Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Ретроспективная оценка качества планирования и проведения ортопедического лечения несъемными зубными конструкциями

На правах рукописи

Петраков Денис Святославович

Ретроспективная оценка качества планирования и проведения ортопедического лечения несъемными зубными конструкциями

14 00 21 - „Стоматология"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003163897

Работа выполнена ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель доктор медицинских наук, доцент Стречьников Валерий Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич доктор медицинских наук, профессор Бобров Анатолий Петрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава »

Защита состоится » Я 2008 г. в

/3 часов

На заседании диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (127006, г Москва ул Долгоруковская дом 4)

Почтовый адрес 127473, г Москва ул Делегатская 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета

Автореферат разослан «

/У <4^008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М А Зоткина

Актуальность исследования Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской службы. Обеспечение ее качества всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из приоритетных задач стоматологических организаций (В Н Трезубов, 2000, Ю М Максимовский, 2000, А Ю Малый, 2001, Р Г.Галиев, 2003) Первоочередной задачей совершенствования системы экспертизы качества стоматологической помощи является разработка ее единой методики (Арутюнов С Д, Джандубаев А Р., 2003, Кисин Г Б, 2003, Комов Е В , 2004; Бутова В Г, Ковальский В Л , 2005, Климов А Г, 2006)

Однако до сих пор не выработаны стандартные критерии интегральной оценки ортопедических конструкций, в том числе замещающих несъемных аппаратов протезов В основе ее лежат лишь два суммарных показателя функциональные и эстетические качества протезов (Б И Гаврилов, А С Щербаков, 1984, В Н Копейкин с соавт , 1993, В Н Трезубов с соавт, 2002) Но это — всего лишь общая характеристика Имеющиеся средства и методы детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, полярография, ЭМГ, допплерография, эхоостеометрия, реография, рентгенография и пр ) не позволяют применять ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов (М 3 Миргазизов, 2002) Вследствие этого, а также учитывая высокую потребность в несъемных протезах и их удельный вес среди других замещающих аппаратов, жизненно необходимо систематизировать ошибки при подготовке больных и допущенные при протезировании недостатки несъемных протезов, разработать критерии с доступной и портативной оценкой качества при клинической экспертизе указанных конструкций в практической деятельности врачей-стоматологов

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является совершенствование ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными протезами путем предупреждения ошибок на его подготовительном и основном этапах

Для достижения цели решались следующие задачи

1) выявление потребности населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными конструкциями,

2) определение удельного веса несъемных протезов среди других замещающих аппаратов,

3) создание модифицированной системы оценки качества несъемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа,

4) проведение анализа качества основных конструкций несъемных протезов с систематизацией их недостатков на основе клинико-рентгенологической оценки,

5) выработка практических рекомендаций для врачей ортопедов-стоматологов по повышению качества ортопедического лечения с применением несъемных зубных протезов.

Научная новизна

Установлены уровни нуждаемости населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций, в том числе - искусственных коронках и мосто-видных протезах В ходе проведенного исследования определен удельный вес несъемных протезов среди других замещающих ортопедических конструкций

Создана формализованная карта с оценочными критериями для определения качества несъемных зубных протезов

Для ускорения процедуры экспертизы качества несъемных ортопедических конструкций создана автоматизированная компьютерная оценочная программа, официально зарегистрированная в РосАПО (свидетельство № 2007610020 от 09 01 2007г )

Разработана специфическая и обобщенная суммарная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных зубных протезов и их воздействия на ткани протезного ложа

Осуществлен анализ клинических осложнений, дефектов и ошибок, определяемых при оценке современных конструкций несъемных зубных протезов

Впервые предпринята попытка упорядочения показаний и требований к воссозданию различных вариантов контактных поверхностей в несъемных протезах, в частности, в искусственных коронках

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования дали обширную информацию по проблеме оценки качества ортопедического стоматологического лечения

Выработана специфическая и обобщенная суммарная количественно-качественная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов

Осуществленный нами анализ ошибок подготовки к протезированию и самого процесса протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, а также разработанная при нашем участии оценка качества несъемных протезов, могут быть использованы при лицензировании и аккредитации учреждений стоматологического профиля, а также при проведении различных экспертиз, связанных с возникновением спорных и конфликтных ситуаций

Предложенные в работе правила моделирования контактных поверхностей искусственных коронок могут способствовать повышению качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, в частности - поддержанию здорового состояния десневого края

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработана система обобщенной клинической количественно-качественной оценки несъемных конструкций зубных протезов

