Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности

На правах рукописи

БРОВЕЙ Александр Николаевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОРГАЕШЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

2 6 НОЯ 2009

003485056

Работа выполнена на кафедре социальной психиатрии и психологии ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечипоренко Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение:

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

Защита состоится 7 декабря 2009 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 5 ноября 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Каземирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с органическими расстройствами личности представляется в настоящее время весьма актуальной как в связи с ростом удельного веса симптоматики непсихотического регистра в общем объеме психической патологии, так и в связи с увеличением числа т.н. «пограничных нервно-психических расстройств» в ряду клинических проявлений, отмечающихся у больных общесоматического профиля. Так, по данным ФГУ "СПНЦЭР им. Альбрехта Росздрава", доля указанной группы нарушений среди причин первичной инвалидности по психическим заболеваниям составляет 40% [Тузкова С.Е., 1993]. Всесоюзным научно-методическим центром пограничной психиатрии приводятся данные о выявлении той или иной симптоматики пограничного уровня у 51,6% от общего числа больных, находящихся в поле зрения участковых терапевтов [Рома-сенко JI.B. и соавт., 1989]. Зарубежные авторы указывают на высокую частоту встречаемости личностных изменений различного характера и степени выраженности в популяции. В частности, среди подростков она достигает 46% [Golombek H. et al.,, 1986]. Доля органических расстройств личности в общем объеме больных с психическими нарушениями непсихотического регистра также достаточно велика. Например, по данным обследований на кафедре социальной психиатрии и психологии ФГУ "СПИУВЭК" она составляет 26,6%, что с учетом признания подавляющего числа таких больных инвалидами (97,3%) также свидетельствует о высокой актуальности настоящего исследования [Войтенко P.M., 2006].

Несмотря на то, что изучение органических расстройств личности ведется, начиная с конца позапрошлого века, механизмы формирования и развития данной симптоматики до сих пор остаются неясными. Нет также четкого представления о соотношении медико-биологических, социальных и психологических факторов на различных этапах этого процесса. Имеющиеся в литературе указания достаточно отрывочны, бессистемны, а зачастую и противоречивы. Долгое время одними авторами делался упор на конституционально-наследственные факторы [Юдин Т.И., 1926; Кречмер Э., 2001; MayerGross W., 1955], другими - на психогенные механизмы [Розенштейн JIM., 1923; Краснушкин Е.К., 1960; Кербиков О.В., 1971], третьи в

качестве ведущего патогенетического звена рассматривали церебральные нарушения, развивающиеся в результате экзогении и приводящие к изменению нормального соотношения нейрофизиологических процессов раздражения и торможения в головном мозге (по И.П. Павлову) [Осипова Е.А., 1940; Мелехов Д.Е., Каменская В.М., 1958; Мелик-Мкртычан В.А., 1967].

В последние годы получил свое развитие интегративный подход к рассмотрению патогенеза пограничных нервно-психических расстройств, включая расстройства личности, предусматривающий обязательное участие в этом процессе трех групп факторов: генетико-конституциональных, церебрально-органических и социально-психологических [Ушаков Г.К., 1987; Кабанов М.М., 1998; Александровский Ю.А., 2000]. Однако системного анализа соотношения и взаимодействия указанных факторов на этапах формирования органических расстройств личности в динамике по существу не проводилось. Недостаточно изученными остаются и их клинические варианты, в современных классификациях, включая МКБ - 10, отсутствует их единая систематика, а между тем более точная диагностика расстройств имеет самостоятельное прогностическое и экспертное значение.

Если изучению органических расстройств личности, развившихся вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, всегда уделялось большое внимание [Подобед М.П., 1962; Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Корнило А.А., 1981; Хачатурян A.M., 1988; S. Burns [et al], 1994; S. Koponen [et al.], 2002; Шамрей B.K., 2006 и др.], то при последствиях нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых заболеваний головного мозга они до сих пор остаются недостаточно изученными.

Вопросы оценки ограничений жизнедеятельности, профилактики инвалидности и реабилитации больных с рассматриваемой патологией также не получили глубокой проработки, а лишь частично затрагивались в немногочисленных работах отечественных авторов [Минаков В.Ф., 1970; Войтенко P.M. и соавт., 1988; Абрамов В.А. и соавт., 1991]. При этом все они подчеркивают, что выраженные органические расстройства личности, как правило, приводят больных к резкой социально-трудовой дезадаптации, разрушению устойчивых социальных связей и к потере способности выполнять соответствующие их положению социальные роли. Механизмы же развивающейся у таких боль ных психической дезадаптации, её связь с ограничениями жизнедея-

тельности и возникающей в конечном итоге социальной недостаточностью до сих пор остаются не изученными. Вместе с тем, такие исследования представляются крайне важными для решения проблем профилактики инвалидности и разработки индивидуальных программ реабилитации рассматриваемого контингента больных.

Цель исследования. Определить патогенетические механизмы формирования и клинические особенности течения органических расстройств личности, развившихся вследствие органических поражений головного мозга различной этиологии, для повышения качества диагностики, медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации у данной категории больных.

Основные задачи.

1. Изучить клинику органического расстройства личности и провести сравнительный анализ его типологии и динамики (синдромоки-нез, смена синдромов) при различных формах органического поражения головного мозга, включая последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, а также сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

2. Уточнить патопсихологические процессы, лежащие в основе органических расстройств личности при рассматриваемой патологии и определить, какую роль в них играют медико-биологические (субстратные), психологические (личностные) и социальные факторы.

3. Проанализировать особенности ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных в зависимости от вариантов органического расстройства личности и разработать соответствующие критерии оценки степени их нуждаемости в тех или иных мерах социальной защиты.

4. Установить возможные пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных программ реабилитации для больных с органическими расстройствами личности.

Научная новизна. Новым является применение комплексного подхода к рассмотрению органического расстройства личности, как нарушения процесса саморегуляции на уровне личности вследствие органического поражения головного мозга, а соответствующих этому расстройству эмоционально-поведенческих проявлений - как неадекватной формы реагирования личности на сложившуюся жизненную ситуацию. Выявлена роль церебрально-органических, личностно-

реактивных и социально-психологических факторов в формировании и развитии данного нарушения.

Изучены патогенетические механизмы формирования органического расстройства личности в динамике; как клинически очерченного психического расстройства с учетом характера органического пораже ния головного мозга, преморбидных личностных особенностей и сс циальной ситуации, в которой пребывает больной.

Выделены основные варианты органического расстройства личнс сти и варианты его динамики. Определен характер зависимости пс следней от особенностей структуры расстройства и от типа течени органического заболевания головного мозга.

Выявлены причины развития и особенности ограничений жизш деятельности и социальной недостаточности у больных с различным вариантами органического расстройства личности.

Разработаны критерии оценки степени нуждаемости больных рассматриваемой патологией в мерах социальной защиты и реабшн тации в рамках медико-социальной экспертизы.

