Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Рахматуллин, Ринат Нургаянович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рахматуллин, Ринат Нургаянович Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

На правах рукописи

Рахматуллин Ринат Нургяянович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 2010

Уфа, 2010

004611110

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Минасов Булат Шамильевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Магдиев Джамалутдин Алилович Доктор медицинских наук Еникеев Рафаэль Исхакович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена Рос-медтехнологий»

Защита состоится 28 октябоя 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.006.06 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, Уфа, ул. Ленина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « »_2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. Валеев М. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Частота переломов костей предплечья составляет до 41,1% переломов костей скелета, из них 60-90% - переломы в области дистального метаэпифиза что, составляет 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей, занимая значимое положение в структуре травматизма (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов A.B., Истомин М.В., Веретельникова И.В., 2009; Ломая М.П., 2005г.; Голубев В.Г., Бу-шуев О.М., Кутепов И.А., 2007; Измалков С.Н., Семёнкин О.М., 2005; Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А., 2001; Ring D.C., Cohen M. S., 2007).

25,2-41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные (Бондаренко Е.А., 2001; Волыков П.Г., 2007; Исайкин A.A., 2001; Egol Н„ Walch M., Tejwant N.. 2008; Bartosh R.A., Saldana M.J., 1990; Knirk JL, Jupiter JB., 1986). При этом наблюдается высокий процент неудовлетворительных результатов 10,588,3% (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов A.B., Истомин И.В., 2009; Голубев В.Г. 2005; Голубев И. О., Шершнева О. Г., Клилин Д. Н., 1999; Allain J, le Guilloux P, Le Moiwel S, Goutallier D Tl., 1999) из-за оскольчатого характера переломов. До 72% больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости - лица трудоспособного возраста (Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова H.J1., 2003). В 15-60% случаев повреждения области лучезапястного сустава становятся причиной длительной нетрудоспособности или стойкой инвалидности пострадавших. Инвалидизация доходит до 3,5% среди получивших инвалидность в связи с переломами костей. Это связано не только с тяжестью травмы, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологических функций кисти, но и с большим числом ошибок, допускаемых при диагностике, выборе метода лечения и тактике послеоперационного ведения больных (Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Магдиев Д.А, Коршунов В.Ф., 2006).

Редукция поврежденного сегмента при консервативном лечении, как правило, не достигается (Голубев И.О., 2007; Исайкин А.А., 2001г; Vaughan P.P., Lui S .M., Harrington I.J., 1985). Консервативное лечение нестабильных внутрисуставных переломов не что иное, как реализация приспособительных вспомогательных реакций по восстановлению структурно-функционального стереотипа. При консервативном лечении, по определению, не может быть полноценной редукции. Более того, длительная иммобилизация при изолированном повреждении распространяется более чем на 20 кинематических структур, обладает ятрогенным воздействием (Минасов Б.Ш., 1995).

Нарушенные биомеханические взаимоотношения приводят не только к двигательным, но и неврологическим и психоэмоциональным расстройствам (Кузнецова Н.Л., Мензорова Н.В., Яковенко С.Л., 2010). Анатомо-функциональные особенности лучезапястного сустава часто обуславливают специфические осложнения: стеноз карпального канала, смешанные контрактуры суставов, нейротрофи-ческие нарушения, дистрофические поражения суставов (Голубев И. О., 1998; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Меркулов М.В., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., 2002; Lindau TR, Aspenberg Р, Arner М, Redlundh-Johnell I, Hagberg L TI, 1999), при этом сроки сращения значительно удлиняются.

Стандартом качества и оказания помощи при лечении переломов костей скелета является максимально ранняя двигательная реабилитация пациентов независимо от тяжести повреждения (Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков С.В., Лактанов В.А., 2006; Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М., Попова М.М., 2002). Доктрина хирургического лечения, разработанная AO/ASIF, позволяет отказаться от внешней иммобилизации и значительно улучшает функциональную реабилитацию, однако вся гамма патологических нарушений и принципы клинического использования хирургических технологий не нашли полного решения до настоящего времени.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Для осуществления и решения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить отдалённые результаты лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000 - 2009гг. на основе современных представлений оценки качества лечения.

2. Провести анализ основных причин неудовлетворительных исходов при хирургическом лечении нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

3. Разработать тактику хирургическго лечениия нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

4. Изучить эффективность разработанной тактики хирургического лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости раскрывают большую частоту осложнений и их несоответствие современным требованиям к качеству лечения.

2. Формализованные представления на основе стандартной рентгенографии в двух проекциях не позволяют достоверно оценить степень утраты структурной организации кистевого сустава при оскольчатых внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Современные средства визуализации: объёмная реконструкция с применением компьютерной томографии с ЗБ, мульти-планарной реконструкцией, эндовизуализация кистевого сустава позволяют проанализировать патомеханику перелома, степень разрушения кистевого сустава.

3. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости направлено на реконструкцию лимба суставного конца лучевой кости с использованием эндоасистенции, для оптимизации силовых векторов в зависимости от характера перелома: при неполных переломах

- компрессирующими винтами или противоскользящей пластиной; при полных внутрисуставных простых переломах - анатомической предизогнутой пластиной с угловой фиксацией винтов; при полных внутрисуставных оскольчатых переломах - анатомической предизогнутой пластиной с угловой фиксацией диверги-рующих винтов в дистальной части, в комбинации с обязательным внеочаговым шунтированием стержневыми системами.

Научная новизна

Впервые проведён сравнительный анализ диагностических возможностей лучевых методов визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости на основе стандартных рентгенограмм и компьютерной томографии с 30 и мультипланар-ной реконструкцией.

Разработана методика оперативного лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением эндовизуали-зации и проведён сравнительный анализ с традиционными методиками.

Научно-практическая значимость работы

Диссертация имеет практическую значимость и адресована в первую очередь врачам травматологам-ортопедам.

На основе анализа исходов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости предложена технология патогенетической редукции по результатам предоперационного моделированияния с использованием визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости при компьютерной томографии с ЗЭ, мультипланарной реконструкцией. Получена возможность прогнозировать результаты лечения и осложнения в повседневной клинической практике. Предложена тактика хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с эндовизуализацией.

Разработанное хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет улучшить количественные и качественные результаты лечения.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы обследования, планирования, оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпи-физа лучевой кости используются в работе травматологических отделений МУЗ БСМП, ГКБ № 13 г. Уфы, БГМУ.

Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-методический комплекс для преподавания на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО БГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциации траматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан 2007г. и 2009 г.; VII съезде Ассоциации траматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Современная ортопедическая теория и практика» (г. Уфа) 2008г.; 1 съезде травматологов-ортопедов Казахстана, (г. Астана) 2009г.; III всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях кисти» (г. Москва) 2010г., IX съезде травматологов-ортопедов (г. Саратов) 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - зарубежная публикация, 3 - в центральной печати, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель

содержит 160 источников, из которых - 95 отечественных и 65 иностранный. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью изучения исходов лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости ретроспективно в срок от 1года до 6 лет, после получения травмы, были обследовано 389 больных. Все больные были распределены на 2 группы:

- 251 человека с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, лечившихся консервативно.

-138 человека лечившихся оперативно.

Обе группы по возрасту, гендерному признаку были примерно однородны, при применении критерия х2 с поправкой Йетса - р>0,25. Больные распределились следующим образом (таблица 1.).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру повреждения

Типы переломов по АО/АБ1Р Консервативное лечение Оперативное лечение

Абс. число % Абс. число %

Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости 23В1 28 11,16 31 22,46

23В2 47 18,73 16 11,59

23ВЗ 39 15,54 20 14,49

Полный внутрисуставной перелом лучевой кости 23С1 42 16,73 11 7,97

23С2 82 32,67 28 20,29

2303 13 5,18 32 23,19

Всего 251 138

Больным, находившимся на консервативном лечении, после клинического и рентгенологического обследования под местной анестезией проводилась репозиция отломков, накладывалась гипсовая лангета сроком до 6 - 8 недель.

Оперативное лечение производилось в срочном порядке под проводниковым обезболиванием. Вид хирургических операций в зависимости от типа перелома указан в таблице 2.

