Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анестезиологическое обеспечение видеоэндоскопической адреналэктомии из забрюшинного доступа по поводу опухоли надпочечника

На правах рукописи

005009816

Булганин Андрей Александрович

Анестезиологическое обеспечение видеоэндоскопической адреналэктомии из забрюшинного доступа по поводу опухоли надпочечника

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 С 0ЕЗ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул-2012

005009816

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Неймарк Михаил Израилевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мартыненков Виктор Яковлевич

кандидат медицинских наук Мартыненко Владимир Аркадьевич

Ведущая организация: ГУ Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 2- » 2012 года в «10» ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208.002.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Е.В. Скударнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: В настоящее время опухоли надпочечников стали распространенной эндокринной патологией. Эпидемиологические исследования в разных странах показывают, что потребность адреналэктомии варьирует от 1,20 до 4,8 операций на 100 тысяч населения в год (Gallagher S.F., 2007; Saunders B.D, 2004). В США количество выполненных адреналэктомии выросло с 1999 г. по 2005 г. на 26% (Park H.S., 2009). С целью обеспечения наибольшей безопасности выполнения операций и достижения необходимого уровня ее радикальности было предложено большое количество оперативных доступов. Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники и проведение операций по удалению новообразований надпочечников сначала через брюшную полость, а затем ретроперитонеаль-ным доступом (Baba S., 2002; Gagner М., 1992; Higashihara E., 1992), что сыграло свою положительную роль в улучшении результатов хирургического лечения. В России эндовидеохирургическое вмешательство при новообразовании надпочечника впервые выполнено в 1996 г. (Емельянов С.И., 1996). Несмотря на малую инвазивность эндовидеохирургических вмешательств, полностью исключить возможность развития интраопера-ционных и послеоперационных осложнений все-таки не удается (Майст-ренко H.A., 2000; Marescaux J., 1996, 1998, Schreinemakers 2010).

Летальность при выполнении адреналэктомии у пациентов в возрасте до 60 лет составляет 0,4%, у пациентов от 60-70 лет и старше 70 лет - 1,3% и 2,3% соответственно (р <0,001). Самая высокая летальность наблюдается при удалении феохромоцитомы - 2,8% (Lebuffe G., 2005; Williams D.T, 2003), причем при выполнении адреналэктомии открытым доступом она более чем в 2 раза выше, чем при выполнении видеоэндо-скопических операций - 1,3% против 0,6% (Murphy М.М., 2009).

Целый ряд вопросов, связанных с выбором метода анестезии и пе-

риоперационной интенсивной терапии у пациентов с гормонально активными и гормонально неактивными опухолями надпочечников, остается плохо изученным. Сложность анестезиологического обеспечения операций по поводу новообразований надпочечников обусловлена наличием у больных выраженных функциональных расстройств и метаболических сдвигов, полностью неустранимых даже с помощью тщательной предоперационной подготовки (Boomsma F., 1990; Bom-Frontsberg E., 2009; Funder J.W., 2008; Gill J.R., 1991; Jabbour S.A., 1999; Mulatero P., 2004; Walz M.K., 2006; Ziaja J.M., 2003).

Проводимая в предоперационном периоде подготовка также должна иметь специфический характер в зависимости от вида новообразования и включать в себя коррекцию нарушений эндокринного гомеостаза, гемодина-мических, водно-электролитных расстройств и изменений кислотно-щелочного состояния (Billard V., 2009; Dougherty Т.В., 1998; Knüttgen D., 2007).

Водно-электролитные нарушения, возникающие у больных гипе-ральдостеронизмом, носят стойкий характер и трудно поддаются коррекции в процессе предоперационной подготовки, что требует оптимизации выбора мышечных релаксантов (AlMohaya S., 1986; Gockel 1., 2005; Kashyap L., 2004; Urna K., 2007). В ходе операций по удалению кортико-стеромы часто наблюдается нестабильность гемодинамики, обусловленная дистрофическими изменениями в миокарде. Манипуляции на надпочечнике при удалении феохромоцитомы могут приводить к неконтролируемому выбросу катехоламинов, сопровождающемуся кризовыми реакциями гемодинамики, что требует необходимости ее мониторного контроля и своевременной коррекции обнаруженных сдвигов (Knüttgen D., 2008; Van Braeckel P., 2009). Привычные критерии адекватности анестезии, основанные на оценке активности симпатико-адреналовой системы, не вполне применимы при данных вмешательствах (Domino К.В., 1999; Evans J.M., 1987; Hegde H.V., 2009; Schwender D., 1996).

Необходимые условия видеоэвдоскопических операций - вынужденное положение больного на операционном столе, наложение карбок-сиретроперитонеума (КРП) - сами по себе вызывают расстройства легочной вентиляции, газообмена и гемодинамики, а использование углекислого газа может негативно влиять на фармакокинетику применяемых препаратов. В этих условиях особые сложности возникают при подборе адекватного режима искусственной вентиляции легких (ИВЛ) (С1еЫег Л.М., 1996; 8аяа§а\уа I., 1999; УоНшаг В., 1999).

