Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности

ДИССЕРТАЦИЯ
Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности - тема автореферата по медицине
Бровин, Александр Николаевич Санкт-Петербург 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности

На правах рукописи

БРОВЕЙ Александр Николаевич

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОРГАЕШЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

2 6 НОЯ 2009

003485056

Работа выполнена на кафедре социальной психиатрии и психологии ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Литвинцев Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Нечипоренко Валерий Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталья Николаевна

Ведущее учреждение:

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева»

Защита состоится 7 декабря 2009 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан 5 ноября 2009 года.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Каземирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема профилактики инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с органическими расстройствами личности представляется в настоящее время весьма актуальной как в связи с ростом удельного веса симптоматики непсихотического регистра в общем объеме психической патологии, так и в связи с увеличением числа т.н. «пограничных нервно-психических расстройств» в ряду клинических проявлений, отмечающихся у больных общесоматического профиля. Так, по данным ФГУ "СПНЦЭР им. Альбрехта Росздрава", доля указанной группы нарушений среди причин первичной инвалидности по психическим заболеваниям составляет 40% [Тузкова С.Е., 1993]. Всесоюзным научно-методическим центром пограничной психиатрии приводятся данные о выявлении той или иной симптоматики пограничного уровня у 51,6% от общего числа больных, находящихся в поле зрения участковых терапевтов [Рома-сенко JI.B. и соавт., 1989]. Зарубежные авторы указывают на высокую частоту встречаемости личностных изменений различного характера и степени выраженности в популяции. В частности, среди подростков она достигает 46% [Golombek H. et al.,, 1986]. Доля органических расстройств личности в общем объеме больных с психическими нарушениями непсихотического регистра также достаточно велика. Например, по данным обследований на кафедре социальной психиатрии и психологии ФГУ "СПИУВЭК" она составляет 26,6%, что с учетом признания подавляющего числа таких больных инвалидами (97,3%) также свидетельствует о высокой актуальности настоящего исследования [Войтенко P.M., 2006].

Несмотря на то, что изучение органических расстройств личности ведется, начиная с конца позапрошлого века, механизмы формирования и развития данной симптоматики до сих пор остаются неясными. Нет также четкого представления о соотношении медико-биологических, социальных и психологических факторов на различных этапах этого процесса. Имеющиеся в литературе указания достаточно отрывочны, бессистемны, а зачастую и противоречивы. Долгое время одними авторами делался упор на конституционально-наследственные факторы [Юдин Т.И., 1926; Кречмер Э., 2001; MayerGross W., 1955], другими - на психогенные механизмы [Розенштейн JIM., 1923; Краснушкин Е.К., 1960; Кербиков О.В., 1971], третьи в

качестве ведущего патогенетического звена рассматривали церебральные нарушения, развивающиеся в результате экзогении и приводящие к изменению нормального соотношения нейрофизиологических процессов раздражения и торможения в головном мозге (по И.П. Павлову) [Осипова Е.А., 1940; Мелехов Д.Е., Каменская В.М., 1958; Мелик-Мкртычан В.А., 1967].

В последние годы получил свое развитие интегративный подход к рассмотрению патогенеза пограничных нервно-психических расстройств, включая расстройства личности, предусматривающий обязательное участие в этом процессе трех групп факторов: генетико-конституциональных, церебрально-органических и социально-психологических [Ушаков Г.К., 1987; Кабанов М.М., 1998; Александровский Ю.А., 2000]. Однако системного анализа соотношения и взаимодействия указанных факторов на этапах формирования органических расстройств личности в динамике по существу не проводилось. Недостаточно изученными остаются и их клинические варианты, в современных классификациях, включая МКБ - 10, отсутствует их единая систематика, а между тем более точная диагностика расстройств имеет самостоятельное прогностическое и экспертное значение.

Если изучению органических расстройств личности, развившихся вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, всегда уделялось большое внимание [Подобед М.П., 1962; Мелик-Мкртычан В.А., 1967; Гордова Т.Н., 1973; Корнило А.А., 1981; Хачатурян A.M., 1988; S. Burns [et al], 1994; S. Koponen [et al.], 2002; Шамрей B.K., 2006 и др.], то при последствиях нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых заболеваний головного мозга они до сих пор остаются недостаточно изученными.

Вопросы оценки ограничений жизнедеятельности, профилактики инвалидности и реабилитации больных с рассматриваемой патологией также не получили глубокой проработки, а лишь частично затрагивались в немногочисленных работах отечественных авторов [Минаков В.Ф., 1970; Войтенко P.M. и соавт., 1988; Абрамов В.А. и соавт., 1991]. При этом все они подчеркивают, что выраженные органические расстройства личности, как правило, приводят больных к резкой социально-трудовой дезадаптации, разрушению устойчивых социальных связей и к потере способности выполнять соответствующие их положению социальные роли. Механизмы же развивающейся у таких боль ных психической дезадаптации, её связь с ограничениями жизнедея-

тельности и возникающей в конечном итоге социальной недостаточностью до сих пор остаются не изученными. Вместе с тем, такие исследования представляются крайне важными для решения проблем профилактики инвалидности и разработки индивидуальных программ реабилитации рассматриваемого контингента больных.

Цель исследования. Определить патогенетические механизмы формирования и клинические особенности течения органических расстройств личности, развившихся вследствие органических поражений головного мозга различной этиологии, для повышения качества диагностики, медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации у данной категории больных.

Основные задачи.

1. Изучить клинику органического расстройства личности и провести сравнительный анализ его типологии и динамики (синдромоки-нез, смена синдромов) при различных формах органического поражения головного мозга, включая последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, а также сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

2. Уточнить патопсихологические процессы, лежащие в основе органических расстройств личности при рассматриваемой патологии и определить, какую роль в них играют медико-биологические (субстратные), психологические (личностные) и социальные факторы.

3. Проанализировать особенности ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных в зависимости от вариантов органического расстройства личности и разработать соответствующие критерии оценки степени их нуждаемости в тех или иных мерах социальной защиты.

4. Установить возможные пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных программ реабилитации для больных с органическими расстройствами личности.

Научная новизна. Новым является применение комплексного подхода к рассмотрению органического расстройства личности, как нарушения процесса саморегуляции на уровне личности вследствие органического поражения головного мозга, а соответствующих этому расстройству эмоционально-поведенческих проявлений - как неадекватной формы реагирования личности на сложившуюся жизненную ситуацию. Выявлена роль церебрально-органических, личностно-

реактивных и социально-психологических факторов в формировании и развитии данного нарушения.

Изучены патогенетические механизмы формирования органического расстройства личности в динамике; как клинически очерченного психического расстройства с учетом характера органического пораже ния головного мозга, преморбидных личностных особенностей и сс циальной ситуации, в которой пребывает больной.

Выделены основные варианты органического расстройства личнс сти и варианты его динамики. Определен характер зависимости пс следней от особенностей структуры расстройства и от типа течени органического заболевания головного мозга.

Выявлены причины развития и особенности ограничений жизш деятельности и социальной недостаточности у больных с различным вариантами органического расстройства личности.

Разработаны критерии оценки степени нуждаемости больных рассматриваемой патологией в мерах социальной защиты и реабшн тации в рамках медико-социальной экспертизы.

Опираясь на результаты комплексного изучения структуры, гене: и механизмов развития органического расстройства личности, сфо| мированы основные направления профилактики инвалидности и ре. билитации больных с указанной патологией.

Практическая значимость. Примененный в данном исследов нии подход к рассмотрению органического расстройства личности п зволяет не только улучшить качество оценки клинического стату< больного и прогноза заболевания, но и определить характер и причин его социальной дезадаптации, механизм развития социальной недост точности в зависимости от конкретного варианта расстройства. Разр ботанные критерии оценки степени ограничений жизнедеятельное больных дают возможность повысить уровень медико-социальш экспертизы при рассматриваемой патологии. Вскрытые патогенетич ские механизмы формирования и развития органического расстро ства личности позволяют определить соотношение медицинских, с циальных и психологических мер профилактики инвалидности и ре билитации больных и эффективно использовать их в работе медик социальных и лечебно-профилактических учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту. |

1. Органическое расстройство личности, развившееся в резулы те органического поражения головного мозга, представляет собой гр

бую деформацию личности больного, затрагивающую преимущественно темперамент и характер, приводящую к нарушению процесса его психологической адаптации в проблемных жизненных ситуациях, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.

2. Клинически органическое расстройство личности проявляется патологическими реакциями и состояниями, основу которых составляют повышенная фрустрационная готовность личности и грубые стереотипные, но не выходящие за рамки непсихотического регистра симптоматики, формы ситуативно-неадекватного её эмоционального и поведенческого реагирования на проблемные психологические ситуации. Характер указанных форм реагирования определяется типологией (клиническим вариантом) и структурой (степенью полиморфизма) расстройства, в значительной мере зависящими от этиологии органического поражения головного мозга.

3. Основными особенностями динамики органического расстройства личности являются его прогрессирующий характер, присоединение декомпенсаций, возможное изменение структуры симптоматики в виде смены ведущего клинического компонента и нарастания полиморфизма, а также отсутствие четкой зависимости от типа течения органического заболевания головного мозга.

4. К субстратным патогенетическим факторам формирования и развития органического расстройства личности относятся обусловленные органическим поражением головного мозга эмоционально-волевые и интеллектуалыю-мнестические нарушения, клинически выражающиеся в форме психоорганического синдрома легкой, реже умеренной степени выраженности и способствующие значительному психическому регрессу личности с высвобождением онтогенетически более ранних, примитивных форм психологической защиты, инфантильных паттернов поведения и психического реагирования.

К социально-психологическим факторам относятся нарастающая в процессе течения заболевания несостоятельность больных в реализации имеющегося у них уровня притязаний и в выполнении привычных социальных ролей, а также связанный с этим углубляющийся конфликт между ними и социумом, еще более деформирующий систему отношений личности.

Преморбидные структурно-личностные особенности больных, часто проявляющиеся в форме акцентуации или нерезко выраженных психопатических черт личности, выступают в роли патопластической

почвы для формирующегося органического расстройства личности и могут либо заостриться, определив его вариант, либо уступить место новым формам реагирования, способным полностью заместить имевшиеся прежде личностные радикалы.

5. Ограничения жизнедеятельности у рассматриваемого контингента больных преимущественно обусловлены имеющимся органическим расстройством личности и проявляются в большей степени в виде социальной дезинтеграции, обусловленной снижением способности контролировать свое поведение и адекватно выполнять социальные роли. Ограничение способности к трудовой деятельности и экономической самостоятельности выражено в меньшей степени и развивается, как правило, опосредованно.

6. Основными критериями экспертной оценки состояния больных при проведении медико-социальной экспертизы следует считать характер, степень выраженности, стойкость и особенности динамики органического расстройства личности, а также категорию, тяжесть и продолжительность обусловленных им ограничений жизнедеятельности.

7. Примененный в настоящей работе комплексный интегратив-ный подход к рассмотрению органического расстройства личности с анализом этиологических причин, патогенетических механизмов, клинических проявлений и их социально-психологических последствий, как звеньев единой цепи развивающейся психической дезадаптации, способствует их более точной диагностике, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и правильному выбору профилактических, реабилитационных мер и мер социальной защиты больных с указанной патологией.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского учреждения здравоохранения "Психоневрологический диспансер (со стационаром) №7", в клинико-экспертную практику бюро медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и ряда регионов России. Основные положения и выводы диссертации включены в ряд учебных и учебно-методических пособий, лекционный курс и практические занятия со слушателями ФГУ "СПИУВЭК".

Апробация работы. Главные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых ФГУ

"С1ТИУВЭК" (апрель 1994, 1998 и 2003гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии" (июнь 2005г.) и на Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ, в том числе три обзорные информации для врачей бюро медико-социальной экспертизы и три публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Объем диссертации составляет 211 страниц компьютерного текста (159 страниц главной части и 52 страницы приложений). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 38 рисунками. Список литературы включает 300 источников (180 на русском и 120 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования 150 больных с органическими расстройствами личности, развившимися на почве органических поражений головного мозга различного генеза. В качестве этиологических факторов выступали последствия черепно-мозговой травмы (81,3%), включая повторные (46%), острой или хронической интоксикации (44,7%), нейроинфекции (16%), церебральная сосудистая патология (23,3%), а также иные и неуточненные факторы (5,3%), в 68% случаев образуя смешанную этиологию заболевания. Среди обследованных было 126 мужчин и 24 женщины. Возраст больных колебался от 17 до 74 лет и в среднем составлял 42,5+2,7 лет.

Проводимое обследование больных было комплексным. В число методов исследования входили клинический, клинико-психологический и психобиографический методы. Кроме этого использовались данные инструментальных методов исследования (электроэнцефалография, эхо-энцефалография, рэоэнцефалография, компьютерная томография, рентгенография черепа и др.), а также заклю-

чения других специалистов (медицинского психолога, невролога, офтальмолога, оториноляринголога и др.), там, где они имелись. Ведущая роль в оценке психического статуса на момент осмотра, а также динамики заболевания, оцениваемой в сравнении с данными анамнеза и медицинской документации, отводилась клиническому методу исследования как наиболее информативному и эффективному при изучении психической патологии [Карвасарский Б.Д., 1980; Рожнов В.Е., 1985; Ташлыков В.А., 1989]. Остальные методы являлись вспомогательными, но значительно повышали объективность получаемых результатов. В исследовании преморбидных особенностей личности больных приоритет отдавался психобиографическому методу, поскольку какие-либо официальные сведения о психологических особенностях и психическом состоянии обследуемых до болезни в медицинской документации, как правило, отсутствовали.

