Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Проблемы ранней постнаркозной адаптации у онкологических больных

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НА УЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.БЛОХИНА РАМН

На правах рукописи РГ В од

2 и СЕН 1999

БОШКОЕВ ЖУСУП БЕЙШЕКАДЫРОВИЧ

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ПОСТНАРКОЗНОЙ АДАПТАЦИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.14-о и ко л огня 14.00.37-япсстсзнологня и реаниматологня

автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

/

Москва-1999

Работа выполнена в НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН

Научные консультанты: t

доктор мед.наук, профессор А.И. Cajiiaiioit

Член-корреспондент РАМН,

доктор мед. наук, профессор, М.И.Давыдов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

К.П. Лактионов

доктор медицинских наук, профессор A.B. Бутров

доктор медицинских наук, профессор -

Х.Х. X л Ii it ii

Ведущее учреждение - Московский научно-исследовательский цц- -ститут онкологии им. П.А.Герцена

Защита диссертации состоится 1999 г.

в____часов на заседании специализированного Ученого Concia онкологического научного центра РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке онкологического научного центра РАМН Автореферат разослан «____»___________1999 г.

Ученый секретарь Специализированного

совета кандидат медицинских наук К).В. Шишкин

Актуальность проблемы

Современные данные литературы, опираясь на большой клинический материал, свидетельствуют, что около 10% всех летальных исходов, связанных с анестезией, приходится на период постнаркозного восстановления, причем большинство осложнений встречается в пределах первого часа после операции. По мнению зарубежных авторов, в частности, Van Aken Н. et.al. (1990), перевод оперированных больных в послеоперационную палату имеет первостепенную важность. В странах западной Европы и США палаты постнаркозного восстановления (recovery room) используются более 40 лет. В крупных зарубежных клиниках в последние десятилетия recovery room преобразованы в палаты постнаркозного наблюдения (postanaesthesia care unit), куда пациент поступает после общей анестезии и находится под наблюдением в течение 2-4 ч, прежде чем его транспортируют в профильное клиническое отделение. Несмотря на высокий уровень медицинских технологий и организации работы палат постнаркозного наблюдения, в этой области продолжается постоянный поиск новых решений. Изучаются и широко обсуждаются такие вопросы, как профилактика осложнений периода ранней постнаркозной адаптации (РПА), стандарты мониторинга, рациональное обезболивание, особенности инфузионной терапии. В организационном аспекте дискутируются проблемы численности штатных единиц с учетом графика операций и пикового числа пациентов на посту пробуждения, размещение палат вблизи операционных, размеры палат с учетом профессиональной вредности для персонала, ответственность врача-анестезиолога, правила транспортировки больного, критерии перевода на пост пробуждения и некоторые

другие (Otomo N, et al., 1993; Clergue F, Lochet Л., l993;Darm RM, et al., 1994; Canet J., 1995; George JM, et al., 1995; Huffman L.M., 1996; Norsidah AM, et al., 1997; Prien T, Van Aken H 1997).

Организация постов ранней постнаркозпой адаптации (постов пробуждения, П11) в хирургических и онкохирургических стационарах пашей страны имеет большое значение, так как большинство больных после оперативных вмешательств, как правило, направляется непосредственно в профильные отделения. Вместе с тем, многие важные вопросы - оценка, профилактика и лечение остаточных явлений общей анестезии и операции (депрессия сознания и дыхания, нарушения функции кровообращения и мочевыделения, тошнота и рвота), профилактика и лечение болевого синдрома, озноба и мышечной дрожи - остаются малоизученными, хотя и имеются отдельные, весьма разрозненные исследования (М.И.Кузин с соавт.,1976; Н.А.Осипова.,' 1988; A.JI. Костюченко, 1993; A.A. Бунятян с соавт. 1995; В.А Гологорский с соавт, 1997). В последние годы в проблеме постнаркозной респираторной депрессии большое значение придают изучению остаточной кураризацин с помощью новых методов исследования нейромышечной проводимости (акцелеромегрия). Актуальным является исследование новых короткодействующих недеполяризующих мышечных релаксантов (A.B. Бутров с соват, 1996, 1998, A.A. Бунятян с соавт 1997; Brüll S.J., et al 1988; Braude N et al 1991; Braga M.F. et al 1994; Kern SE, et al 1997).

Отдельного решения требует задача эффективного послеоперационного обезболивания. У больных, находящихся на посту пробуждения относительно короткое время, предпочтительнее эффективные болеутоляющие средства, но лишенные опасных побочных эффектов, присущих традиционным опиатам, в особенности, угне-

тающих функцию дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевы-водящих путей (М.Я Авруцкий. с соавт., 1990; H.A. Осипова с со-авт., 1990; 1998, 1999; Р.Н.Лебедева с соавт., 1992; 1997; Aldrete J.Л., 1983; Gensini G.S., 1980; Foley К.H., 1985; Gallowwey F.M., 1986.). Большие перспективы имеет применение нового класса анальгетиков, из которых следует отметить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в частности, Тора-дол, препятствующий сенситизации терминальной афферентации в зоне операции (Р.Н.Лебедева с соавт. 1996; H.A. Осипова с соавт.,1994; Wolf C.J., 1991; Codderre е.а., 1993; Picard Р et al., 1997).

Лишь глубокое и всестороннее изучение проблемы посленаркоз-ной адаптации онкологических больных позволит решить важные организационные вопросы, связанные со структурой службы анестезиологии и реаниматологии, отвечающей за безопасность пациентов в этот период.

Цель работы

Решить комплекс актуальных проблем, связанных с посленар-козной адаптацией онкологических больных в условиях поста пробуждения, организованных в структуре службы анестезиологии и реанимации крупного онкохирургического стационара.

Задачи

1. Клиническая оценка больных, наблюдающихся в условиях поста пробуждения, с учетом пола, возраста, характера основной патологии и оперативных вмешательств.

2. Анализ осложнений периода ранней постнаркозной адаптации (РПА).

3. Исследование причинных факторов развития гипоксемии в период РПА. Разработка методов диагностики, лечения и профилактики депрессии дыхания в период РПА.

4. Научное обоснование и разработка эффективных методов диагностики, лечения и профилактики остаточной посленаркозной депрессии сознания в период РПА.

5. Изучение и внедрение в практику эффективных методов профилактики и лечения болевого синдрома в период РПА.

6. Разработка эффективных методов профилактики и лечения синдрома озноба и мышечной дрожи.

7. Анализ структуры и организационных аспектов работы Поста пробуждения.

Научная новизна

Впервые в отечественной анестезиологии на большом клиническом материале представлены статистические данные о нозологическом контингенте онкологических больных, наблюдающихся в условиях поста пробуждения (ПП) после оперативных вмешательств, с учетом пола, возраста, сопутствующей патологии и характера операции.

Представлена статистика осложнений периода ранней постнаркозной адаптации, научно обоснована роль гипоксемии в развитии осложнений, связанных с обструктивными, рестриктивпы-ми и функциональными нарушениями внешнего дыхания. Научно обоснованы методы лечения и профилактики различных видов депрессии дыхания. Доказана роль постоянного мониторинга сатурации кислорода и адекватной оксигенацни в предупреждении гипоксемии при транспортировке больных на ПГ1. Разработаны методы лечения и профилактики опиатзависимой депрессии дыхания с помощью прямых антагонистов опиатных рецепторов и агонистов-

антагонистов. Оценена роль акцелерометрии в профилактике остаточной кураризации - ведущей причины постнаркозной респираторной депрессии. Уточнены показания к проведению декураризацни при использовании новых мышечных релаксантов.

