Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-эндоскопическая оценка результатов резекции желудка по способу Бильрот-1 с поперечным термино-латеральным анастомозом при осложненной язве двенадцатиперстной кишки

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ВЫСШЕМУ ОБРАЗОВАНИЮ

- н

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

На пр&аах рукописи

ГРАЕОВСКЛЯ ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

УДК 616. 33-002. 44-089+616. 33-072. 1

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПНЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ «ЕЛУДКА

ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ-1 С ПОПЕРЕЧНЫМ ТЕРМИНО-ЛАТЕРАЛЬНЫМ АНАСТОМОЗОМ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ' ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

/ 14.00.27 - хирургия /

Автореферат диссертации на соисканяо учоноЯ степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена па кафедре госпитальной хирургии Российского Университета друкбы народов.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

О. А. Чибис, доктор медицинских наук, профессор В.И.Самохвалов,

доктор медицинских наук, профессор Е. И. Ерехохь

Ведущая организация:

Московский городской научно-иссле-доаательскиК институт скорой помощи пк. И. В. Склифосовского.

Заиита диссертации состоится "23 в . МАРТЛ.....1ддд г.

Ли "

в .П. часов на заседании диссертационного совета Д 053.22.06

в Российском Университете дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, л. В.

117198,

С диссертаций!! можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета друябы народоп по адресу: 117198, г. Носква, ул. Миклухо-Наклая, д. 6.

Автореферат рааослап '¿А..".. Л,.££??.ЛЛ|.....1995 г. .

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Э.Д.Смирнова.

Актуальность проблемы. Повей оптимальных путеЗ оперативного леченая осложненных яэв двенадцатиперстной кивки сохраняет актуальность до настоящего времена. Непосредственные ■ отдаленные результаты резекция желудка на удовлетворяют хирургов, так как послеоперационная летальность, обусловленная несостоятельностью культя двенадцатиперстной кишка в анастомоза, гнойными виутрябрсакынн осложнениями. составляет от 0,в% да 8,0%, a a отдаленные срокв ямоют косто постгастрорезекцвонные евндроны, прааодвяне и анааладпостя 10-32% оперированных больных (П. К. ПОСТОЛОВ в Ср.. 1831; О. А.ЧябИС. 1985; В. А. Голдян, 1986; Ю. П.Спнженко В др. , 198В; Б. П. ладнек в др., 1988; М.Н.Кузин я др., 1994; F.Duneige et all., 1909; J.T.Ovaska ot all..1992.).

Активное внедрение в клиническую практику органосберегаю-пях операцнй с использованием ваготомвв привело к значительному улучшению непосредственных результатов прв хирургическом лечении Язв двенадцатиперстной квпки. Но чрезмерное увлечение ваготомией повлекло за собой повыяенве процента рецидивов язвы после операции до 8-13* я появление у 10-31,0% опорированных постваготокн-ческих осложнение (D. И. Паниярев в др.. 1980, 1993; Р. Н. Нурмуха-йедов, 1989; Е.П. Измайлов, 1990; It. Н. Рзаео и др., 1993; J.Boeu ot all, 1987; G,L. Falte et all, 1990i G.J.Haddern, 1991; G.W.Johnoton et all, 1991).

Прв всем этом, резекция желудка остается операцией, предпочтительной у больаинства больных с осложненной язвой двенадцатиперстное квакв ( А. Г. Земляков, 1985; Н. И. Батвиннов и др.. >989; Л.А.Пономарев в Др., 1994; M.S.Nussbaum et all, 1985).

Поль работы: Клвнико-эндоскопвческая оценка резекций же-

Лудка по способам Бильрот-1 с поперечным термино-латеральным Тастродуоденоанастомозом в Еильрот-11 с поперечным гастроеюно-анастомозом на коротко! петле, выполняемым пря осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.' Задача всследования:

1. Определение показаний к резекции желудка по Бильрог-1 с Поперечным термвно-латеральнын гастродуоденоанастомоэом у больных с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки.

2. Клиническая оценка резекции желудка по Бильрот-1 с поперечным термвно-латеральнын гпстродуоденальньш анастомозом с при-

моненяем прецизионной техники ива.

3. Проведение сравнительного клшико-рентгэно-эндоскопического анализа способов резекции желудка по Бвльрот-1 и Енльрот-П по непосредственным в отдаленных результатам.

4. Оценить результаты резекции «олудка по Бяльрот-1 с поперечным терняно-латералькын анастомозом я торескардяопластякн у больных с сочетанной патологией ослоянэниоЛ язвы двенадцатиперстное кишки и недостаточноств кардив, рефлпкс эзофагнта.

5. Проанализировать частоту, характер, причины возникновения в клинико-эндоскопическяв особенности течения осложнен«! оперированного велудка, разработать меры профилактики и лечения ях.

Научная новизна. На основания кокплоксноВ сравнительной

хлихико-рентгено- эндоскопической оценки непосредственных в отдаленных результатов показано преимущество резекции желудка по Бкльрот-1 с поперечник теркнно-латеральных гастродуоденоакасто-нозок по сравнению с розокциоЕ нелудка по Бильрот-Н с попервч-пум гастроевноанастомоэок на короткой петле пря осложненное язве двенадцатмперстнов кишки.

