Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возрастные особенности эпилепсии у детей и подростков

Направахрукописи

БАДАЛЯН ОГАНЕС ЛЕВОНОВИЧ

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Российском Государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

академик РАМН, д.м.н., профессор Е.И. Гусев д.м.н., профессор Г.Н. Авакян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.С. Петрухин доктор медицинских наук, профессор М.А. Лобов доктор медицинских наук, профессор П.Н. Власов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский медицинский государственный университет им. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.01

в ГОУ ВПО Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

П.Х. Джанашия

2005-4 12666

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Эпилепсия - самое частое серьезное нарушение деятельности мозга во всех странах и, вероятно, наиболее распространенное их всех медицинских расстройств в мире. Оно поражает все возрасты, особенно детей и пожилых, и все расы и социальные классы. По меньшей мере 40 миллионов человек во всем мире страдают эпилепсией. 100 миллионов будут иметь эпилепсию в какой-либо период жизни (Европейская декларация по эпилепсии, 1998).

Эпилепсия у детей и подростков всегда была и остается актуальной проблемой. В настоящее время в России около 80% новорожденных имеют ту или иную степень поражения центральной нервной системы (из них каждый пятый тяжелую). Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994).

Дети и подростки составляют одну треть всех больных эпилепсией (B.AEpstein, 1996).

Как известно, в большинстве случаев, дебют эпилепсии приходится на возраст до 16-ти лет (В. А. Карлов, 1990, Г.Н. Авакян, 1999).

2/3 случаев заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Ohtahara S., 1981, Siddenvall et al., 1993, Cavazzutti G.B., 1980).

Возникновение такого пика заболеваемости эпилепсией не случайно, и связано по всей видимости с возрастными «кризами» (препубертатный, пубертатный), а также с неокончательной зрелостью нервной системы.

У детей различные судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще чем у взрослых (С.Н. Давиденков, 1960; П.М. Сараджишвили с соавт., 1977; Л.О. Бадалян с соавт., 1980). Это обусловлено незрелостью головного мозга, особенно коры больших полушарий, неустойчивостью и несовершенством регуляции обменных процессов, лабильностью и тенденцией к иррациации

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ]

БИБЛИОТЕКА

возбуждения, повышенной проницаемостью церебральных сосудов, гидрофильностью мозга и пр.

В формировании эпилепсии основное значение имеет взаимодействие наследственной предрасположенности и факторов (врожденных и приобретенных), которые способствуют реализации генетического дефекта (Doose К, 1997).

Кроме того, в развитии эпилептической активности несомненное значение имеет нестабильность гомеостатических механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и др.) возникают не только при органических поражениях ЦНС, но и общих заболеваниях (инфекции и др.).

Общественная значимость своевременной диагностики и терапии эпилепсии у детей и подростков очевидна.

В докладе Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) за 1998 год указывается, что эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче.

Значительное число (20-30%) пациентов страдает эпилепсией всю жизнь (Goodbridge D., et в!, 1983).

Прогредиентное течение заболевания, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга в целом, обуславливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (А.С. Петрухин, 1995-2004).

Различные воздействия на ранних стадиях развития могут долговременно модифицировать медиаторные системы, вовлеченные в эпилептогенез. Аналогично, один тип эпиприпадков способен "сенситизировать" мозг к другим их типам.

Изучение механизмов эпилептогенеза в детском и подростковом возрасте, процессов возникновения, развития и подавления эпилептической системы, типов эпиприпадков, их трансформации и полиморфизма представляется чрезвычайно актуальным.

Также, одной из центральных задач лечения эпилепсии детей и подростков является обеспечение получения больными образования, дальнейшее трудоустройство и социальная адаптация пациентов.

Эпилептический процесс оказывает влияние на формирование высших корковых функций ребенка, поэтому необходимо комплексное медико-психологическое обследование для оценки когнитивного дефицита, а дети и подростки, больные эпилепсией, должны быть объектом грамотной психо-коррекционной работы.

Психические нарушения у детей и подростков в количественном и качественном отношении многообразны, как и эпилепсия.

Частота психических нарушений у больных эпилепсией достигает 56%, из которых 70% являются вторичными невротическими наслоениями или альтернативными проявлениями, вызванными неадекватной терапией (Киссин М.Л., 1999).

Оценка проводимой противоэпилептической терапии в различных учреждениях здравоохранения России показывает превалирование политерапии устаревшими препаратами (Петрухин А.С. с соавт., 2000; Гехт А.Б.,2001).

В настоящее время наметилась четкая тенденция к проведению монотерапии эпиприприпадков с тщательным подбором и индивидуализацией дозировок.

Специальное внимание уделяется вопросам синергизма лекарственных препаратов, потенцированию их действия. Оценка воздействия препарата проводится по критериям уменьшения выраженности и снижения частоты приступов.

В мировой эпилептологии осуществлен переход от эмпирического назначения противоэпилептических препаратов к терапии припадков на основе знания фармакокинетики отдельных препаратов у конкретного больного: динамики изменения концентрации препарата в плазме крови, особенностей его метаболизма, определения токсических доз, учета

взаимодействия различных препаратов при их одновременном использовании. В этих условиях наиболее важным достижением следует считать возможность постоянного контроля за уровнем лекарственных препаратов в плазме крови. Осуществление такого терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) позволяет минимизировать побочные действия, индивидуализировать терапевтические дозы препаратов как в условиях монотерапии, так и при одновременном назначении нескольких противоэпилептических препаратов.

Комплексное изучение медико-социальных проблем позволяет предложить систему мероприятий, направленных на профилактику и совершенствование организации неврологической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией.

Цель работы:

В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение возрастных особенностей течения эпилепсии у детей и подростков; разработка новых подходов тактики патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить клинические и нейрофизиологические дифференциально-диагностические критерии эпилепсии у детей и подростков.

2. Изучить факторы риска возникновения эпилепсии в детском и подростковом возрасте.

3. Выявить особенности нарушения психических функций у больных эпилепсией методами нейропсихологического тестирования и разработать оптимальные коррекционные мероприятия.

4. Изучить и определить возможности профилактики в группе риска эпилепсии у детей и подростков.

5. Разработать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы при детской и подростковой эпилепсии.

Научная новизна исследования.

Впервые дана комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и нейропсихологических особенностей эпилепсии в возрастном аспекте. Подробно изучены клиническая характеристика эпилепсии у детей, подростков, факторы риска и эволюция заболевания. Разработаны подходы к диагностике и лечению.

Предложена новая концепция систематизации пациентов с эпилепсией. Определены функциональные группы больных эпилепсией, различающиеся механизмами формирования клинической феноменологии, характером эпилептической активности на ЭЭГ и прогнозом заболевания. Электроэнцефалографические проявления эпилепсии в детском и подростковом возрасте изучены с применением математических методов анализа ЭЭГ.

Изучены нарушения высших психических функций и возможности их коррекции у детей и подростков с эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют представление о возрастных особенностях эпилепсии у детей и подростков.

Комплексное клиническое, электроэнцефалографическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией позволяет оценить влияние эпилептогенеза на развивающийся мозг и

подходить к лечению заболевания с учетом его возрастных функциональных особенностей.

В работе на большом клиническом материале изучены особенности изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей и подростков с различными формами эпилепсии. Выявлены неблагоприятные в прогностическом отношении изменения электроэнцефалограммы - стойкие эпилептические и неспецифические очаговые нарушения различной локализации.

Показано, что тип приступов в большинстве случаев сохраняется на протяжении заболевания, однако может изменяться как в сторону генерализации, так и в сторону фокальных проявлений припадка. Обоснована возможность трансформации генерализованной эпилепсии в парциальную и наоборот, а также сосуществование переходных форм, обусловленных атипичностью клинических и электрофизиологических проявлений. С этой точки зрения, до сих пор широко распространенное и удобное для клинициста разделение эпилепсии на симтоматические и идиопатические формы, утвержденное в Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (МПЭЛ, 1989) является достаточно условным и не отражает всей сложности эпилептогенеза.

С точки зрения долгосрочного прогноза, если так можно сказать, выхода, всех больных можно разделить на 5 функциональных категорий.

Первая - пациенты с благоприятным, доброкачественным течением эпилепсии, которые достигают полного контроля приступов в короткие сроки, с высокой долей спонтанных ремиссий (около 30% случаев).

Вторая - пациенты с относительно благоприятным, сравнительно доброкачественным течением заболевания, у которых возможно получение медикаментозной ремиссии, полного контроля приступов на фоне приема противоэпилептических препаратов (также около 30% случаев).

Третья - больные с тяжелым, злокачественным течением эпилепсии, у которых возможно добиться частичной ремиссии, редуцирования приступов по тяжести и продолжительности (около 20% случаев).

Четвертая - включает лиц с ософо тяжелым, абсолютно злокачественным течением заболевания, у которых ремиссии чрезвычайно редки, состоит , в основном из больных фармакорезистентной эпилепсией, симптоматической эпилепсией протекающей на фоне других заболеваний ЦНС, эпилепсией, осложненной различными психическими отклонениями (около 20% случаев).

