Автореферат и диссертация по медицине (14.01.28) на тему:Современные подходы к проблемам медико-социальной реабилитации гастроэнтерологических больных и инвалидов

На правах рукописи

А

005533992 Ц

ВЕЛИКОЛУГ Константин Александрович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ

14.01.28 -гастроэнтерология

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

з акт 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2013

005533992

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Баранская Елена Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Маев Игорь Вениаминович

доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Калинин Андрей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом многофакторного анализа причин формирования инвалидности Научно-методического центра ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Минтруда России, г. Москва Гришина Лидия Павловна

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита диссертации состоится РЯ6***)^^2013 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания органов пищеварения являются одними из наиболее распространенных хронических заболеваний в экономически развитых странах и, по данным ряда исследований, их удельный вес составляет 8-10% (Е.К. Абрамов, 1997; В.Т. Ивашкин, 2002, 2011; A.C. Логинов, 2000; P.P. Toskes, 1995). Патологией органов пищеварения страдают в основном лица молодого трудоспособного возраста, что является причиной частой обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, и нередко причиной ограничения способности к трудовой деятельности и инвалидизации -показателя здоровья населения, одной из важнейших государственных проблем.

Количество пациентов, впервые признанных инвалидами вследствие болезней органов пищеварения в 2010 г. по Российской Федерации среди взрослого населения, составило 16 657 человек, в том числе инвалиды 1 группы - 7,8 %; 2 группы - 46,6 %; 3 группы - 45,6 %. Из общего числа инвалидов этой категории лица молодого возраста (до 45лет) составили 34,1 %; среднего возраста (45-54 лет женщины, 45-59 лет мужчины) - 41,8 %; пенсионного возраста (55 лет и старше для женщин и 60 лет и старше для мужчин) - 24,1 %; т.е. лица наиболее трудоспособного возраста - 75,9 % (Л.П. Гришина, 2010).

Одной из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии является проблема воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). По частоте осложнений, тяжести течения и летальности язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) занимают одно из ведущих мест в структуре болезней органов пищеварения (Л.Н. Мазанкова, 2008; Г.И. Воробьев и др. 2008). Среди факторов, определяющих исход ЯК, БК и результаты их оперативного лечения, следует отметить тяжесть и распространенность патологического процесса в тонкой и толстой кишке, осложнения, возникающие при данном заболевании. По данным литературы, у 20 - 30% больных ЯК и у 50 -60% больных с БК возникают показания к хирургическому лечению (Г. Адлер, 2001), в том числе к оперативным вмешательствам, заканчивающимся наложением постоянной кишечной стомы. Количество

пациентов с кишечной стомой достаточно велико и, по данным ВОЗ, составляет 100-150 человек на 100000 населения. Продолжительность заболевания, госпитализация, последствия операции, приводящей к инвалидизации, потеря социального статуса, изоляция пациента от привычного окружения разрушают привычные стереотипы поведения, выработанные в течение всей жизни, изменяют систему ценностей, существенно перестраивая личность больного, и ставят его перед многочисленными проблемами адаптации к новым условиям жизни.

Язвенная болезнь в структуре болезней органов пищеварения стабильно занимает одно из первых мест, оставаясь по частоте встречаемости на высоком уровне (Н.А. Майстренко, 2000; М.И. Кузин, 2001; Ю.М. Панцирев, 2003; В.И. Оноприев, 2006). Тысячи больных с язвенной болезнью до открытия инфекции Helicobacter pylori подвергались хирургическому лечению - резекции желудка. Однако, любая хирургическая интервенция вызывает определенные нарушения функции пищеварения и процессов обмена веществ, что объясняется ослаблением или полным выпадением функции желудка (Г.К. Жерлов, А.П. Кошель, С.С. Клоков и др., 2002).

В 3 ] ,2% случаев первичный выход на инвалидность больных с патологией органов пищеварения является следствием оперативных вмешательств на органах брюшной полости (Т.И. Анчеева, 2002). Внедрение в клиническую практику органосберегающих операций на желудке открыло новый этап в лечении язвенной болезни, однако, полностью не решило проблему из-за высокой частоты (3,515%) развития рецидива заболевания (А. А. Щеголев, 2004). Это заставляет критически относиться к оценкам результатов хирургического вмешательства - резекции желудка и по новому переосмыслить подходы к профилактике болезней органов пищеварения.

Имеются единичные работы по изучению социально-гигиенических аспектов заболеваемости и инвалидности вследствие болезней органов пищеварения (JI.C. Пустынкина, 2000; Е.А. Кочнева, 2000; Т.И. Анчеева, 2002). Однако, в практическом здравоохранении, в частности, в клинической гастроэнтерологии, отсутствуют исследования, связанные с изучением проблем инвалидности вследствие оперативных вмешательств на органах брюшной полости, вопросов

медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом основных принципов и целей Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Актуальной в процессе медико-социальной экспертизы и реабилитации остается проблема эффективности и качества применяемых способов экспертно-реабилитационной диагностики. Для оценки состояния резецированного органа после оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта важное значение придается инструментальным методам, в частности, эндоскопическому исследованию.

В научной литературе достаточно подробно освещены вопросы диагностики, лечения и реабилитации пациентов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (Г.К. Жерлов, А.П. Кошель и др., 2002; В.П. Сажин, И. А. Наумов и др., 2005). Однако, недостаточно изучены возникающие при этом проблемы экспертно-реабилитацион-ной диагностики функциональных нарушений резецируемого органа и прогностической оценки реабилитационного потенциала с учетом результатов эндоскопических методов исследования, использования их в экспертной практике и процессе реабилитации данной категории больных.

Цель исследования

Определить закономерности формирования инвалидности вследствие оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, разработать современные подходы и научные принципы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с учетом основных позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Задачи исследования

]. Изучить основные тенденции первичной инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в Российской Федерации в динамике за 10 лет (2001-2010 гг.).

2. Изучить состояние инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации в

динамике за 5 лет (2006-2010 гг.).

3. Изучить особенности клинико-функциональных показателей больных, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.

4. Оптимизировать методику внедрения высокоинформативных эндоскопических технологий экспертно-реабилитационной диагностики в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие болезней системы пищеварения.

5. Изучить медико-социальную и клинико-экспертную характеристику инвалидности вследствие оперативных вмешательств на желудке, воспалительных заболеваний кишечника, стомированных инвалидов.

6. Изучить потребности инвалидов вследствие болезней системы пищеварения в медико-социальной реабилитации исходя из интегративной модели инвалидности.

7. Разработать критерии оценки реабилитационного потенциала для больных и инвалидов с оперированным желудком, воспалительными заболеваниями кишечника, стомированных инвалидов с учетом МКФ.

8. Научно обосновать и выделить современные подходы и научные принципы реабилитации инвалидов с болезнями системы пищеварения с учетом МКФ.

Научная новизна исследования

Работа является интегративным, комплексным исследованием, посвященным углубленному изучению и анализу проблем больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, совершенствованию методов и технологий экспертно-реабилитационной диагностики, экспертной оценки и методологических подходов к медико-социальной реабилитации инвалидов с болезнями системы пищеварения.

Впервые проанализировано содержание МКФ и внедрены современные ее подходы к больным и инвалидам гастроэнтерологического профиля с целью объективной оценки нарушений жизнедеятельности больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, повышения

качества медико-социальной экспертизы, совершенствования индивидуальной программы реабилитации лиц данной категории.

Впервые проведена оценка тенденций первичной инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в Российской Федерации за 2001-2010 гг. Проведен анализ инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации за 2006-2010 гг.

Впервые представлена медико-социальная и клинико-экспер-тная характеристика инвалидности вследствие воспалительных заболеваний кишечника, стомированных инвалидов.

Изучены, проанализированы и представлены особенности клинико-функциональной характеристики больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.

Внедрены в практику медико-социальной экспертизы интег-ративные подходы и методики эндоскопической экспертно-реаби-литационной диагностики больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта:

1. изучены и проанализированы потребности больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, в медико-социальной реабилитации;

2. разработан алгоритм оценки медико-социального статуса реабилитанта;

3. разработана карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001);

4. разработаны оценочные шкалы уровня реабилитационного потенциала больных и инвалидов с оперированным желудком, больных с ВЗК, получающих консервативную терапию, стомированных инвалидов с ВЗК.

Изучены, проанализированы и выделены особенности процесса инновационной реабилитации, разработана многокомпонентная интегративная модель реабилитации с учетом МКФ.

Выделена новая дефиниция "экспертно-реабилитационная эндоскопия", дано определение и характеристика ее содержания.

Показана эффективность интегративного подхода и значение психологической составляющей в исследовании реабилитации больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.