2 Анализ основных клинических осложнений, выявленных ошибок протезирования несъемными ортопедическими конструкциями и дефектов последних

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии СПбГМУ им акад И П Павлова, Тверского медицинского колледжа

Личное участие автора

Автором проведен осмотр 620 пациентов и проведено лечение 120 пациентов, включенных в исследование По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ Получено свидетельство РосПатента на регистрацию программы для оценки качества зубных протезов «РОСА-2Р<3-КО » (2007) в составе авторского коллектива Трезубов Владимир Николаевич, Розов Роман Александрович, Сапронова Ольга Никитична, Привалов Вячеслав Васильевич, Петраков Денис Святославович, Кусевицкий Леонид Яковлевич, Колесов Олег Юрьевич, Кобзе-ва Светлана Алексеевна, Маруков Михаил Львович (1Ш)

Апробация работы

Основные положения диссертации отражены в материалах XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (2007), выступлениях на заседаниях Научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2006) Диссертация обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедр ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и кафедры стоматологии детского возраста ТГМА (сент 2007) Диссертация обсуждена и одобрена на совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС МГМСУ и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии (ноябрь 2007)

Полнота опубликования в печати

По кандидатской диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобнауки России

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений

Работа изложена на 229 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 8 таблицами Список литературы насчитывает 436 источников, в том числе 196 отечественных и 240 зарубежных

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук В Н Стрельникову за предложенную тему диссертации, ежедневную консультативную, методическую помощь и моральную поддержку при подготовке диссертации

Он признателен также з д н РФ, профессору В Н Трезубову за любезно предоставленную стажировку в СПбГМУ им акад И П Павлова, консультации и совместные исследования по оценке качества зубных протезов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены основные положения, выносимые на защиту

Первая глава «Обзор литературы» содержит критический анализ литературных источников по проблеме оценки качества несъемных протезов В начале главы рассматривается потребность населения в несъемных зубных протезах Вторая часть обзора посвящена анализу методов оценки качества несъемных зубных протезов В третьем разделе анализируются известные методы оценки качества протезирования несъемными конструкциями

Во второй главе «Объект и методы исследования» изложена основная методическая канва данной работы Она заключалась в интеграции организационно-

эпидемиологического, эмпирического, клинических, параклинических, мате-матико-статистического и других методов исследования, используемых при решении поставленных задач Для реализации цели исследования применялся системный подход, в основе которого лежала разработка взаимосвязанных источников сбора информации (автоматизированной компьютерной программы), позволяющей дать объективную оценку состояния обследованных и выработать информативные и объективные критерии этой оценки

Для реализации поставленной цели были разработаны план и программа исследования План предусматривал организационные (составление базы данных), эпидемиологические (исследование нуждаемости в несъемных зубных протезах и их удельного веса), клинические (стоматологический статус пациента) и прочие аспекты проведения исследования

Программа включала ведущие направления исследования и перечень результативных и метрических признаков, подлежащих изучению Объектами наблюдения являлись

1) безвыборочный контингент (518 чел) населения в возрасте от 19 до 83 лет,

2) пациенты с дефектами твердых тканей и частичной потерей зубов (158 чел ) в возрасте от 30 до 56 лет,

3) зубные протезы (416 одиночных и групповых искусственных коронок и 223 мостовидных конструкции), а также их диагностические модели и фотографии

Нами были использованы клинические (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование), параклинические (антропометрическое изучение моделей челюстей, фотограмметрия, рентгенография), медико-эпидемиологические и математические методы обследования Пациенты, их несъемные протезы и взаимоотношения последних с тканями протезного ложа изучались с помощью разработанной с нашим участием стандартизованной формализованной регистрационной карты, состоящей из 132 пунктов Эта карта вошла в основу автома-

газированного способа оценки протезов - компьютерной программы «РОСА-2PQ-K02», разработанной при нашем участии

Весь полученный цифровой материал результатов данного исследования обрабатывался методом вариационной статистики с применением программного комплекса SPSS, версия 12 01 Rus 05/06

Методическая сущность исследования заключалась в интеграции клинического, рентгенологического, эпидемиологического, организационного, аналитически-экспертного, математического и других методов исследования, используемых для решения поставленных задач Был рассчитан ряд описательных, статистических показателей, анализированы основные клинические осложнения, ошибки и недостатки протезирования несъемными ортопедическими конструкциями Предложен модифицированный нами способ оценки качества зубных протезов, в том числе - в автоматизированной компьютерной форме, выработана характеристика и требования к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок Все вышеизложенное позволило реализовать задачи исследования

В третьей главе описаны результаты собственных исследований Так, в частности определена нуждаемость населения в протезировании несъемными замещающими конструкциями, а также их удельный вес в регистре всех типов ортопедических возмещающих аппаратов

Дана подробная характеристика стандартизованной регистрационной карты, которая использовалась, как для создания базы данных, так и оценки качества несъемных протезов На ее основе построена идеологическая начинка компьютерной программы оценки качества результатов ортопедического лечения

Кроме того, приводятся результаты клинико-рентгенологического обследования больных, протезированных несъемными конструкциями протезов.