После окончания срока иммобилизации конечности, в случае консервативного лечения, заживления послеоперационных ран у оперированных больных, все пациенты прошли курс реабилитационного лечения: физиотерапия, ЛФК, массаж, механотерапия.

Таблица 2.

Вид хирургических вмешательств в зависимости от типа перелома

Тип перелома по AO/AS IF Накостный остсосшггез ладонной пластиной Накостный остеосюггез тыльной пластиной | Остсосшггез спицами Внеочаго- вый Осгеосикгез

Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости 23В1 13 18

23В2 16

23B3 15 5

Полный внутрисуставной перелом лучевой кости 23С1 8 3

23С2 2 8 9 9

23 СЗ 2 3 27

Всего: 19 45 33 41

Итого: 138

Из нашего исследования были исключены пациенты с другими травмами обследуемой конечности, полученными одномоментно с переломом лучевой кости или в период от перелома до нашего обследования.

Все пациенты были обследованы клинически, функционально - ангуломет-рия, сила кулачного с хвата - рентгенологический. Измерялись высота стояния дуги лучезапястного сустава, радиоульнарный и тыльно-волярный углы, определялась степень артроза кистевого сустава по Knirk and Jupiter (1986).

Функциональную недостатоточность конечности пациенты оценивали по опроснику DASH (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) - функциональные ограничения кисти, плеча и предплечья), боль по визуальноаналоговой шкале боли (ВАШ). Результаты обследования представлены на рис.1.

Рис. 1. Отдаленные функциональные результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (объём движений в суставах в градусах, оценка боли по ВАШ и недостаточность функции руки по DASH в пунктах)

Достоверная разность была выявлена в увеличении объёма пронации/супинации, приведении, уменьшении боли по шкале оценки ВАШ и меньшей функциональной недостаточности верхней конечности - DASH. У прооперирован-

ных пациентов были достоверно лучше морфометрические показатели, характеризующие восстановление анатомии дистального метаэпифиза лучевой кости.

Явления постгравматического артроза кистевого сустава в группе больных, лечившихся консервативно, более выражены (таблица 3).

Таблица 3.

Рентгенморфометрические характеристики дистального метаэпифиза

лучевой кости через 1 год после внутрисуставного перелома

Консервативное лечение Оперативное лечение Р

Высота стояния дуги лучезапястного сустава (мм) 6,7 ± 1,6 10,6 ±2,5 <0,05

Радиоульнарный угол (град.) 18,0 ±4,0 22,3 ±4,7 <0,05

Тыльно-волярный угол (град.) -1,8 ±10,4 6,2 ± 9,2 <0,05

Признаки постгравматического артрита (по Кшгк ап<1 Лиркег, 1986)

0 29(11,55%) 82 (59,42%)

1 168 (66,93%) 49(35,51%)

2 34 (13,55%) 3 (2,17%)

3 20 (7,97%) 4 (2,90%)

Ренгенморфометрические показатели иллюстрируют, что в 49,2% восстановление непрерывности суставной поверхности лучевой кости не достигнуто (таблица 4): имелись «ступеньки», дефекта кости, лучевая косорукость.

Неудовлетворительные результаты редукции суставной поверхности лучевой кости были обусловлены ограниченными возможностями стандартных рентгенограмм в двух проекциях. Диагностические возможности рентгенограмм сравнили с объёмными изображенями на основе компьютерной томографии с мульти-планарной и ЗБ реконструкцией. Обследовали 25 пациентов старше 18 лет с повреждениями дистального метаэпифиза лучевой кости. В процессе обследования всем пациентам производили компьютерную томографию с мультипланарной и 30 реконструкцией. Закодированные рентгеновские снимки и результаты компь-

ютерной томографии оценивали независимо друг от друга. Исследовали стандартные рентгенограммы в двух проекциях, затем анализировали компьютерные томограммы с мультипланарной и 30 реконструкцией. Изучены две группы вопросов. Ответы на первую группу вопросов показывают особенности перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, влияющие на выбор способа лечения:

1. наличие или отсутствие суставной линии перелома;

2. наличие или отсутствие дислокации фрагментов суставной поверхности;

3. степень вовлечения колонн дистального отдела предплечья (по ШШ е1 Ие§аг-гош, 2002);

Таблица 4.

Постгравматические деформации эпифиза лучевой кости после хирургиче-

ской реконструкции.

Типы переломов по АО/АБ1Р Количество операций Смещения суставной поверхности %

Неполный внутрисус- 23В1 31 13 41,90

тавной перелом луче- 23В2 16 7 43,70

вой кости 23ВЗ 20 8 40,00

Полный внутрисус- 23С1 11 б 54,50

тавной перелом луче- 23С2 28 13 46,40

вой кости 23СЗ 32 21 65,60

Всего: 138 68 49,20

Вторая группа вопросов позволяет выбрать способ лечения и оптимальную хирургическую тактику, необходимую при данном повреждении:

1. закрытая репозиция костных отломков и иммобилизация;

2. открытая репозиция костных отломков через дорсальный или волярный доступы с последующим остеосинтезом перелома;

3. необходимость использования костной пластики при хирургическом вмешательстве.

Окончательно степень разрушения дистального метаэпифиза лучевой кости определялась во время проведения оперативного вмешательства. 19 случаев было проанализировано с учётом результатов ишраоперационной ревизии отломков. Это позволило рассчитать чувствительность, специфичность и точность каждой радиографической методики. Интраоперационная диагностика в данном случае была принята эталоном.

Для статистического анализа полученных результатов исследования была использована статистика каппа Коэна, являющаяся мерой согласованности оценок двух наблюдателей и основанная на отличии числа наблюдений от ожидаемого их числа при случайном совпадении ответов.

Выбор способа лечения и хирургической тактики. Решения о выборе способа лечения, принятые на основании анализа стандартных рентгенограмм сравнены с данными изучения рентгенограмм и компьютерной томографии с мультипланар-ной и 30 реконструкцией. В целом, изменение плана лечения с консервативного на оперативное, после анализа объёмных изображений, произошло в 21 случаях -42% наблюдений (р0,001).

Закрытая репозиция выбрана в 14 случаях из 50 при анализе стандартных рентгенограмм в двух проекциях и в 9 случаях при анализе компьютерных томограмм с мультипланарной и ЗБ реконструкцией. В 8 случаях выбор хирургов совпал, в 6 случаях информация, полученная при анализе томограмм, привела к изменению решения в пользу хирургического вмешательства (р=0,005). Использование в диагностике компьютерной томографии с мультипланарной и ЗЭ реконструкцией значительно увеличило показания для хирургической активности (р<0,05). Значительно изменились показания к вмешательству с использованием ладонного доступа - 18 вместо 10, тыльного - уменьшилось с 17 до 11(р<0,01).

Результаты компьютерной томографии с ЗО и мультипланарной реконструкцией повлияли на увеличение использование костной пластики в 1,5 раза - 12 вместо 9 (р<0,001, тест Мс№таг).

Оперативное лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости проводили под эндовидеококгролем. Артроскопию

выполняли 2,7 мм артроскопом фирмы Karl Storz с углом наклона оптики ЗОградусов.

При внутрисуставных переломах типа 23В и 23С под артроскопическим контролем производили реконструкцию лимба суставной поверхности лучевой кости. Сместившиеся фрагменты шиловидного отростка, тыльный, ладонный и медиальный фрагменты суставной поверхности репонировали н временно фиксировали спицами Киршнера. Окончательно стабилизацию проводили винтами, компрессионными канюлированными винтами AutoFix. Хирургическая редукция предполагает максимальный контакт между фрагментами и создание усилия перпендикулярной линии перелома для перманентной функции при неполных внутрисуставных переломах типа В.

Смещения суставных отломков оценивали согласно классификации Knirk and Jupiter. Из 83 внутрисуставных переломов 3 имели 0 степень смещения, 17-1 степень смещения, 3 - II степень и 60 - III степень смещенья. При 0 и I степени смещения внутрисуставных отломков в 75% случаев смещения не были верифицированы на стандартных ренгенограммах перед операцией.

При полных внутрисуставных переломах типа С репозицию начинали с сопоставления ладонно-медиального и тыльно-медиапьных фрагментов под контролем артроскопа. В случае фрагментации лимба суставной поверхности, эти отломки сохраняют анатомическую связь с головкой локтевой кости, что служит опорной точкой редукции. Для окончательной стабилизации применяли низкопрофильные пластины, имеющие анатомическое строение, с угловой фиксацией винтов. Дис-тальное субхондральное расположение большого количества дивергирующих винтов, от 4 до 9, обеспечивает максимальную поддержку суставных фрагментов матаэпифиза лучевой кости. Операция направлена на нейтрализацию главного силового вектора, ориентированного по оси лучевой кости. Дефекты и зоны с множественными осколками заполняли аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

Во время артроскопии были обнаружены внутрисуставные изменения. Остео-хондральные повреждения суставного хряща лучевой кости, костей запястья, не

связанные с линией перелома лучевой кости, имелись в большинстве случаев переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. В 85% случаев было обнаружено хотя бы одно повреждение гиалинового хряща, а в 55% - два и более. 60% внутрисуставных переломов сопровождалось повреждением суставного диска различной степени. В 6 случаях нами была обнаружена скафоульнарная нестабильность, при этом артроскопический крючок проходил между костями. Разрыв лучетрёхгранной связки наблюдали у 5 больных.

При высоко энергетической травме, многооскольчатых переломах типа 23СЭ с обширной зоной раздробления, распространяющейся на метафизарную поверхность, более важно сохранить реконструкцию лимба, поднятие фрагментов суставной поверхности. С этой целью использовали малый стержневой аппарат. За счёт лигаментотаксиса, прочные связки запястья группировали суставные фрагменты дистального метаэпифиза, устраняя смещение по длине. Ремоделировали лимб суставной поверхности метаэпифиза лучевой кости с костной аутопластикой через стандартные хирургические доступы под контролем артроскопа. Отломки, трансплантат стабилизировали пластиной, винтами, спицами Киршнера. Стержневой аппарат оставляли в качестве силового шунта до 4 недель.

При обнаружении мягкотканых повреждений мы производили дебридмент сустава, в послеоперационном периоде осуществляли внешнюю иммобилизацию кистевого сустава в ортезе 6 недель. Ортез разгружает оперированный сустав, уменьшает болевой синдром, позволяет начать раннюю функциональную реабилитацию.

Патогенетическая редукция лимба суставной поверхности является наиболее важным элементом для достижения хороших результатов. Прецензионная реконструкция сустава дистального метаэпифиза позволяет перманентно восстанавливать функцию кисти. Неудача при восстановлении корректной ориентации дис-тальной части лучевой кости по отношению к запястью и локтевой кости приводит к нестабильности кистевого сустава.

По разработанной нами технологии патогенетической редукции с использованием лучевой визуализации на основе компьютерной томографии с ЗБ, мульти-

планарной реконструкции и эндовизуализации прооперированы 83 пациента с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости (таблицы 5,6).

Таблица 5.

Распределение больных, прооперированных с эндовизуализацией по характе-

ру повреждения

Тип перелома по AO/ASIF Абс. число %

Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости В1 5 6%

В2 10 12%

ВЗ 21 25,3%

Полный внутрисуставной перелом лучевой кости С1 25 30,1%

С2 13 15,7%

СЗ 9 10,8%

Всего 83

Анализ ближайших результатов показал, что в результате патогенетической редукции лимба суставной поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости на основе результатов планирования по данным компьютерной томографии, 3D, мультипланарной реконструкции под эндоскопическим контролем функция кистевого сустава улучшилась (рис.2.). Через три месяца после реконструкции суставной поверхности под эндоскопическим контролем дистального метаэпифиза лучевой кости, достоверно уменьшилась разность объёма движений кистевого сустава в трёх плоскостях, кулачного хвата кисти, субъективной оценки функциональной недостаточности конечности по опроснику DASH - р<0,05.

Через один год после оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости под артроскопическим контролем между функциональными показателями кистевого сустава и оценками по ВАШ, опроснику DASH у пациентов, оперированных разными способами достоверные различия не были выявлены (рис.3.).

Таблица 6.

Распределение больных по виду оперативного вмешательства

Тип перелома по АО/тар Накостный остеосинтез ладонной пластиной Накостный остеосинтез тыльной пластиной Кортикальный остеосинтез Остеосинтез с внеочаговым шунтированием

Неполный внутрисуставной перелом лучевой кости В] 5

В2 10

ВЗ 21

Полный внутрисуставной перелом лучевой кости С1 17 5 3

С2 8 2 3

СЗ 9

Всего: 46 17 8 12

Итого: 83

Сравнительная оценка результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами дистапьного метаэпифиза лучевой кости на основе предоперационного планирования по результатам лучевой визуализации с арт-роскопической ассистенцией и больных, оперированных без визуализирующих технологий, через 1 год после хирургического лечения представлена на рис.4.

С достоверной статистической разностью (р<0,05) видно, что функция кистевого сустава после оперативного лечения внутрисуставных переломов дисталь-ного метаэпифиза лучевой кости на основе предоперационного планирования с применением средств ЗЭ и мультипланарной реконструкции с последующей арт-роскопической ассистенцией лучше исходов оперативного лечения на основе традиционных методов оценки характера перелома по стандартным рентгенограммам без применения интраоперационно визуализирующих сустав технологии

Рис.2. Ближайшие (6 недель) функциональные результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с применением эндовизуализации (объём движений в сутавах в градусах, оценка боли по ВАШ и недостаточность функции руки по DASH в пунктах) ЛП - накостный остеосинтез ладонной пластиной, ТП - накостный остеосинтез тыльной пластиной, К - кортикальный остеосинтез, ВШ - остеосинтез с внеочаговым шунтированием.

Рис.3. Отдаленные (1 год) функциональные результаты лечения больных с внутрисуставными переломами дистапьного метаэпифиза лучевой кости с применением эндовизуализации (объём движений в сутавах в градусах, оценка боли по ВАШ и недостаточность функции руки по DASH в пунктах). ЛП - накостный ос-теосинтез ладонной пластиной, ТП - накостный остеосинтез тыльной пластиной, К - кортикальный остеосинтез, ВШ - остеосинтез с внеочаговым шунтированием.

Рис.4. Функциональные результаты (через 1 год) лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости оперированных без и с применением эндовизуализации (объём движений в сутавах в градусах, оценка боли по ВАШ и недостаточность функции руки по DASH в пунктах). Ос-теосинтез - операции без эндовизуализации, Остеосинтез +АСК - операции с эн-довизуализацией

Анатомические результаты хирургического лечения внутрисуставных осколь-чатых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в отдалённый период проанализированы по стандартным рентгенограммам в двух проекциях. Достиг-

путая коррекция через год после оперативного лечения сопоставима при всех методах хирургической обработки перелома метаэпифиза лучевой кости.

Таблица 7.

Признаки постгравматического артроза ( по Knirk and Jupiter) р<0,05 через 1 год после оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпи-

физа лучевой кости

Степень артроза Операции с арт-роскопической ас-систенцией Оперативное лечение без артроскопии кистевого сустава

0 64 (77%) 29(11,55%)

1 15(18,1%) 168 (66,93%)

2 2 (2,4%) 34 (13,55%)

3 2 (2,4%) 20 (7,97%)

У больных, прооперированных с использованием разработанных нами подходов к диагностике и проведению оперативного вмешательства на дистальном метаэпифизе лучевой кости, признаки артроза через один год отсутствовали у 64 (77%) пациентов, признаки артроза 1 степени обнаружены у 15 (18,1%) пациентов. В группе пациентов, прооперированных традиционно, через один год после оперативного лечения у 29 (11,55%) больных признаков постгравматического артроза не было, у 168 (66,93%) больных были признаки артроза 1 степени (таблица 7). Полученные результаты достоверны (р<0,001).

У больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, оперированных с предоперационным планированием на основе лучевой и эндовизуапизации, частота развития постгравматического артроза кистевого сустава была меньше, что обусловлено: патогенетически обоснованной, менее травматичной реконструкцией лимба дистального метаэпифиза лучевой кости и санацией сопутствующих повреждений.

Выводы

1. Ретроспективный анализ результатов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000 - 2009гг. показал преимущество оперативного лечения(р<0,05).

2. Неудовлетворительные функциональные результаты хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов ди стального метаэпифиза лучевой кости обусловлены развитием посттравматического артроза и контрактуры кистевого сустава вследствии дефекта лимба суставной поверхности в 49,2% случаев.

3. Разработанная технология хирургического лечения, основанная на лучевой визуализации, проектировании операции, редукции с использованием эидоасси-стенции позволяет патогенетически оценить весь спектр патомеханических нарушений и адекватно восстановить структуру дистального эпиметафиза лучевой кости и кистевого сустава.

4. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на основе разработанной технологии позволило достоверно улучшить функциональные результаты, на 16,72% уменьшить частоту развития тяжёлого посттравматического артроза.

Практические рекомендации

1. При лечении нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости требуется патогенетическая оценка нестабильности метаэпифиза лучевой кости на основе компьютерной томографии с 30 и мультипла-нарной реконструкцией.

2. При полных внутрисуставных переломах типа С репозиция должна начинаться с сопоставления ладонно-медиального и тыльно-медиальных фрагментов. В случае фрагментации лимба суставной поверхности, эти отломки сохраняют анатомическую связь с головкой локтевой кости и служат опорной точкой редукции.

3. Эндоасистенция при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет верифицировать повреждения связок, суставного диска кистевого сустава, остеохондральные повреждения, не визуализируемые при стандартной рентгенографии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Минасов Б.Ш., Рахматулпин Р.Н. Предоперационное планирование операций при переломах дистальной части лучевой кости // Тезисы докладов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25-26 октября 2007г.- С. 75.

2. Минасов Б.Ш., Рахматуллин Р.Н. Исходы лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Тезисы докладов III научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии», Москва-Дубна, 25-26 октября 2007г.- С.75.

3. Минасов Б.Ш., Рахматуллин Р.Н. Использование минимальноинвазивных технологий при оперативном лечении переломов ди стальных метаэпифизов лучевой кости // Тезисы докладов I международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 30 мая-1июня 2007г.- С.205-206.

4. Минасов Б.Ш., Рахматуллин Р.Н., Рахманкулов Э.Н. Применение артроско-пии при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Тезисы докладов I международного конгресса «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности», Москва, 30 мая-1 июня 2007г.- С.206-207.

5. Рахматуллин Р.Н. Артроскопия в лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости // Сборник научных трудов VI съезда Ассоциации травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», 23 ноября 2007г. Журнал «Медицинский вестник Башкортостана». Уфа: Изд-во БГМУ, 2007, Том 2 №5. - С.108-109.

6. Рахматуллин Р.Н., Минасов Б.Ш. Артроскопия кистевого сутава в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов. «Научная книга»,- Саратов, 2010г. -С.503.

7. Рахматуллин Р.Н. Современные возможности диагностики и хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости // Медицинский вестник Башкортостана Том 5, №4,2010 г.- С. 70-74.

Ряхматуллин Ринат Нургаянович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.09.2010 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная 80 г/м2 Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,5. Уч.-издл.1. Отпечатано с готового оригинал макета на ризографе. Тираж 200 экз. Заказ № 2710. ООО «Салон оперативной полиграфии Экспресс» 450040, г. Уфа, ул. Первомайская, 27. Тел.: (347) 242-55-79

Оглавление диссертации Рахматуллин, Ринат Нургаянович :: 2010 :: Уфа

Введение

Глава 1. Состояние вопроса лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по данным литературы

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

Глава 3. Анализ отдалённых результатов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

3.1. Исходы лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

3.2. Анализ причин осложнений лечения нестабильных внутрисуставных переломов

Глава 4. Тактика хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с эндоассистенцией по результатам компьютерной томографии с ЗП и мультипланарной реконструкцией

4.1 .Компьютерная томография с ЗБ и мультипланарной реконструкцией дистального метаэпифиза лучевой кости в планировании оперативного лечения

4.2. Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

4.3. Комбинированный остеосинтез

4.4. Эндоскопическая ассистенция

Глава 5. Результаты оперативного лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

5.1. Оценка ближайших результатов оперативного лечения с эндоскопической ассистенцией

5.2. Отдалённые результаты лечения

5. 3. Сравнительная характеристика результатов оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости с артроскопической ассистенцией и без артроскопии кистевого сустава

5.4. Ошибки и осложнения

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Рахматуллин, Ринат Нургаянович, автореферат

До 41,1% переломов костей скелета - переломы костей предплечья, из них 60-90% - переломы в области дистального метаэпифиза, или 33% среди всех переломов длинных трубчатых костей, что имеет значимое положение в структуре травматизма (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов A.B., с соавт., 2009; Ломая М.П., 2005; Голубев В.Г., Бушуев О.М., Кутепов И.А., 2007; Из-малков С.Н., Семёнкин О.М., 2005; Ring D.C., Cohen M. S., 2007).

25,2-41,4% переломов этой локализации приходится на внутрисуставные (Альджабар Х.С., 1997; Ашкенази А.И., 1990; Бондаренко Е.А., 2001; Волыков П.Г., 2007; Дзасохов С.Д., 1980; Исайкин A.A., 2001; Ключевский В.В., 1999; Egol H., Walch M., Tejwant N., 2008; Bartosh R.A., Saldana M.J., 1990; Knirk J.L., Jupiter J.B., 1986). При этом, наблюдается высокий процент неудовлетворительных результатов 10,5-88,3% (Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов A.B., с соавт., 2009; Голубев В.Г., 2005; Голубев И.О., Шершнева О.Г., Клилин Д.Н. 1999; J. Allain, P. le Guilloux, S. Le Moimel, D., et al, 1999), из-за оскольчатого характера переломов. До 72% больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости - лица трудоспособного возраста (Мензорова Н.В., Цветков А.И., Кузнецова H.JI., 2003). В 15-60% случаев повреждения области лучезапястного сустава становятся причиной длительной нетрудоспособности или стойкой инвалидности пострадавших (Ашкенази А.И., 1990; Аль-Шормах А., 2004). Инва-лидизация доходит до 3,5% среди всех, получивших инвалидность в связи с переломами костей. Это связано не только с тяжестью травмы, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологических функций кисти, но и с большим числом ошибок, допускаемых при диагностике, выборе метода лечения и тактике послеоперационного ведения больных (Васильев А.Ю., Буковская Ю.В., 2008; Магдиев Д.А., Коршунов В.Ф., 2006).

Высокая частота неудовлетворительных функциональных результатов лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости диктует необходимость поиска более эффективных методов лечения, обеспечивающих более раннюю активную функциональную реабилитацию и социальную реинтеграцию пациентов. Стандартом качества и оказания помощи при лечении переломов костей скелета является максимально ранняя двигательная реабилитация пациентов независимо от тяжести повреждения (Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави A.B., с соавт., 2006; Миронов С.П., Троценко В.В., Андреева Т.М., с соавт, 2002). В связи с этим повсеместное доминирование принципов консервативного лечения при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости можно признать анахронизмом. Даже при изолированном повреждении, ятрогенное воздействие иммобилизации распространяется более чем на 20 кинематических структур (Минасов Б.Ш., 1995).

В то же время редукция поврежденного сегмента при консервативном лечении, как правило, не достигается (Голубев И.О., 2007; Исайкин A.A., 2001 г; Vaughan P.P., Lui S.M., Harrington I J., 1985). Консервативное лечение нестабильных внутрисуставных переломов не что иное, как реализация вспомогательных приспособительных реакций по восстановлению структурно-функционального стереотипа. При таком лечении, по определению, не может быть полноценной редукции.

Нарушенные биомеханические взаимоотношения приводят не только к двигательным, но и неврологическим и психоэмоциональным расстройствам (Ашкенази А.И., 1990; Кузнецова Н.Л., Мензорова Н.В., Яковенко С.Л., 2010). Анатомо-функциональные особенности лучезапястного сустава часто обуславливают специфические осложнения: стеноз карпального канала, смешанные контрактуры суставов, нейротрофические нарушения, дистрофические поражения суставов (Голубев И.О., 1998; Голубев В.Г., Крупаткин А.И., Меркулов М.В., с соавт., 2002; Lindau T.R., Aspenberg P., Arner M., et al., 1999), при этом сроки сращения значительно увеличиваются.

Доктрина хирургического лечения, разработанная AO/AS1F, позволяет отказаться от внешней иммобилизации и значительно улучшает функциональную реабилитацию, однако вся гамма патологических нарушений и принципы клинического использования хирургических технологий не нашли полного решения до настоящего времени.

Цель исследования: улучшение результатов оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального ме-таэпифиза лучевой кости.

Для осуществления и решения указанной цели были поставлены следующие задачи.

1. Изучить отдалённые результаты лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам МУЗ Больница скорой медицинской помощи городского округа г. Уфа и МУЗ Городская клиническая больница №13городского округа г. Уфа за 2000-2009гг. на основе современных представлений оценки качества лечения.

Научная новизна.

Впервые проведён сравнительный анализ диагностических возможностей лучевых методов визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости на основе стандартных рентгенограмм и компьютерной томографии с ЗЭ и мульти-планарной реконструкцией.

Разработана методика оперативного лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением эн-доассистенции и проведён сравнительный анализ с традиционными методиками.

Научно-практическая значимость работы.

Диссертация имеет практическую значимость и адресована, в первую очередь, травматологам-ортопедам.

На основе анализа исходов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости предложена технология патогенетической редукции по результатам предоперационного моделированияния на основе визуализации дистального метаэпифиза лучевой кости при компьютерной томографии с ЗЭ и мультипланарной реконструкцией. Получена возможность прогнозировать результаты лечения и осложнения в повседневной клинической практике. Предложена тактика хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с эндовизуализацией.

Положения, выносимые на защиту.

Результаты хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости раскрывают большую частоту осложнений и их несоответствие современным требованиям к качеству лечения.

Формализованные представления на основе стандартной рентгенографии в двух проекциях не позволяют достоверно оценить степень утраты структурной организации кистевого сустава при оскольчатых внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. Современные средства визуализации: объёмная реконструкция с применением компьютерной томографии с ЗО, мультипланарной реконструкцией, эндовизуализация кистевого сустава позволяют проанализировать патомеханику перелома, степень разрушения кистевого сустава.

Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости направлено на реконструкцию лимба суставного конца лучевой кости с использованием эндоассистенции, для оптимизации силовых векторов в зависимости от характера перелома: при неполных переломах - компрессирующими винтами или противоскользящей пластиной; при полных внутрисуставных простых переломах — анатомически предизогну-той пластиной с угловой фиксацией винтов; при полных внутрисуставных ос-кольчатых переломах - анатомически предизогнутой пластиной с угловой фиксацией дивергирующих винтов в дистальной части, в комбинации с обязательным внеочаговым шунтированием стержневыми системами.

Внедрение результатов работы

Разработанные методы обследования, планирования и оперативного лечения больных с нестабильными внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости используются в работе травматологических отделений МУЗ Больница скорой медицинской помощи городского округа г. Уфа, ФГУЗ Медико-санитарная часть №142 ФМБА г. Межгорье, МУЗ Центральная городская больница городского округа г. Кумертау, МБУЗ Центральная районная больница муниципального района Туймазинский район, МБУЗ Клиническая больница № 1 городского округа г. Стерлитамак.

Материалы, изложенные в диссертации, внедрены в учебно-методический комплекс для преподавания на кафедре травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 160 источников, из которых - 95 отечественных и 65 иностранных. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 47 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости"

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ результатов лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по материалам клиники травматологии и ортопедии БГМУ за 2000-2009гг. показал преимущество оперативного лечения (р<0,05).

2. Неудовлетворительные функциональные результаты хирургического лечения нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости обусловлены развитием посттравматического артроза и контрактуры кистевого сустава вследствие дефекта лимба суставной поверхности в 49,2% случаев.

3. Разработанная технология хирургического лечения, основанная на лучевой визуализации, проектировании операции, редукции с использованием эндоассистенции позволяет патогенетически оценить весь спектр патомеха-нических нарушений и адекватно восстановить структуру дистального эпи-метафиза лучевой кости и кистевого сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении нестабильных внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости требуется патогенетическая оценка нестабильности метаэпифиза лучевой кости на основе компьютерной томографии с 3D и мультипланарной реконструкцией.

2. При полных внутрисуставных переломах типа С репозиция должна начинаться с сопоставления ладонно-медиального и тыльно-медиального фрагментов. В случае фрагментации лимба суставной поверхности, эти отломки сохраняют анатомическую связь с головкой локтевой кости и служат опорной точкой редукции.

3. Эндоассистенция при хирургическом лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет верифицировать повреждения связок, суставного диска кистевого сустава, остеохондральные повреждения, не визуализируемые при стандартной рентгенографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Рахматуллин, Ринат Нургаянович

1. Абу Харуб Исмаил С. Чрескожный остеосинтез переломов дисгального эпиметафиза лучевой кости спицей Киршнера в амбулаторных условиях: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 16 с.

2. Абу-Дахер A.A. Некоторые биомеханические аспекты дистракционного остеосинтеза при нестабильных переломах дистального матаэпифиза лучевой кости / A.A. Абу-Дахер // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1998. №1. — С. 96-97.

3. Абу-харуб-Саид Чрескостный остеосинтез переломов дистального эпиметафиза лучевой кости спицей Киршнера в амбулаторных условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1988. - 20 с.

4. Альджабар Х.С. Дистракционный остеосинтез внутри и околосуставных переломов Колеса: автореф. дис. канд. мед. наук. Владикавказ, 1997. -20 с.

5. Алькатф Хамид Мохамед Хассан Лечение нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2010. 16 с.

6. Аль-Шормах А. Методы раннегореабилитационного лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2004. — 26 с.

7. Ардашев Е.И. Комплексный подход в лечении переломов лучевой кости в классическом (типичном) месте II / Е.И. Ардашев, Г.Б. Остольская, О.Э. Московкина // Травматология и ортопедия: современность и будущее. -М., 2003.-С. 197-198.

8. Афаунов А.И. Восстановительное лечение застарелых метаэпифизарных деформаций лучевой кости / А.И. Афаунов, А.Б. Богданов, A.A. Афаунов // Хирургия. 1991. - № 12. - С. 127-131.

9. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава / А.И. Ашкенази. — М.: Медицина, 1990. — 352 с.

10. Барабаш А.П. Совершенствование методики чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья / А.П. Барабаш, JI.H. Соломин // Травматология и ортопедия России. 1995. - № 4. - С. 26-30.

11. Бектаев Е.Т. Лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / Е.Т. Бектаев // Астана медициналык журналы. 2000. - № 3. - С. 72-74.

12. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. -М., 2004.-С. 436.

13. Белова А.Н., Буйлова Т.В., Булюбаш И.Д. и соавт. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор, 2002.- С.440.

14. Богов A.A. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости / A.A. Богов, М.В. Васильев, И.Г. Ханнанова // Казанский медицинский журнал. 2009. -Т. 90,№ i.-c. 12-15.

15. Бойчук С.П.Лечение переломов дистального конца костей предплечья методом Илизарова / С.П. Бойчук // Материалы XXIV научно-практической конференции врачей Курганской области. Курган, 1992. -С. 52-53.

16. Бондаренко Е.А. Метод дистракции при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. -19 с.

17. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика повреждений лучезапястного сустава и кисти / А.Ю. Васильев, Ю.В. Буковская. М.: Геотар-Медиа, 2008. -164 с.

18. Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2007. 22 с.

19. Волыков П.Г. Применение пористого никелида титана для замещения дефекта кости при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / П.Г. Волыков // Медицинская помощь. 2006. -№5.-С. 10-13.

20. Гасеминежад А. Многооскольчатый внутрисуставной перелом дистального конца лучевой кости со смещением отломков/ А. Гасеминежад // Здравоохранение. 2003. - № 6. - С. 49-50.

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М., 1999. - 460 с.

22. Голубев И.О. Два года после перелома Колеса: пристальный взгляд на результаты консервативного лечения / И.О. Голубев, О.Г. Шершнева, Д.Н. Клилин // Вестник травматологии и ортопедии. — 1999. № 3. - С. 26.

23. Голубев И.О. Повреждения и заболевания дистального луче-локтевого сустава / И.О. Голубев // Вестник травматологии и ортопедии. 1998. - № 4.-С. 60.

24. Грицюк A.A. Применение накостного компрессирующего остеосинтеза при свободной васкуляризированной пластике дефектов костей предплечья / A.A. Грицюк, А.П. Середа // Военно-медицинский журнал. 2009. -Т. 330, №2.- С. 21-28.

25. Дроботов В.Н. Восстановительное лечение переломов костей кисти и дистального метаэпифиза костей предплечья / В.Н. Дроботов // Патология кисти (диагностика, лечение и реабилитация). СПб., 1994. - С. 11-15.

26. Еренков И.О. Морфофункциональные особенности костей лучезапястно-го сустава в норме и при дистальных переломах лучевой кости у детей / И.О. Еренков // Детская хирургия. 2010. - № 1. - С. 42-44.

27. Жунусов Е.Т. Определение тактики лечения открытых переломов длинных костей огнестрельного генеза / Е.Т. Жунусов // Военно-медицинский журнал. 2008. - Т. 329, № 10. - С. 56.

28. Зубарев A.B. Ультразвуковая диагностика в травматологии: практич. руководство / A.B. Зубарев, В.А. Гажонова, И.В. Долгова. М.: Стром, 2003. - 102 с.

29. Иванов A.B. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / A.B. Иванов, O.A. Краснов // Медицина в Кузбассе. -2010.-№2.- С. 24-29.

30. Иванов В.М. Чрескостный остеосинтез многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального конца лучевой кости / В.М. Иванов, O.A. Георгиев, А.Г. Русанов // Новые технологии в медицине. Курган, 2000. - Ч. 1.-С. 177-178.

31. Измалков С.Н. Хирургическое лечение больных с нестабильными переломами лучевой кости в «типичном месте» / С.Н. Измалков, О.М. Семён-кин. Самара, 2005. - 32 с.

32. Изучение прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем "кость-фиксатор"/ В.Н. Ребров, Н.С. Гаврюшенко, М.А. Малыгина, С.Ю. Плотников // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2008. - № 2. - С. 57-60.

33. Исайкин A.A. Лечение внутрисуставных эпиметафизарных переломов лучевой кости аппаратом Волкова-Оганесяна в условиях поликлиники: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. - 23 с.

34. Кавалерский Г.М. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью LCP / Г.М. Кавалерский, A.B. Гаркави, П.Г. Волыков // Медицинская помощь. - 2005. - № 6. - С. 22-27.

35. Карагодов А.Н. Оптимизация лечения нестабильных повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Уфа: БГМУ, 2002. 22 с.

36. Ключевский В.В. Хирургия повреждений / В.В. Ключевский. — Ярославль, 1999.-646 с.

37. Ковган В.А. Применение функциональных полимерных повязок в реабилитации больных с переломами лучевой кости в типичном месте / В.А. Ковган, А.Н. Пендюр // Медицинские проблемы физической культуры. -Киев, 1990.-Вып. 11.-С. 81-83.

38. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости при его неправильно сросшихся переломах / О.М. Семенкин, С.Н. Измалков, М.А. Иванов, Д.В. Куликов // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2006. - № 2. - С. 85-88.

39. Косовой A.JI. Рентгенодиагностика пластических повреждений у детей / A.JI. Коссовой // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 29. - С. 72-74.

40. Кошкин А.Б. дистальные переломы предплечья. История, современность. Будущее / А.Б. Кошкин // Остеосинтез. 2008. - № 3 (4). - С. 9-20.

41. Курбатов С.Н. Чрескостный дистракционный остеосинтез в лечении раздробленных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / С.Н.

42. Курбатов // Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы. М., 1990. - С. 12-14.

43. Лаврищева Г.И. К теме взаимодействия конструкции «имплантат кость» при остеосинтезе / Г.И. Лаврищева // VI съезд травматологов-ортопедов России: сб. тр. Н. Новгород, 1997. - С. 417.

44. Лечение переломов различных локализаций с использованием новой системы пластин с угловой стабильностью (LCP) — первый опыт / A.A. Волна, В.Г. Дрягин, В.В. Калашников и др. // Человек и его здоровье: сб. тр. Ставрополь, 2002. - С. 92.

45. Лузянин В.Б. Лечение в амбулаторных условиях переломов луча в типичном месте, осложненных остеопорозом, у пожилых людей / В.Б. Лузянин, В.В. Киселев, Е.А. Кочеткова // Новые технологии в медицине. Курган, 2000.-Ч. 1.-С. 177-178.

46. Магдиев Д.А. Лечение повреждений кистевого сустава методом дистрак-ции / Д.А. Магдиев, В.Ф. Коршунов / Травматология и ортопедия XXI века // Травматология и ортопедия XXI века: сборник тезисов докладов. -Самара, 2006. Т. 1. - С. 565-566.

47. Матеев И.Б. Реабилитация при повреждениях руки: пер. с болг. / И.Б. Ма-тев, С.Д. Банков. София: Медицина и физкультура, 1981. - 256 с.

48. Мензорова Н.В. Обоснование целесообразности использования функционального метода в лечении переломов лучевой кости в типичном месте /

49. H.B. Мензорова, А.И. Цветков, H.JI. Кузнецова // Травматология и ортопедия: современность и будущее. М., 2003. - С. 264.

50. Методы оперативного лечения переломов головки и шейки лучевой кости / A.B. Тютюнников, Л.Б. Резник, М.Э. Гегер, А.Н. Горячев // Гений ортопедии. 2009. - № 2. - С. 73-77.

51. Минасов Б.Ш. Концептуальный подход и лечебные доктрины в современной ортопедической практике / Б.Ш. Минасов // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 6. - С. 7-10.

52. Минасов Б.Ш. Оперативное лечение нестабильных повреждений коленного сустава: автореф. дис. д-ра мед. наук. — Самара, 1995. — 40 с.

53. Миронов С.П. Современные технологии в травматологии и ортопедии / С.П. Миронов, Т.М. Андреева, М.М. Попова // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. - С. 42-43.

54. Мотовилов Д.Л. Научное обоснование организации специализированной помощи при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2009. - 17 с.

55. Никитин, В.Ю. Паллиативные операции при лечении застарелых повреждений и заболеваний дистального лучелоктевого сочленения /В.Ю. Никитин, М.П. Ломая // Травматология и ортопедия России. 2007. - № 2 (44). - С. 74-77.

56. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча / A.B. Скороглядов и др. // Российский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 20-23.

57. Новые подходы к диагностике и лечению туннельных синдромов верхних конечностей / В.Г. Голубев, А.И. Крупаткин, М.В. Меркулов и др. // Тезисы докладов VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. С. 407-408.

58. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпи-физа лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIP / П.Г. Во-лыков, A.A. Волна, И.П. Ардашев и др. // Человек и его здоровье: сб. тр. Ставрополь, 2002. - С. 91.

59. Остеогенон при лечении переломов дистального отдела лучевой кости у больных вторичным остеопорозом / О.Ю. Варга, H.H. Везикова, И.М. Марусенко, Л.М. Хейфец // Терапевтический архив. 2007. - Т. 79, № 3. -С. 52-54.

60. Охотский В.П. Лечение переломов дистального эпиметафиза лучевой кости / В.П. Охотский, В.А. Чернавский, М.А. Абдулхабиров // Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии. — М.: Эликта, 2001.-С. 75-84.

61. Ошибки и осложнения закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости / А.Н. Челноков, А.Е. Виноградский, А.П. Ким, И.Л. Шлыков // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 6. - С. 50-54.

62. Превентивная терапия комплексного регионарного болевого синдрома бисфосфонатами при переломе лучевой кости в типичном месте / А.Х. Баховудинов, В.И. Подолужный, A.A. Панов, В.А. Ланшаков // Медицина в Кузбассе. 2009. - № 4. - С. 24-27.

63. Применение пористого никелида титана для замещения дефекта кости при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / П.Г. Волыков, Г.М. Кавалерский, A.B. Гаркави, A.A. Волна // Медицинская помощь. 2006. - № 5. - С. 10-13.

64. Ребров В.Н., Изучение прочностных характеристик дистального метаэпифиза лучевой кости и систем "кость-фиксатор" / В.Н. Ребров // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2008. - № 2. - С. 57-60.

65. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер и др.. М., 1996.-750 с.

66. Сальников С.С. Лечение застарелых переломов и деформаций костей предплечья у детей методом чрескожного остеосинтеза: метод, рекомендации / С.С. Сальников, Ю.А. Гольцов; МЗ РСФСР. Н. Новгород, 1991. -18 с.

67. Семенкин О.М. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости при его неправильно сросшихся переломах -/ О.М. Семенкин // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. - № 2. - С. 85-88.

68. Современное состояние проблемы комплексного регионарного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте / А.Х. Баховудинов, В.А. Ланшаков, A.A. Панов и др. // Сибирский медицинский журнал. 2009. - Т. 24, № 3(вып.1). - С. 104-110.

69. Соломоник З.Е. Клинико-биомеханическое обоснование функционального метода лечения переломов лучевой кости: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Махачкала, 1984. - 35 с.

70. Сысенко Ю.М. Лечение детей с эпи- и остеоэпифизеолизами длинных трубчатых костей методом чрескостногоостеосинтеза по Илизарову / Ю.М. Сысенко, М.Э. Насыров // Новые технологии в медицине. Курган, 2000. - Ч. 2. - С. 70.

71. Терновой К.С. Нейротрофические осложнения после переломов дистального эпиметафиза лучевой кости / К.С. Терновой, И.М. Зазирный // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. - № 96. - С. 70-72.

72. Терновой К.С. О некоторых современных методах лечения нейродистро-фического синдрома при переломах кости в типичном месте / К.С. Терновой, Ю.С. Жила, И.М. Зазирный // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 26. - С. 30-35.

73. Трофимова Т.Н. Лучевая анатомия человека / Т.Н. Трофимова. СПб., 2005.-393 с.

74. Хайд Т.Е. Консервативное лечение травм у спортсменов / Т.Е. Хайд. М., 2005.-301 с.

75. Хирургическое лечение больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / В.А. Неверов, А.А. Хромов, И.Н. Кравченко и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - Т. 168, № 1. - С. 66-70.

76. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / И.П. Ардашёв, В.Н. Дроботов, А.В. Иванов, И.В. Истомин // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2009.-№7. -С. 50-53.

77. Хуснуллин A.M. Наш опыт лечения больных с застарелыми переломами дистального метаэпифиза лучевой кости / A.M. Хуснуллин // Синграаль-ная хирургия. 2002. - № 2-4. - С. 45-46.

78. Юлов В.В. Оптимизация лечения перереломов дистального отдела костей предплечья: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 26 с.

79. Янков Е. Ligamentotaxis / Е. Янков, Ел. Панева-Холевич, К. Младенов // Ortopedia I Traumatología. 1988. - Т. 25, № 2. - С. 1-5.

80. An X-ray template assessment for distal radial fractures / P.V. Eerten, R. Lindeboom, A.E. Oosterkamp, J.C. Goslings // Arch. Orthop. Trauma Surg. -2008.-Vol. 128, №2.-P. 217-221.

81. Angular deformities and forearm function / A. Sarmiento, E. Ebramzadeh, D. Brys, R. Tarr //J. Orthop. Res. 1992. - Vol. 10, № 21. - P. 121-133.

82. Armstrong, P.F. Pediatric fractures of the forearm, wrist, and hand / P.F. Armstrong, V.E. Joughlin, H.M. Clarke // Skeletal Trauma in Children. Philadelphia, 1998. - P. 161-96.

83. Arthroscopic Management of Volar Lunate Facet Fractures of the Distal Radius / E.R. Chloros Wiesler, G.D. Lucas, R.M. Kuzma, R. Gary // Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery. 2006. - Vol. 10, issue 3. - P. 139-144.

84. Arthroscopic Treatment for Distal Radius Fractures / K. Masaaki, T. Jun, Y. Koji et al. // J. Jap. Soc. Surg. Hand. 2005. - Vol. 22, № 2. - P. 14-20.

85. Arthroscopically assisted reduction with volar plating or external fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius in the elderly patients / Y. Hattori, K. Doi, E.P. Estrella, G. Chen // Hand Surg. 2007. - № 12. - P. 1-12.

86. Articular Fractures: Does an Anatomic Reduction Really Change the esult? / J.L. Marsh, J. Buckwalter, R. Gelberman et al. // J. Bone Joint Surg. Am. -2002. Vol. 84. - P. 1259-1271.

87. Aspenberg P. Hydroxyapatite spacer for open reduction of Colles' fracture. Case report II / P. Aspenberg, P. Kopylov // Scand. J. Plastic Reconstr. Surg. Hand Surg. 1994. - Vol. 28, № 22. - P. 157-159.

88. Bain G.I. Operative fluoroscopy in hand and upper limb surgery. One hundred cases / G.I. Bain, J. Hunt, J.A. Mehta // J. Hand Surg. 1997. - Vol. 22, № 5. -P. 656-658.

89. Bartosh R.A. Intraarticular fractures of the distal radius: A cadavers study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt / R.A. Bartosh, M.J. Saldana // J. Hand Surg. 1990. - Vol. 15 A. - P. 18-27.

90. Belsole R.J. Concomitant skeletal and soft tissue injuries / R.J. Belsole, A.V. Hess // Orthop. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 24, № 2. - P. 327-331.

91. Bel Piñal F. Dry arthroscopy of the wrist: its role in the management of articular distal radius fracture / F. del Piñal // Scand. J. Surg. 2008. - Vol. 97. - P. 1-7.

92. Berguist, T.H. MRT of the Hand and Wrist / T.H. Berguist. Philadelph-ia:Lippincott Williams and Wilkins, 2003. - 194 p.

93. Bridging external fixation and supplementary Kirschner-wire fixation versus volar locked plating for unstable fractures / H. Egol, M. Walch, N. Tejwant et al. // J. Bone Joint Surg. 2008. - Vol. 90. - P. 1214-1221.

94. Buck-Gramcko D. Frakturen am distalen Radiusende: Behandlung u. Komplikationen/D. Buck-Gramcko, J. Bohler. Stuttgart: Hippokrates, 1987. - 88 S.

95. Campbell's operative orthopaedics / ed. by A.H. Crenshaw. Taylor J. Charles: Mosby Year Book, 1992. - Vol. 2. - 1053 p.

96. Casting versus percutaneous pinning for extra-articular fractures of the distal radius in an elderly Chinese population: a prospective randomised controlled trial / T.C. Wong, Y. Chiu, W.L. Tsang et al. // J. Hand Surg. Eur. 2010. -Vol. 35.-P. 202-8.

97. Do radiographic indices of distal radius fracture reduction predict outcomes in older adults eceiving conservative treatment? / J.L. Jaremko, R.G. Lambert, B.H. Rowe et al. // Clin. Radiol. 2007. - Vol. 62. - P. 65-72.

98. Edmondson H., Crenshaw J.C. Treatment of fractures of long bones.-New York: Appleton, 1980.-497p

99. Eustace S. Emergency MR imaging of orthopedic trauma. Current and future directions 1 / S. Eustace, J. Adams, A. Assaf // Radiol. Clin. North Am. 1999. - Vol. 37, № 25. - P. 975-994.

100. External and internal fixation for comminuted intra-articular fractures of distal radius / R.L. Pradhan, S. Lakhey, B.K. Pandey et al. // Kathmandu Univ. Med. J. 2009. - Vol. 7, N 28. - P. 369-73.

101. External fixation of distal radial fractures: four compared with five pins: a randomized prospective study / K.D. Werber, F. Raeder, R.B. Brauer, S. Weiss // J. Bone Joint Surg. Am. 2003. - Vol. 85-A, № 24. - P. 660-666.

102. External fixation of the distal end of the radius: the same technique for different patient populations? / P.M. Rommens, P.M. Vanderschot, P.L. Broos // Archives of orthopaedic and trauma surgery.- 1992. Vol. № 111(3). P. 165170.

103. Fracture of the distal radius. A prospective comparison between trans-styloid and Kapandji fixations / E. Lenoble, C. Dumontier, D. Goutallier, A. Apoil // J. Bone Joint Surg. 1995. - Vol. 77, № 4. - P. 562-567.

104. Functional results and complications following locking palmar plating on the distal radius: a retrospective study / M. Hakimi, P. Jungbluth, J. Windolf, M. Wild // J. Hand Surg. 2010. - Vol. 35, N 4. - P. 283-8.

105. Intra-articular distal radius fractures: arthroscopic assessment of radiograph-ically assisted reduction / C.C. Edwards 2nd, C.J. Haraszti, G.R. McGillivary, A.P. Gutow // J. Hand Surg. Am. 2001. - Vol. 26, № 6. -P. 1036-1041.

106. Intrafocal (Kapandji) pinning of distal radius fractures with and without external fixation / T.E. Trumble, W. Wagner, D.P. Hanel et al. // J. Hand Surg. -1998. Vol. 23, № 23. - P. 381-394.

107. Jenkins N.H. External fixation and recovery of function following fractures of the distal radios in yoing adults / N.H. Jenkins, D.G. Jones, W.J. Mintowt-Czyz // Injury. 1988. - Vol. 19, № 24. - P. 235-239.

108. Johnston G.H. Computerized tomographic evaluation of acute distal radial fractures / G.H. Johnston, L. Friedman, J.C. Krieger // J. Hand Surg. 1992. -Vol. 17, №24.-P. 738-744.

109. Kafury A.A. Primary wrist arthrodesis in a severe intra-articular distal radial fracture / A.A. Kafury, A.E. Freeland, R.A. Barbieri // Orthopedics. 1998. -Vol. 21, №7.-P. 803-805.

110. Kleinman W.B. Distal radius instability and stiffness: common complications of distal radius fractures / W.B. Kleinman // Hand Clin. 2010. - Vol. 26, N 2. - P. 245-64.

111. Knirk J.L. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults / J.L. Knirk, J.B. Jupiter // J. Bone Joint Surg. Am. 1986. - Vol. 68. -P. 647-59.

112. Koebke J. Anatomie des Hangelenkes und der Handwurzel Unfallchirurgie / J. Koebke. N. Y., 1988.

113. Kwasny O. Ergebnisse der Plattenosteosynthese der Radiusschaftfraktur über den volaren Zugang. Theoretische Grundlagen—klinische Ergebnisse / O. Kwasny, M. Fuchs, R. Schabus // Unfallchirurgie. 1992. - Vol. 18, № 21. - P. 24-30.

114. Length of immobilisation after fractures of the distal radius / O.M. Christensen, T.G. Christiansen, M. Krasheninnikoff, F.F. Hansen // Int. Orthopaed. 1995. -Vol. 19, №21. -P. 26-29.

115. Lesions of the triangular fibrocartilage in fractures of the wrist / A. Soccetti, M. Misericordia, S. Carloni, R. Baldoni // Chirurg. Degli Organi di Movimento. —1997. Vol. 82, № 3. - P. 301-306.

116. Lindau T. Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults / T. Lindau, M. Arner, L. Hagberg // J. Hand Surg. 1997. - Vol. 22, № 25. - P. 63 8-643.

117. Locked volar plating for unstable distal radial fractures: clinical and radiological outcomes / D. Knight, C. Hajducka, E. Will, M. McQueen // Injury. 2010. -Vol. 41, N2.-P. 184-9.

118. Ludvigsen, T.C. Ustabile bruddi i distale radius. Ekstem fiksasjon eller perkutan pinning? / T.C. Ludvigsen, S. Johansen, S. Svenningsen // Tidsskrift for Den Norske Laegeforening. 1996. - Bd. 116, № 226. - S. 3093-3097.

119. Management of diaphyseal forearm fractures using LCP angle- stable fixation devices and intramedullary nailing / P. Visna, M. Vlcek, M. Valcha et al. // Rozhledy V Chirurgii. 2009. - Vol. 88, N 12. - P. 708-15.

120. Minami A., Ogino T. Midcarpal instability following malunition of a fracture of the distal radius// ItalJ. Orthop.Traumat.- 1986.-v.12, No 4. -P. 4.73-4.77.

121. MR imaging of suspected trauma of the wirst bones / M. Lohman, A. Kivisaari, T. Vehmas et al. // Acta Radiol. 1999. - Vol. 40. - P. 615-618.

122. MRI in the diagnosis of cartilage injury in the wrist / A.H. Haim, A.E. Moore, M.E. Schweitzer et al. // AJR. 2004. - Vol. 182, № 5. - P. 1267-1270.

123. MRI of fractures of the distal radius: comparison with conventional radiographs / L.D. Spence, A. Savenor, I. Nwachuku et al. // Skelet. Radiol.1998. Vol. 27, № 5. - P. 244-249.

124. Nijs S. Fractures of the Distal Radius : a Contemporary Approach / S. Nijs, P.L.O. Broos // Acta Chir. Belg. 2004. - Vol. 104. - P. 401-412.

125. Norian SRS cement compared with conventional fixation in distal radial fractures. A randomized study / C. Cassidy, J.B. Jupiter, M. Cohen et al. // J. Bone Joint Surg.Am. 2003. - Vol. 85, № 11. - P. 2127-2137.

126. Open reduction and internal fixation for distal radius fractures / M.L. Missakian, W.R. Cooney, P.C. Amadio, H.L. Glidewell // J. Hand Surg. -1992. Vol. 17, № 4. - P. 745-755.

127. Oskam J. Fracture of the distal forearm: epidemiological developments in the period 1971-1995 / J. Oskam, J. Kingma, H.J. Klasen // Injury. 1998. - Vol. 29, № 25. - P. 353-355.

128. Pachocki A. Der Bandapparat des Handgelenkes und seine klinische Bedeutung / A. Pachocki, A. Meznik // Unfallchirurgie. 1988. - Bd. 14, № 2. - P. 80-85.

129. Range of Motion — AO Neutral-0 Method Measurement and Documentation / Christian Ryf, Andreas Weymann // Thieme Stuttgart, • New York .- 1999. P. 61.

130. Raskin K.B. Unstable articular fractures of the distal radius. Comparative techniques of ligamentotaxis / K.B. Raskin, C.P.J. Melone // Orthop. Clin. North Am. 1993. - Vol. 24, № 2. - P. 275-286.

131. Richards B. Radius, Distal Fractures / B. Richards, R. Riego de Dios, W. Craid // Am. J. Emerg. Med. 2004. - Vol. 12. - P. 9-il.

132. Ring, D.C. Fractures of the hand and wrist / D.C. Ring, M.S. Cohen. N. Y.; London: Informa healthcare, 2007. - 195 p.

133. Rodriguez-Merchan, E.C. Management of comminuted fractures of the distal radius in the adult. Conservative or surgical? / E.C. Rodriguez-Merchan // Clin. Orthop. Relat. Res. 1998. - Vol. 353. - P. 53-62.

134. Rommens P.M. Externe fixatie van de distale radiusfractuur: indicatie, techniek en functionele resultaten / P.M. Rommens, P.L. Broos // Acta Chirurg. Belg. -1992.-Vol. 92, №21.-P. 19-25.

135. Stabler A. Wrist / A. Stabler, M. Vahlensieck // MRI musciloskeletal system. -Thieme, 2000. P. 105-136.

136. Takami H. Comminuted intra-articular fracture of the distal radius with rotation of the palmar medial articular fragment: case reports / H.Takami, S. Takahashi, M. Ando // J. Trauma. 1992. - Vol. 32, № 23. - P. 404-407.

137. The treatment of dorsally displaced intra-articular fractures of the distal radius via palmar approach / T. Tang, J.P. Feng, S.H. Liu et al. // Chung-Hua Wai Ko Tsa Chih. 2009. - Vol. 47, N 12. - P. 916-9.

138. Treatment of intra-articular fractures of the distal radius / S.E. Varitimidis, G.K. Basdekis, Z.H. Dailiana et al. // J. Bone Joint Surg. 2008. - Vol. 90-B, №6.-P. 778-785.

139. Treatment of unstable distal radius fractures with Ilizarov circular, nonbridging external fixator / M. Tyllianakis, S. Mylonas, A. Saridis et al. // Injury. -2010. Vol. 41, N 3. - P. 306-11.

140. Vaughan, P.P. Treatment of un-stable fractures of the distal radius by external fixation / P.P. Vaughan, S.M. Lui, I.J. Harrington // J. Bone Jont Surg. 1985. -Vol. 67B,№3.- P. 385-389.

141. Young C.F. Seven-year outcome following Colles' type distal radial fracture. A comparison of two treatment methods / C.F. Young, A.M. Nanu, R.G. Checketts // J. Hand Surg. Br. 2003. - Vol. 28. - P. 422-6.

142. Zanotti RM, Louis DS Intra-articular fractures of the distal end of the radius treated with an adjustable fixator system J Hand Surg Am. 1997 May. 22(3). P 428-40.