Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря при хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

МОЙСЕВ ПАВЕЛ НУКЗАРОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА В САНАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.17-хирургия

15 ЯНЗ 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557879

Ставрополь - 2014

005557879

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Суздальцев Игорь Владимирович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Боташева Валентина Салиховна

Официальные оппоненты:

Карипиди Геннадий Константинович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Мизиев Исмаил Алимович доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кабардино-Балкарский университет им. X. М. Бербекова», заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» февраля 2015 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru.

Автореферат разослан « » 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д. м. н., профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Острый холецистит относится к наиболее распространенным заболеваниям брюшной полости. Среди больных, поступающих по линии неотложной хирургии, острый холецистит занимает второе место. Количество геронтологических больных острым холециститом ежегодно возрастает (Бородач В.А., 2013). При этом у данной категории пациентов чаще отмечаются деструктивные формы острого холецистита, встречаются сопутствующие заболевания с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что во многом усугубляет и затрудняет процесс лечения. Лечение больных острым холециститом пожилого и старческого возраста остается актуальной как в результате распространения заболевания, так и в связи с наличием сопутствующей патологии, делающей невозможным выполнение радикальной операции (Иванов Ю.В., 2013; Кабанов М.Ю., 2013). У геронтологических больных острым холециститом имеет место в ряде случаев «синдром взаимного отягощения». Острый холецистит, сопровождающейся интоксикацией организма, вызывает декомпенсацию сопутствующих заболеваний, декомпенсация сопутствующей патологии приводит больного к неоперабельному состоянию, когда бывает невозможно выполнить радикальную операцию - холецистэктомию (Каримов Ш.И., 2011; Ко-ханенко Н.Ю., 2011). По мнению многих авторов, при остром холецистите в первую очередь развивается печеночная недостаточность, которая обусловлена анатомическим и функциональным взаимоотношением желчного пузыря и печени с вовлечением последней в воспалительный процесс в желчном пузыре. На наш взгляд, развитие недостаточности печени, это - то звено, которое в ряде случаев объясняет неудовлетворительные результаты хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных, и которое необходимо учитывать при выработке лечебной тактики.

В последние годы в хирургическом лечении острого холецистита у геронтологических больных применяется двухэтапная тактика: первый этап -наложение холецистостомы, после купирования воспаления желчного пузыря и коррекции сопутствующей патологии выполняется второй этап - радикальная операция - холецистэктомия. Наложение холецистостомы под ультразвуковым наведением, являясь минимально инвазивным вмешательством, служит снятию внутрипузырной гипертензии, отведению наружу инфицированной желчи, что устраняет нарушения кровотока в стенке желчного пузыря, предотвращая тем самым прогрессирование в нем деструктивных изменений. По данным литературы, одни авторы не применяют антибиотики и другие агенты для санации желчного пузыря, считая, что главный фактор регресса воспаления - адекватный отток желчи, снятие гипертензии и улучшение кровоснабжения стенки желчного пузыря (Нихинсон P.A., 1992; Михайлусов C.B., 1998; Курбанов Ф.С. 2014; Михин И.В., 2014). Другие отмечают ускорение стихания воспаления в желчном пузыре при использовании дополнительных факторов (Ившин В.Г., 2001; Хатьков И.Е., 2011; Совцов С.А., 2013).

Свойства эндогенного оксида азота, открытые в восьмидесятые годы прошлого столетия, явилось крупнейшим научным событием в медицине. Монооксид азота (N0) выполняет важнейшие биологические функции в организме человека, в том числе нормализует деятельность печени (Лазебник Л.В., 2005). Использование монооксид азота содержащего газового потока (N0-СГП), позволяет доставлять N0 непосредственно в пораженные органы, в том числе и в желчный пузырь. Многочисленные исследования указывают на то, что 1ЧО-СГП, генерируемый из атмосферного воздуха аппаратом «Пла-зон», нормализует микроциркуляцию, оказывает выраженное антимикробное действие, активизирует иммунную функцию, стимулирует заживление ран и купирует гнойно-воспалительные процессы (Абакумова О.Ю., 2001; Ларичев А.Б., 2011). По данным литературы, мы не встретили исследований, в которых с целью купирования воспаления желчного пузыря и улучшения функционального состояния печени, комплексно сочетали бы метод транскутан-ной холецистостомии под УЗ - наведением и использование экзогенного монооксида азота для санации полости желчного пузыря при остром холецистите у геронтологических больных. Все вышеизложенное обусловила цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Клинико-экспериментальным путем обосновать эффективность применения экзогенного монооксида азота в санации желчного пузыря при чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым наведением в хирургии острого холецистита у геронтологических больных.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях экспериментального холецистита.

2. На экспериментальном материале определить выраженность неспецифического реактивного гепатита в зависимости от формы острого холецистита, длительности и вида санации желчного пузыря.

3. Исследовать динамику результатов бактериологического исследования содержимого желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях эксперимента.