Вторая половина главы посвящена детальной оценке искусственных коронок и мостовидных протезов из различных материалов В частности, даны характеристики 27 искусственным коронкам и 19 мостовидным протезам (27 опорных коронок и 19 искусственных зубов) из полимера, 44 коронкам и 24 мостовид-

ным протезам (33 коронки и 24 искусственных зуба) из керамики (фарфора), 101 коронке и 89 мостовидным протезам (169 коронок и 119 искусственных зубов) из комбинации металла и полимера, 244 коронкам и 191 мостовидным протезам (402 коронки и 397 искусственных зубов) из комбинации металла и керамики Среди искусственных коронок были как одиночные, так и собранные в блоки Мостовидные протезы включали в себя от двух до шести звеньев

В четвертой главе «Обсуждение полученных данных», представляющей по сути расширенное заключение работы, проведен анализ и синтез наиболее значимых результатов исследования Так в ней излагаются полученные нами данные, характеризующие удельный вес зубных протезов различных конструкций, а также современный уровень нуждаемости населения в ортопедической стоматологической помощи В частности, в ходе проведенного исследования был установлен высокий удельный вес несъемных конструкций (70,80%), в первую очередь - искусственных коронок - 39,10%

Установлена высокая нуждаемость населения в зубных протезах различных конструкций (75,15%) При этом в протезировании искусственными коронками нуждались 54,67%, а мостовидными конструкциями - 42,74% обследованных Количество обследованных, не нуждающихся в ортопедическом лечении, составило 24,85% Полученные цифры не противоречат данным других исследователей (Копейкин В Н, 1998, Кустов И Н, 2005) Однако представляет интерес тот факт, что половина пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении на момент обследования, пользовалась неполноценными (дефективными) зубными протезами Полученные данные указывают на необходимость диспансерного наблюдения всех больных, протезированных замещающими аппаратами различных конструкций, и проведения контрольных осмотров пациентов не реже двух раз в год

В предыдущей главе представлены основные выявленные особенности и так называемые «клинические осложнения», связанные с различными типами рассматриваемых протезов На их основании, во-первых, построена обобщенная количественно-качественная оценка протезов и их действия на ткани протезно-

го ложа, во-вторых, систематизированы основные недостатки несъемных про-протезов и ошибки протезирования различными типами несъемных протезов. Частота возникновения и распространенности основных клинических осложнений и недостатков несъемных протезов представлена в виде диаграмм (рис. 1, 2). Как следует из рисунков, наиболее распространенными осложнениями были'. появление зубных отложений на протезах (33,28%) и протетические заболевания краевого пародонта (10,66%).

33,28

1 2 3 4 5 6 7 8

Рмс.1. Частота возникновения основных клнннческих осложнений при лечении несъемными конструкциями

1 - наличие зубных отложений на протезе;

2 - протетические заболевания краевого пародонта;

3 - трещины, сколы, переломы протезов;

4 - необходимость эндодонтического лечения или резекции верхушки корня;

5 - переломы корней или коронок опорных зубов; 6- преждевременное нарушение фиксации протеза;

7 - стирание зубов-антагонистов;

8 - возникновение или рецидив кариеса опорных зубов.

50%

36,17 35,93

22,08

13,23

Рис. 2. Частота распространенности основных недостатков несъемных конструкций.

1 - отсутствие гармоничной многоцветное™ протезов;

2 - неполноценное промывное пространство;

3 - неполноценное моделирование межзубных контактных пунктов;

4 - задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза;

5 - несоответствие блеска (в сухом состоянии) с таковыми у естественных зубов;

6 - низкое качество моделирования;

7 - щель между краем коронки и десной;

8 - неполноценные межзубные контакты.

А наиболее частыми недостатками несъемных протезов явились: отсутствие гармоничной многоцветное™ протезов (72,08%), неполноценное промывное пространство (38,89%), неудовлетворительное моделирование межзубных контактных пунктов (36,17%), задержка пищи в межзубных промежутках и под телом протеза (35,93%). Последние три недостатка тесно взаимосвязаны. Анализ различных конструкций несъемных протезов привел к выводу о лучших функциональных и эстетических показателях у фарфоровых протезов по сравнению с металлополимерными. Среди ошибок, которые прослеживались на всех этапах подготовки и самой процедуры протезирования, можно выделить операторские (врача и зубного техника), технологические.

