Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Когнитивные нарушения коркового и подкоркового типов при сосудистых заболеваниях головного мозга (нейропсихологическое и электрофизиологическое исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД

1 з СЕН 1393

Ревенок Елена Владимировна

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ КОРКОВОГО И ПОДКОРКОВОГО ТИПОВ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ И ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Калашникова Л.А.

доктор биологических наук Гнездицкий В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванова-Смоленская И.А. доктор медицинских наук Гехт А.Б.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится июня 1999 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.06.01 при Научно-исследовательском институте неврологии Российской Академии медицинских наук по адресу: 123367, Москва, Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ неврологии РАМН.

Автореферат разослан " /3" мая 1999 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук С.Н. Иллариошкин

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Изучение когнитивных (познавательных) нарушений ТСН), обозначаемых в отечественной литературе также как нарушение высших 1сихических функций (ВПФ), при сосудистых заболеваниях головного мозга имеет важное шачение, обусловленное медицинскими и социальными аспектами проблемы. Деменция 'Д) - выраженное нарушение ВПФ - по данным А.С.Хендерсон (1995) ежегодно диагностируется у 1% лиц 65 лет и старше. В связи с большой распространенностью сосудистых заболеваний мозга и постарением населения в последние годы в большинстве жономически развитых стран наблюдается значительный рост числа больных с сосудистой 5 (СД). СД является второй по частоте после болезни Альцгеймера причиной Д, на ее юлю приходится 15-30% [T.Erkinjuntti et al., 1988; L.Hersley, 1990; C.Loeb, 1990].

Согласно современным представлениям Д определяется как приобретенное ¡нижение памяти и интеллекта, которое приводит к затруднению в повседневной жизни юльного. Основными критериями ее диагностики являются нарушение мышления и снижение памяти. В качестве дополнительных рассматриваются агнозия, апраксия, шрушения речи, ориентировки и другие.

Внедрение в неврологическую клинику методов нейровизуализации привело к штенсификации исследований по изучению структурных основ КН, включая Д, при дереброваскулярных заболеваниях (ЦВЗ). Было показано, что КН ассоциируются с >азличной локализацией патологических изменений в мозге: в белом веществе (БВ) юлушарий, в функционально значимых для когнитивных функций (КФ) корковых и юдкорковых структурах мозга [Н.В.Верещагин и соавт., 1993, 1995; S.Ciarke et al., 1994; '.Lucchelli et al., 1995; L.Pantoni, J.H. Garcia, 1995, 1997; G.Stockhammer et al., 1993].

Основными заболеваниями, приводящими к СД, являются артериальная гипертония АГ) и атеросклероз. Наиболее часто Д развивается при субкортикальной ртериосклеротической энцефалопатии (САЭ), этиологически тесно связанной с АГ L.R.Caplan, 1995; C.MPisher, 1989]. Более редкой и мало известной причиной КН и Д вляются ангиокоагулопатии, нередко ассоциирующиеся с выработкой антител к юсфолипидам (аФЛ) [B.M.Coull et al, 1987; D.H.Geschwind et al, 1995; A.D.Pettee etal, 1994]. [ри этом Д наиболее часто развивается при одном из вариантов ангиокоагулопатий -индроме Снеддона - характеризующимся сочетанием цереброваскулярных нарушений и аспространенного ливедо. Как и в случае САЭ, у больных с ангиокоагулопатиями в сновном поражаются артерии небольшого диаметра, однако, не глубоких отделов мозга ак при АГ, а коры.

Поскольку СД является потенциально курабельной Д, развитие которой можно предотвратить или замедлить [Н.В.Верещагин и др., 1995; JI.A. Калашникова и др., 1988; R.Mielke et al., 1996], большое значение приобретают ее ранняя диагностика и объективизация КН на начальной стадии их развития. Именно этим целям служат нейропсихологаческое обследование и электрофизиологические методы, в частности, Р300.

Несмотря на интенсивное изучение морфологического субстрата КН при ЦВЗ, патофизиологические механизмы их формирования остаются недостаточно изученными. В литературе отсутствует детальный нейропсихологический и электрофизиологический анализ КН, связанных с поражением различных структур мозга, а именно, с преимущественным поражением коры или подкорковых структур мозга при ЦВЗ. При этом подобное деление Д признается не всеми авторами. Актуальность проблемы, а также некоторые неизученные и спорные вопросы определили цели и задачи настоящей работы.

Цель работы: анализ нейропсихологических и элекгрофизиологических отличий КН при ЦВЗ с преимущественным поражением корковых или подкорковых структур мозга.

Задачи работы:

1. Изучить нейропсихологические особенности КН при преимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга (по данным КТ/МРТ) при ЦВЗ.

2. Исследовать параметры вызванных потенциалов (ВП): P300 и неспецифических зрительных ответов у больных с ЦВЗ и КН при преимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга.

3. Провести сравнительный анализ данных нейропсихологического, элекгрофизиологического и нейровизуализационного исследований у больных с КН, обусловленных преимущественным поражением коры и подкорковых структур мозга, при ЦВЗ.

Научная новизна. Впервые дана подробная нейропсихологическая и электрофизиологическая характеристика КН преимущественно коркового и подкоркового типов при ЦВЗ. Проведенное нейропсихологаческое и электрофизиологическое сопоставление выявило определенные различия между больными с преимущественным поражением корковых и подкорковых структур мозга, что свидетельствует об обоснованности выделения 2 типов КН при ЦВЗ. В рамках КН каждого типа (корковый и подкорковый) выявлены некоторые отличия в зависимости от распространенности поражения: диффузное поражение коры мозга при ангиокоагулопатиях и менее распространенное поражение при атеросклеротическом поражении магистральных артерий

оловы (МАГ); диффузное поражение БВ полушарий при САЭ и небольшие инфаркты в функционально значимых для КФ отделах зрительного бугра (ЗБ).

Теоретическое значение работы. На основе комплексного нейропсихологического 1 электрофизиологического исследования уточнены особенности КН и гатофизиологические механизмы их развития у больных с преимущественным поражением сорковых и подкорковых структур мозга при ЦВЗ. Неспецифические зрительные ВП могут 5ыть использованы для оценки нарушения состояния активирующей системы мозга у зольных с КН при ЦВЗ.

Практическое значение работы. Выявленные характеристики и отличительные особенности КН и Д при ЦВЗ с преимущественным поражением корковых или тодкорковых структур имеют значение для их клинической диагностики. Проведенное «следование показало, что сочетанное применение нейропсихологического обследования i метода Р300 позволяет диагностировать и объективизировать КН уже на ранней стадии ix развития при различных ЦВЗ. Это имеет значение для своевременного начала лечения, юзволяющего замедлить прогрессирование КН и последующую инвалидизацию больных.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты настоящего исследования «пользуются в практике врачей-неврологов отделений НИИ неврологии РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту: . Нарушения КФ у больных с преимущественным поражением корковых и подкорковых структур мозга при ЦВЗ имеют свои отличительные особенности, которые обосновывают выделение 2 типов КН: коркового и подкоркового. '.. Результаты электрофизиологического исследования (Р300, неспецифические зрительные ВП) свидетельствуют о разных патофизиологических механизмах развития КН при преимущественном поражении коры или подкорковых структур мозга у больных с ЦВЗ.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования доложены на IV Международном симпозиуме «Ишемия мозга» (Санкт-Петербург, 1997), на IV Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной (иагностики в медицине» (Украина, Ялта-Гурзуф, 1997), научной конференции НИИ [еврологии РАМН (1998г.). Работа апробирована и рекомендована к защите 19 апреля 1999 ода на совместном заседании сотрудников I, II, III сосудистых, нгионейрохирургического, нейрогенетического, нейроинфекционного отделений, абораторий: клинической нейрофизиологии, патологической анатомии, кспериментальной патологии нервной системы, отдела лучевой диагностики НИИ :еврологии РАМН.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 работ, 1 работа сдана в печать.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, обсуждения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 220 источника: 40 отечественных и 180 зарубежных.

