Прогнозирование формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости

Баховудинов, Алишер Хайдарходжаевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Прогнозирование формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баховудинов, Алишер Хайдарходжаевич Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости

Баховудинов Алишер Хайдарходжаевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ЗУДЕКА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ЛДПР 2011

Новосибирск - 2011

4844023

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Ланшаков Виталий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Прохоренко Валерий Михайлович

доктор медицинских наук Бауэр Иван Васильевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Барнаул).

Защита диссертации состоится «_ »_ 2011 г. в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при Новосибирском НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, г, Новосибирск, ул. Фрунзе,17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан «_» «_» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем современной травматологии и ортопедии является предупреждение и лечение нейродистрофических осложнений, развивающихся после дистального перелома лучевой кости. В настоящее время Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) рекомендован термин - комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), или синдром Зудека. Это состояние, впервые описанное P. Sudeck в 1900 году (соответствует КРБС-I), остается недостаточно изученным, а вопросы его профилактики актуальны для травматологии и ортопедии.

Осложнения после дистального перелома лучевой кости в виде синдрома Зудека, по данным разных авторов, могут составлять до 30% (Вейн A.M., 2001; Bini М., 2008). Все авторы указывают на сложность профилактики и длительность лечения данной патологии, которая в среднем может составлять 7-8 месяцев (Данилов А.Б., 2001; Schwenkreis Р., 2009). Следует отметить высокий процент неудовлетворительных функциональных исходов и большую степень инвалидизации после дистального перелома лучевой кости, которая в среднем составляет 4-5% (Котенко В.В., 1987; Schwenkreis Р., 2009).

Из-за большого числа этиологических факторов развития синдрома Зудека не существует единой терминологии для обозначения клинических проявлений данного вида патологии. В этой связи возникают трудности унификации этого состояния, так как эта патология описывается под самыми различными названиями (синдром Зудека, пятнистый остеопороз, острый периферический трофоневроз, посттравматическая нейродистрофия, регионарный дистресс-синдром, посттравматический остеопороз, каузалгия) (Берглезов М., 2006; Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008; Reinders М., 2002).

Отсутствие четкого алгоритма лечения дистальных переломов лучевой кости, определяющего лечебную тактику как консервативного, так и оперативного лечения, свидетельствуют об актуальности этой проблемы. Одним из путей решения проблемы оптимального лечения дистальных переломов лучевой кости является выбор оптимальной лечебной тактики в

/Л i

зависимости от прогнозируемой степени вероятности формирования синдрома Зудека.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с дистальным переломом лучевой кости путём прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека и последующей его профилактики.

Задачи:

1. Изучить распространённость синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости.

2. Разработать способ прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости.

3. Изучить зависимость качества жизни пациентов и динамики болевого синдрома от формирования синдрома Зудека у пациентов с дистальным переломом лучевой кости.

4. Разработать алгоритм лечебных мероприятий при дистальном переломе лучевой кости с учётом прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека.

5. Оценить клиническую эффективность применения разработанного алгоритма лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- доказано влияние ряда факторов (половой и конституциональной принадлежности пациента, типа перелома и характера смещения отломков, преморбидного состояния и исходной минеральной плотности костной ткани пациента) на вероятность формирования синдрома Зудека;

- разработан и научно обоснован неинвазивный неинструментальный способ прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека (Патент РФ 2398505 от 10.09.2010 г.), который основан на комплексе прогностических коэффициентов;

- определено влияние дифференцированного выбора методики лечения перелома на вероятность формирования синдрома Зудека;

- систематизирована методология проведения агрессивных

профилактических мероприятий при высоких рисках формирования синдрома Зудека у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением;

- доказано, что динамика болевого синдрома при дистальном переломе лучевой кости не зависит от степени вероятности формирования синдрома Зудека и методики лечения перелома, а находится в обратной зависимости от срока посттравматического периода и наличия развившейся клиники синдрома Зудека;

- разработан алгоритм лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости, который основан на прогнозируемой вероятности формирования синдрома Зудека.

Практическая значимость

На основании алгоритма лечения пациентов с дистальным переломом лучевой кости, основанного на разработанном способе прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека, определяется выбор оптимальной тактики лечения дистального перелома лучевой кости, что позволяет значительно улучшить результаты лечения пациентов путем сокращения числа осложнений в виде синдрома Зудека, снижения срока лечения и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространённость синдрома Зудека при дистальном переломе лучевой кости составляет 25,19% с тенденцией к росту числа осложнений, что определяет необходимость разработки способов его прогнозирования и профилактики.

2. Использование разработанного способа прогнозирования вероятности развития синдрома Зудека позволяет оценить риск его формирования у пациентов с дистальным переломом лучевой кости и определить оптимальную тактику лечения перелома.

3. Применение разработанного алгоритма лечебных мероприятий для пациентов с дистальным переломом лучевой кости позволяет повысить эффективность лечения перелома за счёт снижения числа осложнений в виде синдрома Зудека.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и указатель литературы, включающий 203 источника, в том числе 133 иностранных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 29 рисунками.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургии, травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий институт

усовершенствования врачей Росздрава» (Новокузнецк, 2006 - 2010), заседаниях областной ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса (Кемерово, 2006, Новокузнецк, 2008, Междуреченск, 2009), на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006), на X Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2008), на заседании Учёного Совета хирургического факультета Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 2010), на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Кемеровской государственной медицинской академии (Кемерово, 2010), на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования вероятности формирования посттравматического нейродистрофического синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте» (Патент РФ 2398505 от 10.09.2010 г.).

Внедрение

Результаты исследования внедрены и используются в практической работе Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №3» г. Кемерово, Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №29» г. Новокузнецка, Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №5», г. Новокузнецка, Центральной городской больницы г. Междуреченска Кемеровской области, в теоретической и практической подготовке врачей на кафедре травматологии и ортопедии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования выполнены лично автором. Все пациенты основной группы и более 70% пациентов группы сравнения обследованы и пролечены лично соискателем. Автором выполнено 30,54% остеосинтезов ладонными пластинами с угловой стабильностью и 100% малоинвазивного остеосинтеза спицами. Сбор и систематизация клинического материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов, выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена в период с 2005 по 2010 год и основана на анализе результатов лечения пациентов (п=2660) с дистальным переломом лучевой кости со смещением, из них 2349 (88,31%) женщин и 311 (11,69%) мужчин (Рис. 1). Средний возраст женщин составил 63±3,7 года, мужчин - 49±2,6 лет.

Рис. 1. Формирование групп пациентов на этапах исследования

По возрастным группам пациенты распределены следующим образом: I возрастная группа (40-54 года) - 694 (26,09%) пациентов; II возрастная группа (55-64 года) - 905 (33,8%) пациентов; III возрастная группа (65-84 года) - 1061 (39,89%) пациентов. Время обращения пациентов с момента травмы не более 12ч. Консервативное лечение проведено 2261 (85%) больному,

(малоинвазивный остеосинтез спицами (закрытая репозиция, остеосинтез спицами, ортезироваиие) - 81 (3,05%) пациенту, стабильный остеосинтез пластиной с угловой стабильностью - 318 (11,95%) пациентам. Все пациенты получили лечение в ГКБ №1 г. Новокузнецка.

В ходе исследования и при анализе результатов лечения использовали клинические, рентгенологические методы исследования, а также СКТ-денситометрию и методы психологического тестирования. В работе использовали разработанную нами методику определения вероятности формирования КРБС-1 по сумме прогностических коэффициентов (ПК). Суть прогнозирования заключалась в оценке характера перелома (тип, угол тыльного смещения дистального отломка), половой принадлежности и конституционального типа пациента, а также наличие соматической патологии в анамнезе (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеохондроз и иные вертеброгенные заболевания), наличие 3-х и более факторов риска развития остеопороза и степень дефицита минеральной плотности костной ткани (МПКТ). По сумме ПК определяли вероятность формирования КРБС-1.

Изучение МПКТ проводили на спиральном компьютерном томографе БМЕШ БошаЮт Бепзайоп^О на уровне 1Л-4.

Для изучения распространённости синдрома Зудека у жителей Новокузнецка нами проведена ретроспективная оценка результатов консервативного лечения пациентов (п=1375) с дистальным переломом лучевой кости за период 2005-2007 гг. Среди исследуемых было 171 (12,44%) мужчин и 1204 (87,56%) женщин. По годам они распределились следующим образом: 2005г - 458 (33,31%); 2006 - 487 (35,42%); 2007 - 430 (31,27%).

Для разработки метода прогнозирования выполнен ретроспективный анализ пациентов (п=1624), получивших только консервативное лечение. В зависимости от развившегося осложнения пациентов разделили на 2 группы: ОГ - основная группа 318 (19,58%) пациентов с развившимся КРБС-1 и ГС -группа сравнения 1306 (80,42%) пациентов с посттравматическим периодом, протекавшим без осложнений. Сроки лечения пациентов в группе сравнения

составили 63 ±2,9 дней, что соответствует средним срокам лечения пациентов с дистальным переломом лучевой кости при нормальном её течении. У пациентов основной группы сроки лечения варьировали от 162 до 226 дней в разных группах.

Второй этап представлял собой серию проспективных, рандомизированных исследований. Для оценки достоверности предлагаемого способа прогнозирования проведено проспективное исследование на 637 (п=637) пациентах, получивших консервативное лечение. Малая вероятность формирования КРБС-1 была прогнозирована у 512 (80,38%) пациентов, средняя вероятность - у 68 (10,68%), высокая у - 21 (3,3%), неизбежная вероятность -у 36 (5,65%) пациентов. Оценивали через 3 месяца от момента полученной травмы. Оценку результатов лечения осуществляли по индексу исхода, который включает в себя объединённый результат субъективного исхода (качества жизни) и объективных критериев (средний дефицит объёма движений в лучезапястном суставе, сила компрометированной кисти, оценка рентгенограмм).

При сравнительном анализе качества жизни и динамики болевого синдрома у пациентов с различными методами лечения дистального перелома лучевой кости оценивали самооценку больного на основании опросника качества жизни пациента с травмами и заболеваниями верхних конечностей «Quick DASH». Максимальное количество баллов - 100. Результаты опросника имеют 4 градации: плохое самочувствие (91балл и более); удовлетворительное (61-90 баллов); хорошее (31-60 баллов) и отличное самочувствие (до 30 баллов). Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Оценку проводили еженедельно в течение 3-х месяцев у 818 пациентов (п=818). Средние показатели оценивали на конец первого, второго и третьего месяцев для каждого из видов лечения. Следует отметить, что группу сравнения пациентов с неизбежной вероятностью сформировать не удалось, так как практически у всех пациентов данной категории развился синдром Зудека. Тем не менее, у этих пациентов оценивали качество жизни и динамику болевого синдрома в группах пролеченных различными лечебными методиками.

Путём проспективного, рандомизированного исследования была проведена оценка клинической эффективности предложенного алгоритма. Основную группу составляли пациенты с дистальным переломом лучевой кости со смещением, леченные согласно рекомендуемому алгоритму. Равноценные в качественном и количественном отношении группы сравнения сформированы при помощи таблицы случайных чисел для каждой из лечебных методик из пациентов, получивших традиционную консервативную терапию.

