±0,4 4,0±0,5

* - различия в оценке КЖ педиатров детей с ВИЧ-инфекцией и здоровых детей, р<0,05 ** - различия в оценке КЖ родителей детей с ВИЧ-инфекцией и родителей здоровых детей, р<0,05 (критерий Манна-Уитни)

Отличия получены не только по параметру «Семейное окружение», отражающему социальную среду, но и по параметру «Поведение и общение», характеризующему состояние здоровья ребенка. Показатель ПиО у детей с ВИЧ-инфекцией по оценке педиатров (3,3±0,6) и родителей (3,6±0,5) ниже, чем у здоровых детей (4,3±0,5), р<0,05.

В группе детей 5-7 лет низким оказался параметр «Ролевое функционирование» (66,7±19,8) при сравнении с группой здоровых сверстников (77,1 ±9,7), р<0,05, связанный с жизнью ребенка в коллективе и ответственный за физическую составляющую здоровья (табл. 8).

Таблица 8

Параметры качества жизни детей 5-7 лет с ВИЧ-иш секцией (Х±5)

Параметры КЖ Дети с ВИЧ 5-7 лет п=12 Родители детей с ВИЧ 5-7 лет п=31 Здоровые дети 5-7 лет п=15

ФФ 74,1+18,4 69,0±18,2** 81,4+11,0

ЭФ 74,2±21,9 63,7±14,6** 81,1+14,6

СФ 85,8±13,8 74,2±18,1**/*** 86,0+11,2

РФ 66,7±19,8* 61,9+12.2** 77,1 ±9,7

ПСЗ (ЭФ, СФ, РФ) 77,9±17,7 67,8±13,0** 81,8+11,5

Общий балл 76,3±16,2 68,3±13,3** 80,9±9,4

* - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией и здоровых детей, р<0,05, ** -различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией их родителями и здоровых детей, р<0,05, *** - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией по ответам родителей и детей, р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Родители детей 5-7 лет оценивают КЖ значительно хуже, чем их дети. По мнению родителей, у ВИЧ-инфицированных детей страдают все виды функционирования, в том числе физическое, эмоциональное, социальное и ролевое, р<0,05. В группе детей 8-12 лет имеются аналогичные тенденции. Дети, по-прежнему, оценивают свое КЖ хорошо, однако отмечают снижение физических возможностей, что объясняется стажем заболевания и переходом процесса в более продвинутую стадию. ФФ у ВИЧ-

инфицированных детей ниже (71,5±11,2 балла), чем у здоровых сверстников (83,8±12,0), р<0,05 (табл. 9).

Таблица 9

Параметры КЖ Дети с ВИЧ Родители детей с Здоровые дети

8-12 лет ВИЧ 8-12 лет 8-12 лет

п=13 п=8 п=15

ФФ 71,5+11,2* 68,4± 11,0** 83,8±12,0

ЭФ 74,2±18,8 58,1 ± 11,9**/*** 71,9+13,7

СФ 83,5±21,7 84,4±17,4 84,0+15,2

РФ 66,9±12,8 63,8+17,7** 75,3±12,0

ПСЗ (ЭФ, СФ, РФ) 74,8±14,3 68,9+11,7 78,6± 11,6

Общий балл 73,8+11,2 68,7±9,8 78,8+10,1

* - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией и здоровых детей, р<0,05 ** - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией их родителями и здоровых детей, р<0,05 *** - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией по ответам родителей и детей, р<0,05 (критерий Манна-Уитни).

Практически не страдает ПСЗ и его составляющие, что является благоприятным признаком, указывающим на хорошую социальную адаптацию детей 8-12 лет. Следует отметить, что большинство детей этого возраста не знают своего ВИЧ-статуса. У родителей детей 8-12 лет усиливаются депрессивные и тревожные проявления. По мнению родителей, у больных детей не страдает лишь СФ. Низкие баллы отмечены по параметрам ФФ (68,4±11,0 баллов у детей с ВИЧ-инфекцией, 83,8±12,0 - у здоровые детей), ЭФ (58,1 ±11,9 и 71,9±13,7) и РФ (63,8+17,7 и 75,3±12,0), р<0,05. В отличие от детей, которые эмоционально не страдают (74,2+18,8 баллов), ЭФ по ответам родителей составляет лишь 58,1±11,9, р<0,05.