Научно обоснованы методы динамического контроля за активностью сознания в период РПА на основе клинических тестов и электрофизиологической оценки.

Обоснована концепция адекватного обезболивания больных в период РПА на основе слабых опиоидов с двойным механизмом действия (Трамал), Оксадола и препаратов из группы НПВП (Тора-дол). Изучена эффективность профилактического применения анальгетиков указанных групп у больных, оперированных по поводу новообразований различных локализаций. Научно доказан противоозноб-ный эффект Трамала и Оксадола.

Определен ряд важнейших организационных задач, связанных с работой ПП, включая адекватную штатную численность, необохо-димое оборудование и длительность пребывания на ПП пациентов различных клинических групп.

Практическая значимость

На большом клиническом материале конкретизированы осложнения, возникшие в период ранней постнаркозной адаптации (РПА). Обращено серьезное внимание на приоритет осложнений, связанных с депрессией дыхания, представлена характеристика причин респираторной депрессии. Определено ведущее значение сатурации кислорода в современном мониторинге периода РПА. Представлен клинический алгоритм действий, направленных на профилактику гипоксемии, включающих использование неопиат-

ных анальгетиков на заключительных этапах оперативного вмешательства, постоянный контроль за Бр02 при пробуждении, транспортировке и прибытии больного на пост пробуждения, адекватную оксигенацию.

Даны практические рекомендации по применению мониторинга нейромышечной проводимости, его роли в установлении ведущей причины респираторной депрессии. Представлены рекомендации по научно обоснованной тактике декураризации у больных, получавших различные по продолжительности действия мышечные релаксанты. Разработаны методики контроля за уровнем активности сознания у пациентов в период РПА на основе клинических тестов (В1с1\уау) и электрофизиологической оценки на основе ЭЭГ (биспск-трального индекса).

Разработаны и внедрены в практику методы лечения и профилактики постоперационного болевого синдрома с учетом неблагоприятного влияния наркотических анальгетиков на постнаркозную депрессию дыхания и сознания. Обосновано введение слабых опиои-дов (Трамал) и неопиоидного анальгетика Оксадола, создающих эффективное обезболивание и противоознобный эффект, а также анальгетика из группы нестероидных противовоспалительных препаратов - Тора-дола, особенно эффективного при профилактическом применении.

Даны практические рекомендации для решения ряда организационных вопросов работы поста пробуждения (ПП), включая рациональное число штатных единиц с учетом периода «пикового» поступления больных, необходимое время наблюдения за больными после различных по локализации и степени травматичноети вмешательств.

Реализация результатов работы.

Основные положения диссертации применяются в практике отделений анестезиологии и реанимации ОНЦ РАМН, отделении анестезиологии и реаниматологии национального госпиталя Кыргызской Республики. Материалы научных исследований используются при ' подготовке врачей анестезиологов-реаниматологов на курсах повышения квалификации на кафедре анестезиологии и реаниматологии Республиканского центра непрерывной подготовки медицинских и фармацевтических работников.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998); V и VI Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1998-1999), на симпозиуме «Применение Дормикума и Анексата в анестезиологии и реаниматологии» (Стамбул, 1998), на конференции «Актуальные вопросы современной онкологии» (Бишкек, 1998), 17 международном конгрессе рака (Рио-де Жанейро, 1998), на объединенной конференции НИИ КО ОНЦ РАМН, на научной конференции кафедры общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии (Бишкек, 1998).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.

Объем н структура работы: Диссертация написана в монографическом стиле на 261 стр. машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрировано 43 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель содержит 98 отечественных и 277 зарубежных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований.

В соответствии с целью и задачами работы клиническая оценка периода постнаркозной адаптации проведена у 1000 больных, оперированных в ОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН в 1996-1998 гг. по поводу различных онкологических заболеваний и наблюдавшихся на посту пробуждения. Пост пробуждения (в дальнейшем ПП) организован при отделе анестезиологии и реаниматологии. Распределение больных по локализациям хирургических вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по локализациям хирургических вмешательств

Характеристика вмешательств Число наблюдений

1 .Операции на голове и шее 115

2.Операции на молочной железе 336

3. Гинекологические операции 176

4. Операции на органах брюшной полости 97

5. Урологические операции 134

6. Операции по поводу опухолей костей и мягких тканей 142

Итого 1000

Среди обследованных больных было 738 (73,8%) женщин и 262 (26,2%) мужчин, в возрасте от 17 до 88 лет. Из 1000 оперированных больных 312 (31,2%) больных имели различные сопутствующие заболевания. Сердечно сосудистые заболевания имели место у 62,2% пациентов, патология системы дыхания - 8,6%, варикозное расши-

рение вен нижних конечностей - 6,7%, заболевания почек - 2,8%, системы пищеварения - 2,6%, ожирение - 2,24%, сахарный диабет - - 2,8%.

Все пациенты были оперированы в плановом порядке после со> ответствующей подготовки. Подготовка к операции при наличии у пациента сопутствующей патологии начиналось с предварительной медикаментозной терапии.

Премедикация у всех больных была идентичной и включала применение на ночь перед операцией снотворных и транквилизирующих препаратов; за 30-40 минут до вводного наркоза назначали премедикацию: наркотические анальгетики ( морфин, промедол) и транквилизаторы (седуксен) или дроперидол внутримышечно. Кроме того, в премедикацню включали холинолитики (атропин, метацин). Пациенты с отягощенным аллергическим анамнезом получали на этом этапе антигистаминные препараты (супрастин, димедрол).

Индукцию при всех вариантах общей анестезии осуществляли последовательным в/в введением 0,1-0,2 мг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола и тиопентала натрия (4-5 мг/кг) или гексенала.

Анестезию поддерживали фракционным введением фентанила и дроперидола на фоне ингаляции смеси закиси азота и кислорода, при необходимости, дополняя фторотаном (0,2-0,4 об%), миоплегию поддерживали Ардуаном, Тракриумом или Мивакроном; ИВЛ в режиме нормо- либо умеренной гипервентиляции (EtC02 -30-35 мм рт. ст.). Расход фентанила в первый час операции (вместе с индукционной дозой ) составил 9,7+0,1 мкг/кг час, в последующие часы -4-3 мкг/кг час. Последнюю (интраоперационную) дозу фентанила вводили в среднем за 42±8,2 мин до окончания операции. Подачу закиси азота прекращали во время наложения швов на кожу. Декураризацию проводили прозерином (после введения атропина).

78 больным проводили спинномозговую анестезию, в основном, при трансуретральной резекции мочевого пузыря. Спинномозговую анестезию (СА) проводили по стандартной методике на уровне L3-L4 2% р-ром лидокаина. Самостоятельный вариант СА выполнен у 15 больных (1-я группа). Больным 2-й группы с целью седации вводили Дормикум в дозе 0,18±0,03 мг/кг (10 больных); повторную дозу при необходимости вводили в дозе, составляющей 1/3 от первоначальной. Больным 3-й группы (10 больных) после окончания операции проводили инверсию остаточной депрессии сознания Анексатом в дозе 0,0053+0,0015 мг/кг; препарат разводили в физиологическом р-ре (один к одному) и вводили медленно.

25 больным с целью устранения побочных эффектов фентанила в конце операции или в период постнаркозной адаптации болюсно вводили 1 мг Морадола (буторфанол тартрат). Для инверсии действия наркотического анальгетика у 15 больных использован антагонист наркотических анальгетиков Нарканти (налоксоп).