Опираясь на результаты комплексного изучения структуры, гене: и механизмов развития органического расстройства личности, сфо| мированы основные направления профилактики инвалидности и ре. билитации больных с указанной патологией.

Практическая значимость. Примененный в данном исследов нии подход к рассмотрению органического расстройства личности п зволяет не только улучшить качество оценки клинического стату< больного и прогноза заболевания, но и определить характер и причин его социальной дезадаптации, механизм развития социальной недост точности в зависимости от конкретного варианта расстройства. Разр ботанные критерии оценки степени ограничений жизнедеятельное больных дают возможность повысить уровень медико-социальш экспертизы при рассматриваемой патологии. Вскрытые патогенетич ские механизмы формирования и развития органического расстро ства личности позволяют определить соотношение медицинских, с циальных и психологических мер профилактики инвалидности и ре билитации больных и эффективно использовать их в работе медик социальных и лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту. |

1. Органическое расстройство личности, развившееся в резулы те органического поражения головного мозга, представляет собой гр

бую деформацию личности больного, затрагивающую преимущественно темперамент и характер, приводящую к нарушению процесса его психологической адаптации в проблемных жизненных ситуациях, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.

2. Клинически органическое расстройство личности проявляется патологическими реакциями и состояниями, основу которых составляют повышенная фрустрационная готовность личности и грубые стереотипные, но не выходящие за рамки непсихотического регистра симптоматики, формы ситуативно-неадекватного её эмоционального и поведенческого реагирования на проблемные психологические ситуации. Характер указанных форм реагирования определяется типологией (клиническим вариантом) и структурой (степенью полиморфизма) расстройства, в значительной мере зависящими от этиологии органического поражения головного мозга.

3. Основными особенностями динамики органического расстройства личности являются его прогрессирующий характер, присоединение декомпенсаций, возможное изменение структуры симптоматики в виде смены ведущего клинического компонента и нарастания полиморфизма, а также отсутствие четкой зависимости от типа течения органического заболевания головного мозга.

4. К субстратным патогенетическим факторам формирования и развития органического расстройства личности относятся обусловленные органическим поражением головного мозга эмоционально-волевые и интеллектуалыю-мнестические нарушения, клинически выражающиеся в форме психоорганического синдрома легкой, реже умеренной степени выраженности и способствующие значительному психическому регрессу личности с высвобождением онтогенетически более ранних, примитивных форм психологической защиты, инфантильных паттернов поведения и психического реагирования.

К социально-психологическим факторам относятся нарастающая в процессе течения заболевания несостоятельность больных в реализации имеющегося у них уровня притязаний и в выполнении привычных социальных ролей, а также связанный с этим углубляющийся конфликт между ними и социумом, еще более деформирующий систему отношений личности.

Преморбидные структурно-личностные особенности больных, часто проявляющиеся в форме акцентуации или нерезко выраженных психопатических черт личности, выступают в роли патопластической

почвы для формирующегося органического расстройства личности и могут либо заостриться, определив его вариант, либо уступить место новым формам реагирования, способным полностью заместить имевшиеся прежде личностные радикалы.

5. Ограничения жизнедеятельности у рассматриваемого контингента больных преимущественно обусловлены имеющимся органическим расстройством личности и проявляются в большей степени в виде социальной дезинтеграции, обусловленной снижением способности контролировать свое поведение и адекватно выполнять социальные роли. Ограничение способности к трудовой деятельности и экономической самостоятельности выражено в меньшей степени и развивается, как правило, опосредованно.

6. Основными критериями экспертной оценки состояния больных при проведении медико-социальной экспертизы следует считать характер, степень выраженности, стойкость и особенности динамики органического расстройства личности, а также категорию, тяжесть и продолжительность обусловленных им ограничений жизнедеятельности.

7. Примененный в настоящей работе комплексный интегратив-ный подход к рассмотрению органического расстройства личности с анализом этиологических причин, патогенетических механизмов, клинических проявлений и их социально-психологических последствий, как звеньев единой цепи развивающейся психической дезадаптации, способствует их более точной диагностике, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и правильному выбору профилактических, реабилитационных мер и мер социальной защиты больных с указанной патологией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского учреждения здравоохранения "Психоневрологический диспансер (со стационаром) №7", в клинико-экспертную практику бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и ряда регионов России. Основные положения и выводы диссертации включены в ряд учебных и учебно-методических пособий, лекционный курс и практические занятия со слушателями ФГУ "СПИУВЭК".

Апробация работы. Главные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых ФГУ

"С1ТИУВЭК" (апрель 1994, 1998 и 2003гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии" (июнь 2005г.) и на Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ, в том числе три обзорные информации для врачей бюро медико-социальной экспертизы и три публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 211 страниц компьютерного текста (159 страниц главной части и 52 страницы приложений). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 300 источников (180 на русском и 120 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 150 больных с органическими расстройствами личности, развившимися на почве органических поражений головного мозга различного генеза. В качестве этиологических факторов выступали последствия черепно-мозговой травмы (81,3%), включая повторные (46%), острой или хронической интоксикации (44,7%), нейроинфекции (16%), церебральная сосудистая патология (23,3%), а также иные и неуточненные факторы (5,3%), в 68% случаев образуя смешанную этиологию заболевания. Среди обследованных было 126 мужчин и 24 женщины. Возраст больных колебался от 17 до 74 лет и в среднем составлял 42,5+2,7 лет.

Проводимое обследование больных было комплексным. В число методов исследования входили клинический, клинико-психологический и психобиографический методы. Кроме этого использовались данные инструментальных методов исследования (электроэнцефалография, эхо-энцефалография, рэоэнцефалография, компьютерная томография, рентгенография черепа и др.), а также заклю-

чения других специалистов (медицинского психолога, невролога, офтальмолога, оториноляринголога и др.), там, где они имелись. Ведущая роль в оценке психического статуса на момент осмотра, а также динамики заболевания, оцениваемой в сравнении с данными анамнеза и медицинской документации, отводилась клиническому методу исследования как наиболее информативному и эффективному при изучении психической патологии [Карвасарский Б.Д., 1980; Рожнов В.Е., 1985; Ташлыков В.А., 1989]. Остальные методы являлись вспомогательными, но значительно повышали объективность получаемых результатов. В исследовании преморбидных особенностей личности больных приоритет отдавался психобиографическому методу, поскольку какие-либо официальные сведения о психологических особенностях и психическом состоянии обследуемых до болезни в медицинской документации, как правило, отсутствовали.

