Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-электрофизиологическая оценка сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии

4852630

Ткаченко Елена Викторовна

Клинико-электрофизиологическая оценка сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 1 СЕН 2011

Нижний Новгород - 2011

4852630

Работа выполнена в ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцр&звития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Лукушкина Елена Федоровна Научный консультант: доктор медицинских наук

Карпович Екатерина Ильинична Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузмичев Юрий Георгиевич ГОУ ВПО НижГМА г. Нижний Новгород

доктор медицинских наук, профессор Балыкова Лариса Александровна ГОУВПО «МГУ им. Н.П. Огарева» г. Саранск

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится « ».................2011 г. в ... часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан « »..........................2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Эпилепсия - распространенное заболевание нервной системы (по данным ВОЗ до 70 на 100 ООО населения) с дебютом в детском возрасте у 66 - 75% пациентов (Поздеев В.К.,1995; Карлов В.А., 1996; Epstein В.А., 1996; Мухин К.Ю., 2000). Заболеваемость эпилепсией в РФ достигает 2%, среди детей -0,75% (Карлов В.А., 2002). Относительный риск смерти (1 на 1000 населения) у больных эпилепсией в 2,9 - 3,2 раза выше популядионного (Shackleton D.P., 1999; Nilsson L.,1999). Ведущие причины смерти - эпилептический статус, тяжелая травма и аспирация во время приступа, сопутствующая сердечно-сосудистая патология и внезапная сердечная смерть (Аверина И.И., 2010; Linsten H. et al., 2002; Racoosin J.A., 2003; Johson J.H. et al., 2010; Tu E. et al., 2010).

У 96% взрослых больных эпилепсией выявляются признаки вегетативной дисфункции (Кудрявцева C.B., 2006). Формирование органических изменений головного мозга с дисфункцией надсегментарных вегетативных центров становится основой цереброгенных нарушений сердечного ритма (Карлов В.А., 2004, Mativo P. et al., 2010). Модулирующее влияние вегетативной нервной системы в развитии, поддержании и прекращении многих аритмий сердца подтверждено многими исследованиями. Выявлено значительное удлинение интервала QT во время эпилептического приступа (Brotherstone К, 2009; Dogan Е.А. et al., 2010; Scorza F.A. et al., 2010). Частота приступов эпилепсии повышает риск внезапной сердечной смерти (Li L.M. et al., 1995; Ficker D.M. et al., 2000; Surges R.et al. и Jansen К. et al., 2010).

Научные исследования, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у детей с эпилепсией, единичны. Повышенный риск внезапной сердечной смерти у больных эпилепсией определяет необходимость изучения кардиологических аспектов этого заболевания у детей.

Цель исследования: изучить состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с эпилепсией по данным комплексного клинико-

инструментального обследования с обоснованием целесообразности и тактики диспансерного наблюдения у детского кардиолога.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-инструментальные показатели сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии.

2. Выявить состояние и особенности вегетативного гомеостаза у детей и подростков в зависимости от клинической формы эпилепсии.

3. Оценить влияние эпилептиформной активности на биоэлектрические процессы в миокарде по данным синхронного анализа ЭЭГ и ЭКГ.

4. Провести анализ нарушений ритма и проводимости сердца, признаков электрической нестабильности миокарда желудочков у детей с различными формами эпилепсии.

5. Обосновать целесообразность и тактику диспансерного наблюдения детей с эпилепсией у детского кардиолога.

Научная новизна исследования

Впервые проведены оценка вегетативного гомеостаза и комплексное кли-нико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии. Установлено, что большинству из них характерны нарушения вегетативной рефляции, сопряженные с различными формами эпилепсии.

Впервые при проведении синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ у детей во время эпиактивности выявлены нарушения ритма сердца, удлинение электрической систолы желудочков (удлинение интервала ()Тс), свидетельствующие о сочетанной электрической нестабильности головного мозга и миокарда, присущей взрослым больным.

Впервые на основе методов доказательной медицины представлены частота и структура нарушений ритма и проводимости сердца, проанализированы признаки электрической нестабильности миокарда желудочков, как факторов риска возникновения жизнеугрожающих аритмий у детей с разными формами эпилепсии.

Практическая значимость

Установлено, что у всех детей с эпилепсией выявлены малые аномалии сердца, электрофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы и, следовательно, этим больным показаны консультация и диспансеризация у детского кардиолога с обязательным проведением скрининга инструментальных исследований.

Выявлены факторы риска возникновения жизнеугрожающих аритмий сердца у детей, страдающих эпилепсией. С учетом полученных данных разработаны рекомендации для врачей-педиатров, детских неврологов и кардиологов с обоснованием дифференцированной тактики диспансерного наблюдения пациентов с эпилепсией.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010), на IV Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010), на «Неделе здорового сердца» (Нижний Новгород, 2011).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все дети, страдающие эпилепсией, характеризуются наличием малых аномалий сердца, разной степенью отклонений вегетативного гомеостаза и повышенным уровнем нарушений ритма и проводимости сердца, признаками электрической нестабильности миокарда, что в сочетании повышает прогноз риска возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

2. Детям с эпилепсией на всех этапах диспансерного наблюдения показана разработка индивидуальных программ лечебно-реабилитационных мероприятий с участием детского кардиолога.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 134 машинописных страницы и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 240 источников, из которых 131 - работы отечественных и 109 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 9 рисунками. Основное содержание работы Материалы и методы исследования Работа выполнена в ГОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития России на базе ГУ «Нижегородская областная детская клиническая больница» (гл. врач к.м.н. Кадников О.Ю.). Обследованы дети, находящиеся на диспансерном учете в областном противоэпилептическом центре. В исследование включено 111 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет (55 мальчиков и 56 девочек), страдающих эпилепсией (040.0-3, по МКБ-10, табл. 1). Средний возраст детей на момент обследования - 10,3 ± 0,9 лет, длительность заболевания - 4,4 ± 0,73 лет (от 3 месяцев до 10 лет).