Анализ клинической эффективности проводился по следующей формуле: ККэф.=ТМ/РМ, где ККэф. - коэффициент клинической эффективности; ТМ -пациенты с развившимся осложнением в группе, пролеченной по традиционной методике (консервативное лечение); РМ - пациенты с развившимся осложнением в группе, леченной по рекомендуемой методике.

Для оценки клинической эффективности малоинвазивного остеосинтеза при средней вероятности формирования КРБС-1 в исследование включено 24 пациента (п=24), из них 12 (50%), леченных по рекомендуемой методике, и 12 (50%) пациентов, леченных по традиционной методике. Пациентов с высокой вероятностью формирования КРБС-1 (п=36) разделили на две группы: 18 (50%) пациентов, пролеченных по рекомендуемой методике, и 18 (50%) -пролеченных по традиционной методике (консервативное лечение).

Для оценки клинической эффективности стабильной внутренней фиксации дистального перелома лучевой кости пластиной с угловой стабильностью при высокой вероятности формирования КРБС-1 пациентов (п=200) разделили на две группы: - 100 (50%) пациентов набраны из группы пролеченных по рекомендуемой методике; 100 (50%) - из группы пролеченных по традиционной методике. При неизбежной вероятности формирования КРБС-1 в исследование включено 102 пациента (п=102), из которых 51 (50%) -группа пациентов пролеченных по рекомендуемой методике, вторая группа -51 (50%) сформирована из пациентов, леченных по традиционной методике.

Статистические расчеты производились с использованием программного пакета БТАТТБИСА 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространённость синдрома Зудека после дистального перелома лучевой кости среди жителей г. Новокузнецка

При оценке исходов лечения выявлено, что осложнение в виде синдрома Зудека получили: в 2005г. (п=458) - 93 (20,31%) женщин и 7 (12,73%) мужчин; в 2006г. (п=487) - 111 (26,12%) женщин и 8 (12,9%) мужчин; в 2007г. (п=430) -119 (31,65%) женщин и 7 (12,96%) мужчин. Средняя распространенность синдрома Зудека за 3 года составила 19,47%. Средние сроки лечения пациентов с развившимся синдромом Зудека составили 6,5 месяцев. Выявлена тенденция к росту числа осложнений, обусловленная «женским» контингентом выборки 5,67% в год.

Прогнозирование вероятности формирования КРБС-1

Изучены маркеры, влияющие на вероятность формирования КРБС-Г. пол, возраст, конституциональный тип, характер перелома, угол смещения, исходное соматическое состояние. Критерием включения сопутствующей соматической патологии в качестве возможного прогностического маркера явились заболевания с распространением в выборке 2% и более в любой из возрастных групп.

В результате анализа, в качестве возможных прогностических маркеров, в исследование включили следующие заболевания: гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет 2 типа, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), остеохондроз и иные вертеброгенные заболевания шейного отдела позвоночника (ШОП), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), желчнокаменная болезнь.

Для определения прогностических коэффициентов провели анализ распределения маркера между пациентами основных групп для двух- и трёхуровневых сравнений по следующим формулам: ПК=ОГз/ОГь ПК=ОГ2/ОГ,.

Для одноуровневых сравнений анализировали распределение пациентов между ОГ и ГС: ПК = ОГ/ГС, где ПК - прогностический коэффициент, равный кратности встречаемости одного и того же маркера в ОГ]>2,з - основной группе

третьего, второго или первого уровней и ГС - группа сравнения. При исследовании применялось правило «единственной разницы» (рис.2).

100 90 80 ■ 70 ■ 60 ■ 50 ■ 40 -30 -20 -10 ■ 0

Э Основная группа Ш Группа сравнения

М 40-54 лет 55-64 лет 65-84 лет 1т <0,85 1т >0,85 "А" _ _

26-39° >40" __ __V

Рис. 2. Анализ двух- и трёхуровневых сравнений. * р<0,05 по сравнению с группой сравнения.

Прогностические маркеры: I - половая принадлежность; II - возраст; III -индекс массы тела; IV - тип перелома; V - угол смещения дистального отломка

Маркеры возрастного показателя, типа перелома и угла тыльного смещения дистального отломка анализировали по принципу трёхуровневых сравнений. Выявлено, что возрастной показатель (рис. 2-П) достоверного влияния на вероятность формирования КРБС-1 при дистальном переломе лучевой кости не оказывает (р>0,05).

При оценке влияния половой принадлежности (рис. 2-1) выявлено, что пациентов женского пола в основной группе было в 3,41 раз больше, чем мужчин. Полученный результат был округлён и установлен ПК=3,5 (р<0,05).

Индекс массы тела рассчитывали по формуле 1т=(рост-100)/вес в основной группе и группе сравнения. Он составил 0,9 и 0,8 соответственно с колебаниями в основной группе от 0,77 до 0,83 и в группе сравнения от 0,89 до 0,94, в связи с чем, определена пороговая величина 1ш=0,85. При 1ш<0,85 вероятность формирования КРБС-1 в 2,15 раз выше, чем при 1т>0,85 (67,24/31,27=2,15). Округлив полученный результат, установили ПК=2 (р<0,05).

Следует отметить, что пороговую величину 1т=0,85 установили на основании сравнительного анализа (п=692) по принципу «единственной разницы» (рис. 2-Ш).

Для определения типа перелома применяли классификацию группы АО/ЛБИ7 без указания подгрупп (рис.2-ТУ). Так, при переломе типа «В», в основной группе было 45,31% пациентов, что в 1,48 раз больше, чем в основной группе у пациентов с переломом типа «А» (45,31/30,65=1,48). Установлен ПК=1,5 (р<0,05). При переломе типа «С» в основной группе было 89,84% пациентов, что в 2,93 раза больше, чем в основной группе пациентов с переломом типа «А» (89,84/30,65=2,93). Следовательно, при переломе типа «С», вероятность формирования КРБС-1 возрастает в среднем в 2,93 раза. ПК=3 (Р<0,05).

При оценке величины тыльного угла смещения дистального отломка при угле <40° статистически достоверного влияния на вероятность формирования КРБС не выявлено (рис.2-У). При угле смещения >40° вероятность формирования КРБС-1 увеличивается в 2,43 раза (71,01/29,18=2,43). Полученные данные округлили и установили ПК=2,5 (р<0,05).

Маркеры соматических состояний оценивали по принципу одноуровневых сравнений. Результаты анализа представлены в таблице 1.

При изучении МПКТ нормальные показатели выявлены у 62,96% пациентов, остеопения - у 22,22% остеопороз - у 14,82% пациентов. При анализе исходов лечения выявлено развитие КРБС-1 у 77,78% пациентов, а остеопороз и остеопения - лишь у 37,04% пациентов. Кроме того, у 40,74% пациентов, не имеющих снижения МПКТ, также отмечено развитие КРБС-1 в посттравматическом периоде. Таким образом, снижение МПКТ ведёт к развитию синдрома Зудека. Наличие развившегося осложнения у 40,74% с нормальным уровнем МПКТ диктовало необходимость поиска причины на «уровень» выше. Учитывая, что на СКТ-денситометрию направлялись пациенты, имеющие 3 и более факторов риска остеопороза, этот маркер также был включен в исследование (табл. 1). Выявлено, что наличие 3-х и более

факторов риска развития остеопороза в 3,92 раза увеличивает вероятность формирования КРБС-1 (79,66/20,34=3,92). Установлен ПК=4 (р<0,05).

Таблица 1

Влияние маркеров соматических состояний на вероятность формирования

КРБС-1

Маркер Основная группа (КРБС-1) Группа сравнения ПК Всего пациентов (п), чел

Абс. % Абс. %

Гипертоническая болезнь* 229 77,89 65 22,11 3,5 294

ИБС* 66 74,16 23 25,84 3 89

Язвенная болезнь желудка и 12 П.К.* 33 62,26 20 37,74 1,5 53

Сахарный диабет 2типа* 31 65,96 16 34,04 2 47

Остеохондроз ШОП* 23 74,19 8 25,81 3 31

ЦВБ 53 46,9 60 53,1 0 113

ХОБЛ 8 53,33 7 46,67 0 15

3 фактора риска развития остеопороза* 47 79,66 12 20,34 4 59

Желчнокаменная болезнь 16 57,14 12 42,86 0 28

ИТОГО 495 223 701

* р<0,05 по сравнению с группой сравнения.

Определение вероятности формирования КРБС-1

Для удобства числа, показывающие, во сколько раз то или иное состояние увеличивает вероятность формирования КРБС-1 при дистальном переломе лучевой кости, были пропорционально увеличены в два раза до целых чисел. Таким образом, 2ПК при: женском поле - 7; 1ш<0,85 - 4; перелом типа «В» - 3; перелом типа «С» - 6; угол тыльного смещения >40° - 5; ГБ - 7; ИБС - 6; язвенная болезнь желудка и 12 п.к. - 3; сахарный диабет 2т. - 4; остеохондроз или иные вертеброгенные заболевания ШОП - 6; наличие 3 и более факторов риска развития остеопороза-8.

Чтобы выяснить, какая сумма прогностических коэффициентов, в какой мере определяет вероятность формирования КРБС-1, всем пациентам (п=1624) рассчитали сумму прогностического коэффициента. Шаг расчёта составил 5 делений. Полученные данные показывают долю пациентов с развившимся

КРБС-1 в зависимости от суммы ПК. Как видно из таблицы 2, с увеличением суммы ПК возрастает доля пациентов с развившимся синдромом Зудека.

Таблица 2

Зависимость развившегося КРБС-1 от суммы прогностических коэффициентов

Количество пациентов Сумма прогностического коэффициента Доля развившегося КРБС-1, % Всего пациентов Вероятность формирования КРБС-1

Без КРБС-I, чел. С развившимся КРБС-1, чел.

183 0 5 0 183 Малая

779 41 10 5 820

216 80 15 27,03 296

96 46 20 32,39 142 средняя

12 18 25 60 30

12 21 30 63,64 33 высокая

3 15 35 83,33 18

5 43 40 89,58 48 неизбежная

0 54 45 100 54

ИТОГО-1624

Полученные данные позволили разделить вероятность формирования КРБС-1 на 4 степени: малую (ПК<15), среднюю (ПК 16-29), высокую (ПК 3039) и неизбежную (ПК40>).

При изучении влияния снижения минеральной плотности костной ткани на вероятность формирования КРБС-1 выявлено, что при снижении МПКТ синдром Зудека развивается в 100% случаев. Поэтому мы добавили остеопороз и остеопению в таблицу прогнозирования и придали ему ПК=40.

