Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-электрофизиологическое обоснование выбора метода декураризации

?, о г 7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

¿Я)

На правах рукописи

Юлдашев Фуркат Абдсадыкович

УДК:616-089.+615.21

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ДЕКУРАРИЗАЦИИ

(14.00.37 - анестезиология и реаниматология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент - 1999 г.

Работа выполнена в Ташкентском институте усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Республики Узбекистан.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Д.М.Сабиров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.А.Семенихин Доктор медицинских наук, профессор А.С.Зарзар

Ведущее учреждение:

Ташкентский Педиатрический медицинский институт.

Защита диссертации состоится " ^ " _1999 г.

в 13 часов на заседании Специализированного Ученого Совета, Д 087.09.01 при Втором Ташкентском Государственном медицинском институте (700109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилпотеке Второго Ташкентского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан " 1999 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А.Асраров

Р уя,^, 5

Актуальность проблемы. Обеспечение своевременного и адекватного восстановления нервно-мышечной проводимости в ближайшем послеоперационном периоде у больных, получавших миорелак-санты, является одним из важных и ответственных этапов общей анестезии (А.А.Бунятян 1994; Ж.П.Абенштейн 1997; D.du Gres 1984). Однако, до сих пор сохраняется разногласие, касающееся ведения больных в послеоперационном периоде (В.А.Кованев с соавт. 1971; А.П.Зильбер 1977; JI.A. Куликова 1978). Существующие методы декураризации (немедикаментозная и медикаментозная) до сих пор не имеют четко разработанных критериев, по которым можно было бы выбрать тот или другой метод снятия остаточной релаксации. Поэтому одни анестезиологи до сих пор эмпирически предпочитают проведение немедикаментозной, другие медикаментозной декураризации (В.А.Кованев с соавт. 1971; Е.Стоянов с соавт., 1981; А.П.Зильбер 1984; В.Б.Прозоровский с соавт. 1991.) Одним из возможных путей решения данного вопроса является изучение кли-нико-функциональных, электромиографических и биохимических параметров течения процесса декураризации.

В этой связи наибольший интерес для практики представляют малотоксичные антихолинэстеразные препараты, не вызывающие побочных эффектов. В этом отношении представляют интерес калимин и дезоксипеганин гидрохлорид. Последний получен в институте химии растений АН РУз. Фармакология его подробно изучена профессором Тулягановым Н.Т. (1981) и Сулеймановой Г'.А. (1989). Антихолинэстеразный его эффект для устранения кураризирующего действия миорелаксантов в анестезиологической практике до сих пор не был изучен.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-функциональных, электрофизиологических и биохимичес-

ких параметров течения процесса спонтанной и медикаментозной декураризации и на основании полученных данных разработать показания и противопоказания к каждому методу декураризации, а также определить эффективность антихолинэстеразных свойств калимина и дезоксипеглнина сравнительно к прозерину, как антидотов миорелаксантов, обосновать критерии выбора оптимального антихолинэстеразного препарата для проведения медикаментозной декураризации с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний и патофизиологической гетерогенности течения общей анестезии.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной цели было предусмотрено выполнение следующих задач: 1 .Исследовать изменения показателей функции внешнего дыхания, электромиографии, клинико-функциональных проб, газового и белкового состава, а также содержания ацетилхолинэстеразы крови для выявления критериев, по которым можно было бы выделить больных подлежащих спонтанной и медикаментозной декураризации.

2.Изучить изменение этих же показателей при проведении медикаментозной декураризации прозерином, калимином, дезоксипеганином для сравнительной оценки их антикурарного эффекта.

3.Клинически, ЭКГ и электромиографически исследовать особенность течения медикаментозной декураризации указанными препаратами для определения фармакодинамических особенностей их действия.

4.На основании анализа полученных результатов определить факторы, влияющие на ход течения декураризации и разработать четкие показания каждому антихолинэстеразному препарату.

5.По клиническим и электромиографическим показателям определить точное время экстубации трахеи с целью профилактики дыхательной недостаточности, рекураризации и других осложнений, возникающих в послеоперационном периоде. Научная новизна исследования.

1.Впервые детально проанализирована динамика восстановления нервно-мышечной проводимости на основании комплексного исследования параметров функции внешнего дыхания, электромиографии, различных функциональных проб и активности холинэстеразы крови.

2.В сравнительном аспекте впервые изучены фармакодинамические эффекты антихолинэстеразных препаратов - прозерина, калимина и дезоксипеганина при проведении декураризации.

3.На большом клиническом материале изучены побочные действия антихолинэстеразных препаратов, наблюдающихся при проведении медикаментозной декураризации, определены их частота и меры предосторожности.

