Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Хирургическая коррекция дисфагии при нерезектабельном раке пищевода

На правах рукописи

РГБ ОД

Жилин Владимир Федорович ^ *0/] 20С

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИСФАГИИ ПРИ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ РАКЕ ПИЩЕВОДА

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ МЗ РФ,

ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Ю.С. СИДОРЕНКО

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор В.Ф. Касаткин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Е.Д. Чирвина

доктор медицинских наук профессор И.И. Кателышцкий

Ведущее учреждение: - Саратовский государственный

медицинский университет

Защита состоится в 12 часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208. 083. 01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан ^ 0(эг 2002г.

Ученый секретарь /

диссертационного совета, /

доктор медицинских наук, /

профессор Г.А. Неродо

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Паллиативная помощь в настоящее время является неотъемлемым компонентом комплексного лечения онкологических больных, а в некоторых случаях приобретает самостоятельное значение (Чиссов В.И., 1999; Соловьев В.И., 2000). Проблема лечения рака пищевода до сих пор продолжает оставаться одной из наиболее сложных и трудных в клинической онкологии (Тазиев Г.М., Сигал Е.И., 2002). В последние десятилетие позитивных сдвигов в лечении больных раком пищевода не произошло (Ганул B.JL, 2000). К отягчающим показателям при этой локализации относят раннее метастазирование даже при стадии TI-T2 (Elias А., Skarin А., 1997; Ohno S., Kabashima А. et.al., 1997) и высокую степень запущенности процесса на момент установления диагноза (Трахтенберг А.Х., 1987; Izb: chi J.R., Hosch S.B., 1997). Так в России рак пищевода установлен в IV стадии заболевания у 29,6% больных, 64,9% умерли до 1 года после установления диагноза (Чехун В.Ф., 2000). У большинства больных раком пищевода сокращение длительности жизни обусловлено прежде всего развитием алиментарной дистрофии, поэтому первой задачей любого из методов лечения является восстановление и сохранение энтерального питания (Айталиев М.С., 1999).

Применение имеющихся на сегодняшний день методов лечения пациентов (обходные анастомозы, лазерная реканализация опухоли, эндо-протезирование) ограничено высоким риском осложнений, зачастую приводящих к летальному исходу (Ненарокомов А.Ю., 1998; Булаева В.В., 1999). Поскольку вышеперечисленные методики существенно не улучшают качество жизни больных нерезектабельным раком пищевода, разработка способов хирургической Коррекции дисфагии сохраняет свою актуальность.

Целью проведенного исследования явилось улучшение качества жизни больных нерезектабельным раком пищевода путем индивидуализации способов хирургической коррекции сопутствующей дисфагии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить качество жизни больных нерезектабельным раком пищевода после гастростомии на основе материала торакоабдоминалыюго отделения Ростовского научно-исследовательского онкологического института;

2. Разработать способы паллиативной пластики пищевода, обеспечивающие дренирование оставляемых ниже опухоли сегментов пищевода, в зависимости от индивидуальных особенностей локального кровотока стенки желудка;

3. Оценить эффективность разработанных хирургических способов коррекции дисфагии при нерезектальном раке пищевода в повышении качества жизни пациентов.

Научная новизна работы.

Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий дренировать сохраненный ниже опухоли отрезок пищевода при паллиативной эзофагогастропластике через кардиоэзофагеальный переход и кар-дшо желудка (заявка на изобретение № 2001128019, приоритет от 17.10.2001).

Впервые разработан и применен в клинике способ, позволяющий дренировать, сохраненный ниже опухоли отрезок пищевода при паллиативной эзофагогастропластике через кардиоэзофагеальный переход и дно желудка.

Практическая значимость работы.

В хирургическую практику внедрены способы, позволяющие выполнить паллиативную эзофагогастропластику всем больным нерезектабель-

ным раком пищевода, в зависимости от индивидуальных особенностей локального кровотока стенки желудка, с надежным дренированием сохраняемого отрезка пищевода. Применение в клинике разработанных методик позволяет повысить качество жизни пациентов с нерезектабельным раком пищевода.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные способы паллиативной эзофагогастропластики внедрены в практическую работу Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ), хирургических клиник Ростовского государственного медицинского университета (РГМУ), кафедры онкологии РГМУ, онкодиспансера г. Ростова-на-Дону, г. Таганрога. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.