Таблица 1

Распределение пациентов по форме эпилепсии и характеру приступов

Возраст ГЭ Фокальная эпилепсия - ФЭ

ФЛЭ ФВЭ Все Все

ПП ВГП ПП ВГП

0-3 лет 4 4 2 2 4 12 16

4-6 лет 3 4 5 3 1 13 16

7-9 лет 5 3 4 1 0 8 13

10-14 лет 11 4 8 11 5 28 39

15-17 лет 6 5 9 5 2 21 27

Все 29 20 28 22 12 82 111

Критерии включения: дети и подростки с верифицированным диагнозом эпилепсии на этапе лечения антиконвульсантами с положительным терапевтическим эффектом. Критерии исключения: пациенты с фармакорезистентными фор-

мами эпилепсии и дети, страдающие психическими заболеваниями. Формы эпилепсии статистически значимо не сопряжены с возрастом и полом, что обосновало проведение части анализа по всей группе пациентов. Группа контроля (ГК) - 111 детей отобрана методом копия-пара I и II группы здоровья. Для проведения исследования разработана формализованная карта пациента с формированием электронной базы данных.

Клинико-неврологическое обследование проведено по стандартной методике (Бадалян JI.O., 1984; Петрухин A.C., 2004). По данным ЭЭГ эпилепти-формная активность (фокальная или генерализованная) выявлена у 78 пациентов (68,5%), морфо-органические изменения вещества головного мозга и оболочек по данным МРТ - у 44,1%. Видео-мониторинг ЭЭГ (система видеомониторинга ЭЭГ Neurofax, NIHON CONDEN, Япония) с синхронной регистрацией ЭКГ проведен у 15 человек (13,5%). Клинико-инструментальное исследование сердечно - сосудистой системы и вегетативного гомеостаза включало: ЭКГ (FUCUDA DENSHI FX - 326, Япония), ЭХО-КГ (TOSHIBA Aplie XG, Япония) - всем больным, КИГ - 79 пациентам, ХМ (система ХМ ЭКГ MEDSED Cardiolight, Германия) - 86 детям. Вегетативный гомеостаз определен на основе модифицированных таблиц A.M. Вейна и показателей КИГ (H.A. Белоконь с соавт., 1983). Баланс функционирования ВНС по типам взаимоотношений симпатической - парасимпатической активности (СТ-ПСТ) уста-навлен согласно существующим рекомендациям (H.A. Белоконь с соавт., 1983; Кушнир A.M. с соавт., 2007; Кузмичев Ю.Г. с соавт., 2010).

Статистическая обработка данных При анализе результатов использованы средства параметрического и непараметрического анализа с применением ППП "BIOSTAT", "EXCEL 2003". Для получения результатов методами доказательной медицины использована программа Statcalc ППП Epiinfo v. 5.01, рекомендованная ВОЗ.

Результаты исследования и их обсуждение По результатам анкетного теста установлены многообразие и бблылую манифестность симптомов (жалоб), связанных с проявлениями вегетативной

дисфункции (табл. 2, рис. 1). На одного пациента выявлено в среднем 5,1 ±0,63 жалоб на нарушение самочувствия. Их число увеличивается с возрастом в 1,5 раза - от 3,6±0,43 у детей раннего возраста до 5,6±0,78 у подростков (р=0,01). У 2/3 больных эпилепсией преобладали жалобы, характерные для активации симпатического звена ВНС (р=0,001), достоверно чаще при ФВЭ в сравнении с ГЭ (р=0,01), что свидетельствует о раздражении этого звена вегетативной нервной регуляции, связанном с дезорганизующей ролью эпилептического очага, локализованного в структурах лимбико-ретикулярного комплекса (\Vannamaker В.В., 1985). Пациентам с ФЛЭ свойственны симптомы парасимпатической направленности ВНС (р=0,001).

Таблица 2

Ведущие симптомы (жалобы) у детей с разными формами эпилепсии

№ Жалобы Фокальные формы ГЭ 29 чел. Все 111 чел. Р

Височная 34 чел. Лобная 48 чел.

п | % п 1 % п 1 % п 1 %

[. Парасимпатические признаки

1 Нерегулярный ритм сердца 2 5,8 12 25 9 31 23 20,7 0,031

2 Снижение АД - - 3 6,3 2 6,9 5 4,5 0,715

3 Гиперемия, потливость кожи 1 2,9 16 333 8 27,6 25 22,5 0,004

4 Боли в животе 9 26,5 21 43,7 9 31 39 35,1 0,23

Все 12 35,3 52 108,3 28 96,5 92 82,9 0,001

Д. Симпатические признаки

1 Кардиалгии 25 73,5 13 27,1 10 34,5 48 43,2 0,001

2 Ощущение сердцебиений 28 82,3 8 16,6 4 13,8 40 36 0,011

3 Повышение АД 10 29,4 3 6,3 1 3,4 13 11,7 0,002

4 Сухость, бледность кожи 16 47,1 11 22,9 7 24,1 34 30,6 0,044

Все 79 232,3 35 72,9 22 75,9 135 121,6 0,001

111 Недифференцированные признаки

1 Головокружение, цефалгии 18 52,9 12 25 10 34,5 40 36 0,018

2 Слабость, утомляемость 28 82,3 18 37,5 11 37,9 57 51,3 0,39

3 Одышка при нагрузке 20 58,8 14 29,2 5 17,2 39 35,1 0,043

Все 66 227,6 44 91,7 26 89,6 136 122,5 0,001

Всего 157 461,8 131 272,9 76 262,1 363 327 0,07

На одного ребенка 3,51±0,31 2,62±0,19 0,29

4,62±0,35 2,73±0,18 л,паи,12

Установлена определенная сопряженность «кардиологического» дискомфорта с формами эпилепсии (рис. 1).

Рис. 1 Приоритетные кардиологические жалобы у детей с различными формами эпилепсии ЭХО-КГ исследование - у двух пациентов был впервые выявлен врожденный порок сердца (умеренный аортальный стеноз). MAC выявлены у всех пациентов (рис. 2), в группе ГК - у 33% (р=0,008). У больных эпилепсией чаще, чем в ГК, выявлялись хорды диагональные (р=0,01), поперечные (р=0,009) и ПМК (р=0,001). У части детей выявлено сочетание MAC: в группе ФВЭ - 157,1, ФЛЭ - 122,9, а при ГЭ -128,7 на 100 пациентов (р=0,01).

