Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональная характеристика, качество жизни, вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации больных ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий в сочетании с сопутствующей патологией

На правах рукописи

НУРГАЗИЗОВА Альбина Камильевна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, ВОПРОСЫ МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В СОЧЕТАНИИ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 Гн.З 2015

005557541

Санкт-Петербург 2014

005557541

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Сергеева Вера Владимировна Официальные оппоненты:

Бондаренко Борис Борисович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательской лабораторией профилактической кардиологии ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ

Обрезан Андрей Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится 3 • 2015г. в /■/ -00 часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06, созданного на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ и на официальном сайте академии www.vmeda.org

Автореферат разослан у{^_2014г.

Ученый секретарь совета /

доктор медицинских наук Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В начале третьего тысячелетия среди всех причин заболеваемости и смертности на первое место по своей актуальности вышла проблема сердечнососудистых заболеваний [Бокерия JI.A. и соавт., 2007, Чазов Е.И. и соавт., 2007, Butany J. et al., 2005, Safian R.D. et al„ 2007].

Ожидается, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) к 2020 году станет основной причиной смертности и инвалидности во всемирном масштабе за счет роста ее распространенности в развивающихся странах и станет ежегодной причиной смерти более 11 млн. человек [Пузин С.Н. и соавт., 2013; Mattioli A.V. et al, 2005]. Данный факт свидетельствует о широкой распространенности ИБС, продолжающемся росте заболеваемости, высокой инвапидизации и смертности среди больных ИБС [Короткое Д.А. и соавт., 2004; Gualano S.K. et al., 2010; Rodrigues M.A. et al., 2011].

В связи с высокой распространённостью стентирования коронарных артерий (КА), как одного из основных методов лечения и реабилитации данной категории больных среди лиц трудоспособного возраста, актуальность проблемы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и организма в целом на ограничения жизнедеятельности (ОЖД) и инвалидность больных ИБС после стентирования в настоящее время повышается [Эфрос Л.А., Самородская И.В.,2013; Geerling J., 2005; Brener, S.J. et al., 2013].

Внедрение и использование принципов доказательной медицины требует четких критериев оценки показаний и объема оперативного вмешательства, изучения клинико-функционального состояния миокарда с целью оценки эффективности проведенного лечения и дальнейшего клинико-трудового и реабилитационного прогноза [Балева Е.С. и соавт., 2013; Cunningham С., 2000].

Однако, в доступной нам литературе отсутствуют данные, анализирующие степень нарушений функции ССС у больных ИБС, после проведенного стентирования КА, которые могли бы быть рекомендованы к использованию в практике медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Применяемая в настоящее время оценка известных разделов индивидуальной программы реабилитации с использованием общепринятых критериев и определения потребности в мерах реабилитации, является весьма субъективной [Орлова Г.Г. и соавт., 2013; Stucki G. et al., 2002]. Последнее объясняется отсутствием исследований взаимосвязи между структурно-функциональными нарушениями и необходимыми мерами реабилитации для больных ИБС, перенёсших стентирование КА. Анализ нарушений структур и функций становится возможным благодаря использованию «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»

(МКФ) [Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Farm Е. et al., 2007; Racca V. et al., 2010; Wolff В. et al., 2004]. Несмотря на несомненную важность данной проблемы, в доступной нам литературе мы не встретили данных об использовании современных принципов МКФ при разработке необходимых мер реабилитации больных ИБС после стентирования КА.

Таким образом, анализ доступных нам литературных источников по данной проблеме указывает на недостаточное освещение проблемы изучения стойких расстройств ССС, ОЖД, структуры и динамики первичной инвалидности у больных со стентированием КА, что и обусловило актуальность данного исследования.

Степень разработанности темы исследования

Основанием для диссертации послужили исследования отечественных и зарубежных ученых, посвященные проблемам чрезкожного коронарного вмешательства [Данилов Н.Д. и соавт., 2007; Дедов И.И., Терёхин С.А., 2010; Балева Е.С. и соавт., 2013; Iozzo Р. et al., 2002; Horibe Н. et al., 2004; West N.E. et al., 2004]. В работах изложены основные вопросы отбора пациентов для стентирования КА, сравнения результатов стентирования у различных категорий больных, В последние годы защищен ряд кандидатских и докторских диссертаций, направленных на решение отдельных задач, связанных с ведением больных после стентировния КА [Араблинский A.B., 2006; Соколова С.О., 2005; Фидарова З.Д. и соавт., 2013]. Тем не менее, остается нерешенным вопрос оценки ОЖД и особенностей реабилитационных мер больных ИБС после стентирования, а также разработки индивидуальной программы реабилитации и контроля эффективности ее реализации.

В последние годы обсуждается возможность применения МКФ в практике врачей МСЭ [Ишутина И.С. и др., 2012; Gladman J.R., 2008; Rauch A, Cieza А, Stucki G., 2008], однако недостаточно изучено применение количественных оценок для описания профиля функционирования больных после стентирования КА и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

Цель исследования Изучить клинико-функциональное состояние, категории ограничений жизнедеятельности, ближайший и отдаленный клинико-трудовой и реабилитационный прогноз, показатели полиморбидной патологии, качества жизни и на их основе оптимизировать алгоритм медико-социальной экспертизы у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий.

Задачи исследования 1. Изучить показания к агентированию коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца, обратившихся в бюро медико-социальной

экспертизы, с учетом клинико-морфологических особенностей, в том числе с учетом полиморбидного состояния обследуемых.

