Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние клинико-экспертных показателей, категорий ограничений жизнедеятельности и реабилитации у больных язвенной болезнью в разных возрастных группах

На правах рукописи

СОШИНА Александра Альбертовна

СОСТОЯНИЕ КЛИНИКО - ЭКСПЕРТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, КАТЕГОРИЙ ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ С УЧЕТОМ ПОЛОЖЕНИЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 М'ОЛ ш

Санкт-Петербург - 2013

005531442

Работа выполнена на кафедре терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации № 2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергеева Вера Владимировна

Официальные оппоненты:

Гордиенко Александр Болеславович, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии, доктор медицинских наук, профессор

Барановский Андрей Юрьевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и диетологии, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П. Павлова» Минздравсоцразвигия РФ

Защита состоится /У 2013г. в часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Автореферат разослан ¿//_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь, на сегодняшний день, широко распространенным заболеванием во всех странах мира, является важной проблемой современной медицины, полностью сохраняя свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношениях (Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю., 2002; Барановский А.Ю., 2011; Megraud F., 2005).

По данным статистических исследований в экономически развитых странах рассматриваемая патология желудочно-кишечного тракта наблюдается приблизительно у 10-25% населения, принося существенные социально-экономические потери обществу, обусловленные профессииональ-ными ограничениями, затратами на купирование обострений, профилактическое лечение и реабилитационные мероприятия (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002; Тогсеа Р., Rivis I., 2001).

За последние годы отмечен рост заболеваемости лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (Васильев Ю.В., 2001; Вахрушев Я.М. и соавт., 2004). Другими подчеркивается увеличение частоты случаев язвенной болезни, среди гериатрического контингента (Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; Chira С. et al., 2001). Известно, что даже с использованием современных схем противоязвенной терапии зажившие язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, а у 50-60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз и др., которые нередко затягиваются на многие недели и месяцы, вызывая длительную нетрудоспособность и преждевременную инвалидизацию больных (Лазебник Л.Б. и соавт., 2007).

Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни, больные с хроническим, рецидивирующим течением патологического процесса подвергаются оперативному лечению, и количество данных пациентов из года в год имеет тенденцию к росту (Кузин М.И., 2001; Афеццулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008; De Caestecker J., 2006). Язвенная болезнь и ее последствия - болезни оперированного желудка являются серьезной медико-социальной проблемой. Только за период с 2003 по 2006гг. в Российской Федерации первичная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения занимала 11-е ранговое место и составляла в среднем 1,6% (Зверев К.В. и соавт., 2008). При этом инвалидность по классу болезней органов пищеварения чаще приходится на трудоспособный возраст. Именно ограничение жизнедеятельности, возникающее как последствие болезней и травм, со стойкими нарушениями функционирования систем организма, в том числе и желудочно-кишечного тракта, сейчас рассматривается в качестве главной медицинской, социальной и экономической проблемы, значение которой в медико-социальной экспертизе со временем будет возрастать (Лунев В.П., 2006).

В настоящее время широко обсуждается возможность применения Международной классификации функционирования, утвержденной на 54-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22.05.2001г. (Резолюция 54/21), в клинической и экспертной практике, предполагающей оценку структурно-функциональных нарушений, ограничений активности и возможности участия, соответствующих тяжести ограничения жизнедеятельности, являющихся основанием для определения группы инвалидности, а также контроля эффективности реабилитационных мероприятий (Ряснян-ский В.Ю., 2003; Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Коробов М.В. и соавт., 2011). Отсутствие в доступной нам литературе за последние годы подобных работ, изучавших особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом положений Международной классификации функционирования при язвенной болезни, обуславливало актуальность данного научного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Предпосылкой данного научно-теоретического исследования явилась необходимость совершенствования оценки категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у больных различными клиническими формами язвенной болезни.

Концептуальной теоретической основой для изучения особенностей клинического течения язвенной болезни, в различных возрастных группах, послужили работы отечественных гастроэнтерологов (Харченко Н.В., Ба-бака О.Я., 2007; Маев И.В., Самсонов A.A., 2009; Барановский А.Ю., 2011), согласно которым в настоящее время наиболее известной и признанной является физиологическая теория этиопатогенеза, предложенная Н. Shay (1959/1968).

В данном научном исследовании продолжено изучение особенностей этиопатогенеза в современных экономических условиях крупного мегаполиса на основе изучения анамнестических данных и производственно-средовых факторов. Прослежено влияние урбанизации на характер течения различных форм язвенной болезни. Проанализированы особенности клиники, диагностики, принципы медикаментозной реабилитации и их роль в реализации индивидуальной программы реабилитации больных и инвалидов с язвенной болезнью. Проведено комплексное изучение формализованной методики количественной и качественной оценки категорий ограничений жизнедеятельности на основе Международной классификации функционирования (Коробов М.В., 2011; Шостка Г.Д. и соавт., 2003) и использование данной классификации для улучшения эффективности существующей модели реабилитации у больных и инвалидов с язвенной болезнью.

Цель исследования - изучение категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у пациентов с различными клиническими формами язвенной болезни, в том числе и у жителей блокадного Ленинграда.

Задачи исследования

1.Исследовать значение структурно-функциональных нарушений у больных с различными вариантами язвенной болезни, используя категории и единую шкалу оценок в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования.

2.Проанализировать клинико-функциональные характеристики и их роль в ограничении жизнедеятельности и экспертной оценке у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Уточнить показатели клинико-экспертной оценки у пациентов с болезнью оперированного желудка.

4.Выявить группы риска осложненного течения на основе комплексной оценки значимости пусковых факторов, клинического течения и социально-производственной характеристики у обследованных.

5.Оценить мероприятия медицинского, профессионального и социального аспектов индивидуальной программы реабилитации, в том числе и на основе концепции Международной классификации функционирования у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

б.Изучить особенности клинического течения язвенной болезни, диагностических мероприятий и восстановительного лечения с учетом комор-бидности среди жителей блокадного Ленинграда.

Научная новизна исследования

Впервые изучены положения Международной классификации функционирования с определением степени нарушений функционирования в баллах для оценки состояния здоровья и возможности их использования в практике медико-социальной экспертизы при определении групп инвалидности среди обследованных.

Впервые обоснована возможность использования основных положений концепции Международной классификации функционирования для оценки комплекса реабилитационных мероприятий и обоснования мер по повышению ее эффективности.

Впервые исследованы особенности клинического течения, диагностики и восстановительного лечения различных вариантов язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда.

Показано влияние коморбидности на течение язвенной болезни и принципы формирования индивидуальной программы реабилитации у жителей блокадного Ленинграда.

Теоретическая и практическая значимость работы

Обоснована необходимость выделения группы риска с угрозой возможных осложнений при амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемьм схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.