Диагональная трабекупа я^цамШЮШвМИШИ 51,4^

ПМК без регургитации <■■*4WPH»ааааааш 30.2% j

Поперечная трабекупа »"»«¡Ш—I 17,7% j

Продольная трабекупа ЗЗЖШШШЭ 14,7% i

ПМК с регургитацией 1 ст 8,3 %

О.О.О. ¿Ш 4,6 %

Широкий корень аорты 3 1,9%_________

О 20 40 60

Рис. 2 Структура MAC у детей с эпилепсией Наличие у детей с эпилепсией проявлений соединительно-тканной диспла-зии в виде MAC может способствовать реализации жизнеугрожающих аритмий и риска внезапной сердечной смерти (Гнусаев С.Ф. с соавт., 2008). «Пороговый» уровень MAC (три и более MAC) выявлен только в группе ФЭ: у 3 (9,8%)

^Я 51.4 | : |

0,3 % S3 4,6 % Ш 1,9% 7,7% 7%

детей с ФВЭ и у 2 (4,2%) пациентов с ФЛЭ.

Вегетативный гомеостаз. У обследованных пациентов в целом преобладала гнперсимпатикотония - 43% (табл. 3), но структура вариантов ИВТ связана с формой эпилепсии (р=0,000). У детей с ФЛЭ чаще выявлялась парасимпатико-тония за счет стимуляции орбитофронтальной и цингулярной областей коры головного мозга (В1шп А.в. е1 а1., 2000), а в 81,8 % у детей с ФВЭ - симпати-котония. У пациентов с ФЭ в сравнении с ГЭ преобладал гиперсимпатический тип ИВТ (52,6%, р=0,012), в том числе при ФВЭ - 68,2% и ФЛЭ - 42,9%. Для детей с ФВЭ характерны гиперсимпатикотонический (избыточный) и асимпа-тикотонический (недостаточный) варианты вегетативной реактивности, что свидетельствует о дисфункции вегетативной регуляции и быстрой истощаемо-сти симпатико-адреналовой системы (Рубина С.М., 1996; 1л Ь.М. е1 а!., 1995).

По результатам анализа соотношения активности симпатического (СТ) и парасимпатического отделов (ПСТ) ВНС у пациентов с эпилепсией установлено, что эйтония выявляется в 2,3 раза реже, чем среди детей ГК, при ФЛЭ - в 3 раза, что свидетельствует в целом об активации симпатического отдела ВНС (табл. 4).

Таблица 3

Показатели вегетативного гомеостаза у детей с эпилепсией

Исходный вегетативный тонус Вегетативная реактивность Все

Недостаточная Нормотоническая Избыточная

п % п % п % п %

Ваготония 2 28,6 1 14,3 4 57,1 7 8,9

Эйтония 2 7,7 14 53,8 10 38,5 26 32,9

Симпатикотония 0 0 8 66,7 4 33,3 12 15,2

Гнперсимпатикотония 8 23,5 16 47,0 10 29,4 34 43,0

Все 12 15,2 39 49,4 28 35,4 79 100

У половины пациентов (в 1,5 раза чаще) определены переходные состояния, что является фактором риска формирования у них вегетативной дисфункции и дистонии. Доля больных (каждый 4-й) с указанными нарушениями веге-

тативного гомеостаза в 12 раз больше, чем в ГК, особенно при ФВЭ. Для пациентов, страдающих эпилепсией, характерна депрессия ПСТ. Отмечено отсутствие депрессии СТ у больных с ФВЭ. Данные табл. 4 демонстрируют широкий диапазон вариантов СТ-ПСТ взаимоотношений, что указывает на необходимость дифференцированной коррекции отклонений вегетативного гомеостаза на основе комплекса клинико-инструментальных исследований.

При определении ВТ у пациентов с аномально расположенными хордами эйтония определена у 29,3%, гиперсимпатикотония - у 47,7% (в сравнении с эйтонией, р=0,03) и симпатижотония - у 13,8%, а ваготония выявлена у 7,7%. У детей с ПМК симпатический тонус определен чаще, чем эйтония (р=0,03)и ваготония (р=0,001).

Таблица 4

Распределение типов симпатического - парасимпатического взаимодействия у детей с эпилепсией

Формы эпилепсии Эталон

Фокальные Все Р

Взаимодействие СТ и ПСТ Височная 22 чел. Лобная 35 чел. гэ 22 чел. 79 чел.

п % п % п % п % %

Эйтония 6 27,3 7 20 9 40 22 27,8 64 0,001

Дисфункция с содружественной депрессией СТ и ПСТ 0 0 5 14,3 2 9,1 7 8,9 1 0,03

Дистония за счет активации СТ и депрессии ПСТ 7 31,8 4 11,4 1 4,5 12 15,2 1 0,001

Переходные состояния: 9 40,9 19 54,3 10 54,4 38 48,1 34 0,079

]. Депрессия СТ и норма ПСТ 1 4,5 7 20 4 18,2 12 15,2 8 ОЛ

2. Норма СТ и депрессия ПСТ 6 27,3 10 28,6 6 27,3 22 27,8 8 0,001

3. Активация СТ и норма ПСТ 2 9,1 2 5,7 0 0 4 5,1 8 0,63

ЭКГ-скрининг и ХМ ЭКГ. Оценка ЭКГ у детей с эпилепсией проведена в сопоставлении с группой контроля и классификацией всех выявленных симптомов на три группы (Ахутин В.М., Воронцов И.М., Беляевский А.И., 1988; Воронцов И.М., 1999). Частота встречаемости ЭКГ - изменений достоверно не различалась у больных эпилепсией в зависимости от длительности, давности и возраста дебюта заболевания. В сравнении с ГК частота выявления оказалась

11

значимо выше только у пациентов с эпилепсией (табл. 5). Транзиторные, или возрастно-зависимые: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, миграция водителя ритма по предсердиям, выраженная синусовая аритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Синусовая брадикардия чаще выявлялась у детей с ГЭ, чем с ФЭ (р=0,01), а среди ФЭ - чаще при ФЛЭ (р=0,07). Синусовая тахикардия чаще отмечалась у пациентов с ФВЭ в сравнении с ГЭ (р=0,01) и ФЛЭ (р=0,03). Миграция водителя ритма по предсердиям определялась чаще у больных с ГЭ, чем у пациентов с ФВЭ (р=0,04). Нарушения проводимости в группе больных эпилепсией установлены у 42% пациентов, достоверно чаще, чем у детей в ГК. Данные изменения с наибольшей частотой были обнаружены у детей с ФЛЭ в сравнении с ФВЭ (р=0,005) и ГЭ (р=0,02). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса реже регистрировалась в ГК (р=0,001), но чаще - у детей с ФЛЭ, чем при ГЭ (р=0,005) и ФВЭ (р=0,001).

