Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологическая характеристика поражения подкорковых структур при глубинных опухолях головного мозга

На правах рукописи

БАЛАКЛЕЕЦ Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.13. Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 172678

Пермь - 2008

и

003172678

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

-доктор медицинских наук, профессор, Лауреат Государственной премии РФ ПОВЕРЕННОВА Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты

- доктор медицинских наук, профессор КРАВЦОВ Юрий Иванович

- кандидат медицинских наук ТИМОФЕЕВ Олег Анатольевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится « » в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208 067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак. Е А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул. Коммунистическая, д 26 и с авторефератом на сайте академии www psma ru

Автореферат разослан « _2008

года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор МУДРОВА Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга, особенно на ранних стадиях заболевания, остается довольно сложной Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими связями подкорковых ганглиев и таламуса с различными долями полушарий большого мозга, а также с преимущественно инфильтрирующим ростом новообразования.

Частота опухолей, изолированно поражающих подкорковые образования, сравнительно невелика По данным Ю А Зозули и соавт (1977), А Г Земской (1985), опухоли подкорковых узлов и таламуса составляют 4,8% всех опухолей головного мозга Однако, если учитывать внутримозговые опухоли, врастающие в подкорково-таламические структуры из белого вещества и других смежных отделов полушарий большого мозга,, то число таких наблюдений значительно возрастает

Трудности диагностики опухолей подкорковых образований на ранних стадиях заболевания, отсутствие в литературе детальной разработки особенностей клиники и диагностики этих опухолей в зависимости от топики и исходной зоны роста новообразования выдвигают данную проблему в ряд актуальных в современной клинической неврологии Значительный интерес представляет уточнение нейрофизиологических механизмов возникновения подкорковых синдромов при опухолях головного мозга различной локализации В комплексной диагностике опухолей головного мозга электрофизиологические методы, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и вызванные потенциалы (ВП) завоевали себе прочное место (Русинов В С , 1973, Жирмунская ЕА, 1984,1997, Благосклонова НК, 1994, Зенков ЛР, Ронкин М А, 1991,2004, Гнездицкий В В , 1998,2002 и др )

Электроэнцефалография как метод, основанный на исследовании биопотенциалов мозга, не утратил актуальности, несмотря на появление других современных методик обследования, поскольку ЭЭГ отражает функциональное состояние коры и регулирующих подкорково-стволовых структур (Зенков Л Р ,

2002) Анализ изменений биоэлектрической активности различных структур мозга при наличии такого ограниченного патологического процесса, как опухоль, представляет значительный интерес в плане исследования функционального состояния мозга в условиях патологии Полученные при этом данные имеют значение как для общих вопросов нейрофизиологии, касающихся изучения влияния подкорковых структур, в том числе таламуса, на ритмику биопотенциалов коры, так и для расширения диагностической роли электрофизиологических методов исследования в нейрохирургической и неврологической практике В связи с этим, представляет интерес комплексное изучение особенностей клинических проявлений подкорковых нарушений при глубинных опухолях головного мозга в зависимости от стадии опухолевого процесса в сопоставлении с данными КТ и МРТ головного мозга и результатами электрофизиологических исследований, отражающих

особенности функционального состояния мозга

Цель исследования. Улучшение диагностики поражения подкорковых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга на основании комплексного клинико-электрофизиологического исследования, включающего ЭЭГ и вызванные потенциалы

Задачи исследования.

1 Изучить особенности клиники глубинных опухолей полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования, фазы опухолевого процесса и степени поражения подкорковых структур

2 Определить диагностические электроэнцефалографические критерии поражения подкорковых структур при глубинных опухолях головного мозга

3 Изучить роль исследования вызванных потенциалов разной модальности, в частности, акустических стволовых (АСВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в диагностике глубинных опухолей полушарий большого мозга с вовлечением подкорково-стволовых структур

4 Оценить степень изменений функционального состояния мозга и, прежде всего, подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях

головного мозга и их связь с топикой новообразований (с учетом данных КТ- и МРТ - исследований)

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ особенностей клинических проявлений поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования и клинической фазы заболевания Выделены основные неврологические симптомокомплексы при расположении новообразования в подкорковых структурах и при глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с вовлечением подкорковых образований и дислокацией ствола мозга Установлены корреляции подкорковых клинических синдромов и локализации опухоли с учетом фазы опухолевого процесса Проведенные комплексные клинико-электрофизиологические исследования, . включающие

электроэнцефалографию и вызванные потенциалы разной модальности, в сопоставлении с данными КТ и МРТ головного мозга позволили выделить электрофизиологические критерии оценки функционального состояния подкорково-стволовых структур и определить их связь с топикой новообразования на разных стадиях заболевания Уточнено функциональное состояние головного мозга и стволовых образований, отражающее декомпенсацию опухолевого процесса Показана роль АСВП в диагностике функциональных нарушений на понто-мезенцефальном уровне, обусловленных дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов в сопоставлении с клинико-неврологическими данными могут быть использованы для раннего выявления изменений функционального состояния подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях головного мозга с целью своевременного проведения диагностических и терапевтических мероприятий

Положения, выносимые на защиту:

1 Клинические неврологические синдромы при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований определяются локализацией, исходной зоной роста и стадией опухолевого процесса Наибольшей выраженности подкорковые экстрапирамидные синдромы достигают при нарастании внутричерепной гипертензии и появлении вторичных дислокационных симптомов, деформации и смещении подкорково-стволовых структур, особенно мезенцефальных отделов ствола

2 Электроэнцефалографические показатели и данные комплексного исследования вызванных потенциалов разной модальности при глубинных опухолях головного мозга позволяют судить о степени функциональной активности коры полушарий большого мозга и стволово-таламо-кортикальных неспецифических влияниях в зависимости от стадии опухолевого процесса, уровня компенсации и степени заинтересованности срединных структур

