Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами

Алешина, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алешина, Ольга Александровна Нижний Новгород 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами

На правах рукописи

Алешина Ольга Александровна

«Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами»

14.01.14 - Стоматология 14.03.05 - Судебная медицина

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НДР 2011

Нижний Новгород - 2011

4840206

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии, г. Нижний Новгород

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Гажва Светлана Иосифовна

Пашинян Гурген Амаякович

Арутюнов Сергей Дарчоевич (Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва)

Эделев Николай Серафимович (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н.Новгород)

Ведущая организация: Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Защита состоится « ¿V» апреля 2011 года в часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.061.03) при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА)

Автореферат разослан «

ОКлСЦЙО^- 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Оказание качественной медицинской помощи в настоящее время является одной из современных проблем отечественного здравоохранения и практической стоматологии (Леонтьев В.К., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Абрамова Е.Е„ 2006; Тучик Е.С, 2007; Бугровицкая Л.А., 2008; Олесов А.Е. 2010).

Вопросы качества ортопедической стоматологической помощи, становятся более актуальными и значимыми в современной стоматологии, для которой характерны инновационные технологии и новаторские подходы в решении существующих задач (Демина A.B., 2002; Гажва С.И. с соавт, 2006,2008; Абрамова Е.Е., 2006; Агафонова Г.В., 2009; ПожитокЕ.С., 2009).

К сожалению, несмотря на достижения и развитие ортопедической стоматологии, совершенствование клинических методик и технологических процессов, процент преждевременной замены несъемных ортопедических конструкций из-за осложнений и непригодности их к использованию остается высоким (ОнопаЕ.Н., Павликов Д.С., 2009).

Как показывает практика, нарушения общеизвестных правил ортопедического лечения и диагностики, а также технологии изготовления несъемных протезов приводят к неудовлетворенности пациентов качеством проведенного лечения и возникновению обоснованных жалоб (Аболмасов Н.Г. с соавт., 2000; Ирошникова Е.С. с соавт., 2001; Абакаров С.И., 2003; Попова Т.Г., 2008; Brazier М., 1987; LeenenH., 1993; Collier L., 1994).

Кроме того, заметно наблюдается рост осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни пациентов (Ирошникова Е.С., 2005; Собир Р.К., 2008; Попова Т.Г., 2008).

В настоящее время для уменьшения конфликтных ситуаций возникла необходимость в применении научно разработанных методов оценки и контроля за качеством оказания стоматологической помощи (Акопов В.И., 2000; Малый А.Ю., 2003; ПоповаТ.Г., 2008; Иорданишвили А.К. с соавт, 2010)

Как показывает практика, такая проблема существует и в ортопедической стоматологии, где не достаточно изучены причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, а также не до конца разработаны алгоритмы их устранения. Не в полном объеме, в доступной нам литературе, освещены вопросы контроля качества лечебно-диагностического процесса и механизмов их оценки. Не полностью определена роль заведующих ортопедическими отделениями в решении конфликтных ситуаций и их профилактике. Мало изучены вопросы оценки качества несъемных ортопедических конструкций на этапах изготовления и во время их эксплуатации. Все вышеупомянутое подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем стоматологического ортопедического лечения, поиска новых методов предупреждения врачебных конфликтов.

Цель исследования.

Повышение качества стоматологического лечения несъемными ортопедическими конструкциями и разработка мер по предупреждению врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

Задачи исследования:

1. Оценить качество ортопедического лечения несъемными протезами по данным медицинской документации.

2. Провести протезирование пациентов несъемными ортопедическими конструкциями и изучить его качество в отдаленные сроки.

3. Оценить качество ранее проведенного ортопедического лечения несъемными протезами.

4. Доказать возможность использования метода компьютерного математического моделирования для выбора оптимального вида металлокерамического мостовидного протеза.

5. Выявить причины снижения качества ортопедического лечения при частичном отсутствии зубов по результатам социологического исследования, анализа жалоб пациентов и заключений судебно-медицинских экспертиз.

6. Систематизировать врачебные ошибки на этапах лечения, изготовления ортопедических конструкций и реабилитации пациентов с частичной потерей зубов и предложить меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов.

Научная новизна.

1. Впервые на основании анализа и обобщения клинического материала предложена количественная оценка качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, которая определяет тактику врача-стоматсшога-ортопеда в каждой конкретной клинической ситуации.

2. Систематизированы врачебные ошибки на этапах ортопедического лечения, изготовления несъемных ортопедических конструкций и реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов, а также предложены меры по предупреждению осложнений и неблагоприятных исходов.

3. Впервые доказана эффективность метода компьютерного математического моделирования мостовидного протеза для определения протяженности ортопедической конструкции и выбора показаний к протезированию металлокерамическими мостовидными протезами, а также возможность его использования при клинико-экспертной оценке качества стоматологической ортопедической услуги.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, который может быть применен в повседневной практике врача-стоматолога-ортопеда, а также в работе ведомственных и вневедомственных экспертных комиссиях при разрешении конфликтных ситуаций на досудебном и судебных этапах.

Система бальной оценки качества ортопедического лечения несъемными протезами может быть использована для определения качества проведенного ортопедического лечения и выбора врачебной тактики при различных видах осложнений.

Обоснована возможность использования метода компьютерного математического моделирования несъемной ортопедической конструкции для определения протяженности мостовидного протеза и применения этой методики в практике ортопедической стоматологии и при клинико-экспертной оценке качества стоматологической помощи.

Систематический анализ осложнений ортопедического лечения в ближайшие и отдаленные сроки способствует профилактике возникновения и своевременному устранению недостатков ортопедического лечения на различных его этапах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Качество ортопедического лечения несъемными протезами определяется существующими стандартами, зависит от материально-технической базы клиники, профессионального уровня врача-стоматолога-ортопеда, соблюдения технологических процессов на лабораторном и клиническом этапах, выполнения принципа законченности ортопедического лечения на этапах реабилитации, эффективности клинико-экспертной работы и степени удовлетворенности запросам и потребностям пациента.

2. Для предупреждения возможных ошибок и неблагоприятных исходов ортопедического лечения несъемными протезами в ближайшие и отдаленные сроки необходимо внедрение принципов доказательности и законченности ортопедического лечения, достижение клинической эффективности и экономической доступности, использование метода математического компьютерного моделирования для выбора оптимального вида ортопедической конструкции.

Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертации внедрены в работу Центра дентальной имплантологии ГОУ ВПО НижГМА, включены в учебный процесс кафедры стоматологии ФПКВ ГОУ ВПО НижГМА Минздровсоцразвития России, а также кафедры стоматологии Чувашского института последипломного образования.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 19 января 2011г. (протокол №2) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государ ственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в самостоятельно проведенном клиническом обследовании и протезировании 310 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов несъемными ортопедическими конструкциями, клинической оценке качества

ранее проведенного ортопедического лечения, аналитической обработке данных медицинской документации и материалов социологического исследования врачей, заведующих ортопедическими отделениями, пациентов, математическом компьютерном анализе процессов деформации в металлокерамическом протезе различной протяженности. Вся полученная информация самостоятельно проанализирована и обработана с помощью методов математической статистики. На основании полученных результатов разработана количественная бальная оценка качества ортопедического лечения несъемными протезами.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 209 источников, из них - 177 отечественных и 32 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 79 рисунками, 2 схемами, 11 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для реализации поставленной цели исследование включало в себя несколько последовательных этапов:

На первом этапе была проанализирована медицинская документация стоматологического ортопедического приема: медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у) (1500 штук) и добровольное информированное согласие пациентов на проведение диагностических и лечебных мероприятий. Проводилась сравнительная оценка качества оформления медицинской документации с рекомендуемым протоколом ведения больных при частичном отсутствии зубов (частичной вторичной адентией) (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 243 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия)"). На основании полученных данных

анализа медицинской документации были выявлены недостатки ортопедического лечения

несъемными протезами.

На втором этапе нами были проведены:

1. Протезирование 310 пациентов несъемными ортопедическими конструкциями с диагнозом частичное отсутствие зубов (III, IV классы по классификации Кеннеди), (II класс по классификации Е.И. Гаврилова) (К 08.1). В группу исследования были включены пациенты в возрасте от 18 до 60 лег, 247 из которых ранее протезировались несъемными ортопедическими конструкциями, однако нуждались в повторном лечении по разным

причинам (табл.1).

Таблица 1

Распределение видов несъемных протезов в группе исследования

Пол пациента Вид несъемной ортопедической конструкции

М/к Коронки Щл коронки М/к протезы Ц/л протезы Комбинир. м/к и ц/л протезы Всего

Женщины 34 9 123 22 20 208

Мужчины 18 15 106 40 43 222

Всего Абсолют, значение 52 24 229 62 63 430

Знач. в % 12,1% 5,6% 53,3% 14,4% 14,7% 100%

2. клиническая оценка качества ортопедического лечения 840 пациентов (группа

сравнения), которым проведено ортопедическое лечение несъемными протезами в период с 2005 по 2009 годы на базе стоматологических клиник г.Н. Новгорода. Срок службы

изготовленных ранее конструкций варьировал от 1 года до 2 лет (табл.2).

Таблица 2

Распределение видов несъемных протезов в группе сравнения

Пол пациента Вид несъемной ортопедической конструкции

М/к коронки М/к протеЗы Ц/л коронки Ц/л протезы Комбинир. м/к и ц/л протезы Штампов, коронки Штампов-паяные протезы Всего

Женщины 45 171 8 25 42 35 231 557

Мужчины 34 193 27 37 30 28 258 607

Всего Абсол. значени 79 364 35 62 72 63 489 1164

нач.в % 6,8% 31,3% 3% 5,3% 6,2% 5,4% 42% 100%

М/к - металлокерамические Ц/л - цельнолитые Комбинир. - комбинированные Штампов. - штампованные

3. Сравнительная оценка полученных результатов.

Оценка качества ортопедического лечения несъемными протезами проводилась с помощью критериев, обозначенных в протоколах ведения больных при частичном отсутствии зубов (2004), а также предложенной нами бальной оценки качества протезирования.

С этой целью мы оценивали состояние опорных зубов и качество несъемной ортопедической конструкции. Полученные нами результаты выражали в баллах.