Основные положения, выносимые на защиту.

Индивидуализированный подход к паллиативной эзофагогастропла-стике с учетом анатомических особенностей кровоснабжения желудка, позволяет избежать хирургических осложнений у больных нерезектабельным раком пищевода. Паллиативная эзофагогастропластика обладает неоспоримыми преимуществами перед традиционными способами: гастростоми-ей и эндопротезированием опухоли жестким протезом - в улучшении качества жизни пациентов с нерезектабельным раком пищевода, осложненным дисфагией.

Апробация работы.

Материалы диссертации изложены на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества онкологов (г. Ростов-на-Дону, 1999). Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 23 мая 2002 года.

Публикации: материалы диссертации опубликованы в 4 печатных

работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 103 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 30 таблиц и 36 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Основу исследования составляет анализ клинических данных 43 больных первичным раком грудного отдела пищевода, получивших только оперативное лечение в торако-абдоминальном отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с января 1990 по декабрь 2001 года. Распределение больных по стадиям заболевания произведено в соответствии с 4 изданием классификации злокачественных опухолей по системе "ШМ (1ЛСС, 1989). Все больные относились к IV стадии процесса, Т4К[Мо либо Т^М,.

Исходя из задач исследования, больные нерезектабельным раком пищевода были разделены на две группы. Основную группу составили 28 больных, которым были выполнены паллиативные пластики пищевода.

В группу контроля вошло 15 больных, которым были наложены га-стростомы по Штамму-Сенну-Кадеру.

Среди 43 больных, включенных в исследование, имелось значительное преобладание мужчин над женщинами в соотношении 3:1 (33 против 10). Средний возраст пациентов составил 51 год. Наибольшее число паци-

ентов - 32 (74%) относились к возрастной группе от 50 до 59 лет, старше 60 лет было 6 больных, до 40 лет - 5 пациентов (12%).

Чаще всего опухоль локализовалась в среднегрудном отделе пищевода - 29 (67%) пациентов. В 8 случаях (19%) был поражен верхнегрудной отдел пищевода. В нижнегрудном отделе опухоль была обнаружена у 6 (14%) больных.

У всех больных диагноз был морфологически верифицирован доопе-рационно в ходе эндоскопического исследования. При этом у всех больных был выявлен плоскоклеточный рак. Протяженность опухоли была значительной - более 8 см. Нерезектабельность опухоли была связана с прорастанием в соседние органы: в аорту 16 (37%), трахею - 8 (19%), главный бронх - 8 (19%), предсердие - 5 (12%), верхнюю полую вену - 5(12%). Метастатическое поражение печени дооперационно диагностировано у 4 (10%) больных, метастазы в легочную паренхиму (одиночные) у 2 больных. В ходе операции поражение печени выявлено у 3 больных (7%), метастаз в легкое - 2 (5%) пациентов.

У 28 (65%) пациентов имелась сопутствующая патология. Гипертоническая болезнь II степени отмечена у 10 больных, ишемическая болезнь сердца - 6 (14%) больных, постинфарктный кардиосклероз, у 2 (5%). В 4 случаях диагностированы заболевания дыхательной системы (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь).

Сахарный диабет (ИНСД II типа) имелся у 6 больных (14%). Все больные поступили в отделение с дисфагией I - II степени. Умеренные расстройства белкового обмена (гипопротеинемия, диспротеинемия) при поступлении были выявлены у 32 пациентов (74%).

Из основной группы 18 (42%) больным с опухолью среднегрудного отдела пищевода были выполнены одномоментные шунтирующие операции с эзофагопластикой желудочным стеблем и внутриплевральным расположением эзофагогастроанастомоза. В 4 случаях, при верхнегрудной ло-

кализации опухоли трансплантат размещали подкожно, предгрудинно, накладывали эзофагоэнтероанастомоз отсрочено, через 2 недели после основного вмешательства. В 6 случаях при раке нижнегрудного отдела пищевода были наложены эзофагофундоанастомозы.