Применение прецизяонноб техники шва с использованием отечественных биполярных луп-очков с уволвчением в' 4, 5 раза и про-лена 2/0 обеспечивает у 89. ЭХ больных первичное эпжквлоние анастомоза в гладкое клиническое послеоперационное течение.

Использование терескардяолластикя пря резекции ввлудка в случав сочетания язвенно! болезни я недостаточности кардна -обеспечивает надежную коррекции) недостаточности кардан я реф-люкс-эзофагвта в ближайшие н отдаленные сроке послеоперационного периода.

Применение эндоскопия с дополнительным использованием данных цитологического. гистологического и микробиологического исследован«» а ранние срока после операций на желудке позволяет реализовать общеххрургячаскя! подход в оценке заживления иелудоч-но-кяшечного анастомоза по типу первичного я вторячного натяжения.

Практическая значимость работы. Резекция желудка по Биль-

рот-1 с поперечным термине-латеральных гастродуоденоанастокозон при осложненной язвенно! болезни двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности швов культи двенадцатиперстной

кипки у больных в ранном послеоперационном периоде, так как обеспечивается дополнительная пернтоннзация культ* двенадцати-порстноИ кишки задноВ стонкоЯ культе иелудка и свободны!) пассаж »елудочно-дуоденального содержимого по пищеварительному тракту, декомпрессия культи двенадцатиперстной кишки через анастомоз.

Прецизионная техника желудочно-кишечного шва. рекомендуемая при выполнения джстальной резекции золудка у больных с язвенно» болеэньв. обеспечивает первичное заяшвление анастомоза у боль-аинства наблвдаекыя, гладкое клиническое послеоперационное течение.

У больных, страдающих ослоанеино! язвой двенадцатиперстной кионя * недостаточностью иардия. рекомендуется дополнять резекцию аалудка терескадиопластяноЗ в целях ■ профилактики рефлюкс-эзофагята в отдаленные срокя после операции.

Эндоскопическое исследование в ранние сроки после операции на яелудке целесообразно использовать для оценки заживления анастомоза, диагностики и леченая гиоКных осложнений пинии резекции я остановки кровотечения в просвет оперированного желудка.

Реализация. Результаты работы внедрены и используются в

хирургической клинике РоссийскогЬ Университета дружбы народов на базах кафедры госпитальной хирургия ЦКБ N 2 ИПС. городских больниц Н 68 и Н 17; в преподавания хирургия студентам 5-го и в-го курсов РУДН, прн подготовке стажеров, клинических оряинаторов и Аспирантов.

Апробация. Материалы, вошедшие в настояиум работу, докладывались на совместных научно-практических конференциях сотрудников кафедры госпитальной хирургии Росси1екого Университета яруж-5ы народов и 17 больницы, ЦВКГ им. П. В. Нандрына, на XX съезде хирургов Белоруссии в 1991 г. , на конференции молодых ученых 'УЛН в 1993-1994 гг. на хирургическом обществе г. Москвы и Мос-<овско1 области от 17. 11. 94 г.

Объем и структура работы Диссертация состоит из »ведения,

> глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и укпзл геля литературы. Основной текст изложен на 116 страницах машино [ясного текста с Z¿ таблицами и 15 рисунками, 5 клиническими иа-¡людениями. Указатель литературы включает 353 источников, в тон

числе 2^7 отечественных ■ :112 зарубеаиых авторов.

С О Д Е Р 8 А II И Е РАБОТЫ.

Материалы я методы исследованяя: В основу работы положены

данные анализа исследован»! в динамике.291 больного, оперирован-, ного на базах кафедры госпитальной хирургии РоссиИского Университета дружбы народов * клинических больницах М 17,63 и ЦКБ Н 2 НПС с 1979 по 1993 г. по поводу ослоанвнных язв двенадцатиперстное кишки. Мужчин было 230 (81, 1*), Еенавп 53 (16,9%) а возрасте от 22 до 83 лет.

По применяемому способу дястальнов резекции келудка больные ' разделены на две равноценные группы по возрастному составу и полу. исходному заболеванию и сопутствуете!) патологии (таблица 2).

Таблица 1.

Характеристика групп по способу оперативного внеаательства

Группа Способ резекция келудка Кол-во *

1 Бильрог-I с поперечным термино-латеральный гастродуоденоакастокозом 147 90,8

2 Бильрот-11 с поперечный гастроеюноанастонозок-иа короткое петле 144 49.8

Всего 291 100. 0

Средний возраст составляет 43,44 1 2,08 для больных 1-ой группы, 45,39 1 1.90 лот для пациентов 2-о8 группы (р > 0,05).

Для обследования больных использовали следующие иеговы исследования.