4. При помощи исследования биохимических показателей сыворотки крови определить динамику нарушений функций печени при остром холецистите у геронтологических больных при выполнении чрескожной чреспеченочной холецистостомии под ультразвуковым наведением.

5. Разработать и внедрить метод комплексного применения транску-танной холецистостомии под ультразвуковым наведением и экзогенного монооксида азота в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

6. Оценить эффективность предложенного метода лечения острого холецистита у геронтологических больных с позиции изучения динамики

бактериологического исследования отделяемого из полости желчного пузыря и функционального состояния печени.

Научная новизна. При реализации поставленных задач решены следующие аспекты лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.

В проведенной работе впервые на экспериментальном материале представлена сравнительная морфологическая характеристика изменений в стенке желчного пузыря и печени в зависимости от формы острого холецистита, длительности и вида санации желчного пузыря. Впервые в эксперименте прослежена динамика результатов бактериологического исследования содержимого желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации, что является важным для клинической апробации предложенного метода лечения острого холецистита. Впервые получены объективные показатели биохимических параметров сыворотки крови у геронтологических больных острым холециститом до и после выполнения чрескожной чреспе-ченочной холецистостомии с последующей санацией желчного пузыря N0-содержащими газовыми потоками, позволяющие использовать полученные результаты для своевременной патогенетической коррекции морфо - функциональных нарушений печени. Впервые изучена динамика бактериологической обсемененности содержимого желчного пузыря у геронтологических больных острым холециститом после наложения чрескожной чреспеченоч-ной холецистостомии с последующей санацией ЫО-содержащими газовыми потоками.

Практическая значимость. Результаты выполненного исследования имеют значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Полученные результаты исследования позволяют применить обнаруженные закономерности в нарушении морфологического строения и функции печени, желчного пузыря при остром холецистите для определения тактики лечения и разработки патогенетической коррекции печеночной недостаточности экзогенным монооксидом азота у геронтологических больных.

На основании экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена минимально инвазивная методика лечения острого холецистита у геронтологических больных с применением чрескожной чреспече-ночной холецистостомии под ультразвуковым наведением с последующей санацией желчного пузыря ТМО-содержащими газовыми потоками.

Сравнительная оценка экспериментальных и клинических результатов исследования показала эффективность предложенной методики санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, о чем свидетельствует купирование воспаления в желчном пузыре и улучшение функционального состояния печени.

Клиническая эффективность и безопасность метода санации желчного пузыря МО-содержащими газовыми потоками при 2-х этапном лечении острого холецистита у геронтологических больных позволяет рекомендовать

его в клиническую практику для улучшения ближайших результатов.

Рекомендуемый метод санации желчного пузыря при 2-х этапном хирургическом лечении больных с острым холециститом пожилого и старческого возраста не сложен в применении, дает хорошие ближайшие результаты, имеет существенное значение для практической хирургии и здравоохранения в целом, и может быть использован хирургами общего профиля.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Санация экзогенным монооксидом азота флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте вызывает регресс воспаления к 6 суткам.

2.Патоморфологические изменения в печени при остром экспериментальном холецистите варьируют от серозного гепатита до полного некроза и зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре, что в свою очередь связано с эффективностью различных вариантов санации желчного пузыря через холецистостому.

3.Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота, в течение таково же периода приводит к полной стерилизации.

4.Применение ЫО-содержащих газовых потоков в санации желчного пузыря в сочетании с чрескожной чреспеченочной холецистостомией под ультразвуковым наведением у геронтологических больных с острым холециститом оказывает выраженный лечебный эффект, заключающейся в купирование воспаления, отсутствия роста микрофлоры и улучшение функционального состояния печени.

Личный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом лично осуществлен поиск литературы по изучаемой проблеме и составлен подробный обзор литературы, охватывающий хирургические аспекты лечения острого холецистита у геронтологических больных. Лично автором проведена экспериментальная работа, сбор и анализ жалоб, анамнеза жизни, клиническое наблюдение и обследование больных. Подавляющее число чрескожных чреспеченочных холецистосто-мий под ультразвуковым наведением выполнено также лично автором работы. Диссертантом лично проведен анализ полученных результатов на основе статистической обработки, им сделаны обоснованные выводы и практические рекомендации, которые логично вытекают из существа данных и полностью соответствуют содержанию работы.

Практическое использование полученных результатов. Результаты комплексного подхода к лечению острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста внедрены в практику работы хирургических отделений 3-й городской клинической больницы и городской клинической больницы

скорой медицинской помощи г. Ставрополя. Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами лечебного и педиатрического факультетов на кафедрах факультетской хирургии с курсом урологии, общей хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, которые достаточно полно отражают содержание работы. Получен грант на конкурсе научно-исследовательских проектов молодых учёных СтГМУ на соискание финансовой поддержки (внутривузовские гранты) в 2012 году.