Больным контрольной группы (15 пациентов) выполняли гастросто-мы, что было связано не с опухолевой кахексией или тяжестью сопутствующей патологии, а только с особенностями хирургического вмешательства. У данных пациентов шунтирующие эзофагогастропластика была невозможна по следующим причинам:

1) больные с оперированным желудком;

2) больные, у которых в ходе формирования желудочного трансплантата произошел его частичный некроз из-за недостаточности микроциркуляции;

3) больные с расстройствами центральной гемодинамики (кровотечения при мобилизации) в ходе операции.

Для контроля качества жизни пациентов основной и контрольной групп мы использовали опросник EORTIC QLQ - С 30 и более современную анкету FACT - G (version 4).

Наиболее точные показатели, характеризующие качество жизни пациентов, получали при анкетировании, через 1 месяц после операции.

В нашей работе изучение регионарного желудка было осуществлено с использованием функционального метода исследования кровоснабжения, основанного на регистрации динамических изменений кровотока. Локальный кровоток желудка определяли методом полярографического определения рН2 при электрохимической генерации Нг непосредственно в ткань (Stosseck К., Lubbers D.W., Cottin N. 1974). С этой целью использовали контактный трехканальный электродный блок.

У больных после выполнения эзофагогастропластики изучали секреторную функцию в области культи желудка и желудочного стебля. При

этом отдельно исследовали желудочную секрецию у больных, которым культю сформировали из дна (1-я группа, п = 16) и из малой кривизны желудка (2-я группа, п = 12). Использовали аспирационно-титрационный метод исследования желудочной секреции. Для этого аспирацию содержимого желудка из культи и из желудочного стебля, используемого при эзофа-гогастропластики, осуществляли с помощью тонкого зонда с последующим титрованием сока (Геллер Л.И. 1978).

Наилучшими паллиативными операциями, позволяющими ликвидировать наиболее тягостный симптом нерезектабельного рака пищевода -дисфагию, являются обходные пищеводно-желудочные анастомозы. К.Е. Еремеев (1951), Robertson и Saijeaut (1951) первыми применили паллиативную загрудинную эзофагопластику. После эзофагопластики больной получает возможность принимать любую пищу; исключаются неудобства гастростомии и опасности интубации пищевода.

1. Анатомические особенности паллиативной эзофагопластики.

При сохранении малой кривизны желудка и кардиоэзофагеального перехода трубчатый трансплантат мы выкраивали по общепринятым методикам. Кровоснабжение оставляемой части желудка происходило за счет ветвей левой желудочной артерии.

В тех случаях, когда для дренирования оставляемого пищевода вместе с опухолью мы сохраняли часть дна желудка и кардиоэзофагеальный переход необходимо было учитывать следующие особенности кровоснабжения желудка. От левой желудочной артерии у места подхода ее к желудку отходит пищеводно-кардиофундальная передняя артерия. По данным А.Г. Винниченко (1965) она была обнаружена на всех 45 изученных препаратах желудка. Получение желудочной трубки достаточной длины наряду с необходимостью обеспечить адекватный кровоток в концевой части трансплантата возможно лишь при сохранении коротких желудочных и левой желудочно-сальниковой артерий. Собственно именно поэтому при-

ходилось перевязывать селезеночную артерию в воротах селезенки. Итак, при сохранении дна желудка, нами использовались следующие способы эзофагогастропластики. В тех случаях, когда была возможность сохранить селезенку мы не перевязывали 1-2 верхних коротких желудочных сосуда, выделяли пищеводно-кардиально-фундальную переднюю артерию. Дно желудка кровоснабжапась из двух источников.

В тех случаях, когда при сохранении пищеводно-кардиально-фундалыюй передней артерии и пережатии желудочно-селезеночной связки локальный кровоток дна желудка и кардиоэзофагеальном переходе был адекватным, мы перевязывали все короткие желудочные сосуды, получая трубчатый трансплантат как адекватной длины, так и с удовлетворительным кровотоком концевого участка.

