Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Клинико-диагностическая диагностика опухолей задних отделов больших полушарий и срединных структур головного мозга

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМ. АКАД. Н. Н. БУРДЕНКО

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

САВЧЕНКО Александр Федорович

УДК 616.831.7—006—073.75

КЛИНИКО - АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЗАДНИХ ОТДЕЛОВ БОЛЬШИХ ПОЛУШАРИЙ И СРЕДИННЫХ СТРУКТУР ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1989

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В. А. БАЛЯЗИН.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Э. И. КАНДЕЛЬ (НИИ неврологии АМН СССР), доктор медицинских наук У. Б. МАХМУДОВ (НИИ нейрохирургии АМН СССР им. акад. Н. Н. Бурденко).

Ведущая организация — Ленинградский научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени институт нейрохирургии им. профессора А. Л. Поленова МЗ РСФСР.

Защита диссертации состоится ✓ г.

в часов на заседании специализированногонейрохирур-

гического совета Д0012601 при Научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов института им. академика Н. Н. Бурденко АМН СССР. (125047, Москва, ул. Фадеева, 5, тел.: 251-35-42, 251-65-26).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института нейрохирургии.

Автореферат разослан « » 19 г.

Ученый секретарь специализированного

совета, д. м. н., профессор Ф. А. Сербиненко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика опухолей срединных структур головного мозга является до настоящего времени одной из труднейших задач неврологии и нейрохирургии. Различные аспекты этой проблемы нашли отражение в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов (Э. И. Кандель, 1959, 1961; М. С. Короткевнч, 1959; Е. В. Тум-ской 1965, 1969; В. К. Чернецкий, 1968, 1969, 1970, 1976; Н. Я. Оглезнев, 1970; А. П. Ромоданов, 1970; Г. Р. Херсонский. 1970; К. В. Шиманский, 1970; В. М. Мосидзе и соавт., 1973; А. И. Арутюнов и соавт., 1975; Ю. А. Зозуля и соавт., 1977; Galloway J., Grcitz Т., I960; Kretschnu-r 11., 1968; Probst F. D„ 1974; Markwaldcr Т. M„ et. al., 1979; Hu ine J., et al., 1983; Hori A„ et al., 1985; Ono M„ Inoue H. K., et al., 1986 и др.).

Большинство из указанных работ посвящено распознаванию новообразований, расположенных в передних отделах медианной и парамеднанной зоны полушарий, тогда как диагностика опухолей задних отделов полушарий отражена в литературе недостаточно.

В доступной литературе имеется ряд работ, в которых подробно освещены вопросы распознавания опухолей некоторых локализаций этого региона: опухолей III желудочка, шишковидной железы, различных отделов мозолистого тела. Большое внимание уделено исследователями диагностике опухолей зрительного бугра, однако мы не нашли в их работах четких синдромов уточненной локализации, отражающих распространение опухолей на соседние образования головного мозга. Единичные работы содержат сведения о клинической и инструментальной диагностике опухолей затылочной доли, области стыка затылочной, теменной и височной долей мозга. Неврологическая симптоматика представлена в них картинами описательного характера без учета особенностей, обусловленных глубиной расположения и направлением ро-

•ста опухоли, отсутствуют также четко очерченные синдромы уточненной внутридолевой локализации.

Анализ литературы, посвященной клинической диагностике, подтверждает ценность неврологического метода в распознавании опухолей задних отделов полушарий и срединных структур головного мозга. Однако уточнение таких важных деталей предоперационного диагноза, как преимущественное направление роста опухоли, отношение ее к различным структурам полушария и ствола мозга, ликворпой системе, особенности кровоснабжения, невозможно без применения инструментальных методов исследования.

Создание н внедрение в практику рентгеновской и ЯМР компьютерной томографии позволили значительно улучшить диагностику хирургической патологии головного мозга, в том числе и новообразований задних отделов полушарий и срединных структур. Но высокая стоимость зарубежной аппаратуры и отсутствие ее отечественных аналогов делают эти высокоэффективные методы исследования малодоступными .для большинства нейрохирургических учреждений страны, продолжающих опираться в инструментальной диагностике на рентгенконтрастные методы исследования. Дальнейшему совершенствованию рентгенконтрастных методов исследования способствует также утвердившееся в последние годы в литературе мнение о необходимости применения КТ в сочетании с ангио- и вентрикулографией с водорастворимыми контрастными веществами (А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко, 1979; В. Н. Корниенко, 1981; йаскеи Л. Г, о( а1„ 1975; 1Мшг^осЫ I., ей а1, 1981;Уа1ау-а1Ш А., Ы а!., 1983; АтслсЫа В. Е., с! а]., 1984; Нгупкг I., е1 а1„ '1985 и др.).