Достоверность полученных результатов обеспечивалась единством критериев отбора больных, методологических подходов и принципов оценки всего комплекса полученных данных с последующей их обработкой на компьютере с применением стандартных методик. Статистической обработке были подвергнуты 185 различных показателей по каждому обследованному, которые были разбиты на три большие группы, дающие медико-биологическую, психологическую и социальную характеристики больного, как в статусе, так и в динамике, и включены в индивидуальную статистическую карту обследования. Проводился их сравнительный анализ с поиском статистически значимых различий и корреляций по критерию Стьюдента и многофакторный корреляционный анализ по уровням оценки статистического взаимодействия. В ряде случаев, при необходимости более подробного анализа, результаты подвергались клинико-логической оценке с использованием первичного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клиники и динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики

Проведенный в ходе исследований подробный анализ клинической картины заболевания позволил выявить ряд существенных особенностей. К ним, прежде всего, следует отнести многослойность симптоматики, выявляемой на этапе отдаленных последствий цереб-

ральной органической патологии. У 93,3% от числа обследованных больных органическое расстройство личности сочеталось с одним или несколькими сопутствующими синдромами. В их числе отмечался психоорганический синдром (76,7%), пароксизмальные расстройства (50%), астенический синдром (2%) и иная психопатологическая симптоматика (2,7%). При этом у 88% больных органическое расстройство личности по степени выраженности превалировало над остальными нарушениями, выступая в качестве основного клинического синдрома. Само оно в 60% случаев также имело полиморфный характер, включая 2 и более клинических компонентов. В результате проведенного типологического анализа удалось выделить 7 таких клинических компонентов: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический и апатический. При этом по частоте встречаемости эксплозивный радикал значительно опережал все остальные, присутствуя в структуре расстройства у 82% больных. На втором месте оказался истерический (32%), на третьем - паранойяльный (20,7%), астенический, лабильный и эйфорический отмечались с одинаковой частотой (10,7%), а апатический компонент был диагностирован у 8% больных. Последние три компонента, традиционно рассматриваемые в качестве либо самостоятельных синдромов, либо клинических компонентов психоорганического синдрома, по результатам проведенного клинического анализа, включали нарушения не только эмоций и воли, как психических процессов, но и темперамента, влечений и побуждений, что, в конечном итоге, дезорганизовывало систему отношений и мотиваций личности больных, приводя к психопатопо-добным изменениям всего рисунка их поведения. Поскольку эти признаки возникали на почве перенесенного органического поражения головного мозга и соответствуют диагностическим критериям органического расстройства личности, данные клинические компоненты были также включены в число его вариантов.

С использованием метода однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено статистически значимое (при р < 0,05) влияние этиологии заболевания на характер (Т = 3,26) и полиморфизм органического расстройства личности (Т - 2,43) при отсутствии подобного влияния на их количественные характеристики - степень выраженности расстройства и степень его полиморфизма. Важной особенностью было также и то, что степень выраженности органического расстройства личности имела обратную корреляционную зависимость от сте-

пени выраженности психоорганического синдрома, отмечавшегося у 76,7% больных, т.е. выраженному расстройству чаще сопутствовало незначительное интеллектуально-мнестическое снижение (Т > 2,87). Полученные данные, с одной стороны, удостоверяют наличие связи формирующегося органического расстройства личности с имеющимися «субстратными» нарушениями, а с другой, - указывают на то, что тяжесть этого расстройства определяется другими, вероятнее всего, социо-психогенными факторами, такими как реакции и отношение социальной среды, характер и продолжительность фрустрирующей ситуации, частота и глубина конфликтов и т.п.

В динамике весь срок заболевания, при средней его длительности 17,55 ± 1,0 лет, отчетливо разбивался на 3 периода: начальных проявлений болезни (4,38 ± 0,33 года), наличия органического расстройства личности без декомпенсаций (11,4 ± 1,21 лет) и период с декомпенсациями расстройства (1,77 ± 0,19 года). Синдромальный анализ имеющихся клинических проявлений по трем выделенным периодам показал значительный рост удельного веса органических расстройств личности по отношению к остальной психопатологической симптоматике (с 33,3% в 1-ом периоде до 100% на момент обследования). Наросла в среднем и степень их выраженности, что наряд}' с усилением полиморфизма легло в основу выделения трех групп больных с различными вариантами динамики органического расстройства личности-, с нарастанием мономорфного расстройства без возникновения полиморфизма и смены варианта (37,33%); с нарастанием полиморфного расстройства без усиления полиморфизма и смены ведущего клинического компонента (31,33%); с нарастанием расстройства, сопровождающимся усилением его полиморфизма и (или) сменой варианта (ведущего клинического компонента) (31,33%).

Динамика сопутствующей симптоматики по частоте встречаемости выглядела следующим образом: психоорганический синдром вырос с 15,3% в первом периоде до 16,1% в третьем, пароксизмальные расстройства - с 40% до 50%; неврологические нарушения - с 7,3% до 21,9%, соответственно; церебрастенический синдром сократился с 16% до 2%; психотические нарушения - с 13,3%) до 0. Учитывая, что данная симптоматика в большей степени отражает состояние «субстрата», а её динамика, включая изменения структуры и степени выраженности, характеризует течение церебральной патологии, был про-

изведен анализ этих изменений по вышеуказанным периодам. Это позволило выделить три типа течения органического заболевания головного мозга у рассматриваемого контингента больных: ремиттирующий (25,3%), прогредиентно-ремиттирующий (42,7%) и непрерывно-прогредиентный (32%).

Статистически значимого влияния типа течения болезни на характер динамики органического расстройства личности выявлено не было (Т < 1,59). Не влиял он и на такие клинические параметры расстройства, как его вариант, полиморфизм, степень выраженности и наличие декомпенсаций на период настоящего обследования (Т < 1,89). Это еще раз подтверждает, что в своем формировании и развитии изучаемая нами личностная патология зависит не столько от болезненных изменений мозгового субстрата, сколько от иных, в частности, социально-психологических факторов.

Структурно-динамический анализ личностных особенностей обследованных больных

Проведенный сравнительный анализ ряда характеристик, отражающих состояние личностных структур и психических процессов на момент осмотра и в преморбиде, показал наличие значительных статистически достоверных при р < 0,001 (Т > 3,79) изменений, затрагивающих преимущественно эмоционально-волевую сторону личности и поведения больных. Так, для всего массива обследованных было характерным увеличение силы и частоты эмоциональных психических реакций преимущественно негативного плана, выражавшееся в повышенной раздражительности, вспыльчивости и быстрой потере эмоционального равновесия и контроля над своими аффектами. Важной отличительной особенностью этих реакций являлся их стереотипный, клишированный характер без четкого соответствия содержанию и силе фрустрирующего фактора. К существенным изменениям в данной сфере относились также сдвиги в сторону либо эмоциональной лабильности, проявлявшейся в неустойчивости, быстрой смене эмоций при их значительной полярности и поверхностности, либо эмоциональной ригидности, выражавшейся в повышенной инертности, застойности аффекта, в большой силе и глубине эмоций, затрудняющей их смену и переключаемость. Изменения со стороны воли, в основном, проявлялись в нарастании неуверенности и нерешительности, ослаблении волевых механизмов и способностей справляться с внутренни-

ми импульсами и противостоять внешним факторам, вплоть до выраженной подчиняемости и пассивности. Темперамент больных к моменту обследования отличался повышением уровня нейротизма, замедлением темпа психической активности, сдвигом в сторону экстра-вертной или интровертной направленности психической активности за счет уменьшения числа амбивертов, а также изменением доминирующего фона настроения преимущественно в сторону его понижения или меньшей устойчивости. В характере отмечалась резкая негативная динамика, затрагивающая преимущественно системы отношений к людям, к себе и своему здоровью, к труду и материальному миру. Это выражалось в заострении таких личностных качеств, как эгоизм, неадекватно завышенная самооценка, некритичность к своему поведению, претенциозность и эгоцентрическая позиция по отношению к людям, недоверчивость, подозрительность, стремление в личных неудачах обвинять окружающих, негативное отношение к труду, меркантилизм, неряшливость и неопрятность, неадекватная оценка состояния своего здоровья.

