Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложненном околопузырным инфильтратом, у больных пожилого и старческого возраста

оа

На правах рукописи

ИГНАТЬЕВ Сергей Васильевич

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ОКОЛОПУЗЫРНЬШ ИНФИЛЬТРАТОМ, У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.С0.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 19?"

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

N

доктор медицинских наук, профессор А.М.ГРАЧЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских нарте, профессор А.И.СТАНУЛИС доктор медицинских наук , профессор С.А.КАСУМЬЯН

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В.Вишневсхого РАМН

■--- л"

Защита диссертации состоится .1996 г. в' час,

на заседании диссертационного Совета Д 084.34.01. в Смоленской государственной медицинской академии /214019, г.Смоленск, ул.Крупской, д.281

С диссертацией можно ознакомятся в научной библиотеке Смоленской государств.иной медицинской академии

Автореферат разослан "__"_ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор . 'Л.В.Тихонова

(ЩАЯ ХАРАШ £РНСТШ£А РАБОТЫ

Ахщюльноспь тцюблеш определяется прогрессирующим увеличением острого холецистита и его осложнений у больных пожилого к старческого возраста /В.Ф.Озеров с соавт.,1988; Ю.М.Пан-дарев с соавт..1990; Г.л.феофилов с соавт.. 1992; В.И.Греясов. 1994/. Преклонный возраст, поздняя госпитализации и особенности клинического течения предопределяют преобладание деструктивного холецистита, выявляемого у половины больных /В.В.Родионов с соавт.. 1989; Ю.А.Нестерекко с соавт.. 1994; В. П. Петре., с соавт.. 1994: 1.И. АсоэЬа еЬ а1., 1935/.

Одним из наиболее частых и опасных осложнений деструктивного холецистита является околопузырньа инфильтрат, встречающийся у' 16.9 - 49.855 больных /М.В.Гринев с соавт..1988; В. А. Гольбрайх с соавт..1994/. Формирование огчлопузырного ин-{ильтрата изменяет клиническув картину заболевания, а также вызывает технические трудности'выполнения холецистэктомии и повышает риск повреждений элементов гепатодуоденальной связки /И.Л.Ротков с соавт.. 1982: А.В.Шапошников . 1982; Е.В.Потемкин с соавт. .1982; 1.К.ЕиЫп 61 а1.. 1983/. Кроме того при наличии околопузкрного инфильтрата невозможно адекватно выполнить ревизии.желчных протоков и выявить причины их непроходимости.

Традиционный подход в лечении острого холецистита, осложненного околопузырнкм инфильтратом, предусматривает выполнение операции после консервативного лечения и купирования околопузкрного инфильтрата. Однако результата такого лечения не могут полностью удовлетворять хирургов из-за больших сроков нахождения больных в стационаре, трудности выполнения оперативных вмешательств при неполностью купированном инфильтрате.

большого процента ослоанений и летальных исходов.

в настоящее время успехи хирургического лечения острого холецистита у больных старше 60 лет достигнуты применением лечебной лапароскопии в качествейпревентиЕного метода с выполнением операций в отсроченном порядке /В.С.Савельев с со-авт.. 1994: П. М. ©шмонов с соавт., 1990; й.И.Затевахин с со-авт., 1994/.

однако в большинстве опубликованных работ нет дяфференци-рованного подхода к выбору вариантов хирургической тактики при околопузырном инфильтрате. Не определены возможности и значение методов лапароскопической санации гелчного пузыря, полностью находящегося в инфильтрате. Ряд отечественных хирургов считают околопузнрный инфильтрат противопоказанием к методам эндоскопической декомпрессии и санация еелчного пузыря /А. А. Шалимов с соавт., 1533; П.1.1.Постолов с соавт., 1990; Г.А.Баранов - с ссавт.. 1994/.

В литературе есть единичные работы, свидетельствующие о положительном действии лазеротерапии пра'остром холецистите /Т.П.Шорох с соавт., 1991; Р.А.Шшшсон с соазт.,1992; Р. Т. Меджидов с соавт., 1992; Т. Os2.ro еЬ а1.. 1988/. Но не разработаны методики и не определена эффективность сочетанного гфименения лазеротерапии с эндоскопической санацией делчного пузыря при околопузырном инфильтрате.