Установлена значимость балльных оценок в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования в диагностике структурно-функциональных нарушений, характеризующих состояние здоровья больных язвенной болезнью.

Показана возможность оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни с использованием структурно-функциональных- параметров, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения.

Методология и методы исследования

Основой научного исследования являлась потребность в совершенствовании клинико-экспертной оценки категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД), алгоритма медико-социальной экспертизы (МСЭ) в современных условиях, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования (МКФ), с позиции доказательной медицины на основе комплексного подхода к данной проблеме.

Отбор пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ, осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись современные методы статистического анализа.

Проведенное исследование основывалось на анализе клинико-функциональных данных у обследуемых, с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, характеризующих стойкие нарушения функций организма различной степени тяжести; экспертной оценке с определением ОЖД и социальной недостаточности, являющихся основой для определения групп инвалидности.

Оценка реабилитационных мероприятий проводилась с использованием принципов комплексного восстановительного лечения. Исследование структурно-функциональных нарушений у больных различными формами язвенной болезни (ЯБ) и болезнью оперированного желудка (БОЖ) проводилось на основе современной концепции МКФ. Клинико-экспертная диагностика у жителей блокадного Ленинграда (ЖБЛ) проводилась согласно основным положениям геронтологии.

Правовую основу данного исследования составило Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

С целью репрезентативности исследования в группу обследования включены 339 человек с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербург и наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства за период с 2009 по 2011гг. Базой для исследования являлись поликлиники и филиалы главного бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Первую группу (основную) составили 182 пациента, из них 61 человек с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) (средний возраст 53,1±1,2 лет); 70 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (средний возраст 51,1±1,1года) и 51 человек с БОЖ (средний возраст 53,9±0,9 лет). Во вторую (контрольную) группу были включены 60 пациентов, находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, из них 28 больных с ЯБЖ (средний возраст 36,1±0,8 года) и 32 пациента с ЯБДПК (средний возраст 30,9±0,7 лет). Третью группу (сравнения) составили 97 жителей блокадного Ленинграда, из них 32 пациента с ЯБЖ (средний возраст 79,6±0,9 года); 31 человек с ЯБДПК (средний возраст 78,1±0,6 лет) и 34 больных с БОЖ (средний возраст 78,1±0,8 года).

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование с оценкой субъективных и объективных параметров, сбор анамнеза заболевания и жизни. Изучены сведения о социально-бытовом статусе, производственной характеристике, причинах возникновения и рецидивах ЯБ, показаниях к оперативному лечению и его последствиям (постгастрорезекционные синдромы).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных с ЯБ и БОЖ (Приказ Мин-здравсоцразвития РФ от 17.09.2007г. №611,612), с оценкой клинического и биохимического анализа крови. Скрытое кровотечение оценивали по реакции Грегерсена. Основными инструментальными методами верифицирования диагноза ЯБ были фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, уреазный дыхательный тест.

Градацию степени тяжести нарушений функции системы органов пищеварения проводили согласно классификации М.В. Коробова и В.Г. Помникова (2010). Изучались вопросы медикаментозного лечения и его эффективности, частоты и причин госпитализаций.

Для оценки полиморбидных состояний использовались индекс ко-морбидности Чарльсона (Charlson Index, оценка прогноза больных с длительными сроками наблюдения) и показатель коморбидности (абсолютное число заболеваний у одного пациента). Оценка общего физического состояния больных осуществлялась по индексу Карновского.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ

организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования в бюро МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка ОЖД проводилась согласно приказу Минздравсоцразви-тия РФ от 23 декабря 2009 года №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями М.В. Коробова, В.В. Сергеевой, И.А. Дубининой (2005).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий МКФ. Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0-нет нарушений (0-4%), 1-легкие нарушения (5-24%), 2-умеренные нарушения (25-49%), 3-тяжелые нарушения (50-95%), 4-абсолютные нарушения (96100%).

Статистическая обработка данных производилась методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «STATISTICA» 6.0. и Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (ш), коэффициент достоверности Стьюдента (t) с использованием шкалы Манна-Уитни, коэффициент контингенции Пирсона (ср2) и коэффициент сопряженности (С„). Различия считали достоверными при р<0,05 для коэффициента достоверности Стьюдента и наличие корреляционной связи при С„ от -1 до -0,5 и от +0,5 до +1 для коэффициента сопряженности.

Основные положения, выносимые на защиту

1.У спешное внедрение современных схем патогенетического лечения язвенной болезни существенно уменьшило число больных со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями системы пищеварения и способствовало снижению инвалидизации данной категории больных.

2.Современная экономическая ситуация не всегда способствует формированию мотивации к первичной профилактике язвенной болезни и приверженности к схемам современной противоязвенной терапии, что обуславливает формирование групп риска осложненного течения язвенной болезни с необходимостью последующего оперативного вмешательства.

3.Более значимые расстройства системы пищеварения выявлены в группе больных с заболеваниями оперированного желудка, которым были свойственны как при первичном, так и повторном освидетельствовании

через год стойкие умеренные и выраженные нарушения функции системы пищеварения.

4.Изучение структурно-функциональных взаимоотношений у больных с различными формами язвенной болезни выявило неоднородность клинико-функциональных профилей в группах обследуемых, что не позволяет рекомендовать использование доменов Международной классифика-

'ции функционирования в качестве основы при определении групп инвалидности, но может быть рекомендовано для оценки характеристики здоровья (по стандартам МКФ).

5.Использование оценки нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности в баллах, согласно положений Международной классификации функционирования, может быть рекомендовано для коррекции реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Материалы диссертации доложены в виде докладов на 14-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, апрель 2010, 2012 г.); III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2012 г.); 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, ноябрь 2012 г.), в том числе с международным участием.

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт

усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации и амбулаторные карты больных. Проводила анкетирование и наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку полученных результатов. Самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка на основе Международной классификации функционирования. Диссертант осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 335 литературных источников (229 отечественных, 106 иностранных авторов). Диссертация содержит 44 таблицы и 18 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основную группу больных составляли преимущественно мужчины (54,1% пациентов ЯБЖ, 62,8% ЯБДПК и 70,6% БОЖ) трудоспособного возраста, проживающие с семьей в отдельной квартире. Группа сравнения, из числа ЖБЛ, была представлена преимущественно женщинами: 90,6% больных ЯБЖ, 74,2% ЯБДПК и 67,6% БОЖ. Первые проявления заболевания у ЖБЛ приходились на более зрелый возраст (средний возраст 51,1 ±1,9 года при ЯБЖ и 46,2±2,2 лет при ЯБДПК) по Сравнению с больными основной группы (средний возраст 38,4±0,4 года и 30,1±0,3 лет, соответственно, р<0,001 и р<0,001). Группу контроля составили пациенты трудоспособного возраста, в большинстве случаев, работающие не по специальности (57,1% больных с ЯБЖ и 68,8% с ЯБДПК). При этом манифестация заболевания у данного контингента обследованных приходилась на более ранний возраст (средний возраст 27,0±0,4 года и 22,8±0,2 лет, соответственно, р<0,001и р<0,001) по сравнению с основной группой больных.