Анализ состояния личностных структур и психических процессов, отвечающих за рациональное обеспечение жизнедеятельности больных, а именно, интеллекта, мышления, памяти и внимания, также показал статистически значимое при р < 0,001 (Т > 3,6) их снижение по «органическому» типу, которое в большинстве случаев не выходило за рамки умеренной степени выраженности. Эти данные не расходятся с результатами клинического обследования., согласно которым психоорганический синдром был расценен как выраженный только у 6,7% больных, в то время как диагностирован у 76,7%. В структуре выявленного интеллектуально-мнестического снижения расстройства мышления (82,7%) заметно преобладали над расстройствами внимания (57,3%) и памяти (42,7%).

Негативные изменения, выявленные в мотивационной сфере, затрагивали, прежде всего, иерархию потребностей и шкалу ценностей, что проявилось в смещении приоритетов в сторону материальных выгод, моральных преимуществ в микросоциуме и физического комфорта. При этом показатель наличия трудовой ориентации в целом по всему массиву больных снизился с 92% в преморбиде до 26% на момент обследования, а рентной мотивации - вырос, соответственно с 8% до 74%). Параллельно отмечался значительный рост ориентации на асоциальные формы деятельности (у 44,7% больных).

Комплексная оценка состояния личностных структур и психических процессов давалась в соответствии со степенью эффективности приспособительной деятельности больных в т.н. проблемных психологических ситуациях и была представлена в форме интегративного показателя - уровня психической адаптивности. Данный уровень имел четырехступенчатую градацию (высокий, удовлетворительный, сниженный и низкий) и определялся тем, насколько удачно больной справлялся с указанными ситуациями в жизни (по данным анамнеза и документации), в период обследования (по данным клинического наблюдения) и в условиях эксперимента (по данным экспериментально-психологического обследования). Исследование выявило значительное изменение уровня психической адаптивности у всего контингента больных: в 19,3% случаев он был оценен как сниженный, а в 80,7% -как низкий, в то время как в преморбиде соответствующие значения показателя отмечались у 35,3% и 0,7%) больных.

При сопоставлении ведущих радикалов в структуре расстройства личности с теми, что определяли вариант личностной акцентуации до болезни, у 16,7% больных было отмечено появление новых компонентов, которые в 9,3% случаев выступили на первый план, став ведущими в структуре расстройства, у 6,7% - произошла полная смена психопатического радикала, а у 61,3% - не удалось выявить достоверных признаков наличия акцентуации в преморбиде. Чтобы проследить психодинамику формирования новых стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования нами были составлены личностные «профили», отражающие статистически достоверные (при р < 0,05) тенденции в изменении 17 личностных характеристик в сфере темперамента, характера и мотивации, произошедшем за время болезни, как для каждого варианта расстройства, так и для всего контингента обследованных.

К таким наиболее патогенетически значимым, на наш взгляд, общим тенденциям в изменении указанных «профилей», позволяющим выделить основные этапы процесса органически обусловленной «пси-хопатизации», следует отнести следующие:

- ухудшение работы эмоционально-волевых и когнитивных психических процессов, приводящее к снижению качественной и количественной результативности повседневной деятельности;

- повышение уровня нейротизма и фрустрационной готовности, способствующее нарастанию эмоционального напряжения и учащению конфликтов в системах «Я - он (она)» и «Я - группа»;

- регресс сознательной части «Я», снижающий способность к адекватному самовосприятию, самооценке и самоконтролю в конфликтных ситуациях;

- сдвиг в мотивационной сфере в направлении от «высших» к «ба-зальным» потребностям и ценностям;

- усиление психологического дискомфорта в виде чувства неудовлетворенности, собственной несостоятельности и сниженного фона настроения;

- нарастание эгоцентричное™ и недоверия к объекту с учащением инфантильных экстрапунитивных защитных реакций, использующих механизмы проекции, проективной идентификации, девалюации, смещения, идентификации с агрессором и т.п.;

- снижение волевых механизмов личности, ограничивающее способность «Я» сдерживать возникающие эмоциональные импульсы и сопряженные с ними формы поведения;

- деградация моральных норм личности с соответствующей трансформацией идеала «Я», включая допустимые образы действий и поведения в социуме;

- закрепление и усиление образовавшихся патологических паттернов реагирования, в процессе их многократного повторения и выведения из-под контроля и критики со стороны «Я», приводящее к глубокой перестройке и деформации всей системы отношений личности больного, и в первую очередь, т.н. объектных отношений - отношения к людям и к самому себе.

Выявленные изменения со стороны психических функций лежат, как нам представляется, в основе формирования и функционирования т.н. «чрезвычайной», патологической системы психической адаптации. Используемые в рамках этой системы психологические защитные механизмы в условиях сниженного уровня психической активности «Я» больного и по мере его вовлечения в «порочный круг психопатизации» становятся патопсихологическими, вступают в противоречие с требованиями социальной адаптации и приводят, в конечном итоге, к глубокой деформации его характера и других личностных структур, называемой органическим расстройством личности.

Исследование влияния органического расстройства личности на социальную адаптацию больных

В качестве основного показателя, отражающего неблагоприятные социальные последствия органического расстройства личности, была выбрана степень социальной недостаточности. Данный показатель был интегративным, определялся по степени дезадаптированности больного в трудовой, бытовой или социально-средовой сферах жизнедеятельности на момент возникновения первых клинических проявлений церебральной органической патологии, первых признаков органического расстройства личности и на момент настоящего обследования и имел четырехуровневую градацию: не выявляется, легкая, умеренная, выраженная. Оценка состояния адаптированное™ каждого больного проводилась по целому ряду первичных показателей, характеризующих состояние указанных сфер жизнедеятельности, полученных из данных его анамнеза, медицинской документации, производственных характеристик, социального обследования на дому, свидетельств родных и близких и занесенных в индивидуальную статистическую каргу обследования. Наиболее грубой оказалась социально-трудовая дезадаптация - число полностью дезадаптированных в этой сфере больных возросло за весь рассматриваемый период с 12,6% до 90%. В социально-средовой сфере аналогичный показатель поднялся с 8,1% до 60,7%, а в бытовой - число дезадаптированных больных увеличилось с 10,7% до 40,7%. В целом к моменту настоящего обследования степень социальной недостаточности у 69,3% больных была расценена как выраженная и у 30,7% - как умеренная.