2. Паллиативная пластика пищевода при сохранении кардиоэзофаге-ального перехода и дна желудка.

Способ осуществляли следующим образом. Мы скелетировали левую желудочную артерию и вену, начиная от верхнего края поджелудочной железы до перехода на стенку желудка, выделяя пищеводно-кардиально-фундальную переднюю артерию. Желудочно-селезеночную связку мобилизовали с особой тщательностью, препарируя каждый короткий желудочный сосуд, особенно в верхней трети связки. Попеременно, пережимая сосуды, определяли локальный кровоток в стенке желудка (рис. 1).

Рис. 1. Паллиативная эзофагогастропластика. Отмечено сохраняемое дно желудка.

Ближе к печени между зажимами рассекали малый сальник на всем протяжении. На 4 - 5 см выше пилорического жома выделяли, перевязывали и пересекали правую желудочную артерию. Рассекали брюшину над желудочно-поджелудочной связкой. Сохраняли основной ствол левой желудочной артерии и вены, пищеводно-кардиалыю-фундальную переднюю артерию. Передняя и задняя нисходящая ветви левой желудочной артерии пересекались и перевязывались. Желудочно-ободочную связку пересекали в бессосудистой зоне, сохраняя магистральный сосуд будущего трансплантата и правую желудочно-сальниковую артерию и вену. На расстоянии 4 -5 см от пилорического жома со стороны малой кривизны желудка с помощью сшивающих аппаратов УО-бО вдоль большой кривизны формировали желудочную трубу шириной 3,5 - 4 см. Для выкраивания трансплантата достаточной длины перед наложением сшивающих аппаратов желудок растягивают продольно вдоль большой кривизны. С целью герметизации отдельных фрагментов механического шва последнюю скобу предыдущего отрезка, включали в начало каждого последующего. Линию механического шва укрывали отдельными узловыми серо-серозными швами. При неадекватном локальном кровотоке дна желудка за счет пищеводно-кардиально-фундальной передней артерии желудочно-селезеночную связку пересекали как можно ближе к ткани селезенки, сохраняя 1 - 2 верхних коротких желудочных сосуда (рис. 2).

Рис. 2. Паллиативная эзофагогастропластика. Выкроен трансплантат из большой кривизны желудка. Сохранен короткий

желудочный сосуд и пищеводно-кардиально-фундальная артерия.

Накладывали аппарат У0-60 тотчас ниже перехода сохраняемых коротких желудочных сосудов на желудок так, чтобы бранши аппарата проходили через точку на малой кривизне желудка располагающуюся на 2 - 3 см ниже перехода пищеводно-кардиально-фундалыюй артерии на стенку желудка. Ниже браншей сшивающего аппарата накладывали прямой зажим. При адекватном локальном кровотоке дна желудка при пережатии желудочно-селезеночной связки все короткие желудочные сосуды перевязывались как можно ближе к ткани селезенки (рис. 3).

Накладывали сшивающий аппарат У0-60 так, чтобы бранши проходили на большой кривизне желудка по месту перевязки верхнего короткого желудочного сосуда, а на малой кривизне ниже места перехода пище-водно-кардиально-фундальной передней артерии на желудок. Завершали формирование трубчатого трансплантата из желудка мобилизацией 12-ти перстной кишки по Кохеру, чем достигали максимального смещения трубчатого трансплантата вверх. Подшивали культю дна желудка к пилориче-скому отделу трансплантата и к 12-типерстной кишке по передней стенке (рис. 4).

Формировали продольное отверстие в привратнике длиной 3 - 4 см. Снимали скобки на протяжении 3 - 4 см с дна желудка.

Рис. 3. Паллиативная эзофагогастропластика. Выкроен трансплантат из большой кривизны желудка. Сохранен пшцеводно-кардиально-фундальная артерия.

Рис. 4. Паллиативная эзофагогастропластика. Наложен анастомоз между дном желудка и трансплантатом.