При 3-х летнем наблюдении за пациентами амбулаторно-поликлинического этапа была установлена неоднородность данной группы, из которой была выделена группа, названная нами группа риска осложненного течения ЯБ, представленная 15 больными ЯБЖ (средний возраст 37,1 ±0,73 года) и 18 пациентами ЯБДПК (средний возраст 33,9±0,54 лет).

Наиболее значимыми условиями и видами трудовой деятельности были: психо-эмоциональный труд высокого и среднего напряжения (основная группа - 40,9% больных ЯБЖ, 32,9% ЯБДПК и 45,1% БОЖ; группа ЖБЛ - 34,4%, 38,7% и 47,1%, соответственно; группа контроля - 57,1% пациентов ЯБЖ и 53,1% ЯБДПК) в условиях ненормированного труда и сверхурочных работ (основная группа - 39,3% больных ЯБЖ, 42,9% ЯБДПК и 37,3% БОЖ; группа ЖБЛ - 21,9%, 22,6% и 38,2%, соответственно; группа контроля - 71,4% человек ЯБЖ и 78,1% ЯБДПК).

Вредные условия производства, отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (34,4% больных ЯБЖ, 38,7% ЯБДПК и 26,5% БОЖ), физический труд высокой и средней интенсивности в основной (8,2%, 2,9% и 15,7%, соответственно) и контрольной (7,1% пациентов с ЯБЖ и 9,4% с ЯБДПК) группах. Кроме того, нами было установлено наличие средней корреляционной связи между социально-производственными факторами и развитием заболевания в основной (Сп = +0,302 при ЯБЖ, О, = +0,332 при ЯБДПК) и контрольной (С„ - +0,491 и С„ = +0,492, соответственно) группах.

В группе осложненного течения у ряда пациентов отмечены: сверхурочные виды труда (53,3% больных с ЯБЖ и 50,0% с ЯБДПК); физический труд высокой интенсивности (13,3% и 16,7%, соответственно); длительный период, более 5 часов в день, работы за компьютером (20,0% и 33,3%); командировки (26,7% и 16,7%); близость проживания к промышленным зонам при затрате времени до работы более 2-х часов. Полученные нами данные о возможной роли производственных факторов, профессий с напряженностью труда высокой интенсивности в развитии и рецидиве ЯБ признается рядом исследователей (Барановский А.Ю., 2000; Циммерман Я.С., 2000; Гребень Н.Ф., 2004).

Роль предрасполагающих факторов в развитии и рецидивировании ЯБ была наиболее характерной для пациентов основной и контрольной групп (основная группа - Сп = +0,44 при ЯБЖ, С„ = +0,48 при ЯБДПК иСп = +0,36 при БОЖ, группа контроля - Сп = +0,53 при ЯБЖ и Сп = +0,47 при ЯБДПК). Установлено, что в группе риска осложненного течения ЯБ преобладали «внешние» этиологические и патогенетические факторы ульце-рогенеза по сравнению с основной группой, включающих употребление алкоголя (в 27,3% против 13,7% случаев) и лекарственных средств (в 33,3% против 21,4%), курение (в 84,9% против 61,8%, р<0,01), а также нарушение режима и характера питания (в 90,9% против 67,2%, р<0,001), эмоциональные нагрузки (в 90,9% против 83,2%). Полученные нами дан-

ные согласуются с мнением ряда исследователей (Калинин A.B., 2002; Николаенков Ю.В. и соавт., 2012; Andersen I.B. et al., 2000).

В большинстве случаев пациенты основной группы с различными клиническими формами ЯБ имели длительное, более 10 лет (50,8% больных с ЯБЖ и 57,2% с ЯБДПК, р<0,05, р<0,001 и р<0,001), а также сред-нетяжелое и тяжелое (80,3% и 78,6%, соответственно, р<0,001 и р<0,001) течение заболевания. Среди ЖБЛ чаще отмечалось длительное, более 10 лет (81,2% больных с ЯБЖ и 71,0% с ЯБДПК, р<0,01и р>0,05), легкое (50,0% и 48,4%, соответственно, р<0,01 и р<0,01) течения патологического процесса по сравнению с основной группой. Пациенты группы риска имели преимущественно среднетяжелое течение заболевания длительностью от 5 до 10 лет (73,3% больных с ЯБЖ и 83,3% с ЯБДПК).

Типичные проявления ЯБ отмечались в основной группе у 95,1% больных с ЯБЖ и у 90,0% с ЯБДПК, в группе контроля у 85,7% и 93,7%, соответственно. Среди ЖБЛ чаще наблюдалась стертая клиническая картина заболевания и невыраженность диспепсических проявлений (у 62,5% больных с ЯБЖ и у 67,7% с ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001). Полученные нами данные не противоречат литературным источникам (Вахрушев Я.М. и соавт., 2004; Васильев Ю.В., 2006). Следует отметить, что в группе ЖБЛ в большинстве случаев болевой синдром расценивался пациентами как сте-нокардитический, либо связанный с заболеваниями позвоночника, что согласуется с данными отечественной и зарубежной литературы (Ивашкин

B.Т., 1999; Лазебник Л.Б., 2005; Бутов М.А., 2008; Seinela I., 2000) и подчеркивает выраженную полиморбидность у данного контингента обследованных (индекс полиморбидности в среднем - 5,9±4,2 при ЯБЖ и 5,8±4,2 баллов при ЯБДПК). Последнее подтверждает значимость блокадных условий для пациентов, проживавших периоды осады города, преимущественно в младшем школьном (28,1% больных ЯБЖ и 32,3% ЯБДПК), преддошкольном (29,0% человек ЯБДПК) и дошкольном (28,1% пациентов ЯБЖ) возрастах, когда происходят интенсивное развитие, формирование и функционирование систем растущего организма (Симоненко В.Б., Магаева

C.B., 2009).

Осложнения ЯБ чаще выявлялись у пациентов основной группы, преимущественно с ЯБЖ: в 68,9% против 51,4% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,001 по сравнению с группой контроля, р<0,001 и р<0,05 по сравнению с группой ЖБЛ. Наиболее частыми осложнениями среди обследованных были желудочно-кишечное кровотечение: в основной группе - у 44,3% больных ЯБЖ и 22,9% ЯБДПК; в группе контроля - у 17,9% и 6,3%, соответственно; в группе ЖБЛ - у 21,9% и 16,1%. Пилородуоденаль-ный стеноз встречался в основной группе - в 27,9% при ЯБЖ и в 40,0% случаев при ЯБДПК; в группе ЖБЛ - в 21,9% и 29,0% случаев, соответственно. Полученные нами данные не противоречат современной литературе (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Григорьев П.Я., Яковенко A.B., 2003;

Behrman S.W., 2005). В группе риска за 3-х летний период наблюдения 18,2% больным было проведено оперативное лечение.