Анализ причин выявленной социальной недостаточности показал, что главной и непосредственной из них было снижение способности больных к социальной интеграции, проявлявшееся в ситуативно-неадекватном выполнении социальных ролей в группах (у 100% обследованных). Опосредованно страдали способности больных к трудовой деятельности и к экономической самостоятельности, что также явилось причиной их социальной недостаточности в 97,3% и 91,3% случаев соответственно.

Изучение статистических закономерностей распределения больных по степеням социальной недостаточности относительно различных клинических параметров заболевания выявило достоверную прямую корреляционную зависимость данного показателя от степени выраженности и полиморфизма органического расстройства личности, в

то время как от характера сопутствующей симптоматики и от этиологии заболевания он никак не зависел. Это, с одной стороны, подтверждает ведущую роль личностной патологии в развитии ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности у рассматриваемого контингента больных, а с другой - не отрицает возможного обратного влияния, т.е. не противоречит социо-психогенетической концепции формирования органических расстройств личности, рассматривающей их как результат патологической адаптации в условиях нарастающей социальной дезинтеграции.

Для сопоставления клинических, патопсихологических и социальных характеристик рассматриваемой патологии в динамике были взяты среднестатистические показатели, отражающие степень выраженности органического расстройства личности, наиболее выраженного из сопутствующих синдромов, социальной недостаточности и снижения психической адаптивности на этапах начальных клинических проявлений заболевания, первичного осмотра психиатром, систематического наблюдения и лечения у психиатра и настоящего обследования. Сопоставление данных показателей выявило тесную связь нарастающей социальной недостаточности с прогрессивно снижающимся уровнем психической адаптивности, причем, если на начальном этапе развития болезни эти показатели четко определялись нарушениями «субстратного» регистра симптоматики, то в дальнейшей своей динамике они все больше соотносились со степенью выраженности личностных изменений, максимально сближаясь с нею к моменту настоящего обследования. Это указывает на ведущую роль органического расстройства личности в дезорганизации жизнедеятельности и социальной дезадаптации исследуемого контингента больных. Вместе с тем, выявленная тесная взаимосвязь данных показателей позволяет рассматривать степень социальной недостаточности и в качестве важнейшего диагностического критерия изучаемых расстройств, что может иметь большое значение, как в клинической, так и в экспертной практике.

Медико-социальная экспертиза, профилактика инвалидности и реабилитация больных

С целью выявления факторов, имеющих решающее значение при определении группы инвалидности, весь комплекс показателей, отражающих клинические, структурно-личностные и социально-адаптационные особенности больных, был соотнесен с группой инва-

лидности, имевшейся у них до настоящего обследования и рекомендованной по его результатам. Выявленные закономерности по ряду показателей, имевших высокую степень корреляционной связи по коэффициенту ассоциации Юла с рекомендуемой группой инвалидности (С? > 0,8), позволили определить критерии установления группы инвалидности больным с органическими расстройствами личности. Основным критерием для определения Ш группы инвалидности (в нашем наблюдении 35,3% больных) стала умеренная степень выраженности расстройства личности и социальной недостаточности, проявляющейся преимущественно в социальной дезинтеграции, трудовой дезадаптации и экономической несамостоятельности больного. Выраженная степень указанных показателей явилась основанием для определения II группы инвалидности (62%), которая может быть установлена и при умеренной их выраженности, но только если заболевание при этом имеет прогредиентный тип течения и сопровождается другими нервно-психическими расстройствами, существенно снижающими уровень психической адаптивности личности больного.

Проведенный анализ реабилитационных мероприятий выявил крайнюю их недостаточность и несвоевременность проведения. Так, начало систематического наблюдения у психиатра существенно отставало по времени от появления органического расстройства личности в клинической картине заболевания (6,45 ± 0,71 и 5,04 ± 0,51 лет, соответственно). Последствия органического поражения головного мозга диагностировались, в среднем, через 6,92 ± 0,45 лет после начала болезни, а расстройство личности выносилось в диагноз через 8,75 ± 0,41 лет, т.е. почти в два раза позже момента его возникновения. Даже в тех немногих случаях, в которых проводилось патогенетическое лечение (12%), оно не всегда было комплексным и регулярным, а сроки его начала (17,44 ± 2,1 лет) значительно отставали не только по отношению к моменту появления личностных расстройств, но и по отношению к срокам появления их декомпенсаций (12,66 ± 1,06 лет). Вместе с тем, сроки наступления инвалидности у больных, получавших патогенетическую терапию, были значительно оттянуты по времени по сравнению с остальными больными (14,33 ± 2,41 и 9,85 ± 0,78 лет, соответственно). Своевременное предоставление трудовых рекомендаций в виде тех или иных ограничений в труде либо профессиональной переориентации также оказалось весьма действенной мерой профилактики

инвалидности при изучаемой патологии. Только 57,8% от числа больных, получивших такие рекомендации, было признано инвалидами II группы, причем лишь через 17,37 ± 1,55 лет после начала заболевания. В группе больных, не имевших подобных рекомендаций, эти показатели были гораздо хуже (94,4% и 13,3 ± 1,6 лет, соответственно). Данных о каких-либо психокоррекционных мероприятиях, проводимых в отношении рассматриваемого контингента больных, нам получить не удалось.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что высокий уровень инвалидности при органических расстройствах личности в значительной степени обусловлен неточной и несвоевременной их диагностикой, а также отсутствием системного подхода в разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации таких больных с недооценкой значимости медицинского, профессионального и психологического аспектов профилактики инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к рассмотрению органически* расстройств личности представляется наиболее эффективным, поскольку помогает раскрыть сложный механизм взаимодействия медико-биологических, социальных и психологических факторов при их формировании, чем способствует более точной диагностике рассматриваемой патологии, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и выбору адекватных мер реабилитации больных и профилактики инвалидности.

2. Органическое расстройство личности представляет собой патологию личности больного преимущественно в сфере темперамента и характера, являющуюся результатом функционирования единой системы психической адаптации на болезненном, патопсихологическом уровне в ситуации углубляющегося конфликта с микросоциумом, то есть в системах "Я - Он (значимый объект)" и "Я - группа". При этом регресс психического реагирования личности, вызванный, с одной стороны, органически обусловленными эмоционально-волевыми нарушениями, а с другой, - нарастающей интеллектуально-мнестической недостаточностью, приводит к появлению и учащению ситуативно-неадекватных форм поведения в проблемных психологических ситуациях и к выбору незрелых способов психологической за-

щиты, закрепляющихся в условия?: нарастания социальной дезинтеграции и общей психической несостоятельности больного. Акцентуация личности в преморбиде присутствует не у всех больных (38,7%) и выполняет лишь роль неблагоприятного патопластического фона.