Таблица 5

ЭКГ - синдромы у детей с разными формами эпилепсии (на 100 детей)

ЭКГ- синдромы Формы эпилепсии Пациенты с эпилепсией 111 чел. ГК 111 чел. Р Э-ГК

Височная 34 чел. Лобная 48 чел. ГЭ 29 чел.

п на 100 п на 100 п на 100 п на 100 п на 100

Транзиторные 29 85,3 69 143,7 44 151,7 142 127,9 37 33,3 0,001

Пограничные 77 226,4 93 193,7 60 206,8 230 207,2 26 23,4 0,03

Патологические 6 17,6 10 20,8 12 41,3 28 25,2 - - 0,001

Всего 112 329,4 172 358,3 116 400 400 360,4 63 56,7 0,000

Пограничные-, выраженная синусовая аритмия, предсердный эктопический ритм, монотопные суправентрикулярные экстрасистолы, синдром укороченного интервала Р(}, АВ- блокада 1 степени, ЭКГ- признаки перегрузки левого желудочка, депрессия сегмента БТ, низкоамплитудный зубец Т, элевация сегмента БТ, высокоамплитудный зубец Т. Признаки нарушения процесса реполяриза-ции миокарда желудочков (БТ-Т изменения), как проявления нарушений вегетативной регуляции по типу ваготонии или симпатикотонии, у больных эпилепсией составили 146,8 на 100 (табл. 6).

Таблица 6

Признаки нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков у

детей с эпилепсией

Показатели Группа эпилепсии 111 чел. Группа контроля 111 чел. Р

п % п %

Депрессия сегмента 8Т 20 18 1 0,9 0,001

Снижение амплитуды зубца Т 31 27,9 И 9,9 0,001

Элевация сегмента 8Т 51 45,9 4 3,6 0,001

Увеличение амплитуды зубца Т 61 54,9 4 3,6 0,001

Все 163 146,8 20 18 0,001

Все варианты нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков по типу симпатикотонии многократно чаще определялись у детей с ФВЭ, в то время как у пациентов с ФЛЭ преобладали признаки ваготонии (рис. 3).

р=0,001

Рис. 3 Признаки нарушения процесса реполяризации миокарда желудочков у

детей с разными формами эпилепсии Патологические-, неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, пограничные показатели электрической систолы желудочков (440 мс < <ЗТс< 460 мс), увеличение электрической систолы желудочков (()Тс > 460 мс), альтернация зубца Т, политопные суправентрикулярные экстрасистолы, атриовен-трикулярная блокада 2 степени, синоатриальная блокада 2 степени, неспецифическая внутрипредсердная блокада.

По данным ЭКГ частота регистрации признаков дисфункции СА-узла и АВ-соединения составила 68,5 на 100 пациентов с эпилепсией. По данным ХМ ЭКГ частота этих признаков оказалась значительно выше (табл. 7, рис. 4).

13

Наиболее часто данные изменения определялись у детей с ГЭ (124,1 на 100 детей). У пациентов с ФЛЭ их частота определения составила 89,6, а в группе больных с ФВЭ - 73,5 на 100 детей. В ГК частота выявления признаков дисфункции СА-узла была достоверно реже и составила 28,8 на 100 детей (р=0,001).

Таблица 7

Признаки дисфункции СА-узла и АВ - соединения у детей с эпилепсией

Признак ЭКГ ХМ ЭКГ

Группа Группа Р Группа Группа Р

эпилепсии контроля эпилепсии контроля

111 111 86 человек 86 человек

человек человек

п % п % п % п %

Синусовая 24 21,6 7 6,3 0,002 38 44,2 28 32,5 0,15

брадикардии

Синусовая тахикардия 22 19,8 5 4,5 0,001 68 79,1 30 34,9 0,001

Миграция водителя 16 14,4 6 5,4 0,043 35 40,7 20 23,2 0,012

ритма по предсердиям

Предсердный ритм 6 5,4 1 0,9 0,12 29 33,7 19 22,1 0,12

Паузы ритма > 1,5 с. - - - - 14 16,3 25 29,1 0,05

СА-блокада 2 ст. 2 1,8 - - 41 47,7 22 25,6 0,007

АВ-блокада 1 ст. 5 4,6 - - - 10 11,6 3 3,5 0,08

АВ-блокада 2 ст. 1 0,9 - - - 4 4,6 1 1,2 0,4

Все 76 68,5 19 17,1 0,001 239 277,9 148 172,9 0,026

По результатам ХМ ЭКГ АВ-блокада 1 ст. выявлена в 11,6% у детей с эпилепсией в равной степени как днем, так и в ночные часы, в том числе в половине случаев - на фоне синусовой тахикардии. АВ-блокада 2 ст. 2-го типа зарегистрирована у 4,7% пациентов только в дневные часы, во время клинических проявлений эпиприступа на фоне иктальной синусовой тахикардии с ЧСС от 114 до 150 ударов в минуту. У детей ГК АВ - блокада 1 ст. и 2 ст. 1-го типа зарегистрирована только в ночные часы на фоне синусовой брадикардии. Таким образом, у больных эпилепсией, в отличие от ГК, выявлена особенность нарушений проводимости сердца - отсутствие зависимости СА-блокады и АВ -блокады от времени суток и цикла сон-бодрствование (рис. 4).