Материалы исследования доложены на 2 конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа «Качество жизни пожилого и старческого возраста - зеркало здоровья населения» (Пятигорск, 2011), научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной клинической больницы (Тверь, 2012), 6 Всероссийской конференции «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» и 12 конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2013), 3 съезде хирургов Юга России с международным участием (Астрахань, 2013), 4 межрегиональной научно-практической гериатрической конференции на Северном Кавказе (Пятигорск, 2013), 8 Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014), межкафедральной конференции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, госпитальной хирургии, поликлинической хирургии, патологической анатомии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертационное исследование изложено на 124 страницах печатного текста, иллюстрировано 39 рисунками, 14 таблицами. В качестве иллюстраций приводятся клинические наблюдения. Список литературы включает 111 отечественных и 59 зарубежных источников. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом НИР Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации-01201250747.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа состоит из экспериментальной и клинической частей.

Экспериментальная часть. Основными задачами экспериментальной части исследования были: а) изучение динамики патоморфологических изменений в стенке желчного пузыря и печени в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях экспериментального холецистита; б) изуче-

ние динамики результатов бактериологического исследования содержимого желчного пузыря в зависимости от вида и продолжительности санации в условиях эксперимента. В экспериментальной части работы проведены исследования на собаках, так как гистологическое строение желчного пузыря у собаки и у человека примерно одинаково (Evett R.D., Higgins S.A., Brown A.L., 1964). Во время работы со всеми субъектами эксперимента полностью соблюдались требования Хельсинской конвенции о гуманном отношении к животным: на минимальном статистически значимом количестве субъекта эксперимента проводилось изучение максимального количества необходимых параметров, по мере необходимости животные выводились из эксперимента путем введения летальной дозы общего анестетика. Все исследования проведены под наркозом (Золетил 100, 7-10 мг/кг). Осложнений от наркоза не было, но в операционной была подготовлена аппаратура для проведения искусственной вентиляции легких. Экспериментальный обтурационный холецистит мы воспроизводили по методике И. В. Суздальцева (1992) с использованием управляемого обтуратора - резиновой манжетки из латексной резины и 2 млрд. микробных тел кишечной палочки штамма М-18.

Рис. 1. Наложение чрескожной чреспечепочной хояецистостомы

Через одни сутки животным выполнялась релапаротомия, оценивались макроскопические изменения желчного пузыря и прилежащих органов. Под визуальным контролем выполнялась чрескожная чреспеченочная холецисто-стомия по методике аналогичной той, которая применяется у больных острым холециститом с той лишь разницей, что у пациентов она выполняется под ультразвуковым наведением (рис. 1).

В послеоперационном периоде проводилась ежедневная санация желчного пузыря через холецистостому.

В зависимости от конкретных задач исследования все животные разделены на 2 группы.

1 серия - у 3 собак проводили ежедневную санацию желчного пузыря через холецистостому стерильным физиологическим раствором и 0,05% водным раствором хлоргекседина в течение 3-х суток (1 А группа), у 3 животных санация желчного пузыря аналогичным способом осуществлялась в течение 6 суток (1 Б группа).

2 серия - у 3 собак (2 А группа) ежедневно в течение 3 дней после са-

нации желчного пузыря стерильным физиологическим раствором через холе-цистостому инсуфлировали газовый поток, содержащий постоянную концентрацию экзогенного монооксида азота. Время экспозиции составляла 1 сек/см2 площади желчного пузыря. Площадь желчного пузыря рассчитывали из его объема (объем желчного пузыря соответствовал количеству физиологического раствора, введенного в его полость). В среднем время экспозиции составило 2 минуты при температуре газового потока 40 С. Во 2 Б группе санация желчного пузыря монооксидом азота проводилась в течение 6 суток.

После вывода животного из эксперимента производили аутопсию, оценивали патологоанатомические изменения в брюшной полости, выделяли желчный пузырь с прилежащей тканью печени для дальнейшего гистологического исследования. Во всех группах производилось бактериологическое исследование пузырной желчи в начале эксперимента до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря и по мере выхода животных из него. Животные не получали во время эксперимента противовоспалительного лечения.

Клиническая часть. В работе представлены результаты обследования и лечения 203 больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в клиниках факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета (хирургических отделениях городской клинической больнице №3 и городской клинической больнице скорой медицинской помощи г. Ставрополя) в период с 2009 по 2014 годы.

Критерии включения в исследование:

пациенты 60 лет и старше с острым стабильно - обтурационным холециститом, которым через 24-48 часа после поступления в стационар, было выполнено наложение ЧЧХС под УЗ - наведением.

Критерии исключения из исследования:

а) пациенты 60 лет и старше с острым стабильно - обтурационным холециститом, которым через 24-48 часа после госпитализации по срочным показаниям была выполнена радикальная операция - холецистэктомия;

б) пациенты, у которых при выполнении ЧЧХС под УЗ - наведением

возникли осложнения;

в) пациенты, не давшие согласие на включение в исследование.