Большое место в специальной литературе уделялось и уделяется особенностям моделирования анатомической формы искусственных коронок и зубов (В Н Трезубов с соавт, 2003, Е В Комов, 2004, А Г Климов, 2006) При этом основное внимание по понятным причинам акцентируется на вестибулярной и окклюзионной поверхностях зубных протезов И лишь отдельные исследования посвящены проблеме воссоздания контактных поверхностей несъемных конструкций Эти участки выполняют несколько весьма важных функций Во-первых, они обязаны передавать жевательное давление на впереди- и позади-стоящие рядом стоящие зубы Тем самым межзубные контакты, обеспечивая морфологическое единство зубных рядов, придают им при жевании характер системы Во-вторых, контактные поверхности соседних зубов создают защитный купол над межзубным сосочком, отводя от него травмирующие толчки соскальзывающих фрагментов пищевого комка

При моделировании встречных искусственных контактных поверхностей у молодых пациентов соединение двух искусственных коронок или коронки и искусственного зуба должно находиться ближе к окклюзионной поверхности (рис Зв) При этом между вершиной сосочка и местом соединения контактных поверхностей нужно создавать промывное пространство, минимальное у передних зубов и достаточно выраженное (до 1,5мм) в области боковых зубов

Надо отметить, что следует добиваться гладкой и блестящей контактной поверхности Существует мнение, и оно небезосновательно, что участки искусственных коронок, контактирующие с межзубным сосочком, должны быть моделированы из обнаженного, необлицованного, идеально полированного металла

Вполне естественно, что у больных среднего и пожилого возраста контактная площадка между двумя протезами должна быть протяженней, соответствуя подобным поверхностям естественных зубов того же человека При этом не следует забывать о промывном пространстве В силу технологических погрешностей классической подготовки комбинированной модели, сопряженной с частичным разрушением рельефа десневого сосочка, часто приходится встречаться

с конструкциями, плотно облегающими этот участок Подобное моделирование вызывает хроническую механическую травму десневого сосочка, оказывая повышенное сдавливание последнего в двух-трех плоскостях В результате возникает папиллит с возможным его переходом в гингивит и маргинальный паро-донтит Правда, в ряде случаев этот вариант используется при креплении коронок на имплантатах в силу особенностей возникающих при этом взаимоотношении края коронок и слизистой оболочки десны

К разряду атипичных межзубных контактов относится моделирование зубов «внахлест», с черепицеобразным перекрытием Это бывает продиктовано недостатком места для воссоздания нормальной анатомической формы (ширины) передних зубов В эту группу можно отнести также ятрогенного происхождения необычные межзубные контакты, провоцированные грубым усилием (использование накусывания ватного валика или палочки) при укреплении искусственных коронок цементом

Можно выделить, по крайней мере, 5 межзубных контактов в Norma occlusialis Первая из них - это точечный контакт вестибуло-контактными гранями Он приемлем лишь тогда, когда таким типом контактов характеризуются естественные зубы того же субъекта При этом его наличие имеет место лишь у молодых пациентов Второй формой является точечный контакт орально-контактными гранями В норме встречается крайне редко, в основном при язычном наклоне нижних зубов Но даже в этой ситуации нужно тщательно взвесить целесообразность подобного подхода при моделировании контактных поверхностей Следующей, третьей разновидностью является площадочный избыточный контакт В таком виде он приемлем, пожалуй, при протезировании с использованием имплантатов Там существуют иные взаимоотношения протезов и десны Можно создавать такие взаимоотношения между опорной коронкой и искусственным зубом, входящими в состав одного общего мостовидного протеза

В сгруппированных искусственных коронках оптимальный контакт, по нашим наблюдениям должен составлять в среднем и пожилом возрасте около d0-

50% вестибуло-орального размера зуба Можно выделить также точечный контакт разноширокими контактными поверхностями Подобное соприкосновение приемлемо в месте контакта тела мостовидного протеза с односторонней опорой с естественным зубом или искусственной коронкой, не являющихся опорой соседнего с ним протеза В остальных случаях это является ошибкой моделирования