Пятая - пациенты, у которых наблюдается тенденция к серийности припадков, статусному течению заболевания либо в результате провоцирующих факторов, экзогенных вредностей или неадекватной терапии либо некомплаентности развивается эпилептический статус. Потенциально может расширяться за счет больных всех четырех предыдущих групп.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Комплексное клиническое, нейрофизиологическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией выявило феноменальный полиморфизм припадков, усложнение приступных проявлений с возрастом пациентов в процессе эволюции эпилептической системы.

2. С точки зрения долгосрочного прогноза представляется обоснованным выделение пяти функциональных категорий детей и подростков с эпилепсией (см. Практическую значимость работы).

3. Своевременная патогенетически обоснованная адекватная противоэпилептическая терапия и

грамотная психокоррекционная работа в подавляющем большинстве случаев позволяет разрушить развитие эпилептической системы, добиться контроля над приступами и нивелировать когнитивные дефекты у детей и подростков с эпилепсией.

4. Результаты нейропсихологического обследования детей и подростков с эпилепсией должны учитываться при назначении противоэпилептической терапии.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клинике нервных болезней Российского Государственного медицинского университета, в неврологических и реанимационном отделениях 1-ой Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова, а также в практику окружных неврологических отделений Западного и Центрального административных округов г. Москвы. Основные положения диссертации используются в преподавании неврологии студентам, интернам, ординаторам и слушателям курса ФУВ на кафедре неврологии и нейрохирургии ГУО ВПО РГМУ.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований РГМУ и Российского отделения Международной Противоэпилептической Лиги. Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ и ЦНИЛ «нарушений мозгового кровообращения» от 06.04.2004. Исследование прошло экспертизу в Этическом комитете РГМУ.

Основные положения диссертации отражены в докладах и обсуждены на X Российско-Германском симпозиуме неврологов (Саарбрюкен, 2002), X Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), научно-практической

конференции неврологов Западного административного округа г. Москвы (2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе, подготовлены методические рекомендации и пособия для врачей под грифами Министерства здравоохранения России и Департамента здравоохранения г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего публикации отечественных ( авторов) и иностранных ( авторов) авторов.

Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами в тексте.

Автор выражает глубокую признательность научным консультантам — заведующему кафедрой неврологии и нейрохирургии РГМУ профессору, академику РАМН Е.И. Гусеву, президенту Российского отделения Международной Противоэпилептической Лиги, профессору Г.Н. Авакяну и всем сотрудникам кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ, где выполнялась работа, за постоянную поддержку. Автор благодарит за сотрудничество коллективы неврологической клиники 1-ой Городской Клинической больницы им. Н.И. Пирогова и окружного неврологического отделения Западного административного округа г. Москвы (Зав. отделением А.А. Хозова).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика больных и методов исследования.

В течение 5 лет нами наблюдалось в динамике 156 больных эпилепсией. Больные разделялись согласно Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (МПЭЛ, Нью-Дейли, 1989). Первую группу составили 50 больных генерализованной эпилепсией у которых в анамнезе отмечалось два и более приступов. Вторую группу составили 106 пациентов с парциальной эпилепсией. Контрольную группу составили 30 пациентов не страдающих эпилепсией, сопоставимых по полу и возрасту.

В работе использованы следующие методы исследования:

Детальный сбор анамнестических данных, включая опрос родственников пациентов. Клинико-неврологическое обследование по общепринятой схеме (Е.И. Гусев, 1988).

Определение типа эпилептического припадка проводилось согласно Международной Классификации эпилептических припадков (МПЭЛ, Киото, 1981).

Комплекс нейрофизиологических методов включал цифровую компьютерную электроэнцефалографию с анализом источников пароксизмальной активности при помощи метода дипольной локализации, спектральным анализом, картированием, анализом когерентности и математической обработкой данных.

Электроэнцефалографическое обследование проводилось на универсальном нейрофизиологическом компьютерном (безбумажном) элекгроэнцефалографе «МБН-нейрокортограф» (Россия). Использовались две основные системы отведений ЭЭГ: международная система «10-20» (Jasper H., 1957), а также модифицированные схемы с уменьшенным количеством электродов (Gibbs F., Gibbs E., 1950, Jung J., 1939). Проводилась

регистрация фоновой биоэлектрической активности, а также использовались функциональные пробы: гипервентиляция, фотостимуляция, аудиостимуляция.

Нейропсихологические исследования проводились с помощью психофизиологической компьютерной программы «NEMO».

Все обследования проводились многократно в динамике в зависимости от клинической эффективности проводимой терапии.

Анализ полученных данных проводился на IBM-совместимом компьютере с помощью пакета программ «SPSS for Windows» фирмы SPSS. Inc. (1999) и «STATISTICA» фирмы «StatSoft» (1999) с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних и других параметров.

Все нижеследующие положения и выводы базируются на данных статистического анализа, подтвержденных с надежностью не хуже Р <, 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Работа состояла из нескольких этапов. На первом этапе представлялось целесообразным исследовать особенности ЭЭГ, характерные для исследуемых возрастных групп. Контрольную группу составили 30 здоровых испытуемых, сопоставимых по полу и возрасту с основной группой.

Визуальный анализ ЭЭГ детей и подростков контрольной группы (30 человек) в возрасте 7-18 лет позволил разделить всех обследуемых на 2 группы по представленности альфа-ритма на ЭЭГ.

В первую группу вошло 20 детей и подростков с хорошо представленным регулярным альфа ритмом, нормальным зональным распределением и выраженной амплитудной модуляцией. Степень выраженности альфа — ритма, его модулированность, форма волн и зональное распределение были достаточно вариабельны, однако общие закономерности сохранялись.

По данным спектрального анализа в спектрограммах ЭЭГ подростков 1 группы отчетливо выявлялся доминирующий одно- или двумодальный пик спектра мощности в альфа диапазоне. Наиболее характерные паттерны ЭЭГ для этой группы представлены на примерах биоэлектрической активности двух испытуемых (Рис. 1,2).

На рисунке 1 представлена электрограмма подростка 13 лет, которая характеризуется регулярным альфа-ритмом доминирующим в затылочно-теменроцентральных отведениях с частотой 9-10 колебаний в секунду. При спектральном анализе ЭЭГ выявляется доминирующий пик в альфа диапазоне в затылочных отведениях.

На рисунке 2 представлена электрограмма подростка 15 лет, у которого на фоне доминировавшего альфа-ритма в затылочно-теменных отведениях регистрируется отдельные вспышки альфа волн с генерализацией по всем отведениям. При спектральном анализе биоэлектрической активности электороэнцефаллограммы выявляется двумодальный пик мощности спектров в альфа - диапазоне.

Вторую группу составили 10 детей и подростков с "плоским" типом ЭЭГ, характеризующейся отсутствием выраженного альфа- ритма, сглаженностью зональных различий, наличием по всем отведениям низкоамплитудной, асинхронной бета- активности и диффузных медленных волн с амплитудой 15 -20 мкВ. На спектрограммах подростков с "плоским" типом ЭЭГ отсутствует пик доминирующей активности. ЭЭГ данного типа и ее спектр мощности представлены на рисунке 3.

Когерентный анализ ЭЭГ подростков контрольной группы показал, что средние уровни когерентности ЭЭГ для коротких межполушарпых (Рр1-Рр2, Р3-Р4, СЗ-С4,РЗ-Р4,О1-О2) пар симметричных точек правого и левого полушарий и средних внутриполушарных пар (Рр1- ТЗ, ТЗ-01, Рр2-Т4, Т4-02,Рр1-С3, Рр2-С4,С3-01,С4-02) обеих гемисфер в диапазоне альфа- и тета-частот статистически не различались у лиц с выраженным альфа-ритмом и у лиц с "плоским" типом ЭЭГ. Анализ когерентности ЭЭГ для межполушарных пар отведений выявил возрастные различия в пространственной организации биоэлектрической активности головного мозга. Наиболее ярко они прослеживались при сравнении 2 возрастных групп: младшей (7-13 лет) и старшей (14-18 лет). У детей и подростков младшего возраста показатели в альфа- и тета- диапазонах не достигали среднего уровня взрослых (Рис.4 А), а у подростков старшей возрастной группы были в пределах нормативного показателя взрослых или несколько выше (Рис. 4 Б).

На рис.4, представлен сравнительный анализ КОГ по альфа- и тета-активности у подростков контрольной группы. Пунктирными линиями отмечены пары отведений, для которых показатели КОГ были ниже нормативных показателей, серыми в пределах нормы, черными линиями отмечены пары отведений для которых КОГ выше нормативных показателей.

Исследования кортико-кортикальных связей внутриполушарий мозга проводились на основе анализа КОГ для средних внутриполушарных пар (Рр1- Т3,Т3-01, Рр2-Т4,Т4-02, Рр1-С3, Рр2-С4,С3-01,С4-02). Установлено, что показатели КОГ по альфа- диапазону для лобно-цептральных и лобно-височных внутриполушарных пар отведений находились в пределах нормативных показателей или несколько превышали их, а когерентность альфа- диапазона для затылочно-височных и затылочно-центральных пар - в пределах нормы или несколько ниже их, независимо от возраста подростков. Анализ КОГ в тета - диапазоне для внутриполушарных пар отведений выявил разнообразие в распределении КОГ. В большинстве случаев показатели КОГ и для передних и для задних пар отведений были нормальными или несколько ниже, а у 2 подростков отмечались высокие показатели КОГ для задних пар отведений.