Решению перечисленных вопросов посвящено настоящее исследование. Цель исследования: Разработал, дифференцированный подход к выбору метода анестезии и периоперационной интенсивной терапии в зависимости от клинико-морфолошческого варианта опухоли надпочечника и рациональный режим ИВЛ в условиях видеоэндоскопических вмешательств. Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения периоперационного периода у больных альдостеромой и обосновать критерии выбора метода анестезии.

2. Определить наиболее рациональный метод анестезии и принципы пе-риоперационной интенсивной терапии у больных кортокостеромой.

3. Оценить характер периоперационных гемодинамических расстройств у больных феохромоцитомой и разработать тактику реанимационно-анестезиологического обеспечения.

4. Исследовать параметры внешнего дыхания и газообмена в люмбо-томическом положении при наложении карбоксиретроперитонеума и разработать оптимальные режимы ИВЛ.

Научная новизна работы

Впервые сформулированы основные требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению видеоэндоскопической адреналэк-томии из забрюшинного доступа по поводу опухоли надпочечника.

Установлено, что в генезе шгграоперационных гемодинамических расстройств у больных с гормонально активными опухолями надпочечников лежит совокупность факторов: исходные нарушения кровообращения, не устраненные в процессе предоперационной подготовки, негативные влияния на сердечно-сосудистую систему карбоксирепгроперито-неума, люмботомического положения, а также самой анестезии и используемых препаратов, гормональный дисбаланс в ответ на манипуляции на надпочечниках.

Впервые доказано, что серьезные гемодинамические сдвиги, возникающие в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА), обусловлены не только вазоплегическим и кардиодепрессивным действием пропофола, но также элементами неадекватности анестезии на наиболее травматичных этапах операции.

Обоснована целесообразность модификации рутинных параметров ИВЛ при видеоэндоскопических операциях на надпочечниках.

Показаны преимущества оценки биспектральных характеристик электроэнцефалограммы (В15-мониторинга) перед традиционными критериями для характеристики адекватности анестезии у больных с гормонально активными опухолями надпочечников.

Практическая значимость работы

На основании проведенных исследований обоснована целесообразность применения у больных альдостеромой и кортикостеромой общей анестезии на основе севофлюрана. В отличие от ТВВА анестезия се-вофлюраном обеспечивает адекватность защиты организма от хирургического стресса на всех этапах операции, стабильность показателей гемодинамики, снижает расход мышечных релаксантов.

Доказано, что уменьшение суммарной дозы миорелаксанта может быть достигнуто за счет его постоянной внутривенной инфузии, что в условиях ТОР мониторинга обеспечивает требуемое качество мышечной релаксации.

Показана обоснованность применения у больных феохромоцито-мой атаралгсзии. Интраоперационное управление гемодинамикой у этих больных может быть достигнуто применением вазоактивных препаратов и рациональной инфузионной терапией в условиях контроля мозгового кровообращения.

Установлено, что предлагаемые параметры ИВЛ в условиях люм-ботомического положения и карбоксиретроперитонеума обеспечивают лучшие параметры вентиляции, чем традиционная методика.

Внедрение данной схемы анестезиологического обеспечения адре-налэктомии по поводу опухолей надпочечников в клиническую практику позволило избежать осложнений в интраоперационном периоде и выписать больных домой в удовлетворительном состоянии.

На защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. Больным альдостеромой и кортикостеромой показана общая анестезия на основе севофлюрана, обеспечивающая, в отличие от ТВВА на основе пропофола, адекватность защиты пациента от хирургического стресса и стабильность показателей центральной гемодинамики на травматичных этапах операции.

2. Снижение расхода мышечного релаксанта достигается использованием анестезии севофлюраном и внутривенной инфузией препарата, что в условиях TOF мониторинга обеспечивает высокое качество миорелаксации.

3. У больных феохромоцитомой под контролем BIS мониторинга требуемый уровень защиты организма достигается атаралгезией. Пределы колебаний величины артериального давления (АД) в интраоперационном периоде устанавливаются в зависимости от параметров мозгового кровообращения.

4. Параметры традиционной ИВЛ в условиях люмботомического положения и карбоксиретроперитонеума не обеспечивают устране-

ние возникающих нарушений вентиляции и газообмена, что требует их корректировки.

Внедрение в практику

Изложенные в работе методики внедрены в практику работы отделений анестезиологии, реанимации и эндокринной хирургии Негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческая клиническая больница на станции Барнаул ОАО «РЖД»; Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Краевом съезде анестезиологов и реаниматологов, Барнаул, 2008; XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Ижевск, 2009; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека», Ленинск-Кузнецкий, 2009; VI Байкальском конгрессе «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии», Иркутск, 2009; III Международном конгрессе по респираторной поддержке, Красноярск, 2009; конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии», Новосибирск, 2009; научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реанимации», Барнаул, 2010; материалах пленума ФАР, Геленджик, 2011.

