Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научные, методические и организационные подходы к профилактике врожденных пороков развития у детей

□030Б3448

На правах рукописи

10с>.

Антонов Олег Владимирович

НАУЧНЫЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

14 00 30-эпидемиология 14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 1 Г/ ДЙ 7007

Омск-2007

003063448

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Долгих Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Кривцова Людмила Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна

доктор медицинских наук Боровский Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пшггелеевич

Ведущая организация: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н Ф Гамалеи Российской академии медицинских наук»

Защита состоится « ¿У » ¿^-Ю _2007 года в ' / часов на заседании диссертационного совета Д 208.065 03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644099, г Омск, ул Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_ » ---- 2007 года

Ученый секретарь диссертационного кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важнейшей задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» является снижение младенческой смертности - одного из основных демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества (Баранов А А. с соавт, 2005, Стародубов В И с соавт, 2005, Володин Н.Н , 2006; Лапин Ю Е , 2006) В настоящее время в структуре детской заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности все большее значение приобретают врояеденные пороки развития (ВПР), которые встречаются у 4,0-6,0% новорожденных, а их вклад в структуру младенческой смертности составляет более 20,0% (Лазюк Г И , 1991, Ляпин В.А ссо-авт, 2005; Седова Н Б с соавт, 2005) Многие из детей с пороками развития умирают в первые месяцы и годы жизни, а большинство оставшихся в живых нуждаются в постоянной медицинской и социальной помощи (Доскин В А , 2001, Ступаков И Н , Самородская И В., 2003, Хуснутди-нова 3 А с соавт, 2005) Анализ причин детской инвалидности и смертности детей первого года жизни в Российской Федерации и в ряде стран мира (Англия, Германия, Швеция, Япония) свидетельствует о том, что пороки развития в структуре этих показателей занимают 1-3 места (Ще-пин О П , Тишук Е А , 2004) В Омской области на протяжении 15 лет ВПР стабильно занимают второе место среди причин младенческой смертности

Этиологические факторы, приводящие к формированию пороков развития, чрезвычайно разнообразны и изменчивы, что определяет интерес к проблеме ВПР не только педиатров, но и других специалистов (Ситко Л А с соавт, 1998, Земляникин В В с соавт, 2002, Цинзерлинг В А , Мельникова В.Ф , 2002, Амелина С.С , 2006, Малкова Е М с соавт, 2007)

Использование эпидемиологического подхода совместно с клиническими методами исследования в последние годы приобретает особую актуальность и определяется необходимостью разработки адекватных профилактических программ с учетом территориальных особенностей патологии (Далматов В В , Стасенко В Л , 2005, Лукьянова ТВ с соавт., 2005, Плотко И С с соавт, 2005, Романенко О П, Берлинская Д К , 2005, Шарапова О.В , 2005) Изучение ряда аспектов эпидемиологии и профилактики пороков развития у новорожденных детей в крупных промышленных центрах, одним из которых является г Омск, подтверждает необходимость постоянного анализа эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР (Кулакова ТА с соавт 1999, Шапошников В Ю с соавт, 1999; Глебова Л А с соавт, 2004, Попкова Л В , 2004; Лазарев К Ю , 2005)

Наряду с определением общей и специфических частот ВПР и факторным анализом случаев рождения детей с пороками развития, популя-

ционный мониторинг позволяет оценить эффективность пренатальной диагностики и в целом существующей системы профилактики ВПР (Ах-мадшин АЛО , 2004, Айламазян Э К , Баранов В С , 2006) Кроме того, комплексное клинико-эпидемиологическое изучение пороков развития и создание регистров патологии позволят определить территории с неблагоприятной экологической ситуацией, разработать и реализовать программы природоохранных мероприятий (Ходжаян А Б , Муравьева В Н, 1999, Кобринский Б А , 2000, Свиридов С В , 2000; Верзилина И Н , 2004)

Первые исследования эпидемиологии ВПР у детей в Российской Федерации были проведены отделом эпидемиологии ИЭМ им НФ Гамалеи в 60-х годах XX века (Бароян О.В , Канторович Р А , 1970,) Сегодня официальные организации и регистры по учету ВПР (Е1ЖОСАТ, ОеапгщЬоиэе, Федеральный регистр ВПР Российской Федерации (Кобринский Б А , Де-микова Н С , 2001, 2005, Оо1к Н et а1, 1991) используют для динамического наблюдения и контроля показателей частоты врожденных дефектов не все нозологические формы ВПР, а только определенные пороки развития, подлежащие обязательной регистрации С позиций эпидемиологии установление рамок объема монигорирования немногочисленной группы ВПР сужает взгляд на проблему и не предполагает возможности наблюдения за другими формами ВПР, которые не входят в список установленных фено-типических вариантов для обязательного учета согласно приказу МЗ РФ № 268 от 10 09 1998 г «О создании Федеральной системы эпидемиологического мониторинга врожденных и наследственных заболеваний и пороков у детей» Опьгг работы по профилактике пороков развития у новорожденных, накопленный за годы существования педиатрической и перинатальной служб г Омска, в силу требований не позволяет останавливаться только на мониторинговых исследованиях Речь идет о разработке системы эпидемиологического надзора за ВПР и комплекса мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей

Изучение аспектов профилактики ВПР у детей с целью сохранения здоровья подрастающего поколения является одним из основных направлений современной педиатрической науки (Демикова Н С , 2005, Шарапова О В , 2004) В то же время в регионах такие исследования редки и, в большей степени, фрагментарны Для педиатра главными задачами изучения ВПР являются комплексный анализ причин и условий, формирующих дефекты развития не только на индивидуальном, но и на популяци-онном уровне, анализ параметров физического и нервно-психического развития детей с ВПР в совокупности с исследованием качества жизни для оптимизации сроков и объема диспансеризации детей с пороками развития и оценки адекватности реабилитационных мероприятий (Новик А. А, Ионова Т И , 2004, Соколова В В , 2006; Трунова Ю А , Захарова С Ю ,

2007, Ware J.E , 1992, 1998) Рост общей и специфических частот пороков развития у новорожденных детей в г. Омске, зарегистрированный на протяжении ряда лет (Бокарева ТВ, 1973, Кулакова Т А , Рудаков Н В , 1979, Турица А А , 2001), требуют комплексного изучения активных факторов дисэмбриогенеза, поиска новых и совершенствования существующих методов пренатальной диагностики пороков развития у плода и в целом разработки комплекса мероприятий по оптимизации профилактики ВИР Таким образом, актуальность проблемы ВПР у детей в крупном индустриальном центре Западно-Сибирского региона и отсутствие ее комплексного изучения послужили основанием для проведения данной работы

Цель работы: научное обоснование системы эпидемиологического надзора и мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики врожденных пороков развития

Основные задачи:

1 Представить эпидемиологическую характеристику (уровень, структуру и динамику, группы, территории риска) ВПР у детей в г Омске за период с 1998 г по 2005 г

2 Выявить причинно-следственные связи в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) — патология (частота и характер ВПР у новорожденных детей)»

3 Изучить качество жизни, связанное со здоровьем, у детей от 14 до 17 лет, прооперированных в раннем возрасте с врожденными пороками сердца и крушц>1Х сосудов, для анализа эффективности существующих реабилитационных мероприятий после оперативного лечения.

4 Оценить диагностическую информативность пренагального материнского сывороточного скрининга при различных пороках развития у плода

5 Разработать систему эпидемиологического надзора за ВГ1Р и комплекс мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое и клиническое изучение ВПР у детей в г Омске в период с 1998 по 2005 год Получены новые знания об эпидемиологических особенностях ВПР и факторах, формирующих эту патологию в крупном центре химической и нефтеперерабатывающей промышленности Западной Сибири Определен комплекс факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца (ВПС), среди которых приоритетными являются профессиональные и производственные вредности у родителей, а также внутриутробное ин-

фицирование плода Представлена характеристика и определена роль ведущих экологических и инфекционных факторов в формировании ВПР на территории г Омска Установлена зависимость частоты отдельных фенотипических вариантов ВПР от величины и длительности экологической нагрузки, обусловленной присутствием в атмосферном воздухе специфических поллютантов Идентифицированные ксенобиотики обусловливают реализацию повышенного риска возникновения пороков развития в антенатальном периоде Показана роль инфекционного фактора (вирусов краснухи и Эпштейна-Барр) в формировании ВПС и пороков развития органов мочевой системы

Проведен анализ параметров физического развития новорожденных детей с различными формами ВПР и установлено отсутствие различий в средних показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми новорожденными Изучены параметры, характеризующие качество жизни, связанное со здоровьем детей с ВПС после оперативного и восстановительного лечения, что позволяет оптимизировать тактику реабилитации и диспансерного наблюдения

На основании собственной модификации метода получения метафаз-ных и прометафазных хромосом в динамике определена частота хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности, что позволило рекомендовать метод исследования уровня спонтанного мутагенеза для использования в системе мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды в условиях города Определены регионально ориентированные диагностические значения а-фетопротеина и хорионическош гонадотропина при различных пороках развития плода во втором триместре беременности Показана низкая степень информативности а-фетопротеина при врожденных пороках сердца и синдроме Дауна Выявлена диагностическая значимость а-фетопротеина при пороках развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфа-лоцеле), органов ЦНС (гидроцефалия, спинно-мозговая грыжа), множественных ВПР, хорионического гонадотропина- при синдроме Дауна

Предложено дополнение в существующее в отечественной литературе определение термина «Врожденный порок развития», с учетом необходимости индивидуальной оценки качества жизни пациента при постановке диагноза стойких морфо-функциональных нарушений, которое является дополнительным критерием различий порока развития и дисмор-фогенетического варианта (аномалии развития) Впервые на основании материалов эпидемиологического надзора предложены пути оптимизации комплексной регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики ВПР

Практическая ценность и впсдрсппс результатов в практику здравоохранения.

Результаты исследований являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора в части включения приоритетных показателей, отражающих распространенность и структуру широкого спектра ВПР у детей, а также частоту хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности для мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды в условиях города

Клинико-эпидемиологический анализ позволил определить активные факторы риска, способствующие формированию врожденных пороков сердца, что дает возможность практическому врачу целенаправленно проводить адекватные профилактические мероприятия в семьях, составляющих группу риска, до зачатия или рождения ребенка Показана целесообразность углубленного обследования новорожденных детей с ВПР на инфекции, включая краснуху, и инфекции, вызываемые вирусом Эпштей-на-Барр, учитывая установленные причинно-следственные связи между инфекционной заболеваемостью и частотой ВПР

Изучение качества жизни детей с врожденными пороками способствует объективной оценке эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий

Установленные регионально ориентированные базовые и диагностические значения материнских сывороточных маркеров позволяют проводить корректную оценку результатов пренаталыюго скрининга пороков развития у плода

Для эффективной работы системы мониторинга разработан механизм междисциплинарного взаимодействия между специалистами педиатрической, медико-генетической и акушерской служб для раннего выявления полного спектра ВПР В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс мероприятий для оптимизации программы профилактики пороков развития у детей, основу которой составляет система эпидемиологического надзора за ВПР

Результаты исследований внедрены в работу Омского клинического диагностического центра, Родильного дома № 1, Детских городских поликлиник № 2 и № 6 г Омска, Детской городской клинической больницы № 3 г, Областной детской клинической больницы, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», санатория-профилактория «Иртыш» Производственного объединения «Полет» г Омска Материалы исследования используются в деятельности органов Роспотребнадзора в Омской области Результаты исследований использованы при подготовке Региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2001-2003 гг

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии, эпидемиологии, гигиены и медицины труда, детских болезней № 1, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии

Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных пороков развития включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Кемеровской государственной медицинской академии

Изданы методические рекомендации «Программа профилактики врожденных пороков развития» и методическое пособие для врачей «Современные аспекты эпидемиологии и профилактики врожденных пороков развития у детей», (Омск, 2006)

Положения, выносимые иа защиту.

1 Врожденные пороки развития продолжают оставаться актуальной медицинской и социальной проблемой современного промышленного мегаполиса, сохраняют тенденцию к росту и определяют ведущие позиции в структуре младенческой смертности Распределение новорожденных детей с ВПР на территории наблюдения пространственно варьирует, отличаясь по интенсивности и динамике в различных административных округах города

2 Эпидемиологические проявления ВПР у новорожденных детей свидетельствуют о наличии активных факторов риска Эпидемиологический надзор за ВПР как информационно-аналитическая система и механизм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия должен адекватно учитывать многофакторный характер формирования пороков развития

Изучение причинно-следственных связей в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) — патология (частота и характер ВПР у новорожденных)» позволило определить приоритетные экологические и инфекционные факторы риска, а также врожденные пороки развития, формирование которых обусловлено этими факторами

3 Существующая система реабилитации детей с ВПС после оперативного лечения не является эквивалентом их выздоровления, то есть полного становления параметров физического, психологического и социального функционирования и должна учитывать показатели качества жизни, связанные со здоровьем

4 Основой эффективного управления патологией является разработанная регионально ориентированная и дифференцированная по уров-

ням программа профилактики ВПР, основанная на материалах эпидемиологического надзора Представленная система эпидемиологического надзора за ВПР позволяет в полной мере оценивать структуру всех пороков развития у детей, объективно проводить анализ эпидемиологической ситуации, оценку и коррекцию мероприятий на различных уровнях профилактики

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии

Основные положения работы доложены и обсуждены на V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г Москва (1999), IV Съезде медицинских генетиков России, г Курск (2000), II Конгрессе педиатров-нефрологов России, г Москва (2000), IX Съезде педиатров России, г Москва (2001), Российском национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения», г Москва (2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», г Москва (2003), научно-практической конференции, посвященной памяти академика В П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2004), X Съезде педиатров России, г Москва (2005), V Съезде медицинских генетиков России, г Москва (2005), научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2006), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г Москва (2006), межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006)

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 39 печатных работах, из них 20 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, в том числе моноавторских - 4, монография-1

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 423 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 45 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 7 глав собственных исследо-

ваний, заключения, выводов, практических рекомендаций Имеется 5 приложений Библиографический указатель содержит 585 источников, из которых 522 работы отечественных и 63 работы - иностранных авторов

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01 200402778

Личный вклад. Автором определены цель, задачи, объем, программа, выбраны объекты и методы исследования Автор организовал и лично принимал участие в сборе исходных данных, формализовал структуру и разработал алгоритм анализа информационной базы Под руководством и при непосредственном участии автора были собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы исследования Автор лично провел статистическую обработку, концептуальный анализ результатов исследования, подготовил нормативно-методические материалы, разработал систему эпидемиологического надзора и дифференцированную по уровням программу профилактики ВГТР у детей Автор лично сформулировал основные положения, выводы диссертации и подготовил диссертационную работу