На следующем этапе работы были исследованы клинико-нейрофизиологические особенности детей и подростков с различными формами эпилепсии. Распределение больных по полу, возрасту, формам эпилепсии и типам припадков представлено ниже.

Таблица 1.

Всего обследовано Мужского пола (101) Женского пола (55)

С парциальной 64 42

С генерализованной 37 13

Таблица 2.

Всего обследовано Мужского пола (101) Женского пола (55)

С идиопатической 19 9

С симптоматической 66 41

С криптогенной 16 5

Таблица 3.

Форма эпилепсии Число больных %

Идиопатическаяпарциальная 3 1,92

- роландическая 1 0,64

- доброкачественная затылочная 2 1,28

Симптоматическаяпарциальная 90 57,7

- височная 56 35,9

- лобная 27 17,31

-затылочная 6 3,85

- теменная 1 0,64

Криптогеннаяпарциальная 13 8,33

Идиопатическая генерализованная 25 16,03

- детская абсансная 3 1,92

- юношеская абсансная 5 3,21

- ювенильная миоклоническая 7 4,43

- со специфическими факторами 4 2,56

- другие идиопатические 6 3,85

Криптогенные генерализованные 8 5,12

- синдром Веста 2 1,28

- синдром Леннокса-Гасто 3 1,92

- с миоклонически-астатическими приступами 1 0,64

- с миоклоническими абсансами 2 1,28

Симптоматические генерализованные 17 10,89

ВСЕГО 156 100

Соответственно больные были разделены по возрасту дебюта заболевания: детские 60,56% (94 человека) и юношеские 39,44% (62 человека) формы эпилепсии.

Длительность заболевания варьировала от 1 месяца до 17 лет (в среднем 3,2 года).

Тщательный анализ клинической картины заболевания показал следующее распределение больных по типам эпиприпадков:

Основные виды генерализованных приступов у детей:

Таблица 4.

Приступы Число больных %

Абсансы 8 5,13

миоклонические 9 5,77

миоклонически-астатические 1 0,64

генерализованные судорожные 32 20,51

Также нами наблюдалась группа детей и подростков с парциальными приступами (простыми, сложными и вторично-генерализованными).

Таблица 5.

ШШ 16 (10,26%)

спп 47 (30,13%)

вггш 43 (27,56%)

Приступы во время бодрствования составили 64,8 %, а приступы во время сна, засыпания и пробуждения 35,2 %.

По течению заболевания мы выделили пять групп: С доброкачественным течением, злокачественным течением, с хорошим контролем приступов и устойчивыми к лечению припадками, пятая группа с серийными припадками и тенденцией к статусному течению заболевания.

N Таблица 6.

1-я группа 58 37,4%

2-я группа 51 32,8%

3-я группа 27 17,1%

4-я группа 20 12,7%

5-я группа 13 8,33%

В таблица 7 представлено распределение больных по локализации фокуса эпиактивности (парциальные формы)

Таблица 7.

Височная доля 33(31,13%)

Лобная доля 23(21,7%)

Затылочная доля 13 (12,26%)

Теменная доля 1 (0,94%)

Фокус не выявлен 36 (33,97%)

Проводимое фоновое электроэнцефалографическое исследование позволило разделить пациентов, вне зависимости от типов припадков и форм эпилепсии, на 4 группы, в соответствии с типом выявленной

биоэлектрической активности головного мозга. Понятие типа ЭЭГ относилось только к так называемой энцефалограмме покоя, зарегистрированной у субъектов в состоянии пассивного бодрствования при закрытых глазах, при расслабленной мускулатуре и не включает изменений, которые возникают в ответ на эфферентные раздражения. Фокус патологической активности и пароксизмальные феномены не учитывался при вынесении суждения о типе ЭЭГ.

В первую группу вошло 32 пациента, у которых на ЭЭГ был хорошо представлен регулярный альфа-ритм с выраженными амплитудными модуляциями и нормальным зональным распределением.

Во второй группе было 54 пациента, у которых ЭЭГ характеризовалась наличием фрагментарного и/или слабо модулированного альфа-ритма с сохранными зональными различиями.

Третью группу составили 36 пациентов с дезорганизацией ЭЭГ по основному ритму и отсутствием регионарных различий на ЭЭГ. Биоэлектрическая активность характеризовалась наличием дизритмичной быстрой и медленной активности в широком диапазоне спектра частот.

Четвертую группу составили 34 пациента с отсутствием на ЭЭГ альфа-ритма и низкоамплитудной биоэлектрической активностью (не более 10-15 мкВ) - так называемые «плоские» ЭЭГ.

Рисунок 5. Распределение больных по типу ЭЭГ.

В 4-я □ 1-я

группа ^^ _ _ группа

^-гттпввеи

2-я

группа группа

Анализ электоэнцефалограмм выявил различные типы пароксизмальной активности у пациентов с эпилепсией:

1) вспышки отдельных острых «альфаподобных» волн (рис 6.);

2) билатерально-синхронные вспышки групп волн тета-диапазона с расщепленными вершинами (рис.7);

3) группы тета- и дельта-волн с заостренными вершинами (рис 8-9);

4) группы острых «альфаподобных» волн или пиков в сочетании с тета- и дельта-волнами (рис 10);

5) комплексы «пик-волна» (рис! 1).

У пациентов первой группы паттерн биоэлектрической активности незначительно отличался от возрастной нормы ЭЭГ характеризовалась хорошо модулированным альфа-ритмом с нормальным зональным распределением Умеренно выраженная тета-активность по амплитуде была на уровне фона Пароксизмальная активность была представлена описанными выше ЭЭГ-феноменами

Локализация эквивалентных дипольных источников пароксизмальной активности соответствовала топической проекции лимбико-ретикулярного комплекса, подкорково-диэнцефальных и мозжечково-стволовых структур

На рисунке 12, в качестве примера представлены ЭЭГ и локализация эквивалентных дипольных источников ее эпилептиформных составляющих пациента 3-ва Ю 17 лет

ЭЭГ пациентов второй группы (с фрагментарным альфа-ритмом) характеризовались сглаженностью регионарных особенностей и наличием отчетливо выраженной тета-активности; у некоторых пациентов выявлялась отчетливо выраженная асимметрия по альфа-ритму.

Пароксизмальная активность по характеру паттернов и их локализации бала сходна с показателями первой группы.

В качестве примера ЭЭГ пациентов второй группы на рис. 13 представлена энцефалограмма и топография дипольных источников пациента Ц-ваС, 18 лет.

Характерными особенностями биоэлектрической активности пациентов эпилепсией третьей группы были умеренно выраженные общемозговые изменения с нарушением регулярности альфа-ритма и усилением представленности диффузной медленной активности в диапазоне тета- и дельта-волн, отмечалась слаженность регионарных особенностей Межполушарная асимметрия, как правило, была слабо выражена Пароксизмальная активность характеризовалась высокоамплитудной тета- и дельта-активностью, преимущественно с заостренными вершинами

На рисунке 14, в качестве примера представлены ЭЭГ и локализация эквивалентных дипольных источников ее эпилептиформных составляющих пациента 3-ва В , 17 лет

ЭЭГ пациентов четвертой группы характеризовались низкоамплитудной биоэлектрической активностью с амплитудой биопотенциалов от 10 до 40 мкВ, наличием отчетливо выраженной бета-активности и диффузных медленных волн в диапазоне дельта- и тета- с пологими вершинами. Альфа-активность отмечалась в виде отдельных низкоамплитудных колебаний. Пароксизмальная активность представлена в виде отдельных пиков, синхронных билатеральных вспышек острых волн, а так же групп волн тета-диапазона с пологими или расщепленными вершинами, преимущественно в теменно-центральных областях Анализ пароксизмальной активности методом диполей в большинстве случаев выявил локализацию ее эквивалентных источников в срединных структурах головного мозга

На рисунке 15, в качестве примера представлены ЭЭГ и локализация эквивалентных дипольных источников ее эпилептиформных составляющих пациента М-ва С , 18 лет.

В структуре когерентных связей ЭЭГ пациентов эпилепсией был выявлен ряд устойчивых особенностей, характерных для каждой группы, выделенной по типу фоновой ЭЭГ.

Для пациентов первой группы (с отчетливо выраженным альфа-ритмом и нормальными зональными различиями) характерным было наличие высокого уровня когерентности по тета-диапазону для передних и центральных межполушарных пар (СЗ-С4, F3-F4 и C3F4, C4F3). Высокий уровень когерентности отмечался для всех коротких внутриполушарных пар отведений правого и левого полушарий. Для длинных межполушарных пар с височными отведениями и длинных внутриполушарных пар отмечались наиболее низкие уровни когерентности.

На рисунке 16. А. представлено схематичное изображение когерентностей ЭЭГ по тета-ритму, характерное для пациентов первой группы.

В структуре когерентных связей ЭЭГ пациентов второй группы наиболее характерным было незначительное число пар с низкими когерентностями и наличие высоких показателей когерентности для коротких межполушарных связей (как прямых, так и диагональных) и коротких внутриполушарных связей, особенно височно-центральных (T3C3,T3P3,T3F3,T4F4,T4C4,T4P4).

На рисунке 16.Б. представлено схематичное изображение когерентностей ЭЭГ по тета-ритму, характерное для пациентов второй группы.