Для дифференцированного выбора объема оперативного вмешательства (холецистэктомия или холецистостомия) использовали интегральную клинико - лабораторную шкалу оценки тяжести состояния геронтологиче-ских больных с острым холециститом (Чернов В.Н., 2001). Согласно данной шкале при сумме баллов не менее + 13±1 геронтологическим больным с острым холециститом по срочным показаниям может быть выполнена холецистэктомия. При сумме баллов меньше + 13±1 геронтологическим больным с острым холециститом показано выполнение по срочным показаниям исключительно холецистостомии. Средний балл у больных основной и кон-

трольной групп составил +1±1. Данная шкала оценки состояния позволила исключить эмпиризм в решении вопроса об объеме оперативного вмешательства.

В зависимости от вида санаций желчного пузыря все пациенты разделены на две группы: в основной группе (105 больных) проводилась санация желчного пузыря воздушно - плазменным потоком монооксида азота в течение 6 суток. В контрольной группе (98 больных) проводилась санация желчного пузыря 0,05% водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток. Статистически значимых различий по возрасту, полу, характеру основной и сопутствующей патологии в группах не отмечено.

С учетом данных фистулохолеграфии, УЗИ и в некоторых случаях KT, MPT - холангиографии выставлялись показания для ЭРПХГ и ЭПСТ. УЗИ выполнялась на аппарате фирмы «Toshiba» SSA-220A (Япония) в реальном масштабе времени при госпитализации, затем через 24 часа повторяли ультразвуковое исследование для оценки состояния желчного пузыря в динамике на фоне проводимой консервативной терапии. У 24,8% больных УЗИ выполнялось три раза. ФГДС выполнялись фибродуоденоскопами фирмы «Olympus», аппараты GIF - Q 150 и GIF - 1 ТЗ (Япония), ЭРХПГ было выполнено 25 (12,3%) пациентам, ЭПСТ - 21 (10,3%) пациентам, внутрипрото-ковая литотрипсия и/или холедохолитоэкстракция - 8 (3,9%) пациентам. Компьютерная томографии выполнялась на установке General Electric Light Speed VCT 64 (США), магнитно - резонансная томография аппаратом Siemens magneto Essenza (Германия). Для работы использовался Скальпель -Коагулятор - Стимулятор воздушно-плазменный СКСВП/NO - 01 «ПЛА-ЗОН», являющийся новой полифункциональной лечебной технологией на основе использования воздушной плазмы и экзогенного монооксида азота (хирургия+ТЧО-тсрапия). При наложении холецистостомы под УЗ - наведением использовался аппарат «Aloka SSD-500» с конвексным датчиком 3,5 мГц. Иглы для ЧЧХС применялись диаметром 23 - 18 G (0,64 - 1,25 мм), дренажи с наружным диаметром 3,7 - 12 F (1,3 - 4,3 мм) типа «pig tail», что предохраняло выпадение дренажа из желчного пузыря. При выполнении ЧЧХС применяли устройство для дренирования полостных образований - УДПО (Ившин В.Г., 2003). Операции у всех больных выполнялись под местной анестезией.

Бактериологические исследования были выполнены в лаборатории городской клинической больницы скорой медицинской помощи и в «Центре клинической фармакологии и фармакотерапии» города Ставрополя. Посевы отделяемого из желчного пузыря производили на среды только в аэробных условиях на 1, 3, 7 сутки нахождения больных в стационаре.

Функциональное состояние печени изучали путем исследования биохимических параметров на автоматическом биохимическом анализаторе Accent 300 (Польша) в день госпитализации и на 7 сутки после ЧЧХС.

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета статистических компьютерных программ STAT1STICA 6 RU, «Biostat» и Microsoft

Office Excel 2007. В исследовании использовались: анализтаблиц сопряженности, где оценивались значения Хи-квадрат с поправкой Иетса (у2), точного критерия Фишера, достигнутый уровень значимости (р). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости «р» принимался равным 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где М-среднее выборочное, т -ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выполнении экспериментальной части исследовании в 1 А серии опытов (при санации желчного пузыря в течение 3 суток 0,05% водным раствором хлоргексидина) гибели животных не было. Состояние животных в течение всего времени оставалось тяжелым, они были вялы, апатичны, отказывались от пищи. На 3 сутки выведены из эксперимента. У всех 3 животных выявлено наличие флегмонозного процесса в стенке желчного пузыря, пара-везикулярные абсцессы и инфильтраты, выраженная дистрофия паренхиматозных органов. При гистологическом исследовании обнаружены признаки острого флегмонозного холецистита с отеком стенки пузыря, нарушениями кровообращения и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, фибринозным перихолециститом. В околопузырной клетчатке отек, сосудистые нарушения и лейкоцитарная инфильтрация (рис. 2).