В период послеоперационного наблюдения с целью обезболивания использовали Трамал (135 больных) в дозе 100 мг, Оксадол (152 больных) в дозе 20 мг, Тора-дол (72 больных) в дозе 30 мг. Для оптимизации периода постнаркозной адаптации и предупреждения синдрома мышечной дрожи (СОМД) на заключительных этапах операции (ушивание раны) использовали введение Трамала (52 больных) в доза 0,7-1,6 мг/кг, Оксадола в дозе 20 мг (56 больных) и Тора-дола по 30 мг (70 пациентов). Для купирования уже развившегося СОМД в период постнаркозной адаптации использован Трамал ( 100 мг в/в) у 56 больных, Оксадол (20 мг) у 185 больных.

Контроль за состоянием больных осуществляли с помощью мониторов Propag (Protocol Instr. Inc, США) и Multicap (Darex, Фин-

ляндия). В динамике регистрировали ЧСС, АДс, АДд и САД (неин-вазивно), Sp02, амплитуду фотоплетизмограммы, EtC02.

Уровень восстановления сознания оценивали по тесту "Bidway" (Garry Е., at al. 1977), шкале Глазго -Питтсбург в нашей модификации.

Для количественной оценки биоэлектрической активности головного мозга использовали метод компьютерного мониторинга ЭЭГ, созданный на основе биспектрального анализа ЭЭГ (аппарат А-1000 фирмы Aspect Medical System USA). Прибор рассчитывает так называемый биспектральный индекс (BIS) в виде двузначных чисел для определения уровня сознания в динамике.

Скорость и степень восстановления дыхания оценивали по динамике дыхательного объема (ДО), частоты дыхания (ЧД) и минутного объема (МОД), определяемые по данным волюметра наркозного аппарата, и по показателям SpOí и EtC02. Данные регистрировали каждые 5 мин.

Уровень восстановления нейромышечной проводимости на этапах и в конце операции оценивали аппаратом Tof-Guard в режиме Tof и DBS (double burst stimulation) - двойная разрядная стимуляция.Степень остаточной кураризации определяли и клинически (по тесту Дама в баллах).

Болевой синдром оценивали по 4-балльной шкале Herliger (Herliger W.K., Dick W., Knoche E., 1983) в нашей модификации: сильная боль (непереносимая) - 4 балла; умеренная (терпимая) - 2 балла; отсутствие боли -0 балл. Необходимость модификации определялось трудностью дифференцирования «умеренной» и « слабой» боли, соответственно оцениваемой по Herliger в 2 и 1 баллы.

На основании субъективных ощущений больного и по вегетативным проявлениям (тахикардия, гипертензия) определяли анальгети-

ческую активность применяемых препаратов по методике Р.Н. Лебедевой с соавт (1992) в нашей модификации: без эффекта - 0 балл; частичный эффект - 2 балла; хороший эффект (полное исчезновение болей, успокоение пациента и нормализация АД и ЧСС) - 4 балла.

Исследование проводили от момента поступления больного на • ПП и до перевода больного в профильное отделение.

Полученные цифровые данные обработаны с помощью программы Excel. Достоверность различий определяли методом парных сравнений, используя критерий Стьюдента.

Результаты собственных исследований Проведенный нами анализ осложнений, возникших в период ранней постнаркозной адаптации у онкологических больных при поступлении на пост пробуждения, показал, что послеоперационное кровотечение (как хирургическое осложнение) не превысило 0,7% и было остановлено как хирургическим (0,4%), так и консервативным путем (0,3%). Оно возникло у больных после радикальной мастэк-томии (из послеоперационного кожного шва), экстирпации матки и операциях на шее. Другие хирургические осложнения, как правило, развивались позже и не относились к рассматриваемому нами периоду ранней постнаркозной адаптации (РПА).

При анализе течения периода РПА у 1000 больных респираторные осложнения морфологического характера отмечены у 218 больных (21,8%). Из них обструкция дыхательных путей на уровне инту-бационной трубки у 2 (0,2%), трахеи - у 8 (0,8%)), глотки и ротовой полости - у 5 (0,5%).

Респираторные осложнения рестриктивного характера имела место у 12 больных (1,2%), в основном, при использовании тугих повязок, освобождение которых немедлен-

но привело к нормализации внешнего дыхания. У одной больной развился отек легких, потребовавший неотложной терапии, оказавшейся эффективной (больная была переведена в дальнейшем в отделение интенсивной терапии). Постинтубационные осложнения выявлены у 190 больных (19%), из них более серьезные, такие как ин-спираторный стридор - у 2 (0,2%), кровотечение из гортаноглотки после неоднократных попыток интубации - у 8 (0,8%). Менее серьезные осложнения выявлены у 180 больных, из них повреждения зубов при интубации - у 12 (1,2%), боли в горле - у 168 (16,8%).

Респираторные осложнения функционального характера развились у 95 больных из 1000 (9,5%) в виде депрессии дыхания (у 2 больных - остановка дыхания). Из 93 больных депрессия дыхания центрального происхождения отмечена у 25 (2,5%), в связи с остаточной кураризацией - у 68 (6,8%).

Среди циркуляторных осложнений в нашем наблюдении в период ранней постнаркозной адаптации на ПП у 69 больных (6,9%) выявлены выраженная тахикардия (более 120/мин), у 20 больных (2%)-брадикардия (менее 50/мин). Развитие брадикардии в период РПА было связано с введением антихолинэстеразного препарата прозери-на для декураризации после использования недеполяризующих миорелаксантов (в основном, Ардуана). Это осложнение купировали в/в введением 1-4 мг 0,1% раствора атропина до получения желаемого эффекта. В 4-х наблюдениях брадикардия оказалась устойчивой к введению атропина и явилась проявлением синдрома слабости синусового узла, что потребовало большего времени для наблюдения больных на ПП. Во всех случаях выраженная брадикардия ликвидировалась самопроизвольно и больные были переведены в профильное отделение.

У 35 больных (3,5%) с сопутствующими заболеваниями органов кровообращения были выявлены различные формы экстрасистолии (наджелудочковые и желудочковые), которые требовали применения антиаритмической терапии (лидокаин, бета-блокаторы, антагонисты кальция). У 110 (11%) больных отмечено существенное по- ♦ вышения АДс (на 30-40 мм рт. ст. от исходных цифр). Гипертензия у 56 (5,6%) больных сопровождалось болевым синдромом, а 32 (3,2%) - болевым синдромом в сочетании с СОМД. Эти осложнения купировали в/в введением либо 100 мг Трамала, либо 20 мг Оксадо-ла, либо 30 мг 'Гора-дола внутримышечно. У остальных больных ги-пертензию снимали введением различных гипотензивных препаратов.

Артериальная гипотония развилась у 20 (2%) больных после обширных оперативных вмешательств и, как правило, являлась следствием некомпенсированной гиповолемии, о чем свидетельствовало низкое ЦВД. Гиповолемию корригировали введением плазмозаме-нителей, анемию - введением эритромассы. Несмотря на проведенные мероприятия, у 10 больных (из них 6 больных после операций на прямой кишке, 2 - после нефрэктомни, 2 -после забрюшинной лимфаденэктомии) желаемого эффекта не получили, и пациенты были переведены в отделение реанимации.

Со стороны мочевыделительной системы практически не наблюдали грубых нарушений. У 12 (1,2%) больных отмечена дизурия, проявлявшаяся в том, что больные не смогли самостоятельно совершить мочеиспускание. В этих случаях, прежде чем перевести больных в отделение, им выпускали мочу катетером. Тошнота и рвота зарегистрированы соответственно у 32 (3,2%) и 16 (1,6%) пациентов. Как правило, рвота была однократной, возникала сразу же после проведения общей анестезии и не требовала назначения прогиво-

рвотных средств. 1$ период РМЛ, по нашему мнению, тошнота и рвота не носят такого серьезного характера, как у некоторых категорий больных (чаще после операций на молочной железе или после онкогинекологнческих вмешательств) в более отсроченный период, уже после перевода больных в профильное отделение.