В сборе первичных материалов и проведении лабораторных исследований оказывали помощь работники Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии, лечебно-профилактических учреждений г Омска и Омской области, управления Роспотребнадзора в Омской области В целом личный вклад автора в выполнение исследования - 90%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

При выборе чувствительной группы для клинико-эпидемиологичес-кого изучения ВПР на территории г. Омска, одного из крупнейших промышленных городов Западной Сибири с численностью населения 1,2 млн человек (2005), мы ориентировались на контингент новорожденных детей как наиболее репрезентативный при исследовании влияния экзо- и эндогенных факторов, формирующих пороки развития Учету подлежали все случаи изолированных и множественных пороков развития у детей, родившихся живыми и мертвыми в 1998-2005 гг согласно номенклатурным рубрикам XVII Класса «Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения (СЮ0-С>99)» Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра) Дифференцированный подход при учете пороков и аномалий развития проводился в соответствии с существую-

щими в отечественной литературе определениями терминов «ВПР» и «аномалия развития» (Лазюк Г.И ,1991) В качестве первичной документации для выполнения эпидемиологического исследования были использованы журналы регистрации и учета новорожденных, паспорта участков и истории развития детей (форма № 112/у) с врожденными пороками во всех 15 учреждениях амбулаторно-поликлинического профиля для оказания медицинской помощи детскому населению г Омска, извещения на детей с ВПР (форма № 025-11/у-98); истории болезней детей с пороками развития, находившихся на лечении в Городском клиническом перинатальном центре (медицинские карты стационарных больных, форма № 003/у) Проведен анализ протоколов патологоанатомических вскрытий и журналов аутопсий в патоморфологическом отделении Областной детской клинической больницы (541) В статистическую разработку были внесены только те случаи пороков развития у детей и плодов, родители которых постоянно проживают на территории г Омска Проводилась верификация каждого случая рождения ребенка с пороком развития (по диагнозу, пофамильная, по месту жительства) Общее количество детей, родившихся на территории наблюдения в 1998-2005 гг, составило 67303 человека Из них 2807 новорожденных имели различные пороки развития

Детальное изучение эпидемиологии ВПС как полиморфной группы порогов развития, диагностика которых выходила за рамки неонатального периода, потребовало активного сбора данных о каждом ребенке с пороком сердца в г Омске от 0 до 17 лет включительно (сведения о 2113 деггях с ВПС)

Д ля установления причинно-следственных связей в системе «Среда (биологические и гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных)» использованы ежегодные отчеты о выбросах вредных веществ в атмосферу по отдельным экотоксикантам от стационарных источников загрязнения и автотранспорта управления службы по надзору в сфере природопользования по Омской области, годовые данные Министерства здравоохранения Омской области о показателях рождаемости, смертности, в том числе детей первого года жизни, темпах прироста населения города, обеспеченности детского населения медицинскими специалистами с высшим образованием, фактической посещаемости детьми амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений Период наблюдения -1990-2004 г.

Для изучения причинно-следственных связей между показателями рождаемости детей с ВПР и регистрируемой инфекционной заболеваемостью по отдельным нозологическим формам использованы данные официальных отчетных форм №2 управления Роспотребнадзора по Омской области «Сведения о числе зарегистрированных инфекционных больных» с 1994 по 2005 год

Для изучения биологических эффектов влияния окружающей природной среды на уровень спонтанного мутагенеза в сравнительном ас-

пекге точек исследования «2005 год» и «1998 год» проведено цитогене-тическое исследование 108 биоптатов ворсин хориона индуцированных медицинских абортов у женщин от 16 до 30 лет, не имевших острой и хронической патологии, профессиональных и бытовых вредностей, а также отягощенного наследственного анамнеза Биогггаты получены в операционной отделения медицинских абортов гинекологической больницы № 2 г Омска Получение препаратов хромосом проводилось методом «стряхивания-отпечатывания» по Баранову ВС (1991) в предложенной нами модификации данного способа (Антонов О В , 1998, Антонов О В , Долгих Т.И , 2006) При кариотипировании руководствовались рекомендациями, принятыми в отечественной и международной клинической ци-тогенетике (Баранов В С с соавт, 1990, Назаренко С А , 1993, Назаренко С А., Васильева Е О , 2003, KnutsenT etal, 1990) Заключение о кариоти-пе проводилось в соответствии с правилами Международной номенклатуры хромосом (ISCN, 1995)

Для изучения роли инфекционного фактора в генезе ВПР проведено клиническое обследование 102 новорожденных детей с ВПС на базе Городского клинического перинатального центра и их лабораторное обследование в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава». Кош-рольную группу составили 105 детей без ВПР При исследовании лейкоцитарной взвеси определяли антигены («ранние белки») ЦМВ и ВГТГ 1 и 2 типов в реакции иммунофлюоресценции с использованием тест-систем «Vircell» (Испания), а также ДНК этих вирусов методом ПЦР (наборы фирм «Литех» и «Интерлабсервис») Выделение РНК вируса краснухи проводилось методом обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (РТ-ПЦР) с использованием тест-систем «Векто-Рубелла-РНК-ампли-100» (ЗАО «Вектор-Бест», г Кольцово, Новосибирская область)

Проведено клиническое обследование и оценка качества жизни детей от 14 до 17 лет (112), прооперированных (радикальное хирургическое лечение) в раннем возрасте с диагнозом «ВПС», методом анкетирования с помощью русифицированной версии опросника «SF-Зб» (Ware J , 1992; Ю А Сухонос, 2003) Группу контроля составили 88 здоровых детей соответствующего возраста В первую очередь были изучены показатели качества жизни здоровых детей 14-17 лет и проведено сравнение полученных баллов с показателями в Санкт-Петербурге (Сухонос Ю А , 2003), а затем определены показатели качества жизни детей от 14 до 17 лет, прооперированных в раннем возрасте с диагнозом порока сердца.

Для оценки эффективности существующей системы пренатальной диагностики и профилактики ВПР проведен клинико-статистический анализ индивидуальных карт беременных и родильниц (форма № 111/у), протоколов консультаций врачей-перинатологов, результатов значений мате-

ринских сывороточных маркеров (АФП, ХГ, НЭ) и ультразвуковых маркеров, определенных при массовом скрининге пороков развития плода Базовые значения АФП, ХГ и НЭ, определенные у здоровых беременных женщин, родивших в срок здоровых доношенных детей с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов (п=525), явились контрольными для расчета диагностических показателей соответствующих маркеров при различных ВПР плода Регионально специфичные значения сывороточных маркеров с 15 по 26 неделю гестации были определены у 308 женщин, имевших плоды с пороками развития, из них 88 женщин имели плоды с пороками развития ЦНС, 76 - с синдромом Дауна, 55 — с пороками мочевой системы, 33 - с множественными ВПР, 28 - с пороками развития передней брюшной стенки, 28 - с ВПС

При количественной оценке индивидуальных уровней сывороточных маркеров ВПР у плода использовано отношение опытного значения каждого маркера к полученному значению медианы маркера при здоровом плоде в соответствующий гсстационный срок (МоМ, англ «multiple of médians») (Дубинина И Г., 1990) Для каждой группы ВПР рассчитаны средние величины значения МоМ, средние квадратические отклонения, средние ошибки, а также значения медиан

Концентрации АФП и ХГ определялись твердофазным иммунофер-ментным методом с использованием наборов «АФП ИФА Диаплюс» и «Р-ХГч ИФА Диаплюс» в лабораториях иммуноферментного и радиоиммунного анализа в ГУЗО «Клинический диагностический центр» Для определения концен грации НЭ в сыворотке крови беременных методом радиоиммунологического анализа использованы наборы реактивов «Сте-рон-ЕЗ-1251»

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Закс J1, 1976, Гланц С., 1999, Ширинский В А , 2002, Реброва O.IO , 2003, Медик В А , Токмачев M С , 2006) Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel» Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов «STATISTICA-6», «БИОСТАТИСТИКА», возможностей Microsoft Excel Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапи-ро-Уилки Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где M - среднее выборочное, m - стандартная ошибка среднего. Для выявления статистических связей использовался метод корреляционно-регрессионного анализа Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера Во всех процедурах статис-

тического анализа критический уровень значимости р принимался за 0,05 Для изучения многолетней динамики частот ВПР использованы приемы мета-анализа (Власов В В , 2004)

Результаты и их обсуждение.

Показатель общей частоты ВПР за период 1998-2005 гг был подвержен значительным колебаниям - от 33,21±1,84%о (2002 г) до 53,10±2,13%о (2005 г) (рис 1) Средневзвешенный показатель ВПР составил 41,70±0,67%о и не имел статистически значимых различий со сред-немношлетним показателем за период 1993-1997 гг - 41,03±0,94%о (Антонов О В , 1999) Общая частота ВПР в 1998-2005 гг в 2,5 раза превышала показатель в 1956-1971 гг - 16,8%о,р<0,001 (БокареваТВ , 1973) и в 1,9 раза — соответствующий показатель в 1966-1976 гг -21,9%о (Ку-даковаТА, 1982) Рост общей частоты ВПР происходил неравномерно, а изменения в динамике волнообразно, что позволило предположить цикличность действия факторов риска, определяющих распространенность ВПР на поиуляционном уровне

Разработанная автором и внедренная в 1999 г на территории г Омска система информационно-аналитического обеспечения, результатом функционирования которой является формулирование эпидемиологического диагноза с последующей разработкой системы профилактических мероприятий, стала одной из причин улучшения качества регистрации ВПР при одновременном снижении темпа прироста показателей частот ВПР Сохраняющаяся тенденция к увеличению общей частоты ВПР у новорожденных на территории наблюдения, на наш взгляд, обусловлена ростом преимущественно регистрационного показателя, а также истинным ростом патологии (рис 1,2)

Клиническое обследование детей и анализ медицинской документации родильных домов и детских поликлиник свидетельствовали о том, что рост общей и специфических частот ВПР зависел от различной квалификации медицинского персонала, типа лечебного учреждения и его оснащенности диагностической аппаратурой, учета пороков развития не только у живых, но и у мертвых новорожденных детей, а также абортированных плодов с пороками развития, от качества сохранности первичной медицинской документации и даже от факта привлечения внимания медицинских работников к проблеме ВПР Одной из причин роста показателя общей частоты ВПР являлся учет врожденных пороков, которые стали регистрироваться в обязательном порядке у детей на первом месяце жизни во всех детских амбулаторно-поликлинических учреждениях г Омска с 1997 г Регистрация пороков развития опорно-двигательного аппарата и ВПС, связанных с персистированием эмбриональных структур, ранее проводилась после первого года жизни при отсутствии эффекта от лечения или

Рис 1 Динамика частоты ВПР у новорожденных в г Омске (1990-2005 гг , %о, результаты собственных исследований)

Рис 2 Динамика частоты ВПРу новорожденных в г Омске (1956-1970 гг, %о, поданным ТВ Бокаревой, 1973)

отсутствии облитерации открытого овального окна или артериального протока Полный учет пороков развития на первом месяце жизни стал более объективно отражать спектр врожденных дефектов, атакже частоту и удельный вес пороков костно-мышечной системы и системы кровообращения в структуре ВПР у детей в периоде новорожденное™ На примере эпидемиологического изучения ВПС можно говорить о том, что в старших возрастных группах детей показатели общей и специфических частот ВПР изменялись Изменялась и структура самих пороков развития в целом и внутри систем организма, что было связано с дополнительными случаями выявления ВПР в более старшем возрасте, коррекцией врожденных дефектов и

компенсацией функций первоначально аномальных органов и, к сожалению, с гибелью детей с пороками развития

Экологическая ситуация на территории города является комплексным фактором риска формирования пороков развития Интенсивное развитие индустрии в 50-х годах XX века, связанное с введением в строй основных предприятий нефтехимии и технического синтеза, привело к значительной антропогенной нагрузке При снижении объемов промышленного производства в течение последних 15 лет на 50,0% объемы выбросов вредных веществ в атмосферу города уменьшились только на 30,0%, что косвенно свидетельствует об увеличении загрязнения Исследования, проведенные в городах с присутствием в атмосфере продуктов переработки нефти, показывают достоверное превышение уровня рождаемости детей с ВПР на этих территориях по сравнению с фоновыми областями (Оглезнев Г А , 1979, Лазюк Г А , 1991, Сабирова З.Ф с соавт ,2004, Зарницина Н Ю с соавт, 2005) Если иметь в виду резко возросшую в последние годы интенсивность движения автотранспорта, существенно превышающую пропускную способность главных автомагистралей, то можно говорить о том, что автомобильный транспорт становится приоритетным источником загрязнения атмосферного воздуха в г Омске Определенную роль в загрязнении территорий административных округов города играют их географическое положение и синоптико-метеорологические факторы, которые создают условия для адсорбции и циркуляции химических соединений в атмосферном воздухе жилых и производственных зон, примыкающих к активно действующей промышленной площадке города (Советский округ, Левобережный район Кировского административного округа и Центральный административный округ) Наибольшее химическое загрязнение снежного покрова, определенное по суммарному показателю загрязнения, отмечено натер-риториях перечисленных районов Так, загрязнение снежного покрова в жилой зоне Кировского административного округа превышает фоновые значения показателей загрязнения в Ленинском округе по свинцу, бериллию, молибдену в 20 раз, кадмию, ванадию, цинку, кобальту — в 30 раз и стронцию-в 40 раз (Ширинский В А, 2003) Для установления причинно-следственных связей в системе «атмосферный воздух - частота и характер ВПР у новорожденных» проведен корреляционно-регрессионный анализ между показателями частоты рождения детей по отдельным группам ВПР и среднегодовыми концентрациями токсических веществ, определяемых в атмосферном воздухе г Омска. Связи высокой степени достоверности определены между частотой множественных пороков развития и содержанием в атмосферном воздухе оксида углерода (г =0,90; р<0,001), фенола (г =0,66, р<0,01), пыли (гз=0,65, р<0,01) Корреляционная связь данной группы ВПР определена также с количеством случаев превышения ПДК в целом (г5=0,71, р<0,01) Для пороков развития ЦНС выявлены связи с диок-