Научно обоснованы и выделены современные подходы и принципы реабилитации больных и инвалидов с болезнями системы пищеварения.

Практическая значимость работы

Выделенные и научно обоснованные подходы и принципы реабилитации гастроэнтерологических больных и инвалидов являются информационной базой для учреждений практического здравоохранения, системы социальной защиты населения, реализующих современные направления социальной политики государства в отношении инвалидов, а также для отраслевых министерств и ведомств при разработке межведомственных программ профилактики болезней системы пищеварения, проектов медико-социальной реабилитации и социальной защиты инвалидов, проведения эффективных профилактических и противорецидивных мероприятий с целью улучшения качества комплексной реабилитации и интеграции данной категории больных в общество.

Полученные данные о первичной инвалидности в Российской Федерации за 2001-2010 гг., по округам и субъектам Российской Федерации рекомендуется использовать при разработке целевых региональных комплексных программ профилактики инвалидности и реабилитации лиц вследствие болезней системы пищеварения.

Разработанные междисциплинарные подходы к экспертно-ре-абилитационной диагностике больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, могут быть рекомендованы для внедрения в практику работы лечебно-профилактических учреждений, центров реабилитации, центров восстановительного лечения, специализированных лечебных учреждений, бюро медико-социальной экспертизы, системы высшего медицинского и послевузовского профессиональ-

ного образования, общественных организаций.

Методические рекомендации по экспертно-реабилитацион-ной диагностике, алгоритм оценки медико-социального статуса реабилитанта с учетом МКФ могут быть рекомендованы в практику медико-социальной экспертизы больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.

Разработанная карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001), может быть рекомендована для использования в работе междисциплинарной команды специалистов: врачей-экспертов бюро МСЭ, врачей-терапевтов, врачей-гастроэнтерологов, врачей-колопроктологов, клинических психологов, реабилитологов.

Разработанные оценочные шкалы уровней реабилитационного потенциала для больных и инвалидов с оперированным желудком, больных Ж и БК, получающих консервативную терапию, стоми-рованных инвалидов с ВЗК могут быть рекомендованы для оптимизации форм и методов работы с данной категорией больных и инвалидов и повышения качества индивидуальной программы реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее высокий уровень первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в РФ за период 20012010 гг. выявлен у мужчин и женщин среднего трудоспособного возраста. Среди инвалидов лица трудоспособного (молодого и среднего) возраста составили 74,9%.

2. У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желудке, кишечнике, отмечается различная степень выраженности ограничений жизнедеятельности, высокая частота органических и функциональных нарушений вследствие потери ими ре-зервуарной, транспортно-эвакуаторной, секреторной, всасывательной функций.

3. На основе принципов и целей МКФ разработана интегра-

тивная модель экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии, направленная на повышение эффективности и качества реабилитационных мероприятий. Выделена новая дефиниция - "экспертно-реабилитационная эндоскопия".

4. Проведение экспертно-реабилитационной эндоскопии необходимо всем пациентам с пострезекционными синдромами с целью выявления функциональных нарушений резецируемого органа, степени их выраженности, определения уровня реабилитационного потенциала для принятия обоснованного медико-социального экспертного заключения в процессе проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации.

5. Разработанная "Карта" с оценочной шкалой уровня реабилитационного потенциала более полно объективизирует информацию о гастроэнтерологических больных и инвалидах. На основании выявленного реабилитационного потенциала и анализа внешних факторов, влияющих на пациента, определяется прогностическая оценка реабилитационных мероприятий для каждого больного и инвалида, формы и технологии их реализации.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на "X Российской гастроэнтерологической неделе", Москва, 2004; "VI Всероссийском съезде онкологов", Ростов, 2005 г.; "X юбилейном Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии", Москва, 2006 г.; научно-практической конференции "Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения", Москва, 2009 г.; научно-практической конференции "Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов", Москва, 2010 г.; "XVII Российской Гастроэнтерологической неделе", Москва, 2011 г.; "VI Национальном конгрессе терапевтов", Москва, 2011 г.; II Всероссийской учебно-практической конференции "Болезни тонкой и толстой кишки у детей и взрослых", Москва, 2011 г.; совместной научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета и кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии факультета послевузовского профес-

сионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России 5 декабря 2012 г.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации внедрены в клинико-диагностическую, научно-исследовательскую работу ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы", ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России. Полученные в результате исследования данные используются в образовательном процессе по программам повышения квалификации специалистов учреждений здравоохранения и социальной защиты, в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Авторская разработка "Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта" прошла отраслевую государственную регистрацию в "Институте научной информации и мониторинга", "Объединенном фонде электронных ресурсов "Наука и образование""; свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17142 от 30.05.2011 г., № государственной регистрации 50201151322.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы, из них -17 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, ] монография, 1 учебное пособие, 4 методических пособия, 1 авторская разработка.

Личный вклад автора

Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, анализа состояния инвалидности вследствие болезней системы пищеварения в РФ, округах и субъектах Российской Федерации, обсуждения результатов в научных публикациях. Диссертантом проведено изуче-

ние документов и анализ медико-социальной и клинико-эксперт-ной характеристик инвалидности 610 пациентов вследствие ВЗК по медико-экспертным документам филиалов Главного бюро г. Москвы; из них - выборочная экспертная оценка потребности 314 стомированных инвалидов с ВЗК в различных видах медико-социальной реабилитации. Автором лично проведено эндоскопическое исследование 221 пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта. Впервые автором использована система кодирования МКФ применительно к 300 гастроэнтерологическим больным и инвалидам.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 37 рисунками. Список литературы содержит 320 источников, из них 186 отечественных и 134 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование является интегративным, комплексным, статистическим, социально-гигиеническим, экспертно-реабилитацион-ным, проведенным в 4 этапа (рис. 1).

На первом этапе изучено состояние инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в Российской Федерации; состояние первичной, повторной и общей инвалидности в округах и субъектах РФ.

Единицы наблюдения: первично освидетельствованный в бюро МСЭ инвалид вследствие болезней органов пищеварения.

Источники информации - форма №7 - собес, утвержденная Постановлением Росстата№59 от 11.10.2006 г., статистические сборники ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы", статистические сборники Росстата.

Период наблюдения - 10 лет (2001 - 2010 гг.).

Исследование сплошное. Всего за 10 лет было зарегистрировано инвалидов молодого возраста (18 - 44 лет) 77 891 человек, инвалидов среднего возраста - 69 313 человек, инвалидов пенсионного возраста - 49 894 человек.

База исследования - отдел изучения проблем инвалидности ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" (ФГУ "ФБМСЭ").

Изучено состояние первичной, повторной и общей инвалидности в округах и субъектах РФ.

Единицы наблюдения: лица впервые и повторно признанные инвалидами вследствие болезней органов пищеварения в субъектах РФ. Период наблюдения - 5 лет (2006 - 2010 гг.). Изучена динамика первичной и повторной инвалидности во всех округах и субъектах, уровень общей инвалидности, а также проведено ранжирование субъектов по уровню первичной, повторной и общей инвалидности. Общее число составило 250,7 тыс. наблюдений.

База исследования - отдел изучения проблем инвалидности ФГУ "ФБМСЭ".

Методы исследования: клинический, инструментальный, документальный, монографический, выкопировка данных, метод экспертных оценок, аналитический, статистический, графический методы.

На втором этапе изучены особенности клинико - функциональной характеристики больных и инвалидов с оперированным

I этап

Статистические исетедовішне

Состояние инвалидности вследепше болезней органов пищеварения в Российской Федерации (2001-2010 гг)(п=197098)

Состояние первичной, повторной и общей инвалидности в округах и субъектах Российской Федерации (2006-2010 ггХи=250700)_

II этап

Кіпнню-функцпональная характеристика батьных. перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта

Больные с оперированным желудком (11=156)

\/ V

Гастрэкгомня (и=;%) Резекции желудка (11=120)'

Больные оперированные на кишечнике (11=381)

V

Стомированные пацпенты (п=371)

лг

Рекой стр\тш шные операции (11=10)

III этап

Медико-социальная и клинико-экспертная характеристика инвалидности встедстене оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта

IV этап

Экепертно-реабилитационная диагностика с позиций международной ктассификации функционирования, ограничений жигнедеятельносш

и здоровья (МКФ)

Больные и инвалиды с оперированным желудком (11=156)

Инвалиды со стомой кишечника (11=144)

Рис. 1. Дизайн исследования

желудком и инвалидов со стомой кишечника. При выполнении эндоскопического исследования у пациентов с оперированным желудком оценивались: состояние кардии, выраженность воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода, заброс и наличие в нем желудочного содержимого; содержимое культи желудка, примесь в нем желчи; степень воспалительных изменений и их распространенность в желудке и прилегающей петле тонкой кишки; состояние анастомоза - воспалительные изменения в краях, заброс через него кишечного содержимого; наличие эрозивно-язвенных поражений в культе желудка; наличие рецидива опухоли в оставшихся отделах желудка, характер ее роста, распространение, локализация, размеры.