3. Клинически ситуативная неадекватность реагирования личности выражается в качественном и (или) количественном несоответствии ее эмоциональных и поведенческих проявлений, возникающих в ответ на фрустрирую/дую ситуацию, характеру и силе фрустрирующе-го воздействия. Указанные патопсихологические проявления характеризуются стереотипностью, грубостью и сравнительной примитивностью, что наряду с повышенной фрустрационной готовностью является общей отличительной особенностью всех органических расстройств личности.

4. В типологии органического расстройства личности при органических заболеваниях головного мозга выделены следующие варианты: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический, апатический и смешанный. В 40% случаев органические расстройства личности имеют, мономорфную, а в 60% - полиморфную структуру. Типология и структура органического расстройства личности в значительной мере определяются генезом органического поражения головного мозга, что подтверждает существенную роль нарушений субстратного уровня в их формировании.

5. Динамика органических расстройств личности характеризуется прогредиентностыо (в 100% случаев), возникновением декомпенсаций (53,3%) и изменением структуры в виде усиления полиморфизма и (или) смены варианта (31,3%), не обнаруживая достоверной зависимости от особенностей динамики органического заболевания головного мозга, в частности, от типа его течения, что свидетельствует о большей роли социо-психогенных факторов в развитии изучаемых расстройств.

6. Органические расстройства личности приводят к значительному снижению уровня психической адаптивности и социальной недостаточности больных, преимущественно в виде их социальной дезинтеграции вследствие снижения способности контролировать свое поведение, устанавливать и поддерживать социальные контакты и адекватно выполнять социальные роли, а также развивающихся опосредованно ограничений способностей к трудовой деятельности и экономической самостоятельности. Глубина и длительность указанных ограни-

чений жизнедеятельности, в сопоставлении с характером, степенью выраженности, стойкостью и особенностями динамики органического расстройства личности должны иметь решающее значение при проведении медико-социальной экспертизы рассматриваемого контингента больных.

7, Профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическими расстройствами личности должны включать три аспекта: медицинский, складывающийся из этио-патогенетической медикаментозной терапии и психотерапевтического воздействия; социальный, направленный на расширение трудовой, бытовой и социально-средовой сфер жизнедеятельности больного; психологический, предполагающий психокоррекционную работу, проводимую в целях повышения уровня психической адаптивности и интеграции больного в малые социальные группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинико-экспертной оценке органических расстройств личности в рамках медико-социальной экспертизы их следует рассматривать как патологию личности, приобретенную в результате нарушения работы единой системы психической адаптации под влиянием медико-биологических, социальных и психологических факторов с переходом ее на патопсихологический уровень функционирования.

2. При решении вопроса об определении группы инвалидности больным с рассматриваемой патологией необходимо проводить инте-гративный анализ всех проявлений болезни на биологическом, социальном и психологическом уровнях с учетом клинического варианта, степени выраженности, стойкости и особенностей динамики органического расстройства личности, а также характера, механизмов развития, степени ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

3. Применение комплексного подхода к оценке органических расстройств личности позволит вскрыть патогенетические механизмы их формирования у каждого конкретного больного, и, следовательно, выбрать наиболее эффективные меры профилактики инвалидности и реабилитации при разработке индивидуальной программы реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бровин А.Н. Некоторые особенности формирования органических расстройств личности и их значение для медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с отдаленными последствиями органического поражения головного мозга / А.Н. Бровин // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» / Травматология и ортопедия России. - 2007. - Прил. №3(45). - С. 142. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

2. Бровин А.Н. Оценка состояния психической и социальной адаптации больных с органическими расстройствами личности и её значение для медико-социальной экспертизы и реабилитации / А.Н. Бровин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). - С. 43 - 46. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

3. Бровин А.Н. Некоторые особенности когнитивного снижения у больных с органическими расстройствами личности / А.Н. Бровин [и др.]. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы всероссийской научно-практической конференции / Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. (часть If) №1(25). - С. 446 - 447. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

4. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко // Социальная психиатрия и экспертная психология : научная монография. - Екатеринбург: «Тезис», 2006. - С. 188 - 205.

5. Бровин А.Н. Психопатоподобная симптоматика при церебральной органической патологии (некоторые аспекты патогенеза и профилактики инвалидности) / А.Н. Бровин // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации : сб. науч. тр. СПИУВЭКа. -СПб., 1993.-Вып. №2.- С. 56-59.

6. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния перебриты го-орган ичсского генеза (клиника, оценка трудоспособности и реабилитация) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // ВТЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информацияЦОБНТИ МСЗН РФ. - М., 1995. - Вып. №8. - 18 с.

7. Бровин А.Н. Психопатоподобные расстройства и их роль в клинике и состоянии трудоспособности больных с органическими поражениями головного мозга. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко, В.Н. Синкевич // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов : сб. науч. тр., посвящ. 25-

летию СПИУВЭКа. - СПб., 1996. - Вып. №4. -С. 136-139.

8. Бровин А.Н. Психическая дезадаптация и ее социальные последствия при психопатоподобных расстройствах церебрально-органического генеза в аспекте медико-социальной эксперггизы и реабилитации больных. / А.Н. Бровин // Научные исследования и разработки в спорте : вестник аспирантуры СПГАФК им. П.Ф. Лесгафта. - СПб., 1997. - Вып. №4. - С. 68-73.

9. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза (клиника, МСЭ и реабилитация больных) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // МСЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информация ЦОБНТИиП Мин. труда и соц. развития РФ. - М., 2000. - Вып. №5. -32 с.

10. Бровин А.Н. Патологические развитая личности (особенности клиники, МСЭ и реабилитации) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // МСЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информация ЦОБНТИиП Мин. труда и соц. развития РФ. - М., 2001 .-32 с.

11. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. - СПб.: СПИУВЭК, 2003.-С. 173-190.

12. Бровин А.Н. Нервно-психические нарушения непсихотического регистра при церебральной сосудистой патологии / А.Н. Бровин [и др.]. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. -СПб.: СПИУВЭК, 2003.-С. 191 -204.

13. Бровин А.Н. Патологическое развитие личности. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко, С.М. Милютин // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. - СПб.: СПИУВЭК, 2003. - С. 205 -219.

Подписано в печать 03.И.09 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 848

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Общая характеристика работы

Настоящая диссертация посвящена проблеме органических расстройств личности (OPJI), развивающихся вследствие экзогенно-органических поражений и заболеваний головного мозга (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острая или хроническая интоксикация, нейроинфекция, поражения иной и неуточ-ненной этиологии на этапе отдаленных последствий, сосудистая патология), рассматриваемой в аспекте медико-социальной экспертизы (МСЭ), профилактики инвалидности и реабилитации больных и инвалидов.