В отношении роли каротидной ангиографии в распознавании новообразований исследуемого региона головного мозга существуют разноречивые мнения. Большинство исследователей считает, что этот метод имеет ограниченные возможности в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур (3. И. Полянкер, В. И. Кузнецова, 1971; Н. М. Потемкин, 1972; В. И. Кондратенко с соавт.( 1978; Г. Ю. Коваль, 1978 и др.), в то же время по данным Ю. А. Зозули с соавт. (1976) точный топический диагноз опухоли затылочной доли и зрительного бугра с помощью каротидной ангиографии был установлен соответственно в 8.9,5% и в 86,8% случаев.

Значение вертебральной ангиографии в реитгеиконтраст-

ной диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур подчеркивалось многими исследователями (С. Н. Федоров, 1968; Ю. С. Бродский, Б. А. Пельц, 1976; В. А. Балязин, М. Й. Кравченко, 1974; В. А. Балязин, А. Ф. Савченко, 1975; В. А. Балязин с соавт., 1985; Zofgren F. О., 1958; Galloway J. R„ et al., 1964; Rosa M„ Víale G. J., 1972; Fornari Al., ct а!.. 1981; Amcndola B. E„ et al., 1984 и др.). К настоящему времени опубликовано большое количество работ, в которых подробно изучены основные дислокации сосудов вертебро-базилярной системы при опухолях зрительного бугра, но в них отсутствуют ангиографические синдромы, отражающие преимущественное распространение опухоли на соседние образования полушария и ствола мозга. Не нашли достаточно глубокого освещения в литературе, посвященной вертебральной ангиографии, и вопросы диагностики опухолей затылочной доли, а также новообразований, расположенных в проекции стыка теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Применяя вертебральную ангиографию в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур, при чтении ангиограмм мы неоднократно сталкивались с трудностями в определении достоверности смещений различных сосудов вертебро-базнлярного бассейна, определении размеров объемного процесса, вызвавших тот или иной характер сосудистых дислокаций. В доступной литературе мы нашли единичные сообщения по этому вопросу, относящиеся, в основном, к патологии задней черепной ямки (В. А. Балязин, 1977; Takahashl М., et al., 1971).

Описанное состояние вопроса, существующие трудности клинической и инструментальной диагностики, а также настоятельная необходимость определения в предоперационном диагнозе внутридолевого расположения опухоли, отношение ее к различным структурам мозга, желудочковой системе, особенностей кровоснабжения и определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является улучшение уточненной предоперационной топической диагностики новообразований затылочной доли, стыка теменной, височной и затылочной долей и опухолей зрительного бугра с различным направлением роста, обеспечивающее выбор оптимальной тактики хирургического лечения. Учитывая необходимость совершенствования невроло-

гической и инструментальной диагностики, были поставлены следующие задачи:

1. Разработать. неврологические синдромы, позволяющие уточнить локализацию и направление роста опухолей в пределах затылочной доли, проекции стыка теменной, височной и затылочной долей, зрительного бугра с различным направлением роста.

2. Установить диагностические возможности вертебраль-ной ангиографии в распознавании опухолей указанных локализаций:

а) определить ангиометрические параметры нормального расположения сосудов супратенториального отдела вертебро-базилярного бассейна, наиболее значимых в диагностике опухолей исследуемых локализаций;

б) установить диагностические возможности вертебраль-ной.ангиографии в зависимости от локализации и размеров новообразования;

в) разработать основные ангиографнческие синдромы уточненной локализации опухолей исследуемых отделов головного мозга.

3. Уточнить возможности каротидной ангиографии в диагностике опухолей задних отделов полушарии и срединных структур головного мозга.

4. Разработать единые клинико-ангиографические синдромы, характерные для различных локализаций новообразований в пределах задних отделов полушарии и срединных структур, включающие наиболее ценные в дифференциально-диагностическом отношении неврологические симптомы и данные ангиографического исследования.

Научная новизна. В результате анализа клинического материала были определены наиболее характерные для опухолей исследуемых локализаций неврологические симптомы, имеющие дифференциально-диагностическое значение в уточненной топической диагностике.

Проведенное ангиометрическое исследование позволило определить параметры нормального расположения сосудов супратенториального отдела вертебро-базилярного бассейна, дислокации которых имеют значение в уточненной диагностике.

Впервые проведено экспериментальное исследование по изучению разрешающих диагностических возможностей вер-тебралыюй ангиографии, позволившее определить минимальные размеры объемного очага в задних отделах супратенто-риального пространства, вызывающего достоверное смещение сосудов на ангиограммах; изучены закономерности смещений сосудов при внутримозговом и внемозговом расположении опухолей по мере увеличения ее объема.

Разработаны ангиографические синдромы, отражающие внутрндолевую локализацию опухолей затылочной доли, проекции стыка теменной, височной и затылочной долей, установлены ангиографические признаки распространения опухолей зрительного бугра в область внутренней капсулы и средний мозг.

Уточнены возможности каротнднон ангиографии в диагностике опухолей задних отделов супратенториального пространства.

Совокупность полученных данных позволила выработать единые клинико-ангиографнческне симптомокомплексы, состоящие из неврологических симптомов н данных ангиогра-фпческого исследования, наличие которых имеет дифференциально-диагностическое значение в уточненной топической диагностике с учетом признаков, отсутствие которых также имеет дифференциально-диагностическое значение.

Практическая ценность. Разработанные неврологические синдромы опухолей различных локализаций в задних отделах полушарий и срединных структур позволяют наиболее точно определить «зону интереса» для инструментальных методов исследования и рациональную последовательность их применения. Ангиометрические критерии нормального расположения дают возможность объективизировать дислокации сосудов, а изученные в эксперименте закономерности развития смещений сосудов — судить о внемозговом или внутримозговом расположении новообразования и его размерах. Проведенное исследование выявило существенные преимущества вертебральной ангиографии в диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур по сравнению с другими рентгенконтрастными методами, так как выделенные ангиографические признаки уточняют внутридолевое расположение опухоли затылочной доли и стыка теменной, височной и затылочной долей и определяют

преимущественное распространение опухоли зрительного бугра.

Применение разработанных единых клинико-ангиографи-ческих симптомокомплексов способствует улучшению топической предоперационной диагностики таких трудных для распознавания новообразований, какими являются опухоли задних отделов, полушарий и срединных структур головного мозга, позволяет точнее определить степень операбельности новообразования, что обеспечивает выбор оптимальной тактики оперативного лечения.

Апробация работы. Диссертация апробирована на конференции кафедры и клиники нервных болезней и нейрохирургии Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института 25 декабря 1987 г. и на заседании проблемной комиссии «Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения парасагиттальных менннгиом» НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР 22 июня 1989 г.

Внедрение в практическую медицину. Клинико-ангногра-фические симптомокомплексы внедрены в работу клиники нервных болезней и нейрохирургии Ростовского медицинского института, нейрохирургических и неврологических отделений области.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц и 46 рисунков. Список использованной литературы включает 122 работы отечественных авторов и 132 — зарубежных. Диссертация состоит из введения, 7 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и указателя литературы.

Содержание работы. С целью совершенствования неврологической и инструментальной диагностики опухолей задних отделов полушарий и средней линии головного мозга использовались следующие методы:

1) Неврологический метод (сравнительный анализ диагностической значимости отдельных симптомов, наблюдающихся при опухолях исследуемых локализаций, с целью выявления наиболее ценных в дифференциально-диагностическом отношении).

2) Метод ангиометрнческого изучения сосудов супратен-ториального отдела вертебро-базилярного бассейна.

3) Экспериментальное изучение возможностей вертеб-ральнои ангиографии в распознавании опухолей, расположенных в пределах задних отделов полушарий и средней линии головного мозга (моделирование объемного очага).

4) Метод церебральной ангиографии (вертебральная и каротндная ангиография).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование неврологической симптоматики собственных наблюдений проводилось путем анализа клинической картины опухолей, расположенных в определенных отделах головного мозга, с установлением признаков, наиболее точно отражающих детали расположения опухоли. Определялись стабильность, степень выраженности и другие особенности таких признаков в структуре неврологического статуса. Проведенный анализ позволил сформировать неврологические синдромы, включающие наиболее ценные в распознавании опухолей указанных отделов мозга признаки, которые в последующем вошли в состав единых клинико-ангнографиче-ских синдромов.

По вышеописанной методике нами были изучены 112 верифицированных на операции или секции наблюдений опухолей задних отделов полушарий и срединных структур головного мозга. В это число вошли: 25 наблюдений опухолей затылочной доли, 61 наблюдение опухолей в проекции стыка теменной, височной и затылочной долей и 26 наблюдений опухолей в области зрительного бугра с различным направлением роста.

В соответствии с требованиями уточненного топического дооперационного диагноза, определяющего тактику оперативного лечения, мы разделили собственные наблюдения опухолей задних отделов полушарий на несколько топографических групп, имеющих различия в клинической картине и методах хирургического лечения.

Опухоли затылочной доли (25 наблюдений) были разделены на расположенные преимущественно в латеральных (наружных) отделах и преимущественно в медиальных (срединных) отделах затылочной доли. Границей между этими топографическими группами явилась перивентрикулярная зона заднего рога бокового желудочка.

Изучение особенностей неврологической симптоматики опухолей затылочной доли подтвердило существующее в литературе представление о трудности топической диагностики в случае отсутствия первично-очаговых симптомов, о нередком преобладании вторично-очаговых и дислокационных симптомов, затрудняющих распознавание этих новообразований. Но, как свидетельствуют наши наблюдения, в неврологическом статусе больных данной группы можно выделить признаки, наиболее характерные для преимущественного расположения опухоли в наружных или внутренних отделах затылочной доли. При расположении опухоли преимущественно в области медиальных отделов чаще наблюдаются элементарные зрительные галлюцинации, гомонимная гемианоп-сия, тогда как для наружного расположения опухоли более характерны зрительно-гностические нарушения, а при поражении доминантного полушария как вторично-очаговые симптомы — афазии.

В литературе отсутствуют работы, посвященные вопросам клинической диагностики опухолей, расположенных в области стыка затылочной, теменной и височной долей мозга. Особенности клинической картины поражений этого отдела головного мозга рассматривались в описаниях неврологической симптоматики опухолей каждой из указанных долей мозга при прорастании их в смежные доли.

Нами изучено 61 наблюдение интрацеребральных опухолей в области стыка затылочной, теменной и височной долей головного мозга (в нашем материале имелись наблюдения экстрацеребральных опухолей, представленные конвекси-тальными менингиомами, но они располагались преимущественно в одной или двух долях, образующих стык, в связи с чем, стремясь к однородности клинического материала, эти наблюдения в данной работе не анализировались).

Исходя из существующих различий в тактике оперативного лечения поверхностных и глубоко расположенных опухолей, а также задач уточненного дооперационного диагноза, требующего определения деталей, характеризующих, в частности, распространение процесса в медиальные структуры, мы разделили наблюдения опухолей заднего стыка на две топографические группы.

В первую группу вошли опухоли конвекситальных отделов заднего стыка и семиовалыюго центра. Сюда включены 49 наблюдений, прпчем В 27 случаях опухоли распространя-

лись до перивентрикулярной зоны наружной стенки желудочкового треугольника и в 19 наблюдениях выходили на кору теменно-височно-затылочной области.

Вторую группу составили 12 наблюдений глубинного расположения опухолей в паравентрикулярнон зоне желудочкового треугольника с врастанием в него и распространением опухоли в сторону мозолистого тела.

Анализ нашего материала позволяет сделать заключение, что имеют место некоторые особенности клинических синдромов, более характерные для каждой из групп наблюдений, которые могут быть использованы в уточненной топической диагностике опухолей теменно-височно-затылочной области.

Можно выделить следующие особенности клинической картины опухолей первой группы: для новообразований наружных отделов теменно-височно-затылочной области характерна умеренная выраженность нарушений корковых функций, реже имеют место и носят менее выраженный характер нарушения психики, общими отличительными признаками психопатологического синдрома при поражении заднего стыка является сочетание его с нарушениями зрительно-пространственной ориентировки и афатнческимн нарушениями аку-стнко-гностнческого и акустико-мнестического характера. Для первой группы новообразований более характерно развитие на ранних этапах опухолевого роста верхнеквадратной гемианопсии, которая затем может перейти в полную гомо-нимную гемнанопсию. Что касается соотношения общемозговых и очаговых симптомов, то здесь чаще наблюдается преобладание очаговых признаков над общемозговыми и более позднее развитие общемозговых симптомов.

При расположении опухоли в глубоких отделах теменно-височно-затылочной области паравентрикулярно с воздействием на задние отделы мозолистого тела характерны более грубые нарушения психики, расстройства процессов мышления. Опухолям глубоких локализаций свойственны нарушения памяти и, в ряде случаев, признаки нарушения функции четверохолмия, частым симптомом при них является гомоним-ная гемианопсия и более выраженные двигательные проводниковые нарушения. Для этой группы локализаций характерны более выраженные общемозговые симптомы и развитие их в более ранние сроки, что связано, очевидно, с близостью каудальных отделов III желудочка и сильвиева водопровода.

Опухоли зрительного бугра представлены 26 верифицированными на секции наблюдениями.

Ни в одном из наблюдений опухоль не была расположена только в пределах зрительного бугра; в каждом случае имело место распространение новообразования на те или иные структуры или желудочковую систему головного мозга, что и определяло особенности клинической' картины и степень операбельиости опухоли. Клинический материал этой группы был разделен на две части по признаку преимущественного направления роста опухоли: преимущественно в передне-латеральном направлении с распространением во внутреннюю капсулу и подкорковые ядра (9 наблюдений) и преимущественно медиалыю-каудальным направлением роста, в область задних отделов III желудочка и з средний мозг (17 наблюдений).

Анализ нашего материала подтверждает существующее в литературе мнение о чрезвычайном полиморфизме неврологической симптоматики при опухолях зрительного бугра и о том, что клинической картине при этих опухолях свойственны черты поражения многих долей и образовании головного мозга. Однако при учете особенностей неврологических симптомов, их возникновения, развития в динамике, преобладания одних над другими, сочетания их в различных стадиях опухолевого процесса становится возможным определить особенности клинической картины, характерные для основных направлений распространения этих новообразований.

Так, при росте опухоли в сторону III желудочка и среднего мозга в клинической-картине доминирует выраженный гипертензнонно-гидроцефальный синдром, который развивается в более ранние сроки, чем в группе наблюдений с латеральным ростом; нередко общемозговые симптомы носят позиционный характер; двигательные нарушения чаще бывают умеренно выраженными, отмечается преобладание пареза в руке, а если имеет место глубокий гемипарез, то он сочетается, как правило, с четверохолмным синдромом и, нередко, с признаками поражения задней черепной ямки; симптомы нарушения функции четверохолмия в этой группе возникают на более ранних стадиях, нередко еще до развития выраженных общемозговых симптомов, что свидетельствует в пользу их первичного, а не дислокационного характера; значительно чаще в этой группе наблюдений определяются симптомы поражения задней черепной ямки.

При преимущественном распространении опухоли в сторону внутренней капсулы и'подкорковых образований обще-

мозговые симптомы развиваются в более поздние стадии развития опухолевого процесса; во всех наблюдениях этой группы имеют место выраженные двигательные нарушения, которые не сочетаются с четверохолмными симптомами, а отмечаются. нередко, в комплексе с чувствительными нарушениями; четверохолмные симптомы также развиваются в более поздние сроки, носят дислокационный характер, но нередко они и отсутствуют; значительно реже в этой группе наблюдений выявляются симптомы поражения задней черепной ямки.

Уточненный дооперационный диагноз требует определения не только топики процесса, но и таких важных в хирургическом отношении деталей, как отношение опухоли к различным структурам и сосудам мозга, особенности кровоснабжения и гистологической структуры новообразования. Решение этих вопросов находится за пределами возможностей неврологического метода, что и определяет необходимость дальнейшего развития инструментальных методов исследования.

В литературе, посвященной вертебральной ангиографии, прослеживается тенденция к выявлению признаков, позволяющих распознавать опухоли па ранних стадиях, что способствует улучшению результатов их хирургического лечения.

Однако определение начальных признаков объемных процессов возможно только в случае четкого представления о параметрах н вариантах нормального расположения сосудов, знания минимального объема новообразования, приводящего к достоверному смещению сосудов, а также особенностей развития этих смещений при различных локализациях процесса.

Проведенное нами анатомо-ангиографическое исследование, включающее определение ангнометрических параметров нормального расположения основных сосудов супратснтори-ального отдела вертебро-базилярного бассейна и моделирование объемного очага с изучением вызываемых им изменений на вертебральных ангиограммах, позволило в значительной степени ответить на указанные выше вопросы.

В результате изучения 100 нормальных вертебральных ан-гиограмм определены ангиометрические параметры расположения в норме теменно-затылочной артерии, имеющей важное значение в диагностике опухолей задних отделов полу-

шария; задних ворсинчатых артерий, которые наиболее тонко реагировали на наличие объемных процессов, локализовавшихся парамедиально.

Определение расположения теменно-затылочной артерии проводилось по следующей методике: в боковой проекции проводилась линия, соединяющая вершину спинки турецкого седла п лямбду, на этой линии отмечалась точка пересечения ее с теменно-затылочной ветвыо; если теменно-затылочная артерия располагалась выше линии, то от участка артерии, который входил в теменно-затылочиую борозду, опускался перпендикуляр до пересечения с указанной линией; затем измерялся участок линии от спинки турецкого седла до точки пересечения с теменно-затылочной артерией или перпендикуляром от нее, и вся длина от спинки турецкого седла до лямбды. Положение теменно-затылочной артерии определялось отношением указанного отрезка линии ко всей ее длине, выраженном в процентах. Средние границы нормы оказались в пределах от 55% до 62% ±3,5.

Определение положения задних ворсинчатых артерий проведено по методике, описанной Н. РасМтап е1. а1. (1974), следующим образом: в боковой проекции проводилась линия Твининга, из точки пересечения ее со спинкой турецкого седла под углом 60° проводилась другая линия, пересекающая обе задние ворсинчатые артерии. Положение ЗВВА определялось отношением расстояния от спинки турецкого седла до точки пересечения с артерией линии, проведенной под углом 60°, к длине отрезка линии Твининга от спинки турецкого седла до внутреннего затылочного бугра, выраженном в процентах. В норме это соотношение было равно 45,8% ±3,1.

Положение задней наружной ворсинчатой артерии определялось аналогичным образом и было равно 53,3% ±3,3. Величина расстояния между задними наружной и внутренней ворсинчатой артериями, которое названо интерхориоидаль-ным (РасЫтап Н., Ы, а1, 1974), определялась отношением длины линии, заключенной между артериями, к указанному выше отрезку линии Твининга, также выраженному в процентах. В наших наблюдениях величина интерхориоидаль-ного расстояния была равна 7,5% ±1,18.

На 12 трупах людей, умерших в результате различных причин, исключая патологию головного мозга, проведено экспериментальное изучение разрешающих диагностических

возможностей вертебральной ангиографии, при этом изучено 144 ангиограммы.

Проведенное экспериментальное исследование, состоявшее в моделировании постепенно увеличивающегося в объеме очага, помещаемого в различные точки задних отделов полушарий, установило, что процессы менее 4 см в диаметре не могут быть выявлены вертебральной ангиографией, так как вызывают смещения сосудов, не выходящие за крайние параметры нормы.

В проведенном экспериментальном исследовании были определены также основные тенденции развития сосудистых дислокации при расположении модели в различных отделах мозга, которые учитывались при рассмотрении вертебральных ангиограмм.

В литературе содержатся ограниченные сведения относительно возможностей вертебральной ангиографии в диагностике новообразований затылочной доли и области стыка затылочной, теменной и височной долей мозга. В результате анализа нашего материала получены новые данные, способствующие определению внутридолевой локализации опухолей затылочной доли и глубины расположения опухолей в проекции заднего стыка долен. Как свидетельствуют наши данные, вертсбральпая ангиография достаточно четко дифференцирует экстра- и иптрацеребральное расположение опухоли в области затылочной доли. Для зкетрацеребралыюй локализации характерна тенденция сосудов сместиться в глубину вещества доли. Опухоли намета мозжечка дугообразно смещают вверх медно-базальную, шпорную, а при больших размерах опухоли и темепно-затылочную артерии. Опухоли, растущие из задних отделов серповидного отростка, дугообразно смещают в сторону, в глубину доли шпорную и темепно-затылочную артерии.

Для пптрацеребральных опухолей, расположенных в наружных отделах затылочной доли, характерно смещение корковых ветвей задней мозговой артерии, идущих по медиальной поверхности доли, к средней линии, при этом они теряют обычную извитость; смещение медио-базальной артерии книзу, наиболее выраженное в дпетальных отделах. Опухоли, расположенные преимущественно в медиальных отделах доли, характеризуются смещением проксимальной части медио-базальной артерии вниз, потерей волнистости и напря-

жением теменно-затылочной и шпорной артерий при неизменной топике их положения. Общими для обеих внутридо-левых локализаций являются смещение кпереди выпрямленной и напряженной теменно-затылочной артерии, укорочение вследствие усиления волнистости посткоммуникантного сегмента задней мозговой артерии, выпрямление хода медио-базальной артерии.

Опухоли наружных отделов теменно-височно-затылочной области характеризуются сочетанием симптомов височно-тен-ториального вклинения (смещение вниз и кнутри посткоммуникантного сегмента задней мозговой артерии; смещение книзу базалыюй вены мозга) с нормальным положением и характеристиками хода корковых ветвей задней мозговой артерии, свидетельствующих о нераспространении процесса в затылочную долю. Для опухолей глубоких отделов этого отдела мозга, с воздействием па утолщение мозолистого тела характерно смещение кпереди и книзу дорзальных отделов задних ворсинчатых артерий; смещение кзади выпрямленной и напряженной теменно-затылочной артерии; дислокация кверху задних перикалезных артерии и вены.

Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике опухолей зрительного бугра, распознавание их остается трудной задачей до настоящего времени. И если этап определения наиболее характерных ангиографических симптомов опухолей зрительного бугра уже миновал, то в настоящее время становится все более актуальным распознавание признаков, отражающих распространение опухоли на соседние образования полушария и ствола мозга, т. с. признаков, определяющих операбельность новообразования. Наши наблюдения подтверждают ставшее уже классическим положение о дугообразном смещении задних ворсинчатых артерий, особенно наружной, кзади и кверху, при огибании увеличенного в размерах зрительного бугра. Характерны для опухолей данной локализации гипертрофия таламоперфорирующих артерий и смещение их кпереди; дислокации различных отделов внутренней мозговой вены и отдельных венозных сосудов зрительного бугра. Учитывая актуальность и важность для уточненного дооперационного диагноза признаков прорастания опухолей зрительного бугра в соседние структуры, был проведен целенаправленный поиск их и при этом установлено, что вертебральная ангиография обеспечивает выявление прямых признаков распространения новообразований Э средний мозг. Таковыми являются; гипертрофия задних та-

ламо-перфорирующих артерий, напряжение их хода; смещение кзади прецентральной вены мозжечка в сочетании с нормальным расположением или смещением кпереди передней мосто-мезенцефалыюй вены, что приводит к увеличению расстояния между двухолмно-центральной точкой прецентральной вены и мезенцефальным сегментом передней мосто-мезенцефалыюй вены. Положение описанных венозных сосудов характеризует увеличение диаметра среднего мозга.

При распространении опухоли во внутреннюю капсулу и подкорковые узлы мы не обнаружили прямых признаков, характеризующих эту особенность опухолевого роста, так как указанные структуры мозга расположены за пределами вертебро-базилярного бассейна. Но исходя из того, что в нашем материале, в большинстве случаев, прорастающие во внутреннюю капсулу и подкорковые образования опухоли прорастали также в передние отделы таламуса, мы считаем, что ангиографнческие признаки поражения передних отделов зрительного бугра могут служить косвенным свидетельством распространения опухоли во внутреннюю капсулу и подкорковые ядра. К ним, как установлено при анализе ангиогра-фнческого материала, относятся гипертрофия и напряжение хода передних таламо-перфорнрующнх артерий; смещение их кпереди; смещение кпереди стриоталамической вены; смещение передних отделов внутренней вены мозга и венозного угла кверху; гипертрофия передней таламической вены и смещение ее кверху.

Каротидной ангиографии посвящено большое количество работ, в которых отражены возможности этого метода в диагностике опухолей зрительного бугра. Значительно меньшее количество исследований содержат сведения о распознавании с помощью этого метода опухолей задних отделов полушарий мозга. Анализ нашего материала свидетельствует о том, что для опухолей затылочной доли и теменно-височно-заты-лочной области характерно наличие признаков расположения объемного процесса в дорзальных отделах полушария, с той лишь разницей, что при опухолях теменно-височно-затылоч-ной области дислокации ветвей задней теменной и задней височной артерий выражены в большей степени. В случае заполнения контрастом задней мозговой артерии на каротид-ных ангиограммах, отсутствие смещений и изменений типичного хода ее ветвей свидетельствует о нераспространении опухоли в дорзальном направлении.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что при меди-ально-каудальном направлении роста опухолей зрительного бугра на каротидных ангиограммах характерно наличие признаков выраженной гидроцефалии, при отсутствии латераль ного смещения передней мозговой артерии и гипертрофии лентнкулостриарных артерий. Распространение опухоли во внутреннюю капсулу и подкорковые узлы характеризуется умеренным смещением в противоположную сторону передней мозговой артерии, гипертрофией и смещением кнаружи лентнкулостриарных артерий.

Наши исследования позволили определить возможности каждого из методов в уточненной диагностике опухолей задних отделов полушарий и срединных структур головного мозга. При этом установлено, что ни один из этих методов не обеспечивает всех деталей уточненного топического диагноза (преимущественное распространение, отношение опухоли к различным структурам мозга, желудочковой системе, особенностей кровоснабжения). Это обусловило необходимость разработки единых клннико-ангиографических симптомокомп-лексов. В данные симптомокомплексы включены основные, выделенные нами неврологические симптомы, имеющие дифференциально-диагностическое значение для определения локализации опухолей, а также данные церебральной ангиографии, наличие или отсутствие которых имеет дифференциально-диагностическое значение. В отличие от традиционных методов дифференциального диагноза, при которых проводится поэтапный анализ данных неврологического и инструментальных методов исследования, предлагаемые нами единые клинико-ангиографические симптомокомплексы представляют собой совокупность взаимообусловленных признаков и оцениваются в процессе дифференциального диагноза как единый интегральный образ.

В качестве примера приводим дифференциально-диагностический клинико-ангиографическнй снмптомокомплекс опухоли зрительного бугра с преимущественным распространением в III желудочек и средний мозг:

Неврологические симптомы:

двигательные нарушения чаще умеренно-выраженные с преобладанием пареза в руке; выраженные четверохолмные симптомы; симптомы поражения задней черепной ямки; при

гипертензионно-гидроцефальном синдроме, развивающемся на ранних стадиях, часто позиционного характера.

Каротидная ангиография:

признаки выраженной гидроцефалии; отсутствуют: латеральное смещение передней мозговой артерии, гипертрофия и латеральное смещение лентикуло-стрпарных артерий.

Вертебральная ангиография:

боковая проекция: гипертрофия задней таламо-перфори-рующей артерии; выпрямление и напряжение хода ее мезен-цефального сегмента; смещение кзади прецентральной вены; передняя мосто-мезенцефальная вена смещена кпереди или положение ее соответствует норме (расстояние между дву-холмно-центральной точкой прецентральной вены и мезенце-фальным сегментом передней мосто-мезенцефальной вены увеличено); отсутствует смещение венозного угла вверх, стрноталамической вены кпереди; не наблюдается гипертрофия передней таламо-перфорпрующей артерии.

Приведенный синдром наиболее полно отражает все особенности распространения опухоли в данном клиническом варианте.

ВЫВОДЫ

1. Установлены ангиометрпческие параметры нормального расположения наиболее значимых в ангиографической диагностике сосудов супратенториалыюго отдела вертебро-бази-лярного бассейна, что облегчает выявление ранних ангиогра-фических признаков опухолей задних отделов полушарий и срединных структур.

2. Установлено в эксперименте, что модель «опухоли» изменяющегося объема способствует определению основных дислокаций сосудов вертебро-базилярного бассейна и динамики их развития при увеличении объема модели.

3. Вертебральная ангиография является наиболее ценным методом диагностики в распознавании новообразований затылочной доли, медиальных отделов темеппо-височно-заты-лочной области, опухолей зрительного бугра с различным направлением роста, обеспечивающим в большинстве случаев уточнение впутридолевой локализации, направление рас-

пространения опухоли, так как выявляет прямые очаговые признаки.

4. Признаками распространения опухоли зрительного бугра в средний мозг, выявляемыми вертебральной ангиографией, :являются гипертрофия и изменение хода задней тала-мо-перфорирующей артерии, смещение дорзально прецент-ральной вены при неизменном положении или смещении кпереди мезенцефального сегмента передней мосто-мезенцефаль-ной вены.

5. Вертебральная ангиография имеет ограниченные возможности в распознавании опухолей, расположенных в наружных отделах теменно-височно-затылочной области, что обусловлено локализацией этих новообразований на границе вертебро-базилярного бассейна.

6. Каротидная ангиография способствует выявлению общих признаков расположения объемного процесса в задних отделах супратенториального пространства (без определения долевой локализации), при опухолях зрительного бугра уточняет распространение новообразования во внутреннюю капсулу и подкорковые структуры; в случае отхождепия задней мозговой артерии от каротидного бассейна может способствовать уточненному топическому диагнозу.

7. Установлено, что ни один из изученных нами диагностических методов, рассматриваемых изолированно, не обеспечивает выявление всех деталей уточненного предоперационного диагноза, необходимых для определения оптимальной тактики хирургического лечения.

8. Предлагаемые единые клинико-ангиографнческне симп-томокомплексы, включающие наиболее важные в дифференциально-диагностическом отношении неврологические симптомы и данные церебральной ангиографии, способствуют уточненному предоперационному топическому диагнозу, обеспечивая выбор оптимальной в каждом конкретном наблюдении тактики хирургического лечения больных с опухолями задних отделов полушарий и срединных структур.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Балязин В. А., Савченко А. Ф., Тринитатский Ю. В. Некоторые ангиометрические показатели вертебро-базиляр-

ной системы // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии. Ростов-на-Дону, 1975. С. 189—191.

2. Балязин В. А., Савченко А. Ф. Значение задних ворсинчатых артерий в диагностике опухолей зрительного бугра и III желудочка II Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии. Ростов-на-Дону, 1975. С. 192—194.

3. Балязин В. А.. Савченко А. Ф., Нарежный В. А., Ефа-нон В. Г. Вертебральная ангиография в диагностике объемных процессов задних отделов супратенториальпого пространства (экспериментальное исследование) // Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная помощь (Тез. юкл. Обл. научно-практич. конференц. 15—16 ноября 1985 г.). Ростов-на-Дону, 1985. С. 106—108.

4. Савченко А. Ф., Балязин В. А., Кравченко М. И. Вертебральная ангиография в диагностике интрацеребральных )пухолей затылочной доли головного мозга у детей II Вопро-:ы детской нейрохирургии (Республиканский сборник научных трудов). Л., 1985. С. 45—48.

5. Балязин В. А., Кравченко М. И., Савченко А. Ф. К воп-)осу о дифференциальном диагнозе между парамедианно- и товерхностно расположенными опухолями области стыка затылочной, теменной и височной долей головного мозга // Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная юиощь (Сб. научных трудов). Ростов-на-Дону, 1986.

49—51.

6. Контрастная масса для наливки сосудов и полостей ор-анов человека и животных. Авторское свидетельство \1Ь 683742.