Значительная частота экстренных госпитализаций, в связи с желудочно-кишечными кровотечениями без необходимости оперативного лечения или выраженным болевьм синдромом установлена в группе риска осложненного течения ЯБ (в 86,7% при ЯБЖ и в 77,8% случаев при ЯБДПК, р<0,001 и р<0,01). Плановые поступления в терапевтическое отделение стационара отмечались в большинстве случаев у ЖБЛ (в 75,0% при ЯБЖ, в 83,9% при ЯБДПК и в 70,6% случаев при БОЖ, р<0,001, р<0,001 и р<0,001). К амбулаторному лечению чаще стремились пациенты основной группы (42,6%, 40,0% и 43,1%, соответственно). Самолечение отмечено среди пациентов группы риска (66,7% больных ЯБЖ и 55,6% ЯБДПК, р<0,01 и р<0,05), проведение полного курса медикаментозного лечения у ЖБЛ (78,1% человек ЯБЖ, 87,1% ЯБДПК и 76,5% БОЖ, р<0,001,р<0,001 и р<0,001).

Данные результаты подтверждают снижение мотивации к рекомендуемым схемам лечения у пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ и находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, объясняемых социально-экономическими проблемами. В группе сравнения, из числа ЖБЛ, низкая частота экстренной госпитализации и тенденция к неосложненному течению объясняется более высокой приверженностью к рекомендуемым схемам ангихеликобактерной терапии (Звенигородская Л.А., 2002; Воронина Л.П., 2008; Seinela I., 2000).

Пациенты, прошедшие освидетельствование в бюро МСЭ подвергались хирургическому лечению в возрасте от 23 до 62 лет (средний возраст - 42,8±1,8 года у мужчин и 44,4±3,2 лет у женщин), в большинстве случаев в связи с развитием осложнений различных клинических форм ЯБ (76,5%, р<0,001). Полученные нами данные согласуются с литературными источниками (Борисов А.Е. и соавт., 2002; Афендулов С.А, Журавлев Г.Ю., 2008; Wang L.J. et al., 2006).

Среди ЖБЛ в виду длительного неосложненного течения заболевания, развития общего атеросклероза, в том числе и в слизистой оболочке желудка с нарушениями процессов регенерации, наличия мультиморбид-ных состояний, в частности заболеваний опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы, предполагающих прием нестероидных противовоспалительных средств и аспирина, основной причиной оперативного лечения явилось хроническое течение различных форм ЯБ (61,8%, р<0,001 по сравнению с основной группой), выполненного в более зрелом возрасте по сравнению с основной группой (средний возраст - 53,4±6,4 года у мужчин и 59,4±5,0 лет у женщин, р>0,05 и р>0,05).

Из числа болезней оперированного желудка с наибольшей частотой были выявлены демпинг-синдром (у 41,2% больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ; у 44,1% пациентов, ЖБЛ), гастрит культи желудка (у 84,3% и 88,2%, соответственно) и анемический синдром (у 62,8%

и 61,8%), что не противоречит литературным источникам (Иванов Л А 2000; Барановский А.Ю., 2010). Рецидивы ЯБ (язва анастомоза, язва культа желудка) отмечались в основной группе в 21,6%, среди ЖБЛ в 17,6% случаев. Серьезность выявленных осложнений БОЖ подтверждается тем, что среди больных, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ в 11,8% случаев проводились повторные хирургические вмешательства. Пациентам из группы ЖБЛ проводилась преимущественно консервативная терапия ввиду возрастных особенностей и наличия мультиморбидных состояний, являющихся противопоказанием к оперативному лечению.

Анемический синдром, подтвержденный лабораторно-инструмен-тальными методами выявлен в основной группе - у 34,4% больных ЯБЖ, у 24,3% ЯБДПК и 62,8% БОЖ; в группе ЖБЛ - у 40,6%, 35,5% и 61,8% пациентов, соответственно. При этом железодефицитная анемия чаще выявлялась в основной группе с ЯБЖ и ЯБДПК (26,2% и 18,6%, соответственно), В12 - дефицитное состояние - в группе ЖБЛ (21,9% с ЯБЖ, 19,4% с

ЯБДПК и 41,2% с БОЖ) и в основной группе с БОЖ - 47,1%.

Среди обследованных, преимущественно пациентов с БОЖ, определялись белково-энергетическая недостаточность легкой (в основной группе - 14,8% больных ЯБЖ, 10,0% ЯБДПК и 25,5% БОЖ; в группе ЖБЛ -18,8%, 12,9% и 29,4% пациентов, соответственно) и среднетяжелой (основная группа - 6,6%, 2,9% и 9,8%; группа ЖБЛ - 6,3%, 3,2% и 14,7%) степени тяжести, а также нарушения водно-электролитного баланса'(основная группа - у 13,1% пациентов ЯБЖ, 8,6% ЯБДПК и 19 6% БОЖ- в группе ЖБЛ - у 12,5%, 9,7% и 20,6%, соответственно). Нарушения функции пищеварения представлены в таблице 1.

Нарушения функции пищеварения первой степени были выявлены в основной группе - в 21,3% при ЯБЖ, в 15,7% при ЯБДПК и в 33,3% случаев при БОЖ; в группе ЖБЛ - в 12,5%, 9,7% и 38,2% случаев, соответственно; второй степени в основной группе - в 16,4%, 8 6% и 25 5%- в группе ЖБЛ - в 6,3%, 3,2% и в 32,4%; третьей степени - основная группа -у 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 9,8% БОЖ. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными (Зубарев П.Н 2001- Барановский А.Ю., 2010).

По данным ФГДС и рентгенологического исследования с бариевой взвесью у обследованных, прошедших освидетельствование и ЖБЛ чаще выявлялся одиночный язвенный дефект (основная группа - у 95,1% больных ЯБЖ и 75,7% ЯБДПК; группа сравнения - у 75,0% и 77,4%, соответственно) размером до 1,0 см (основная группа - у 68,9% и 88,6%; группа ЖБЛ - у 65,6% и 67,7%) в теле желудка и луковице ДПК. Среди пациентов группы риска в большинстве случаев наблюдались множественные язвенные дефекты - в 53,3% при ЯБЖ и в 55,6% случаев при ЯБДПК (р>0 05 и Р<°^/П0 сравнению с основной группой), а язвы размером более 1,0 см - в 46,7/о и 38,9% случаев, соответственно (р<0,05 и р<0,05, по сравнению с основной группой).