Личный вклад автора в получение новых научных результатов данного исследования

Анестезиологические пособия и послеоперационная курация больных, вошедших в исследование, проведены автором. Автор лично выполнил исследования центральной и мозговой гемодинамики, параметров

адекватности анестезии, показателей внешнего дыхания.

Им написаны и опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены основные научные результаты диссертации.

Структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 155 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 322 источника (из них 120 отечественных). Работа содержит 35 таблиц и 18 рисунков.

Краткая характеристика клинического материала и научных методов исследования

В основу работы положены данные о 101 больном с новообразованиями надпочечников, поступившем в нашу клинику для выполнения видеоэндоскопической адреналэктомии в период с 2003 по 2010 гг.

На основании клинико-лабораторных и инструментальных исследований у 46 (45,6%) пациентов была диагностирована альдостерома, у 16 (15,8%) - кортизолпродуцирующая опухоль, у - 14 (13,9%) феохромоцито-ма, у 25 (24,7%) - гормонально-неактивные опухоли (инциденталомы).

Таблица 1

Распределение клинико-морфологических вариантов опухолей по локализации, полу и возрасту

Возраст Локализация Пол

Клинико- морфологический вариант 18-20 л. 21-40 л. 41-601 л. >60 л. Справа Слева Жен. Муж.

Альдостерома (46) 1 11 29 5 29 17 30 16

Кортикостерома (16) - 5 10 1 10 6 11 5

Феохромощггома( 14) 1 3 9 1 9 5 9 5

Инциденталома (25) - 5 18 2 14 11 19 9

Всего (101) 2 24 66 9 62 39 66 35

Все оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке.

Всем больным выполнена ретроперитонеовидеоэндоскопическая адреналэктомия из бокового отдела живота. В зависимости от клиникоморфологического варианта опухоли больные были разделены на несколько групп. Группу больных с гиперальдостеронизмом составили 46 пациентов. Методом рандомизации больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы (22 пациента) была проведена ТВВА на основе пропофола, а больным 2-й группы (24 пациента) - анестезия на основе севофлюрана. Для оптимизации методики миоплегии у этих больных было выполнено специальное исследование, состоявшее из двух этапов. Сначала была выполнена оценка качества релаксации у больных, которым была проведена ТВВА на основе пропофола (п=22), и у пациентов, оперированных в условиях анестезии севофлюраном (п=11), - подгруппа 2А, которым миорелаксация поддерживалась болюсными введениями препарата. Затем оценили качество миорелаксации у пациентов 2-й группы, одним из которых (п= 11) мышечный релаксант вводился болюс-но (подгруппа 2А), а другим (п=13) - путем непрерывной внутривенной инфузии (подгруппа 2Б). У всех больных в качестве миорелаксанта использовался рокурония бромид (эсмерон).

В группу больных с гиперкортицизмом вошли 16 человек, половине из которых (п=8) также была проведена ТВВА на основе пропофола, а второй половине (п=8) - анестезия на основе севофлюрана. Группу пациентов с фео-хромоцитомой составили 14 больных, методом анестезии у которых была атаралгезия. Группа больных с гормонально-неакгавными новообразованиями надпочечников (инциденталомами) состояла из 25 больных, у 13 из которых во время операции проводилась ИВЛ с традиционными режимами, а у 12 из которых были применены модифицированные режимы ИВЛ.

На этапах оперативного лечения изучались: параметры центральной гемодинамики, адекватности анестезии, мозгового кровотока, цереб-

рального псрфузионного давления (ЦПД), индекса BIS, нейромышечной проводимости, показателей внешнего дыхания.

Измерение показателей центральной гемодинамики, капнометрии и внешнего дыхания проводили методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора «N1CO 7300» (Novametrix, США).

Аппаратом фирмы «Philips» проводился транскраниальный доп-плерометрический мониторинг. Показатели измерялись в средней мозговой артерии (СМА) как основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации. Определялись следующие показатели: систолическая (Vs) и диастолическая (Vd) скорость кровотока. По общепринятым формулам рассчитывали среднюю скорость в СМА (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД).

Нейромышечный мониторинг выполнялся у пациентов с помощью прибора TOF-Watch® SX («Organon», Ireland) на основе акселерометрии.

Об уровне адекватности анестезии судили по изменениям объемного содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови, арггериове-нозной разнице по кислороду, диастолическому давлению, сдвигу буферных оснований (BE) в артериальной крови, минутному диурезу, BIS-иццексу.

Для проведения BIS-мониторинга использовался монитор «DASH 4000 Pro» (General Electric, США). Методика измерения биспектрального индекса (BIS) основана на получении и анализе ЭЭГ сигналов головного мозга пациента.

Исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови проводили с помощью монитора «NICO 7300» (Novametrix, США) и газоанализатора AVL-4 (Radiometer, Австрия).