сидом серы (г=0,76, р<0,01), оксидом углерода(г=0,73, р<0,01), пылью (г =0,78, р<0,01), хлористым водородом (г =0,67, р<0,01) и количеством случаев превышения ПДК (17=0,71; р<0,01) С частотой рождения детей с пороками сердечно-сосудистой системы коррелировали значения среднегодовой концентрации ацетальдегида (г=0,70, р<0,01), суммарный показатель загрязнения атмосферы (г =0,73; р<0,01), количество случаев превышения ПДК токсических веществ более 5 раз (г=0,83, р<0,001) Была характерна статистически значимая связь частоты рождения детей с пороками половых органов и ацетальдегидом (г=0,80, р<0,01), а также с суммарным показателем загрязнения атмосферы (г =0,78, р<0,01)

Таким образом, анализ экологической ситуации в г Омске свидетельствовал о высоком уровне загрязнения окружающей среды, преимущественно атмосферного воздуха, несмотря на снижение технологических мощностей промышленных предприятий и относительное уменьшение выбросов вредных веществ в атмосферу города В то же время, по одному показателю — кратности увеличения общей частоты ВПР у новорожденных за последние 5 лет невозможно характеризовать территорию города как зону чрезвычайной экологической ситуации или экологического бедствия, что было связано с уменьшением темпа прироста общей частоты ВПР в 1998-2005 гг Кроме того, данный факт подтверждали стабильные показатели уровня спонтанного мутагенеза в клетках хориона индуцированных абортов В результате цитогенетического исследования метафазных и прометафазных хромосом фибробластов ворсин хориона, значение частоты аномалий хромосом составило 6,48±2,36% (2005 г) против 2,91±1,65%, р>0,05 (1998 г) Полученное значение соответствовало результатам популяционных цитогенетических исследований уровня спонтанного мутагенеза, представленным в работах отечественных и зарубежных авторов (1,5-7,1 %, цит поНазаренкоС А., 1993)

Анализ показателей общей частоты ВПР у новорожденных детей г Омска в каждом из 5 административных округов города выявил их неравномерное распределение (рис 3) Абсолютным лидером являлся Кировский административный округ, в котором общая частота ВПР составила 66,92±2,01 %о (рис 4) Темп прироста общей частоты ВПР на протяжении 1998-2005 гг свидетельствовал об умеренных тенденциях увеличения рождаемости детей с пороками развития во всех административных округах г. Омска, за исключением Кировского округа, в котором отсутствовала достоверная тенденция изменения значений показателя

Существенное увеличение среднемноголетнего показателя общей частоты ВПР в Кировском округе, по сравнению с показателем 1993-1997 гг, произошло преимущественно за счет увеличения количества случаев рождений детей с пороками развития в его Левобережном районе В ряде микроучастков Левобережного района, обслуживаемых педиатрически-

Рис. 3. Территориальное распределение показателей частоты ВНР ^новорожденных по округам ¡'.Омска (результаты собственных исследований; %о; 1998-2005 гг.)

ми отделениями ДТП № 2, зарегистрированы максимальные значения общей частоты ВПР - 73,42±2?29%о (микроучасток 20) и 83,83±3,99%о (микроучасток 21). Следует отметить, что экологическая ситуация была не единственным фактором, определяющим этот район как территорию риска формирования пороков развития. В результат е проведенной интегральной оценки показателей качества медицинской помощи в 15 детских поликлиниках установлено, что амбулаторно-поликлинические учреждения существенно отличались по доступности медицинской помощи. ДТП

№2 имела высший рейтинг среди амбулаторно-поликлинических учреждений города по обеспеченности детского населения медицинскими специалистами с высшим образованием, фактической посещаемости детьми амбулаторно-поликлиничеоких учреждений, включая посещения врачами на дому, по объему работы диагностических отделений (Сторожеи-ко А.Е.. 2003). Собственные исследования позволили установить зависимость между частотой ВПР в каждой из детских поликлиник г. Омска и их рейтингом по доступности амбулаторной помощи (г5-+0,65; р<0,01). 11аиболыная частота ВПР была определена на территории педиатрических участков ДТП № 2, что могло свидетельствовать о достаточном качестве ранней диагностики ВПР у детей в Левобережном районе Кировского административного округа.

Кировский Советский Центральный Октябрьский Ленинский

Рис. 4. Показатели частоты ВПР у новорожденных по округам г. Омска (результаты собственных исследований; %о;

1993-2005 гг.; Р=0,95)

Научный и пракгический интерес представлял поиск значимых связей между заболеваемостью отдельными формам инфекционной патологии и показателями рождаемости детей с ВПР. Среди инфекционной патологии в первую очередь следует отметить инфекционный мононукле-оз, влияние которого определялось значимой связью срсднсй силы при лаге запаздывания в 9 и 5 месяцев (г5=+0,40 и г =+0,47; р<(),01), что соответствовало периоду зачатия и концу первого-началу второго триместра беременности. В период, характеризующийся лагами запаздывания корреляционных пар - 5 и 4 месяца, количество статистически значимых коэффициентов корреляции составляло 4 и 8 и характеризовало положительную связь между изучаемыми явлениями от слабой силы (при ветряной оспе) до средней силы (при инфекционном мононуклеозе).

В группе сравниваемых пар «частота ВПР органов нервной системы - инфекционная патология» при лагах запаздывания от 9 до 3 месяцев статистически значимых корреляционных связей выявить не удалось Однако при лагах запаздывания от 1 до 2 месяцев число статистически значимых коэффициентов корреляции составило 8, что соответствовало влиянию инфекционной заболеваемости на плод в третьем триместре беременности При этом достоверные значения коэффициентов Спирмена выявлены между показателями рождаемости детей с пороками развития нервной системы и заболеваемостью ветряной оспой, скарлатиной и группой воздушно-капельных бактериальных инфекций, а также вирусным гепатитом А Анализируя причины такого распределения статистически значимых коэффициентов корреляции для ВПР ЦНС и перечисленных инфекционных заболеваний, связанных с пороками нервной системы, в большей степени представленных врожденной гидроцефалией (65,8±5,37% в структуре ВПР нервной системы), подобную ситуацию можно объяснить наличием инфекционного процесса, сопровождающегося пролиферативными процессами в ЦНС с преимущественным нарушением ликвородинамики и формированием вторичных ВПР в третьем триместре беременности В целом следует отметить, что удалось выявить очевидные и статистически значимые связи между показателями рождаемости детей с пороками развития перечисленных систем организма и отдельными нозологическим формами инфекционных заболеваний В то же время, наибольшее количество корреляционных связей средней силы определено между показателями рождаемости детей с ВПР и заболеваемости инфекционным мононуклеозом, что позволяет предположить активную роль этого заболевания в генезе пороков развития Особенностью выявленных связей явилось значимое влияние инфекционной заболеваемости на процессы формирования пороков развития не только в первом триместре, но и в течение всей беременности, что было характерно для ВПР мочевой системы и пороков развития ЦНС, преимущественно в третьем триместре

В литературе описано много причин, способствующих формированию ВПР в критические периоды внутриутробного развития Но совершенно недостаточно изучены факторы, при которых эти условия могут быть реализованы Чрезвычайно важным и, на наш взгляд, более информативным является анализ индивидуальных факторов риска формирования ВПР в конкретных семьях, имеющих детей с врожденными дефектами Установлено, что спектр факторов риска развития пороков сердца на протяжении последних 15 лет отличался относительным постоянством Однако сила влияния того или иного фактора с течением времени изменялась Собственные исследования подтверждают большую значимость профессиональных и производственных вредностей на процессы разви-

тия и дифференцировки эмбриональных структур сердца и крупных сосудов. Ведущими факторами риска рождения ребенка с ВМС были производственные вредности матери до зачатия (24,50±4,25% в основной группе против 4,7б±2,07% в группе контроля; р<07001; J=0?6) и в первом триместре беременности (I 8,62±3,85% и 3,80±-1,86% соответственно; р<0,001; J=0,5); производственные вредности отца (41,17±4.87% и 1,90±1,33%; p<0,00i; J=0,6); ОРВИ у женщины в первом триместре беременности (39,21±4,83% и 14,28*3,41%; р<0,001; J=0,5); заболевания сердечно-сосудистой системы у матери, связанные с артериальной гипер-тензией (60,78±4,83% и 28,57±4.04%; р<0,001; J=0,4); гестозы в первом триместре (48,04±4,94% и 26,66±4,31%; р<0,001; J=0,3) и возраст матери старше 30 лет при зачатии (34,31 ±4,70% и 19,04*3,83%; р<0,05; J=0,2).

Удельный вес новорожденных детей с порокам и сердца, инфицированных вирусом краснухи (30,39*4,55% прагив 4,90±2,13 в контрольной группе; р<0,001), подтвердил важную роль этого вируса в генезе BI1C. При клиническом обследовании детей основной группыустановлено, что наличие инфекционного процесса не вызывало классических симптомов заболевания, характерных для синдрома врожденной краснухи. Для серо-позитивных детей с ВПС были харакгерны полиорганные поражения, что при отсутствии у матери указания на контакт с инфекционным больным затрудняло диагностику классическою синдрома врожденной краснухи гю клиническим критериям и требовало дополнительного лабораторнот подтверждения (I II (Р, РИФ).

"t17-* 11В.0

109,D 109.2 —

/ 100.3 "- Г-'. X - - т

90/ 92,С '.Vf.'. '■rV.'r'. VW. 9 5,вЧ '/г'/.' 94,3 1 V '•' / ...

НИ Yf-Wi

| 1 iE 'В. 75,1 К:

Мяр Апр М.1й И<;,, Июл Лаг Сен ')■' Ноя Дек Яна Феа

Рис. 5. Типовая кривая виутригодовой динамики рождений детей с ВНР в г.Омске в ¡998-2005 гг. (по индексам сезонных колебаний, %)

На основании полученных данных о распространенности ВПРу новорожденных изучена связь фактора сезонности и распределения показа-

телей рождаемости детей с ВПР в зависимости от месяца года. При построении математически* моделей, отражающих внутри годовую динамику частоты !ЗПР, стали отчетливо видны сезонные подъемы показателей (рис, 5). Результаты исследований свидетельствовали о достоверном преобладании количества случаев зачатий детей с ВПР в осенне-зимний период.

Помимо анализа значений показателя общей частоты ВПР у новорожденных детей на территории наблюдения и во времени, заслуживала пристального изучения структура ВПР как в целом, так и внутри отдельных блоков пороков развития, сгруппированных согласно МКБ 10, Сравнительный анализ структуры ВГ1Р в различные периоды наблюдения выявил следующие особенности. В г.Омске в 1956-1970 гг. среди всех пороков развития у новорожденных детей преобладали пороки сердечнососудистой системы {37,7Л ,2%), опорно-двигательного аппарата (15,8±0,9%) и ВПР ЦНС (13,9*0,8%) (Бокарева Т.В., 1973).

54.4

__________:

□ ВПР костно-мы щечной системы (065-079) и ВПР системы кровообращения (020028)

□ Другие ВПР {080-089) В ВПР поповы* органов (050-066)

Я ВПР нервной системы (<300-007) И ВПР органов пищеварения (038-045)

□ ВПР глаза, уха, лица, шеи (010-018) ■ Прочие ВПР

Рис. 6 Структура основных групп ВПР у новорождённых детей (по МКБ ¡0) в г. Омске (1998-2005 гг., %)

Удельный вес отдельных групп ВПР в период собственных исследований существенно изменился, что и первую очередь было связано с полнотой учета пороков костно-мышечной системы, особенно ВПРопорио-дви-

гательного аппарата В 1998-2005 гг среди всех ВГТР у новорожденных детей г Омска преобладали пороки развития костно-мышечной системы -54,43±0,94% и системы кровообращения-17,67±0,65% (рис 6) БлокВПР С>80-С>89 «Другие врожденные аномалии и пороки развития» в структуре ВПР составил ~7,16±0,48% В этой сборной группе регистрировались пороки развития кожи и подкожно-жировой клетчатки, алкогольный синдром плода и новорожденного, синдромы Марфана, Робена, сросшаяся двойня и целый ряд других фенотипических вариантов ВПР, составляющих соответствующие номенклатурные рубрики в указанном блоке МКБ10 В группу «Прочие ВПР» входили пороки развития органов дыхания, расщелины губы и неба, пороки развития мочевой системы, синдром Дауна, множественные и не уточненные ВПР, которые в целом составили 8,8% в структуре всех пороков развития у новорожденных детей

Для каждого фенотипического варианта ВПР были рассчитаны среднегодовые и среднемноголетние показатели частоты (табл 1), определена динамика показателей за период исследования, распространенность в микроучастках, административных округах и в целом в г. Омске, а также удельный вес в структуре соответствующего блока ВПР

Анализ показателей рождаемости детей с ВПР по группам позволил выявить некоторые эпидемиологические особенности среди случаев рождения мальчиков и девочек У новорожденных мальчиков преобладали пороки развития нервной системы (соотношение «мальчики девочки» -2,21 1,00, р<0,001), половых органов (19,86 1,00, р<0,001) и мочевой системы (2,35 1,00, р<0,001), а у девочек-ВПР костно-мышечной системы (соотношение «мальчики • девочки» - 0,89 1,00, р<0,05)

Таблица 1

Распространенность ВПР по группам пороков развития у новорожденных детей в г Омске в 1998-2005 гг, %о

Группы ВПР 1998-2005 гг 1 пр (сн ) Р

Абс М±ш, %о

Пороки нервной системы 78 1,16±0,13 -0,8 >0,05

Пороки «глаза, уха, лица, шеи» 49 0273±0,10 -6,0 >0,05

Пороки развития системы кровообращения 496 7,37±0,33 0,9 >0,05

Пороки органов дыхания 9 0,1 ЗАО,04 -0,2 >0,05

Расщелина губы, неба 44 0,65±0,10 0,9 >0,05

Пороки ор1анов пищеварения 72 1,07±0,13 -3,5 >0,05

Пороки половых органов 146 2,17±0,18 4,4 <0,05

Пороки мочевой системы 67 1,00±0,12 17,4 <0,001

Пороки костно-мышечной системы 1643 22,70±0,57 2,1 <0,05

«Другие ВПР» 201 2,99±0,21 1,8 >0,05

Хромосомные нарушения 33 0,49±0,09 8,9 <0,05

ВПР не уточненные 84 0,30±0,07 6,3 >0,05

Множественные ВПР 64 0,95±0,12 5,2 >0,05

Beert) 2807 41,70±0,67 2,1 <0,05

При изучении распространенности ВПР выделена группа пороков развития, подлежащих обязательной регистрации (табл 2), удельный вес которых в структуре всех ВПР в 1998-2005 гг. (32,17±0,88%) по сравнению с периодом исследования 1993-1997 гг (32,00±0,19%) не изменился