Достоверность полученных результатов обеспечивалась единством критериев отбора больных, методологических подходов и принципов оценки всего комплекса полученных данных с последующей их обработкой на компьютере с применением стандартных методик. Статистической обработке были подвергнуты 185 различных показателей по каждому обследованному, которые были разбиты на три большие группы, дающие медико-биологическую, психологическую и социальную характеристики больного, как в статусе, так и в динамике, и включены в индивидуальную статистическую карту обследования. Проводился их сравнительный анализ с поиском статистически значимых различий и корреляций по критерию Стьюдента и многофакторный корреляционный анализ по уровням оценки статистического взаимодействия. В ряде случаев, при необходимости более подробного анализа, результаты подвергались клинико-логической оценке с использованием первичного материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клиники и динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики

Проведенный в ходе исследований подробный анализ клинической картины заболевания позволил выявить ряд существенных особенностей. К ним, прежде всего, следует отнести многослойность симптоматики, выявляемой на этапе отдаленных последствий цереб-

ральной органической патологии. У 93,3% от числа обследованных больных органическое расстройство личности сочеталось с одним или несколькими сопутствующими синдромами. В их числе отмечался психоорганический синдром (76,7%), пароксизмальные расстройства (50%), астенический синдром (2%) и иная психопатологическая симптоматика (2,7%). При этом у 88% больных органическое расстройство личности по степени выраженности превалировало над остальными нарушениями, выступая в качестве основного клинического синдрома. Само оно в 60% случаев также имело полиморфный характер, включая 2 и более клинических компонентов. В результате проведенного типологического анализа удалось выделить 7 таких клинических компонентов: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический и апатический. При этом по частоте встречаемости эксплозивный радикал значительно опережал все остальные, присутствуя в структуре расстройства у 82% больных. На втором месте оказался истерический (32%), на третьем - паранойяльный (20,7%), астенический, лабильный и эйфорический отмечались с одинаковой частотой (10,7%), а апатический компонент был диагностирован у 8% больных. Последние три компонента, традиционно рассматриваемые в качестве либо самостоятельных синдромов, либо клинических компонентов психоорганического синдрома, по результатам проведенного клинического анализа, включали нарушения не только эмоций и воли, как психических процессов, но и темперамента, влечений и побуждений, что, в конечном итоге, дезорганизовывало систему отношений и мотиваций личности больных, приводя к психопатопо-добным изменениям всего рисунка их поведения. Поскольку эти признаки возникали на почве перенесенного органического поражения головного мозга и соответствуют диагностическим критериям органического расстройства личности, данные клинические компоненты были также включены в число его вариантов.

С использованием метода однофакторного дисперсионного анализа было обнаружено статистически значимое (при р < 0,05) влияние этиологии заболевания на характер (Т = 3,26) и полиморфизм органического расстройства личности (Т - 2,43) при отсутствии подобного влияния на их количественные характеристики - степень выраженности расстройства и степень его полиморфизма. Важной особенностью было также и то, что степень выраженности органического расстройства личности имела обратную корреляционную зависимость от сте-

пени выраженности психоорганического синдрома, отмечавшегося у 76,7% больных, т.е. выраженному расстройству чаще сопутствовало незначительное интеллектуально-мнестическое снижение (Т > 2,87). Полученные данные, с одной стороны, удостоверяют наличие связи формирующегося органического расстройства личности с имеющимися «субстратными» нарушениями, а с другой, - указывают на то, что тяжесть этого расстройства определяется другими, вероятнее всего, социо-психогенными факторами, такими как реакции и отношение социальной среды, характер и продолжительность фрустрирующей ситуации, частота и глубина конфликтов и т.п.

В динамике весь срок заболевания, при средней его длительности 17,55 ± 1,0 лет, отчетливо разбивался на 3 периода: начальных проявлений болезни (4,38 ± 0,33 года), наличия органического расстройства личности без декомпенсаций (11,4 ± 1,21 лет) и период с декомпенсациями расстройства (1,77 ± 0,19 года). Синдромальный анализ имеющихся клинических проявлений по трем выделенным периодам показал значительный рост удельного веса органических расстройств личности по отношению к остальной психопатологической симптоматике (с 33,3% в 1-ом периоде до 100% на момент обследования). Наросла в среднем и степень их выраженности, что наряд}' с усилением полиморфизма легло в основу выделения трех групп больных с различными вариантами динамики органического расстройства личности-, с нарастанием мономорфного расстройства без возникновения полиморфизма и смены варианта (37,33%); с нарастанием полиморфного расстройства без усиления полиморфизма и смены ведущего клинического компонента (31,33%); с нарастанием расстройства, сопровождающимся усилением его полиморфизма и (или) сменой варианта (ведущего клинического компонента) (31,33%).

Динамика сопутствующей симптоматики по частоте встречаемости выглядела следующим образом: психоорганический синдром вырос с 15,3% в первом периоде до 16,1% в третьем, пароксизмальные расстройства - с 40% до 50%; неврологические нарушения - с 7,3% до 21,9%, соответственно; церебрастенический синдром сократился с 16% до 2%; психотические нарушения - с 13,3%) до 0. Учитывая, что данная симптоматика в большей степени отражает состояние «субстрата», а её динамика, включая изменения структуры и степени выраженности, характеризует течение церебральной патологии, был про-

изведен анализ этих изменений по вышеуказанным периодам. Это позволило выделить три типа течения органического заболевания головного мозга у рассматриваемого контингента больных: ремиттирующий (25,3%), прогредиентно-ремиттирующий (42,7%) и непрерывно-прогредиентный (32%).

Статистически значимого влияния типа течения болезни на характер динамики органического расстройства личности выявлено не было (Т < 1,59). Не влиял он и на такие клинические параметры расстройства, как его вариант, полиморфизм, степень выраженности и наличие декомпенсаций на период настоящего обследования (Т < 1,89). Это еще раз подтверждает, что в своем формировании и развитии изучаемая нами личностная патология зависит не столько от болезненных изменений мозгового субстрата, сколько от иных, в частности, социально-психологических факторов.

Структурно-динамический анализ личностных особенностей обследованных больных

Проведенный сравнительный анализ ряда характеристик, отражающих состояние личностных структур и психических процессов на момент осмотра и в преморбиде, показал наличие значительных статистически достоверных при р < 0,001 (Т > 3,79) изменений, затрагивающих преимущественно эмоционально-волевую сторону личности и поведения больных. Так, для всего массива обследованных было характерным увеличение силы и частоты эмоциональных психических реакций преимущественно негативного плана, выражавшееся в повышенной раздражительности, вспыльчивости и быстрой потере эмоционального равновесия и контроля над своими аффектами. Важной отличительной особенностью этих реакций являлся их стереотипный, клишированный характер без четкого соответствия содержанию и силе фрустрирующего фактора. К существенным изменениям в данной сфере относились также сдвиги в сторону либо эмоциональной лабильности, проявлявшейся в неустойчивости, быстрой смене эмоций при их значительной полярности и поверхностности, либо эмоциональной ригидности, выражавшейся в повышенной инертности, застойности аффекта, в большой силе и глубине эмоций, затрудняющей их смену и переключаемость. Изменения со стороны воли, в основном, проявлялись в нарастании неуверенности и нерешительности, ослаблении волевых механизмов и способностей справляться с внутренни-

ми импульсами и противостоять внешним факторам, вплоть до выраженной подчиняемости и пассивности. Темперамент больных к моменту обследования отличался повышением уровня нейротизма, замедлением темпа психической активности, сдвигом в сторону экстра-вертной или интровертной направленности психической активности за счет уменьшения числа амбивертов, а также изменением доминирующего фона настроения преимущественно в сторону его понижения или меньшей устойчивости. В характере отмечалась резкая негативная динамика, затрагивающая преимущественно системы отношений к людям, к себе и своему здоровью, к труду и материальному миру. Это выражалось в заострении таких личностных качеств, как эгоизм, неадекватно завышенная самооценка, некритичность к своему поведению, претенциозность и эгоцентрическая позиция по отношению к людям, недоверчивость, подозрительность, стремление в личных неудачах обвинять окружающих, негативное отношение к труду, меркантилизм, неряшливость и неопрятность, неадекватная оценка состояния своего здоровья.

Анализ состояния личностных структур и психических процессов, отвечающих за рациональное обеспечение жизнедеятельности больных, а именно, интеллекта, мышления, памяти и внимания, также показал статистически значимое при р < 0,001 (Т > 3,6) их снижение по «органическому» типу, которое в большинстве случаев не выходило за рамки умеренной степени выраженности. Эти данные не расходятся с результатами клинического обследования., согласно которым психоорганический синдром был расценен как выраженный только у 6,7% больных, в то время как диагностирован у 76,7%. В структуре выявленного интеллектуально-мнестического снижения расстройства мышления (82,7%) заметно преобладали над расстройствами внимания (57,3%) и памяти (42,7%).

Негативные изменения, выявленные в мотивационной сфере, затрагивали, прежде всего, иерархию потребностей и шкалу ценностей, что проявилось в смещении приоритетов в сторону материальных выгод, моральных преимуществ в микросоциуме и физического комфорта. При этом показатель наличия трудовой ориентации в целом по всему массиву больных снизился с 92% в преморбиде до 26% на момент обследования, а рентной мотивации - вырос, соответственно с 8% до 74%). Параллельно отмечался значительный рост ориентации на асоциальные формы деятельности (у 44,7% больных).

Комплексная оценка состояния личностных структур и психических процессов давалась в соответствии со степенью эффективности приспособительной деятельности больных в т.н. проблемных психологических ситуациях и была представлена в форме интегративного показателя - уровня психической адаптивности. Данный уровень имел четырехступенчатую градацию (высокий, удовлетворительный, сниженный и низкий) и определялся тем, насколько удачно больной справлялся с указанными ситуациями в жизни (по данным анамнеза и документации), в период обследования (по данным клинического наблюдения) и в условиях эксперимента (по данным экспериментально-психологического обследования). Исследование выявило значительное изменение уровня психической адаптивности у всего контингента больных: в 19,3% случаев он был оценен как сниженный, а в 80,7% -как низкий, в то время как в преморбиде соответствующие значения показателя отмечались у 35,3% и 0,7%) больных.

При сопоставлении ведущих радикалов в структуре расстройства личности с теми, что определяли вариант личностной акцентуации до болезни, у 16,7% больных было отмечено появление новых компонентов, которые в 9,3% случаев выступили на первый план, став ведущими в структуре расстройства, у 6,7% - произошла полная смена психопатического радикала, а у 61,3% - не удалось выявить достоверных признаков наличия акцентуации в преморбиде. Чтобы проследить психодинамику формирования новых стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования нами были составлены личностные «профили», отражающие статистически достоверные (при р < 0,05) тенденции в изменении 17 личностных характеристик в сфере темперамента, характера и мотивации, произошедшем за время болезни, как для каждого варианта расстройства, так и для всего контингента обследованных.

К таким наиболее патогенетически значимым, на наш взгляд, общим тенденциям в изменении указанных «профилей», позволяющим выделить основные этапы процесса органически обусловленной «пси-хопатизации», следует отнести следующие:

- ухудшение работы эмоционально-волевых и когнитивных психических процессов, приводящее к снижению качественной и количественной результативности повседневной деятельности;

- повышение уровня нейротизма и фрустрационной готовности, способствующее нарастанию эмоционального напряжения и учащению конфликтов в системах «Я - он (она)» и «Я - группа»;

- регресс сознательной части «Я», снижающий способность к адекватному самовосприятию, самооценке и самоконтролю в конфликтных ситуациях;

- сдвиг в мотивационной сфере в направлении от «высших» к «ба-зальным» потребностям и ценностям;

- усиление психологического дискомфорта в виде чувства неудовлетворенности, собственной несостоятельности и сниженного фона настроения;

- нарастание эгоцентричное™ и недоверия к объекту с учащением инфантильных экстрапунитивных защитных реакций, использующих механизмы проекции, проективной идентификации, девалюации, смещения, идентификации с агрессором и т.п.;

- снижение волевых механизмов личности, ограничивающее способность «Я» сдерживать возникающие эмоциональные импульсы и сопряженные с ними формы поведения;

- деградация моральных норм личности с соответствующей трансформацией идеала «Я», включая допустимые образы действий и поведения в социуме;

- закрепление и усиление образовавшихся патологических паттернов реагирования, в процессе их многократного повторения и выведения из-под контроля и критики со стороны «Я», приводящее к глубокой перестройке и деформации всей системы отношений личности больного, и в первую очередь, т.н. объектных отношений - отношения к людям и к самому себе.

Выявленные изменения со стороны психических функций лежат, как нам представляется, в основе формирования и функционирования т.н. «чрезвычайной», патологической системы психической адаптации. Используемые в рамках этой системы психологические защитные механизмы в условиях сниженного уровня психической активности «Я» больного и по мере его вовлечения в «порочный круг психопатизации» становятся патопсихологическими, вступают в противоречие с требованиями социальной адаптации и приводят, в конечном итоге, к глубокой деформации его характера и других личностных структур, называемой органическим расстройством личности.