Оценка выраженности анастомозита и динамическое эндоскопическое исследование с хронометрией перистальтической активности гастродуоденоанастомоза проводились согласно методике Н.С. Рудой с соавт. (1996; 1997). Диагностика инфекции Helicobacter pylori основывалась на данных гистологического исследования и ХЕЛПИЛ-теста.

При обследовании инвалидов со стомой кишечника были осмотрены как функционирующие, так и отключенные отделы кишечника. При выполнении эндоскопического исследования оценивались вид стомы, состояние просвета резецируемой кишки, характеристика поперечных складок, эластичность кишечной стенки, кишечное содержимое, слизистая оболочка.

При определении тонуса кишечной стенки использовались следующие эндоскопические признаки: 1) расстояние между складками; 2) высота циркулярных складок; 3) толщина складок; 4) время расправления просвета кишки воздухом (В.П. Стрекаловский с соавт., 1980).

Эндоскопическое исследование больных и инвалидов с оперированным желудком и инвалидов вследствие оперативных вмешательств на кишечнике проводилось с целью выявления функциональных нарушений резецируемого органа и прогностической оценки реабилитационного потенциала; в результате исследования выделена дефиниция "экспертно-реабилитационная эндоскопия", проведена ее оценка.

Объект исследования - больной или инвалид, перенесший оперативные вмешательства на желудке, кишечнике, инвалиды со стомой кишечника. Период наблюдения - 2000 - 2011 гг.

Базы исследования: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Се-

ненова Минздрава России (Университетская клиническая больница №2); ГБУЗ города Москвы "Кардиологический диспансер №2 Департамента здравоохранения города Москвы" - кабинет эндоскопии; отделение эндоскопии и эксиертно-реабилитационных технологий ФГУ "ФБМСЭ".

На третьем этапе изучена медико-социальная и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта с учетом основных доменов МКФ. Исходя из интегративной модели инвалидности изучены потребности гастроэнтерологических больных и инвалидов.

Единицы наблюдения:

1) инвалиды, перенесшие оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта (впервые признанный инвалидом (ВПИ) вследствие демпинг-синдрома; повторно признанный инвалидом (ПЛИ) вследствие демпинг-синдрома);

2) инвалиды, перенесшие оперативные вмешательства на нижних отделах пищеварительного тракта (впервые признанный инвалидом (ВПИ) вследствие ВЗК; повторно признанный инвалидом (ПЛИ) вследствие ВЗК).

Объект исследования:

1) инвалиды, перенесшие оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта (совокупность ВПИ вследствие демпинг-синдрома; совокупность ППИ вследствие демпинг-синдрома; совокупность ВПИ и ППИ вследствие демпинг-синдрома);

2) инвалиды, перенесшие оперативные вмешательства на нижних отделах пищеварительного тракта (совокупность ВПИ вследствие ВЗК; совокупность ППИ вследствие ВЗК; совокупность ВПИ и ППИ вследствие ВЗК). Период наблюдения - 2000-2011 гг.

Базы исследования: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; отдел изучения проблем инвалидности ФГУ "ФБМСЭ", бюро МСЭ общего профиля г. Москвы.

Источники информации: акты освидетельствования инвалидов вследствие демпинг-синдрома, ВЗК в бюро МСЭ г. Москвы; акты освидетельствования инвалидов вследствие ВЗК в Федеральном бюро МСЭ, карта стационарного больного, Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельно-

сти и здоровья (2001).

Методы исследования: клинический, инструментальный, документальный, выкопировка данных, анкетирование, метод экспертных оценок, аналитический, статистический, графический.

На четвертом этапе проведена экспертно-реабилитацион-ная диагностика в гастроэнтерологии с учетом положений МКФ, использована система кодирования МКФ у гастроэнтерологических больных и инвалидов. Разработаны оценочные шкалы уровня реабилитационного потенциала для больных и инвалидов с оперированным желудком, больных ЯК, получающих консервативную терапию, больных БК, получающих консервативную терапию, сто-мированных инвалидов с ВЗК.

Объект исследования: 300 больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта.

Методы исследования: "Карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001)", разработанная автором.

Базы исследования: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И М. Сеченова Минздрава России; ГБУЗ города Москвы "Кардиологический диспансер №2 Департамента здравоохранения города Москвы"; ФГУ "ФБМСЭ".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинических исследований

Проведено обследование 156 (мужчин 95 (60,9%), женщин 61 (39,1%)) пациентов с оперированным желудком и 381 (мужчин 199 (52,2%), женщин 182 (47,8%)) пациента, перенесших оперативные вмешательства на кишечнике, находившихся на освидетельствовании в филиалах Главного бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы, лечении и реабилитации в ФГУ "ФБМСЭ" в период с 2000 по 2011 гг. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет (средний возраст - 45 лет).

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки явились причинами оперативных вмешательств у 63,5% больных.

Из 99 больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки резекция желудка по Бильрот I выполнена 59 (59,6%) пациентам, резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера - Финстерера - 35 (35,4%) пациентам, резекция желудка в модификации Бальфура - 3 больным (3,0%), ушивание язвы, пилороп-ластика по Гейнеке - Микуличу - 1(1,0%) пациенту, атипичная резекция желудка - 1 (1,0%) пациенту Показаниями к оперативным вмешательствам у 36,5% больных были рак желудка и злокачественный карциноид луковицы двенадцатиперстной кишки.

Из 56 человек с диагнозом "рак желудка" 36 (64,3%) больным была выполнена гастрэктомия, 18 (32,1%) пациентам - субготальная дистальная резекция желудка, 2 (3,6%) пациентам - субтотальная проксимальная резекция желудка. Панкреатогастродуоденальная резекция была выполнена 1 больному с диагнозом "злокачественный карциноид луковицы двенадцатиперстной кишки".

У больных после операций на желудке часто наблюдался синдром диспепсии. Из 156 обследованных пациентов боль в эпигас-тральной области была отмечена у 118 (75,6 %) человек, чувство переполнения - у 90 (57,6 %), тошнота - у 58 (37,1 %), чувство быстрого насыщения - у 12 (7,7 %), чувство жжения в эпигастрии - у 95 (60,9 %) человек.

У 30 (19,2 %) больных наблюдался выраженный дефицит массы тела (индекс массы тела меньше 20).

Пострезекционная гипохромная анемия легкой и средней степени тяжести наблюдалась у 36 (23,1 %) пациентов.

Среди патологических синдромов после оперативных вмешательств на верхних отделах пищеварительного тракта отмечались демпинг-синдром и синдром приводящей петли.

Из 156 обследованных больных у 52 человек (33,3%) наблюдался демпинг-синдром: симпато-адреналовый тип демпинг-криза - у 9 (17,3 %) пациентов, ваготонический - у 21 (40,4 %) пациентов, смешанный тип - у 22 (42,3 %) человек.

Наиболее частыми симптомами при симпато-адреналовом типе демпинг-криза являлись бледность кожных покровов (100 %), возбуждение (88,9 %), тремор пальцев рук и сухость во рту (55,6 %).

При ваготоническом типе демпинг-криза наиболее чаще отмечались повышенная саливация и потоотделение (85,7 %), снижение артериального давления и брадикардия (76,2 %).

По течению легкая степень демпинг-реакции наблюдалась у 33 (63,5 %) пациентов, средняя степень у 19 (36,5 %) больных.

У 7 пациентов наблюдался синдром приводящей петли; наиболее частыми симптомами являлись тошнота, боли в правом подреберье.

Из 381 пациентов, перенесших оперативные вмешательства на кишечнике, у 324 (85%) причиной оперативных вмешательств явилось тяжелое течение язвенного колита и болезни Крона, у 57 (15%) - рак прямой кишки.

Из общего числа инвалидов с ВЗК 53,1% пациентов были подвержены хирургическому лечению. В структуре оперативных вмешательств первое место занимала тотальная колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы (48,1%). Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием постоянной илеостомы была выполнена в 31,2 % случаев, субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы - в 13,9 % случаев, реконструктивные вмешательства с формированием илеоректального или илеонального анастомозов - в 3,1%, илеоцекальная резекция с формированием илеостомы - в 1,9%, правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеостомы - в 1,2 %, левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзостомы - в 0,6 %.