4.На основании исследования механизмов ликвидации нервномы-шечного блока обоснованы преимущества каждого из методов декураризации и выбор оптимального антихолинэстеразного препарата в каждом индивидуальном случае.

Практическая ценность.

1.В результате исследования установлены критерии для проведения спонтанной и медикаментозной декураризации. Дана характеристика преимуществам и недостаткам каждого из указанных методов.

2.В сравнительном аспекте проанализированы антихолинэстеразные свойства прозерина, калимина, дезоксипеганина и определены показания и противопоказания к проведению медикаментозной декураризации каждым из них.

3.Клинически доказана целесообразность применения дезоксипегани-на в анестезиологической практике как антидота миорелаксантов.

4.На основании полученных результатов даны рекомендации к медикаментозной декураризации у больных, страдающими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и у лиц пожилого возраста.

5.Предложены количественные критерии, позволяющие установить время безопасной экстубации трахеи в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту.

1.Больные, подвергающиеся хирургическим операциям под общей анестезией с применением миорелаксанта ардуана, в послеоперационном периоде значительно чаще нуждаются в проведении медикаментозной /в 75% случаев/ декураризации.

2.Среди изученных антидотов миорелаксантов самым выраженным антихолинэстеразным свойством обладает прозерин, в меньшей степени калимин и дезоксипеганин.

3.Учитывая наименьшую выраженность мускариноподобного действия дезоксипеганина, последний может явиться препаратом выбора для проведения декураризации больным с нарушениями ритма и проводимости сердца /или склонностью к ним/, а также для применения у лиц пожилого возраста.

4.Антикурарный эффект прозерина, калимина и дезоксипеганина находится в прямой зависимости от степени восстановления нервно-мышечной проводимости перед декураризациией и уровня альбумин/ глобулинового коэффициента крови.

Материалы диссертации доложены. Основные положения диссертации доложены на: 1. научно-практической конференции молодых ученых Республики Узбекистан ТашИУВ. (Ташкент, 1995 г.)

2. заседании проблемной комиссии хирургического факультета ТашИУВ. (Ташкент, 26 апреля 1998 г.)

3. научном семинаре в НЦХ им. акад. В.В.Вахидова. (Ташкент, 14 декабря 1998 г.)

4. научном семинаре в ТашПМИ. (Ташкент, 14 января 1999 г.)

5. научном семинаре в II ТашГосМи. (Ташкент, 25 марта 1999 г.) Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и содержит 22 таблицы, иллюстирована 9 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 4 глав, собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, который включает 248 источников, в том числе 75 из стран СНГ и 173 зарубежных авторов. Содержание работы. Исследования проведены на 92 больных, оперированных в хирургических и урологических отделениях 1-ой городской клинической больницы г.Ташкента. Возраст больных колебался от 24 до 72 лет (в среднем 52.6+1.3), из них мужчин было 54, женщин 38. Длительность операции составила от 1 до 4.5 часов. Все операции осуществлялись в условиях эндотрахеального наркоза. Премедикацию осуществляли атропином (0.01 мг/кг), промедолом (0.3 мг/кг), димедролом (О.Змг/кг) (у пожилых - без включения промедола), индукцию барбитуратами (4-7 мг/кг) или калипсолом (2-3 мг/кг).

Анестезия поддерживалась комбинацией внутрйвейно-вводи^ых: калипсол (Змг/кг/ч), фентанил (3-5 мкг/кг/ч), реланиум (0.15 мг/кг/ч),

дроперидол (0.125 мг/кг/ч). Уровень наркоза соответствовал Щ1-Ш2 ст. Мышечную релаксацию достигали введением ардуана из расчета 0.06-0.08 мг/кг. Повторные дозы ардуана составили 0.02-0.04 мг/кг.

По степени восстановления спонтанного дыхания и мышечного тонуса (по данным ЭМГ) в конце операции больные были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 27 больных, у которых через час после введения последней дозы ардуана отмечались признаки удовлетворительного восстановления самостоятельного дыхания и мышечного тонуса (амплитуда одиночного потенциала по данным ЭМГ более 60%). Этим больным антихолинэстеразные препараты не вводились и наблюдение за динамикой спонтанной декураризации проводили в течении 3,5 часов.

Во 2-ую группу вошли 65 больных, которым проводилась медикаментозная декураризация антидотами кураре. После завершения операции (через час после введения последней дозы ардуана) у них наблюдалось неполноценное спонтанное дыхание, снижение мышечного тонуса (амплитуда единичного потенциала менее 60%).