Исследование влияния органического расстройства личности на социальную адаптацию больных

В качестве основного показателя, отражающего неблагоприятные социальные последствия органического расстройства личности, была выбрана степень социальной недостаточности. Данный показатель был интегративным, определялся по степени дезадаптированности больного в трудовой, бытовой или социально-средовой сферах жизнедеятельности на момент возникновения первых клинических проявлений церебральной органической патологии, первых признаков органического расстройства личности и на момент настоящего обследования и имел четырехуровневую градацию: не выявляется, легкая, умеренная, выраженная. Оценка состояния адаптированное™ каждого больного проводилась по целому ряду первичных показателей, характеризующих состояние указанных сфер жизнедеятельности, полученных из данных его анамнеза, медицинской документации, производственных характеристик, социального обследования на дому, свидетельств родных и близких и занесенных в индивидуальную статистическую каргу обследования. Наиболее грубой оказалась социально-трудовая дезадаптация - число полностью дезадаптированных в этой сфере больных возросло за весь рассматриваемый период с 12,6% до 90%. В социально-средовой сфере аналогичный показатель поднялся с 8,1% до 60,7%, а в бытовой - число дезадаптированных больных увеличилось с 10,7% до 40,7%. В целом к моменту настоящего обследования степень социальной недостаточности у 69,3% больных была расценена как выраженная и у 30,7% - как умеренная.

Анализ причин выявленной социальной недостаточности показал, что главной и непосредственной из них было снижение способности больных к социальной интеграции, проявлявшееся в ситуативно-неадекватном выполнении социальных ролей в группах (у 100% обследованных). Опосредованно страдали способности больных к трудовой деятельности и к экономической самостоятельности, что также явилось причиной их социальной недостаточности в 97,3% и 91,3% случаев соответственно.

Изучение статистических закономерностей распределения больных по степеням социальной недостаточности относительно различных клинических параметров заболевания выявило достоверную прямую корреляционную зависимость данного показателя от степени выраженности и полиморфизма органического расстройства личности, в

то время как от характера сопутствующей симптоматики и от этиологии заболевания он никак не зависел. Это, с одной стороны, подтверждает ведущую роль личностной патологии в развитии ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности у рассматриваемого контингента больных, а с другой - не отрицает возможного обратного влияния, т.е. не противоречит социо-психогенетической концепции формирования органических расстройств личности, рассматривающей их как результат патологической адаптации в условиях нарастающей социальной дезинтеграции.

Для сопоставления клинических, патопсихологических и социальных характеристик рассматриваемой патологии в динамике были взяты среднестатистические показатели, отражающие степень выраженности органического расстройства личности, наиболее выраженного из сопутствующих синдромов, социальной недостаточности и снижения психической адаптивности на этапах начальных клинических проявлений заболевания, первичного осмотра психиатром, систематического наблюдения и лечения у психиатра и настоящего обследования. Сопоставление данных показателей выявило тесную связь нарастающей социальной недостаточности с прогрессивно снижающимся уровнем психической адаптивности, причем, если на начальном этапе развития болезни эти показатели четко определялись нарушениями «субстратного» регистра симптоматики, то в дальнейшей своей динамике они все больше соотносились со степенью выраженности личностных изменений, максимально сближаясь с нею к моменту настоящего обследования. Это указывает на ведущую роль органического расстройства личности в дезорганизации жизнедеятельности и социальной дезадаптации исследуемого контингента больных. Вместе с тем, выявленная тесная взаимосвязь данных показателей позволяет рассматривать степень социальной недостаточности и в качестве важнейшего диагностического критерия изучаемых расстройств, что может иметь большое значение, как в клинической, так и в экспертной практике.

Медико-социальная экспертиза, профилактика инвалидности и реабилитация больных

С целью выявления факторов, имеющих решающее значение при определении группы инвалидности, весь комплекс показателей, отражающих клинические, структурно-личностные и социально-адаптационные особенности больных, был соотнесен с группой инва-

лидности, имевшейся у них до настоящего обследования и рекомендованной по его результатам. Выявленные закономерности по ряду показателей, имевших высокую степень корреляционной связи по коэффициенту ассоциации Юла с рекомендуемой группой инвалидности (С? > 0,8), позволили определить критерии установления группы инвалидности больным с органическими расстройствами личности. Основным критерием для определения Ш группы инвалидности (в нашем наблюдении 35,3% больных) стала умеренная степень выраженности расстройства личности и социальной недостаточности, проявляющейся преимущественно в социальной дезинтеграции, трудовой дезадаптации и экономической несамостоятельности больного. Выраженная степень указанных показателей явилась основанием для определения II группы инвалидности (62%), которая может быть установлена и при умеренной их выраженности, но только если заболевание при этом имеет прогредиентный тип течения и сопровождается другими нервно-психическими расстройствами, существенно снижающими уровень психической адаптивности личности больного.

Проведенный анализ реабилитационных мероприятий выявил крайнюю их недостаточность и несвоевременность проведения. Так, начало систематического наблюдения у психиатра существенно отставало по времени от появления органического расстройства личности в клинической картине заболевания (6,45 ± 0,71 и 5,04 ± 0,51 лет, соответственно). Последствия органического поражения головного мозга диагностировались, в среднем, через 6,92 ± 0,45 лет после начала болезни, а расстройство личности выносилось в диагноз через 8,75 ± 0,41 лет, т.е. почти в два раза позже момента его возникновения. Даже в тех немногих случаях, в которых проводилось патогенетическое лечение (12%), оно не всегда было комплексным и регулярным, а сроки его начала (17,44 ± 2,1 лет) значительно отставали не только по отношению к моменту появления личностных расстройств, но и по отношению к срокам появления их декомпенсаций (12,66 ± 1,06 лет). Вместе с тем, сроки наступления инвалидности у больных, получавших патогенетическую терапию, были значительно оттянуты по времени по сравнению с остальными больными (14,33 ± 2,41 и 9,85 ± 0,78 лет, соответственно). Своевременное предоставление трудовых рекомендаций в виде тех или иных ограничений в труде либо профессиональной переориентации также оказалось весьма действенной мерой профилактики

инвалидности при изучаемой патологии. Только 57,8% от числа больных, получивших такие рекомендации, было признано инвалидами II группы, причем лишь через 17,37 ± 1,55 лет после начала заболевания. В группе больных, не имевших подобных рекомендаций, эти показатели были гораздо хуже (94,4% и 13,3 ± 1,6 лет, соответственно). Данных о каких-либо психокоррекционных мероприятиях, проводимых в отношении рассматриваемого контингента больных, нам получить не удалось.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что высокий уровень инвалидности при органических расстройствах личности в значительной степени обусловлен неточной и несвоевременной их диагностикой, а также отсутствием системного подхода в разработке и реализации индивидуальных программ реабилитации таких больных с недооценкой значимости медицинского, профессионального и психологического аспектов профилактики инвалидности.

ВЫВОДЫ

1. Комплексный подход к рассмотрению органически* расстройств личности представляется наиболее эффективным, поскольку помогает раскрыть сложный механизм взаимодействия медико-биологических, социальных и психологических факторов при их формировании, чем способствует более точной диагностике рассматриваемой патологии, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и выбору адекватных мер реабилитации больных и профилактики инвалидности.

2. Органическое расстройство личности представляет собой патологию личности больного преимущественно в сфере темперамента и характера, являющуюся результатом функционирования единой системы психической адаптации на болезненном, патопсихологическом уровне в ситуации углубляющегося конфликта с микросоциумом, то есть в системах "Я - Он (значимый объект)" и "Я - группа". При этом регресс психического реагирования личности, вызванный, с одной стороны, органически обусловленными эмоционально-волевыми нарушениями, а с другой, - нарастающей интеллектуально-мнестической недостаточностью, приводит к появлению и учащению ситуативно-неадекватных форм поведения в проблемных психологических ситуациях и к выбору незрелых способов психологической за-

щиты, закрепляющихся в условия?: нарастания социальной дезинтеграции и общей психической несостоятельности больного. Акцентуация личности в преморбиде присутствует не у всех больных (38,7%) и выполняет лишь роль неблагоприятного патопластического фона.

3. Клинически ситуативная неадекватность реагирования личности выражается в качественном и (или) количественном несоответствии ее эмоциональных и поведенческих проявлений, возникающих в ответ на фрустрирую/дую ситуацию, характеру и силе фрустрирующе-го воздействия. Указанные патопсихологические проявления характеризуются стереотипностью, грубостью и сравнительной примитивностью, что наряду с повышенной фрустрационной готовностью является общей отличительной особенностью всех органических расстройств личности.

4. В типологии органического расстройства личности при органических заболеваниях головного мозга выделены следующие варианты: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический, апатический и смешанный. В 40% случаев органические расстройства личности имеют, мономорфную, а в 60% - полиморфную структуру. Типология и структура органического расстройства личности в значительной мере определяются генезом органического поражения головного мозга, что подтверждает существенную роль нарушений субстратного уровня в их формировании.

5. Динамика органических расстройств личности характеризуется прогредиентностыо (в 100% случаев), возникновением декомпенсаций (53,3%) и изменением структуры в виде усиления полиморфизма и (или) смены варианта (31,3%), не обнаруживая достоверной зависимости от особенностей динамики органического заболевания головного мозга, в частности, от типа его течения, что свидетельствует о большей роли социо-психогенных факторов в развитии изучаемых расстройств.

6. Органические расстройства личности приводят к значительному снижению уровня психической адаптивности и социальной недостаточности больных, преимущественно в виде их социальной дезинтеграции вследствие снижения способности контролировать свое поведение, устанавливать и поддерживать социальные контакты и адекватно выполнять социальные роли, а также развивающихся опосредованно ограничений способностей к трудовой деятельности и экономической самостоятельности. Глубина и длительность указанных ограни-

чений жизнедеятельности, в сопоставлении с характером, степенью выраженности, стойкостью и особенностями динамики органического расстройства личности должны иметь решающее значение при проведении медико-социальной экспертизы рассматриваемого контингента больных.

7, Профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическими расстройствами личности должны включать три аспекта: медицинский, складывающийся из этио-патогенетической медикаментозной терапии и психотерапевтического воздействия; социальный, направленный на расширение трудовой, бытовой и социально-средовой сфер жизнедеятельности больного; психологический, предполагающий психокоррекционную работу, проводимую в целях повышения уровня психической адаптивности и интеграции больного в малые социальные группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинико-экспертной оценке органических расстройств личности в рамках медико-социальной экспертизы их следует рассматривать как патологию личности, приобретенную в результате нарушения работы единой системы психической адаптации под влиянием медико-биологических, социальных и психологических факторов с переходом ее на патопсихологический уровень функционирования.

2. При решении вопроса об определении группы инвалидности больным с рассматриваемой патологией необходимо проводить инте-гративный анализ всех проявлений болезни на биологическом, социальном и психологическом уровнях с учетом клинического варианта, степени выраженности, стойкости и особенностей динамики органического расстройства личности, а также характера, механизмов развития, степени ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности.

3. Применение комплексного подхода к оценке органических расстройств личности позволит вскрыть патогенетические механизмы их формирования у каждого конкретного больного, и, следовательно, выбрать наиболее эффективные меры профилактики инвалидности и реабилитации при разработке индивидуальной программы реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бровин А.Н. Некоторые особенности формирования органических расстройств личности и их значение для медико-социальной экспертизы и реабилитации больных с отдаленными последствиями органического поражения головного мозга / А.Н. Бровин // Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» / Травматология и ортопедия России. - 2007. - Прил. №3(45). - С. 142. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

2. Бровин А.Н. Оценка состояния психической и социальной адаптации больных с органическими расстройствами личности и её значение для медико-социальной экспертизы и реабилитации / А.Н. Бровин // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). - С. 43 - 46. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

3. Бровин А.Н. Некоторые особенности когнитивного снижения у больных с органическими расстройствами личности / А.Н. Бровин [и др.]. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : материалы всероссийской научно-практической конференции / Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - Прил. (часть If) №1(25). - С. 446 - 447. (Журнал входит в «Перечень...» ВАК)

4. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко // Социальная психиатрия и экспертная психология : научная монография. - Екатеринбург: «Тезис», 2006. - С. 188 - 205.

5. Бровин А.Н. Психопатоподобная симптоматика при церебральной органической патологии (некоторые аспекты патогенеза и профилактики инвалидности) / А.Н. Бровин // Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации : сб. науч. тр. СПИУВЭКа. -СПб., 1993.-Вып. №2.- С. 56-59.

6. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния перебриты го-орган ичсского генеза (клиника, оценка трудоспособности и реабилитация) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // ВТЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информацияЦОБНТИ МСЗН РФ. - М., 1995. - Вып. №8. - 18 с.

7. Бровин А.Н. Психопатоподобные расстройства и их роль в клинике и состоянии трудоспособности больных с органическими поражениями головного мозга. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко, В.Н. Синкевич // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов : сб. науч. тр., посвящ. 25-

летию СПИУВЭКа. - СПб., 1996. - Вып. №4. -С. 136-139.

8. Бровин А.Н. Психическая дезадаптация и ее социальные последствия при психопатоподобных расстройствах церебрально-органического генеза в аспекте медико-социальной эксперггизы и реабилитации больных. / А.Н. Бровин // Научные исследования и разработки в спорте : вестник аспирантуры СПГАФК им. П.Ф. Лесгафта. - СПб., 1997. - Вып. №4. - С. 68-73.

9. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза (клиника, МСЭ и реабилитация больных) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // МСЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информация ЦОБНТИиП Мин. труда и соц. развития РФ. - М., 2000. - Вып. №5. -32 с.

10. Бровин А.Н. Патологические развитая личности (особенности клиники, МСЭ и реабилитации) / А.Н. Бровин, Р.М. Войтенко // МСЭ и реабилитация инвалидов : обзорная информация ЦОБНТИиП Мин. труда и соц. развития РФ. - М., 2001 .-32 с.

11. Бровин А.Н. Психопатоподобные состояния церебрально-органического генеза. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. - СПб.: СПИУВЭК, 2003.-С. 173-190.

12. Бровин А.Н. Нервно-психические нарушения непсихотического регистра при церебральной сосудистой патологии / А.Н. Бровин [и др.]. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. -СПб.: СПИУВЭК, 2003.-С. 191 -204.

13. Бровин А.Н. Патологическое развитие личности. / А.Н. Бровин, P.M. Войтенко, С.М. Милютин // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации при психических болезнях : избранные труды, посвященные 30-летию кафедры социальной психиатрии и психологии СПИУВЭКа. - СПб.: СПИУВЭК, 2003. - С. 205 -219.

Подписано в печать 03.И.09 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 848

Типография BMA им. СМ. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

 
 

Оглавление диссертации Бровин, Александр Николаевич :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. История формирования научного представления об органическом расстройстве личности и современное состояние проблемы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы исследования.

2.2.1 Клинико-психопатологический метод.

2.2.2 Психобиографический метод.

2.2.3 Метод экспериментально-психологического обследования

2.2.4 Дополнительные методы исследования.

2.3 Статистическая карта обследуемого.

2.4 Методика статистической обработки материала.

Глава 3. Результаты анализа клиники и динамики органических расстройств личности и сопутствующей симптоматики у обследованных больных.

3.1 Клиническая характеристика органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики.

3.2 Характеристика динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики.

Глава 4. Результаты структурно-динамического анализа личностных особенностей обследованных больных.

4.1 Характеристика изменений со стороны структур личности и психических процессов в сравнении с преморбидом.

4.2 Сравнительный анализ динамики адаптационных способностей личности в зависимости от варианта органического расстройства личности.

Глава 5. Социально-адаптационная характеристика больных во взаимосвязи с клинической и личностной динамикой.

5.1 Характеристика состояния социальной адаптации больных в сравнении с преморбидом.

5.2 Анализ зависимости выявленной у больных социальной недостаточности от клиники и динамики органического расстройства личности и сопутствующей симптоматики

5.3 Структурный анализ социальной недостаточности больных по основным категориям жизнедеятельности.

5.4 Социально-адаптационная характеристика больных во взаимосвязи с клинической и личностной динамикой.

Глава 6. Медико-социальная экспертиза, профилактика инвалидности и реабилитация больных. 95 '

6.1 Результаты корреляционного анализа влияния клинических, личностных и социальных характеристик больных на определяемую им группу инвалидности.

6.2 Результаты анализа эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий в отношении больных с органическим расстройством личности.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Бровин, Александр Николаевич, автореферат

Общая характеристика работы

Настоящая диссертация посвящена проблеме органических расстройств личности (OPJI), развивающихся вследствие экзогенно-органических поражений и заболеваний головного мозга (черепно-мозговая травма (ЧМТ), острая или хроническая интоксикация, нейроинфекция, поражения иной и неуточ-ненной этиологии на этапе отдаленных последствий, сосудистая патология), рассматриваемой в аспекте медико-социальной экспертизы (МСЭ), профилактики инвалидности и реабилитации больных и инвалидов.

Актуальность

Современные представления о клинике и патогенезе расстройств лично-* сти при последствиях органических поражений головного мозга (ОПГМ) различной этиологии базируются на результатах многочисленных клинических исследований как отечественных, так и зарубежных авторов. В них значительное место отводится клинической, характеристике OPJI, определению критериев, позволяющих вывести их за рамки личностных аберраций и дифференцировать с другими расстройствами непсихотического регистра. Немало внимания уделялось и изучению вопросов типологии данного нарушения с выделением основных его клинических вариантов и подробным описанием соответствующей симптоматики. Однако патогенетические механизмы формирования и развития OPJI до сих пор остаются неясными, нет четкого представления о соотношении медико-биологических, социальных и психологических факторов на различных этапах данного процесса. Имеющиеся в литературе указания отрывочны, а зачастую противоречивы. Одними авторами делается упор на конституционально-наследственные факторы в этиопатогенезе OPJI [82, 178, 241], другими - на психогенные механизмы [70, 81, 136] либо на экзогенно обусловленное изменение нормального соотношения нейрофизиологических процессов раздражения и торможения в головном мозге [94, 96, 112].

В последние годы получил развитие интегративный подход в изучении патогенеза пограничных нервно-психических расстройств в целом и OPJI в частности, предусматривающий участие в этом процессе трех групп факторов: генетико-конституциональных, функционально-органических и социально-психологических [2, 164]. Однако системного анализа соотношения указанных факторов на различных этапах заболевания по существу не проводилось. Если изучению OPJI, развившихся вследствие перенесенной ЧМТ, уделялось большое внимание [13, 44, 47, 94, 122, 141, 162, 169], то аналогичные проявления при последствиях нейроинфекций, интоксикаций и сосудистых заболеваниях головного мозга до сих пор остаются недостаточно изученными [4, 57, 179].

Вопросы оценки ограничений жизнедеятельности (ОЖ), профилактики инвалидности, формирования индивидуальных программ реабилитации (ИПР) больных с рассматриваемой патологией не получили широкого освещения в литературе, а лишь частично затрагивались в немногочисленных работах отечественных авторов [34, 92, 101, 133]. Между тем, все они подчеркивают, что выраженные OPJI в подавляющем большинстве случаев приводят больных к резкой социально-трудовой дезадаптации, разрушению устойчивых социальных связей и к потере способности выполнять соответствующие их положению социальные роли. Механизмы психической дезадаптации, её роль в развитии ОЖ и социальной недостаточности (СН) таких больных также до сих пор не изучены и в доступной, литературе отражения не нашли.

На основании изложенного была определена тема и разработана программа настоящего, исследования.

Цель исследования

Определить патогенетические механизмы формирования и клинические особенности течения органических расстройств личности, развившихся вследствие органического поражения головного мозга различной этиологии, для повышения качества диагностики, медико-социальной экспертизы, профилактики инвалидности и реабилитации у данной категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить клинику органических расстройств личности и провести сравнительный анализ их типологии и динамики (синдромокинез, смена синдромов) при различных формах органического поражения головного мозга, включая последствия перенесенных черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, а также сосудистые заболевания головного мозга (атеросклероз, гипертоническая болезнь).

2. Уточнить патопсихологические процессы, лежащие в основе органического расстройства личности при рассматриваемой патологии и определить, какую роль в них играют медико-биологические (субстратные), психологические (личностные) и социальные факторы.

3. Проанализировать' особенности ограничений жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных в зависимости от вариантов* органического расстройства личности и разработать соответствующие критерии оценки степени их нуждаемости в тех или иных мерах социальной защиты.

4. Установить возможные пути профилактики инвалидности и формирования индивидуальных программ реабилитации для больных с органическими расстройствами личности.

Научная новизна

Новым является', применение комплексного» подхода- к рассмотрению OPJI; как нарушения процесса саморегуляции на уровне личности вследствие ОШ М', а соответствующих этому расстройству эмоционально-поведенческих проявлений — как неадекватной формы реагирования личности на сложившуюся жизненную ситуацию. Выявлена роль трех групп факторов, участвующих в формировании и развитии этого нарушения (церебрально-органических, личностно-реактивных и социально-психологических).

Изучены патогенетические механизмы формирования OPJI в динамике как клинически очерченного психического расстройства с учетом характера ОПГМ, преморбидных личностных особенностей и социальной ситуации, в которой пребывает больной.

Выделены основные варианты ОРД и варианты его динамики. Определен характер зависимости последней от особенностей структуры OPJI и от типа течения органического заболевания головного мозга (ОЗГМ).

Выявлены причины развития и особенности ОЖ и СН у больных с различными вариантами OPJI.

Разработаны критерии оценки степени нуждаемости больных с рассматриваемой патологией в мерах социальной защиты и реабилитации в рамках МСЭ.

Опираясь на результаты комплексного изучения структуры, генеза и меI ханизмов развитияЮРЛ, сформированыосновные направления профилактики инвалидности и реабилитации больных с указанной патологией. к t

Теоретическое и практическое значение работы

Примененный в данном исследовании подход к рассмотрению OPJI позволяет не только улучшить качество оценки клинического статуса больного и прогноза заболевания, но и определить характер и причины социальной дезадаптации таких больных, механизм развития СН в зависимости от конкретного варианта OPJI. Разработанные критерии оценки степени ОЖ больных по всем основным категориям; дают возможность повысить уровень МСЭ при рассматриваемой патологии: Вскрытые патогенетические механизмы формирования и развития OPJI позволяют определить соотношение медицинских, социальных и психологических мер профилактики инвалидности и реабилитации больных и эффективно использовать-их в работе медико-социальных и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Положения, выносимые на защиту

1. Органические расстройства личности, развившееся в результате органического поражения головного мозга, представляет собой грубую деформацию личности больного, затрагивающую преимущественно темперамент и характер, приводящую к нарушению процесса его психологической адаптации в проблемных жизненных ситуациях, к ограничениям жизнедеятельности и социальной недостаточности.

2. Клинически органическое расстройство личности проявляется патологическими реакциями и состояниями, основу которых составляют повышенная фрустрационная готовность личности и грубые стереотипные, но не выходящие за рамки непсихотического регистра симптоматики, формы ситуативно-неадекватного её эмоционального и поведенческого реагирования на проблемные психологические ситуации. Характер указанных форм реагирования определяется типологией (клиническим вариантом) и структурой (степенью полиморфизма) органического расстройства личности, в значительной мере зависящими от этиологии органического поражения головного-мозга.

3. Основными особенностями динамики органического расстройства личности являются- его прогрессирующий характер, присоединение декомпенсаций, возможное изменение структуры симптоматики в виде смены ведущего клинического компонента и нарастания полиморфизма, а также отсутствие четкой зависимости от типа течения органического заболевания головного мозга.

4. К субстратным патогенетическим факторам формирования и развития органического расстройства личности относятся обусловленные органическим поражением головного мозга эмоционально-волевые и интеллектуаль-но-мнестические нарушения, клинически выражающиеся в форме психоорганического синдрома легкой, реже умеренной степени выраженности и способствующие значительному психическому регрессу личности с высвобождением онтогенетически более ранних, примитивных форм психологической защиты, инфантильных паттернов поведения и психического реагирования.

К социально-психологическим факторам относятся нарастающая в процессе течения органического заболевания головного мозга несостоятельность больных в реализации имеющегося у них уровня притязаний и в выполнении привычных социальных ролей, а также связанный с этим углубляющийся конфликт между ними и социумом, еще более деформирующий систему отношений личности.

Преморбидные структурно-личностные особенности больных, часто проявляющиеся в форме акцентуации или нерезко выраженных психопатических черт личности, выступают в роли патопластической почвы для формирующегося органического расстройства личности и могут либо заостриться, определив его вариант, либо уступить место новым формам реагирования, способным полностью заместить имевшиеся прежде личностные радикалы.

5. Ограничения жизнедеятельности у рассматриваемого контингента больных преимущественно обусловлены имеющимся органическим расстройством личности и проявляются-в большей степени в виде социальной дезинтеграции, обусловленной снижением способности контролировать, свое поведение и адекватно выполнять социальные роли. Ограничение способноf сти к трудовой деятельности и экономической самостоятельности выражено в меньшей степени и развивается, как правило, опосредованно.

6. Основными критериями экспертной оценки состояния больных при проведении медико-социальной экспертизы следует считать характер, степень выраженности, стойкость и особенности динамики органического расстройства личности, а также категорию, тяжесть и продолжительность обусловленных им ограничений жизнедеятельности.

7. Примененный в настоящей работе комплексный интегративный подход к рассмотрению* органических расстройств личности при органических заболеваниях головного мозга с анализом этиологических причин, патогенетических механизмов, клинических проявлений и их социально-психологических последствий, как звеньев единой цепи развивающейся психической дезадаптации, способствует их более точной диагностике, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и правильному выбору профилактических, реабилитационных мер и мер социальной защиты больных с указанной патологией.

Апробация работы

Главные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях молодых ученых ФГУ «СПИУВЭК» (апрель 1994, 1998 и 2003гг.) на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии" (июнь 2005г.) и на XII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (октябрь 2007г.). По теме диссертации опубликовано тринадцать научных работ, в том числе три обзорные информации для врачей БМСЭ и три публикации в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны «быть опубликованы основные научные результаты диссертаций? на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Санкт-Петербургского городского учреждения здравоохранения «Психоневрологический диспансер (со стационаром) №7» (ГПНДС-7), в клинико-экспертную практику бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) г. Санкт-Петербурга и ряда регионов России. Основные положения и выводы диссертации включены в ряд учебных и учебно-методических пособий, лекционный курс и практические занятия со слушателями ФГУ «СПИУВЭК».

