Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в экстремальных условиях Крайнего Севера.

На правах рукописи

Кожевников Анатолий Александрович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО

СЕВЕРА.

14.00.30 - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицински?

Ои-э

Москва - 2008

003172878

Работа выполнена в Якутском республиканском Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Владислав Владимирович Богач

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Галина Васильевна Ющенко доктор медицинских наук, профессор Станислав Николаевич Кузин

Ведущая организация ФГУН Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им Л А Тарасевича Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится » июня 2008 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001 007 02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н Ф Гамалеи (г Москва, 123098, ул Гамалеи, д 18)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф Гамалеи РАМН

Автореферат разослан мая 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е В Русакова

Актуальность проблемы

В настоящее время распространение ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) в мире и Российской Федерации приобрело характер эпидемии, и отсутствие мер специфической профилактики делает борьбу с этой инфекцией весьма затруднительной (J Esparza 2000, A F Bobkov et al 2004, В В Покровский с соавт 1992, 1997, 1998, Г Г Онищенко 2001, 2003) В то же время, важно отметить, что эпидемия ВИЧ-инфекции в СССР началась значительно позже, чем во многих других странах, что было обусловлено некоторой изоляцией нашего государства от западных стран Первый ВИЧ-инфицированный пациент с советским гражданством был обнаружен в 1987 году. Это был взрослый мужчина, заразившийся гомосексуальным путем в Танзании (В В Покровский с соавт, 1992) Свою роль в дальнейшем активном распространении ВИЧ в России сыграло также то, что в это время произошел распад СССР и был значительно упрощен визовый режим для граждан России

Россия - крупнейшее государство мира, характеризующееся ярко выраженными различиями регионов по природно-климатическим, социально-экономическим, этническим, культурным и другим признакам, что, по мнению многих исследователей (В В Романенко 2000, И JI Кириллова 2003, СНКузин с соавт 2004, ОНЕригова 2006, МРБобкова 2006, О Н Кекух с соавт. 2007, Н В Садикова 2008 и др), обусловливает неравномерность распространения социально-значимых инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции

Активное изучение различных аспектов проблемы ВИЧ-инфекции в России позволило определить закономерности развития эпидемического процесса Выявлены значительные различия в распространении ВИЧ в различных регионах РФ Высокий уровень инфицированное™ населения отмечен в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах, тогда как относительно низкий - в Южном и Дальневосточном Кроме того, уровень инфицированности ВИЧ населения отдельных регионов в рамках федеральных округов также весьма различается Для Дальневосточного ФО, в который входит Республика Саха (Якутия), такие различия достигают почти 20 раз Наиболее тяжелая эпидемиологическая ситуация отмечена в Приморском и Хабаровском краях, а также в Якутии, где в 1998-2000 годах зафиксировано резкое нарастание инфицированности в субпопуляции наркоманов (до 51,5%-70%), что означает переход эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в стадию, которая, по классификации Всемирного банка, определяется как концентрированная (А П Протодьяконов с соавт 2002, В JI Абашина с соавт 2007)

Республика Саха (Якутия) - регион с ярко выраженными экстремальными природными и социальными условиями, со своеобразными проявлениями эпидемического процесса таких социально-значимых инфекций, как гепатиты В и С, что показано в исследованиях (В В Богача с соавт 2000, Н Н Павлова 2004, С И Семенова 2007 и др ) В то же время эпидемиологических исследований, обобщающих закономерноеги, присущи^

эпидемическому процессу ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия), до последнего времени не выполнено

Выявлению причинно-следственных связей между условиями жизни населения и эпидемиологическими особенностями ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия), а также совершенствованию существующей системы противоэпидемических мероприятий, с учетом особенностей региона, посвящена данная работа

Цели и задачи исследования.

Цель работы определение эпидемиологических закономерностей распространения ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) и совершенствование системы противоэпидемических мероприятий

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи-

1 Провести ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в период с 1996 по 2006 год в Республике Саха (Якутия)

2. Охарактеризовать изменения возрастного состава ВИЧ-инфицированных и динамики путей передачи вируса иммунодефицита человека

3. Определить широту распространения ВИЧ среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения Республики Саха (Якутия)

4. Определить основные направления совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией с учетом климато-географических, медико-социальных и демографических особенностей Крайнего Севера

Научная новизна.

Получены новые данные о широте распространения вируса иммунодефицита человека среди населения Республики Саха (Якутия) за последние 10 лет

С помощью корреляционного анализа на территории Республики Саха (Якутия) за период с 1996 по 2004 годы установлена зависимость средней степени между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и интенсивностью внешней миграции (р=0,5±0 16)

Определены факторы, детерминирующие эволюцию эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) Расчеты коэффициента корреляции рангов (Спирмена) показали наличие сильной связи между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и наркоманией (р=0,82±0,11) и средней связи с заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (р=0,64±0,2).

Выявлена значительная территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции в Якутии - из четырех выделенных по климато-географическому и медико-демографическому принципу поясов ВИЧ-инфицированные пациенты зарегистрированы лишь в двух (в арктическом и южном) Субарктический и центральный пояса свободны от ВИЧ-инфекции

Практическая значимость.

Полученные данные позволили усовершенствовать существующую систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Республике Саха (Якутия), адаптировать систему профилактических мероприятий к меняющимся социальным и демографическим условиям, влияющим на интенсивность эпидемического процесса Показано, что ведущим направлением профилактической работы является квалифицированное и перманентное информирование населения с целью достижения безопасного поведения, минимизирующего риск заражения ВИЧ

Показано изменение структуры путей передачи ВИЧ на территории Республики Саха (Якутия) удельный вес пути передачи, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков сократился с 64,7% в 1998 до 28,0% -в 2006 году, тогда как полового - вырос с 29,4% в 1998 до 54,0% - в 2006

Установлено, что в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в Якутии существенную роль играют граждане других государств, а также лица из мест заключения, чей удельный вес среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 14,0% и 11,1% соответственно

В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных лиц в Республике Саха (Якутия) зафиксированы новые закономерности, выражающиеся в постепенном снижении удельного веса пациентов в возрасте 20-29 лет от 69,7% (2000 год) до 54,4% (2004 год) и увеличении доли лиц в возрасте 30 лет и старше с 11,5% (2000 год) до 40,4% (2004 год)

Выявлено постепенное увеличение удельного веса женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов - в 2000 и 2006 годах соотношение мужчин и женщин составляло 4 1 и 2,4 1 соответственно

Показано, что основной формой оптимизации работа местных органов здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции на отдельных территориях Российской Федерации является создание целевых региональных программ, учитывающих специфику климато-географнческих, медико-демографических, социальных и эпидемиологических особенностей Крайнего Севера

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах приказ МЗ РС (Я) №01-8/4-62 от 9 03 2000 г «О диспансерном наблюдении больных ВИЧ/СПИДом и других контингентов риска заражения», приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4-113 от 12 04 2000 г. «О работе скрининговых лабораторий республики и планировании серологического скрининга на ВИЧ инфекцию», инструктивном письме «Основные аспекты плана мероприятий по профилактике заболевания» (Якутск , 2001 год), приказ МЗ РС (Я) № 01-8/4350 от 22 10 2001 г «О профилактике перинатального заражения ВИЧ инфекцией и иммунопрофилактике детей с ВИЧ инфекцией и родившихся от ВИЧ инфицированных матерей», информационном письме для медицинских работников «Инфекционный мононуклеоз, как оппортунистическое заболевание при ВИЧ-инфекции» (Якутск 2002 год), методическом пособии