Таблица 1

Характеристика степени нарушения функции пищеварения у больных с ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ

Параметры 1 степень (М±ш) 2 степень (М±т) 3 степень (М±т)

ЯБЖ ЯБ ДПК юж ЯБЖ ЯБ ДПК БОЖ ЯБЖ ЯБ ДПК БОЖ

ИМТ (кг/см2) 18,9± 0,05 19Д± 0,04 18,5± 0,05 16,4± 0,083 16,9± о,оз3 16,0± 0,033 15,1± 0,052 15,4± 0,052 14,8± 0,022

Гемоглобин (г/л) 130,1± 2,3 133,5± 1,3 106,2± 1,5 109,2± 9,1' 115,5± 4,33 89,9± 5,52 51,5± 0,713 52,5± 0,832 50Д± 0,263

Эршроци-ты (1012/л) 4,02± 0,04 4,18± 0,03 3,31± 0,2 3,83± 0,19 3,95± 0,14 ЗД1± 0,32 2,48± 0,162 2,86± 0,58' 2,4± 0,41'

Лимфоцты (%) 22,3± 1,2 22,6± 1,4 19,8± 3,2 19Д± 1,3 20,3± 1,1 14,8± 2,5 9,5± 3,53 9,7± 2,83 6,4± 1,73

в! 0,88± 0,03 0,89± 0,02 0,88± 0,13 0,81± 0,05 0,84± 0,05 0,90± 0,11 0,71± 0,01 0,72± 0,04 1,01± 0,08

Общий белок (г/л) 53,2± 1,3 54,8± 2,3 52,5± 5,4 49,7± 0,83' 50,1± 0,47' 49Д± 1,9 47Д± 2,1' 49,5± 1,7 46Д± 1,1

Альбумины (%) 33,4± 1,04 35,0± 1,22 33,2± 1,7 30,1± 0,372 31,3± 0Д92 29,2± 0,3' 28,5± 0,53 29,3± 0,423 28,3± 0,642

Трансфер-рин (г/л) 3,08± 0,15 3,07± 0,3 2,7± 0,2 ЗД2± 0,1 3,29± 0,09 2,79± 0,11 3,39± ОДЗ 3,32± 0,29 2,48± 0,13

Холестерин (ммоль/л) 5,0± 0,43 5,2± 0,22 4,8± 0,13 4,7± 0,08 4,7± 0,15 3,8± 0,083 4Д± 0,14 4,4± 0,11' 3,0± 0,273

Глюкоза (ммоль/л) 5,3± 0,58 5,5± 0,39 4,0± 0,41 3,6± 0,262 3,7± о,зз3 3,5± 0,22 3,4± о,оз3 3,4± 0,083 3,0± 0,04'

Калий (ммоль/л) 4,1± 0,2 4,3± 0,11 4,9± 0,4 3,3± 0,043 3,3± 0,022 3,2± 0,23 3,1± 0,143 ЗД± 0,093 3,0± 0,113

Натрий (ммоль/л) 140,1± 0,7 140,2± од 138,8± 0,6 134,3± о,з3 134,1± ОД3 133,8± 0.92 133,9 ±0Д3 134,0± 0,43 131,9± 0,83

Кальций (ммоль/л) 2,41± 0,04 2,3 8± 0,02 2,37± 0,06 1,97± 0,033 1,99± 0,023 1,96± 0,023 1,95± 0,022 1,96± 0,013 1,81± 0,073

Фосфор (ммоль/л) 1,01± 0,13 1,12± 0,02 0,98± 0,09 0,73± 0,01' 0,72± 0,032 0,71± 0,022 0,72± 0,03' 0,72± 0,113 0,70± 0,042

Железо (мкмоль/л) 9,2± 0,3 10,1± 0,7 13,7± 1,2 7Д± 0,53 9,9± 0,3 14Д± од 6,1± 0,53 7,0± • ОД3 15,7± 0,4

Диарея ± - ± ± ± + + + +

Стеаторея ± ± - ± ± + + + +

Креаторея ± ± ± ± - + + +

*

-различия достоверны по сравнению с первой степенью нарушения функции пищеварения ( - р<0,05,2- р<0,01,3- р<0,001)

Стойкие нарушения функций системы пищеварения при ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были выявлены в основной группе у 49,2%, 38,6% и 84,3% больных. Среди обследованных преобладали лица с стойкими умеренно выраженными нарушениями функции организма (рисунок 1).

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00%

0,00%

.....■ Стойкие

_ умеренно __ выраженные

Стойкие 7" выраженные

ЯБЖ ЯБДПК БОЖ

Рисунок 1. Степени нарушения функции организма при ЯБ и БОЖ

Таким образом, стойкие нарушения функции пищеварения определялись тяжестью течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличием анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и желудочно-кишечной диспепсией с нарушением полостного пищеварения, приводящие к ОЖД в виде ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени (рисунок 2).

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00%

Рисунок 2. Категории ограничения жизнедеятельности при ЯБ и БОЖ

Одним из важных условий признания лица инвалидом было наличие противопоказанных условий и видов труда (средний и тяжелый физический труд, вибрация, воздействие гастротропных ядов, нервно-психическое напряжение, невозможность соблюдения режима питания, монотонный труд с заданными темпом и ритмом производства, вынужденным положением тела), которые были выявлены в 45,9% при ЯБЖ, 37,1% при ЯБДПК и 41,2% случаев при БОЖ.

На основании алгоритма МСЭ среди обследованных больных первично признаны инвалидами III группы 44,3% пациентов с ЯБЖ, 34,3% с ЯБДПК и 64,7% с БОЖ, из них трудоспособны - 23,0%, 18,6% и 49,0%, со-

ЯБДПК

БОЖ

ЯБЖ

■ Способность к самообслуживанию

И Способность к самостоятельному передвижению

0 Способность к трудовой деятельности

ответственно, не трудоспособны - 21,3%, 15,7% и 15,7%. При этом нетрудоспособность больных была обусловлена как стойкими нарушениями функции системы органов пищеварения и ОЖД, так и пенсионным возрастом. Инвалидами II группы признаны 4,9% больных ЯБЖ, 4,3% ЯБДПК и 19,6% БОЖ, из них трудоспособны - 3,3%, 4,3% и 7,8%, соответственно, не трудоспособны - 1,6% пациентов ЯБЖ и 11,8% БОЖ. Следует отметить, что при освидетельствовании в бюро МСЭ листок нетрудоспособности продлевался 37,7% больным ЯБЖ, 38,6% ЯБДПК, 15,7% БОЖ и только у пациентов с ЯБ не выявлялось признаков инвалидности (13,1% больных ЯБЖ и 22,8% ЯБДПК).