Структура м объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическим расстройством личности"

Выводы

1. Комплексный подход к рассмотрению органических расстройств личности представляется наиболее эффективным, поскольку помогает раскрыть сложный механизм взаимодействия медико-биологических, социальных и психологических факторов при их формировании, чем способствует более точной диагностике рассматриваемой патологии, определению клинического и трудового прогноза, экспертной оценке в рамках медико-социальной экспертизы и выбору адекватных мер реабилитации больных и профилактики инвалидности.

2. Органическое расстройство личности представляет собой патологию личности больного преимущественно в сфере темперамента и характера, являющуюся результатом функционирования единой системы психической адаптации на болезненном, патопсихологическом уровне в ситуации углубляющегося конфликта с микросоциумом, то есть в системах "Я — Он (значимый объект)" и "Я: — группа". При этом регресс психического реагирования личности, вызванный, с одной стороны, органически обусловленными эмоционально-волевыми нарушениями, а с другой, - нарастающей интеллекту-ально-мнестической недостаточностью, приводит к появлению и учащению ситуативно-неадекватных форм поведения в проблемных психологических ситуациях и к выбору незрелых способов психологической! защиты, закрепляющихся в условиях нарастания социальной дезинтеграции и общей психической несостоятельности больного. Акцентуация личности в преморбиде присутствует не у всех больных (38,7%) и выполняет лишь роль неблагоприятного патопластического фона.

3. Клинически ситуативная неадекватность реагирования личности выражается в качественном и (или) количественном несоответствии ее эмоциональных и поведенческих проявлений, возникающих в ответ на фрустрирую-щую ситуацию, характеру и силе фрустрирующего воздействия: Указанные патопсихологические проявления характеризуются стереотипностью, грубостью и сравнительной примитивностью, что наряду с повышенной фрустрационной готовностью является общей отличительной особенностью всех органических расстройств личности.

4. В типологии органического расстройства личности при органических заболеваниях головного мозга выделены следующие варианты: эксплозивный, истерический, паранойяльный, астенический, лабильный, эйфорический, апатический и смешанный. В 40% случаев органические расстройства личности имеют мономорфную, а в 60% - полиморфную структуру. Типология и структура органического расстройства личности в значительной мере определяются генезом органического поражения головного мозга, что подтверждает существенную роль нарушений субстратного уровня в их формировании.

5. Динамика органических расстройств личности характеризуется про-гредиентностью (в 100% случаев), возникновением декомпенсаций (53,3%) и изменением структуры в виде усиления полиморфизма и (или) смены варианта (31,3%), не обнаруживая достоверной зависимости от особенностей динамики органического заболевания головного мозга, в частности, от типа его течения, что свидетельствует о большей роли социо-психогенных факторов в развитии изучаемых расстройств.

6. Органические расстройства личности приводят к значительному снижению уровня психической адаптивности и социальной недостаточности больных, преимущественно в виде их социальной дезинтеграции вследствие снижения способностей контролировать свое поведение, устанавливать и поддерживать социальные контакты и адекватно выполнять социальные роли, а также развивающихся опосредованно ограничений способностей к трудовой деятельности и экономической самостоятельности. Глубина и длительность указанных ограничений жизнедеятельности, в сопоставлении с характером, степенью выраженности, стойкостью и особенностями динамики органического расстройства, личности должны иметь, решающее значение при проведении медико-социальной экспертизы рассматриваемого контингента больных.

7. Профилактика инвалидности и реабилитация больных с органическими расстройствами личности должны включать три аспекта: медицинский, складывающийся из этио-патогенетической медикаментозной терапии и психотерапевтического воздействия; социальный, направленный на расширение трудовой, бытовой и социально-средовой сфер жизнедеятельности больного; психологический, предполагающий психокоррекционную работу, проводимую в целях повышения уровня психической адаптивности и интеграции больного в малые социальные группы.

Практические рекомендации

1. При клинико-экспертной оценке ОРЛ в рамках МСЭ их следует рассматривать как патологию личности, приобретенную в результате нарушения работы единой системы психической адаптации под влиянием медико-биологических, социальных и психологических факторов с переходом ее на патопсихологический уровень функционирования.

2. При решении вопроса об определении группы инвалидности больным с рассматриваемой патологией необходимо проводить интегративный анализ всех проявлений болезни на биологическом, социальном и психологическом уровнях с учетом клинического варианта, степени выраженности, стойкости и особенностей динамики ОРЛ, а также характера, механизмов развития, степени ОЖ и СН.

3. Применение комплексного подхода к оценке ОРЛ позволит вскрыть патогенетические механизмы их формирования у каждого конкретного больного, и, следовательно, выбрать наиболее эффективные меры профилактики инвалидности и реабилитации при разработке ИПР.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бровин, Александр Николаевич

1. Агрессия и психическое здоровье / Т.Б. Дмитриева и др.. — СПб., 2002. -460 с.

2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. — М., 2000. 496 с.

3. Александровский Ю.А. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств / Ю.А. Александровский, JI.M. Барденштейн, А.С. Аве-дисова. М., 2000. - 249 с.

4. Алимов Х.А. Клиника психопатоподобных состояний после инфекционных менингоэнцефалитов и их судебно-психиатрическая оценка / Х.А. Алимов. Ташкент, 1959. - 116 с.

5. Андрианова Н.П. Психопатоподобные состояния при резидуально-органической недостаточности ЦНС / Н.П. Андрианова // Актуальные проблемы пограничной психиатрии : тезисы докладов Всесоюзной конференции 1989 г. в г. Витебске. М. - Витебск, 1989. - С. 10-12.

6. Анохин П.К. Принципиальные аспекты общей теории функциональных систем / П.К. Анохин. М., 1971. - 61 с.

7. Арбатская Ю.Д. Врачебно-трудовая экспертиза в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / Ю.Д. Арбатская. — М., 1975. 42 с.

8. Арбатская Ю.Д. Клинический и трудовой прогноз в отдаленном периоде ЧМТ : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Арбатская Ю.Д. М., 1971. - 52 с.

9. Атлас для экспериментального исследования отклонений в психической деятельности человека / под ред. И.А. Полищук, А.Е. Видренко. Киев, 1980.-123 с.

10. Баевский P.M. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. — М., 1997. 235 с.

11. Баканева Л:П. Психические нарушения при органических заболеваниях постинфекционного генеза с преимущественным поражением диэнце-фальной области : автореф. дис. . канд. мед. наук / Баканева Л.П. М., 1968.-19 с.

12. Белов В.П. Клинико-социальные зависимости, определяющие формирование личности в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / В.П. Белов // Мат. VII Всесоюзного Съезда невропатологов и психиатров. — М., 1981.-Т.З.-С. 182-185.

13. Белов В.П. Психопатоподобные состояния после черепно-мозговых травм / В.П. Белов, A.M. Хачатурян // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1999. -№10. -С. 9- 13.

14. Белов В.П. Этапы патологического развития личности в отдаленном пе-i риоде закрытой черепно-мозговой травмы / В.П. Белов, Ф.С. Нарсулаев //

15. Тезисы докладов III Всероссийского Съезда невропатологов и психиат-{ ров в г. Казани 27-30 июня 1974г.-М., 1974. Т.З. - С. 347 - 350.

16. Березанцев А.Ю. Клинико-социальные факторы формирования поведенческих нарушений у подростков / А.Ю. Березанцев, В.Г. Булыгина // Соц.

17. С и клинич. психиатрия. — 2006. №4. — С. 41 — 46.

18. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека /

19. Ф.Б. Березин. JL, 1988. - 267 с.

20. Бесчасный А.А. Дифференциальная диагностика психопатий и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза (клинико-физиологические и социально-психологические аспекты): автореф. дис. « . канд. мед. наук / Бесчасный А.А. — М., 1992. 17 с.

21. Блейхер В.М. Патопсихологическая диагностика / В.М. Блейхер, И.В.

22. Крук. Киев, 1986. - 279 с.

23. Бобров А.С. Диагностика, клинический и трудовой прогноз затяжныхнепсихотических ипохондрических состояний*: методические рекомендации для врачей ВТЭК / А.С. Бобров. — М., 1978. — 18 с.

24. Бундало H.JI. Периоды течения посттравматического стрессового расстройства / H.JI. Бундало // Психич. здоровье. 2008. — № 3. - С. 66 — 68.

25. Бундало H.JI. Диссоциативные нарушения и психологические защиты при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве различной степени тяжести / H.JI. Бундало, Ц.П. Короленко // Рос. биомед. жур-н. 2008. - Том 9. - С. 73 - 89.

26. Бурцев Е.М. Отдаленный период военной черепно-мозговой* травмы / Е.М. Бурцев, А.С. Бобров. М., 1986. - 206 с.

27. Буторина Н.Е. Резидуально-органический психосиндром в детском возрасте / Н.Е. Буторина. // Мат. XIII Съезда психиатров России 10-13 октября 2000 г. М., 2000. - С.116.

28. Важенина Т.Т. Клинико-психопатологические и социально-психологические характеристики подростков с органическими расстройствами личности, совершивших правонарушения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Важенина Т.Т. Оренбург, 2004. - 20 с.

29. Важенина Т.Т. Структура и динамика девиантного поведения у подростков с различными клиническими формами органического расстройства личности / Т.Т. Важенина // Сиб. вестн. психиат. и наркол. — 2004. — №3. -С. 47-50.

30. Вегето-сосудистая дистония / A.M. Вейн и др.. М., 1981. - 318 с.

31. Величко О.А. Динамика психических изменений у больных, перенесшихконтузию головного мозга на фронте / О.А. Величко // Вопросы экспертизы трудоспособности инвалидов ВОВ. М. 1981. - С. 19-23.

32. Виленский О.Г. Последствия закрытых черепно-мозговых травм (клиника и трудоспособность) / О.Г. Виленский. Киев, 1971. - 112 с.

33. Войтенко Р:М. Социальная, психиатрия и экспертная психология : научная монография / P.M. Войтенко. — Екатеринбург, 2006. — 368 с.

34. Волжин А.И: Адаптация и компенсация. Универсальный механизм приспособления / А.И. Волжин, Ю.К. Субботин. — М., 1987. 176 с.

35. Волоскова Н.Н. Аномальная личностная изменчивость органического происхождения / Н.Н. Волоскова. Ставрополь, 2001. — 197 с.

36. Воробьев В.М. Психическая адаптация как проблема медицинской психологии и психиатрии / В.М. Воробьев // Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. СПб:, 1993. - №2. - С. 33 - 39.

37. Гиляровский В.А. Избранные труды / В.А. Гиляровский. — М., 1973. -228 с.

38. Гиляровский В.А. Отдаленные последствия закрытых травм головы в невропсихической сфере / В.А. Гиляровский // Госпитальное дело. — М., 1946. -№1-2. -С. 35-41.

39. Гиндикин В.Я. Клинико-статистические материалы к сравнительной характеристике психопатий и психопатоподобных состояний шизофренического и органического генеза : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Гиндикин В.Я. М., 1973. - 44 с.

40. Гиндикин В.Я. Личностная патология / В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева. — М., 1999.-266 с.

41. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой ЧМТ в судебно-психиатрическом аспекте / Т.Н. Гордова. -М., 1973. 176 с.

42. Горинов В.В. Смешанное расстройство личности (научный обзор) / В.В. Горинов, С.В. Данилова, O.G. Басилашвили // Рос. психиатр, журн. -2008.-№3.-С. 17-23.

43. Горинов В.В. Клинико-содиальная характеристика испытуемых с расстройствами личности, к которым была применена ст. 22 УК РФ /В.В. Горинов, Л.О. Пережогин // Рос. психиатр, журн. — 1999. — № 4. — С. 31 — 35.

44. Гуревич М.О. Нервные и психические расстройства при закрытых травмах черепа. / М.О. Гуревич. М., 1948. - 240 с.

45. Гурович И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация психически больных / И.Я: Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожако-ва // Рос. психиатр, журн. 2006. - № 2. - С. 61 - 64.

46. Гурьева.В.А. Юношеские психопатии и алкоголизм / В.А». Гурьева, В.Я. Гиндикин. М.,.1980. - 272 с.

47. Данилова С.В. Судебно-психиатрическое значение паранойяльных состояний при расстройствах личности / С.В. Данилова. — М., 2005. — 194 с.

48. Демчева Н.К. Новые подходы к оценке показателей качества жизни и социального функционирования психически больных и возможности их применения в эпидемиологических исследованиях / Н.К. Демчева // Рос. психиатр, журн. 2006. - №5. - С. 30 - 39.

49. Демьянов Ю.Г. Диагностика психических нарушений / Ю.Г. Демьянов. — СПб., 1999.-224 с.

50. Деструктивное поведение при экзогенно-органических заболеваниях / М.А. Лапицкий и др. // Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2000. -С. 64-65.

51. Жироламо Ж. Расстройства личности (эпидемиология психических расстройств и психосоциальные проблемы) : пер. с фр. / Ж. Жироламо, Д.Х. Рейч.-М., 1995.-87 с.

52. Захаров Н.П. Сравнительная оценка когнитивных стилей, организующих поведение личности в норме и при пограничной психической патологии / Н.П. Захаров // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2006. — т. 106. — №8.-С. 4— 12.

53. Зейгарник Б.В. Патопсихология / Б.В. Зейгарник. — М., 2000. — 208 с.