И, наконец, у ряда больных контакт между двумя или несколькими коронками может отсутствовать, образуя различной протяженности щель (трему, диастему) Она допустима в ограниченном числе случаев В частности, тогда, когда у пациента имеются диастема и тремы Особенно, если последняя существует на симметричном участке противоположной стороны зубного ряда Но часто на создании диастемы и тремы может настаивать сам пациент Кроме того, порой бывает трудно моделировать межзубной контакт без заметного расширения границ контуров коронки В этом случае допустим небольшой промежуток между зубами

Разработка формализованной регистрационной карты проходила при нашем участии и преследовала две цели В первую очередь она была необходима как резервуар для хранения и сбора исследовательской информации о каждом конкретном пациенте и его зубных и челюстных протезах То есть ее сведения являлись фрагментом базы данных группы обследованных пациентов Кроме того, она планировалась, как инструмент измерения различных параметров, в том числе качества зубных протезов, их взаимоотношений с пародонтом опорных зубов и тканями протезного ложа

Формализованную регистрационную карту в силу структурной особенности можно считать стандартизованной Ее построение основано на совмещении двух основных подходов к такого рода методам оценки клинического и экспериментально-статистического

В ней, прежде всего, применены принципы построения формализованных историй болезни, включающие целый ряд статистических признаков (анамнестические сведения, определенные характеристики протезов, данные о прово-

димой терапии и пр ) Кроме того, она включает большое число показателей, позволяющих оценить динамические изменения в процессе исследования (клиническими и параклиническими методами) и терапии различных состояний пациентов И, наконец, карта содержит данные субъективной оценки обследуемыми своего состояния, врачебной оценки ближайших и отдаленных (катамнез) результатов ортопедического лечения

Таким образом, карта, помимо паспортных данных, содержит анамнестические сведения и социальный статус, данные клинического и параклинического обследования больного, включающие общий и стоматологический статус, а также - диагноз, лечение, оценку его эффективности и катамнестические сведения Всего в ее состав вошло 132 пункта

Однако заполнение этого медицинского документа занимает продолжительное время В связи с этим было принято решение об автоматизации формализованной регистрационной карты, что значительно сократило затрачиваемое на эту процедуру время, а также упростило процесс анализа и обработки полученной информации

В принципе внутренней организации программы заключается ее универсальность В зависимости от задач, стоящих перед врачом-экспертом, существует возможность создания индивидуального логического пути работы программы, группировки модулей, включающих параметры по выбранным критериям оценки

Таким образом, с помощью этой компьютерной программы, возможно выполнять всестороннюю оценку зубных и челюстных протезов, их взаимоотношений с тканями протезного ложа, а также, трансформировав ее в портативный инструмент экспертизы, осуществлять экспресс-оценку качества, применяемую в повседневной амбулаторной практике

Программирование проводилось на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием языка OBJECT PASCAL в среде BORLAND DELPHI 6 Программа совместима с операционной системой Microsoft Windows (98, ХР)

Сумма баллов, полученная при тех или иных ответах на вопросы в каждом из подразделов, определяет выводы программы Система баллирования не предъявляется на экране монитора, оставаясь скрытой Это важно для достижения экспертом более объективной оценки

Результатом работы программы является экспертное заключение, свидетельствующее о качестве конкретного зубного или челюстного протеза Экспертное заключение высвечивается на экране монитора в виде отчета В отчете выводится информация описательного и цифрового характера

Для наглядности отчет разделен на несколько тематических групп, которые включают краткие сведения о пациенте, конструкции протеза и его материалах, дату обследования и др Далее следуют несколько групп выводов, соответствующих определенным разделам программы В выводах проводится анализ клинической картины, дается оценка качества протеза, указывается необходимость его реставрации или повторного протезирования, а также устанавливается дата следующего контрольного осмотра Использование данной программы для ЭВМ позволило быстро и рационально обрабатывать информацию, полученную при осмотре пациентов, а также оптимизировать анализ результатов клинических исследований

Таким образом, ретроспективный анализ отдаленных результатов протезирования позволил апробировать модифицированную нами систему оценки качества несъемных конструкций, сформировать их специфическую и суммарную количественно-качественные характеристики, провести анализ контактных поверхностей искусственных коронок, выявить основные клинические осложнения, дефекты и ошибки протезирования указанными замещающими аппаратами

Выводы

1 Установлен высокий уровень потребности населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций - 75,15% (73,68% мужчин и 75,78% женщин) При этом в протезировании искусственными коронками нуждалось 54,67%, а мостовидными конструкциями — 42,74% обследованных пациентов

Не нуждались в протезировании полости рта 24,85%, из них 18,49% обследованных имели полноценные зубные протезы различных конструкций, интакт-ные зубные ряды 6,36%