Рис. 2. Острые язвы слизистой оболочки желчного пузыря (серия 1А). Окраска: гематоксилином и эозином х 200

В прилежащих участках печени перисинусоидальный отек, полнокровие сосудов, дистрофические изменения гепатоцитов и очаговые лимфоци-тарные инфильтраты (рис. 3).

Рис. 3. Перисинусоидалъный отек и дистрофия гепатоцитов (1А серия). Окраска: гематоксилином и эозином х 400

В 1 Б группе гибели животных не было, у трех животных, выведенных из эксперимента на 7 сутки, состояние в течение 72 часов после операции оставалось тяжелым. После начала санации желчного пузыря по истечении 72 часов состояние животных улучшилось, увеличилась их активность, появился аппетит. На аутопсии этих животных нижняя поверхность печени и желчный пузырь плотно спаяны с большим сальником, желудком, толстой кишкой. Желчный пузырь изменен по типу флегмонозного воспаления, увеличен в размерах, но не напряжен. Стенка желчного пузыря отечная, инфильтрирована, утолщена до 3 - 4 мм. Слизистая оболочка покрыта фибрином, серозная оболочка темно - вишневого цвета, покрыта желтоватым налетом. Патогистологические изменения желчного пузыря менее выражены, чем у животных 1 А группы, но еще сохраняются изменения по типу острого флегмонозного воспаления: сохраняется отек всех слоев, но интенсивность отека становится меньше. Частично купированы сосудистые нарушения, сохраняется умеренное полнокровие сосудов, определяются периваскулярные диапе-дезные кровоизлияния (рис. 4).

Рис. 4. Умеренный отек всех слоев желчного пузыря и кровоизлияния (серия 1Б). Окраска: гематоксилином и эозином х 200

В прилежащих участках печени сохранялся перисинусоидальный отек, нарастали дистрофические изменения гепатоцитов в виде гидропиче-ской дистрофии. В гепатоцитах центральной части долек выявлены некро-биотические и некротические изменения с образованием тканевого детрита

Рис. 5. Некроз центральной части печеночных долек (серия 1 Б). Окраска: гематоксилином и эозином х 200

Таким образом, через 6 суток после санации желчного пузыря водного 0,05% раствором хлоргексидина в стенке пузыря отмечается уменьшение интенсивности отека, частичное купирование сосудистых нарушений, снижение интенсивности воспалительной инфильтрации и изменение состава инфильтрата с уменьшением числа нейтрофилов и увеличением количества лимфоцитов. В околопузырной клетчатке сохраняется воспалительная инфильтрация. Описанные изменения свидетельствуют о том, что при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина воспалительные изменения в желчном пузыре уменьшаются, но полностью не исчезают.

Во 2 А серии гибели животных не было. После начала санации желчного пузыря N0 - СГП по истечении 24 часов состояние животных заметно улучшилось, появился аппетит, уменьшилась адинамия. На вскрытии при вскрытии животных был отмечен умеренный слипчатый процесс в подпече-ночном пространстве. В 2 А серии опытов с обработкой желчного пузыря монооксидом азота в течение 3 суток в желчном пузыре развился умеренный диффузный отек всех слоев, умеренные сосудистые нарушения, дистрофические изменения и частичная десквамация эпителиоцитов, очаговая воспалительная инфильтрация всех оболочек и околопузырной клетчатки. По сравнению с серией 1 А отмечается значительное уменьшение деструктивных изменений, очаги некроза, эрозии и острые язвы в слизистой оболочке не обнаружены. Воспалительный процесс носит очаговый характер с преобладанием в инфильтрате лимфоцитов. Отсутствует гнойная инфильтрация, абсцессы в стенке пузыря и околопузырной клетчатке не обнаружены. Описанные структурные изменения в стенке пузыря соответствуют картине острого катарального холецистита и серозного перихолецистита (рис. 6).

Рис. 6. Умеренный отек всех слоев стенки желчного пузыря (серия 2 А). Окраска: гематоксилином и эозином х 200

Структурные изменения в печени стереотипные в 1 и 2 сериях опытов, характеризуются дистрофическими и деструктивными изменениями гепато-цитов, перисинусоидальным отеком, полнокровием внутридольковых сосудов, образованием воспалительных инфильтратов в строме. Однако при использовании монооксида азота деструктивные изменения в печени менее выражены, некрозы не обнаружены, отек менее интенсивный, а воспалительные инфильтраты в основном состоят из лимфоцитов.

Во 2 Б серии гибели животных не было, при аутопсии в подпеченоч-ном пространстве спаечный процесс не выражен, желчный пузырь увеличен в размерах незначительно, длина 4±0,3 см, ширина — 1,8±0,2 см, стенки утолщены незначительно, толщина в среднем 1 мм, сосуды умеренно инъецированы. При гистологическом исследовании стенки желчного пузыря отмечен незначительный неравномерный отек преимущественно вокруг сосудов. Кровеносные сосуды местами полнокровные, встречаются лишь единичные кровоизлияния диапедезного характера. Складки слизистой оболочки хорошо выражены. Покровный эпителий сохранен на значительном протяжении, лишь местами отмечаются дистрофические изменения и частичная деквамация эпителиоцита. В печени отек и сосудистые нарушения не выявлены. Паренхима печени не поражена. В строме печени преимущественно в перипортальных трактах встречаются мелкие лимфогистиоцитарные инфильтраты.