54. Ибатов А.Н. Клинические варианты постинфекционных психопатопо-добных состояний и их судебно-психиатрическое значение : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ибатов А.Н. М., 1981. - 17 с.

55. К клинике остаточных явлений после коревых энцефалитов / Н.В. Коновалов и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1930. — №6.-С. 117-139.

56. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных в современных условиях (некоторые теоретико-методологические аспекты) / М.М. Кабанов //

57. Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. СПб., 2000. - С.158 - 160.

58. Казначеев В.П. Биосистема и адаптация / В.П. Казначеев // Доклад на II сессии Научного совета АН СССР по проблемам прикладной физиологии человека. Новосибирск, 1973. - 74 с.

59. Каменева Е.Н. Начальные стадии психических заболеваний / Е.Н. Каменева.-М., 1959.-89 с.

60. Кандаратская К.М. Резидуальные явления после инфекционного энцефалита у детей / К.М. Кандаратская // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1936. - т. V, вып.1. - С. 99 -110.

61. Кандинский В.Х. К вопросу о вменяемости / В.Х. Кандинский. М., 1890.-239 с.

62. Карелин А.А. Психологические тесты / А.А. Карелин. — М., 2003. — т. 1. — С 55 61.

63. Карлинг П.Д. Возвращение в сообщество : пер. с англ. / П.Д. Карлинг. — Киев; 2001.-418 с.

64. Картер Р. Помогая людям, страдающим психическим заболеванием : пер. с англ. / Р. Картер. Киев, 2000. - 399 с.

65. Касимова JI.H. Специфические расстройства личности (эпидемиология, критерии диагностики) / JI.H. Касимова. Нижний* Новгород, 2002. — 52 с.

66. Качаева М.А. Внутрисемейная агрессия лиц с органическими психическими расстройствами / М.А. Качаева, А.Г. Расторгуев // Рос. психиат. журн. 2008. - № 6. - С. 40 - 45.

67. Кербиков О.В. Избранные труды / О.В. Кербиков. М., 1971 . — 312с.

68. Клинико-психологические аспекты диагностики и профилактики отклоняющегося поведения у детей и подростков с органической недостаточностью мозга / И.В. Боев и др.. Ставрополь, 2001. - 382 с.

69. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста / В.В. Ковалев. М., 1995. -558 с.

70. Ковалевский П.И. Отсталые дети (идиоты, отсталые и преступные дети), их лечение и воспитание : энциклопедия для общественного воспитания и обучения / П.И. Ковалевский. СПб., 1906. - 254 с.

71. Кононенко О.Ю. Криминогенное поведение у лиц с расстройством личности по неустойчивому типу / О.Ю. Кононенко // Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. 2008. - № 4. - С. 75 - 78.

72. Конюхова Е.Н. Социально-трудовая адаптация больных с неврозоподоб-ными формами органических заболеваний головного мозга / Е.Н. Конюхова // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1985. - №4. - С. 584-588.

73. Корнилов А.А. Динамика психопатоподобных нарушений у больных с последствиями травмы головы / А.А. Корнилов // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1981. -№81(11) - С. 1681, -1684.

74. Короленко Ц.П. Личностные расстройства и их современная терапия / Ц.П. Короленко. // Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. -2005: Т. 3 - №3. - С. 34 - 42.

75. Корсаков С.С. Курс психиатрии / С.С. Корсаков. М., 1901. - Т. 1 — 2. — 1114с.

76. Краснушкин.Е.К. Психогенный фактор душевных, расстройств в военное время / Е.К. Краснушкин // Избранные труды. Ml, 1960; - 608 с.

77. Кречмер Э. Строение тела и, характер : пер. с нем. / Э. Кречмер. — М., 2001.-330 с.

78. Кудрявцев И.А. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза : научно-практическое руководство / И.А. Кудрявцев. М., 1999. - 497 с.

79. Кудрявцева В.П. К вопросу о так называемых «психопатоподобных» состояниях в преддошкольном возрасте / В.П. Кудрявцева // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1938. - T.VII, вып.1. - С. 153 - 163.

80. Курашов А.С. Психопатоподобные состояния при основных психических заболеваниях подросткового возраста (типология, дифференциальная диагностика и прогноз) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Курашов А.С. -М., 2001.-32 с.

81. Лапшина Е.Н. Саморегуляция лиц с пограничной психической патологией, совершивших правонарушение и признанных ограниченно вменяемыми / Е.Н. Лапшина // Соц. и клинич. психиат. 2006. - №4. - С. 47 -54.

82. Личко А.Е. Подростковая психиатрия / А.Е. Личко. Л., 1985. — 416 с.

83. Лусс Л.А. Типы нарушений влечений в детском и подростковом возрасте / Л.А. Лусс // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1998. -№12. -С. 14-17.

84. Материалы к изучению патоморфоза психопатий / В.А. Гурьева и др. // Психопатии и психопатоподобные состояния. М., 1982. — С. 10-16.

85. Медико-трудовая и медико-социальная эффективность реабилитации пациентов с заболеваниями органов дыхания / С.А. Леонов и др. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 1991. — №6.-С. 59-61.

86. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств ВОЗ : пер. на рус. яз. / под ред. Ю.П. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб., 1994. - 303 с.

87. Мелехов Д.Е. ВТЭ и трудоустройство инвалидов Отечественной войны с нервно-психическими заболеваниями / Д.Е. Мелехов. М., 1945. —124 с.

88. Мелик-Мкртычан В.А. Клиника и судебно-психиатрическое значение травматических психопатоподобных состояний : автореф. дис. . канд. мед. наук / Мелик-Мкртычан В.А. М., 1967. - 23 с.

89. Милютин С.М. Клинико-экспертные особенности, профилактика инвалидности и реабилитация больных с неврозоподобными состояниями при последствиях церебрально-органической патологии : автореф. дис. . канд. мед. наук / Милютин С.М. СПб., 1993. - 19 с.

90. Минаков В.Ф. Значение психических нарушений для трудового прогноза при органическом поражении головного мозга с преимущественной ди-энцефальной локализацией : автореф. дис. . канд. мед. наук / Минаков В.Ф.-М., 1970.-25 с.

91. Минаков В.Ф. Психические нарушения в структуре диэнцефальных расстройств и их значение для трудового прогноза / В.Ф. Минаков // ВТЭ и восстановление трудоспособности инвалидов : обзорная информация. -М., 1974.-20 с.

92. Минц Д.В. Врачебно-трудовая экспертиза при последствиях травм головного мозга / Д.В. Минц, Д.Е. Мелехов // Методическое письмо ЦИ-ЭТИНа. М., 1956.-17 с.

93. Мозговая Т.П: Формирование девиантного поведения у подростков (психопатологический и психологический аспекты) / Т.П. Мозговая // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2000. — №3. - С. 24 - 27.

94. Музыченко А.П. Клиническое действие Нобена при органическом эмоционально-лабильном (астеническом) расстройстве / А.П. Музыченко, Л1А. Краснослободцева, С.В. Лубсанова // Атмосфера. Нервные болезни. -2008. —№ 1.-С. 15-17.

95. Мясищев В.Н. Психология отношений: Избранные психологические труды / В.Н. Мясищев. М. - Воронеж, 1998. - 362 с.

96. Нечипоренко В.В. Пограничные психические расстройства в современном обществе (обзор литературы) / В.В. Нечипоренко, С.А. Королев // Обозр. психиат. и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. — 2008. — № 4. — С. 11 -15.

97. Овчаров В.К. Международная классификация нарушений, снижения трудоспособности и социальной недостаточности. Руководство по классификации последствий болезни /В.К. Овчаров. -М., 1982. 187 с.

98. Озерецкий Н.И. Психопатология детского возраста / Н.И. Озерецкий. -М.-Л., 1934.-232 с.

99. Орбели Л.А. Лекции по вопросам высшей нервной деятельности / Л.А. Орбели. М. - Л., 1945. - 208 с.

100. Осипова Е.А. К вопросу о сужении группы конституциональных психопатий / Е.А. Осипова // Вопросы детской психиатрии : сб. стат. под ред. Г.Е. Сухаревой. М., 1940. - С. 28 - 38.

101. Павлов И.П. Лекции о работе больших полушарий головного мозга / И.П. Павлов. Л. - М., 1937. - 457 с.

102. Пивень Б.Н. Клиническая структура и динамика экзогенно-органических нарушений (сравнительное клинико-эпидемиологическое исследование) : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Пивень Б.Н. М., 1988. - 33 с.

103. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические заболевания головного мозга / Б.Н. Пивень. -М., 1998. 143 с.

104. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства и МКБ-10 / Б.Н. Пивень // Рос. психиатр, журн. 2006. -№1. - С. 34 - 37.

105. Пивень Б.Н. Экзогенно-органические психические расстройства у мужчин и женщин: сравнительный аспект / Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева // Рос. психиатр, журн. 2007. - № 3. - С. 44 - 47.

106. Погодина Т.Г. Неврологические и психические расстройства у участников боевых действий / Т.Г. Погодина, В.Д. Трошин // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2004. -№ 12. - С. 18 - 22.

107. Подобед М.П. Клинические особенности психических нарушений и лечение больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы : автореф. дис. канд. мед. наук / Подобед М.П. М., 1962. - 17 с.

108. Подростковая судебная психиатрия / В.А. Гурьева и др.. М., 1998. -364 с.

109. Портнова А.А. Типология посттравматического стрессового расстройства у детей и подростков / А.А. Портнова // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2005. - №12. - С. 9 - 12.

110. Постников В.А. Дифференциальная диагностика эмоционально-волевых нарушений при психопатоподобных состояниях различного генеза у лиц, имеющих в анамнезе агрессивные поступки : автореф. дис. . канд. мед. наук / Постников В.А. Л., 1979. - 24 с.

111. Практическая патопсихология : руководство для врачей-и медицинских психологов / В.М. Блейхер и др.. — Ростов на Дону, 1996. — 445 с.

112. Психиатрический терминологический словарь / Б.С. Фролова и др. // Психиатрический тезаурус, часть 3. СПб: : Издательский дом СПбМА-ПО, 2004. - 132 с.

113. Психические расстройства в отдаленном периоде черепно-мозговойтравмы (по данным эпидемиологического исследования) / В.М. Шумаков и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 1981. — №9. С. 1362 - 1370.

114. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 F99) (Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации) / под общ. ред. Б.А. Казаковцева и В.Б. Голланда // Психиатрический тезаурус, часть 1. - СПб., 2004. - 588 с.

115. Психопатология и военно-врачебная экспертиза черепно-мозговой травмы / В.В. Куликов и др.. М., 2000. - 77 с.

116. Рабинович К.Г. Судебно-психиатрическая оценка психопатоподобных изменений характера, наступающих после отдаленных травм головы / К.Г. Рабинович // Проблемы судебной психиатрии : сб. науч. тр. под ред. Ц.М. Фейнберг. М., 1946.- №5. - С. 356 - 378.

117. Райгородский Д.Я. Самосознание и защитные механизмы личности / Д.Я. Райгородский. Самара, 2006: — 654 с.

118. Реабилитация; личности при шизофрении, эпилепсии и последствиях ЧМТ /В.А. Абрамов и др..-Киев, 1991. — 170 с.

119. Рещикова Т.Н. К вопросу о некоторых механизмах возникновения посттравматических эмоциональных нарушений / Т.Н. Рещикова- // Проблемы судебной психиатрии. Органические поражения мозга : сб. науч. тр. под ред. Г.В. Морозова. М., 1965. - С. 165 - 178.

120. Рожнов BE. Руководство по психиатрии / В.Е. Рожнов. Ташкент,, 1985. -С. 7-44.

121. Розенштейн Л.М. Психические:факторы в этиологии душевных болезней / Л.М. Розенштейн. -М., 1923. -28 с.

122. Романова ЕС. Анализ механизмов психологической защиты при аффективных расстройствах / E.G. Романова// Материалы Между нар. конф. психиатров 16- 18 февраля 1998г. в Москве. М:, .1998; - С. 371 - 3721

123. Рохлин Л.Л. Травматическая* эпилепсия / Л.Л. Рохлин. М., 1948. - 271 с.

124. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии: практическое руководство / С.Я. Рубинштейн. М., 1970. - 215 с.

125. Румянцев Г.Г. Опыт применения метода «незаконченных предложений» в психиатрической практике / Г.Г. Румянцев // Исследование личности в клинике и в экстремальных условиях. JL, 1969 - С. 266 - 275.

126. Савченко М.Н. Минимальная мозговая дисфункция / М.Н. Савченко // Актуальные проблемы современной психиатрии и наркологии. Ижевск, 2000.-С. 54-64.

127. Салтыков А.Б. Оценка роли приспособительного результата в теории функциональных систем / А.Б. Салтыков, Н.К. Хитров // Журн. высш. нервн. деят. им. И.П. Павлова. — 2002. — Янв. Февр., № 52 (1). — С. 119 — 126.

128. Салтыков А.Б. Теория функциональных систем и целенаправленное поведение / А.Б. Салтыков, Н.К. Хитров // Журн. высш. нервн. деят. им. И.П. Павлова. 2001. - Март - Апр., № 51 (2). - С. 279 - 287.

129. Сафуанов Ф.С. Криминальная агрессия обвиняемых с расстройствами личности / Ф.С. Сафуанов // Рос. психиатр, журн. 2005. - №6. - С. 36 — 43.

