Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Адекватность анестезии с позиции хирурга

На правах рукописи

Бестаев Георгий Гивиевич

АДЕКВАТНОСТЬ АНЕСТЕЗИИ С ПОЗИЦИИ ХИРУРГА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

3 1 !," ? О то*., о 1 ии-и ¿и/]

4841832

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

Лебединский Константин Михайлович Земляной Вячеслав Петрович

Марусанов Владимир Егорович Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «/$» д t7jjAZ.fi 2011 года в /2часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « [¿^» 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Проблема оценки адекватности анестезии до сих пор остается предметом оживленных дискуссий на самых разнообразных научных форумах (Кондратьев А.Н., 2005). В то же время очевидно, что различные ее составляющие пользуются вниманием исследователей в совершенно разной степени: если вопрос периопера-ционных осложнений всегда находился и находится в фокусе интересов не только хирургов, но и анестезиологов, субъективный комфорт пациента в качестве объекта изучения гораздо менее популярен, то техническое удобство работы хирурга - аспект вообще практически неизученный (Лебединский К.М., 2003; 2005).

Действительно, в литературе представлено некоторое количество публикаций, в которых исследователи-анестезиологи в качестве одного из аргументов в защиту той или иной методики обезболивания приводят мнение хирурга (Oldman М. et al., 2004). С другой стороны, известен ряд работ авторов-хирургов, настаивающих на той иной методике анестезии как наиболее удобной для выполнения операции (Sadrolsadat S.H. et al., 2009). Однако, к сожалению, сколько-нибудь систематического изложения вопроса об адекватности анестезии с позиции удобства оперирования сегодня просто не существует.

Между тем совершенно очевидно, что технические сложности в работе хирурга, устранимые средствами современной анестезии, не только отражают невысокий профессиональный уровень анестезиолога, но и могут повлечь за собой увеличение частоты периоперационных осложнений и снижение уровня комфорта пациента.

С другой стороны, хотя сегодня полушутливое «противостояние» между анестезиологами и хирургами органично вошло в профессиональный фольклор и даже в литературу (Hall G., 2001), одним из основных мотивов появления и развития анестезиологии всегда было обеспечение удобства выполнения оперативного вмешательства. Можно назвать примеры многочисленных анестезиологических технологий и подходов, единственной целью которых было улучшение условий выполнения операции - это и миорелаксация, и высокочастотная ИВЛ при операциях на гортани и трахее, и концепция податливого мозга в нейрохирургии (Кондратьев А.Н., 2002), и «северные» и «южные» эндотрахеальные трубки.

Однако сколько-нибудь системного анализа проблемы нам в доступной литературе ни на русском, ни на английском языке найти не удалось. Более того, нет даже четко отработанных методик оценки той или иной стороны этого технического удобства, отсутствует анализ динамики восприятия удобства выполнения операции по мере профессионального становления хирурга.

Таким образом, вопрос об оценке удобства работы хирурга как критерия адекватности анестезии можно считать совершенно не разработанным и поэтому выполнение исследования в этом направлении представляется актуальным. Более того, полученные в результате такого исследования данные позволят разработать более эффективные практические методики, направленные на повышение удобства работы хирурга как критерия адекватности анестезии.

Цель исследования - систематизировать представления хирургов о техническом удобстве выполнения оперативного вмешательства и обосновать действия анестезиологов, направленные на улучшение условий и результатов работы хирурга.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, с точки зрения хирургов играющие значимую роль для технического удобства выполнения оперативного вмешательства.

2. Изучить динамику приоритетности факторов, обеспечивающих удобство выполнения операции, по мере профессионального роста хирурга.

3. Исследовать динамику нейромышечной проводимости и длительность ее полного восстановления при использовании деполяризующего миорелаксанта на фоне спонтанной реверсии недеполяризующего нейромышечного блока с целью кратковременного усиления миорелаксации.

4. Изучить эффективность и безопасность управляемого подъема артериального давления с помощью фенилэфрина (мезатон) для уменьшения риска послеоперационного кровотечения и снижения объема кровопотери.

Научная новизна результатов исследования

Методом экспертных оценок впервые выявлены наиболее значимые факторы, с точки зрения хирурга влияющие на удобство выполнения операции и развитие этих представлений по мере его профессионального роста.

На основе нейромышечного мониторинга впервые доказано, что однократное применение сукцинилхолина на этапе спонтанной регрессии недеполяризующего нейромышечного блока не только позволяет на завершающем этапе операции обеспечить высококачественную релаксацию, но при этом способствует более быстрому восстановлению нейромышечной проводимости, а также позволяет снизить частоту использования декураризации.

Впервые доказана эффективность гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза в снижении объема послеоперационной кровопотери и профилактике кровотечения и сформулирован клинический протокол ее проведения.

Практическая значимость полученных данных

Проведенное исследование вновь продемонстрировало значимость анестезиологических факторов для технического удобства выполнения операции, которое, в свою очередь, может и должно расцениваться как один из критериев адекватности анестезии.

Показано, что применение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина, обеспечивая удобство работы хирурга на этапе завершения абдоминальной операции, позволяет в то же время быстрее восстановить мышечный тонус пациента и уменьшить частоту использования декураризации.

На модели резекции щитовидной железы доказана эффективность гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза в ходе операции в снижении объема послеоперационной кровопотери и разработан детальный клинический протокол ее проведения.

Положения, выносимые на защиту:

1. По результатам анкетирования наиболее важными факторами технического удобства выполнения операции большинство хирургов считают качество миорелак-сации и кровоточивость операционного поля. В то же время потребность в профессиональном и личностном контакте с анестезиологом более выражена у специалистов высокой квалификации, что позволяет расценивать эту тенденцию как один из критериев профессиональной состоятельности хирурга.

2. Однократное введение сукцинолхолина на этапе спонтанной регрессии не-деполяризующего нейромышечного блока не только создает оптимальные условия работы хирургов на заключительном этапе операции в плане адекватной релаксации мышц больного, но способствует более быстрому восстановлению нейромышечной проводимости в конце анестезии.

3. Гемодинамическая проба на состоятельность хирургического гемостаза, заключающаяся в кратковременном подъеме артериального давления с помощью ва-зопрессора, достоверно снижает послеоперационную кровопотерю у пациентов, оперируемых по поводу различных форм токсического зоба.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор участвовал в планировании исследования, проводил опрос респондентов методом анкетирования, выполнял отбор пациентов и их предоперационное обследование, подготовку к оперативным вмешательствам и их анестезиологическое обеспечение, а также участвовал в их послеоперационном ведении. Все данные, представленные в диссертации, получены и обработаны лично автором.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, медицинская академия последипломного образования, 2009 г.), 539-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (май 2010 г.), VI и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, май 2009 г. и май 2010 г.).

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, клиники ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая академия Росздрава». Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со слушателями и клиническими ординаторами кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из которых - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного набора и состоит из пяти глав - обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения данных собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель представлен 169 источниками, из которых 135 принадлежат иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами настоящей работы, в ее основу положен материал трех в значительной мере самостоятельных исследований.

Первое из них было посвящено поиску важных факторов, влияющих на удобство исполнения операции, методом экспертных оценок, причем в качестве респондентов выступали врачи-хирурги различного уровня квалификации и профессионального статуса.

Вторая часть работы основана на проспективном анализе клинико-физиологических результатов введения деполяризующего миорелаксанта сукцинил-холина на этапе спонтанной реверсии недеполяризующего блока под контролем мониторинга нейромышечной проводимости.

Третий раздел работы посвящен созданию и практической отработке протокола проведения гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза, а также доказательству ее эффективности.

Анкетирование респондентов проводилось в учреждениях практического здравоохранения, медицинских вузах и НИИ хирургического профиля Санкт-Петербурга и Москвы. Были опрошены врачи-хирурги, представлявшие все ступени развития специалиста - от врача-интерна до профессора хирургической кафедры. В Санкт-Петербурге опрос проводился с декабря 2007 по февраль 2009 года и охватил в общей сложности 189 респондентов. В Москве опросом, проводившимся с сентября 2009 по февраль 2010 года, было охвачено 194 хирурга.

Нами была разработана анкета, содержащая обширный список факторов, потенциально способных влиять на удобство исполнения операции. К ним отнесли глубину сна пациента во время операции, качество миорелаксации, кровоточивость операционного поля, личности анестезиолога, сестры-анестезиста, ассистента (-ов) оператора и операционной сестры, физический микроклимат и моральную атмосферу в операционной, громкость разговоров анестезиологической бригады, качество хирургического инструментария, своевременность начала операции, наличие Cell-Saver'а или др. технологий кровесбережения, качество освещения, точное позиционирование операционного стола, возможность выбора конкретного анестезиолога и конкретного метода анестезии, обсуждение с анестезиологом объема и плана операции, положения пациента на операционном столе и характера оперативного доступа, получение от анестезиолога информации о состоянии пациента.

Согласно предварительно проводимому подробному инструктажу, респондент ставил в анкете любые знаки напротив произвольного числа значимых, с его точки

зрения, факторов, определяющих техническое удобство исполнения операции, затем подчеркивал сплошной линией наиболее важный из них и, наконец, любыми знаками напротив соответствующих строк таблицы отмечал свой профессиональный статус. Также респондентам предлагалось вписать в анкету любые дополнительные факторы, которые, на их взгляд, не были в ней изначально учтены.

Объектом клинического исследования применения деполяризующего миоре-лаксанта на фоне спонтанной реверсии недеполяризующего нейромышечного блока стали 100 пациентов, подвергшихся плановым оперативным вмешательствам в отделении общей хирургии клиник СПбМАПО в период с апреля 2008 по сентябрь 2009 года.

Оперативные вмешательства у пациентов данной группы включали лапароскопическую холецистэктомию, лапароскопическую адреналэктомию, пластику вентральных и паховых грыж, операции на желудочно-кишечном тракте, нефрэкто-мию, тиреоидэктомию.

Премедикация перед операцией у всех больных проводилась с применением препаратов бензодиазепинового ряда. Индукцию общей анестезии проводили сочетанием внутривенного введения пропофола в дозе 1,5-2,5 мг-кг1 и фентанила в дозе 5-15 мкг-кг1. Миореалаксация обеспечивалась введением пипекурония бромида (ар-дуан) в дозе 0,15 мг-кг'1. После внутривенного введения сукцинилхолина в дозе 1,02,0 мг-кг1 интубировали трахею и начинали ИВЛ с помощью наркозного аппарата «Fabius» (Drâger, Германия).

Поддержание анестезии осуществляли, используя смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2:1, инфузионным введением пропофола в темпе 2-4 мг-кг'1 -ч', либо ингаляционным анестетиком севораном в концентрации 1,5-2,5 об.% с постоянной внутривенной инфузией фентанила в темпе 0,003-0,01 мкг-кг''-мин '.

Для оценки характера, глубины и динамики нейромышечного блока в нашем исследовании был применен метод акцелеромиографии с использованием мониторов «TOF-Watch S» и «TOF-Watch SX» (Organon - Merck Sharp & Dohme, Ирландия), который позволяет непрерывно фиксировать показатели проводимости посредством чрезкожной стимуляции локтевого нерва и регистрации ускорения, которое в ответ развивает т. adductor pollicis.

В нашем исследовании недеполяризующие миорелаксанты применяли только однократно после интубации трахеи (!). Такую возможность создавала достаточно глубокая анестезия, обеспечивавшаяся либо современным ингаляционным анестетиком севофлюраном, либо инфузией пропофола, в обоих случаях на фоне достаточной анальгезии фентанилом. В случае, если требовалось повторное введение пипекурония, пациент исключался из исследования. Сукцинилхолин вводили повторно в стандартной дозе 100 мг (1-1,5 мг-кг'1) строго при появлении первого мышечного ответа в серии TOF (TOF = 1), т.е. в граничной точке между фазами глубокого и умеренного недеполяризующего нейромышечного блока.

Клинический материал исследования гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза составили 54 пациента Городского центра хирургии органов эндокринной системы, оперированных по поводу токсических форм

зоба с 01.10.09 по 05.04.10 гг. в Клинической больнице №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России.

Наиболее частой операцией была тиреоидэктомия (37 наблюдений), субтотальная резекция щитовидной железы выполнена 11 пациентам, гемитиреоидэкто-мия произведена в шести случаях.

В контрольную группу, где гемодинамическая проба не проводилась, включили 35 пациентов, сравнимых с основной группой по демографическим показателям, диагнозам основной и сопутствующей патологии и структуре вмешательств.

Эффект применения гемодинамической пробы оценивали спустя сутки после операции по количеству отделяемого по дренажу.

Методы статистического анализа. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались в пакете программ STATISTICA for Windows (версия 5.5). В нашей работе был проведен анализ трех различных массивов собранных данных.

В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись: определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратические отклонения, размах разброса данных, медианы и квартили); анализ достоверности различий между группами переменных с помощью параметрических и непараметрических методов. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятый порог Р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение экспертных оценок Анализ общей выборки в целом

Общий «мягкий» рейтинг факторов, влияющих на техническое удобство исполнения операции, выглядел следующим образом: первую позицию занял фактор, наиболее часто упоминавшийся в анкетах среди всех значимых - качество релаксации мышц (306 респондентов, или 79,9% общей численности хирургов, ответивших на вопросы анкеты); второе место по частоте упоминания респондентами заняло качество хирургического инструментария (299; 78,1%), на третьем месте оказалось обсуждение с анестезиологом объема и плана операции (281 респондент, или 73,4% общей выборки). Общий «мягкий» рейтинг всех факторов представлен в таблице 1.

Таким образом, первое место среди вообще всех возможных факторов, определяющих техническое удобство оперирования, занял чисто анестезиологический момент - качество расслабления мышц. В то же время нельзя не отметить его «механический» характер, - между тем как факторы, характеризующие потребность хирурга в профессиональном контакте с анестезиологом, разделили между собой третье и четвертое места в этом «мягком» рейтинге. Еще более низкой оказалась потребность хирургов в личностной стороне контакта с анестезиологом — соответствующие позиции заняли лишь 15-ю и 19-ю строки рейтинга из 21. В целом можно сказать, что обезличенные «механические» требования к анестезии (миорелаксация, кровоточивость операционного поля, глубина сна, установка света) безусловно опередили по значимости оценку хирургами как профессиональной, так и личностной

сторон роли анестезиолога как участника процесса лечения хирургического больного.

Таблица 1

«Мягкий» рейтинг (выбор любого числа значимых факторов из представленного списка) в общей выборке респондентов (К = 383)

Число ре-

Факторы спондентов

Абс. число %

Качество миорелаксации 306 79,9

Качество хирургического инструментария 299 78,1

Обсуждение с анестезиологом объема и плана операции 281 73,4

Получение от анестезиолога информации о состоянии пациента 272 71,0

Кровоточивость операционного поля 263 68,7

Глубина сна пациента 221 57,7

Правильность установки света 220 57,4

Своевременность начала операции 191 49,9

Обсуждение положения пациента на операционном столе 189 49,3

Выбор конкретного метода анестезии 181 47,2

Точное позиционирование операционного стола 175 45,7

Физический микроклимат в операционной 172 44,9

Моральная атмосфера в операционной 169 44,1

Наличие СеП-йаусг'а 160 41,8

Личность анестезиолога 157 41,0

Обсуждение с анестезиологом характера оперативного доступа 156 40,7

Личность операционной сестры 147 38,4

Личность ассистента 135 35,2

Возможность выбора анестезиолога 130 33,9

Личность медсестры-анестезиста 68 17,7

Разговоры анестезиологической бригады 67 17,5

Фактором, который респонденты наиболее часто отмечали в качестве самого важного («жесткий» рейтинг), стало качество релаксации мышц (95 анкет, 24,8% численности выборки). Следующим в рейтинге оказалось качество хирургического инструментария (75; 19,6%), третье место заняла кровоточивость операционного поля (50; 13,0%). Общий «жесткий» рейтинг всех факторов представлен в таблице 2.

Таблица 2

«Жесткий» рейтинг (выбор одного самого важного фактора из всех,

представленных в анкете) в общей выборке респондентов ^ = 383)

Число

Факторы респондентов

Абс. чило %

Качество миорелаксации 95 24,8

Качество хирургического инструментария 75 19,6

Кровоточивость операционного поля 50 13,0

Глубина сна пациента 46 12,0

Моральная атмосфера в операционной 45 11,7

Выбор конкретного метода анестезии 17 4,4

Личность ассистента (-ов) 15 3,9

Своевременность начала операции 11 2,9

Выбор анестезиолога 10 2,6

Наличие СеН-Бауег'а 7 1,8

Личность операционной сестры 4 1,0

Правильность установки света 4 1,0

Личность анестезиолога 2 0,5

Разговоры анестезиологической бригады 2 0,5

Можно сказать, что анализ «жестких» рейтингов не принес каких-либо сюрпризов в сравнении с анализом «мягких» рейтингов. Отметим значительный разброс в оценках специалистов: рейтинг наиболее популярного «главного фактора» не превысил четверти общей численности выборки! При этом три из пяти верхних пози-

ций рейтинга заняли факторы, напрямую связанные с анестезией, а пятую строчку -момент, в значительной мере зависящий от анестезиолога как личности.

Анализ общей выборки по категориям профессионального статуса

С целью анализа динамики восприятия и понимания важности отдельных факторов по мере профессионального роста, врачи-хирурги были ранжированы нами на три группы. В первую (I) группу включили специалистов наиболее высокого профессионального ранга, во вторую (II) вошли хирурги среднего уровня, и, наконец, третью (III) составили начинающие специалисты. Численности всех трех групп оказались очень близки между собой - 120, 139 и 124 респондента соответственно (31,3%, 36,3% и 32,4% общей численности выборки).

«Мягкие» рейтинги факторов, занявших первые пять мест в различных группах респондентов, отражены в таблице 3. Обратим внимание на то, что проценты в этой таблице относятся к доле респондентов от численности данной группы, а не всей выборки в целом.

Таблица 3

Все факторы, влияющие на удобство выполнения хирургической операции

(«Мягкий рейтинг»)

Места в рейтинге Группы респондентов (число респондентов; доля от численности группы в %)

I (п= 120) II (п= 139) III (п = 124)

Первое Качество хирургического Качество миорелаксации Качество миорелаксации

инструментария (110; 79,1%) (93; 75%)

(108; 90%)

Второе Качество миорелаксации Качество хирургического Возможность получения

(103; 85,8%) инструментария информации о состоянии

(102; 73,4%) пациента (91; 73,4%)

Третье Возможность обсуждения Кровоточивость операци- Качество хирургического

с анестезиологом объема онного поля (98; 70,5%) инструментария

и плана операции (89; 71,8%)

(99; 82,5%)

Четвертое Возможность получения Возможность обсуждения Возможность обсуждения

информации о состоянии с анестезиологом объема с анестезиологом объема

пациента и плана операции и плана операции

(98; 81,7%) (97; 69,8%) (85; 68,5%)

Пятое Кровоточивость операци- Возможность получения Кровоточивость операци-

онного поля (87; 72,5%) информации о состоянии онного поля (78; 62,9%)

пациента (83; 59,7%)

Первый момент, привлекающий внимание при анализе таблицы - довольно заметное отличие спектра и удельного веса факторов в колонке I группы от остальных групп респондентов. Так, на первом месте по популярности у респондентов наиболее высокого профессионального ранга оказался довольно предсказуемый, на наш взгляд, фактор — качество хирургического инструментария. На следующей позиции в I группе фигурирует качество релаксации мышц. Факторы, характеризующие потребность хирурга в профессиональном контакте с анестезиологом, заняли довольно высокие позиции: третье и четвертое места в этом «мягком» рейтинге. На пятой позиции - кровоточивость операционного поля. В двух остальных группах хирургов факторы, связанные с анестезией, также представлены, но носят более «механический» характер. Отметим, что у молодых специалистов на второй позиции неожиданно оказалось получение от анестезиолога информации о состоянии пациента.

Что касается «межличностных» отношений хирурга с анестезиологом, то данные факторы у респондентов I группы заняли 11-ю и 18-ю строки рейтинга из 21. Начинающие специалисты еще меньше заинтересованы во взаимодействии с анестезиологом как с личностью, подтверждением чего является последнее место в рейтинге фактора личности анестезиолога: он отмечен всего лишь одним хирургом из всей группы!

«Жесткие» рейтинги факторов, занявших первые пять мест в различных группах респондентов, отражены в таблице 4.

Таблица 4

Наиболее важные факторы, влияющие на удобство выполнения

хирургической операции («Жесткий рейтинг»)

Места в рейтинге Группы респондентов (число респондентов; доля от численности группы в %)

I (п= 120) II (п = 139) III (п= 124)

Первое Качество миорелаксации Качество миорелаксации Качество миорелаксации

(46; 38,3%) (26; 18,7%) (23; 18,5%)

Второе Качество хирургического Моральная атмосфера в Кровоточивость операци-

инструментария операционной онного поля

(32; 26,7%) (25; 17,9%) (22; 17,7%)

Третье Кровоточивость операци- Качество хирургического Глубина сна пациента

онного поля инструментария (22; 17,7%)

(12; 10,0%) (24; 17,2%)

Четвертое Личность ассистента (-ов) Глубина сна пациента Качество хирургического

(7; 5,8%) (18; 12,9%) инструментария

(19; 15,3%)

Пятое Глубина сна пациента Кровоточивость операци- Моральная атмосфера в

(6; 5,0%) онного поля (16; 11,5%) операционной

(15; 12,0%)

Как видно, и здесь проявились различия между группами. Единственным фактором, который сохранил свою лидирующую позицию, во всех группах оказалось качество релаксации мышц.

Сравнительный анализ «жестких» и «мягких» рейтингов респондентов 1-й группы показал, что все-таки, в качестве самого важного фактора в удобстве оперирования является качество релаксации мышц. В целом в этой группе факторы, напрямую связанные с анестезией, не обнаружили существенной разницы между «мягким» и «жестким» рейтингом. Хочется особо отметить, что в сравнении с данными «мягкого» рейтинга, резкий скачок в сторону лидирующей пятерки сделал фактор личности ассистента, который занял четвертую позицию в «жестком» рейтинге. Все это позволяет довольно определенно говорить о том, что хирурги высокого профессионального ранга заинтересованы в личностной стороне взаимодействия с коллегами по лечебному процессу — как с ассистентами, так и с анестезиологом.

Сравнительный анализ «жестких» и «мягких» рейтингов II группы респондентов демонстрирует значительные отличия. Отметим, что рейтинг наиболее популярного «главного фактора» не превысил четверти общей численности группы! На втором месте у респондентов этой группы в «жестком» рейтинге оказалась моральная атмосфера в операционной, в то время как в «мягком» рейтинге этот же фактор занимает лишь 9-ю строчку. Что касается факторов, связанных с анестезией, то они представлены как в мягком, так и в жестком рейтингах. Однако, в сравнении с данными «мягкого» рейтинга, у респондентов второй группы в жестком рейтинге факторы, связанные с анестезией, представлены очень маленькой долей по отношению к общей численности группы.

Данные «жестких» рейтингов респондентов III группы в сравнении с данными «мягких» резко разнятся по важности понимания как анестезиологических, так и хирургических факторов. Единственным фактором, который сохранил свою позицию как в мягком, так и жестком рейтингах, оказалось качество релаксации мышц. В целом можно сказать, что распределение рейтингов показателей почти идентично второй группе.

В ряд анкет респондентами по собственной инициативе были внесены дополнительные факторы, важные, по их мнению, для удобства оперирования. Таковыми оказались: формирование устойчивой "сработанной" бригады хирург - операционная сестра - ассистенты - анестезиолог (4; 1,0%, к общей численности выборки), уверенность хирурга в качестве послеоперационного ведения пациента в палате интенсивной терапии и возможность неожиданного продления операции (по два ответа, 0,5%). По одному респонденту указали на возможность введения по просьбе хирурга тех или иных лекарственных препаратов, возможность выбора хирургических инструментов и аппаратуры для разных видов вмешательств, качество предоперационной подготовки, личность врача-оператора, достаточность анестезиологических средств и наличие современной анестезиологической аппаратуры и инструментария.

Таким образом, можно сделать следующие выводы. В целом респонденты-хирурги отдают предпочтение двум факторам - уровню релаксации мышц и качеству хирургического инструментария. Если же рассматривать далее все факторы,

напрямую связанные с анестезией, можно констатировать, что во взаимодействии с анестезиологом как профессионалом и личностью наиболее заинтересованы именно респонденты I группы. В двух остальных группах хирургов факторы, связанные с анестезией, также представлены, но носят более «механический» характер.

Результаты применения сукцинилхолина на этапе спонтанного разрешения недеполяризующего нейромышечного блока

Непрерывное наблюдение за уровнем нейромышечной проводимости по монитору показало, что углублению блока во всех случаях предшествовало его кратковременное разрешение с нарастанием индекса ТОР (таблица 5). Максимальный уровень реверсии блока наблюдался на второй-третьей минутах после введения сукцинилхолина, и характеризовался индексом ТОР в среднем около 20%. И только через 4-5 мин вновь наступал умеренный нейромышечный блок с исчезновением четвертого, третьего, а иногда и второго ответа в серии ТОР. Таким образом, углубления нейромышечного блока по отношению к тому его уровню, при котором вводился сукцинилхолин, не наступало, в отличие от очевидного эффекта введения препарата в фазе восстановления нейромышечной проводимости. Мы связываем это именно с избранным моментом введения, поскольку такой же уровень блока (в среднем 2 ответа в серии ТОР) после введения сукцинилхолина на фоне спонтанной реверсии блока означал бы его значимое углубление.

Таблица 5

Показатели мониторинга нейромышечного блока после введения

сукцинилхолина на момент появления первого мышечного ответа

Время (в мин) от момента введения сукцинилхолина Показатели ТОР

1 Индекс 12,0±1,3%

2 Индекс 21,3±1,9%

3 Индекс 18,7±1,7%

4 Индекс 9,1± 1,2%

5 Число ответов 2,1±0,4

Обратим внимание на то, что «феномен угасания» {англ. Fade), свойственный недеполяризующему блоку, сохранялся на фоне действия сукцинилхолина: последующие ответы всегда характеризовались меньшей амплитудой, чем предыдущие. Таким образом, блок, развившийся в результате введения деполяризующего миоре-лаксанта, в данном случае сохранял свой исходный недеполяризующий характер.

Начальная фаза реверсии нейромышечного блока с помощью деполяризующего релаксанта наблюдалась нами на фоне использования как неингаляционных (про-пофол), так и ингаляционных (севофлуран) анестетиков. Параметры TOF в этих двух группах пациентов приведены в таблице 6. На первый взгляд, показатели здесь отличаются, однако статистический анализ показывает отсутствие достоверных от-

личий (все р>0,05) - по-видимому, из-за значительной дисперсии значений при относительно небольшой численности групп.

Таблица 6

Непрерывный мониторинг иейромышечного блока после введения сукцинилхолина на момент появления первого мышечного ответа

Время (в мин) от момента введения сукцинилхолина Анестетик, показатели ТОР

Пропофол Севофлуран

1 Индекс 13,3±1,8% Индекс 10,5±1,9%

2 Индекс 22,4±2,8% Индекс 20,1±2,7%

3 Индекс 19,5±2,5% Индекс 17,8±2,3%

4 Индекс 10,4±1,8% Индекс 7,6=4=1,3%

5 Число ответов 2,7±0,8 Число ответов 1,4±0,2

Скорость окончательного восстановления нейромышечной проводимости мы оценивали по следующим трем показателям: (а) интервалу времени между введением недеполяризующего релаксанта пипекурония бромида (ардуана) и экстубацией; (б) интервалу между началом операции и экстубацией; (в) величине промежутка времени от момента появления первого мышечного ответа в серии ТОР до эксту-бации. Напомним, что экстубацию трахеи осуществляли при ТОР>80%. Понятно, что эти временные интервалы испытывали на себе значимое влияние декурариза-ции, поэтому мы анализировали их, разделив пациентов на группы не только по признаку применения сукцинилхолина, но и по признаку использования антихо-линэстеразного препарата (прозерина).

Из данных таблицы 7 видно, что применение деполяризующего миорелаксанта влияет не только на частоту применения декураризации, но и ускоряет восстановление нейромышечной проводимости (Р<0,01). Если в группе с повторным введением

Таблица 7

Продолжительность иейромышечного блока до экстубации в зависимости от

Время до Без повторного С повторным С повторным Без повторного

экстубации: введения с деку- введением и с введением без введения и без

раризациеи декураризациеи декураризации декураризации

п=29 п=34 п=37 п~1

От момента

введения 119,8±10,4 110,9±10,8 83,8±7,0 * 130

ардуана

От начала 111,1=1=10,4 103,4±10,7 76,3±6,6 * 115

операции

От ТОР=1 89,4±8,34 79,5=1=10,5 55,8±6,2 * 110

* - р<0,01 по сравнению с другими группами

сукцинилхолина декураризация потребовалась менее чем половине пациентов (34 из 71, или 48%), то в группе без повторного введения - практически всем пациентам, за исключением одного (Р<0,01). Мы приводим в таблице данные этого единственного больного, но, естественно, воздерживаемся от сравнения их с данными по группам больных.

При анализе таблицы привлекает внимание тот факт, что больные, потребовавшие декураризации, по темпу восстановления НМЛ существенно не различались в зависимости от наличия или отсутствия предшествовавшего повторного введения сукцинилхолина (по всем трем временным интервалам р>0,05). Наиболее демонстративной в отношении укорочения интервалов восстановления нейромышечной проводимости является именно группа пациентов с повторным введением сукцинилхолина, не потребовавших декураризации. Еще раз подчеркнем, что повторное применение деполяризующего миорелаксанта переводит в эту категорию более половины пациентов.

Безусловно, самым простым и очевидным объяснением этого факта является то, что принятие решения о проведении декураризации диктуется не только медицинскими, но и «организационными» показаниями: при одном и том же уровне восстановления НМЛ, например, при Т0р=20%, речь о декураризации может зайти только в том случае, если операция уже завершена. Поэтому больных, подвергшихся декураризации (т.е. принудительному прерыванию блока), вообще едва ли можно сравнивать по продолжительности блока как внутри группы, так и с другими группами пациентов. Можно только сказать (как в нашем случае!), что если, несмотря на принудительную реверсию блока, интервалы времени до экстубации оказались достоверно более длительными по сравнению с больными, не получавшими прозерин, блок действительно восстанавливался медленнее.

Имея в виду этот наиболее значимый фактор, влияющий в данном случае на статистическое распределение результатов, мы все же решили дополнительно проанализировать потребность в декураризации в зависимости от вида используемого анестетика.

Что касается группы без повторного введения сукцинилхолина, частота применения декураризации здесь не зависела от вида анестетика - как указано выше, прозерин вводился практически всем больным, за исключением одного. В группе же с повторным введением сукцинилхолина распределение больных по частоте применения декураризации в зависимости от вида анестетика представляет определенный интерес (таблица 8). Декураризация достоверно чаще требовалась пациентам, получавшим ингаляционный анестетик севофлуран (22 наблюдения из 33, или 66,7%),

Таблица 8

Частота применения декураризации в зависимости от вида анестетика и однократного введения сукцинилхолина

Декураризация Пропофол Севофлуран

(п=38) (п=33)

Нет 26 (68,4%) 11 (33,3%)

Да 12(31,6%) 22 (66,7%)

тогда как в группе с использованием неингаляционного анестетика пропофола ее частота составила лишь 31,6% (12 наблюдений из 38, Р<0,05). Эти данные подтверждают известное представление о роли внесинаптического нейромышечного блока, характерного для действия галогенсодержащих ингаляционных препаратов.

Полагая, таким образом, что декураризация, говоря языком статистики, не является независимым предиктором продолжительности блока, мы представили в таблице 9 данные двух групп в целом - пациенты с повторным введением сукцинилхо-лина против группы без повторного введения. Видно, что все исследованные интервалы восстановления нейромышечной проводимости в результате однократного введения сукцинилхолина статистически достоверно укорачиваются (Р<0,01 для всех трех случаев).

Таблица 9

Интервал времени до экстубации в зависимости от повторного введения сукцинилхолина при ТОР=1 (мин, М±т)

Время Без введения п=29 Повторное введение п=71

От момента введения 119,8±10,4 97±6,09*

ардуана

От начала операции 111,1±10,4 89,4±5,99*

От ТОР=1 89,4±8,34 67,1±5,69*

*р<0,01 между группами по столбцам

Таким образом, при использовании сукцинилхолина время восстановления нейромышечной проводимости от момента введения недеполяризующего релаксанта сократилось в среднем на 22,8±4,31 мин, от начала операции - в среднем на 21,7±4,31 мин, а от первого мышечного ответа - на 22,3±2,65 мин. Во всех трех случаях Р<0,01.

Исходя из изложенного выше, можно сделать следующие выводы. Использование сукцинилхолина на этапе завершения абдоминальной операции не только обеспечивает хирургу техническое удобство зашивания передней брюшной стенки, но и ускоряет последующее восстановление нейромышечной проводимости, позволяя снизить частоту декураризации и быстрее экстубировать пациента.

Результаты применения гемодинамической пробы

В карте анестезии, как в основной, так и в группе сравнения, фиксировали исходный уровень АД и ЧСС перед началом пробы. В основной группе систолическое АД составило127±12,8 мм рт. ст., диастолическое — 82,6±9,5 мм рт. ст., ЧСС -74,1±9,5 мин'1, в то время как в контрольной 123,2±12,7 мм рт. ст., диастолическое - 84,7±8,3 мм рт. ст., ЧСС - 76,4±7,4 мин'', соответственно (для всех трех случаев Р>0,05).

В исследуемой группе в результате гемодинамической пробы на момент окончательного гемостаза систолическое АД (неинвазивное измерение) поднялось до

уровня 180+13,6 ммрт. ст., диастолическое - 105+9,2 ммрт. ст., а ЧСС, в результате барорефлекторного ответа, снизилась до 54,4±8,4 мин'1 (все случаи - Р<0,01; см. рис. 1 А, Б, В).

180 150

Б

и

5

30

До введения Окончание действия

После введения

I ± Стандартное отклонение I I ± Стандартная ошибка среднего п Среднее значение

Этапы слежения при введении мезатона по монитору Рис. 1 А. Систолическое АД по ходу выполнения пробы

120

30

5

До введения Окончание действия

После введения

Этапы слежения при введении мезатона по монитору

± Стандартное отклонение ± Стандартная ошибка среднего

Среднее значение

Рис. 1 Б. Диастолическое АД по ходу выполнения пробы

60

= 45 с£

О

2 30

До введения Окончания действия

После введения

Этапы слежения при введении мезатона по монитору Рис. 1 В. ЧСС по ходу выполнения пробы

I ± Стандартное отклонение I I ± Стандартная ошибка среднего □ Среднее значение

Дополнительные затраты времени оператора на коррекцию хирургического гемостаза при выполнении гемодинамической пробы составили в среднем около трех минут. Каких-либо осложнений при проведении гемодинамической пробы нами отмечено не было.

Общий объем послеоперационной кровопотери по дренажам за первые сутки в исследуемой группе оказался в среднем в 2-3 раза меньше, чем у больных контрольной группы: 25,3+12 мл против 53,4±22,8 мл (Р<0,0001) (см. рис. 2)

Отметим, что такие различия в объеме кровопотери за первые сутки были отмечены во всех подгруппах пациентов, сформированных по видам оперативных вмешательств. Так, после тиреоидэктомии общий объем послеоперационной кровопотери по дренажам за первые сутки в исследуемой группе составил 27,0±13,4 мл, в то время как в контрольной - 54,6±20,3 мл (Р<0,0001). После субтотальной резекции ЩЖ у пациентов основной группы общий объем кровопотери за сутки составил 22,0±4,8 мл, тогда как в группе сравнения - 46,8±27,3 мл (Р<0,001). Наконец, после гемитиреоидэктомии в группе, где в момент хирургического гемостаза применяли гемодинамическую пробу, общий объем послеоперационной кровопотери по дренажам составил 20,5±10,6 мл, в то время как в группе без гемодинамической пробы - в 3 раза больше: 60,6± 26,0 мл (Р<0,0001). Эти данные представлены на рис. 3.

Случаев кровотечения из ложа удаленной железы, потребовавших повторного оперативного вмешательства, у пациентов исследуемой группы отмечено не было, тогда как в контрольной группе зарегистрировано два кровотечения - в объеме 150 мл у пациента после субтотальной резекции ЩЖ через 6 ч после операции и в объеме около 500 мл спустя 20 ч после тиреоидэктомии. Гемостаз в обоих случаях проводили при показателях АД 120—130/80 мм рт. ст.

о

1 □ 1

Основная Контрольная

Группы

Ш ± Стандартное

отклонение I I ± Стандартная ошибка среднего а Среднее значение

Рис. 2 Общий объем послеоперационной кровопотери (мл) за сутки после операции у пациентов основной и контрольной групп

..ЕЭ&..

о

Основная группа

Контрольная Тиреоидэкгомия

Основная группа

Контрольная Субтотальная резекция ЩЖ

Основная группа

Контрольная Гемитиреоидэкгомия

~Г~ ± Стандартное

отклонение I I ± Стандартная ошибка среднего □ Среднее значение

Рис. 3 Общий объем кровопотери (мл) за первые сутки после различных видов операций у пациентов основной и контрольной групп

Таким образом, нам впервые удалось показать статистически достоверную эффективность известной в практике гемодинамической пробы в профилактике послеоперационных кровотечений и снижении количества отделяемого по дренажам.

Выводы

1. По результатам анкетирования наиболее значимыми факторами, определяющими удобство технического исполнения оперативного вмешательства, хирурги считают качество миорелаксации, качество хирургического инструментария и кровоточивость операционного поля.

2. Значимость для хирурга факторов, отражающих профессиональный и личностный контакт с анестезиологической бригадой - возможность получения от анестезиолога информации о состоянии пациента, обсуждения с ним положения пациента на операционном столе, объема и плана операции, личностные качества анестезиолога, выбор конкретного анестезиолога и метода анестезии, разговоры анестезиологической бригады и личность сестры-анестезиста - увеличивается по мере профессионального роста хирурга, что позволяет рассматривать ее как критерий профессиональной зрелости специалиста.

3. Введение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина на фоне спонтанной реверсии недеполяризующего нейромышечного блока приводит к трехфазному ответу нейромышечной проводимости: вначале отмечается ее быстрое восстановление, затем развитие умеренного нейромышечного блока с сохранением его недеполяризующего характера, и, наконец, окончательное восстановление проводимости в более быстром темпе, чем без введения сукцинилхолина.

4. Использование сукцинилхолина на этапе завершения абдоминальной операции не только обеспечивает хирургу удобство зашивания передней брюшной стенки, но и ускоряет последующее восстановление нейромышечной проводимости, позволяя снизить частоту декураризации и быстрее экстубировать пациента.

5. Подъем артериального давления с помощью вазопрессорного препарата фени-лэфрина во время контроля хирургического гемостаза перед зашиванием операционной раны позволяет достоверно снизить объем послеоперационной кровопотери по дренажам и частоту послеоперационных кровотечений, но требует строго соблюдения протокола в части учета противопоказаний и объема мониторинга.

Практические рекомендации

1. Клиническая оценка адекватности анестезии должна включать в качестве неотъемлемой части оценку анестезиологических факторов, определяющих техническое удобство исполнения операции хирургом.

2. На завершающем этапе абдоминальных операций для более удобного сопоставления и зашивания тканей передней брюшной стенки целесообразно ис-

пользовать сукцинилхолин (1-1,5 мг-кг'1 внутривенно), что позволяет не только обеспечить удобство оперирования, но и ускорить реверсию недеполяри-зующего нейромышечного блока, сокращая частоту применения декурариза-ции и время до экстубации пациента.

3. При комбинированном применении миорелаксантов различного механизма действия акцелеромиографический мониторинг нейромышечной проводимости позволяет врачу четко контролировать состояние и динамику этой функции, обеспечивая максимальную безопасность пациента.

4. По завершении основного этапа операции с целью визуализации потенциальных источников кровотечения в зоне хирургического вмешательства, их устранения и оценки состоятельности окончательного хирургического гемостаза, целесообразно применять гемодинамическую пробу в виде кратковременного подъема артериального давления с помощью вазопрессора фенил-эфрина (мезатон).

5. Показаниями к проведению гемодинамической пробы следует считать: выполнение завершающей ревизии зоны операции на фоне относительной артериальной гипотензии или свойственных больному рабочих цифр артериального давления; операции в зонах анатомически обильного кровоснабжения (печень, поджелудочная железа) или усиленной васкуляризации в связи с основным заболеванием (токсический зоб и т.п.); операции в зонах, где послеоперационное кровотечение в анатомически замкнутое пространство может привести к развитию жизнеопасных расстройств до возникновения гемодинамиче-ски значимой гиповолемии (операции на головном и спинном мозге, хирургия щитовидной железы).

6. Не следует проводить гемодинамическую пробу при индивидуальной непереносимости выбранного вазопрессора (мезатон), наличии в анамнезе пациента сосудистых катастроф (ОНМК, ОИМ, отслойка сетчатки и т.п.), потенциально связанных с эпизодами артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, фракции выброса левого желудочка менее 50% по данным ЭхоКГ, сосудистых мальформациях головного и/или спинного мозга, нестабильной стенокардии или эпизодах ишемии миокарда на операционном столе и выраженной брадикардии (ЧСС <50 мин"'), рефрактерной к действию атропина в дозе 0,01 мг кг~' внутривенно, в том числе по причине слабости синусового узла.

7. Относительным противопоказанием к проведению пробы, требующими использования доз вазопрессора, уменьшенных в два-три раза, следует считать острую и хроническую десимпатизацию сосудистого русла, когда прессорная реакция сосудов может быть резко повышена в силу закона Кенно-на-Розенблюта (выполнение пробы на фоне действия ганглиоблокаторов, протяженного центрального нейроаксиального блока, высокого повреждения спинного мозга и т.п.).

8. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая недостаточность мозгового кровообращения как таковые, невосполненная гипово-

лемия и брадикардия, купируемая введением атропина, не являются противопоказаниями к проведению пробы.

9. Объем мониторинга, необходимый для проведения пробы, включает непрерывный мониторинг ЭКГ как минимум в одном отведении, позволяющем контролировать ритм сердца, инвазивный или неинвазивный мониторинг артериального давления. В последнем случае следует обращать внимание на соответствие манжетки диаметру сегмента конечности пациента, на который она наложена, и перед введением вазопрессора перевести монитор в непрерывный режим измерения {англ. Continuous). Рекомендуется также пульсоксиметриче-ский мониторинг в варианте, позволяющем контролировать форму пульсовой волны.

10. До операции при сборе анамнеза и объективном исследовании больного должны быть выяснены и зафиксированы в истории болезни свойственные пациенту рабочие цифры артериального давления.

11. Для проведения пробы 10 мг фепилэфрина (мезатон, 1 мл официналыюго 1% раствора) необходимо разводить 20 мл изотонического 0,9% раствора хлорида натрия для получения раствора с концентрацией 0,5 мгмл'1.

12. Момент проведения пробы определяется оперирующим хирургом, в карте анестезии фиксируют исходный уровень АД перед началом пробы. Ход пробы, в частности, доза мезатона, величина пика и продолжительность подъема АД, фиксируются в карте анестезии.

13. Непрерывно наблюдая на экране монитора кривую ЭКГ, анестезиолог (!) вручную медленно вводит через трехходовый кран системы для внутривенной инфузии 0,5-1,0 мл приготовленного раствора мезатона. Введение следует проводить на фоне продолжающейся капельной инфузии основного раствора-«носителя». Критерием достижения вазопрессорного эффекта является повышение систолического АД до уровня, составляющего 125-130% рабочего систолического АД пациента. Категорически не рекомендуется превышать уровень 140% рабочего АД пациента! Длительность подъема АД составляет в среднем около 2 мин. Интервал ожидания эффекта составляет 20-40 с; в случае недостаточного эффекта через 40-50 с возможно повторное введение раствора мезатона в той же дозе. Цикл может повторяться до достижения результата.

14. В случае развития резкой брадикардии или других острых нарушений ритма необходима остановка введения и, кроме того, возможна аспирация шприцем раствора из катетера после переключения трехходового крана. При падении ЧСС ниже 50 мин'1 на фоне исходной нормокардии рекомендуется введение внутривенно атропина в дозе 0,01 мг кг

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бестаев Г.Г. К вопросу о техническом удобстве исполнения операции / Г.Г.

Бестаев, К.М. Лебединский, В.П. Земляной // Сборник тезисов к научно-

практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической

и экспериментальной медицины». Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2009. - С. 116-117.

2. Бестаев Г.Г. Факторы, влияющие на удобство выполнения хирургической операции: оценка роли анестезиолога на фоне профессиональной эволюции хирурга / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Вестник интенсивной терапии. -2009,-№5.-С. 12-13.

3. Бестаев Г.Г. Что влияет на удобство выполнения хирургической операции: переоценка роли анестезии и анестезиолога по мере профессионального роста хирурга / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования. С.-Петербург, 2010. - С. 277 - 278.

4. Бестаев Г.Г. Гидравлическая проба на состоятельность хирургического гемостаза: опыт систематического протокола / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Вестник интенсивной терапии. - 2010. - №5. - С. 63 - 64.

5. Бестаев Г.Г. Адекватность анестезии с позиции хирурга / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - Т. 169, №6.-С. 112.

6. Бестаев Г.Г. Гсмодинамическая проба на состоятельность хирургического гемостаза (проба на состоятельность гемостаза) / Г.Г. Бестаев, А.Ф. Романчишен,

B.П. Земляной, K.M. Лебединский // Эфферентная терапия. - 2010. - Т. 16, №2. -

C. 55-59.

7. Бестаев Г.Г. Применение сукцинилхолина на фоне спонтанного разрешения недеполяризующего нейромышечного блока / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Эфферентная терапия. - 2010. - Т. 16, №4. - С. 42 - 46.

8. Бестаев Г.Г. Что определяет удобство выполнения хирургической операции: переоценка роли анестезиолога по мере профессионального роста хирурга / Г.Г. Бестаев, K.M. Лебединский, В.П. Земляной // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17, №1,-С. 33-36.

Список основных обозначений и сокращений

АД - артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НМЛ - нейромышечная проводимость

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ЧСС - частота сердечных сокращении

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

TOF (Train of Four) - стимуляция в виде пакетов из четырех одинаковых импульсов

Подписано в печать 11.03.2011. Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,75 Тираж 100 экз. Заказ 59

Отпечатано в типографии ООО «Адмирал»

199048, Санкт-Петербург, В. О., 6-я линия, д. 59 корп. 1, оф. 40Н

Проблема оценки адекватности анестезии до сих пор остается предметом оживленных дискуссий на самых разнообразных научных форумах (Кондратьев А.Н., 2005). В то же время очевидно, что различные ее составляющие пользуются вниманием исследователей в совершенно разной степени: если вопрос периоперационных осложнений всегда находился и находится в фокусе интересов не только хирургов, но и анестезиологов, субъективный комфорт пациента в качестве объекта изучения гораздо менее популярен, то техническое удобство работы хирурга — аспект вообще практически неизученный (Лебединский К.М., 2003; 2005).

Действительно, в литературе представлено некоторое количество публикаций, в которых исследователи-анестезиологи в качестве одного из аргументов в защиту той или иной методики обезболивания приводят мнение хирурга (Oldman М. et al., 2004). С другой стороны, известен ряд работ авторов-хирургов, настаивающих на той иной методике анестезии как наиболее удобной для выполнения операции (Sadrolsadat S.H. et.al., 2009). Однако, к сожалению, сколько-нибудь систематического изложения вопроса об адекватности анестезии с позиции удобства оперирования сегодня просто не существует.

Между тем совершенно очевидно, что технические сложности в работе хирурга, устранимые средствами современной анестезии, не только отражают невысокий профессиональный уровень анестезиолога, но и могут повлечь за собой увеличение частоты периоперационных осложнений и снижение уровня комфорта пациента.

С другой стороны, хотя сегодня полушутливое «противостояние» между анестезиологами и хирургами органично вошло в профессиональный фольклор и даже в литературу (Hall G., 2001), одним из основных мотивов появления и развития анестезиологии всегда было обеспечение удобства выполнения оперативного вмешательства. Можно назвать примеры многочисленных анестезиологических технологий и подходов, единственной целью которых было улучшение условий выполнения операции — это и миорелаксация, и высокочастотная ИВЛ при операциях на гортани и трахее, и концепция податливого мозга в нейрохирургии (Кондратьев А.Н., 2002), и «северные» и «южные» эндотрахеальные трубки.

Однако сколько-нибудь системного анализа проблемы нам в доступной литературе ни на русском, ни на английском языке найти не удалось. Более того, нет даже четко отработанных методик оценки той или иной стороны этого технического удобства, отсутствует анализ динамики восприятия удобства выполнения операции по мере профессионального становления хирурга.

Таким образом, вопрос об оценке удобства работы хирурга как критерия адекватности анестезии можно считать совершенно не разработанным и поэтому выполнение исследования в этом направлении представляется актуальным. Более того, полученные в результате такого исследования данные позволят разработать более эффективные практические методики, направленные на повышение удобства работы хирурга как критерия адекватности анестезии.

Цель исследования - систематизировать представления хирургов о техническом удобстве выполнения оперативного вмешательства и обосновать действия анестезиологов, направленные на улучшение условий и результатов работы хирурга.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, с точки зрения хирургов, играющие значимую роль для технического удобства выполнения оперативного вмешательства.

2. Изучить динамику приоритетности факторов, обеспечивающих удобство выполнения операции, по мере профессионального роста хирурга.

3. Исследовать динамику нейромышечной проводимости и длительность ее полного восстановления при использовании деполяризующего миорелаксанта на фоне спонтанной реверсии недеполяризующего нейромышечного блока с целью кратковременного усиления миорелаксации.

4. Изучить эффективность и безопасность управляемого подъема артериального давления с помощью фенилэфрина (мезатон) для уменьшения риска послеоперационного кровотечения и снижения объема кровопотери.

Научная новизна результатов исследования

Методом экспертных оценок впервые выявлены наиболее значимые факторы, с точки зрения хирурга влияющие на удобство выполнения операции и развитие этих представлений по мере его профессионального роста.

На основе нейромышечного мониторинга впервые доказано, что однократное применение сукцинилхолина на этапе спонтанной регрессии недеполяризующего нейромышечного блока не только позволяет на завершающем этапе операции обеспечить высококачественную релаксацию, но при этом способствует более быстрому восстановлению нейромышечной проводимости, а также позволяет снизить частоту использования декураризации.

Впервые доказана эффективность гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза в снижении объема послеоперационной кровопотери и профилактике кровотечения и сформулирован клинический протокол ее проведения.

Практическая значимость полученных данных

Проведенное исследование вновь продемонстрировало значимость анестезиологических факторов для технического удобства выполнения операции, которое, в свою очередь, может и должно расцениваться как один из критериев адекватности анестезии.

Показано, что применение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина, обеспечивая удобство работы хирурга на этапе завершения абдоминальной операции, позволяет в то же время быстрее восстановить мышечный тонус пациента и уменьшить частоту использования декураризации.

На модели резекции щитовидной железы доказана эффективность гемодинамической пробы на состоятельность хирургического гемостаза в ходе операции в снижении объема послеоперационной кровопотери и разработан детальный клинический протокол ее проведения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По результатам анкетирования наиболее важными факторами технического удобства выполнения операции большинство хирургов считают качество миорелаксации и кровоточивость операционного поля. В то же время потребность в профессиональном и личностном контакте с анестезиологом более выражена у специалистов высокой квалификации, что позволяет расценивать эту тенденцию как один из критериев профессиональной состоятельности хирурга.

2. Однократное введение сукцинолхолина на этапе спонтанной регрессии недеполяризующего нейромышечного блока не только создает оптимальные условия работы хирургов на заключительном этапе операции в плане адекватной релаксации мышц больного, но способствует более быстрому восстановлению нейромышечной проводимости в конце анестезии.

3. Гемодинамическая проба на состоятельность хирургического гемостаза, заключающаяся в кратковременном подъеме артериального давления с помощью вазопрессора, достоверно снижает послеоперационную кровопотерю у пациентов, оперируемых по поводу различных форм токсического зоба.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены, доложены и обсуждены на Научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, медицинская академия последипломного образования, 2009 г.), 539-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (май 2010 г.), VI и VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, май 2009 г. и май 2010 г.).

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, клиники ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая академия Росздрава». Основные положения диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со слушателями и клиническими ординаторами кафедры анестезиологии и и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Публикация результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из которых — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного набора и состоит из пяти глав - обзора литературы, описания материала и методов исследования, изложения данных собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 15 рисунками. Библиографический указатель представлен 169 источниками, из которых 135 принадлежат иностранным авторам.

ВЫВОДЫ

1. По результатам анкетирования наиболее значимыми факторами, определяющими удобство технического исполнения оперативного вмешательства, хирурги считают качество миорелаксации, качество хирургического инструментария и кровоточивость операционного поля.

2. Значимость для хирурга факторов, отражающих профессиональный и личностный контакт с анестезиологической бригадой - возможность получения от анестезиолога информации о состоянии пациента, обсуждения с ним положения пациента на операционном столе, объема и плана операции, личностные качества анестезиолога, выбор конкретного анестезиолога и метода анестезии, разговоры анестезиологической бригады и личность сестры-анестезиста — увеличивается по мере профессионального роста хирурга, что позволяет рассматривать ее как критерий профессиональной зрелости специалиста.

3. Введение деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина на фоне спонтанной реверсии недеполяризующего нейромышечного блока приводит к трехфазному ответу нейромышечной проводимости: вначале отмечается ее быстрое восстановление, затем развитие умеренного нейромышечного блока с сохранением его недеполяризующего характера, и, наконец, окончательное восстановление проводимости в более быстром темпе, чем без введения сукцинилхолина.

4. Использование сукцинилхолина на этапе завершения абдоминальной операции не только обеспечивает хирургу удобство зашивания передней брюшной стенки, но и ускоряет последующее восстановление нейромышечной проводимости, позволяя снизить частоту декураризации и быстрее экстубировать пациента.

5. Подъем артериального давления с помощью вазопрессорного препарата фенилэфрина во время контроля хирургического гемостаза перед зашиванием операционной раны позволяет достоверно снизить объем послеоперационной кровопотери по дренажам и частоту послеоперационных кровотечений, но требует строго соблюдения протокола в части учета противопоказаний и объема мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая оценка адекватности анестезии должна включать в качестве неотъемлемой части оценку анестезиологических факторов, определяющих техническое удобство исполнения операции хирургом.

2. На завершающем этапе абдоминальных операций для более удобного сопоставления и зашивания тканей передней брюшной стенки целесообразно использовать сукцинилхолин (1-1,5 мг-кг~! внутривенно), что позволяет не только обеспечить удобство оперирования, но и ускорить реверсию недеполяризующего нейромышечного блока, сокращая частоту применения декураризации и время до экстубации пациента.

3. При комбинированном применении миорелаксантов различного механизма действия акцелеромиографический мониторинг нейромышечной проводимости позволяет врачу четко контролировать состояние и динамику этой функции, обеспечивая максимальную безопасность пациента.

4. По завершении основного этапа операции с целью визуализации потенциальных источников кровотечения в зоне хирургического вмешательства, их устранения и оценки состоятельности окончательного хирургического гемостаза, целесообразно применять гемодинамическую пробу в виде кратковременного подъема артериального давления с помощью вазопрессора фенилэфрина (мезатон).

5. Показаниями к проведению гемодинамической пробы следует считать: выполнение завершающей ревизии зоны операции на фоне относительной артериальной гипотензии или свойственных больному рабочих цифр артериального давления; операции в зонах анатомически обильного кровоснабжения (печень, поджелудочная железа) или усиленной васкуляризации в связи с основным заболеванием (токсический зоб и т.п.); операции в зонах, где послеоперационное кровотечение в анатомически замкнутое пространство может привести к развитию жизнеопасных расстройств до возникновения гемодинамически значимой гиповолемии (операции на головном и спинном мозге, хирургия щитовидной железы).

6. Не следует проводить гемодинамическую пробу при индивидуальной непереносимости выбранного вазопрессора (мезатон), наличии в анамнезе пациента сосудистых катастроф (ОНМК, ОИМ, отслойка сетчатки и т.п.), потенциально связанных с эпизодами артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения, фракции выброса левого желудочка менее 50% по данным ЭхоКГ, сосудистых мальформациях головного и/или спинного мозга, нестабильной стенокардии или эпизодах ишемии миокарда на операционном столе и выраженной брадикардии (ЧСС <50 мин"1), рефрактерной к действию атропина в дозе 0,01 мг-кг~} внутривенно, в том числе по причине слабости синусового узла.

7. Относительным противопоказанием к проведению пробы, требующими использования доз вазопрессора, уменьшенных в два-три раза, следует считать острую и хроническую десимпатизацию сосудистого русла, когда прессорная реакция сосудов может быть резко повышена в силу закона Кеннона-Розенблюта (выполнение пробы на фоне действия ганглиоблокаторов, протяженного центрального нейроаксиального блока, высокого повреждения спинного мозга и т.п.).

8. Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая недостаточность мозгового кровообращения как таковые, невосполненная гиповолемия и брадикардия, купируемая введением атропина, не являются противопоказаниями к проведению пробы.

9. Объем мониторинга, необходимый для проведения пробы, включает непрерывный мониторинг ЭКГ как минимум в одном отведении, позволяющем контролировать ритм сердца, инвазивный или неинвазивный мониторинг артериального давления. В последнем случае следует обращать внимание на соответствие манжетки диаметру сегмента конечности пациента, на который она наложена, и перед введением вазопрессора перевести монитор в непрерывный режим измерения {англ. Continuous). Рекомендуется также пульсоксиметрический мониторинг в варианте, позволяющем контролировать форму пульсовой волны.

10. До операции при сборе анамнеза и объективном исследовании больного должны быть выяснены и зафиксированы в истории болезни свойственные пациенту рабочие цифры артериального давления.

11. Для проведения пробы 10 мг фенилэфрина (мезатон, 1 мл официнального 1% раствора) необходимо разводить 20 мл изотонического 0,9% раствора хлорида натрия для получения раствора с концентрацией 0,5 мг-мл'1.

12. Момент проведения пробы определяется оперирующим хирургом, в карте анестезии фиксируют исходный уровень АД перед началом пробы. Ход пробы, в частности, доза мезатона, величина пика и продолжительность подъема АД, фиксируются в карте анестезии.

13. Непрерывно наблюдая на экране монитора кривую ЭКГ, анестезиолог (!) вручную медленно вводит через трехходовый кран системы для внутривенной инфузии 0,5-1,0 мл приготовленного раствора мезатона. Введение следует проводить на фоне продолжающейся капельной инфузии основного раствора-«носителя». Критерием достижения вазопрессорного эффекта является повышение систолического АД до уровня, составляющего 125-130% рабочего систолического АД пациента. Категорически не рекомендуется превышать уровень 140% рабочего АД пациента! Длительность подъема АД составляет в среднем около 2 мин. Интервал ожидания эффекта составляет 20-40 с; в случае недостаточного эффекта через 40-50 с возможно повторное введение раствора мезатона в той же дозе. Цикл может повторяться до достижения результата.

14. В случае развития резкой брадикардии или других острых нарушений ритма необходима остановка введения и, кроме того, возможна аспирация шприцем раствора из катетера после переключения трехходового крана. При падении ЧСС ниже 50 мин~! на фоне исходной нормокардии рекомендуется введение внутривенно атропина в дозе 0,01 мг-кг'1.