Эндоскопическое исследоаахае верхнего отдела велудочно-кишечного тракта выполнялось панзкдоскопаив фириы «Олинпус» (Япония). «Пучок» (Россия) по общепринятой методике в целях диагностики ослокненнных форк язвенной болезни.В раннем послеоперационной периоде эндоскопические методы позволяли своевременно выявлять такие послеопераиконные осложнения, как кровотечение в просвет культи иелудка, производить остановку кровотечения из линии резекции, выполнять сочетанные методы остановки кровотечения при лапдротокии под контролем гемостаза пря эндоскопии.

О целях изучения рогенерацви пелудочно-кишечного шва давали визуальную оценку заяигпония анастомоза как по типу первичного натяяоняя, так я чероэ н&гиоенае. Проводила буяирование и диля-тацню анастомоза дастальшн ко юл он эндоскопа прв непроходимости анастомоза, удаление пошюго материала и дренирований гновпиков ляниа реэокцип в просвет культа пелудка; устанавливали эонд в тонкую кеаку за ляняю анастомоза для литерального питания

Рентгенологические исследования проводились на аппарате РУМ-20 с использованием водно! взэеса сульфата бария для опредо-лоная стопеня рубцово-язвенного стеноза, скользянеЯ грыми пике-водного отверстия диафрагмы, диагностики ранних послеоперационных ослолнвняй, для определения функции анастомоза. Для ворифи-кацаи диагноза прободной язви выполняли обзорные рентгенограммы органов врезной полости.

Одномомаиткыэ рентгеиозидоскопическва исследования применяли для даагпостака постбульбарных язв.

Для исследования кхслотопродуциружзеИ функции желудка и оиелачавасаов функции двенадцатиперстной кишки при эндоскопии использовался метод прямое хромогастродуоденоскопии с использованием в качестве витального красителя обычного а эамисленного О, 3% водного раствора конго-красиого.

Цитологическое исследование материала гастробиопсии из анастомоза выполняла после фиксирования мазков в 0,51 растворе Мая-Грюнвальда в метвлооок спирте в течение 3 минут с последующим докрашиванием препарата по методу Романовского-Гинзы в течение 20 минут.

Мазки гастробиопсии из анастомоза для бактериоскопии окрашивали по Грану. Бактериологические исследовании проводили по качественному в количественному составу бактерий в зоне шпа соустья . В последнем случав учитывали в расчетах средний вес материала в бхопсионноЗ цапке, взятого аз раны соустья, равный 5, О ± О, 1 мг при р - О, 03.

В результате, «следование установлено, что средний размер язв двенадцатиперстной кишмя составил в 1-оЯ группе 1,45 1 0.31. а во 2-ой группе - 1,44±0,96 см ( р < 0.01 ). В 19.6 % случаев были гигантские язви более 2,0 см в диаметре, полуииркулярнь)е я циркулярные язвы.

Постбульбарные язвы наблюдались у 9, 6% пациентов.

Сочетания язви желудка и двенадцатиперстное кишки были отмечены среди 15.5* наблюдаемых.

Рецидивированве язвы двенадцатиперстное кишки после различных видов ваготокми выявлено в 11,7% случаев.

Характер осложненных форк язвенной болезни двенадцатиперстной кивки представлен о таблице 2.

Таблица 2.

Характеристика больных по осложнениям язвенно» болезни двенадцатиперстной кишки.

Осложнения 1-ая группа 2-ая группа Всего

(н- 147) (и-144) (н- 291)

Пенетрация 106 72, IX 102 70, 8Х 208 71, 5Х

Стеноз 71 48, ЗХ 74 51, 4Х 145 49. 8Х

Кровотечение 53 37, 4Х 53 36, QX 108 37, IX

Перфорация 6 4, IX 5 3,5Х 11 3, 8Х

Примечание: Отдельные больные имели 2-3 осложнения о виде пенетрации язвы, кровотечения, стеноза пилоро-дуоденальной зоны, перфорации.

Язвенная болезнь двенадцатиперстное кишки сочеталась со скользящей грымей пищевого отверстия диафрагмы и рофлюкс-эзофагнтом в 2 8 (9,6%) случаях (кардиалъкая грыжа - 22, кардио-Фундалькая - 6). Рефлюкс-эзофагит носил эрозивный характер (17), эрозивно-язвенный (0), привел к рубцовоВ структуре кардяк в 3-х случаях.

Среди сопутствующих заболеваний чаае всего выделяли различные виды сердачно-сосудистой патологии (15,5%), болезни органов дыхания (14,1%), гипертоническую болезнь (11,71), сахарный диабет (6,2%), хронический калькулвзкый холецистит (4,8%), цирроз печени (4, 5%).

Оперированы в экстренном порядке в первые часы поступления в стационар - 96 больных (33%). Экстренные операции выполнялись по шизненнык показаниям, к которым относились: - активное кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки - 67 ( 23,0%), из язвы желудка - 6 (2.1%) при сочетанкых язвах желудка и двенадцатиперстной кишки; кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки у 2 (0.7Х) больных на 2-е сутки после ушивания прободной язвы; прободение язйы двенадцатиперстной кишки - 9 (3,1%); сочетание прободении язвы двенадцатиперстной киики и кровотечения из нее -2

( о, 7%);сочетание кровотечения и стеноза пилородуоденальной зоны - 10 ( 3, 4»).