За период с 2009 по 2011 гг. среди обследованных с ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ прирост инвалидности составил в среднем 3,3%, 2,9% и 4,9% (рисунок 3).

40.00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

27,5% 33,3%

...........1.6,4%....................................... 19,7%

13.1%

10,0% 12,9%

ЯБЖ

2009г. 2010г. 2011г. .......БОЖ

Рисунок 3. Динамика первичной инвалидности за 2009 - 2011 гг.

В исследовании впервые были изучены структурно-функциональные нарушения системы органов пищеварения с применением основных положений концепции МКФ (Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Коробов М.В., 2011). Для оценки функции системы пищеварения и степени ОЖД использовали следующие домены: Ь 28012-боль в желудке или в животе, Ь 5106-срыгивание и рвота, Ь 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, Ь 5152-всасывание нутриентов, Ь 5153-переносимость пищи, Ь 520-функция ассимиляции, Ь 5251-консистенция фекалия, Ь 5252-частота дефекаций, Ь 5253-регуляция дефекации, Ь 5254-метеоризм, Ь 530-функции сохранения массы тела, Ь 5350-ощущение тошноты, Ь 5352-ощущение кишечной колики, Ь 5403-белковый обмен, Ь 5452-электролитный баланс. У большинства обследуемых выявлено отсутствие нарушения функции пищеварения (50,8% больных ЯБЖ, 61,4% ЯБДПК и 21,6% БОЖ). В остальных случаях определялись значительные колебания клинико-функционального профиля от 1 (легкие нарушения) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Разброс нарушений функций от отсутствия нарушений и незначительных до абсолютных в целом характеризует неоднородность группы исследования как по структуре, так и по функциональным отклонениям. В то же время среди пациентов БОЖ чаще отмечались умеренные и выраженные структурно-функциональные нарушения по сравнению с больными ЯБЖ и ЯБДПК (р<0,05).

В связи с тем, что при освидетельствовании в БМСЭ пациенты чаще признавались инвалидами третьей группы, было изучено соотношение структуры и функции с применением тех же доменов, характеризующих умеренные нарушения функции пищеварения, соответствующие 2 баллам по МКФ. Среди данного контингента обследованных не было выявлено ожидаемой наибольшей частоты встречаемости доменов, соответствующих двухбалльной оценке. Однако, преобладали следующие домены, отражающие нарушения функции желудочно-кишечного тракта: b 28012 (боли в желудке и животе) - в 35,3% случаев при БОЖ; b 5150 (нарушение транспорта пищи через желудок и кишечник) - в 40,8% при ЯБЖ и в 45,85% случаев при ЯБДПК; b 5152 (нарушение всасывание нутриентов) и b 520 (расстройства функции ассимиляции) - в 21,6% и 19,6% при БОЖ; b 5153 (непереносимость ряда пищевых компонентов) - в 33,3% при ЯБДПК и в 45,1% при БОЖ; b 5253 (изменение регуляции дефекации) и b 5350 (ощущение тошноты) - в 33,3% и 40,7% случаев при ЯБЖ; b 5254 (метеоризм) - в 33,3% при ЯБДПК; b 530 (функция сохранения массы тела) - в 22,2% при ЯБЖ, в 29,2% при ЯБДПК; b 5452 и b 5403 (состояние электролитного баланса и белкового обмена) - в 14,8% при ЯБЖ и 25,0% случаев при ЯБДПК.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что основные положения МКФ могут быть использованы для оценки состояния здоровья индивида или группы больных, но представленная в настоящем виде классификация не может быть рекомендована к использованию в качестве основы для экспертного решения о стойкой утрате трудоспособности.

Изучение аспектов ИПР пациентов с ЯБЖ, ЯБД ПК и БОЖ показало, что в мерах медицинской реабилитации нуждались все обследованные пациенты, что не противоречит литературным источникам (Маев И.В., Самсонов A.A., 2009; Барановский А.Ю., 2010). Из числа мер восстановительной терапии наибольшая нуждаемость была отмечена в соблюдении диеты и режима питания, медикаментозной терапии, включающей в себя 3-х и 4-х компонентные схемы антихеликобакгерной терапии (86,7% больных ЯБЖ, 88,9% ЯБДПК и 58,1% БОЖ), а также коррекции моторно-эвакуаторных нарушений (56,7%, 48,2% и 88,4%, соответственно).

Пациенты с БОЖ чаще нуждались в санаторно-курортном лечении (60,5%) по сравнению с больными ЯБЖ (43,3%) и ЯБДПК (44,4%), хотя различия не достоверны. Данный контингент больных также чаще нуждался в других немедикаментозных методах лечения: физиотерапия - 65,1%, применение лечебных физических нагрузок - 32,6%, а также социально-психологической помощи (44,2%).

Достаточно часто больным ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ были необходимы содействие в трудоустройстве (20,0%, 18,5% и 11,6%, р<0,05, р>0,05 и р>0,05) и производственная адаптация (20,0%, 14,8% и 11,6%, р<0,05, р>0,05 и р>0,05). Следует отметить, что больные с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ чаще были способны к выполнению трудовой

деятельности в обычных производственных условиях при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) объема работы (46,7% пациентов ЯБЖ, 48,2% ЯБДПК и 37,2% БОЖ).

Оценка реализации проводимых реабилитационных программ показала, что только в 43,3% при ЯБЖ, в 37,0% при ЯБДПК и в 20,9% случаев при БОЖ, отмечалось выполнение фармакотерапевтического аспекта ИПР. При этом в 10,0% при ЯБЖ, 7,4% при ЯБДПК и 9,3% случаев при БОЖ наблюдалось полное, а в 40,0%, 37,0% и 27,9% случаев, соответственно -частичное восстановление нарушенных функций пищеварения, в виде нормализации массы тела, показателей гемограммы, белкового, углеводного и водно-электролитного обмена. Снижение мотивации к рекомендуемым схемам восстановительного лечения отражалась в 50,0% при ЯБЖ, в 55,6% при ЯБДПК и в 62,8% случаев при БОЖ отсутствием положительного эффекта реабилитационных мероприятий, рекомендованных ИПР.

Собственные исследования подтверждают нуждаемость больных с различными формами ЯБ и БОЖ в комплексе реабилитационных мероприятий, включающем все основные направления реабилитации инвалида, что согласуется с данными Гусевой Н.К. и соавт. (2009).

Впервые была оценена эффективность реабилитации больных ЯБЖ, ЯБДПК и БОЖ при первичном освидетельствовании и повторном осмотре (1 год) с применением основных положений МКФ на основании изменений в состоянии здоровья.