Накладывали соустье между дном желудка и трансплантатом. Укрывали анастомоз вторым рядом швов. При невозможности вшить дно желудка в трансплантат мы использовали петлю тонкой кишки, отключенную по Брауну и проведенную позадиободочно (рис. 5).

Показания к использованию вышеуказанной методики:

1. Недостаточность локального кровотока по малой кривизне желудка;

2. Анатомические варианты кровоснабжения желудка при неразвитой левой желудочной артерии;

3. Узкий желудок ("крючок").

Рис. 5. Паллиативная эзофагогастропластика. Наложен анастомоз между дном желудка и тощей кишкой.

3. Паллиативная пластика пищевода при сохранении малой кривизны желудка.

Способ осуществляли следующим образом.

Мы выделяли желудок по большой кривизне, рассекая в бессосудистой зоне желудочно-ободочную связку. Резецировали большой сальник, сохраняя желудочно-сальниковые сосуды. Приступали к формированию стебля из желудка на желудочно-сальниковых сосудах (рис. 6).

Для сохранения магистрального ствола левой желудочно-садьниковой артерии и ее анастомозов с правой одноименной артерией мы перевязывали короткие желудочные сосуды непосредственно у ворот селезенки (рис. 7).

Рис. 6. Паллиативная эзофагогастропласти ка. Отмечена сохраняемая малая кривизна желудка.

Рис. 7. Паллиативная эзофагогастропластика. Выкроен трансплантат из большой кривизны желудка.

Ближе к печени между зажимами рассекали малый сальник на всем протяжении. На 4 - 5 см выше пилорического жома выделяли, перевязывали и пересекали правую желудочную артерию. На расстоянии 4 - 5 см от пилорического жома со стороны малой кривизны желудка вдоль большой кривизны мы накладывали два аппарата У0-60, формируя желудочную трубу шириной 3,5 - 4 см. Для выкраивания трансплантата достаточной длины перед наложением сшивающих аппаратов желудок растягивали продольно вдоль большой кривизны.

С целью герметизации отдельных фрагментов механического шва последнюю скобу предыдущего отрезка шва включали в начало каждого последующего. Линию механического шва укрывали швами. Второй ряд серозно-мышечных швов по малой кривизне желудка не накладывали. Длина выкроенной желудочной трубки составляла не менее 35 - 36 см. Мы завершали формировать трубчатый трансплантат на уровне дна желудка. Перемещали выкроенный трансплантат в плевральную полость, либо подкожно (в зависимости от варианта паллиативной пластики). Ушитую наглухо механическим швом малую кривизну, подшивали к сохраненному пилорическому отделу желудка непосредственно ниже серозно-мышечных швов трубчатого трансплантата, в области привратника и к стенке двенадцатиперстной кишки ниже привратника по передней стенке рядом сероз-но-мышечных швов (рис. 8).

Рис. 8. Паллиативная эзофагогастропластика. Наложен анастомоз между сохраняемой частью желудка и трансплантатом.

Отступали от линии швов на 1,5 см, рассекали серозу над пилориче-ским жомом, сам пилорический жом, формируя продольное отверстие диаметром 3-4 см. В области отверстия снимали ряд скобок с малой кривизны желудка на протяжении 3-4 см. Накладывали анастомоз между сохраняемой малой кривизной желудка и трансплантатом, сшивая сформированные отверстия. Накладывали второй ряд серозно-мышечных швов между передней стенкой малой кривизны желудка и передней стенкой пи-лорического отдела желудка, передней стенкой двенадцатиперстной кишки.

Показания к использованию вышеописанного способа:

1. Невозможность удаления малой кривизны желудка в следствии наличия метастатических лимфоузлов в устье чревного ствола и по ходу левых желудочных сосудов;

2. Необходимость формирования желудочной трубки достаточной длины, при высоких паллиативных пластиках;

3. Недостаточность локального кровотока в дне желудка при временном пережатии коротких желудочных сосудов (больные 1 группы).

В тех случаях, когда малая кривизна фиксирована за счет метастатических лимфаузлов и нам не удавалось наложить анастомоз с трубчатым трансплантатом, мы формировали соустье с петлей тонкой кишки, выключенной по Брауну и проведенной позадиободочно (рис. 9).