2. Выявить клинико-функциональные особенности больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации с учетом комплексной оценки вероятности развития рестеноза коронарных артерий.

3. Оценить влияние показателей коморбидности и психо-соматической составляющей оценки качества жизни на основные категории жизнедеятельности больного в социуме, их выраженность и на показатели инвалидности.

4. Выделить в рамках проведенного исследования объективные клинико-экспертные критерии для оценки клинического и трудового прогноза больных ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий, направленных на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы.

5. Проанализировать динамику мероприятий медицинской, профессиональной и социальной реабилитации у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий с учетом основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

6. Исследовать показатели качества жизни пациентов после стентирования коронарных артерий на основе опросника ЗЯ-Зб и выявить зависимость параметров качества жизни от клинико-функциональных данных у обследуемых.

Научная новизна работы

Впервые выявлены клинико-функциональные особенности больных ИБС после стентирования КА в зависимости от возраста, показаний к стентированию и локализации поражения коронарного русла.

Определены клинико-инструментальные параметры рестеноза КА в рамках клинического минимума обследования больных ИБС при направлении в бюро МСЭ.

Впервые установлены объективные критерии клинико-трудового прогноза у больных ИБС различной степени тяжести заболевания после стентирования КА.

Разработан новый подход оценки индивидуального профиля ОЖД и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий с помощью метода количественных оценок нарушения функционирования у больных ИБС со стентированием КА.

Теоретическая и практическая значимость работы

Показана необходимость оценки реабилитационного потенциала и прогноза больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий в зависимости от клиники и локализации поражения.

Выявлена целесообразность комплексной оценки состояния здоровья у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий для оценки клинико-трудового прогноза и реабилитации больных, в том числе с применением количественных оценок нарушений структур и функций.

Установлена необходимость учета показателей клинико-функционального состояния, угрозы рестеноза для оценки степени выраженности ограничений жизнедеятельности у больных ишемической болезнью сердца со стентированием.

По результатам диссертационного исследования подготовлено методическое пособие: «Современные хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца», используемое в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО «Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России.

Методология и методы исследования

Основой научного исследования являлась потребность в совершенствовании клинико-экспертной оценки категорий ОЖД, алгоритма МСЭ и разработки индивидуальной программы реабилитации в современных условиях, с позиции доказательной медицины на основе комплексного подхода к данной проблеме.

Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись методы статистического анализа.

Проведенное исследование основывалось на анализе клинико-функциональных данных у обследуемых, с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, характеризующих стойкие нарушения функции организма различной степени тяжести, приводящие к ОЖД и социальной недостаточности, являющихся основой для определения групп инвалидности. Исследование профиля функционирования больных ИБС сердца после стентирования КА и эффективность проводимых реабилитационных мероприятий проводилось с использованием МКФ.

Правовую основу данного исследования составили Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом»; «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н.

Собственные наблюдения охватывают период с 2010 по 2013 гг. Для решения поставленных в работе задач в исследование было -включено 397 больных ИБС, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга. Базой для исследования являлись филиалы главного бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу и ГБУЗ «Городская

клиническая больница № 46 Святой Евгении». Работа проведена в виде контролируемого сравнительного клинического исследования в соответствии с предварительно разработанным протоколом с учетом требований по включению и исключению больных из исследования.

Критериями включения в исследование было наличие у больных ИБС следующих показаний для проведения стентирования КА: инфаркт миокарда (ИМ) в первые 24 часа, нестабильная стенокардия (НС), стенокардия напряжения III-IV функциональных классов (ФК), зарегистрированная безболевая ишемия миокарда (111 тип). В исследование не включались пациенты до 18 и старше 90 лет, имеющие острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания, болезни системы крови, сахарный диабет в стадии декомпенсации, алкоголизм, наркоманию, а также инвалиды с детства.

Основная группа была представлена 328 пациентами в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 58,2±0,5 года), страдающими ИБС, длительность анамнеза 5,6±0,2 года, которым было проведено стентирование КА на фоне медикаментозной терапии.

Группу контроля составили 69 больных ИБС в возрасте от 41 до 87 лет (средний возраст 59,7±1,2 года), с давностью ИБС 7,7±0,7 года, которым проводилась только медикаментозная терапия.

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование, оценка социально-бытового статуса, изучены сведения об условиях и характере труда. Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных ИБС. Определяли липидный спектр сыворотки крови, глюкозу крови натощак, креатинин, фибриноген и показатели свертывающей системы крови.

Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SonoAce 8000» (Medison, Корея) по стандартной методике с оценкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), размеров полостей сердца, определением зон а- и гипокинезии. Мониторирование артериального давления и ЭКГ в течение 24 часов проводилось на системе «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт- Петербург). Толерантность к физической нагрузке оценивали методом велоэргометрии с диагностической системой «CardioSoft» версия 6.0 GE Medical Systems (Германия).

Градацию степени тяжести нарушений функции системы кровообращения проводили согласно классификации М.В. Коробова и В.Г. Помникова (2010). Изучались основные аспекты индивидуальной программы реабилитации с подробным анализом схем медикаментозного лечения, социально-профессиональной реабилитации обследованных.

Были использованы следующие шкалы: EuroSCORE для определения риска летальности в ранние и отдалённые сроки, индекс коморбидности Чарльсона, показатель коморбидности, показатели транссистемной и транснозрологической коморбидности с целью анализа сопутствующей патологии, опросник SF-36 для оценки качества жизни больных, методом количественных оценок МКФ определяли уровень нарушенных функций и структур организма и эффективность реабилитации.