При обработке желчного пузыря собаки экзогенным монооксидом азота в течение 6 суток выраженная воспалительная реакция не развивается, определяется небольшой неравномерный отек в периваскулярных пространствах, незначительное расширение кровеносных сосудов и мелкие разрозненные лимфоцитарные инфильтраты (рис. 7).

Рис. 7. Мелкие периваскулярные скопления лимфоцитов (2 Б серия). Окраска: гематоксилином и эозином х 400

Бактериологическое исследование пузырной желчи животных, взятой во время операции до введения микроорганизмов в полость желчного пузыря, указывало на ее стерильность. Повторное бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря по мере выхода из эксперимента выявило рост кишечной палочки из отделяемого желчного пузыря у собак 1 А и 1 Б, 2 А групп и отсутствие роста микроорганизмов в содержимом желчного пузыря у животных 2 Б группы.

Таким образом, при сочетании обтурации пузырного протока в течение 24 часов с введением в полость желчного пузыря 2 млрд. микробных тел кишечной палочки штамма М-18 во всех случаях у животных развивался острый флегмонозный холецистит.

Санация флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте 0,05% водным раствором хлоргексидина в течение 3 -6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который эффективно вызывает регресс воспаления к 6 суткам.

Патоморфологические изменения в печени при остром флегмонозном экспериментальном холецистите варьируют от серозного гепатита до полного некроза. Данные изменения зависят от тяжести и продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре, что в свою очередь связано с эффективностью различных вариантов санации желчного пузыря через холецистостому и с гепатопротективными свойствами экзогенного монооксида азота при инсуфляции N0 - СГП в полость желчного пузыря, что согласуется с данными литературы.

Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота, в течение таково же периода при-

15

водит к полной стерилизации.

Полученные экспериментальные данные позволили апробировать предложенный метод санации желчного пузыря в клинике у геронтологиче-ских больных при остром стабильно - обтурационном холецистите.

При выполнении ЧЧХС у 121 больного из желчного пузыря была эвакуирована мутная желчь, у 23 - желчь с хлопьями фибрина, у 17 - светлая слизеобразная жидкость и у 42 - гной без примеси желчи. Количество эвакуированной жидкости составило от 20 до 215 мл. Во всех случаях выполнялся посев содержимого желчного пузыря на флору и чувствительность к антибиотикам. Результаты посевов содержимого желчного пузыря представлены в таблице I.

Таблица I

Результаты посевов содержимого желчного пузыря_

Количество случаев

Микроорганизмы Контрольная Основная Р*

группа(п=98) группа

(п=105)

Фекальный стафилококк 15 (15,3%) 16(15,2%) 0,856

Золотистый стафилококк 18 (18,4%) 20(19,1%) 0,955

Кишечная палочка 25 (25,5%) 28 (26,7%) 0,944

Протей 21 (21,4%) 23 (21,9%) 0,930

Синегнойная палочка 13 (13,3%) 15 (14,3%) 0,994

Ацинобактер 28 (28,6%) 30 (28,6%) 0,876

Энтерококки 52 (53,1%) 59 (56,2%) 0,759

Клебсиела 18 (18,4%) 20(19,1%) 0,955

Посев отрицательный 4(4,1%) 6 (5,7%) 0,832

Количество случаев 194 217

Примечание: * - с использованием критерия х ; у 47 (23,2%) пациентов контрольной и основной групп выявлены ассоциации микроорганизмов (2 и более)

При посевах содержимого желчного пузыря оно оказалось инфицированным у 95,9% больных контрольной группы и у 94,3% больных основной группы. По качественному и количественному составу высеваемая микрофлора отделяемого из желчного пузыря статистически значимых различий в группах не отмечено. Чаще всего в контрольной и основной группах высевали энтерококки (53,1% и 56,2% соответственно).

После проведенного лечения рост микроорганизмов в основной группе прекратился уже к 3 суткам у 87,7% больных, а к 7 суткам рост микроорганизмов отсутствовал у 100% больных. В контрольной группе отрицательного результата посевов к 3 суткам удалось достигнуть у 63 (60%) больных, к 7 суткам лишь - у 89 (84,8%) больных (рис. 8).

основная группа

контрольная группа

Рис. 8. Динамика положительных результатов бактериологического исследования отделяемого из желчного пузыря

Таким образом, изучение динамики микробного состава содержимого желчного пузыря показало высокую эффективность применения воздушно-плазменного потока монооксид азота в санации по сравнению с применением антисептиков (0,05% водный раствор хлоргексидина). Применение ]\'0-СТП для санации желчного пузыря эффективна начиная с 3 суток по сравнению с использованием для этих целей 0,05% водного раствора хлоргексидина, что подтверждается статистически достоверными показателями микробной об-семенённости отделяемого из желчного пузыря (р<0,001).