Актуальность

Современные представления о клинике и патогенезе расстройств лично-* сти при последствиях органических поражений головного мозга (ОПГМ) различной этиологии базируются на результатах многочисленных клинических исследований как отечественных, так и зарубежных авторов. В них значительное место отводится клинической, характеристике OPJI, определению критериев, позволяющих вывести их за рамки личностных аберраций и дифференцировать с другими расстройствами непсихотического регистра. Немало внимания уделялось и изучению вопросов типологии данного нарушения с выделением основных его клинических вариантов и подробным описанием соответствующей симптоматики. Однако патогенетические механизмы формирования и развития OPJI до сих пор остаются неясными, нет четкого представления о соотношении медико-биологических, социальных и психологических факторов на различных этапах данного процесса. Имеющиеся в литературе указания отрывочны, а зачастую противоречивы. Одними авторами делается упор на конституционально-наследственные факторы в этиопатогенезе OPJI [82, 178, 241], другими - на психогенные механизмы [70, 81, 136] либо на экзогенно обусловленное изменение нормального соотношения нейрофизиологических процессов раздражения и торможения в головном мозге [94, 96, 112].

В последние годы получил развитие интегративный подход в изучении патогенеза пограничных нервно-психических расстройств в целом и OPJI в частности, предусматривающий участие в этом процессе трех групп факторов: генетико-конституциональных, функционально-органических и социально-психологических [2, 164]. Однако системного анализа соотношения указанных факторов на различных этапах заболевания по существу не проводилось. Если изучению OPJI, развившихся вследствие перенесенной ЧМТ, уделялось большое внимание [13, 44, 47, 94, 122, 141, 162, 169], то аналогичные проявления при последствиях нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых заболеваниях головного мозга до сих пор остаются недостаточно изученными [4, 57, 179].

Вопросы оценки ограничений жизнедеятельности (ОЖ), профилактики инвалидности, формирования индивидуальных программ реабилитации (ИПР) больных с рассматриваемой патологией не получили широкого освещения в литературе, а лишь частично затрагивались в немногочисленных работах отечественных авторов [34, 92, 101, 133]. Между тем, все они подчеркивают, что выраженные OPJI в подавляющем большинстве случаев приводят больных к резкой социально-трудовой дезадаптации, разрушению устойчивых социальных связей и к потере способности выполнять соответствующие их положению социальные роли. Механизмы психической дезадаптации, её роль в развитии ОЖ и социальной недостаточности (СН) таких больных также до сих пор не изучены и в доступной, литературе отражения не нашли.

На основании изложенного была определена тема и разработана программа настоящего, исследования.

Цель исследования

Определить патогенетические механизмы формирования и клинические особенности течения органических расстройств личности, развившихся вследствие органического поражения головного мозга различной этиологии, для повышения качества диагностики, медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить клинику органических расстройств личности и провести сравнительный анализ их типологии и динамики (синдромокинез, смена синдромов) при различных формах органического поражения головного мозга, включая последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, а также сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

2. Уточнить патопсихологические процессы, лежащие в основе органического расстройства личности при рассматриваемой патологии и определить, какую роль в них играют медико-биологические (субстратные), психологические (личностные) и социальные факторы.

3. Проанализировать' особенности ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных в зависимости от вариантов* органического расстройства личности и разработать соответствующие критерии оценки степени их нуждаемости в тех или иных мерах социальной защиты.

4. Установить возможные пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных программ реабилитации для больных с органическими расстройствами личности.

Научная новизна

Новым является', применение комплексного» подхода- к рассмотрению OPJI; как нарушения процесса саморегуляции на уровне личности вследствие ОШ М', а соответствующих этому расстройству эмоционально-поведенческих проявлений — как неадекватной формы реагирования личности на сложившуюся жизненную ситуацию. Выявлена роль трех групп факторов, участвующих в формировании и развитии этого нарушения (церебрально-органических, личностно-реактивных и социально-психологических).

Изучены патогенетические механизмы формирования OPJI в динамике как клинически очерченного психического расстройства с учетом характера ОПГМ, преморбидных личностных особенностей и социальной ситуации, в которой пребывает больной.

Выделены основные варианты ОРД и варианты его динамики. Определен характер зависимости последней от особенностей структуры OPJI и от типа течения органического заболевания головного мозга (ОЗГМ).

Выявлены причины развития и особенности ОЖ и СН у больных с различными вариантами OPJI.

Разработаны критерии оценки степени нуждаемости больных с рассматриваемой патологией в мерах социальной защиты и реабилитации в рамках МСЭ.

Опираясь на результаты комплексного изучения структуры, генеза и меI ханизмов развитияЮРЛ, сформированыосновные направления профилактики инвалидности и реабилитации больных с указанной патологией. к t

Теоретическое и практическое значение работы

Примененный в данном исследовании подход к рассмотрению OPJI позволяет не только улучшить качество оценки клинического статуса больного и прогноза заболевания, но и определить характер и причины социальной дезадаптации таких больных, механизм развития СН в зависимости от конкретного варианта OPJI. Разработанные критерии оценки степени ОЖ больных по всем основным категориям; дают возможность повысить уровень МСЭ при рассматриваемой патологии: Вскрытые патогенетические механизмы формирования и развития OPJI позволяют определить соотношение медицинских, социальных и психологических мер профилактики инвалидности и реабилитации больных и эффективно использовать-их в работе медико-социальных и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Положения, выносимые на защиту

1. Органические расстройства личности, развившееся в результате органического поражения головного мозга, представляет собой грубую деформацию личности больного, затрагивающую преимущественно темперамент и характер, приводящую к нарушению процесса его психологической адаптации в проблемных жизненных ситуациях, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.

2. Клинически органическое расстройство личности проявляется патологическими реакциями и состояниями, основу которых составляют повышенная фрустрационная готовность личности и грубые стереотипные, но не выходящие за рамки непсихотического регистра симптоматики, формы ситуативно-неадекватного её эмоционального и поведенческого реагирования на проблемные психологические ситуации. Характер указанных форм реагирования определяется типологией (клиническим вариантом) и структурой (степенью полиморфизма) органического расстройства личности, в значительной мере зависящими от этиологии органического поражения головного-мозга.

3. Основными особенностями динамики органического расстройства личности являются- его прогрессирующий характер, присоединение декомпенсаций, возможное изменение структуры симптоматики в виде смены ведущего клинического компонента и нарастания полиморфизма, а также отсутствие четкой зависимости от типа течения органического заболевания головного мозга.

4. К субстратным патогенетическим факторам формирования и развития органического расстройства личности относятся обусловленные органическим поражением головного мозга эмоционально-волевые и интеллектуаль-но-мнестические нарушения, клинически выражающиеся в форме психоорганического синдрома легкой, реже умеренной степени выраженности и способствующие значительному психическому регрессу личности с высвобождением онтогенетически более ранних, примитивных форм психологической защиты, инфантильных паттернов поведения и психического реагирования.