3 Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) является информативным методом диагностики и позволяет с высокой степенью достоверности выявить функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга

Личный вклад автора в выполнение работы. Лично автором выполнены электрофизиологические исследования (ЭЭГ и ВП) у 138 больных Произведен анализ и статистическая обработка результатов

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения функциональной диагностики, неврологического и нейрохирургического отделений Самарской областной клинической больницы им МИ Калинина

Основные положения диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими

ординаторами и практическими врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в гг Самаре (2005, 2006, 2007) и Тольятти (2006, 2007), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2006) По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1- в журнале рекомендованном ВАК и методические рекомендации

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 таблицами и 37 рисунками Указатель литературы содержит 223 источника, из них 146 отечественных и 77 - зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В работе представлены данные комплексного исследования 138 больных с глубинными внутримозговыми опухолями полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований (преимущественно базальных ганглиев и таламуса) Все больные находились на обследовании и лечении в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Областной клинической больницы им М И Калинина г Самары Возраст больных колебался от 12 до 70 лет Средний возраст составил 39,6 + 8,3 года Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение исследованных больных по полу и возрасту

Пол Мужской Женский ВСЕГО

Возраст (лет) Абс % Абс % Абс %

10-19 3 2,2 2 1,5 5 3,7

20-29 9 6,5 5 3,6 14 10,1

30-39 10 7,3 5 3,6 15 10,9

40-49 25 18,1 21 15,2 46 33,3

50-59 21 15,2 23 16,7 44 31,9

60 и старше 5 3,6 9 6,5 14 10,1

ИТОГО 73 52,9 65 47,1 138 100

Мужчин было 73 (52,9%), женщин - 65 (47,1%) Возраст большинства больных составил 40-60 лет (65,2%) Локализацию и исходную зону роста опухоли оценивали на основании данных КТ или МРТ головного мозга, а также с учетом интраоперационной верификации, а при летальных исходах - по результатам аутопсии Распределение больных в зависимости от локализации и гистологической структуры опухолей головного мозга с поражением подкорковых образований представлено в табл 2 Как видно из таблицы, у 98 (71,0%) больных отмечались внутримозговые опухоли одной или нескольких долей полушарий большого мозга с отдавливанием подкорковых образований и нередкой их инфильтрацией Среди этой группы больных с корково-подкорковой локализацией опухоли (1 группа наблюдений) можно было выделить поражение глубинных отделов лобной доли у 28 (20,2%) больных, височной - у 18 (13,0%), теменной-у 13 (9,4%), лобно-височной - у 19 (13,8%), височно-теменной - у 14 (10,2%) и височно-теменно-затылочной -у 6 (4,4%) больных У 40 (29,0%) пациентов имели место опухоли базальных ганглиев и таламуса, нередко прораставшие в ствол мозга (2 группа наблюдений) Четкое разделение локализации опухолей в подкорковых структурах представляет определенные трудности, даже с учетом данных КТ или МРТ Преимущественное расположение опухоли в области базальных ганглиев выявлено у 17 (12,3%) больных, в области таламуса - у 11 (7,9%) Обширные опухоли, распространяющиеся на базальные ганглии и таламус, наблюдались у 12 (8,8%) пациентов По гистологической структуре у 129 (93,5%) больных отмечались опухоли нейроэпителиальной природы, из них у 67 (48,5%) - астроцитомы, у 48 (34,8%) - глиобластомы и у 14 (10,2%) -олигодендроглиомы В 9 (6,5%) случаях имели место метастазы рака легкого в головной мозг Большинство исследуемых больных поступили в отделение в клинической фазе умеренной (78 - 56,6%) и грубой (43 - 31,2%) декомпенсации Во второй фазе - клинической субкомпенсации - находилось 17 (12,2%) пациентов Больные, находившиеся в терминальной фазе, не включались в исследование в виду тяжести состояния и необратимых витальных нарушений

Таблица 2

Распределение больных по локализации и гистологической структуре глубинных опухолей головного мозга

Локализация (Сорково-подкорковая Подкорковые образования ВСЕГО

Гистологическая структура п-98 п-40

Лобная Височная Теменная Лобно-височная Височно-теменная Височно-теменно-затылочная Таламус Базальные ганглии Таламус и Базальные ганглии

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Астроцитома 18 13,0 11 7,9 8 5,8 10 7,2 4 2,9 2 1,5 7 5,0 5 3,6 2 1,5 67 48,5

Глиобластома 9 6,5 1 0,7 3 2,3 6 4,4 6 4,4 4 2,9 4 2,9 7 5,0 8 5,8 48 34,8

Олигодендроглиома - - 4 2,9 1 0,7 3 2.2 4 2,9 - - - - 2 1,5 - - 14 10,2

Метастазы рака в головной мозг 1 0,7 2 1,5 1 0,7 - - - - - - - - 3 2,2 2 1,5 9 6,5

ИТОГО 28 20,2 18 13,0 13 9,4 19 13,8 14 10,2 6 4,4 11 7,9 17 12,3 12 8,8 138 100

Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в табл 3

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса

Локализация Корково-подкорковая Подкорковые образования ВСЕГО

Стадия опухолевого процесса (п=98) (п=40) (п=138)

Субкомпенсации Абс % Абс % Абс %

13 13,3 4 10 17 12,2

Умеренной декомпенсации 58 59,1 20 50 78 56,6

Грубой декомпенсации 27 27,6 16 40 43 31,2

ВСЕГО 98 100 40 100 138 100

Все больные обследовались в рамках возможностей современного диагностического нейрохирургического комплекса, который включал неврологическое, офтальмологическое исследование, краниографию, эхоэнцефалографию, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме Учитывая, что подкорковые ганглии являются главнейшими образованиями экстрапирамидной системы, подробно анализировались такие неврологические симптомы, как нарушения мышечного тонуса (пластическая гипертония, дистония), гипокинезия, тремор, другие виды гиперкинезов (атетоз, хореоатетоз)

