Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-эпидемиолгическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера (на примере г. Якутска)

Актуальность темы. Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий. характерные проявления которого -снижение массы костной ткани и нарушение ее микроарх тектоники — обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [6].

Одним из характерных клинических проявлений остеопороза считается перелом днетаяьмого отдела предплечья (ДОП). Переломы этой локализации в большинстве случаев не отличаются тяжестью течения и неудовлетворительным прогнозом лечения, как, например, перелом шейки бедра, они, безусловно, снижают качество жизни пациента и требуют определенных экономических затрат на лечение и реабилитацию. Немало важен и тот факт, что перелом предплечья служит отличным индикатором риска последующего перелома на фоне остеопороза любой локализации и у мужчин, н у женщин [125].

Кумулятивная частота переломов у лиц, перенёсших перелом ДОП в течение последующих 20 лег. составляет 80% по отношению к тем, у кого не было данного перелома [85]. Поэтому лица с переломами ДОП представляют собой группу, которой показано проведение лечебных мероприятий с целью профилактики последующих переломов других локализаций [89].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в структуре переломов костей в премепопаузе переломы ДОП занимают первое место и составляют 29% от переломов всех локализаций 1104].

Переломы дистального метаэпнфиза костей предплечья составляют у взрослых 20-25% всех переломов, а среди переломов предплечья на их долю приходится почти 90%. Неправильно ерощеиные переломы лучевой кости приводят к деформациям в области лучезапястного сустава, вызывая косметический дефект, и являются источником моральных, физических страданий. Причиной такого неблагополучия является вторичные смещение

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клннико-эпндемиологическне особенности» факторы риска м неходы лечения переломов дистального метаэпнфнза лучевой кости на фоне остеонороча в у словиях Крайнего Севера на примере г. Якутсказадачи данного исследования Изучить частоту переломов дистального мстзэпифнза лучевой кости на фоне остеопороза за период с 2001-2005 годы среди жителей города Якутска.

2. Изучить факторы риска переломов.

3. Изучить отдаленные результаты медикаментозного лечения переломов дистального метаэпнфнза лучевой кости.

4. Провести сравнительный анализ результатов консервативного и оперативкою метода лечения.

5. Выявить медико-экономические последствия переломов дистального метаэпнфиза лучевой кости. научная новизна исследования

- Впервые в условиях Крайнего Севера на примере г. Якутска получены объективные данные о частоте переломов дистального отдела лучевой кости (ДОЖ), связанных с остеопорозом;

- Выделены основные факторы риска., оценены отдаленные исходы изучаемых переломов и их связь с методами лечения;

- Выявлены медико-экономические последствия этих переломов в городе Якутске. отломков, которое наблюдается» по данным литературных источников. 8 16,5-88.3% случаев [14].

Несмотря на достигнутые успехи в печеням переломов дисталкного метаэпифнза лучевой кости, до сих пор в этой проблеме остаются иерешенные вопросы, Один из них заключается в том, что при относительной легкости вправления перелома в последующем сохраняется рнск вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, стойких нарушений функции лучезэпястного сустава и суставов кисти, девиации последней, развитие ноеттравматических невритов и атрофии Зудека [61]. Поэтому самым ответственным н до сих пор спорным вопросом в лечении этих переломов является фиксация предплечья и кисти после репозиции перелома. Другой характерной особенностью этих переломов является оседай не днетального отломка, связанное с характером переломов дистального эпнметафиза лучевой кости» нарушение функции нервно — мышечного аппарата, регионарного кровотока, ограничение подвижности суставов, нарушение координации движений пальцев и кисти [2], Вол ее 90% переломов этой локализации связано с исключительно умеренной травмой; почти всегда это падение с высоты роста или меньше- "!>тн данные подтверждаются сезонной моделью переломов Коллеса, которая демонстрирует увеличение частоты а зимнее время [133]. По данным проведенных исследований, заболеваемость осложнёнными формами остсогюроза в виде переломов проксимального конца бедренной кости имеет явную тенденцию к росту в Республике Саха (Якутия) [25t 52J. Вей вышесказанное подчеркивает актуальность проблемы данной патологии в условиях Крайнего Севера с продолжительным зимним периодом. практическая значимость

Изученная эпидемиология переломов дистального иепэпифиа лучевой кости в условиях Крайнего Севера, на примере города Якутска» дополнит данные миогоцешрового исследован ля среди городов России.

Полученные результаты по лечению больных с переломами листал иного отдела лучевой кости на фоне остеопороза используются в работе травматологического пункта и отделения травматологии-ортопедии Республиканской больнице № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (РБ № 2 ЦЭМГТ). Научные работники нсполыуют результаты исследования в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии н мели пины катастроф со студентами и при проведении практических занятий с курсантами на факультете последипломного обучения врачей медицинского института ГОУ ВПО Якутского государственного университета (ЯГУ). положения, выносимые на защиту t. В соответствии с градацией проводимого в России многтще нтрового эпидемиологического исследования переломон дистального отдела костей предплечья на фоне остеопороза г. Якутск относится к городам с высокой частотой переломов, как у женщин, так и у мужчин. Число переломов ежегодно увеличивается.

2, Среди методов лечения внутрисуставных переломов со смещением отломков, адекватным является хирургический.

3. Применение активного метаболита витамина D с целью профилактики позволяет сократить медико-экономические затраты на лечение больных с переломами дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных статей и тезисов, из них 2 - в международных изданиях и I статья в реферируемом журнале.

Апробации работы

Основные положения работы представлены в 2004 и 2005 гг, - на V111-1X Лаврентьевекнх чтениях в г. Якутске, в октябре 2005 г. - на И Российском конгрессе по остсопорозу в г. Ярославле, в феврале 2006 г. - на заседании ассоциации травматологов ортопедов г. Якутска, в апреле 2006 г на врачебной конференннн в РБ № 2 - ЦЭМЛ и на кафедре травматологии, ортопедии и медицины катастроф МИ ЯГУ, в октябре 2006 г. - на научно-практической конференции «Новые технологии в травматологии и ортопедии» в г. Иркутске.