Достоверных изменений в концентрации общего белка у больных контрольной и основной групп до операции не выявлено, снижение концентрации альбумина отмечено у 33,7% в контрольной группе и 39,0% в основной. Вместе с тем более значительные изменения выявлены при исследовании у -глобулинов - у 40,8% и 40,9% пациентов и а - глобулинов (41,8% и 41,9%) соответственно в контрольной и основной группе и, как следствие, снижение А/Г коэффициента почти у 1/3 пациентов. На наш взгляд, гипоальбуминемию при остром холецистите можно объяснить повышенной проницаемостью сосудистой стенки и переходом альбуминов из сосудистого русла в ткани, а также уменьшением способности печеночных клеток синтезировать альбумины вследствие их поражения при наличии патологического очага в организме. Гиперглобулинемия рассматривается нами как компенсаторная реакция организма при выраженном воспалительном процессе в печени, протекающем с наличием дефицита альбуминов, а также связывается со способностью глобулинов выводить из организма токсические продукты жизнедеятельности бактерий в воспалительном очаге. Повышение содержания билирубина в сыворотке крови отмечено в 43,9% и 41,9% случаев в контрольной и основной группе соответственно, преимущественно за счет прямого билирубина. Нарушение пигментовыделительной функции печени при деструктивном холецистите вызвано токсическим воздействием продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов воспалительного очага желчного пузыря на печеночные клетки. Отмечено увеличение числа больных в группах, у кото-

120,00% 100,00% 80,00% -60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

1-е сутки

3-е сутки

1-е сутки

рых увеличилась активность трансаминаз (у 38,8% и 41,9% соответственно в контрольной и основной группе), что можно объяснить токсическим воздействием воспалительного процесса на паренхиму печени. Количество больных основной группы в послеоперационном периоде, у которых повысилось содержание альбумина, увеличилось на 25,9% по сравнению с контрольной группой, также отмечено увеличение количества больных с нормальными показателями А/Г коэффициента на 35,4%.

В основной группе наблюдалось снижение холестерина на 39,9% больных больше, чем в контрольной. Р - липопротеиды снизились в основной группе у 80,9% пациентов, в контрольной группе - у 78,6%.

Таким образом, как показали проведенные исследования биохимических показателей функционального состояния печени экзогенный монооксид азота, применяемый для санации желчного пузыря после наложения ЧЧХС у геронтологических больных острым холециститом, осуществляет коррекцию нарушений функций печени в большей степени, чем применяемые для этих целей антисептики.

ВЫВОДЫ

1. Санация флегмонозного желчного пузыря через холецистостому в эксперименте 0,05% водным раствором хлоргексидина в течение 6 суток не купирует флегмонозного воспаления в отличие от санации желчного пузыря экзогенным монооксидом азота, который вызывает регресс воспаления к 6 суткам.

2. Установленный комплекс структурных изменений в печени при остром экспериментальном флегмонозном холецистите представлен повреждениями гепатоцитов, воспалением в портальных трактах и расстройствами кровообращения, что соответствует патоморфологической характеристике неспецифического реактивного гепатита, степень активности которого варьирует от серозного гепатита до полного некроза, и зависит от тяжести и продолжительности воспалительного процесса в желчном пузыре. Применение ЫО-содержащего газового потока вызывает гепатопротективный эффект, выражающийся в том, что при данном способе санации некрозы в печени отсутствуют, а воспалительные инфильтраты в основном состоят из лимфоцитов.

3. Бактериологическое исследование содержимого желчного пузыря при остром флегмонозном экспериментальном холецистите показало, что для полного ингибирования микрофлоры при санации 0,05% водным раствором хлоргексидина недостаточно 6 суток, тогда как инсуфляция газового потока, содержащего экзогенный монооксид азота, в течение таково же периода приводит к полной стерилизации.

4. Биохимические исследования сыворотки крови указывают на значительные нарушения функции печени в среднем у 40% геронтологических больных острым холециститом (гипоальбуминемия у 36%, гиперглобулине-мия у 41%, снижение альбумин-глобулинового коэффициента у одной трети,

гипербилирубинемия у 43%, возрастания ферментативной активности у 40% пациентов).

5. После наложения чрескожной чреспеченочной холецистостомии с последующей санацией желчного пузыря экзогенным монооксидом азота нормализация показателей функционального состояния печени (содержание альбумина, холестерина, p-липопротеидов, альбумин-глобулинового коэффициента) происходит у большего числа геронтологических больных острым холециститом, что указывает на гепатопротективный эффект предложенного способа лечения.