Для оценки функционального состояния корково-подкорковых структур проводилось исследование биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) у всех больных Обработку электроэнцефалограмм осуществляли визуально и с использованием компьютера, при этом оценивали частотный спектр ЭЭГ, амплитуду, форму потенциалов, синхронизацию ритмов, межполушарную

асимметрию, наличие билатеральных вспышек гиперсинхронных ритмов и локализацию пароксизмальной активности Заключительным этапом анализа ЭЭГ являлась патофизиологическая интерпретация данных и заключение о поражении тех или иных структур и характере патологического процесса, согласно Рекомендациям Международной Федерации Общества электроэнцефалографии и клинической нейрофизиологии (1983) с использованием международной терминологии (Зенков J1Р, Ронкин М А, 2004)

В работе представлены результаты исследования вызванных потенциалов разной модальности акустических стволовых (АСВП) и зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПШП) у 40 больных с глубинными опухолями (глиомами) полушарий большого мозга с поражением подкорковых структур, преимущественно базальных ганпиев и таламуса Регистрацию ВП осуществляли с использованием компьютерной нейросистемы фирмы «Nicolet Biomedical» по программе Wiking Quest Version 4,7 (Nicolet, США) Для оценки АСВП анализировались амплитудно-временные характеристики 1,1П,У компонентов, соотношение амплитуд V/I пиков и межпиковые интервалы 1-Ш, Ш-V, I-V Значимыми в динамике считали изменения амплитуды компонентов ответа на 20%, латентных параметров АСВП - более чем на ОД мс

При исследовании ЗВПШП использовалась монокулярная стимуляция полного поля зрении с фиксацией взгляда на центральную точку Частота реверсии шахматного паттерна - 1,5-2 Гц Отведения биполярные МО-1 - MF (слева) и МО-2 - MF (справа) Для оценки значимости тех или иных отклонений использовались, прежде всего, критерии латентности, амплитуды и критерии, касающиеся формы ответа основных компонентов N-75, Р-100 Межполушарная асимметрия оценивалась по соотношению АР-100 max / АР-100 mm, в норме это соотношение меньше 2,5

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере Pentium-4 с использованием программы «Microsoft

Windows XP» Статистический анализ осуществлялся с использованием стандартного приложения Excel ХР (2006) пакета прикладных программ Statistical 6,0 фирмы Stat soft (Russia) Для этой цели были использованы следующие модули 1) основная статистика (таблицы), 2) непараметрические данные, 3) многомерные исследовательские методы (дискриминантный анализ), 4) графические средства Статистически значимыми признавались показатели, вероятность ошибки которых не превышала 5% (р < 0,05)

Результаты исследования и их обсуждение.

Клиника глубинных опухолей полушарий большого мозга определялась, прежде всего, локализацией, гистологической структурой, стадией развития опухолевого процесса и отношением новообразования к подкорковым и стволовым структурам Она складывалась из начальных первично-очаговых неврологических симптомов, проявлений внутричерепной гипертензин, вторичных очаговых симптомов по соседству и симптомов на отдалении, связанных с дислокацией ствола мозга

Начало заболевания и дальнейшее его течение, в первую очередь, определялось исходной зоной и направлением роста опухоли Частыми начальными симптомами при глубинных опухолях головного мозга были головные боли, головокружение, более выраженные у больных с опухолями подкорковых узлов и таламуса Глубинные опухоли долей полушарий большого мозга с поражением подкорковых структур чаще манифестировали очаговыми неврологическими симптомами, психическими расстройствами, эпилептическими припадками, а также зрительными и чувствительными нарушениями Общемозговые симптомы присоединялись на более поздних стадиях заболевания Начальные проявления глубинных опухолей головного мозга не всегда являлись ведущими в клинической картине заболевания Распространение глубинных опухолей мозга на близлежащие структуры обусловливает многообразие и выраженность общемозговых и очаговых

симптомов на различных стадиях заболевания В табл 4 и 5 представлена структура основных неврологических у больных 1 и 2 групп

Таблица 4

Структура основных неврологических симптомов в зависимости от исходной зоны роста и отношения опухоли к подкорковым образованиям (1 группа)

Локализация Корково-подкорковая (п=98)

Клинические симптомы Лобная п=28 Височная п=18 Теменная п=13 Лобно-височная п=19 Височно-теменная п=14 Височно-теменно-затылочная Абс Кол-во %

п=14 п=98

Головная боль 17 14 5 12 б 2 56 57,1

Застойные диски 10 9 4 11 5 6 45 45,9

Глазодвигательные нарушения 3 5 1 6 2 1 18 18,8

Головокружение 6 12 2 8 7 3 28 28,5

Зрительные расстройства 0 4 1 2 3 4 14 14,3

Эпилептические припадки 10 9 2 И 6 4 42 42,8

Парезы 9 7 2 5 2 2 27 27,5

Гипокинезия 10 2 1 6 3 1 23 23,5

Пластическое повышение тонуса 14 12 2 10 3 2 43 43,8

Атетоз, хореоатетоз 0 0 0 0 0 0 0 0

Тремор 2 1 0 3 1 1 8 8,2

Координаторные расстройства 7 5 1 4 2 1 20 20,4

Чувствительные расстройства 0 0 6 0 4 2 12 12,2

Нарушения речи 5 7 2 6 3 1 24 24,5

Нарушения психики 5 3 0 4 2 0 14 14,3

Двигательные нарушения были ведущими в клинической картине глубинных опухолей полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований и во многом определялись степенью поражения пирамидной и экстрапирамидной систем Спастические парезы по геми типу или монопарезы, более выраженные в руке, были выявлены у 40 (28,9%) из138 пациентов Чаще двигательные нарушения наблюдались при глубинных опухолях лобной, лобно-теменной и лобно-височной областей полушарий большого мозга