Апробация диссертации проведена б октября 2006 г. на совместной межкафедральной конференции кафедр травматологии, ортопедии N медицины катастроф, обшей, госпитальной и факультетской хирургии медицинского института Якутского государственного университета с участием врачей □ртопедо-травматологических, хирургических и реанимационных отделений РБ № I I [ационального центра медицины, РБ № 2 - ЦЭМЛ

Объ£м и структура диссертации

Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Представленный материал иллюстрирован 35 таблицами, ]0 рисунками и 4 приложениями- Список литературы включает 135 источников, в том числе 65 зарубежных.

ГЛАВА t. ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ФОНЕ ОСТЕОПОРОЗА (Обзор литературы)

Ос геопороз - одно из наиболее распространенных метаболических заболеваний скелета человека [ [6, 28]. Заболевание развивается постепенно и клинически нередко выявляется уже после перелома, что послужило основанием назвать его «безмолвной эпидемией» 14]. Частота остсопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последнее десятилетне увеличение продолжительности жизни в развитых странах и связанного с ним быстрого роста числа пожилых людей, особенно женщин, ведёт к нарастанию частоты этого состояния, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения но всем мире [24].

В России доля лиц пожилого возраста растет на фоне снижения средней продолжительности жизни (II, 22, 24, 34], С 1936 по 1996 годы в России доля лиц старше трудоспособного возраста увеличилось на 320%, тогда как доля лиц трудоспособного возраста сократилась с 38% до 22,4% [24]. В последующем определяется некоторое снижение доли лиц старше трудоспособного возраста с 20,6 % в 2000 году до 20,3% в 2004 года, что составляет 0,3%, тогда как доля лиц трудоспособного возраста за этот промежуток времени увеличилась на 1,8% [18,431.

Уменьшение удельного веса числа пожилых людей в структуре населения отмечается н в Республике Саха (Якутия). Это явление происходит на фоне уменьшения численности населения за последние годы: так, если в 2000 г. насчитывалось 986033 человек, то в начале 2005 г. только 950 668 человек. При этом отмечается повышение рождаемости с 13,5% до 35,5% и смертности населения с 9,6 % до 10,2 %. Смертность в возрастной группе 70 лет и старше составила в 2000 г. 25,5%, а 2004 году - 26,4 % от обшей смертности населения PC (Я) [18]. Численность лип трудоспособного возраста за 2000>2004гг. уменьшилась в PC (Я) на 4,5 тысячи человек, в то же время их доля в общей численности населении возросла с 64,0% до 64,9% за счёт сокращения доли лиц моложе трудоспособного возраста с 25,1% до 24,9% (18].

Последние 20 лет за рубежом проводится широкомасштабные эпидемиологические исследования в области ОП. Методы таких исследований различны. В одних случаях в определённых регионах, по данным медицинской статистики, оценивается частота перепомов, характерных для ОП (грудных и поясничных позвонков, переломов Коллеса, проксимальных отделов бедра), у лиц соответствующего во трас га и полз. В других - методом сплошной выборки определяется репрезентативная группа людей, в которой проводятся рентгенологические или денснметрнческне исследования и выявляется частота встрсчасмости ОП и остеопений [4,125J,

Во многих странах отмечается увеличение частоты переломов, связанных с остеопорозом, у людей а возрастной группе от 46-50 лет. Таким образом» можно говорить не только об общей тенденции старения населения как причине роста заболеваемости, но об «омоложении» самого ОП в силу ухудшения экологической обстановки и генетических нарушений [37],

Одна из первостепенных причин, определяющих актуальность проблемы ОП для здравоохранения, связана с большим количеством вызываемых им осложнений, и в первую очередь, переломов, которые возникают даже от минимальной травмы. Так, по расчетам Европейского общества по ОП частота переломов в течение следующих 30 лет возрастет на 60% [31],

В США с населением около 240 млн человек, ежегодно в группе лиц старше 45 лет происходит около 1,3 млн. переломов костей вследствие ОП. При этом наиболее часто встречаются переломы позвонков - свыше 500 тыс. В Великобритании 20% ортопедических коек заняты больными с переломами шейки бедра, особенно в Северной Европе среди населения старших возрастных групп [105,106].

Мри измерении минеральной плотности костной ткани в США остсопсния (низкая МПКТ но критериям ВОЗ) выявлена у 18,6 млн. человек (соотношение мужчин и женщин I ;5), а ОП у 8,02 млн женшнн и 2,08 млн мужчин. Ежегодная частота переломов в Европе: бедра - 407 тыс., позвоночника (клинически диагностируемая) - 270 тыс., предплечья - 340 тыс. [41.

Чем выше уровень жизни и чем севернее страна, тем распространеннее заболеваемость остеопорозом 135,61,107].

Эпидемиологические исследования в странах Запада выявили расовые, национальные и географические различия абсолютных значений МПКТ. Так выявлено, что стандартизованные показатели .МПКТ у афроамериканок на 13% выше, чем у белых жительниц Америки, и у последних в среднем на 3% ниже, чем у их согражданок мексиканского происхождения, V мужчин негритянского происхождения плотность костной ткани достоверно выше, чем у белых мужчин. Этот феномен отмечаете* многими исследователями [35, 83, 95, 118], хотя некоторые авторы не находят расовых отличий в значениях МПКТ iiq.

Исследование более 7 тысяч белых женщин в возрасте от 30 лет до 80 лет и старше показало, что у лиц моложе 50 лет остеопороз не выя&пяется. После 50 лет 30% белых женшнн имеют остеопороз, по крайней мере, в одной из областей измерения (проксимальный отдел бедренной кости, поясничный отдел позвоночника или дистальный отдел предплечья). В возрастной группе 50-59 лет только у 15% женщин обнаруживался остеопороз, но с увеличением возраста его частота резко возрастала, доходя до 70% у женшнн 80 лет и старше [23,124].

