Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повышение эффективности технологий хирургической некрэктомии при отморожениях (клинико-патофизиологическое обоснование)

ШУТКИН Александр Владимирович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕХНОЛОГИЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НЕКРЭКТОМИИ ПРИ ОТМОРОЖЕНИЯХ (КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия 14.03.03 -патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 !-0Н 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550212

005550212

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич доктор медицинских наук Зиновьев Евгений Владимирович

Официальные оппоненты:

Кабанов Максим Юрьевич - доктор медицинских наук профессор, начальник Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Госпиталь для ветеранов войн"

Тюкавин Александр Иванович - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой физиологии и патологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования" Санкт-Петербургской государственная химико-фармацевтическая академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится » года вУ/' часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.086.07 при дЧ)сударственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревсий пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Автореферат разослан «Р » (-¿-^ЭР-г ^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г. Н. Горбунов

Актуальность темы исследования. В структуре травматизма повреждения холодом составляют от 1-2% в регионах с умеренным климатом до 6-10% на Севере (Гоголев J1.C., 1994; Алексеев Р.З., 1999; Ажаев А.Н. и соавт., 2008; •Чернов A.A. и соавт., 2011). Неудовлетворительные результаты лечения констатируются в 15-50% клинических наблюдений отморожений (Кузнецова H.J1., Савкин А.Н., 2007). Основным методом хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями является иссечение омертвевших тканей (ампутация), пластическое закрытие ран (Скворцов Ю.Р., Кичемасов С.Х., 2002; Шаповалов К.Г. и соавт., 2008; Kiss T.L., 2012; Ingram B.J., Raymond T.J., 2013). Возможности хирургического лечения пострадавших с Холодовыми поражениями в настоящее время возросли в связи с внедрением патофизиологически-обоснованной активной хирургической тактики лечения таких поражений, предусматривающей активное выполнение хирургических некротомий и НЭ.

Ограничениями для применения НЭ в ранние сроки после отморожения являются замедленное формирование линии демаркации. Для обоснования объема выполнения радикальных НЭ в ранние сроки после отморожения необходима разработка методов экспресс-диагностики и верификации глубины холодового некроза тканей. Одним из подходов к оценке жизнеспособности тканей предусматривает оценку их электрофизических свойств. Электрофизиологический метод диагностики глубины некробиотических изменений тканей может быть патофизиологически-обоснованным в плане верификации глубины поражения при отморожениях, т.е. определять и уровень выполнения НЭ. Путями повышения эффективности хирургических НЭ при глубоких отморожениях признаются использование ряда физических способов диссекции тканей (Гаврилин Е.В., 2001; Липатов К.В., 2002; Cauchy Е. et al„ 2001; Hassi J., 2005; Movchan K.N. et. al., 2011). Практическое решение этих задач актуально для практического здравоохранения и медицинской науки.

Степень разработанности темы исследования. Основанием для выполнения работы служат исследования отечественных и зарубежных ученых (Кичемасов С.Х., 2002; Шаповалов К.Г., 2007, 2008; Arford S, 2006; Woo E.K. et.al, 2013; Sahin С. at. al., 2013), посвященные особенностям типовых патологических процессов, формированию некробиотических изменений тканей на фоне воздействия холода, выборе хирургической тактики и особенности выполнения НЭ современными способами диссекции с учетом тяжести отморожения. Патофизиологические изменения в тканях, возможность электрофизиологической диагностики глубины некроза в ранние периоды холодовых поражений представлены в единичных публикациях (Cappaert Т.А., 2008). Не в полной мере раскрыты особенности изменений в тканях с учетом глубины холодового воздействия, прогноз клинического течения в данной группе пострадавших при выборе активной хирургической тактики. Алгоритма выбора оказания медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом сроков выполнения НЭ не является общепринятым.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших при холодовой травме путем клинико-патофизиологического обоснования дифференцированного применения современных технологий хирургической некрэктомии.

Задачи исследования

1. Оценить результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями в лечебно-профилактических учреждениях с разными возможностями оказания специализированных видов медицинской помощи.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями при проведении им хирургической некрэктомии с учетом патофизиологических особенностей раневого процесса.

3. Определить перспективные пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом патогенетического обоснования целесообразности применения хирургической некрэктомии, используя физические методы диссекции тканей организма человека, утративших полноценность вследствие холодовой травмы.

4. Экспериментально обосновать возможности электрофизиологического способа экспресс-диагностики глубины некротических изменений тканей при обследовании пациентов в раннем реактивном периоде глубоких отморожений.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с отморожениями, учитывая сроки выполнения некрэктомии.

Научная новизна исследования. Результаты использования хирургической некрэктомии у пострадавших с отморожениями впервые проанализированы с позиции особенностей патофизиологических изменений в зоне холодового поражения с учетом времени, прошедшее после получения травмы и сроков проведения операции. Комплексная оценка результатов диссекции некротических тканей при глубоких отморожениях механическим способом, электроножом, плазменным потоком, радиохирургическими технологиями впервые осуществлена на основании патофизиологических критериев эффективности использования данных методик некрэктомии. Установлено, что выполнение хирургической диссекции погибших тканей у пострадавших с глубокими поражениями холодом электрохирургическим и радиохирургическим аппаратами, плазменным диссектором позволяет снизить травматичность операции, интраоперационную кровопотерю и частоту гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, не препятствует заживлению ран, а в ряде случаев стимулирует процессы репаративной регенерации. Патофизиологически обоснованы оптимальные сроки выполнения кожной пластики после некрэктомии при глубоких отморожениях острым путем, с использованием электроножа, радиохирургического аппарата, плазменного скальпеля. Доказано, что дифференцированный выбор способа хирургической некрэктомии при глубоких отморожениях оказывает положительное влияние на эффективность кожной пластики. Впервые экспериментально проведена оценка эффективности диагностики глубины некротических изменений в раннем реактивном периоде отморожений с помощью электрофизиологического метода исследования. Продемонстрировано, что данная технология оценки глубины некроза тканей при глубоких отморожениях может быть использована интраопераци-онно при определении объема некрэктомии.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработана методика диагностики глубины некротических изменений тканей с помощью

электрофизиологической технологии в раннем реактивном периоде отморожений. Сформулированы методические рекомендации по технике выполнения некрэктомии с использованием электроножа, радиохирургического аппарата, плазменного диссектора у пострадавших с глубокими Холодовыми поражениями сегментов конечностей с учетом патофизиологических особенностей течения раневого процесса при таких поражениях. Доказано, что методом выбора при оказании медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями может быть электрофизиологическая диагностика глубины некротических изменений и некрэктомия в ранние сроки после травмы с одномоментной или отсроченной кожной пластикой. Показано, что использование электро-, радиохирургических и аргоно-плазменных технологий позволяет существенно снизить интраоперационную кровопотерю при некрэктомии у пострадавших с глубокими отморожениями. Определены критерии регламентации сроков проведения некрэктомии при отморожениях. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим при отморожениях с учетом сроков выполнения хирургической некрэктомии.