Автор выражает благодарность за постоянную консультативную помощь при выполнении работы руководителю психолого-логопедической группы, ведущему научному сотруднику 3 сосудистого отделения НИИ неврологии РАМН, кандидату психологических наук Е.М.Кашиной.

Характеристика материала и методов исследования

Под нашим наблюдением находились 70 больных (35 мужчин и 35 женщин, средний возраст - 51+6,2 лет) с ЦВЗ, имевших КН по объективным и/или субъективным данным. В зависимости от преимущественного поражения корковых или субкортикальных отделов головного мозга по данным методов нейровизуализации было выделено 2 группы больных.

I группа включала 33 больных (20 мужчин и 13 женщин, средний возраст - 51,2±б,7 лет) с преимущественным поражением подкорковых структур мозга. Эту группу составили 26 больных с САЭ и 7 больных с инфарктами в передне-медиальных отделах ЗБ и/или в области прохождения таламо-фронтальных путей. Основным заболеванием являлась АГ, выявлявшаяся во всех случаях САЭ (26) и у 4 больных (57%) с инфарктами в области ЗБ и его связей. Большинство больных (2В) перенесли нарушения мозгового кровообращения (НМК), в 7 случаях - повторные.

У всех больных с САЭ, наряду с КН, клиническая картина заболевания была представлена разнообразной неврологической симптоматикой: подкорковыми, мозжечковыми, псевдобульбарными, легкими пирамидными и чувствительными нарушениями. Степень их выраженности, как правило, нарастала параллельно с утяжелением КН. Расстройства функции тазовых органов имелись только у больных с тяжелой Д. При инфарктах в передне-медиальных отделах ЗБ и области таламо-фронтальных путей очаговые неврологические симптомы наблюдались реже и были легко выраженными.

II группа включала 37 больных (22 женщины и 15 мужчин, средний возраст -51,1±5,2 лет) с преимущественным поражением коры головного мозга. В эту группу вошли 29 больных (средний возраст - 45,5±7,7 лет) с ангиокоагулопатиями, часто ассоциировавшимися с выработкой аФЛ: 27 больных с синдромом Снеддона, 2 больных с первичным антифосфолипидным синдромом без поражения кожи в виде ливедо и 8

ольных (средний возраст - 56,6+2,6 лет) с сочетанным поражением МАГ в виде емодинамически значимых атеросклеротических стенозов или окклюзии внутренней онной артерии (ВСА). Большинство больных (30) переносили НМК, у 7 больных, чаще с нгиокоагулопатиями, они повторялись. Преходящие НМК наблюдались у 26 больных ■Ю%) с ангиокоагулопатиями и у 1 больного с гемодинамически значимым теросклеротическим стенозом ВСА.

У больных с ангиокоагулопатиями, наряду с КН, имелись и другие неврологические роявления: гемианопсия, легкие двигательные, чувствительные и мозжечковые арушения; выраженность которых не коррелировала с тяжестью КН. В случаях с теросклеротическим поражением МАГ очаговая неврологическая симптоматика была редставлена легкими двигательными, чувствительными и мозжечковыми нарушениями.

Всем больным проводилось стандартное нейропсихологическое обследование по [етоду А.Р.Лурия, направленное на оценку состояния ВПФ. Исследовалась ратковременная и долговременная память, как слухоречевая, так и зрительная (объем и инамика запоминания). Оценивались абстрактное и дискурсивное (решение задач) [ышление, процессы формирования понятий, возможность обобщения. Также роводилось исследование оптико-пространственного гнозиса, внимания с помощью аблиц Шульте. Эмоционально-личностные нарушения оценивались с помощью опросника :ЛН (оперативная оценка самочувствия, активности и настроения), исследовались педующие параметры: психическая активность, круг интересов, эмоциональный тонус, апряжение, комфортность.

Выраженность нарушений каждой ВПФ оценивалась по 5 бальной системе: "0" аллов - нет нарушений, "1" балл - легкие, "2" балла - умеренные, "3" балла - выраженные, 4" балла - грубые нарушения. На основе проведенного нейропсихологического бследования с использованием международных критериев Д: МКБ-10 [WHO, 1992], DSM-IV American Psychiatric Association, 1994], NINDS-AIREN [G.C.Roman et al., 1993], MMSE Vl.Folstein et al., 1975] выявлялись КН, а также оценивалась их тяжесть: начальные КН, Д азличной выраженности. Нарушение мышления и снижение памяти являются сновополагающими во всех используемых критериях. Согласно критериям МКБ-10 !жесть Д соответствует уровню снижения памяти и нарушения мышления, при этом оследний показатель является более значимым. Начальные КН диагностировались в тех тучаях, когда нарушения КФ не вызывали затруднения в повседневной жизни, а ейропсихологическое обследование выявляло легкие затруднения процесса мышления . балл), поддающиеся коррекции. Д диагностировалась, если нарушения КФ вызывали 1труднения в повседневной жизни больного. При этом Д считалась легкой, если больной

мог себя сам обслуживать и жить самостоятельно, а нарушения мышления оценивались в 2 балла. При умеренной Д нарушения мышления были выраженными (3 балла), а в повседневной жизни больной нуждался в частичной посторонней помощи. В случаях с тяжелой Д нарушения мышления были грубыми (4 балла) и больным требовалась постоянная посторонняя помощь.

По данным скрининг-теста MMSE 27-30 баллов соответствуют нормальному состоянию КФ, 23-26 - легкой Д, 12-23 - умеренной Д и менее 12 баллов - тяжелой Д.

Для подтверждения сосудистой природы КН использовалась разработанная для этих целей модифицированная ишемическая шкала (МИШ) [C.Loeb, C.Gandolfo, 1983]. Суммарная оценка 5-10 баллов соответствовала СД, 0-2 балла - Д альцгеймерского типа, а 3-4 балла - Д неясного генеза.

Всем больным проводилось исследование Р300 (когнитивных ВП) и неспецифических зрительных ВП (ЗВП) на вспышку. Контрольную группу составили 75 здоровых испытуемых 20-70 лет, всем из которых проводилось исследование когнитивных ВП (КВП) и 21 - неспецифических ЗВП на вспышку. ВП выделялись с помощью нейроусреднителя Viking IV (фирмы "Nikolet", США).

Исследование Р300 проводилось в ситуации случайно возникающего события ("oddball" paradigm, J.Polich, 1993). Сущность метода заключается в выделении ответов в условиях опознания больным (испытуемым) значимого редкого стимула - тонового щелчка (с частотой наполнения 2000 Гц) среди частых незначимых слуховых стимулов (1000 Гц). Длительность подаваемого стимула - 50 мс, интенсивность - 80 дБ. Частота подачи стимула - 1 раз в секунду. Стимулы подавались бинаурально и появлялись в псевдослучайной последовательности с вероятностью появления 30% для значимых и 70% для незначимых стимулов. Использовались отведения СЗ-М1 и С4-М2 по международной схеме 10-20% (от центральной области левого и правого полушария относительно ипсилатерального сосцевидного отростка височной кости), заземляющий электрод - Fpz. Чувствительность -5мкВ/деление; полоса частот - 0,2-30 Гц; эпоха анализа - 750 мс. Число усреднений для значимых стимулов было равно 30. Автоматически производилось раздельное усреднение ответов на предъявляемые редкие - опознаваемые значимые и частые - незначимые стимулы. Для оценки воспроизводимости получаемых ответов исследование Р300 у каждого больного (испытуемого) проводилось дважды в независимой временной серии, которые затем суперпозировались. Задача больного (испытуемого) состояла в опознании и подсчете числа значимых стимулов. Обследование больных с выраженными нарушениями КФ и нарушением понимания инструкции проводилось в условиях пассивного восприятия стимулов.