Оценка состояния опорных зубов

1. Качество эндодонтического лечения:

• Каналы заполнены на всю длину - 0 баллов;

• Недопломбировка корневых каналов, деструктивные изменения в периапикальных тканях (с возможностью последующего хирургического вмешательства -резекция верхушки корня) -1 балл;

• Деструктивные изменения в периапикальных тканях, в области фуркации (без возможности хирургического вмешательства) - 5 баллов;

2. Метод восстановления опорного зуба при разрушении твердых тканей коронковой части зуба более 2/3:

• Штифтовая металлическая культевая вкладка - 0 баллов;

• Анкерный штифт и пломба - 1 балл;

3. Соответствие оси штифта направлению корня:

• Соответствует - 0 баллов;

• Перфорация корня - 5 баллов;

4. Состояние краевого пародонга вокруг опорных коронок:

• Состояние пародонта в норме - 0 баллов;

• Клинические признаки воспаления, рецессия десневого края (без изменений на рентгенограмме) - 1 балл;

• Имеются клинические признаки воспаления, резорбция костной ткани в области опорных зубов, костные карманы более 1/3 длины корня - 5 баллов;

5. Краевое прилегание коронки к опорному зубу:

• Хорошее краевое прилегание, отсутствие зазора - 0 баллов;

• Наличие зазора между коронкой и опорным зубом - 1 балл;

Оценка качества несъемной ортопедической конструкции

1. Соответствие анатомической формы (бугры, фиссуры, экватор) и цвета коронок естественным зубам:

• Соответствует - 0 баллов;

• Не соответствуют - 1 балл;

2. Целостность керамического покрытия ортопедической конструкции:

• Без нарушений - 0 баллов;

• Наличие трещин и сколов - 1 балл;

3. Характер контактов искусственных зубов с зубами-антогонистами:

• Правильные окклюзионные контакты - 0 баллов;

• Завышение прикуса - 1 балл;

• Отсутствие контактов с ортопедической конструкцией - 2 балла;

4. Соотношение промежуточной части мостовидного протеза и слизистой оболочки:

• Конфигурация тела протеза соответствует форме альвеолярного отростка, отсутствие воспалительных явлений на слизистой оболочке - 0 баллов;

• Плотный контакт со слизистой оболочкой, отсутствие промывного пространства, признаки воспаления под протезом - 1 балл;

• Увеличение зазора между телом протеза и альвеолярным отростком - 2 балла;

5. Количество опорных зубов, протяженность несъемного протеза:

• Правильный выбор количества опорных зубов - 0 баллов;

• Расширение показаний к протезированию - 5 баллов;

Предложенная бальная оценка качества ортопедического лечения несъемными протезами позволяет определить тактику врача-сгоматолога-ортопеда при возникновении дефектов лечения и осложнений в отдаленные сроки после проведенного протезирования (через год).

На третьем этапе проводили социологическое исследование врачей-стоматологов-ортопедов (150 респондентов), заведующих ортопедическими отделениями (20 респондентов), а также пациентов стоматологического ортопедического приема (630 респондентов). Было проанализировано 800 жалоб, поступившие от пациентов в адрес администрации поликлиник по поводу оказанной им неквалифицированной ортопедической помощи за 15-летний период с 1993 по 2008

годы. Кроме того, для оценки обоснованности претензий пациентов на качество протезирования был проведен анализ 55 судебно-медицинских экспертиз, назначенных судом по материалам гражданских дел пациентов неудовлетворенных проведенным им лечением и протезированием.

В процессе реализации поставленных задач было проанализировано 243 прицельных раиовизиографических снимка, 900 ортопантмограмм и 40 компьютерных томограмм.

С целью уменьшения ошибок, связанных с протезированием несъемными металлокерамическими протезами была создана математическая компьютерная модель мостовидного протеза для анализа процессов деформации в теле протеза с различной степенью протяженности промежуточной части (одна, две и три единицы в промежуточной части мостовидного протеза). Изучена степень риска возникновения одного из осложнений - скола керамического покрытия протеза.

Наше исследование осуществлялось с помощью клинического, рентгенологического, социологического, аналитического, статистического методов и метода математического компьютерного анализа.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов математической статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью МЯ Ехе11 и ППП (пакета прикладных программ) 31а1!зПса 6,0.

При изучении данных, полученных в результате опроса, был использован графический метод анализа, на основе которого построены диаграммы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Анализ медицинских карт стоматологического ортопедического больного позволил выявить недочеты и ошибки на всех этапах ее заполнения. Основными недостатками оформления медицинской документации являются: отсутствие диагноза по классификации МКБ-С ВОЗ (46% случаев), в 32% случаев клинический диагноз указывается в сокращенной форме. Информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях отсутствует в 48% случаев, а в 25% сделана не несущая нужной информации запись «анамнез не отягощен». Данные о развитии настоящего и сопутствующих заболеваниях присутствует в медицинских картах только в 29% случаев, из которых 7% записаны формально и с сокращениями (например, зубы ранее

удалены). Полученные данные свидетельствуют, что объем диагностических мероприятий, по данным медицинской документации, занижен в 15 раз по сравнению с рекомендуемым протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов. Недостаточное внимание уделяется планированию ортопедического лечения и его подготовке, а также информированию пациента о предстоящей диагностике заболевания и ортопедическом лечении. Только в 28% медицинских картах нами были встречены бланки добровольного информированного согласия, из которых 22% приходится на частные стоматологические клиники.

По результатам анализа медицинских карт также были выявлены недостатки на этапе планирования и непосредственно протезирования несъемными ортопедическими конструкциями. В 43% случаев опорные зубы депульпировались без соответствующих показаний. Как правило, депульпированные зубы в 62% случаев восстанавливались в дальнейшем с помощью анкерных штифтов и пломб, что ставит под сомнение конечный результат проведенного лечения.

В 72 % медицинских картах отсутствуют конкретные данные об используемых стоматологических материалах в процессе ортопедического лечения и подготовки к нему, а записи в медицинской карте ограничиваются только указанием врачебных манипуляций, что затрудняет в дальнейшем проанализировать весь процесс лечения и сделать вывод о возможных ошибках на этапе протезирования и после него.

Большое количество технических ошибок при оформлении медицинской карты подтверждает факт, что времени для приема пациента и последующего оформления медицинской документации явно не достаточно. В связи с этим выявлены недочеты: неразборчивый подчерк и небрежное заполнение в 37%, сокращения в записях 74%, исправления 29%. Все это сказывается на качестве выполненного лечения, особенно в отдаленные сроки.

Данные клинического исследования позволяют нам отметить ряд существенных упущений в работе врачей-стоматологов-ортопедов в ближайшие и отдаленные сроки.

По данным сравнительного анализа результатов ортопедического лечения несъемными протезами в группах исследования и сравнения, выявлены следующие ошибки протезирования (табл.3).

Таблица 3

Ошибки и осложнения протезирования несъемными конструкциями

Вид ошибок Группы изучения

Группа исследования Группа сравнения

1. Изменения в периапикальных тканях опорных зубов 3,7% 42,8%

2. Ошибки при восстановлении опорных зубов 23,8%

3. Несоответствие внутрикорневой части штифтовых конструкций направлению корня - 15,1%

4. Воспалительные изменения в пародонте вокруг опорных зубов 5,3% 30,8%

5. Нарушение краевого прилегания коронок к опорному зубу 41,7%

6. Несоответствие цвета и формы коронок естественным зубам 1,6% 44,1%

7. Нарушения керамического покрытия 3,5% 15,3%

8. Нарушения окклюзионных контактов 20,2%

9. Неправильная форма промежуточной части 23%

10. Расширены показания к несъемному ортопедическому лечению 42,8%

Оценка качества ортопедического лечения, как в группе исследования, так и сравнения проводилась с использованием предложенной балльной оценки, согласно которой: 0 баллов - ортопедическое лечение проведено качественно; 1-5 баллов -коррекция или замена несъемной ортопедической конструкции; 5 и более баллов -замена ортопедической конструкции с увеличением ее протяженности или альтернативные методы ортопедического лечения.

Все ортопедические конструкции были разделены на коронки и мостовидные протезы. По результатам проверки была вычислена вероятность возникновения осложнений в каждой группе и процент ошибок, допущенных врачами при проведении ортопедического лечения (табл. 4).

Таблица 4

Качество проведенного ортопедического лечения

Группы изучения Коронки Мостовидные протезы Процент ошибок

Качество лечения Вероятность возникновения осложнения Качество печения Вероятность возникновени я осложнения

Груша исследован ия 0,90±0,23 0,08 1,61 ±0,54 0,11 1,41±0,63%

Группа сравнения 3,20±0,76 * 0,32* 7,10±0,97* 0,28* 29,96±3,78%*

Достоверно по сравнению с группой исследования (р < 0,05)

Таким образом, из таблицы видно, что качество ортопедического лечения в группе исследования достоверно выше, чем в группе сравнения в 3,56 раз при протезировании коронками, и в 4,41 раз при протезировании мостовидными протезами, а вероятность возникновения осложнений выше в группе сравнения в 4 раза при протезировании коронками и в 2,54 раз при протезировании мостовидными протезами, что подтверждается результатами статистической обработки (р < 0,05).

Не смотря на то, что в группе исследования ортопедическое лечение проводилось с учетом рекомендуемого протокола ведения больных с частичным отсутствием зубов, осложнения после проведенного ортопедического лечения были обнаружены. Поэтому с целью повышения качества и эффективности ортопедического лечения, на наш взгляд, существующий протокол требует пересмотра некоторых позиций с учетом современных требований в ортопедической стоматологии, а также внесения некоторых уточнений на этапах диагностики и ортопедического лечения.

Кроме того, в настоящее время большое количество пациентов предъявляют высокие требования к эстетике ортопедической конструкции. Как показывает анализ осложнений ортопедического лечения в группе исследования, одним из видов часто встречаемых осложнений при протезировании металлокерамическими ортопедическими конструкциями являются сколы и трещины керамического покрытия (3,5%), которые возникают по разным причинам. Для профилактики этого осложнения нами была предложена математическая компьютерная модель металлокерамического мостовидного протеза с различной протяженностью промежуточной части (от одной до трех единиц) и проводился анализ «поведения» материалов каждого ортопедической конструкции методом конечных элементов, чтобы при минимально возможной толщине

металлического каркаса мостовидного протеза добиться высокого эстетического результата протезирования (Рис.1).