В структуре когерентных связей пациентов третьей группы наиболее характерным признаком являлось наличие высоких когерентностей для внутриполушарных коротких пар отведений обеих гемисфер. Характер межцентральных связей для коротких межполушарных пар отведений ЭЭГ пациентов этой группы был неоднороден: у некоторых пациентов отмечались высокие или низкие показатели когерентности, у других - в пределах нормальных значений (для данной возрастной группы) (рис. 16.В).

Анализ когерентных связей пациентов четвертой группы показал, что значения когерентности для большинства коротких межполушарных пар отведений были ниже нормативных значений, тогда как для коротких внутриполушарных пар отведений - превышали нормальные показатели (рис. 16.Г).

Рисунок 16 Диаграммы показателей когерентности по тета-активности, усредненные для пациентов первой (А), второй (Б), третьей (В) и четвертой (Г) групп

Черными линиями отмечены пары отведений, для которых показатели когерентности у пациентов с эпилепсией выше, чем у здоровых испытуемых

Серыми линиями отмечены пары отведений, для которых показатели когерентности у пациентов с эпилепсией ниже, чем у здоровых испытуемых

- различия достоверны при р < 0,001

- различия достоверны при р <, 0,05

Таким образом, сравнивая полученные результаты для описанных выше четырех групп можно выделить некоторые закономерности.

Так, анализ когерентных связей для межполушарных коротких пар отведений выявил незначительное снижение показателей когерентности у пациентов 1-ой и 4-ой группы пациентов по сравнению с группой здоровых испытуемых. Эти различия были наиболее заметны для затылочных и теменных пар отведений ^2^1, P3-P4).

Статистический анализ когерентных связей пациентов с эпилепсией не выявил четких корреляций между типом ЭЭГ и уровнем когерентностей. Вместе с тем, было отмечено, что независимо от типа ЭЭГ по характеру когерентных связей пациентов можно разделить на две группы.

К первой группе относились пациенты, у которых показатели когерентности биопотенциалов были на уровне нормальных величин или превышали их. Характерной особенностью пространственной организации когерентных связей было повышение уровня когерентности для длинных внутриполушарных связей с незначительным превышением этих показателей слева. Повышение когерентности для коротких внутриполушарных связей отмечалось лишь в левой гемисфере (рис. 17.А ).

Ко второй группе относились пациенты, у которых показатели когерентности биопотенциалов для внутриполушарных связей не отличались от нормальных значений, тогда как когерентности межполушарных связей были достоверно ниже нормативных показателей (рис. 17. Б).

Для обеих групп пациентов было характерным усиление когерентности для центрально-височных связей левого полушария, что может быть обусловлено доминантностью левого полушария у всех пациентов.

Рисунок 17 Диаграммы показателей когерентности по тета-активности у больных с исходно высокими (А) и исходно низкими (Б) значениями когерентности

Черными линиями отмечены пары отведений, для которых показатели когерентности у пациентов с эпилепсией выше, чем у здоровых испытуемых Серыми линиями отмечены пары отведений, для которых показатели когерентности у пациентов с эпилепсией ниже, чем у здоровых испытуемых

- различия достоверны при р <, 0,001 ............... - различия достоверны при р £ 0,05

На следующем этапе работы были исследованы нейропсихологические особенности детей и подростков с эпилепсией по сравнению со здоровыми сверстниками

Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией детей и подростков контрольной группы с помощью компьютерной психофизиологической программы "NEMO" позволило выявить различия между двумя исследуемыми группами по показателям времени простой двигательной реакции (ПЗМР), реакции на движущийся объект (РДО), объему внимания (ОВ), объему кратковременной зрительной памяти (ОКЗП) (Рис 18)

РДО

100»

ь\ ^

ОКЗП шИ г ~ ВГЩР Н контр

Овн

Рис 18 Сравнительный анализ нейропсихологического состояния детей и подростков с эпилепсией и контрольной группы

Примечания: Реакция на движущийся объект (РДО), время простой двигательной реакции (ВРДР), объем внимания (ОВ), объем кратковременной зрительной памяти (ОКЗП) Фоновые значения исследуемых показателей (в условных единицах) контрольной группы составляют 100

Таким образом, нейропсихологическое исследование детей и подростков о эпилепсией и контрольной группы показало, что у больных

эпилепсией наблюдается снижение когнитивных функций

Затем было исследовано течение различных форм эпилепсии детей и подростков на фоне применения противоэпилептических препаратов

и оценена их эффективность.

Симптоматические и криптогенные парциальные эпилепсии. Нами проанализирована эффективность лечения 106 больных парциальной эпилепсией (68%) , у которых непрерывный катамнез составил от 8 мес до 4 лет от начала наблюдения.

В группе было 64 мальчика и 42 девочки в возрасте от 7 мес до 18 лет.

У детей и подростков с парциальной эпилепсии простые парциальные приступы характеризовались сохранным сознанием, клоническими подергиваниями в одной конечности или части конечности, вегетативными симптомами (бледность кожных покровов, мидриаз, тахипноэ), онемением или парестезиями в одной конечности или половине тела. Продолжительность парциальных приступов составляла 30-60 сек.

Наиболее частыми клиническими признаками сложных парциальных пароксизмов в обследованной группе больных являлись нарушение сознания, остановка взора, прерывание спонтанной двигательной активности, автоматизмы (глотание, жевание, бесцельные движения руками), вегетативные симптомы (покраснение лица, бледность кожных покровов, апноэ) и такие двигательные феномены, как клонические подергивания, тоническое напряжение конечностей, девиация головы и глаз. Продолжительность сложных парциальных пароксизмов в большинстве случаев составляла 2-5 мин.

Клинически эпилепсия проявлялась у 16 (15,09%) больных простыми парциальными приступами , у 47 (44,34%) сложными парциальными приступами и у 43 больных (40,57%) вторично генерализованными.

Фокальные симптоматические эпилепсии составляют половину всех случаев эпилепсии. 20-30% больных отличала резистентность к терапии противоэпилептическими препаратами. Большую часть этих больных составляли пациенты, у которых эпилептический очаг находился в височной области. Такая локализация очага встречалась в 25-50 % случаев.

Значение резистентности височной эпилепсии к противоэпилептической терапии трудно переоценить. Именно эта форма заболевания характеризуется медленным, но неуклонным нарастанием изменений личности и прогрессированием мнестико-интеллектуального дефекта. При височной эпилепсии более часто возникают и аффективные (депрессивные) расстройства в межприступном периоде, что нарушает социальную адаптацию больных и нередко приводит к суицидам. Риск суицидального исхода у больных височной эпилепсией в 25 раз выше чем в общей популяции.

И наконец, именно при височной эпилепсии чаще встречаются психозы шизоформной структуры, что обуславливает трудности дифференциально-диагностического и терапевтического характера.

Семиотика клинических проявлений при височной эпилепсии многогранна. В данном контексте наибольший интерес для клиницистов представляют простые и сложные парциальные приступы, структура которых включает практически все психопатологические феномены - от расстройства аффекта и мышления до помрачнения сознания.

Типы припадков в группах симптоматической и криптогенной парциальной эпилепсии.

Таблица 8.

Типы припадков СЭ КрЭ

ППП (14,6%) 11 4

СПП (45,6%) 41 6

ВГСП(39,8%) 38 3

Этиологические факторы симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсии

Таблица 9.

Этиологический фактор Количество больных N (%)

Перинатальное гипоксическое поражение мозга 41 (39,8%)

Нейроинфекции 5 (4,85%)

Дисгенезии мозга 8 (7,78%)

Черепно-мозговая травма 25 (24,27%)

Опухоли головного мозга 11(10,68%)

Неустановленная этиология (криптогенные) 13 (12,62%)

Идиопатические парциальные эпилепсии выявлены у 3 пациентов (роландическая эпилепсия (1), доброкачественная затылочная эпилепсия детского возраста (2)). Они манифестировали в возрасте 5 лет, 7 лет и 11 соответственно, проявляясь простыми парциальными приступами. В неврологическом статусе пациентов с идиопатическими парциальными эпилепсиями изменений не выявлено. ЭЭГ-паттернами при этих формах заболевания являлись центро-височные спайки (роландическая эпилепсия) и

затылочные спайки, исчезающие при открывании глаз (доброкачественная затылочная эпилепсия).

Ведущими факторами риска развития парциальных эпилепсии являлась наследственная отягощенность и фебрильные судороги. Среди пациентов с симптоматическими / криптогенными формами ПЭ эпилепсия чаще отмечалась среди родственников 1 степени родства. Достоверно значимые факторы риска трансформации фебрильных судорог в ПЭ -продолжительность более 15 минут и повторяемость пароксизмов (р< 0,001). Среди перинатальных факторов важную роль в развитии парциальных эпилепсии играет тяжелая неонатальная асфиксия (р<0,01). Фебрильные судороги были отмечены у 14 пациентов.

При ЭЭГ-исследовании очаг эпилептической активности был выявлен у 64 % пациентов. Наиболее часто он располагался в височной доле головного мозга (32 больных), реже в теменной (1 больного), затылочной (8 больных), и лобной областях (27 больных).

В остальных наблюдениях были замечены общемозговые изменения, дисфункция срединных структур, межполушарная ассимметрия или диффузная эпилептическая активность.