Среди пациентов с ЯБЖ, несмотря на восстановительное лечение, недостаточно активно происходит восстановление таких доменов как: Ь 28012-боли в желудке и животе, Ь 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, Ь 5253-нарушения регуляции дефекации, Ь 530-функция сохранения массы тела, Ь 5403-нарушения белкового обмена и Ь 5452- нарушения электролитного баланса (рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика структурно-функциональных профилей до и после реализации реабилитационных мероприятий при ЯБЖ

Более положительная динамика показателей восстановительного лечения отмечались у пациентов с ЯБДПК (рисунок 5), что подтверждается в исследованиях (Вавилов A.M., Белобородова Э.И., 2006).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

b28012 b 5150 b5253 ■ До реабилитации

b 530 b 5403 b 5452 13 После реабилитации

40% 32% 30% 20% 10% 0% Ь28012

20%

Ь 5150 Ь 5253 ' До реабилитации

Ь 530 Ь 5403 О После реабилитации

Ь 5452

Рисунок 5. Динамика структурно-функциональных профилей до и после реализации реабилитационных мероприятий при ЯБДПК

Среди пациентов с БОЖ после проводимых реабилитационных мероприятий динамика менее существенна с сохранением таких доменов как: Ь 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, Ь 5152-всасывание нутриентов, Ь 520-функция ассимиляции, Ь 530-функция сохранения массы тела, Ь 5403-нарушения белкового обмена и Ь 5452-нарушения электролитного баланса (рисунок 6).

40,00% 30,00% 2 20,00% -10,00% 0,00%

Ь 5150 Ь 5152 Ь 520 ■ До реабилитации

Ь 530 Ь 5403 □ После реабилитации

Ь 5452

Рисунок 6. Динамика структурно-функциональных профилей до и после реализации реабилитационных мероприятий при БОЖ

При оценке эффективности выполнения рекомендованных аспектов реабилитации у ЖБЛ с ЯБ и БОЖ наблюдалось замедление восстановления функции системы пищеварения, что объясняется возрастными особенностями и наличием полиморбидного состояния с достаточно выраженными стойкими нарушениями функционирования целого ряда систем и организма в целом, не позволяющим добиться более существенных результатов реабилитации.

Наибольшая значимость коморбидности на процесс реабилитации выявлена у ЖБЛ с БОЖ. Несмотря на проводимую терапию, недостаточно активно происходило восстановление таких доменов как: Ь 5150-транспорт пищи через желудок и кишечник, Ь 5152-всасывание нутриентов, Ь 5153-непереносимость ряда пищевых компонентов, Ь 520-функция ассимиляции, Ь 5253-регуляция дефекации и Ь 5452-электролитный баланс, а также ухудшение ряда признаков в виде доменов: Ь 530-функция сохранения массы тела и Ь 5403-сохранение белкового обмена.

Исследование в динамике индивидуальных программ реабилитации больных ЯБ показало, что положительные динамические изменения ряда клинико-функциональных параметров (доменов) до и после выполнения реабилитационных мероприятий свидетельствуют о возможности использования основных положений концепции МКФ для оценки эффективности и своевременной коррекции реабилитации инвалидов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход к рассмотрению проблемы язвенной болезни показал, что в современных условиях среди известных факторов ульцеро-генеза более значимыми являлись социально-производственные условия и отсутствие приверженности к рекомендуемым схемам терапии. Наиболее часто оперативное лечение проводилось в связи с развитием осложнений различных клинических форм язвенной болезни, а серьезность выявленных осложнений болезни оперированного желудка, подтверждалась повторными хирургическими вмешательствами.

Клинико-экспертное исследование, направленное на изучение причин временной и стойкой утраты трудоспособности, алгоритма медико-социальной экспертизы показало, что стойкие нарушения функции пищеварительной системы у больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка определялись тяжестью течения заболевания, наличием анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса.

Больные с различными клиническими формами язвенной болезни и, особенно, с болезнью оперированного желудка нуждались в комплексе реабилитационных мероприятий, включающем медицинский, социально-психологический и профессиональный аспекты реабилитации инвалида.

' Результаты исследования свидетельствуют, что основные положения Международной классификации функционирования могут быть использованы для оценки состояния здоровья больных с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, однако для оценки степени ограничений жизнедеятельности и принятия клинико-экспертного решения о группе инвалидности использование данной классификации представляется некорректным.

Для пациентов старшей возрастной группы с язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, типичен высокий индекс коморбидности, отражающий наличие полиорганных поражений, затрудняющих проведение необходимого комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание компенсаторных механизмов системы желудочно-кишечного тракта, улучшение качества жизни и снижение степени ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов в социуме.

ВЫВОДЫ

1.Среди освидетельствуемых больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и болезнью оперированного желудка преоба-дали больные трудоспособного возраста, с нервно - психическими нагрузками высокого и среднего напряжения (40,9%, 32,9% и 45,1%, соответственно), реже - физического труда тяжелой и средней интенсивности, имеющие факторы риска в виде вибрации, воздействия гастротропных ядов, невозможности соблюдения режима питания, в половине случаев не имеющие приверженности к рекомендуемым схемам терапии.

2.Тяжесть течения заболевания в виде частоты обострений в год, наличия анемического синдрома, белково-энергетической недостаточности и нарушений полостного пищеварения определяли степень стойких умеренных и выраженных нарушений функции пищеварительной системы, обуславливающих ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности 1-2 степени. Инвалидами 2 группы при первичном освидетельствовании признаны 4,9% больных язвенной болезнью желудка и 4,3% язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инвалидами 3 группы 44,3% и 34,3%, соответственно.

3.Среди клинических проявлений болезни оперированного желудка у освидетельствуемых в бюро медико-социальной экспертизы преобладали демпинг-синдром (41,2%) и гастрит культи желудка (84,3%), язва анастомоза и культи желудка (15,7% и 5,9%), причем в 11,8% случаев, требовавшие реконструктивных операций. Комплекс расстройств желудочно-кишечного тракта и других систем организма при данной патологии проявлялся в виде более выраженного анемического синдрома, желудочно-кишечной диспепсии с нарушением полостного пищеварения, нарушениями белкового и электролитного баланса, отражаясь на степени тяжести стойких расстройств пищеварительной системы, ограничениях жизнедеятельности и инвалидизации больных.

4.Среди больных амбулаторно-поликлинического наблюдения выделена группа лиц молодого возраста (средний возраст 37,1±0,73 года при язвенной болезни желудка и 33,9±0,54 лет при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) с эмоциональными стрессами и ненормированным рабочим днем, сверхурочными работами, невозможностью соблюдения режима питания, приводящие к повторным госпитализациям до 2-3 раз в год, отсутствием мотивации и экономических возможностей к обследованию и рекомендованным схемам терапии, которую можно характеризовать, как группу риска осложненного течения язвенной болезни. За период наблюдения 18,2% больных прооперированы.