Из 57 больных с диагнозом "рак прямой кишки" 36 пациентам была выполнена операция Гартмана, 21 пациентам - брюшно-про-межностная экстирпация прямой кишки.

У 371(97,4%) пациента оперативные вмешательства закончились наложением стомы кишечника. При распределении инвалидов по типам стом преобладали пациенты с ВЗК, имеющие илеостому (312 человек). Колостома была выполнена 104 инвалидам: из них 47 пациентам, страдающим ВЗК, и 57 - раком прямой кишки. Из общего количества стомированных инвалидов с воспалительными заболеваниями кишечника (314) у 45 (14,3%) оперативное вмешательство закончилось формированием как илео-, так и колостомы.

Из осложнений стомы наиболее часто отмечено раздражение кожи в зоне наложения стомы (околостомный дерматит), который наблюдался у 278 (74,9 %) пациентов. Выпадение стомы (пролапс) отмечено у 12 (3,2 %) пациентов, причем у одного наблюдалось выпадение илеостомы, у 11 - колостомы.

Таким образом, после оперативных вмешательств на верхних отделах пищеварительного тракта среди патологических синдромов наиболее часто был отмечен демпинг-синдром, у стомированных инвалидов из осложнений стомы преобладали околостомный дерматит и пролапс стомы.

Результаты эндоскопических исследований

Изучены и проанализированы результаты эндоскопических исследований 221 пациента, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта: 156 человек с оперированным желудком, 65 - перенесшие оперативные вмешательства на кишечнике.

При проведении эндоскопического исследования сравнительно часто наблюдалась сочетанная патология желудочно-кишечного тракта. При осмотре пищевода гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выявлена у 30 (19,2 %) пациентов. Согласно Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагит - степени А имел место у 15 (50,0 %) больных, рефлюкс-эзофагит - степени В - у 11 (36,7 %) больных, циркулярное поражение всех стенок пищевода - степень Б -у 4 (13,3 %) пациентов. Функциональная недостаточность кардии отмечалась у 11 (7,0 %) пациентов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 5 (3,2 %). Складки слизистой культи желудка во всех случаях были продольные, высокие. Визуально картина поверхностного гастрита культи желудка наблюдалась у 20 (16,7 %) больных, атрофия слизистой оболочки культи желудка имела место у 52 (43,3 %) больных, картина смешанного гастрита - у 48 (40,0 %). Острые эрозии культи желудка выявлены у 45 (37,5 %) пациентов. Заброс желчи в культю желудка отмечался в 71,7 % случаев. Воспалительные изменения в зоне анастомоза (анастомозит) наблюдались у 87 (72,5 %) больных: анастомозит 0 степени отмечен в 94,2 % случаев, анастомозит I степени - в 5,8 % случаев.

Несмотря на хирургическое лечение, направленное на благоприятный результат, минимизирование послеоперационных осложнений, функциональных нарушений резецируемого органа, функционально пассивный анастомоз, тем не менее, был выявлен у 56 (48,3%) инвалидов, перенесших резекцию желудка по Бильрот II (60,7%), субтотальную дистальную резекцию желудка (32,1%), резекцию желудка в модификации Бальфура (5,4%), пан-креатогастродуоденальную резекцию (1,8%). Функционально

пассивный анастомоз был диагностирован у 19 инвалидов со средней степенью демпинг-реакции и у 33 - с легкой степенью (рис. 2).

Функционально-активный анастомоз был диагностирован у 59 пациентов, оперированных по методике Бильрот I (98,3%), и одного, перенесшего резекцию желудка по Бильрот II (1,7%).

При эндоскопическом исследовании у 7 пациентов наблюдался синдром приводящей петли, при этом выявлено расширение приводящей петли, выраженный заброс кишечного содержимого и желчи из приводящей петли в культю желудка.

По данным морфологического исследования у 82 (68,3%) пациентов определена та или иная степень атрофии желудочных желез, пилорическая и кишечная метаплазия выявлена у 108 (90,0%) пациентов. Острые катаральные явления: капилляростаз, отек в lamina propria, диффузная лимфо- и плазмоцитарная инфильтрация имели место у 120 (76,9 %) больных. Дисплазия I степени отмечалась у 9 (5,7 %) больных, II степени - у 4 (2,5 %) больных. Полипы в области анастомоза обнаружены у 8 (5,1%) больных. У двух пациентов (1,2 %) в проекции анастомоза был диагностирован ранний рецидив рака желудка. Рак культи желудка был обнаружен у 3 (1,9 %) пациентов. Все пациенты были мужчины в возрасте от 57 до 62 лет, оперированные по поводу рецидивирующего течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сроки, прошедшие с момента ранее перенесенных операций до постановки диагноза, составили от 20 до 26 лет. Язвенно-инфильтративный рак культи желудка с преобладанием эндофитной формы роста диагностирован у двух человек, у одного - экзофитная форма. По данным морфологического исследования у всех пациентов верифицирована умереннодифференцированная аденокарцинома. Больным выполнена экстирпация культи желудка.

При гистологическом исследовании инфекция Helicobacter pylori (H.pylori) была выявлена у 68 (56,7 %) из 120 оперированных пациентов. При этом высокая степень обсеменения слизистой оболочки имела место в 20 % случаев, средняя степень обсеменения - в 57,5 %, слабая степень обсеменения слизистой оболочки - в 22,5 %. По данным ХЕЛПИЛ-теста H.pylori была обнаружена у 63 (52,5%) пациентов. Всем пациентам проводилась эрадикационная терапия.

4,3%

Ш Функционально активный анастомоз Ш степени □ Функционально активный анастомоз П степени 0 Функционально активный анастомоз I степени ЕЗ Функционально пассивный анастомоз

Рис. 2. Функциональные нарушения и степень их выраженности у больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта по данным экспертно-реабилитационной эндоскопии

При эндоскопическом исследовании 65 инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на кишечнике, не выявлено таких патологических изменений как микроабсцессы, геморрагии, эро-зивно-язвенные поражения. У 33 (57,8 %) больных с колостомой в оставшихся отделах толстой кишки выявлены эндоскопические признаки атрофического колита. У I пациента, перенесшего опера-

цию Гартмана, был диагностирован синхронный рак (блюдцеоб-разная форма) дистального отдела поперечной ободочной кишки.

Из 57 инвалидов с колосгомой у 25 (43,9 %) отмечен повышенный тонус оставшихся отделов толстой кишки, у 15 (26,3 %) человек -атония кишки, у 17 (29,8 %) человек наблюдался нормальный тонус кишечной стенки.

Таким образом, у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, отмечается высокая частота не только органических, но и функциональных нарушений вследствие потери им резервуарной, транс-портно-эвакуаторной, секреторной, всасывательной функций.

Медико-социальная и клинико-экспертная характеристика инвалидности вследствие оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта

По данным медико-экспертных документов филиалов Главного бюро медико-социальной экспертизы г. Москвы впервые изучены тендерные и возрастные особенности общей инвалидности вследствие ВЗК - язвенного колита и болезни Крона. Число наблюдений составило 610 инвалидов. При рассмотрении воз-растно-половой структуры этой категории инвалидов установлено, что из общего количества наблюдений большинство составили мужчины - 328 человек (53,7 %). Женщин было 282 человека (46,3 %). Также выявлено, что в возрастной группе 40-49 лет преобладают впервые признанные инвалиды (ВПИ). Повторно признанных инвалидов (ППИ) больше всего в возрастной группе 20 - 29 лет (рис. 3).

В структуре инвалидности преобладали инвалиды II и III группы, как у мужчин, так и у женщин.

Изучены результаты освидетельствования и переосвидетельствования инвалидов вследствие воспалительных заболеваний кишечника.

В категории инвалидов I группы мужчины составили 70 %, женщины - 30 %; II группы - мужчины составили 59,3 %, женщины - 40,7 %; в категории инвалидов III группы женщины составили большинство - 57,5 %, мужчины - 42,5 %.

Изучены результаты переосвидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Из общего числа освидетельствованных, инвалиды II группы составили 48,1 %; переведены в I группу 0,7%,

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

¡276

Г 72,4

48,3

161

51.711139

20-29 лет

30-39 лет

28.4

48,2

43,1

51,8

56,9

¡71,6

40-49 лет

Я ПНИ

46

50-54 55-59 60 лет и в лет лет старше среднем

впи

Рис. 3. Соотношение первичной и повторной инвалидности вследствие ВЗК в различном возрасте

в III группу - 51,2% лиц от общего числа.

Основной причиной инвалидности вследствие воспалительных заболеваний кишечника является "общее заболевание" в 87,5% случаев; у 9,5% обследованных инвалидность была установлена в детском возрасте; заболевание, полученное в период военной службы, - у 3,0% инвалидов.