Рис. 9. Паллиативная эзофагогастропластика. Наложен анастомоз между сохраняемой частью желудка и тощей кишкой.

При нерезектабелыгом раке нижнегрудного отдела пищевода нами использовалась стандартная методика наложения эзофагоэндоанастомоза. Мы мобилизовали желудочно-селезеночную связку. Пресекали и лигиро-вали короткие желудочные сосуды. Подтягивали дно желудка вверх. Накладывали эндофагофундоанастомоз вынге опухоли.

4. Формирование эзофагогастроанастомоза при паллиативной эзофа-гогастропластике.

Эзофагогастроанастомоз при паллиативной пластике пищевода в случае внутриплевралыюго расположения трансплантата мы накладывали ira 3-4 см выше верхнего края опухоли. Анастомоз формировали двухрядный, бок в бок, с внутренним диаметром просвета не менее 4-5см. (рис. 10,

В просвет анастомоза устанавливали устройство для постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза (а.с. № 997660 от 25.03.82 "Способ постоянного орошения и герметизации линии пищеводного анастомоза").

При выполнении преднегрудинной пластики анастомоз трансплантата с пищеводом формировали на шее, через 2 недели после подкожного проведения трансплантата.

11).

Рис. 10. Паллиативная эзофагогастропластика. Окончательный вид операции при сохранении дна желудка.

Рис. 11. Окончательный вид паллиативной эзофагогастропластики при сохранении кардии. Наложен эзофагогастроанастомоз бок в бок.

Результаты исследований.

Выбор тактики эзофагогастропластики должен определяться местными физиологическими особенностями кровоснабжения различных отделов желудка и показателями реактивности желудочных сосудов. Формирование культи желудка у больных раком пищевода при эзофагогастропла-стике с учетом особенностей кровоснабжения проксимального отдела желудка привел к формированию на послеоперационном этапе достаточного уровня кровоснабжения и в области культи, и в области желудочного стебля и отсутствию сосудистых функциональных и органических (некротических) осложнений.

Сравнительный анализ показателей желудочного сока у больных при кормлении с прохождением пищевого комка через обычные пищепровод-ные пути до культи желудка по сравнению в желудочным соком, взятым у больных через гастростому при мнимом кормлении, позволил установить, что у больных после паллиативной эзофагогастропластики желудочный сок в значительной мере превосходил сок, изъятый у больных с гастросто-мой, по содержанию соляной кислоты и пепсинов. Отсутствие у больных с гасгростомой акта глотания и прохождения пищи через эзофагеальную зо-

ну выключало безусловнорефлекторную фазу желудочной секреции (Климов П.К. 1976; Давыдов М. И. 1993). При этом отсутствие периферической афферентации с мощных рефлексогенных зон глотки и гастроэзофагеаль-ной зоны снижало активность ядра вагуса в продолговатом мозге, возбуждение в указанной зоне формировалось лишь посредством афферентации от хемо- и механорецепторов самого желудка. У больных при кормлении через гастростому в регуляции отделения желудочного сока преобладал местный контур, связанный с активацией периферических вегетативных рефлексов и выбросом местных биологически активных веществ (Skinner D.B., Altorki N.K., Minsky B.D., Kelsen D.P. 1998).

Все вышеуказанное привело к тому, что при сохраненной культе желудка у наблюдаемых нами больных, сок из перемещенного желудка превосходил по своим переваривающим качествам сок, взятый у больных через гастростому. Таким образом, предложенная нами тактика за счет хорошей переваривающей способности желудочного сока способствует улучшению качества жизни больных раком пищевода, у которых выполнена гастроэзофагопластика и сохранена культя желудка.

В основной группе больных, при локализации опухоли в нижней трети пищевода, мы накладывали эзофагофундоанастомозы из левостороннего траисторакального доступа. С применением указанного способа оперировано 6 больных.

При локализации опухоли пищевода в среднегрудном отделе применялась пластика пищевода желудочным стеблем. Мы использовали правостороннюю торакотомию. У 12 больных желудочный трансплантат формировали с сохранением дна желудка, 6 пациентам - с сохранением малой кривизны желудка.