Синусовая

тахикардия

Синусовая Предсердный ритм СА-блокада 2 ст. брадииардия

ИФоиэльная височная эпилепсия

□ Фокальная лобная эпилепсия

И Генерализованная эпилепсия

Рис. 4 Признаки дисфункции СА-узла и АВ-соединения по данным ХМ ЭКГ у детей с разными формами эпилепсии

По данным ЭКГ признаки электрической нестабильности миокарда выявлены почти у половины детей с эпилепсией (43,2 на 100), что значительно чаще, чем у детей ГК (р=0,001). По результатам ХМ ЭКГ они фиксируются с ещё большей частотой и разнообразием (табл. 8). Таким образом, по данным ХМ ЭКГ в сравнении с ЭКГ выявлен более высокий уровень маркеров электрической нестабильности миокарда: эктопической активности (в том числе экстрасистолии высоких градаций), альтернации зубца Т, удлинение С>Тс, что свидетельствует о высоком риске возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости.

Сопоставление результатов ХМ ЭКГ и ЭКГ выявило как количественные, так и качественные различия диагностической значимости. При регистрации стандартной ЭКГ практически отсутствовали или выявлены в значительно меньшей степени феномены электрической нестабильности миокарда, потенциально опасные в плане возникновения жизнеугрожающих аритмий, и, как правило, напрямую связанные с пароксизмальной активностью головного мозга. С другой стороны, следует подчеркнуть скрининговую ценность метода ЭКГ для выявления патологии сердца и дифференциальной диагностики кар-диального и экстракардиального генеза аритмий.

Таблица 8

Показатели электрической нестабильности миокарда желудочков

по результатам ЭКГ и ХМ ЭКГ

Признак ЭКГ Холтер ЭКГ

Группа эпилепсии 111 человек Группа контроля 111 человек Р Группа эпилепсии 86 человек Группа контроля 86 человек Р

п % п % п % п %

Единичные суправентрикулярные ЭС 24 21,6 2 1,8 0,01 52 60,5 38 34,2 0,05

Парные суправентрикулярные ЭС 7 8,1

Блокированные предсердные ЭС - - - - - 2 2,3 - - -

Суправентрикулярная тахикардия - - - - - 6 6,9 - - -

Единичные желудочковые ЭС 2 1,8 - - - 6 6,9 2 2,3 0,1

Парные желудочковые ЭС - - - - - 3 3,5 - - -

Желудочковая тахикардия - - - - - 2 2,3 - - -

Пограничный интервал ОТс (440 мс < С2Тс <460 мс) 8 7,2 1 0,9 0,04 21 24,5 2 2,3 0,001

Удлинение интервала (}Тс >460 мс 1 0,9 - - 3 3,5 - -

Альтернация зубца Т 1 0,9 - - - 8 9,3 _

Всего 36 32,4 3 2,7 0,001 110 127,9 44 51,2 0,001

Данные табл. 5-8 представляют статистически достоверные данные о многократно большей распространенности среди пациентов всех обсуждаемых ЭКГ отклонений в сравнении с данными групп контроля. Факт диагноза эпилепсии у детей в 2 - 8 раз увеличивает вероятность их выявления (по показателю отношения шансов). Разность данных по распространенности ЭКГ изменений между пациентами и детьми контрольной группы (ГК) представляет характеристику атрибутивного риска (на 100 детей).

Вариабельность сердечного ритма у детей с эпилепсией оценена по данным ХМ ЭКГ (циркадный индекс (ЦИ) и функции разброса и концентрации

сердечного ритма, рис. 5). По данным ХМ ЭКГ выход ЦИ за пределы нормативных параметров отмечен у больных с грубым поражением центральных и периферических центров вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с исходным высоким уровнем ваготонии, что ассоциируется с повышением чувствительности сердца к симпатическим влияниям.

а Группа эпилепсии

70% <

р-0,001

40%

ЦИ ригидный ЦИ SDANNI SDNN rMSSD

усиленный сниженный сниженный сниженным

р=0,001

Рис. 5 Показатели вариабельности сердечного ритма по данным ХМ ЭКГ

у детей с эпилепсией Функцию разброса определяли показатели стандартного отклонения распределения RR интервалов (SDANNI и SDNN), тестирующих парасимпатическую регуляцию. Показатель rMSSD определяет способность СА - узла к концентрации ритма сердца. Среди разных форм эпилепсии снижение SDANNI, SDNN и rMSSD чаще встречалось у пациентов с ФВЭ в сравнении с ФЛЭ (р=0,03, р=0,001 ир=0,007), ГЭ (р=0,03, р=0,03 и р=0,005) соответственно.

В формировании определенного паттерна нарушений сердечного ритма и проводимости у детей с эпилепсией важную роль играет локализация эпилептического очага в полушариях головного мозга (Keller С. et al., 1993). У 70 детей с эпилепсией данные неврологического осмотра, нейровизуадизационные исследования и ЭЭГ с высокой степенью достоверности определили сторону преимущественной локализации эпиактивности. Правосторонняя локализация была установлена у 25 человек (35,7%), левосторонняя - у 19 детей (27,1%) и билатеральная - у 26 пациентов (37,2%). Установлено, что доя правосторонней локализации характерна сочетанность эпизодов тахикардии (р=0,04) и ригидности ЦИ (р=0,05), что свидетельствует о симпатических кардиоваскулярных влияниях. У пациентов с левосторонней локализацией очага чаще выявлялись

нарушения ритма и проводимости (р=0,05), обусловленные повышением тонуса парасимпатической нервной системы (Oppenheimer S.M. et al., 1991; Evren-gulH.et al., 2005; El-Saed H.L. et al.,2007).

У больных эпилепсией с суправентрикулярной эктопической активностью в 60% случаев выявлены дополнительные трабекулы, среди которых в 55% случаев имела место продольная локализация, и в 40% случаев ПМК. Желудочковая ЭС выявлена у пациента с ПМК и множественными трабекулами левого желудочка. Таким образом, дисбаланс ВНС в сочетании с MAC и нарушением внутрисердечной гемодинамики, электрической нестабильностью миокарда и головного мозга у детей с эпилепсией могут повышать риск возникновения жизнеугрожающих аритмий.