2 Установлен Высокий удельный вес несъемных зубных конструкций среди других замещающих аппаратов- 70,8%

3 Создана развернутая формализованная регистрационная карта-анкета, состоящая из 132 пунктов, для оценки качества различных конструкций несъемных протезов, в том числе версия для автоматизированного компьютерного анализа

4 На основе анализа ближайших и отдаленных результатов протезирования несъемными конструкциями разработана специфическая и суммарная обобщенная количественно-качественная рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов И их действия на ткани протезного ложа, которая может быть использована при экспертизе качества указанных замещающих аппаратов

5 Выявлена произвольная форма отношения врачей стоматологов- ортопедов и зубных техников к моделированию крайне важной в функциональном плане контактной поверхности искусственных коронок Определено 8 различных ее вариантов Упорядочены показания и требования к воссозданию указанных поверхностей в несъемных протезах

6 Систематизированы основные клинические осложнения, операторские и технологические ошибки, недостатки различных конструкций несъемных протезов, а в ряде случаев установлены причины их возникновения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выработанная специфическая и суммарная (обобщенная) количественно-качественная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов может служить методическим руководством в стоматологических ортопедических отделениях

2 Разработанная и апробированная в клинике при нашем участии методика оценки качества несъемных протезов может быть использована в работе лечеб-но-профиллактических учреждений стоматологического профиля, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз, при возникновении конфликтных и спорных ситуаций

3 При моделировании контактных поверхностей искусственных коронок и зубов несъемных конструкций целесообразно использовать предлагаемые нами правила

4 Если под телом мостовидного протеза при замене временного фиксирующего материала постоянным обнаружены пролежни, необходимо провести коррекцию промежуточной части с продлением временной фиксации на последующие 7-10 дней

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Трезубов В Н, Розов Р А, Петраков Д С

Клиническая оценка отдаленных результатов протезирования металлоке-рамическими ортопедическими конструкциями // Пародонтология -2007 -№1(42), с 64

2 Стрельников В Н, Петраков Д С

Ретроспективная оценка качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями Мат XII междунар конф челюстно-лицевых хирургов и стоматологов „Новые технологии в стоматологии" СПб, 2007 -с 20

3 Трезубов В Н , Розов Р А, Сапронова О Н , Кусевицкий Л Я , Кобзева С А, Петраков Д С, Привалов В В.

Оценка качества зубных и челюстных протезов (программа для ЭВМ) // Институт стоматологии, 2006 - №3(32), с 32-33

4 Трезубов В Н , Розов Р А , Сапронова О Н , Привалов В В , Петраков Д С с соавт

Программа для ЭВМ «Клиническая оценка качества зубных и челюстных протезов (РОСА-2Р0-КО2) (№ 2007610020 от 9 012007г) // Инф бюллетень регистрации программ для ЭВМ, баз данных и типология интегральных микросхем РосАПО М — 2007, №2, часть 1 — с 7

5 Трезубов В Н , Сапронова О Н , Петраков Д С , Колесов А Ю , Розов Р А , Кусевицкий Л Я

Особенности требований к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок Институт стоматологии, 2007 - №2 - с 36-37

6 Трезубов В Н , Сапронова О Н , Петраков Д С , Колесов А Ю , Розов Р А , Кусевицкий Л Я

Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями // Институт стоматологии - 2007 - №3 - с 44-45

7 Стрельников В Н, Привалов В В , Петраков Д С

Применение программы ЭВМ при оценке качества ортопедического лечения стоматологических больных Ежегодный сборник научно-практических работ „Лечебно-диагностические,морфофункциональные и гуманитарные аспекты медицины" Тверь 2007 с 268

8 Привалов В В , Петраков Д С

Критерии оценки качества зубных протезов Сборник трудов „ Верхне-еволжские встречи" Посвященный всероссийскому съезду медицинских сестер Под редакцией Волковой О Д, Стрельникова В Н Тверь 2007 с 8-9

Подписано в печать 11 01 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 3 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 П5230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы исследования

Стоматологическая помощь относится к одному из самых массовых видов медицинской службы. Обеспечение ее качества всегда рассматривалось медицинской общественностью как одна из приоритетных задач стоматологических организаций

В.Н.Трезубов,2000; Ю.М.МаксимовскийДООО; А.Ю.Малый,2001; Р.Г.Галиев,2003).

Первоочередной задачей совершенствования системы экспертизы качества стоматологической помощи является разработка ее единой методики (Арутюнов С.Д., Джандубаев А.Р.,2003; Кисин Г.Б.,2003; Комов Е.В.,2004; Бутова В.Г., Ковальский В.Л.,2005; А.Г.Климов,2006).