Таблица 2

Структура и частота ВПР, подлежащих обязательному учету, 1998-2005 гг (%, %о, М±т, п)

Фенотипический вариант ВПР Удельный вес в структуре ВПР обязательной регистрации, % Частота ВПР 1998-2005 гг, M±m, п Данные международного регистра International Clearinghouse of Birth Defects, %o (по Минайчевой J1 И с соавт, 2007)

Анэнцефалия 0 (0) 0,08-1,60

Спинномозговая грыжа 1,78 0,10±0,04 (7) 0,10-0,70

Энцефалоцеле 0,51 0,03 (2) 0,03-0,30

Гидроцефалия врожденная 12,74 0,74±0,11 (50) 0,20-0,80

Микротия, анотия 0,51 0,03 (2) 0,01-0,08

Расщелина неба, незаращение [убы 11,19 0,65±0,10 (44) 0,60-1,70

Транспозиция магистральных сосудов 2,03 0,12± (8) 0,10-0,61

Гипоплазия левого сердца 1,52 0,08± (6) 0,00-0,35

Атрсзия пищевода 2,54 0,15±0,05 (10) 0,10-0,5

Атрезия ануса 2,80 0,16±0,05 (11) 0,10-0,50

Гипоспадия 11,70 0,68±0,10 (46) 0,10-0,26

Редукционные пороки конечностей 3,30 0,19±0,05 (13) 0,20-0,70

Диафрагмальная грыжа 2,03 0,12±0,04 (8) 0,03-0,40

Агенезия и дисгенезия почек 16,81 0,98±0,12 (66) 0,02-0,40

Очфалоцеле 4,83 0,28±0,06 (19) 0,10-0,30

Гастрошизис 0,76 0,04 (3) 0,10-0,30

Синдром Дауна 8,65 0,50±0,08 (34) 0,70-1,40

Множественные ВПР 16,30 0,95±0,12 (64) 0,90-2,40

Итого 100,00 5,84±0,29 (393) 8,8-21,24

Среднемноголетний показатель общей частоты этих пороков развития в 1998-2005 гг составил 5,84±0,29%о, что достоверно ниже его значения в 1993-1997 гг (13,13±0,44%о, р<0,001) и меньше показателей Международного регистра ВПР (8,8-21,24%о) По данным сотрудников Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР России Кобринс-кого Б А и Демиковой Н С (2005), общая частота соответствующего показателя в Российской Федерации за период с 1999 по 2003 гг имела тенденцию к росту и составила в среднем 17,23%о Следует отметить, что в субъектах Российской Федерации регистрировалсяся большой размах колебаний показателя Например, в 2003 г он составлял от 1,92%о в Чувашской республике до 17,01 %о — в Ставропольском крае Дифференциация в частотах ВПР обязательного учета свидетельствовала о больших различиях уровня диаг ностики в разных территориях страны

В результате проведения собственных исследований были получены оценки частот отдельных ВПР у новорожденных в г Омске С наибольшей частотой регистрировались случаи агенезии и дисгенезии почек, множественных ВПР и врожденной гидроцефалии (табл 2) В то же время, наиболее частыми пороками развития в России (1999-2003 гг) являлись гипоспадия (1,24%о), расщелина губы и неба (0,71 %о) и спинно-мозговые грыжи (0,59%о) (Кобринский Б А , 2005) За исследованный период в сравнении с 1993-1997 гг в г Омске возросли показатели частоты расщелины неба и незаращения губы (р<0,05), гипоспадии (р<0,001), агенезии и дисгенезии почек (р<0,001) Уменьшились показатели частоты рождения детей с врожденной гидроцефалией (р<0,001), синдромом Дауна (р<0,001) и со множественными ВПР (р<0,001)

Согласно рекомендациям Международного регистра учет перечисленных фенотипических вариантов и групп пороков развития предусматривает стандартизацию регистрации Однако, на наш взгляд, подобный учет ограничен немногочисленным перечнем, который не позволяет систематизировать ВПР и определять истинную общую частоту всех без исключения врожденных пороков развития в популяциях

Новорожденные с пороками развития часто имеют резко выраженные формы, что вместе с недонашиваемостью беременности создает предпосылки к росту детской смертности при ВПР (Голод М С , Удалова О В , 2005) Значения М±т для тр(гр) и определены в группе новорожденных с пороками развития нервной системы (п=78, 3100,65±52,63 гр , 51,05±0,3б см ), в группе детей с ВПР «глаза, уха, лица, шеи» (п=49, 3357,20±74,64 гр , 51,92±0,38 см ), с пороками развития сердечно-сосудистой системы (п=496, 3383,81±22,41 гр , 51,93±0,15 см ), с ВПР органов дыхания (п=9, 3453,75±237,96 гр , 52,40±1,40 см ), с расщелинами губы и неба(п=44,3295,82±97,05 гр , 51,03±0,68 см ), в группе новорожденных с пороками развития органов пищеварения (п=72,3006,20±90,85

гр , 50,65±0,63 см ), половых органов (п=146, 3427,01±35,32 гр , 52,03±0,21 см ), ВПР мочевой системы (п=67, 3465,64±64,23 гр , 52,62±0,39см ), костно-мышечнойсистемы(п=1643, 3381,18±10,54 гр ; 51,82±0,07 см ), с множественными ВПР (п=64, 3206,48±81,17 гр , 51,99±0,22 см ) и у новорожденных с синдромом Дауна (п=33, 2976,33±99,98 гр , 49,14±0,63 см.) В целом средние значения показателей шр([р) и 1 ( у детей с ВПР составили 3357,48±9,13 гр и 51,75±0,06 см против 3422,94±38,14 гр и 51,99±0,22 см у новорожденных детей без ВПР (п=216; р>0,05) Собственные наблюдения за детьми с пороками развития различных органов и систем организма на первом и втором этапах выхаживания новорожденных свидетельствовали о преобладании детей со средними показателями массы и длины тела

Одним из важных аспектов решения проблемы ВПР являлось детальное клинико-эпидемиологическое изучение самостоятельных нозологических единиц в группах пороков развития В качестве такой группы выбран блок С?20-(228 МКБ 10 «Врожденные аномалии [пороки развития] системы кровообращения» Проведено сплошное кросс-секционное исследование, в результате которого определен показатель, характеризующий распространенность всех зарегистрированных пороков сердца у детей г Омска от 0 до 17 лет включительно (10,11±0,22%о), в том числе изолированных (7,69±0,19%о) и комбинированных ВПС (2,41±0,10%о) Показатели частоты ВПС у детей всех возрастных групп и у детей в периоде новорожденности достоверно отличались (10,11±0,22%о против 7,37±0,33%о; р<0,001), что свидетельствовало о недостаточном качестве диагностики ВПС в неонатальном периоде

Проведен ретроспективный анализ возраста детей с ВПС, в котором им был впервые установлен диагноз врожденного порока На первом месяце жизни диагностировалось лишь 35,87% случаев ВПС Остальные дети с пороками сердца выявлялись в постнеонатальном периоде до 1 года (41,22%) и позднее Комбинированные пороки сердца (как у мальчиков, так и у девочек) были выявленыны на первом месяце жизни лишь в 51,38% и 48,13%, в го время как изолированные ВПС - в 35,57% и 27,18% соответственно

При изучении распространенности отдельных пороков развития сердечно-сосудистой системы установлено, что наибольшая частота среди всех ВПС (в расчете на 100000 детского населения г Омска) принадлежит дефекту предсердной перегородки - 243,09±10,77, ДМЖП -190,93±9,55, ОАП- 103,36±7,03 и стенозу легочной артерии-64,12±5,54 (табл 3)

Дефект предсердной перегородки (31,6±0,10%), ДМЖП (24,8±0,09%), ОАП (13,4±0,07%) и стеноз легочной артерии (8,3±0,06%) в совокупности составили 53,3±1,1% от числа всех ВПС Анализ резуль-

Таблица 3

Распространенность и структура фенотипических вариантов ВПС у детей (0-17лет) г Омска (на 100000 детского населения и в %)

Код МКБ-10 Фенотипические варианты ВПС Абс кол-во Показатель т Структура, %

0 20 0 Пороки развития сердечных камер и соединений 12 5,74 1,66 0,7

(2 21 0 ДМЖГ1 399 190,93 9,55 24,8

0 21 1 Дефект предсердной перегородки 508 243,09 10,7 7 31,6

<221 2 Дефект предсердно-желудочковой перегородки 20 9,57 2,14 1,2

021 3 I страда Фалло 39 18,66 2,99 2,4

<321 8 Другие пороки сердечной перегородки 17 8,13 1,97 1Д

<3 22 1 Врожденный стеноз клапана легочной артерии 23 11,01 2,29 1,4

0 22 5 Аномалия Эбштейна 4 1,91 0,96 0,2

0 22 8 Другие врожденные аномалии трехстворчатого клапана 4 1,91 0,96 0,2

0 23 0 Врожденный стеноз аортального клапана 41 19,62 3,06 2,5

0 23 1 Недостаточность аортального клапана 46 22,01 3,25 2,9

0 23 2 Врожденный митральный стеноз 5 2,39 1,07 0,3

0 23 3 Врожденная митральная недостаточность 11 5,26 1,59 0,7

0 23 8 Другие врожденные пороки развития аортального и митрального клапанов 42 20,10 3,10 2,6

0 24 0 Другие ВИС 21 10,05 2,19 1,3

0 25 0 О АН 216 103,36 7,03 13,4

0 25 1 Коарктация аорты 30 14,36 2,62 1,9

0^25 3 Стеноз аорты 20 9,57 2,14 1,2

0 25 6 Стеноз легочной артерии 134 64,12 5,54 8,3

0 25 8 Другие ВПР крупных артерий 8 3,83 1,35 0,5

0 26 0 ВПР крупных вен 8 3,83 1,35 0,5

0 27 0 Другие ВПР системы периферических сосудов 1 0,48 0,48 0,1

Всего 1609 769,94 19,12 100,0

тагов собственных исследований показал, что удельный вес детей с дефектом предсердной перегородки превышал в 2 раза долю этого порока в сравнении с обобщенными данными международной статистики (5,015,0%) о распространенности и структуре ВПС (цит по Белану Ю Б с соавт, 2001, Бокерия Л Л с соавт, 2003, Бочанцев С В с соавт, 2006) Существенно меньший вклад в структуре пороков сердца принадлежал такому пороку развития, как коарктация аорты (1,9% против 6,3-15,0% поданным из указанных источников)

Выявлены значимые различия между показателями распространенности отдельных фенотипических вариантов ВПС в зависимости от половой принадлежности У мальчиков с наибольшей частотой регистрировались врожденный стеноз аорты (31,67±5,43 против 6,89±2,60, р<0,001) и врожденная недостаточность аортального клапана (40,05±6,11 против 2,95±1,70, р<0,001), преобладала группа «Другие ВГТР аортального и митрального клапанов» (27,95±5,10 у мальчиков против 11,81 ±3,41 у девочек, р<0,05) Врожденный стеноз аорты у мальчиков встречался в 3,7 раза чаще, чем у девочек (14,90±3,73 против 3,94±1,97, р<0,05) Напротив, у девочек преобладали дефекты предсердной перегородки (273,55±16,38 против 214,25± 14,11, р<0,01), врожденный стеноз клапана легочной артерии (15,74±3,94 против 6,52±2,46, р<0,05) и ОАП (135,79±11,55 против 72,66±8,22, р<0,001)

Определенный интерес вызывали пороки развития сердца и крупных сосудов, которые могли составить наибольший удельный вес в структуре комбинаций пороков сердца В структуре комбинированных ВПС доминировали дефекты предсердной перегородки (24,60±1,91%), ДМЖП (21,23± 1,82%) и ОАП (8,13±1,21 %)

Проведен анализ количества операций на сердце и крупных сосудах детям с ВПС от рождения до 17 лет включительно Детям с впервые выявленным диагнозом ВПС в возрасте 2-5 лет операции проводились в большем проценте случаев (96,49±2,43%) Несмотря на то, что наибольшее количество детей с ВПС выявлялось до 1 года жизни, хирургическая коррекция на первом году была проведена лишь 2,08±0,35% детей по жизненным показаниям В целом оперативное лечение ВПС проводилось детям всех возрастных групп Однако наибольший удельный вес составили случаи оперативного лечения детей от 0 до 7 лет (п=295, 80,38±2,07%), но преимущественно в 1 и в 2 года (15,25±1,87% и 14,98±1,86% соответственно)

Существующие комплексы восстановительного лечения детей, подвергшихся хирургической коррекции врожденного дефекта, имеют цель аби-литации функций пораженных органов и систем организма Но всегдали возможно в полной мере приблизить качество жизни пациентов, прошедших этап хирургического и восстановительного лечения ВПР, к таковому у здоровых детей? Мы сочли важным изучить данную проблему в сравнительном аспекте, рассмотрев показатели качества жизни в группе здоровых детей и соответствующие показатели в группе детей с ВПС, прошедшими в раннем возрасте этап радикального оперативного лечения

При изучении показателей качества жизни в группах здоровых детей 14-17 лет без ВПС в г Омске, а также при сравнении полученных показателей и соответствующей выборки мужского и женского населения, проживающего в г. Санкт-Петербурге, результаты сравнительного анализа

свидетельствовали о том, что у мальчиков-подростков г Омска собственная оценка показателей физической активности, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, уровень общения и показатели психического здоровья, выраженные в баллах, достоверно превышают значения в сравниваемой группе г Санкт-Петербурга Однако показатели ролевого функционирования оказались статистически значимо меньше, что говорит об ограничении детьми выполнения повседневной работы, обусловленном ухудшением эмоционального состояния Примечателен факт отсутствия каких-либо достоверных различий между показателями качества жизни у девушек г Омска и г Санкт-Петербурга

Анализ результатов в основной и контрольной группе среди подростков г Омска показал, что в основной группе в абсолютном большинстве баллы, характеризующие показатели качества жизни детей, были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл 4) При этом лишь по двум показателям — ролевому эмоциональному функционированию и общему психологическому компоненту здоровья - статистически значимых различий не отмечено Физическая активность детей основной группы