В Калифорнии было проведено исследование 663 мужчин и 930 -женщин в возрасте 50-95 лет. Все обследованные - европеоиды (116], Изучалась МПКТ следующих отделов скелета: ДОН, где исследования проводились при помощи однофотонной денентометрией. проксимальный отдел бедренной кости и поясничный отдел позвоночника; измерение проводились методом DEXA. Как видно из результатов исследования, представленных в таблице, распространенность остеопороза у женщин во всех отделах измерения значимо превышало таковую у мужчин (р < 0,0001). При этом у мужчин, и у женщин частота остеопорота, оцененная но МГВСГ дистального отдела предплечья, с высокой достоверностью превышала его частоту, определяемую по МПКТ других областей намерения (р<0,00001).

Таблица I

Частота остеопароза н остеопсннн (в %) среди лиц американской выборки в возрасте 50 лет и старше

Область измерения Мужчины Женщины

МПКТ Остеопороз Остсопения Остеопороз Остеопсния

Дисгальный отдел 27,0** 31.4 50>5** 34,6 предплечья

Проксимальный отдел бедра 11,8 40,1 24,3 47,1

Поясничный отдел 8.7 27,8 25,4 39J позвоночника достоверно отличается от показателей в других областях измерения (р<0,0001).

Частота переломов дистального отдела предплечья проявляет географическую вариабельность, в целом, параллельно показателям частоты перелома бедра [I25J. Кроме того, у женщин она резко возрастает после наступления менопаузы, особенно в первые 5 лет, и достигает максимального и устойчивого уровня в промежутке от 60 до 70 лет, составляя в этот период, по данным обследования популяции белых в США, 700 на 100.000 человеко-лет. Согласно ряду исследований, после 70 лет частота переломов снижается [16, 36].

Переломы дистального отдела предплечья отмечаются реже у американце» африканского пронехожпений И в японских популяциях [100, 120], Переломы этого отдела скелета наиболее часто отмечены среди женщин США и Северной Европы а возрасте до 70 лет. гюсле которого их частота перекрывается переломами шейки бедра [108]

По сравнению с другими типами зависимых от возраста переломов, переломы дистального отдела предплечья демонстрируют в какой-то степени другую модель. Пологий подъём частоты начинается в более раннем возрасте. Однако, вместо продолжающегося с возрастом экспоненциального увеличения частоты, ей уровень стабилизируется, начиная примерно с возраста в 60 лет

381

В многоцентровом, охватывающем [2 городов российском исследовании был проведён ретроспективный анализ частоты переломов дистального отдела предплечья среди населения в возрасте 50 лет и старше за период с 1992-1997 гг. [5, 361- Общая численность населения городов составила 1 394 250 человек (529 796 мужчнн и 864 454 женщин). Всего за изучаемый период времени было зарегистрировано 42 998 случаев переломов дистального отдела предплечья (7474 у мужчин и 35 524 у женщин), что составило 514,0 на 100 ООО человеко-лет (235,1/100 000 среди мужчин и 684,9.400 000 среди женщин). Частота переломов этой локализации во всех городах превышала частоту переломов проксимального отдела бедренной кости а 3-7 раз у мужчин н в 4-8 раз у женщин. Частота переломов дистального отдела предплечья колебалась от 71,2/100 000 (Соль-Илецк) до 1247,3/100 000 (Тюмень) Вариабельность показателей не только в различных регионах страны, но и в отдельных городах одного региона, позволила выделить три группы городов: с высокой частотой -1247,3/100 00 (Тюмень); средней - 277,6-296,9/100 ООО (Хабаровск, Новотронцк, Шслехов, Екатеринбург) и низкой- 71,2-155,2/100 000 (Электросталь, Ярославль. Усть-Илнмек, Ангарск, Оренбург, Соль-Илецк). Частота переломов этой локализации у женщин высоко статистически достоверно превышала таковую у мужчин, соотношение мужчин и женщин 1:41:6 и колебалась от 242,4 (Соль-Илецк) до 1213.3/100 ООО (Тюмень), Различия между группами статистически достоверны (р<0,01). Анализ частоты переломов в зависимости от возраста показал, что у мужчин частота переломов статистически достоверно не отличается во всех возрастных группах, незначительно повышаясь от 300/! 00 ООО в возрасте 50-54 лет до 382,4/100 000 в возрасте 65-69 лет с последующим снижением до 276,7/100 000 в возрасте 70 лет и старше, У женщин частота переломов полого возрастает от 70W 100 000 в возрасте 50-54 лет до максимального значения 1104,5/100 000 в возрасте 65-69 лет с последующим снижением в возрасте 70 лет и старше, высоко статистически достоверно превышая частоту переломов у мужчин во всех возрастных группах (р<0,0001) [17].

Исследования подтвердили увеличение частоты переломов днстального отдела предплечья за последние годы [122].

Ведущими факторами риска постменонаузального остсопороза в целом являются возраст, низкая костная минеральная плотность МГ1К и, естественно, сама постменопауза [99]. При этом отмечена интересная закономерность - чем прокснмальнес локализация перелома, тем больше зависимость риска его развития от возраста [73].

С 35 лет у женщин начинается физиологическая возрастозависнмая потеря костной ткани, В начале теряется 0,3-0,5% в год, С наступлением климакса потеря костной массы ускоряется до 2-4% в год Причём максимальные темпы этого процесса отмечаются в первые 5-10 лет после наступления менопаузы [6, 81,8*1],

В течение жизни у женщин теряется до 30-35% кортикальной и до 50% трабекулярной костной массы [5], У мужчин снижение массы костной ткани начинается с 45-50 лет со скоростью 0,4-1,2% в год, и в течение жизни мужчина может потерять до 20% кортикальной и 35% трабекулярной массы [56,67],

Снижение физической активности или (гипокинезия) - это одни из главных факторов риска остеопснин и развития ОП [5, 46]. Роль физической активности в предотвращении остеопоротичсского процесса подтверждает факт высокой заболеваемости в индустриально развитых странах с высокой автоматизацией л механизацией труда, в том числе домашнего, и низкая заболеваемость в странах, где распространен фмзичеекнй труд [65]. Н. Frost основным фактором, определяющим уровень процессов моделирования и ремоделнрованне после рождения, называет мышечную силу. Мышечная сила меняется с возрастом, она максимальна в юношеском возрасте, а с возрастом снижается. Этот процесс называется саркопенией и сопряжен с остсопсннсй-Так как у женшнн мышечная сила меньше, чем у мужчин, они имеют и меньшую костную массу даже гтрн высоком уровне эстрогенов и при благоприятных генетических факторах [66].