В группе больных, подвергавшихся спонтанной декураризации в конце операции (через час после введения последней дозы ардуана) после перевода на спонтанное дыхание (через интубационную трубку) показатели ЭМГ свидетельствовали об улучшении нервно-мышечной проводимости (НМП) и о наличии лишь признаков остаточной кураризации. При оценке функциональных проб, заключающися в способности поднять и удержать голову и руку, больные получили соответственно 43.0% и 40.3% от уровня максимального балла. Исследованиями функции внешнего дыхания было также подтверждено наличие признаков остаточной релаксации. В частности, по отношению к исходным значениям дыхательный объем (ДО) составил 37.6%, минутный объем дыхания

(МОД)-53.4%, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) 24.2%, поглощение кислорода (ПОг) - 70.4% (Р<0.001), часто-та дыхания (ЧД) 139.2%, т.е. имел место несколько учащенный и поверхностный тип дыхания. Последний отразился на газовом составе крови и способствовал развитию умеренной гипоксии. Парциальное давление (РО2) в капиллярной крови по сравнению с исходным было снижено на 19.6%, уровень оксигемоглобина (НвОг) - на 13.7% (Р<0.001), что приводило к возникновению метаболического ацидоза.

В дальнейшем наблюдалось постепенно нарастающее улучшение клинических и ЭМГ показателей НМП. Функциональные пробы, по способности приподнять и удержать голову и руку, а также по качеству произносимой речи больные смогли получать соответственно 81.0%, 73.7% и 83.3% от уровня максимально возможного балла. Было замечено также углубление и урежение частоты дыхания. Улучшение функции внешнего дыхания способствовало восстановлению газового состава крови до нормальных величин и ликвидации метаболического ацидоза. Клинические и ЭМГ признаки полной ликвидации остаточной кураризации были выявлены лишь к 3.5 часам с момента введения последней дозы ардуана (или через 2.5 часа после завершения операции). По клинико-функциональным и ЭМГ данным безопасную экстубацию трахеи больным, подвергавшимся спонтанной декураризации, удалось осуществить в среднем через 75.6+1.8 минут после завершения операции. Полученные результаты свидетельствуют, что спонтанная декураризация допускается лишь у 25%, больных.

Во 2-ой группе, состоящей из 65 больных, признаки остаточной кураризации после завершения операции, по клиническим данным, а также показателям внешнего дыхания и ЭМГ (амплитуда единичного ПДМ меньше 60%) были более выраженными. Поэтому им была осу-

ществлена медикаментозная декураризация с применением атропина (при использовании прозерина и калимина) и без атропинизации (при применении дезоксипеганина).

Декураризация прозерином (в дозе 0.015-0.026 мг/кг) в конце операции была осуществлена у 18 больных. Максимальный клинический эффект был зарегистрирован через 5 минут после введения препарата. При этом ДО был увеличен на 38.7%, МОД - на 42.4%, ЖЕЛ - 34.4%, ПОг - на 16.1%, ЧД урежалось на 22.0%. Из функциональных проб способность поднять голову возросла на 38.6%, руку на 33.3%. Максимальный прирост показателей ЭМГ был отмечен на 15-ой минуте исследования. Амплитуда единичного ПДМ при этом была увеличена на 33.8%, при редкой стимуляции на 40.0%, при тета-нической на 37.0%, после тетануса на 22.2%, феномен ПТО был снижен на 12.2% (Р<0.001). В целом полное восстановление клинических параметров НМЛ регистрировалось к 30-ой минуте, а показатели ЭМГ к 45-ой минуте, после введения прозерина. Однако, учитывая максимальные клинический (на 5-ой мин.) и электромиографические (на 15-ой мин.) эффекты препарата безопасную экстубацию трахеи больным удалось осуществить в среднем через 14.5+1.7 минут.

При применении калимина (после атропинизации) у 21 больного максимальное действие проявляется на 30-ой минуте увеличением амплитуды единичного ПДМ на 33.2%,при редкой стимуляции на 42.9%, при тетанической на 43.9%, после тетануса на 19.9%, снижением феномена ПТО на 14.4% (Р<0.001). Полное восстановление НМП после применения калимина по данным ЭМГ было зарегистрировано к 45-ой минуте после введения препарата. При этом ДО увеличивался на 50.5%, МОД на 39.6%, ЖЕЛ на 51.4%, ЧД снижалось на 44.0% (Р<0.001).

Восстановление НМП, определяемое функциональными пробами (поднятия и удержания головы и руки, качества речи) происходили аналогичным темпом. Полное клиническое и электромиографическое восстановление активности мышечной системы регистрировалось на 45-ой минуте. Однако, условия для осуществления экстубации трахеи возникают значительно раньше в период максимального действия препарата в среднем через 23.4+2.8 минут после введения препарата.