Анализ КЖ детей 13-18 лет выявил противоположные тенденции (табл. 10). Низкое КЖ подростков получено по всем показателям. В данной возрастной группе страдают СФ (71,9+19,9 у детей с ВИЧ-инфекцией, 88,7+13,9 - у здоровых детей), ЭФ (63,8+11,6 и 74,2±17,6) и ПСЗ (65,8+13,9 и 77,9±12,2). Резкое падение параметров КЖ, по-видимому, объясняется тем, что все подростки знают свой ВИЧ-статус и испытывают внутреннюю конфликтность. Дополнительным фактором психосоциального стресса у детей является путь инфицирования, реализованный преимущественно через половые контакты. Родители подростков не замечают эмоционально-психологических нарушений у своих детей. По их мнению, страдают лишь показатели, ответственные за физическую составляющую здоровья - физическое (62,6±19,8) и ролевое (60,0±10,3) функционирование, р<0,05. Более низкая оценка социального и эмоционального функционирования в ответах детей по сравнению с их родителями отражает, вероятно, острую стрессовую ситуацию подростковой психики в сравнении с относительной адаптированностью к стрессу родителей.

Таблица 10

Параметры качества жизни детей 13-18 лет с ВИЧ-инфекцией (Х±5)

Параметры КЖ Дети с ВИЧ 13-18 лет п=8 Родители детей с ВИЧ 13-18 лет п=8 Здоровые дети 13-18 лет п=15

ФФ 63,9±11,2* 62,6±19,8** 84,0± 11,5

ЭФ 63,8±11,6* 72,5±21,0 74,2+17,6

СФ 71,9±19,9* 81,3+16,6 88,7±13,9

РФ 61,9+18,3* 60,0±10,3** 71,9+12,0

ПСЗ (ЭФ, СФ, РФ) 65,8±13,9* 71,3±8,4 77,9±12,2

Общий балл 65,3±9,9* 68,5± 11,3** 79,0+10,7

* - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией и здоровых детей, р<0,05,

** - различия в оценке КЖ детей с ВИЧ-инфекцией родителями и здоровых детей, р<0,05

КЖ детей с ВИЧ-инфекцией ухудшается по мере прогрессирования заболевания и увеличения стажа болезни. Имеются различия в детско-родительских оценках состояния здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологическими особенностями ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае являются умеренный уровень распространенности (69 на 100 тыс.) и заболеваемости (82 на 100 тыс.) среди взрослого населения, низкие показатели заболеваемости (0,8 на 100 тыс.) и перинатальной трансмиссии (5,1%) среди детей.

2. Региональными особенностями врожденной формы являются частое формирование за счет приезжего контингента (36,4%), преобладание мальчиков (72,7%), значительная частота семейных очагов (50,0%), кли-нико-иммунологический дебют с более продвинутых стадий (4А), высокий риск развития оппортунистических инфекций (75,0%), потребность в антиретровирусной терапии в первые 5 лет заболевания (63,6%).

3. Приобретенная форма развивается преимущественно у подростков женского пола (94,4%), реализуется половым путем инфицирования (83,3%), характеризуется высокой частотой сопутствующих заболеваний (43,8%), развитием быстро прогрессирующих форм у лиц с тяжелой фоновой патологией (11,1%).

4. Структуру исходов у детей из нозокомиального очага составила летальность от фоновой патологии (28,6%) и терминальных стадий ВИЧ-инфекции (28,6%). 25-летняя наблюдаемая выживаемость достигла 35,7%.

5. Качество жизни детей с ВИЧ-инфекцией ниже качества жизни их здоровых сверстников и ухудшается по мере увеличения стажа заболевания. У детей с врожденной формой страдают только физические компоненты качества жизни, у подростков с приобретенной формой - все виды функционирования.

6. Дети с врожденной формой ВИЧ-инфекции оценивают свое качество жизни лучше, чем их родители. Дети с приобретенной формой в отличие от родителей низко оценивают свое эмоциональное состояние и социальную активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления нарушений в состоянии здоровья, физического, социального и психоэмоционального функционирования детей с ВИЧ-инфекцией рекомендовано, в стандарты оказания медицинской помощи по ВИЧ-инфекции, включить опросники качества жизни. Мониторинг показателей качества жизни следует проводить в раннем, дошкольном, школьном и подростковом возрасте.

2. Необходимо принять меры по разработке и широкому внедрению реабилитационных программ, ориентированных на улучшение качества жизни детей разных возрастных групп, подростков с ВИЧ-инфекцией и родителей ВИЧ-инфицированных детей.

3. Следует обеспечить тщательный подход к назначению ранней ан-тиретровирусной терапии, учитывая эффект снижения приверженности при долговременном лечении: при врожденной форме - с учетом варианта течения заболевания, при приобретенной форме у подростков - с учетом серьезной фоновой патологии. Внедрять психоневрологическую помощь показано детям, начиная с 5-летнего возраста, и подросткам на этапе диагностики заболевания.