Рис.1. Распределение интенсивности напряжений в мостовидном протезе По результатам опроса, проведенного среди врачей-стоматологов-ортопедов, мы смогли выявить ряд ошибок на этапах диагностики и лечения пациентов с частичным отсутствием зубов. 85% врачей используют современные методики несъемного протезирования и диагностики, однако владеют ими не в полной мере, что однозначно приводит к появлению ошибок с возникновением осложнений. 8% врачей ответили, что современные материалы и методы протезирования в своей практике применяют достаточно редко и продолжают протезировать преимущественно штампованными коронками и штампованно-паянными мостовидными протезами.

67% опрошенных специалистов указали, что восстанавливают разрушенные зубы при помощи культевых штифтовых металлических вкладок, остальные же 33% используют анкерные штифты и пломбу, считая моделирование вкладки в полости рта более трудоемкой и сложной. 48% врачей используют во время протезирования временные коронки, 43% считают их использование необходимо в случаях протезирования переднего отдела. Остальные 9% не используют в своей практике временное протезирование. Что касается слепочных материалов и фиксирующих цементов, то практически все врачи (98%) ответили, что пользуются современными, на сегодняшний день, материалами.

С правилами оформления первичной медицинской документации 70% врачей-стоматологов-ортопедов ознакомились в период обучения в ВУЗе, 22% - у заведующих отделениями, 15% - самостоятельно, 5% - у коллег по работе.

Результаты анкетирования врачей-стоматологов-ортопедов показали, что 40% стоматологов имеют базовое образование по специальности «стоматология ортопедическая», 5% - «стоматология», 55% - по обеим специальностям.

Кроме того, согласно Квалификационным требованиям (приказ № 415н от 07.07.2009г.) врач-стоматолог должен проходить «повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в течение всей трудовой деятельности. В результате нашего исследования обнаружено, что в последние пять лет обучились на курсах повышения квалификации только 65,8 % стоматологов, несмотря на то, что профессионализм врача должен быть основополагающим, так как по результатам опроса, проведенного среди пациентов, 40% опрошенных считают профессионализм основным критерием выбора врача.

Важным условием качественной стоматологической услуги является обсуждение с пациентом предварительного плана лечения с указанием всех дополнительных мероприятий, входящих в ортопедическую подготовку пациента. Поэтому пациенту должна быть разъяснена в доступной для него форме информация о предстоящем лечении, после чего врач получает добровольное информированное согласие пациента в письменной форме, которое хранится в медицинской карте.

Опрос показал, что 90% врачей обсуждают предварительный план лечения с пациентом. Но лишь 23% оформляют добровольное информированное согласие и фиксируют это в медицинской карте. То же касается обсуждения с пациентом вопроса о проведении дополнительных методов обследования (78% врачей указывают на то, что рентгенологическое исследование является необходимым условием качественного ортопедического лечения, и в то же время разрешение или отказ пациента от данного вида обследования записывают в медицинской карте стоматологического больного только 5% врачей).

Таким образом, социологическое исследование обнаружило пробелы в знаниях законодательной базы, согласно которой согласие на проведение диагностических и лечебных процедур является обязательным правом пациента, которое должно неукоснительно выполняться.

Анализ анкетирования врачей стоматологов-ортопедов показал, что уровню профессиональной и правовой подготовки не уделяется должного внимания, как со стороны самих врачей-стоматологов, так и руководства стоматологических клиник. 3%

опрошенных специалистов считают, что контроль со стороны зав. отделением отсутствует. 47% врачей ответили, что контроль качества со стороны руководства проводятся ежеквартально. Однако, как ответили сами заведующие ортопедическими отделениями, что все они хорошо знают свои обязанности, ежедневно осуществляют контроль качества оформления медицинской документации, отмечая все недостатки и, впоследствии, обсуждая их на производственных совещаниях 1 раз в месяц. При этом контроль качества работы врачей непосредственно на рабочем месте, а также на этапах протезирования проводят только в 13% специалистов.

Одним из критериев оценки качества ортопедического лечения может служить изучение мнения пациентов о проведенном лечении. В свою очередь, этот метод может быть хорошим стимулом для совершенствования работы врача-стоматолога и клиники в целом.

Результаты опроса пациентов свидетельствуют о том, что только 35% имеют своего постоянного стоматолога. При этом полностью доверяют врачу только 47% респондентов, остальные же предпочитают получить консультацию о возможных вариантах протезирования у нескольких врачей-стоматологов.

К сожалению, правовая грамотность пациентов остается достаточно низкой: свои права, как пациента, знают только 32% опрошенных респондентов, причем при возникновении конфликтной ситуации в суд готовы обратиться только 15% пациентов. Все остальные предпочитают досудебные способы улаживания конфликтов, что свидетельствует об уважительном отношении пациентов к медицинскому персоналу и врачам-стоматологам.

Анализ жалоб за 15-ти летний период (с 1993 по 2008 годы) доказывает, что требования пациентов возрастают с учетом развития современной стоматологии. При этом количество жалоб пациентов, которые можно считать вполне обоснованными остается достаточно высоким. Частота неудовлетворительных результатов протезирования несъемными металлокерамическими конструкциями в первые 2-3 года пользования ими составляет до 29%.

Основные жалобы, которые предъявляют пациенты после протезирования: расцементировки коронок (7%); отсутствие контактов между зубными рядами (3%); эстетику метаплокерамических протезов (6,5%) и сколы керамики (2%); на боль в ВНЧС при жевании и в покое (28%).

Практика показывает, что наиболее часто предъявляются жалобы на качество протезирования с помощью штампованно-паянных протезов (45%). Такие протезы не отвечают эстетическим требованиям. Кроме того, штампованно-паянные конструкции, приводят к изменению и нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, вызывая нарушения в височно-нижнечелюстном суставе.

Анализ жалоб и претензий пациентов на качество стоматологической ортопедической помощи показал, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению жалоб по поводу некачественной ортопедической стоматологической помощи. Несмотря на это, прежде конфликты крайне редко выходили за пределы стоматологического учреждения, и пациенты предпочитали досудебные способы улаживания конфликтов.

К сожалению, достичь соглашения в процессе внесудебных урегулирований удается далеко не всегда. Причем, неурегулированность взаимоотношений между представителями клиники и пациентами во внесудебном порядке связана, как правило, не столько с объективными обстоятельствами, сколько с различными факторами субъективного характера (Тучик Е.С. с соавт., 2000).

Анализ литературы по вопросам организации экспертной оценки качества оказания стоматологической ортопедической помощи при несъемном протезировании не получил должного освещения. Это послужило основанием для его изучения. С этой целью нами было проанализировано 55 экспертиз связанных с жалобами пациентов на некачественное ортопедическое лечение с применением несъемных протезов. Наши исследования показали, что во всех случаях были выявлены существенные упущения, и для устранения имеющихся недостатков требовалось терапевтическое стоматологическое лечение с последующим протезированием новыми ортопедическими конструкциями.

Таким образом, по итогам анализа литературы и результатов собственного клинического, социологического, аналитического и метода компьютерного математического анализа нами были выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения в практике врача-стоматолога-ортопеда при протезировании несъемными конструкциями.

Учитывая классификацию ошибок, ранее предложенную Гажвой С.И. и Абрамовой Е.Е. (2006), нами упорядочена классификация ошибок в практике врача-

стоматолога-ортопеда, возникающих на разных этапах протезирования и изготовления несъемных ортопедических конструкций (Рис.2). Кроме того, систематизирована классификация осложнений, возникающих при эксплуатации несъемных протезов в ближайшие и отдаленные сроки.

Рис.2. Ошибки в практике врача-спихштолога-ортопеда при протезировании несъемными конструкциями

По результатам клинических исследований и собственного клинического опыта, с учетом данных социологического исследования пациентов, врачей-стоматологов-ортопедов и заведующих отделениями нами были разработаны принцип и алгоритм действия врача-стоматолога-ортопеда по устранению врачебных ошибок и осложнений при протезировании несъемными конструкциями.

1. Проводить комплексное обследование и планирование ортопедического лечения с привлечением специалистов стоматологического профиля;

2. Использовать диагностические модели при выборе ортопедической конструкции;

3. Для продления срока службы опорных зубов максимально оставлять их интактными с сохранением пульпы зуба.

4. Комплексное изучение рентгенограммы, а в случае сложных клинических ситуаций компьютерных томограмм опорных зубов и корней.

5. Восстановление коронковой части опорного зуба требует полное адекватное лечение по отношению к десне.

6. При разрушении коронки зуба до 0,55-0,6 (55-60%) она восстанавливается пломбой, более 0,55-0,6 - вкладкой, а более 0,8 - штифтовой конструкцией [Жулев E.H. с соавт., 2005 и др.].

7. Созданная полость под вкладкой должна достигать глубины V* части корня (при отсутствии изгиба корня). При этом не рекомендуется создавать широкую полость для избегания раскола корня по вертикали.

8. Для продления срока фиксации вкладки необходимо создать неглубокий уступ с последующим рентгенологическим контролем краевого прилегания корневой части вкладки к стенкам корня зуба;

9. Под опорной коронкой уступ не должен бьггь глубоким, иначе он приведет к атрофии костной ткани.

10. Заполнение цементом полости корня осуществляется каналонаполнителем во избежание образования крупных воздушных пор, которые могут привести к расцементировке штифтовой ортопедической конструкции.

11. Следует избегать ортопедических конструкций большой протяженности, связывающих в единый блок несколько функционально ориентированных групп зубов.

12. Мостовидные протезы показаны в области боковых зубов на одной стороне челюсти, когда отсутствует не более 3-х зубов и зубной ряд можно восстановить с помощью мостовидного протеза с опорами с обеих сторон;

13.Соблюдать принципы классического препарирования под металлокерамическую коронку;

14. Использование ретракционной нити при снятии слепков;

15. Моделировка коронок с учетом анатомической формы, а в случаях протезирования металлокерамическими коронками и цвета естественных зубов;

16. Проверка краевого прилегания коронок к культе зуба, отсутствие зазора между коронкой и уступом, с целью профилактики вторичного кариеса и расцементировки протеза;

17. Проверка окклюзионных контактов;

18. Использование временны (провизорных) коронок в период протезирования;

19. С целью профилактики травмы маргинального пародонта во время фиксации несъемной ортопедической конструкции использовать ретракционные нити;

20. Фиксация мостовцдного протеза под контролем окклюзии на стеклоиономерные цементы или композитные цементы двойного отверждения.

Выявленные в данном исследовании источники ошибок и осложнений в процессе ортопедического стоматологического лечения позволяют существенно снизить профессиональные риски и своевременно их исправить, а также способствуют получению качественного и эффективного конечного результата лечения.