Таким образом, при малоподвижном образе жизни или иммобилизации ускоряется костная резорбция, а костеобразованис замедляется, что ведйт к быстрой потере костной ткани 146}. В то же время физические свсрхивгрузки также могут приводить к потере костной ткани [56,64].

Значение кальция для роста и поддержания костной массы очевидно, Его содержание во взрослом организме достигает 1000 г, нз них 99% находится в скелете в форме гндрокснапатнта [70]. В рационе жителя средней полосы России содержится около 800 мг кальция, следовательно, после наступления менопаузы у женщин и после 65 лет у лиц обоих полов необходимы добавки солей кальция [52].

При изучении факторов питания при остеопорозе и последующих переломах особое внимание уделяется потреблению молочных продуктов как одного из основных источников «пищевого» кальция [80]. Плотность костной ткани в лучевой кости у вегетарианок старше 60 лет, употребляющих молоко, оказалась на 40% выше, чем у женщин, питающихся жнвотно-раетнтсльной пищей [15]. Но вопрос о значении кальция остаётся до сих пор довольно противоречивым, так как различие в потреблении кальция в мире не может объяснить различий в риске развития переломов между разными популяциями ту

Низкая минеральная плотность кости является одним из ведущих прогностических факторов развития перелома любой локализации. Известно, что изменения гормонального статуса, происходящее в пубертатном и перименопаузальном периодах, оказывают выраженное влияние на состояние органов и систем организма, в том числе и на костную ткань, В ряде работ показано негативное влияние позднего начала менструального цикла на МПКТ, хотя есть работы, где такой зависимости не найдено [38, 129). Влияние менопаузы на перелом ДОП столь велико, что продолжительность ей периода увеличивает риск перелома на 96%, чем хронологический возраст - на 6% в год (ПО, 123]. Нерожавшие женщины имеют довольно высокий риск перелома ДОП, впрочем, сеть данные, что часто более четырех родов также отрицательно сказывается на риске перелома {94]. Во многих популяцнонных исследованиях показан отрицательный эффект позднего начала менструаций и ранней менопаузы на риск перелома и показатели минеральной плотности [96. 127, 129], Ускоренная потеря массы кости после наступления менопаузы в настоящее время признаётся в качестве одного из основных факторов риска развития остеопороза и последующих переломов [33].

В то же время одним из факторов, предупреждающих переломы, является заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ), Так показано, что женщины, не использующие ЗГТ, имеют на 50% более высокий риск развития перелома любой локализации [104]. У женщин, применяющих ЗГГ, снижается риск перелома ДОП на 63% по сравнению с теми, которые не используют ЗГТ [103]. Приём оральных контрацептивов обладает таким *е эффектом, как и ЗГТ [128].

Многие исследователи отмечают большую прогностическую ценность предшествовавшего перелома любой локализации, что напрямую связано с таким фактором риска, как низкая МПКТ [86, 112]. Причём играет роль перелом, случившийся не только в возрасте, близком к менопаузе, но также в молодости [104]. При проспективном исследовании женщин в пременопаузе перелом ДОП на 158% повышая риск последующего перелома этой же локализации |103]. С одной стороны, у лиц с предшествовавшим переломом отмечается более низкая МГЖТ по сравнению с женщинами без переломов [97]. С другой стороны, часть людей имеет предрасположенность к будущим переломам независимо от их МЛКТ. Не исключено, что определённую роль могут играть геометрические свойства кости [104],

Отмечается также повышенный риск переломов любой локализации у женщин с тремя и более хроническими заболеваниями [104], что может объясняться как повышенной склонностью к падению из-за пропрноцептивных и координационных нарушений, так и снижением МПК [117], Последнее у больных с хроническими заболеваниями, однако, зарегистрировано лишь в части исследований [79]. Среди конкретных ноэодогий наибольшее значение в развитии остеопороза придаётся сахарному диабету [126] и ревматоидному артриту [74. 121],

Имеет значение и приём некоторых лекарственных препаратов: стероидов [121], диуретиков [132]. передозировка гипотензивных препаратов вызывающих ортоствтичсскую гипотензию [37,125]. Вместе с тем имеются исследования, отрицающие роль хронических заболеваний в развитии переломов ДОП [104].

В настоящее время считается, что курение оказывает сложное влияние на скелет и патогенез потери костной массы у курильщика. Известно, что у курящих женщин уровень эстрогенов значительно ниже, чем у некурящих, У них более низкий вес, раньше наступает менопауза, во многих исследованиях показана корреляция между курением и частотой переломов. В настоящее время признаётся, что на МПКТ большее влияние оказывает длительность курения, чем количество выкуриваемых сигарет, и что куренне в репродуктивном возрасте более тесно связано с показателями МПКТ, чем курение на момент обследования [&&, 133, t35J. Многие авторы {6S, ИI] по результатам анкетирования подтверждают, что бывшие курильщики. бросившие курил» менее 10 лет назад, имели более низкие показатели МПКТ, чем те, кто бросил курить свыше 10 лет назад.

Отрицательным эффектом обладает употребление кофе. Употребление даже малых доз кофе (2 чашки кофе в день) приводит к ежедневной потере кальция в количестве б мг. Выявлена корреляция между употреблением кофе и минеральной плотностью костной ткани позвонков и бедренной кости у 980 женщин в периоде менопаузы [56,63, 82].

11ри этом отмечена интересная закономерность; влияние доказано только для перелома шейки бедра и отсутствует при переломе предплечья [102, ПО], Это может быть связано с тем, что роль кофеина увеличивается с возрастом

115].