Клинико-инструментальные исследования сердечно-сосудистой системы у детей с эпилепсией позволили выделить следующие факторы риска прогноза на выявление жизнеугрожающих нарушений ритма: вегетативная дисфункция (симпатикотония и гиперсимпатикотония), нарушения ритма и проводимости сердца, удлинение электрической систолы желудочков (удлинение QTc интервала), MAC с нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Синхронная регистрация ЭКГ при эпиактивности па ЭЭГ. Состояние ССС у 15 пациентов оценены по следующим показателям ЭКГ: форма и амплитуда зубцов ЭКГ, частота сердечных сокращений, интервал QTc до, во время и после регистрации эпиактивности на ЭЭГ (табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей ЭКГ во время синхронной записи с ЭЭГ

Показатели До приступа п Во время приступа п После приступа

Увеличение Я-Я 7 2 2

Ригидный Я-Я 6 10 9

Изменения зубца Р 4 11 5

Дисперсия Р(} 3 8 4

Электрическая альтернация зубца Я 7 13 5

Относительное удлинение С}Тс 3 9 5

Удлинение (ЗТс >460 мс 1 3 2

В большинстве случаев в период эпиактивности выявлено одномоментное относительное удлинение интервала QTc, удлинение QTc >460 мс, что свидетельствует о наличии биоэлектрической нестабильности миокарда и нейроди-намических процессов в головном мозге.

По результатам проведенного исследования обоснован и апробирован алгоритм деятельности детского кардиолога на этапах диагностики и реабилитации детей и подростков с эпилепсией (рис. 6). Большинство пациентов наряду с противосудорожной терапией нуждается в подборе детским кардиологом рекомендаций по режимной, медикаментозной коррекции дисфункции ВНС и изменений сердечно-сосудистой системы по регламенту существующих стандартов и протоколов лечения.

1 этап. Все дети с пароксизмальными состояниями для уточнения генеза заболевания должны быть обследованы педиатром, неврологом и кардиологом.

2 этап. После консультации определяются следующие группы, требующие наблюдения узких специалистов: пациенты с заболеваниями центральной нервной системы; пациенты, страдающие эпилепсией; пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы.

Группы диспансерного наблюдения пациентов с эпилепсией по характеру выявляемых отклонений в сердечно-сосудистой системе:

I - дети с изолированными изменениями (MAC по данным ЭХО-КГ, 1 пациент-0,9%);

II - дети с MAC в сочетании с ЭКГ-изменениями:

II А - пациенты с возрастно-зависимыми ЭКГ-изменениями (15 человек -13,5%),

IIБ - пациенты с нарушениями ритма и проводимости сердца (69 человек -62,2%),

IIВ - пациенты с пограничными показателями электрической систолы желудочков (интервал 440 мс < QTc< 460 мс) (21 человек -18,9%),

II Г - пациенты с нарушениями ритма и проводимости сердца в сочетании с удлинением электрической систолы (удлинение интервала QTc >460 мс - 3

человека-2,7%);

П1 - дети с врожденными пороками сердца ( 2 человека - 1,8 %). 3 этап. Всем пациентам с эпилепсией обязательна диспансеризация у детского кардиолога с регулярными осмотрами и инструментальными исследованиями, а также индивидуальными рекомендациями по режиму, лечению и реабилитации.

Пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии и синдромом удлиненного интервала (}Тс (С?Тс >460 мс) для уточнения диагноза показано проведение ЭЭГ видео-мониторинга с синхронной регистрацией ЭКГ.

Рекомендации наблюдения кардиологом детей с эпилепсией

Пароксизмальные состояния

X

Педиатр, невролог, кардиолог

1 * ;

Пациенты с поражением ЦНС Пациенты с эпилепсией Пациенты с поражением ССС

1 1 1

Наблюдение невролога ______ Наблюдение невролога, эпилептолога Наблюдение кардиолога

Медикаментозно-коррегируемая эпилепсия

ЭЭГ видеомониторинг с синхронной регистрацией ЭКГ, Холтер-ЭКГ

Кардиолог, аритмолог

Г

ЭКГ с функциональными пробами, ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ

Рис. 6 Рекомендации наблюдения кардиологом детей с эпилепсией

Выводы

1. Для детей с эпилепсией характерны признаки малых аномалий сердца и вегетативной дисфункции, ЭКГ изменения сердечно - сосудистой системы, особенности и выраженность которых зависит от формы и тяжести заболевания. ЭКГ -изменения выявлены у 99,1% больных: возрастно-зависимые изменения -

20

13,5%, нарушения ритма и проводимости сердца - 62,2%, пограничные значения QTc (электрическая систола желудочков) - 18,9%, сочетание нарушений ритма сердца и удлинения электрической систолы желудочков - 2,7%.

2. При эпилепсии регистрируются различные типы вегетативной дисфункции, сопряженные с классификационными признаками диагноза: у детей с ФЛЭ преобладает парасимпатический тонус, а с ФВЭ - симпатикотония. У больных с ГЭ выявлено значительное повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

3. При синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ у больных с разными формами эпилепсии выявлено одномоментное повышение эпиактивности и числа признаков электрической нестабильности миокарда (удлинение и дисперсия интервала QTc, альтернации зубца R, дисперсии PQ). Это свидетельствует о биоэлектрической нестабильности миокарда и нейродинамических процессов в головном мозге с повышением риска возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости как при эпиактивности на ЭЭГ без клинической реализации приступа, так и во время возникновения эпиприступа.

4. Признаки электрической нестабильности миокарда по ЭКГ данным характерны для детей с эпилепсией не только в момент приступа, но и во внеприс-тупном периоде. Сочетание дисбаланса вегетативной нервной системы, MAC и нарушения внутрисердечной гемодинамики, электрической нестабильности миокарда и головного мозга у детей с эпилепсией повышают риск возникновения жизнеугрожающих аритмий в 2,2 - 2,8 раза при сравнении с группой контроля.

5. Детям с эпилепсией показано дифференцированное диспансерное наблюдение детского кардиолога с проведением специализированных инструментально-диагностических исследований и медикаментозной коррекции вегетативного гомеостаза и изменений со стороны сердечно - сосудистой системы.