Таблица 5

Структура основных неврологических симптомов в зависимости от исходной зоны роста и отношения опухоли к подкорковым образованиям (2 группа)

Локализация Подкорковая (п=40) Всего (п=138)

Клинические симптомы Тала мус п=11 Подкор ковые ганглии п=17 Таламус и подкорковые ганглии п=12 Абс Кол-во п=40 % Абс Кол-во п=138 %

Головная боль 8 15 10 33 82,5 89 64,5

Застойные диски 6 12 И 29 72,5 74 53,6

Глазодвигательные нарушения 1 2 5 8 20,0 26 18,8

Головокружение 3 5 9 17 42,5 45 32,6

Зрительные расстройства 1 2 1 4 10 18 13,1

Эпилептические припадки 0 0 0 0 0 42 30,4

Парезы 2 5 6 13 32,5 40 28,9

Гипокинезия 0 0 7 7 17,5 30 21,7

Пластическое повышение тонуса 2 3 7 12 30 55 39,8

Атетоз, хореоатетоз 5 0 0 5 12,5 5 8,7

Тремор 1 6 5 12 30 20 14,5

Координаторные расстройства 2 1 1 4 10 28 20,3

Чувствительные нарушения 2 1 1 4 10 16 11,5

Нарушения речи 0 2 3 5 12,5 29 21,1

Нарушения психики 4 8 11 23 57,5 37 26,8

При сдавлении или прорастании опухолью внутренней капсулы центральные гемипарезы нередко сочетались с чувствительными нарушениями по гемитипу Центральный парез мимической мускулатуры лица являлся в большинстве случаев составным элементом гемипареза Изолированный парез мимической мускулатуры лица чаще развивался при опухолях с преимущественным поражением таламуса У большинства больных с парезами и параличами наблюдалось повышение сухожильных рефлексов и анизорефлексия Выявлены определенные клинические особенности экстрапирамидных нарушений при глубинных опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых структур Так, при внутримозговых

глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с вовлечением подкорковых структур преобладали гипокинетические явления: общая скованность, замедленность движений, гипомимия, пластическое повышение тонуса мышц, отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, мелкоразмашистый тремор в руках. Решающее значение в манифестации подкорковой патологии имела клиническая фаза заболевания. Частота экстрапирамидных двигательных нарушений у больных 1 и 2 групп на разных стадиях опухолевого процесса представлена на рис.1 и рис.2.

Стадии опухолевого процесса

П] гипомимия □ гипокинезия

С] пластическая гипертония И листания мышц Ш атетоз, хореоатетоз Втремор

Игипокинетико- ригидный синдром_

Рис.1 Частота экстрапирамидных симптомов у больных 1 группы.

При глубинных внутримозговых опухолях отдельных долей полушарий большого мозга подкорковые экстрапирамидные нарушения на ранних стадиях выявлялись в виде превалирования отдельных симптомов: ригидности, тремора или гипокинезии в сочетании с клиническими признаками, характерными для опухоли соответствующей локализации

Стадия опухолевого процесса

Пгипомимия

□ гипокинезия

□ пластическая гипертония ■ листония мышц

О атетоз, хореоатетоэ П тремор

Пгяпокинсгико- ригидный синдром

Рис.2 Частота экстрапирамидных симптомов у больных 2 группы.

Выраженный гипокинетико-ригидный синдром выявлен у 23 (23,5%) из 98 больных с глубинными опухолями отдельных долей полушарий большого мозга на более поздних (III-IV) стадиях заболевания, когда новообразование достигало больших размеров, располагаясь в нескольких долях мозга, и сопровождалось общемозговыми и дислокационными симптомами.

Для опухолей базальных ганглиев (2 группа) наиболее характерным было изменение мышечного тонуса (пластическая гипертония или дистония), гиперкинетические синдромы в форме средне- или крупноразмашистого тремора, атетоидного или хореоатетоидного гиперкинезов. Атетоидный и хореоатетоидный гиперкинезы в верхней конечности наблюдались у 5 (12,5%) пациентов. Дрожательный гиперкинез наблюдался у 12 (30,0%) больных, чаще с преимущественной локализацией опухоли в подкорковых узлах. Для опухолей базальных ганглиев, наряду с тремором характерным было изменение мышечного тонуса по пластическому типу - у 12 (30,0 %) , реже отмечалась мышечная дистония - у 8 (5,8%) пациентов. Характер клинических проявлений и динамика развития подкорковых двигательных нарушений в разные периоды опухолевого процесса зависели не только от топографии опухоли и ее гистологической структуры, но и от развития вторичных процессов в головном мозге: окклюзионной гидроцефалии, сосудистых нарушений, явлений

16

дислокации ствола мозга Наиболее выраженные подкорковые экстрапирамидные нарушения были выявлены у 7 (17,5%) больных из 2 группы, в основном с обширными опухолями подкорковых узлов и таламуса, в IV стадии опухолевого процесса, когда наблюдалось вовлечение в опухолевый процесс верхних отделов ствола.