В настоящее время установлено, что имеется определенное влияние семейных и генетических факторов на МПКТ у взрослых. Наиболее очевидна важность генетических факторов в формировании пика костной массы. То, что низкая пиковая костная масса и низкая масса тела являются генетически детерминированными факторами, чётко прослеживалось в семейной предрасположенности по женской линии при изучении MfTKT в биологических парах (мать-дочь) и триадах (бабушка-мать-дочь) [55]. Достижение нормального пика костной массы зависит, кроме генетической предопределенности, н от уровня физической активности в нрепубертатном периоде, и от количества потребляемого кальция, и от конституциональных факторов [6, 40].

В то же время остаётся не до конца изученным значение других факторов риска н роль их комбинации в прогнозировании развития остеопороза и возникновении переломов. Тот факт что МПКТ в области предплечья продолжает снижаться на протяжении всей жизни, в том числе и после 80 лет, тогда как к этому времени частота переломов ДОП уже снижается или, по крайней мере, не нарастает, свидетельствует о том, что в развитии этих переломов играют роль и другие факторы, например, механизм падения с вытянутой рукой в сторону [78].

13 исследовании факторов риска комбинация четырёх факторов приводила к двенадцати кратному увеличению риска перелома. Па основании подсчёта градиента относительного риска предполагают, что кальций и ЗГТ показаны всем женщинам в постмснопаузальном периоде, однако особенно хороший эффект от них следует ожидать у женщин с нормальной или сниженной массой тела н предшествующим переломам ДОП [ 104],

Таким образом, проведенные к настоящему времени исследования выделяют определённые факторы риска развития остеопороза и ассоциированных с ним переломов; к ним относятся, в первую очередь, пожилой возраст, состояние ностмсиопаузы, низкая минеральная плотность н низкий индекс массы тела. Что касается других возможных факторов риска, их роль продолжается изучаться. Весьма перспективным представляется изучение роли комбинации факторов риска у одного пациента в прогнозирований остеопороза н переломов. Несмотря на то, что падения происходят часто, приблизительно только 5% из них приводят к перелому [98].

Переломы лучевой кости в классическом месте, как правило, возникают от действия непрямой травмы — при падении с опорой кистью о почву. При этом решающее значение имеет положение кисти в момент травмы. Чаще всего перелом дистального конца лучевой кости возникает при падении на вытянутую руку С опорой на ладонную поверхность разогнутой кисти. В момент соприкосновения ладони с плоскостью опоры происходит внезапная остановка кисти и тесно связанного с ней мощным свяэочно-суставным аппаратом дистального эпифиза лучевой кости (элемент сдвига), Одновременно происходит резкое увеличение тыльного сгибания кисти, выходящее за пределы физиологических возможностей, вследствие чего сильно напрягается ладонная связка (lig carpiovolare). Так как эта связка очень прочная, практически никогда ис разрывается [3], то у места прикрепления ее к лучевой кости происходит повреждение истонченного в этом отделе кортикального слоя. Кинетическая энергия подающего тела реализуется чаще всего на ограниченном участке, на 1-2 см проксимальное лучезапя стн о го сустава - на переходе спонгиозиой (губчатой) костной ткани в плотную кортикальную [64]. При этом может возникать один большой фрагмент, представляющий собой дистальный эпнметафнэ лучевой кости, т.е. весь ее суставной конец, или же эпиметафнз разрушается и представляет собой несколько осколков. Такое травматическое разрушение лучевой кости нередко сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой или значительно реже с переломом ее эпимстафкза локтевой кости, а также с подвывихом или вывихом ее головки [61J. В многочисленных работах, посвященных вопросам лечения переломов днстального мстаэпнфнза лучевой кости, авторы подчеркивают важность точного анатомического восстановления поврежденного отдела лучевой кости. Это необходимо для получения хорошего функционального исхода; исключение деформации и косметического дефекта в области лучезапястного сустава [20, 30,47].

Функция лучезапястного сустава будет сохранена тогда, когда будет восстановлена нормальная длина лучевой кости с костями запястья и нижнего радиоульнарного сочленения [122]. Полное анатомическое сопоставление периферического отломка лучевой кости имеет особое значение, так как дистальный конец лучевой кости принимает участие в образовании двух разных по форме и функции суставов: яйцевидного сустава кисти и цилиндрического дн стального лучелоктевого сочленения с вертикальной осыо вращения [30].

Из вышесказанного следует, что репозиция перелома является важнейшим этапом лечения перелома днеталыюго метаэпифнэа лучевой кости. Для закрытого ручного вправления отломков лучевой кости предложено много способов. Однако ин одни из них не является универсальным, из-за разнообразия встречающихся видов перелома лучевой кости [12]

У пожилых и старых людей в связи с остеопорозом и ломкостью костей репозиция любого перелома луче со смещением должна производиться весьма осторожно, Лечение должно быть комплексным, включающим фармпрепараты. Для лечения применяют как моно - так и комбинированную терапию. Так, применение кальция в течение 1 года в дозе 1200 мг по 10 дней каждого месяца предотвращает потерю костной массы при переломах Коллеса [57, 70, 91]. Лечение кальцнтонином лосося в сочетании с кальцием не только предупреждает потерю, но и значительно увеличивает кортикальную костную массу. Данный эффект связан с ннгибированием костной резорбции и стимулирующим влиянием кальцнтонина на костеобразовання (эффект, который отсутствует у препаратов кальция) [82].

Пре параты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделнрования - это витамин Д. и его активные метаболиты (Альфа ДДева) |51]г

При грубых манипуляциях и расклинивании вколоченного перелома происходит дополнительное разрушение и без того размятой, порочной, хрупкой, атрофнчной кости. Процесс восстановления после этого сопровождается ещё большим рассасыванием кости, увеличением деформации и значительным нарушением функции лучезалястного сустава. Однако в тех случаях, когда днетальный отломок отклонен по отношению к оси лучевой кости в тыльную сторону более чем на 25-30 градусов, оставлять такое смещение нельзя, так как деформация и нарушение функции лучезалястного сустава будут слишком значительны [21].