130. Селиверстова Н.А. Особенности субъективных отношений личности у больных с органической и функциональной церебральной патологией : автореф. дис. канд. психол. наук / Селиверстова Н.А. СПб.», 2005. — 21 с.

131. Семке В.Я; Истерические состояния / В1Я. Семке. -М.', 1988. 220 с.

132. Сербский В.П. Судебная психопатология / В.П. Сербский. М.', 1900. — Вып.2. - 483 с.

133. Симеон Т.П. Невропатии, психопатии и реактивные состояния младенческого возраста / Т.П. Симеон. — М. JL, 1929. - 256 с.

134. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности / А.Б. Смулевич // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2000.-№6.-С. 8-13.

135. Смулевич А.Б. Расстройства личности и соматическая болезнь (проблема ипохондрического развития личности) / А.Б. Смулевич, Б.А. Волель // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2008. - № 5. - С. 4 - 12.

136. Смулевич А.Б. Старые и новые проблемы расстройств личности / А.Б. Смулевич, Б.В. Шостакович // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 2001. - №4. - С. 4 - 11.

137. Социально-производственная адаптация больных с пограничными расстройствами экзогенно-органического генеза на крупном промышленном предприятии / С.В. Запускалов и др. // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. 1988. -№10. - С. 116 - 120.

138. Социально-трудовое прогнозирование и трудовое устройство больных с психическими нарушениями в» отдаленном периоде-закрытой1 черепно-мозговой травмы / М.М: Тепина и др. // Методические рекомендации ЛИЭТИНа. Л., 1975. - 19 с.

139. Статистическая классификация, последствий болезней и реабилитационной помощи,населению / В.К. Овчаров и др.. М., 1988. - 140 с.

140. Структурно-содержательные особенности нормативного сознания ограниченно вменяемых правонарушителей / И.А. Кудрявцев и др. // Рос. психиатр, журн.- 2005. №5. - С. 30 — 35.

141. Судаков К.В. Акцептор1 результатов действия структурно-функциональная основа динамических стереотипов головного' мозга / К.В. Судаков // Журн. высш: нервн. деят. им. И.П: Павлова. — 2005. — №55 : 2. — С.- 272 - 283.

142. Судаков К.В. Мотивация — основа психической деятельности / К.В. Судаков // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. — 2006. т. 106. -№7. - С. 4 — 11.

143. Судаков К.В. Системная организация функций человека: теоретические аспекты / К.В. Судаков // Успехи физиологической науки. 2000. - Янв.-Март, №31 (1).-С. 81-96.

144. Судаков К.В. Функциональные системы организма / К.В. Судаков. М., 1987.-431 с.

145. Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности: (эмоционально неустойчивый и тормозимый типы) / Б.В. Шостакович и др.. М., 2005. -32 с.

146. Сулейманов Д.С. Больные с посттравматическими расстройствами психики в местах лишения свободы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Сулейманов Д.С. Баку, 1992. - 24 с.

147. Сухарева Г.Е. Резидуальные психические явления у детей после травмы головы / Г.Е. Сухарева, Д.Л. Эйнгорн // Сб. науч. тр. психиатрической больницы им. Кащенко. М. - Л., 1934. - Т. 1. - С. 235 - 261.

148. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К. Ушаков. -М., 1987.-304 с.

149. Фаращук Е.Н. Исследование агрессивности и страха при посттравматической энцефалопатии / Е.Н. Фаращук // Сб. науч. тр., посвящ. 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. -СПб., 2000.-С. 80.

150. Фрейд 3. Я и Оно : пер. с нем / 3. Фрейд. Л., 1924. - 62 с.

151. Фролов Б.С. Основные психопатологические синдромы / Б.С. Фролов, В.Э. Пашковский // Психиатрический тезаурус, часть 2. — СПб: : Издательский дом СПбМАПО, 2004. 240 с.

152. Халецкая О.В. Минимальная дисфункция мозга в детском возрасте / О.В. Халецкая, В.М. Трошин // Журн. неврол. и психиат. им. С.С. Корсакова. -1998.-№9.-С. 4-8.

153. Хачатурян A.M. Синдромальная структура непсихотических психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы / A.M. Хачатурян. М., 1988. - 31 с.

154. Цыганов И.С. Прогноз трудоспособности больных с психическими нарушениями в стадии отдаленных последствий инфекционных заболеваний центральной нервной системы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Цыганов И.С. М., 1967. - 27 с.

155. Чалисов М.А. Вопросы изучения преступности на Северном Кавказе / М.А. Чалисов. Ростов на Дону, 1927. - С. 104 - 117.

156. Шамрей В.К. Динамика личностных изменений у ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов / В.К. Шамрей, В.М. Лыткин // Воен.-мед. журн. 2006. - Т. 327, № 7. - С. 4 - 10.

157. Шерман Д.М. Механизм развития шока как чрезвычайная функциональная система / Д.М. Шерман // Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока. — Л., 1981. С. 25 - 32.

158. Шмарьян А.С. Изменения психики при травмах головного мозга / А.С. Шмарьян // Вопр. нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 1938. - Т. II, вып. 4. - С. 54 - 64.

159. Шостакович Б.В. Сравнительные клинико-социальные характеристики лиц с психическими расстройствами, совершивших ненасильственные (кражи) и насильственные (убийства) правонарушения: аналитический обзор /Б.В. Шостакович, О.В. Леонова. М., 2005. — 36 с.

160. Шумский Н.Г. Психические расстройства в связи с черепно-мозговой травмой / Н.Г. Шумский // Руководство по психиатрии. — М., 1983. Т.2. -С. 122-139.

161. Эшби У.Р. Общая теория систем как новая научная дисциплина // Исследования по общей теории систем*: пер. с англ. / У.Р. Эшби. М., 1969. -С. 125 -143.

162. Юдин Т.И. Психопатические конституции / Т.И. Юдин. М., 1926. - 166 с.

163. Ялдыгина А.С. Клиническая систематика психопатологических расстройств при нейроинфекциях / А.С. Ялдыгина // Материалы XIII Съезда психиатров России 10-13 октября 2000г. М., 2000. - С. 67 - 68.

164. Яцков Л.П. Клиника, типология и лечение церебрально-органических заболеваний инфекционного и травматического генеза : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Яцков Л.П. М., 1985. - 34 с.

165. A multimodal approach to treatment of aggression in a severely brain-injured adolescent / G. Teichner et al. // Rehabil. Nurs. 1999. - Sep-Oct. Vol. 24(5).-P. 207-211.

166. Amir M. The World Health Organization quality of life assessment / M. Amir // Europ. Psychiat. 1994. - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 68.

167. An inpatient treatment model for adults with mild intellectual disability and challenging behaviour / K.I. Xeniditis et al. // J. of Intellectual Disability Research. 1999. - Vol. 43. - P. 128 - 134.

168. Argyle M. The psychology of interpersonal behavior / M. Argyle. Har-mondsworth, 1967. - 223 p.

169. Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year follow-up study / S. Koponen et al. // Am. J. Psychiatry. 2002. - Aug. Vol. 159 (8).-P. 1315,-1321.

170. Baeyer W.V. Zur, genealogie psychopathischer Schwindler und legner, von dr. med. Walter von Baeyer / W.V. Baeyer. Leipzig, 1935. - 234 s.

171. Baker F. Quality of life in the evaluation of community support system / F. Baker, J. Intagliata // Evaluation and Program Planning. 1982. - Vol. 5. - P. 69-79.

172. Bertalanffy L. General systems theory: foundations, development, applications / L. Bertalanffy. New York, 1969. - 289 p.

173. Birnbaum K. Die psychopathischen Verbrecher / K. Birnbaum. — Leipzig, 1926.-287 s.

174. Blair RlJ. Impaired5 social response reversal: A case of «acquired sociopathy» / R.J. Blair, L. Cipolotti // Brain. London, 2000.- Jun. Vol. 123(6). - P. 1122 -1141.

175. Bonelli R.M. Frontal-subcortical circuitry and behavior: / RlM; Bonelli, J.L. Cummings // Dialogues Clin. Neurosci. 2007. - Vol. 9(2). - P. 141 - 151.

176. Bonhoeffer К. Geistese und nervenkrankheiten / K. Bonhoeffer. — Leipzig, 1922.- 1416 s.

177. Bonhoeffer K. Psychische residuarustande nach encephalitis epidemica bei kindern / K. Bonhoeffer. Klin, 1922. - 1446 s.

178. Brain injury: personality, psychopathology and neuropsychology / S. Burns et al. // Brain Injury. England, 1994. - Jul. Vol. 8(5). - P. 413 - 427.

179. Brenner C. An elementary textbook of psychoanalysis / C. Brenner. — Garden City : New York, 1957. 224 p.

180. Brower M.C. Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violent and criminal behaviour: a critical review / M.C. Brower, B.H. Price // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. - Dec. Vol. 71(6). - P. 720 - 726.

181. Case report: acquired antisocial personality disorder associated with unilateral left orbital frontal lobe damage / C.A. Meyers et al. // J. Psychiatry Neurosci. -Canada, 1992.-Sep. Vol. 17(3).-P. 121-125.

182. Chow T.W. Personality in frontaMobe disorders / T.W. Chow // Curr. Psychiatry Rep. 2000. - Oct. Vol. 2 (5). - P. 446 - 451.

183. Clinical correlates of aggressive behavior after traumatic brain injury / A. Tat-eno et al. // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 2003. - Spring, Vol. 15 (2). -P. 155- 160.

184. Cloninger C.R. A systematic method for clinical description and classification of personality variants / C.R. Cloninger // Arch. Gener. Psychiatry. — 1987. -Vol. 44(6).-P. 573-588.

185. Cognitive rehabilitation: executive functions / M. Ylvisaker et al. // Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Children and Adolescents. Oxford, 1998. -P. 221-270.

186. Sep. Vol. 12 (9). P. 769 - 782.

187. Differential diagnosis between borderline personality disorder and organic personality disorder following traumatic brain injury / J. Gagnon et al. // Bull Menninger Clin. 2006. - Vol. 70 (1). - P. 1 - 28.

188. Dinn W.M. Neurocognitive function in antisocial personality disorder / W.M. Dinn, C.L. Harris // Psychiatry Res. 2000. - Dec. Vol. 97 (2 - 3). - P. 173 -190.

189. Dolan M. The neuropsychology of antisocial personality disorder / M. Dolan, I. Park // Psychol. Med. 2002. - Apr. Vol. 32 (3). - P. 417 - 427.

190. Dorpat T.L. A new look at denial and defence / T.L. Dorpat // Annual of Psychoanalysis. 1987. - Vol. 15. - P. 23 - 47.

191. Ducharme J.M. A conceptual model for treatment of externalizing behaviour in acquired brain injury / J.M. Ducharme // Brain Inj. 1999. - Sep. - Vol. 13(9).-P. 645-668.

192. Electroencephalography, computed omtography and violence ratings of male patients in a maximum-security mental hospital / M.T. Wong et al. // Acta Psychiatr. Scand. London : Denmark, 1990. - Vol. 2. - P. 97 - 101.

193. Emotion, motivation and anxiety: brain mechanisms and psychophysiology / P.J. Lang et al. // Biol. Psychiatry. U.S., 1998. - Dec. Vol. 44(12). - P. 1248-1263.

194. Engel P. Rehabilitation korperbehinderten unter arbeitsphysiologischen jeictspunkten / P. Engel, J. Hildebranolt // Int. J. Rehabil. Res. 1977. - Bd.l. -S.l-13.

195. Evaluation of intensive inpatient treatment of patients with severe personality disorders / O. Glen'et al. // Psychiatric Services. 2000. - Vol. 51. - P. 893 -898.

196. Ewald G. Biologische und «reine» psychologie im persunlichkeitsaufbau. prinzipielles und paralleles. Zugleich ein beitrag zur somatologischen unter-legung der individualpsychologie / G. Ewald. Darmstadt, 1969. - 138 s.

197. Fitzgerald K.L. The neuropsychology of antisocial personality disorder / K.L.

198. Fitzgerald, GJ. Demakis // Dis. Mon. 2007. - Mar. Vol. 53(3). - P. 177 -183.

199. Freud A. The Ego and the mechanisms of defense / A. Freud. New York, 1946.-P. 77-94.

200. Fulton J.F. Frontal lobotomy and affective behavior: a neurophysiological analysis / J.F. Fulton. New York, 1951. - 159 p.

201. Gabbard G.O. Psychotherapy of personality disorders / G.O. Gabbard // J. Psychother Pract. Res. 2000. - Winter, Vol. 9 (1). - P. 1 - 6.

202. Goffman E. Asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates / E. Goffman. Garden City : New York, 1961. — 386 p.

203. Golden Z. Impact of brain injury severity on personality dysfunction / Z. Golden, С J. Golden // Int. J. Neurosci. 2003. - Vol. 113 (5). - P. 733 - 745.

204. Hendrick I. Facts and theories of psychoanalysis / I. Hendrick. New York, 1958.-385 p.

205. Impairment of social and moral behavior related to early damage in human prefrontal cortex / S.W. Anderson et al. // Nat. Neurosci. U.S., 1999. — Nov. Vol. 2(11). - P. 1032-1037.