Методология и методы исследования. Методологическая основа исследования предусматривала последовательное применение методов научного познания. В экспериментальном разделе проведена электрофизиологическая и гистологическая оценка тяжести некробиотических изменений в ранние сроки глубоких холодовых поражений. Клинический раздел выполнен в дизайне сравнительного рандомизированного открытого исследования (клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические, микробиологические, статистические методы).

Положения, выносимые на защиту

1. В хирургических отделениях муниципальных учреждений здравоохранения результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями оказываются неудовлетворительными в 84,2% случаев. Эффективное оказание помощи пострадавшим с глубокими Холодовыми поражениями возможно в специализированных подразделениях головных лечебных учреждений регионов, где частота положительных исходов при таких поражениях достигает 93%.

2. Отрицательные результаты лечения пострадавших с глубокими отморожениями в лечебных учреждениях разного ранга обусловливаются: недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса с последующей неправильной оценкой локализации (69%) и глубины (76%) поражения; дефектами патогенетической терапии в дореактивном и раннем реактивном периоде холодовой травмы (78%); нерациональной тактикой хирургического лечения пострадавших (58%).

3. Перспективными путями совершенствования медицинской помощи пострадавшим с отморожениями являются: ранняя диагностика глубины некротических изменений тканей с помощью электрофизиологического метода, выполнение некротомии и хирургической некрэктомии патофизиологически обоснованными способами диссекции (электроножом, радиохирургическим аппаратом, аргоно-плазменным диссектором), что позволяет уменьшить величину интраоперационной кровопотери, снизить частоту нагноения ран и ускорить течение процессов их репаративной регенерации.

4. Электрофизиологический способ экспресс-диагностики глубины некротических изменений тканей позволяет верифицировать глубину и протяженность зоны глубокого отморожения в первые часы после травмы, а также достоверно определить границу иссечения тканей при некрэктомии.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями должен предусматривать выполнение хирургической некрэктомии до развития гнойно-воспалительных осложнений с одномоментной или отсроченной кожной пластикой.

Степень достоверности результатов исследования. Достоверность исследований определяется репрезентативным объёмом групп экспериментальных и клинических наблюдений, использованием современных методов статистической обработки данных, адекватных задачам. Выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа достаточного объёма выборок разноплановых исследований.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах, в т.ч. 4 статьях в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Результаты исследований доложены на IX Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном учреждении" (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургии в Центральном Федеральном округе России (Орёл, 2009); научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (Санкт-Петербург, 2009); Научно-практической конференции «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Москва, 2010); итоговой конференции военно-научного общества слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2014).

Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность сотрудников ожогового отделения Ленинградской областной клинической больницы, Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, городской Мариинской больницы (Санкт-Петербург), Новгородской областной клинической больницы, хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.

Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрав России, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Минздрава России, института медицинского образования ФГБОУ ВПО "Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого".

Личный вклад автора в исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (100%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (95%). Соискатель разработал план и провел серии

экспериментов по воспроизведению отморожений (60%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, включенных в исследование. В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.

Объем н струщ-ура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, содержит 44 таблицы 17 рисунков и 1 схему. Список литературы представлен 215 источниками, из которых 122 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении 285 пострадавших от холодовой травмы, госпитализированных в ЛПУ ЛО в 1999-2012 гг. Среди них выделены группы клинических наблюдений (табл. 1).

Таблица 1 - Основные группы пострадавших от отморожений, _данные о которых анализированы в исследовании_

Группы пострадавших от холодовых поражений, госпитализированных и завершивших лечение Число наблюдений

ретроспективные исследования

в МУЗ Ленинградской области в 1999 - 2007 гг. 62

в ожоговое отделение ЛОКБ в 1999 - 2007 гг. 120

проспективные исследования

в МУЗ Ленинградской области в 2008 - 2012 гг. 56

в ожоговое отделение ЛОКБ в 2008 - 2012 гг. 47

Всего 285

Ретроспективно (до 2007 года), путем разработки медицинских документов проанализированы результаты лечения 62 пострадавших от отморожений, госпитализированных и завершивших лечение в МУЗ области в 1999-2007 гг., а также 120 пациента с отморожениями, доставленных и лечившихся в ожоговом отделении ЛОКБ в 1999-2007 гг. Проспективно, в 2008-2012 гг., при непосредственном участии в оказании медицинской помощи, проанализирован опыт лечения 103 пострадавших от местных поражений холодом, из которых 56 завершили лечение в МУЗ области, а 47 - в ожоговом отделении ЛОКБ.

Распределение пациентов с отморожениями, госпитализированных в МУЗ ЛО и в ожоговое отделение ЛОКБ, с учетом локализации и глубины поражения, сроков доставки в стационар, а также пола и возраста пациентов, приводятся в табл. 2-4. Эти данные позволяют заключить, что в структуре травмы как в МУЗ, так и ожоговом отделении закономерно преобладали поражения верхних и нижних конечностей - до 93-97% наблюдений. При тяжелых отморожениях Ш-1У степени у пострадавших МУЗ ЛО и ГБУЗ ЛОКБ, чаще поражались несколько сегментов конечностей — обе кисти, обе стопы, а также кисти и стопы - соответственно, в 19,5 и 25,1%, 27,1 и 32,3%, 20,3 и 18,5% клинических наблюдений.

Среди пациентов муниципальных больниц отморожения I степени констатированы у 3,5% пострадавших, II степени - в 11% случаев, III степени - у 11,9%

больных и IV степени - в 73,7% клинических наблюдений. Среди пациентов с Холодовыми поражениями, лечившихся в ожоговом отделении, отморожения I степени констатированы в 2,4% наблюдений пострадавших, II степени - в 8,4% случаев, III степени - у 9% больных, а IV степени - в 80,2% клинических наблюдений (табл. 2).

В МУЗ JIO 19 (16%) пострадавших госпитализировались в первые сутки (т.е. в дореактивном периоде). В 26 (22%) наблюдениях пострадавшие госпитализировались в сроки 1-3 суток (т.е. в раннем реактивном периоде), а в 73 (62%) наблюдениях - спустя трое суток после травмы (поздний реактивный период). В ожоговом отделении ЛОКБ 30 (18%) пациента госпитализированы в первые сутки; 37 (22%) - на 1-3 сутки, а 100 (60%) - спустя трое суток после травмы.

При распределение пострадавших с учетом их пола и возраста установлено, что местные поражения холодом наиболее часто констатируются у мужчин 35-60 лет, т.е. в наиболее трудоспособном возрасте. В большинстве случаев (93%) клинических наблюдений холодовые поражения отмечены на фоне алкогольного опьянения.

Таблица 2 - Распределение пострадавших с отморожениями _^_по локализации и глубине поражения_

Локализация отморожений Количество наблюдений п (%) по степени отморожения Всего (%)

1-ой Н-ой 111-ей IV-ой

среди пациентов МУЗ в 1999-2007 / 2008-2012 гг.