При анализе инвалидности вследствие ВЗК с учетом степени тяжести клинических проявлений и группы в структуре инвалидности преобладали пациенты со среднетяжелой формой течения заболевания и инвалиды II группы.

При анализе осложнений ВЗК у инвалидов из местных осложнений наиболее часто встречались кишечные кровотечения и кишечная непроходимость; из системных осложнений - такие поражения печени как жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз печени.

Из 610 инвалидов, страдающих язвенным колитом и болезнью Крона, хирургическое лечение с наложением стомы проведено 314 пациентам (51,5%).

Представленные данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности после хирургического лечения ВЗК преобладали стомированные больные и имеющие II группу инвалидности.

Основная потребность 314 стомированных инвалидов с ВЗК -в медицинской реабилитации, в которой нуждались инвалиды всех групп (100%). У большинства стомированных инвалидов отмечалась потребность в восстановительной терапии, а из всех видов восстановительной терапии большинство инвалидов нуждалось в лечебном питании (рис. 4). В профессиональной реабилитации нуждались 77,9 % инвалидов.

Потребность стомированных инвалидов в социальной реабилитации вследствие воспалительных заболеваний кишечника достаточно велика и составляет от 91,7% до 100%. У большинства инвалидов, как мужчин, так и женщин, отмечалась потребность в технических средствах реабилитации (калоприемники и вспомогательные средства ухода за стомой (очиститель и защитная пленка для кожи вокруг стомы, защитный крем, паста для кожи, порошок, пояс для калоприемника, ирригационная система)) - в 100 % случаев.

Из болезней оперированного желудка демпинг-синдром являлся основной причиной инвалидизации. Из 156 пациентов, опе-

рированных на желудке и двенадцатиперстной кишке, 52 человека (33,3%) имели группу инвалидности.

Исходя из интегративной модели инвалидности, изучены возрастные и тендерные особенности первичной и повторной инвалидности в различных контингентах больных вследствие демпинг-синдрома.

Изучено соотношение контингента впервые признанных инвалидами (ВПИ) и повторно признанных инвалидами (ПЛИ) в различном возрасте.

Удельный вес впервые признанных инвалидами (ВПИ) в возрасте 30-39 лет составил 100 %, повторно признанных инвалидами (ППИ) - 50 %. В возрасте 40-49 лет удельный вес ВПИ составил 62,5 %, ППИ - 37,5 %; в возрасте 50-54 лет соотношение ВПИ и ППИ - 42,9 % и 57,1 %; в возрасте 55-59 лет - 41,7 % и 58,3 % соответственно. Удельный вес ВПИ и ППИ в возрасте 60 лет и старше составил 100 %.

Инвалиды в возрасте 30-39 лет в контингенте ВПИ вследствие демпинг-синдрома составили 8,0 %, удельный вес их в возрастной группе 40-49 лет увеличился до 32,0 %; в возрасте 50-54 лег достиг максимальных значений - 36,0 %. Удельный вес инвалидов в возрасте 55-59 лет составил 20,0 %; в возрасте 60 лет и старше - 4,0 % от общего числа.

В контингенте ППИ удельный вес инвалидов в возрасте 3039 составил 3,7 %; в возрасте 40-49 лет увеличился до 22,2 %; в возрасте 50-54 лет число инвалидов достигло максимальных значений - 44,4 %; в возрасте 55-59 лет - 26,0 %; в возрасте 60 лет и старше - 3,7 %.

Таким образом, результаты исследования показали, что в возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет преобладают впервые признанные инвалиды. Повторно признанных инвалидов больше всего в возрастных группах 55 - 59 лет, 60 лет и старше.

Инвалиды II группы составили 28,9 %, III группы - 71,1 %. Мужчин было абсолютное большинство среди контингента с различной степенью нарушений жизнедеятельности - 63,4%. Наибольший удельный вес лиц с различной степенью нарушения жизнедеятельности составила категория пациентов возрастной группы 5054 лет - 40,3 %. Следующее ранговое место - возрастная группа 55-59 лет - 23,0 %.

В 100% случаев основной причиной инвалидности вследствие демпинг-синдрома являлось "общее заболевание", где преобладали лица мужского пола.

Проведена экспертная оценка потребности 52 инвалидов с демпинг-синдромом в различных видах медико-социальной реабилитации.

Основная потребность инвалидов - в медицинской реабилитации, в которых нуждались инвалиды всех групп (100%). В восстановительной терапии на первом месте отмечена потребность в лечебном питании у 49 человек (94,2%). В лекарственной терапии нуждались 32 человека (61,5%), в санаторно-курортном лечении - 25 (48%), в психотерапии нуждались 30 человек (57,6%) (рис. 5).

Из общего количества инвалидов с демпинг-синдромом в амбулаторной реабилитации нуждались всего 48 человек (92,3%), в стационарной реабилитации - 11 (21,1%).

Отмечена высокая потребность инвалидов в профессиональной ориентации (51,9 %) и трудовом устройстве (46,1 %).

Таким образом, проведенный нами анализ выявил, что ведущая роль в реабилитации принадлежит медицинским мероприятиям, именно в них более всего заинтересованы пациенты. Качество реабилитационного процесса инвалидов с демпинг-синдромом и стомированных инвалидов зависит от эффективности восстановительной терапии, где основными компонентами остаются лечебное питание и лекарственная терапия. Выявлена необходимость и важность проведения базисной поддерживающей терапии больным и инвалидам с ВЗК. Определена потребность в систематическом консультировании и наблюдении больных и инвалидов с ВЗК гастроэнтерологами и колоп-роктологами; показана нуждаемость в применении методов психотерапевтической коррекции и реабилитации пациента и его ближайшего окружения (тревожность, депрессия, эмоциональная депривация и т.д.) в программах реабилитации специалистами различного профиля. Выявлена зависимость качества реабилитационного процесса от эффективного межведомственного взаимодействия различных учреждений, служб и междисциплинарной команды специалистов, заинтересованных в решении данной проблемы.

92,3%

66,8%

57,9%

■¡(¡Ш

янв

14,9%

* 1

§|§8|щ щшшя

Лечебное питание

Психотерапия

Лекарственная терапия

Санаторно-ку рортное лечение

Рис. 4. Потребность в различных видах медицинской реабилитации стомированных инвалидов с ВЗК

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Рис. 5. Потребность в различных видах медицинской реабилитации инвалидов с демпинг-синдромом

94,2%

|

61,5% 57,6%

: 48,0%

■ка

Лечебное питание Лекарственная Психотерапия Санаторно-курортное

терапия лечение

Оценка основных тенденций первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в Российской Федерации в динамике за 10 лет (2001 - 2010 гг.) и анализ инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации в динамике за 5 лет (2006 - 2010 гг.)

Число ВПИ вследствие болезней органов пищеварения в РФ было относительно небольшим, но увеличилось до 23 825 человек в 2005 г., в среднем было равно 19,7 тыс. инвалидов в год; всего за 10 лет инвалидами признаны 197 098 человек.

Уровень первичной инвалидности был относительно низким: за 10-летний период максимум достиг в 2005 году - 2,1; в среднем был равен 1,7 на 10 тыс. взрослого населения.

В структуре по возрастным группам преобладали инвалиды молодого возраста (18-44 лет), удельный вес некоторых был максимальным в 2001 году, медленно снизился до 33,2 % к 2009 году, в среднем составил 39,3 %; инвалиды среднего возраста составили 35,6 %, пенсионного - всего 25,1 % от общего числа; лица трудоспособного возраста составили в общей сложности 74,9 %.

Наиболее высоким уровень инвалидности выявлен у лиц среднего возраста - 3,4 в среднем на 10 тыс. взрослого населения; у лиц пенсионного возраста - 1,7; у лиц молодого возраста - 1,2. Наибольший рост уровня инвалидности отмечен в 2005 г., особенно у лиц пенсионного возраста (на 52,9 %); у лиц среднего возраста наиболее высокий рост уровня равнялся + 7,7 %; у лиц среднего возраста - (+) 9,1 % на 10 тыс. соответствующего населения.

В структуре первичной инвалидности преобладала II группа, составляла в течение десятилетия от 46,6 % в 2010 г. до 57,2 % в 2004 году; в среднем показатель был равен 53,8 % от общего числа. Инвалидов III группы было значительно меньше - 39,3 % в среднем за 10 лет, максимальный показатель равнялся 45,6 % в 2010 году. Среди всех впервые признанными инвалидами инвалиды I группы составили всего 6,9 %.