Таким образом, как показали наши наблюдения, наибольшая выраженность экстрапирамидных симптомов при глубинных опухолях головного мозга с поражением подкорковых образований наблюдалась при выраженной внутричерепной гипертензии с появлением вторичных дислокационных симптомов, деформации и смещении подкорково-стволовых структур, особенно мезенцефальных отделов ствола мозга

Электроэнцефалография является одним из объективных методов оценки функционального состояния коры головного мозга и регулирующих подкорково-стволовых структур Электроэнцефалографическое исследование было проведено у всех 138 больных 1 и 2 группы

При анализе ЭЭГ учитывались первично-очаговые изменения в непосредственной близости от опухолевого узла, общемозговые (диффузные) изменения, выраженные по всем областям коры обоих полушарий и вторичные или отраженные изменения, обусловленные вовлечением в патологический процесс подкорковых и стволовых образований, удаленных от коры мозга Нарушения биоэлектрической активности мозга разной степени выраженности были выявлены во всех наблюдениях У большинства (88,7%) больных ЭЭГ была отнесена к патологическим, в 11,3% наблюдений ЭЭГ расценивалась как пограничная между нормой и патологией

Как показали результаты клинико-электроэнцефалографического исследования, степень выраженности изменений биоэлектрической активности мозга определялись характером и глубиной залегания новообразования, стадией развития опухолевого процесса и взаимоотношением опухоли с корой и срединными структурами Основной особенностью ЭЭГ при глубинных опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований

являлась дезорганизация корковой ритмики наряду с отсутствием устойчивых очаговых изменений по областям мозга

Статистическая обработка результатов исследования биоэлектрической активности мозга у больных с опухолями долей полушарий большого мозга (1 группа) и опухолями базальных ганглиев и таламуса (2 группа) выявила достоверную зависимость изменений на ЭЭГ от стадии развития опухолевого процесса и наличия смещения срединных структур мозга (р < 0,05) Выявлены особенности локальных и общемозговых (диффузных) изменений ЭЭГ в зависимости от стадии опухолевого процесса В 1 группе очаговые изменения на ЭЭГ проявлялись не всегда достаточно четко на фоне выраженных диффузных изменений и были выявлены у 13 (13,3%) пациентов в клинической стадии субкомпенсации (II)

Не резко выраженная пароксизмальная активность в виде вспышек альфа, тета- или дельта -волн амплитудой до 120-140 мкВ, а также группы комплексов «острая - медленная волна» зарегистрированы в 18 (18,4%) наблюдений Диффузные изменения биоэлектрической активности мозга у большинства больных 85 (86,7%) 1 группы характеризовались дезорганизацией альфа- ритма с двух сторон, полиморфной медленной активностью с повышением индекса медленных волн по всем отведениям, но с наклонностью к синхронизации на стороне опухоли (П-Ш стадии) По мере углубления клинической фазы опухолевого процесса (Ш-1У) патологические колебания на ЭЭГ регистрировались с обширных областей мозга, захватывающих 2-3 доли и даже все полушарие Наряду с региональными патологическими нарушениями биоэлектрогенеза в одном полушарии выявлялись вспышки генерализованных билатерально-синхронных медленных волн тета- и дельта-диапазона, носящие двусторонний и симметричный характер, свидетельствующие о вовлечении срединных структур мозга

Опухоли подкорковых ганглиев и таламуса, как правило, сопровождались генерализованными изменениями биоэлектрической активности мозга, которые характеризовались дезорганизацией альфа-ритма, доминированием

медленноволновой активности, появлением двусторонних билатерально-синхронных тета- и дельта волн, преимущественно в лобно-центральных отведениях мозга Отличительной особенностью ЭЭГ при опухолях подкорково-стволовых структур являлось преобладание двусторонних изменений, даже при односторонней локализации опухоли Наличие на ЭЭГ групп медленных волн и тета-ритма в отведениях от лобных областей мозга, по мнению большинства исследователей, рассматривается как выражение подкоркового или глубинного поражения (Майорчик В Е, 1973, 1984, Русинов ВС, 1973, Зенков JIP, 1991, 2002, Благосклонова НК, 1994, Wieser НС, 1988, Felix R et al, 1995 и др) Сложный механизм генерализованных перестроек биоэлектрического рисунка связывают с воздействием патологического процесса на неспецифические образования ретикулярной формации ствола и таламуса

В функциональной диагностике поражения подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга ЭЭГ и вызванные потенциалы (ВП) разной модальности существенно дополняют друг друга Проведено комплексное исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПШП) у 40 больных с глубинными опухолями головного мозга с поражением подкорковых образований При сопоставлении данных, касающихся характера изменений ЗВПШП и АСВП, можно было отметить характерные различия в степени диагностической значимости каждого из этих методов При глубинных опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований характер и распространенность изменений ЗВПШП в существенной степени определялись вовлечением зрительных путей У 12 (30,0%) больных из 40 обследуемых ЗВПШП были в пределах нормы При опухолях подкорковых узлов изменения ЗВПШП были весьма незначительны - у 7 (17,5%) пациентов У 2 (5%) больных с преимущественным поражением таламуса наблюдались изменения латентности основных компонентов -N-75 и Р-100 При более обширных

опухолях подкорковых узлов и таламуса (III - IV стадии) при вовлечении в процесс зрительных путей с частичными дефектами полей зрения у 2 (5,0%)больных наблюдались более значительные изменения, выражавшиеся в снижении амплитуды, извращения фазы и нарастании латентных периодов

У 3 (7,5%) больных с глубинными опухолями долей полушарий большого мозга при вовлечении в процесс зрительных путей с гомонимными дефектами полей зрения изменения зрительных вызванных потенциалов при регистрации от затылочных отделов выражались в снижении амплитуды, искажении формы отдельных компонентов, увеличении латентных периодов основного позитивного компонента Р-100 на стороне локализации опухоли

При проведении статистического анализа у больных с глубинными опухолями долей полушарий большого мозга и опухолями базальных ганглиев и таламуса достоверно значимых различий по основным показателям ЗВПШП в зависимости от локализации не выявлено