Выводы.

1. По данным анализа медицинской документации объем диагностических вмешательств при ортопедическом лечении занижен по сравнению с протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов (частичной вторичной адентией) утвержденными МЗ РФ от 16 сентября 2004 г., что привело к возникновению осложнений в отдаленные сроки в 73,2% случаев.

2. Внедрение протокола ведения пациентов с частичным отсутствием зубов в практику ортопедической стоматологии при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями повысило качество ортопедического лечения в 3,56 раз при протезировании коронками и в 4,41 раз при протезировании мостовидными протезами, что подтверждается бальной оценкой качества ортопедического лечения несъемными протезами. Предложенные критерии количественной оценки качества ортопедического лечения в отдаленные сроки позволяют определить врачебную тактику в каждой конкретной клинической ситуации: от 1 до 5 баллов - коррекция или замена несъемной ортопедической конструкции; 5 и более баллов - замена ортопедической конструкции с увеличением ее протяженности или альтернативные методы ортопедического лечения.

3. Анализ качества ортопедического лечения несъемными протезами в группе сравнения в отдаленные сроки выявил недостатки: расширение показаний к несъемному протезированию - 42,8%; трещины и сколы керамического покрытия -15,3 %; нарушение краевого прилегания коронок к опорным зубам - 41,7 %; воспаление маргинального пародонта вокруг опорных зубов - 30,8 %; изменения в

периапикальных тканях опорных зубов - 42,8%; ошибки при восстановлении опорных зубов - 23,8 %. Количество ошибок в группе сравнения в 21 раз выше по сравнению с группой исследования.

4. Компьютерное моделирование ортопедической конструкции и расчет распределения интенсивности напряжений жевательной нагрузки в различных ее зонах на этапе планирования ортопедического лечения позволит выбрать наиболее оптимальный вид несъемной ортопедической конструкции, определить необходимое количество опорных зубов, а также избежать возможных осложнений во время его эксплуатации.

5. Основными причинами снижения качества стоматологического ортопедического лечения, по данным социологического исследования врачей-стоматологов и заведующих ортопедическими отделениями являются: недостаточный уровень квалификации специалистов, низкий уровень правовой грамотности, проведение лечебно-диагностических мероприятий не в полном объеме. При этом анализ структуры жалоб пациентов за 15 лет с 1993 по 2008 годы показал, что 38% жалоб обусловлены низкой организацией работы в клинике, 62 % -с некачественным оказанием стоматологической ортопедической помощи, связанным с отсутствием атмосферы психологического комфорта на стоматологическом приеме, недостаточной материально-технической базы клиники.

6. В современных условиях развития ортопедической стоматологии приоритетный характер приобретают меры по оптимизации ортопедического лечения несъемными ортопедическими конструкциями, заключающиеся в стандартизации методологических подходов обследования и выбора метода лечения пациентов с частичным отсутствием зубов; проведении комплексного обследования пациентов с последующим составлением плана лечения в каждой конкретной клинической ситуации; использовании принципа доказательной медицины - на этапах диагностики, лечения и реабилитации пациентов; реализацию принципа законченности ортопедического лечения.

Практические рекомендации

1. Стоматологическое ортопедическое лечение с использованием несъемных протезов является методом выбора и может быть применен на практике с учетом конкретной клинической ситуации.

2. Для повышения качества ортопедического стоматологического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов внедрить в работу стоматологических клиник алгоритм предупреждения врачебных ошибок и неблагоприятных исходов.

3. Использовать дополнительные методы исследования при ортопедическом лечении пациентов с частичным отсутствием зубов на этапах диагностики, лечения и диспансерного наблюдения.

4. Осуществлять диспансерное наблюдение за пациентами после ортопедического лечения, с проведением контрольного обследования раз в полгода.

5. Внедрить компьютерное математическое моделирование ортопедической конструкции для выбора оптимального вида несъемного протеза

6. Для контроля проведенного протезирования пациентов использовать стандартизированную систему бальной оценки качества ортопедического лечения, что позволит определить тактику врача-стоматолога при возникновении осложнений в отдаленные сроки.

7. Алгоритм повышения качества оказания ортопедической стоматологической помощи при протезировании несъемными протезами необходимо использовать в работе врачей-стоматологов-ортопедов, а также ведомственных и вневедомственных экспертных комиссиях при разрешении конфликтных ситуаций на досудебном и судебных этапах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Маланьева, O.A. Уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов при ортопедическом приеме / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, O.A. Маланьева, Мауд Яссин Али Абдул// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трубов. Выпуск 1. - М, 2008. - С. 57-60.

2. Маланьева, O.A. Качество оформления амбулаторной карты стоматологического больного на ортопедическом приеме / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, O.A. Маланьева, Р.И. Шакеров// Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трубов. Выпуск 1. - М, 2008. - С. 60-63.

3. Маланьева, O.A. Уровень подготовки специалистов, занимающихся дентальной имплантацией / С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.И. Шакеров, O.A. Маланьева// Актуальные

аспекты судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трубов. Выпуск 1. - М, 2008. - С. 75-78.

4. Маланьева, O.A. Качественно оформленная амбулаторная карта стоматологического больного - залог успеха врача-стоматолога / С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Р.И. Шакеров, O.A. Маланьева // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии. Материалы научной конференции с международным участием. - Москва, 2008.-С. 52-53.

5. Алешина, O.A. Об ошибках протезирования с применением несъемных ортопедических конструкций / O.A. Алешина// Материалы региональной конференции молодых ученых 2009. - Москва-Казань, 2009. - С. 7-9.

6. Алешина, O.A. Жалобы пациентов как один из показателей качества работы стоматолога-ортопеда / С.И. Гажва, Е.С. Пожиток // Клиническая стоматология. - 2009. - №3. - С. 76-77.

7. Алешина, ОА. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций/ С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, O.A. Алешина // Стоматология. - 2010. - №2. - С.7-8.

8. Алешина, O.A. Анализ качества стоматологической ортопедической услуги по данным медицинской документации// С.И. Гажва, O.A. Алешина// Медицинский альманах, 2011. - №1(14) - С.145-148.

Подписано к печати 18.02.11. Формат 60x841/16

Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ 42.

Полиграфический участок НГМА 603005, Н.Новгород, ул. Алексеевская, 1

Оглавление диссертации Алешина, Ольга Александровна :: 2011 :: Нижний Новгород

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Качество оказания стоматологической ортопедической помощи населению на современном этапе.

1.2 Ошибки и осложнения, выявленные при ортопедическом лечении несъемными протезами.

1.3 Медицинская экспертиза качества оказания стоматологической ортопедической помощи.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Материалы исследования.

Методы исследования

2.1 Клинический метод.

2.2 Рентгенологический метод.

2.3 Математический анализ процессов деформации мостовидного протеза в зависимости от его протяженности.

2.4 Социологический метод

2.4.1 Социологическое исследование мнения врачей, работающих на ортопедическом приеме.

2.4.2 Социологическое исследование мнения заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник.

2.4.3 Социологическое исследование мнений пациентов.

2.5. Аналитический метод

2.5.1 Анализ медицинских карт стоматологического больного.

2.5.2 Анализ судебно-медицинских экспертиз и жалоб пациентов, протезировавшихся несъемными конструкциями.

2.6 Статистический метод.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Качество протезирования несъемными ортопедическими конструкциями по данным медицинской документации.

3.2 Результаты ортопедического лечения несъемными протезами пациентов в группе исследования.

3.3 Клиническая оценка качества несъемных ортопедических конструкций при протезировании врачами-ортопедами в стоматологических клиниках города.

3.4 Сравнительный анализ полученных результатов.

3.5 Результаты анкетирования, проведенного среди врачей-стоматологов-ортопедов.

3.6 Результаты анкетирования заведующих ортопедическими отделениями стоматологических поликлиник.

3.7 Мнение пациентов о современной стоматологической ортопедической службе.

3.8 Жалобы пациентов как показатель качества работы врача - стоматолога.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Алешина, Ольга Александровна, автореферат

Оказание качественной медицинской помощи в настоящее время является одной из современных проблем отечественного здравоохранения и практической стоматологии (Леонтьев В.К., 2005; Пашинян Г.А., 2005; Абрамова* Е.Е„ 2006; Тучик Е.С, 2007; Бугровицкая Л.А., 2008; Олесов А.Е. 2010).

Вопросы качества ортопедической стоматологической помощи, становятся более актуальными и значимыми в современной стоматологии, для которой характерны инновационные технологии и новаторские подходы в решении существующих задач (Демина A.B., 2002; Гажва С.И. с соавт, 2006, 2008; Абрамова Е.Е., 2006; Агафонова Г.В., 2009; Пожиток Е.С., 2009).

С введением рыночных отношений в систему здравоохранения возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения, а также меняется качество выполняемой стоматологической услуги (Беляев В.Д., 1999; Жаров В.В., 2001; Гринин В.М., 2003; Леонтьев В.К., 2001, 2005; Любова О.Ю. с соавт., 2008; Алимский A.B., 2010).

Концентрация бюджетных и административных ресурсов на повышение качества жизни граждан России - это необходимое и логичное развитие экономического курса страны, направленного на инвестиции в человека, а значит - в будущее России. Именно пациент и медик должны быть для нас в этих преобразованиях главными фигурами», - подчеркивает премьер-министр В.В. Путин. (2005) (Агафонова Г.В., 2010). Президент РФ Д.А.Медведев (2007) считает, что свободный, образованный, здоровый человек - главное, что определяет развитие страны, ее перспективу.

Однако, в последние годы отмечается тенденция к увеличению случаев неудовлетворенности пациентов качеством протезирования и повышение их требований к уровню оказываемых стоматологических услуг (Ирошникова Е.С., 2005; Собир Р.К., 2008; Попова Т.Г., 2008; Уруков Ю.Н., 2008;).

Заметно наблюдается рост осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни пациентов (Пашинян Г.А. с соавт., 2001; Малый А.Ю., 2003; Шакеров Е.И., 2008).

При этом рекламации и осложнения^ которые возникают в процессе лечения и после него, не только экономически не выгодны, но и создают антирекламу врачу и клинике в целом (Окрепилов В.В., 2000; Агафонова Г.В., 2010; Пожиток Е.С., 2010).