ЗВП регистрировались на светодиодную вспышку интенсивностью 300 мКд, длиной волны 640 нм, стимуляция проводилась монокулярно (на глаз, имеющий лучшую остроту зрения) при закрытых глазах испытуемого с периодом стимуляции 0,8 Гц. Среднее число усреднений -100, эпоха анализа -1 с. Проводился анализ неспецифической афферентации -ответ регистрировался с центральной области головного мозга (СЗ-М1, С4-М2). Также использовались отведения от затылочной области - Ol-Ml, 02-М2. Условия регистрации -те же, что и при КВП. Оценивались следующие характеристики ответа: задержка ответа (латентность до первого значимого пика), длительность ответа (время возврата ответа к остаточному уровню шума), максимальная амплитуда ответа (межпиковая амплитуда от максимального позитивного до негативного пика) (Рис.11).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на Intel-совместимом персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel 8.0, Statistica 4.3 for Windows и Unistat (Statsoft, USA). Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию процентных соотношений, критерию Стьюдента, парному тесту Wilcoxon, непараметрическому критерию Mann-Whitney.

Результаты исследования и их обсуждение

I. Сравнительный анализ КН при преимущественном поражении корковых и подкорковых структур головного мозга у больных с ЦВЗ.

1. Общая характеристика КН.

На основе проведенного нейропсихологического обследования с использованием международных критериев Д, состояние КФ у 70 обследованных больных было оценено сак начальные КН, не достигавшие степени Д (24) и Д различной тяжести (33). У 13 вольных, несмотря на субъективное снижение памяти, внимания, замедление мышления, объективных признаков КН выявлено не было (Табл. 1).

Табл. 1. Характеристика состояния КФ по МКБ-10 и MMSE.

Преимущественное поражение подкорковых Преимущественное поражение коры

структур головного мозга головного мозга

МКБ-10 MMSE МКБ-10 MMSE

Состояние КФ п - 33 средний возраст (51,2 лет) средний балл п - 37 средний возраст (51,2 лет) средний балл

нетКН 4 50,8 27,5 9 44,3 28

начальные КН 12 56,8 26,9 12 50,7 27,8

легкая Д 6 54 25,3 9 46,7 24,4

умеренная Д 6 51,8 23,5 5 46,8 18,6

тяжелая Д 5 58,8 24,4 2 41 15

Как видно из таблицы, соответствие выраженности КН по данным МКБ-10 и крининг-теста ММБЕ имелось только у больных с легкой Д при преимущественном

поражении подкорковых структур и в наблюдениях с легкой и умеренной Д при преимущественном поражении коры головного мозга. В остальных случаях критерии МКБ-10 были более чувствительными.

Значение МИШ (6-8) баллов подтвердило сосудистую природу КН у большинства больных. У 2 пациентов с начальными КН при ангиокоагулопатиях, для которых характерно преимущественное поражение коры мозга, значение МИШ было 4 балла, что соответствует КН неопределенной этиологии. Это свидетельствует о том, что в некоторых случаях уточнить генез начальных КН при ангиокоагулопатиях сложно, что может привести к ошибочному диагнозу Д альцгеймерского типа.

Сравнительный анализ КН при преимущественном поражении корковых или подкорковых структур мозга проводился между 2 подгруппами больных, а именно между больными с САЭ (23) и ангиокоагулопатиями (25), которые составляли большинство в указанных группах.

У большинства больных с САЭ (83%) КН появлялись через различный промежуток времени после 1-го НМК (в среднем -.23 мес.), тогда как при ангиокоагулопатиях в трети случаев они возникали до 1-го инсульта (в среднем - до 6 лет) или одновременно с ним. Темп прогрессирования КН как при корковом, так и при подкорковом типе КН чаще всего был постепенным.

Начальные КН при преимущественном поражении подкорковых структур мозга характеризовались легкими нарушениями мышления и кратковременной памяти, умеренным снижением уровня внимания. С нарастанием выраженности КН тяжесть нарушения мышления, памяти, внимания увеличивалась, при этом нарушение мышления соответствовало тяжести Д (Рис. 1).

начальные КН легкая Д умеренная Д тяжелая Д

Рис. 1. Выраженность нарушений мышления, памяти, внимания и ориентировки у больных с КН различной тяжести при преимущественном поражении подкорковых структур мозга (медианы).

В отличие от этого у больных с начальными КН при ангиокоагулопатиях и преимущественном поражении коры мозга кроме легкого нарушения мышления и кратковременной памяти, умеренного снижения уровня внимания выявлялись легкие

трушения оптико-пространственного гнозиса. С нарастанием выраженности КН тяжесть сказанных нарушений ВПФ увеличивалась, при этом нарушение мышления «ответствовало тяжести Д (Рис. 2).

Пмышление

¡3 кратковременная память

□ долговременная память

□ внимание

3 ориентировка

начальные КН легкая Д умеренная Д тяжелая Д 1ис. 2. Выраженность нарушений мышления, памяти, внимания и ориентировки у

больных с КН различной тяжести при преимущественном поражении коры мозга (медианы).

Нейропсихологическое обследование выявило достоверные отличия КН в 2 группах ¡ольных с ЦВЗ. У больных с преимущественным поражением подкорковых структур мозга СН были представлены снижением внимания, аспонтанностью, замедлением всех [сихических процессов, сужением крута интересов, при отсутствии в большинстве случаев в пых нарушений ВПФ по очаговому типу. В целом, выявленные изменения были сходны таковыми при "лобном" синдроме. В отличие от этого для КН при преимущественном сражении коры мозга уже на стадии начальных КН были характерны нарушения ВПФ по чаговому типу с наличием апраксии, акалькулии, аграфии.

На рис. 3 представлены достоверные различия (р<0,01) у больных с КН при

реимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга.

2,5 ■

баллы

□ мышление

□ кратковременная память

0 долговременная память

ангиокоагулопатии

САЭ

'ис. 3. Сравнительная оценка выраженности нарупиения мыитения и снижения памяти у больных с корковым и подкорковым типом КН (медианы).

В обеих группах больных нарушения памяти носили модально-неспецифический арактер, т.е. отмечалось снижение как слухоречевой, так и зрительной памяти. При этом олее выраженные изменения обнаружены при отсроченном, чем непосредственном эспроизведении. Кроме того, выявлено повышенное влияние интерференции на процессы держания следа и избирательного извлечения следов из памяти. У больных с

преимущественным поражением подкорковых структур нарушение мышления было боле* выраженным, чем снижение кратковременной памяти, тогда как при преимущественно» поражении коры мозга имелось обратное соотношение. В целом, снижен» кратковременной памяти было выражено в большей степени у больных < преимущественным поражением коры мозга. Долговременная память по сравнению < кратковременной была относительно сохранной на ранних стадиях процесса и значительш сниженной - при тяжелой Д независимо от типа ЮН.