Фармакодинамические эффекты дезоксипеганина (в дозе 0.4-0.6 мг/кг без предварительной атропинизации) были изучены у 26 больных. Результаты исследования параметров ЭМГ показали, что препарат начинает оказывать свое действие через 7-8 минут после внутривенного введения. Однако, достоверное начало действия регистрируется на 15-ой минуте исследования. Максимальный эффект дезоксипеганина выявляется на 30-45 минуте с увеличением ДО на 54.8%, МОД на 39.2%, ЖЕЛ на 58.6%, П02 на 34.2%, урежением ЧД на 44.8% (Р<0.001). Из показателей ЭМГ амплитуда единичного ПДМ увеличивается при этом на 36.6%, после редкой стимуляции на 42.2%, при тетанической-на 39.3%, после тетануса на 25.6%, феномен ПТО снижается на 11.1% (Р<0.001). Из функциональных проб способность приподнимать и удерживать голову и руку возрастали до 79.3%, а качество речи до 80.7% (Р<0.001). Восстановление клинико-функциональных и ЭМГ параметров до исходного уровня отмечено к 60-ой минуте. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о том, что дезоксипеганин действительно обладает антихолинэстеразными свойствами и может быть применен как антагонист миорелаксантов. Экстубацию трахеи удается осуществлять в среднем через 29,2±2,4 мин после введения препарата .

Сопоставляя динамику восстановления показателей ЭМГ и внешнего дыхания нам удалось определить также количественный ЭМГ

признак, позволяющий осуществить своевременную экстубацию трахеи. Этим признакам явилось достижение величины амплитуды единичного ПДМ до 75%. С целью определения клинического признака, эквивалентного указанному показателю ЭМГ и допускающего проведение экстубации трахеи, мы провели корреляционный анализ между величиной амплитуды единичного ПДМ и функциональными пробами. При этом более достоверная корреляционная связь (г=0,360, Р<0,01) была установлена между указанным показателем ЭМГ и способностью поднятия руки с удержанием ее в вертикальном положении более 30 сек. Следовательно, критерием дляосуществления экстубации трахеи может служить либо увеличение амплитуды единичного ПДМ на ЭМГ до 75%, либо указанная функциональная проба. Соблюдение этих правил контроля за ходом декураризации с помощью указанного показателя ЭМГ и функциональной пробы позволило нам полностью избежать случаев апноэ, рекураризацип и других осложнений, наблюдаемых в послеоперационном периоде.

После завершения операции больные могут иметь различную глубину остаточной релаксации, что зависит от массы тела, наличия сопутствующих заболеваний и патофизиологической гетерогенности течения общей анестезии. Последняя обусловлена применением различных доз седативных и анестезирующих средств, антибиотиков, антиаритмических и гипотензивных препаратов, выраженностью гиповолемии и кровотечения во время операции и т.д., которые оказывают существенное влияние на восстановление НМП (S.A.Feldman et а!., 1970 Singh y.n. et al., 1978; T.A.Torda et al., 1979; G.B.Bikhazi et al.,1985; T.A.Grando, 1986; E.S. H.Terra et al., 1986; F.A.Wali et al., 1987). С целью уточнения влияния данного фактора, а именно, глубины остаточной релаксации перед декураризацией,

больные, подвергавшиеся медикаментозной декураризации, были разделены на две группы. В 1-ую группу вошли 53 больных (14-из группы, получивших прозерин, 16 - калимин, 23 - дезоксипеганин), у которых амплитуда одиночного ПДМ перед введением антихолин-эстеразных препаратов составила более 50% исходного уровня. Вторая группа состояла из 12 больных (4 из группы, получавших прозерин, 5-калимин, 3-дезоксипеганин) у которых указанный показатель ЭМГ был ниже 50%, т.е. данная группа имела более глубокую остаточную релаксацию перед введением декураризи-рующих препаратов. После их введения у больных 1-ой группы отмечалось относительно быстрое восстановление самосто-ятельного дыхания, мышечного тонуса и показателей ЭМГ. Темп нарастания их в целом соответствовал среднеарифметическим уровням, характерным для каждого из препаратов. У больных же 2-ой группы отмечалось явное замедление НМП. В итоге средний темп ликвидации НМБ у больных данной группы явно отставал от показателей основной группы. Однако следует отметить, что у больных с глубокой остаточной релаксацией эффективность прозерина была несомненно выше, чем калимина и дезоксипеганина. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствовали о прямой зависимости антикурарного эффекта изученных нами препаратов от степени восстановления НМП перед декураризацией.