Как показывает практика, ортопедическая помощь - это обычно конечное звено в комплексной технологии стоматологической помощи, и врачи-ортопеды невольно становятся ответственными не только за свои огрехи, но и за ошибки своих коллег - терапевтов и хирургов (Симон А.И., 2003; Аба-каров С.И.,2003; Семенов З.К., 2010) Кроме того, важная роль в ортопедической стоматологии отводится лабораторному этапу, где также могут возникнуть ошибки во время изготовления протеза (Копейкин В.Н., 1998; Харитонова М.П., 2004; Собир Р.К., 2008; Шакеров Р.И., 2008).

Наиболее частыми причинами конфликта, по мнению пациентов, являются недостаточный уровень культуры обслуживания, неумение врача-стоматолога наладить хороший психологический контакт (Демина А.В, 2002; Пашинян Г.А., 2003, 2004, 2005; Тучик Е.С. 2006, 2008"; Вагнер В.Д., 2010).

В настоящее время профилактике конфликтных ситуаций уделяется серьезное внимание со стороны руководителей стоматологических клиник и самих врачей. Неоднократно предлагаются различные подходы правового регулирования между врачом и пациентом, медико-экспертной деятельности медицинских работников; социологические аспекты конфликта. В связи с этим, решение этих проблем требует разносторонних знаний и определенных усилий, направленных на разработку новых методологических подходов и правовых норм (Малый А.Ю., 2003; Пашинян Г.А. с соавт., 2005; Абрамова Е.Е.,2006; Попова T.F., 2008).

Однако, не смотря на быстрый темп развития стоматологической науки, а также инновационных технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций, существует практика использования устаревших методик протезирования (Дьяконенко Е. Е., 2002; Гриншг В.М., 2003; Собир Р.К., 2008; Уруков Ю.Н., 2008).

Поэтому повышение качества ортопедического лечения особенно важно в условиях высокой распространённости стоматологических заболеваний, приводящей к потере зубов. Вместе с этим, повышаются и требования к качеству протезов, которые включают их эстетические свойства, а также долговременную функцию ортопедических стоматологических конструкций (Караков К.Г., 2004, Широков Ю.Е., 2007; Собир Р.К., 2008; Трезубов В.Н. с со-авт., 2010).

Как правило, при возникновении конфликтной ситуации наиболее часто встает вопрос о недостатках оказания стоматологической услуги. Его решение в экспертной практике сводится к установлению? соответствия (несоответствия) объема и качества стоматологической помощи общепринятым стандартам (Пашинян Г.А, 2002; 2003; 2005; 2008).

В настоящее время для уменьшения конфликтных ситуаций возникла необходимость в применении научно разработанных методов-оценки и контроля за качеством оказания стоматологической помощи (Акопов .В.И1, 2000; Малый А.Ю., 2003; Попова Т.Г., 2008; Иорданишвили А.К. с соавт, 2010)

Как показывает практика, такая проблема существует и в ортопедической стоматологии, где недостаточно изучены причины возникновения профессиональных ошибок, дефектов и осложнений при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, а также не до конца разработаны алгоритмы их устранения. Не в полном объеме, в доступной нам литературе, освещены вопросы контроля качества лечебно-диагностического процесса и механизмов их оценки. Не полностью определена роль заведующих ортопедическими? отделениями» в решении конфликтных ситуаций и их профилактике. Мало? изучены вопросы-оценки качествашесъемных ортопедических конструкций на этапах изготовления и во время их эксплуатации. Все вышеупомянутое подтверждает необходимость дальнейшего изучения проблем стоматологического ортопедического лечения, поиска новых методов предупреждения врачебных конфликтов.

Цель исследования

Задачи исследования:

1. Оценить качество ортопедического лечения несъемными протезами по данным медицинской документации.

3. Оценить качество ранее проведенного ортопедического лечения несъемными протезами.

4. Доказать возможность использования метода компьютерного математического моделирования для выбора оптимального вида металлокерами-ческого мостовидного протеза.

Научная новизна;

1. Впервые на основании анализа и обобщения клинического материала предложена количественная оценка качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, которая определяет тактику врача-стоматолога-ортопеда в каждой конкретной клинической ситуации:

3. Впервые доказана эффективность метода компьютерного математического моделирования мостовидного протеза для определения протяженности ортопедической конструкции и выбора показаний к протезированию метал-локерамическими мостовидными протезами, а также возможность его использования при клинико-экспертной оценке качества стоматологической^, ортопедической услуги.

Практическая значимость работы.

В . результате проведенных исследований разработан алгоритм повышения качества оказания ортопедической, стоматологической помощи при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями, который; может быть применен в повседневной практике врача-стоматолога-ортопеда, а также в работе ведомственных и вневедомственных экспертных комиссиях при разрешении конфликтных ситуаций на досудебном и судебных этапах.

Система бальной оценки качества ортопедического лечения несъемными протезами: может быть; использована для определения качества проведенного ортопедического лечения и выбора врачебной тактики при различных видах осложнений.

Обоснована возможность использования метода компьютерного математического ; моделирования:несъемной ортопедической; конструкции для определенияшротяженности мостовидного протеза и применения этой методики в практике ортопедической стоматологии и при клинико-экспертной оценке качества стоматологической помощи.

Внедрение результатов исследования.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту.

Личное участие автора.

Проведено клиническое исследование 310 пациентов с диагнозом частичная вторичная адентия, которым было изготовлено 430 несъемных ортопедических конструкций различного вида. Анализировались результаты клинических и рентгенологических исследований.

Диссертантом лично проанализированы 1500 медицинских карт стоматологического больного, жалобы пациентов - 800, медицинские экспертизы качества ортопедического лечения - 55. Разработаны 3 вида анкет, по которым было проведено социологическое исследование врачей-стоматологов-ортопедов - 150, заведующих ортопедическими отделениями - 20, пациентов -630.

Обработка и обобщение результатов исследования осуществлялась с помощью статистических методов математического анализа с использованием современных компьютерных технологий.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 19 января 2011г. (протокол №2) на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследова

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами"

выводы

2. Внедрение протокола ведения пациентов с частичным отсутствием зубов в практику ортопедической стоматологии при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями повысило качество ортопедического лечения в 3,56 раз при протезировании коронками и в 4,41 раз при протезировании мостовидными протезами, что подтверждается бальной оценкой качества ортопедического лечения несъемными протезами. Предложенные критерии количественной оценки качества ортопедического лечения в отдаленные сроки позволяют определить врачебную тактику в каждой конкретной клинической ситуации: от 1 до 5 баллов — коррекция или замена несъемной ортопедической конструкции; 5 и более баллов - замена ортопедической конструкции с увеличением ее протяженности или альтернативные методы ортопедического лечения.

3. Анализ качества ортопедического лечения несъемными протезами в группе сравнения в отдаленные сроки выявил недостатки: расширение показаний к ортопедическому лечению несъемными протезами - 42,8%; трещины и сколы керамического покрытия - 15,3 %; нарушение краевого прилегания коронок к опорным зубам - 41,7 %; воспаление маргинального пародонта вокруг опорных зубов - 30,8 %; изменения в периапикальных тканях опорных зубов - 42,8%; ошибки при восстановлении опорных зубов - 23,8 %. Количество ошибок в группе сравнения в 21 раз выше по сравнению с группой исследования.

5. Основными причинами снижения качества стоматологического ортопедического лечения, по данным социологического исследования врачей-стоматологов и заведующих ортопедическими отделениями являются: недостаточный уровень квалификации специалистов, низкий уровень правовой грамотности, проведение лечебно-диагностических мероприятий не в полном объеме. При этом анализ структуры жалоб пациентов за 15 лет с 1993 по 2008 годы показал, что 38% жалоб обусловлены низкой организацией работы в клинике, 62 % - с некачественным оказанием стоматологической ортопедической помощи, связанным с отсутствием атмосферы психологического комфорта на стоматологическом приеме, недостаточной материально-технической базы клиники.

Практические рекомендации

5. Внедрить компьютерное математическое моделирование ортопедической конструкции для выбора оптимального вида несъемного протеза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Алешина, Ольга Александровна

1. Агаджинян Э.Г. Сравнительные характеристики оттискных масс / Э.Г. Агаджинян // Стоматологический вестник. 2005. - №2. - С.32.

2. Абакаров С.И. Оптимальные условия и особенности определения и создания цвета в кермических и металлокерамических протезах./ С.И. Абакаров, Д.С. Абакарова // Новое в стоматологии. 2001. - №4(94). - С.23-25

3. Абакаров С.И., Топография керамических и металл окерамических коронок в пришеечной зоне опорных зубов / С.И. Абакаров // Одонтопрепа-рирование: Сборник материалов научно-практической конференции. -Москва, 7 февраля 2003г. С. 15.

4. Абаев 3. М. Факторы, влияющие на обращаемость пациентов в учреждения негосударственного сектора / 3. М. Абаев // Стоматолог. -2005. -№5. С. 3-5.

5. Аболмасов Н.Г., Аболмасов H.H., Бычков В.А., А.Аль-Хаким Ортопедическая стоматология, СГМА, 2000-576с.

6. Абрамова Е.Е. Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в практике врача-стоматолога-терапевта, дис. .к.м.н./ Е.Е. Абрамова М., 2006-177с.

7. Автандилов Г. Г. Проблемы оформления диагноза / Г. Г. Автандилов // Главный врач. №2.- 1996.- С. 53-59.

8. Агафонова Г.В. Клинико-экспертная оценка качества прямой эстетической реставрации, дис. .к.м.н. / Г.В. Агафонова Н.Новгород,2010 -197с.

9. Акопов В.И. Врач, больной: мораль, право, проблемы / В.И. Акопов.

10. Ростов-на-Дону, 1994.- 192 с.

11. Акопов, В.И. Медицинское право в вопросах и ответах / В. И. Акопов.-М., 2000.- 205 с.

12. Алехова Т.М., Федосенко Т.Д. Конфликта с пациентом можно избежать / Т.М. Алехова, Т.Д. Федосенко // Стоматологический вестник. №3.2006.-С.12.

13. Алимский A.B. Возможные модели организации государственной стоматологической службы в городах / А. В. Алимский // Вопросы организации и экономики в стоматологии. Екатеринбург, 1994.-С. 14-19.

14. Алимский A.B. Некоторые нерешенные проблемы аттестации медицинских стоматологических кадров / А. В. Алимский // Стоматология.-1996.- С. 15.- (Спец. выпуск).

15. Алимский A.B. Основные недостатки существующей системы подготовки врачей-стоматологов в нашей стране и перспективы ее улучшения // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2009. - №1 (27). - с.70-71.