Наряду со ЗВПШП у больных этой группы проводилось исследование и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) Метод исследования АСВП, позволяющий оценить функциональное состояние стволовых структур, в настоящее время успешно используется в неврологической и нейрохирургической практике для диагностики поражения ствола при опухолях головного мозга У большинства больных (31 из 40 - 77,5%) параметры АСВП отличались от показателей здоровых испытуемых (р <0,05) и имели различную степень выраженности от легкого снижения амплитуды до значительного увеличения межпиковой латентности и полного выпадения пиков Изменения АСВП наблюдались как на стороне стимуляции, так и на противоположной, но чаще были выраженными на стороне опухоли

Патологические изменения АСВП зависели от степени сдавления опухолью ствола мозга или прорастания его опухолью Так, при опухолях подкорковых структур без вовлечения в процесс ствола мозга изменения АСВП были незначительными или были в пределах нормы Более выраженные изменения АСВП наблюдались у 5 (12,5%) из 40 больных при прорастании

опухоли из подкорковых структур в ствол мозга Выраженные изменения АСВП отмечались у 9 (22,5%) больных с глубинными опухолями долей полушарий большого мозга с воздействием объемного образования на подкорково-стволовые структуры или при прорастании опухоли в ствол мозга Наиболее четко влияние процесса на ствол отражалось на III и V компонентах, что выражалось в отсутствии V пика или снижении его амплитуды при увеличенной латентности, а также удлинении межпикового интервала I-V или Ш-V компонентов

Анализ наших наблюдений показал, что изменения АСВП в случаях сдавления ствола не отличаются от показателей, зарегистрированных у пациентов с прорастанием опухоли в ствол мозга (р < 0,05) Метод АСВП позволяет с высокой степенью достоверности оценить у пациентов с глубинными внутримозговыми опухолями полушарий большого мозга функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга, выявляя признаки дисфункции стволовых структур

ВЫВОДЫ

1 Клиническая картина глубинных опухолей полушарий большого мозга обусловлена локализацией, гистологической структурой, стадией развития опухолевого процесса и отношением опухоли к подкорковым и стволовым образованиям В фазе выраженных клинических проявлений ведущее место занимают двигательные нарушения, которые во многом определяются степенью поражения пирамидной и экстрапирамидной систем

При глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с поражением подкорковых структур чаще отмечается гипокинетико-ригидный вариант экстрапирамидных нарушений, преимущественно при локализации новообразования в лобной, лобно-височной и теменно-височной областях мозга Для опухолей базальных ганглиев и таламуса более характерно развитие дистонически-гиперкинетического синдрома в виде атетоза, хореоатетоза, средне- и крупноразмашистого тремора

Наибольшая выраженность экстрапирамидных синдромов наблюдалась при развитии внутричерепной гипертензии и появлении вторичных дислокационных симптомов, обусловленных деформацией и смещением подкорково- стрволовых структур, особенно мезенцефальных отделов ствола

2 Основными особенностями электроэнцефалографической картины при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований являются дезорганизация корковой ритмики, доминирование медленноволновой активности наряду с отсутствием устойчивых очаговых изменений по областям мозга Выявляются особенности локальных и общемозговых изменений биоэлектрической активности мозга в зависимости от стадии опухолевого процесса Отличительной особенностью ЭЭГ при опухолях подкорковой локализации является преобладание двусторонних изменений даже при односторонней локализации новообразования Характерным признаком глубинного патологического фокуса при опухолях долей полушарий мозга является наличие обширной области патологических колебаний в пораженном полушарии на фоне выраженных общемозговых(диффузных) изменений биоэлектрической активности мозга Одним из определяющих моментов изменений на ЭЭГ при глубинных опухолях головного мозга с поражением подкорковых образований является вовлечение срединных структур мозга, что характеризуется генерализованными билатерально-синхронными вспышками высокоамплитудных медленных волн тета- и дельта- диапазона Электроэнцефалографические показатели при глубинных опухолях головного мозга позволяют судить об уровне функциональной активности коры полушарий большого мозга и стволово-таламо-кортикальных неспецифических влияниях в зависимости от стадии опухолевого процесса, уровня компенсации и степени заинтересованности срединных структур

3 При сопоставлении данных, касающихся характера изменений зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПШП) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП)

выявлены характерные различия в степени диагностической значимости каждого из этих методов При глубинных опухолях долей полушарий большого мозга более четкую информацию о состоянии зрительных путей дает исследование ЗВПШП, даже в случаях отсутствия выраженного клинически зрительного дефицита Метод акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), выявляя признаки дисфункции стволовых структур, позволяет с высокой степенью достоверности оценить у пациентов с глубинными опухолями полушарий большого мозга функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга

4 Комплексные электрофизиологические исследования при глубинных опухолях головного мозга дают ценную информацию о функциональных нарушениях подкорково-стволовых структур на более 1 ранних стадиях опухолевого процесса, что может быть использовано для выработки своевременной адекватной тактики лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При глубинных опухолях с поражением подкорковых образований необходимо проводить электрофизиологические исследования, включающие ЭЭГ и вызванные потенциалы разной модальности (АСВП и ЗВП), которые дают важную информацию о функциональном состоянии мозга на разных стадиях опухолевого процесса

2 На ранних этапах заболевания целесообразно использование комплекса клинико-электрофизиологических методик, включающего ЭЭГ и вызванные потенциалы, что позволяет существенно улучшить дифференциальную диагностику опухолей подкорковых структур и вторичных дислокационных изменений мозга, что, в свою очередь, может способствовать выбору наиболее обоснованного метода лечения этой группы больных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Балаклеец С В Клинико-электроэнцефалографическая характеристика поражения подкорковых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга /С В. Балаклеец, А С Балаклеец // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии - Омск, 2005 - С. 9-11

2 Балаклеец С В Электроэнцефалография в диагностике глубинных опухолей полушарий большого мозга// Сборник научных работ седьмой юбилейной конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области-Самара, 2005 - С 23-25