Закрытая ручная репозиция. При ручном вправлении I, II, III, (V пальцев больного, за которые производят вытяжение, смазывают клеолом, чтобы они не соскальзывали; I палец забинтовывают отдельно, IIJII н IV - вместе, а V палец остаётся свободным. Вытяжение производят за 1 палец и отдельно за И, 111,1V пальцы. На плечо для противовытяжения надевают пояс, прикреплённый другим концом к крюку, вбитому в стену. При ручном вправлении помощник растягивает отломки в течение 3-5 мниут. После зтого при непрекращающемся вытяжении хирург при смещении дистального отдомка к тылу и в лучевую сторону (разгнбательный тип перелома), подложив одну руку под нижний конец центрального отломка с ладонной стороны, И сильно сгибает кисть в ульнарном направлении; далее производится пронация кисти. Помощники продолжают растягивать предплечье. В заключении хирург сдавливает отломки мышечными возвышениями больших пальцев обеих рук. Когда периферический отломок смещйн в ладонную сторону (сгибатсльпый тип перелома), вправление производят давлением па нижний конец центральною отломка н ладонную сторону при сильном давлении на периферический отломок и сгнбаннн кисти в тыльную сторону. Отломки во вправленном положении фиксируют глубокой тыльной гипсовой лонгетой, прикрывающей две трети окружности лучезапястного сустава, или двумя гипсовыми лонгетами: одной глубокой тыльной, другой ладонной. После того, как повязка затвердела, вытяжение прекращают (21),

После закрытой ручной репозиции определенные трудности возникают в момент, когда руки оператора должны быть убраны, так как они мешают наложению гипсовой лонгеты. Прежде всего, важно в этот период обеспечить ретенцию и не допустить смещения костных отломков. Дня облегчения ручной репозиции и особенно удержания костных отломков во время наложения гипсовой повязки различными авторами предложено большое число приспособлений и аппаратов (Каплана, Соколовского, Эделыптейна, Демьянова, Иванова и др.). В этих случаях вытяжение осуществляется с помощью тяП! и противатяги на специальных установках.

По мнению специалистов, аппаратная репозиция особенно показана при раздробленных переломах, смещающихся после ручной репозиции, в запоздалых случаях обращения и при сложных переломах. Результаты аппаратного сопоставления отломков, по воззрению некоторых авторов, оказываются лучшими по сравнению с ручным способом репозиции. Так

Маманазаров Д, (1986) кз 50 больных с различными по характеру, виду н степени смешения костных отломков после аппаратной репозиции хороший результат наблюдал в 72% случаев н удовлетворительный - в 28% [32]. По данным Избавителева К.В (1969), анатомическое расположение отломков после репозиции оказалось хорошим у 70%, удовлетворительным - у 20^4% и неудовлетворительным - у 9,6% больных [17],

В вопросе, в каком положении фиксировать кисть после репозиции отломков лучевой кости, до сих пор нет единого мнения, хотя этот вопрос на протяжении двух веков служит предметом пристального изучения и полемики Одни авторы предлагаю! фиксировать кисть в среднефизнологическом, вытянутом или выпрямленном положении, другие отдают предпочтение умеренному тыльному сгибанию, а третьи рекомендуют фиксировать ей в положении ладонного сгибания.

В 1991 году A.Gupta изучил результаты лечения у 204 больных с переломом Коллеса со смещением отломков, которым после репозиции конечность фиксировали гипсовой повязкой. При этом были использованы три положения кисти в повязке: ладонное сгибание, нейтральное положение и тыльную флексию. При сравнении результатов всех трёх групп оказалось, что переломы с фиксацией кисти в гипсе в положении тыльной флексии имели самый низкий процент случаев вторичного смещения н дали функциональные наилучшие результаты [99].

У большинства консервативно леченных больных с переломами днетального метаэпифнза лучевой кости даже после вполне удовлетворительного первоначального сопоставления отломков, после прекращения иммобилизации вновь появляются различной степени выраженности деформация нижней трети предплечья и лучезапястного сустава (вплоть до косорукости). Котснко В.В. [24] на основании изучения рентгсноанатомнческих соотношений как на повреждённой, так и на здоровой конечности пришёл к выводу, что при разгибатсльных переломах часто задняя

часть кортикального слоя бывает раздробленной, поэтому такие переломы очень сложно удержать в гипсовой повязке.

Таким обратом, трудность репозиции и особенно ретенции {удержание) усугубляются раздроблением дистального метаэпифнза лучевой кости с последующей потерей костного вещества, резко косой плоскостью излома и наличием нескольких видов смещения одновременно (захождение, смещение и тыльную сторону н в лучевую сторону, супинация), а также давностью перелома. В таких случаях даже повторная репозиция в условиях стационара не всегда приводит к успеху. Поэтому строгий учёт характера перелома, всех компонентов смещения и биомеханических особенностей данного перелома должен быть обязательным правилом [47].

Фиксация конечности, даже циркулярной гипсовой повязкой с захватом локтевого сустава, не может предупредить осложнения, тем более, что под повязкой происход!гг спадение реактивного отёка лучезапястного сустава, а это, в свою очередь, способствует вторичному смещению. И.Ф. Бялик [8J также причиной неудовлетворительных исходов лечения считает «оседание» дистального фрагмента лучевой кости (т.е. смещение по длине н под углом) вследствие рассасывания размятой губчатой кости в процессе консолидации, При оскольчатых переломах «оседание» дистального фрагмента выражено больше, И. Abbaszadegan el al. (711 у значительного числа больных отметили укорочение лучевой кости в гипсовой повязке. При этом оседание лучевой кости достигало той же величины, которая была до вправления костных отломков. Учитывая эту особенность сложных переломов дистального конца лучевой кости, учёные уже давно пришли к убеждению, что необходимы новые методы фиксации. Поэтому травматологи одновременно с усовершенствованием методов консервативного лечения стали разрабатывать и способы оперативного лечения (26, 101], некоторые авторы при сложных переломах дистального мстаэпифнза лучевой костя применяют открытую внутреннюю фиксацию отломков различными металлическими конструкциями.