Для оценки прогностической достоверности предлагаемого способа прогнозирования был выполнен анализ 637 проспективных, рандомизированных наблюдений пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением леченных по традиционной методике. Пациенты были распределены по вероятности формирования КРБС-1: малая вероятность формирования КРБС-1 была прогнозирована у 512 (80,38%) пациентов; средняя вероятность - у 68 (10,68%); высокая - у 21 (3,3%); неизбежная вероятность - у 36 (5,65%) пациентов. Для оценки прогностической достоверности сравнивали прогнозируемую вероятность формирования КРБС-1 с фактически развившимся осложнением. Мы получили следующие результаты: при малой вероятности формирования КРБС-1 разница между прогнозируемой и фактической долей

развившегося осложнения составила 0,44%; при средней вероятности разница была 8,64%; при высокой вероятности формирования КРБС-1 разница составила 1,64%, при неизбежной вероятности - 4,88%. Среднее расхождение в группах составило 3,9%, следовательно, среднее совпадение прогнозируемой вероятности формирования КРБС-1 с фактически развившимся осложнением составляет 96,1%.

Не требует доказательств тот факт, что при различных методиках лечения дистального перелома лучевой кости доступны разные по своей эффективности методы реабилитации. Исходя из этого, принятая тактика лечения имеет прямое влияние на вероятность формирования синдрома Зудека при дистальном переломе лучевой кости.

А Б

Рис. 3. Клинический пример методов хирургического лечения. А - Больная В, 65 лет. Диагноз: закрытый разгибательный перелом дистального метафиза левой лучевой кости. Рентгенограммы после проведения малоинвазивного остеосинтеза спицами. Б - Больная Д., 63 г. Диагноз: закрытый оскольчатый разгибательный перелом дистального метафиза левой лучевой кости. Рентгенограммы после проведения стабильной внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью (ЬСР).

Эта часть нашего исследования была посвящена разработке алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости. В качестве хирургических методов лечения нами применялись закрытая репозиция, малоинвазивный остеосинтез спицами (рис. 3 - А) и открытая репозиция с внутренней фиксацией пластиной с угловой стабильностью (рис. 3 - Б).

При оценке вероятности формирования КРБС-1 (п=1842) выявлена малая у 1314 (71,34%) пациентов, у 235 (12,76%) - средняя, у 177 (9,61%) - высокая и у 116 (6,3%) пациентов - неизбежная вероятность формирования КРБС-1.

Для оценки исхода лечения через 3 мес. всех пациентов выборки (п=1842) разделили на 3 группы в зависимости от применённой лечебной тактики. Оценивали вероятность формирования КРБС-1 и индекс исхода (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость исхода лечения дистального перелома лучевой кости от степени вероятности формирования КРБС-1 при применении различных методов

лечения

Вероятность Исход

формирования Неудовлетворит. Удовлетворит. Хороший Отличный Всего

КРБС-1 Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Консервативная терапия

Малая 12 0,92 109 8,39 296 22,79 882 67,9 1299

Средняя 18 10,47 46 26,74 84 48,84 24 13,95 172

Высокая 21 41,18 26 50,98 4 7,84 0 0 51

Неизбежная 93 91,18 9 8,82 0 0 0 0 102

Малоинвазивный остеосинтез спицами

Малая 0 0 0 0 2 25 6 75 8

Средняя 0 0 2 6,25 21 65,63 9 28,13 32

Высокая 1 12,5 3 37,5 4 50 0 0 8

Неизбежная 2 66,67 1 33,33 0 0 0 0 3

Внутренняя фиксация пластиной с угловой стабильностью

Малая 0 0 0 0 3 42,86 4 57,14 7

Средняя 0 0 1 3,23 19 61,29 11 35,48 31

Высокая 8 6,78 33 27,97 77 65,25 0 0 118

Неизбежная 5 45,45 6 54,55 0 0 0 0 11

Итого 160 236 510 936 1842

Как видно из таблицы 3, при малой вероятности формирования синдрома Зудека преимущественно хорошие и отличные результаты были получены при всех методах лечения. При средней вероятности формирования: в случае консервативного лечения удовлетворительные и плохие исходы получены в

более чем в 1/3 случаев; в случае хирургического лечения получен преимущественно хороший и отличный исход.

При высокой вероятности формирования КРБС-I в случае консервативного лечения количество хороших исходов было минимальным (7,84%). В случае малоинвазивного остеосинтеза спицами: отличных исходов не наблюдалось, хороший результат получен в 50% случаев. При применении стабильной внутренней фиксации хороший исход получен в 2/3 случаев, отличных результатов ни при одном виде лечения не встречалось.

При неизбежной вероятности формирования КРБС-I хороших и отличных результатов не получено ни при каком виде лечения, но в то же время при внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью можно рассчитывать на удовлетворительный исход более чем в половине случаев.

При сравнительном анализе качества жизни и динамики болевого синдрома у пациентов с различными методами лечения дистального перелома лучевой кости оценивали самооценку больного по результатам опросника «Quick DASH». Для оценки болевого синдрома (рис. 4), использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Оценку проводили еженедельно в течение 3-х месяцев у пациентов (п=818) с дистальным переломом лучевой кости. Средние показатели оценивали на конец первого, второго и третьего месяцев для каждого из видов лечения. Следует отметить, что группу сравнения пациентов с неизбежной вероятностью сформировать не удалось, так как все пациенты данной группы имели осложнение в виде КРБС-I. Тем не менее, в данной группе пациентов оценивали качество жизни и динамику болевого синдрома в группах с различными лечебными методиками.

Так, на 30-е сутки после травмы при малой и средней вероятности формирования синдрома Зудека качество жизни пациентов и динамика болевого синдрома были сопоставимыми. При высокой и неизбежной вероятности формирования КРБС-I статистически значимых различий в качестве жизни между пациентами, оперированными малоинвазивно, и стабильной внутренней фиксацией не выявлено.

Рис. 4. Оценка динамики болевого синдрома. Результаты визуально-аналоговой шкалы. Пациента С. 71 г. Диагноз: закрытый разгибательный оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости. Лечение: закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация в 1 сутки после травмы. ЛФК со съёмной шиной с 4 недели после травмы. По оси Y - интенсивность болевого синдрома в процентах от исходной боли; по оси X - время в неделях.

Среднее значение «Quikc DASH» у пациентов получивших консервативное лечение было на 21 пункт меньше, чем у пациентов оперированных методом малоинвазивного остеосинтеза спицами и на 31 пункт меньше, чем у пациентов со стабильной внутренней фиксацией. Динамика болевого синдрома была сопоставимой при всех методах лечения.

При оценке качества жизни и динамики болевого синдрома на 60-е сутки после травмы у пациентов с малой и средней вероятностью формирования КРБС-I статистически значимых различий в качестве жизни, в зависимости от применённого вида лечения, не выявлено. При высокой вероятности формирования КРБС-I и применении агрессивных методик статистически значимых различий в качестве жизни этих пациентов не выявлено, а болевой синдром имел сравнимую динамику при любом виде лечения. При неизбежной вероятности формирования КРБС-I качество жизни пациентов было удовлетворительным в группах пациентов с оперативным методами лечения. Среднее значение «Quikc DASH» в группе консервативного лечения было на 17 пунктов меньше, чем у пациентов оперированных малоинвазивно спицами и на 23 пункта меньше, чем у пациентов со стабильной внутренней фиксацией.

Динамика болевого синдрома во всех группах статистически значимых различий не имела.

При оценке качества жизни и динамики болевого синдрома через 3 месяца после травмы у всех пациентов групп сравнения качество жизни было отличным. При малой, средней и высокой вероятности формирования КРБС-I: у пациентов основной группы с консервативным методом лечения качество жизни было удовлетворительным, у пациентов с агрессивными методиками лечения - хорошим. При неизбежной вероятности формирования КРБС-I у пациентов основной группы с консервативным методом лечения качество жизни оценено как плохое, при применении оперативных методик -удовлетворительное. Среднее значение «Quikc DASH» у пациентов получивших консервативное лечение было на 17 пунктов меньше, чем у пациентов оперированных методом малоинвазивного остеосинтеза спицами и на 22 пункта меньше, чем у пациентов со стабильной внутренней фиксацией. В группах сравнения динамика болевого синдрома составила 5% от исходного: при малой и средней вероятности - во всех группах, при стабильной фиксации - во всех группах и при высокой вероятности формирования КРБС-I у пациентов с малоинвазивным остеосинтезом спицами. У пациентов группы сравнения при высокой вероятности формирования КРБС-I с консервативным методом лечения динамика болевого синдрома составила 10% от исходного. У всех пациентов основных групп динамика болевого синдрома составила 20-40% от исходного в зависимости от применённого вида лечения. Выявлено, что динамика болевого синдрома на протяжении курса лечения не зависит от применённой методики лечения дистального перелома лучевой кости, а находится в обратной зависимости от срока посттравматического периода и наличия развившегося синдрома Зудека. Согласно среднему значению опросника качества жизни пациентов с травмами и заболеваниями верхней конечности «Quick DASH» на протяжении лечения, качество жизни пациентов с дистальным переломом лучевой кости, пролеченных консервативно, уступает качеству жизни пациентов оперированных малоинвазивным остеосинтезом спицами на 18 пунктов, пациентам оперированным стабильной внутренней фиксацией на 25 пунктов.

Нами поступлении (рис. 5).

разработан алгоритм пациента с дистальным

действий переломом

травматолога-ортопеда при лучевой кости со смещением

Рис. 5 Алгоритм лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости, учитывающий прогнозируемую вероятность формирования синдрома Зудека.

Для оценки клинической эффективности предложенного алгоритма при помощи таблицы случайных чисел сформировали равноценные в качественном и количественном отношении группы пациентов для каждой из лечебных методик. Выявлено, что:

• при средней вероятности формирования КРБС-I применение алгоритма лечебных мероприятий при дистальном переломе лучевой кости уменьшило вероятность формирования синдрома Зудека в 2,67 раза;

• при высокой вероятности формирования КРБС-I применение алгоритма уменьшило вероятность его возникновения в 2,4 раза при применении малоинвазивного остеосинтеза спицами, а при применении стабильной внутренней фиксации у данной категории пациентов вероятность формирования КРБС уменьшилась в 2,65 раза;

средняя клиническая эффективность предложенного алгоритма выразилась в снижении количества осложнений в виде синдрома Зудека с 24,56% до 14,91%, т.е. коэффициент клинической эффективности составил 1,65.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости составляет 19,47% и имеет тенденцию к увеличению этого показателя на 5,67% в год среди женской части популяции.

2. Разработанный способ прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека обеспечивает совпадение в 96,1% случаев и основан на комплексе прогностических коэффициентов, которые зависят от половой и конституциональной принадлежности пациента, типа перелома, характера смещения отломков и преморбидного состояния пациента.

3. Качество жизни пациентов с дистальным переломом лучевой кости, пролеченных консервативно, уступает качеству жизни пациентов оперированных малоинвазивным остеосинтезом спицами на 18 пунктов, пациентам оперированным стабильной внутренней фиксацией на 25 пунктов (согласно опроснику качества жизни пациентов с травмами и заболеваниями верхней конечности «Quick DASH»). Динамика болевого синдрома не зависит

от степени вероятности формирования синдрома Зудека и методики лечения перелома, а находится в обратной зависимости от срока посттравматического периода и наличия развившейся клиники синдрома Зудека.