Таблица 4

Показатели качества жизни детей в основной (п=112) и контрольной

(п=88) группе, в баллах

Показатели М±ш в основной группе М±ш в контрольной группе и Р

Возраст 15,46±0,10 15,43±0,Ю 4833,0 0,815

Физическое функционирование 77,81±2,42 95,28±0,62 1757,5 0,000

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 60,94±3,44 81,53±2,76 3326,5 0,000

Интенсивность боли 69,68±2,42 79,24±2,26 3980,5 0,063

Общее состояние здоровья 44,60±1,34 59,36±1,24 2061,5 0,000

Жизненная активность 56,03±1,59 64,55±1,87 3330,0 0,000

Социальное функционирование 69,75±2,01 80,40±2,02 3431,0 0,000

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 61,31±3,47 68,94±3,52 4388,0 0,184

Психическое здоровье 61,14±1,62 66,00±1,96 4019,0 0,025

Физический компонент здоровья 52,24±0,66 55,89-Ю,60 3238,0 0,000

Психологический компонент здоровья 43,32±0,92 44,85±1,16 4280,0 0,111

существенно ограничивалась состоянием их здоровья В связи с низкими показателями физического функционирования вызывала затруднения повседневная деятельность таких детей В целом для подростков основной группы было характерно ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с более низкими показателями физического и эмоционального статуса

У девочек-подростков основной группы установлено статистически значимое снижение значения показателей физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, а также достоверно более низкие баллы физического компонента здоровья Показатели ролевого эмоционального функционирования, психического здоровья и в целом психического компонента здоровья не отличались от показателей качества жизни девочек контрольной группы У девочек в сравниваемых группах не наблюдалось существенных ограничений в выполнении повседневной работы, обусловленных ухудшением эмоционального состояния

Показатели качества жизни мальчиков основной группы имели иные значения Они достоверно отличались в сторону уменьшения баллов по физическому функционированию, общему здоровью, жизнеспособности, социальному функционированию, психическому здоровью и психическому компоненту здоровья Не было достоверных различий с показателями качества жизни мальчиков контрольной группы по ролевому физическому функционированию, боли, ролевому эмоциональному функционированию Несмотря на снижение физической активности, влияние физического состояния и эмоциональной активности мальчиков на повседневную работу было ограничено в меньшей степени, чем у девочек Показатель, характеризующий психологический компонент здоровья мальчиков основной группы, был достоверно ниже, чем у девочек, что являлось их особенностью и свидетельствовало о наличии у мальчиков-подростков 14-17 лет тревожных состояний, связанных с собственным здоровьем, и психологического неблагополучия в большей степени, чем у девочек основной группы.

Таким образом, следует констатировать, что традиционных клинических, лабораторных и инструментальных тестов недостаточно, чтобы говорить о полном выздоровление пациентов При верификации излечения ребенка с ВПС также необходима оценка параметров качества жизни В связи с тем, что качество жизни пролеченных детей с ВПР в настоящее время будет зависеть от наличия современного комплекса реабилитационных мероприятий, который находится на стадии разработки, очевидной становится проблема ранней диагностики ВПР до рождения больного ребенка и своевременного решения вопроса о целесообразности сохранения заведомо неперспективной беременности Наиболее эффектив-

на преморбидная профилактика, однако в условиях современного общества, загрязнения окружающей среды и огромного количества факторов риска ВПР, присутствующих глобально, существенная роль в ранней диагностике ВПР принадлежит скрининговым методам, одним из которых является биохимический материнский сывороточный скрининг ВПР плода Биохимический скрининг, наряду с УЗИ плода и фетоплацентарного комплекса, выполняет важную роль как просеивающий метод выделения беременных женщин, имеющих повышенный риск формирования ВПР плода, с целью дальнейшего обследования с использованием при необходимости инвазивных методов диагностики При проведении массового обследования выявляются беременные женщины, у которых уровни исследуемых маркеров имеют отклонения по сравнению с их значениями при беременности нормальным плодом в соответствующий срок геста-ции (Бахарев В А с соавт, 2004, Spencer А et al, 2003, Wald N J et al, 2003, Nicolaides К H et al, 2005) А поскольку достоверно доказано, что значения сывороточных маркеров ВПР плода в различных регионах могут отличаться от их значений, определенных в лабораториях стран-производителей (Бочков Н П , 2001, Кощеева ТК с соавт, 2005), принципиально важным считается разработка регионально специфичных базовых (нормальных) и диагностических значений сывороточных маркеров при различной патологии плода

Противоречивость данных об информативности сывороточных маркеров при различных ВПР и хромосомных синдромах у плода в публикациях последних лет (Маркова Ж Г с соавт 2005, Панкова Е Е с соавт, 2005, Кунцевич Н В с соавт, 2005 и др ) вызвала необходимость определения их диагностических значений на территории наблюдения

Определены базовые (контрольные) значения МоМ для АФП (1,005±0,013), ХГ (1,090±0,020) и НЭ (1,007±0,015) у беременных женщин в г Омске и медианы сывороточных маркеров с 15 по 26 нед беременности Проведен ретроспективный анализ показателей концентрации АФП и ХГ у женщин, прошедших массовый скрининг во втором триместре беременности и имевших плоды с ВПР ЦНС (гидроцефалия, спин-но-мозговая грыжа), синдромом Дауна, пороками развития органов сердечно-сосудистой, мочевой системы, пороками развития передней брюшной стенки (гастрошизис и омфалоцеле) и множественными ВПР

Для АФП выявлено статистически значимое превышение средних значений МоМ при пороках развития передней брюшной стенки (5,58±1,14, р<0,001), органов ЦНС (2,91 ±0,28, р<0,001) и множественных ВПР (2,41 ±0,41, р<0,01) над средним показателем МоМ в норме (1,005±0,013) Описанного во многих литературных источниках достоверного диагностически значимого снижения уровня АФП при синдроме Дауна у плода, выраженного в МоМ, выявить не удалось Среднее значение МоМ при на-

линии у плода синдрома Дауна составило 0,90±0,05 и не имело отличий от показателя АФП при нормально протекающей беременности, закончившейся рождением здорового ребенка Отличительной особенностью средних значений МоМ для ХГ явилось достоверное увеличение концентраций этого гормона при синдроме Дауна у плода в 2,2 раза от нормы (2,44±0,14 против 1,005±0,013, р<0,001) При наличии у плода других ВПР, концентрации ХГ, выраженные в значениях МоМ, не имели сколько-нибудь значимых отклонений от нормальных показателей и не имели диагностического значения Таким образом, была выявлена диагностическая значимость повышенных концентраций АФП при пороках развития передней брюшной стенки, органов ЦНС и множественных ВПР, увеличение значений ХГ при синдроме Дауна у плода во втором триместре беременности

Анализ результатов антенатального скрининга показал, что всем 76 женщинам, родившим детей с трисомией-21, было проведено УЗИ плода с 9 по 39 неделю беременности Ультразвуковые маркеры хромосомной патологии выявлены при синдроме Дауна у 18 плодов (в 23,68±4,87% случаев) как изолированно, так и в разных сочетаниях Среди них отмечено утолщение кожной затылочной складки (9 наблюдений), мношводие (4), 3 случая гидронефроза у плода, 6 случаев врожденного порока сердца и 5 случаев маловодия Утолщение кожной затылочной складки было решающим УЗ-симптомом для цитогенетической диагностики синдрома в совокупности с изменениями значений материнского сывороточного скрининга

Увеличение частоты рождения детей с пороками развития и тенденция к росту патологии определили необходимость поиска новых путей профилактики ВПР, в частности научного обоснования и разработки регионально ориентированных и дифференцированных по уровням профилактических мероприятий Основываясь на результатах собственных исследований, являющихся отражением разработанной системы эпидемиологического надзора за ВПР, предложена программа их профилактики, в которой наличие скоординированного вектора действий всех медицинских учреждений, задействованных в рамках программы на различных уровнях профилактики, является наиболее эффективным подходом к управлению здоровьем населения

Предложенная система эпидемиологического надзора за ВПР включает две подсистемы Первая из них, подсистема информационного обеспечения, содержит данные о тератогенных факторах, характеристику наблюдаемого населения (численность, структура, группы риска, показатели репродуктивного здоровья), о факторах окружающей среды и эпидемиологическую характеристику ВПР Подсистема эпидемиологического анализа служит для установления эпидемиологического диагноза, который, в свою очередь, является основой для разработки и коррекции программы профилактики ВПР

выводы

1 ВПР у новорожденных детей в г Омске характеризуются широким полиморфизмом клинических проявлений (за период 1998-2005 гг выявлено 226 фенотипических вариантов, составляющих 122 номенклатурные рубрики ХУП класса МКБ 10), и большим диапазоном частот (от 0,13±0,04%о при пороках развития органов дыхания до 24,41±0,59%о при врожденных пороках костно-мышечной системы) Показатель общей частоты ВПР у новорожденных детей в г Омске был подвержен значительным колебаниям от 33,21±1,84%о (2002 г) до 56,17±2,58%о (2005 г) и имел тенденцию к росту (Тп =+2,11%, р<0,001) Среднемноголетний показатель рождаемости детей с ВПР составил 41,70±0,67%о, что в 2,5 раза превышало значение за1956-1970 гг (р<0,001)ив 1,9 раза — показатель 1966-1976 гг Распределение детей с ВПР по территории наблюдения было неоднородно с различной интенсивностью и динамикой в административных округах города Наибольшие значения среднемноголетних показателей общей частоты ВПР были отмечены в Кировском (66,92±2,01%о) и Советском (43,32±1,65%о) округах, а наименьшее значение- в Ленинском административном округе (23,96±1,55%о, р<0,001) Общая частота ВПР находилась в прямой зависимости от качества и доступности первичной и специализированной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических учреждениях

2 В структуре ВПР у новорожденных преобладали пороки развития костно-мышечной системы (54,43±0,94%) и органов кровообращения (17,67±0,65%) У мальчиков чаще регистрировались ВПР нервной системы, половых органов и мочевой системы (р<0,001), а у девочек-пороки развития костно-мышечной системы (р<0,05) Удельный вес пороков развития, подлежащих учету согласно перечню Международного регистра ВПР, в структуре всех пороков у детей составил 32,17±0,88%, а среднемноголетний показатель частоты в 1998-2005 гг (5,84±0,29%о) был ниже показателей ВПР Международного регистра Среди этих пороков развития наибольший удельный вес занимали агенезии и дисгенезии почек (16,79±1,88%), множественные ВПР (16,28±1,86%о) и врожденная гидроцефалия (12,72±1,68%)

3 Причинно-следственные связи в системе «Среда (т игиенические факторы) — патология (частота и характер ВПР у новорожденных детей)» были установлены между наличием в атмосферном воздухе города концентраций хлористого водорода, ацетальдегида, диоксида серы, пыли и частотой множественных ВПР, пороков развития органов ЦНС, половых органов и синдрома Дауна Рождение детей с пороками развития находилось в прямой зависимости от количества случаев превышения ПДК ксенобиотиков в атмосферном воздухе

4 Общая частота аномалий хромосом в клетках хориона индуцированных абортов в г Омске составила 6,48±2,36%, не имела значимого увеличения в динамике (1998,2005) и не выходила за пределы колебаний аналогичных показателей, определенных отечественными и зарубежными исследователями при проведении контроля уровня спонтанного мутагенеза

5 Частота пороков развития органов мочевой системы находилась в прямой зависимости с показателями инфекционной заболеваемости, прежде всего инфекционным мононуклеозом Особенностью выявленных связей являлось значимое влияние инфекционной заболеваемости на процессы формирования пороков развития не только в первом триместре беременности, но и в течение всего гестационного срока, что было особенно характерно для пороков развития органов мочевой системы и ЦНС Существенное преобладание удельного веса новорожденных, инфицированных вирусом краснухи, в группе детей с пороками сердца (р<0,001) подтверждает роль этого вируса в генезе ВПС Наличие инфекционного процесса у детей не вызывало классических симптомов заболевания, описанных авторами как синдром врожденной краснухи Для се-ропозитивных детей с ВПС были характерны полиорганные поражения

6 Клиническое наблюдение за новорожденными детьми с пороками развития свидетельствует об увеличении в настоящее время средних показателей массы и длины тела при рождении во всех группах детей с ВПР Средние значения массы и длины тела составили 3357,48±9,13 гр и 51,75±0,06 см Наибольший размах колебаний значений массы тела (от 980 до 5300 гр ) отмечен у новорожденных детей с ВПС

7. Подгверяедена диагностическая значимость а-фегопротеина при пороках развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле), органов ЦНС (гидроцефалия, спинно-мозговая грыжа), множественных ВПР, хорионического гонадотропина при синдроме Дауна. Вместе с тем, показана низкая степень информативности а-фетопротеина при врожденных пороках сердца и синдроме Дауна у плода во втором триместре беременности

8 Спектр факторов риска развития ВПС на протяжении последних 15 лет отличался относительным постоянством Однако сила влияния того или иного фактора риска с течением времени изменялась. Собственные исследования подтверждают большую значимость профессиональных и производственных вредностей на процессы развития и дифференциров-ки эмбриональных структур сердца и крупных сосудов

9. Частота выявляемости ВПС у новорожденных была значимо ниже, чем у детей старших возрастных групп (7,37±0,33%о против 10,11±0,22%о, р<0,001), что свидетельствует о поздней диагностике пороков развития системы кровообращения Комбинированные пороки сердца были диагностированы на первом месяце жизни у мальчиков в 51,38±2,93%, у девочек-в 48,13±3,41%, в то время как изолированные ВПС - в 35,57±1,67% и 27,18±1,58% соответственно Наибольшая час-

тота среди всех ВПС (в расчете на 100000 детского населения г Омска) принадлежитдефекту иредсердной перегородки (243,09±10,77), ДМЖП (190,93±9,55), ОАП (103,36±7,03), стенозу легочной артерии (64,12±5,54)

10 Показатели физического функционирования и психического здоровья, характеризующие качество жизни детей 14-17 лет, прооперированных в раннем возрасте по поводу ВПС, достоверно ниже аналогичных показателей в группе сверстников без пороков развития Для подростков основной группы было характерно ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с более низкими показателями физического и эмоционального статуса Показатель, характеризующий психологический компонент здоровья мальчиков основной группы, был достоверно ниже, чем у девочек, что является их особенностью и объективно подтверждает наличие у мальчиков-подростков тревожных состояний, связанных с собственным здоровьем и психологического неблагополучия в большей степени, чем у девочек основной группы