Статистическая обработка данных производилась методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «STATIST1CA» 6.0 и Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (т), коэффициент достоверности Стьюдента (t), критерий Манна-Уитни (U), коэффициент корреляции (г).

Основные положения, выноснмые на защиту

1. Доказана эффективность однососудистого стентирования правой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца в связи с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в первые 24 часа, а также ствола левой коронарной артерии в связи с нестабильной стенокардией, проявляющаяся увеличением толерантности к физической нагрузке, уменьшением степени выраженности основных категорий ограничений жизнедеятельности, увеличением случаев возврата к трудовой деятельности и улучшением показателей качества жизни.

2. Выявлены факторы, оказывающие влияние на клинико-трудовой прогноз больных ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий, требующие учета при проведении медико-социальной экспертизы: возраст, длительность анамнеза ишемической болезни сердца, показания к стентированию коронарных артерий, характер поражения коронарного русла, повышенный уровень липопротеидов очень низкой плотности, пониженный уровень липопротеидов высокой плотности, толерантность к физической нагрузке, фракция выброса левого желудочка, функциональный класс стенокардии и хронической сердечной недостаточности, градации нарушений ритма и проводимости, показатель психологического здоровья, значение индекса коморбидности.

3. Результаты оценок клинико-экспертных заключений больных, впервые освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы после эндоваскулярного вмешательства, позволяющие установить в большинстве случаев инвалидность III группы, реже II группы и значительно реже I группы, подчеркивают значимость стентирования коронарных артерий, как эффективного и обоснованного метода лечения, способствующего увеличению реабилитационного потенциала обследуемых.

4. Использование количественного определения нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы и ограничений жизнедеятельности для реальной оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий может позволить в полной мере обеспечить объективность и достоверность анализа темпов восстановительного лечения, особенно при динамическом контроле индивидуальной программы реабилитации.

Степень достоверности и апробация работы

Достоверность полученных автором результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок исследуемых, высокой информативностью использованных методик обследования. Методы математической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют намеченной автором цели. Выводы и практические рекомендации целиком вытекают из полученных в работе результатов.

Основные результаты исследования и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научных конференциях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург, ноябрь 2012, апрель 2014), Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь 2013), научно-практической конференции «Вопросы патологии жителей блокадного Ленинграда и их потомков» (Санкт-Петербург, декабрь 2013), Ш Международном форуме кардиологов и терапевтов (Москва, март 2014).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральных совещаниях ФГБУ ДПО «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Минтруда России 22 сентября 2014 г. и ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации 5 декабря 2014 г.

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования, проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант принимала участие в заседаниях бюро МСЭ при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации и амбулаторные карты больных. Проводила анкетирование и наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку полученных результатов. Диссертант самостоятельно разработала анкету для оценки нарушенных функций и структур у больных ИБС после стентирования КА на основе МКФ. Автор осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Объем и структура диссертации

Собственные данные изложены на 152 страницах машинописного текста и включают введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Работа содержит 29 таблиц и 35 рисунков. Библиографический указатель включает 307 работ, в том числе 163 отечественных и 144 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования и их обсуждение В ходе исследования установлено, что чаще стентирование КА проводилось больным трудоспособного возраста (в 60,4% случаев). У обследуемых проанализированы показания к стентированию КА (рисунок 1).

Рисунок 1 - Клинические состояния, послужившие показаниями к стентированию коронарных артерий I

!

Для решения поставленных в работе задач было необходимо исследование | клинико-функционалыюго статуса обследованных. Выявлено, что больные основной группы чаще были трудоспособного возраста (60,4% больных), трудонаправлеными (51,8% больных). Имели общеизвестные факторы риска ИБС (артериальная гипертензия - 85%, повышенный индекс массы тела - 75%, дислипидемия - 98,7%, курение в 43,9% случаев).

Исходные ангиографические данные больных ИБС со стентированием КА представлены в таблице 1.

Средние значения уровня стеноза СЛКА составил 92,2±3,1%, огибающей артерии 87,3±2,8%, ПКА 89,7±3,9% и ПМЖА 88,2±3,5%. !

Таблица I - Исходные ангиографические данные больных основной группы

Парамелры количество больных (п) % больных

Тип кровоснабжения: -правый 179 54.6

-левый 60 18.3

-смешанным 89 27.1

Пораженные артерии: -СЛКА 16 4,9

-ОА 16 4.9

-ПКА 108 32,9

-ПМЖА 129 39.3

-СЛКА+ОА 1 0.3

-СЛКА+ПКА 10 3

-СЛКА+ПМЖА 7 2,1

-ПКА+ОА 2 0.6

-ПМЖА+ОА 11 3.4

-ПМЖА+Г1КА 19 5,8

3-х сосудистое поражение 9 2,8

Структурно-функциональные изменения ССС у больных основной группы были достоверно менее выраженными по сравнению с группой контроля. Так, дезадаптивное ремоделирование сердца выявлялось в 62,3% против 73,9% (р <0,05), нарушения ритма и проводимости в 51,5% против 94%, р <0,001), снижение средних показателей ФВ ЛЖ (56,4±0,5% против 50,5±1,7%, р <0,01). Значения толерантности к физической нагрузке в пределах нормы достоверно чаше наблюдались у больных основной группы (19,6% и 8,7% случаев соответственно, р <0,01), а очень низкая толерантность к физической нагрузке, наоборот, у больных контрольной группы (6,7% и 23,2%, соответственно, р <0,01), что свидетельствует о более тяжёлом течении ИБС у больных контрольной группы, отказавшихся от эндоваскулярного вмешательства. Полученные результаты подтверждают, что после реваскуляризации миокарда отмечается закономерная обратная динамика ангинозного синдрома с параллельным увеличением ФВ ЛЖ, что подтверждается рядом исследований [Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Жбанов В.И., Яворский Э.В., 2007].