4. Выработанный алгоритм лечебных мероприятий позволяет проводить дифференцированный подход к выбору тактики лечения дистального перелома лучевой кости: при малой вероятности - методом выбора является консервативное ведение пациента; при средней и высокой вероятности - предпочтительно применение хирургической тактики, выбор метода операции зависит от характера перелома; при неизбежной вероятности -предпочтительна стабильная внутренняя фиксация.

5. Клиническая эффективность предложенного алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением выразилась в снижении возникновения синдрома Зудека (КРБС-1): при средней вероятности формирования с 66,7% при классическом лечении до 25% при применении указанного алгоритма (в 2,67 раза); при высокой вероятности формирования с 66,67% при классическом лечении до 27,78% при применении алгоритма (в 2,4 раза) в случае малоинвазивного остеосинтеза спицами и с 82% при классическом лечении до 31% (в 2,65 раз) в случае стабильной внутренней фиксации. Средний коэффициент клинической эффективности составил 1,65.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При удовлетворительном стоянии отломков дистального перелома лучевой кости после репозиции следует применять прогнозирование вероятности формирования синдрома Зудека.

2. При малой вероятности формирования синдрома Зудека методом выбора является консервативное ведение пациента.

3. При средней и высокой вероятности формирования синдрома Зудека предпочтительно применение хирургической тактики. Выбор метода операции зависит от характера перелома.

4. При неизбежной вероятности формирования синдрома Зудека предпочтительна стабильная внутренняя фиксация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баховудинов А.Х., Лапшаков В.А., Панов A.A., Кандалов С.Ю., Ибрахимов А.Х. Современное состояние проблемы комплексного регионарного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте // Сибирский медицинский журнал 2009. Т. 24. № 3, Вып. 1. С. 104-110.

2. Баховудинов А.Х., Подолужный В.И., Панов A.A., Ланшаков В.А. Прогнозирование вероятности формирования комплексного регионарного болевого синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте // Сибирский медицинский журнал 2010. T.2S. № 2, Вып. 1. С. 112-121.

3. Баховудинов А.Х., Лаишаков В.А., Панов A.A., Кайдалов С.Ю. Оценка клинической эффективности применения алгоритма лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости со смещением // Политравма. 2011. №2. С 22-25.

4. А. X. Баховудинов, А. С. Колышкин, Р. М. Мартынов Сравнительный анализ различных методов лечения, перелома дистальной трети лучевой кости // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине». Ленинск-Кузнецкий, 2008. С. 74-75.

5. Баховудинов А.Х., Подолужный В.И., Панов A.A. Превентивная терапия комплексного регионарного болевого синдрома бисфосфонатами, при переломе лучевой кости в типичном месте // Медицина в Кузбассе. 2009. № 4. С. 24-28.

6. Баховудинов А.Х., Ланшаков В.А., Шашков В.В. Профилактика и лечение нейродистрофических синдромов верхней конечности // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. Т. II. С. 1110.

7. Баховудинов А.Х., Ланшаков В.А., Шашков В.В. Комбинированная терапия локального остеопороза // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. Самара, 2006. Т. II. С. 766.

8. Баховудинов АХ, Колышкин A.C., Панов АА Выбор оптимальной тактики лечения при переломе лучевой кости в типичном месте // Материалы

межрегиональной научно-практической конференции «Новые достижения медицинской науки и практики здравоохранения». Новокузнецк, 2010. Ч. I. С. 185.

9. Баховудинов А.Х., Ланшаков В.А., Колышкин A.C. Оценка качества жизни и динамики болевого синдрома у пациентов с дистальным переломом лучевой кости при применении различных лечебных технологий // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. T. I. С. 93.

10. Баховудинов А.Х., Ланшаков В.А., Панов A.A. Прогнозирование вероятности формирования «пятнистого остеопороза» при дистальных переломах лучевой кости // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов. Саратов, 2010. T. II. С. 807.

Изобретения

1. Способ прогнозирования вероятности формирования посттравматического нейродистрофического синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте: пат. 2398505 Рос. Федерация: / А.Х. Баховудинов, В.А. Ланшаков, A.A. Панов, М.Ю. Баранов, P.M. Мартынов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь

ГС - группа сравнения

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КРБС - комплексный регионарный болевой синдром

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОГ - основная группа

ПК - прогностический коэффициент

СКТ - спиральная компьютерная томография

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЯБЖ и ДПК - язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

IASP - international association scientific pain

Соискатель: Баховудинов А.Х.

Подписано в печать 19.03.2011 г. Формат 60x90. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 3903. Тираж 100 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru

Оглавление диссертации Баховудинов, Алишер Хайдарходжаевич :: 2011 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1 Современное состояние проблемы комплексного регионарного болевого синдрома I типа при дистальных переломах лучевой кости

1.1 Исторический экскурс в изучение проблемы комплексного регионарного болевого синдрома

1.2 Этиологические, патогенетические, клинические и диагностические аспекты КРБС

1.3 Современное состояние прогнозирования, профилактики и лечения КРБС

Резюме

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Методика регистрации пациентов

2.3 Дизайн исследования

2.4 Формирование групп пациентов по этапам

2.5 Критерии включения/исключения пациентов в исследование

2.6 Критерии эффективности выбранной терапии

2.7 Клинические методы исследования

2.8 Лучевые методы исследования

2.9 Методы психологического тестирования

2.10 Принятые методики лечения дистального перелома лучевой кости у ^ исследуемых пациентов

2.11 Оценка исхода

2.12 Статистические методы обработки материала

ГЛАВА 3. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВЕРОЯТНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КОМПЛЕКСНОГО РЕГИОНАРНОГО

БОЛЕВОГО СИНДРОМА I ТИПА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

3.1 Распространённость КРБС-1 при дистальных переломах лучевой кости среди жителей г. Новокузнецка.

3.2 Ретроспективное выявление возможных прогностических маркеров

3.2.1 Определение маркера «половая принадлежность»

3.2.2 Определение маркера «возрастной показатель»

3.2.3 Определение маркера «индекс массы тела»

3.2.4 Определение маркера «тип перелома»

3.2.5 Определение маркера «величина тыльного угла смещения дистального отломка»

3.3 Оценка соматического состояния пациентов

3.3.1 Определение маркера «гипертоническая болезнь».

3.3.2 Определение маркера «ишемическая болезнь сердца».

3.3.3 Определение маркера «язвенная болезнь желудка и ^ двенадцатиперстной кишки».

3.3.4 Определение маркера «сахарный диабет 2 типа».

3.3.5 Определение маркера «остеохондроз шейного отдела позвоночника и ^ иные вертеброгенные заболевания».

3.3.6 Определение маркера «цереброваскулярная болезнь»

3.3.7 Определение маркера «хроническая обструктивная болезнь лёгких»

3.3.8 Определение маркера «желчнокаменная болезнь»

3.3.9 Определение маркера «снижение минеральной плотности костной ^ ткани»

3.3.10 Определение маркера «факторы риска развития остеопороза»

3.4 Определение вероятности формирования комплексного регионарного болевого синдрома I типа.

3.5 Проспективная оценка прогностической ценности предлагаемого ^ способа

ГЛАВА 4. ПРОГРАММНАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ

ВЕРОЯТНОСТИ

ФОРМИРОВАНИЯ

КОМПЛЕКСНОГО

РЕГИОНАРНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА I ТИПА ПРИ ДИСТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ.

4.1 Зависимость вероятности формирования КРБС-1 от принятой тактики лечения дистального перелома лучевой кости.

4.2 Оценка качества жизни и динамики болевого синдрома у пациентов с дистальным переломом лучевой кости при применении различных 101 технологий лечения.

4.3 Выбор оптимальной тактики лечения дистального перелома лучевой кости на основе прогнозирования вероятности формирования КРБС-1 4.4 Анализ клинической эффективности дифференцированного выбора тактики лечения дистального перелома лучевой кости на основе 112 прогнозирования вероятности формирования КРБС

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Баховудинов, Алишер Хайдарходжаевич, автореферат

Актуальность темы

Нередко травматологу - ортопеду приходится иметь дело с тяжелой патологией - посттравматическим нейродистрофическим синдромом (ПНДС). В настоящее время для данной патологии Международной Ассоциацией по Изучению Боли (IASP) рекомендован термин «комплексный регионарный болевой синдром I типа» (CRPS - complex regional pain syndrome, 1996) [32, 91, 111, 112]. Это состояние, впервые описанное P. Sudeck в 1900 году, остается недостаточно изученным, а вопросы профилактики за последнее время приобрели новые ньюансы.

Как известно, одной из наиболее сложных проблем современной травматологии и ортопедии является предупреждение и лечение дистрофических процессов в тканях опорно-двигательного аппарата, развивающихся после травм и оперативных вмешательств. Актуальность изучения КРБС-I, как основного компонента этой проблемы не вызывает сомнений.

Осложнения в виде КРБС-I могут составлять до 30% при дистальном переломе лучевой кости [5, 27, 83]. Некоторые авторы утверждают, что доля осложнённого течения при данном переломе может составить до 62% [29, 52, 83, 119]. В то же время сложно найти диагноз КРБС-I в амбулаторной карте или истории болезни больного. Чаще всего такие больные на протяжении длительного времени, в среднем 7-8 месяцев [17, 37, 167, 201], лечатся с диагнозами: неправильно сросшийся перелом, замедленное сращение, ложный сустав, комбинированная контрактура, артрозо-артрит и т.д. Это является следствием того, что в современной литературе осложнения в виде КРБС-I рассматриваются очень кратко, и это влечет за собой недостаточную осведомленность в вопросах их прогнозирования, способствует недостаточным представлениям о причинах болезни, определяя безуспешность выбранной тактики. Многие авторы указывают на сложность профилактики и лечения данной патологии, а также на высокий процент неудовлетворительных функциональных исходов и степень инвалидизации, которая в среднем составляет 4-5%. [4, 36, 91, 167].

Из-за большого числа факторов, которые ставятся в причину развития КРБС-1, не существует единой терминологии для обозначения клинических проявлений данного вида патологии. Кроме того, что в современных руководствах по травматологии и ортопедии систематизированное описание КРБС-1 приводится редко, возникают трудности унификации в связи с тем, что эта патология описывается под самыми различными названиями [9, 33, 34, 161].

Считается, что одна из основных причин возникновения КРБС-1 — это недостаточная физио- и кинезотерапия. В то лее время возросшая оперативная активность при дистальном переломе лучевой кости и соответственно ранняя кинезотерапия не освободили нас от этого истинно грозного осложнения. В связи с увеличением сроков лечения и его неудовлетворительных исходов у многих больных отмечаются нарушения психоэмоциональной сферы, обусловленные хронической психотравмирующей ситуацией: социальной, профессиональной и семейной. Многие такие больные относятся к категории так называемых трудных, конфликтных больных. Вместе с тем значительное распространение КРБС-1 среди пострадавших с дистальным переломом лучевой кости, особенности и тяжесть ее течения диктуют необходимость совершенствования методов профилактики и адресность их применения, что возможно только при современных и эффективных методах прогнозирования, профилактики и превентивного лечения [29, 41, 140].