Исследование всех изучаемых параметров выполнено на шести этапах. Исследование параметров центральной гемодинамики и адекватности анестезии: до операции (после интубации трахеи), в начале анесте-

зии (после придания люмботомического положения), после наложения КРП, на этапе выделения надпочечника, после клипирования вены надпочечника, в конце операции. Показатели мозгового кровотока, внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления у больных феохромоцигомой: до операции (после интубации трахеи), в начале анестезии (после придания люмботомического положения), после наложения КРП, на этапе выделения надпочечника, после клипирования вены надпочечника, через три часа после операции. Показатели внешнего дыхания и газового состава крови: в начале ИВЛ, после придания люмботомического положения, после наложения КРП, через 30 мин после начала ИВЛ, через 60 мин после начала ИВЛ, в конце операции.

Результаты собственных наблюдений

Установлено, что у больных гиперальдостеронизмом, оперированных в условиях анестезии на основе пропофола, до операции отмечалось снижение ударного индекса (УИ) в среднем на 6,6 мл/м2 (р<0,05) по сравнению с контролем, и нормальный показатель сердечного индекса (СИ) достигался тахикардией. После индукции анестезии происходило достоверное снижение сердечного индекса по сравнению с контрольными и исходными величинами, сопровождавшееся артериальной гипотензией. Наложение КРП характеризовалось ростом индекса общего периферического сопротивления (ИОПСС) и среднего артериального давления (САД) при сохранении сниженного параметра сердечного индекса. При выделении надпочечника ударный индекс возрастал и достигал дооперационного уровня, происходило дальнейшее увеличение САД. Клипирование вены сопровождалось нормализацией АД и ИОПСС, сердечный индекс достигал исходного уровня. В конце операции все исследуемые показатели вернулись к дооперационным величинам, нормализовалось САД.

В группе больных, которым была проведена анестезия севофлюра-ном, до операции изменения центральной гемодинамики были аналогич-

ны сдвигам, обнаруженным у больных 1-й группы, и характеризовались сниженным ударным объемом по сравнению с контролем и тахикардией. После индукции анестезии отмечалось снижение сердечного индекса, развитие умеренной гипотонии и нормализация частоты сердечных сокращений. Наложение КРП сопровождалось нормализацией УИ, СИ и САД. Дальнейшие этапы операции не сопровождались изменениями ге-модинамических параметров.

Рис. 1. Динамика САД у больных альдостеромой

Динамика ИОПСС у больных альдостеромой

До операции Начало Наложение Выделение НП Кпмпирооание Конец операции КРП вены НП операции

* Пропофол * Севоран

Рис. 2. Динамика ИОПСС у больных альдостеромой

Следовательно, в условиях ТВВА на основе пропофола наблюдалась нестабильность показателей центральной гемодинамики, проявлявшаяся умеренной тахикардией, снижением сердечного и ударного индексов, увеличением среднего артериального давления и индекса общего периферического сопротивления, особенно отчетливая на этапах наложения карбоксиретроперитонеума и выделения опухоли. Анестезия севофлюраном обеспечивала умеренный гипотензивный эффект, кратковременное снижение показателей сердечного выброса. В дальнейшем на протяжении всей операции показатели центральной гемодинамики отличались стабильностью в пределах физиологической нормы.

Таким образом, на наиболее травматичных этапах операции -наложение КРП и выделения надпочечника при ТВВА на основе пропофола показатели сердечного и ударного индексов были ниже, а САД и ИОПСС выше, чем при анестезии севофлюраном.

Исследования параметров адекватности общей анестезии в процессе операции показали, что при ТВВА на основе пропофола наблюдался дефицит буферных оснований на этапах наложения КРП, выделения надпочечника и клипирования надпочечниковой вены; повышение диастолического давления во время выделения опухоли и наложения зажима на вену; достаточно высокие показатели индекса BIS на протяжении практически всей операции, близкие по значениям к рекомендуемой верхней границе, обеспечивающей достаточный уровень седации пациентов во время операции.

Рис. 3. Динамика ВЕ у больных эльдостеромой

Динамика В1Б-индекса у больных эльдостеромой

Досоерации Начало операции НэпожениеКРЛ ВыделешеНП Хтпирошив йтцслерщт

веныНП

• Пропофол *> Сеаорэн

Рис. 4. Динамика В1Б-индекса у больных эльдостеромой

Показано, что анестезии севофлюраном, в отличие от ТВВА на основе нропофола, свойственно достижение стабильных показателей центральной гемодинамики на наиболее травматичных этапах адреналэкто-мии по поводу альдостеромы. В определенной степени это связано с обеспечением более адекватной защиты организма от операционного

стресса, чем при проведении ТВВА на основе пропофола.