Полученные различия объясняются различными структурными изменениями мозга лежащими в основе КН. Так, диффузное повреждение БВ полушарий мозга у больных < САЭ или инфаркты в передне-медиальных отделах ЗБ вызывали перерыв таламо кортикальных связей и нарушение процессов активации с вторичной функционально{ инактивацией анатомически относительно сохранной коры мозга. Это вызывало общук дезорганизацию всей психической деятельности больного и вторичное снижение памяти. Е отличие от этого у больных с ангиокоагулопатиями вследствие первичного пораженш коры мозга, играющей важную роль в процессе запоминания, нарушения памяти носил* первичный характер. Менее выраженное нарушение мышления у этой группы больных очевидно, обусловлено относительной сохранностью лобных долей (в большей степени согласно данным КТ/МРТ страдала кора височно-теменно-затылочной области) проходящих в БВ ассоциативных связей между различными отделами коры головногс мозга, а также связей с ретикулярной формацией.

2. Нарушения счета, праксиса, речи, письма и чтения у больных с КН при IIB3.

Обнаружены достоверные отличия нарушений ВПФ по очаговому типу у больных с КН в зависимости от преимущественного поражения коры и подкорковых структур мозга, При преимущественном поражении коры мозга, а именно при ангиокоагулопатиях. нарушения ВПФ по очаговому типу встречались у всех больных и появлялись на ранних стадиях КН. При этом ведущим фактором, лежащим в основе их развития, являлись пространственные нарушения. Выраженность нарушений ВПФ по очаговому типу при ангиокоа1улопатиях достоверно нарастала с увеличением тяжести КН (р<0,05). В целом, эти нарушения указывали на преимущественное поражение височно-теменно-затылочной зоны мозга.

Результаты КТ-исследования головного мозга хорошо коррелировали с данными нейропсихологического обследования. У больных с КН при ангиокоагулопатиях отмечались расширение субарахноидального пространства полушарий мозга и множественные инфаркты в коре, преимущественно в височно-теменно-затылочной зоне мозга. Так, выраженное расширение корковых борозд выявлялось у 71% больных с

умеренной и тяжелой Д, тогда как при начальных КН - только у 22% (р<0,035). Множественные поверхностные инфаркты мозга имелись у 86% больных с умеренной и тяжелой Д, а при начальных КН - они не выявлялись (р<0,002).

Для КН при преимущественном поражении подкорковых структур мозга нарушения ВПФ по очаговому типу не были характерны. Они выявлялись на более поздних стадиях КН и не достигали той степени выраженности, как у больных с преимущественным поражением коры мозга. Нарушения счета, письма, праксиса были обусловлены нарушением организации психической деятельности и носили динамический характер вследствие общего замедления динамики психических процессов. С нарастанием тяжести КН их выраженность увеличивалась (р<0,05). Существенные отличия выраженности этих изменений у больных с САЭ и инфарктами в области ЗБ и его связей не наблюдались.

Тяжесть КН у больных с САЭ коррелировала с выраженностью снижения плотности БВ полушарий головного мозга и расширением боковых желудочков (р<0,05). В отличие от этого корреляции с наличием лакунарных инфарктов получено не было. При начальных КН выявлялись единичные односторонние инфаркты в ЗБ или проекции таламо-фронтальных путей, тогда как при Д отмечалось сочетанное поражение этих структур мозга. Данные КТ головного мозга подтверждают значение механизма "разобщения" относительно интакгной коры мозга и субкортикальных структур, в первую очередь ЗБ и ретикулярной формации, в генезе КН при САЭ и инфарктах в области ЗБ и таламо-фроитальных связей. Ранее на это указывал в своей работе Т.К.ТаЮшсЫ (1990).

В табл. 2 представлена сравнительная характеристика нарушений ВПФ по очаговому типу у больных с КН.

Табл. 2. Сравнительная характеристика нарушений ВПФ по очаговому типу у больных с корковым (при ангиокоагулопатиях) и подкорковым (при САЭ) типами КН.

Нарушения ВПФ Подкорковый тип КН Корковый тип КН Р

(П -23) (П ■25)

п % п %

Афазия 1 4,3 22 88 < 0,00005

• умеренная и выраженная 1 4,3 13 52 0,0007

Нарушения серийного счета 17 73,9 И 44 0,041

Акалькулия 3 13 12 48 0,012

Алексия 1 4,3 7 28 0,033

Оптико-пространственные 0 0 14 56 0,0001

нарушения письма

Конструктивно-пространственная

апраксия

• пространственный тип 0 0 18 78,3 < 0,00005

• динамический тип 19 82,6 6 24 < 0,00005

р<0,05 - статистически значимые различия, н/д - недостоверно

Из таблицы 2 видно, что речевые нарушения в виде семантической и амнестической афазии были характерны для больных с преимущественным поражением коры мозга, их тяжесть коррелировала с выраженностью КН. В отличие от этого при преимущественном поражении подкорковых структур умеренная сенсорная афазия наблюдалась только в одном случае тяжелой Д при САЭ, при этом очаговое поражение коры головного мозга при МРТ не выявлялось. Патофизиологической основой афазии у больной с диффузным повреждением БВ, по-видимому, был перерыв путей, идущих от соответствующих корковых зон (на уровне БВ).

При преимущественном поражении коры мозга нарушения серийного счета, обусловленные изменением динамики психических процессов, обычно наблюдались только при начальных КН, тогда как при легкой Д в половине случаев уже выявлялась первичная акалькулия, которая при дальнейшем прогрессировании КН отмечалась у всех больных. В отличие от этого для преимущественного поражения подкорковых структур мозга наиболее характерными были именно нарушения серийного счета. Акалькулия наблюдалась редко (только при тяжелой Д) и была обусловлена грубым нарушением динамики психических процессов и как следствие - тяжелым нарушением любого вида интеллектуальной деятельности, включая счет. Вторичный характер акалькулии подтверждался сохранностью понимания разрядного строения числа и выполнения элементарных счетных операций и согласовывался с отсутствием очагового поражения теменных отделов коры доминантного полушария головного мозга на КТ.

Элементы алексии при преимущественном поражении коры мозга отмечались у трети больных. Тогда как для поражения подкорковых структур мозга они были не характерны. Нарушения письма в целом наблюдались одинаково часто в обеих группах больных, однако, они отличались по своим качественным характеристикам. При поражении коры мозга выявлялись оптико-пространственные нарушения письма уже при начальных КН и достигали степени умеренной и выраженной аграфии при нарастании тяжести КН. При поражении подкорковых структур мозга подобные нарушения не отмечались. У последних наблюдаемые ошибки при письме были менее грубыми, носили динамический характер и усиливались с нарастанием Д.

У больных с преимущественным поражением подкорковых структур мозга выявлялся динамический тип конструктивно-пространственной апраксии вследствие нарушения планирования деятельности. При преимущественном поражении коры мозга подобные нарушения имелись только на стадии начальных КН и легкой Д, тогда как в дальнейшем ведущим становился пространственный тип апраксии. В этой группе больных бытовая апраксия выявлялась уже на стадии легкой Д, тогда как при преимущественном

юражении подкорковых структур мозга она обнаруживалась только при тяжелой Д и не юстигала такой степени выраженности, как у больных с поражением коры мозга.

3. Эмоционально-личностные расстройства у больных с КН при ЦВЗ.

Исследование эмоционально-личностной сферы выявило ряд статистически начимых (р<0,005) отличий у больных с преимущественным поражением корковых и юдкорковых структур головного мозга (Рис. 4).

О сужение круга интересов

□ снижение психической активности

Ш снижение эмоционального тонуса и напряжения

КН коркового типа КН подкоркового типа

>ис. 4. Сравнительная характеристика эмоционально-личностных нарушений при КН коркового и подкоркового типов.

У больных с КН при преимущественном поражении подкорковых структур мозга мелись достоверно более частое и выраженное сужение круга интересов, более низкие юказатели психической активности, эмоционального тонуса и напряжения, чем в [аблюдениях с преимущественным поражением коры мозга. Более грубые изменения в моционально-личностной сфере при преимущественном поражении подкорковых труктур мозга объясняются инактивацией коры головного мозга преимущественно обных долей за счет нарушения ее связей со ЗБ и ретикулярной формацией.