3 Балаклеец С В Электрофизиологическая характеристика поражения подкорковых структур при опухолях головного мозга / И.Е Повереннова, С В Балаклеец // « Мат IX Всероссийского съезда неврологов» - Ярославль, 2006 -С 601

4 Балаклеец С Роль подкорковых структур в формировании экстрапирамидных нарушений при опухолях головного мозга /Повереннова И , Балаклеец А , Балаклеец С //«Мат IV Съезда нейрохирургов России, 1822 июня 2006 г » - Москва, 2006 - С 207

5 Балаклеец С В Клинико-электрофизиологические корреляции поражения подкорковых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга./ А С Балаклеец, С В Балаклеец // Поленовские чтения -Санкт-Петербург, 2006 - С 183

6 Балаклеец С В Мультимодальное исследование вызванных потенциалов в диагностике глубинных опухолей головного мозга с поражением подкорковых образований //Актуальные вопросы неврологии Междисциплинарные взаимоотношения» - Тольятти, 2007 - С 73-76

7 Балаклеец С В Клинико-электрофизиологические особенности синдрома паркинсонизма при опухолях головного мозга / С В Балаклеец, А С Балаклеец, И Е Повереннова // Саратовский научно-медицинский журнал №4 (18), 2007 - С 130-132

БАЛАКЛЕЕЦ Светлана Владимировна

КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОДКОРКОВЫХ СТРУКТУР ПРИ ГЛУБИННЫХ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28 05 2008 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать оперативная Печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 602

Отпечатано в типографии ООО «Офорт» 443080, г Самара, ул Революционная, 70, литера П Тел 372-00-56,372-00-57

Актуальность проблемы. Диагностика поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга, особенно на ранних стадиях заболевания, остается довольно сложной. Это обусловлено тесными анатомо-физиологическими связями подкорковых ганглиев и таламуса с различными долями полушарий большого мозга, а также с преимущественно инфильтрирующим ростом новообразований.

Частота опухолей, изолированно поражающих подкорковые образования, сравнительно невелика. По данным Ю.А. Зозули и соавт. (1977), А.Г. Земской (1985), опухоли подкорковых узлов и таламуса составляют 4,8% всех опухолей головного мозга. Однако, если учитывать внутримозговые опухоли, врастающие в подкорково-таламические структуры из белого вещества и других смежных отделов полушарий большого мозга, то число таких наблюдений значительно возрастает.

В последние десятилетия использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей головного мозга дали возможность уточнить анатомические особенности непосредственно вовлеченных и прилегающих к опухоли структур головного мозга (Верещагин Н.В. и соавт.,1986; Коновалов А.Н. и соавт., 2001; Ахадов Т.А., 2003 и др.).

Трудности диагностики опухолей подкорковых образований на ранних стадиях заболевания, отсутствие в литературе детальной разработки особенностей клиники и диагностики этих опухолей в зависимости от топики и исходной зоны роста новообразования выдвигают данную проблему в ряд актуальных в современной клинической неврологии. Значительный интерес представляет уточнение нейрофизиологических механизмов возникновения подкорковых синдромов при опухолях головного мозга различной локализации.

В комплексной диагностике опухолей головного мозга электрофизиологические методы, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ) и вызванные потенциалы (ВП) завоевали себе прочное место (Русинов B.C., 1973; Жирмунская Е.А., 1984,1997; Благосклонова Н.К., 1994; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991,2004; Гнездицкий В.В., 1998, 2002 и др.)

Электроэнцефалография как метод, основанный на исследовании биопотенциалов мозга, не утратил актуальности, несмотря на появление других современных методик обследования, поскольку ЭЭГ, как известно, отражает функциональное состояние коры и регулирующих подкорково-стволовых структур (Зенков JI.P., 2002). Анализ изменений биоэлектрической активности различных структур мозга при наличии такого ограниченного патологического процесса, как опухоль, представляет значительный интерес в плане исследования функционального состояния мозга в условиях патологии.

Полученные при этом данные имеют значение как для общих вопросов нейрофизиологии, касающихся изучения влияния подкорковых структур, в том числе таламуса, на ритмику биопотенциалов коры, так и для расширения диагностической роли электрофизиологических методов исследования в нейрохирургической и неврологической практике.

В связи с этим, представляет интерес комплексное изучение особенностей клинических проявлений подкорковых нарушений при глубинных опухолях головного мозга в сопоставлении с данными КТ и МРТ и результатами электрофизиологических исследований (ЭЭГ и вызванных потенциалов разной модальности), отражающих особенности функционального состояния мозга.

Цель исследования. Улучшение диагностики поражения подкорковых структур при глубинных опухолях полушарий большого мозга на основании комплексного клинико-электрофизиологического исследования, включающего ЭЭГ и вызванные потенциалы.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клиники глубинных опухолей полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования, фазы опухолевого процесса и степени поражения подкорковых структур.

2. Определить диагностические электроэнцефалографические критерии поражения подкорковых структур при глубинных опухолях головного мозга.

3. Изучить роль исследования вызванных потенциалов разной модальности, в частности, акустических стволовых (АСВП) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в диагностике глубинных опухолей полушарий большого мозга с вовлечением подкорково-стволовых структур.

4. Оценить степень изменений функционального состояния мозга и, прежде всего, подкорково-стволовых структур при глубинных' опухолях головного мозга и их связь с топикой новообразований, (с учетом данных КТ-и МРТ - исследований).

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный анализ особенностей клинических проявлений поражения подкорковых структур при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга в зависимости от исходной зоны роста, локализации новообразования и клинической фазы заболевания.

Выделены основные неврологические симптомокомплексы при расположении новообразования в подкорковых структурах и при глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с вовлечением подкорковых образований и дислокацией ствола мозга. Установлены корреляции подкорковых клинических синдромов и локализации опухоли с учетом фазы опухолевого процесса.