11 Разработанная и внедренная на территории г Омска система эпидемиологического надзора за ВПР, результатом функционирования которой является формулирование эпидемиологического диагноза с последующей разработкой и внедрением системы профилактических мероприятий, привела к улучшению регистрации ВПР при одновременном снижении темпа прироста частоты рождения детей с ВПР - с 4,0% (1993-1997 гг)до2,1% в 1998-2005 гг и уменьшения общей частоты ВПР, подлежащих обязательной регистрации в 2,2 раза соответственно (р<0,001) Обоснованы общие методологические принципы управления патологией на региональном уровне, определены содержание и структура системы эпи-демиоло! ического надзора за ВПР, составляющего основу для совершенствования программы профилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Клинико-эпидемиологические исследования ВПР в регионах должны стать перманентными и проводиться для выявления, устранения или смягчения действия факторов риска рождения ребенка с пороком развития в каждой семье и в регионе в целом Средой обитания эмбриона и плода является организм матери, поэюму основные направления профилактики ВПР у детей в первую очередь направлены на изучение состояния здоровья женщины, выявление и устранение присутствия факторов социального и медицинского риска формирования ВПР у плода («доно-зологическая диагностика» или первичная профилактика ВПР) Для организации эффективной профилактической работы необходимо улучшение доступности квалифицированной медико-социальной помощи в системе «женская консультация - перинатальный центр - детская поликлиника». Выявление потенциальных родителей, имеющих индивидуальный или

семейный риск рождения детей с ВПР, является важным элементом первичной профилактики и осуществляется в первую очередь медицинскими работниками первичного звена здравоохранения

2. Составной частью первичной профилактики ВПР является постоянный многокомпонентный анализ объектов окружающей среды на присутствие тератогенных и мутагенных факторов в атмосферном воздухе (в том числе воздухе жилых помещений), в почве, снежном покрове, открытых водоемах, водопроводе и определение тератогенов в биосредах лиц с риском врожденной патологии для плода

3 Наиболее эффективным методом профилактики ВУИ, следовательно, и пороков развития, вызванных инфекционным процессом, должен стать массовый серологический скрининг в преконцепционном периоде с последующей иммунизацией серонегативных женщин (проспективное обследование и профилактика) С другой стороны, остается не менее актуальным и ретроспективное обследование на ВУИ новорожденных детей с ВПР и их матерей для выработки адекватной тактики их ведения Это обстоятельство важно при планировании следующей беременности и снижении риска ВПР для будущего ребенка Результаты этих обследований должны составить основу информационного обеспечения диагностического процесса и системы эпидемиологического надзора

4 Для повышения диагностического уровня пренатальной диагностики пороков развития в антенатальном периоде (вторичная профилактика) необходимо качественное оснащение центров пренатальной диагностики аппаратурой экспертного класса для визуализации органов плода, а также оборудованием и реактивами для массового скрининга патологии плода и ф его плацентарного комплекса с учетом региональных контрольных и диагностических значений материнских сывороточных маркеров Организация электро- и эхо-кардиографического обследования детей на этапе родильного дома позволит проводить раннюю диагностику ВПС у новорожденных и своевременное оказание им квалифицированной медицинской помощи

5. Содержанием третичной профилактики ВПР является хирургическая или ортопедическая коррекция врожденного дефекта, медико-социальная экспертиза, абили гация и реабилитация детей с пороками развития Оценка эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий, выраженная в показателях качества жизни детей, связанного со здоровьем, - важный составляющий элемент программы профилактических мероприятий

6 Региональные программы клинико-эпидемиологических исследований ВПР определяются масштабом территории, ее климатогеогра-фическим положением, характером расположенных на ней производств, уровнем и спецификой загрязнения окружающей среды, состоянием и особенностями местных систем здравоохранения и контроля состояния ок-

ружающей среды Без учета этих факторов невозможно конкретизировать задачи эпидемиологических исследований, выбирать оптимальные пути профилактики, способы их реализации и контроля эффективности предлагаемых мер

7 Основными организационными задачами при проведении регионального эпидемиологического надзора за ВПР являются оснащение группы мониторинга современным оборудованием для введения информации и поддержки базы данных, координация поступающей информации Необходима обязательность при заполнении и передаче экстренных извещений на каждый случай ВПР и контроль со стороны руководителей лечебных учреждений за полнотой, своевременностью и достоверностью представляемой информации

8. Целесообразно использовать регистрацию всех нозологических форм ВПР согласно действующей МКБ, дифференцируя каждый случай порока развития от врожденной аномалии на основании наличия у детей с ВПР стойких морфо-функциональных нарушений и низких по сравнению с контрольными показателей качества жизни, связанного со здоровьем, а также проводить выкопировку случаев пороков развития обязательного учета из общего спектра ВПР при сравнении региональных частот ВПР с данными Международного или Федерального регистра пороков развития и результатами исследований отдельных авторов Различия в показателях качества жизни пациентов с врожденными дефектами, помимо наличия функциональных нарушений, должны определять дифференциацию терминов «врожденный порок развития» и «врожденная аномалия развития» Таким образом, ВПР следует определить как стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариаций их строения, сопровождающиеся нарушением их функций {и качества жизни человека, или имеющие высокий риск нарушения функций и качества жизни в течение онтогенеза), возникающие внутриутробно, в результате нарушения развития эмбриона, плода или после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов

9. Информационные потоки в системе эпидемиологического надзора за ВПР характеризуют эффективность программы профилактики на первичном, вторичном и третичном уровнях Для коррекции мероприятий, составляющих первичную профилактику, необходима информация об индивидуальных и популяционных факторах потенциального риска формирования пороков развития на территории наблюдения

Оценка эффективности пренаталыюй диагностики, являющейся вторичной профилактикой пороков развития в антенатальном периоде, проводится на основании информации о числе родившихся больных после начала профилактических мероприятий на территории риска, о количестве беременных женщин на учете в женских консультациях, числе на-

правленных на пренатальную диагностику и прошедших ее этапы, количестве выявленных плодов с пороками развития, количестве женщин, направленных на элиминацию плода и прервавших беременность, о числе ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении различных методов пренатальной диагностики

Информация для оценки эффективности третичной профилактики ВПР предусматривает сбор данных о количестве детей, нуждающихся и получивших квалифицированную медицинскую помощь, об инвалидиза-ции и смертности от ВПР

10. Эпидемиологическую ситуацию при изучении ВПР следует считать благоприятной при условии снижения показателей частоты этой патологии на административной территории и уменьшении показателей младенческой смертности, связанных со снижением количества случаев рождения детей с несовместимыми с жизнью пороками развития На территориях, где в процессе эпидемиологического надзора устанавливаются неблагоприятная эпидемиологическая ситуация и прогноз в отношении врожденных пороков, необходимо совершенствование программы и поиск новых путей профилактики с учетом региональных особенностей эпидемиологической ситуации

11 Программы профилактики ВПР должны быть регионально ориентированы и носить государственный характер на всех уровнях профилактических мероприятий (первичном, вторичном и третичном), при их разработке необходимо использовать программно-целевое планирование Содержание программ, таким образом, должно быть направлено на уменьшение силы воздействия тератогенных факторов на индивидуальном и популяционном уровнях, а также подвергаться совершенствованию по результатам эпидемиологического надзора за ВПР

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кулакова Т А Эффективность работы программы антенатальной диагностики врожденных пороков сердца/ТА Кулакова, А А Турица, Л Н Белослюдцева, С Г Дроздова, О В Антонов и др // Материалы 5 Конгресса педиатров России -М , 1999 -С 188-189

2. Антонов О В Динамический анализ показателя рождаемости детей с пороками развития органов кровообращения для оценки эффективности существующей системы пренатальной диагностики / О В Антонов, А И Антонова // Кардиология, основанная на доказательствах Тезисы докл Российского национального Конгресса кардиологов -М , 2000 -С 16-17

3. Антонова А И Структура пороков сердца у детей в крупном промышленном центре Западной Сибири / А И Антонова, О В Антонов //

Кардиология, основанная на доказательствах Тезисы докл Российского национального Конгресса кардиологов - М , 2000 - С 17

4 Кудренко С К Опыт использования прямых неинвазивных методов пренатальной диагностики пороков развития мочевой системы / С К Кудренко, А В Лукьянов, О В Антонов и др // Нефрология и диализ -2000 -Т2,№4 -С 289

5 Антонов О В Эпидемиологическое изучение пороков мочеполовой системы у новорожденных детей / О В Антонов, А В Лукьянов, С.К Кудренко и др //Второй съезд педиатров-нефрологов России Материалы съезда - М , 2000 - с 102-103

6 Кулакова ТА Синдром микроцефалии, нормального интеллекта, иммунного дефицита и риска малигнизации лимфоретикулярной системы /ТА Кулакова, Н В Соботгок, А А Турица, В И Погодаева, С А Голочалова, Е Ф Литвинович, О В. Антонов//Второй (четвертый) Российский съезд медицинских генетиков Тезисы докладов -Курск,2000 -Ч 2 -С 222-223

7 Мироненко М М Изучение структуры врожденных морфогенетичес-ких вариантов у детей с врожденными пороками сердца /ММ Мироненко, А А Турица, О В Антонов // Актуальные вопросы современной педиатрии Сборник тезисов науч -практ конф —Омск, 2001 -С 33-34

8 Ковалева Г А Структура де гской инвалидности по данным городского клинического неонатального центра/Г А. Ковалева, Н В Степа-ненко, Е А Жукова, М С Косорукова, С А Токарев, О В Антонов // Материалы IX съезда педиатров России — М,2001 -С 273

9 Турица А А Связь экстрагенитальной патологии у женщин с грубыми аномалиями развития у плода / А А Турица, Т А. Кулакова, О Л Шес-товских, Н И. Давыдова, Е Ф Литвинович, О В Антонов, И А Дра-чевская // Материалы IX съезда педиатров России - М, 2001 - С 581

10 Турица А А Особенности течения беременности у женщин, родивших детей с пороками сердца/ А А Турица, Т А Кулакова, М А Войтович, О В Антонов и др // Материалы Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология эффективность и безопасность диагностики и лечения» -М,2001 -С 373-374

11 Антонов О В Врожденные пороки развития у новорожденных в крупном промышленном центре Западной Сибири (аспекты эпидемиологии и профилактики) / О В Антонов // В сборнике «Состояние окружающей природной среды Омской области в 2001 году Доклад» — Омск Комитет природных ресурсов по Омской области, 2002 -С II-11 -11-12

12 Антонов О В Факторы риска и диагностические значения материнских сывороточных маркеров при синдроме Дауна у плода / О В Ан-

тонов, ИВ Антонова, ТА Кулакова//Медицинская генетика -2003 -Т2,№10 -С 404

13. КулаковаТА Полиморфизм henear sebareus nevus syndrome /ТА Кулакова, С И Артюкова, О В Антонов, А А Турица // Медицинская генетика -2003 -Т.2,№10 - С 424

14 Кулакова Т А Проблемы пренатальной диагностики в системе медико-генетического консультирования /ТА Кулакова, О В Антонов, И В Антонова, Н Ю Герасименко // Медицинская генетика - 2003 -Т.2,№10 -С 424.

15 Антонов О В Мониторинг врожденных пороков развития у детей в Омской области / О В Антонов, Е Г Лаптева, А В Великанова, О В Романеня // Актуальные вопросы современной педиатрии Сборник материалов науч -практ конф , посвященной памяти академика В П Бисяриной -Омск, 2004.-С 34

16 Антонов О В Алгоритм оценки эффективности существующей системы пренатальной диагностики врожденных и наследственных заболеваний / О В Антонов, О В Романеня, А В Великанова // Актуальные вопросы современной педиатрии Сборник материалов науч -практ конф , посвященной памяти академика В П Бисяриной -Омск, 2004 -С 35

17 Антонов О В Оценка состояния здоровья детей и подростков (по материалам Всероссийской диспансеризации детей (2002 г)) / О В Антонов, А.А Комарова, И В Антонова//Актуальные вопросы современной педиатрии Сборник материалов науч -практ конф , посвященной памяти академика В П Бисяриной —Омск,2004 -С 36.

18 Антонов О В Информационные потоки в системе эпидемиологического надзора за врожденной патологией у детей / О В Антонов, ЕВ Сасина//Вопросы современной педиатрии —2005 —Т4, прил №1 -С 16

19 Антонов О В Анализ эффективности регионального автоматизированного регистра врожденных пороков развития / О В Антонов, ТА Кулакова, А В Лукьянов и др //Вопросы современной педиатрии -2005 -Т4,прил №1 -С 17.

20 Антонов О В Значение малых дисморфогенетических вариантов для ранней клинической диагностики «скрытых» пороков развития у новорожденных детей/О В Антонов, И В Колменкова//Актуальные вопросы современной педиатрии Сборник материалов науч -практ конф - Омск, 2005 -С 33-34

21 Антонов О В Значение пренатальной диагностики в системе профилактики врожденных и наследственных заболеваний / О В Антонов, ГН Бочарникова, И В Антонова//Сибирский медицинский журнал -2005 -Т20, №1. —С 61-66

22 Артюкова С И Клинический вариант врожденных пороков развития у ребенка с материнской ФКУ /СИ Артюкова, ТА Кулакова, О В. Антонов, Е Ф Литвинович//Медицинская генетика -2005 -Т4,№4 -С 149

23. Антонов О В Внутриутробные инфекции ir врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей / О В Антонов, И В Антонова, О В Добаш//Детские инфекции -2005 -Т4,№2 -С 64-66

24 Антонов О В Опыт изучения факторов риска в формировании врожденных пороков развития / О В Антонов, С Г Дроздова, И В Антонова и др //Детские инфекции -2005 -Т4, №2 -С 32-35

25 Антонов О В Медицинская помощь женщинам с риском врожденных пороков развития у плода/ О В Антонов, ТВ Евсеева, И В Антонова//Медицинская помощь — 2005 —№3 —С. 13-15

26 Антонов О В Методы пренатальной диагностики врожденных пороков развития / О В Антонов // Медицинская помощь - 2005 - №3 -С 18-21

27 Антонов О В Генетические аспекты врожденных пороков и аномалий развития у детей / О В Антонов // Омский научный вестник —

2005 -Вып 32 (прил ) -С 106-108

28 Антонов О В Концептуальная модель программы профилактики врожденных пороков развития / О В Антонов // Вопросы современной педиатрии -2006 -Т5,№1 -С 28-29

29 Антонов О В Фактор возраста родителей и рождение детей с синдромом Дауна / О В Антонов // Вопросы современной педиатрии -

2006 — Т5,№1 -С 29

30 Антонов О В Показатели качества пренатальной профилактики рождения детей с врожденнывми пороками развития/О В Антонов,СИ Артюкова//Вопросы современной педиагрии -2006 -Т5,№1.-С 30

31 Дорожкин К А Экологический стресс в условиях мегаполиса / К А Дорожкин, О В Антонов, С И Артюкова // Теоретические знания - в практические дела Сборник статей межвузовской науч -практ конф с международным участием - Омск, 2006 —С. 63-64.