Финлепсин обычно назначали в дюрантной форме в режиме монотерапии. Часть больных получала карбамазепин в режиме политерапии как базовый препарат. Финлепсин-ретард назначали в суточной дозе 10-30 мг/кг массы тела. Препарат назначали два раза в сутки с интервалом в 12 часов. Использовали таблетированную форму препарата, содержащую 200 и 400 мг карбамазепина.

Положительный эффект в виде полного прекращения приступов или уменьшения частоты припадков более чем на 50 % был достигнут в 70% случаев.

Статистически значимой зависимости эффективности препарата от типа исходной биоэлектрической активности, а также от возраста пациентов выявлено не было.

Определение уровня препарата в крови показало, что колебания концентрации были незначительными и наблюдались в пределах терапевтических границ. Утром до приема препарата 6,48-6,6 мг/л, а чрез 1 час после приема - 7.01-7,47 мг/л.

Генерализованныеэпилепсии.

На следующем этапе работы было оценено течение генерализованных эпилепсии детского и подросткового возраста на фоне применения препаратов вальпроевой кислоты.

При идиопатических формах отсутствуют заболевания, могущие быть причиной эпилепсии, и эпилепсия является самостоятельным заболеванием (Петрухин А.С., Мухин К.Ю., 2000), в роли этиологического фактора выступает генетическая детерминированность . В настоящее время ИГЭ определяется как форма генерализованной эпилепсии, при которой все приступы генерализованны с самого начала; в неврологическом статусе обычно отсутствуют очаговые симптомы и признаки снижения интеллекта (Malafosse A., et al., 1994,Swarts В.Е., 1996); паттерны ЭЭГ первично генерализованны, биллатеральны, синхронны и симметричны при сохранной основной активности фоновой записи; при нейрорадиологическом исследовании отсутствуют структурные изменения в головном мозге (Ryvlin Р., 1998). Понятие идиопатических генерализованных эпилепсии (или первично генерализованная эпилепсия (PGE - primary generalized epilepsy), что лучше ее описывает) подразумевает, что эти синдромы имеют генетическую основу, благоприятный прогноз, характерный вид ЭЭГ - спайк и волна частотой 3 Гц, без связи со структурными заболеваниями головного мозга и ассоциирующиеся с определенными типами приступов, такими как миоклонус, абсанс или генерализованные тонико-клонические приступы. Эти

приступы обычно происходят утром, после пробуждения и часто провоцируются депривацией сна (Berkovic SF, Anderman F, 1987, Sander JWAS, 1990).

Генерализованные эпилепсии диагностированы у 50 (32%) пациентов.

В структуре идиопатических генерализованных эпилепсии ювенильная миоклоническая эпилепсия составила 28%, с возрастом дебюта 14-17 лет.

Абсансные формы эпилепсии диагностированы у 8 (32 %) пациентов.

Наиболее благоприятной формой абсансной эпилепсии является ДАЭ (3 ребенка: 2 девочки и один мальчик).

Возраст дебюта (6-7 лет), преимущественно болеют девочки, типичные абсансы (простые - 35%, сложные - 43%, их сочетание - 22%), возникающие в основном в первую половину дня, с высокой частотой ( до нескольких десятков и более в день), у одного больного присоединились генерализованные тонико-клонические судорожные приступы (ГТКСП). В данной группе неврологических и интеллектуальных нарушений не выявлялось.

ЮАЭ (5 пациентов, из них 3 девочки и 2 мальчика) отличалась от ДАЭ более поздним началом заболевания, преобладанием простых абсансов (66%), более низкой частотой приступов - до нескольких в день, присоединением ГТКСП, преимущественно пробуждения, в 75-80% случаев, несколько большей частотой спайк-волновых комплексов (3,5-4 Гц).

ДАЭ - в 3 (12%) случаях, ЮАЭ - в 5 (20%). Среди пациентов преобладали девочки. Средний возраст дебюта ДАЭ составил 6 лет, ЮАЭ -13 лет. Сложные абсансы являлись основным типом приступов при ДАЭ (75%), простые абсансы при ЮАЭ (72%).

Генерализованные судорожные приступы наблюдались у 33% пациентов с абсансными формами эпилепсии.

Также среди идиопатических генерализованных эпилепсии 4 (16%) случая со специфическими провоцирующими факторами и 6 (24%) человек с другими формами генерализованной идиопатической эпилепсией.

При неврологическом обследовании больных с ИГЭ в единичных случаях выявлалась рассеянная микроочаговая симптоматика: мышечная гипотония, анизорефлексия, легкие координаторные нарушения. Интеллектуального дефицита у обследуемых пациентов не отмечалось. Вместе с тем в 19% случаев обнаруживались проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью: двигательная расторможенность, неусидчивость, снижение концентрации внимания.

При электроэнцефалографическом исследовании патологические изменения зарегистрированы у 67% пациентов с ИГЭ. Замедление основной активности наблюдалось в 20 % случаев; генерализованная пик-волновая активность (63%). Преобладала пик-волновая активность частотой 3 Гц. Очаговые изменения ЭЭГ обнаруживались у 15 % больных с ИГЭ. В 45% случаев изменения на ЭЭГ в межприступном периоде не выявлялись.

При нейровизуализации у больных с идиопатическими генерализованными эпилепсиями в 13% случаев обнаружена умеренная атрофия мозга и в 22% асимметричная. Патологические изменения чаще обнаруживались у пациентов с ранним дебютом эпилепсии при относительно высокой частоте приступов.

Вальпроаты (депакин) назначали согласно общепринятым рекомендациям. Противопоказаниями к назначению служили хронические и острые заболевания печени, а также повышенная чувствительность к ВК.

Эффективность терапии вальпроатами оценивали как высокую в случае прекращения припадков или снижения их частоты более чем на 50%. Выделяли также группу больных со снижением частоты припадков менее чем на 50% при полном отсутствии терапевтического эффекта.

До начала лечения частота припадков варьировали от 0,06 до 7 в неделю. Ремиссии 6 мес и более удалось достичь у 76% больных. Ремиссия наступила при суточной дозе 15 мг/кг и ниже у 6 пациентов, выше 15 и до 20 мг/кг у 7, выше 20 мг/кг у 5 . Из пациентов с ремиссией только у 3

пациентов суточная доза превышала 25 мг/кг и у одного мальчика составляла 37,5 мг/кг.

Формирование ремиссии при разных формах заболевания являлось наиболее желательным итогом диагностического и лечебного процесса. Ремиссией считалось отсутствие припадков в течение не менее 6 мес. Возможность формирования ремиссий и частота сформированных ремиссий были наибольшими при ДАЭ, наименьшими при ИГЭ-ГСП. При активном наблюдении ремиссии удавалось сформировать не более чем за 3 года. Но они возникали и спустя довольно длительное время от начала заболевания в связи с поздним обращением к эпилептологу.

Качество ремиссий при разных формах ИГЭ было разным.

Нестойкими считались ремиссии от 6 мес до 12 мес , стойкими - более 1 года. При ЮАЭ преобладали полные ремиссии, при ДАЭ - неполные. Стойкие ремиссии оказались характерными для ДАЭ и для группы больных в целом.

В целом, лечение ИГЭ при помощи вальпроатов в режиме моно- и политерапии можно оценить как достаточно эффективное. У значительного числа больных возможно формирование ремиссий, качество которых зависит от особенностей формы идиопатической генерализованной эпилепсии и индивидуальных характеристик пациентов. Результаты данного исследования подтвердили известные из литературы данные по ВК и вальпроатам. Наилучшая эффективность достигается при всех первично-генерализованных формах эпилепсии, таких как, типичные абсансы, миоклонии, тонико-клонические припадки, а также сочетания этих припадков.

Из всех первично-генерализованных форм монотерапия вальпроатом благоприятнее всего действует на абсансы с угрозой развития, или уже развившимися генерализованными тонико-клоническими припадками.

Симптоматические генерализованные эпилепсии диагностированы у 17(34%) больных. Они возникали в различные возрастные периоды от 6 мес до 14 лет. Причина заболевания установлена в 7 (66%) случаях.

Следует отметить, что наличие криптогенной эпилепсии признается не всеми авторами.

Этиологические факторы симптоматических генерализованных эпилепсии.

Таблица 10.

Этиологический фактор Количество больных N (%)

ЧМТ 8 (32%)

Нейроинфекции 2(8%)

Атрофия мозга 1 (4%)

Кисты мозга 3 (12%)

Опухоли мозга 2 (8%)

Дизгенезия мозга 1 (4%)

Неустановленная этиология (криптогенные) 8 (32%)

Симптоматические эпилепсии с генерализованными судорожными приступами возникали в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы, нейроинфекции и как проявление опухоли головного мозга. У всех пациентов с синдромом Леннокса-Гасто ( 3 ) причины патологии не установлены.

Симптоматические генерализованные эпилепсии при текущем органическом заболевании мозга проявлялись типичными тонико-клоническими приступами с высокой частотой: от 3-4 в неделю до 2-3 в сутки. При синдроме Леннокса-Гасто эпилептические пароксизмы имели различный

характер. У большинства пациентов отмечалось сочетание миоклонических, астатических и генерализованных приступов с преобладанием в утренние часы. Симптоматические генерализованные эпилепсии в 5 случаях сопровождались задержкой психомоторного развития и снижением интеллекта. Выраженный неврологический дефицит выявлен у половины пациентов. При электроэнцефалографическом исследовании у всех пациентов с симптоматическими генерализованными эпилепсиями зарегистрирована генерализованная пик-волновая активность и у 8 пациентов она сочеталась с регионарными изменениями. Макроструктурные изменения головного мозга выявлены у большинства пациентов с симптоматическими генерализованными эпилепсиями: посттравматические изменения (8), пороки развития (1), атрофия мозга (1) , кисты различной локализации и вентрикуломегалия (3), опухоль головного мозга (2).