Однако, во-первых, до сих пор не выработаны стандартные критерии интегральной оценки ортопедических конструкций, в том числе замещающих несъемных аппаратов протезов. В основе ее лежат лишь два суммарных показателя: функциональные и эстетические качества протезов (Е.И.Гаврилов, А.С.Щербаков, 1984; В.Н.Копейкин с соавт.,1993; В.Н.Трезубов с соавт.,2002). Но это — всего лишь общая характеристика. Во-вторых, имеющиеся средства и методы детальной оценки протезов и их взаимоотношений с тканями протезного ложа (функциональные пробы, полярография, ЭМГ, допплерография, эхоостеометрия, реография, рентгенография и пр.) не позволяют применять ее в практическом здравоохранении и являются прерогативой научных исследований в НИИ, НИЦ, лабораториях, кафедрах вузов (М.З.Миргазизов,2002). Вследствие этого, а также учитывая высокие потребность в несъемных протезах и их удельный вес среди других замещающих аппаратов, жизненно необходимо систематизировать ошибки при подготовке больных и допущенные при протезировании недостатки несъемных протезов, разработать несложные критерии с доступной и портативной оценкой качества при клинической экспертизе указанных конструкций в практической деятельности врачей-стоматологов.

В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования является совершенствование ортопедического лечения больных с дефектами зубов и зубных рядов несъемными протезами путем предупреждения ошибок на его подготовительном и основном этапах.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1) выявление потребности населения в протезировании зубов и зубных рядов несъемными конструкциями;

2) определение удельного веса несъемных протезов среди других замещающих аппаратов;

3) создание модифицированной системы оценки качества несъемных протезов и их взаимодействия с тканями протезного ложа;

4) проведение анализа качества основных конструкций несъемных протезов с систематизацией их недостатков на основе клинико-рентгенологической оценки;

5) выработка практических рекомендаций ортопедам-стоматологам по повышению качества несъемных протезов.

Научная новизна

Установлены уровни нуждаемости населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций, в том числе — искусственных коронках и мостовидных протезах. Кроме того, в ходе проведенного исследования был определен удельный вес несъемных протезов среди других замещающих ортопедических конструкций.

Создана формализованная карта, многие из пунктов которой явились оценочными критериями при определении качества современных несъемных конструкций зубных протезов.

Для ускорения процедуры экспертизы качества несъемных ортопедических конструкций создана автоматизированная компьютерная оценочная программа, официально зарегистрированная в РосАПО (свидетельство № 2007610020 от 09. 01.2007г.).

Разработана специфическая и обобщенная суммарная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных зубных протезов и их воздействия на ткани протезного ложа.

Осуществлен анализ клинических осложнений, дефектов и ошибок, определяемых при оценке современных конструкций несъемных зубных протезов.

Впервые предпринята попытка упорядочения показаний и требований к воссозданию различных вариантов контактных поверхностей в несъемных протезах, в частности, в искусственных коронках.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного исследования дали обширную информацию по проблеме оценки качества ортопедического стоматологического лечения.

Выработана специфическая и обобщенная суммарная количественно-качествен-ная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъемных протезов.

Осуществленный нами анализ ошибок подготовки к протезированию и самого процесса протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, а также разработанная при нашем участии оценка качества несъемных протезов, могут быть использованы при лицензировании и аккредитации учреждений стоматологического профиля, а также при проведении различных экспертиз, связанных с возникновением спорных и конфликтных ситуаций.

Предложенные в работе правила моделирования контактных поверхностей искусственных коронок могут способствовать повышению качества протезирования несъемными ортопедическими конструкциями, в частности - поддержанию здорового состояния десневого края.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработка системы обобщенной клинической количественно-качественной оценки несъемных конструкций протезов.

2. Анализ основных клинических осложнений, выявленных ошибок протезирования несъемными ортопедическими конструкциями и дефектов последних.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации отражены в материалах ХП международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (2007), выступлениях на заседаниях Научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга (2006). Диссертация обсуждена на совместных заседаниях проблемной комиссии ТГМА совместно с кафедрой ортопедической стоматологии (2005,2007).

По теме диссертации опубликованы 6 печатные работы, получено свидетельство РосПатента на регистрацию программы оценки качества зубных протезов «P0CA-2PQ-K02» (2007), в том числе 4 работы в журналах рекомендованных ВАК Минобнауки РФ:

1. Трезубов В.Н., Розов P.A., Петраков Д.С.