Проведенные комплексные клинико-электрофизиологические исследования, включающие электроэнцефалографию и вызванные потенциалы разной модальности, в сопоставлении с данными КТ и МРТ головного мозга позволили выделить электрофизиологические критерии оценки функционального состояния подкорково-стволовых структур и определить их связь с топикой новообразования на разных стадиях заболевания. Уточнено функциональное состояние головного мозга и стволовых образований, отражающее декомпенсацию опухолевого процесса.

Показана роль АСВП в диагностике функциональных нарушений на понто-мезенцефальном уровне, обусловленных дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга.

Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования биоэлектрической активности мозга и вызванных потенциалов в сопоставлении с клинико-неврологическими данными могут быть использованы для раннего выявления изменений функционального состояния подкорково-стволовых структур при глубинных опухолях головного мозга с целью своевременного проведения диагностических и терапевтических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1 .Клинические неврологические синдромы при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований определяются локализацией, исходной зоной роста и стадией опухолевого процесса. Наибольшей выраженности подкорковые экстрапирамидные синдромы достигают при нарастании/ внутричерепной гипертензии и появлении вторичных дислокационных симптомов, деформации и смещении подкорково-стволовых структур, особенно мезенцефальных отделов ствола.

2.Электроэнцефалографические показатели и данные комплексного исследования вызванных потенциалов разной модальности при глубинных опухолях головного мозга позволяют судить о степени функциональной активности коры полушарий большого мозга и стволово-таламо-кортикальных неспецифических влияниях в зависимости от стадии опухолевого процесса, уровня компенсации и степени заинтересованности срединных структур.

3.Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) является информативным методом диагностики и позволяет с высокой степенью достоверности выявить функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе отделения функциональной диагностики, неврологического и нейрохирургического отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина.

Основные положения диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и практическими врачами на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях в гг. Самаре (2005, 2006,' 2007) и Тольятти (2006, 2007), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1-в журнале рекомендованном ВАК и методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописи. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 11 таблицами и 37 рисунками. В приложении представлены сведения о 138 больных. Указатель литературы содержит 214 источника, из них 138 отечественных и 76 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина глубинных опухолей полушарий большого мозга обусловлена локализацией, гистологической структурой, стадией развития опухолевого процесса и отношением опухоли к подкорковым и стволовым образованиям. В фазе выраженных клинических проявлений ведущее место занимают двигательные нарушения, которые во многом определяются степенью поражения пирамидной и экстрапирамидной систем.

При глубинных опухолях долей полушарий большого мозга с поражением подкорковых структур чаще отмечается гипокинетико-ригидный вариант экстрапирамидных нарушений, преимущественно при локализации новообразования в лобной, лобно-височной и теменно-височной областях мозга. Для опухолей базальных ганглиев и таламуса более характерно развитие дистонически-гиперкинетического синдрома в виде атетоза, хореоатетоза, средне- и крупноразмашистого тремора. Наибольшая выраженность экстрапирамидных синдромов наблюдается при развитии внутричерепной гипертензии и появлении вторичных дислокационных симптомов, обусловленных деформацией и смещением подкорково-стволовых структур.

2. Основными особенностями электроэнцефалографической картины при глубинных внутримозговых опухолях полушарий большого мозга с поражением подкорковых образований являются дезорганизация корковой ритмики, доминирование медленноволновой активности наряду с отсутствием устойчивых очаговых изменений по областям мозга.

Выявляются особенности локальных и общемозговых изменений биоэлектрической активности мозга в зависимости от стадии опухолевого процесса. Отличительной особенностью ЭЭГ при опухолях подкорковой локализации является преобладание двусторонних изменений даже при односторонней локализации новообразования. Характерным признаком глубинного патологического фокуса при опухолях долей полушарий мозга является наличие обширной области патологических колебаний в пораженном полушарии на фоне выраженных общемозговых изменений биоэлектрической активности мозга.

Одним из определяющих моментов изменений на ЭЭГ при глубинных опухолях головного мозга с поражением подкорковых образований является вовлечение срединных структур мозга, что характеризуется генерализованными билатерально-синхронными вспышками высокоамплитудных медленных волн тета- и дельта- диапазона.

3. При сопоставлении данных, касающихся характера изменений зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ЗВПШП) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) выявлены характерные различия в степени диагностической значимости каждого из этих методов.

При глубинных опухолях долей полушарий большого мозга более четкую информацию о состоянии зрительных путей дает исследование ЗВПШП, даже в случаях отсутствия выраженного клинически зрительного дефицита.

Метод акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП), выявляя признаки дисфункции стволовых структур, позволяет с высокой степенью достоверности оценить у пациентов с глубинными опухолями полушарий большого мозга функциональные нарушения на понто-мезенцефальном уровне, обусловленные дислокацией или прорастанием опухоли в ствол мозга.

4. Комплексные электрофизиологические исследования при глубинных опухолях головного мозга дают ценную информацию о функциональных нарушениях подкорково-стволовых структур на более ранних стадиях опухолевого процесса, что может быть использовано для выработки своевременной адекватной тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При глубинных опухолях с поражением подкорковых образований необходимо проводить электрофизиологические исследования, включающие ЭЭГ и вызванные потенциалы разной модальности (АСВП и ЗВП), которые дают важную информацию о функциональном состоянии мозга на разных стадиях опухолевого процесса.

2. На ранних этапах заболевания целесообразно использование комплекса клинико-электрофизиологических методик, включающего ЭЭГ и вызванные потенциалы, что позволяет существенно улучшить дифференциальную диагностику опухолей подкорковых структур и вторичных дислокационных изменений мозга, что, в свою очередь, может способствовать выбору наиболее обоснованного метода лечения этой группы больных.

132