16. Алимский A.B. Предлагаемая модель организации стоматологической помощи населению Российской Федерации //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2010. - № 1 (30) - с.44-50.

17. Арутюнов С.Д. Профилактика осложнений при применении металлоке-рамических протезов. дис.к.м.н. / С.Д. Арутюнов М.,1990 — 154с.

18. Арутюнов С.Д., Бейтан A.B., Геворкян A.A., Цукор C.B., Комов Е.В. Оценка качества краевого прилегания несъемной конструкции зубного протеза.// Институт стоматологии. — 2006. №4.- С.42-44.

19. Арутюнов С.Д., Жулев E.H., Волков Е.А., Лебеденко А.И., Глебова Т.Э, Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование при восстановлении дефектов твердых тканей зубов вкладками. М.: Молодая гвардия, 2007. — 136 с.

20. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Одонтопрепарирование под ортопедические конструкции зубных^ протезов./ М.: Практическая медицина,2007. — 80 с.

21. Баданин В.В. Нарушение окклизии основной этиологический фактор в возникновении дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. // Стоматология №1/2000. - с.51.

22. Бажанов Н. Н. О врачебной нравственности в стоматологической практике / Н. Н. Бажанов // Стоматология.- 1997.-№6.- С. 8.

23. Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей/ Ф. Ю. Бердичевский.- М., 1970.- 290 с.

24. Бойко В.В. Маркеры профессионализма стоматолога во взаимодействии с пациентом на платном приеме / В. В. Бойко // Труды V съезда СтАР.-М., 1999.- С. 9-11.

25. Бойко В. В. Субъектный тип отношений к пациенту как показатель качества стоматологической помощи / В. В. Бойко, А. А. Кураскуа, Т. Ш. Мчелидзе // Проблемы оценки качества медицинской помощи.- 1998.-№2.- С. 261-270.

26. Бойко Ю.Г. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок / Ю. Г. Бойко, Н. Ф. Силяева. Минск, 1994.- 107с.

27. Бойко В.В. Информированное добровольное согласие пациента на лечение: особенности внедрения в стоматологическую практику / В. В. Бойко, А. А. Кураскуа // Институт стоматологии. -2005.- №1.- С. 14-18.

28. Бойко В.В. Двенадцать признаков руководителя вчерашнего дня //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2010. - № 1 (30) - с.24-29.

29. Бондаренко Н. Н. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога / Н. Н. Бондаренко // Актуальные аспекты стоматологии.- Н. Новгород, 1998.- С. 51-55.

30. Бондаренко H.H. Оценка качества ведения медицинской карты стоматологического больного / Н. Н. Бондаренко, JI. М. Лукиных // Стоматолог.-2006.-№8.- С.8-11.

31. Боткин Д.С. Страхование в Стоматологической Ассоциации России: состояние и перспективы развития / Д. С. Боткин, В. И. Полуев // Труды VI съезда СтАР. М, 2000.- С. 36-38.

32. Буланов В.И., Курочкин Ю.К.,СтрельниковВ.Н., Протезирование дефектов зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами // Методические рекомендации для врачей-стоматологов и студентов стом.фактов. 1991

33. Бутова В.Г. Контроль за деятельностью юридических лиц, предоставляющих стоматологическую помощь / В. Г. Бутова, В. Л. Ковальский, Н. Г. Ананьева // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сборник тезисов.- М.: Авиаиздат, 2001.-С. 29-30.

34. Бутова В. Г. Экспертиза качества стоматологической помощи/ В. Г. Бутова, В. Л. Ковальский, Н. Г. Ананьева // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сборник тезисов.-М.: Авивиздат, 2001.- С. 30-31.

35. Бутова В.Г., Ковальский В.Л. Экспертиза качества стоматологической помощию М., 2005.

36. Вагнер В. Г. Пособие по стоматологии / В. Г. Вагнер.- М.: Мед. книга; Н. Новгород: Издательство НГМА, 2000.- 264с.

37. Вагнер В. Д. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события / В. Д. Вагнер, В. И. Полуев, А. А. Логинов // Труды VI съезда СтАР.- М., 2000.- С. 39-40.

38. Вагнер В. Д. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности стоматологической поликлиники / В.Д. Вагнер, Л. Г. Дейнеко, А. А. Калбаев // Институт стоматологии. 2004. -№4. - С. 6-7.

39. Васильева Р. П. Экспертная оценка работы участкового врача в условиях районной стоматологической поликлиники/ Р.П. Васильева //Стоматология.- 1986.-№3.- С. 76-77.

40. Вещева Ю. Г. Медико-правовые аспекты отношений пациентов и врачей-стоматологов / Ю. Г. Вещева // Актуальные вопросы клинической медицины: материалы научной конференции.-М., 2005.-С. 109-110.

41. Гажва С.И. Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в практике детского врача-стоматолога /С.И. Гажва, Е.С. Тучик, Е.Е. Абрамова. Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2008. - С.52-56.

42. Гаража С. Н. Фиксация несъемных протезов: рациональный выбор материала / С. Н. Гаража, И. Г. Грицай // Стоматология. 2000. - №3. -С.36.

43. Гарамов Л. Качественный обжиг и согласование коэффициентов термического расширения сплава и керамики / Dental market. 2004. - №3. - С. 32-34.

44. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть вторая. От 26 января 1996 г.№14-ФЗ // СЗ РФ. 1996.- №5.- Ст. 410.

45. Гражданский процессуальный кодекс РСФСР от 11 июня 1964 г. (с изменениями и дополнениями от 7 августа 2000) // Ведомости Верховного Совета РСФСР.- 1964.- №24.- Ст. 407.

46. Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников / А. П. Громов. М., 1976. - 168с.

47. Гожая Л.Д. Особенности одонтопрепарирования зубов у пациентов, пользующихся несъемными зубными протезами / Л.Д. Гожая // Одонто-препарирование: Сборник материалов научно-практической конференции. Москва, 7 февраля 2003г. - С.26.

48. Григорьев И.Ю. Юридическая оценка врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи. // Проблемы управления здравоохранением № 3 / 2003-с.И.

49. Давыдова С.В., Мирсаева Ф.З., Шарафутдинова Н.Х. Управление качеством организации и оказания стоматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях различной формы собственности. // Институт стоматологии. — 2007. №3. — с.22-23.

50. Данилов Е.О. Правовые основы стоматологической практики / Е. О. Данилов СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии. - 2002.- 176 с.

51. Данилов Е.О., Прозорова Н.В., Анализ состояния стоматологической помощи по данным первичной медицинской документации.// Институт стоматологии. 2007. - №1. - с. 18- 20.

52. Демина А. В. Правовая грамотность врачей-стоматологов / А. В. Демина, Г. А. Пашинян, Л. М. Лукиных.- М.: Медицинская книга, 2005.- 160с.

53. Демина А. В. Медицинская карта источник точной и достоверной информации либо основной юридический документ / А. В. Демина, Г. А. Пашинян, Л. М. Лукиных // Стоматолог. - 2006. - №1 - С.8.

54. Дефекты оказания медицинской помощи населению и их судебно-медицинская оценка / В. В. Андреев и др. // Судебно-медицинская экспертиза.- 1994.-№2.- С. 5-9.

55. Дьяконенко Е. Е. Современные требования к эстетике метало- и цельно-керамических зубных протезов / Е. Е. Дьяконенко // Новое в стоматологии для зубных техников. 2002. - № 4. — с.61.

56. Дьяконенко Е.Е. Прочность связи керамики с благородными, неблагородными и титановыми сплавами./ Е. Е. Дьяконенко // Новое в стоматологии.- №5 (129).- 2005. -С.92-99.

57. Жулев E.H. Несъемные протезы: Теория, клиника и лабораторная техника / E.H. Жулев // Н. Новгород: Издательство НГМА, 2002 365 с.

58. Жулев E.H. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология. Пособие для врачей / E.H. Жулев, С.Д. Арутюнов., И.Ю. Лебеденко // М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2008. — 160 с.

59. Жулев Е. Н. Материаловедение в ортопедической стоматологии / Е. Н. Жулев // Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1997.-13 6с.

60. Загрядская А. П. Судебно-медицинская экспертиза в уголовном процессе / А. П. Загрядская, А. П. Федоровцев, Н. С. Эделев. Н. Новгород, 1999. - 160с.

61. Иванов Ю. Н. Особенности планирования мостовидных протезов при частичной потере зубов / Ю.Н. Иванов // Актуальные аспекты стоматологии. Н.Новгород, 1998. - с.107.

62. Иоффе Е. Зубоврачебные заметки / Е. Иоффе. СПб., 1999. -215с.

63. Ирошникова Е. С. Факторы, влияющие на эффективность ортопедического лечения больных / Е. С. Ирошникова, Т. П. Тимофеева-Кольцова, Е. А. Хромченкова // Клиническая стоматология 2005. - №3 - С.34.

64. Каламкаров Х.А. Зубное протезирование с применением фарфоровых коронок / Х.А. Каламкаров, С.И. Абакаров // Учебное пособие.-М.,1988.-215с.

65. Каламкаров Х.А. Избранные лекции по ортопедической стоматологии: руководство для врачей./ Х.А. Каламкаров. М.: Медицинское информационное агентство. - 2003. - 64с.

66. Карцевский А. В. История болезни как юридический документ. Методическое пособие для врачей / А. В. Карцевский и др.-- Н. Новгород, 1995.-11с.

67. Канунникова Л. В. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки. / Л. В. Канунникова, Я. А. Фролов, Е. В. Фролова // Медицинское право. 2003.- № 2 (2) - С.23-25.

68. Кашко Б. В. Корректная медицинская документация как гарантия защиты прав пациента и врача / Б. В. Кашко, Е. Г. Кашко // Медицинское право. 2003. -№ 2 (2) - С. 16.

69. Киняпина И. Д. Ошибки и осложнения, возникающие всвязи с введением в стоматологию новых технологий / И.Д. Киняпина, Н.Л. Ко-роткова // Труды V съезда СтАР.- М., 1999.-С. 247-248.

70. Кицул И.С. Процессный подход в управлении качеством ортопедической стоматологической помощи / И. С. Кицул, С. Д. Арутюнов // Стоматолог.- 2006. №6.- С.5-12.

71. Козицына С. И. Необходимость создания стоматологической экспертной службы /С. И. Козицына // Институт стоматологии .- 1999.-№3.-С. 28-29.