кисть - -/ 1 (16,7) 1 (11,1)/1(20) 5 (11,9) /4 (8,9) 12(10,2)

обе кисти 2 (50) / - 3 (42,8)/2 (33,3) 1 (11,1)/2(40) 9(21,4)/ 11 (24,4) 30 (25,4)

локти - - 1(11,1)/- - 1 (0,85)

стопа - - 1(11,1)/- 3(7,1)/3(6,7) 7(5,9)

обе стопы 2(50)/- 2 (28,6)/1 (16,7) 2(22,2)/- 13 (31)/ 17(37,8) 37 (31,4)

колени - - 1(11,1)/1(20) - 2(1,7)

ягодицы - - 1(11,1)/- - 1 (0,85)

кисти и стопы - 2 (28,6)/2 (33,3) 1(11,1)/1(20) 12(28,6)/ 10(22,2) 28 (23,7)

Всего 4(100)/- 7 (100)/6 (100) 9 (100)/ 5 (100) 42 (100)/45 (100) 118(100)

среди пациентов ожогового отделения ЛОКБ в 1999-2007 / 2008-2012 гг.

лицо - - - 2 (2,2) / - 2(1,2)

кисть 1(25)/- 2(16,7)/1 (50) 1 (8,3)/- 7 (7,6)/3(7,1) 15(9)

обе кисти 2 (50) / - 4 (33,3) / 1 (50) 3 (25)/ 1(33,3) 24(26,1)/ 14(33,3) 49 (29,3)

стопа - - - 4 (4,3)/2 (4,8) 6(3,6)

обе стопы 1(25)/- 4(33,3)/- 3 (25) / 1 (33,3) 33 (35,9)/ 17(40,5) 59 (35,3)

колени - - 2 (16,7) /1 (33,3) - 3(1,8)

кисти и стопы - 2(16,7)/- 3(25)/- 22 (23,9)/6 (14,3) 33(19,8)

Всего 4(100)/- 12 (100) / 2 (100) 12 (100)/3(100) 92 (100)/42 (100) 167 (100)

Для анализа эффективности методов хирургического лечения отморожений учитывали площадь, глубину и локализацию поражения, наличие признаков общего охлаждения, соматической патологии, осложнения, число и вид операций, срок начала оперативного лечения, продолжительность стационарного лечения, особенности медицинской реабилитации, инвалидизацию реконвалесцентов.

Таблица 3 — Распределение пострадавших с отморожениями с учетом срока госпитализации

Время от травмы до госпитализации Количество наблюдений (%) в Всего (%)

МУЗ, в годах ЛОКБ, в годах

1999-2007 2008-2012 1999-2007 2008-2012

до 6 ч 2 (3,2) 2 (3,6) 3 (2,5) 2(4,2) 9(3,2)

7-12 ч 3 (4,8) 3 (5,4) 8 (6,7) 4 (8,5) 18(6,3)

13-24 ч 5(8,1) 4(7,1) 10 (8,3) 3 (6,5) 22 (7,7)

1-3 сут 13 (21) 13 (23,2) 24 (20) 13 (27,6) 63 (22,1)

3-6 сут 16(25,8) 16 (28,6) 29 (24,16) 14 (29,8) 75 (26,3)

6-14 сут 15(24,2) 13 (23,2) 31 (25,8) 8(17) 67 (23,5)

более 14 сут 8(12,9) 5 (8,9) 15(12,5) 3 (6,4) 31 (10,9)

Всего 62(100) 56 (100 ) 120(100) 47(100) 285(100)

При поступлении пострадавших от холода в дореактивном и раннем реактивном периоде первая помощь включала рациональное восстановление тканевой температуры, для чего накладывали теплоизолирующие повязки (чехлы) по А.Я. Голомидову (Скворцов Ю.Р., 1998). Общее консервативное лечение было направ лено на ликвидацию сосудистого спазма, уменьшение проницаемости сосудов, снижение свертывающего потенциала крови, улучшение микроциркуляции, борьбу с тканевой гипоксией, профилактику инфекции. При поступлении в поздние сроки, формировании гангрены сегмента конечности, отчетливой линии демаркации выполняли некротомию или НЭ (ампутацию).

Проведено открытое проспективное рандомизированное, контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный), методом случайных чисел. Для решения конкретных задач исследования среди пострадавших были выделены особые группы (табл. 4) в соответствии с критериями включения и исключения.

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет; отморожение сегментов конечностей II1-IV степени. Критерии исключения из исследования: возраст менее 18 и старше 60 лет, отягощенный преморбидный фон.

Результаты хирургической НЭ при глубоких отморожениях оценены у 225 пострадавших с поражениями III-IV степени, проходивших лечение в МУЗ области и ЛОКБ в 1999-2012 гг. Распределение пострадавших по локализации поражения приводится в табл. 5.

По площади отморожений наибольшую группу составили пострадавшие с отморожениями Ш-1У степени на уровне фаланг пальцев кистей (стоп) - 130 (57,8%) случаев. Глубокие поражения холодом кистей (стоп) на уровне костей пясти (плюсны), запястья (предплюсны) верифицированы у 59 пациентов (26,2%). В 36 (16%) клинических наблюдениях глубокие отморожения распространялись проксимальней костей запястья (предплюсны).

Таблица 4 - Распределение случаев отморожения, с учетом видов хирургических технологий лечения пациентов

№ Виды и технологии хирургического лечения Количество пациентов

1. Обработка в зоне некротизировавшихся тканей: некрэктомии (краевые, ампутации)

острым путем 166

электрохирургическим аппаратом 16

радиохирургическим ножом 13

аргоно-плазменным диссектором 13

ампутации сегментов конечностей

по жизненным показаниям 17

Всего 225

2. Восстановительные операции:

кожная пластика местными тканями 123

кожная пластика свободным лоскутом 65

комбинированная (местная + свободная) пластика 28

пластика сложным лоскутом с осевым кровотоком 9

Всего 225

Таблица 5 - Распределение случаев отморожения конечностей ПНУ степени с учетом локализации холодового поражения

Локализация поражения верхних и нижних конечностей на уровне Число наблюдений (%) с глубиной отморожений

III степени IV степени

фаланг пальцев запястье, пясть, предплюсна, плюсна проксимальней запястья, предплюсны 15 (68,2) 7(31,8) 115(56,7) 52 (25,6) 36(17,7)

Всего 22 (100) 203 (100)

Для анализа эффективности лечения анализируемый контингент был разделен по группам в зависимости от способа удаления некроза. В первую группу были включены пациенты, кому проводилось иссечение погибших тканей с кожной пластикой в ранние сроки после травмы. Численность группы - 17 (7,5%) человек. Во вторую группу вошли пострадавшие, которым НЭ выполнялась отсрочено до

четкого формирования линии демаркации (на 7-21 сутки). Подобная тактика использована в 76 (33,8%) случаях. Наибольшую группу - 132 (58,7%) случаев составили пациенты, у которых хирургическая НЭ выполнялась в поздние сроки -после формирования демаркационной линии и мумификации некротизированных тканей. Электрофизиологически интраоперационно у 47 пациентов проводили оценку глубины и протяженности некробиотических изменений.