32 Антонов О В Диспансеризация детей и подростков с врожденными и наследственными заболеваниями / О В Антонов, А А Комарова, И Н Масленникова, С В Андреева // Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии Сборник научных трудов межрегиональной конференции с международным участием -Омск,2006 —С 27-29

33 Антонов О В Эпидемиологический мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных детей в г Омске / О В Антонов // Сибирский медицинский журнал -2006 -Т21,№1 -С 35-38

34 Антонов О В Анализ аберраций хромосом в клетках хориона индуцированных абортов как метод оценки уровня спонтанного мутаге-

неза / О В. Антонов, Т И Долгих // Клиническая лабораторная диагностика -2006 — №3 -С 45-46

3 5 Антонов О В Оценка риска для здоровья как путь к снижению врожденной и наследственной патологии у детей / О В Антонов // Гигиена и санитария -2006 —№3.-С. 4-6

36 Антонов О В Пути оптимизации профилактики врожденных пороков развития у детей / О В. Антонов, ТИ Долгих, И В Антонова -Омск Изд-во ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», 2006 - 270 с

37 Антонов О В Клинико-эпидемиологическое изучение врожденных пороков развития в Омске / О В Антонов//Педиатрия —2006 -№5 -С 108-110

38 Антонов О В Современные аспекты эпидемиологии и профилактики врожденных пороков развития методическое пособие / О В Антонов, О Ю Горбунов -Омск, 2006 -88 с

39 Антонов О В Программа профилактики врожденных пороков развития методические рекомендации / О В. Антонов -Омск, 2006 -54 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АФП — а-фетопротеин

ВПР — врожденные пороки развития

ВПС - врожденные пороки сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

— Международная классификация болезней

— неконъюгированный эстриол

— открытый артериальный проток

— предельно допустимая концентрация

— полимеразная цепная реакция

— реакция иммунофлюоресценции

— темп прироста (снижения)

— ультразвуковое исследование

— цитомегаловирус

— центральная нервная система

— Р-субъединица хорионического гонадотропина человека

— информативность признаков

— длина тела при рождении, в сантиметрах

— масса тела при рождении, в граммах

— коэффициент ранговой корреляции (Спирмена)

— критерий Манна-Уитни

МКБ

НЭ

ОАП

пдк

ПЦР

РИФ

цмв цнс хг

ь ,

р(см)

На правах рукописи

Антонов Олег Владимирович

НАУЧНЫЕ, МЕТОДИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

14 00 30 —эпидемиология 14 00 09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2007

Подписано в печать 02 03 2007 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл -2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул Ленина, 12, тел 23-05-98 E-mail ipc@omsk-osma ru

Актуальность работы.

Важнейшей задачей государства в реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» является снижение младенческой смертности - одного из основных демографических показателей, характеризующих уровень жизни и развития общества [27, 29, 77, 242, 387, 402, 439, 445]. В настоящее время в структуре детской заболеваемости, инвалидности и младенческой смертности все большее значение приобретают врожденные пороки развития (ВИР), которые встречаются у 4,0-6,0% новорожденных, а их вклад в структуру младенческой смертности составляет более 20,0% [250, 412, 456]. Многие из детей с пороками развития умирают в первые месяцы и годы жизни, а большинство оставшихся в живых нуждаются в постоянной медицинской и социальной помощи [136, 211, 219, 225, 298, 339]. Анализ причин детской инвалидности и смертности детей первого года жизни в Российской Федерации и в ряде стран мира (Англия, Германия, Швеция, Япония) свидетельствует о том, что пороки развития в структуре этих показателей занимают 1-3 места [512]. В Омской области и в г. Омске ВПР стабильно занимают второе место среди причин младенческой смертности на протяжении 15 лет.

Этиологические факторы, приводящие к формированию пороков развития, чрезвычайно разнообразны и изменчивы, что определяет интерес к проблеме ВПР не только педиатров, но и других специалистов [14, 69, 333, 337, 483]. Использование эпидемиологического подхода совместно с клиническими методами исследования в последние годы приобретает особую актуальность и определяется необходимостью разработки адекватных профилактических программ с учетом территориальных особенностей патологии [113, 115, 363, 406, 414, 503]. Изучение ряда аспектов эпидемиологии и профилактики пороков развития у новорожденных детей в крупных промышленных центрах, одним из которых является г. Омск, подтверждает необходимость постоянного анализа эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР [232, 277, 280, 304, 305, 372].

Наряду с определением общей и специфических частот ВПР и факторным анализом случаев рождения детей с пороками развития, иопуляционный мониторинг позволяет оценить эффективность нренатальной диагностики и в целом существующей системы профилактики ВПР [22, 359, 380]. Кроме того, комплексное клинико-эпидемиологическое изучение пороков развития и создание регистров патологии позволят определить территории с неблагоприятной экологической ситуацией, разработать и реализовать программы природоохранных мероприятий [208, 424, 478].

Первые исследования эпидемиологии ВПР у детей в Российской Федерации были проведены отделом эпидемиологии Института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи в 60-х годах XX века [443]. Сегодня официальные организации и регистры по учету ВПР (EUROCAT, Clearinghouse, Федеральный регистр ВПР Российской Федерации [204, 206, 207, 546]) используют для динамического контроля частот врожденных дефектов не все нозологические формы ВПР, а только определенные пороки развития, подлежащие обязательной регистрации. С позиций эпидемиологии установление рамок объема мониторирования немногочисленной группы врожденных пороков сужает взгляд на проблему и не предполагает наблюдения за другими формами ВПР, которые не входят в список установленных фенотипических вариантов для обязательного учета (Приказ МЗ РФ № 268 от 10.09.1998 г. «О мониторинге врожденных пороков развития у детей»). Опыт работы по профилактике врожденных пороков у новорожденных, накопленный за годы существования педиатрической и перинатальной служб г. Омска, в силу требований не позволяет останавливаться только на регистрации врожденных пороков у детей. Речь идет о разработке системы эпидемиологического надзора за ВПР и комплекса мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей.

Изучение аспектов профилактики ВПР с целью сохранения здоровья подрастающего поколения и здорового генофонда в популяциях является одним из основных направлений современной педиатрической науки [125, 502]. В то же время в регионах такие исследования редки и, в большей степени, фрагментарны. Для педиатра главными задачами изучения ВПР являются комплексный анализ причин и условий, формирующих дефекты развития не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне, анализ параметров физического развития детей с ВПР в совокупности с исследованием качества жизни для оптимизации сроков и объема диспансеризации и оценки адекватности реабилитационных мероприятий. [436, 578, 579]. Рост общей и специфических частот пороков развития у новорожденных в г. Омске, зарегистрированный на протяжении ряда лет [42, 230, 467], требуют комплексного изучения активных факторов дисэмбриогенеза, поиска новых и совершенствования существующих методов пренатальной диагностики пороков развития у плода и, в целом, разработки комплекса мероприятий по оптимизации путей профилактики ВПР.

Таким образом, актуальность проблемы ВПР у детей в крупном индустриальном центре Западно-Сибирского региона и отсутствие ее комплексного изучения послужили основанием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Научное обоснование системы эпидемиологического надзора и мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики врожденных пороков развития.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Представить эпидемиологическую характеристику (уровень, структуру и динамику, группы, территории риска) ВПР у детей в г. Омске за период с 1998 г. по 2005 г.

2. Выявить причинно-следственные связи в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных детей)».

3. Изучить качество жизни, связанное со здоровьем, у детей от 14 до 17 лет, прооперированных в раннем возрасте с врожденными пороками сердца и крупных сосудов, для анализа эффективности существующих реабилитационных мероприятий после оперативного лечения.

4. Оценить диагностическую информативность пренатального материнского сывороточного скрининга при различных пороках развития у плода.

5. Разработать систему эпидемиологического надзора за ВПР и комплекс мероприятий по совершенствованию регионально ориентированной программы профилактики врожденных пороков у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное эпидемиологическое и клиническое изучение ВПР у детей в г. Омске за период с 1998 по 2005 год. Получены новые знания об эпидемиологических особенностях ВПР и факторах, формирующих эту патологию в крупном центре химической и нефтеперерабатывающей промышленности Западной Сибири. Определен комплекс факторов риска рождения детей с врожденными пороками сердца (ВПС), среди которых приоритетными являются профессиональные и производственные вредности у родителей, а также внутриутробное инфицирование плода. Представлена характеристика и определена роль ведущих экологических и инфекционных факторов в формировании ВПР на территории г. Омска. Установлена зависимость частоты отдельных фенотипических вариантов ВПР от величины и длительности экологической нагрузки, обусловленной присутствием в атмосферном воздухе специфических поллютантов. Идентифицированные ксенобиотики обусловливают реализацию повышенного риска возникновения пороков развития в антенатальном периоде. Показана роль инфекционного фактора (вирусов краснухи и Эпштейна-Барр) в формировании ВИС и пороков развития органов мочевой системы.

Проведен анализ параметров физического развития новорожденных детей с различными формами ВПР и установлено отсутствие различий в средних показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми новорожденными. Изучены параметры, характеризующие качество жизни, связанное со здоровьем детей с ВПС после оперативного и восстановительного лечения, что позволяет оптимизировать тактику реабилитации и диспансерного наблюдения.

На основании собственной модификации метода получения метафазных и прометафазных хромосом в динамике определена частота хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности, что позволило рекомендовать метод исследования уровня спонтанного мутагенеза для использования в системе мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды.

Определены регионально ориентированные диагностические значения а-фетопротеина и хорионического гонадотропина при различных пороках развития плода во втором триместре беременности. Показана низкая степень информативности а-фетопротеина при врожденных пороках сердца и синдроме Дауна. Выявлена диагностическая значимость а-фетопротеина при пороках развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле), органов ЦНС (гидроцефалия, спинномозговая грыжа), множественных ВПР; хорионического гонадотропина - при синдроме Дауна.

Предложено дополнение в существующее в отечественной литературе определение термина «врожденный порок развития», с учетом необходимости индивидуальной оценки качества жизни пациента при постановке диагноза стойких морфо-функциональных нарушений, которое является дополнительным критерием различия порока развития и дисморфогенетичес-кого варианта (аномалии развития). Впервые на основании материалов эпидемиологического надзора предложены пути оптимизации комплексной регионально ориентированной программы многоуровневой профилактики ВПР.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследований являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора в части включения приоритетных показателей, отражающих распространенность и структуру широкого спектра ВПР у детей, а также частоту хромосомных аномалий в клетках хориона индуцированных абортов в первом триместре беременности для мониторинга мутагенной активности факторов внешней среды в условиях города.

Клинико-эпидемиологический анализ позволил определить активные факторы риска, способствующие формированию ВПС, что дает возможность практическому врачу целенаправленно проводить адекватные профилактические мероприятия в семьях, составляющих группу риска, до зачатия или рождения ребенка. Показана целесообразность углубленного обследования новорожденных детей с ВПР на инфекции, включая краснуху, и инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр, учитывая установленные причинно-следственные связи между инфекционной заболеваемостью и частотой ВПР.

Изучение качества жизни детей с врожденными пороками способствует объективной оценке эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Установленные регионально ориентированные базовые и диагностические значения материнских сывороточных маркеров позволяют проводить корректную оценку результатов нренатального скрининга пороков развития у плода.

Для эффективной работы системы мониторинга разработан механизм междисциплинарного взаимодействия между специалистами педиатрической, медико-генетической и акушерской служб для раннего выявления и учета полного спектра ВПР. В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение комплекс мероприятий для оптимизации программы профилактики пороков развития у детей, основу которой составляет система эпидемиологического надзора за ВПР.

Результаты исследований внедрены в работу Омского клинического диагностического центра, Родильного дома № 1, Детских городских поликлиник № 2 и № 6 г. Омска, Детской городской клинической больницы № 3 г., Областной детской клинической больницы, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО «ОмГМА Росздрава», санатория-профилактория «Иртыш» производственного объединения «Полет» г. Омска. Материалы исследования используются в деятельности органов Росиотребнадзора в Омской области. Результаты исследований использованы при подготовке Региональных докладов «О состоянии окружающей природной среды Омской области» в 2001-2003 гг.

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии, эпидемиологии, гигиены и медицины труда, детских болезней № 1, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии с курсом медицинской генетики Омской государственной медицинской академии.

Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных пороков развития включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, Новосибирского государственного медицинского университета, Кемеровской государственной медицинской академии.

Изданы методические рекомендации «Программа профилактики врожденных пороков развития» и методическое пособие для врачей «Современные аспекты эпидемиологии и профилактики врожденных пороков развития у детей», (Омск, 2006).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Врожденные пороки развития продолжают оставаться актуальной медицинской и социальной проблемой современного промышленного мегаполиса, сохраняют тенденцию к росту и определяют ведущие позиции в структуре младенческой смертности. Распределение новорожденных детей с ВПР на территории наблюдения пространственно варьирует, отличаясь по интенсивности и динамике в различных административных округах города.

2. Эпидемиологические проявления ВПР у новорожденных детей свидетельствуют о наличии активных факторов риска. Эпидемиологический надзор за ВПР как информационно-аналитическая система и механизм обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия должен адекватно учитывать многофакторный характер формирования пороков развития.

Изучение причинно-следственных связей в системе «Среда обитания (биологические и гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных)» позволило определить приоритетные экологические и инфекционные факторы риска, а также врожденные пороки развития, формирование которых обусловлено этими факторами.

3. Существующая система реабилитации детей с ВПС после радикального оперативного лечения не является эквивалентом их выздоровления, то есть полного становления параметров физического, психологического и социального функционирования и должна учитывать показатели качества жизни, связанные со здоровьем.

4. Основой эффективного управления патологией является разработанная регионально ориентированная и дифференцированная по уровням программа профилактики ВПР, основанная на материалах эпидемиологического надзора. Представленная система эпидемиологического надзора за ВПР позволяет в полной мере оценивать структуру всех пороков развития у детей, объективно проводить анализ эпидемиологической ситуации, оценку и коррекцию мероприятий на различных уровнях профилактики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии.