Отсроченные операции ¿или произведены у 121 (41,6%) пациентов через 3-7 янеВ после поступления в больницу. Отсроченные операции били произведены в сроки, не превышающие 2-3 суток после эндоскопического гемостаза кровотечения из язвы двенадцатиперстное кишки с риском развития рецидива кровотечения у болыкх с хроническое каллеэной ятвой больших размеров с пенетрацией в соседние органы и ткани -21 (7,2%) наблюдени8;у больных с хронической язвоВ. осложненной стенозом привратника в стадии суб- и декомпенсации - 100 (34.4%) наблюдений.

Плановые операции были выполнены у 74 (25,4%) больных на 10-18 сутки. 35 плановых операций (12%) было произведено у пациентов с субкомпенсированныи стенозом пилородуоденальной зоны; у 39 (13,4%) - больных с хронической резистентной язвой двенадцатиперстной кивки с пенетрацией в соседние органы.

Показаниями к резекции желудка с поперечным термино-латеральиым гастродуоденоанастоиозом были следующие виды осложненных язв:

1. Пенетрирупщая язва двенадцатиперстной кишки, когда в воспалительный периулъцврозный процесс вовлекалась стенка двенадиати-порстной кипки и вариант гастродуоденального анастомоза "конец п конец" представлялся рисковашшм.

2. Лонетрируюшая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная стенозом пилородуоденальной зоны, кровотечением, перфорацией до и <асов до момента операции.

3. Гигантская язва двенадцатиперстной кишки. 1. Постбульбарная язва.

5. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кхики в сочетании с из вой желудка.

5. Рецидивирующая резистентная язва двенадцатиперстной кишки тосле выполненных ранее различных вариантов ваготомии ■ Техника выполнения резекции желудка по Бкльрот-1 и Пильрст-ТТ Всем больным операции выполнены под зндотрахеальным нарко-¡ом из верхней срединной лапаротомии. Объем резекции желудка у 5ольных обеих групп отражен в таблице з.

При осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной <ишки производилась резекция 2/3 желудка, резекция 1/2 желудка, у

больных, у которых кислотообразовакие в иолу дно было в норне или сняяено, лестничная резекция нелудка у больных с ссчвтйнкынв язвами желудка в двекадцатиперстной ксзкн, пилороамтральная резекция - пря сочвтанвх ее с одной в» форм ваготоквв.

Таблица Э.

Объем в характер резекции келудка по способам Бкльрот-1 и Бильрот-Х1.

Операция 1 группа 2 группа

Число иаблоденвв » Число наблодени! X

резекция 2/3 желудка 214 77, 5 13 в 94, 4

Резекция 1/2 яелудка 9 3. 4 - - ■

Резекция 2/3 или 1/2 желудка плюс тероскардхопластйка 13 10, 2 - -

Лестничная резекция келудка - В 5. В

Лестничная резекция келудка плес терескардиопластика 8 4, 1 - -

Пилороантральная резекция плюс СПВ плюс терескардиопластика 3 3. 4 - -

Пилороантральная резекция пл»с СВ плос терескардиопластика 2 1.4 - -

Всего 147 100,0 144 100,0

Пря выполнении резокцяк «елудка по способу Бкльрот-1 поперечный иелудочногдуоденальный анастомоз конец в бок формировали на 1/3 периметра двенадцатиперстной кивка. Длина уинтов наглухо культе двенадцатиперстное кишки до псрикотра анастомоза не превышала диаметра кхакв для профилактика вознвкноооняя дивертику-лообразного расширения культа двенадцатиперстной ккшкв.

Среди больных 1-ой группы у 78 пациентов (33,1%) желудочно-кишечный анастомоз формировал» вванк Пкрогова-Натешука, используя капрон N 3. 69 больным (46,91) анастомоз сформирован ивами Пирогопа-Натеаука прецизионное техникой с использованием пролома 2/0. При адаптации и свивании краев «олудочно-кшэчной раны применяли отечественную биполярную лупу-очки с увеличением 4,8 .

Техника формирования шва заключалась в наловонки адаптирующих сорозно-кышечных швов на задней губе анастомоза до углов,

итак по периметру накладывались серозно-мышечно-лодслизистые авы Пирогова-йатешука с тщательной адаптацией слоев сшиваемых :тенок зелудка и кхпкл таким образом, чтобы завязайте узлы лигатур в проспота органа прикрывались слизистой оболочкой. Швы (акладываля на расстояния О,4 см. Общее количество швов первого >яда колебалось от 12 до 1в. Завершалось формирование швов Пкро-■ова-Натошука на передней стенке анастомоза. Вторым рядом сероз-!0-к1слеч1гьвс швов укрепляли место соединения киля культи и пори-»етра анастомоза я его левый угол, а также переднжю губу со-гстья, где зааораался первый ряд ста. В процессе сшивания передай губы желудочно-кишечного анастомоза устанавливали назо--остро-дуоденальный силиконовый. зонд 3-4 мм в диаметре для энте-5ального питания на время восстановления ноторко-звакуаторной функция культе иелудка в послооперацвонном периоде (Э-8 суток).

В случае сочетания язвенной болезни с недостаточностью кар-зяя, обусловленной скользящей грьвхей пидеводного отвостия диаф-эагны, а также при выполнения пклороантральной резекция я еолок-гяэноЯ проксимально!! ваготомии, - резекцию желудка завершали герескврдиопластикой по разработанной па кафедра котодике..

Пр» выполнения розокцин »елудка способом Вильрот-И веек 144 пациентам 2-оЯ группы поперечный гастроеюналыгый анастомоз {а короткой пстло формировала капроном 3/0 двухрядшн» швани шьборта-Лакбвра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ АНАЛИЗ.

Непосрояствошало и отдаленные результаты резекции желудка по способам Пнльрот-1 « Бильрот-11.

Сравнительный кляничоскиЯ анализ субъективных ощущений !олыгих 1-ой а 2-оЯ групп посла розокцнк «олудка по поводу [звенноЯ болезни двенадцатиперстной кивни показал, {что болопой гиндром в эпнгастральиой области сохранялся в точен»* 3-3 дней.

Среднесуточная температура у больных 1-ой группы иормалнзо->алась к 4-ым суткан после операции, у иаблядаакых 2-ой группы -■олько к 5-6 суткам.

У пациентов 1-оЯ группы с прецизионной токиякой шва анасто-<оза боли прекращались ко 2-3 дня после резекции шелудка, отсут-гтвовали моторно-эввкуаюрныв иарупонпя после вмепательства. (порированные этой группы более активно стали двигаться я с пер-¡ых суток включались в самообслуживание. В серии последних опе-

рати в ia>« вмешательств (2G наблюдений) данной группе пациентов мы отказались от иитраопорацвонного проведения назо-гастро-дуоденального зонда для энтерального питания больных.

Всем больным в послеоперационном периоде выполнены от одного до пяти эндоскопических исследование резецированного желудка в срока 1-28 суток после операции.

Эндоскопическая картина в ранний послеоперационный период выявила заметные различия заживления желудочно-кишечного анастомоза.

К первичному заживлению желудочно-кишечного шва относили гладкое клиническое послеоперационное течение, пра котором эндоскопически выявлялось полное сопоставленве краев слизистой оболочки по периметру анастомоза без признаков нагноения к 8-ому дню. Цитологически выявлялся регенераторный тип цитограмк. Число

бантериВ из зоны желудочно-кипечного анастомоза, к 8-14 дню сос-2 3

тавляло до 10 -10 микробных тел в одном грамме с преобладанием лактобактерий, кокков, реже палочковидной флоры.

Заживление анастомоза по твпу вторичного натяжения сопровождалось болевым синдромом в эпагастральной области, лихорадкой. нарушением эвакуации оперированного желудка от 3 до 9 дней после операции. При нагноении ввзуально при эндоскопии выявляли инфильтрацию по периметру анастомоза с очагами гнойной деструкции в отдельных местах { чаща всего место соединения киля культи желудка а периметра анастомоза, завершения первого ряда швов на передней губе анастомоза пра операции), абсцедирование между первым и вторым рядами шва, гнойную деструкцию по всему периметру анастомоза. Цитологически определялся деструктивно-некротический тип цитограмм. Число бактерий колебалось в интервале 10 -.10 микробных тел в одном грамме с преобладанием грампо-ложительных и гракотрицательных палочек, кокков, спорообразующих бактерий, грибков Candida.

Ны наблюдал» заживление по типу . первичного натяжения соустья у 62 (89.ЭХ) пациентов при применении прецизионной техники шва. У остальных больных 1-ой группы первичное заживление соустья наблюдали в 52 (66, 7%) случаях. а при швах Лльберта-Ламбера у больных 2-ой группы - в 79 (54. 97.) наблюдениях.

В раннем послеоперационном периоде у 59 больных (20.3%) возникло 78 (26.8Х) осложнений (таблица 4).

Таблица 4.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных после резекция желудка по способу Бильрот-1 и Бильрот-2.

Осложнения 1-ая Н- 147 группа X i-11- ая группа 144 X Всего Н-291 X

Чоторно-эвакуаторные нарушения 15 10, 2 13 10. 4 30 10. 3

Несостоятельность культе двенадцатиперстной кхгакч - - 0 в. 3 9 3. 1

Кровотечение нэ сосуда киля культя желудка 4 2, 7 г 1. 4 в 2. 1

Тослеоперационный панкреатит 2 1.4 3 2. 1 3 1. 7

[агноение послеоперационной раны 4 2.7 4 2,8 8 2, 7

Кровотечение из язвы после эозокцпя желудка на сыкл. - 2 1.4 2 0. 7

Знутрибрталноо кровотечение 1 0. 7 1 0.7 г 0. 7

Тоддкафрагиалыый абсцесс 1 0. 7 1 0. 7 2 0. 7

(плечная непроходимость 1 0. 7 1 0. 7 2 0, 7

Эоентрацяя 1 0, 7 - 1 0.3

Осложнения в системе органов яыханмя и кровообращения б 4, 0 3 3. 4 11' 3. 8

J с о г 0 33 23, 8 43 29, 9 78 20. 8

Анализ осложноияЯ свидетельствует, что в обеих группах име-1» место однотипные послеоперационные осложнения, у 23, 8Х больных 1-оЙ группы и у 23, 6Х 2-ов группы, но при этом резекция же-1удка по Бильрот-1 с тернвно-латеральным анастомотом выгодно ллнчается от резекции иелуяка по Бнльрот-11 тек, что отсутстует гяжолейшев осложнение а виде несостоятельности культи двенадца-гипорстерЗ нишкн, наблюдающееся » Э случаях С8,3%) среди больных !-оЯ группы и закончившееся в 3-х наблюдениях (2. IX) летальным

(схолом.

Причиной легального нехода у 1-ого больного 1-ой группы О, 7 У,) яяклось продолжающееся кровотечение вэ нераспознанной язвы 18онадцатнперстной кишки, располагавшейся ниже края резекции.

Общая летальность по обоях группах составила 1,4% наблюдений.

Анализ сроков пребывания большое в стационаре показывает, что у больных 1-оЙ группы с использованием прецизионной техники ива анастомоза средний койко-донь составляет 11,10 ± 0,14, средине сроки пребывания больных о стационаре среди остальных больных 1-ой группы составляет 15,08 ± 0.52 дня, у больных 2-ой группы - 17,19 4 0,50 (р<0,01).

Б отдаленные сроки от в месяцев до 14 лет обследовано 123 (ВЗ, 7%) больных 1-ой группы Я 112 (77,8%) больных 2-ой группы.

Остальные больные были недоступны для исследования в связи с изменением места жительства, промяпаннем в других странах СНГ, летальными исходами по причинах, не связанным непосредственно с произведенным оперативник вкеиательсгвом.

Результаты состояния больных поело резекций иэлудка по способам Бильрот-1 (1-ая группа) и Бнльрот-И (2-ая группа) с отдаленном послеоперационном периоде отражены в таблице 5.

Таблица 5

Отдаленные результаты операции резекции желудка (группы 1 и 2).

Группы наблюдение Обследовано Результаты состояния больных

к-во X отличные к-во % хорошие к-во X удовлатв. к-во X неуд, к-во X

Группа 1 123 100, 0 106 86,2 7 5, 7 7 5,7 3 2, 4

Группа 2 112 100, 0 67 59,0 19 17,0 16 14.3 10 8. 9

Итого.. . 235 100, 0' 173/73,е 28/11, 1 23/9, 8 13/5,5

Пептическая язва анастомоза возникла у 3 больных (2,4Х) 1-ой группы х у 5 (4,5Х) 2-ой группы.

Демпинг-синдром в отдаленные сроки поело резекции ¡кулудна наблюдался у 4, IX больных 1-ой группы и у 15, 2Х 2-ой группы.

У 10 больных (8,9Х) 2-о£ группы после резекции по Бильрот-XI выявлен синдром приводящей петли, в сочетании с тяжелой формой демпинг-синдрома - у I больного.

В сроки 10 ж 12 лет послеоперационного периода у 2-х больных (1,8%) 2-ой группы был выявлен рак культи желудка.

По поводу постгастрорезекциошшх осложнений у 7 (6. ЗХ) пациентов 2-ой группы были произведены реконструктивные резекции. У больных 1-ой группы оперативных вмешательств по поводу пост-

■L1

астрорезекцяокних осложнен«! но производилось.

Пря исследовании которно-эвакуаторной функции резецирован-toro аолудка в отдаленные сроки после резекции желудка у больных' >боих групп наблюдалась порционно-ритмическая эвакуация из куль-в ивлудка. Только у О обследованных 2-ой группы (8. ОХ) имелся гепрерывный пасса« контрастное кассы.

Во 2-ой группе у 10 обследовании« больных (8,9X1 откечон аброс содержимого пвлудка в пркводяцуп петлю.

Время полной эвакуация содержимого культя желудка в 1-ifl группе у 113 (93,ЭХ) обследованных, а во 2-оЯ группе у 91 81, 2X) составило от 90 до 120 мим. У остальных больных эвакуа-1ия яэ культя яепуаш в пределах во-00 ияк.

'" Псом обследованный больным проводились программированные тнамячоскпо эндоскопические ясслодования в отдаленные сроки. D очэнпо 0-12 месяцев после операции происходят расправление ■каноЯ, иивагянйровашшх з лросвот анастомоза при операции с »асайракяои внутреннего диаметра соустья, сглажяваняо киля (ультя яолудка. выпряклоннв опоры Фяистерора в случае резекции «влуяка способом Бяльрот-И, сглаяиваняе слепого кармана культи гвеиадцатяперстной ккокв в случае резокцяп желудка по Бильрот-1 .• поперечник тормано-латеральным гастродуодвнальнын анастомозом, <огда дляна унятой наглухо в ходе ■ оперативном вмеиательства сультя двенадцатиперстной киякя до эокы анастомоза не рровьгаала 5яаматра квяки.

Пря эндоскопическом исследования в отдаленные сроки поело терацяя рвфгякс-эзофагнт наблидался у D (4, IX) обследованных 5ольмта 1-ой группы и у 14 пацнонтоп (12,5%) 2-ofl группы. Сред» ¡3 больных, которым была выполнена рээокция желудка по способу ;ильрот-Г в сочетании с терэскардаопластнкоЯ по попаду осложнений язвы двенадцатиперстной ккики а грыжи nsaeoogH. отверстия 1иафраг«ы рофлокс-эзофагит не отмечался.

Рефликс-гастрит наблюдался у 34 (27,ИХ) обследованных 1-оЙ ■руппы а у юз (92, Ой) пациентов 2-oS группы.

При эндоскопическом исследования культи яэлудка у 119 больших (96.7%) 1-ой группы иелудочно-дуодокалыый анастомоз шела-зидной формы ритмично сокраиался в акт перистальтики двенадцатиперстной кишки. Во второй группе анастоноз сокраиался согласно теркстальтике тонкой кишки у 93 (85, 7Х) обследованных. У осталь-

них больных обоих групп анастомоз округлев формы - зияет, клапан* ной функции не выполняет.

Применение профилактической санационной эндоскопия позволяло предупредить развито лигатурных свшцей, лигатурных гранулем, псевдоопухолей. рубцо'вых структур анастомоза путем удаления лигатур. вскрытия гнойников по линия вва анастомоза и т.д. .

При исследовании инвалидности и трудоспособности больных выявлено, что в 1-ой группе после резекции желудка по способу Бильрог-I II группу инвалидности получил» 2-е больных (1,БХ), во 2-ой группе (Бильрот-И) таких пациентов было 14 (12,ВХ). III группу инвалидности в первой группе получил 1 больной (0.8Х), во второй группе -3 больных (4,5%). В первой группе вернулись к прежней работе, включая тяжелый физический труд. Б2Х больных, во второй группе - ВЭХ.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к резекции желудка по способу Бильрот-I с поперечным тернино-латеральный гастродуоденоанастоиозом является язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные пенетрацией , кровотечением, стенозом, перфорацией до в часов до момента операция; гигантские язвы двенадцатиперстной кишки; . постбульбарные язвы; сочетанные язвы двенадцатиперстное нивки 8 желудка; рецидивирующие язвы двенадцатиперстно! кишки после различных видов ваготомии.

2. Адаптирующий прецизионный шов анастомоза способствует первмчному заживление анастомоза у 89, ЗУ. больных, в отдаленньше сроки после оперативного вмешательства обеспечивает функциональную полноценность анастомоза.

3. При сочетании у больных осложненной язвы двенадцатиперстной кишки к скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы резекцию желудка целесообразно завершать терескардиопластикой. Применение ее у 9,6% больных позволило в ближайшем и отдаленном периодах после оперативного вмешательства избежать недостаточности кардми и рефлюкс-эзофагита.

4. В ранние сроки после резекция желудка по способам Биль-рот-I и Бильрот-II с поперечным желудочно-кишечным анастомозом имели место однотипные послеоперационные осложнения соответственно у 23, 8Х и 23, БУ. больных в виде моторно- эвакуаторных нару-

юняП, кровотечения в просвет культ* желудка я брюшнув полость, [агноеняя раны я пр. Только после резекции желудка по способу нльрот-И была отмечена несостоятельность культи двенадцатипор-тной кквкн у В, 3% больных, с Летальным исходом у г, IX больных, ослооперацяонная летальность после резекции желудка по способу ялърот-1 - О, 7Х.

3. Отдалекныа результаты резекций желудка по способам Бнль-от-Г я Бипьрот-И при осложненной язве двенадцатиперстной кишки аракторязуются наличием рецидива заболопания соответственно у .4% а 4, 5Х больных н социальной реабилитацией в течение 0 - 12 осяцев посла янетатолъстпа у 82Х я 6ЭХ Дольных.

6. Применение эндоскопия с дополнительным использованием анныых цитологического, гистологического и микробиологического сследований о комплексе обследования больных после операций на олудко позволяет роалкзопать обшахируртчвский подход в оценке »жиплоння желудочно-кишечного анастомоза по типу первичного и горичного натяжения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Более широкое внедрение резекции желудка по Вильрот-1 с эпарочных теркино-латеральным гастродуодвноанасгокозок у боль-лс с ословсненкой язоониой болозньп двенадцатиперстной кмшкн аляется предпосылкой для улучаония непосредственных и отдален-ж результатов.

2. Прецизионная техника »¡влудочно-кнаочного ива анастомоза, 5вспечаваюшая первичное замивлонцо апастоноза у большинства 1бл»дпамыя, рекомендуется при выполнении дястальноЯ розекцкк тулка у больных с осложненной лэоой двенадцатиперстной кишки.