Для оценки эффективности способов выполнения хирургической НЭ сформированы группы клинических наблюдений пострадавших с отморожениями III-IV степени, лечившихся в МУЗ области и ожоговом отделении. У 13 пациентов НЭ выполняли радиохирургическим аппаратом "Surgitron™" ("EUman International", США), у 13 - аргоно-плазменным диссектором Erbe APC 300 ("Erbe", Германия); еще у 16 пациентов для удаление струпа использовали электрохирургический аппарат ЭХВЧ - 200-02 "Эфа-М" (Россия). Изучали изменения общего состояния пострадавших, показателей гемодинамики, диуреза, красной крови, частоту гнойных осложнений до и после операции, учитывали объемы ин-фузий, сроки стационарного лечения. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом, его соотносили с площадью иссечения.

Кожный покров восстанавливали местной пластикой (106 наблюдений); свободной пластикой (65 случаев); комбинированной (местная + свободная) пластикой (28 пациентов); пластикой сложными лоскутами с осевым кровотоком (9 операций). В 82,4% случаев пластику выполнили на 10-25 сутки после травмы (среднее - спустя 16,5 ± 4,2 сут). Оценивали приживление кожных лоскутов и сроки заживления ран. Биоптаты кожи для гистологического исследования отбирали спустя 20, 30, 60 суток, через 6 и 12 месяцев после пластики. Во время контрольных осмотров через 6 месяцев, 1-3 года изучали отдаленные результаты лечения, инвалидизацию.

Эксперименты выполнены совместно со специалистами Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в 2007-2009 гг. В опытах использовали 30 взрослых белых крыс массой 250-300 г и 10 беспородных собак массой 8-18 кг. Животных выдерживали в карантине в течение двух недель. Отморожения воспроизводили по собственной методике. Для регистрации внутритканевой температуры использовали электронный термометр с игольчатыми датчиками. После прекращения действия холода и начала самостоятельного согревания конечности в верхней трети бедра выделялся и обнажался мышечный массив, в течение 8 ч измерялись электрофизиологические параметры.

Метод измерения электрофизических показателей мышечной ткани предусматривает регистрацию изменения амплитуды напряжения между электродами устройства (пинцет) при толщине захватываемого слоя мышц до 1,5 мм. Два электрода прибора соединены с генератором переменного напряжения синусоидальной формы амплитудой ЗВ и частотой 20 кГц через последовательно включенное активное сопротивление 1,8 кОм. На одной из браншей пинцета закреплен потен-циометрический датчик перемещения, а другая бранша через рычаг связана с подвижным контактом потенциометрического датчика.

Данные исследований обрабатывались методами вариационной статистики. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (m). Достовер-

ность различий с «нулевой гипотезой» оценивали по критерию Пирсона (х2), а средних показателей - по критерию Стьюдента 0). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки р < 0,05.

Результаты исследований

Результаты клинических ретроспективных исследований При хирургическом лечении пострадавших с глубокими Холодовыми поражениями предусматривается не только сбережение длины культи конечности, но и достижение ее максимальной функциональной пригодности или сразу после первичного вмешательства, либо - в последующем, благодаря созданию условий для выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

В ходе анализа данных о результатах хирургического лечения пациентов с глубокими Холодовыми поражениями, с учетом способа удаления омертвевших тканей, выделены три группы пострадавших (табл. 6). В первую группу были включены пациенты, у которых хирургическая НЭ (ампутация) осуществлялась в ранние сроки (первые семь суток) после травмы, поводом к столь раннему хирургическому вмешательству послужило развитие быстропрогрессирующего восходящего гнойно-воспалительного процесса -влажной гангрены. Численность этой группы пострадавших - 17 (7,5%) человек. Во вторую группу вошли пострадавшие, которым НЭ выполнялась отсрочено до четкого формирования линии демаркации (на 10-21 сутки). Подобная тактика использована в 76 (33,8%) случаях. Наибольшую группу - 132 (58,7%) случаев составили пациенты, у которых хирургическая НЭ выполнялась в поздние сроки - после формирования демаркационной линии и мумификации некротизированных тканей.

Таблица 6 - Распределение пострадавших с отморожениями Ш-1У степени с учетом способа хирургического лечения и срока выполнения некрэктомии

Число наблюдений НЭ (%),

Вид операции выполненной Итого

в ранние отсрочено в поздние

сроки сроки

краевая НЭ с одномоментной пластикой ■ _ 5 (6,6) 7 (5,3) 12 (5,3)

краевая НЭ с отсроченной пластикой 6(7,9) 8 (6,1) 14(6,2)

ампутации с одномоментной пластикой 17(100) 28 (36,8) 67 (50,7) 112(49,8)

ампутации с отсроченной пластикой _ 37 (48,7) 50 (37,9) 87 (38,7)

Всего 17(100) 76(100) 132(100) 225 (100)

После удаления холодового некроза одномоментная кожная пластика выполнена в 124 (55,1%) наблюдениях глубоких отморожений конечностей, из которых 12 (5,3%) пациентов с холодовой травмой III степени перенесли краевые НЭ,

а у 112 (49,8%) пострадавших с отморожениями IV степени выполнялись ампутации. В последней группе у 17 (7,8%) пострадавших ампутации были выполнены по жизненным показаниям в ранние сроки после получения отморожений. Отсроченные кожно-пластические операции выполнены в 101 (44,9%) клинических наблюдений глубоких отморожений, из которых в 14 (6,2%) случаях - после краевых НЭ, а в 87 (38,7%) - после ампутации девитализированных сегментов конечностей. После НЭ одномоментную АДП выполняли лишь в 14 наблюдений, в подавляющем числе случаев - при абсолютной уверенности в радикальном удалении погибших тканей. Большинству пострадавшим выполняли отсроченную кожную пластику через 4-10 суток после образования зрелых грануляций. В 24 (33,3%) наблюдений после радикальной НЭ до фасции раны были закрыты временными покрытиями с последующей АДП на 3-5 сутки после иссечения.

Сводные данные о способах восстановления кожного покрова у пострадавших от глубоких отморожений с учетом особенностей выполнений НЭ приводятся в табл. 7, данные которой свидетельствуют, что наиболее часто для закрытия ран после НЭ у пострадавших от глубоких отморожений хирургами использовались методы местной кожной пластики и свободная трансплантация расщепленного лоскута - в 106 (51%) и 65 (31,2%) случаев. Пересадка лоскутов с осевым типом кровотока, а также комбинированная кожная пластика выполнялись лишь в 9 (4,3%) и 28 (13,5%) наблюдений, соответственно.