К социально-психологическим факторам относятся нарастающая в процессе течения органического заболевания головного мозга несостоятельность больных в реализации имеющегося у них уровня притязаний и в выполнении привычных социальных ролей, а также связанный с этим углубляющийся конфликт между ними и социумом, еще более деформирующий систему отношений личности.

Преморбидные структурно-личностные особенности больных, часто проявляющиеся в форме акцентуации или нерезко выраженных психопатических черт личности, выступают в роли патопластической почвы для формирующегося органического расстройства личности и могут либо заостриться, определив его вариант, либо уступить место новым формам реагирования, способным полностью заместить имевшиеся прежде личностные радикалы.

5. Ограничения жизнедеятельности у рассматриваемого контингента больных преимущественно обусловлены имеющимся органическим расстройством личности и проявляются-в большей степени в виде социальной дезинтеграции, обусловленной снижением способности контролировать, свое поведение и адекватно выполнять социальные роли. Ограничение способноf сти к трудовой деятельности и экономической самостоятельности выражено в меньшей степени и развивается, как правило, опосредованно.

6. Основными критериями экспертной оценки состояния больных при проведении медико-социальной экспертизы следует считать характер, степень выраженности, стойкость и особенности динамики органического расстройства личности, а также категорию, тяжесть и продолжительность обусловленных им ограничений жизнедеятельности.

7. Примененный в настоящей работе комплексный интегративный подход к рассмотрению* органических расстройств личности при органических заболеваниях головного мозга с анализом этиологических причин, патогенетических механизмов, клинических проявлений и их социально-психологических последствий, как звеньев единой цепи развивающейся психической дезадаптации, способствует их более точной диагностике, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и правильному выбору профилактических, реабилитационных мер и мер социальной защиты больных с указанной патологией.

Апробация работы

Главные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых ФГУ «СПИУВЭК» (апрель 1994, 1998 и 2003гг.) на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии" (июнь 2005г.) и на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ, в том числе три обзорные информации для врачей БМСЭ и три публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны «быть опубликованы основные научные результаты диссертаций? на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского учреждения здравоохранения «Психоневрологический диспансер (со стационаром) №7» (ГПНДС-7), в клинико-экспертную практику бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) г. Санкт-Петербурга и ряда регионов России. Основные положения и выводы диссертации включены в ряд учебных и учебно-методических пособий, лекционный курс и практические занятия со слушателями ФГУ «СПИУВЭК».

Структура м объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

Выводы

1. Комплексный подход к рассмотрению органических расстройств личности представляется наиболее эффективным, поскольку помогает раскрыть сложный механизм взаимодействия медико-биологических, социальных и психологических факторов при их формировании, чем способствует более точной диагностике рассматриваемой патологии, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и выбору адекватных мер реабилитации больных и профилактики инвалидности.

2. Органическое расстройство личности представляет собой патологию личности больного преимущественно в сфере темперамента и характера, являющуюся результатом функционирования единой системы психической адаптации на болезненном, патопсихологическом уровне в ситуации углубляющегося конфликта с микросоциумом, то есть в системах "Я — Он (значимый объект)" и "Я: — группа". При этом регресс психического реагирования личности, вызванный, с одной стороны, органически обусловленными эмоционально-волевыми нарушениями, а с другой, - нарастающей интеллекту-ально-мнестической недостаточностью, приводит к появлению и учащению ситуативно-неадекватных форм поведения в проблемных психологических ситуациях и к выбору незрелых способов психологической! защиты, закрепляющихся в условиях нарастания социальной дезинтеграции и общей психической несостоятельности больного. Акцентуация личности в преморбиде присутствует не у всех больных (38,7%) и выполняет лишь роль неблагоприятного патопластического фона.

3. Клинически ситуативная неадекватность реагирования личности выражается в качественном и (или) количественном несоответствии ее эмоциональных и поведенческих проявлений, возникающих в ответ на фрустрирую-щую ситуацию, характеру и силе фрустрирующего воздействия: Указанные патопсихологические проявления характеризуются стереотипностью, грубостью и сравнительной примитивностью, что наряду с повышенной фрустрационной готовностью является общей отличительной особенностью всех органических расстройств личности.

4. В типологии органического расстройства личности при органических заболеваниях головного мозга выделены следующие варианты: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический, апатический и смешанный. В 40% случаев органические расстройства личности имеют мономорфную, а в 60% - полиморфную структуру. Типология и структура органического расстройства личности в значительной мере определяются генезом органического поражения головного мозга, что подтверждает существенную роль нарушений субстратного уровня в их формировании.

5. Динамика органических расстройств личности характеризуется про-гредиентностью (в 100% случаев), возникновением декомпенсаций (53,3%) и изменением структуры в виде усиления полиморфизма и (или) смены варианта (31,3%), не обнаруживая достоверной зависимости от особенностей динамики органического заболевания головного мозга, в частности, от типа его течения, что свидетельствует о большей роли социо-психогенных факторов в развитии изучаемых расстройств.

6. Органические расстройства личности приводят к значительному снижению уровня психической адаптивности и социальной недостаточности больных, преимущественно в виде их социальной дезинтеграции вследствие снижения способностей контролировать свое поведение, устанавливать и поддерживать социальные контакты и адекватно выполнять социальные роли, а также развивающихся опосредованно ограничений способностей к трудовой деятельности и экономической самостоятельности. Глубина и длительность указанных ограничений жизнедеятельности, в сопоставлении с характером, степенью выраженности, стойкостью и особенностями динамики органического расстройства, личности должны иметь, решающее значение при проведении медико-социальной экспертизы рассматриваемого контингента больных.

7. Профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическими расстройствами личности должны включать три аспекта: медицинский, складывающийся из этио-патогенетической медикаментозной терапии и психотерапевтического воздействия; социальный, направленный на расширение трудовой, бытовой и социально-средовой сфер жизнедеятельности больного; психологический, предполагающий психокоррекционную работу, проводимую в целях повышения уровня психической адаптивности и интеграции больного в малые социальные группы.

Практические рекомендации

1. При клинико-экспертной оценке ОРЛ в рамках МСЭ их следует рассматривать как патологию личности, приобретенную в результате нарушения работы единой системы психической адаптации под влиянием медико-биологических, социальных и психологических факторов с переходом ее на патопсихологический уровень функционирования.

2. При решении вопроса об определении группы инвалидности больным с рассматриваемой патологией необходимо проводить интегративный анализ всех проявлений болезни на биологическом, социальном и психологическом уровнях с учетом клинического варианта, степени выраженности, стойкости и особенностей динамики ОРЛ, а также характера, механизмов развития, степени ОЖ и СН.

3. Применение комплексного подхода к оценке ОРЛ позволит вскрыть патогенетические механизмы их формирования у каждого конкретного больного, и, следовательно, выбрать наиболее эффективные меры профилактики инвалидности и реабилитации при разработке ИПР.