Ранжирование всех субъектов Российской Федерации по уровню первичной инвалидности в 2008 - 2010 гг. показывает, что наиболее высокие показатели имели место в Чеченской Республике, Ингушетии, Тыве, Кабардино - Балкарии, Курской, Липецкой, Калининградской областях, Северной Осетии.

Высокие показатели повторной инвалидности были в республиках Южного федерального округа, Тыве, Бурятии, Ставропольском крае, Курской, Воронежской областях.

Внедрение интегративных технологий и оптимизация процесса реабилитации больных с оперированным желудком и стомированных инвалидов с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ)

Процесс экспертно-реабилитационной диагностики применительно к гастроэнтерологии предполагает выполнение трех этапов: первый этап - клинической диагностики состояния гастроэнтерологического больного, где устанавливается основной клинический диагноз, осложнения заболевания и сопутствующие заболевания;

второй этап - диагностики медико-биологических последствий оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта. На данном этапе уточнялся тип и характер нарушения в соответствии с МКФ, формировалась интегративная модель экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии;

третий этап - диагностики социальных ограничений жизнедеятельности.

Разработанная интегративная модель экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии, согласно МКФ, включает: 1)1 Блок - нарушения функций и структур пищеварительной системы, ограничение жизнедеятельности пациента, социальные ограничения жизнедеятельности, связанные с болезнью; 2) II Блок -диагностический: клиническую диагностику, экспертно-реабили-тационную диагностику, экспертно-реабилитационную эндоскопию; 3) III Блок - характеристику составляющих реабилитационного потенциала; 4) IV Блок - факторы окружающей среды; 5) V Блок - реабилитационный прогноз (рис. 6).

С целью объективизации экспертной оценки больных с синдромами оперированного желудка и стомированных пациентов, совершенствования процесса реабилитации в процессе работы выделена и охарактеризована новая дефиниция "экспертно-реабили-тационная эндоскопия".

Экспертно-реабилитационная эндоскопия ставит своей целью выявление функциональных нарушений резецируемого органа, сге-

Рис. 6. Интегративиая модель экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии

пени их выраженности (хронометрия перистальтической активности анастомоза, измерение внутриполостного давления и др.) и определяет уровень реабилитационного потенциала для принятия обоснованного медико-социальнош экспертного заключения в процессе проведения медико-социальной экспертизы и реабилитации (рис. 7).

С целью оптимизации и дифференциации реабилитационных мероприятий у гастроэнтерологических больных и инвалидов была разработана "Карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001)". "Карта" предлагается в качестве практического руководства для работы междисциплинарной команды специалистов.

Все составляющие, классифицируемые в "Карте оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ,2001)" (с учетом доменов "Функции организма", "Структуры организма", "Активность и Участие", "Факторы окружающей среды"), измерялись с помощью единой шкалы. В зависимости от составляющих, наличие проблемы может означать нарушение, ограничение или ограничение возможности, препятствие. Степень выраженности нарушений, затруднений оценивались как "нет", "легкие", "умеренные", "тяжелые", "абсолютные", "не определено".

Объектом исследования явились 300 пациентов, перенесших оперативные вмешательства на желудке, кишечнике (156 больных и инвалидов с оперированным желудком и 144 инвалидов со сто-мой кишечника). Возраст пациентов варьировал от 20 до 60 лет.

Согласно МКФ при оценке функций приема нутриентов (Ь510) тяжелые нарушения наблюдались у 10 человек (6,2%), умеренные нарушения - у 62 (38,0%), легкие нарушения - у 91 инвалида (55,8%).

Анализ функции дефекации (Ь525) показал, что тяжелые нарушения наблюдались у 8 инвалидов (4,2%), умеренные - у 68 (35,8%), легкие нарушения у 114 пациентов (60%).

В соответствии с МКФ при оценке функции сохранения массы тела (Ь530) у 264 пациентов (66,6%) были нарушения со стороны росто-весового индекса: умеренные нарушения отмечены у 74 (28%), легкие - у 190 человек (72%). Сниженная масса наблюдалась

Рис. 7. Функциональная модель эндоскопических исследований в системе реабилитации больных и инвалидов после оперативных вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта

у 240 (80%), избыточная масса тела - у 24 инвалидов (8,0%).

Проводя анализ ощущений, связанных с пищеварительной системой (Ь535), было установлено, что тяжелые нарушения были выявлены у 42 пациентов (15,0%), умеренные - у 123 (44,0%), легкие - у 114 человек (41,0%). В соответствии с МКФ ощущение тошноты наблюдалось у 115 больных и инвалидов (38,3%), ощущение вздутия - у 160 (53,3%), колики - у 60 пациентов (20%), ощущение переполнения в эпигастральной области - у 178 (59,3%), чувство комка во время приема пищи - у 48 (16%), чувство спазмов и газов в животе - у 142 (47,3%), изжога - у 148 человек (49,3%).

В соответствии с МКФ при оценке структур, относящихся к пищеварительной системе организма, акцент делался на структуры желудка (s 530) и кишечника (s 540). Полное отсутствие структуры желудка наблюдалось у 36 инвалидов (23,1%), частичное отсутствие - у 120 человек (76,9%). Полное отсутствие структуры кишечника наблюдалось - у 87 пациентов (60,4%), частичное отсутствие структуры кишечника - у 57 (39,6%).

При оценке доменов "Активность" и "Участие" большое значение уделялось таким разделам как "Самообслуживание", "Межличностные взаимодействия и отношения", "Главные сферы жизни".

У всех обследованных нами пациентов не отмечено затруднений при осуществлении заботы о себе, мытью и вытиранию, уходу за своим телом и его частями, одеванию, приему пищи и питью, заботе о своем здоровье (d 510 - d 570). У 24 (8,0%) из 300 обследованных пациентов наблюдались затруднения при осуществлении физиологических отправлений: недержание кала - у 14 (58,3%), недержание мочи - у 10 человек (41,7%).

При анализе специфических межличностных отношений (d 730 - d 779) было установлено, что 36 человек (12%) испытывали умеренные затруднения при общении с незнакомыми людьми, 58 инвалидов (19,3%) - легкие затруднения.

В отношении с людьми, обладающими властью и авторитетом, с подчиненными, с равными по положению индивидами (d 740) у 14 пациентов (4,6%) наблюдались тяжелые затруднения, у 24 (8%) - умеренные, у 70 человек (23,3%) - легкие затруднения.

Трудности в отношении с друзьями, с согражданами, со знакомыми, с соседями (d 750) испытывали 10 больных и инвалидов (3,3%): умеренные затруднения наблюдались у 2 (20%), легкие зат-

руднения - у 8 человек (80%).

Затруднения в отношениях родители - дети, дети - родители, с дальними родственниками (с! 760) испытывали 133 пациента (44,3%): тяжелые затруднения наблюдались у 22 инвалидов (16,5%), умеренные затруднения - у 32 (24,1%), легкие затруднения у 79 человек (59,4%).

В разделе "Главные сферы жизни" большое внимание уделялось профессиональному обучению (с1 825), получению работы, выполнению и прекращению трудовых отношений (с! 845).

Затруднения в поиске, нахождении и выборе работы, приеме на работу и принятии условий, выполнении обязанностей и продвижение, увольнение с работы в установленном порядке испытывали 47 пациентов (15,6%). Затруднения в профессионально-техническом обучении, подготовке к работе в какой-либо профессии или специальности наблюдались у 10 человек (3,3%).

Таким образом, правильность экспертного заключения зависит от своевременности и качества медицинского исследования, внедрения современных подходов, интегративных методов и технологий диагностики. Нами сформулировано определение экспертно-реабили-тационной диагностики, которая рассматривается как сложный процесс и как одна из основных технологий медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. Экспертно-реабилитационная диагностика может использоваться для установления группы инвалидности, потребности инвалида в различных видах реабилитации, медико-социальной помощи и социальной защиты, ее результаты учитываются при разработке индивидуальной программы реабилитации инвалида. Определены и впервые адаптированы 3 этапа проведения экспертно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии.

Учитывая содержание перечня критериев реабилитационного потенциала, разработаны оценочные шкалы для: 1) больных и инвалидов с оперированным желудком; 2) больных с воспалительными заболеваниями кишечника, получающих консервативную терапию; 3) стомированных инвалидов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Разработанная карта с оценочной шкалой уровня реабилитационного потенциала больных и инвалидов позволяет расширить рамки медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с оперированным желудком, дифференцировать подходы и методы

реабилитации. В карте выделены 3 уровня реабилитационного потенциала исследуемых пациентов (карта была адаптирована и дополнена на основании шкалы экспресс-диагностики реабилитационного потенциала, предложенной учеными Пермской государственной медицинской академии Т.Н. Говязиной и Т.М. Лебедевой).