4. Особенности КН при преимущественном поражении коры или подкорковых структур мозга в зависимости от распространенности поражения.

Выявлены некоторые достоверные (р<0,01) отличия КН у больных с реимущественным поражением подкорковых структур мозга в зависимости от аспроираненности поражения (Рис. 5).

И мышление

ЕЗ кратковременная память

(непосредственная) □ кратковременная память

(отсроченная) Ш долговременная память

ис. 5. Сравнительная оценка выраженности нарушения мышления и снижения памяти у больных с КН при САЭ и инфарктах в области ЗБ и таламо-фронтальных путей (медианы).

У больных с инфарктами в функционально значимых для КФ отделах ЗБ снижение как кратковременной, так и долговременной памяти было более выражено, чем у больных с диффузным поражением БВ при САЭ. При этом кратковременная память страдала в большей степени, чем мышление, что, очевидно, обусловлено повреждением связей с лимбической системой, а именно пучка Вик-д'Азира, идущего от переднего ядра ЗБ к мамиллярным телам.

Более выраженные нарушения ориентировки, эмоционально-личностной сферы при инфарктах в области ЗБ и его связей, чем при САЭ, возможно, также объясняются повреждением связей ЗБ с лимбической системой.

Выявлены четкие отличия (р<0,03) КН у больных с преимущественным поражением коры мозга в зависимости от этиологии основного заболевания (Рис. 6).

Рис. 6. Выраженность нарушений мышления, памяти и оптико-пространственных

расстройств у больных с начальными КН при ангиокоагулопатиях и атеросклерозе МАГ (медианы).

Так, при ангиокоагулопатиях расстройства памяти и мышления были более выраженными, чем при атеросклерозе МАГ, имелись оптико-пространственные расстройства. Кроме того, у больных с ангиокоагулопатиями выявлялись нарушения серийного счета (78%) и пространственный тип конструктивно-пространственной апраксии (45%), которые не наблюдались при атеросклеротическом поражении МАГ.

У трети больных с ангиокоагулопатиями имелись эмоционально-личностные расстройства. В отличие от этого у всех больных с начальными КН при атеросклеротическом поражении МАГ эмоционально-личностная сфера была сохранна.

По-видимому, более выраженные КН при ангиокоагулопатиях, чем при гемодинамически значимых стенозах ВСА обусловлены более диффузным повреждением коры головного мозга в первом случае за счет распространенного поражения артерий небольшого и среднего диаметра и более локальными изменениями коры мозга - во втором. Это полностью согласуется с данными KT головного мозга.

(отсроченная) память Ш оптико-пространственные нарушения

Е кратковременная

(непосредственная) память □ кратковременная

■ мышление

ангиокоагулопатии атеросклероз МАГ

Таким образом, проведенное нейропсихологическое обследование выявило четкие, отличия особенностей КН и га динамики у больных с преимущественным поражением корковых и подкорковых структур головного мозга, что обосновывает целесообразность выделения 2 типов КН: корковый и подкорковый у больных с ЦВЗ.

II. Сравнительный анализ данных КТ головного мозга у больных с корковым и подкорковым типом КН.

Табл. 3. Сравнительная характеристика данных КТ у больных с корковым (ангиокоагулопатш) и подкорковым (САЭ) типом КН.

Параметры КТ Корковый тип Подкорковый тип Р

КН КН

(п- 25) (п -23)

п % п %

Снижение плотности • отсутствует 22 87 0 0 < 0,00005

полушарного БВ • легкое 3 13 2 8,7 н/д

• умеренное и

выраженное - - 21 91,3 <0,00005

Расширение • легкое 2 8 7 30,4 0,026

корковых борозд • умеренное 16 64 16 69,6 н/д

• выраженное 7 28 0 0 0,0043

Расширение боковых • отсутствует 2 8 0 0 н/д

желудочков мозга • легкое 6 24 2 8,7 н/д

• умеренное 16 64 17 73,9 н/д

• выраженное 1 4 4 17,4 н/д

• умеренное и 17 68 21 91,3 0,026

выраженное

Небольшие • единичные 5 20 9 39 н/д

глубинные инфаркты • множественные 1 4 14 61 0,0001

Поверхностные инфаркты 19 76 1 4,3 < 0,00005

• небольшие 13 52 1 4,3 0,0004

• средние 8 32 - - 0,0023

|<0,05 - статистически значимые различия; н/д - недостоверно

Как видно из табл. 3, для больных с КН подкоркового типа (при САЭ) было :арактерным снижение плотности БВ полушарий мозга (лейкоараоз, ЛА). Его умеренная ши выраженная степень имелась у 21 больного (91%). В отличие от этого для больных с орковым типом КН ЛА был не типичен: он отмечался только у 13% больных и был легко ыражен. При корковом типе КН у больных с ангиокоагулопатиями чаще выявлялось ыраженное (28%) или умеренное (64%) расширение субарахноидального пространства ольших полушарий, тогда как при подкорковом типе обычно имелась легкая (30%) или меренная (70%) степень его расширения. Небольшие глубинные инфаркты значительно аще выявлялись при подкорковом (100%), чем корковом (24%) типе КН. В отличие от гого поверхностные инфаркты значительно чаще обнаруживались в последней группе

больных. Расширение боковых желудочков при подкорковом типе КН обычно было умеренным или выраженным, тогда как при корковом типе - легким или умеренным.

Таким образом, КТ головного мозга подтвердила наличие разных структурных изменений головного мозга в 2 группах больных.

Ш. Исследование РЗОО в норме и у больных с КН при ЦВЗ.

1. Анализ сенсорных и когнитивных составляющих РЗОО в норме.

При выделении ВП, в условиях опознания значимого стимула, усреднение ответов на незначимый стимул давало "классический" длиннолатентный слуховой ВП с компонентами 1Ч-Р (У-волна). Ее параметры (латентный период - ЛП и амплитуда - А) совпадали с обычным слуховым ВП, выделяемым в серии подаваемых однородных слуховых стимулов (Рис. 7, слева).

Рис. 7. РЗОО у 2 здоровых испытуемых разного возраста (А- 35 лет, Б-60 лет).

А). ЛП РЗ(ЗОО) - 327 мс, А - 13,6 мкВ. Б). ЛП РЗ(ЗОО) - 360 мс, А - 8 мкВ. Сопоставлены 2 ответа из разных временных серий усреднения. Слева - сенсорная часть ответа - усреднение ответа на незначимый стимул (комплекс Ы-Р), справа - сенсорная (Ш-Р2) и когнитивная - комплекс №-РЗ-№ (РЗОО) - части ответа при усреднении ответов на значимый стимул.

Параметры У-волны (сенсорный ответ), как на значимый, так и на незначимый стимулы не отличались у 60 здоровых испытуемых 35-70 лет (Табл. 4).

Табл. 4. Параметры У-волны у 60 здоровых испытуемых 35-70 лет (М±а).

Норма

Параметры У-волны Незначимый стимул значимый стимул

ЛПК, мс 96,3 ±11,6 96,6 ± 15,6

ЛПР, мс 173,6 ±15,2 170,3 ± 20,3

А Ы-Р, мкВ 9,2 ±3,9 6,2 ±2,6

Параметры V-волны имели небольшую обратную корреляцию с возрастом. Коэффициенты ранговой корреляции по Спирмену для ЛП компонента N как на незначимый, так и на незначимый стимул составили: г=Ч),37 (р<0,004) и г=-0,27 (р<0,036) гоответствешю, а пика Р2 значимого ответа: г=-0,31 (р<0,018).