Сначала была выполнена оценка качества релаксации у больных, которым была проведена ТВВА на основе пропофола (п=22), и у пациентов, оперированных в условиях анестезии севофлюраном (п=11), которым миорелаксация поддерживалась болюсными введениями препарата. Затем оценили качество миорелаксации у пациентов 2-й группы (оперированных в условиях анестезии севофлюраном), одним из которых (п=11) мышечный релаксант вводился болюсно (подгруппа 2А), а другим (п=13) - путем непрерывной внутривенной инфузии (подгруппа 2Б). У всех больных в качестве миорелаксанта использовался рокурония бромид (эсмерон). При клинической оценке качества миорелаксации учитывали отзывы хирургов.

По полученным данным, время интубации трахеи и скорость развития максимального нейромышечного блока (НМБ) не отличались у всех наблюдаемых пациентов. Не было достоверно статистически значимых различий в показателях восстановления нейромышечной проводимости (НМП) у больных 1-й и 2А подгрупп. Анализ сроков зкстубации выявил точно такую же закономерность. Частота декураризации составила 5 случаев у больных 1-й группы и 2 случая у больных 2А подгруппы. Необходимости применения декураризации у больных 2Б подгруппы не было. Приведенные данные свидетельствуют о том, что во всех группах больных была достигнута качественная миорелаксация, однако при этом расход эсмерона достоверно различался у пациентов 1-й и 2-й групп (р=0,046). Самый высокий расход эсмерона отмечен у больных 1-й группы (54,1±4,1 мг/кг/ч), которым проводилась ТВВА на основе пропофола. Самый меньший расход рокурония наблюдался у больных 2Б подгруппы (анестезия севофлюраном на фоне инфузионного введен™ релаксанта -

0,27±0,036 мг/кг/ч), который достоверно отличался от количества введенного препарата больным 2А подгруппы (0,45±0,038 мг/кг/ч, р<0,001).

Клиническая оценка качества мышечной релаксации оказалась высокой и статистически достоверно неразличимой между группами больных. Однако детальный анализ качества релаксации, основанный на использовании объективных параметров, продемонстрировал существенное различие между временем экстубации пациентов после операции, введенной дозой релаксанта и частотой применения декураризации в зависимости от вида проводимой анестезии и способа введения эсмерона. Установлено, что наиболее медленное восстановление НМП, более частая потребность в проведении декураризации и наиболее высокий расход рокурония наблюдался у больных, перенесших видеоэндоскопическую адреналэктомию по поводу альдостеромы под ТВВА на основе пропофо-ла. Напротив, максимально быстрое восстановление НМП, отсутствие необходимости в декураризации и минимальный расход миорелаксанта зафиксирован в группе больных, перенесших аналогичную операцию в условиях севофлюрановой анестезии на фоне непрерывной инфузии эсмерона.

Таблица 2

Сравнительная оценка качества мышечной релаксации у больных гиперальдостеронизмом

Ш,миц Ш, мин Расход эсмерона мг/кг/ч. Частота декураризации, %

Пропофол (п=22) 23 Дії,7 29,8±2,3 0,54±0,041 22,7

Севофлюран (п=11), болюсы эсмерона 19,8±1,9 26,1±2,2 0,45±0,038 18.2

Севофлюран (п=11), инфузия эсмерона 1б,2±1,8 22,8±2,9 0,27±0,036 0

Таким образом, у больных альдостеронизмом имеет неоспоримое преимущество анестезия на основе севофлюрана в сочетании с непрерывным инфузионным способом введения рокурония, что позволяет существенно снизить дозу вводимого миорелаксанта, а также ускорить восстановление мышечного тонуса после операции, уменьшить сроки

экстубации трахеи после операции без применения декураризации, что наряду с положительным клиническим эффектом дает и ощутимую экономическую выгоду от применения данной методики.

У больных гиперкортицизмом характер изменений центральной гемодинамики во время операции был аналогичен сдвигам, обнаруженным у больных гиперальдостеронизмом. На наиболее травматичных этапах операции - наложение КРП и выделение надпочечника, выполненных в условиях ТВВА на основе пропофола, происходило усугубление признаков гипокинетической циркуляции - снижение СИ, У И, возрастание САД и ИОПСС.

Анестезия севофлюраном у этих больных обеспечивала не только стабильность основных параметров центральной гемодинамики, но и существенное снижение постнагрузки на сердце, что сопровождалось более высокими параметрами ударного и сердечного выброса по сравнению с ТВВА на основе пропофола. На наиболее травматичных этапах адреналэктомии по поводу кортикостеромы ТВВА на основе пропофола не обеспечивала адекватной анестезии. В этой связи нестабильность гемодинамики на наиболее травматичных этапах операции можно объяснить не только известными гемодинамическими эффектами пропофола, а также манипуляциями на надпочечнике, провоцирующими выброс катехоламинов, но и не совсем адекватной защитой организма больного в условиях ТВВА на основе пропофола.

Установлено, что на наиболее травматичных этапах операции при использовании севофлюрана достигалась более адекватная защита организма, по сравнению с ТВВА на основе пропофола.