72. Козицына С. И. Профессиональные ошибки и ответственность медицинского персонала на стоматологическом приеме / Козицына С. И., Пин-чук Л. В. // Институт стоматологии.-1999.-декабрь.-С. 22-23.

73. Комаров Ю. М. Письменные доказательства по гражданским делам / Ю. М. Комаров.- М.: «Юридическая литература», 1978.

74. Конюхова С.Г. Всеобщее управление качеством и идея стандартов ИСО семейства 9000 / С.Г. Конюхова // Экономика и менеджмент в стоматологии №2 (31). - С. 44-47.

75. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1986. - 176с.

76. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника.- М.:"Издательский дом "Успех", 1998.-416с.

77. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты / В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, А.Ю. Малый. М.: Медицина, 2002, - 240с.

78. Кудрявцева, Т. В. Возможные механизмы и уровни контроля качества стоматологической помощи населению / Т. В. Кудрявцева, Л. Ю. Орехова // Стоматология.- 2000.-№2.- С. 43-44.

79. Кузьменко М. Стандарты качества медицинских услуг / М. Кузьменко,

80. Е. Власюк, Ю. Шиленко //Медицинская газета. 1993.-№68.-С. 8.

81. Куклин Г.С. Аттестация и сертификация специалистов стоматологического профиля / Куклин Г. С, Морозова Н. В., Алимский А. В. // Стоматология .- 1997- №1.- С. 69-70.

82. Ларенцова Л.И., Полуев В.И., Тучик Е.С. и др. Конфликты в стоматологической практике. М.: Медицинская книга, 2005. - 92с.

83. Леонтьев Б. Независимая экспертиза: совмещение несовместимого? / Б. Леонтьев // Экономика и жизнь.- 1997.-№47, декабрь.- С. 30.

84. Леонтьев, В. К. Концепция формирования профессиональных стандартов / В. К. Леонтьев // Новое в стоматологии. 1995.-№4.-С. 4-10.

85. Леонтьев В. К. Пути повышения качества работы стоматолога / В. К. Леонтьев // Стоматология.- 1996.- №1.- С. 4-6.

86. Леонтьев В. К. Экономические проблемы стоматологии / В.К. Леонтьев, И. Б. Золотусская, Ю. М. Шиленко // Экономика здравоохранения.-1998.-№2.-С. 24-34.

87. Леонтьев В. К. О вероятных изменениях структуры сети государственных и частных стоматологических клиник / В. К. Леонтьев // Стоматология. 1999. - №3.- С.54-56.

88. Леонтьев В. К. Управление рисками в стоматологии одно из важнейших направлений профилактики конфликтов в стоматологической практике / В. К. Леонтьев, В. И. Полуев, A.A. Логинов // Труды VI съезда СтАР.- М., 2000.- С. 43-46.

89. Леонтьев В. К. Что может быть дальше с государственной стоматологией России? / В. К. Леонтьев // Стоматолог.- 2005. №6. - С. 3-7.

90. Леонтьев В.К. Качество стоматологической помощи: возможности управления и регуляции. -2008. № 1.

91. Леонтьев В.К. Страхование профессиональных рисков в стоматологии (опыт стоматологов и страховых компаний) / В.К. Леонтьев // Институт стоматологии. 2010 — №2. - С. 12-14.

92. Лисицын, Ю. П. К вопросу о показателях качества медицинской помощи

93. Ю. П. Лисицын, К. А. Отдельнова // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - №11.- С. 3-6.

94. Луцкая И.И., Новак Н.В., Терехова Н.В. Выбор цвета в эстетической стоматологии //Новое в стоматологии. 2001.- № 7.- С. 5-9.

95. Малый, А. Ю. Конфликтные ситуации в стоматологии и факторы защиты врачей от необоснованных претензий / А. Ю. Малый // Медицинское право.- 2003.- №3 С. 31-34.

96. Малый, А. Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: дис. . д-ра мед. наук / А. Ю. Малый. М., 2001.-272с.

97. Малый, А. Ю. Медицинская документация и информирование пациентов как элементы качественного менеджмента в стоматологии / А. Ю. Малый // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сборник тезисов.-М.: Авиаиздат, 2001.-С. 82-83.

98. Малый А.Ю. Дискуссионные аспекты препарирования опорных зубов / А.Ю. Малый // Одонтопрепарирование: Сборник материалов научно-практической конференции. Москва, 7 февраля 2003г. — С.43-46.

99. Малый А.Ю., Пашинян Г.А., Тучик Е.С., Зайцев В.В., Сиротинская Ф.З. Отдаленная экспертная оценка при гражданских исках качества ортопедического лечения. // Стоматология №3/2001. с47.

100. Маркина H.B. Влияние размера мостовидного протеза на напряженное состояние периодонта опорных зубов. // Российский стоматологический журнал. №1/2002 - с.44.

101. Матвеева А.И. Планирование ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов верхней челюсти с использованием математических методов / А.И. Матвеева, А.Г. Борисов, С.С. Гаврюшин // Стоматология. 2002. - №5. С.53-57.

102. Пб.Махкамов Т.Ю. Протезирование дефектов зубов комбинированными вкладками / Т.Ю. Махкамов / Актуальные аспекты стоматологии. — Н.Новгород, 1998.-С.103.

103. Мельникова И.С. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи/ И.С. Мельникова. -М.: Проблемы экспертизы в медицине, №1, 2002 С. 8-12.

104. Наумович С.А. Определение реакций опор и перемещений мостовидного протеза // С.А. Наумович, А.Е. Крушевский // Соврем. Стоматология. -1998.-№2. С. 29-30.

105. Неджемов И.Б. Обоснование оптимальных параметров промежуточной части мостовидного протеза: автореф. дис.к.м.н. / И.Б.Неджемов. — М.,1978 — 26с.

106. Островская Е.В. Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях профессиональных правонарушений медицинских работников: автореф. дис. канд.мед.наук / Е.В. Островская. М., 2002. -30с.

107. Панов A.B. Правовые критерии определения качества стоматологической услуги / А.В.Панов // Стоматология сегодня. 2005 - № 6 (47). -С.36-37.

108. Пашинян, Г. А. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случае неблагоприятных исходов / Г. А. Пашинян, Е. В. Беляева, П. О. Ромдановский // Судебно-медицинская экспертиза.- 2000.- №2.- С. 14-18.

109. Пашинян Г.А. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях/ А.Г. Пашинян, H.H. Бонда-ренко // Стоматология на пороге третьего тысячелетия: сборник тезисов.- М.: Авиаиздат, 2001.-С. 90-92

110. Пашинян Г.А. Слово за экспертом / Г.А. Пашинян, П.О. Ромоданов-ский //Cathedra.- 2002.- №1.- С. 65-67.

111. Пашинян Г.А. Мы в ответе за тех, кого пролечили./ Г.А. Пашинян, A.B. Демина // Cathedra.- 2004.-№10.- С. 74-78.

112. Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе/ Г.А. Пашинян, H.H. Григорьев, П.О. Ромодановский. М.: ГЭО-ТАР-МЕД., 2004.- 160с.

113. Пашинян Г.А. Руководство по судебной стоматологии / Под ред. Г.А. Пашиняна. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2009.- 528 е.: ил.

114. Перегудов А.Б., Быкова М.В., Мурашов М.А., Новое поколение фиксирующих цементов. Клинические аспекты применения.// Институт стоматологии. 2006. - №4. - с. 108-110.

115. Пожиток Е.С. Оптимизация эндодонтического лечения осложнений кариеса временных зубов у детей. дис.к.м.н. / Е.С.Пожиток — Н.Новгород.,2010 199с.

116. Полуев, В.И. Некоторые проблемы страхования профессиональной ответственности врачей-стоматологов / В. И. Полуев, А. А. Логинов // Труды V съезда СтАР.- М., 1999.- С. 33-36.

117. Полуев В.И. Стратегические и тактические ошибки врача-стоматолога / В. И. Полуев, И. М. Макеева, Н. С. Жохова // ТрудыУГ съезда СтАР.-М., 2000.- С. 48-49.

118. Полуев В.И. Виновен или нет? / В. И. Полуев, Е. С. Тучик, А. А. Логинов // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2000. -№2.-С. 68-71.

119. Попова Т.Г. Социологическое исследование о причинах конфликтов между пациентами и врачом-стоматологом / Т.Г. Попова, Е.Ю. Кураева

120. Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики (выпуск 1) / под ред. Е.С. Тучика. М., 208. - С.142-147.

121. Правовые основы здравоохранения в России / Шевченко Ю.Л. и др.. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.

122. Проскурдин В.Д., Старосветский С.И., Хабас Т.А„ Проскурдина O.A. Морфология металлической поверхности и качество реставраций сколов керамического покрытия зубных протезов / Институт стоматологии 2010 - №1 - С.92-94.

123. Прохончуков A.A. Страхование профессиональных рисков и профессиональной ответственности врачей-стоматологов / A.A. Прохончуков // Труды VI съезда СтАР.- М.,2000.- С. 49-50.

124. Резолюция V Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» 13-15 октября 2006 г.Н.Новгород // Экономика и Менеджмент в Стоматологии №1 (18), 2006. С.15-16.

125. Рехачев, В. М. Анализ комиссионных судебно-медицинских стоматологических экспертиз / В. М. Рехачев, О. А. Быхов-ская, Л. Г. Матвеева // Труды Петербургского научного общества судебных медиков.- СПб., 1998.- С. 23-24.-( Выпуск 2.).

126. Рондони Д. Бег времени в зубной морфологии./ Д. Рондони // Новое в стоматологии.- №5(129).- 2005.- С.121-129.

127. Рупасова Н.В., Афанасьева Е.В. Проблема правового регулирования договора на оказание стоматологических услуг. // Медицинское право № 3 / 2003 с.41.

128. Рыков В.А. Медицинское право: справочник в вопросах и ответах/ Серия «Консультирует юрист».- Ростов н/Д: Феникс, 2002.- 288 с.

129. Ряховский А.Н. Сравнение размерной точности двухэтапных двухслойных оттисков / А.Н. Ряховский, М.А. Мурадов // Панорама ортопедической стоматологии №4, декабрь 2002. С.20-22.

130. Ряховский А.Н. Виды оттисков для несъемных протезов, их классификация, терминология. // Стоматолгия №3/2002. С.58-61.

131. Ряховский А.Н., Воронков В.В. Значение качества прилегания цельнолитых коронок к культе зуба в профилактике осложнений при ортопедическом лечении. // Стоматология №5/2000. с.48.