для медицинских работников «Хламидийная инфекция при ВИЧ - как следствие урогенитального хламидиоза (Якутск, 2002), Республиканской целевой программе «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия)» на 2002-2006 годы» (№642 от 26 декабря 2002 года), приказ МЗ PC (Я) № 51-д от 19 06.2003 г и Госкомитета PC (Я) по санэпиднадзору от 24 06 2003 г «О мерах по предупреждению профессионального заражения медицинского персонала вирусными гепатитами и ВИЧ инфекцией», приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4-289 от 31 05 2006 г «Об обследовании беременных на перинатальные инфекции в PC (Я)»

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 96-й международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2001), И, III и IV Российских научно-практических конференциях по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль 2002,2003 и 2004), 4th European Conference on the methods and results of social and behavioral research on AIDS (Vilnius, Lithuania, 2002), Республиканском семинар-совещании по актуальным вопросам борьбы с туберкулезом (Якутск, 2003), II Саммите Северного Форума «Здоровый образ жизни 2003 предотвращение алкоголизма и наркомании», международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Москва, 2004), III Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты в PC (Я)» (г Нерюнгри 2004), VI научно-практической конференции «Противодействие эпидемии ВИЧ инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Дальневосточном федеральном округе» (Владивосток, 2004), I международной научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД и СПИД-индикаторные заболевания» (Хабаровск, 2005)

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2007 года на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе одна монография

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 226 работ отечественных и зарубежных авторов Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 15 рисунков СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в период с 1996 по 2007 годы в Якутском республиканском Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и Хабаровском НИИ эпидемиологии и микробиологии МЗ и CP РФ

Основой данного исследования послужили 654 случая ВИЧ-инфекции, зарегистрированных на территории Республики Саха (Якутия) с 1996 по 2006

год Изучены и обобщены материалы карт и актов эпидемиологического обследования очага инфекции, истории болезни больных СПИДом, карт диспансерного наблюдения различных групп ВИЧ-инфицированных, аналитических годовых отчетов центров СПИДа и отчетов лабораторий РС (Я) по результатам обследования населения на ВИЧ и ко-инфекции. Проанализированы годовые отчеты республиканских кожно-венерологического и психоневрологического диспансеров, справки о содержании осужденных и задержанных в ПУ и ИВС МЮ и МВД республики и материалы исполнительных и законодательных органов республики за анализируемый период (таблица 1)

Таблица 1.

Характеристика материалов исследования._

№ п/п Объект исследования Количество проанализированных документов

1 Карты эпидемиологического обследования очага ВИЧ-инфекции 524

2 Акты эпидемиологического обследования случаев ВИЧ-инфекции 250

3 Истории болезни бочьных СПИДом 10

4 Скрининговое обследование населения на ВИЧ-инфекцию 1874382

5 Карты диспансерного наблюдения различных групп ВИЧ-инфицированных 447

6 Амбулаторные карты лиц с химиопрофилактикой ВИЧ-инфекции 10

7 Истории болезни ВИЧ-инфицированных, которым проведена аитиретровирусная терапия 10

8 Аналитические отчеты ЯРЦСПИД и его филиалов в г.Алдане и Мирном за 1996-2006 годы. 23

9 Отчегы лаборатории по обследованию населения на ВИЧ-инфекцию и другие инфекции 120

10 Организационные и организационно-методические материалы по борьбе с ВИЧ-инфекцией республиканского уровня за 1989-2006 годы 94

11 Республиканские и территориальные целевые программы «Антн ВИЧ/СПИД» и другие 55

12 | Аналитические отчеты РПНД за 1996-2006 гг. 9

13 Аналитические отчеты РКВД за 1996-2006 гг. 9

14 Справки по ПУ МЮ и ИВС МВД РС (Якутия) 5

15 Географические карты и карто-схемы административного деления РС (Якутия) 3 J

Для выявления связи уровня инфицирования с различными социально-экономическими и природно-географическими условиями жизни населен™ проводился демографический и медико-географический анализ по ряду признаков, широтность населенных пунктов, транспортные связи, людность поселений, плотность населения, миграционная подвижность населения и его

этническая характеристика, дислокация и наполняемость учреждений для содержания задержанных и заключенных.

Обобщены и проанализированы материалы лабораторий по результатам скрининговых исследований лиц, представляющих различные группы населения Республики Саха (Якутия) на маркеры ВИЧ, вирусных гепатитов В и С, инфекций, передаваемых половым путем по административному и социально-профессиональному признакам

Реализован ряд целевых программ по профилактике и сдерживанию распространения ВИЧ-инфекции/СПИДа различного уровня международного, федерального и республиканского уровня Из международных программ выполняли следующие, программа ЮНЭЙДС «Активизация действий по предотвращению эпидемии ВИЧ/СПИДа в Российской Федерации», проект Международного Банка реконструкции и развития «Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза и СПИДа»; Программа «Снижение вреда», выполненная за счет международных фондов - Открытого Института здоровья населения, Института «Открытое общество», департамента международного развигия Великобритании. В масштабах республики реализовывались целевые программы «Анти-ВИЧ/СПИД» федеральная и республиканская, а также соответствующие программы в каждом районе (улусе) Якутии

Для изучения распространения анти-ВИЧ среди населения Республики Саха (Якутия) обследованы различные контингента, включая группы повышенного риска инфицирования вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-инфицированные, в т ч больные СПИДом, потребители инъекционных наркотиков, больные парентеральными вирусными гепатитами и инфекциями, передающимися половым путем, лица из мест лишения свободы, доноры, иностранные граждане, лица из эпидемических очагов ВИЧ-инфекции

При проведении серологического скрининга на наличие анти-ВИЧ использовали коммерческие иммуноферментные тест-системы и иммуноблотинг, в качестве подтверждающего теста. «РекомбиБест анти-ВИЧ-1+2» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия), «Скрин-ВИЧ» (ЗАО «ПКБ им И И Мечникова», Россия)

Проспективное диспансерное наблюдение проведено у 447 ВИЧ-инфицированных пациентов с различными формами и стадиями течения инфекции, в том числе 49 человек из мест лишения свободы Контроль за течением болезни проводили по 7 группам наблюдения - 1-УП В процессе наблюдения выполняли клинические и лабораторные исследования, перевод из одной группы наблюдения в другую в зависимости от состояния здоровья и проявления инфекции Беременным женщинам и медицинским работникам, получавшим травмы при работе с ВИЧ-содержащим материалом, проводили химиопрофилактику заражений с использованием препаратов азидотимидин или криксиван

Антиретровирусные препараты использовали, помимо химиопрофилактики инфицирования медработников и детей, родившихся от

ВИЧ-инфицированных женщин, при проведении битерапии и тритерапии При битерапии использовались дидекс+азидотимидин или норвир+фотоваз. При тритерапии - криксиван+эпивир+никавир или вирамун+азидотимидин+видекс

При анализе эффективности санитарно-просветительных и образовательных мероприятий рассматривали различные формы и методы работы выступления по радио, телевидению и в печати, издание тематических брошюр, плакатов, памяток, календариков, листовок и буклетов, проведение «круглых столов», конкурсов, молодежных акций, вечеров «вопросов и ответов», показ видеофильмов и ряд других форм

Анализ распространения ВИЧ-инфекции в учреждениях исполнения наказания проводили по соответствующим справкам из УИН МЮ и МВД республики Учитывали следующие показатели количество учреждений в республике, их профиль, дислокация по административным районам, наполняемость, условия содержания, медицинское обслуживание и обследование на ВИЧ, динамика частоты обнаружения анти-ВИЧ в зависимости от условий содержания и возможности контактов, связь с ЯРЦСПИД и некоторые другие

При выполнении настоящей работы применены эпидемиологический, серологический, статистический методы исследования Характеристика территориального распределения ВИЧ-инфицированых лиц получена при использовании картографического метода исследования (Облапенко ГП, Вертинский П В, 1976) Были составлены карто-схемы, отражающие территориально-зональное по географическим поясам распределение ВИЧ-инфицирования по административным районам (улусам) и городам республики

Для характеристики отдельных проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) использовали общепринятые статистические методы Расчеты абсолютных и относительных показателей Для определения тенденции многолетней динамики использован графический метод выравнивания по прямой (Бессмертный Б С , Ткачева М Н, 1961)

Для определения связи между ВИЧ-инфицированием и некоторыми факторами внешней среды исчислялся коэффициент корреляции рангов по Спирмену (р)по формуле

«ту

р = 1--^-±т

ф2-1)

Знаки формулы р - коэффициент корреляции рангов, с! - разность между ранговыми номерами каждого района в ряду заболеваемости и в ряду фактора £ - сумма, п - число членов ряда 1 -

т = ± где п - число членов ряда, т - средняя ошибка р.

" л/и

Климато-географнческая и медико-демографическая

характеристика территории Республики Саха (Якутия).

Якутия - самая крупная по площади административная территория Российской Федерации, которая располагается целиком в пределах тундры, северной и средней тайги Ее площадь свыше 3 млн квм Свыше 40% территории Якутии находится за Полярным кругом Вся территория республики лежит в зоне вечной мерзлоты Северная граница находится на 72-74° с.ш и непосредственно примыкает к Северному Ледовитому океану; в состав республики входит ряд островов этого океана. Южная граница достигает до 55° с ш Расстояние между крайними точками на востоке (163° в д ) и на западе (105,3° в д) достигает 2500 км Вся эта огромная северная и мало заселенная территория лишена рельсовых путей и связана с железнодорожной сетью России лишь главной речной артерией Якутии -р Леной и одной автомобильной дорогой. Природные условия отличаются крайней суровостью - сильные и продолжительные морозы - до 50-60° Здесь расположен полюс холода Северного полушария (Верхоянский район), где температура может достигать рекордных значений - до -68°-70° Лето короткое, теплое, температура может доходить до +40° Колебания температуры воздуха в течение года достигают 80°-90°

Характерная особенность Якутии - большая удаленность от главных экономических центров страны, большие расстояния между городами и улусами (районами) республики, зависимость сообщений от природно-климатических условий В транспортной сети преобладают водные, авиационные и автомобильные пути Большой удельный вес занимают сезонные пути, как водные, так и наземные - речные пути в течение короткого лета и автозимники в течение 5-6 месяцев

Экономика республики имеет многоукладный характер - частная собственность, государственная, муниципальная, смешанная Хозяйство многоотраслевое промышленность, сельское хозяйство, охотничий промысел, рыбодобыча Ведущее место в промышленности горнодобывающая и энергетическая, в сельском хозяйстве - животноводство Среднегодовая численность населения республики в 2004 году составила 940,5 тысячи человек Средняя плотность населения - 0,3 человека на 1 км2 Плотность населения неравномерна по территориям - крайне низкая - на северных территориях и выше - на южных территориях. Удельный вес городского населения составлял в 2004 году 64,5%, сельского - 35,5%, мужчин - 49,6%, женщин - 50,4% Население Якутии между Всесоюзными переписями 1939 и 1989 годов выросло на 264%, а между переписями 1989 и 2002 - уменьшилось на 13% (с 1094065 до 948100 человек)

По данным Всероссийской переписи 2002 года городское население составляло 609,9 тысячи человек (64,3%), сельское - 339,3 тысячи человек (35,7%) На долю мужчин приходилось 49%, женщин - 51% В республике проживают представители более 120 национальностей, в том числе русские -45,5%, саха (якуты) - 39,6%, украинцы - 4,4%, эвенки - 3,5%, татары - 1,3%, буряты - 0,6%, белорусы - 0,5% и другие национальности - 1,4%

В составе республики 35 административных территорий, в их числе 3 города республиканского подчинения Якутск (216,8 тысяч населения), Нерюнгри (65,8) и Мирный (39,5), 9 городов районного (улусного) подчинения - Алдан, Верхоянск, Вилюйск, Ленек, Олекминск, Нюрта, Покровск, Среднеколымск и Томмот - их население составляет от 44,8 до 80,6 тысяч человек В республике 63 рабочих поселка, 35 улусов, 312 сельскохозяйственных администраций Всего 945 населенных пунктов Большинство населения проживает в поселениях городского типа, разбросанных по территории отдельными «гнездами», каждое из которых приурочено к определенному производственному ' комплексу или транспортным путям

В республике Саха (Якутия) высок уровень миграции населения - и внутренней и внешней За последние 13 лет средний коэффициент миграции (удельный вес суммы внешних и внутренних миграций во всем населении за каждый год) составил 72% с колебаниями по годам от 11,8% до 5,2% Среди внешних прибывающих мигрантов преимущественно лица из стран СНГ и других республик бывшего СССР

Медико-биологические исследования ряда ученых свидетельствуют о серьезных нарушениях состояния здоровья как коренного, так и пришлого населения экстремальных северных территорий, к которым относится практически вся Республика Саха (Якутия) К основным негативным факторам природного характера относят длинную и суровую зиму, короткое и холодное лето на юге иногда жаркое, резкое нарушение фотопериодичности, ветры и электромагнитные возмущения, аномальные концентрации отдельных химических элементов в воде и почве, дефицит ряда витаминов, сниженную способность воды и почвы к самоочищению, в целом низкую устойчивость экосистем, периодически возникающие сильные наводнения дезорганизуют всю социальную инфраструктуру

Большая удаленность друг от друга населенных пунктов, суровые метеорологические условия и сезонный характер транспортного сообщения затрудняют своевременность и оперативность проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий Эти же факторы обусловливают сезонный и вахтовый характер строительных и добывающих отраслей хозяйства, в которых заняты преимущественно иностранные рабочие из ближнего и дальнего зарубежья Кроме того, экзотическая природа Якутии все больше привлекает туристов из-за рубежа Надо отметить, что вахтовики, сезонные и временные рабочие - социально менее ответственные люди, чем постоянные жители, что немаловажно для условий и обстоятельств заражения ВИЧ-инфекцией

Таким образом, установлено, что ряд природно-географических и социальных условий и факторов, присущих Республике Саха (Якутии) создают предпосылки для интенсивного распространения инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции

Эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия)

Важно отметить, что эпидемия ВИЧ-инфекции в Якутии началась через 9 лет после выявления первого ВИЧ-инфицированного пациента в России В Республике Саха (Якутия) первый случай ВИЧ-инфекции отмечен в 1996 году и был завозным и единственным В 1997 году зарегистрировано уже 11 ВИЧ-инфицированных пациентов и 9 из них также были приезжими Можно констатировать, что на начальном этапе развития эпидемии в Якутии ее интенсивность определялась внешними обстоятельствами Лишь с 1998 года среди ВИЧ-инфицированных лиц стали преобладать граждане РФ, постоянно проживающие в Якутии

На начало 2007 года кумулятивное число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных лиц в Якутии составило 654 человека, из них прибыли с установленным диагнозом 48 человек, выявлено 516 человек, в том числе иностранных граждан 90 и граждан РФ - 564 человека ВИЧ-инфекция зарегистрирована на 21 из 35 административных территорий (таблица 2)

Таблица 2.

Распределение ВИЧ-инфицированных пациентов по отдельным административным территориям Республики Саха (Якутии) за весь период регистрации ВИЧ/СПИД (1996-2006 годы).__

№№ Административные территории (районы/улусы) Всего зарегистрированы Прибыли с установленным диагнозом Гражданство ВИЧ-инфицированных

РФ Другие страны ;

1. Алданский 19 1 13 5

2. Аллайховский 2 - 1 1

3. Амгинский 2 - 2 -

4. Анабарский 1 1 - 1

5. Булуиский 6 1 4 1

6. В-Вилюйск 1 - 1 -

7. В-Колымский 5 - 3 2

8. Верхоянский 1 - - 1

9. Ленский 75 - 69 6

10. Мириинский 249 15 202 32

11. М-Кангаласский 1 - - 1

12. Нерюнгринский 80 9 64 7

13. Н-Колымский 1 - 1 -

14 Нюрбинский 1 - - 1

15. Олекминский 5 1 2 2

16. Оймяконский 43 - 41 2

17. Томпонский 4 - 4 -

18. У-Майский I 10 2 6 2

19. У-Янский 9 - 7 2

20. Хангаласский 3 1 1 1

21. Якутск 1 136 17 95 24

Всего | 654 48 516 90

Следует отметить значительную неравномерность в распространении ВИЧ-инфекции в РС (Я) Наибольшее количество ВИЧ-инфицированных пациентов зарегистрировано в Мирнинском районе (249 человек) и г Якутске (136) Именно на этих территориях наиболее развито промышленное производство и население имеет относительно высокие доходы

Хорошо известно, что социально-экономические условия, плотность населения, транспортные возможности, миграция оказывают значительное влияние на распространение социально-обусловленных инфекций, к числу которых относят и ВИЧ-инфекцию В Якутии выделены 4 пояса арктический, субарктический, центральный и южный Районы, входящие в арктический пояс (всего 7 районов) имеют морские и речные порты, а также аэропорты Во всех районах этого пояса выявлены случаи ВИЧ-инфекции Субарктические районы (6 районов) не выходят на побережье, в них слабо развиты пути сообщения, есть только аэропорты, которые связаны с г Якутском Эти районы свободны от ВИЧ-инфекции Центральный пояс включает 7 районов, расположенных в окружении г Якутска на больших расстояниях Связь со столицей РС (Я) только воздушная В этих районах нет ВИЧ-инфекции. В южный пояс входят 13 наиболее промышленно развитые районы с хорошей транспортной сетью (круглогодично работает автотранспорт), интенсивное авиасообщение Здесь проживает 67,7% населения Якутии Во всех районах выявлены ВИЧ-инфицированные пациенты

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции характеризуется такими показателями как заболеваемость и распространенность, при этом заболеваемость - это количество новых случаев в год в пересчете на 100000 населения, а распространенность - кумулятивное число всех случаев ВИЧ-инфекции также на 100000 населения В 1996-1998 годах выявлено относительно небольшое количество случаев ВИЧ-инфекции - 1, 11 и 16 соответственно Показатели заболеваемости в эти годы составляли 0,1, 1,1 и 1,7 на 100000 населения С вовлечением в последующие годы в эпидемический процесс наркоманов уровень заболеваемости в Якутии вырос, но оставался существенно ниже, чем в среднем по России В отдельные годы (2001 год) различия достигали 8 раз На рисунке 1 приведены заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции в Якутии в период с 1998 по 2006 годы

До 2000 года заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Якутии постоянно росла, достигнув максимального показателя в 13,1 на 100000 населения В 2001 году отмечено снижение до уровня в 6,1 с последующей стабилизацией Итоговый уровень распространенности составил 64,5 на 100000 населения В расположенной относительно недалеко Бурятии показатель распространенности составил на 2006 год 244,6 на 100000 населения (ЛКНамноева с соавт 2007). Следует констатировать, что по уровню заболеваемости и распространенности ВИЧ-инфекции Республику Саха (Якутию) можно квалифицировать как относительно благополучную

64,5

57^

43,7

ЗМ^-

32^

¡г«-" / 13,1 8Д/ 5,5 4,4 4,5 4,8 5,9

—**Ч0 —♦-

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 - — - - - годы

-♦— заболеваемость -о— распространенность

Рисунок 1 Заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) в период с 1998 по 2006 годы

Важной характеристикой эпидемического процесса ВИЧ-инфекции являются структура путей передачи и возрастная структура ВИЧ-инфицированных Наиболее распространенными путями передачи ВИЧ в Якутии являются половой и гемоконтактный Гемоконтактный путь реализуется через контаминированные медицинские инструменты, в том числе и при внутривенном введении наркотиков Следует отметить, что нередко, лица, практикующие групповое введение наркотиков, тут же вступают в половые связи В этих случаях нет возможности дифференцировать эти пути передачи ВИЧ Динамика полового и гемоконтактного пути передачи ВИЧ в Якутии проанализирована за период с 1998 по 2004 годы (рисунок 2)

Средние показатели удельного веса этих путей передачи составили соответственно 30,6% и 59,0%. Еще в 10,4% случаев определить пути передачи ВИЧ не удалось Обращает на себя внимание тот факт, что в анализируемый период удельный вес полового пути передачи существенно снизился (с 64,7% в 1998 до 28,0% -в 2006 году), тогда как полового - вырос (с 29,4% в 1998 до 54,0% - в 2006) Необходимо констатировать, что такое изменение структуры путей передачи ВИЧ характерно и для других регионов России О снижении доли наркотического и увеличении полового путей передачи в регионах Уральского ФО сообщили Н П Глинских с соавт (2007) Наличие схожих тенденций в динамике изменения структуры путей передачи ВИЧ констатировали ТПГруничева с соавт (2007) в Калининградской области, С Я Зверев с соавт (2007) в Пермском крае, Л К Намноева с соавт (2007) в Бурятии и другие исследователи Таким образом, следует констатировать, что в Якутии динамика изменения структуры путей

$ 90,0 80,0 ! 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 —♦— половон -е- гемоконтактныи

Рисунок 2. Динамика удельного веса полового ц гсмокоитактного путей передачи ВИЧ в Якутии в период с 1998 по 2006 годы (в %%).

передачи ВИЧ, соответствует тенденциям, характерным для большинства регионов России.

В качестве благоприятного обстоятельства, характеризующего эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в Якутии, можно указать на незначительный удельный вес вертикального пути передачи За весь период наблюдения был выявлен лишь один случай заражения ребенка от ВИЧ-инфицированной матери.

Подтверждением роли ассоциированного с наркоманией и полового путей передачи в распространении ВИЧ в Якутии служит наличие корреляционной связи между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и кофакторными заболеваниями, к числу которых отнесены наркомания и заболевания, передающиеся половым путем В результате определения коэффициента корреляции рангов (Спирмена) за период в 9 лет (с 1996 по 2004 годы) установлено наличие сильной связи между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и наркоманией (р=0,82±0,11) За период в семь лет (с 1998 по 2004 годы) выявлена связь средней силы между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и инфекциями, передаваемыми половым путем (р=0,64±0,2)

Возрастная структура ВИЧ-инфицированных пациентов Якутии характеризовалась доминированием лиц в возрасте 20-29 лет, как среди мужчин, так и женщин - 63,6% и 57,7% соответственно (рисунок 3)

2006 годы

0-14 лет 15-17 лет 18-19лет 20-29 лет 30-39 лет 40 лет и

старше

□ мужчины

i женщины

Рисунок 3. Сравнительная характеристика возрастной структуры ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин да период с 1996 по 2006 год в Республике Саха (Якутия).

Вместе с тем, в последние годы в динамике изменения возрастной структуры можно отметить наличие разнонаправленных тенденций: увеличение удельного веса ВИЧ-инфицированных лиц возрастной группы 30-39 лет и уменьшение доли пациентов 20-29 лет. Так, если в 2000 году ВИЧ-инфицированные пациенты возрастных групп 20-29 и 30-39 лет составляли 69,7% и 9,7% соответственно, то в 2004 - 54,4% и 24,5%. Тенденцию к «повзрослению» ВИЧ-инфекции отметили также М.Ш.Шафеев с соавт. (2007) в Татарии.

Важной характеристикой эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Якутии является отсутствие существенного увеличения удельного веса женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Якутии. На рисунке 4 представлено соотношение мужчин и женщин в течение всего периода регистрации ВИЧ на территории Якутии.

Следует отметить, что в период с 2000 по 2003 году имело место постоянное увеличение удельного веса женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов Якутии. Если в 2000 году соотношение мужчин и женщин составляло 4:1, то в 2003 - 1,3:1. В последующие три года соотношение изменилось в сторону увеличения доли мужчин и составляло 2,4-1,9:1. Важно отметить, что в Якутии за все время регистрации зафиксирован лишь один случай вертикальной передачи ВИЧ. Подобная динамика изменения соотношения мужчин и женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов выявлена в Саратовской (В.И.Еремин с соавт. 2007), Кемеровской(Л.М.Королева с соавт. 2007), Псковской (Н.В.Меркушев с соавт. 2007) областях, Дагестане (Э.Я.Омариева с соавт. 2007) и в других регионах России.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0 мужчины Я женщины

Рисунок 4. Динамика соотношения мужчин и женщин среди ВИЧ-инфицированных в Якутии в период с 2000 по 2006 годы.

Влияние миграции населения на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия),

В распространении ВИЧ на территории Якутии большую роль играют мигранты. Следует отметить, что для Якутии характерна высокая миграция населения. В первый год регистрации и роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией интенсивность прибытия мигрантов составляла 101,6-131,9 на 10 тысяч населения. В период с 1996 по 1999 год отмечено нарастание интенсивности миграции, которая составляла от 6,0% до 7,0% от всего населения Якутии.

Активная миграция населения, как внутренняя, так и внешняя, оказала значительное влияние на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции. При этом наибольшая роль принадлежит иностранным гражданам, приезжающим в Якутию на заработки. Их удельный вес за все время регистрации составил 14% от всех ВИЧ-инфицированных на территории Якутии (рисунок 5).

Важно отметить, что еще 7% ВИЧ-инфицированных прибыли в Якутию с уже установленным диагнозом. Среди мигрантов преобладают граждане бывшего СССР, преимущественно из Украины, Таджикистана, Молдавии, Казахстана, Киргизии и стран Балтии.

Есть основания считать, что миграция - один из ведущих факторов, определяющих распространение ВИЧ в Якутии. О ее роли свидетельствует наличие корреляционной связи между количеством прибывших иностранных граждан и выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов. Коэффициент корреляции составил 0,5, что соответствует прямой связи средней степени между этими двумя явлениями. Эти данные хорошо согласуются и с позицией О.Н.Кекуха с соавт. (2007), обнаружившими значительное влияние на распространение ВИЧ внешней миграции в Белгородской области.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% ! о%

79%

■

: 5 . 14%

■ * Й5&ЙИ**! -V: 7%

граждане РФ граждане других прибыли с

государств установленным

диагнозом

Рисунок 5. Гражданская принадлежность ВИЧ-инфинированиых лиц в Республике Саха (Якутия) в период с 1996 по 2006 годы.

Представляет интерес динамика удельного веса иностранных граждан с ВИЧ-инфекцией. В 1996 и 1997 году практически все случаи связаны с иностранцами - 8 из 10 выявленных пациентов. С вовлечением в эпидемический процесс граждан России ситуация изменилась. В таблице 3 приведены данные об удельном весе ВИЧ-инфицированных граждан России и других государств в Якутии в период с 1998 по 2006 годы.

Таблица 3.

Динамика удельного веса граясаан России и иностранцев с ВИЧ-инфскциеи на территории Якутии в период с 1998 по 2006 готы (в %%).

| Гражданство 1998 Ц999_ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Россия 70,6 82,4 91,9 90,2 Г 86,8 73,7 68,7 87,7 81,9

Иностранные граждане 29,4 17,6 8,1 9,8 13,2 26,3 31,3 12,3 .8,1 |

Можно констатировать, что до 2000 года удельный вес иностранных граждан стабильно и значительно снижался - с 29,4% в 1998 до 8,1% - в 2000 году. В этот период вирус иммунодефицита человека попал в популяцию наркоманов в Якутии, что привело к значительному росту заболеваемости - с 1,7 до 13,1 на 100000 населения. Следует отметить, что подобные закономерности в распространении ВИЧ, а также и других социально-значимых инфекций, таких как гепатиты В и С, имели место в это время почти во всех регионах России (В.В.Богач с соавт. 2002; Б.В.Боев с соавт. 2002; И.П.Ташкинова с соавт. 2002; В.В.Романенко с соавт. 2002; И.Л.Кириллова 2003; Г.В.Ющенко с соавт 2004; М.И.Михайлов с соавт. 2005; Т.А.Семененко с соавт. 2005; С.Н.Кузин с соавт. 2005 и др.). Однако с 2001

года удельный вес иностранных граждан среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Якутии снова стал увеличиваться и в 2004 году достиг 31,3% В последние годы он близок к средней величине (14%)

Распространение ВИЧ-инфекцни в пенитенциарной системе Республики Саха (Якутия).

Еще одним важным фактором, определяющим интенсивность распространения ВИЧ на территории Якутии, является наличие большого количества заключенных Места лишения свободы в Якутии представлены исправительными колониями, следственным изолятором системы ГУИН Министерства юстиции и изоляторами временного содержания системы МВД Эти учреждения расположены на 3-х административных территориях -в г Якутске, в Ханпшасском и Ленском районах Всего в Якутии ежегодно содержатся более 10000 заключенных

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции среди контингентов, находящихся в исправительных колониях и следственных изоляторах, развивается под влиянием особых условий К их числу следует отнести специфические стесненные условия, в которых затруднено проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. В учреждениях системы исполнения наказаний более высока концентрация наркоманов, гомосексуалистов и лиц с девиантным поведением, чем среди гражданского населения. Основной контингент ВИЧ-инфицированных в этих учреждениях - наркоманы В результате психофизиологические особенности наркомана усугубляются психологическими дефектами ВИЧ-инфицированного человека и осужденного преступника

Всего за период регистрации выявлено 67 ВИЧ-инфицированных в Якутии, что составило 11,1% от числа всех выявленных (606 пациентов) Еще 48 человек прибыли в Якутию с уже установленным диагнозом Это весьма высокий показатель, однако, следует отметить, что имеет место положительная динамика. Проанализирован период с 2001 по 2004 годы За это время значительно снизилась и заболеваемость заключенных с 264,2 до 61,0 на 100000 населения и удельный вес заключенных к общему числу ВИЧ-инфицированных - с 15,8% (2001 год) до 4,7% (2004 год)

Стратегия профилактики распространения ВИЧ-инфекцни на территории Республики Саха (Якутия) на современном этапе.

В настоящее время профилактика ВИЧ-инфекции базируется на точном знании закономерностей, присущих эпидемическому процессу Необходимую информацию можно получать лишь при непрерывной оценке (мониторинге) демографических и социальных условий, качества и доступности медицинской помощи населению, уровня лабораторной диагностики, точной и своевременной регистрации новых случаев ВИЧ-инфекции и др То есть, необходимо адекватное построение системы эпидемиологического надзора, включающего функционирование его главных подсистем, информационной, диагностической и управленческой

Организационным и координирующим центром по сдерживанию эпидемии ВИЧ-инфекции в Якутии является Якутский республиканский

центр по профилактике и борьбе со СПИДом На республиканском уровне учреждения по борьбе со СПИДом представлены Якутским республиканским КВД и инфекционным отделением Якутской городской клинической больницы Для координации работы создана межведомственная комиссия, которая ежегодно принимает план профилактических мероприятий и заслушивает первых лиц административных территорий о ходе реализации целевых программ (республиканской и улусных) «Анти ВИЧ/СПИД» Помимо федеральных Закона и Приказов МЗ и СР РФ по профилактике СПИДа в Якутии действует ряд республиканских нормативных актов республиканская целевая программа «Анти ВИЧ/СПИД» на 2002-2006 годы, законы «Об охране здоровья населения республики», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О наркологической помощи» и другие документы

Значительную роль в профилактике ВИЧ-инфекции играет информационно-просветительская работа, причем адресованная конкретной группе населения Для Якутии это молодежь, преимущественно учащаяся С целью определения знаний учащихся по основным вопросам ВИЧ/СПИДа, а также выявления источников этих знаний проведено социологическое исследование (анонимное анкетирование) среди школьников 12-19 лет в разных городах и районах Якутии (N=1161 школьник)

Следует отметить, что только 20% опрошенных школьников считают свои знания достаточными, тогда как 63% недостаточными и 17% признали отсутствие каких-либо знаний по проблеме ВИЧ-инфекции. В качестве основного источника информации школьники отметили телевидение (67%), около 30% указали на то, что получили информацию от знакомых и менее 20% - от родителей и преподавателей школы Ничего не знают о путях передачи ВИЧ 8% школьников Об опыте употребления наркотиков (или самими или друзьями) ответили утвердительно 44,4% опрошенных, в том числе у 44,6% есть друзья, употребляющие наркотики, 43,4% получали предложение попробовать наркотики и 12,0% уже их пробовали

Анализ анкет о половой жизни школьников показал, что из общего числа анкетируемых 43% имели сексуальный опыт В 12 лет первый опыт приобрели 43% мальчиков и 5% девочек В 16 лет 50% мальчиков и 33% девочек имели половые контакты Наиболее известным средством контрацепции является презерватив, на что указали 50% опрошенных мальчиков и девочек На практике его применяют иногда 40%, постоянно -20% и не используют - 27% школьников Основными источниками знаний по вопросам секса и контрацепции были сверстники (62%), СМИ (32%), родители (13%) и школа (6%)

Обобщение результатов социологического опроса школьников Якутии позволило выявить следующее

- знания по проблеме ВИЧ/СПИДа у учащихся имеются, но при этом они бессистемные, неполные, иногда неверные,

- основным источником знаний для учащихся служит телевидение,

- с возрастом адекватность оценки собственных знаний повышается, интерес к проблеме растет, но полученная информация требует коррекции и дополнения,

- печатная информация у школьников, особенно в возрасте 12-13 лет, непопулярна, а у старшеклассников - недостаточна

Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информированности и необходимости усиления работы по формированию навыков безопасного поведения у подростков и молодежи. При этом необходимо учитывать, что профилактика наркомании - это сложная профессиональная деятельность, требующая привлечения ресурсов и средств различных социальных институтов общества, что обусловлено комплексностью проблемы, включающей экономический, психологический, криминальный и медицинский аспекты

Важным методом профилактики ВИЧ-инфекции является антиретровирусная терапия (АРТВ) ВИЧ-инфицированных пациентов В Якутии АРТВ проводится с 2000 года В общей сложности ее назначили 74 пациентам и завершили курс 42 человека

Можно констатировать, что в Якутии сформирована и действует система профилактики ВИЧ-инфекции, базирующаяся на широком межведомственном взаимодействии при координирующей и руководящей роли специальной медицинской службы Основу профилактической работы составляет программно-целевое планирование, имеющее системный и комплексный характер Приоритетной формой информации является телевидение, основная целевая группа - молодежный контингент до 30 лет и главное направление работы - формирование здорового образа жизни

В результате развития эпидемии ВИЧ-инфекции с 1998 года в Якутии умерло 78 ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе с диагнозом СПИД - 26 человек Из них 18 - наркоманы Кроме того, в качестве причины смерти зарегистрированы следующие состояния ВИЧ-инфицированных пациентов, передозировка героина, острая сердечно-сосудистая недостаточность, черепно-мозговая травма, суицид, переохлаждение, острая сердечно-легочная недостаточность и др

ВЫВОДЫ.

1 Установлено, что по основным индикаторным признакам (уровню распространения вируса иммунодефицита человека среди населения Якутии, инфицированности наркоманов и беременных женщин) эпидемия ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) соответствует концентрированной стадии

2. Зафиксирована территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции в Якутии, обусловленная направленностью миграционных потоков, транспортной доступностью и этническим составом населения Из четырех выделенных по климато-географическому и медико-демографическому принципу поясов ВИЧ-инфицированные пациенты зарегистрированы лишь в двух - арктическом и южном, тогда как субарктический и центральный пояса свободны от ВИЧ-инфекции

3 Выявлено влияние фактора внешней миграции на интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) - определение коэффициента корреляции рангов, рассчитанного за период с 1996 по 2004 годы, зафиксировано наличие связи средней силы между этими явлениями

4 Установлено изменение возрастной структуры ВИЧ-инфицированных лиц в Республике Саха (Якутия), выразившееся в период с 2000 по 2004 год в снижении удельного веса пациентов в возрасте 20-29 лет от 69,7% до 54,4% и увеличении доли лиц в возрасте 30 лет и старше с 11,5% до 40,4%

5 Определено изменение удельного веса основных путей передачи ВИЧ на территории Республики Саха (Якутия)- удельный вес передачи, ассоциированной с внутривенным введением наркотиков, сократился с 64,7% в 1998 до 28,0% -в 2006 году, тогда как половой путь вырос с 29,4% в 1998 до 54,0% - в 2006

6 Показано, что совершенствование работы по профилактике ВИЧ-инфекции на региональном уровне требует комплексного подхода, базирующегося на совокупности организационных, диагностических, терапевтических и информационно-просветительских мероприятий, внедренных в практику местного здравоохранения с помощью научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Кожевников А А, Филатов А H, Сухарский Д В Анализ причин обращения на «горячую линию по наркомании и ВИЧ/СПИДу» и психосоциального консультирования // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - Санкт-Петербург 2001. - т 5 -№1 -с 80-81

2 Кожевников А А , Филатов А H, Сухарский Д В. Романенко M Г Роль социально-психологической адаптации ВИЧ-инфицированных в Мирнинском районе Якутии // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - С Петербург, 2001 -т5 -№1 - с 81

3 Кожевников А А Распространение ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия)//В кн «СПИД, рак и родственные проблемы» - Санкт-Петербург, 2001 -с 38

4 Кожевников А А Реализация программы «Анти - ВИЧ/СПИД» по предупреждению распространения наркомании в Республике Саха (Якутия) // Материалы II Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов - Суздаль, 2002 - с 109

5 Кожевников А А, Филатов А H , Сухарский Д В Относительная стабилизация эпидпроцесса ВИЧ-инфекции в Мирнинском районе // Материалы II Российской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов - Суздаль, 2002 - с 108

6 Кожевников А А , Филатов А H , Сухарский Д В Внедрение системы ипформационно-просветительной работы по ВИЧ/СПИД среди населения // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2002 -№1 - с 94-95

7 Кожевников А А , Филатов А H, Сухарский Д В Анализ анкетирования педагогов по актуальным вопросам ВИЧ/СПИДа, наркомании в Мирнинском районе (Якутия) // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - Санкт-Петербург, 2002 -тб -Ksi -с 134

8 Кожевников А А, Филатов А H, Сухарский Д В Оптимизация скрининга населения Мирникского района (Якутия) на ВИЧ-инфекцию (2000-2001 г г) // Русский

журнал ВИЧ/СГТПИД и родственные проблемы - Санкт-Петербург, 2002 - тб - №t -с 142

9 Кожевников А А, Филатов А H , Сухарский Д В Относительная стабилизация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Мирнинском районе Якутии // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - Санкт-Петербург, 2002 - т 6 - №1 -с 146

10 Kozhevnikov А, Filatov А, Sukharskiy D Introduction of mass HIV/AIDS information and education system // «European Approach Towards AIDS Research, Policy, Prevention and Care» 4th European Conference on the methods and results of social and behavioral research on AIDS Abstract Book - Vilnius, Lithuania, 2002 - p 127

11 Кожевников A A, Филатов A H, Сухарский Д В Внедрение системы информационно-просветительной работы по ВИЧ/СПИД среди населения // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2002 - №1 - с 94-95

12 Кожевников А А , Филатов А H , Бойко Т П , Сухарский Д В Оптимизация скрининга населения Мирнинского района на антитела к ВИЧ (2000-2002 г г ) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2003 - №3 - с 64-65

13 Кожевников А А, Филатов А H , Рочаненко M Г Состояние эпидемического распространения ВИЧ-инфекции и наркомании в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия) И Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2003 -№3 -с 119-121

14 Кожевников А А , Филатов А H , Сухарский Д В Внедрение системы массовой информационно-просветительной работы по ВИЧ/СПИД среди населения // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2003 -ХзЗ-с 127-128

15 Кожевников А А , Филатов А H , Кириллова JIД, Кочеткова В П, Соломенцева M Л Сравнительная характеристика эпвдпроцесса ВИЧ-инфекции в Мирпипском районе Республики Саха (Якутия) и в Липецкой области // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов - Суздаль, 2003 -с 39-40

16 Кожевников А А , Яковлев П H, Кочеткова В II, Орган В Л , Собачевский А А Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ/СПИД-инфекцни на территории Республики Саха (Якутия) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2003 - №3 - с 22

17 Кожевников АА, Яковлев ПН, Кочеткова ВП, Саввинова АИ, Махначевский ИИ Основные факторы, способствующие распространению ВИЧ-инфекции и затрудняющие борьбу с ней в Республике Саха (Якутия) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2003 - №3 - с 24

18 Кожевников А А, Филатов А H, Сухарский Д В Относительная стабилизация эпвдпроцесса ВИЧ-инфекции в Мирнинском районе Якутии // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2003 -№3 -с 30

19 Кожевников А А, Яковлев IIH, Кочеткова В П, Саввинова А И, Махначевский ИИ Профилактика ВИЧ-инфекции Программно-целевой подход по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) // Дальневосточный журнал иифекциогшои патологии -2003 -№3 -с 31

20 Кожевников А А, Ветохина С В Распространение урогенитальной хламидийной инфекции // Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2003 -№3 -с78

21 Кожевников А А , Филатов А H Система профилактики ВИЧ\СПИДа в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия) //Дальневосточный журнал инфекционной патологии - 2004 -№4 - с 124-127

22 Кожевников А А, Филатов АН Система профилактики ВИЧ\СПИДа в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия) // Дальневосточный журнал инфекционной патологии -2004 -№4 - с 106-1II

23 Кожевников А А, Филатов А H Результаты территориального планирования программы «Анти-ВИЧ/СПИД» в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия)//

Материалы международной научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов - Суздаль, 2004 - с 232-234

24 Кожевников А А, Платонова И С, Серкина Т П , Соколова Л С Состояние иммунной системы у спортсменов Республики Саха (Якутия) // Якутский медицинский журнал -2004 -№2(6) - приложение №2 - с 21-27

25 Кожевников А А Результаты организационной и практической работы по профилактике ВИЧ-инфекции в Мирнинском районе Республики Саха // Материалы Международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции - Москва, 2004 г

26 Кожевников А А, Сухарский Д В, Филатов А Н Профилактика заражения ВИЧ среди инъекционных потребителей наркотиков в Мирнинском районе Республики Саха (Якутия)// Русский журнал «СПИД, рак и общественное здоровье» - Санкт-Петербург, 2005 - т 9 -№2 -с81-82

27 Колганов А В , Троценко О Е , Иванов А Н , Кожевников А А ВИЧ инфекция и парентеральные вирусные гепатиты в пенитенциарных учреждениях (эпидемиология и профилактика) -Хабаровск,2007 - 157с

Заказ № 442. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ni

Актуальность проблемы

В настоящее время распространение ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) в мире и Российской Федерации приобрело характер эпидемии, и отсутствие мер специфической профилактики делает борьбу с этой инфекцией весьма затруднительной (J.Esparza 2000; A.F.Bobkov et al. 2004; В.В.Покровский с соавт. 1992, 1997, 1998; Г.Г.Онищенко 2001, 2003). В то же время, важно отметить, что эпидемия ВИЧ-инфекции в СССР началась значительно позже, чем во многих других странах, что было обусловлено некоторой изоляцией нашего государства от западных стран. Первый ВИЧ-инфицированный пациент с советским гражданством был обнаружен в 1987 году. Это был взрослый мужчина, заразившийся гомосексуальным путем в Танзании (В.В.Покровский с соавт., 1992). Свою роль в дальнейшем активном распространении ВИЧ в России сыграло также то, что в это время произошел распад СССР и был значительно упрощен визовый режим для граждан России.

Россия - крупнейшее государство мира, характеризующееся ярко выраженными различиями регионов по природно-климатическим, социально-экономическим, этническим, культурным и другим признакам, что, по мнению многих исследователей (В.В.Романенко 2000; И.Л.Кириллова 2003; С.Н.Кузин с соавт. 2004; О.Н.Ершова 2006; М.Р.Бобкова 2006; О.Н.Кекух с соавт. 2007; Н.В.Садикова 2008 и др.), обусловливает неравномерность распространения социально-значимых инфекций, в том числе и ВИЧ-инфекции.

Активное изучение различных аспектов проблемы ВИЧ-инфекции в России позволило определить закономерности развития эпидемического процесса. Выявлены значительные различия в распространении ВИЧ в различных регионах РФ. Высокий уровень инфицированности населения отмечен в Центральном, Северо-Западном, Приволжском, Уральском и Сибирском федеральных округах, тогда как относительно низкий - в Южном и Дальневосточном. Кроме того, уровень инфицированности ВИЧ населения отдельных регионов в рамках федеральных округов также весьма различается. Для Дальневосточного ФО, в который входит Республика Саха (Якутия), такие различия достигают почти 20 раз. Наиболее тяжелая эпидемиологическая ситуация отмечена в Приморском и Хабаровском краях, а также в Якутии, где в 1998-2000 годах зафиксировано резкое нарастание инфицированности в субпопуляции наркоманов (до 51,5%-70%), что означает переход эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в стадию, которая, по классификации Всемирного банка, определяется как концентрированная (А.П.Протодъяконов с соавт. 2002; В.Л.Абашина с соавт. 2007).

Республика Саха (Якутия) — регион с ярко выраженными экстремальными природными и социальными условиями, со своеобразными проявлениями эпидемического процесса таких социально-значимых инфекций, как гепатиты В и С, что показано в исследованиях (В.В.Богача с соавт. 2000; Н.Н.Павлова 2004; С.И.Семепова 2007 и др.). В то же время эпидемиологических исследований, обобщающих закономерности, присущие эпидемическому процессу ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия), до последнего времени не выполнено.

Выявлению причинно-следственных связей между условиями жизни населения и эпидемиологическими особенностями ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия), а также совершенствованию существующей системы противоэпидемических мероприятий, с учетом особенностей региона, посвящена данная работа.

Цели и задачи исследования.

Цель работы: определение эпидемиологических закономерностей распространения ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) и совершенствование системы противоэпидемических мероприятий.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в период с 1996 по 2006 год в Республике Саха (Якутия).

2. Охарактеризовать изменения возрастного состава ВИЧ-инфицированных и динамики путей передачи вируса иммунодефицита человека.

3. Определить широту распространения ВИЧ среди различных возрастных, социальных и этнических групп населения Республики Саха (Якутия).

4. Определить основные направления совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией с учетом климато-географических, медико-социальных и демографических особенностей Крайнего Севера.

Научная новизна.

Получены новые данные о широте распространения вируса иммунодефицита человека среди населения Республики Саха (Якутия) за последние Шлет.

С помощью корреляционного анализа на территории Республики Саха (Якутия) за период с 1996 по 2004 годы установлена зависимость средней степени между уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и интенсивностью внешней миграции (р=0,5±0.16).

Определены факторы, детерминирующие эволюцию эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия). Расчеты коэффициента корреляции рангов (Спирмена) показали наличие сильной связи между заболеваемостью ВИЧ-инфекцией и наркоманией (р=0,82±0,11) и средней связи с заболеваемостью инфекциями, передаваемыми половым путем (р=0,64±0,2).

Выявлена значительная территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции в Якутии — из четырех выделенных по климато-географическому и медико-демографическому принципу поясов ВИЧ-инфицированные пациенты зарегистрированы лишь в двух (в арктическом и южном). Субарктический и центральный пояса свободны от ВИЧ-инфекции.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили усовершенствовать существующую систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией в Республике Саха (Якутия), адаптировать систему профилактических мероприятий к меняющимся социальным и демографическим условиям, влияющим на интенсивность эпидемического процесса. Показано, что ведущим направлением профилактической работы является квалифицированное и перманентное информирование населения с целью достижения безопасного поведения, минимизирующего риск заражения ВИЧ.

Показано изменение структуры путей передачи ВИЧ на территории Республики Саха (Якутия): удельный вес пути передачи, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков сократился с 64,7% в 1998 до 28,0% -в 2006 году, тогда как полового - вырос с 29,4% в 1998 до 54,0% - в 2006.

Установлено, что в развитии эпидемии ВИЧ-инфекции в Якутии существенную роль играют граждане других государств, а также лица из мест заключения, чей удельный вес среди ВИЧ-инфицированных пациентов составляет 14,0% и 11,1% соответственно.

В возрастной структуре ВИЧ-инфицированных лиц в Республике Саха (Якутия) зафиксированы новые закономерности, выражающиеся в постепенном снижении удельного веса пациентов в возрасте 20-29 лет от 69,7% (2000 год) до 54,4% (2004 год) и увеличении доли лиц в возрасте 30 лет и старше с 11,5% (2000 год) до 40,4% (2004 год).

Выявлено постепенное увеличение удельного веса женщин среди ВИЧ-инфицированных пациентов - в 2000 и 2006 годах соотношение мужчин и женщин составляло 4:1 и 2,4:1 соответственно.

Показано, что основной формой оптимизации работы местных органов здравоохранения по профилактике ВИЧ-инфекции на отдельных территориях Российской Федерации является создание целевых региональных программ, учитывающих специфику климато-географических, медикодемографических, социальных и эпидемиологических особенностей Крайнего Севера.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы нашли отражение в следующих организационно-методических и нормативных документах: приказ МЗ PC (Я) №01-8/4-62 от 9.03.2000 г. «О диспансерном наблюдении больных ВИЧ/СПИДом и других контипгентов риска заражения»; приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4-113 от 12.04.2000 г. «О работе скрининговых лабораторий республики и планировании серологического скрининга на ВИЧ инфекцию»; инструктивном письме «Основные аспекты плана мероприятий по профилактике заболевания» (Якутск , 2001 год); приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4350 от 22.10.2001 г. «О профилактике перинатального заражения ВИЧ инфекцией и иммунопрофилактике детей с ВИЧ инфекцией и родившихся от ВИЧ инфицированиых матерей»; информационном письме для медицинских работников «Инфекционный мононуклеоз, как оппортунистическое заболевание при ВИЧ-инфекции» (Якутск. 2002 год); методическом пособии для медицинских работников «Хламидийная инфекция при ВИЧ - как следствие урогенитального хламидиоза (Якутск, 2002); Республиканской целевой программе «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия)» на 2002-2006 годы» (№642 от 26 декабря 2002 года); приказ МЗ PC (Я) № 51-д от 19.06.2003 г. и Госкомитета PC (Я) по санэпиднадзору от 24.06.2003 г. «О мерах по предупреждению профессионального заражения медицинского персонала вирусными гепатитами и ВИЧ инфекцией»; приказ МЗ PC (Я) № 01-8/4-289 от 31.05.2006 г. «Об обследовании беременных на перинатальные инфекции в PC (Я)».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 96-й международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2001); ГТ, III и IV Российских научно-практических конференциях по вопросам ВИЧ-инфекции, СПИД и парентеральных гепатитов (Суздаль.

2002, 2003 и 2004); 4th European Conference on the methods and results of social and behavioral research on AIDS (Vilnius, Lithuania, 2002); Республиканском семинар-совещании по актуальным вопросам борьбы с туберкулезом. (Якутск, 2003); II Саммите Северного Форума «Здоровый образ жизни 2003: предотвращение алкоголизма и наркомании»; международной Российско-Канадской конференции по актуальным вопросам ВИЧ-инфекции (Москва, 2004); III Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты в PC (Я) » (г. Нерюнгри 2004); VI научно-практической конференции «Противодействие эпидемии ВИЧ инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в Дальневосточном федеральном округе» (Владивосток, 2004); I международной научно-практической конференции «ВИЧ/СПИД и СПИД-индикаторные заболевания» (Хабаровск, 2005).

Апробация диссертации состоялась 30 октября 2007 года на научной конференции отдела эпидемиологии ГУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе одна монография.

Структура и объем диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 226 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, включает 25 таблиц и 15 рисунков.

выводы.

1. Установлено, что по основным индикаторным признакам (уровню распространения вируса иммунодефицита человека среди населения Якутии, инфицированности наркоманов и беременных женщин) эпидемия ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) соответствует концентрированной стадии.

2. Зафиксирована территориальная неравномерность распространения ВИЧ-инфекции в Якутии, обусловленная направленностью миграционных потоков, транспортной доступностью и этническим составом населения. Из четырех выделенных по климато-географическому и медико-демографическому принципу поясов ВИЧ-инфицированные пациенты зарегистрированы лишь в двух - арктическом и южном, тогда как субарктический и центральный пояса свободны от ВИЧ-инфекции.

3. Выявлено влияние фактора внешней миграции на интенсивность эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Республики Саха (Якутия) - определение коэффициента корреляции рангов, рассчитанного за период с 1996 по 2004 годы, зафиксировано наличие связи средней силы между этими явлениями.

4. Установлено изменение возрастной структуры ВИЧ-инфицированных лиц в Республике Саха (Якутия), выразившееся в период с 2000 по 2004 год в снижении удельного веса пациентов в возрасте 20-29 лет от 69,7% до 54,4% и увеличении доли лиц в возрасте 30 лет и старше с 11,5% до 40,4%.

5. Определено изменение удельного веса основных путей передачи ВИЧ на территории Республики Саха (Якутия)- удельный вес передачи, ассоциированной с внутривенным введением наркотиков, сократился с 64,7% в 1998 до 28,0% -в 2006 году, тогда как половой путь вырос с 29,4% в 1998 до 54,0% - в 2006.

6. Показано, что совершенствование работы по профилактике ВИЧ-инфекции на региональном уровне требует комплексного подхода, базирующегося на совокупности организационных, диагностических, терапевтических и информационно-просветительских мероприятий, внедренных в практику местного здравоохранения с помощью научно-обоснованной системы эпидемиологического надзора.