5.0ценка функций и структур, являющихся частью клинической картины язвенной болезни, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых. Однако, неоднородность выяв-

ленных доменов и клинико-функциональных профилей делает нецелесообразной рекомендацию по использованию данной классификации, как основы,. при определении групп инвалидности у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

6.Среди жителей блокадного Ленинграда выявлялись различные клинические формы язвенной болезни, сочетающиеся с полиорганными поражениями преимущественно сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата, другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Высокий индекс коморбидности являлся определяющим в комплексе реабилитационных мероприятий при язвенной (5олезни у данных пациентов, требующих учета совокупности противопоказаний к определению схемы восстановительного лечения, оценки реабилитационных мероприятий индивидуальной программы реабилитации, в том числе с использованием структурно-функциональной оценки согласно Международной классификации функционирования.

7. У инвалидов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки наиболее разработанным являлся медицинский, в частности фарма-котерапевтический аспект индивидуальной программы реабилитации (43,3% и 37,0%), тем не менее, следует признать обоснованность нуждаемости в формировании у них мотивации к рекомендуемым стандартам диагностики и терапии язвенной болезни. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации имелась у пациентов с болезнью оперированного желудка. Содействие в трудоустройстве и производственной адаптации, а также профессиональном обучении были необходимы больным с различными формами язвенной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо выделение группы риска с угрозой возможных осложнений с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.

2.0ценка эффективности реабилитации больных с различными клиническими формами язвенной болезни возможна с использованием определения соотношения структурно-функциональных показателей, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения, в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В

данном научном исследовании предпринята попытка совершенствования оценки ОЖД, алгоритма МСЭ и реабилитации в свете основных положе-

ний МКФ у больных различными клиническими формами ЯБ. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у пациентов с различными клиническими формами ЯБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеева, В.В. Течение и осложнения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, A.A. Сошина, Л.Р. Юдинцева, В. А. Шестаков // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт - Петербурга». - СПб., 2011.

- С. 43-44.

2. Сергеева, В.В. Особенности течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, A.A. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Материалы конференции Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клиническая городская больница №46 Святой Евгении». «Особенности болезней опорно-двигательного аппарата и расстройства обмена веществ у блокадников, их потомков и пожилых жителей Санкт — Петербурга». — СПб., 2011. - С. 4546.

3. Сергеева, В.В. Сравнительная оценка течения язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда и их потомков / В.В. Сергеева, Т.В Зиняева, A.A. Сошина, Л.А. Горыня, Л.Р. Юдинцева // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб, 2011. - № 4. - С. 119-120.

4. Сергеева, В.В. Клинико-диагностические аспекты язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева, A.A. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Профилактическая и клиническая медицина. - СПб., 2011. - № 4. - С. 120-121.

5. Сошина, A.A. Структурно-функциональные нарушения, как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка / A.A. Сошина, В.В. Сергеева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 14-го международного Славяно - Балтийского научного форума. - 2012.

- № 2-3. - С. 84-85.

6. Сергеева, В.В. Язвенная болезнь (этиопатогенез, диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация): учебно-методическое пособие / В.В. Сергеева, A.A. Сошина, Л.Р. Юдинцева, Л.А. Горыня. - СПб.: б.и, 2012. - 43 с.

7. Горыня, Л.А. Дифференцированный подход к диагностике и лечению анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии у пожилых / Л.А. Горыня, В.В. Сергеева, A.A. Сошина II Вестник

Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2012. - Т. 4, № 2. - С. 93-102.

8. Сергеева, В.В. Социально-гигиеническая характеристика больных с язвенной болезнью / В.В. Сергеева, A.A. Сошина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012. - Т.49, № 3. - С. 166-167.

9. Сергеева, В.В. Медико-социальное значение болезни оперированного желудка в современных условиях / В.В. Сергеева, A.A. Сошина // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2012. -Т. 49, № З.-С. 166.

10. Сергеева, В.В. Структурно-функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка / В.В. Сергеева, A.A. Сошина // 9-я Северо-Западная научная гастроэнтерологическая сессия. - СПб., 2012. - № 4. - М. 32.

11. Сошина, A.A. Особенности клинической картины и прогноз у пациентов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Сошина, В.В. Сергеева, Т.В. Зиняева // Казан, мед. журн. -2013. - Т. 94, № 1. - С. 124-127.

12. Сергеева, В.В. Актуальность проблемы язвенной болезни в современной гастроэнтерологии, военно-врачебной и медико-социальной экспертизе / В.В. Сергеева, A.A. Сошина, О.В. Паринов,

B.А. Бобылев // Воен.- мед. журн. - 2013. - Т. 334, № 2. - С. 8-13.

13. Сошина, A.A. Структурно-функциональные нарушения как основа медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / A.A. Сошина, В.В. Сергеева// Сборник материалов III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи». - СПб., 2012. - С. 280-283.

14. Сошина, A.A. Медико-социальное значение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в современных условиях / A.A. Сошина, В.В. Сергеева, Е.В. Кароль // Материалы науч.-практич. конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». - СПб., 2012. -

C. 114-115.

15. Сергеева, В.В. Структурно-функциональные нарушения - основа медико-социальной экспертизы при болезни оперированного желудка у жителей блокадного Ленинграда / В.В. Сергеева, A.A. Сошина, Л.Р. Юдинцева // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. - Вып. VIII. - СПб., 2012. - С. 309-316.

16. Сошина, A.A. Особенности течения и медико-социальной экспертизы при язвенной болезни желудка у жителей блокадного Ленинграда / A.A. Сошина, В.В. Сергеева, Л.Р. Юдинцева // Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей бло-

кадного Ленинграда, их потомков и пожилых людей Санкт-Петербурга. -Вып.VIII. - СПб., 2012. - С. 332-338.

17. Сергеева, В.В. Особенности болезни оперированного желудка у лиц, перенесших блокаду Ленинграда / В.В. Сергеева, A.A. Сошина // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»: сборник работ / Под ред. Е.Г. Зоткина. - СПб., 2012. - С. 91-92.

18. Сергеева, В.В. Медико-социальное значение язвенной болезни в современных условиях / В.В. Сергеева, A.A. Сошина // VIII научно-практическая конференция «Пушковские чтения» и Симпозиум «Полиморбидность в гериатрической практике»:сборник работ / Под ред. Е.Г. Зоткина. - СПб., 2012. - С. 92-94.

Список сокращений:

БОЖ - болезнь оперированного желудка

ЖБЛ - жители блокадного Ленинграда

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

МКФ - международная классификация функционирования

МСЭ - медико - социальная экспертиза

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Подписано в печать 18г,06. 13

Обьем 1 пл. _Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 395

ТипографияВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б