Усреднение ответов на редкие значимые стимулы приводило к появлению наряду с У-волной дополнительного комплекса со средним ЛП - 300 мс (рис. 7, справа), шляющегося когнитивной составляющей ответа.

Параметры комплекса Р300 зависили от возраста: с возрастом удлинялся ЛП пика 53(300) и снижалась его А (рис. 7, справа; рис. 8). Наибольший коэффициент ранговой сорреляции по Спирмену получен для ЛП компонента РЗ(ЗОО) (г=0,53, р<0,00005). Для ЛП шка N2 зависимость от возраста выражена в меньшей степени (г=0,27, р<0,04).

В норме ЛП пика Р3(300) увеличивается линейно с крутизной 0,997 мс за год (угол [аклона кривой 0,997 мс/год); соответственно линия регрессии описывается прямой с гараметрами: ЛП Р3(300) = 0,997 мс/год х возраст + 297 мс, с коэффициентом корреляции =0,53 и о (сигма)=25 мс. Кривую зависимости ЛП пика РЗ(ЗОО) от возраста называют кривой старения". Аналогичные зависимости получены и другими авторами В.В.Гнездицкий, 1997; К.8уп<1и1ко й а1„ 1982; ^РоНсЬ, 1996].

Амплитуда Р3(300) имеет обратную зависимость от возраста, которая описывается рямой с параметрами: А Р3(300)=11,4 мкВ - 0,09 мкВ х возраст, г = -0,35 (р<0,0005) и • =1,1 мкВ. Амплитуда Р3(300) с возрастом уменьшается примерно на 1/10 мкВ за год. Эти ормативные данные учитывались при анализе изменений параметров комплекса Р300 у ольных с КН.

2. Сравнительный анализ сенсорных и когнитивных составляющих Р300 у больных с КН при преимущественном поражении корковых и подкорковых структур мозга.

У больных с КН при преимущественном поражении как корковых, так и эдкорковых структур мозга параметры на незначимый стимул (сенсорный ответ) эактически не отличались от параметров у здоровых испытуемых. ЛП комплекса 1Ч-Р в >рме составлял 96-174 мс, при преимущественном поражении коры или подкорковых руктур мозга - 90-166 мс и 97-168 мс соответственно. Однако А комплекса М-Р при КН лла достоверно ниже (6,6+2,9 мкВ и 7,1±2,4 мкВ в 2 группах больных соответственно) по авнению с возрастной нормой (9,2+3,9 мкВ).

В табл. 5 представлены достоверные различия показателей У-волны у больных с КН зного типа.

Табл. 5. Сравнительная характеристика параметров У-волны у больных с КН коркового и подкоркового типов (М±сг).

Параметры V - водны КН коркового типа КН подкоркового типа Р

ЛП N сенсорного ответа, мс 90,2 + 12,1 97,2 ± 14,9 0,049

ЛП N значимого ответа, мс 92,8 ± 12,9 102,3 + 15,9 0,015

А1Ч-Р значимого ответа, мкВ 5,2 ±1,7 6,4 + 2,6 0,037

р<0,05 - статистически значимые различия

Как видно из таблицы 5, ЛП пика N У-волны на значимый сигнал был короче, а межпиковая А Ы-Р ниже у больных с КН вследствие преимущественного поражения коры мозга (р<0,05). Полученные данные требуют уточнения роли различий параметров У-волны на значимый стимул в верификации КН различного типа при ЦВЗ.

Параметры когнитивного комплекса Р300 значительно отличались по сравнению с группой здоровых испытуемых соответствующего возраста. Для адекватной оценки изменений ЛП пика РЗ(ЗОО) в группе больных параметры их ответов сопоставлялись с данными, полученными при обследовании 75 здоровых испытуемых 20 - 70 лет (Рис. 8).

ЛПР300.НС

возраст

Рис. 8. Зависимость ЛП пика Р3(300) (ось ординат) от возраста (ось абсцисс) в групт

здоровых испытуемых и у больных с КН коркового и подкоркового типов. • - значения ЛП РЗ(ЗОО) у здоровых испытуемых разного возраста. Показаны линия регрессии 1

параллельно ей линии доверительных границ на уровне 2,5 сигм. О - значения ЛП РЗ(ЗОО) у больных с КН подкоркового типа. X - значения ЛП РЗ(ЗОО) у больных с КН коркового типа.

Размер знаков условно соответствует степени выраженности КН, при этом наименьшая величина условных обозначений - X и О - показывает значение ЛП у больных с нормальный состоянием КФ при преимущественном поражении коры или подкорковых структур мозга.

Как видно из рисунка 8, у 70% больных с КН коркового и подкоркового типов значения ЛП компонента Р3(300) выходили за пределы таковых в норме.

Параметры комплекса РЗОО у больных с КН значительно отличались от таковых у здоровых испытуемых соответствующего возраста: отмечалось увеличение ЛП и снижение А пика РЗ(ЗОО), изменение формы волны (более сглаженная и затянутая, с плохой идентификацией компонентов ответа), тогда как параметры на незначимый стимул практически не отличались от параметров у здоровых испытуемых. На рис. 9 представлены характерные формы волны РЗОО у больных с легкой Д при преимущественном поражении корковых (Б) и подкорковых (В) структур мозга, а также у здорового испытуемого соответствующего возраста (А).

Рис. 9. РЗОО у здорового испытуемого 40 пет (А) и у больных с легкой Д коркового

(Б) и подкоркового (В) типов с идентификацией параметров ответа. А). Испытуемый 40 лет, ЛП РЗ - 338 мс, А РЗ - 8,6 мкВ. Б). Больная Л., 43 лет с легкой Д при синдроме Снеддона, ЛП РЗ - 440 мс, А РЗ - 2,8 мкВ. В). Больная М., 47 лет с легкой Д при САЭ, ЛП РЗ - 450 мс, А РЗ - 2,5 мкВ.

В следующей таблице представлены параметры комплекса РЗОО, полученные у больных с КН разного типа и в группе здоровых испытуемых соответствующего возраста.

Табл. 6. Параметры РЗ(ЗОО) у больных с КН коркового и подкоркового типа и здоровых испытуемых соответствующего возраста (даны медианы).

Параметры пика РЗ(ЗОО) Возрастная норма (45 лет) КН коркового типа Возрастная норма (51 год) КН подкоркового типа

ЛП, мс 338 405 347 417

А, мкВ 6,8 3,2 6Д 3,9

ЛП/А 55 120 54 94

Из таблицы 6 видно, что ЛП компонента РЗ(ЗОО) у больных с КН обоих типов был статистически больше, а А достоверно ниже, чем у здоровых испытуемых соответствующего возраста (р<0,0005). Различия между больными с корковым и подкорковым типом КН в показателях пика РЗ(ЗОО) статистически не значимы. Более отчетливые различия выявлялись при анализе изменений в обеих группах в зависимости от выраженности КН (Табл. 7).

Табл. 7. Зависимость параметров РЗ(ЗОО) от выраженности КН коркового и подкоркового типов (даны медианы).