3. При выполнении роз акции желудка по способу Бкльрот-1 с »перечным тернино-латеральным гастродуодеиоонастомоэом длина 1ятоЯ наглухо культи двенадцатиперстной ккоки до зоны анастомо-1 не должна превышать диаметра ккоки с цольв профилактики о'оз-(кновония дивертикулообразиого распиронил культ* даонадцатипер-ной кишки.

4. При формировании анастомоза ипаия Пнрогова-Натоиука ро-нондуется укреплять вторым рядом сероэно-нышечных швов Ламбера сто соединения киля культи и периметра анастомоза я ого левый

угол, а также передние губу анастомоза, где завершался первый ряд шва.

5. При сочетани язвенно! болезни двенадцатиперстное ккшкн с грыже! пищеводного отверстия диафрагмы я рефлюкс-эзофагитом у больных рекомендуете* резекцию «влудка завершать терескардиопла-СТИКОВ.

6. Терескардвопластяху целесообразно выполнять у больных с осложненной язвой двенадцатиперстной юшки при пхлороантральноЗ резекции я^лудна в сочетания ее с одной из форм ваготоиии.

7. Эндоскопические исследования в ранние сроки с 5-х суток после операций на желудх'о позволяет контролировать процесс заживления анастомоза, осуществлять остановку кровотечения из линии резекции, удалять лигатуры, вскрывать гнойники зоны шва в просвет органа, бужировать эндоскопом анастомоз для восстановления его проходимости, устанавливать зонд в тонкую кишку за линию

.анастомоза для онтерального Питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертация:

1. о. л. Чибис, О. Е. Грабовская. Разафинджатуву Увльямс Колгат, Н.Н.Бахилова // Санациокная эндоскопия в профилактике и лечении несостоятельности пищеводного анастомоза. // Материалы XX съезда хирургов Белоруссии. Тезисы докладов. Нянек. 1991. с. 117. 1

2. О. а. Чибис, О. Е. Грабовская, Дигеавар Тоту, H.H. Баххлова // Терескардиопластика в коррекции недостаточности кардин у больных, подвергающихся холецистэктомяи по поводу желчнокаменной болезни. // Материалы XX съезда хирургов Белоруссия. Тезисы до-кпадов.. Минск. 1991. с. 118.

3. О. А. Чибис, О. Б. Грабовская, H.H. Бахилова. //Современные аспекты техники килечного шва. // Учебное пособие. М. 19S5. 4S с.

4- О. А. Чибис, Н. Н. Бахилова, о. Е. Грабовская. // Кнтраопера-ционная остановка профузных желудочных кровотечени! под контролем эффективности гемостаза через . гастроскоп. // хирургия. 1995. (в печати).

забовская О.Е.

Слинико-эндоскопическая оцеяча результатов резекции желудка по юсобу Бнльрот-I с поперечный теркино-латеральным анастомозом при :ложненной язве двенадцатиперстной кишки. "

В работе проведена сравнительная оценка результатов резекции )лудка по способу Бильрот-1 с поперечным термино-латеральным гаст->дуоденоанастонозом у 147 бслыых 1-ой группы н по способу Ниль-)т-ХХ с поперечный гастросганоанастомозон на короткой петле у 144 >льных 2-ой группы. Бее больше были оперированы по поводу оелож-шной дуоденальной язвы. В первой группа при формировании анасто->за кспользооалк процизконнуп технику ива.. Послеоперационная лэ-щьность я 1-ой группе составила 0,7Х, во 2-ой - 2, IX. В отдалон->н'периоде после оперативного вмешательства рецидив заболевания 1блюдался у 2, AV. больных в 1-ой группе и 4.55С во 2-ой. Социальная тбилдтацил происходила d течение S-J2 месяцев у 32У. больных 1-ой >уппы и у 69% 2-ой группы.

Более широкое внедрение розокиии .чшлудка по способу Бкльрот-Х тяотся предпосылкой для улучшения непосредственных к отдаленных-1зультатоп у больных с ослоянацной дуоденальной язвой.

•abovakaya О.Е.

ilinioal and Endoscopic Evaluation Hates of Stom'ach Resection by Uroth-I with Transversive End-to-Sida Anastomosis in Complicated ¡odonal Ulcer."

ie work presents comparative rates of stomach resection by llroth-I with transvoroivo end-to-aide gastroduodenoanastomosis 147 patients of group 1 and that by Billroth-XI with anaversive gastrojajunoanastcmosiG on a short loop in 144 tients of group 2. All the patients were operated for complicated odenal ulcer. Tho precision suture techniqua was used in the rning of anastomosis in group 1. Postoperational mortality was 7% in group 1 and 2,1% in group 2. In the longterm postoperative riod ulcer reccurence was observed in 2,4% of group 1 and 4,5% of oup 2. Social rehabilitation after surgical intervention occured thin 6-12 months in 82% of group 1 and 69% of group 2.

The wide-spread utilization of stomach resection by Billroth-1 a prerequisite for the improvement of immediate and long-term tes in patients with complicated duodenal ulcer.

7,02.95г._Объем In. л-_Тир. 100 Зак. 6S

Ttar. РУДЕ, Ордкониквдге3