Из 156 обследуемых больных и инвалидов с оперируемым желудком низкий уровень реабилитационного потенциала имели 51 больной (32,7 %), средний уровень реабилитационного потенциала - 100 (64,1 %), высокий уровень реабилитационного потенциала - 5 больных (3,2 %).

Для определения реабилитационного потенциала стомирован-ных инвалидов с ВЗК использовался тот же самый алгоритм исследования, который применялся для больных с оперированным желудком, а именно - оценка уровня реабилитационного потенциала стомированных инвалидов с ВЗК.

Низкий уровень реабилитационного потенциала имели 45 (31,2%) инвалидов, средний уровень реабилитационного потенциала - 94 (65,3%), высокий уровень реабилитационного потенциала -5 пациентов (3,5%).

Анализ полученных данных показал, что разработанная "Карта" с оценочной шкалой уровня реабилитационного потенциала дает возможность более полно объективизировать информацию о больном или инвалиде, перенесшем оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, реализовать дифференцированные методы и личностно-ори-ентированные подходы в процессе реабилитации. Так, из 300 обследованных инвалидов рекомендации врача-диетолога получили 93%, помощь медицинского психолога в коррекции межличностных отношений была оказана 40% инвалидов, 44,3% получили помощь в коррекции семейного окружения (микросоциума), коррекция личностной самооценки проведена 45% инвалидов. Взаимосвязанная работа специалистов содействовала повышению мотивации к профессионально-трудовой деятельности у 15,6%) инвалидов.

Таким образом, использование современных подходов междисциплинарной командой специалистов способствует адекватной интенсификации реабилитационных мероприятий, успешной ресоциализации личности инвалида.

выводы

1.Оценка динамики первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в РФ за 10 лет (2001-2010 гг.) выявила тенденцию к ее увеличению: минимальный удельный вес инвалидов вследствие болезней органов пищеварения в общей структуре первичной инвалидности в РФ составил 1,3% в 2005 г., максимальный - 1,9 % в 2009 году.

2. Анализ первичной инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в РФ в динамике за 10 лет (2001-2010 гг.) выявил следующие закономерности: уровень первичной инвалидности в среднем был равен 1,7 на 10 тыс. взрослого населения; преобладали инвалиды молодого (18-44 лет) и среднего возраста -39,3 % и 35,6 % соответственно; лица трудоспособного возраста составили - 74,9 %. Наиболее высокий уровень инвалидности выявлен у лиц среднего возраста - 3,4 на 10 тыс. взрослого населения; наибольший рост уровня инвалидности отмечен в 2005 г. у лиц пенсионного возраста (на 52,9 %).

3. Анализ инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в округах и субъектах РФ в динамике за 5 лет (2006-2010 гг.) показал, что количество ВПИ вследствие болезней органов пищеварения у взрослого населения в округах и субъектах РФ в динамике за 5 лет (2006-2010 гг.) составило 23 008 человек в 2006 г., уменьшилось до 18 490 (- 19,6%) в 2007 году, постепенно снижалось до 17 320 (- 6,4%) к 2008 г., несколько стабилизировалось в 2009 г. - 17 325 (+ 0,03 %), продолжилось медленное снижение до 16 657 в 2010 г. (- 3,9%). При ранжировании субъектов РФ по уровню первичной инвалидности наиболее высокие показатели выявлены в республиках Южного федерального округа.

4.У пациентов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, отмечается высокая частота не только органических, но и функциональных нарушений. У 48,3%) больных с оперированным желудком выявлены функциональные нарушения резецируемого органа, у 51,7% - отсутствие функциональных нарушений; среди больных, оперированных на тонкой и толстой кишках - у 70,1% и 29,9% соответственно.

5. Методика экспертно-реабилитационной эндоскопии у больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства

на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, позволяет оценить функциональные нарушения и степень их выраженности: у инвалидов с оперированным желудком функционально пассивный анастомоз выявлен у 48,3 % больных, функционально активный анастомоз I степени - у 24,1 %, II степени - у 23,3 %, III степени - у 4,3%; у инвалидов с колостомой нарушение тонуса оставшихся отделов толстой кишки наблюдалось в 70,1% случаев.

6. Среди больных и инвалидов с оперированным желудком 63,4% составили мужчины с различной степенью нарушений жизнедеятельности: II группу инвалидности имели 28,9% человек, III группу - 71,1%. Основная причина инвалидизации среди болезней оперированного желудка - демпинг-синдром (33,3%); синдром приводящей петли выявлен у 4,5%. Потребность таких пациентов в медицинской реабилитации составила 100%; в лечебном питании -94,2%, в лекарственной терапии - 61,5%, в санаторно-курортном лечении - 48%, в психотерапии - 57,6%; отмечена высокая потребность инвалидов в профессиональной ориентации (51,9%) и трудовом устройстве (46,1 %).

7. В структуре инвалидности вследствие воспалительных заболеваний кишечника преобладали стомированные больные (51,5%), и имеющие II группу инвалидности (64,4%). Потребность стомированных инвалидов с ВЗК в медицинской реабилитации составила 100%; в лечебном питании - 92,3%, в лекарственной терапии - 57,9%, в психотерапии - 66,8%, в профессиональной реабилитации - 77,9 %; в социальной реабилитации - 100 %; в технических средствах реабилитации - в 100 % случаев.

8. Экспертно-реабилитационная диагностика больных в гастроэнтерологии может быть представлена следующими этапами: 1)клиническая диагностика заболевания; 2) диагностика медико-биологических последствий оперативных вмешательств на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта; 3) диагностика социальных ограничений жизнедеятельности с выделением психологической составляющей.

9. Разработана и предложена интегративная модель экспер-тно-реабилитационной диагностики в гастроэнтерологии на основе принципов и целей МКФ: 1)1 Блок - нарушения функций и структур пищеварительной системы, ограничение жизнедеятель-

ности пациента, социальные ограничения жизнедеятельности, связанные с болезнью; 2) II Блок - диагностический: клиническая диагностика, экспертно-реабилитационная диагностика, экспертно-реабилитационная эндоскопия; 3) III Блок - характеристика составляющих реабилитационного потенциала; 4) IV Блок - факторы окружающей среды; 5) V Блок - реабилитационный прогноз.

10. Разработаны критерии оценки уровня реабилитационного потенциала больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта, с целью повышения эффективности интегративного взаимодействия междисциплинарной команды специалистов (гастроэнтерологов, проктологов, эндоскопистов, рентгенологов, психологов, юристов, социальных работников и др.) и улучшения качества жизни пациентов.

11. С целью дифференциации и оптимизации проводимых реабилитационных мероприятий, получения необходимой дополнительной информации для объективизации данных у гастроэнтерологических больных и инвалидов разработана "Карта оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001)".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты интегративного исследования инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в РФ в целом и в округах и субъектах РФ могут служить информационной базой для учреждений здравоохранения, системы социальной защиты населения, а также отраслевых министерств и ведомств при разработке целевых комплексных программ медико-социальной поддержки инвалидов.

2. Рекомендуется шире внедрять в деятельность бюро МСЭ экспертно-реабилитационную эндоскопию, как технологию и важную составляющую экспертно-реабилитационной диагностики для экспертной оценки состояния гастроэнтерологических больных и инвалидов.

3. Предложенную модель экспертно-реабилитационной диагностики рекомендуется включить в перечень стандартов обследования гастроэнтерологических больных и инвалидов с целью уточнения типа и характера нарушений в соответствии с МКФ.

4. С целью оптимизации процесса освидетельствования и переосвидетельствования гастроэнтерологических больных и инвалидов, улучшения качества индивидуальных программ реабилитации рекомендовано использовать разработанные "Карту оценки функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта (согласно МКФ, 2001)" и карту с оценочной шкалой уровня реабилитационного потенциала в качестве руководства для практикующих врачей -гастроэнтерологов, терапевтов и других специалистов, занимающихся проблемами реабилитации таких больных, студентов медицинских вузов и слушателей факультетов последипломного профессионального образования.

5. Рекомендуется использовать в практическом здравоохранении алгоритм кодирования Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) с целью повышения эффективности межведомственного взаимодействия специалистов, участвующих в осуществлении комплексной реабилитационной помощи гастроэнтерологическим больным и инвалидам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Великолуг А.Н., Великолуг К.А. Улучшение качества жизни больных, страдающих распространенными формами рака пищевода и кар-диального отдела желудка // Материалы научно-практической конференции, апрель-июнь 2004 / Паллиативная медицина и реабилитация. - М., 2004. -№ 2. - С. 64.