Одной из узловых проблем периода ранней посленаркозной адаптации (РГ1Л) является профилактика гипоксемии, причиной которой в первую очередь являются респираторные нарушения. Основными причинами угнетения дыхания в период РПА являются: остаточное действие наркотических анальгетиков и гипнотиков; остаточная миоплегия, связанная с замедленной элиминацией миорелак-сантов.

Анализ показателя сатурации кислорода (8р02) у 1000 больных, поступивших на пост пробуждения, выявил проявления гипоксемии в 6,4% наблюдений (8р02 менее 90%) (таблицй 2).

Таблица 2

Показатели БрОг н характер вентиляции при поступлении

больных на ПП

8рП2, % N Характер вентиляции

% Спонтанная Спонтанная через инт. тр. ИВЛ Через инт. тр.

100-96 368 360 6 2

96,5+0,5 100% 97,8% 1,63 0,53%

95-90 568 524 14

91,8+0,7 100% 92,2% 5,3% 2,5%

< 90 64 39 22 3

86,3±1,1 ■ 100% 60,9% 34,4% 4,7%

Всего 1000 923 58 19

100% 92,3% 5,8% 1,9%

Более чем у половины больных из этого числа (60,9%) при поступлении на ПП дыхание было самостоятельным, у 34,3% - самостоятельное дыхание через интубационную трубку, у 4,6% - ИВЛ через интубационную трубку.

При снижении Бр02 менее 90% у большинства больных проявлялись признаки гипоксемии (цианоз, вегетативные нарушения), требующие немедленной оксигенации, а при выраженных респираторных нарушениях и отсутствии эффекта оксигенации - реинтубации и ИВЛ. В большинстве случаев было достаточным проведение оксигенации 40% кислородом через маску (с эффектом Вентури), что уже через 3-5 мин возвращало показатели сатурации кислорода к нормальным значениям.

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что проведение оксигенации достаточно быстро стабилизировало уровень сатурации кисло- " рода и в группе с умеренным, и в группе с выраженным снижением 8р02 при поступлении больных на ПП.

Таблица 3

Динамика у больных с исходно сниженными

показателями сатурации кислорода после ингаляцпн 02

Бр02(%) при поступлении больного на ПП п Бр02 после ингаляции 02

Через 5 мин Через 30 мин Через 60 мин

91,8+0,7 86,3+ 1,1 524 39 97,8+0,6 97,6±0,4 98,4+0,5 98,2±0,3 98,4+0,3 98,3±0,2

Анализ показал, что низкие показатели сатурации кислорода при поступлении пациентов на ПП имели место в тех случаях, когда перед транспортировкой значения Бр02 не превышали 9192% (при дыхании атмосферным воздухом) и не была проведена постнаркозная оксигенация (постоксигенация). Последняя улуч-

шает возможности для стабилизации нормативного уровня сатурации кислорода при дыхании атмосферным воздухом. Выявлены дополнительные факторы риска послеоперационной гипоксемии: пожилой возраст, тучность, сопутствующая патология респираторной и сердечно-сосудистой систем.

Для дифференциальной диагностики причины депрессии дыхания нами применен монитор нейромышечной проводимости ТОР-СиА1Ш (Нидерланды), подтверждающий или исключающий остаточную кураризацию. Остаточная кураризация выявлена у 25 больных: у 21 больных после применения Ардуана , у 4 после введения Мускурона. Данные, представленные в таблице 4, свидетельствуют о тенденции к нормализации показателей внешнего дыхания, концентрации углекислого газа в конце выдоха и сатурации кислорода у больных после декураризации прозерином. Мы считаем, что в случаях депрессии дыхания применение декураризации антихолинесте-разными препаратами после использования Ардуана обязательно, за исключением особых случаев (бронхиальная астма, слабость синусового узла в форме брадикардии и некоторые др.).

Таблица 4

Влияние дополнительной декураризации прозерином

на показатели внешнего дыхання и т ранспорт газов (п-25)

Показатель До введения После введения

Прозерина Прозерина

ДО, мл 348±9.8 545 + 16.5 *

МОД, л/мин 5,9±0,1 8,4±0,6 *

ЧД, 1 /мин 14,2±0,3 15,6±0,51 *

8р02,% 84,1 ± 1,2 96,1 ±0,2 *

Е1С02, мм рт.ст. 51,2+0,1 38,2±0,2 *

* р<0,05 при сравнении показателей до и после введения

прозерина

По сравнению с Ардуаном применение новых миорелаксантов с коротким периодом полувыведения, таких как Мивакрон, позволяет быстрее восстанавливать клинические и электрофизиологические показатели НМП, полностью отказаться от декураризации антихоли-нестеразными препаратами и их побочных эффектов. Применение постоянного мониторинга НМП позволяет минимизировать возможность остаточной кураризации.

К эффективным профилактическим мероприятиям опиатзависи-мой респираторной депрессии можно отнести снижение доз фента-нила (или другого опиата), вводимого в течение операции, применение на последних этапах операции ненаркотических анальгетиков. Хороший профилактический эффект дают анальгетики из группы НПВП - кеторолак (Тора-дол), Оксадол и относительно слабый по опиоидной активности анальгетик трамадол (Трамал), практически не угнетающий дыхание. Определенные перспективы связаны с применением агонистов-антагонистов опиатных рецепторов (по данным литературы - налбуфин, пентазоцин; по нашим данным - бутарфа-нол тартрат). Указанные препараты приводят к инверсии эффектов опиатов в отношении дыхательного центра и создают дополнительное анальгетическое действие.

Применение прямого антагониста опиатных рецепторов налок-сона (Нарканти) незаменимо для точной диагностики опиатзависи-мой респираторной депрессии. Введение налоксона должно учитывать возможные клинические проявления активизации ноцицептив-ных влияний из операционной раны и требует предварительного введения неопиоидного анальгетика (Оксадол, Тора-дол).

Также как в оценке функционального состояния жизненно важных систем организма, ведется поиск информативных и достоверных тестов в оценке активности ЦНС. Одним из таких является тест

Bidway. Он позволяет быстро сориентировать врача в отношении активности ЦНС у пробуждающегося больного. По нашим данным, большинство больных (82,90%) к моменту окончания операции адекватно реагировали на все формы стимуляции, адекватно ориентировались в пространстве и времени (0-1 балл по Bidway); 74,0% больных сохраняют при этом некоторую сонливость, что не вызывает, как правило, тревоги у врачей, если у пациента нет патологических отклонений в системах дыхания и кровообращения (рис 1).

Различные степени депрессии сознания были выявлены у 17,1% больных — от легких форм (2 балла) у 13,6% до тяжелых (3-4 балла)' у 3,5% пациентов. Из 740 больных, поступивших на ПП с оценкой по Bidway в 1 балл, 724 были экстубированы в операционной и дышали самостоятельно; 16 больных, оцененных по Bidway в 1 балл, поступили на ПП с интубационной трубкой, на спонтанном дыхании.

Рис 1

Оценка сознания по тесту Bidway в период постнаркозной адаптации

800 700 600 500 400 300 200 100

0

п

%

т

0 12 3 4

89__740__136__30__5_

8.90%__74.00% 13.60%__3.00% , 1%

0.9 1.4 1.06 0.5 0.6

Отсрочка экстубации объяснялась остаточной кураризацией, которая была ликвидирована уже на ПП, после чего больные были экстуби-рованы. Как правило, трубку не извлекали с целью профилактики возможных респираторных осложнений во время транспортировки больных, а также под влиянием фактора времени (необходимости начала следующей по порядку операции). Из 136 больных, имевших при поступлении на ПП оценку по Bidway 2 балла (отвечает на болевую и словесную стимуляцию, но не ориентируется во времени и пространстве), 109 были экстубированы в операционной и транспортировались при спонтанном дыхании, у 27 спонтанное дыхание было восстановлено, но экстубация была отсрочена и произведена на ПП. Наиболее часто экстубация была отложена у больных с уровнем активности сознания по Bidway 3-4 балла (35 больных, из них 29 были транспортированы на ПП в условиях ИВЛ).

Информативным, динамичным и удобным для оценки явился т.н. биспектральный индекс (BIS), полностью коррелирующий с показателями балльной оценки Bidway.

Преимущества BIS по сравнению с клинической оценкой проявляются при отсутствии активного сознания у пациентов, когда значения BIS указывают на высокую степень угнетения ЦНС. Именно для этого и был создан компьютерный метод биспектрального анализа, успешно применяющийся в анестезиологии главным образом с целью оценки глубины депрессии мозговой активности.

Рис 2

Корреляционные взаимоотношения значения теста Bidway и BIS а период

Тест ЕМи-ау

Как было сказано выше, одним из факторов замедленного пробуждения может быть следствие накопления ,в организме наркотических анальгетиков, что имеет место достаточно часто при использовании в схеме общей анестезии фентанила. Постнаркозная депрессия, вызванная опиатами, устраняется препаратами, являющимися полными или частичными антагонистами мю-рецепторов опиатов. К ним относят палоксон, налорфин (полные антагонисты), пентазоцин, налбуфин, бутарфанол тертрат (частичные антагонисты). Для полных антагонистов разработаны методики титрования эффекта. Для частичных антагонистов технологии инверсии патологических эффектов опиатов продолжают исследоваться и разрабатываться.

Применение с этой целыо налоксона (Нарканти) у 15 больных, получавших в схемах общей анестезии фентанил, позволило снять явления постнаркозной депрессии почти у всех больных (14 пациентов) в течение 3-5 мин. Исключение составил пациент, имевший более сложную, видимо, многофакторную причину депрессии созна-

ния; он был переведен позже в отделение интенсивной терапии с ин-тубационной трубкой и ИВЛ для дальнейшего наблюдения.

С помощью биспектрального анализа удалось не только подтвердить эффект Нарканти у обследованных 14 больных, но и установить отсутствие какого-либо эффекта у больного с отсутствием эффекта Нарканти. У этого больного после введения Нарканти BIS колебался в пределах 65-75 ед.

В современных схемах анестезии широко применяются бензо-диазепиновые производные (БД), чаще диазепам (Седуксен, Релани-ум), а в последние годы - мидазолам (Дормикум), имеющий короткий период полувыведения (до 3,5 ч).

Применение БД может вносить определенный вклад в синдром постнаркозной депрессии, особенно диазепам. Период полувыведения диазепама (до 30 ч ) лимитирует общую дозу и частоту введения этого препарата по ходу общей анестезии. Применение прямого антагониста БД фдумазенила (Анексата) показано для диагностики передозировки БД (диазепама). В силу различных периодов полувыведения диазепама и флумазенила эффект последнего крагковременен, однако достаточен для уточнения основной причины постнаркозной депрессии, если она вызвана преимущественно этим препаратом.

Близкие по значению периоды полувыведения мидазолама (Дор-микума) и флумазенила (Анексата) позволяют последнему надежно купировать остаточные явления действия Дормикума, которые могут иметь место при повторном введении этого препарата. Наши данные о применении Анексата у больных, получивших Дормикум для седа-ции при спинальной анестезии у урологических больных, полностью подтвердили высокую эффективность Анексата как антагониста бен-зодиазепиновых рецепторов Применение БД, особенно диазепама, вносит определенный вклад в синдром постнаркотической депрессии

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

О о (Ч о о о м о п о гг о ш о о о о N ГЦ о п о ЧГ о о о

о т У г т У У у г J У у г у у

Z1 2

РисЗ.

Динамика показателя Bis после введения Дормнкума и Анексата

сознания. Мидазолам, имеющий более короткий период полувыведения (до 3,5 ч), тем не менее при повторном введении может угнетать сознание. Применение прямого антагониста БД флумазенила (Анексата) позволяет быстро купировать седацию, вызванную мида-золамом. На рис. 3 представлена динамика BIS при трехкратном введении Дормикума в суммарной дозе 25 мг и после введения его антагониста Анексата.

Болевой синдром является одной из ключевых проблем раннего послеоперационного периода. Его влияние на адренергическую стимуляцию, центральную и вегетативную нервную систему, внешнее дыхание и кардио-респираторную систему общеизвестно. Необходимость перевода больного в профильное отделение через несколько часов наблюдения на ПП ставит вопрос об анальгетиках, применение которых адекватно в этих условиях. Препараты должны быть достаточно эффективны, но не должны угнетать респираторную функцию и усиливать постнаркозную депрессию, так как в профильных отделениях, как правило, отсутствуют надлежащие условия для мониторирования жизненно важных функций организма. Нет достаточного контроля и со стороны медперсонала, не везде имеются

возможности для оказания экстренной респираторной помощи (интубация, вспомогательная или принудительная вентиляция легких). Даже транспортировка в профильное отделение больного, получившего опиаты, может представлять определенный риск, если отделение территориально значительно отдалено от ПП, расположено на других этажах, а для перевозки больного необходим лифт. Таким образом, назначение сильнодействующих наркотических анальгетиков на этапе постнаркозной адаптации нежелательно и требуется поиск других средств, лишенных побочных эффектов опиатов.

Анализ, проведенный на этапе РПА у 1000 больных с различной онкологической патологией, показал, что в первые часы после операции болевой синдром возникает не более чем у одной трети больных. Появление или отсутствие болей в этот период зависит от характера и локализации оперативного вмешательства, объема удаленного новообразования, суммарной дозы основного анальгетика во время операции, времени последнего интраоперационного введения опиата и от адекватности анестезии в целом,

Объективные проявления болевого синдрома (как правило, вегетативные) и жалобы больного позволяют оценивать эффективность анальгетиков; нами использована модифицированная шкала оценки обезболивающего действия анальгетиков по Р.Н.Лебедевой с соавт (1992). Препараты, применяемые нами для купирования болевого синдрома, в целом имели высокую эффективность (Трамал - 86,%; Оксадол - 81%); несколько меньшую эффективность имел кеторолак (Тора-Дол) - 58,0% больных. По., анальгетической эффективности после проведения полостных вмешательств лучшие результаты дало введение Трамала, худшие - Тора-Дола.

Применение указанных препаратов с целью профилактики болевого синдрома в первые 2-3 ч после операции дало удовле

Таблица 5.

Эффективность анальгетиков в ранний послеоперационный период

Локализа- Препарат Эффективность (число наблюдений в

ция (п) абс.числах и %)

Операции Хороший (4) Частичный (2) Отсутствие (0)

Молочная Трамал 36 34 (94±3,9%) 2 (6±3,9%) -

железа Оксадол 32 30 (94±4,2%) 2 (6±4,2%) -

Тора-Дол 20 16 (80±8,9%) 2 (10+6,7%) 2 (10±6,7%)

Голова и Трамал 26 23 (88± 6,3%) 3 (12±6,3%) -

шея Оксадол 29 27 (93,14,6%) 2 (6,8+4,6%) -

'Гора-Дол 16 10 (62±12,1%) 5(31 + 11,5%) 1 (7±6,3%)

Мягкие Трамал 28 24 (85±6,7%) 2 (7,5±4,8%) 2 (7,5±4,8%)

ткани ту- Оксадол 24 20 (84+7,5%) 2 (6,8+5,5%) 2 (8±5,5%)

ловища и Тора-Дол 8 6 (75±15,3%) 2(25+15,4%) -

конечно-

сти

Трубч. Трамал 17 13 (76±10,3%) 2(12+7,9%) 2(12+7,9%)

кости Оксадол 29 22 (75±8%) 5 (17±6,9%) 2 (7,5±4,8%)

Тора-Дол 10 4 (40+15,4%) 4(40+15,4%) 2 (20±12,%)

Полос! ные Трамал 28 22 (78±7,8%) 3 (11±6,1%) 3 (11+6,1%)

Оксадол 37 23 (62±7,9%) 5 (13±5,5%) 9 (24±7,1%)

Тора-Дол 18 6(33±11,%) 10(55±11,%) 2(11+7,3%)

Всего Трамал 135 116 (86+2,9%) 12 (9+2,4%) 7 (5±1,8%)

Оксадол 151 122 (81+6,7%) 16(11+2,5%) 13 (8+2,2%)

Тора-Дол 72 42 (58+2,9%) 23 (32±5,4%) 7(10+3,5%)

творительные результаты. Введение Трамала в конце оперативного вмешательства (как правило, вместо основного анальгетика - фентанила) привело к отсутствию послеоперационных болей у 96,1%, Оксадола - у 87,5%, Тора-Дола - 80,0% пациентов. Особенно впечатляет эффект этих препаратов у больных, оперированных по поводу опухолей на поверхности тела, молочной железы и после других неполосных вмешательств.

Эффект Тора-Дола при профилактическом применении превзошел эффект купирования уже развившегося болевого синдрома в ранний послеоперационный период.

Период выхода больных из состояния наркоза нередко осложняется енндромом озноба и мышечной дрожи (СОМД), что объясняется в процессе согревания больного включением механизма т.н. сократительного («дрожательного») термогенеза. Развитие СОМД прямо связано с температурой воздуха в операционной и длительностью оперативного вмешательства. СОМД может представлять потенциальную и реальную опасность для больных с сопутствующими заболеваниями. Клинически выраженный синдром озноба и мышечной дрожи различной интенсивности имел место у 26,1% оперированных больных. Трамал (100 мг в/в), использованный для купирования СОМД, оказался эффективным у 84,4% оперированных больных. Эффективность Оксадола была еще выше (92,9% пациентов). Тора-дол оказался неэффективным.

Трамал и Оксадол, вводимые в конце операции с целью профилактики СОМД в той же дозе, оказались эффективными соответственно у 98% и 96,5% пациентов. Таким образом, эффективность этих препаратов при профилактическом применении можно считать равнозначной.

Рис 4

Эффективность Трамала лри лечении СОМД в период РПА

□ Хороший эффект ■ Частичным эффект

□ Отсутствие эффекта

-1-

Рис 5

Эффективность Оксадола при лечении СОМД I период РПА.

□ Хороший эффект ■ Частичный эффект

□ Отсутствие эффекта

Хотя концепция палат постнаркозного восстановления была повсеместно принята в Европе в 70-е годы, многие организационные проблемы РПЛ еще не решены до конца, что во многом зависит от материальной базы клиники, необходимой численности штатных единиц, подготовленности персонала, стандартов мониторинга, критериев отбора больных на ПП и показаний к переводу пациентов либо в профильное отделение, либо и отделение интенсивной терапии.

Многие клиники проходили идентичные этапы развитя палат постнаркозного восстановления: вначале палаты были организованы для наблюдения за пробудившимися больными в течение 1-2 ч: затем (особенно, в крупных госпиталях) в связи с постоянным увеличением числа хирургических вмешательств и ограниченными возможностями палат интенсивной терапии палаты пробуждения были преобразованы в посты постнаркозного наблюдения, где больные стали наблюдаться в течение более длительного времени (до 6 ч и более). Постепенно расширился контингент больных и операций, после которых пациенты направляются в РАСи.

Одним из актуальных организационных вопросов является длительность наблюдения больных на ПП. Из 1000 больных 469 (т.е. почти 50%) наблюдалась на Г1П в течение 60-90 мин; этот период времени потребовался главным образом больным, оперированным по поводу опухолей молочной железы (70,8%) , а также после умеренно травматичных и непродолжительных операции по поводу опухолей опорно-двигательного аппарата (71,1%) и урологических операций (50,7% больных). В течение 90-120 минут наблюдалось 415 пациентов (41,5%); из них чаще после полостных гинекологических операций (73,3%), забрюшинных лимфаденэктомий, большинства операций на голове и шее. Более продолжительное время (от 120 до

150 мин) наблюдалось 86 больных, преимущественно оперированные по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства, включая нефрэктомии. 18 больных из 115, оперированных по поводу опухолей головы и шеи, были оперированы по поводу рака гортани и опухолей верхней челюсти. Более 150 минут наблюдалось всего 15 больных из разных групп локализации опухоли, имевших различные сопутствующие заболевания или в связи с удлиненным периодом РПА.

С организационной точки зрения большое значение имеет так называемое пиковое поступление больных. По нашим данным, большинство больных находилось под наблюдением на ПП с 11 до 13 часов.

Наши и некоторые зарубежные данные свидетельствуют о необходимости планирования вмешательств накануне операционного дня с учетом тяжести и длительности операций, их очередности. По нашим данным, 9-часовой рабочий день на ПП можно условно разделить на 3 этапа: 1-й этап (первые 3 ч) - наиболее легкий для работы, т.к. в этот период поступают больные, оперированные в первую очередь и перенесшие, как правило, нетравматичные и относительно кратковременные операции, 2-й этап (вторые 3 ч) - более трудный, так как имеется возможность для перегрузки ПП за счет: 1) больных, оперированных во вторую очередь; 2) пациентов, перенесших более длительные и травматичные операции; 3) оставшихся с первого этапа и еще не переведенных в профильное отделение больных. На 3-м этапе (третьи 3 ч) на ПП остаются главным образом наиболее тяжелые больные и пациенты, оперированные в 3-ю и 4-ю очередь. В расчете на 20-25 больных в день рациональная расстановка кадров в связи с этим требует для 1-го этапа 1 врача и 1 медсестру, для 2-го этапа - 2 врачей и 2 медсестер, для 3 этапа - 1 врача и 1 медсестру.

Актуальным остается вопрос о критериях, в соответствии с которыми пациент переводится из операционной в палату профильного отделения или в палату интенсивной терапии. Облигатными показаниями к переводу в отделение интенсивной терапии мы считаем острый инфаркт миокарда (ОИМ) давностью менее месяца (в плановой хирургии периодом риска считается 6-месячная давность ОИМ) или мозговой инсульт в анамнезе, сердечная недостаточность и тяжелые нарушения респираторной функции, пациенты ASA IV-V. В отделение интенсивной терапии также планируются больные после торакальных вмешательств, травматичных операций на печени, поджелудочной железе, желудке, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Оборудование ПП (PACU), как и в палате интенсивной терапии, должно включать блоки оксигенации, респираторы для ИВЛ, кар-диомониторы, отвечающие «гарвардскому с+андарту», дефибриллятор, аспираторы и все необходимые наборы для проведения манипуляций, используемых в критической медицине.

Трудным с практической стороны остается вопрос о переводе больных из ПП в отделение интенсивной терапии, особенно если наличие коек жестко лимитировано. Силами руководства службы необходимо добиваться ежедневного резерва не менее чем на 2 реанимационные койки для перевода отяжелевших по разным причинам больных как непосредственно из операционной (если пациент изначально планировался на ПП), так и с ПП. Следует учитывать возможность незапланированного расширения или осложнения оперативного вмешательства.

Наиболее частыми причинами перевода больных в отделение ИТ из Г1П являются некупированная депрессия дыхания, нестабильная гемодинамика, ишемия миокарда, устойчивые нарушения ритма

сердца и другие показания к интенсивной терапии, проведение которой невозможно в профильном отделении.

Вопрос о переводе тяжелого больного в отделение ИТ или в хирургическое отделение должен решаться коллегиально с участием ответственного реаниматолога и врача-анестезиолога ПП. В сложных случаях, требующих хирургической оценки, в консилиуме должен участвовать оперирующий хирург, в более поздние часы - ответственный дежурный хирург стационара.

Ответственным этапом периода РПА является транспортировка больных из операционной на ПП. При расположении операционной и ПП на разных этажах время транспортировки увеличивается, что является дополнительным фактором риска для больного.

Наиболее частое осложнение этого этапа является гипоксемия, которая может принять угрожающий характер (ниже 85%). Необходимыми условиями успешной транспортировки следует считать быстрое перемещение больного на ПП (не более 5-6 мин), обязательное измерение сатурации кислорода перед транспортировкой и сразу же по прибытии на ПП, незамедлительная ингаляция кислорода через маску вне зависимости от показателя сатурации кислорода. При низких показателях сатурации перед транспортировкой необходимо использование оксигенации имеющимися в распоряжении средствами (баллончик с кислородом или устройство типа «кислородной подушки" достаточной емкости для подачи кислорода больному в течение 10-20 мин).

На этапе транспортировки следует учитывать возможные нарушения гемодинамики у больных с гиповолемией, исходными ИБС и артериальной гипертонией. Транспортировка неэкстубированных больных проводится по общим правилам - либо при сохраненном спонтанном дыхании атмосферным воздухом через интубациопую

трубку, либо мешком типа АМЕШ. Необходимость транспортировки таких больных в условиях оксигенации определяется реальными показателями сатурации кислорода.

Требует продолженного изучения вопросы о стандартах и критериях выписки больного с ПП в профильное отделение, а также ряда важных организационных и технологических проблем, таких как экологическая обстановка и оценка вредных условий для персонала.

ВЫВОДЫ

1. Среди респираторных осложнений периода ранней постнаркозной адаптации (РПА), зарегистрированных у 21,8% больных, 0,2% связаны с обструкцией на уровне интубационной трубки, 0,8% -на уровне трахеи, 0,5% - на уровне глотки и ротовой полости. По-стинтубационные осложнения выявлены у 19% больных.

2. Респираторные осложнения функционального характера отмечены у 9,5% в виде депрессии дыхания. Депрессия дыхания центрального генеза развилась в 2,5% наблюдений; в связи с остаточной кураризацией - в 6.8%.

3. Циркуляторные нарушения в период РПА выявлены в виде выраженной тахикардии у 6,9% больных, брадикардии (2%), нарушений ритма сердца (2,5%). В 11% наблюдений отмечена артериальная гипертензия; в 2% - артериальная гипотония в связи с гипо-волемией. Дизурия отмечена у 1,2% больных, тошнота и рвота -соответственно в 3,2% и 1,6% наблюдений.

4. Профилактика развития гипоксемии в период РПА требует постоянного мониторирования сатурации кислорода и оксигенации. Снижение Бр02 ниже 90% выявляется у 6,4% больных. Оксигена-ция в процессе транспортировки показана при снижении 8р02 до

уровня 90% и ниже независимо от спонтанного или управляемого характера вентиляции.

5. К эффективным профилактическим мероприятиям опиатзависи-мой респираторной депрессии следует отнести замену опиата на заключительных этапах операции неопиоидным анальгетиком (Оксадол, Тора-дол) или слабым опиоидом (Трамал), не усиливающим депрессию дыхания. Перспективно применение анальгетиков из группы агонистов/антагонистов (Морадол), осуществляющих инверсию побочных депрессивных эффектов опиатов (фентанил).

6. В профилактике остаточной кураризации эффективными мерами следует считать применение короткодействующих миорелаксан-тов (Мивакрон), обязательное проведение адекватной декурариза-ции при использовании препаратов средней длительности действия, параметрический контроль за состоянием нейромышечной проводимости (TOF-Guard).

7. Различные формы депрессии сознания в период РПА выявлены у 17,1%) больных (от легких форм - 13,6% до тяжелых - 3,5%). В оценке активности сознания информативен тест Bidway, однако при отсутствии сознания у больных показано использование ЭЭГ, в частности, биспектрального анализа (BIS). Его применение позволяет оценивать активность сознания в динамике после введения антагонистов опиатов (налоксон) и бензодиазепинов (Анек-сат).

8. Введение наркотических анальгетиков в период РПА крайне нежелательно во избежание усиления постнаркозной депрессии. Слабые опиоиды с двойным механизмом действия (Трамал) не усиливают депрессию и создают эффективное обезболивание у

85,9% больных, анальгетики Оксадол и Тора-дол - у 80,8% и 58% соответственно.

9. Введение Трамала, Оксадола и Тора-дола в конце операции надежно предупреждают появление болей в период РПА. Их эффективное действие проявилось соответственно у 96,1%, 87,5% и 80% больных.

10. Высокоэффективные средства купирования синдрома озноба и мышечной дрожи (СОМД) Трамал и Оксадол оказались эффективными соответственно у 84,4% и 92,9% больных. Указанные препараты, вводимые заблаговременно (в конце операции) показали еще большую эффективность профилактики СОМД, Трамал -98%, Оксадол - 96,5% больных. Тора-дол в отношении купирования и профилактики СОМД оказался неэффективным.

11. Одним из важных организационных аспектов работы поста пробуждения (ПП) является длительность наблюдения за больным. По нашим данным, после кратковременных и малотравматичных операций достаточным сроком наблюдения на ПП является 60-90 мин. После проведения полостных вмешательств, а также после травматичных операций на голове и шее необходим более продолжительный период наблюдения (90-120 мин). Длительное наблюдение (более 150 мин) требуется при осложненном наркоз-но-операционном периоде и больным с исходной сопутствующей патологией.

12. Расстановка штатов ПП должна опираться на число запланированных вмешательств и их распределение по времени. По нашим данным, более 50% больных поступают на ПП с 11 до 13 ч, что требует увеличения числа сотрудников именно в этот период.

Практические рекомендации

1. Все больные после общей анестезии в течение 1-3 часов должны наблюдаться на посту пробуждения. Пост пробуждения должен быть расположен ближе к операционным.

2. Необходимыми условиями успешной транспортировки следует считать быстрое перемещение больного на ПП (не более 5-6 мин), обязательное измерение сатурации кислорода перед непосредственно транспортировкой и сразу же по прибытии на ПП, немедленная ингаляция кислорода вне зависимости от показателя сатурации кислорода маской.

3. По нашим данным, 9-часовой рабочий день на ПП можно условно разделить на 3 этапа. В расчете на 20-25 больных в день рациональная расстановка кадров в связи с этим требует для 1-го этапа 1 врача и 1 медсестру, для 2-го этапа - 2 врачей и 2 медсестер, для 3 этапа - 1 врача и 1 медсестру.

4. Силами руководства анестезиологической службой необходимо добиваться ежедневного резерва не менее чем на 2 реанимационные койки для перевода отяжелевших по разным причинам больных как непосредственно из операционной (если пациент изначально планировался на ПП), так и с ПП.

5. Для оптимизации периода РПА ( профилактики депрессии дыхания, сознания, болевого синдрома и СОМД) рекомендуется в конце операции вводить Оксадол, Трамал.

6. Для дифференциальной диагностики депрессии дыхания и сознания рекомендуется использовать мониторинг активности сознания (Аспект-1 ООО) и нейромышечной проводимости (ТоГ-Сиаг<1).

7. Для профилактики остаточной кураризации в период РИЛ рекомендуется применять миорелаксанты с коротким периодом полувыведения. Применение постоянного интраоперационпого мо-

ниторинга НМП позволяет минимизировать возможность остаточной кураризации.

8. Стратегия фармакотерапии острой боли в период РИА должна учитывать, что применение опиатов сопряжено с возможными осложнениями в связи с усилением постнаркотической депрессии. Для купирования болевого синдрома СОМД рекомендуется применение Трамала и Оксадола. Тора-дол предпочтительнее при профилактическом применении.

Список научных работ по теме диссертации.

1. Сравнительная оценка постнаркозного восстановления сознания у больных в онкологии. - VI Всероссийский национальный конгресс «Человек и лекарство» 19-23 апреля 1999 г., г.Москва.- с. 226 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова)

2. Эффект Анексата после седации Дормикумом при онкоурологи-ческих операциях в условиях спинальной анестезии.- Приложение к журналу «Вестник интенсивной терапии». Актуальные вопросы общей анестезии и седации.- М., 1998.- с. 31-32 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова, А.Ф.Ктениди)

3. Устройство для оксигенации при транспортировке больных в условиях крупного стационара..- «Неотложная медицинская помощь» Материалы научно практической конференции. Москва ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998.-е. 154 ( соавт. Ю.В.Буйденок, А.И.Салтанов)

4. Монитор «А-1000» (Aspect) в оценке ранней постнаркозной адаптации у онкологических больных.- «Неотложная медицинская помощь» Материалы научно практической конференции. Москва,

ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1998. - с 154 ( соавт. А.И.Салтанов. Э.Г.Кадырова)

5. Оценка эффективности Мивакроана с помощью монитора нейро-мышечной передачи «Tof-Guard» у онкологических больных.-«Неотложная медицинская помощь». Материалы научно практической конференции. Москва ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.- 1998.-с.86 (соавт. А.И.Салтанов,Э.Г.Кадырова, Ю.В.Буйденок)

6. Using of tramadol hidrochloridi in early postoperative period in cancer patients. 17th International Cancer Congress, August 23-28 1998; Rio de Janeiro-Brazil.- 73 (соавт. А.И.Салтанов)

7. Эффективность Трамала на ранних этапах послеоперационного периода у онкологических больных.- Международный конгресс «Человек и лекарство » Москва -1998,- с. ( соавт. А.И.Салтанов . Э.Г.Кадырова)

8. Дормикум-Анексат при онкоурологических операциях в условиях сочетанной спинальной анестезии. « Актуальные вопросы современной онкологии». Сборник научных трудов. г.Бишкек, 1998.309-31 1(соавт. А.И.Салтанов).

9. Применение трамала и оксадола для профилактики и лечения послеоперационного озноба у онкологических больных. 6 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 7-10 октября 1998 года. Москва,- N 720. - С. 222 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г. Кадырова).

10. Эффект Анексата после седации Дормикумом при онкоурологических операциях в условиях спинальной анестезии . 6 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 7-10 октября 1998 года. Москва, N 719-222 ( соавт. А.И.Салтанов, Э.Г. Кадырова, А.Ф.Ктениди).

11. Использование Оксадола для профилактики и лечения после-наркозного озноба у онкологических больных. Международный конгресс «Человек и лекарство». Москва, 1998.- с.567 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова).

12. Клиническая оценка эффективности нового недеполяризующе-го миорелаксанта мивакуриума у онкологических больных. «Развитие хирургии в Кыргызстане». Сборник научных трудов. Под редакцией проф. Х.С.Бебезова. Бишкек, 1998 г.-с.165-169 (соавт. А.Ж.Баялиева).

13. Клиническое применение Трамала и Оксадола для профилактики и лечения послеоперационного озноба в период ранней постнаркозной адаптации у онкологических больных. «Развитие хирургии в Кыргызстане». Сборник научных трудов. Под ред. проф. Х.С.Бебезова. Бишкек, 1998г.- с.349-351 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова).

14. Эффект флумазенила после седации мидазоламом при онко-урологических операциях в условиях спинальной анестезии. «Развитие хирургии в Кыргызстане» Сборник научньгх трудов. Под ред. проф. Х.С.Бебезова. Бишкек, 1998 г.- с. 162-165 (соавт. А.И.

Салтанов)

15. Мониторинг нейромышечной проводимости при анестезиологическом обеспечении акцелографом ТОР-ОиА1Ш. «Развитие хирургии в Кыргызстане». Сборник научных трудов. Под ред. проф. Х.С.Бебезова. Бишкек 1998 г.- (соавт. А.Ж.Баялиева)

16. Лечение болевого синдрома и мышечной дрожи в период постнаркозной адаптации онкологических больных «Развитие хирургии в Кыргызстане» Сборник научных трудов. Под ред. проф. Х.С.Бебезова. Бишкек, 1998 г..-с.155-161 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова, Б.Х.Бебезов).

17. К вопросу об обезболивании и лечения мышечной дрожи в период постнаркозной адаптации онкологических больных.- « Анестезиология и реаниматология .-1998.- № 5 -с.32-35 (соавт. Л.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова).

18. К вопросу об эффективности Трамала на ранних этапах послеоперационного периода у онкологических больных. Матер. Научной конфер., посвященной 75-летию проф.А.И.Пирогова. М.- 1997 г.-с. 86-87 (соавт. А.С.Салтанов, Э.Г.Кадырова).

19. Принципы работы палаты постнаркозной адаптации в крупном онкологическом стационаре. Матер. Научной конфер., посвященной 75-летию проф.А.И.Пирогова. М,- 1997 г.-с. 85 (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова).

20. Клиническое применение Трамала в раннем послеоперационном периоде у онкологических вольных. В сборнике научных трудов. «Влияние факторов окружающей среды на организм» г.Бишкек, 1997,- 209-213 (соавт. А.И.Салтанов).

21. Профилактика и лечение постнаркозной мышечной дрожи в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных. В сборнике научных трудов «Влияние факторов окружающей среды на организм» г.Бишкек -1997.- 84-85

22. Монитор «А-1000» (Aspect) в оценке ранней постнаркозной адаптации у онкологических данных. Материалы научной конференции, посвященной 20 летию НИИ института онкологии Томского научного центра 29-30 июня 1999 г. г.Томск (соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова, А.Т. Токтомушев).

23. Монитор нейромышечной передачи Tof-Guard в оценке эффективности Мипакрона у онкологических больных. Материалы научной конференции, посвященной 20 летию НИИ института онко-

логии Томского научного центра 29-30 июня 1999 г. г.'Гомск (со-авт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова, Ю.В.Буйденок).

24. Организационные вопросы палат пробуждения в крупном онкологическом стационаре.- Материалы научной конференции, посвященной 20 летию НИИ института онкологии Томского научного центра 29-30 июня 1999 г. г.Томск ( соавт. А.И.Салтанов, Э.Г.Кадырова)

Участок множительной техники ОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН Подп. к печати 21 ¿7. 9 ? Заказ 55 ' Тираж 100 экз