Таблица 7 - Распределение случаев отморожений ПМУ степени с учетом способов восстановления _кожного покрова после некрэктомии_

Виды кожных пластик Число наблюдений (%) НЭ с Итого (%)

одномоментной пластикой отсроченной пластикой

до четкой демаркации после демаркации до четкой демаркации после демаркации

местная кожная свободная кожная комбинированная лоскутом с осевым кровотоком 14(41,2) 16(47,1) 4(11,7) 49(67,1) 18(24,7) 6 (8,2) 18(42,8) 16(38,1) 8(19,1) 25 (42,4) 15 (25,4) 10(16,9) 9(15,3) 106 (51) 65 (31,2) 28 (13,5) 9(4,3)

Итого 34 (31,8) 73 (68,2) 42 (41,6) 59 (58,4) 208(100)

Всего 107(100) 101 (100)

В зависимости от локализации некроза выполняли одномоментное или поэтапное иссечение. Для оценки полноты иссечения некротических тканей использовали индекс НЭ, который рассчитывали, как отношение объема иссечения к объему некроза (в %). При глубоких отморожениях пальцев кистей (стоп), на уровне костей пясти (плюсны) 95 пострадавшим были выполнены одноэтапные операции, 77 пациентам потребовались повторные вмешательства в связи с фор-

мированием участков вторичного некроза. Индекс НЭ составил 0,95 ± 0,18 (р < 0,05). В табл. 8 представлена характеристика пациентов в группах сравнения.

Таблица 8 - Характеристика полноты иссечения некроза при локализации глубокого отморожений в области фаланг пальцев, пясти (плюсны)

Анализируемый показатель Средняя величина у пострадавших при НЭ

НЭ в ранние сроки (до 7 суток) отсроченная НЭ (на 7-21 сутки)

индекс НЭ 0,97 0,91

Одномоментное иссечение большей части глубокого некроза при местном холодовом поражении пальцев кистей (стоп), на уровне костей пясти (плюсны) оказалось успешным как в случае раннего, так и отсроченного удаления погибших тканей. Альтернативой активной хирургической тактике может быть выжидательная тактика лечения ограниченных глубоких, преимущественно пограничных степени отморожений кожи, нередко - у лиц с сопутствующей патологией.

У 18 пациентов с глубокими отморожениями кистей (стоп) на уровне костей запястья (предплюсны) одноэтапное иссечение выполнено в 6 случаях, поэтапное удаление некротических тканей - в 12 случаях. У пострадавших с глубокими отморожениями кистей (стоп) на уровне костей запястья (предплюсны), перенесших НЭ и отсроченную кожную пластику, при одноэтапном иссечении индекс НЭ составил 0,76, а у пострадавших, которым была выполнена ампутация -0,4 (р < 0,05). Одноэтапное иссечение большей части некроза способствовало положительному исходу. Можно заключить, что при глубоких отморожениях кистей (стоп) следует планировать одномоментное иссечение струпа в возможно более ранние сроки. Оптимально, если на первом этапе удаляется не менее 80% объема некроза (индекс НЭ - 0,8).

В зависимости от выбора способа хирургического лечения глубоких отморожений, преимущественно, от срока выполнения НЭ, изменялись частота инфекционных осложнений (табл. 9) и средние сроки пребывания пострадавших с глубокими отморожениями в стационаре (табл. 10).

В случае выбора активной хирургической тактики при глубоких отморожениях отмечается снижение частоты развития инфекционных осложнений. В частности, у пациентов, перенесших НЭ в ранние сроки, частота сепсиса составила -5,5 %, тогда как у пациентов, НЭ у которых была отсрочена, показатель выше на 6,4 %. В группе пациентов, НЭ у которых не выполнялась, частота сепсиса и нагноения ран оказалась на 12 и 14 % выше, чем у пациентов, перенесших НЭ в ранние сроки (р < 0,05).

Таблица 9 - Частота и структура инфекционных осложнений у пациентов с отморожениями П1-1У степени с учетом хирургической тактики

Инфекционный процесс Частота развития (в %) при НЭ

в ранние сроки (до 7 суток) отсроченной (на 7-21 сутки) поздней

сепсис пневмония нагноение послеоперационной раны 2 (5,5) 5(13,8) 8 (22,2) 5(11,9) 5(11,9) 11 (26,1) 15(17,4) 21 (24,4) 32 (37,2)

Таблица 10 - Сроки лечения пострадавших с отморожениями Ш-1У степени учетом хирургической тактики (М + ш)

Группа пострадавших с глубокими отморожениями, перенесших Продолжительность госпитализации, сут Р<

1-2 1-3

раннюю НЭ с АДП отсроченную НЭ с АДП позднюю НЭ, ампутацию 32,76 ± 2,64 45,2 ± 2,28 57,0 + 5,58 0,001 0,001

Средняя продолжительность лечения пострадавших в случае выполнения НЭ в ранние сроки, по сравнению с пациентами, НЭ у которых была отсрочена или не выполнялась, оказалась меньше соответственно на 11 и 23 суток (р < 0,05). Это обусловлено тенденцией к раннему купированию воспалительных изменений в зоне поражения, снижением выраженности токсико-резорбтивной лихорадки и частоты инфекционных осложнений в этой группе пациентов.

Результаты экспериментальных исследований

В ходе экспериментов установлено что амплитуда электрической переменной до травмы составляет 3,00 ± 0,05 В. Величина, показателя непосредственно после отморожения - 1,15 ± 0,05В, через 1 ч - 0,9 ± 0,05, через 2 ч - 0,8 ± 0,04 В, через 3 ч - 0,6 ± 0,04 В, через 4 ч - 0,3 ± 0,015 В, через 5ч- 0,28 ± 0,015 В, через 6 ч-0,24 ± 0,01 В, через 7 ч-0,22±0,01 В, через 8 ч-0,18 ± 0,01 В (рис. 1).

В первые 6 ч в процессе развития в мышцах некротических изменений амплитуда их электрическая переменная прогрессивно уменьшается (прямая линейная зависимость). Спустя 6 ч её величина существенно не меняется, что, очевидно, обусловлено необратимым изменением (некрозом) ткани. В динамике амплитуды напряжения можно условно выделить три участка. Первый - в течение 1 -3 ч, соответствует изменению электрофизических показателей от 1,15 ± 0,05 до 0,6 ± 0,04 В, и отражает состояние ткани с обратимыми морфофункциональными изменениями. На втором участке - в течение четвертого часа наблюдается резкое снижение величины показателя от 0,6 ± 0,04 до 0,3 ± 0,015 В, что обусловлено про-грессированием необратимых изменений в мышечной ткани. После четвертого

часа график представлен изоэлектрической линией от 0,3 ± 0,015 до 0,18 ± 0,01 В, что соответствует формированию некроза.

Электрическая переменная, В

1

1,2 -1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 -0

1,15

гГ

г 0,8

0,6

т °>3 т 0,28 024

[Ь гЬ гУ г22 г

9

Время, ч

Рисунок 1. Средние показатели электрической переменной мышечной ткани в раннем реактивном периоде отморожений

При гистологическом исследовании мышечной ткани отмечена корреляция тяжести морфофункциональных изменений последней с её электрофизическими показателями. Предложенный инструментальный способ определения жизнеспособности мышечной ткани целесообразно использовать в клинической практике для определения границы некробиотических изменений тканей при выборе уровня некрэктомии или ампутации. Электрофизиологический метод является простым и эффективным методом диагностики глубоких отморожений в раннем реактивном периоде. Определение электрической переменной интраоперационно позволяет достоверно определить объем иссечения струпа при НЭ у пострадавших с глубокими отморожениями.