Практические рекомендации

1. При первичной верификации диагноза все дети должны быть проконсультированы кардиологом с целью уточнения генеза пароксизмальных состояний.

2. При подтверждении диагноза «эпилепсия» больные должны быть поставлены на диспансерный учет у детского кардиолога. Всем детям с эпилепсией необходимо проведение исследования ВНС, ЭКГ и ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ, по показаниям видео-мониторинг ЭЭГ с синхронной регистрацией ЭКГ.

3. По результатам клинико-инструментальных исследований детскому кардиологу целесообразно выделять группы дифференцированного динамического наблюдения с целью углубленной клинической оценки состояния сердечно -сосудистой системы с проведением инструментальных исследований и, при необходимости, назначения медикаментозной коррекции вегетативного го-меостаза и профилактики возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей с разными формами эпилепсии / Е.В. Ткаченко, Е.Ф. Лу-кушкина, Е.И. Карпович, М.Н. Чернигина // Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия, нейрохимия и нейрофар-макология: материалы международной конференции. IX ВосточноЕвропейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология». -2007. - С.45-46.

2. Клинико - инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей с фокальными формами эпилепсии / Е.В. Ткаченко, Е.Ф. Лукушкина, Е.И. Карпович, М.Н. Чернигина // Неврологический вестник журнал им. В.М. Бехтерева. - 2007. - Т. 39, Вып. 1. Мат. научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (приложение к журналу). - С. 255.

3. Ткаченко, Е.В. Оценка данных электрокардиографии и Холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с разными формами эпилепсии / Е.В. Тка-

ченко, Е.Ф. Лукушкина, Е.И. Карпович // Актуальные проблемы педиатрии: сборник научных работ / под. ред. профессора А.Г. Муталова. - Уфа, 2009.-С. 231-234.

4. Инструментально-диагностическая оценка детей с различными формами эпилепсии / Е.В. Ткаченко, Е.Ф. Лукушкина, Е.В. Колбасова, Е.И. Карпович // VI Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2010»: сборник материалов: тезисы. - 2010. - С. 373-374.

5. Оценка суточного мониторирования электрокардиограммы у детей с разными формами эпилепсии / Е.Ф. Лукушкина, Е.В. Ткаченко, Е.И. Карпович [и др.] // Вестник НГУ. -2010. - Т. 8, Вып. 4. - С 123-130.

6. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с разными формами эпилепсии / Е.В. Ткаченко, Е.Ф. Лукушкина, Е.В. Колбасова, Л.В. Казакова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 3. - С. 52-55.

7. Ткаченко, Е.В. Малые аномалии сердца у детей с эпилепсией / Е.В. Ткаченко // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: сборник / под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадури-ной, А.Н. Семячкиной. - Тверь, 2010. - С. 163-168.

8. Ткаченко, Е.В. Особенности малых аномалий развития сердца у детей с различными формами эпилепсии // VI Всероссийский конгресс «Детская кардиология 2010»: сборник материалов: тезисы. - 2010. - С. 375-376.

9. Ткаченко, Е.В. Оценка вегетативной нервной системы и нарушений сердечного ритма у детей с эпилепсией / Е.В. Ткаченко // Медицинский альманах.-2010. - №3. - С. 164-168.

10. Ткаченко, Е.В. Оценка электрокардиограммы у детей с разными формами эпилепсии / Е.В. Ткаченко, Е.И. Карпович, М.Н. Чернигина // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: межвузовский сборник научных работ / под ред. А.В. Прахова, С.Б. Артификсо-ва. - Н.Новгород, 2010. - Вып.4. - С. 141-143.

Список использованных сокращений

АВ-блокада - атриовентрикулярная блокада

ВНС - вегетативная (автономная) нервная система

ГК - группа контроля

ГП - генерализованные приступы

ГЭ - генерализованная эпилепсия

КИГ - кардиоинтервалография

MAC - малые аномалии сердца

ООО - открытое овальное окно

ПМК - пролапс митрального клапана

ПП - парциальные приступы

ПСТ — парасимпатический тонус

СА-блокада - синоатриальная блокада

САД - систолическое артериальное давление

СТ- симпатический тонус

ФВЭ - фокальная височная эпилепсия

ФЛЭ - фокальная лобная эпилепсия

ФЭ - фокальная эпилепсия

ЦИ - циркадный индекс

ХМ ЭКГ-Холтеровское мониторирование электрокардиограммы

ЭС - экстрасистола

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

Подписано в печать 18.08.2011 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 264. Тираж 100 эта.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность научного исследования

Эпилепсия - распространенное заболевание нервной системы (по данным ВОЗ до 70 на 100 ООО населения) с дебютом в детском возрасте у 6675% пациентов (Поздеев В.К.,1995; Карлов В.А., 1996; Epstein В.А., 1996; Мухин К.Ю., 2000). Заболеваемость эпилепсией в РФ достигает 2%, среди детей до 0,75% (Карлов В.А., 2002). Относительный риск смерти (1 на 1000 населения) у больных эпилепсией в 2,9-3,2 раза выше популяционного (Shackleton D.P., 1999; Nilsson L., 1999). Ведущие причины смерти - эпилептический статус, тяжелая травма и аспирация во время приступа, сопутствующая сердечно-сосудистая патология и внезапная сердечная смерть (Аверина И.И., 2010; Linsten Н. et al., 2002; Racoosin J.А., 2003; Johson J.H. et al., 2010; TuE. et al., 2010).

У 96% взрослых больных эпилепсией» выявляются признаки вегетативной дисфункции (Кудрявцева С.В, 2006). Формирование органических изменений головного мозга с дисфункцией надсегментарных вегетативных центров является основой цереброгенных нарушений сердечного ритма (Карлов В.А., 2004; Mativo Р. et al., 2010). Модулирующее влияние вегетативной нервной системы в развитии, поддержании и прекращении многих аритмий сердца подтверждено многими исследованиями. Выявлено значительное удлинение интервала QT во время эпилептического приступа (Brotherstone R., 2009; Dogan Е.А. et ab, 2010; Sco'rza F.A. et al., 2010). Частота приступов эпилепсии повышает риск внезапной сердечной смерти (Li L.M. et al., 1995; Ficker D.M. et al., 2000; Surges R.et al. и Jansen K. et al., 2010).