6. Применение NO-содержащего газового потока для санации желчного пузыря показало высокую антимикробную эффективность предложенного метода лечения с третьих суток, по сравнению с применением антисептиков (0,05% водный раствор хлоргексидина), что подтверждается статистически достоверной разницей показателей микробной обсеменности отделяемого из желчного пузыря в контрольной и основной группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о морфологических изменениях в печени и в стенке желчного пузыря при остром экспериментальном холецистите можно использовать в практической работе хирургов для выбора оптимального срока выполнения 2 этапа хирургического лечения острого холецистита у геронтологических больных.

2. Санацию желчного пузыря газовым потоком, содержащим монооксид азота, генерируемый аппаратом «Плазон», необходимо проводить в течение 6 дней через чрескожную чреспеченочную холецистостомию с экспозицией 1 сек/см2 без дополнительного обезболивания у геронтологических больных острым холециститом.

3. Предложенный способ лечения больных острым холециститом пожилого и старческого возраста может быть рекомендован врачам хирургам как патогенетический метод, направленный на купирование воспаления в желчном пузыре и целенаправленной коррекции нарушений функций печени.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное обоснование применения экзогенного монооксид азота в хирургическом лечении острого холецистита / И.В. Суздальцев,

B.C. Боташева, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова // Фундаментальные исследования. - 2013. - №3 (2). - С. 227 - 229.

2. Применение воздушно-плазменного потока монооксида азота в санации желчного пузыря при двухэтапном лечении острого холецистита у геронтологических больных / И.В. Суздальцев, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова,

C.А. Пустий, JI.B. Лукинова // Фундаментальные исследования. - 2013. - №9 (4).-С. 157-160.

3. Применение монооксида азота содержащего газового потока в са-

нации итраабдоминальных абсцессов при их чрескожном дренировании под ультразвуковым наведением / И.В. Суздальцев, А.Г. Бондаренко, В.Н. Демьянова, П.Н. Мойсев, Х.М. Байчоров, Ю.Ю. Пыхтин, С.И. Кубанов, С.А. Пустой, В.В. Королев // Медицинский вестник Северного Кавказа. -2013. - №4 (8).-С. 241-243.

4. Анализ осложнений при пункционно — дренирующих малоинвазив-ных вмешательствах / А.Г. Бондаренко, И.В. Суздальцев, Х.М. Байчоров, В.Н. Демьянова, П.Н. Мойсев, В.В. Королев, С.И. Кубанов, Ю.Ю. Пыхтин. // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2014.-№3 (9). - С. 224-226.

5. Особенности клинической картины и лабораторного обследования у геронтологических больных острым холециститом / И.В. Суздальцев, C.B. Юрин, П.Н. Мойсев, В.В. Кривенко // Качество жизни пожилого и старческого возраста — зеркало здоровья населения: материалы 2-й конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа. - Пятигорск, 2011. - С. 56.

6. Результаты лечения больных острым панкреатитом / И.В. Суздальцев, П.Ш. Ионов, C.B. Юрин, П.Н. Мойсев, В.В. Кривенко // Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 75-летию Тверской областной больницы. - Тверь, 2012. - С. 38.

7. Санация полости желчного пузыря монооксид азота - содержащим газовым потоком в условиях экспериментального холецистита / И.В. Суздальцев, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова, Н.В. Парфененков // Материалы третьего съезда хирургов Юга России. — Астрахань, 2013. — С. 78.

8. К вопросу о сроках выполнения лапароскопической холецистэкто-мии при 2-х этапном лечении острого холецистита у геронтологических больных / И.В. Суздальцев, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова, С.А. Пустий, A.C. Панченко // Материалы конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа. - Пятигорск, 2013. - С. 55-56.

9. Ультразвуковая диагностика острого холецистита у геронтологических больных / И.В. Суздальцев, П.Н. Мойсев, В.Н. Демьянова, С.А. Пустий, Л.В. Лукинова, A.C. Панченко // Материалы конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа. - Пятигорск, 2013. - С. 78.

10. Суздальцев И.В., Полапин И.А., Мойсев П.Н. Тренинговая система «НАВИГАТОР» для обучения малоинвазивным оперативным вмешательствам под ультразвуковым наведением на органах брюшной полости // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 98-99.

11. Санация внутрибрюшных абсцессов при помощи экзогенного монооксида азота / В.Н. Демьянова, И.В. Суздальцев, А.Г. Бондаренко, Ю.Ю. Пыхтин, С.И. Кубанов, П.Н. Мойсев, С.А. Пустий // Материалы VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 89-90.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГГТП — гамма-глютамилтранспептидаза

ДПК — двенадцатиперстная кишка

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МРТ - магнитно-резонансный томограф

ОХ - острый холецистит

ПТИ — протромбиновый индекс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХС - холецистостомия

ХЭ - холецистэктомия

ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холецистостомия

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография

NO — монооксид азота

NO-СГП - монооксид азота содержащий газовый поток NO - терапия - терапия монооксид азотом

МОЙСЕВ ПАВЕЛ НУКЗАРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.12.14. Формат 60x84 7,6. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2102. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.