Выраженность КН п КН коркового типа п КН подкоркового типа

ЛПРЗ (мс) АРЗ (мкВ) ЛП/А РЗ ЛП РЗ (мс) АРЗ (мкВ) ЛП/А РЗ

Начальные КН 9 381 4Д 74 12 383 4,9 81

Легкая Д 9 435 3,2 135 6 435 2,9 231

Умеренная Д 5 470 2,9 147 6 513 2,7 211

Тяжелая Д 2 641 1,9 331 5 530 2,8 236

Возрастная норма 52 338 6,8 55 47 347 6,7 54

Как видно из таблицы 7, степень удлинения ЛП пика РЗ коррелировала с выраженностью КН. Уже на стадии начальных КН отмечалось статистически достоверное увеличение ЛП компонента РЗ (р<0,001), а при КН коркового типа достоверным (р<0,01) было и снижение А пика РЗ(ЗОО). Так, у больных с начальными КН и легкой Д не зависимо от типа КН ЛП пика РЗ увеличивался на 10-26% по сравнению с возрастной нормой. При тяжелой Д ЛП увеличивался более значительно: на 90% при корковом и на 53% - при подкорковом типе КН. Более значимые изменения параметров компонента РЗ, в виде удлинения ЛП и снижения А, отмечались у больных с преимущественным поражением коры головного мозга, особенно при нарастании тяжести КН (р<0,00005 и р=0,0005 для коркового и подкоркового типов КН соответственно). Соотношение ЛП и А пика РЗ (ЛПУА) было наибольшим при тяжелой Д коркового типа, по сравнению с подкорковым типом. Однако полученные изменения были статистически не значимы. Сопоставление значений сенсорных и когнитивных составляющих внутри группы с преимущественным поражением подкорковых структур мозга (САЭ и инфаркт в области ЗБ) и у больных с преимущественным поражением коры мозга (ангиокоагулопатии и гемодинамически значимые стенозы ВСА), значимых различий не обнаружило.

Сходные данные приводят и другие авторы, отмечавшие увеличение ЛП и снижение А компонента РЗ с нарастанием тяжести КН у больных с болезнью Альцгеймера, СД, болезнью Паркинсона [К.5упс1и1ко й а1., 1982; 1,Ро11сЬ а1., 1986; Н.ТасЫЬапа й а1., 1991].

1начение метода Р300 в диагностике КН на ранних стадиях их развития отмечали ГРоНсЬ 1990) при БА и СЛ\Ю§1ег и соавт. (1995) при гемодинамически значимых стенозах ВСА.

3. Сопоставление показателей нейрофизиологического и нейропсихологического исследований.

Особый интерес представляет проведение сравнительного анализа количественных :арактеристик нейрофизиологического и нейропсихологического исследования. Нами !ыла получена обратная зависимость ЛП пика РЗ(ЗОО) от объема кратковременной памяти, [сследованного по методике Векслера у 50 больных с КН и поражением корковых и юдкорковых структур мозга при ЦВЗ (Рис.10). Коэффициент корреляции г=-0,45 (р<0,001). "аким образом, с уменьшением объема кратковременной памяти ЛП пика РЗ(ЗОО) величивается.

ЛП Р3(300), мс

1 2 3 4 5 6 7 8

кратковременная память, объем (единицы)

Рис. 10. Зависимость ЛП пика Р3(300) (ось ординат) от объема кратковременной памяти (ось абсцисс) у больных сКНпри ЦВЗ (г=-0,45).

Выявлены некоторые отличия у больных с КН при преимущественном поражении зрковых или подкорковых структур мозга. Так, при КН коркового типа с уменьшением эъема как кратковременной, так и оперативной памяти ЛП РЗ(ЗОО) увеличивался (г= -0,57, сО,001). В отличие от этого при КН подкоркового типа ЛП пика РЗ(ЗОО) не зависил от >ъема как кратковременной, так и оперативной памяти (г= -0,36, р>0,05).

Полученные данные подтверждают первичный характер нарушения памяти у >льных с преимущественным поражением коры мозга, в отличие от вторичного характера следствие нарушения динамики психической деятельности) при преимущественном »ражении подкорковых структур мозга.

Таким образом, исследование КВП (Р300) выявило зависимость компонентов N2 и РЗ комплекса Р300 от возраста и состояния КФ. Сенсорная часть ответа, связанная со стимулом, в меньшей степени зависала от возраста и не зависила от состояния КФ. Уже на стадии начальных КН имелось статистически достоверное увеличение ЛП пика РЗ, а при КН коркового типа достоверным также было и снижение А. Тяжесть КНу больных с сосудистыми заболеваниями мозга коррелировала с изменениями комплекса РЗОО. При усилении когнитивных расстройств отмечалось увеличение ЛП и снижение А пика РЗ(ЗОО). Зависимости между изменениями компонентов комплекса РЗОО и типом КН (корковым или подкорковым) обнаружено не было.

IV. Исследование активирующих составляющих ЗВП на вспышку в норме и при КН различной выраженности.

1. Исследование параметров ЗВП на вспышку в норме.

Особое значение имеет изучение состояния активирующих систем мозга с помощью неспецифических ЗВП, регистрируемых в центральной области. В норме ЗВП на вспышку хорошо выделялся, как в специфической затылочной области, так и в неспецифической для него центральной области. Конфигурация ответа имела довольно выраженную межиндивидуальную вариабельность. На рис. 11 показан типичный пример ЗВП на вспышку, регистрируемый в центральной области мозга в норме (А).

5 мхВ/дел

Рис. 11. Типичные примеры неспецифических ЗВП на светодиодную вспышку у здорового

испытуемого (А) и у больных с Д коркового (Б) и подкоркового (В) типов. Показаны параметры ответа: задержка ответа - время до возникновения первого значимого компонента, длительность ответа - полное время реакции (до возвращения к остаточному уровню шума). А макс - максимальная А реакции (от максимального до минимального компонента ответа).

В среднем неспецифический ответ здоровых испытуемых характеризовался ледующими параметрами (медианы): задержкой ответа - 56 мс, длительностью ответа или ¡ременем восстановления к исходному уровню шума (показатель качества омеостатического регулирования) - 214,8 мс, максимальной А ответа - 10,7 мкВ.

Проведенный корреляционный анализ в группе здоровых испытуемых по Спирмену, Сендаллу достоверных корреляционных связей параметров как специфического, так и ^специфического ЗВП на вспышку с возрастом не обнаружил.

2. Сравнительный аналнз активирующих составляющих ЗВП на вспышку при КН коркового и подкоркового типов.

Сравнительный анализ неспецифических зрительных ответов показал, что штегральные параметры неспецифического ЗВП на вспышку не зависели от возраста доровых испытуемых, тогда как при КН коркового и подкоркового типа отмечались ггчетливые изменения показателей ЗВП на вспышку (рис. 11, табл. 8).

На рис. 11 показаны типичные примеры неспецифических ЗВП у больных с ярковой (Б) и подкорковой Д (В). Наблюдалось снижение максимальной А ответа у больного с корковым типом Д и увеличение длительности ответа при подкорковом типе Д. Статистическая оценка этих изменений представлена в табл. 8.

Табл. 8. Параметры неспецифических ЗВП на вспышку в норме и при КН коркового и подкоркового типа.

Тип КН Параметры неспецифического ЗВП

Задержка ответа, мс Длительность ответа, мс Максимальная А, мкВ

Корковый 59,2 235 7,3 *

Подкорковый 62 303,8 ** 9,4

Норма 56 214,8 10,7

КО,005*, р<0,0005**

Из таблицы 8 видно, что задержка возникновения неспецифической активации при Н обоих типов не отличалось от показателей, полученных в норме. Статистически сачимое снижение максимальной А по сравнению с нормой отмечалось у больных с КН эркового типа. Однако параметры длительности восстановления ответа значительно зеличены при подкорковом типе КН как по сравнению с нормой, так и КН коркового та. Эта тенденция положительно коррелировала с выраженностью КН. Значимых 1зличий между значениями исследуемых параметров внутри групп больных с КН как эркового (ангиокоагулопатии и гемодинамически значимые стенозы ВСА), так и эдкоркового (САЭ и инфаркты в области ЗБ и его связей) типа получено не было.