Наиболее значимыми факторами риска генерализованных эпилепсии являлась наследственная отягощенность по эпилепсии (30% детей с ИГЭ, преимущественно встречалась у родственников второй степени родства) и фебрильные судороги (наблюдаясь у 18% детей с ИГЭ). Среди перинатальных нарушений статистически достоверными факторами риска развития ГЭ являлась угроза прерывания беременности и асфиксия новорожденных.

Недостаточный клинический эффект депакина отмечался при труднокурабельной эпилепсии, в случаях грубых структурных изменений мозга при неэффективности предшествовавшей терапии другими препаратами.

Статистически значимой зависимости эффективности препарата от типа исходной биоэлектрической активности, а также от возраста пациентов выявлено не было.

выводы

1. Комплексное клинико-нейрофизиологическое и нейропсихологическое исследование, проведенное 156 больным эпилепсией детского и подросткового возраста в динамике показало феноменальный полиморфизм припадков, усложнение приступных проявлений с возрастом пациентов в процессе эволюции эпилептической системы в отличие от эпилепсии пожилых (когда встречаются в основном локально-обусловленные формы с фокальными припадками) и взрослых у которых превалируют симптоматические эпилепсии.

2. При эпилепсиях с дебютом в детском возрасте встречаются все типы приступов: простые и сложные парциальные, абсансы, миоклонические, тонические, атоническме, клонические и тонико-клонические приступы. При эпилепсиях с дебютом в подростковом возрасте встречаются парциальные, миоклонические, генерализованные тонико-клонические приступы, и, реже абсансы. Для «подростковых» эпилепсии, в отличие от «детских», не характерны атонические и тонические приступы.

3. Нейропсихологическое обследование подростков с эпилепсией с использованием психофизиологической программы "NEMO" показало снижение в состоянии когнитивных функций по показателям простой двигательной реакции, реакции на движущийся объект, объема внимания, объема кратковременной зрительной памяти.

4. У подростков страдающих эпилепсией отмечалось снижение уровня когерентности для большинства височных межполушарных пар отведений, независимо от типа биоэлектрической активности и возраста.

5.Генетически детерминированные паттерны ЭЭГ (например фокальные доброкачественные острые волны при идиопатической парциальной эпилепсии) обладают четкой возрастно-специфичной экспрессивностью. При этом для каждого из описанных генетических ЭЭГ-

паттернов существует свое возрастное «окно», т.е. возрастная группа, в которой данный признак ЭЭГ наблюдается с максимальной частотой.

6. С точки зрения долгосрочного прогноза представляется обоснованным выделение пяти функциональных категорий детей и подростков с эпилепсией.

7. Наиболее значимыми факторами риска эпилепсии у детей и подростков являлись наследственная отягощенность по эпилепсии и фебрильные судороги. Среди перинатальных нарушений выделяются статистически достоверные факторы риска - угроза прерывания беременности и асфиксия новорожденных.

8. Своевременная патогенетически обоснованная адекватная противоэпилептическая терапия и грамотная психокоррекционная работа в подавляющем большинстве случаев позволяет разрушить развитие эпилептической системы, добиться контроля над приступами и нивелировать когнитивные дефекты у подавляющего большинства детей и подростков с эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение в динамике комплексного клинического, электрофизиологического и нейропсихологического обследования детей и подростков с эпилепсией позволяет определить форму заболевания, выявить тип приступов, прогнозировать характер течения заболевания, а также осуществлять индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов, их оптимальных доз и длительность применения.

2. С учетом характера и прогноза заболевания целесообразно разделение детей и подростков с эпилепсией на пять функциональных категорий:

Первая - пациенты с благоприятным, доброкачественным течением эпилепсии, которые достигают полного контроля приступов в короткие сроки, с высокой долей спонтанных ремиссий (около 30% случаев).

Вторая - пациенты с относительно благоприятным, сравнительно доброкачественным течением заболевания, у которых возможно получение медикаментозной ремиссии, полного контроля приступов на фоне приема противоэпилептических препаратов (также около 30% случаев).

Третья - больные с тяжелым, злокачественным течением эпилепсии, у которых возможно добиться частичной ремиссии, редуцирования приступов по тяжести и продолжительности (около 20% случаев).

Четвертая - включает лиц с особо тяжелым, абсолютно злокачественным течением заболевания, у которых ремиссии чрезвычайно редки, состоит , в основном из больных фармакорезистентной эпилепсией, симптоматической эпилепсией протекающей на фоне других заболеваний ЦНС, эпилепсией, осложненной различными психическими отклонениями (около 20% случаев).

Пятая - пациенты с тенденцией к серийности приступов, либо с эпистатусом в анамнезе.

3. Тип эпилептических приступов в большинстве случаев сохраняется на протяжении заболевания, однако может изменяться как в сторону генерализации, так и в сторону фокальных проявлений припадка.

4. Имеется возможность трансформации генерализованной эпилепсии в парциальную и наоборот, а также о сосуществование переходных форм, обусловленных атипичностью клинических и электрофизиологических проявлений.

5. Результаты нейропсихологического обследования должны учитываться при назначении комплексной противоэпилептической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. О. Badalyan, L. Nerobkova, Т. Voronina, N. Markina, G. Avakyan EEG-Analysys of combined effect of carbamazepine and mexidol on brain EpA of rat with chronic epilepsy breeding ground in their gray matter \\ Abstracts of IPEG Congress\ Prague, 1996

2. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н. ЭЭГ-анализ влияния комбинированного применения карбамазепина и мексидола на эпилептиформную активность мозга // Неврологический вестник, журнал им. В.М. Бехтерева, Том XXIX, выпуск 1-2, Казань, «Медицина», 1997.

3. О. Badalyan, G. Avakyan, G. Burd, L. Nerobkova, T. Voronina, N. Markina The potentiation by mexidol anticonvulsive effects of carbamazepine, 22nd EC Proceedings, Epilepsia, Volume 38, Supplment 3 // pp. 57-58 // LippincottRaven Publishers, Philadelphia, New York // Intmational League Against Epilepsy, 1997

4. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н., Митрофанов А.А. // Влияние карбамазепина на стуктурно-функциональные связи в развитии эпилептической системы, журнал «Клиническая и экспериментальная фармакология, 1998

5. О. Badalyan, G. Avakyan, L. Nerobkova, T. Voronina, U. Koptelov

The study of peculiarities of carbamazepine action by method of localization of dipoles.//Abstracts of IPEG 10 Biennal Congress, Milan, 1998

6. O. Badalyan, G. Avakyan, L. Nerobkova, T. Voronina \\

The influence of carbamazepine on bioelectrical activity of the brain of patiens with various paroxysmal states \\ Abstracts of IPEG 10 Biennal Congress, Milan, 1998

7.Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Олейникова О М., Воронина Т.А., Неробкова Л.Н. // Особенности действия карбамазепина на спектр

мощности ЭЭГ больных с пароксизмальными состояниями. // «Человек и лекарство», 1999,стр. 81

8.Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Олейникова О.М., Воронина ТА Особенности действия карбамазепина на пароксизмальную активность и спектры мощности ЭЭГ // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии», Санкт-Петербург, 1999

9. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Олейникова О.М., Неробкова Л.Н. Нейрофизиологические изменения биоэлектрической активности мозга у подростка с эпилепсией; динамическое наблюдение в течение трех лет// Восточно-Европейская конференция : «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина. Крым. Гурзуф., 1999

10. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Стойко М.И. // Физическая активность и пароксизмальные состояния // Сборник «Медицина и физическая культура на рубеже тысячелетий», Москва, 2000, стр. 51-52

11. Бадалян О.Л. Авакян Г.Н., Воронина ТА, Неробкова Л.Н. Возможности использования комбинации карбамазепина и мексидола у подростков с парциальной эпилепсией // 2 Восточно-Европейская конференция «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина. Крым. Гурзуф., 2000, стр. 189-190

12. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Неробкова Л.Н., Олейникова О.М., Бурд С.Г. Электрогенез головного мозга при семейных случаях эпилепсии // Актуальные проблемы современной клинической генетики // Москва, 2001, стр. 154-158.

13. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Неробкова Л.Н., Олейникова О.М., Довлетханова Э.Р. // Прогнозирование эффектов карбамазепина у пациенток, страдающих аменореей на основе особенностей пространственной организации ЭЭГ // 3-я Международная конференция « Биологические основы индивидуализации чувствительности к психотропным средствам», Суздаль, 2001

14. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Неробкова Л.Н., Олейникова О.М., Довлетханова Э.Р., Воронина ТА, Бурд С.Г.

Пространственная организация ЭЭГ по данным когерентного анализа при эпилепсии у женщин // VIII Всероссийский съезд неврологов, Казань, 2001.