При индивидуальном анализе среди больных, подвергавшихся спонтанной и медикаментозной декураризации (без глубокой остаточной релаксации) у 17 из них было выявлено замедленное восстановление НМП. При анализе причин задержки ликвидации НМБ мы могли констатировать у 4 из них наличие гиповолемии и артериальной гипотонии, а у 13- изменение качественного состава белка крови, а именно снижение альбумин/глобулинового

коэффициента ниже 1,0. В первом случае неадекватное кровообращение вследствие гиповолемии и гипотонии по-видимому, задерживало выведение миорелаксанта из синапса, т.к. известно что такому же эффекту приводят нарушения микроциркуляции, метаболический ацидоз, гипокалиемия, обусловленные синдромом низкого выброса и сосудистый спазм (Ф.Ф.Белоярцев 1980; А.А.Бунатяна 1994). Поэтому введение антихолинэстеразных средств рекомендуют проводить при отсутствии нарушений центральной и периферической гемодинамики, КОС, электролитного баланса и мочевыделительной функции почек (А.П.Зильбер 1984; А.А.Бунятян 1994). Что касается значения низкого уровня альбумин/-глобулинового коэффициента, то известно, что миорелаксанты связываются как с глобулинами, так и альбуминами (до 25-40%) крови. С альбумином связанная фракция отличается стабильностью и не участвует в создании НМБ. Поэтому при низком содержании альбумина в крови отмечается высокий уровень релаксанта и действия его заметно увеличиваются (F.T.Schuh, 1981; V.P.Mylay et al„ 1986).

На высоте максимума действия препаратов отмечено снижения АХЭ крови при применении прозерина на 51.5%, калимнна на 41.7% и дезоксипеганина на 30.9% т.е. ингибирующее холинэстеразу действие прозерина соответственно было в 1.24 и 1.67 раза сильнее, чем аналогичное действие калимина и дезоксипеганина. Анализ клинических, ЭМГ показателей HM1I и связи их с уровнем АХЭ крови показал отсутствие между ними параллелизма. В частности, темп восстановления клинических и ЭМГ показателей явно опережал скорость восстановления активности АХЭ крови. Проведенный статистический анализ показал отсутствие между этими показателями достоверной корреляционной связи. Следовательно, в

фармакодинамическом эффекте антихолинэстеразных препаратов ингибиция холинэстеразы является не единственной причиной преодоления курарного блока. Среди изученных нами препаратов облегчающее действие наиболее ярко было выражено, по видимому, у дезоксипеганина, поскольку, во-первых, полное устранение НМБ было достигнуто в условиях наименьшей ингибиции холинэстеразы, во-вторых, несмотря на неполное электромиографическое восстановление НМП на 60-ой минуте, активность АХЭ крови при этом достигала исходных величин.

Одним из важных свойств антихолинэстеразных препаратов является влияние на ЦНС. Учитывая это, мы решили проанализировать центральный холинергический эффект антихолинэстеразных препаратов путем оценки их пробуждающего действия по шкале "пробуждения" (А.Шсе, е1 а1.,1988). При этом положительную оценку по указанной методике после применения прозерина получили 38.9%, после калимина-28.6%, а после дезоксипеганина 88.5% больных.

При применении антихолинэстеразных препаратов возбуждение М- холинореактивных систем сопровождается брадикардией, нарушением сердечного ритма, бронхоспазмом, гиперсаливацией и т.д. (Д.А.Харкевич, 1989).

Бронхиальная проходимость, оцененная нами с помощью пробы Тиффно, на 45-ой минуте после применения прозерина, была снижена в среднем на 8.3% (Р<0.01). Причем у 3 из 18 больных обструкция бронхов была выраженной (проба Тиффно меньше 50%), а у 7-умеренной (от 51% до 68%). В целом бронхоспастический синдром был выявлен у 55.6% (у 10 из 18) больных. При применении кали-мина, бронхиальная проходимость была снижена в среднем на 6.1% (Р<0.05). При этом у-всех! 1 (из 21) или 52.4% больных этот показатель был снижен умеренно (проба Тиффно не ниже 60%). Самым

лучшим препаратом, в этом отношении, был дезоксипеганин. У больных, получавших этот препарат, проба Тиффно в целом по группе достоверно не была изменена. При индивидуальном анализе лишь у 4 (15.4%) из 26 больных наблюдалось незначительное снижение (от 68 до 62%) этого показателя.

Наиболее важным проявлением М-холиномиметического действия их является урежение ЧСС. У больных получавших прозерин (после атропинизации), на высоте действия препарата, ЧСС урежалось в среднем до 62.6+2.5 (или на 20.2%, Р<0.001). Брадикардия регистрировалось у 38.9% (у 7 из 18) больных, причем у 3 больных она была выраженной (от 46 до 54 в минуту), у 4-умеренной ( от 55 до 59). В группе больных, получавших калимин (также с атропинизацией) ЧСС в среднем составило 66.5+2.8 в минуту т. е. снижалось на 17.3% (Р<0.001). Умеренная брадикардия была выявлена у 6 из 21 (28.6%) больного. При проведении декураризации дезоксипеганином ЧСС снижалось в среднем до 67.4+2.6 в минуту или на 18.2% (Р<0.001) от исходного уровня. При этом следует особо подчеркнуть, что декура-ризация дезоксипеганином была проведена без предварительной атропинизации. Таким образом, по выраженности и частоте встречаемости брадикардитический эффект прозерина явно превосходит аналогичое действия калимина и дезоксипеганина.

Следующим осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы при применении антихолинэстеразных средств было влияние их на проводимость миокарда. Замедление атрио-вентрикулярной проводимости после применения прозерина обнаруживалось у 7 (38.9%) из 18 больных, после калимина - у 3 (14.3%) из 21 больного, после дезоксипеганина ни в одном случае.

Влияние указанных препаратов на возбудимость миокарда было слеующее: появление или учащение имевшихся экстрасистол после

применения прозерина регистрировались у 6 (33.3%) из 18 больных, после калимина у 5 (23.8%) из 21 больного, дезоксипеганин не оказывал влияние на указанную функцию миокарда.

Вторым, не менее важным фактором, относящимся к возникновению аритмии во время анестезии, является применение атропина в премедикации и особенно перед проведением медикаментозной деку-раризации. Атропин повышает тонус симпатической нервной системы и ухудшает деятельность сердца (П.Лоран, 1978; гапагсП И.е1 а1., 1985). Применение его в сочетании с анестетиками, вызывающими сенсибилизацию миокарда, может привести к развитию тяжелых аритмий (Т.М.Дарбинян с соавт. 1983; Ргуз-КоЬеПэ С. 1980; ЯЛашк е1 а1., 1988) вплоть до фибрилляции желудочков (М.С.11о§ег8, 1983; Ь.2апаг(Н, 1984). В наших исследованиях появление экстрасистол у 4 больных (у 2-х, получавших прозерин и у 2-х калимин) в ходе медикаментозной декураризации, по видимому было связано с применением атропина, т.к. несмотря на введение прозерина и калимина экстрасистолы у них появлялись на фоне учащения ЧСС. Если это так, то частота атропиновой экстрасистолии при применение прозерина составила 11.1%, после калимина-9.5%. Очередное преимущества дезок-сипеганина в данном случае заключалось в том, что имелась возможность применения его без предварительной атропинизации.

Говоря о преимуществах и недостатках проведения спонтанной или медикаментозной декураризации следует указать, что медленное и длительное (более 2-х часов) восстановление НМП при самостоятельной ликвидации НМБ, как показали результаты нашего исследования, сопровождается развитием артериальной гипоксемии и метаболического ацидоза. Наблюдающиеся при этом изменения гемодинамики (учащение ЧСС и повышение АД) и вследствии этого, увеличение работы миокарда в физиологических пределах довольно

хорошо переносится лицами с неизмененными коронарными артериями, в то время как у больных с ограниченными резервами миокарда могут привести к нежелательному повышению обменных процессов в миокарде и к дополнительному его повреждению. Кроме того, эти факторы имеют отношение к увеличению порога возбудимости миокарда, к снижению проводимости и увеличению рефрактерного периода (МЛ.Карнес, 1985). На этом фоне наблюдается частое и внезапное развитие аритмии (П.Лоран, 1978). Поэтому у лиц пожилого возраста и больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно ИБС, предпочтение должно отдаваться медикаментозной декураризации. При этом препаратами выбора должны быть антихолинэстеразные средства с невыраженной М-холиномиметической активностью.

Обобщая фармакодинамические эффекты нового антихолинэсте-разного препарата дезоксипеганина следует отметить, что клиническое использование его связано со следующими особенностями этого препарата:

1. Это антихолинэстеразный препарат с наименьшей М- холино-миметической активностью и поэтому может быть применен у лиц пожилого возраста и у больных с риском аритмий, бронхоспазма и нарушением проводимости сердца;

2. Дезоксипеганин обладает не только ингибирующим холинэсте-разу свойством, но и выраженным пресинаптическим действием;

3. Дезоксипеганин, в отличие от традиционно применяемых анти-холинэстеразных средств, хорошо проникает через гематоэнцефали-ческий барьер и оказывает пробуждающий эффект;

4. Возможно использование его без предварительной атропини' а-ции (при наличии противопоказаний к назначению атропина);

Следует надеяться, что с появлением новых, менее токсичных антихолинэстеразных препаратов (галантамина, дезоксипеганина), существовавший десятилетиями спор между анестезиологами сторонниками спонтанной и медикаментозной декураризации - будет решаться в пользу последних.

Выводы.

1. Спонтанная декураризация после применения недеполяризи-рующего миорелаксанта ардуана, по данным электромиографии, происходит медленно и сопровождается нарушением показателей внешнего дыхания и газового состава крови. Поэтому самостоятельную ликвидацию нервно-мышечного блока можно допустить в относительно редких (по нашим данным в 25%) случаях при условии соблюдения постоянного контроля за функциями жизненно важных органов. Безопасную экстубацию трахеи при этом удается осуществить в среднем через 75.6+1.8 мин. после окончания операции.

2. Большинство больных (75%), подвергшихся оперативным вмешательствам с применением ардуана, для своевременного восстановления нервно-мышечной проводимости нуждаются в проведении медикаментозной декураризации антихолинэстеразными препаратами. Среди антихолинэстеразных средств самым эффективным антидотом является прозерин. Максимальный эффект его достигается через 15 минут, что позволяет проводить экстубацию трахеи в среднем через 14.5+1.7 минут.

3. Калимин по выраженности антихолинэстеразного действия уступает прозерину. Максимальный эффект его проявляется на 20-30 минуте и экстубацию трахеи можно осуществить в среднем через 23.4+2.1 минут.

4. Прозерин и калимин обладают выраженным мускариноподоб-ным эффектом, который может проявляться нарушением ритма и проводимости сердца,опасным уровнем брадикардии, бронхоспазмом. Кроме того, М-холиномиметический их эффект требует обязательного проведения предварительной атропинизации, что также может провоцировать нарушения ритма сердца.

5. Декураризирующий эффект дезоксипеганина развивается медленно, прогрессивно нарастает и продолжается более одного часа. Максимальное антикурарное действие достигается между 30-45 минутами. Экстубацию трахеи можно осуществить в среднем через 29.2 ± 2.4 минут. Мускариноподобное действие дезоксипеганина не выражено, что позволяет применять его без предварительной атропинизации.

6. Указанные преимущества дезоксипеганина выгодно отличают его от других антихолинэстеразных средств и поэтому он может служить препаратом выбора при проведении декураризации у лиц пожилого возраста и у больных с различными нарушениями ритма и проводимости сердца. Более того, дезоксипеганин, в отличие от прозе-рина и калимина, оказывает стимулирующий эффект на ЦНС, что проявляется пробуждающим эффектом.

7. Эффективность всех изученных нами антихолинэстеразных препаратов прямо пропорциональна величине альбумин/глобу-линового коэффициента крови и степени восстановления нервно-мышечной проводимости перед декураризацией.

Практические рекомендации.

1. Большинство больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам с миорелаксацией ардуаном, нуждаются в проведении медикаментозной декураризации с применением антихолинэстеразных средств. Спонтанную декураризацию можно допустить только у

больных молодого и среднего возраста при отсутствии сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Среди изученных антихолинэстеразных препаратов самой высокой антикурарной активностью обладает прозерин. Однако применение его связано с риском возникновения ряда осложнений: брон-хоспазма, опасного уровня брадикардии, нарушения проводимости сердца и появление экстрасистол. Особенно следует избегать назначения его больным пожилого возраста, среди которых наиболее часто встречается скрытая дисфункция синусового узла.

3. Калимин также является эффективным антидотом для снятия остаточной кураризации. Однако, по фармакодинамическим эффектам (по антикурарному действию и по числу вызываемых нежелательных побочных эффектов) он уступает прозерину.

4. Среди изученных нами антихолинэстеразных препаратов наименьшей токсичностью и более продолжительным действием обладает дезоксипеганин гидрохлорид. Эти качества отечественного препарата позволяют применять его у лиц пожилого возраста, а также у больных с риском возникновения аритмий, нарушений проводимости и бронхоспазма. Одним из несомненных его преимуществ является возможность применения его без предварительной атропинизации и наличие пробуждающего эффекта.

5. Следует помнить, что наличие гипоксии, гиповолемии, гипотонии и низкого сердечного выброса, а также снижение содержания альбумина в крови могут служить причиной задержки ликвидации нервномышечного блока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Юлдашев Ф.А., Насыров Ш.Н."Сравнительная характеристика антихолинэстеразных препаратов в ближайшем послеоперационном периоде". В кн. Проблемы неотложных, критических состояний и охраны здоровья матери и ребенка. Тезисы докладов конференции молодых ученых Республики Узбекистан ТашИУВ Ташкент. 1995 г, с. 191-193.

2. Ш.Н. Насыров, Д.М. Сабиров, Ф.А. Юлдашев. "Сравнительная характеристика прозерина и дезоксипеганина как антагонистов миорелаксантов". В кн. Фармакотерапия патологических состояний. Сборник научных трудов. I ТашГосМи Ташкент-1997 г. с. 95-98.

3. Юлдашев Ф.А., Насыров Ш.Н. "Фармакологическая коррекция нервно-мышечного блока антихолинэстеразными препаратами". В кн. Актуальные проблемы неврологии и сердечно-сосудистой патологии. Сборник статей. ТашИУВ. Ташкент-1997 г. с. 104-106.