Основные положения работы доложены и обсуждены на V Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва (1999); IV Съезде медицинских генетиков России, г. Курск (2000); II Конгрессе педиатров-нефрологов России, г. Москва (2000); IX Съезде педиатров России, г. Москва (2001); Российском национальном Конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», г. Москва (2001); Всероссийской научно-практической конференции «Современные достижения клинической генетики», г. Москва (2003), научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной

Актуальные проблемы современной педиатрии» (Омск, 2004); X Съезде педиатров России, г. Москва (2005); V Съезде медицинских генетиков России, г. Москва (2005); научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания - в практические дела» (Омск, 2006); X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г. Москва (2006); межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные проблемы амбулаторной педиатрии» (Омск, 2006).

Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 39 печатных работах, из них 20 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, в том числе моноавторских - 4; монография —1.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 423 страницах машинописного текста, иллюстрирована 76 таблицами, 45 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Имеется 5 приложений. Библиографический указатель содержит 585 источников, из которых 522 работы отечественных и 63 работы - иностранных авторов.

334 ВЫВОДЫ

1. ВПР у новорожденных детей в г. Омске характеризуются широким полиморфизмом клинических проявлений (за период 1998-2005 гг. выявлено 226 фенотипических вариантов, составляющих 122 номенклатурные рубрики XVII класса МКБ 10), и большим диапазоном частот (от 0,13±0,04%о при пороках развития органов дыхания до 24,41±0,59%о при врожденных пороках костно-мышечной системы). Показатель общей частоты ВПР у новорожденных детей в г. Омске был подвержен значительным колебаниям от 33,21±1,84%о (2002 г.) до 56,17±2,58%о (2005 г.) и имел тенденцию к росту (Тпр=+2,11%; р<0,001). Среднемноголетний показатель рождаемости детей с ВПР составил 41,70±0,67%о, что в 2,5 раза превышало значение за 1956-1970 гг. (р<0,001) ив 1,9 раза - показатель 1966-1976 гг. Распределение детей с ВПР по территории наблюдения было неоднородно с различной интенсивностью и динамикой в административных округах города. Наибольшие значения среднемноголетних показателей общей частоты ВПР были отмечены в Кировском (66,92±2,01%о) и Советском (43,32±1,65%о) округах, а наименьшее значение — в Ленинском административном округе (23,96±1,55%о; р<0,001). Общая частота ВПР находилась в прямой зависимости от качества и доступности первичной и специализированной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

2. В структуре ВПР у новорожденных преобладали пороки развития костно-мышечной системы (54,43±0,94%) и органов кровообращения (17,67±0,65%). У мальчиков чаще регистрировались ВПР нервной системы, половых органов и мочевой системы (р<0,001), а у девочек - пороки развития костно-мышечной системы (р<0,05). Удельный вес пороков развития, подлежащих учету согласно перечню Международного регистра ВПР, в структуре всех пороков у детей составил 32,17±0,88%, а среднемноголетний показатель частоты в 1998-2005 гг. (5,84±0,29%о) был ниже показателей ВПР Международного регистра. Среди этих пороков развития наибольший удельный вес занимали агенезии и дисгенезии почек (16,79±1,88%), множественные ВПР (16,28±1,86%о) и врожденная гидроцефалия (12,72±1,68%).

3. Причинно-следственные связи в системе «Среда (гигиенические факторы) - патология (частота и характер ВПР у новорожденных детей)» были установлены между наличием в атмосферном воздухе города концентраций хлористого водорода, ацетальдегида, диоксида серы, пыли и частотой множественных ВПР, пороков развития органов ЦНС, половых органов и синдрома Дауна. Рождение детей с пороками развития находилось в прямой зависимости от количества случаев превышения ПДК ксенобиотиков в атмосферном воздухе.

4. Общая частота аномалий хромосом в клетках хориона индуцированных абортов в г. Омске составила 6,48±2,36%, не имела значимого увеличения в динамике (1998; 2005) и не выходила за пределы колебаний аналогичных показателей, определенных отечественными и зарубежными исследователями при проведении контроля уровня спонтанного мутагенеза.

5. Частота пороков развития органов мочевой системы находилась в прямой зависимости с показателями инфекционной заболеваемости, прежде всего инфекционным мононуклеозом. Особенностью выявленных связей являлось значимое влияние инфекционной заболеваемости на процессы формирования пороков развития не только в первом триместре беременности, но и в течение всего гестационного срока, что было особенно характерно для пороков развития органов мочевой системы и ЦНС. Существенное преобладание удельного веса новорожденных, инфицированных вирусом краснухи, в группе детей с пороками сердца (р<0,001) подтверждает роль этого вируса в генезе ВПС. Наличие инфекционного процесса у детей не вызывало классических симптомов заболевания, описанных авторами как синдром врожденной краснухи. Для серопозитивных детей с ВПР были характерны полиорганные поражения.

6. Клиническое наблюдение за новорожденными детьми с пороками развития свидетельствует об увеличении в настоящее время средних показателей массы и длины тела при рождении во всех группах детей с ВПР. Средние значения массы и длины тела составили 3357,48±9,13 г и 51,75±0,06 см. Наибольший размах колебаний значений массы тела (от 980 до 5300 гр.) отмечен у новорожденных детей с ВПС.

7. Подтверждена диагностическая значимость а-фетопротеина при пороках развития передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле), органов ЦНС (гидроцефалия, спинномозговая грыжа), множественных ВПР; хорионического гонадотропина при синдроме Дауна. Вместе с тем, показана низкая степень информативности а-фетопротеина при врожденных пороках сердца и синдроме Дауна у плода во втором триместре беременности.

8. Спектр факторов риска развития ВПС на протяжении последних 15 лет отличался относительным постоянством. Однако сила влияния того или иного фактора риска с течением времени изменялась. Собственные исследования подтверждают большую значимость профессиональных и производственных вредностей на процессы развития и дифференцировки эмбриональных структур сердца и крупных сосудов.

9. Частота выявляемости ВПС у новорожденных была значимо ниже, чем у детей старших возрастных групп (7,37±0,33%о против 10,11±0,22%о; р<0,001), что свидетельствует о поздней диагностике пороков развития системы кровообращения. Комбинированные пороки сердца были диагностированы на первом месяце жизни у мальчиков в 51,38±2,93%, у девочек - в 48,13±3,41%, в то время как изолированные ВПС - в 35,57±1,67% и 27,18±1,58% соответственно. Наибольшая частота среди всех ВПС (в расчете на 100000 детского населения г. Омска) принадлежит дефекту предсердной перегородки (243,09±10,77), ДМЖП (190,93±9,55), ОАП (103,36±7,03), стенозу легочной артерии (64,12±5,54).

10. Показатели физического функционирования и психического здоровья, характеризующие качество жизни детей 14-17 лет, прооперированных в раннем возрасте по поводу ВПС, достоверно ниже аналогичных показателей в группе сверстников без пороков развития. Для подростков основной группы было характерно ограничение социальных контактов, снижение уровня общения в связи с более низкими показателями физического и эмоционального статуса. Показатель, характеризующий психологический компонент здоровья мальчиков основной группы, был достоверно ниже, чем у девочек, что является их особенностью и объективно подтверждает наличие у мальчиков-подростков тревожных состояний, связанных с собственным здоровьем и психологического неблагополучия в большей степени, чем у девочек основной группы.

11. Разработанная и внедренная на территории г. Омска система эпидемиологического надзора за ВПР, результатом функционирования которой является формулирование эпидемиологического диагноза с последующей разработкой и внедрением системы профилактических мероприятий, привела к улучшению регистрации ВПР при одновременном снижении темпа прироста частоты рождения детей с ВПР - с 4,0% (19931997 гг.) до 2,1% в 1998-2005 гг. и уменьшения общей частоты ВПР, подлежащих обязательной регистрации в 2,2 раза соответственно (р<0,001). Обоснованы общие методологические принципы управления патологией на региональном уровне, определены содержание и структура системы эпидемиологического надзора за ВПР, составляющего основу для совершенствования программы профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические исследования ВПР в регионах должны стать перманентными и проводиться для выявления, устранения или смягчения действия факторов риска рождения ребенка с пороком развития в каждой семье и в регионе в целом.

Средой обитания эмбриона и плода является организм матери, поэтому основные направления профилактики ВПР у детей в первую очередь направлены на изучение состояния здоровья женщины, выявление и устранение присутствия факторов социального и медицинского риска формирования ВПР у плода в семье («донозологическая диагностика» или первичная профилактика ВПР).

Для организации эффективной профилактической работы необходимо улучшение доступности квалифицированной медико-социальной помощи в системе «женская консультация — перинатальный центр — детская поликлиника». Выявление потенциальных родителей, имеющих индивидуальный или семейный риск рождения детей с ВПР, является важным элементом первичной профилактики и осуществляется в первую очередь медицинскими работниками первичного звена здравоохранения.

2. Составной частью первичной профилактики ВПР является постоянный многокомпонентный анализ объектов окружающей среды на присутствие тератогенных и мутагенных факторов в атмосферном воздухе (в том числе воздухе жилых помещений), в почве, снежном покрове, открытых водоемах, водопроводе и определение тератогенов в биосредах лиц с риском врожденной патологии для плода.

3. Наиболее эффективным методом профилактики ВУИ, следовательно, и пороков развития, вызванных инфекционным процессом, должен стать массовый серологический скрининг в преконцепционном периоде с последующей иммунизацией серонегативных женщин (проспективное обследование и профилактика). С другой стороны, остается не менее актуальным и ретроспективное обследование на ВУИ новорожденных детей с ВПР и их матерей для выработки адекватной тактики их ведения. Это обстоятельство важно при планировании следующей беременности и снижении риска ВПР для будущего ребенка. Результаты этих обследований должны составить основу информационного обеспечения диагностического процесса и системы эпидемиологического надзора.

4. Для повышения диагностического уровня пренатальной диагностики пороков развития в антенатальном периоде (вторичная профилактика) необходимо качественное оснащение центров пренатальной диагностики аппаратурой экспертного класса для визуализации органов плода, а также оборудованием и реактивами для массового скрининга патологии плода и фетоплацентарного комплекса с учетом региональных контрольных и диагностических значений материнских сывороточных маркеров.

Организация электро- и эхокардиографического обследования детей на этапе родильного дома позволит проводить раннюю диагностику ВПС у новорожденных и своевременное оказание им квалифицированной медицинской помощи.

5. Содержанием третичной профилактики ВПР является хирургическая или ортопедическая коррекция врожденного дефекта, медико-социальная экспертиза, абилитация и реабилитация детей с пороками развития. Оценка эффективности проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий, выраженная в показателях качества жизни детей, связанного со здоровьем, -важный составляющий элемент программы профилактических мероприятий.

6. Региональные программы клинико-эпидемиологических исследований ВПР определяются масштабом территории, ее климатогеографическим положением, характером расположенных на ней производств, уровнем и спецификой загрязнения окружающей среды, состоянием и особенностями местных систем здравоохранения и контроля состояния окружающей среды. Без учета этих факторов невозможно конкретизировать задачи эпидемиологических исследований, выбирать оптимальные пути профилактики, способы их реализации и контроля эффективности предлагаемых мер.

7. Основными организационными задачами при проведении регионального эпидемиологического надзора за ВПР являются: оснащение группы мониторинга современным оборудованием для введения информации и поддержки базы данных, координация поступающей информации. Необходима обязательность при заполнении и передаче экстренных извещений на каждый случай ВПР и контроль со стороны руководителей лечебных учреждений за полнотой, своевременностью и достоверностью представляемой информации.

8. Целесообразно использовать регистрацию всех нозологических форм ВПР согласно действующей МКБ, дифференцируя каждый случай порока развития от врожденной аномалии на основании наличия у детей с ВПР стойких морфо-функциональных нарушений и низких по сравнению с контрольными показателей качества жизни, связанного со здоровьем, а также проводить выкопировку случаев пороков развития обязательного учета из общего спектра ВПР при сравнении региональных частот ВПР с данными Международного или Федерального регистра пороков развития и результатами исследований отдельных авторов. Различия в показателях качества жизни пациентов с врожденными дефектами, помимо наличия функциональных нарушений, должны определять дифференциацию терминов «врожденный порок развития» и «врожденная аномалия развития». Таким образом, ВПР следует определить как стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариаций их строения, сопровождающиеся нарушением их функций (и качества жизни человека, или имеющие высокий риск нарушения функций и качества жизни в течение онтогенеза); возникающие внутриутробно, в результате нарушения развития эмбриона, плода или после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

9. Информационные потоки в системе эпидемиологического надзора за ВПР характеризуют эффективность программы профилактики на первичном, вторичном и третичном уровнях. Для коррекции мероприятий, составляющих первичную профилактику, необходима информация об индивидуальных и популяционных факторах потенциального риска формирования пороков развития на территории наблюдения.

Оценка эффективности пренатальной диагностики, являющейся вторичной профилактикой пороков развития в антенатальном периоде, проводится на основании информации о числе родившихся больных после начала профилактических мероприятий на территории риска; о количестве беременных женщин на учете в женских консультациях; числе направленных на пренатальную диагностику и прошедших ее этапы; количестве выявленных плодов с пороками развития; количестве женщин, направленных на элиминацию плода и прервавших беременность; о числе ложноположительных и ложноотрицательных результатов при проведении различных методов пренатальной диагностики.

Информация для оценки эффективности третичной профилактики ВПР предусматривает сбор данных о количестве детей, нуждающихся и получивших квалифицированную медицинскую помощь, об инвалидизации и смертности от ВПР.

10. Эпидемиологическую ситуацию при изучении ВПР следует считать благоприятной при условии снижения показателей частоты этой патологии на административной территории и уменьшении показателей младенческой смертности, связанных со снижением количества случаев рождения детей с несовместимыми с жизнью пороками развития.

На территориях, где в процессе эпидемиологического надзора устанавливаются неблагоприятная эпидемиологическая ситуация и прогноз в отношении врожденных пороков, необходимо совершенствование программы и поиск новых путей профилактики с учетом региональных особенностей эпидемиологической ситуации.

11. Программы профилактики ВПР должны быть регионально ориентированы и носить государственный характер на всех уровнях профилактических мероприятий (первичном, вторичном и третичном), при их разработке необходимо использовать программно-целевое планирование. Содержание программ, таким образом, должно быть направлено на уменьшение силы воздействия тератогенных факторов на индивидуальном и популяционном уровнях, а также подвергаться совершенствованию по результатам эпидемиологического надзора за ВПР.