Одним из путей решения проблемы формирования КРБС-1 является выбор оптимальной тактики лечения дистального перелома лучевой кости в зависимости от прогнозируемой степени вероятности формирования КРБС-1.

Задачи:

1. Изучить распространённость синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости.

4. Разработать алгоритм лечебных мероприятий при дистальном переломе лучевой кости, с учётом прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека.

5. Оценить клиническую эффективность применения разработанного алгоритма лечебных мероприятий при дистальных переломах лучевой кости. N

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые доказано влияние ряда факторов (половой и конституциональной принадлежности пациента, типа перелома и характера смещения отломков, преморбидного состояния и исходной минеральной плотности костной ткани пациента) на вероятность формирования синдрома Зудека. Впервые разработан и научно обоснован неинвазивный, неинструментальный способ прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека (патент РФ 2398505 от 10.09.2010г.), который основан на комплексе прогностических коэффициентов. Впервые определено влияние дифференцированного выбора методики лечения перелома на вероятность формирования синдрома Зудека. Впервые систематизирована методология проведения агрессивных профилактических мероприятий при высоких рисках формирования синдрома Зудека у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением. Впервые доказано, что динамика болевого синдрома при дистальном переломе лучевой кости не зависит о г степени вероятности формирования синдрома Зудека и методики лечения перелома, а находится в обратной зависимости от срока посттравматического периода и наличия развившейся клиники синдрома Зудека (КРБС-I). Впервые разработан алгоритм лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости, который основан на прогнозируемой вероятности формирования синдрома Зудека.

Практическая значимость

На основании алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости, основанного на разработанном способе прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека и выбора оптимальной тактики лечения перелома, значительно улучшены результаты лечения пациентов, сократилось число осложнений в виде синдрома Зудека и соответственно средний срок лечения больных.

Апробация материалов диссертации

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургии, травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» (Новокузнецк, 2006 - 2010), заседаниях областной ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса (Кемерово, 2006, Новокузнецк, 2008, Междуреченск, 2009), на VII Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Самара, 2006), на X Всероссийской научно-практической конференции (Ленинск-Кузнецкий, 2008), на заседаниях

Учёного Совета хирургического факультета Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2009, 2010), на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии КемГМА (Кемерово, 2010), на IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), на заседании Учёного Совета ФГУ «НИИТО» (Новосибирск, 2011).

Положения, выносимые на защиту:

2. Использование разработанного способа прогнозирования вероятности формирования синдрома Зудека позволяет оценить риски формирования КРБС-1 у пациентов с дистальным переломом лучевой кости и определить оптимальную тактику лечения перелома.

3. Применение разработанного алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости позволяет повысить эффективность лечения перелома за счёт снижения числа осложнений в виде синдрома Зудека.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Получен патент РФ на изобретение «Способ прогнозирования вероятности формирования посттравматического нейродистрофического синдрома при переломе лучевой кости в типичном месте».

Внедрение

Результаты исследования используются в практической работе МЛПУ «ГКБ№3» г Кемерово, МЛПУ «ГКБ №1», МЛПУ «ГКБ№29», МЛПУ «ГКБ№5», г. Новокузнецка, ЦГБ г. Междуреченска Кемеровской области, в теоретической и практической подготовке врачей на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава», на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования выполнены лично автором. Все пациенты основной группы и более 70% пациентов группы сравнения обследованы и пролечены лично соискателем. Автором выполнено 30,54% остеосинтезов ладонными пластинами с угловой стабильностью и 100% малоинвазивного остеосинтеза спицами. Сбор и систематизация клинического материала, анализ, и статистическая обработка полученных результатов выполнено лично автором.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование формирования синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости"

ВЫВОДЫ

1. Распространённость синдрома Зудека при дистальных переломах лучевой кости составляют 25,19 % и имеет тенденцию к увеличению этого показателя на 5,67 % в год среди женской части популяции.

3. Качество жизни пациентов с дистальным переломом лучевой кости пролеченных консервативно, уступает качеству жизни пациентов оперированных малоинвазивным остеосинтезом спицами на 18 пунктов, пациентам, оперированным стабильной внутренней фиксацией на 25 пунктов (согласно опроснику качества жизни пациентов с травмами и заболеваниями верхней конечности «Quick DASH»). Динамика болевого синдрома не зависит от степени вероятности формирования синдрома Зудека и методики-лечения перелома, а находится в обратной зависимости от срока посттравматического периода и наличия развившейся клиники синдрома Зудека.

4. Выработанный алгоритм лечебных мероприятий позволяет проводить дифференцированный подход к выбору тактики лечения дистального перелома лучевой кости. А именно: при малой вероятности — методом выбора является консервативное ведение пациента; при средней и высокой вероятности — предпочтительно применение хирургической тактики, выбор метода операции зависит от характера перелома; при неизбежной вероятности — предпочтительна стабильная внутренняя фиксация.

5. Клиническая эффективность предложенного алгоритма лечебных мероприятий у пациентов с дистальным переломом лучевой кости со смещением выразилась в снижении возникновения синдрома Зудека (КРБС-1) при средней вероятности формирования с 66,7% при классическом лечении до 25% при применении указанного алгоритма (в 2,67 раза); при высокой вероятности формирования с 66,67% при классическом лечении до 27,78% при применении алгоритма (в 2,4 раза) в случае малоинвазивного остеосинтеза спицами и с 82% при классическом лечении до 31% (в 2,65 раза) в случае стабильной внутренней фиксации. Средний коэффициент клинической эффективности составил 1,65.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При неизбежной вероятности формирования синдрома Зудека предпочтительна стабильная внутренняя фиксация.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Баховудинов, Алишер Хайдарходжаевич

1. Алексеев, В. В. Комплексный регионарный болевой синдром: сообщение 1: клинические аспекты / В. В. Алексеев, А. В. Новиков, Н. Н. Яхно // Боль. 2004. - № 4. - С. 31-36.

2. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение/ Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк. 2006.

3. Боснев, В. Синдром Плечо-рука / В. Боснев. Пловдив, 1978. - 145 с.

4. Бурьянов, А. А. Посттравматическая дистрофия конечностей (синдром Зудека). Вопросы патогенеза, диагностики и лечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / А. А. Бурьянов. Харьков, 1990. - 22 с.

5. Вейн, A.M. Болевые синдромы в неврологической практике / A.M. Вейн, А.Б. Данилов. М., 2001 - С. 99-105.

6. Витюгов, И. А. Магнитотерапия синдрома Зудека при повреждениях кисти / И. А. Витюгов, В. А. Копысова // Магнитотерапия в травматологии и ортопедии: тез. докл. обл. науч.-практ. конф. травматологов. Оренбург, 1984. - С. 43-44.

7. Витюгов, И. А. О профилактике дистрофии Зудека при переломах лучевой кости в классическом месте / И. А. Витюгов, В. В. Котенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 12. - С. 4143.

8. Витюгов, И. А. Постравматическая дистрофия руки (синдром Зудека) при переломах лучевой кости в классическом месте / И. А. Витюгов, В. В. Котенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. -№9.-С. 1-4.

9. Витюгов, И. А. Посттравматическая дистрофия (синдром Зудека) при переломах лучевой кости в классическом месте / И. А. Витюгов, В. В. Котенко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. - № 8. -С. 1-7.

10. Волыков, П. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / П. Волыков. М., 2007. - 22 с.

11. Голубев, В. Г. Оптимизация лечения, диагностики и профилактики осложнений при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости /

12. B. Г. Голубев, А. И. Крупаткин, В. В. Юлов // Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: сб. тез. М., 2005. - С. 96.

13. Данилов, А. Б. Рефлекторная симпатическая дистрофия / А. Б. Данилов, А. М. Вейн // Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997.1. C. 143-154.

14. Данилов, А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) / А. Б. Данилов, А. М. Вейн // Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпрессинформ, 2001. - С. 346-365.

15. Данилов, А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром / А. Б. Данилов, А. М. Вейн // Вегетативные расстройства. М., 1998. - С. 604-615.

16. Данилов, А. Б. Нейропатическая боль / А. Б. Данилов. — М.: Нейромедия, 2003. 60 с.

17. Данилов, А. Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли / А. Б. Данилов, А. М. Вейн // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1992. -№ 1.-С. 3-7.

18. Данилов, А. Б. Рефлекторная симпатическая дистрофия / А. Б. Данилов, Н. В. Тутер // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997.-№4.-С. 15-19.

19. Егоров, И. В. Рациональные подходы к современной терапии острого и хронического болевых синдромов: роль и место нестероидных противовоспалительных средств / И. В. Егоров, В. В. Цурко // Фарматека. 2008. - № 15. - С. 54-58.

20. Епанов, В. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика переломов дистального отдела лучевой кости на почве остеопороза в условиях Крайнего Севера: на примере г. Якутска: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.22 / В. В. Епанов. Якутск, 2006. - 22 с.

21. Жуковская, Н. В. Лечение распространенных хронических болевых синдромов в неврологической клинике с использованием нейролептика сульпирида: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.13 / Н. В. Жуковская. СПб., 2007. - 22 с.

22. Заславский, Е. С. Синдром плечо-кисть (рефлекторная дистрофия верхней конечности) / Е. С. Заславский, В. В. Котенко // Сов. медицина. -1978.-№7.-С. 122-125.

23. Зырянов, Б. Н. Лечение послеоперационной боли кетоналом: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.37, 14.00.27. Иркутск, 2001. - 24 с.

24. Иванов, A.B. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.01.17, 14.01.15.- Кемерово, 2010. 24 с.

25. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза, как профилактика развития синдрома карпального канала / А. В. Иванов, М. В. Истомин, О. А. Стаценко // Медицина в Кузбассе. -2006.-№7.-С. 54-55.

26. Иоффе, Д. И. Реабилитация больных с переломами лучевой кости в типичном месте под контролем функциональных методов исследования: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. И. Иоффе. Л., 1989.-22 с.

27. Колосов, В. А. Диагностика и тактика лечения больных с посттравматической рефлекторной симпатической дистрофией конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. А. Колосов. — М., 2004. 22 с.

28. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей 1 типа (синдром Зудека) патогенез, диагностика, лечение/ М.А. Берглезов, А.И. Крупаткин, В.Г. Голубев и др. // Пособие для врачей. ФГУ ЦИТО им H.H. Приорова. М - 2006. - 25 с.

29. Комплексный регионарный болевой синдром: сообщение 2: центральные механизмы патогенеза / Н. Н. Яхно, Г. Г. Торопина, А. В. Новиков и др. // Боль. 2004. - № 4. - С. 36-43.

30. Котельников, Г. П. Гравитационный фактор в лечении синдрома Зудека / Г. П. Котельников, А. В. Яшков, А. С. Панкратов // Клин, геронтология. 2003. - № 4. - С. 29-31.

31. Котенко, В. В. Посттравматическая дистрофия руки (синдром Зудека) при переломах лучевой кости в типичном месте: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Котенко. М., 1978. - 22 с.

32. Котенко, В. В. Посттравматическая дистрофия руки / В. В. Котенко, В. А. Ланшаков. -М.: Медицина, 1987. 128 с.