4. Юлдашев Ф.А., Насыров Ш.Н. "Применение отечественного антихолинэстеразного преперата дезоксипеганина гидрохлорида в анестезиологической практике". Журнал "Патология" N3,

5. Юлдашев Ф.А., Насыров Ш.Н. "Частота и клинические проявления побочных действий антихолинэстеразных препаратов при проведении медикаментозной декураризации в анестезиологии". Журнал Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. Ташкент 1998 г. N3 с.74-77.)

6. Д.М.Сабиров., Насиров Ш.Н., Юлдашев Ф.А. "Проблемы декураризации в анестезиологии и пути ее решения". Методические рекомендации Ташкент-1998 г.

ХУЛОСА

Декураризация усулларини танлаш, клиник-электрофизиологик асослаш.

Ф.А.Юлдашев

Декураризация жараёнининг кечиши умумий огрик,сизлантириш билан операция килинган 92 беморда урганиб чикилди. Миорелаксант ардуан юборилиб, скелет мушаклари бушалишига эришилди. I гурухдаги 27 беморда спонтан декураризация (яьни медикаментсиз) кузатидци. Бунда нерв-мушак блокининг мустак,ил йукдлиши жуда секин руй бериши аникланди ва фак,ат ардуаннинг охирги дозаси юборилгандан сунг 3,5 соат утгач, нерв - мушак утказувчанлиги клиник-электромиографик курсатгичларннинг бутунлай тикланиши кузатилди. И-гурухдаги 65 беморда прозерин, халимин, дезоксипеганин билан медикаментли декураризация амалга оширилди. Прозерин энг кучли антихолинэстераз хусусиятга эга булиб, калимин унга нисбатан бироз кучсизрокдир. Уларни декураризация к,илиш максадида куллаш нерв-мушак утказувчанлигининг тез кайта тикланишига олиб келади, купинча нафас олиш функцияси тезрок тикланади. Натижада, уларни юборгандан сунг уртача 14,5+1,7 ва 23,4±2,1 дак,ик,адан кейин хавфсиз экстубация к,илиш имконини беради. Лекин прозерин ва калимин кучли мускаринсимон таъсирга хам эгадир ва купинча юрак ритми ва утказувчанлигини бузилишига, бронхоспазм ва брадикардияга олиб келади. Бундай таъсир этиш факатгина дезоксипеганинда кам даражада юзага чикади, унинг таьсири, юборилгандан сунг секин ривожланиб, прогрессив кучайиб боради. Экстубацияни уртача 29,2+2,4 даклкдцан сунг амалга ошириш имконини берди. Салбий таъсирининг камлиги ва олдиндан атропинизация утказмасдан куллаш мумкинлиги, дезоксипеганинни декураризация максадида ёши утган беморларда, хамда юрак ритми ва утказувчанлигада бузилиш булган беморларда Куллаш имконини беради.

SUMMARY

Clinical-electrophysyological foundation for choosing of decurarisation method.

Yuldashev F.A.

A course of the decurarisation process on 92 patients operated under general anesthesia was studied. Muscular relaxation was being achieved by administration of myorelaxant arduan. A dynamics of spontaneous (non-medicinal) decurarisation was observed in the 1st group consisting of 27 patients. It was established that self-dependent elimination of neuromuscular blocking very slow proceeded and a total restoration of clinical-electromyographic findings of neuromuscular conductivity (NMC) was registered just after 3,5 hours following administration of a last dose of arduan.

Medicinal decurarisation with prozerin, kalimin and desoxypeganin was performed in the 2nd group (65 patients). Prozerin had the highest anticholinesterase effect, kalimin somewhat yielded it. Their use aimed at decurarisation contributed to a rapid restorating in NMC, in particular in external respiration function that allowed to perform the safe tracheal ex-tubation in average in 14,5+1,7 and 23,4+2,1 minutes after their administration respectively. At the same time prozerin and kalimin had a pronounced muscarin-like effect and often contributed to the disturbances of cardiac rhythm and cardiac conductivity, bronchospasm and expressed bradycardia. The given effect was to a smallest degree pronouced in desoxypeganin, which effect slowly developed and progressively increased. Tracheal extubation was established in average in 29,3+2,4 minutes. Its smallest rate of adverse effcets and possibilities of its application without preliminary atropinization allowed to use desoxypeganine for the purpose of dekurarizating in elderly subjects and in patients with disturbances of cardiac rhythm and conductivity.

Автор выражает свою глубокую признательность профессору Насырову Ш.Н. за оказанную научно-консультативную помощь в выполнении данной работы.

Подписано в печать 19.04.99. г. Заказ № 87. Печ.л. 1,25. Тираж 100. Отпечатано в типографии ГФНТИ ГКНТ г. Ташкент Алмазар 171