Научные исследования, характеризующие состояние сердечно-сосудистой системы у детей с эпилепсией единичны. Повышенный риск внезапной сердечной смерти у больных эпилепсией определяет необходимость изучения кардиологических аспектов этого заболевания у детей.

Цель исследования - изучить состояние сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с эпилепсией по данным комплексного клинико-инструментального обследования с обоснованием целесообразности и тактики диспансерного наблюдения у детского кардиолога. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-инструментальные показатели сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии. г

2. Выявить состояние и особенности вегетативного гомеостаза у детей и подростков в зависимости от клинической формы эпилепсии.

3. Оценить влияние эпилептиформной активности на биоэлектрические процессы в миокарде по данным синхронного анализа ЭЭГ и ЭКГ.

4. Провести анализ нарушений ритма и проводимости сердца, признаков электрической нестабильности миокарда желудочков у детей с различными формами эпилепсии.

5. Обосновать целесообразность и тактику диспансерного наблюдения детей с эпилепсией у детского кардиолога.

Научная новизна исследования

Впервые проведены оценка вегетативного гомеостаза и комплексное, клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы у детей с различными формами эпилепсии. Установлено, что большинству из них характерны нарушения вегетативной регуляции, сопряженные с различными формами эпилепсии. ,

Впервые при проведении синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ у детей во время эпиактивности выявлены нарушения ритма сердца, удлинение электрической систолы желудочков (удлинение интервала С>Тс), свидетельствующие о сочетанной электрической нестабильности головного мозга и миокарда, присущей взрослым больным.

Впервые на основе методов доказательной медицины представлены частота и структура нарушений ритма и проводимости сердца, проанализированы признаки электрической нестабильности миокарда желудочков, как факторов риска возникновения жизнеугрожающих аритмий у детей с различными формами эпилепсии. Практическая значимость

Установлено, что у всех детей с эпилепсией выявлены малые аномалии сердца, электрофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы и, следовательно, им показаны консультация и диспансеризация у детского кардиолога с обязательным проведением скрининга инструментальных исследований.

Выявлены факторы риска возникновения жизнеугрожающих аритмий сердца у детей, страдающих эпилепсией. С учетом полученных данных разработаны рекомендации для врачей-педиатров, детских неврологов и кардиологов с обоснованием тактики диспансерного наблюдения пациентов с эпилепсией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Все дети, страдающие эпилепсией, характеризуются разной степенью отклонения вегетативного гомеостаза, повышенным уровнем нарушений ритма и проводимости сердца, признаками электрической нестабильности миокарда и наличием малых аномалий развития сердца, что в сочетании повышает прогноз риска возникновения жизнеугрожающих аритмий.

2. Детям с эпилепсией на всех этапах диспансерного наблюдения показана разработка индивидуальных программ лечебно-реабилитационных мероприятий с участием детского кардиолога.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом в 129 машинописных страниц и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы, в котором содержится 240 наименований работ, из них 131 работа отечественных и 109 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 11 таблицами.

выводы

1. Детям с эпилепсией характерны признаки вегетативной дисфункции,

ЭКГ изменений сердечно - сосудистой системы, малых аномалий развития 1 сердца особенности и выраженность которых зависит от формы и тяжести заболевания. ЭКГ - изменения выявлены у 99,1% больных: возрастно-зависимые изменения - 13,5%, нарушения ритма и проводимости сердца -62,2%, пограничные значения QTc (электрическая систола желудочков) к*

- 18,9% и сочетание нарушений ритма сердца и удлинения электрической систолы желудочков - 2,7%.

2. При эпилепсии регистрируются различные типы вегетативной дисфункции, сопряженные с клиническими формами болезни: у детей с ФЛЭ преобладает парасимпатический тонус, а с ФВЭ - симпатикотония. У больных с ГЭ выявлялось значительное повышение тонуса парасимпатической нервной системы.

3. При синхронной регистрации ЭЭГ и ЭКГ у больных с различными формами эпилепсии выявлено, что возникновение эпиактивности сопровождается увеличением числа признаков электрической нестабильности миокарда (удлинение и дисперсия интервала QTc, альтернации зубца R, дисперсии PQ). Это свидетельствует о биоэлектрической нестабильности миокарда и нейродинамических процессов в головном мозге с повышением риска возникновения жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости как при эпиактивности на ЭЭГ, так и во время клинической реализации приступа.

4. Признаки электрической нестабильности миокарда по ЭКГ данным характерны для детей с эпилепсией не только в момент приступа, но и во внеприступном периоде. Сочетание дисбаланса вегетативной нервной сис — темы, MAC и нарушения внутрисердечной гемодинамики, электрической нестабильности миокарда и головного мозга у детей с эпилепсией повышают

Риск ^ ^Л* с ч ^ ***** шц

2>8разаприсравне^ ro^ocra3aJ *CCJIe«oBam с^алмзироВаннь1х ^ехеххй „ Ме**каиентозной

ГЬГ

Ъментозной сердечно верное инст-КоРРекцИи С°СУДИ стой

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичной верификации диагноза все дети должны быть проконсультированы кардиологом с целью уточнения генеза пароксизмальных состояний.

2. При подтверждении диагноза «эпилепсия», больные должны быть поставлены на диспансерный учет у детского кардиолога. Всем детям с эпилепсией необходимо проведение исследования ВНС, ЭКГ и ЭХО-КГ, ХМ ЭКГ, по показаниям видео-мониторинг ЭЭГ с синхронной регистрацией ЭКГ.

3. По результатам клинико-инструментальных исследований детскому кардиологу целесообразно выделять группы дифференцированного динамического наблюдения с целью углубленной клинической оценки состояния сердечно-сосудистой системы с проведением инструментальных исследований и, при необходимости, назначения медикаментозной коррекции вегетативного гомеостаза и профилактики возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости сердца.