33. Крупаткин, А. И. Комплексный регионарный болевой синдром конечностей (обзор литературы и собственные данные) / А. И. Крупаткин, М. А. Берглезов, В. А. Колосов // Вестн. травматологии и " ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. - № 1. - С. 84-90.

34. Крупаткин, А. И. Нервная трофика и нейродистрофические синдромы тканей опорно-двигательной системы / А. И. Крупаткин // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2001. - № 2. - С. 100104.

35. Крупаткин, А. И. Особенности трофических нейромикроциркуляторных взаимосвязей при травматических невропатиях верхних конечностей / А. И. Крупаткин // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1993. -№ 4. - С. 39-42.

36. Крупаткин, А. И. Функциональные исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей в травматологии иортопедии: возможности и перспективы / А. И. Крупаткин // Вестн. травматологии и ортопедии им H.H. Приорова. 2000. - № 1. - С. 6669.

37. Крупаткин, А. И. Ранняя диагностика посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома / А. И. Крупаткин, В. Г. Голубев, М. А. Берглезов, В. А. Колосов // Вестн. травматологии и ортопедии. 2006. - № 1. - С. 39-43.

38. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: рук-во для врачей / под ред. А. И. Крупаткина, В. В. Сидорова. -М., 2005. -256 с.

39. Ломтатидзе, Е. Ш. Комплексный подход в диагностике и лечении плече лопаточного болевого синдрома (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е.Ш. Ломтатидзе. — М., 2000.-22 с.

40. Маркс В.О. «Ортопедическая диагностика»/ 1978г.

41. Меньщикова, И. А. Опыт применения внутритканевой электростимуляции для лечения больных ортопедо-травматологического профиля / И. А. Меныцикова // Гений ортопедии. 2006. — № 1.-С. 71-74.

42. Метод фармакологической коррекции метаболизма костной ткани/ С.П. Миронов, С.С. Родионова, А.Ф. Колондаев и др// Остеопороз и остеопатии №3, 2006

43. Микус, Е. Лечение болезни Зудека информированной терапией на клеточном уровне при помощи аппарата CellVAS / Е. Микус, Г. Гайгер // Лечебная физкультура и массаж. 2006. - № 10. - С. 39-43.

44. Николова, JI. Физиотерапия и реабилитация больных с атрофией Зудека / JI. Николова // Вопр. курортологии физиотерапии, лечебной физкультуры. 1991. - № 1. - С. 39-40.

45. Новиков, А. В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов (вопросы клиники, патогенеза, лечения): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. - 42 с.

46. Новиков, А. В. Синдром рефлекторной симпатической дистрофии / А.

47. B. Новиков, Н. Н. Яхно // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1994. -№ 5. - с. 103-107.

48. Панкин, A.B. Комплексный регионарный болевой синдром в травматологической практике / A.B. Панкин // Научно-практический вестник центрального Черноземья. 2003. - №14. - С. 25-27.

49. Прокин, Б. М. Некоторые аспекты медицинской реабилитации при синдроме Турнера-Зудека / Б. М. Прокин, Ж. Г. Деденева // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1994. — № 1. — С. 92-97.

50. Рейнберг, С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов /1. C. А. Рейнберг. М., 1964.

51. Решетняк, В. К. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты / В. К. Решетняк, М. JI. Кукушкин // Актуальные проблемы патофизиологии: избранные лекции / под ред. Б. Б. Мороза. — М.: Медицина, 2001. С. 354-389.

52. Рожинская, Л. Я. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) в лечении и профилактике остеопороза / Л. Я. Рожинская, Е. И. Марова // Клин, фармакология и терапия. 1996. — №1. — С. 61-65.

53. Рука Начат Хассан Али. Экспериментально-клиническое обоснование выбора тактики лечения и реабилитации больных с переломами дистального эпиметафиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / Рука Начат Хассан Али. Ростов н/Д, 2005. - 24 с.

54. Семенкин, О. М. Опыт хирургического лечения больных с переломами лучевой кости в «типичном месте» / О. М. Семенкин, С. Н. Измалков, М. А. Иванов // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: тез. докл. М., 2008. - С. 78.

55. Сивун, Н. Ф. Комплексная медицинская реабилитация больных с посттравматическим синдромом Зудека при дистальных переломах лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. Ф. Сивун. М., 1999.-22 с.

56. Терновой, К. С. О некоторых современных методах лечения нейродистрофического синдрома при переломах лучевой кости в типичном месте / К. С. Терновой, Ю. С. Жила, И. М. Закиши // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - № 6. - С. 30-32.

57. Тутер, Н. В. Комплексный регионарный болевой синдром различной этиологии: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Тутер. 1998. - 22 с.

58. Тутер, Н. В. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома / Н. В. Тутер, А. Б. Данилов, Л. В. Полякова // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997. - № 11. - С. 33-35.

59. Усольцева Е.В, «Хирургия заболеваний и повреждений кисти» Усольцева Е.В, Машкара К.И -Ленинград 1978

60. A study of bone densitometry in patients with complex regional pain syndrome after stroke / V. Kumar, J. Kalita, R. B. Gujral et al. // Postgrad. Med. J. 2001. - Vol. 10. - P. 519-522.

61. Arora, R. Complication following internal fixation of unstable distal radius frakture with palmar locking Peafe / R. Arora, M. Lutz, P. O. Jozef // J. Orthop. Trauma 2007. - Vol. 21. - P. 316-322.

62. Altered central sensorimotor processing in patients with complex regional pain syndrome / K. Juottonen, M. Gockel, T. Silen et al. // Pain. — 2002. — Vol. 98, №3.-P. 315-323.

63. Amadio, P. C. Vitamin С reduced the incidence of reflex sympathetic dystrophy after wrist fracture / P. C. Amadio // J. Bone Joint Surg. 2000. -Vol. 82, № 6. - P. 873-879.

64. Analgesic effects of ketamine ointment in patients with complex regional pain syndrome type 1 / T. Ushida, T. Tani, T. Kanbara et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol. 27, № 5. - P. 524-528.

65. Appelboom, T. Calcitonin in reflex sympathetic dystrophy syndrome and other painful conditions / T. Appelboom // Bone. 2002. - Vol. 30, № 5, Suppl. - P. 84-86.

66. Assesstment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis / WHO Study Group Geneva: World Health Organization, 1994

67. Bacchini, M. Post-traumatic reflex sympathetic dystrophy in the ankle and foot: a study of 32 cases / M. Bacchini, E. Vaienti, G. Soncini // Chir. Organi. Mov. 1999. -Vol. 84, №2.-P. 189-196.

68. Baron, R. Complex regional pain syndrome. Reflex sympathetic dystrophy and causalgia / R. Baron, A. Binder // Nervenarzt. 2002. - Vol. 73, № 4. -P. 305-318.

69. Baron, R. Relation between sympathetic vasoconstrictor activity and pain and hyperalgesia in complex regional pain syndromes: a case-control study / R. Baron, J. Schattschneider, A. Binder // Lancet. 2002. - Vol. 359, №11. -P. 1655-1660.

70. Berglund Lisa M. Complications of Volar Plate Fixation for Managing Distal Radius Fractures / Lisa M. Berglund, Terry M. Messer // J. Am. Acad. Ortho. Surg. 2009. - Vol. 17. - P. 369-377.

71. Betcher, A. M. Reflex sympathetic dystrophy in the upper extremity / A. M. Betcher, D. R. Casten // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. - Vol. 5. - P. 313-322.

72. Bini, M. F. Surrace. Complex Articular Fractures of the Distal Radius: The Role of Closed Reduction and External Fixation / Bini, M. F. Surrace, G. Pilato // J Hand Surg Eur Vol. 2008. - Vol. 33. - P. 305-310.

73. Block, F. Gabapentin therapy for pain / F. Block // Nervenarzt. 2001. -Vol. 72, № 2. - P. 69-77.

74. Bonica, J. J. The management of pain / J. J. Bonica. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.-234 p.

75. Central nervous system abnormalities in complex regional pain syndrome (CRPS): clinical and quantitative evidence of medullary dysfunction / M. Thimineur, P. Sood, E. Kravitz et al. // Clin. J. Pain. 1998. - Vol. 3. - P. 256-267.

76. Cepeda, M. S. Defining the therapeutic role of local anesthetic sympathetic blockade in complex regional pain syndrome: a narrative and systematicreview / M. S. Cepeda, J. Lau, D.B. Carr // Clin J. Pain. 2002. - Vol. 18, №4.-P. 216-233.

77. Clinical and physiologie estimation of stellate ganglion blockade for complex regional pain syndrome type II / M. Schurmann, G. Gradl, I. Wizgal et al. II Clin. J. Pain. 2001. - Vol. 17, № 1. - P. 94-100.

78. Clinical experience using intrathecal (IT) bupivacaine infusion in three patients with complex regional pain syndrome type I (CRPS-I) / C. Lundborg, P. Dahm, P. Nitescu et al. // Acta. Anesthesiology Scand. 1999. -Vol. 43, №6.-P. 667-678.

79. Colles fracture treated with non-bridging external fixation: a 1-year follow-up / J. K. Andersen, A. Hogh, J. Gantov et al. // J Hand Surg Eur Vol. — 2009.-Vol. 34, №4.-P. 475-478.

80. Complex regional pain syndrome / R. H. Rho, R.P. Brewer, T. J. Lamer et al. // Mayo Clin. Proc. 2002. - Vol. 77, № 2. - P. 174-180.

81. Complex regional pain syndrome type I (RSD): pathology of skeletal muscle and peripheral nerve / Van der L. Laan, H. J. Laak, A. Gabreels-Festen et al. //Clin. J. Pain.- 1998.-Vol. 14, №2.-P. 155-166.

82. Complex regional pain syndrome type I induced by pacemaker implantation, with a good response to steroids and neurotropin / M. Okada, K. Suzuki, T. Hidaka et al. // Intern Med. 2002. - Vol. 41, № 6. - P. 498-501.

83. Concentration-effect relationship of intravenous lidocaine on the allodynia of complex regional pain syndrome types I and II / M. S. Wallace, B. M. Ridgeway, A. Y. Leung et al: //Anesthesiology. 2000. - Vol. 92, № 1. - P. 75-83.

84. Contact thermography in diagnosis of reflex sympathetic dystrophy: a new look at pathogenesis / P. A. Low, C. Neumann, P. J. Dyck et al. // Thermology. 1985. -№ 1. - P. 106-109.

85. Course of symptoms and quality of life measurement in Complex Regional Pain Syndrome: a pilot survey / B. S. Galer, J. Henderson, Perander J. et al. // J. Pain Symptom Manage. 2000. - Vol. 20, № 4. - P. 286-292.

86. De la Calle-Reviriego, J. L. Complex regional pain syndrome: the need for multidisciplinary approach / De la J. L. Calle-Reviriego // Rev. Neurol. -2000.-Vol. 30, №6.-P. 555-561.

87. Diagnostic criteria used in studies of reflex sympathetic dystrophy / Van de W. J. Веек, R. J. Schwartzman, van S. I. Nés et al. // Neurology. 2002. -Vol. 58, №4.-P. 522-526.