Показанием к подобным оперативным вмешательствам они считают оскольчэтыс внутрисуставные переломы дистального конца лучевой кости, где закрытая репозиция н последующая гипсовая иммобилизация не эффективны или приносят лишь частичный успех.

При подобных переломах W.P, Cooney et al. (1980) применяли открытую репозицию отломков и остеосинтез обычной пластиной с 5 шурупами, а Hermichcn H.G,, Hansis М. 1987 [101J пользовались для этой цели специальной Т-образной пластиной с 4-6 шурупами, дополняя пластикой трансплантатом нэ гребня подвздошной кости, что, по его мнению, служит добавочной опорой для корково-губчатого слоя кости. Это увеличивает стабильность репонировалных отломков к облегчает рянккио мобилизацию, которая, в свою очередь, значительно улучшает функциональные результаты, Ruedi (1989) считает метод открытой репозиции н остеосинтез пластиной многообещающей альтернативой в лечении сложных переломов Коллеса и рекомендует шире пользоваться им рн.

Однако такого мнения придерживаются немногие. Из-за описанных многочисленных осложнений (нагноение, вынужденное удаление пластинки раньше срока, вторичное смешение отломков, поздний разрыв длинного разгибателя большого пальца кисти, апыадистрофический синдром и др.) этим видом остеосинтеза мало кто пользуется [76], Таким образом, предложенные оперативные способы лечения, связанные с открытой репозицией костных отломков, не получили распространения из-за травматнчности и риска инфекционных осложнений. Поэтому некоторые авторы предпочтение стали отдавать методу, который в меньшей степени связан с риском нагноения -внеочаговому остеосннтезу аппаратами внешней фиксации [1, 21].

В последние годы для внешней фиксации переломов лучевой кости стали применять аппараты Гудушаурн, Илизарова, Капнбсрза и др. [26] или же устройства собственной конструкции (Прокнн Б.М., 1972; Абдулхарибов М.А., 1971; Калошина 3-П„ 1976; Leung К. et al. 1989 и др,). Для усиления устойчивости фиксации А. И. Лфаунов и А,А. Л фауной (1990) применяют разработанный ими аппарат для остеоеинтеза предплечья, который в основе является стержневым, Фиксация в нём осуществляется пучками спиц Кнршнсра, которые перфорируют кость только с одной стороны через корковый слой без выхода за пределы противоположного коркового слоя [2J.

К основным преимуществам лечения больных с переломами Коллеса аппаратами внешней фиксации авторы считают малую травматичноеть, возможность точно сопоставить отломки и восстановить длину лучевой кости и правильные соотношение в лучезапястиом и лучелоктовом суставах, что, несомненно, способствует восстановлению функции. Стабильность фиксации места перелома и доступность кожных покровов позволяют начать лечебную гимнастику и применять физиотерапию с первого дня лечения [14],

Наряду с этим в литературе имеются указания на возможность возникновения осложнений при подобных методах лечения, К наиболее часто встречающимся осложнениям авторы относят воспаление мягких тканей вокруг спин (более 12%), переломы спиц или прорезывание их через губчатую кость, спииевой остеомиелит, ошибочное проведение спицы через поверхностную ветвь лучевого или локтевого нервов, Для их ликвидации необходимы новые, более эффективные предупредительные мероприятия [39]. Одним из грозных осложнений переломов дистального отдела предплечья является посттравматическая дистрофия руки (альгодистрофня, болезнь Зудека, посттравматический остеопороз, в отечественных работах встречается также термин "вегетатнвно-ирр1гтатнвный нли нсйродистрофический синдром" (НДС) или рефлекторная симпатическая дистрофия конечности) [45].

Рефлекторная симпатическая дистрофия конечностей (РСД) в последние годы привлекает самое пристальное внимание клиницистов, о чем свидетельствуют многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе. Этот интерес обусловлен значительной частотой заболевания, особенностями патогенеза и высокой степенью ннвалнднзацни [9, 59].

Установлено, что РСД проявляется при целом ряде травм и заболеваний, однако наиболее частой его причиной считается перелом [23, 29]. По данным JL Ни каловой [44], рефлекторная дистрофия наблюдается после перелома лучевой костн у 62%, костей нижних конечностей - у 30% и плечевой кости - у 8% пострадавших. Существенную роль в возникновении дистрофического процесса играют дополнительные этнологические причины, к которым относят дефекты лечения на этапах вправления и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация), однако преимущественно (75% случаев) - зто отсутствие соответствующего физио- и кннезотераиевтического лечения [41].

При анализе заболеваемости нейроднстрофнческим синдромом было выявлено, что большинство больных составили женщины (65%), Средний возраст больных с нейроднстрофичсским синдромом после травм конечностей - 54 года. Самому молодому пациенту - 32 года, самому пожилому - 82 года. Как правило, нейродистрофический синдром возникает у людей пожилых, однако в структуре заболеваемости велика доля лиц трудоспособного возраста (42%),

При лечении рефлекторной симпатической дистрофии используются как консервативные [10, 93], так и оперативные методы лечения (последние - при длительной безуспешной консервативной терапии). Сложность лечения состоит в необходимости воздействия как на основной, так и на собственно дистрофический процесс [62, 75]. По мнению В,Ф. Павлова [48], большинство авторов исходят из фазы заболевания. ЭЛ. Рослова и coats?. [58, 59] при определении тактики лечения предлагают использовать в качестве критерия выраженность болевого синдрома.

Переломы дистального отдела предплечья являются причиной более 6 млн дней ограниченной активности каждый год. Во многих случаях развиваются ранние осложнения, но переломы дистального отдела предплечья традиционно считаются не связанными с длительной нетрудоспособностью

123J- Однако недавние исследования показами, что стойкие боли, потеря функции, нейропатня и посттравматический артрит встречаются достаточно часто [109]. Менее 1% пациентов с переломами предплечья становятся зависимыми в результате перелома, но половина всех пациентов сообщает о незначительных или плохих функциональных исходах через 6 месяцев [114, 110].