При локализации опухоли в верхней трети пищевода у 4 пациентов использовали методику пластики желудочным стеблем с сохранением малой кривизны желудка. Желудочный трансплантат проводили предгрудин-

но. Анастомоз с пищеводом на шее формировали отсрочено, на 14 сутки послеоперационного периода.

Культю желудка мы в 16 случаях дренировали непосредственно в двенадцатиперстную кишку через анастомоз с привратником. В 6 случаях культю желудка анастомозировали в петлю тонкой кишки, отключенную по Брауну. Данный вариант дренирования использовали при всех высоких пластиках пищевода. В двух случаях дренирование культи желудка в петлю кишки было связано с фиксацией малой кривизны желудка метастатическими лимфоузлами. В контрольной группе гнойно-септические осложнения отсутствовали.

Поскольку гастростому накладывали после торакотомии, детальной ревизии опухоли у больных контрольной группы отмечалось преобладание пневмоний - 7 больных (47%), среди «терапевтических» осложнений. У двух пациентов пневмонии были двухсторонними. У одного пациента деструкция пневмонического очага привела к формированию абсцесса нижней доли правого легкого.

В основной группе гнойно-септические осложнения развились у пяти пациентов. В 4 (14%) случаях отмечено нашоение послеоперационной раны. Один больной умер на 14 сутки после операции вследствие некроза трансплантата, повлекшей несостоятельность эзофагогастроанастомоза с развитием фибринозно-гнойного плеврита, гнойного медиастинита.

«Терапевтические» осложнения развились у 18 больных (64%) . Преобладали плевро-легочные осложнения. У 10 (36%) больных развились пневмонии на стороне оперативного доступа. В 4 случаях (14,4%) отмечались двусторонние нижнедолевые пневмонии. У 6 (21%) больных в послеоперационном периоде развились транзиторные ишемии миокарда (выявлена при ЭКГ мониторинге).

Таким образом, летальность в основной группе составила 3,5%. Умер только один больной от частичного некроза трансплантата.

Для оценки качества жизни больных основной и контрольной групп мы использовали:

- 100-бальную шкалу Карновского (Minna J.D. et.al., 1984), в основу которой положены такие критерии, как наличие жалоб, субъективные оценки самочувствия и т.д.;

- общий опросник для онкологических больных - FACT-G;

-1 дополнительный опросник для контроля симптомов - ВСМ.

Шкала Карновского использовалась нами как предварительный способ оценки качества жизни больного, перед проведением анкетирования по опросникам FACT-G (V-4) и EORTC QLQ-C30 (V-2.0). Если у больных Основной группы качество жизни по шкале Карновского составило 70 баллов, то в контрольной группе лишь 50 баллов.

Анализ данных анкетирования больных показал с высокой степенью достоверности, как по опроснику FACT-G (V-4), так и по опроснику EOR ТС QLQ-C30 (v 2.0), более высокий уровень качества жизни в основной группе по сравнению с контрольной.

Больные после таких вмешательств эмоционально стабильны и не чувствуют себя оторванными от окружающей общественной жизни. Несомненно, повышение качества жизни пациентов было связано и сохранением хорошей переваривающей способности желудочного сока при выполнении обходной эзофагогастропластики.

Проведенное нами комплексное исследование больных нерезекта-белышм раком пищевода позволяет достоверно утверждать, что паллиативные шунтирующие операции несомненно должны войти в разряд стандартных для специализированных онкохирургических стационаров.

Накопленный нами положительный опыт таких вмешательств говорит о том, что они не только улучшают качество жизни пациентов, но и повышают показатель их выживаемости. Наше исследование еще раз подтвердило, что оценка самого больного имеет большое прогностическое

значение в отношении выживаемости. Пациенты, которые при заполнении анкет высоко оценивали качество своей жизни имели продолжительность жизни не менее 112-ти дней. Положительный эмоциональный настрой пациентов основной группы во многом способствовал раннему энтеральному питанию, поскольку больные в большей степени прислушивались к назначениям врача. Нередкие в контрольной группе несоблюдения необходимого ритма и объема введения питательных смесей, в основной группе почти не наблюдались. Гастростомированные больные не верили в выздоровление, чаще не видели смысла в продолжении проводимой терапии. Недостаточное физическое, социальное, эмоциональное благополучие гастросто-мированных пациентов, их крайнее неблагополучие в повседневной жизни несомненно, сказывалось на снижении переваривающей активности желудочного сока по условнорефлекторному механизму.