88. Differential endogenous pain modulation in complex-regional pain syndrome / Frank Seifert, Georg Kiefer, Roberto DeCol et al. // Brain. -2009.- Vol. 132: 788 800.

89. Discharging pin sites following K-wire fixation of distal radial fractures: a case for pin removal? / A. Desai, A. Dramis, N. Thompson et al. //Acta Orthop Belg. 2009. - Vol. 75, №3.-P. 310-315.

90. Discussion of the mechanism of using continuous traction in treating unstable distal radius fracture / X. R. Cui, Y. Zhao, X. P. Zhang et al. // Zhongguo Gu Shang. 2009. - Vol. 22, № 5. - P. 376-377.

91. Displaced distal radial fractures treated using volar locking plates: maintenance of normal anatomy / I. Stevenson, C. A. Carnegie, E. M. Christie et al. // J Trauma. 2009. - Vol. 67, № 3. - P. 612-616.

92. Effect of vitamin С on frequency of reflex sympathetic dystrophy in wrist fractures: a randomised trial / P. E. Zollinger, W. E. Tuinebreijer, R. W. Kreis et al. // Lancet. -1999. Vol. 354 (9195). - P. 2025-2028.

93. Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1 / F. J. Huygen, De A. G. Bruijn, De M.T. Bruin et al. // Mediators Inflamm. 2002. - Vol. 11, № 1. - P. 47-51.

94. Experiences with calcitonin treatment of patients with type I complex regional pain syndrome (CRPS I-Sudeck disease) // M. Schurmann, T. Vogel, A. Gartner et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2001. - Bd. 139, № 5. -S. 452-457.

95. Fixation of Dorsally Displaced Distal Radius Fractures Using Locking Plates with Smartlock Locking Screws / T. C. Wong, C. C. Yeung, Y. Chiu et al. // J Hand Surg Eur Vol. 2009. - Vol. 34. - P. 173-178.

96. Forward, D. P. Do vomg distal radius inevitably develop Symptomatic post-traumatic arthritis? / D. P. Forward, T. R. Davis, J. C. Sithole // J. Bone Joint Surg. 2008. - Vol. 90. - P. 629-637.

97. Frozen shoulder: a sympathetic dystrophy? / L. P. Muller, L. A. Muller, J. Happ //Arch. Orthop. Trauma Surg. 2000. - Vol. 120, № 1. - P. 84-87.

98. Frozen shoulder-an algoneurodystrophic process? / L. P. Muller, M. Rittmeister, J. John et al. // Acta. Orthop. Belg. 1998. - Vol. 64, № 4. - P. 434-440.

99. Gellman, H. Reflex sympathetic dystrophy in the upper extremity / H. Gellman, D. Nichols // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. - Vol. 5, № 6. -P. 313-322.

100. Geusens, P. Algodystrophy / P. Geusens, M. Santen // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2000. - Vol. 14, № 3. -P. 499-513.

101. Goldstein, D. S. Sympathetic innervation and function in reflex sympathetic dystrophy / D. S. Goldstein, C. Tack, S.T. Li //Ann Neurol. -2000. Vol. 48, № 1. - P. 49-59.

102. Gomez, E. A. Treatment of distal radius non-union in a three-stage procedure. Case report / E. A. Gomez, R. V. Mena // Acta Ortop Mex. -2009. Vol. 23, № 1. - P. 26-30.

103. Gradi, G. Acute CRPS (morbus Sydek) following radial fractures: methods for early diagnosis / G. Gradi, M. Steinborn, J. Wirgall // Lenrable Chir.-2003.-Vol. 128.-P. 1020-1026.

104. Handoll, H. H. Surgical interventions for treating distal radial fractures in adults / H. H. Handoll, R. Madhok // Cochrane Database Syst Rev. 2009. - Vol. 8, № 3. - CD003209.

105. Hansis, M. Reflex sympathetic dystrophy. An unavoidable complication of distal radius fracture? / M. Hansis // Zentralbl. Chir. 1999. - Vol. 124, № 6. - P. 479-482.

106. Hassantash, S. A. Sympathectomy for causalgia: experience with military injuries / S. A. Hassantash, R. V. Maier // Trauma. 2000. — Vol. 49, №2.-P. 266-271.

107. Hertel, R. The frozen shoulder / R. Hertel // Orthop. 2000. - Vol. 29, № 10.-P. 845-851.

108. Hubbard, J. E. Reflex sympathetic dystrophy syndrome // J. Infus. Nurs. 2002. - Vol. 25, № 2. - P. 121-126.

109. Increased soft-tissue blood flow in patients with reflex sympathetic dystrophy of the lower extremity revealed by power Doppler sonography / L. N. Nazarian, M. E. Schweitzer, S. Mandel et al. // Am. J. Rentgenol. -1998. Vol. 171, № 5. - P. 1245-1250.

110. Intravenous clodronate in the treatment of reflex sympathetic dystrophy syndrome. A randomized, double blind, placebo controlled study / M. Varenna, F. Zucchi, D. Ghiringhelli et al. // J. Rheumatology. 2000. -Vol. 27, № 6. - P. 1477-1483.

111. Is early internal fixation preferred to cast treatment for well-reduced unstable distal radial fractures? / K. M. Koenig, G. C. Davis, M. R. Grove et al. // J Bone Joint Surg Am. 2009. - Vol. 91, № 9. - P. 2086-2093.

112. Janig, W. Complex regional pain syndrome is a disease of the central nervous system / W. Janig, R. Baron // CHn. Auton Res. 2002. - Vol. 12, № 3.-P. 150-164.

113. Kargar, S. Thoracoscopic sympathectomy in causalgia / S. Kargar, F. S. Parizi //Ann. Chir. Gynaecol. 2001. - Vol. 90, № 3. - P. 193-194.

114. Kemler, M. A. Which patients with chronic reflex sympathetic dystrophy are most likely to benefit from physical therapy / M. A. Kemler, C. P. Rijks, de H. C. Vet // J. Manipulative Phys. Ther. 2001. - Vol. 24, № 4. - P. 272-278.

115. Khanduja, V. N. Complications and functionals outcome following complex intra-articular fractures of the distal radius with the AOPI Plate / V. N. Khanduja, L. Dannawi, L. Heras // Acta orthop. Belg. 2005. - Vol. 71. - P. 672-676.

116. Krapac, L. The most common overuse injury syndromes of the upper extremity associated with work activity / L. Krapac // Arh. Hig. Rada Toksikol. 2001. - Vol. 52, № 4. - P. 415-420.

117. Leitha, T. Reflex sympathetic dystrophy after distal radius fracture / T. Leitha, A. Staudenherz, V. Fialka // Clin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 25, № 12.-P. 1028-1029.

118. Livingstone, J. A. Intravenous regional guanethidine blockade in the treatment of posttraumatic complex regional pain syndrome type I of the hand / J. A. Livingstone, R. M. Atkins // J. Bone Joint Surg. 2002. -Vol. 84, №3.-P. 386-389.

119. Manchikanti, L. The role of radiofrequency in the management of complex regional pain syndrome / L. Manchikanti // Curr. Rev. Pain. -2000. Vol. 4, № 6. - P. 437-444.

120. Maneksha, F. R. Complex regional pain syndrome (CRPS) with resistance to local anesthetic block: a case report / F. R. Maneksha, H. Mirza, P. J. Poppers // J. Clin. Anesth. 2000. - Vol. 12, № 1. - P. 67-71.

121. Margaliot, Z. A metaanalisis of outcome of external fixation versus plate ostheosynthesis for unstable distal radius fractures / Z. Margaliot, S. V. Kostis, H. M. Kim // J. Hand Surg. 2005. - Vol. 30. - P. 1185-1199.

122. Mashimo, T. Pathogenesis of complex regional pain syndrome (CRPS) / T. Mashimo // Nippon Rinsho. 2001. - Vol. 59, № 9. - P. 16551662.

123. Microinvasive transaxillary thoracoscopic sympathectomy: technical note / J. B. Jr. Wahlig, W.C. Welch, T. L. Weigel et al. // Neurosurgery. -2000. Vol. 46, № 5. - P. 1254-1257.

124. Misicko, N. E. Vitamin C prevents reflex sympathetic dystrophy / N. E. Misicko // J. Fam. Pract. 2000. - Vol. 49, № 3. - P. 268-269.

125. Molteni, G. Diseases caused by repetitive trauma of the upper limbs: epidemiology, diagnosis, prevention. (Epidemiological aspects) / G. Molteni, De G. Vito // G. Ital. Med. 2001. - Vol. 23, № 2. - P. 110-115.

126. Muir, J. M. Complex regional pain syndrome and chiropractic / J. M. Muir, H. Vernon // J. Manipulative Physiol. Ther. 2000. - Vol. 23, № 7. -P. 490-497.

127. Neurological findings in complex regional pain syndromes analysis of 145 cases / F. Birklein, B. Riedl, N. Sieweke et al. //Acta Neurol. Scand.- 2000. Vol. 101, № 4. - P. 262-269.

128. Nuti, R. Carbocalcitonin treatment in Sudeck's atrophy / R. Nuti, A. Vattimo, G. Martini G. et al. // Clin. Orthop. 1987. - Vol. 215. - P. 217222.

129. Orcel, P. Bisphosphonates in bone diseases other than osteoporosis / P. Orcel, J. Beaudreuil // Joint Bone Spine. 2002. - Vol. 69, № 1. - P. 1927.

130. Pain exposure physical therapy may be a safe and effective treatment for longstanding complex regional pain syndrome type 1 : a case series / E. Jan-Willem, Jan C van Gijn, Han Samwel et al. // Clinical Rehabilitation. -2009.-Vol. 10.-P. 1177.

131. Patterns of spread in complex regional pain syndrome, type I (reflex sympathetic dystrophy) / J. Maleki, A.A. Le Bel, G. J. Bennett et al. // Pain.- 2000. Vol. 88, № 3. - P. 259-266.

132. Percutaneous pinning of distal radius fractures: an anatomic study demonstrating the proximity of K-wires to structures at risk / B. Chia, L. W. Catalano, S. Z. Glickel et al. // J Hand Surg Am. 2009. - Vol. 34, № 6. -P. 1014-1020.

133. Personality assessment of patients with complex regional pain syndrome type I / D. A. Monti, C. L. Herring, R. J. Schwartzman et al. // Clin. J. Pain. 1998. - Vol. 14, № 4. - P. 295-302.

134. Pharmacological sympathetic block in complex regional pain syndrome / M. Verre, De F. Santis, S. Glyronakis et al. // Clin. Ter. 2002. -Vol. 153,№6.-P. 367-372.

135. Pittman, D. M. Complex regional pain syndrome / D. M. Pittman, M. J. Belgrade //Am. Fam. Physician. 1997. - Vol. 56, № 9. - P. 2265-2276.

136. Preventing recurrence of reflex sympathetic dystrophy in patients requiring an operative intervention at the site of dystrophy after surgery / C. Marx, P. Wiedersheim, B. A. Michel et al. // Clin. Rheumatology. 2001. -Vol. 20, №2.-P. 114-118.

137. Prospective randomised study of intra-articular fractures of the distal radius: comparison between external fixation and plate fixation / G. G. Xu, S. P. Chan, M. E. Puhaindran et al. // Ann Acad Med Singapore. 2009. -Vol. 38, №7. -P. 600-606.

138. Quantitative sensory studies in complex regional pain syndrome type I/RSD / A. J. Tahmoush, R. J. Schwartzman, J. L. Hopp et al. // Clin. J. Pain. 2000. - Vol. 16, № 4. - P. 340-344.

139. Quantitative sensory testing, neurophysiological and psychological examination in patients with complex regional pain syndrome and hemisensory deficits / O. Rommel, J.P. Malin, M. Zenz et al. // Pain. 2001. -Vol. 93, №3.-P. 279-293.

140. Rauis, A. L. Psychological aspects. A series of 104 posttraumatic cases of reflex sympathetic dystrophy / A. L. Rauis //Acta Orthop. Belg. -1999. Vol. 65, № 1. - P. 86-90.

141. Reflex sympathetic dystrophy of the left hand and motor impairments of the unaffected right hand: impaired central motor processing? / G. M. Ribbers, T. Mulder, A.C. Geurts et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002. -Vol. 83,№ l.-P. 81-85.

142. Reflex sympathetic dystrophy syndrome: consensus report of an Ad hoc commitee of the American Association for Hand Surgery on the definition of reflex sympathetic dystrophy syndrome / P.C. Amadio, S. E.

143. Mackinnon, W. H. Merritt et al. // Plast. Rec. Surg. 1991. - Vol. 87. -P. 371-375.

144. Reflex sympathetic dystrophy: psychological and psychopathologic features / C. Bruscas Izu, M. J. Perez-Echeverria, M. Medrano San Ildefonso et al. // An. Med. Intern. 2001. - Vol. 18, № 1. - P. 384.

145. Reinders, M. F. Complex regional pain syndrome type I: use of the International Association for the Study of Pain diagnostic criteria defined in 1994 / M. F. Reinders, J. H. Geertzen, P. U. Dijkstra // Clin. J. Pain. 2002. -Vol. 18,№4.-P. 207-215.

146. Reuben, S. S. Surgery on the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: a retrospective study of 100 patients / S. S. Reuben, E. A. Rosenthal // Hand Surg. 2000. - Vol. 25, №6.-P. 1147-1151.

147. Ribbers, G. M. Complex regional pain syndrome type I treated with topical capsaicin: a case report / G. M. Ribbers, H. J. Stam // Arch. Phys. Med. Rehabil.-2001.-Vol. 82, №6.-P. 851-852.

148. Role of neuropeptides in pathogenesis of reflex sympathetic dystrophy / S. J. Blair, M. Chinthagada, D. Hopenstehdt et al. // Acta Orthop. Belg. -1998. Vol. 64, № 4. - P. 449-451.

149. Sandroni, P. Complex regional pain syndrome I (CRPS I): prospective study and laboratory evaluation / P. Sandroni, P. A. Low, T. Ferrer // CHn. J. Pain. 1998. - Vol. 14, № 4. - P. 282-289.

150. Schwenkreis, P. Functional Imaging of Central Nervous System Involvement in Complex Regional Pain Syndrome / P. Schwenkreis, C.

151. Maier, M. Tegenthoff// Am. J. Neuroradiol. 2009. - Vol. 30. - P. 12791284.

152. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients / P. H. Veldman, H. M. Reynen, I. E. Arntz et al. // Lancet. 1993. - P. 1012-1016.

153. Stressful life events and psychological dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome type I / J.H. Geertzen, A.T. de Bruijn-Kofman, H. P. de Bruijn et al. // Clin. J. Pain. 1998. - Vol. 14, № 2. - P. 43-147.

154. Surgical sympathectomy for reflex sympathetic dystrophy syndromes / D. F. Bandyk, B. L. Johnson, A. F. Kirkpatrick et al. // J. Vase. Surg. -2002. Vol. 35, № 2. - P. 269-277.

155. Sympathectomy for complex regional pain syndrome / B. Singh, J. Moodley, A. S. Shaik et al. // Vase. Surg. 2003. - Vol. 37, № 3. p. 5 08511.

156. Sympathetic activity influences the vascular axon reflex in the skin / M. E. Hornyak, H. K. Naver, B. Rydenhag et al. // Acta. Physiol. Scand. — 1990.-Vol. 139.-P. 77-84.

157. Tang, A. Reflex sympathetic dystrophy: an unusual complication of radial artery graft harvesting / A. Tang, S. Ohri // Cardiovasc. Surg. (Torino). 2002. - Vol. 43, № 1. - P. 49-50.

158. Teasell, R. W. Reflex sympathetic dystrophy involving three limbs: a case study / R. W. Teasell, P. Rotter, D. Moutin // Arch. Phys. Med. Rheab. 1994.-Vol. 75, №9.-P. 1008-1010.

159. Tendon entrapment in distal radius fractures / M. Okazaki, K. Tazaki, T. Nakamura et al. // J Hand Surg Eur Vol. 2009. - Vol. 34, № 4. - P. 479482.

160. The effect of guanethidine and local anesthetics on the electrically stimulated mouse vas deferens / P. I. Joyce, D. Rizzi, G. Calo et al. // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 95, № 5. - P. 1339-1343.

161. The important role of neuropeptides in complex regional pain syndrome / F. Birklein, M. Schmelz, S. Schifter et al. // Neurology. 2001. -Vol. 57,№ 12. — P. 2179-2184.

162. The indications for and results of video thoracoscopic sympathectomy / J. Heuberger, M. Furrer, J. Habicht et al. // Dtsch. Med. Wochenschr. -2000.-Vol. 125.-P. 817-821.

163. The thermographic hand / L. Acciarri, L. Cugola, R. Maso et al. // Acta thermographica. 1978. - Vol. 3, №1-2. - P. 65-75.

164. Thermal thresholds in complex regional pain syndrome type I: sensitivity and repeatability of the methods of limits and levels / M. A. Kemler, J. P. Reulen, van M. Kleef et al. // Clin. Neurophysiol. 2000. -Vol. 11, №9.-P. 1561-1568.

165. Thoracoscopic sympathectomy / M. J.Krasna, X. Jiao, J. Sonett et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2000. - Vol. 10, № 5. - P. 314318.

166. Treatment of Distal Radius Fractures with a Wrist-Bridging-External* Fixation: The Value of Alternating Electric Current Stimulation / S. Itoh, T. Ohta, Y. Secino // J Hand Surg Eur Vol. 2008. - Vol. 33. - P. 605-608.

167. Treatment of reflex sympathetic dystrophy (CRPS type 1): a research synthesis of 21 randomized clinical trials / R. S. Perez, G. Kwakkel, W. W. Zuurmond et al. // Pain Symptom Manage. 2001. - Vol. 21, № 6. - P. 511526.

168. Treatment of type C3 distal radius fracture resulted from high-energy injuries by volar plate in combination with external fixator / Q. L. Zhang, X. D. Zhu, G. D. Li et al. // Chin Med J (Engl). 2009. - Vol. 5, № 122 (13).-P. 1517-1520.

169. Unstable distal radial fractures treated with external fixation, a radial column plate, or a volar plate. A prospective randomized trial / D. H. Wei, N. M. Raizman, C. J. Bottino et al. // J Bone Joint Surg Am. 2009. - Vol. 91, №7.-P. 1568-15677.

170. Vacariu, G. Complex regional pain syndrome / G. Vacariu // Disabil. Rehabil. 2002. - Vol. 24, № 8. - P. 435-442.

171. Vascular abnormalities in reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): mechanisms and diagnostic value / G. Wasner,' J. Schattschneider, K. Heckmann et al. // Brain. 2001. - Vol. 124, № 3. - P. 587-599.

172. Vascular abnormalities in acute reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): complete inhibition of sympathetic nerve activity with recovery / G. Wasner, K. Pieckmann, C. Maier et al. // Arch Neurol. 1999. - Vol. 56, № 5.-P. 613-620.

173. Volar locking compression plating versus dorsal plating for fractures of the distal radius: a prospective, randomized study / R. P. Zettl, E. Clauberg, D. Nast-Kolb et al. // Unfallchirurg. 2009. - Vol. 112, № 8. - P. 712-718.

174. Wahren, L. K. Quantitative sensory testing before and after regional guanethidine block in patients with neuralgia in the hand / L. K. Wahren, E. Torebjork, B. Nystrom // Pain. 1991. - Vol. 46. - P. 23-30.

175. Warm and cold complex regional pain syndromes: Differences beyond skin temperature? / T. Eberle, B. Doganci, H. H. Krämer et al. // Neurology. 2009. - Vol. 72. - P. 505-512.

176. Wasner, G. Skin temperature side differences a diagnostic tool for CRPS? / G. Wasner, J. Schattschneider, R. Baron // Pain. - 2002. - Vol. 98, №1-2.-P. 19-26.

177. Weber, M. Facilitated neurogenic inflammation in complex regional pain syndrome / M. Weber, F. Birklein, B. Neundorfer // Pain. 2001. -Vol. 91, №3.-P. 251-257.

178. What is reflex sympathetic dystrophy? / M. Driessens, H. Dijs, G. Verheyen et al. // Acta Orthop. Belg. 1999. - Vol. 65, № 2. - P. 202-217.

179. Wilson, P. R. Complex Regional Pain Syndrome-Reflex Sympathetic Dystrophy / P. R. Wilson // Curr Treat. Options Neurol. 1999. - Vol. 1, №5.-P. 466-472.

180. Wright, T. W. Functional outcome of unstable distal Radius fracture: ORIF with a volar angle time plate versus external fixation / T. W. Wright, M. Horodysky, D. W. Smith // J. Hand Surg. 2005. - Vol. 3. - P. 289-299.

181. Wrzosek, Z. Range of motion in the joints of the upper extremity at different stages of sympathetic reflex dystrophy (SRD) / Z. Wrzosek, S. Dragan // Chir Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2001. - Vol. 66, № 6. - P. 565-571.

182. Yokota, T. Motor paresis improved by sympathetic block. A motor form of reflex sympathetic dystrophy? / T. Yokota, T. Furukawa, H. Tsukagoshi //Arch. Neurol. 1989. - Vol. 46, № 6. - P. 683-687.

183. Yu, M. Q. Treatment of conumminuted fractures of distal radius with percutaneous transfixation-pin fixation combined external fixator / M. Q. Yu, H. Z. Bi. 2009. - Vol. 22, № 8. - P. 575-576.

184. Zijlstra, F. J. Anti-inflammatory actions of acupuncture / F. J. Zijlstra, I. Lange // Z Mediators Inflamm. 2003. - Vol. 12, № 2. - P. 59-69.

185. Zyluk, A. The results of the treatment of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy within upper extremity / A. Zyluk // Chir Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 1999. - Vol. 64, № 2. - H. 7-125.

186. Zyluk, A. Are mental disorders the cause of reflex sympathetic dystrophy: a review / A. Zyluk // Wiad. Lek. 1999. - Vol. 52, № 9-10. - P. 500-507.