Результаты клинических проспективных исследований Хирургическая НЭ с электрохирургическим аппаратом выполнена 16 пострадавшим с отморожениями конечностей Ш-1У степени. Контрольную группу составили 20 пострадавших с холодовой травмой аналогичной травмой глубины и локализации, НЭ у которых осуществлялась острым путем (скальпелем, ножницами). На 3-7 сутки после отморожения диссекция острым путем выполнена у 12 чел. (60%), а электроножом - 8 (50%) пациентов.

Объем кровопотери во время иссечения некротизированных тканей при глубоких отморожениях с учетом локализации приводится в табл. 11, данные которой позволяют заключить, что кровопотеря при НЭ острым путем 0,98 ±0,14 мл/см2, при этом наименьшая кровопотеря закономерно констатирована в случаях диссекции тканей на конечностях под жгутом. В случае диссекции погибших тка-

ней электроножом кровопотеря 0,45 ± 0,1 мл/см2, что на 105 % меньше даже без наложения жгута при локализации струпа на конечностях (р < 0,01).

Таблица 11 - Интраоперационная кровопотеря с учетом локализации иссекаемого некроза

Локализация некроза Средние показатели (М ± ш) интраоперационной кровопотери (мл/см2) при НЭ

острым путем электроножом

верхних конечностях нижних конечностях 0,86 ± 0,1 1,1 ±0,2 0,44 ±0,05 0,46 ± 0,08

Диссекция погибших тканей радиохирургическим аппаратом осуществлена у 13 пострадавших с глубокими отморожениями. Контрольную группу составили 20 пациентов с отморожениями аналогичных локализаций и глубины, удаление некроза у которых выполнялось скальпелем. В ранние сроки после травмы, преимущественно на 3-7 сутки, диссекция радиохирургическим аппаратом проведена у 7 (53,8%) пациентов, а острым путем - в 12 (60%) клинических наблюдений. В ходе НЭ при глубоких отморожениях сегментов конечностей радиохирургическим аппаратом наиболее часто удалялись погибшие ткани пальцев кистей (стоп), на уровне костей пясти (плюсны) - 69,2% клинических наблюдений.

При радиохирургической НЭ в раннем послеоперационном периоде отсутствовали осложнения, связанные с неудовлетворительным гемостазом. Ни в одном клиническом наблюдении выполнения НЭ, в т.ч. и обширных, не было необходимости в использовании иных способов гемостаза. Кровопотеря при удалении струпа скальпелем - 0,98 ± 0,14 мл/см2, наименьшая кровопотеря констатирована при диссекции тканей конечностей (под жгутом). При удалении погибших тканей радиохирургически кровопотеря 0,1 ± 0,03 мл/см2, т.е. в 9,8 раз меньше, чем при использовании скальпеля или ножниц и в 4,2 раза меньше, чем при удалении струпа электроножом (р < 0,05).

В случае выполнения НЭ радиохирургическим аппаратом их полное приживление после одномоментной или отсроченной кожной пластики или АДП гранулирующих ран отмечено, соответственно, в 100, 66 и 66% случаев, тогда как после диссекции струпа острым путем в 88,66 и 50% клинических наблюдений.

Таблица 12 - Показатели кровопотери при НЭ с учетом локализации иссекаемого некроза

Локализация некроза Средние показатели (М ± ш) интраоперационной кровопотери (мл/см2) при НЭ, осуществленной

острым путем радиохирургически

верхние конечности нижние конечности 0,86 ± 0,1 1,1 ±0,2 0,1 ±0,02 1 0,1 ±0,02 1

1 - различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с НЭ скальпелем

Частота нагноения ран среди пациентов анализируемых групп в послеоперационном периоде приводится в табл. 13, данные которой позволяют заключить, что после диссекции участков холодового некроза скальпелем или ножницами раны нагнаивались в 35% случаях, а после НЭ радиохирургическим аппаратом показатель оказался в 2,2 раза ниже. При диссекции тканей аргоно-плазменным потоком последний быстро рассекал как покровные, так и подлежащие ткани, при этом регулировка выходной мощности потока осуществлялась прибором автоматически. При оценке срока выполнения диссекции участков некроза различными способами (табл. 14) установлено, что продолжительность выполнения операции аргоно-плазменным аппаратом и скальпелем существенно не отличалось.

Таблица 13 - Частота нагноения ран после НЭ с учетом методик ее выполнения

Методики выполнения НЭ Средняя величина (М ± ш) частоты нагноения ран (в %)

острым путем радиохирургически 35,5 ± 5,0 15,5 ±2,5

Таблица 14 - Продолжительность выполнения НЭ с учетом локализации зон холодового поражения

Локализация некроза Продолжительность операции (час), выполненной

скальпелем плазменным потоком

верхние конечности нижние конечности 1,6 ±0,3 0,9 ± 0,2 1,5 ±0,25 0,8 ± 0,2

Аргоно-плазменный диссектор применили для иссечения погибших тканей у 13 пострадавших с глубокими отморожениями конечностей Ш-1У степени. В состав контрольной группы были включены 20 пациентов с аналогичными по тяжести и локализации глубокими отморожениями, НЭ у которых выполнялась острым путем (скальпелем или ножницами). В ранние сроки - до развития гнойного воспаления (преимущественно на 3-7 сутки после поступления) иссечение струпа острым путем выполнили в 8 (40%), а плазменным диссектором - в 7 (53,8%) клинических наблюдениях.

При выполнении НЭ плазменным диссектором не зафиксированы эпизоды осложнений, связанные с неудовлетворительным гемостазом. Гемостатические свойства аргоно-плазменного аппарата обеспечивали коагуляцию обнаженных сосудов диаметром до 0,5 см, иные способы гемостаза не использовались. Объем интраоперационной кровопотери при иссечении струпа у пострадавших с глубокими отморожениями приводятся в табл. 15, данные которой свидетельствуют, что при НЭ острым путем показатель колеблется в пределах 0,98 ±0,14 мл/см2.

При иссечении некротизированных тканей аргоно-плазменным диссектором при любой локализации поражения кровопотеря не превышала 0,21 ± 0,06 мл/см2 (т.е. в 4,6 раз меньше, чем при аналогичной операции, выполняемой скальпелем (р < 0,01). Частота развития гнойного воспаления в послеоперационных ранах,

сформированных после различных способов иссечения струпа у пациентов с глубокими отморожениями приводится в табл. 16.

Таблица 15 - Величина кровопотери при НЭ, выполняемой плазменным потоком с учетом локализации некроза

Локализация Объем интраоперационной кровопотери (мл/см2) при НЭ (М ± т), выполненной

отморожения

острым путем плазменным потоком

верхние конечности 0,86 ±0,1 0,16 ±0,03 1

нижние конечности 1,1 ±0,2 0,26 ± 0,03 1

1 - различия достоверны (р < 0,05)

Таблица 16 - Частота нагноения ран после НЭ

Способы выполнения НЭ Частота нагноения ран, %

острым путем плазменным потоком 35,5 ± 5,0 12,5+1,8 1

1 - различия достоверны (р < 0,05)

После иссечения участков холодового некроза скальпелем, даже при интра-операционной уверенности в радикальности операции, раны нагнаивались в 35% случаях. В случае диссекции тканей аргоно-плазменным потоком раны нагнаивались реже в 3 раза, показатель не превышал 12,5% (р < 0,05).