Более высокие значения полиморбидности у больных контрольной группы (5,1 ±0,1 против 7,0±0,2 балла соответственно, р <0,001) и транснозологической коморбидности (5,9±0,1 и 6,5±0,2 балла соответственно, р <0,001), что свидетельствует о значительной отягощенности у них ИБС сопутствующей патологией (нарушения ритма, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет, неспецифические заболевания легких).

Наилучшие клинико-лабораторные и инструментальные показатели отмечены у больных с показаниями к стентированию КА в виде НС и ИМ в первые 24 ч., при поражении правой КА (ПКА) и ствола левой КА (СЛКА) Характерным

для больных с показанием к стентированию в виде НС являлись: более молодой возраст пациентов (56,6±0,5 года), непродолжительный анамнез ИБС (5,2±0,5 года) и более лёгкое течение основного заболевания и сопутствующей патологии (1-П ФК стенокардии, 1-П градации нарушений ритма, II ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН)). При лабораторно-инструментальном исследования были отмечены лучшие показатели атерогенных фракций холестерина (уровень общего холестерина 5,1±0,09 ммоль/л; ЛПВП 1,1±0,03 ммоль/л; ЛПНП 2,9±0,06 ммоль/л; ЛПОНП 0,7±0,02 ммоль/л, триглицеридов 1,7±0,06 ммоль/л), по данным суточного мониторирования ЭКГ редкие ишемические изменения в 10,3% случаев, высокая толерантность к физической нагрузке (в 22,9% случаев) и показатели ФВ ЛЖ в пределах 57,9±0,6% (р <0,01). Данные пациенты возвращались к трудовой деятельности в 51,6% случаев, что достоверно больше, р <0,01, по сравнению с больными других подгрупп. Наиболее часто у них были поражены ПКА-34,5% случаев и передняя межжелудочковая артерия-41,7% случаев, реже возникал неблагоприятный клинический исход в виде: возврата клиники ИБС (возвратная стенокардия, ИМ) и необходимости повторной реваскуляризации миокарда, как через 3-6 мес.-24,7% случаев, так и через 15-18 мес.-29,1% случаев.

Для больных с показанием к стентированию КА в виде ИМ в первые 24 ч преобладали мужчины-курильщики (91,8% случаев) с низкими показателями атерогенных фракций холестерина, редкими ишемическими изменениями в 14,8% случаев поданным суточного мониторирования ЭКГ с поражением двух КА (27,9% случаев) или ПКА (36% случаев). У данных пациентов реже наблюдалась возвратная стенокардия (13,2% случаев через 3-6 мес. и 19,7% случаев через 15-18 мес., р <0,05, по сравнению с другими группами), однако они чаще нуждались в повторной реваскуляризации миокарда-в 26,2% случаев через 3-6 мес. и 32,7% случаев через 15-18 мес.

Гемодинамически значимое поражение СЛКА встречалось в 4,9% случаев. Среди больных с поражением СЛКА преобладали пациенты с показаниями к стентированию КА в виде НС (62,5% случаев). В группе обследованных с ИМ в первые 24 ч у каждого четвертого больного имелось поражение СЛКА. Отмечено, что ИМ, как один из вариантов неблагоприятного исхода стентирования КА у данных больных встречался в 6,3% случаев. Однако, в исследуемой группе пациентов в 31,3% случаев были нормальные значения циркадного индекса и в 93,8% случаев наблюдались более низкие ФК ХСН (1-11 ФК), что способствовало возврату к трудовой деятельности 75% больных.

Для больных с.поражением ПКА характерен относительно короткий анамнез ИБС (до 5 лет) по сравнению с другими пациентами, чаще показанием к стентированию КА является НС (71,3% случаев), в анамнезе часто встречается ИМ (76,9%), преобладание благоприятного исхода стентирования КА. Также отмечены

более лёгкие нарушения диастолической дисфункции (1тип в 37% случаев, 2 тип в 1 5,7% случаев), с нормальными значениями циркадного индекса у 35,2% больных. Всего 46,3% больных с поражением ПКА возвратились к труду.

Рестеноз КА был отмечен у 18,6% пациентов, что не противоречит литературным данным [Сейидов В.Г. и соавт., 2007]. Было отмечено, что для больных с рестенозом КА были характерны следующие отличия: пожилой возраст (более 60,9±1,5 года) и многососудистое поражение КА, уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) 0,93±0,1 ммоль/л и выше, что требует дополнять процедуру имплантации стентов мерами воздействия на факторы риска, в частности, осуществлением агрессивной липид-корригирующей стратегии, что должно обеспечить уменьшение потенциальной опасности частых рецидивов ишемических событий [Тепляков А.Т., 2006; Tan Y.Y. et al., 2010].