Клиническая оценка отдаленных результатов протезирования металлокерамическими ортопедическими конструкциями // Пародонтология.- 2007.- № 1 (42), с. 64.

2. Трезубов В.Н., Розов P.A., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Кобзева С.А., Петраков Д.С., Привалов В.В.

Оценка качества зубных и челюстных протезов ( программа для ЭВМ) // Институт стоматологии, 2006.- №3 (32); с. 32-33.

3. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Петраков Д.С., Колесов А.Ю., Розов P.A., Кусевицкий Л .Я.

Клинические осложнения при протезировании несъемными конструкциями // Институт стоматологии.-2007. -№3.-с.44-45 4. Трезубое В.Н., Сапронова О.Н., Петраков Д.С., Колесов А.Ю., Розов Р.А., Кусевицкий Л .Я.

Особенности требований к моделированию контактных поверхностей искусственных коронок. Институт стоматологии, 2007.-№2.-с.36-37.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр ортопедической стоматологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, Тверского медицинского колледжа.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений.

Выводы. 8

1. Полученные нами данные характеризуют удельный вес зубных протезов различных конструкций. Высокий удельный вес среди других замещающих аппаратов. Общий показатель удельного веса несъемных ортопедических конструкций, таким образом, составил весьма высокую цифру - 70,8 %, то есть больше 2/3 всех протезов.

2. Установлен высокий уровень потребности населения в зубных и челюстных протезах различных конструкций — 75,15% (73,68 мужчин и 75,78% женщин). При этом в протезировании искусственными коронками нуждались 54,67%, а мостовидными конструкциями — 42,74% обследованных). Количество обследуемых, не нуждающихся в протезировании, составило соответственно 24,85%. Ещё 18,49% пациентов имели полноценные зубные протезы различных конструкций и на момент обследования в дополнительном протезировании не нуждались.

3. Была создана развёрнутая формализованная регистрационная карта-анкета, состоящая из 132 пунктов, послужившая основой для методики оценки качества различных конструкций несъёмных протезов, которая проводилась в баллах. Формирование данной карты основано на критическом анализе известных систем оценки, собственном врачебном опыте, клинической апробации, советов рецензентов. Для ускорения процедуры экспертизы помимо ручного варианта карты разработана её автоматизированная компьютерная версия. Интактные зубные ряды обнаружены у 6,36% пациентов.

4. Анализ ближайших и отдалённых результатов протезирования несъёмными конструкциями дал основание разработать специфическую количественно-качественную рабочую характеристику основных конструкций несъёмных протезов и их действия на ткани протезного ложа, которая может быть использована при экспертизе качества указанных замещающих аппаратов.

5. Выявлена произвольная форма отношения ортопедов-стоматологов и зубных техников к моделированию крайне важной в функциональном плане контактной поверхности искусственных коронок. Определено, по крайней мере, 8 различных её вариантов. Нами предпринята попытка упорядочения показаний и требований к воссозданию указанных поверхностей в несъёмных протезах.

6. Результаты проведённого исследования позволили систематизировать основные клинические осложнения, операторские и технологические ошибки, недостатки различных конструкций несъёмных протезов, а в ряде случаев анализировать причины их возникновения. Это дало возможность высказать практические рекомендации для ортопедов-стоматологов.

Практические рекомендации.

1. Осуществлённый нами анализ ошибок подготовки к протезированию и самого процесса протезирования несъёмными ортопедическими конструкциями может явиться методическими рекомендациями для ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующими ортопедическими отделениями и клиниками.

2. Выработанная специфическая и суммарная (обобщённая) количественно-качественная клиническая рабочая характеристика основных конструкций несъёмных протезов может служить методическим руководством к действию в ортопедических отделениях и клиниках.

Разработанная и апробированная в клинике при нашем участии оценка качества несъёмных протезов может быть использована в работе лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля, а также при их лицензировании и аккредитации, для различных экспертиз, при возникновении конфликтных и спорных ситуаций в клинической деятельности стоматологических организаций, в работе конфликтно-экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Качество моделирования контактных поверхностей искусственных коронок и зубов имеет большое значение для его функциональности. Предлагаемые нами правила её воссоздания могут способствовать повышению эффективности протезирования несъёмными ортопедическими конструкциями, в частности — поддержанию здорового состояния мужзубных сосочков, профилактике возникновения протетических папиллита, гингивита, пародонтита.

Если под телом мостовидного протеза при замене временного фиксирующего материала постоянным обнаружены пролежни, необходимо провести коррекцию промежуточной части с продлением временной фиксации на последующие 7-10 дней.