При цитологическом исследовании послеоперационных ран установлено, что в первые 24 ч, независимо от способа диссекции, цитограмму имела дегенеративно-некротический характер. В мазках отмечалось умеренное количество гра-нулоцитов, незначительное количество фибробластов (табл. 17).

Микробная обсемененность ран при иссечении струпа аргоно-плазменным диссектором оказалась достоверно ниже (р < 0,05). К 5-7 суткам после операции в цитограммах после аргоно-плазменной НЭ констатировано увеличение количества фибробластов при умеренном содержании гранулоцитов, что свидетельствует о положительном влиянии плазменного потока на течение процессов репара-тивной регенерации после НЭ.

Таблица 17 - Показатели цитограммы ран после иссечения участков холодового некроза

Параметры цитограммы Показатели параметров (М ± ш) при выполнении НЭ

острым путем в течении плазменным потоком в течении

1 суток 3-4 суток 5-7 суток 1 суток 3-4 суток 5-7 суток

нейтрофилы 4,2 ± 0,8 22 ± 3,6 26 ± 4,2 3,0 ± 0,5 1 10,2+1,8 1 14,1+2,1 1

фибробласты 3,2 ± 0,7 4,9+1,1 6,6 ± 1,9 3,0 ± 0,5 6,2+1,3 13,7 ±2,1 1

микрофлора К+П+ К+П+++ П++++ - П+ П+

1 - достоверно по сравнению с пациентами, некроз у которых иссекали скальпелем (р < 0,05); К - кокки, П - палочки; - нет; + незначительно;++ умеренно;+++ много,++++очень много.

Выполнение хирургических НЭ, преимущественно в ранние сроки после травмы, физическими методами диссекции погибших тканей (электроножом, ра-диохирургически, плазменным потоком) повышает эффективность хирургического лечения пострадавших с глубокими отморожениями.

В отдельной группе пострадавших (22 наблюдения) с глубокими отморожениями нижних конечностей для оценки глубины холодовой травмы и уточнения состояния мышечной ткани в зоне поражения интраоперационно применили электрофизиологический метод контроля глубины поражения. До операции на коже отмечали предполагаемое место появления демаркационной линии (диапазон от 1,15 ± 0,05 до 0,6 ± 0,04 мВ - зона обратимых изменений). При инструментальном исследовании целенаправленно на пораженном сегменте конечности определяли условную линию, по ходу которой определяемые показатели соответствовали нижней границы зоны обратимых изменений (00,6 ± 0,04 мВ). Интраоперацион-ная электрофизиологическая диагностика глубины некротических изменений при выборе объема НЭ сопровождается увеличением частоты случаев радикального иссечения погибших тканей в 1,7 раз (р < 0,01).

Таблица 18 - Распределение случаев проведения НЭ при глубоких отморожениях с учетом осуществления электрофизиологического контроля глубины некроза

Электрофизиологический контроль глубины некроза при НЭ N Радикальность иссечения

достигнута не достигнута достигнута частично

осуществлялся 25 15 (60) 6 (24,4) 4(16)

не осуществлялся 22 7(31,8) 7(31,8) 8 (36,4)

Частота приживления трансплантатов после отсроченной НЭ при интраопе-рационном электрофизиологическом контроле глубины поражения оказалась в 2,0 раза выше (р < 0,01), при этом число этапных операций по удалению холодового некроза снизилось в 1,7 раз (р < 0,05). На этом фоне в случаях интраоперационной электрофизиологической верификации глубины и протяженности некроза глубоких отморожений раны нагнаивались в 1,8 раз реже (р < 0,05).

Судьба пострадавшего от холодовой травмы во многом зависит от грамотных и профессиональных действий специалистов, первыми оказывающих пациенту медицинскую помощь. Данные, представленные в настоящей работе, позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями и, действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), улучшить результаты хирургического лечения при таких поражениях.

Схема 1. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим при местных холодовых поражениях с учетом срока выполнения им хирургической некрэктомии

ВЫВОДЫ

1. Глубокие отморожения оказываются основной (96,3%) причиной случаев инвалидизации пострадавших от холода, обусловливают длительное (более 50 суток — в 59,4% наблюдениях), этапное лечение таких пострадавших со значительными материальными издержками. В муниципальных учреждениях здравоохранения оказание медицинской помощи пострадавшим от глубоких отморожений сопровождается положительными результатами лишь в 15,8% случаев.

2. Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с отморожениями при проведении им хирургической некрэктомии в лечебных учреждениях разного ранга обусловливаются недооценкой патофизиологических особенностей замедленного формирования глубины и протяженности некротических изменений тканей при таких поражениях, что является причинами неправильной оценкой площади (69%) и глубины (76%) поражения; дефектами в проведении консерва тивной терапии в дореактивном и раннем реактивном периодах (78%); нерациональной тактикой хирургического лечения (58%).

3. Выполнение диссекции некротизированных тканей с использованием электроножа, радиохирургического аппарата, аргоно-плазменного диссектора является перспективным путем повышения эффективности хирургической некрэктомии при таких поражениях. Современные физические способы иссечения некроза при отморожениях позволяют: быстро и радикально осуществить хирургическую некрэктомию; достоверно снизить микробную контаминацию ран в первую неделю после операции; на 3,5-8 раз уменьшить величину интраоперационной кровопотери; сократить время пребывания в стационаре, оптимизировать течение раневого процесса.

4. Электрофизиологический метод может успешно использоваться для достоверной экспресс-диагностики глубины и тяжести некротических изменений тканей в раннем реактивном периоде глубоких отморожений, а также интраоперационно для верификации глубины и протяженности некроза тканей и определения объема некрэктоми.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим от глубоких отморожений сегментов конечностей должен предусматривать целенаправленную диагностику глубины поражения в первые сутки после травмы, а также активную хирургическую тактику с ранним удалением погибших тканей в ходе хирургической некрэктомии, одномоментной или отсроченной кожной пластикой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Транспортировка пострадавших с Холодовыми поражениями в ближайший хирургический стационар бригадами скорой медицинской помощи должна предусматривать возможность наложения теплоизолирующих повязок на пораженные сегменты конечностей и проведение внутриартериальной (внутривенной) инфузий в объеме 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 1-5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 5-10 тыс. ед. гепарина, 2 мл 2% раствора папаверина.

2. Для экспресс-диагностики глубоких холодовых поражений сегментов конечностей в раннем реактивном периоде необходимо, кроме комплексной оценки данных об условиях получения травмы и клинической картины, ориентироваться на результаты инвазивного электрофизиологического обследования. При величине электрической переменной мышечной ткани 0,1-0,3 В некробиотические изменения необратимы, соответствуют глубокому отморожению.