Развивался "сй-сиНв уШойцз" ("замкнутый круг"), когда даже правильный и на наш взгляд достаточный пищевой рацион не позволял гаст-ростомированному больному достигнуть достаточной степени физической, а значит и социальной активности. Гастростомированный больной большую часть времени проводил дома, оценивал свое состояние при контрольном осмотре как "начало конца", отвергая всякое лечение, закономерно, считая, что оно только продлит страдания.

ВЫВОДЫ

1. Клинически и инструментально доказано, что при недостаточности локального кровотока в дне желудка для дренирования сохраняемого ниже опухоли сегмента пищевода целесообразно использовать малую кривизну и кардиоэзофагеальный переход.

2. Клинически и инструментально доказано, что при недостаточности локального кровотока по малой кривизне желудка для дренирования со-

храняемого ниже опухоли сегмента пищевода целесообразно использовать дно желудка.

3. Разработанные и внедренные в практику паллиативные шунтирующие операции достоверно (р < 0,05) улучшают качество жизни больных нерезектабельным раком пищевода по сравнению с гастростомиро-ванными больными контрольной группы и увеличивают продолжительность их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При нерезектабельных опухолях пищевода необходимо отдавать предпочтение шунтирующей эзофагогастропластике, а не гастростомии.

2. Шунтирующие операции при нерезектабельных опухолях пищевода целесообразно выполнять в один этап. •

3. При предгрудинных паллиативных эзофагогастропластиках эзофа-гогастроанастомоз необходимо накладывать не ранее 14 суток после операции.

4. При опухолях верхнегрудного сегмента пищевода для формирования трансплантата достаточной длины целесообразно для дренирования оставляемого сегмента пищевода сохранять малую кривизну желудка.

5. При нерезектабельном раке нижнегрудного отдела пищевода предпочтение следует отдавать эзофагофундоанастомозам.

6. При нерезектабельном раке среднегрудного отдела пищевода целесообразно для дренирования оставляемого сегмента пищевода ниже опухоли сохранять дно желудка.

7. Анастомоз при нерезектабельном раке среднегрудного отдела пищевода предпочтительнее формировать в грудной полости, по типу бок в бок, отступя от верхнего края опухоли не менее чем на 3-4см вверх.;

8. Для обеспечения надежности эзофагоэнтероанастомоза следует рекомендовать устанавливать в его просвет устройство для постоянного

орошения и герметизации линии швов пищеводного анастомоза (а.с. N° 997660 от 25.03.82).

9. Исследование качества жизни больного после паллиативной эзо-фагогастропластики целесообразно проводить через 1 мес. после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Индивидуализация тактики лечения больных раком кардиального отдела желудка, осложненного дисфагией». Сборник трудов Ростовского научно-исследовательского онкологического института. 2002г. С. 27. Соавторы: Касаткин В.Ф., Дощанова Р.Х., Трифанов B.C.

2. «Энтеральная коррекция гомеостаза у больных с декомпенсирован-ным стенозом выходного отдела желудка». Сборник трудов Ростовского научно-исследовательского онкологического института. 2002г. С. 30. Соавторы: Касаткин В.Ф., Дощанова Р.Х., Трифанов B.C.

3. «Пути повышения качества жизни больных нерезектабельным раком пищевода и кардии». Сборник Межнационального центра исследования качества жизни. Санкт-Петербург. 2002г., с. 44. Соавторы: Касаткин В.Ф., Трифанов B.C.

4. Заявка на изобретение «Способ паллиативной эзофагогастропласти-ки» № 2001128019, приоритет от 17.10.2001. Соавторы: Касаткин В.Ф. и др.