У пациентов преимущественно умственного труда с одноствольным поражением КА отмечен период стабилизации клинико-функциональных показателей ССС через 3-6 месяцев после стентирования КА, а у лиц с многососудистым поражением КА, среди которых преобладали лица профессий высокой и средней психо-эмоциональной напряженности, через 15-18 месяцев

Среди больных основной группы наиболее часто наблюдались следующие

ОЖД: способность к самообслуживанию в 51,5%, способность к передвижению в 68,3% и трудовой деятельности в 90,3% случаев. При этом у пациентов контрольной группы данные ограничения наблюдались достоверно чаще (77,6%, 92,7% и 97,1% случаев соответственно, р <0,001).

При первичном освидетельствовании в бюро МСЭ больным основной и контрольной групп чаще устанавливалась III группа инвалидности, 67,1% и 53,7 % соответственно, (рисунок 2).

после эндоваскулярного вмешательства.

¡«1 7(1 Ml

67.1

А

57,9 60,9

Б

п In " Ii

12.2 ■ 0

I группа II гр\ппа III группа не пригнаны инвалидами

I группа II группа III группа

группы инвалидности

не признаны инвалидами

группы инвалидности

■ основная группа □ контрольная группа

■ основная группа □контрольная группа

Рисунок 2 - Показатели первичной (А) и повторной (Б) инвалидности среди больных основной и контрольной групп

Анализ динамики инвалидности среди больных основной группы показал, что количество инвалидов первой и второй групп осталось примерно на том же уровне (6,4 % -6,4% и 23,8%-23,5% соответственно), а количество пациентов третьей группы уменьшилось на 9,2%, при этом увеличилось количество лиц, не признанных инвалидами на 9,5% (р <0,05). Представленная динамика инвалидности среди больных основной группы и несоответствие выраженности нарушений ССС критериям установления инвалидности по оценке толерантности к физической нагрузке и суточному мониторированию ЭКГ обследованных указывает на более высокий реабилитационный прогноз данной категории больных.

Суммарная оценка материалов, полученных в процессе настоящего исследования показала, что инвалидами III группы признавались больные в возрасте до 58 лет с длительностью анамнеза ИБС до 5 лет с показанием к стентированию КА в виде НС при поражении ПКА со стенозом 89,7±0,9% и CJ1KA со стенозом 77,3±1,4%, при уровне холестерина ниже 5,3 ммоль/л, ЛПОНП ниже 0,74 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) выше 1,1 ммоль/л, с нормальными значениями ФВ ЛЖ и толерантности к физической нагрузке, ФК стенокардии и ХСН не выше II, при значениях индекса коморбидности не выше 2,5 балла.

Инвалидность II группы установлена больным с сочетанием следующих параметров: возраст 59,7±1,0 года, длительность анамнеза ИБС 6,1 ±0,5 года, показания к стентированию КА в виде стенокардии высоких ФК и НС при поражении огибающей артерии с уровнем стеноза 87,3±2,5% и СЛКА с уровнем стеноза 85,6±2,3%, уровнем холестерина 4,8±0,1 ммоль/л, ЛПОНП 1,1 ±0,04 ммоль/л, ЛПВП 1,0±0,03 ммоль/л, ФК стенокардии и ХСН III и выше, индекс коморбидности в пределах 2,8±0,1 балла.

Основанием для установления I группы инвалидности, кроме пожилого возраста (старше 67 лет), являлись - длительность ИБС более 8 лет, показания к стентированию КА в виде высоких ФК стенокардии и ИМ в первые 24 ч при многососудистом поражении коронарного русла, с уровнем холестерина выше 5,8 ммоль/л, ЛПОНП выше 1,4±0,05 ммоль/л, значения ФВ ЛЖ ниже 51 % при сочетании с проявлениями мультифокального атеросклероза, нарушениями сердечного ритма и проводимости тяжелой степени, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

У всех обследованных больных был проанализирован медицинский аспект реабилитации, который включал в себя обязательное проведение антиангинальной, гипотензивной и антиагрегантной терапии. Анализ показал, что назначенной схемы антиагрегантной терапии согласно Национальным рекомендациям придерживались только 42,5% больных основной группы. Большинство инвалидов

I и II групп (86,9%) не имели приверженности к рекомендуемым схемам антиагрегантов в виде сочетания АСК+Клопидогрел в течение года. Полученные данные свидетельствуют о том, что успех восстановительного лечения после агентирования КА в достаточной степени определяется целесообразностью включения в индивидуальную программу реабилитации инвалидов современных схем дезагрегантной терапии.

Отмечено, что больные контрольной группы достоверно чаще нуждались в мерах социально-средовой реабилитации (23,2% пациентов), а пациенты основной группы в социально-психологической (54,2% пациентов). При этом социально-психологическая реабилитация должна быть направлена на понимание имеющихся проблем, связанных со здоровьем, восприятие факта, что проведённое стентирование КА не является избавлением от клинических проявлений заболевания на всё оставшееся время, необходимости соблюдения диеты, медикаментозной терапии, изменение образа жизни.

Кроме того, больные группы контроля чаше (р <0,05) нуждались в мерах профессиональной реабилитации, в 43,5% случаев им была необходима производственная адаптация.

Установлен комплекс параметров, положительно влияющих на клинико-трудовой и реабилитационный прогноз больных ИБС после стентировация КА: возраст (57,9±0,5 года и меньше); длительность анамнеза ИБС (4,7±0,2 года и меньше); показания к стентированию КА (НС и ИМ в первые 24 часа); однососудистый характер поражения коронарного русла; уровень холестерина ниже 5,2±0,1 ммоль/л; уровень ЛПОНП ниже 0,7±0,03 ммоль/л; уровень ЛПВП 1,1±0,03 ммоль/л и выше; сохранная систолическая функция ЛЖ; показатели толерантности к физической нагрузке 81,9±2,7 Вт и более; II-III ФК стенокардии и ХСН; тяжесть нарушений ритма; оценка психического компонента здоровья, согласно опроснику SF-36 41,6±0,2 балла и выше; индекс Чарльсона 2,4±0,1 и ниже, что согласуется с данными литературы [Заболотных И.И. и соавт., 2010].

В проведенном исследовании для оценки эффективности реабилитационных мероприятий была использована количественная оценка нарушений структур и функций миокарда и организма в целом в свете рекомендаций МКФ: от незначительных и умеренных нарушений до выраженных и значительно выраженных. Показано, что базовые положения МКФ могут быть применены как для оценки структурно-функциональных нарушений, особенно у больных с большим количеством сопутствующей патологии, так и для оценки профиля функционирования больных в ответ на проводимые меры реабилитации (рисунок 3).

Проводимые реабилитационные мероприятия наибольшее благоприятное влияние оказывали на следующие домены: b 4103-кровоснабжение сердца, b 4550-

общая физическая выносливость и Ь 460-ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Ml00 Ь4101 Ь4102 Ь4103 Ь4150 Ь4200 Ь4202 Ь4550 домены нарушенных функций

Ь460 Ь7603 Ь7602 -повторное

освидетельст вование

«•первичное освидетельст вование

Примечание: b 4100-темп сердечных сокращений, b 4101-ритм сердечных сокращений, b 4102-сократительная сила миокарда желудочков, b 4103-кровоснабжение сердца, b 4150-функции артерий, b 4200-повышение артериального давления, b 4202-поддержание артериального давления, b 4550-общая физическая выносливость, b 460-ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, b 7602-координация произвольных движений, b 7603-опорные функции руки или ноги.

Рисунок 3 - Оценка доменов нарушенных функция согласно «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» при первичном и повторном освидетельствовании больных основной группы

Качество жизни больных после стентирования КА согласно опроснику SF-36 было существенно выше, чем в контрольной группе, что не противоречит литературным данным [Либензон Р.Т. и соавт., 2006; Yost K.J. et al., 2005].

Корреляционный анализ показателей качества жизни выявил его зависимость от основных лабораторно-инструментальных параметров больных ИБС со стентированием КА. Установлено большое число обратных корреляций между показателями качества жизни, с одной стороны, и возрастом больных, количеством предоставляемых жалоб, индексом полиморбидности, индексом Чарльсона, показателями липидограммы. Наибольшая обратная корреляционная связь отмечена между возрастом больных и физическим функционированием (PF): -0,37 и ролевым функционированием, обусловленным физическим состоянием (RP): г= -0,3. Отмечена обратная зависимость между субъективными проявлениями

заболевания и жизненной активностью (УТ): г= -0,33. Также установлена обратная корреляция между уровнем общего холестерина с физическим функционированием (РР): г= -0,1 I и социальным функционированием (БР): г= -0,17; ЛПНП с уровнем общего состояния здоровья (ОН): г= -0,11, социальным функционированием (БР): г= -0,17, ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием (11Е): г= -0,11; показателей ЛПОНП - со всеми параметрами качества жизни, кроме общего состояния здоровья (ОН) и социального функционирования (БР). Из всех показателей липидного спектра ЛПВП имеют прямую взаимосвязь с такими шкалами, как РР (г=0,15), УТ (г=0,1 1), Р1Е (г=0,13). Показатели ФВ ЛЖ имеют положительную корреляционную связь с РР (г=0,24), ЯР (г=0,27), УТ (г=0,26), МН (г=0,23).

У больных оценены параметры качества жизни в зависимости от установленной группы инвалидности (рисунок 4).

Снижение показателей качества жизни в зависимости от тяжести группы инвалидности указывает на необходимость увеличения объёма помощи больным на этапах реабилитации. У 89,9% больных основной группы был проведен санаторно-курортный этап реабилитации, который способствовал оптимизации клинико-трудового прогноза по сравнению с больными контрольной группы.

80

= 70

<3 60

150 1> 40

§ 30 и

cl 20 10 о

41.6

36.9

III группа инвалидности*

40.7

III группа II группа II группа I группа

инвалидности инвалидности* инвалидности инвалидности*

исследуемые группы инвалидности

23.3

I группа инвалидности

□ РН ОМН

Примечание:

*-больные основной группы

РН-обший физический компонент здоровья

МН-общий психический компонент здоровья

Рисунок 4 - Оценка общих показателей физического компонента здоровья и психического компонента у больных основной и контрольной групп

Возврат к труду и показатели качества жизни были неудовлетворительными у 10,1% больных основной группы, которые при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ были признаны инвалидами первой и второй группы. Последнее подчеркивает важность поэтапного восстановительного лечения, включая медицинский, психологический и профессиональный аспекты, определяющие характеристики качества жизни, психоэмоциональное и физическое состояние больных ИБС после стентирования КА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход к рассмотрению проблемы эффективности стентирования КА у больных ИБС показал, что стентирование, как метод реабилитации, оказывает благоприятное влияние на клинико-функциональное состояние пациентов с ИБС при различных вариантах поражения КА.

Клинико-экспертное исследование, направленное на изучение клинико-трудового и реабилитационного прогноза показало, что стойкие нарушения ССС у больных ИБС после стентирования КА определялись тяжестью течения заболевания, течением послеоперационного периода, исходными морфологическими характеристиками коронарного русла, состоянием лабораторно-инструментальных параметров на момент освидетельствования.

Несмотря на улучшение клинической симптоматики и показатели инструментальной диагностики, подтверждающих постепенное улучшение компенсаторных резервов ССС после эндоваскулярного вмешательства, которые на фоне имеющейся полиморбидной патологии в целом определяют уровень ОЖД пациентов в социуме, особенно ограничение способности к трудовой деятельности, таким образом, отражаясь на показателях первичной инвалидности.

Результаты исследования свидетельствуют, что для решения вопроса оптимизации вопроса МСЭ у больных ИБС со стентированием КА, необходим комплекс организационно-правовых мер, направленных как на внедрение в практику МСЭ метода количественных оценок степени стойких нарушений функционирования ССС, так и совершенствование последовательной поэтапной реабилитации и контроля эффективности реализации и преемственности медицинского, социально-психологического и профессиональных аспектов.

ВЫВОДЫ

1. Показаниями к стентированию коронарных артерий у обследуемых, обративших в бюро медико-социальной экспертизы, были в 68% случаев нестабильная стенокардия, в 18,6% случаев инфаркт миокарда в первые 24 часа, в 11% случаев стенокардия высоких функциональных классов, а в 2,4% случаев безболевая ишемия миокарда. По данным коронароангиографии преобладали однососудистые поражения коронарных артерий: ствол левой коронарной артерии-4,9%, огибающая артерия-4,9%, правая коронарная артерия-32,9%, передняя

межжелудочковая артерия-39,3%, 2-х сосудистое поражение-15,2% и 3-х сосудистое поражение коронарного русла - 2,8% случаев. Наилучшие клинико-реабилитационные показатели отмечены при показаниях к стентированию по поводу клиники нестабильной стенокардии в сочетании с поражением правой коронарной артерии со степенью стеноза 89,7±0,9%, а также при поражении ствола левой коронарной артерии и степени стеноза 77,3±1,4%.

2. Вероятность развития рестеноза у лиц со стентированием на протяжении 15-18 месяцев зависит от сочетания таких параметров как пожилой возраст (старше 60 лет), характера поражения коронарных артерий (2-х и 3-х сосудистые поражения), повышения уровня липопротеидов очень низкой плотности выше 0,93 ммоль/л, наличия сопутствующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Выявлены достоверные различия изучаемых показателей у больных основной и контрольной групп, свидетельствующие о снижении компенсаторных параметров у больных ишемической болезнью сердца, отказавшихся от эндоваскулярного вмешательства.

3. Отмечено, что психосоматическая составляющая оценки качества жизни у больных основной группы оказывала непосредственное влияние на тяжесть проявления нарушений сердечно-сосудистой системы, в то время как показатели коморбидности не оказывали существенного влияния на утяжеление инвалидности. У больных основной группы субъективные проявления умеренных или выраженных стойких нарушений функции сердечно-сосудистой системы в виде проявлений стенокардии и хронической сердечной недостаточности II-III функциональных классов, нарушений ритма 1-2 градации, приводили к ограничениям жизнедеятельности в виде способности к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности, обуславливая первичную инвалидность II и Ш групп (23,8% и 67,1% случаев соответственно).

4. Выявлены основные объективные клинико-экспертные критерии, положительно влияющие на клинико-трудовой и реабилитационный прогноз больных ишемической болезнью сердца после стентирования коронарных артерий, направленных на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы: возраст (57,9±0,5 года и меньше); длительность анамнеза ишемической болезни сердца (4,7±0,2 года и меньше); показания к стентированию (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда в первые 24 часа); однососудистый характер поражения коронарного русла; уровень холестерина ниже 5,2±0,1 ммоль/л; липопротеидов очень низкой плотности 0,7±0,03 ммоль/л и ниже; липопротеидов высокой плотности 1,1 ±0,03 ммоль/л и выше; нормальные значения фракции выброса левого желудочка и толерантности к физической нагрузке; индекс коморбидности 2,4±0,1 балла и ниже.

5. Одним из существенных факторов, неблагоприятно отражающихся на показателях медицинской реабилитации и первичной инвалидности является отсутствие приверженности у 57,5% пациентов к рекомендуемой в индивидуальной программе реабилитации схеме восстановительного лечения. Отмечена существенная потребность в социально-психологической реабилитации, а также содействие в трудоустройстве и производственной адаптации после стентирования. В соответствии с современными положениями «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» определение методом количественных оценок индивидуального профиля ограничений жизнедеятельности и реальной эффективности проводимых реабилитационных мероприятий позволит оптимизировать клинико-экспертный подход у пациентов со агентированием коронарных артерий и в полной мере обеспечить объективность и достоверность оценки темпов реабилитации.

6. Анализ параметров качества жизни больных ишемической болезнью сердца со агентированием коронарных артерий по шкалам общего состояния здоровья, физического функционирования, влияния физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование и социального функционирования показал прямую зависимость характеристики качества жизни пациента от его возрастного ценза, клинико-функциональных и.инструментальных показателей, толерантности к физической нагрузке, отражающих степень прогрессирования основного заболевания и приверженность больного после проведенного стентирования к современным методам терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Практикующим врачам необходимо учитывать критерии клинико-трудового, реабилитационного прогноза и риск рестеноза при направлении больных после стентирования коронарных артерий на освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы. Так, при двух- и трехсосудистом поражении коронарного русла при показании к стентированию в виде стенокардии высоких функциональных классов, уровне холестерина 5,9±0,3 ммоль/л и выше, липопротеидов очень низкой плотности 1,4±0,05 ммоль/л и выше, липопротеидов высокой плотности 0,9±0,05 ммоль/л и ниже, значении фракции выброса левого желудочка ниже 52,4±0,9 %, высоких функциональных классах стенокардии и хронической сердечной недостаточности после стентирования коронарных артерий с индексом Чарльсона 4,3±0,3балла и выше, в связи с вероятным неблагоприятным прогнозом больные могут быть направлены на медико-социальную экспертизу через 3 месяца после стентирования коронарных артерий.