132. Ряховский А.Н., Антоник М.М. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Часть I. // Клиническая стоматология №2/2005/апрель-июнь. с.54.

133. Ряховский А.Н., Антоник М.М. Система оценки и критерии качества протезирования искусственными коронками. Часть II. // Клиническая стоматология №3/2005/июль-сентябрь. — с.54.

134. Садовский В.В., Гринин В.М., Федоров A.B., Петраш Д.А. Медико-социальные основы организации стоматологической службы в современных условиях.// Институт стоматологии. 2007. - №1. - с. 14-16.

135. Саютин О. Ю. Современные представления о конструировании напряженных мостовидных протезов / О. Ю. Саютин, Н. Н. Соболева, В. А. Воробьева // Бюл. Вост.-Сиб. Науч. Центра Сиб. отд. РАМН. 2000. -№1. - С.41.

136. Симон А.И. Экспертная оценка эффективности ортопедического лечения в зависимости от методов одонтопрепарирования. // Одонтопрепари-рование: Сборник материалов научно-практической конференции. Москва, 7 февраля 2003г. - с.59.

137. Собир Р.К. Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений при ортопедическом лечении с использованием замковых креплений: дис. . к.м.н. / Р.К. Собир Москва, 2008. - 151 с.

138. Стафеев A.A. Определение объема препарируемых тканей зуба при ортопедической реабилитации металлокерамическими зубными протезами. // Стоматология для всех. 2006. - №4. - с.24-25.

139. Стекольникова Н.В. Особенности анатомического и функционального формирования окклюзионных поверхностей мостовидных протезов при включенных дефектах зубных рядов: автореф. дис.к.м.н. / Н.В. Стекольникова. Волгоград, 1999. - 22с.

140. Стеценко С.Г., Пищита А.Н., Черепов В.М. Юридическая ответственность медицинских работников за профессиональные нарушения.// Стоматолог. 2005. - №5. - с.7-10.

141. Строганов Г.Н. Теоретические и клинические предпосылки использования корней многокорневых зубов в качестве опоры различных конструкций зубных протезов: дис. . канд.мед.наук / Г.Н. Строганов. Ставрополь, 2002. - 126 с.

142. Суворина Е.В., Дударь О.И., Рогожников Г.И. и др. Оптимальное проектирование формы и толщины металлокерамической коронки с использованием математической модели. // Проблемы стоматологии и нейросто-матологии. 1999. - №1. - с.17.

143. Сухарев М.Ф., Соколов А.Г., Зеленский А.Г. и др. Исследование напряженно-деформированного состояния мостовидных протезов. // Стоматология. 1991. - №3. - с.48.

144. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Колесов О.Ю., Розов P.A., Петраков Д.С., Кусевицкий Л .Я. Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями.// Институт в стоматологии. 2007. - ЖЗ. -с.44-45

145. Тупицына Т.В. Проблемы обеспечения и защиты прав пациента при оказании платных медицинских услуг.// Экономика здравоохранения № 5-6/2003-с.73.

146. Тучик Е.С. О значении учетной документации в стоматологических учреждениях./ Е.С. Тучик, С.И. Гажва, Р.К. Собир // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики.- Выпуск 1.- Под ред. Проф. Е.С. Тучика.- М. :2008- С. 169-177.

147. Тучик Е.С. Жалобы как показатель организации качества стоматологической услуги / Е.С. Тучик, О.Ю. Любова, С.А. Коврик // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики.- Выпуск 1.- Под ред. Проф. Е.С. Тучика.- М. :2008- С. 184-188.

148. Уханов М.М. Реформы в стоматологии: Количество или каество? / М.М. Уханов // Стоматология сегодня №5 (46) 2005. - С.47-49.

149. Франческо Магнани Непрямые эстетические реставрации: композитные инлеи и оверлеи. // Клиническая стоматология №3 /2005 с.60.

150. Хребтов Е.Ю., Печёрин Е.М., Решетова Н.Э. Применение современных технологий управления для построения системы мотивации медицинского персонала стоматологической клиники //Экономика и менеджмент в стоматологии. 2010. - № 1 (30) - с. 18-23.

151. Чвалун Е.К. Обоснование применения несъемных протезов с односторонней опорой при частичной потере зубов: дис.к.м.н. /Е.К. Чвалун. -Ставрополь, 2005г. — 124с.

152. Чумаченко Е.Н. Анализ зависимости напряженного состояния металло-керамических протезов от размеров пролета и перемычек каркаса / Е.Н. Чумаченко, С.Д. Арутюнов, А.Н. Горбунова и др. // Огнеупоры и техническая керамика. 1998. - № 12. - С. 25-27.

153. Шкляева У.В. Критерии юридической ответственности при оказании медицинской помощи .//Экономика здравоохранения № 5-6 / 2002 с.65.

154. Юмашев А.В. Использование анализа рельефа зубных рядов и их фрагментов при прланировании и проведении ортопедического лечения несъемными конструкциями зубных протезов: дис. к.м.н. / А.В. Юмашев.-М., 1998.- 150с.

155. Hana Hubalkova, Jindrich Charvat, Tat'jana Dostalova Факторы, определяющие срок службы несъемных зубных протезов. // Новое в стоматологии. №8 (132) / 2005.- с.69.

156. Annas G.L. The Rights of patient: the basic ASLU guide to patient's Rights/ G.L. Annas. Carbonale: Edwardswille, 1989. - 312p.

157. Ash M.M. Wheelers dental anatomy, physiology and occlusion. ed.7 / M.M. Ash. - Philadelphia: WB Sanders, 1993.

158. Assif D. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth/ D. Assif, C. Corfil // J.Prosthet. Dent. 1994. - Vol.71. - P. 565 - 567.

159. Barms D. Oral health in global perspective / D. Barms // The 4-th congress on prevent. WCPD, 1993. P.20.

160. Baum L. Texbook of operative dentistry. ed 3 / L. Baum, R.W. Phillips, M.R. Lund. - Philadelphia: WB Sanders, 1995.

161. Bovbjer R.R. The relationship between physicians malpractice claims histoiy and later claims. Does the past predict the future? / R.R. Bovbjer, K.R. Petronis // Journal of American Medical Assotiation (JAMA). 1994. -Nov.9.-P. 272-275.

162. Brazier M. Medicin, Patient and Law / M. Brazier // Harmondsworth, penguin. 1987.-№ 23.-375p.

163. Brien W.J. Dental materials and their selection. ed 2 / W.J. Brien. Chicago: Quintessence Publishing, 1997.

164. Bruce C.V. From the Health Care. Financing Administration / C.V. Bruce // JAMA. 1995.-№10.-P. 776-771.

165. Collier L. The patient right to Know / L. Collier // World Health. 1994/ №5. -P. 18-19.

166. Di Paolo, R.J. An individualized approach to locating the occlusal plan / R.J. Di Paolo // Amer. J. Orthodont. 1987. - Vol. 92, № 1. - P.41-45.

167. Del Rio, Maria Criado. Aspectos medico-legales de la historia clinica / Maria Teresa Criado Del Rio // Med. clin. 1999. - Vol. 19, № 6. - p. 569-589.

168. Einheitlicher Bewertungsmassstab fuer Zahnaerztliche Leistungen (BEMA): Aktuelle Ergaenzungen. Stand 01.01.1999. Heme, 1999. - 214 S.

169. Himmlova L. Influence of implant length and diameter on stress distribution: a finite element analysis / L. Himmlova, T. Dostalova, A. Kasovsky // J. Pros-thet. Dent. 2004. - Vol. 91, №1. - P.20-25.

170. Hornbein T.F. The setting of standart of care / T.F. Hornbein // J. Amer. Med. Ass. 1986. - Vol. 256, №8. - P. 1040-1041.

171. Kaiser M. Querdenken beim herausnehmbaren Zahnersatz / M. Kaiser // Quintessenz Zahntehnik (QZ). 1999.- № 9. - P.943-954.

172. Keels M.A. Personal communication / M.A. Keels. 1998.

173. Krueger-Janson и.Форма,поверхность,цвет (пер. Сорокин К.В.). Новое в стоматологии.- 2008.- № 3.

174. Lambert E.C. The Modern Medical Mistakes / E.C. Lambert. Bloomington, 1978.- 11p.

175. Leenen H. The Rights of Patients in Europe / H. Leenen, S. Gevers, G. Pinet. -Debenture: WHO, EURO, 1993. 189p.

176. Lenz J. Die keramikverblendete NEM Konuskrone / J. Lenz, H.J. Schindler, H. Pelka. - Berlin: Quintessenz Verlags-GmbH, 1992. - 296 p.

177. Maryland Hospital Association. Quality Indicator Project. Revised indications. MHA QI Project, 1997.

178. Miller C.H. Infection control and management of hazardous materials for the dental team. ed. 2 / C.H. Miller, C.J. Palenik. - St. Louis: Mosby, 1998.

179. Nergiz J. Effect of different surface textures on retentive strength of tapered post / J. Nergiz, P. Schmage, U. Plilzer, C.C. McMullan-Vogel // J. Prosthet. Dent. 1997 Aug. - Vol.78. - P.457.

180. Niedermeier W. Parameters of tooth mobility in cases of normal function and functional disorders of the masticatory system / W. Niedermeier // J. Oral. Rehabil. 1993. - Vol. 20. - P. 189-202.

181. Qualitaetsrichtlinien filer zahnmedizinische Arbeiten. Bern: SSO, 1999. -193 S.

182. Skalak R. Biomechanical considerations in ossteointegreated prostheses / R. Skalak // J. Prosthet. Dent. 1992. - Vol. 49, № 6. - P. 843-848.

183. Sundquist G. Endodontic: neue Erknntnisse aus Praxis und Wissenschaft / G. Sundquist. Wien: Hauser Verlag, 1993.

184. Weil Z. Evidential damage as a result of improper medical records / Z. Weil // Medical Law. 1998. - Vol. 17, № 1. P. 13-24.

185. Williamson C. The standarts of clinical care / C. Williamson // Hith. Serv. Manag. 1990. - Vol. 86, № 1. - P. 26-28.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспертная оценка ошибок и осложнений в ортопедической стоматологии при протезировании несъемными протезами

Оглавление диссертации Алешина, Ольга Александровна :: 2011 :: Нижний Новгород

Введение диссертации по теме "Стоматология", Алешина, Ольга Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Алешина, Ольга Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций