Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика и анализ перинатальных и отдаленных исходов у детей с врожденными пороками развития легких

На правах рукописи

ГЛЛЯГИНА Наталья Андреевна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ И ОТДАЛЕННЫХ ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ

14.01.08 — педиатрия

13 НОЯ 2014

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005554768

Нижний Новгород — 2014

005554768

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия» Минздрава России Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии ФГБНУ "Научный центр здоровья детей",

г. Москва Балаболкин Иван Иванович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ФГКОУ ВПО «Институт ФСБ Россит>,

г. Нижний Новгород Прахов Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Иваново.

Защита диссертации состоится 04 декабря 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Ю.А.Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Врожденные пороки развития (ВПР) принадлежат к числу актуальных проблем педиатрии (Н.С.Демикова, 2007, Л.А.Жученко, 2008, П.В.Новиков, 2009). Для педиатрической пульмонологической клиники чрезвычайно важен вопрос о пороках развития лёгких (ВПРЛ), которые по данным разных авторов составляют 1,4 — 78% в структуре причин хронических воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Разброс статистических данных обусловлен отсутствием единой классификационной схемы ВПРЛ, трудностями дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной патологии, особенно на фоне выраженного воспалительного процесса (Е.В.Середа, 1999, Б.А.Королев с соавт., 2000, Г.В.Яцык, 2008, Н.Н.Розинова, 2009, Н.В.Морозова с соавт., 2011, Б.А.Бушмелев, 2014, J.T.Stocker, 2002, R.Achiron et al., 2004, B.Newman, 2006).

В последние годы ВПРЛ стали чаще выявляться на пренатальном этапе методом ультразвукового исследования (УЗИ) плода с 20 недель гестации. Однако диагностированные при УЗИ пороки легких у плода нередко являются поводом для необоснованного прерывания беременности. Прогноз и тактика ведения при ВПРЛ неоднозначны и требуют тщательного обследования плода и новорожденного (М.В.Медведев, Е.В.Юдина, 2005, Н.И.Кохно, 2005, С.А.Пуйда, 2007, И.Ю.Гордиенко, 2013, D.R.Biyyam et al., 2010, D.L.Cass et al., 2011, F.A.F.Di Prima et al., 2012, S.E.Gruessner et al., 2012, N.Khalek, 2013, R.T.Peters et al., 2013).

В отечественной медицине в настоящее время сравнительно небольшое количество исследований посвящено проблеме ВПРЛ. Недостаточность сведений, касающихся эпидемиологии, факторов риска формирования ВПРЛ, особенностей их течения и исходов у детей, а также отсутствие единой точки зрения относительно применения комплексной диагностики, критериев прогноза и тактики ведения ВПРЛ в пренатальный и постнатальный периоды и послужили основанием для выполнения настоящей работы.

Цель научного исследования - на основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей врожденных пороков развития легких, перинатальных и отдаленных исходов обосновать тактику ведения пациентов.

Задачи научного исследования

1. Оценить распространенность, спектр нозологических форм ВПРЛ в динамике за 2005-2013гг. по Нижегородской области и степень влияния факторов риска на их формирование.

2. Изучить перинатальные исходы у плодов и детей с ВПРЛ.

3. Провести анализ отдаленных исходов, состояния физического, нервно-психического развития, уровня резистентности и функционального состояния дыхательной системы у детей с ВПРЛ.

4. Представить клинико-функциональную характеристику кистозных пороков развития легких и их исходы в перинатальном и отдаленном периодах.

5. Разработать критерии прогноза относительного риска тяжелого клинического течения ВПРЛ и обосновать тактику ведения пациентов.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучены показатели частоты и структуры ВПРЛ у плодов и детей по Нижегородской области за последние 9 лет, включая как случаи изолированных пороков, так и входящих в состав множественных пороков развития (МВПР).

2. Впервые представлены особенности перинатальных исходов в зависимости от гистологического типа ВПРЛ и этапа его диагностики.

3. Представлены особенности физического и нервно-психического развития, функционального состояния дыхательной системы у детей с ВПРЛ в зависимости от типа, возраста клинического дебюта порока и сроков оперативного вмешательства.

4. Установлена прогностическая значимость медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска, а также факторов перинатального анамнеза для определения тяжести клинического течения ВПРЛ после рождения.

5. Обосновано применение компьютерной бронхофонографии и флоуметрии спокойного дыхания у детей раннего возраста для определения оптимального времени хирургической коррекции на основании предложенных стадий течения ВПРЛ.

Практическая значимость исследования

1. Представленные данные о частоте, структуре и перинатальных исходах ВПРЛ необходимы для организации помощи больным, разработки тактики ведения беременности, а также детей в постнатальном периоде при выявлении у плода данной патологии.

2. Разработанная бальная шкала прогнозирования риска формирования и тяжести клинического течения ВПРЛ способствует повышению качества, своевременности диагностики и формированию адекватной тактики ведения детей с данной патологией.

3. Обоснована необходимость ранней диагностики и своевременной хирургической коррекции ВПРЛ для снижения риска смертности, инвалидизации и повышения качества жизни ребенка. Разработанный алгоритм ведения детей с ВПРЛ будет способствовать улучшению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту

1. За последние годы отмечается тенденция к росту ВПРЛ, выявляемых как на пренатальном, так и на постнатальном этапе.

2. ВПРЛ, выявляемые на пренатальном этапе методом УЗИ при отсутствии сопутствующей врожденной патологии, имеют благоприятный прогноз для жизни плода и не требуют прерывания беременности.

3. Анализ влияния факторов риска формирования и тяжести клинического течения ВПРЛ позволил сформировать критерии риска развития неблагоприятного исхода и обосновать тактику ведения пациентов как пренатально, так и после рождения.

4. Ранняя диагностика ВПРЛ и внедрение функциональных методов исследования дыхания в программу динамического наблюдения пациентов с

ВПРЛ позволяет оценить степень компенсации патологического процесса у детей, начиная с раннего возраста, в том числе при бессимптомном течении, определить динамику заболевания соответственно предложенным стадиям течения ВПРЛ и предложить оптимальное время хирургической коррекции.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений недоношенных и новорожденных, реанимации и интенсивной терапии, хирургического отделения, отделения раннего возраста, кабинета функциональной диагностики дыхания ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1» Приокского района г.Нижнего Новгорода. Основные положения работы используются при обучении студентов педиатрического факультета, ординаторов и интернов на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS» (Москва, 2012), I Всероссийской XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2013), Международной заочной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке» (Москва, 2013), Конкурсе молодых ученых в рамках XVIII Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2014), Научной сессии студентов-2014 (Нижний Новгород, 2014), Научной сессии молодых ученых «Перспективные исследования в педиатрии» в рамках IV межрегионального форума «Неделя детского здоровья» (Нижний Новгород, 2014), заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2014).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России 15 сентября 2014 года (протокол №3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Работа шло жена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает 244 наименования источников литературы, в том числе 111 работ отечественных и 133 зарубежных авторов. Материал диссертации получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в период с 2011 по 2014 гг. на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой — д.м.н., профессор О.В.Халецкая) ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор — д.м.н., профессор Б.Е.Шахов).

Методика исследования получила одобрение и утверждена на заседании Этического Комитета ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования (протокол №3 от 15.02.2012 г.).

Исследование состояло га четырех этапов.

На первом этапе был проведен эпидемиологический анализ всех случаев ВПРЛ, выявленных за период 2005 - 2013 гг. по Нижегородской области (п=205). Критерием внесения случая в группу исследования была принадлежность нозологической единицы порока к разделу (2-33 (С)-33.0 - 33.9) Международной классификации болезней 10-го пересмотра, включающему в себя врожденные пороки развития легких. Для уточнения нозологической единицы, использовалась классификация ВПРЛ Б.А.Королева, Б.Е.Шахова, А.В.Павлунина (2000).

На втором этапе исследования проводился анализ анте- и перинатального анамнеза с целью оценки факторов риска формирования ВПРЛ методом «копия-пара» группы детей с ВПРЛ (п=60) и группы контроля (дети без ВПРЛ, п=60).

Критерии включения в исследование:

1. Патоморфологически выявленные ВПРЛ у плодов и детей

2. ВПРЛ, подтвержденные рентгенологически у детей после рождения

Критерии исключения из исследования:

1. Выявленные при УЗИ плода ВПРЛ, не подтвержденные после рождения

2. Наличие неполных данных обследования ребенка после рождения

3. Случаи приобретенных кист легких

4. Спорные случаи кистозных образований в легких

На третьем этапе проводилось изучение исходов и анализ клинических проявлений ВПРЛ (п=161). Дети были разделены натри группы в зависимости от качества перинатальных исходов.

Первую группу составили дети с ВПРЛ, которые в периоде наблюдения не имели неблагоприятных исходов (смерти) (п=83).

Вторую группу составили мертворожденные и умершие дети с ВПРЛ (п=23).

Третью группу составили элиминированные плоды с ВПРЛ (п=54).

Также известные случаи были проанализированы на вероятность тяжелого клинического течения порока после рождения методом «копия-пара» случаев с тяжелым клиническим течением (п=38) и бессимптомным течением ВПРЛ (п=43) в периоде от 0 до 3 лет.

Критерии включения в группу с тяжелым течением ВПРЛ:

- мертворожденные и умершие дети с ВПРЛ

- дети с клиникой дыхательной недостаточности 3 степени на момент дебюта заболевания

Критерии включения в группу с бессимптомным течением ВПРЛ:

- отсутствие клинических проявлений порока на постнатальном этапе в течение периода наблюдения

Для оценки прогностической значимости факторов риска формирования

ВГГРЛ и тяжелого клинического течения проводился анализ по методу А.Вагтьда. На основании полученных данных разработаны прогностические таблицы риска формирования ВГГРЛ и развития неблагоприятного исхода у детей.

На четвертом этапе проводилась комплексная оценка состояния здоровья детей первой группы, включающая оценку соматического, физического, нервно-психического статуса, уровня резистентности организма и функционального состояния дыхательной системы.

На пренатальном этапе беременные женщины с подозрением на ВПРЛ плода направлялись в отделение медико-генетического консультирования ГБУЗ НО «Клинический диагностический центр», где им проводилось повторное УЗИ плода на аппаратах Toshiba Aplio XG и Vision Е8 (Япония). В случае пренатальной диагностики порока родители направлялись на заседание пренатального педиатрического консилиума, функционирующего на базе ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1» Приокского района г.Нижнего Новгорода (приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 14.03.12. N«587 с внесенными изменениями от 04.06.12. №1382, председатель консилиума — д.м.н., проф. Халецкая О.В.), где решался вопрос о возможности коррекции порока, прогноза для жизни плода и новорожденного с последующими рекомендациями о пролонгировании или прерывании беременности и дальнейшей тактике ведения ребенка после рождения. В случаях принятия решения семьей о прерывании беременности, а также в случаях мертворождения и смерти детей после рождения, осуществлялось патологоанатомическое исследование. Вскрытие элиминированных плодов и умерших детей проводилось в патологоанатомическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородская областная детская клиническая больница». В случае живорождения ребенку проводилась постнатапьная диагностика, включающая соматическое и неврологическое обследование согласно стандартной методике, рентгенологическое исследование, диагностическую трахеобронхоскопию по показаниям, а также исследование функции внешнего дыхания.

Применялись следующие методы обследования:

iu

1. Изучение факторов риска формирования ВПРЛ путем анкетирования, личной беседы и анализа документации.

2. Соматическое обследование согласно стандартной методике.

3. Рентгенологические методы диагностики: рентгенография грудной клетки, мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки, ангиопульмонография, бронхография.

4. Нерентгенологические методы визуализации порока: диагностическая трахеобронхоскопия.

5. Функциональное исследование внешнего дыхания: компьютерная бронхофонография (КБФГ), флоуметрия спокойного дыхания, спирометрия, пульс о кс им етр ия.

6. Оценка физического развития проводилась по центильным таблицам (одномерным центильным шкалам и номограммам) (Е.С.Богомолова и др., 2011).

7. Оценка нервно-психического развития проводилась у детей первых трех лет жизни по методике Э.Л.Фрухт, К.Л.Печоры, Г.В.Пантюхиной (1983).

8. На патоморфологическом исследовании элиминированного плода или умершего ребенка оценивались макроскопические и микроскопические характеристики легочной ткани.

Статистическая обработка проводилась средствами параметрического и непараметрического анализа с использованием программ Microsoft Excel 2007, статистических программ «IBM SPSS Statistics 20» и «Attestat 13.1». Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате эпидемиологического анализа было выявлено достоверное повышение в 3,7 раза (с 1,3 до 4,8 на 10000 рождений) (у2 = 5,85, р=0,016) частоты случаев диагностики ВПРЛ за период 2005-2013гг. в Нижегородской области. В абсолютных цифрах количество ВПРЛ по годам представлено на диаграмме (рис.1). Средний показатель составил 3,21 на 10000 рождений, что находится в пределах показателя частоты встречаемости всех ВПР дыхательной системы по

мировым данным Е1ЖОСАТ (5,49 на 10000 рождений).

Число случа ев, абс.

Рис. 1. Количество ВПРЛ, выявленных в Нижегородской области за период 2005-2013гг.

За прошедшие годы выросло качество диагностики как на пренатальном этапе методом УЗИ плода (с 2 до 14 случаев в год), так и после рождения с помощью рентгенологических методов визуализации (с 4 до 14 случаев в год).

Большинство ВПРЛ (102 из 161, 63,4% ) составляют кистозные пороки (кистозно-аденоматозный порок разаития легкого (КАПРЛ), врожденная лобарная эмфизема(ВЛЭ), врожденная киста легкого (ВЛК), бронхолегочная секвестрация (БЛС) и комбинированные пороки (ВКПЛ)). Показатель частоты кистозных ВПРЛ составляет 2,2 на 10000 рождений и превышает данные отечественных и зарубежных исследований (1 на 10000-25000 рождений).

Наиболее распространенным пороком среди ВПРЛ является КАПРЛ или кистозная гипоплазия (58 из 161, 36%) и выявляется с частотой 1,19 на 10000 рождений, что сопоставимо со статистическими европейскими данными ЕЦЯОСАТ (2012) (1,18 на 10000 рождений) (рис.2).

ГЛ; 18,0%

ВЛК; 10,6%

РА 8,1%

ВКПЛ; 5,0%

БЛС; 3,7%

6ЛЭ; 8,1%

Рис. 2. Структура ВПРЛ, выявленных на всех этапах диагностики в Нижегородской области за 2005-2013гг. (%).

Среди всех детей с ВПРЛ в 64% случаев имел место мужской пол. У детей с КАПРЛ и простой гипоплазией мужской пол встречается в 2 раза чаще женского.

При изучении данных анамнеза выявлено, что у 90,4% детей отмечалось отягощение по различным факторам риска. В результате сравнения факторов риска в группе детей с ВПРЛ и группе контроля установлены достоверные различия по факторам генеалогического анамнеза: более высокая частота в группе детей с ВПРЛ случаев в семье врожденной и наследственной патологии у родственников (12,5% и 0%, г=2,326, р=0,019). Среди социально-бытовых факторов риска отмечено повышение частоты случаев наличия вредных привычек у женщин (хроническая никотиновая зависимость и употребление алкоголя) (32,4% и 9,8%, г=2,534, р=0,011), а также приема лекарственных препаратов в первом триместре беременности (34,4% и 13,1%, 2=2,527, р=0,012). Выявлена более высокая частота случаев воздействия профессиональных вредностей на мать до и во время беременности в группе патологии (45,9% и 9,8% , 27=4,217, р=0,000). В результате последовательного анализа по методу А. Вальда была разработана прогностическая шкала риска формирования ВПРЛ у плода.

Перинатальные исходы у детей с ВПРЛ были изучены на основе анализа 106 случаев и представлены в таблице 1.

Таблица I

Структура исходов у детей с ВПРЛ, родившихся живыми и мертвыми

Исходы N (абс.) %

Мертворождение 9 8,5

Неонатальная смерть 12 11,3

- ранняя 9 8,5

- поздняя 3 2,8

Постнеонатальная смерть 2 1,9

Выжившие дети 83 78,3

Всего 106 100

Выживаемость детей с ВПРЛ среди всех родившихся живыми и мертвыми на первом году жизни составляет 78,3%. Смертность детей с ВПРЛ преимущественно связана с наличием МВГГР (68,2% в группе детей с неблагоприятным исходом и 7,2% среди выживших детей, г=6,128, р=0,000). Наиболее благоприятными для жизни являются кистозные пороки и гипоплазия легкого, при которых наблюдается относительно высокая выживаемость в сравнении с другими ВПРЛ (92,8% и 10%, г=6,274, р=0,000).

Среди 97 детей, рожденных живыми, 77,3% клинически дебютировали в течение периода детства с максимумом клинических проявлений в неонатальном периоде (44,3%). Однако доля бессимптомных случаев составила 22,7% (рис.3).

неонатальный период первый год второй и третий гад старше 3 лет бессимптомные

Рис 3. Частота возникновения клинического дебюта у детей с ВПРЛ в различных возрастных периодах(%).

Основными клиническими проявлениями пороков в неонатальном периоде являются респираторный дистресс (19 из 43 детей; 67,4%), респираторные инфекции (пневмонии, бронхиты, бронхиолиты) (21 из 43; 48,8%) и диспноэ (8 из 43 случаев, 18,6%). В раннем возрасте пороки дебютируют преимущественно клиникой бронхообструктивного синдрома и повторных респираторных инфекций (100%). У детей старшего возраста пороки проявляются повторными респираторными инфекциями (6 из 14; 43%) либо дебютируют остро признаками спонтанного пневмоторакса (7 из 14; 50%). У 22 пациентов (22,7%) с бессимптомным течением в 41% случаев (9 из 22 детей) пороки выявляются случайно методами рентгенологического исследования.

При сравнении групп физического развития у детей с ВПРЛ (п=73) и региональных стандартов установлено, что группа детей с отклонениями в физическом развитии имеет достоверно большую долю, чем указано в стандартах

(43,8% и 26% , г=3,321, р=0,000). Следует отметить, что в данной группе достоверно выше процент детей с дефицитом массы тела (20,6% и 10%, г=2,809, р=0,005) и низкой длиной тела (8,2% и 3%, ^2,245, р=0,025). Статистически чаще отклонения выявляются при врожденных кистах (60%, г=2,705, р=0,007) и врожденной лобарной эмфиземе (61,5%, г=2,624, р=0,009).

У детей с ВПРЛ (п=48) было выявлено, что в первые полтора года жизни большая часть детей (71,1%) отстает в нервно-психическом развитии на 1 и более эпикризный срок. К двум годам доля детей с отставанием уменьшается до 63,2%, а в три года данный показатель составляет 55,3% (гг= 1,393, р=0,164). Также установлено, что у детей с ранним клиническим дебютом достоверно чаще отмечается задержка нервно-психического развития (34% и 81%, г= 2,120, р=0,033). Данные пациенты в 3 раза чаще имели задержку на 1 эпикризный срок или негармоничное развитие (50% и 17%, р=0,041), чем дети с поздней манифестацией или бессимптомные (66% и 19%, 2=2,130, р=0,033). Дети с выраженными клиническими проявлениями в неонатальном периоде, требующие экстренной хирургической коррекции порока, имели выраженную задержку нервно-психического развития на первом году жизни в 100% случаев, однако к трем годам данный показатель уменьшился до 25% (г=2,087, р=0,037). Таким образом, чем раньше происходит клинический дебют порока, тем сильнее декомпенсация нервной системы в условиях заболевания (р=0,033).

Менее благоприятное течение ВПРЛ у детей с клиническим дебютом на первом году жизни подтверждается тем, что низкий уровень резистентности у них встречается достоверно чаще, чем у детей без клинических проявлений или с поздним дебютом (35% и 0%, г=3,365, р=0,000). Наиболее благоприятными в отношении резистентности являются кистозные ВПРЛ (5,2% детей с низкой резистентностью). Менее благоприятными ВПРЛ являются комбинированные пороки легких (50%) (^2,074, р=0,038).

При исследовании функции внешнего дыхания у детей старше 5 лет (п=30) методом спирометрии доля детей с нарушениями хотя бы по одному показателю в среднем составила 53%, из них у 62,5% определялось умеренное нарушение ФВД.

Наибольшие рестриктивные и смешанные нарушения выявлены при врожденной лобарной эмфиземе. Обструктивные нарушения в большей степени характерны для врожденных легочных кист (р<0,05).

В ходе анализа параметра относительного времени пикового потока на выдохе (1РТЕР%1Е) при проведении флоуметрии спокойного дыхания у детей от 3 до 18 лет (п=17) отмечалось снижение среднего показателя 1РТЕР%1Е в группе детей старше 3-х лет относительно норматива (0,43 (0,35; 0,50) и 0,33 (0,22; 0,35), р=0,0002). Более выраженное снижение 1РТЕР%1Е наблюдалось при лобарной эмфиземе (р>0,05).

При исследовании функции дыхания методом КБФГ у 30 детей от 1 месяца до 18 лет были выявлены достоверные различия в показателях АКРД в высокочастотном диапазоне (5,0-12,6 кГц) по сравнению с нормативами во всех возрастных периодах (р<0,001) и в среднем составили 0,14±0,03 мкДж (норма — 0,03±0,01, р=0,003). Наиболее характерны изменения показателя АКРД в высокочастотном диапазоне для кистозных пороков (р<0,05).

В ходе клинико-функциональной оценки кистозных ВПРЛ в нашем исследовании была зафиксирована внутриутробная регрессия КАПРЛ в 10,8% случаев. В зависимости от типа порока, метода его диагностики и возраста пациента на пренатальном этапе методом УЗИ плода в большинстве случаев (55,6%) выявлен 2 тип порока. У детей, с диагнозом КАПРЛ, диагностированным после рождения методами рентгенографии грудной клетки и мультиспиральной компьютерной томографии, в 50% случаев имел место 1 тип порока. А в группе детей, диагноз у которых был поставлен после смерти, в 70% случаев выявлены микрокистозные изменения (3 тип). При сравнительном анализе АКРД (5,012,6кГц) методом КБФГ у детей с клиникой, без клинических проявлений и после оперативного вмешательства в отдаленном периоде (от 2 до 18 лет) установлено статистически значимое повышение показателя у детей с кистозными ВПРЛ как с клиническими проявлениями, так и с субклиническим течением порока в сравнении с нормативами (р=0,03 и р=0,045). У оперированных детей в отдаленном периоде данный показатель был в пределах нормы (рис.4).

с клиническими бессимптомные * после

проявлениями* хирургической

коррекции

Рис.4. Показатели АКРД (5,0-12,6 кГц) у детей в зависимости от клинического течения порока и стадии лечения(*р<0,05).

Для определения степени насыщения крови кислородом (8а02, %) детям проводилась пульсоксиметрия в период клинической манифестации или в период отсутствия клинических проявлений. У детей с ВПРЛ в периоде клинических проявлений среднее значение Ба02 составило 92,9±1,09%, а в период отсутствия симптомов - 96,2±0,39% (р=0,007).

В связи с тем, что кистозные ВПРЛ относятся к группе корригируемых пороков, для обоснования показаний к хирургическому лечению порока нами была разработана клинико-функциональная классификация стадий течения кистозных ВПРЛ (табл.2).

Таблица 2

Клинико-функциональная классификация стадий течения кистозных ВПРЛ

^^^^^ Стадия Критерий Декомпенсация Суб компенсация Компенсация

Клинические проявления Есть Есть (малые)/нет нет

Клиника дыхательной недо статоч ности 8а02<89% (ДН-П, ДН-Ш) 90< 8а02<94% (ДН-1) Йа02 > 95%

Кол-во инфекционных обострений в год 6 и более 4-5 1-3

Нарушения функции внешнего дыхания выраженные умеренные норма

Размер образования Более 8 см 3-7см 1-2 см

■■ ■ " ■ "л*.л,

1 17

Стадия течения определялась при выявлении принадлежности трех и более критериев к одной группе. В соответствии с данной классификацией, среди всех детей (42) с кистозными пороками легких в стадии декомпенсации было 22 человека (52%), субкомпенсации — 17 (41%), а компенсированных лишь 3 человека (7%). Следует отметить, что у бессимптомных пациентов (22 случая), только 3 ребенка были компенсированы (14%), остальные 76% относились к группе субкомпенсации.

Среди прооперированных 23 детей (54,7%) в стадии декомпенсации хирургическая коррекция была проведена 15 пациентам (65%), в стадии субкомпенсации — 7 детям (35%). После операции выживаемость составила 96% (22 из 23 человек). Доля детей с декомпенсацией достоверно уменьшилась до 8,7% (2=3,652, р=0,000), а дети группы компенсации составили 58% (г=4,010, р=0,000) (рис.5).

35,0% 58,0%

65,0%

33,0% 9,0%

до операции

после операции

О компенсация о субкомпенсация В декомпенсация

Рис. 5. Отдаленные послеоперационные исходы у детей с ВПРЛ(%)(р<0,001).

В ходе исследования была выявлена обратная достоверная связь между стадией течения ВГТРЛ и показателем относительного времени пикового потока на выдохе (1РТЕР%1Е) при проведении флоуметрии спокойного дыхания у оперированных детей (11= -0,55, р=0,04). Также, в случае выполнения операции на стадии декомпенсации значения параметра жизненной емкости легких выявляются ниже, чем у оперированных детей в стадии субкомпенсации, и соответственно, сильнее степень рестриктивных нарушений (Я= -0,61, р=0,045). Установлена достоверная прямая связь с показателем АКРД (5,0-12,6 кГц) при проведении КБФГ (11=0,51, р=0,04). Следовательно, выполнение хирургической

коррекции порока в стадии субкомпенсации имеет лучший прогноз для функционального состояния дыхательной системы, чем в стадии декомпенсации.

Изучение факторов риска ВПРЛ позволило выделить факторы, имеющие прямую корреляционную взаимосвязь с возрастом и степенью тяжести клинических проявлений. В результате по методу последовательного анализа А.Вальда была разработана диагностическая шкала, позволяющая прогнозировать возникновение тяжелого течения или осложнений у детей с ВПРЛ, исходя из данных анамнеза (табл.3).

Таблица 3

Шкала определения риска развития тяжелого клинического течения у плодов и

детей с кистозными ВПРЛ на пренатальном и постнатальном этапах

Фактор анамнеза Диагностические баллы

Пренатальный этап

Угроза прерывания +5

Многоводие / маловодие +11

Наличие сопутствующей врожденной патологии плода +10

Внутриутробная регрессия кист -6

НМППК +12

Смещение средостения +8

Задержка развития плода +9

Постнатальный этап

Преждевременные роды +15

Оценка по Апгар ниже 4 баллов +11

Клинический дебют в неонатальном периоде +8

При сумме баллов более 30 вероятность развития тяжелого течения составляет 99,9%.

Таким образом, влияние факторов риска на формирование и тяжесть течения, а также обоснованность хирургического лечения кистозных пороков легких

позволили сформировать современный алгоритм ведения пациентов на пренатальном и постнатальном этапах (рис.б).

С

Оценка данных анамнеза и определение риска формирования ВПРЛ

О

о

[ Высокий риск (более 30 баллов) "] | Низкий риск (менее 30 баллов) 1

Рис.6. Алгоритм ведения кистозных ВПРЛ на пренатальном и постнатальном этапах.

ВЫВОДЫ

1. За период 2005-2013гг. в Нижегородской области частота ВПРЛ выросла в 3,7 раза (/2 = 5,85, р=0,016). Наиболее распространенным пороком в структуре всех ВПРЛ является КАПРЛ (36%), частота которого составляет 1,19 на 10000 рождений.

2. Риск формирования ВПРЛ ассоциирован с влиянием неспецифических факторов: отягощенность по генеалогическому анамнезу (случаи врожденной и наследственной патологии у родственников (р=0,019)), профессиональные вредности (р<0,05), наличие вредных привычек у женщины (употребление алкоголя и никотиновая зависимость на ранних сроках беременности (р=0,011)).

3. Наиболее благоприятными для жизни являются кистозные пороки и гипоплазия легкого, которые имеют относительно высокую выживаемость в сравнении с другими ВПРЛ (92,8 % и 10%, г=6,274, р=0,000). Смертность детей с ВПРЛ преимущественно связана с наличием МВПР (68,2%, г=6,128, р=0,000).

4. В 77,3% случаев ВПРЛ дебютируют в течение периода детства с максимумом клинических проявлений в неонатальном периоде (44,3%). Однако доля бессимптомных случаев составляет 22,7%. Основными клиническими проявлениями ВПРЛ в неонатальном периоде являются респираторный дистресс (67,4%), пневмонии (48,8%) и диспноэ (18,6%). В раннем возрасте пороки легких дебютируют преимущественно клиникой бронхообструктивного синдрома и повторных респираторных инфекций (100%). У детей старшего возраста пороки легких проявляются повторными респираторными инфекциями (43%) либо дебютируют остро признаками спонтанного пневмоторакса (50%).

5. Доля детей с нарушениями физического развития в группе ВПРЛ составляет 43,8%, что достоверно чаще, чем в группе здоровых детей (26%) (г=3,321, р=0,000). Чем раньше происходит клинический дебют порока, тем более выражена декомпенсация нервной системы и ниже резистентность организма в условиях заболевания (р=0,002).

6. Исследование в динамике функции внешнего дыхания методами КБФГ и флоуметрии спокойного дыхания позволяет оценить степень компенсации патологического процесса у детей с ВПРЛ в раннем возрасте, в том числе при бессимптомном течении, а также определить динамику заболевания соответственно предложенным стадиям течения ВПРЛ.

7. Обоснован алгоритм ведения пациентов детского возраста с ВПРЛ. На основании оценки факторов риска разработаны критерии прогнозирования формирования и тяжелого течения ВПРЛ у детей. Установлено, что результаты оперативного лечения пациентов на стадии субкомпенсации заболевания превышают результаты оперативного лечения пациентов с признаками декомпенсации патологического процесса. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами предполагает динамический контроль стандартных

показателей спирометрии, а также относительного времени пикового потока на выдохе методом флоуметрии и АКРД в высокочастотном диапазоне методом бронхофонографии (для детей раннего возраста).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные данные о частоте, структуре и перинатальных исходах ВПРЛ необходимы для организации медицинской помощи данному контингенту больных, определения тактики ведения беременности, обоснования рекомендаций пренатапьного педиатрического консилиума в случае пренатальной диагностики ВПРЛ, а также ведения детей в постнатальном периоде при данной патологии.

2. Разработанная бальная шкала прогнозирования риска формирования ВПРЛ может использоваться акушерами-гинекологами и врачами медико-генетической консультации с целью определения индивидуального прогноза для беременной женщины.

3. Представленная бальная шкала тяжести клинического течения ВПРЛ может применяться на пренатальном этапе с целью определения прогноза для плода и новорожденного, целесообразности прерывания беременности или формирования оптимальной тактики ведения детей с данной патологией.

4. Внедрение методов КБФГ и флоуметрии спокойного дыхания в программу динамического наблюдения детей с ВПРЛ позволяет оценить степень компенсации патологического процесса, начиная с раннего возраста, в том числе при бессимптомном течении, определить динамику заболевания соответственно предложенным стадиям течения ВПРЛ и определить оптимальное время хирургической коррекции.

5. Хирургическая коррекция ВПРЛ у детей наиболее оптимальна на стадии субкомпенсации заболевания, что приводит к снижению риска смертности, инвалидизации и повышению качества жизни ребенка.

6. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими оперативное лечение по поводу ВПРЛ должно включать обязательное функциональное исследование дыхательной системы с помощью методов КБФГ (АКРД в высокочастотном

диапазоне) и флоуметрии спокойного дыхания (tPTEF%tE) у детей в раннем возрасте, и стандартных параметров спирометрии - для детей старшего возраста.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Халецкая О.В. Перинатальные исходы при врожденном кистозно-аденоматозном пороке легких / О.В. Халецкая, О.В. Удалова, H.A. Ляпунова // Материалы X российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" и II Конгресса детских врачей Союзного государства. — Москва, 2011. - С.98.