15. О. Badalyan

Possibilities of usage of mexidol in antiepileptic pharmacotherapy, Abstracts of Russian-German Congress, Saarbruken, 2002, pp. 12-13

16. G. Avakyan, O. Badalyan

Secondary generalized epileptic seizures, Abstracts of Russian-German Congress, Saarbruken, 2002, pp. 10-11

17.G. Avakyan, S. Burd, O. Badalyan, T. Voronina, Garibova Т., Pinakova E., Akimov V.,Bogolepova A.

The effect of new nootropic drug on the coherence in adolescents with idiophatic generalized epilepsy \\ Abstracts of JPEG Congress, Barselona, 2002, pp. 7-8

18. G. Avakyan, O. Oleinikova, E. Dovlethanova, L. Nerobkova, O. Badalyan Changes of EEG in women with secondary amenorrhea \\ Abstracts of IPEG Congress, Barselona, 2002, pp. 11-12

19. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Воронина Т.А. ., Бадалян О.Л., Гарибова Т.Л., Пинакова Е.А., Соломатин Ю.В.

Пароксизмальная активность у молодых крыс, вызванная максимальным электрошоком. // IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2002, с.567

20. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Воронина Т.А. // Когерентный анализ альфа-ритма у подростков // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003, с.432

21. Бадалян О.Л.

«Экспериментальные модели эпилепсии»// X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2003

22. Бадалян О.Л., Авакян Г.Н., Бурд С.Г., Олейникова О.М., Соломатин Ю.В. Особенности когнитивных функций у подростков с идиопатической генерализованной эпилепсией //Современные научные направления в неврологии». Юбилейный альманах научных трудов, 2003, стр.140-141

23. Авакян Г.Н., Маслова Н.Н., Бадалян О.Л., Олейникова О.М., Бурд С.Г., Паншин А.Г., Тертышник О.Ю., Курбанова С.А., Юцкова Е.В. Математический анализ ЭЭГ больных посттравматической эпилепсией и другими последствиями ЗЧМТ без эпилепсии //«Современные научные направления в неврологии». Юбилейный альманах научных трудов, 2003, стр.111-112

24. Бадалян О.Л., Авакян Г.Н., Стойко М.И., Рыжова М.В. Применение мексидола в комплексной противоэпилептической терапии // Журнал «Вестник эпилептологии», Москва, 2004

25. Авакян Г.Н., Бадалян О.Л.,., Рыжова М.В., Стойко М.И., Бурд С.Г. Применение антиоксиданта группы 3-оксипиридина в комплексной патогенетической терапии у больных с парциальными эпилепсиями //Журнал «Неврология и психиатрия»,2004

Подготовлены методические рекомендации и методические пособия для врачей:

1. О.И. Маслова, Андреенко Н.В., Шамансуров Ш.В., Бадалян О.Л. Оптимизация противоэпилептической терапии // НИИ Педиатрии, Москва, 1998

2. О.И. Маслова, В.М. Студеникин, СВ. Балканская, М.Б. Гурьева, Л.М. Кузнецова, О.Л. Бадалян, Е.В. Яцык

Применения препарата Пантогам-сироп для улучшения когнитивных функций у детей// Методическое пособие для врачей// Научный Центр Здоровья детей РАМН, Москва,2004

3. Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М., Маслова Н.Н., Бадалян О. Л., Бурд С.Г., Бойко А.Н., Гусев Е.И.

Симптоматическая посттравматическая эпилепсия / клиника, диагностика, лечение/ Методические рекомендации/ Департамент Здравоохранения г. Москвы, 2004.

4. Авакян Г.Н., А.В. Анисимова, Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Олейникова О.М., Стойко М.И. под редакцией академика РАМН Гусева Е.И. Тактика ведения и дополнительные возможности (медикаментозные и немедикаментозные) терапии больных эпилепсией / Пособие для врачей/ Министерство Здравоохранения России, Москва, 2004.

Подп. к печати 2004 г.

Объем 3,3 п.л. Заказ №175 Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 93 корп. 1, тел.433-12-13

И5414

РНБ Русский фонд

2005-4 12666

Актуальность темы: Эпилепсия у детей и подростков всегда была и остается актуальной проблемой.

По последним статистическим данным, в России около 80% новорожденнных имеют ту или иную степень поражения центральной нервной системы (из них каждый пятый тяжелую).

В структуре заболеваемости подростков на патологию нервной системы приходится порядка 20 %.

Около 2% детей до 2 лет и около 5% 8-летних уже имеют по крайней мере один эпилептический припадок (Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, 1994).

Дети и подростки составляют одну треть всех больных эпилепсией (В.A. Epstein, 1996).

Как известно, в большинстве случаев, дебют эпилепсии приходится на возраст до 16-ти лет (В.А. Карлов, 1990, Г.Н. Авакян, 1999).

2/3 случаев заболеваемости эпилепсией приходится именно на детский возраст (Ohtahara S., 1981, Siddenvall et al., 1993, Cavazzutti G.B., 1980).

Возникновение такого пика заболеваемости эпилепсией не случайно, и связано по всей видимости с возрастными «кризами» (препубертатный, пубертатный), а также с неокончательной зрелостью нервной системы.

У детей различные судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще чем у взрослых (С.Н. Давиденков, 1960; П.М.

Сараджишвили с соавт., 1977; Л.О. Бадалян с соавт., 1980). Это обусловлено незрелостью головного мозга, особенно коры больших полушарий, неустойчивостью и несовершенством регуляции обменных процессов, лабильностью и тенденцией к иррациации возбуждения, повышенной проницаемостью церебральных сосудов, гидрофильностью мозга и пр.

В формировании эпилепсии основное значение имеет взаимодействие наследственной предрасположенности и факторов (врожденных и приобретенных), которые способствуют реализации генетического дефекта (Doose H.f 1997).

Кроме того, в развитии эпилептической активности несомненное значение имеет нестабильность гомеостатических механизмов, расстройства которых (гормональные, метаболические и др.) возникают не только при органических поражениях ЦНС, но и общих заболеваниях (инфекции и др.).

Общественная значимость своевременной диагностики и терапии эпилепсии у детей и подростков очевидна.

В докладе Международной противоэпилептической Лиги (ILAE) за 1998 год указывается, что эпилепсия длится в среднем около 10 лет, хотя у многих больных период активных приступов короче.

Значительное число (20-30%) пациентов страдает эпилепсией всю жизнь (Goodbridge D., et al., 1983).

Прогредиентное течение заболевания, связанное с развитием вторичных эпилептических очагов и вовлечением в процесс мозга в целом, обуславливает необходимость ранней диагностики и своевременного адекватного лечения (А.С. Петрухин, 1995).

Различные воздействия на ранних стадиях развития могут долговременно модифицировать медиаторные системы, вовлеченные в эпилептогенез. Аналогично, один тип эпиприпадков способен "сенситизировать" мозг к другим их типам.

Изучение механизмов эпилептогенеза в детском и подростковом возрасте, процессов возникновения, развития и подавления эпилептической системы, типов эпиприпадков, их трансформации и полиморфизма представляется чрезвычайно актуальным.

Также, одной из центральных задач лечения эпилепсии детей и подростков является обеспечение получения больными образования, дальнейшее трудоустройство и социальная адаптация пациентов.

Эпилептический процесс оказывает влияние на формирование высших корковых функций ребенка, поэтому необходимо комплексное медико-психологическое обследование для оценки когнитивного дефицита, а дети и подростки, больные эпилепсией, должны быть объектом грамотной психо-коррекционной работы.

Психические нарушения у детей и подростков в количественном и качественном отношении многообразны, как и эпилепсия.

Частота психических нарушений у больных эпилепсией достигает 56%, из которых 70% являются вторичными невротическими наслоениями или альтернативными проявлениями, вызванными неадекватной терапией (Киссин М.Я., 1999).

Оценка проводимой противоэпилептической терапии в различных учреждениях здравоохранения России показывает превалирование политерапии устаревшими препаратами (Гехт А.Б., 2001; Петрухин А.С. с соавт., 2000).

В настоящее время наметилась четкая тенденция к проведению монотерапии эпиприприпадков с тщательным подбором и индивидуализацией дозировок.

Специальное внимание уделяется вопросам синергизма лекарственных препаратов, потенцированию их действия. Оценка воздействия препарата проводится по критериям уменьшения выраженности и снижения частоты приступов.

В мировой эпилептологии осуществлен переход от эмпирического назначения противоэпилептических препаратов к терапии припадков на основе знания фармакокинетики отдельных препаратов у конкретного больного: динамики изменения концентрации препарата в плазме крови, особенностей его метаболизма, определения токсических доз, учета взаимодействия различных препаратов при их одновременном использовании. В этих условиях наиболее важным достижением следует считать возможность постоянного контроля за уровнем лекарственных препаратов в плазме крови.

Осуществление такого терапевтического лекарственного мониторинга (ТЛМ) позволяет минимизировать побочные действия, индивидуализировать терапевтические дозы препаратов как в условиях монотерапии, так и при одновременном назначении нескольких противоэпилептических препаратов.

Комплексное изучение медико-социальных проблем позволяет предложить систему мероприятий, направленных на профилактику и совершенствование организации неврологической помощи детям и подросткам, страдающим эпилепсией.

Цель работы:

В связи с вышеизложенным, целью работы явилось изучение возрастных особенностей течения эпилепсии у детей и подростков; разработка новых подходов тактики патогенетической терапии.