Рис. 5. Динамика показателей мозгового кровотока у больных феохромоцитомой

Исследования центральной гемодинамики у пациентов с феохромоцитомой показали, что в начале операции нормальный показатель СИ обеспечивался умеренной тахикардией на фоне сниженного УИ в среднем на 38% по сравнению с контрольной величиной. Среднее артериальное давление, ИОПСС были повышены соответственно на 21% и 29,3%. У больных феохромоцитомой, несмотря на предоперационную гипотензивную терапию, накануне операции сохранялась артериальная гипертензия за счет артериолярного спазма, что обусловливало возрастание постнагрузки на сердце и на фоне снижения его сократительной способности вело к уменьшению ударного объема.

После индукции анестезии, интубации трахеи и на этапе, предшествующем выделению надпочечника, основные показатели центральной гемодинамики не претерпевали существенных изменений. В период манипуляций на надпочечнике у пациентов отмечалось значительное возрастание САД и ИОПСС. Это сопровождалось снижением УИ в среднем на 10 мл/м2 (р<0,01)

по сравнению с данными на предыдущем (начальном) этапе исследования, а возросшая тахикардия не обеспечивала поддержание нормальной величины сердечного выброса, который приобретал тенденцию к снижению. Указанные обстоятельства обусловили необходимость применения перлинганита или проксодолола в зависимости от преобладания тахи- или брадикардии на фоне повышенного АД. Учитывая то, что гипотензивные препараты могут нарушать ауторегуляцию мозгового кровотока и ухудшать кровоснабжение головного мозга, уровень артериального давления нами устанавливался в зависимости от характера изменения мозгового кровотока и типа изменения гемодинамики, который контролировался посредством транскраниальной доппле-рометрии. Мы не стремились к достижению исходного уровня артериального давления, ограничиваясь его снижением не более чем на 30%. После клипи-рования центральной вены надпочечника у всех больных отмечалось снижение артериального давления. Причем у двух из них оно достигло доопераци-онного уровня. Этот показатель мы расценивали как приемлемый для данной категории больных и не применяли вазоакшвные препараты. У 12 больных наблюдалась глубокая гипотония разной степени тяжести, сопровождавшаяся ухудшением мозгового кровообращения. Она проявлялась снижением САД в среднем на 29,6 мм рт. ст. по сравнению с исходной величиной. Эти изменения сопровождались значительным снижением ИОПСС. УИ снижался еще больше, и даже на фоне тахикардии у 3-х больных не обеспечивал нормального поддержания СИ. Это обстоятельство побудило нас прибегнуть в этих 3-х случаях к инотропной поддержке допамином в дозе 7,5 мг/(кг*мин), которая продолжалась 3-5 ч. В дальнейшем необходимость в ее проведении не возникала. До стабилизации АД иа приемлемом уровне больные находились на продленной ИВЛ.

С целью контроля уровня глубины анестезии у всех пациентов применялся BIS мониторинг, что позволяло удерживать оптимальный и безопасный для пациентов уровень седации (значения BIS 40-60) и избежать

необоснованно глубокой или, наоборот, недостаточной глубины анестезии. Неадекватная анестезия на всех этапах операции в первую очередь могла сказаться на стабильности гемодинамики в периоперационном периоде и привести к развитию различных периоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде мы применяли весь комплекс мониторного контроля, используемый во время операции. Это было необходимым для выяснения причины послеоперационной нестабильности гемодинамики. Как уже указывалось выше, у 12 пациентов после удаления опухоли развилась гипотония, которая требовала коррекции и в послеоперационном периоде. У 3-х больных она сопровождалась сниженными параметрами сердечного выброса и высоким показателем центрального венозного давления (ЦВД), что было расценено как проявление недостаточности кровообращения на фоне резкого снижения концентрации катехоламинов в крови и изменившимися условиями эндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. У них мы применяли инотропную поддержку допамином в дозе 7,5 мг/(кг*мин) в течение 3-5 ч. У 8 пациентов нормальный сердечный индекс обеспечивался тахикардией на фоне низкого ударного объема и низких показателей ЦВД. Это расценивалось как проявление гиповолемии и требовало проведения инфузион-ной терапии коллоидами и кристаллоидами в объеме 2000-3000 мл на протяжении 4-5 ч. У 1 больной гипотония развилась на фоне низкого периферического сопротивления и нормального ЦВД, что расценено нами как проявление надпочечниковой недостаточности. В/в введение 75 мг пред-низолона обеспечило подъем и стабилизацию артериального давления.

С целью подбора оптимальных режимов ИВЛ нами обследовано 25 пациентов, которым был поставлен диагноз инциденталома. В зависимости от выбора режима ИВЛ все больные были разделены на две группы. В 1-й группе применялись традиционные режимы искусственной вентиляции легких, во второй - модифицированные режимы ИВЛ.