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о значительном интересе исследователей к посттравматической рефлекторной симпатической дистрофии конечностей, обусловленном распространенностью поражения, полнзтиологичиостью, сложностью профилактики и лечения.

Исследование любой патологии должно проводиться с учетом влияния внешней среды. В связи с этим приводим краткую медико-экологическую характеристику Республики Саха (Якутия), по данным П.Г. Петровой [50], Республика Саха (Якутия) занимает территорию 3103*2 тыс, кв. км, что составляет 18% всей территории Российской Федерации. Самая северная точка располагается на 71 градусе северной широты, 40% территории располагается за Полярным кругом, в зоне вечной мерзлоты.

Территория республики находится в зоне экстремальных климатических факторов. Одна из характерных особенностей температурного режима территории - его большой годовой ход, достигающий рекордных значений даже для резко континентального климата 98-102 градуса. Характерными особенностями территории являются продолжительный световой день в летние месяцы и долгая зимняя полярная ночь, существование периодов высокого атмосферного давления (зимний и летний антициклоны) с критическим снижением парциального давления кислорода в атмосфере, особенно в период зимнего антициклона.

Содержание многих витаминов н иутрнентов, в том числе кальция и витамина D, в суточном рационе питания жителей республики и города Якутска, значительно ниже нормы. По данным В.Г. Кривошапкина потребление мяса составлю 91,9%, рыбы - 38,9%, яиц - 68,9% физиологической нормы

27].

Суточное потребление кальция, по данным Института здоровья, составляет У *куткн в среднем 492,68 мг., в сутки при норме 1000 мг, т.е. налицо глубокий дефицит кальция. Вода также должна содержать на оптимальном уровне физиологически необходимые минеральные элементы, в том числе кальций. Питьевые воды рек н оэйр Якутии являются, в основном, маломннсралнзованнымн, обеднёнными кальцием 142}, что не может не сказаться на состоянии здоровья [45],

К тому же длительная зима продолжительностью до 7 месяцев в году с ее коротким световым днём не способствует достаточной инсоляции и выработке витамина Дз в организме, что ухудшает усвоение потребляемого кальция. Некоторые авторы связывают рост ортопедической заболеваемости неблагоприятным совокупным влиянием низких температур воздуха, резко континентального климата на бносистемы [49,69].

Вышеуказанные изменения традиционного образа жизни и тина питания при обеднённой кальцием еде и питьевой воде, произошедшие за короткий исторический период и связанные с ним адаптации к суровым условиям Крайнего Севера, недостаточную инсоляцию в течение долгой зимы можно отнести к факторам риска остеопороза. Вей вышеизложенное подтверждает глобальную приоритетность проблемы ОП для здравоохранения,

ВЫВОДЫ

1. Город Якутск относится к городам с высокой частотой переломов дистального отдела лучевой костн на фоне остсопороза как среди женщин, так и среди мужчин. Максимальная частота переломов дистального отдела лучевой кости у женщин наблюдается в возрасте 55-59 лет. что на 10 лет раньше, чем у мужчин и в среднем - у мужчин и женщин по России в 65-69 лет. Пик частоты переломов приходится на зимнее время года (163,2% от среднегодового уровня переломов в январе),

2. Достоверными факторами риска переломов лучевой кости в типичном месте на фоне остсопороза является перелом дистального отдела лучевой кости у родственников по материнской линии в 3,3 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05), ранняя менопауза до 45 лет в 3,2 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05), снижение двигательной активности у женщин в 2,7, у мужчин - в 1,7 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). Употребление алкоголя и курение у мужчин в основной группе в 1,6 раза чаще, чем в контрольной (р<0,05),

3. Применение медикаментозной терапии в комплексе препаратами группы бнсфосфонатов, кальцитанннов, солей кальция, активных метаболитов витамина D позволяет достоверно увеличил» количество костной массы (пястный индекс в основной группе через 12 месяцев составил 0,54*2,4%, npoiHu контрольной 0,32*1,6%) (р<0,05), уменьшить болевой компонент через три месяца в основной группе до 15,7*5,9%, против контрольной -93,3±9,4% (р<0,05), и снизить частоту повторных переломов в основной группе до 2,6± 1,6%, против коггтрольной группы 13,3*3,2% (р<0,05),

4. Оперативный метод лечения больных с внутрисуставных переломах позволяет восстановить соотношение суставной поверхности лучевой и локтевой кости до среднефизнологнческнх величин (-1,4*0,1 мм) в отличие от консервативного метода лечения (+1,6*0,1 мм) р<0,05.

5. Применение активного метаболита витамина D среди жителей г. Якутска у группы риска с целью профилактики остеопороза и связанных с ним переломов позволит сократить медико-экономические затраты на 55,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Считаем важнейшей и неотложной задачей здравоохранения разработку региональной программы по профилактике, ранней диагностике и лечению остеопороза.

2. Для своевременной ранней диагностики остеопороза необходимо обеспечить рентгенологическое отделение современным двухфотонным рентгеновским денситометром, который выявляет потерю уже 2-5% костной ткани и позволяет оценить динамику се плотности в процессе заболевания и эффективность лечения. На денентометрию должны избирательно направляться пациенты группы риска:

- женщины с ранней менопаузой или гипогонаднзмом и в период пери менопаузы;

- больные, получающие длительную терапию глюкокоршкондами;

- больные с заболеваниями, при которых возможно развитие вторичного остеопороза; ревматоидный артрит, сахарный диабет и т.п.;

- больные с переломами, возникшими при минимальной травме;

- пожилые люди при наличии факторов риска остеопороза.

3. С целью снижения медико-экономических затрат на лечение переломов ДОЛК на фоне остеопороза рекомендуется для профилактики остеопороза назначать препараты активных метаболитов витамина D пациентам, входящим в группу риска.

108