2. При положительной мотивации к трудовой деятельности больного в случае однососудистого поражения коронарного русла при нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда в первые 24 часа, а также уровне холестерина ниже 5,2±0,1

ммоль/л, липопротеидов очень низкой плотности ниже 0,7±0,03 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности выше 1,1 ±0,03 ммоль/л, нормальных значениях фракции выброса левого желудочка, функциональных классов стенокардии и хронической сердечной недостаточности не выше И после стентирования коронарных артерий с индексом Чарльсона ниже 2,4±0,1 балла, свидетельствующих о благоприятном течении заболевания после эндоваскулярного вмешательства больные должны быть максимально реабилитированы на санаторно-курортном и поликлиническом этапах с последующим направлением через 6 месяцев в бюро медико-социальной экспертизы после проведенного вмешательства.

3. При установлении инвалидности больным после стентирования коронарных артерий необходимо объективизировать критерии оценки состояния сердечно-сосудистой системы, опираясь на инструментальные методы обследования. Рекомендовано при составлении индивидуальной программы реабилитации инвалидам и больным после стентирования коронарных артерий использование схем медикаментозного лечения в соответствии с Национальными рекомендациями, которые на ряду с психо-социальной и профессиональной реабилитацией могут существенно улучшить клинико-трудовой прогноз.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования.

В данном научном исследовании предпринята попытка совершенствования оценки ОЖД, алгоритма МСЭ и реабилитации больных ИБС после стентирования КА. Проведенное нами исследование свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшей разработки мер реабилитации для пациентов с ИБС со стентированием КА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нургазизова, А.К. Влияние эндоваскулярного метода лечения на реабилитационный прогноз у больных ишемической болезнью сердца / А.К. Нургазизова, В.В. Сергеева // Сборник материалов Международных научно-практических конференции «Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса». — 2012. — Казань. — С. 113-117.

2. Нургазизова, А.К. Характеристика больных со стентированием коронарных артерий с клинической и медико-социальной точки зрения / А.К. Нургазизова, В.В. Сергеева // Материалы XI Международной научно-практической конференции «Тенденции и инновации современной науки». — 2012. — Краснодар. — С.55.

3. Сергеева, В.В. Особенности клинической картины у лиц пожилого и старческого возраста / В.В. Сергеева, Л.Р. Юдинцева, А.К. Нургазизова //

Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. — 2013. — № 10. — С. 276-280.

4. Сергеева, В.В. Стентирование коронарных артерий-метод современной реабилитации инвалидов при ишемической болезни сердца / В.В. Сергеева, А.К. Нургазизова // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. — 2013. — №4(54).—С. 132-133.

5. Сергеева, В.В. Характеристика больных, перенёсших стентирование коронарных артерий / В.В. Сергеева, А.К. Нургазизова // IX sbérné nádobé obsahují materiály mezinárodní védecko - praktická konference «Védecky prumysl evropského kontinentu». — 2013. — Praha. — C. 25-27.

6. Нургазизова, А.К. Особенности клиники ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста, которым было проведено стентирование коронарных артерий / А.К. Нургазизова, В.В. Сергеева // Кардноваскулярная терапия и профилактика. — 2014. — Т. 13, № 2. — С. 105107.

7. Нургазизова, А.К. Применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.К. Нургазизова, В.В. Сергеева, АЛО. Родионова // Практическая медицина. — 2014. —Т. 20, №5. —С. 15-18.

8. Нургазизова, А.К. Происхождение, развитие и современная трактовка понятий «коморбидность» и «полнморбндность» / А.К. Нургазизова // Казанский медицинский журнал. — 2014. — Т. 95, № 2. — С. 292-296.

9. Сергеева, В.В. Оценка показателей инвалидности у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензиен после проведения стентирования коронарных артерий / В.В. Сергеева, А.К. Нургазизова //Артериальная гнпертензия. — 2014. — Т. 20, № 5. — С. 364-369.

10. Сергеева, В.В. Практическое применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья у больных сердечно - сосудистой патологией / В.В. Сергеева, О.Н. Владимирова, А.К. Нургазизова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. -— 2014. — № 3. — С. 11-16.

11. Современные хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца: учебно-методическое пособие / В.В. Сергеева, А.К. Нургазизова

— СПб.: СПбИУВЭК, 2014. — 39 с.

12. Sergeeva, V. V. The influence of arterial hypertension on the functional parameters in patients with ischemic heart disease after coronary stenting / V.V. Sergeeva, A.K. Nurgazizova//The Second International Conference on Eurasian scientific development.

— 2014. — Vienna. — P. 83-85.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

К А - коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МКФ - Международная классификация функционирования, ограничений

жизнедеятельности и здоровья

НС - нестабильная стенокардия

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ПКА - правая коронарная артерия

СЛКА - ствол левой коронарной артерии

ССС - сердечно-сосудистая система

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиограмма

Формат 60x84/16 Заказ № >061

Подписано в печать 19,12,14

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.