2. Халецкая О.В. Анализ врожденных пороков развития, зарегистрированных на территории Нижегородской области за 2010-2011гг. / О.В.Халецкая, О.В. Удалова, H.A. Лапунова // Здоровые дети — здоровое будущее: материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию педиатрического факультета Нижегородской государственной медицинской академии. — Н.Новгород: Издательство НижГМА, 2012. - С. 10-11.

3. Халецкая О.В. Эффективность пренатальной диагностики врожденных пороков развития в Нижегородской области / О.В. Халецкая, О.В. Удалова, Н.А.Лапунова // Материалы ежегодной конференции ДиаМА «Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров», выпуск XIV. - Екатеринбург: Издательство АМБ, 2012. - С.62.

4. Лапунова, H.A. Врожденный кистозно-аденоматозный порок развития легкого: пренатальная диагностика и исходы / H.A. Лапунова, О.В. Халецкая // Сборник тезисов I Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS». - М„ 2012.- С.83-84.

5. Лапунова, H.A. Анализ факторов риска формирования врожденных пороков развития у детей / H.A. Лапунова, О.С. Вилейто // Сборник тезисов I Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS». - М., 2012,- С.83.

6. Халецкая О.В. Врожденный кистозно-аденоматозный порок развития

легкого / O.B. Халецкая, H.A. Лапунова // V межвузовский сборник научных работ «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». -Н.Новгород, 2013. - С. 162-166.

7. Лапунова, H.A. Физическое развитие детей с врожденными пороками развития дыхательной системы [Электронный ресурс] // Материалы I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине». - Журнал Медиаль. - Л"°1(6). - 2013. - С.16. - Режим доступа: http У/www. m ed ia 1-jo urnal. ru/r u/jo urn a l/iss ue-6.

8. Лапунова, H.A. Клинико-эпидемиологаческие особенности вроааденных кистозно-аденоматозных пороков развития легких в Нижегородской области / H.A. Лапунова, О.В. Халецкая, О.В. Удалова, Л.А.Царева // Медицинский альманах. -№6 (30). - 2013.-С. 106-109.

9. Галягина, H.A. Оценка факторов риска формирования врожденных пороков дыхательной системы у детей / H.A. Галягина, О.В. Халецкая // Наука и образование в XXI веке: Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции 30 декабря 2013г. Часть I. Мин-во обр. и науки —М.: «АР-Консалт», 2014г. - С.47-48.

10. Галягина, H.A. Анализ исходов беременностей с врожденными пороками развития плода по данным городского педиатрического консилиума // Сборник материалов XVII Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы педиатрии". - Москва, 2014. - С.67-68.

11. Галягина, H.A. Функциональное состояние дыхательной системы у детей с врожденными пороками развития легких // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: материалы межрегиональной научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Иваново, 2014. - С.53.

12. Галягина, H.A. Клинико-рентгенологическая характеристика врожденного кистозно-аденоматозного порока развития легкого [Электронный ресурс] / H.A. Галягина, A.A. Разгулина, A.B. Наумова // Научная сессия

студентов-2014 (Н. Новгород, 17-19 марта 2014 г.): тезисы докладов. - Н.

Новгород, 2014..-Режим доступа: httpiVni2hgma.ru/studentii/studnauka/sessia2014/

13. Галягина, H.A. Исходы врожденных кнстозных мальформации легких у детей и тактика их ведения в зависимости от особенностей клинического течения / H.A. Галягина, О.В. Халецкая // Современные технологии в медицине. - Т. 6, №2. - 2014. - С. 77-84.

Список сокращений

АКРД акустический компонент работы дыхания

АЛ агенезия и/или аплазия легкого/доли

БЛС бронхолегочная секвестрация

ВБЭ врожденная бронхоэктазия

ВКПЛ врожденный комбинированный порок развития легкого

ВЛК врожденная киста легкого

ВЛЭ врожденная лобарная эмфизема

ВПР врожденные пороки развития

ВПРЛ врожденные пороки развития легких

гл простая гипоплазия доли или легкого

дд добавочная доля легкого

КАПРЛ кистозно-аденоматозный порок развития легких

КБФГ компьютерная бронхофонография

МВПР множественные врожденные пороки развития

НМППК нарушение маточно-плацентарно-плодового кровообращения

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСД флоуметрия спокойного дыхания

EURO С AT Европейской регистр врожденных пороков развития

Sa02 сатурация кислородом (при дыхании воздухом), %

tPTEF/otE относительное время пикового потока на выдохе, %

Подписано к печати 27.10.2014. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 756 Отпечатано в типографии Кириллица 603024, г. Н.Новгород, пер. Бойновский, д. 9 тел. (831)436-18-04