2.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова O.A., Великолуг К.А., Пирогов С.С. Эндоскопическая реканализация опухолевых и рубцово -воспалительных стенозов пищевода и кардии // Материалы X Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 25-28 октября 2004.-Т. XIV, №5. - С. 145.

3.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова O.A., Великолуг К.А. Эндоскопические вмешательства при стенозирующих опухолях пищевода, кардии и рубцово - воспалительных стенозах анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. - Ростов, 2005. - С. 401.

4.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова O.A., Великолуг К.А. Эндоскопические паллиативные операции при стенозирующих опухолях верхних отделов пищеварительного тракта // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. - Баку, 28 сентября - 01 октября 2006. - С. 171.

З.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Малихова O.A., Великолуг К.А. Эндоскопические лечебные методики при рубцово - воспалительных стенозах анастомозов после операций на пищеводе и желудке у онкологических больных // Материалы X Юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 19-21 апреля 2006. -С. 166.

6.Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П., Великолуг К.А., Малихова O.A. Эндоскопическая реканализация пищевода и кардии при опухолевых и послеоперационных рубцово-воспалительных стенозах // Экология человека. - Архангельск, 2006. - №7. - С. 33 - 37.

7.Великолуг К.А. Эндоскопические технологии в детской онкологии // Детская онкология. - М., 2006. - №2-3. - С. 63 - 70.

8.Великолуг К.А. Использование современных методов диагностики у детей, страдающих онкологическими заболеваниями // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2008. - №3. - С. 84 - 86.

9.Великолуг К.А. Характеристика экспертных больных, перенесших оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке // Медико-социальная экспертиза и реабилитация - М.: Медицина, 2009. -№1. - С. 50-53.

Ю.Великолуг К.А. Эндоскопические технологии в педиатрии // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М., 2009. -№1. - С. 14 - 22.

П.Великолуг К.А. Эндоскопия в диагностике экстранодальных форм неходжкинских лимфом у детей // Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 29 - 30 января

2009. -С.53 -54.

12.Великолуг К.А. Эндоскопические исследования в экспертной оценке больных с патологией органов пищеварения: Учебное пособие. -М.: ФГУ ФБМСЭ, 2009. - 32 с. (тираж 1000 экз.).

П.Великолуг К.А., Сураева В.А. Язвенный колит: диагностика, экспертиза, реабилитация // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. -М., 2009. - №3. - С. 135 - 138.

14.Великолуг К.А., Кухта O.A. Болезнь Крона и язвенный колит у детей // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М., 2009. -№4. - С. 66 - 72.

15.Великолуг К.А. Методы визуализации в оценке экспертных больных, перенесших оперативные вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта // Сборник материалов научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов. - г. Ханты-Мансийск, 28 - 30 сентября 2009. - С. 131 - 132.

16.Медико-социальная экспертиза - онкология, ортопедия. Монография / под ред. С.Н.Пузина, Д.И.Лавровой. - М.: ОАО "Издательство "Медицина"", 2010. - 448 с. (авторское участие - С. 10 - 39) (тираж 1000 экз.).

П.Великолуг А.Н., Великолуг К.А. Качество жизни детей, страдающих онкологическими заболеваниями // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М.,

2010.-№1.- С. 55-71.

18.Великолуг А.Н., Шахсуварян С.Б., Великолуг К.А. Основы реабилитации в детской онкологии // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. -М.,2010. -№1. -С. 16-21.

19.Велнколуг К.А., Кухта O.A., Шахсуварян С.Б. Методы визуализации в экспертной оценке больных с опухолями головы и шеи // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М„ 2010. - №2. - С. 43 - 48.

20.Великолуг К.А. Эндоскопические технологии в экспертно-ре-абилитационной диагностике больных с оперированным желудком // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2010. - №4. - С. 13 - 15.

21.Шахсуварян С.Б., Великолуг К.А., Андрианов О.В., Петросян Г.Э. Онкологические аспекты деонтологии в медико-социальной реабилитации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- М.: Медицина, 2010. - №2. - С. 54 - 56.

22.Великолуг А.Н., Великолуг К.А. К вопросу об организации социальной защиты детей, страдающих онкологическими заболеваниями, и их семей // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями. - М., 2010. - №2. - С. 54 - 64.

23.Великолуг К.А. Эндоскопические исследования в экспертной оценке больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке // Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - Москва, 2010. - С. 16.

24.Великолуг К.А., Кухта O.A., Шахсуварян С.Б. Основные принципы диагностики геликобактериоза в реабилитации больных с оперированным желудком // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.- М.: Медицина, 2011. - № 1. - С. 39 - 41.

25.Великолуг К.А. Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на верхних и нижних отделах пищеварительного тракта / Москва, ЦИТИС - № государственной регистрации 50201151322, ОФЭРНиО - 17142 от 30 мая 2011 года (авторская разработка).

26.Великолуг К.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов при раке желудка: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2011. - 39 с. (тираж 500 экз.).

27.Великолуг К.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных и инвалидов при раке толстой кишки: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2011. - 36 с. (тираж 500 экз.).

28.Великолуг К.А., Суханов В.Г. Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов при болезни Крона и язвенном колите: Методическое пособие. - М.: ФГУ ФБМСЭ, 2011. - 37 с. (тираж 500 экз.).

29.Великолуг К.А. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в гастроэнтерологии: Методическое пособие. - М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2011. - 22 с. (тираж 500 экз.).

30.Баранская Е.К., Сизова Ж.М., Великолуг К.А. Роль колонос-копии в оценке функционального состояния толстой кишки при различных заболеваниях // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. -Москва, 23 - 25 ноября 2011. - С. 17.

31.Андреева О.С., Великолуг К.А., Суханов В.Г. Реабилитация больных и инвалидов, перенесших оперативные вмешательства на тонком и толстом кишечнике // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2011. - №1. - С. 20 - 24.

32.Великолуг К.А., Сизова Ж.М., Баранская Е.К. Эндоскопические исследования в экспертно-реабилитационной оценке больных и инвалидов с оперированным желудком // Материалы XVII Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 10-12 октября 2011. - Т. XXI, № 5.- С. 150.

33.Баранская Е.К., Сизова Ж.М., Великолуг К.А. Диагностика ге-ликобактериоза у больных и инвалидов с оперированным желудком // Материалы XVII Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 10- 12 октября 2011. - Т. XXI, №5.-С. 166.

34.Сизова Ж.М., Баранская Е.К., Великолуг К.А., Суханов В.Г. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов с язвенным колитом и болезнью Крона // Материалы XVII Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 10 - 12 октября 2011. - Т. XXI, № 5. - С. 182.

35.Сизова Ж.М., Баранская Е.К., Великолуг К.А., Суханов В.Г. Основные показатели инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в Российской Федерации в 2009 году // Материалы XVII Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 10-12 октября 2011. - Т. XXI, №5.-С. 182.

36.Великолуг К.А. Оценка функционального состояния толстой кишки при различных заболеваниях // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2011. - №3. - С. 16 - 18.

37.Великолуг К.А., Баранская Е.К., Сизова Ж.М. Медико-социальная реабилитация больных и инвалидов с воспалительными заболеваниями кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепато-логии, колопроктологни. - М., 2011. - Т. XXI, №5. - С. 70 - 74.

38.Великолуг К.А., Сизова Ж.М., Баранская Е.К. Роль эндоскопических исследований в экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов с оперированным желудком // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колоироктологии. - М., 2012. - Т. XXII, №1,- С. 31-35.

39.Великолуг К.А. Особенности инвалидности вследствие болезней органов пищеварения в округах и субъектах Российской Федерации по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы в 2008 - 2010 гг. // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2012.-№1,-С. 19-27.

40.Великолуг К.А. Оценка уровня реабилитационного потенциала у больных и инвалидов при заболеваниях органов пищеварительного тракта // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М„ 2012. - №2. - С. 18 - 20.

41.Великолуг К.А. Дивертикул Ценкера и сочетанная патология желудочно-кишечного тракта (тактические ошибки в диагностике) // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М„ 2012. -№3. - С. 98 - 101.

42.Великолуг К.А. Экспертно-реабилитационная диагностика в гастроэнтерологии с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - М., 2013. -№1,-С. 22-25.

Список используемых сокращений

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВПИ - впервые признанные инвалидами

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

КТ - компьютерная томография

МКБ - международная классификация болезней

МКН - международная классификация нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности

МКФ - международная классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

МСЭ - медико-социальная экспертиза

ППИ - повторно признанные инвалидами

ЯК - язвенный колит

Подписано в печать 10.07.13 3ак.28/3. Тир. 100. Формат А5. Печать ризография. ФГБУ "ФБ МСЭ" 127486, Москю, ул. Ивана Сусанина, 3