В целом результаты нашего исследования поддерживают точку зрения ряда авторов [Н.К.Корсакова и Л.И.Московичюте, 1988; А.Р.Лурия, 1973] о том, что ВПФ зависят не только от состояния коры, но и от состояния активирующих подкорково-стволовых структур.

Таким образом, применение метода неспецифических ЗВП (ответов в центральной области) на светодиодную вспышку, позволяющих определить состояние активирующих систем мозга, показало, что параметры ответа не зависши от возраста, но изменялись при КН. Так, статистически значимое увеличение длительности ответа наблюдалось при подкорковом типе КН, что указывает на нарушение состояния активирующих систем мозга при поражении подкорковых структур мозга. В отличие от этого снижение максимальной амплитуды ответа отмечалось только у больных с преимущественным поражением коры мозга, свидетельствуя о снижении ее функционального состояния вследствие структурных изменений (инфаркты в коре мозга). Выявленные отличия параметров неспецифического зрительного ответа указывают на разные патофизиологические механизмы формирования КН при преимущественном поражении коры и подкорковых структур мозга, что обосновывает выделение 2 типов КН: коркового и подкоркового у больных с ЦВЗ.

Выводы

1. КН являются одним из частых проявлений различных ЦВЗ: САЭ, инфаркты в функционально значимых для КФ зонах ЗБ и идущих от него путей, иммунологически опосредованные ангиокоагулопатии, атеросклеротическое поражение МАГ. Нейропсихологический профиль и патофизиологические механизмы формирования КН при этих заболеваниях зависят от преимущественной локализации патологических изменений в мозге.

2. Ведущим синдромом КН у больных с ЦВЗ и преимущественным поражением подкорковых структур мозга (САЭ, инфаркты в области ЗБ и его связей) является нарушение динамики психической деятельности, проявляющееся снижением внимания, аспонтанностью, замедлением всех психических процессов, сужением круга интересов при отсутствии, как правило, нарушений ВПФ по очаговому типу. КН при преимущественном поражении коры мозга (ангиокоагулопатии) характеризуются ранним появлением и последующим прогрессированием нарушений ВПФ по очаговому типу с развитием апраксии, акалькулии, аграфии. Нарушения кратковременной памяти в этой группе больных выражены в большей степени, а расстройства мышления и

эмоционально-личностной сферы - в меньшей степени, чем у больных с преимущественным поражением подкорковых структур мозга.

!. КН при преимущественном поражении подкорковых структур мозга имеют некоторые особенности в зависимости от распространенности поражения. При диффузном повреждении БВ полушарий (САЭ) КН характеризуются большей выраженностью нарушения мышления, чем снижения памяти, тогда как при ограниченных очагах в функционально значимых для КФ отделах ЗБ соотношение - обратное. Нарушения кратковременной и долговременной памяти, а также эмоционально-личностные расстройства у последних более выражены.

к Параметры комплекса Р300, выделяемого в условиях опознания значимого слухового стимула, зависят от возраста и состояния КФ и могут быть использованы для объективизации КН на начальной стадии их развития. При усилении когнитивных расстройств увеличивается латентность и снижается амплитуда пика РЗ(ЗОО). Изменения комплекса Р300 не зависят от типа КН.

. Параметры неспецифических ЗВП на вспышку, отражающих состояние активирующих систем мозга, зависят от типа и тяжести КН, но не зависят от возраста. Длительность зрительного ответа достоверно увеличивается у больных с КН при преимущественном поражении подкорковых структур, указывая на нарушение состояния активирующих систем мозга. У больных с КН при преимущественном поражении коры мозга достоверно снижается максимальная амплитуда ответа, свидетельствуя о снижении ее функционального состояния вследствие структурных изменений (инфаркты в коре мозга).

. Отсутствие значимых различий параметров ответа неспецифических ЗВП внутри групп больных с преимущественным поражением подкорковых или корковых структур головного мозга, но разной распространенностью поражения, зависящей от характера основного заболевания (САЭ, инфаркты в передне-медиальных отделах ЗБ; ангиокоагулопатии, атеросклероз МАГ), свидетельствует об общности патофизиологических механизмов развития КН в пределах одного типа. Различия нейропсихологического профиля КН, патофизиологических механизмов их развития по показателям ВП, а также отличия вовлекаемых в патологический процесс структур мозга обосновывают выделение 2 типов КН (корковый и подкорковый) у больных с ЦВЗ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бараш А.С., Гнездицкий В.В., Калашникова JI.A., Бодарева Э.А., Корепина О.С. Ревенок Е.В. Анализ когнитивных вызванных потенциалов (РЗОО) у больных < синдромом Снедцона. В сб. Труды конференции "Современное состояние методо! неинвазивной диагностики в медицине". Украина, Ялта-Гурзуф 1996: 115.

2. Гнездицкий В.В., Ревенок Е.В., Калашникова JI.A., Корепина О.С., Брутян А.Г. Анали: РЗОО при когнитивных нарушениях у больных с сосудистыми заболеваниями головной мозга. В сб. IV Международного симпозиума "Ишемия мозга". Санкт-Петербург 1997 41-45.

3. Ревенок Е.В., Корепина О.С., Гнездицкий В.В., Калашникова Л.А., Полянский В.Б. Казакова С.А. Особенности активирующего влияния ретикулярной формации npi когнитивных нарушениях коркового и подкоркового типов. В сб. Труды конференцш "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине". Украина Ялта-Гурзуф 1997: 89-91.

4. Корепина О.С., Гнездицкий В.В., Ревенок Е.В., Полянский В.Б., Калашникова Л.А Вызванные потенциалы в оценке сенсорных, активирующих и когнитивных функцш мозга человека в норме и при сосудистой деменции коркового и подкоркового типа Журнал высшей нервной деятельности 1998; 48: 707-718.

5. Калашникова Л.А., Бодарева Э.А., Кашина Е.М., Кадыков А.С., Ревенок Е.В Нарушения высших психических функций и деменция при синдроме Снеддона Неврологический журнал 1998; 4: 15-19.

6. Egorov A.V., Gnezditsky V.V., Korepina O.S., Revenok E.V. Dipole source analysis of th< cognitive evoked potential (P300) of the human brain. International symposium "Electrii activity of brain: mathematical models and analytical methods". Pushino 1997:19-21.

7. Revenok E.V., Kalashnikova L.A. and Gnezditsky V.V. P300 analysis in patients vvitl cerebrovascular disease and cognitive impairments. International Journal о Psychophysiology 1998; 30: 158.

8. Revenok E.V., Gnezditsky V.V., Korepina O.S., Dobrynina L.A., Kalashnikova L.A. EEC and P300 in estimation of primary antiphospholipid syndrome. XI International congress о EMG and clinical neurophysiology (in press).

Условные сокращения

V - амплитуда

^Г - артериальная гипертония

ФЛ - антитела к фосфолипидам

>В - белое вещество полушарий мозга

Ш - вызванные потенциалы

ЩФ - высшие психические функции

5СА - внутренняя сонная артерия

} - деменция

!Б - зрительный бугор

!ВП - зрительные вызванные потенциалы

СВП - когнитивные вызванные потенциалы

СН - когнитивные нарушения

СТ - компьютерная томография

СФ - когнитивные функции

1А - лейкоараоз

Щ - латентный период

ЛАГ - магистральные артерии головы

ЛИШ - модифицированная ишемическая шкала

ЛРТ - магнитно-резонансная томография

ШК - нарушение мозгового кровообращения

?АЭ - субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия

Щ - сосудистая деменция

ЩЗ - цереброваскулярные заболевания

Типография ООО «Телер» 125299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12

Подписано в печать 17.05.1999 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Бумага ZOOM. 2,0 печатных листа. Заказ 101.