Рис. 6. Изменения PIP у больных инциденталомой при различных режимах ИВЛ

Изменения Cdyn

42,7

НгмлоИВЛ Придание Наложение КРЛ ЗОминИВЛ ЮшнИВЛ тСэнецооергщ^и лоьботйжческхо положения

• Традиционная ИВЛ * Модифицированная ИВЛ

Рис. 7. Изменения Cdyn у больных инциденталомой при различных режимах ИВЛ

У пациентов 1-й группы увеличивалось пиковое давление в дыхательном контуре (PIP), снижались динамический комплайнс (Cdyn) и минутная альвеолярная вентиляции (MValv). Возрастала концентрация двуокиси углерода в конечной порции выдыхаемого газа (EtC02), сни-

жалась сатурация кислорода.

Приемлемые величины парциального давления углекислоты в артериальной крови (РаС02) и EtC02 достигались у больных 2-й группы следующими способами:

- умеренным увеличением минутного объема дыхания на 20-25% к расчетной должной величине с одновременным уменьшением дыхательного объема до 5-6 мл/кг с целью снижения PIP;

- созданием положительного давления в конце выдоха (PEEP) 6-7 см вод. ст., что улучшало оксигенацию, препятствовало ателектазиро-ванию легочной ткани, сглаживало неравномерности вентиляци-онно-перфузионных отношений. Ограничивало использование режима с PEEP наличие кардиальной патологии из-за риска повышения среднего внутригрудного давления за время дыхательного цикла (Pmean), приводящее к падению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса;

- инверсией соотношения Твд/Твыд к значениям 1 : 1,5 и увеличением частоты дыхательных движений (ЧДЦ) с целью улучшения оксигенации. Послеоперационный период протекал без осложнений, и все пациенты выписаны домой в удовлетворительном состоянии, что является главным итогом нашей работы и свидетельствует о правильности выбранной тактики анестезиологического обеспечения видеоэндоскопиче-ской адреналэктомии по поводу опухолей надпочечников.

Выводы

1. У больных альдостеромой предпочтительна общая анестезия се-вофлюраном, обеспечивающая стабильность показателей центральной гемодинамики и снижающая расход миорелаксантов во время операции. Уменьшению суммарной дозы миорелаксанта способствует его введение путем постоянной инфузии.

2. У больных кортикостеромой целесообразна общая анестезия на основе севофлюрана. Реальная опасность развития острой надпочечниковой недостаточности в интраоперационном периоде требует проведения функционального контроля и, при необходимости, проведения заместительной гормонотерапии.

3. Больным феохромоцитомой показана контролируемая посредством BIS-мониторинга атаралгезия. Интраоперационное управление гемодинамикой достигается применением вазоактивных препаратов, рациональной инфузионной терапией и контролируется параметрами мозгового кровообращения.

4. Оптимальные показатели вентиляции и газообмена в условиях люмботомического положения и карбоксиретроперитонеума достигаются путем уменьшения дыхательного объема до 5-6 мл/кг, увеличением МОД на 20-25% по сравнению к расчетной величине, созданием РЕЕР 6-7 см вод. ст., инверсией отношения Твд/Гвыд в соотношении 1:1,5.

Практические рекомендации

1. Контроль адекватности анестезии у больных с опухолями надпочечников должен осуществляться посредством BIS-мониторинга. Колебания индекса BIS в пределах 40-60 свидетельствуют о достижении требуемой глубины анестезии.

2. С целью снижения расхода мышечных релаксантов применяется их внутривенная инфузия в дозе 0,4+ 0,12 мг/кг/ч (6 мкг/кг/мин). Контроль качества миорелаксации осуществляется TOF-мониторингом. Его уровень при величине TOF-count <2 свидетельствует о необходимом качестве релаксации.

3. Инфузионная терапия в интраоперационном периоде у больных феохромоцитомой строится по следующим принципам: объем инфузион-

ной терапии на первом этапе операции ограничивается величиной «600 мл. Сохраняющаяся гиповолемия устраняется проведением ин-фузионной терапии на всех последующих этапах периоперадионного периода. Ее суммарный объем, как правило, достигает 3500-4000 мл, поскольку у больных феохромоцитомой гиповолемия может обусловить неэффективность вазопрессорной и инотропиой поддержки, часто проводимой в послеоперационном периоде.

4. Допустимая величина АД у больных феохромоцитомой должна контролироваться параметрами мозгового кровотока.

5. При проведении ИВЛ во время видеоэндоскопической адреналэк-томии рекомендуются следующие параметры:

уменьшение дыхательного объема до 5-6 мл/кг с целью снижения PIP;

увеличение МОД на 20-25% по сравнению к расчетной величине; создание положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) 6-7 см вод. ст.;

инверсия соотношения Твд/Твыд к значениям 1 : 1,5 и увеличение ЧДД с целью улучшения оксигенации.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1. Неймарк, М.И. Принципы анестезиологического обеспечения видеоэндоскопической адрсналэктомии по поводу альдосгеромы и феохромоцитомы / М.И. Неймарк, A.A. Булганин //Агаилы хирургии. - № 3. - С. 47-50.

2. Булганин А. А. Анестезиологическое обеспечение видеоэндоскопической адреналэктомии по поводу кортикостеромы [Электронный ресурс] / А. А. Булганин, М. И. Неймарк // Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2011. - № 6. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/articIe/tcxt_fuIl.php7icN567.

3. Неймарк М. И. Первый опыт применения проксодолола в практике врача анестезиолога-реаниматолога [Электронный ресурс] / М. И. Неймарк, С. В. Заяшников, А. А. Булганин // Медицина и образование в Сибири:

25

электронный научный журнал. - 2011. - № 6. - Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php7icN568.

Тезисы докладов и сборники научных работ

1. Неймарк М.И. Оптимизация параметров ИВЛ при эндовидеохирургиче-

ских вмешательствах по поводу опухолей падпочечников / М.И. Неймарк, А.А.Булганин, А.Ю. Елизарьев // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии, тезисы 3 краевого съезда анестезиологов и реаниматологов. - Барнаул, 2008. - С. 19-21. .

2. Булганин А.А. Выбор метода анестезии при видеоэндоскопической ад-реналэктомии по поводу эндогенного гиперкортицизма / А.А. Булганин, М.И. Неймарк, И.В. Меркулов // Материалы XVIII Российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Ижевск, 2009. - С. 43- 45.

3. Неймарк М.И. Анестезия при видеоэндоскопической адреналэктомии по поводу феохромоцитомы / М.И. Неймарк, A.A. Булганин, И.В. Меркулов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека». - Ленинск-Кузнедкий, 2009. - С. 179.

4. Неймарк М.И. Выбор метода анестезии при видеоэндоскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы / М.И. Неймарк, А.А. Булганин, И.В. Меркулов // Материалы VI Байкальского конгресса «Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии». - Иркутск, 2009. - С. 53-54.

5. Неймарк М.И. Особенности ИВЛ при выполнении эндоскопической адреналэктомии / М.И. Неймарк, A.A. Булганин, И.В. Меркулов // Тезисы III международного конгресса по респираторной поддержке. - Красноярск, 2009. - С. 193-197.

6. Неймарк М.И. Анестезиологическое обеспечение видеоэндоскопической адреналэктомии по поводу альдостеромы / М.И. Неймарк, A.A. Булганин : сборник материалов конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии». - Новосибирск, 2009.-С. 108-110.

7. Неймарк М.И. Обоснование необходимости применения B1S-мониторинга у больных с феохромоцитомой / М.И. Неймарк, А.А. Булганин, И.В. Меркулов // Материалы научно-практической конференции «Новое в анестезиологии и реанимации». - Барнаул, 2010. - С. 76-78.

8. Неймарк М.И. Выбор мышечного релаксанта у больных с первичным гиперальдостеронизмом при выполнении видеоэндоскопической адреналэктомии / М.И. Неймарк, А.А. Булганин, И.В. Меркулов, Е.А. Субботин // Материалы пленума ФАР. - Геленджик, 2011. - с. 110.

9. Неймарк, М.И. Принципы анестезиологического обеспечения адреналэктомии по поводу феохромоцитомы / М.И. Неймарк, А.А. Булганин // Вестник интенсивной терапии. - 2011. - № 3. - С. 21-25.

10. Неймарк М.И. Особенности анестезиологического обеспечения операций по поводу кортикостеромы / М.И. Неймарк, Р.В. Киселев, А.А. Булганин // Материалы II Украинско-Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Харьков, Украина, 2011.-С. 287-292.

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ВЧД - внутричерепное давление

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ИОПСС - индекс общего периферического сопротивления сосудов

КРП - карбоксиретроперитонеум

НМБ - нсйромышечный блок

НМП -нейромышечная проводимость

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

С МЛ - средняя мозговая артерия

ТВВА-тотальная внутривенная анестезия

Твд/Твыд - соотношение времени вдоха ко времени выдоха

УИ - ударный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЭЭГ - электроэицелография

a-v DO2 - артерио-венозная разница по кислороду

BE - избыток оснований в венозной крови

BIS - биспектральпый индекс

Cdyn - динамический комплайнс

ЕТС02 - концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе MVal v - минутная альвеолярная вентиляция PIP - пиковое давление в дыхательных путях

Ri (Recovery Index) - время, за которое НМП восстанавливается от уровня TW 25% до TW 75%

Rt (Recoveiy Time) - интервал времени, в течение которого НМП восстанавливался от TW 25% до TOF 0,7

TOF (train-of-four) - режим четырехразрядной стимуляции

TOF-count - количество ответов в режиме четырехразрядной стимуляции

Vd - диастолическая скорость мозгового кровотока

Vm - средняя скорость мозгового кровотока

Vs - систолическая скорость мозгового кровотока

Р - достоверность различий между исследуемыми показателями

Sp02 - сатурация гемоглобина в артериальной крови

Подписано в печать 12.01.2012 Формат 60x90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая. Гарнитура Таймс Нью Роман. Тираж 100 экз. Заказ № 107. Объем 1,0 п. л.

РИО Алтайского государственного медицинского университета г. Барнаул, пр. Ленина, 40