4. Определение возрастных нормативов качества жизни детей по данным ОиАЫИ и Рес^ОЬ может быть использовано в качестве региональных норм.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в Ставропольском крае / М.В. Голубева, И.В. Вергунова, Л.Ю. Барычева [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9. № 3. С. 276-278.

2. Голубева М.В. Клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции у детей и подростков Ставропольского края / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, И.В. Вергунова // Современные проблемы науки и образования. 2014. № 4. Режим доступа: http://www.science-education.ru/118-14424

3. Сравнительная характеристика ВИЧ-инфекции на отдельных территориях России и Ирландии / М.В. Голубева, А. Джексон, И.В. Вергунова, А. Гвоздик // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2015. Т. 10, № 1. С. 43-47.

4. Вергунова И.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей Ставропольского края / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, М.А. Халилова // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии

и детской хирургии: сб. науч. тр. краевой научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов с международным участием, посвященной 40-летию педиатрического факультета и 75-летию Ставропольского государственного медицинского университета. Ставрополь: СтГМУ, 2013. С. 55-59.

5. Резистентность к антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов Ставропольского края / М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева, И.В. Вергунова [и др.] // Проблемы биологии и медицины. 2014. №3(79). С. 110-111.

6. Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди детского населения Ставропольского края за последние 25 лет / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы XIII Конгресса детских инфекционистов России. М„ 2014. С. 17-18.

7. Динамика прогрессирования стадий ВИЧ-инфекции у детей в Ставропольском крае / М.В. Голубева, И.В. Вергунова, Л.Ю. Барычева [и др.] II Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: материалы XIII Конгресса детских инфекционистов России. М., 2014. С. 21-22.

8. Оценка качества жизни ВИЧ-позитивных детей / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева [и др.] // Дети и ВИЧ. Проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб., 2014. С. 217-218.

9. Вергунова И.В. Клинико-эпидемиологический мониторинг ВИЧ-инфекции у детей Ставропольского края / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева II Дети и ВИЧ. Проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб., 2014. С. 214-215.

10. Вергунова И.В. Клинико-иммунологическая и вирусологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева // Дети и ВИЧ. Проблемы и перспективы: материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб., 2014. С. 215-216.

11. Варианты течения ВИЧ-инфекции у детей в Ставропольском крае / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, Л.Ю. Барычева [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: сб. науч. тр. научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов. Ставрополь: СтГМУ, 2014. С. 69-72.

12.Эпидемия ВИЧ-инфекции среди детского населения Ставропольского края / М.В. Голубева, И.В. Вергунова, Л.Ю. Барычева [и др.] // Актуальные вопросы педиатрии, неонатологии и детской хирургии: сб. науч.

тр. научно-практической конференции педиатров, неонатологов и детских хирургов. Ставрополь: СтГМУ, 2014. С. 89-93.

13.Вергунова И.В. Отдаленные исходы нозокомиальной вспышки ВИЧ-инфекции у детей Ставропольского края / И.В. Вергунова, М.В. Го-лубева, Л.Ю. Барычева // Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенка: материалы международной научно-практической конференции. СПб., 2015. С. 182-183.

14. Эпидемия ВИЧ-инфекции среди детского и взрослого населения Ставропольского края / И.В. Вергунова, М.В. Голубева, H.A. Кастарнова, О.В. Пономарь // Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенка: материалы международной научно-практической конференции. СПб., 2015. С. 183-184.

15. Вергунова И.В. Анализ результативности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в Ставропольском крае / И.В. Вергунова, O.A. Каитова, И.В. Лапико // Актуальные вопросы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенка: материалы международной научно-практической конференции. СПб., 2015. С. 181-182.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

КЖ - качество жизни

НПР - нервно-психическое развитие

ПиО - поведение и общение

ПСЗ - психосоциальное здоровье

РФ - ролевое функционирование

СО - семейное окружение

ССО - способность оставаться одному

СФ - социальное функционирование

ФЗ - физическое здоровье

ФФ - физическое функционирование

ЭФ - эмоциональное функционирование

IgA, IgM, IgG - иммуноглобулины классов А, М, G

ВЕРГУНОВА ИННА ВИТАЛЬЕВНА АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 09.10.15. Формат 60x84 '/16. Печать офсетная. Усл. печ. 1,0. Заказ 2080. Тираж 100 экз. ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.