3. Интраоперационо для верификации глубины некротических изменений тканей (в плане определения объема выполнения хирургической некрэктомии при глубоких отморожениях) целесообразно проводить электрофизиологическое исследование тканей раны. При величине показателя электрической переменной мышечной ткани менее 0,3 В погибшие ткани подлежат некрэктомии.

4. Выполнять диссекцию погибших тканей при глубоких холодовых поражениях патофизиологически обосновано в ранние сроки после травмы, до развития гнойных осложнений. Для этого целесообразно использовать электронож, радиохирургический и аргоно-плазменный диссектор, которые позволяют быстро и радикально осуществить удаление погибших тканей, снизить микробную обсемененность ран, уменьшить величину интраоперационной кровопотери, оптимизируют течение процессов регенерации.

5. При выполнении некрэктомии до формирования линии демаркации глубокого отморожения целесообразен электрофизиологический контроль распространенности и глубины некроза. При электрофизиологическом подтверждении радикального иссечения некротически-измененных тканей (величина электрической переменной мышечной ткани после иссечения 0,55-0,95 В соответствует зоне жизнеспособных тканей) кожная пластика может быть выполнена одномоментно. При сомнении в радикальности удаления погибших тканей (величина электрической переменной мышечной ткани после иссечения 0,35-0,55 В соответствует зоне частично жизнеспособных тканей) пластику следует отложить на несколько суток.

6. Некрэктомия после формирования линии демаркации глубокого отморожения целесообразно завершать кожной пластикой при отсутствии вторичного некрозов и признаков микробного воспаления в ране, а также величине электрической переменной мышечной ткани более 0,55 В. При величине переменной мышечной ткани менее 0,55 В кожную пластику следует выполнять на гранулирующую рану.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Перспективы дальнейшей разработки темы связаны с дальнейшим изучением методик хирургической НЭ при глубоких холодовых поражениях с учетом возможности достоверной верификации глубины некробиотических изменений в ранние сроки после отморожений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алборов, А.Х. Информационно-аналитическое обеспечение системы стандартизации в здравоохранении Санкт-Петербурга / А.Х. Алборов, A.B. Соколов, К.Н. Мовчан, A.B. Шуткин, Г.А. Копытов, C.B. Левин, Е.В. Голубева, А.Г. Пронько, Н.К. Нечаева // Вестник Российской Военно-медицинской академии -2009. - №1(25), ч. 1,- Прил.: IX Всероссийская Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - С. 232.

2. Мовчан, К.Н. Возможности экспериментальной оценки глубины отморожений / К.Н. Мовчан, В.Е. Милюков, A.B. Шуткин, C.B. Полунин, О.В. Чичков, А.Я. Бекмуратов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2009. -№1(25), ч. 2,- Прил.: IX Всероссийская Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - С. 888.

3. Мовчан, К.Н. Экспериментальная оценка жизнеспособности мышечной ткани конечностей при выборе объёма хирургической некрэктомии / К.Н. Мовчан, В.Е. Милюков, A.B. Шуткин, C.B. Полунин, А.Х. Алборов, О.В. Чичков, А.Я. Бекмуратов // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2009. -№1(25), ч. 2.- Прил.: IX Всероссийская Научно-практическая конференция "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении". - С. 920.

4. Шуткин, A.B. Возможности физических методов диссекции некротизиро-ванных тканей при глубоких отморожениях нижних конечностей / A.B. Шуткин, C.B. Полунин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009. Сборник тезисов к научно- практической конференции молодых ученных.-С. 108.

5. Полунин, C.B. Экспресс-оценка жизнеспособности биологических тканей при выборе объема хирургической некрэктомии / C.B. Полунин, A.B. Шуткин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2009. Сб. тез. научно- практическая конференция молодых ученных. - С. 50.

6. Чичков, О.В. Медико-биологическое обоснование возможности электрофизиологического метода экспресс-днагностики глубоких отморожений / О.В. Чичков, A.B. Коваленко, A.B. Шуткин, В.А. Сидоренко // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях - 2009. - №4. - С. 15-19.

7. Zinoviev, Е. Early vast necrectomia and microskingrafting tactics for massive deep and combined burns injuries / E. Zinoviev, K. Movchan, A. Shutkin, O. Chichkov, A. Aristov, S. Polunin // Congress Europian burn association. - Lausanne, Switzerland, 2009. - P.224

8. Зиновьев, E.B. Структура матрицы медико-экономических стандартов хирургической медицинской помощи населению Санкт-Петербурга / Е.В. Зиновьев, Н.К. Нечаева, A.B. Шуткин // Научно-практическая конференция хирургов центра федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии». - 2009. - С. 9-10.

9. Мовчан, К.Н. Возможности оценки глубины отморожений / К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, A.B. Шуткин, В.Е. Милюков, C.B. Полунин, О.В. Чичков // Науч-

но-практическая конференция хирургов центра федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии». - 2009. - С. 123-124.

10. Шуткин, A.B. Оценка электрофизических показателей мышечной ткани в процессе некробиоза при выборе объёма хирургического вмешательства / A.B. Шуткин, К.Н. Мовчан, О.В. Чичков, В.А. Сидоренко, В.В. Донсков, Е.В. Зиновьев, A.B. Коваленко, Е.В. Барташевич, Д.С. Моисеенко // Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» - Москва, 2010. - С. 120-121.

11. Шуткин, A.B. Пути повышения эффективности экспериментальной оценки глубины глубоких отморожений / A.B. Шуткин, К.Н. Мовчан, О.В. Чичков, A.B. Коваленко, Е.В. Барташевич, Е.В Зиновьев, Д.С. Моисеенко // Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» - Москва, 2010. - С. 122-123.

12. Мовчан, К.Н. Возможности использования методик ранней диагностики глубины холодовых поражений / К.Н. Мовчан, A.B. Коваленко, В.В. Донсков, Е.В. Зиновьев, В.А. Сидоренко, A.B. Шуткин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2010. - Т. 169, №6. - С. 101-104.

13. Мовчан, К.Н. Пути повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим с глубокими отморожениями / К.Н. Мовчан, A.B. Шуткин, В.А. Сидоренко // Вестник Санкт-Петербургского университета Cep.l 1. Медицина. - 2010. - Вып. 4. - С. 100-109.

14. Мовчан, К.Н. Опыт проведения некрэктомии при глубоких отморожениях физическими способами воздействия на ткани / К.Н. Мовчан, A.B. Коваленко, A.B. Шуткин, В.В. Донсков, Е.В. Зиновьев, В.А. Сидоренко // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2011. -Т.170,№ 1. - С.36-40.

Список сокращений, используемых в автореферате

АДП - аутодермопластика

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ИН - индекс некрэктомии

ЛО - Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения

НЭ - некрэктомия

Подписано в печать 22.04.2014. Отпечатано в типографии ООО «Принтсбург.ру» 195220,Санкт-Петербург, пр. Науки, 19 корп.2 Тел.:8 (812) 313-16-90 info@printsburg.ru