206. Intensive positive behavior supports for adolescents with acquired brain injury: long-term outcomes in community settings / R.M. Gardner et al. // J. Head Trauma Rehabil. 2003. - Jan-Feb. Vol. 18(1). - P. 52 - 74.

207. Jiumelli J. Salute, autosufficierza, autonomia, considerazioni a margine di al-lonne ricerche / J. Jiumelli // Med. geriatr. 1987. - Vol. 19. - P. 94 - 101.

208. Jurado M.A. Psychopathy and neuropsychology of the prefrontal cortex / M.A. Jurado, C. Junque // Actas. Luso Esp. Neurol. Psiquiatr. Cienc. Afines, 1996. - May-Jun. Vol. 24(3). - P. 148 - 155.

209. Kandel E. Frontal-lobe dysfunction and antisocial behavior: a review / E. Kandel, D. Freed // J. Clin. Psychol. U.S., 1989. - May Vol. 45(3). - P. 404 -413.

210. Kish V. Meeting the psychological impact of facial disfigurement developing a clinical service for children and families / V. Kish, R. Lansdown // Clin.

211. Child Psychol, and Psychiatry. 2000. -Vol. 5. - P. 497 - 512.

212. Klein R. The clinical examination of patients with organic cerebral disease / R. Klein, W. Mayer-Gross. Springfield, 1957. - 96 p.

213. Kleist K. Gehirn pathologie. Vornehmlich auf grund der kriegserfahrungen / K. Kleist. Leipzig, 1934. -XVI. - S. 343 - 1408.

214. Kozarevic D.I. In sabilities and the level of affected aktivities of daily living / D.I. Kozarevic, L. Israel // Rev. Epidemiol. Sante Publ. 1987. - Vol. 3/4. -P. 248 - 256.

215. Kretschmer E. Physique and character: an investigation of the nature of constitution and of the theory of temperament / E. Kretschmer. London, 1925. — 266 p.

216. Kujath G. Jugendpsychiatrische begutachtung / G. Kujath. Leipzig, 1959. -324 s.

217. Laughlin H.P. The Ego and its defences / H.P. Laughlin. New York, 1979. -572 p.

218. Lehman A.F. The well-being of chronic mental patients: assessing their quality of life / A.F. Lehman // Arch. Gen. Psychiat. 1983. - Vol. 40(4). - P.369 -373.

219. Lempp R. 1st erziehung gluckssache / R. Lempp, M. Brauneiser. Munchen, 1980.-97 s.

220. Lewis C.E. Neurochemical mechanisms of chronic antisocial behavior. A literature review / C.E. Lewis // J. Nerv. Ment. Dis. U.S., 1991. - Dec. Vol. 179(12).-P. 720-727.

221. Liberman R.P. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients / R.P. Liberman. Washington, 1988. - 311 p.

222. Lion J.R. Personality disorders: diagnosis and management / J.R. Lion. — Malabar, 1986. 592 p.

223. Management of people with challenging behaviour / K.I. Xeniditis et al. // Advances of Psychiatric Treatment. 2001. - Vol. 7, P. 109 - 116.

224. Manuel de psychiatrie / H. Ey et al.. Paris, 1967. - 1212 p.

225. Mathiesen B.B. Unstable identity and prefrontal injury / B.B. Mathiesen, R.M. Weinryb // Cognitive Neuropsychiatry. 2004. - Nov. Vol. 9 (4). - P. 249 -266.

226. Mayer-Gross W. Clinical psychiatry / W. Mayer-Gross. — London, 1955. — 652 p.

227. Mayer-Gross W. Some symptoms of organic brain disease / W. Mayer-Gross // Arch. Psychiatr. Nervenkr. London, 1931. - P. 433 - 461.

228. Mc Allister T.W. Neuropsychiatry sequelae of head injuries / T.W. Mc Allis-ter // Psychiatr. Clin. North. Am. U.S., 1992. - Jun. Vol. 15(2). - P. 395 -413.

229. Middleton J.A. Brain injury in children and adolescents / J.A. Middleton // Advances in Psychiatric Treatment. 2002. - Vol. 7. - P. 257 -265.

230. Middleton J.A. Practitioner review: psychological sequelae of head injury in children and adolescents / J.A. Middleton // J. of Child Psychol, and Psychiatry. 2001. - Vol. 42.-P. 165- 180.

231. MRI findings and Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30-year retrospective follow-up study / S. Koponen et al. // Psychiatry Res. 2006. - Vol. 146 (3). - P. 263 - 270.

232. Nelson-Gray R.O. Behavioural assessment of personality disorders / R.O. Nelson-Gray, R.F. Farmer // Behaviour Research and Therapy. 1999. — Vol. 37. -P. 347-368.

233. Oppositional deviant symptomatology after traumatic brain injury: a prospective study / J.E. Max et al. // J. of Nerv. and Ment. Disease. 1998. - Vol. 186.-P. 325-333'.

234. Orley J. Quality of life and disablement assessment: theoretical and practical relations / J. Orley // Europ. Psychiat. 1994. - Vol. 9, Suppl. 1. - P. 69.

235. Patterson C.M. Reflectivity and learning from aversive events: toward a psychological mechanism for the syndromes of disinhibition / C.M. Patterson, J.P. Newman // Psychol. Rev. 1993. - Oct. Vol. 100(4). - P. 716 - 736.

236. Penfield W. Epilepsy and the functional anatomy of the human brain / W. Pen-field, H. Jasper. London, 1954. - 896 p.

237. Penfield W. The cerebral cortex of man: a clinical study of localization of function / W. Penfield. New York, 1950. - 248 p.

238. Personality and neurocognitive correlates of impulsive aggression in long-term survivors of severe traumatic brain injury / K.W. Greve et al. // Brain Inj. 2001. - Mar. Vol. 15 (3). - P. 255 - 262.

239. Peter K. Hydrocephalic psychopathy. Psychopathology and clinical symptoms in organic psychosyndrome / K. Peter // Schweiz. Arch. Neurol. Neurochir. Psychiatr. 1979. - Vol. 124(1). - P. 89 - 101.

240. Pharmacological management for agitation and aggression in people with acquired brain injuiy / S. Fleminger et al. // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003.-Vol. l.-P. 1469-1493.

241. Porot A. Anormaux et malades mentaux devant la justice punale / A. Porot, C. Bardenat. Paris, 1960. - 259 p.

242. Positive supports for people who experience behavioral and cognitive disability after brain injury / M. Ylvisaker et al. // J. Head Trauma Rehabil. — 2003. Jan-Feb. Vol. 18 (1). - P. 7 - 32.

243. Powell G.E. Brain and personality / G.E. Powell. — Farnborough, 1980: 113 P

244. Pre-injury status and adaptation following traumatic brain injury / P.J. Mac-Millan et al. // Brain Inj. 2002. - Jan. Vol. 16 (1). - P. 41 - 49.

245. Psychologische untersuchungen zur entwicklung hirngeschedigter kinder / G. Gollnitz et al.. Berlin, 1975. - 207 s.

246. Psychosocial adjustment and employment outcome 2, 5 and 10 years after TBI. / A. Franulic et al. // Brain Inj. 2004. - Feb. Vol. 18 (2). - P. 119 -129.

247. Quality of life and mental health services / Oliver J. et al.. London : New York, 1996.-310 p.

248. Quality of life and mental illness / J. Orley et al. // Brit. J. Psychiat. 1998. -Vol. 172, Apr. - P. 289 - 293.

249. Raine A. Biosocial studies of antisocial and violent behavior in children and adults / A. Raine // J. Abnorm. Child Psychol. 2002. - Aug. Vol. 30 (4). - P. 311-326.

250. Reduced prefrontal gray matter volume and reduced autonomic activity in antisocial personality disorder / A. Raine et al. // Arch. Gen. Psychiatry. — 2000. Feb. Vol. 57(2). - P. 119 - 127.

251. Reduction of chronic aggressive behaviour 10 years after brain injury / C. Watson et al. //Brain Inj. -2001. -Nov. Vol. 15(11). P. 1003 - 1015.

252. Revenok A.A. Psychopathic-like disorders in persons with an organic brain lesion as a result of exposure to ionizing radiation / A.A. Revenok // Lik Sprava. 1998. - May Vol. 3. - P. 21 - 24.

253. Robins L.N. Deviant children grown up: A social and psychiatric study of so-ciopathic personality / L.N. Robins. Baltimore, 1966. - 351 p.

254. Rogers J.M. Psychiatric comorbidity following traumatic brain injury. / J.M. Rogers, C.A. Read//Brain Inj. -2007. Dec: Voh 21(13-14)-P. 1321-1333.

255. Sachdev P: Attention deficit hyperactivity disorder in adults / P. Sachdev // Psychological Medicine. 1999. - Vol. 29. - P. 507 - 514.

256. Schlund M.W. Relations between traumatic brain injury and the environment:feedback reduces maladaptive behaviour exhibited by three persons with traumatic brain injury / M.W. Schlund, G. Pace // Brain Inj. 1999. - Nov. Vol. 13(11).-P. 889-897.

257. Selye H. Stress in health and disease / H. Selye. Boston, 1976. - 1256 p.

258. Severe apathy following head injury: Improvement with Selegiline((R)) treatment / F. Moutaouakil et al. // Neurochirurgie. 2008. - Dec. Vol. 10. [Epub ahead of print].

259. So-called mirror injuries in severe head trauma / L. Delimat et al. // Neurol. Neurochir. Warsaw, 1991. - Sep.- Oct. Vol. 25(5). - P. 613 - 617.

260. Social and behavioural effects of traumatic brain injury in children / Т.К. Andrews et al. // Brain Inj. 1998. - Feb. Vol. 12(2). - P. 133 - 138.

261. Social concepts are represented in the superior anterior temporal cortex. / R. Zahn et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. -USA, 2007 Apr. Vol. 104(15). - P. 6430 - 6435.

262. Social skills and mental health / P. Trower et al.. London, 1978. — 306 p.

263. Social skills training for psychiatric patients / R.P! Liberman et al.. New York, 1989.-250 p.

264. Stutte H. Charakteropathien nach fruhkidilchen hirnschoden / H. Stutte. Berlin, 1970.-99 s.

265. Taking an interdisciplinary team approach to rehabilitation after a TBI / C.M. Hudson et al. // Nursing. 2008. - Jun. Vol. 38. - P. 7 - 11.

266. Tate R.L. Psychosocial adjustment after traumatic brain injury: what are the important variables? / R.L. Tate, G.A. Broe // Psychological Medicine. 1999. -Vol. 29.-P. 713-725.

267. The assessment and treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents / S. Perrin et al. // J. of Child Psychol, and Psychiatry. 2000. -Vol. 41.-P. 277-290.

268. The efficacy of cognitive behavior therapy in the treatment of emotional distress after acquired brain injury / C.L. Bradbury et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008. - Dec. Vol. 89(12). - P. 61 - 68.

269. The role of stress in the pathophysiology of the dopaminergic system / L. Pani et al. // Mol. Psychiatry. 2000. - Jan. - Vol. 5(1). - P. 14 - 21.

270. The use of methylphenidate in pediatric traumatic brain injury / J. Hornyak E. et al. // Pediatric Rehabilitation. 1997. - Vol. 1. - P. 15 - 17.

271. The use of the MCMI in the personality assessment of head-injured adults / H. Tuokko et al. // Brain Inj. England, 1991. - Jul.- Sep. Vol. 5(3). - P. 287 -293.

272. Tonkonogy J.M. Violence and temporal lobe lesion: head CT and MRT data / J.M. Tonkonogy // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — U.S., 1991. Spr. Vol. 3(2).-P. 189-196.

273. Training in social skills in patients with acquired brain damage Entrenami-ento en habilidades socials en pacientes con dano cerebral adquirido. / Ojeda del N. Pozo [et al.] // Rev. Neurol. 2000. - Apr. Vol. 30 (8). - P. 783 - 787.

274. Tramer M. Lehrbuch der allgemeinen kinderpsychiatrie. Einschlieblich der allgemeinen psychiatrie der pubertat und adoleszenz / M. Tramer: — Basel, 1949.-550 s.

275. Traumatic brain injury in childhood: intellectual, behavioural and social outcome into adulthood / R. Cattelani et al. // Brain Inj. 1998. - Apr. Vol. 12(4).-P. 283-286.

276. Traumatic brain injury: efficacy of multidisciplinary rehabilitation / J.K. Sem-lyen et al. // Arch, of Phys. and Rehabil. 1998. - Vol. 78. - P. 678 - 683.

277. Travers C. An investigation of organic factors in the neuropsychological functioning of patients with borderline personality / C. Travers, R. King // J. Personal Disord.-2005.-Vol. 19(1).-P. 1-18.

278. Ventral' frontal- deficits in psychopathy: neuropsychological test findings / D. Lapierre et al. // Neuropsychologia. Canada, 1995. - Feb. Vol. 33(2). - P. 139-151.

279. Walther-Btiel H. Die- psychiatrie der hirngeschwiilste und die cerebralen grundlagen psychischer vorgange / H. Walther-Btiel // Wien, Springer, 1951. — 226 p.

280. Wender P.H. ADHD: attention-deficit hyperactivity disorder in children and adults / P.H. Wender. Oxford - New York, 2000. - 277 p.

281. Wender P.H. The hyperactive child, adolescent, and adult: attention deficit disorder through the lifespan / P.H. Wender. Oxford - New York, 1987. — 162 p.