Задачи исследования:

1. Определить клинические и нейрофизиологические дифференциально-диагностические критерии эпилепсии у детей и подростков.

2. Изучить факторы риска возникновения эпилепсии в детском и подростковом возрасте.

3. Выявить особенности нарушения психических функций у больных эпилепсией методами нейропсихологического тестирования и разработать оптимальные коррекционные мероприятия.

4. Изучить и определить возможности профилактики в группе риска эпилепсии у детей и подростков.

5. Разработать и внедрить лечебно-диагностические алгоритмы при детской и подростковой эпилепсии.

Научная новизна исследования.

Впервые дана комплексная оценка клинических, нейрофизиологических и нейропсихологических особенностей эпилепсии в возрастном аспекте. Подробно изучены клиническая характеристика эпилепсии у детей и подростков, факторы риска и эволюция заболевания.

Разработаны подходы к диагностике и лечению.

Предложена новая концепция систематизации пациентов с эпилепсией.

Определены функциональные группы больных эпилепсией, различающиеся механизмами формирования клинической феноменологии, характером эпилептической активности на ЭЭГ и прогнозом заболевания. Электроэнцефалографические проявления эпилепсии в детском и подростковом возрасте изучены с применением математических методов анализа ЭЭГ

Изучены нарушения высших психических функций и возможности их коррекции у детей и подростков с эпилепсией.

Практическая значимость работы.

Полученные данные расширяют представление о возрастных особенностях эпилепсии у детей и подростков.

Комплексное клиническое, электроэнцефалографическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией позволяет оценить влияние эпилептогенеза на развивающийся мозг и подходить к лечению заболевания с учетом его возрастных функциональных особенностей.

В работе на большом клиническом материале изучены особенности изменений биоэлектрической активности головного мозга у детей и подростков с различными формами эпилепсии. Выявлены неблагоприятные в прогностическом отношении изменения электроэнцефалограммы - стойкие эпилептические и неспецифические очаговые нарушения различной локализации.

Показано, что тип приступов в большинстве случаев сохраняется на протяжении заболевания, однако может изменяться как в сторону генерализации, так и в сторону фокальных проявлений припадка. Обоснована возможность трансформации генерализованной эпилепсии в парциальную и наоборот, а также сосуществование переходных форм, обусловленных атипичностью клинических и электрофизиологических проявлений. С этой точки зрения, до сих пор широко распространенное и удобное для клинициста разделение эпилепсий на симтоматические и идиопатические формы, утвержденное в Международной классификации эпилепсий (ILAE, 1989) является достаточно условным и не отражает всей сложности эпилептогенеза.

С точки зрения долгосрочного прогноза, если так можно сказать, выхода, всех больных можно разделить на 5 функциональных категорий.

Первая - пациенты с благоприятным, доброкачественным течением эпилепсии, которые достигают полного контроля приступов в короткие сроки, с высокой долей спонтанных ремиссий (около 30% случаев).

Вторая - пациенты с относительно благоприятным, сравнительно доброкачественным течением заболевания, у которых возможно получение медикаментозной ремиссии, полного контроля приступов на фоне приема противоэпилептических препаратов (также около 30% случаев).

Третья - больные с тяжелым, злокачественным течением эпилепсии, у которых возможно добиться частичной ремиссии, редуцирования приступов по тяжести и продолжительности (около 20% случаев).

Четвертая - включает лиц с особо тяжелым, абсолютно злокачественным течением заболевания, у которых ремиссии чрезвычайно редки, состоит , в основном из больных фармакорезистентной эпилепсией, симптоматической эпилепсией протекающей на фоне других заболеваний ЦНС, эпилепсией, осложненной различными психическими отклонениями (около 20% случаев).

Пятая - пациенты, у которых наблюдается тенденция к серийности припадков, статусному течению заболевания либо в результате провоцирующих факторов, экзогенных вредностей или неадекватной терапии либо некомплаентности развивается эпилептический статус. Потенциально может расширяться за счет больных всех четырех предыдущих групп.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное клиническое, нейрофизиологическое и нейропсихологическое обследование детей и подростков с эпилепсией выявило феноменальный полиморфизм припадков, усложнение приступных проявлений с возрастом пациентов в процессе эволюции эпилептической системы.

2. С точки зрения долгосрочного прогноза представляется обоснованным выделение пяти функциональных категорий детей и подростков с эпилепсией (см. Практическую значимость работы).

3. Своевременная патогенетически обоснованная адекватная противоэпилептическая терапия и грамотная психокоррекционная работа в подавляющем большинстве случаев позволяет разрушить развитие эпилептической системы, добиться контроля над приступами и нивелировать когнитивные дефекты у детей и подростков с эпилепсией.

4. Результаты нейропсихолгического обследования детей и подростков с эпилепсией должны учитываться при назначении противоэпилептической терапии.

Работа выполнена в рамках исследований, проводимых кафедрой неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ РГМУ (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор Е.И. Гусев) и Российским отделением Международной противоэпилептической Лиги (председатель - д.м.н., профессор Г.Н. Авакян).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-нейрофизиологическое и нейропсихологическое исследование, проведенное 156 больным эпилепсией детского и подросткового возраста в динамике показало феноменальный полиморфизм припадков, усложнение приступных проявлений с возрастом пациентов в процессе эволюции эпилептической системы в отличие от эпилепсии пожилых (когда встречаются в основном локально-обусловленные формы с фокальными припадками) и взрослых у которых превалируют симптоматические эпилепсии.

2. При эпилепсиях с дебютом в детском возрасте встречаются все типы приступов: простые и сложные парциальные, абсансы, миоклонические, тонические, атоническме, клонические и тонико-клонические приступы. При эпилепсиях с дебютом в подростковом возрасте встречаются парциальные, миоклонические, генерализованные тонико-клонические приступы, и, реже абсансы. Для «подростковых» эпилепсий, в отличие от «детских», не характерны атонические и тонические приступы.

3. Нейропсихологическое обследование подростков с эпилепсией с использованием психофизиологической программы" NEMO" показало снижение в состоянии когнитивных функций по показателям простой двигательной реакции, реакции на движущийся объект, объема внимания, объема кратковременной зрительной памяти.

4. У подростков страдающих эпилепсией отмечалось снижение уровня когерентности для большинства височных межполушарных пар отведений, независимо от типа биоэлектрической активности и возраста.

Б.Генетически детерминированные паттерны ЭЭГ (например фокальные доброкачественные острые волны при идиопатической парциальной эпилепсии) обладают четкой возрастно-специфичной экспрессивностью. При этом для каждого из описанных генетических ЭЭГ-паттернов существует свое возрастное «окно», т.е. возрастная группа, в которой данный признак ЭЭГ наблюдается с максимальной частотой.

6. С точки зрения долгосрочного прогноза представляется обоснованным выделение пяти функциональных категорий детей и подростков с эпилепсией .

7. Наиболее значимыми факторами риска эпилепсии у детей и подростков являлается наследственная отягощенность по эпилепсии и фебрильные судороги. Среди перинатальных нарушений выделяются статистически достоверные факторы риска - угроза прерывания беременности и асфиксия новорожденных.

8. Своевременная патогенетически обоснованная адекватная противоэпилептическая терапия и грамотная психокоррекционная работа в подавляющем большинстве случаев позволяет разрушить развитие эпилептической системы, добиться контроля над приступами и нивелировать когнитивные дефекты у подавляющего большинства детей и подростков с эпилепсией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение в динамике комплексного клинического, электрофизиологического и нейропсихологического обследования детей и подростков с эпилепсией позволяет определить форму заболевания, выявить тип приступов, прогнозировать характер течения заболевания, а также осуществлять индивидуальный подбор противоэпилептических препаратов, их оптимальных доз и длительность применения.

2. С учетом характера и прогноза заболевания целесообразно разделение детей и подростков с эпилепсией на пять функциональных категорий:

Первая - пациенты с благоприятным, доброкачественным течением эпилепсии, которые достигают полного контроля приступов в короткие сроки, с высокой долей спонтанных ремиссий (около 30% случаев).

Вторая - пациенты с относительно благоприятным, сравнительно доброкачественным течением заболевания, у которых возможно получение медикаментозной ремиссии, полного контроля приступов на фоне приема противоэпилептических препаратов (также около 30% случаев).

Третья - больные с тяжелым, злокачественным течением эпилепсии, у которых возможно добиться частичной ремиссии, редуцирования приступов по тяжести и продолжительности (около 20% случаев).

Четвертая - включает лиц с особо тяжелым, абсолютно злокачественным течением заболевания, у которых ремиссии чрезвычайно редки, состоит , в основном из больных фармакорезистентной эпилепсией, симптоматической эпилепсией протекающей на фоне других заболеваний ЦНС, эпилепсией, осложненной различными психическими отклонениями (около 20% случаев).

Пятая - пациенты с тенденцией к серийности приступов, либо с эпистатусом в анамнезе.

3. Тип эпилептических приступов в большинстве случаев сохраняется на протяжении заболевания, однако может изменяться как в сторону генерализации, так и в сторону фокальных проявлений припадка.

4. Имеется возможность трансформации генерализованной эпилепсии в парциальную и наоборот, а также о сосуществование переходных форм, обусловленных атипичностью клинических и элекгрофизиологических проявлений.

5. Результаты нейропсихологического обследования должны учитываться при назначении комплексной противоэпилептической терапии.