Очевидно, что необходим поиск и разработка простого.и эффективного способа лечения острого холецистита, осложненного околопузырным инфильтратом, у больных старзе 60 лет. который позволил бы избегать отмеченных вше осложнений и теы самым улучшил результаты лечения этах больных.

Цеяь яссягдосаязх: улучшить результаты лечения острого холецистита, осложненного околэпузарньм инфильтратом, у боль-1 гее псязигага к старческого Еозраста, на основе совершенств --вашя дагвосгав: я разработки эффектшпя кетодов купирования острого Б0СЕЗ£5КЗ! ЖЭЛЧНОГО ПУЗЕр.Т.

■ ■ Длл досткзеяиг составленной цели балл определила следующие гс0,хс.г

1. Езучггь особеЕзозтя клиники острого холецистита, сс-лонненного кяагвтратсй!, у больных старае 60 лет.

2. Опредагагь инфоркатавность ультразвукового к лапароскопического исслздазаяй в дг агностике околопузырного инфильтрата при острср? Г'ЗХ515ГСТ!!ТЭ.

3. Изучить наиболее часто встречаются ошбки, опасности, ослогкенкя при хгрурплческои лечения острого холецистита, осложненного околокузнрным кн&льтратом, у больных старее 60'

4. Показать эффективность лапароскопической-санации желчного пузыря в сочетании с лазеротерапией при лечении острого холецистита, ослошенного инфильтратом.

Научная ноеизкс. Изучено влияние околопузырного инфильтрата на клинику острого холеш!стита у больных пожилого и старческого возраста и выявлены возкикакицке в связи с . этим диагностические ос-гока.

Определена инфоркатирность ультразвукового и лапароскопического исследований в диагностике околопузирного инфильтрата при остром холецистите.

Дана подробная характеристика осложнений, возникающих при холецистэктоиии в условиях околопузырного инфильтрата и с их учетом предложена оптимальная тактика лечения острого'холе-

цистита у наиболее тяжелого контингента больных, позволяющая снизить количество осложнений и летальных исходов.

Показана возможность выполнения и эффективность методов лапароскопической санации желчного пузыря, находящегося в инфильтрате.

На основании клинико-ыорфологических исследований показана эффективность чреспузырной и чрескожной лазеротерапии око-лоиузырного инфильтрата для снижения траьматичности и осложнений операций.

Практическая значимость результатов исследования. На основании. анализа клинической картины определены особенности клинических проявлений и течение острого холецистита, осложненного инфильтратом, у больных старше 60 лет. что позволяет избежать ошибок в диагностике и тактике лечения этой патологии.

В результате клинических исследований показана информативность ультразвукового и лапароскопического исследований, которые позволяют выбрать оптимальный вариант хирургической тактики.

Представленные ошибки и осложнения, возникающие при операциях. предостерегают от. холедастэктомии в остром периоде при околопузырном инфильтрате.

Установлено, что предложенная превентивная лапароскопическая санация желчного пузыря с лазеротерапией околопузырного инфильтрата позволяет избежать тяжелых осложнений и летальных исходов при оперативном лечении наиболее тяжелого контингента больных пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносгмые на защиту:

1. Околопузырный инфильтрат, возникающий при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста, изменяет клиническую картину заболевания.

2. ультразвуковое и лапароскопическое исследования обладают высокой разрешающей способностью в диагностике околопузырного инфильтрата.

3. Операции, предпринятые в условиях околопузырного инфильтрата, у больных пожилого и старческого возраста, сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью.

4. Применение лазеротерапии после лапароскопической санации желчного пузыря способствует быстрому купированию околопузырного инфильтрата.

Внедрение результатов. Результаты работы внедрены в практику хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи г.Смоленска и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Смоленской медицинской академии. Изданы методические рекомендации.

Апробация работи. Материалы работы доложены и обсуждены на проблемной комиссии по гастроэнтерологии /1993-94/ СМГА, на заседаниях Смоленского областного научного общества хирургов /1992-93/,на научно-практической конференции Ленинградского НИИ скорой медицинской помощи им.И.И.Джанелидзе и Смоленского областного отдела здравоохранения /г.Смоленск.1991/.

Публикации. По материалам выполненного исследования опубликовано 9 научных работ, из них 7 - в центральной печати.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 источников: б том числе 117 -

отечественных и 48 - иностранных. Изложена на 152 страницах, проиллюстрирована 21 таблицей, 13 рисунками и выписками из историй болезни.

Материал и метода исследования

Исследование основано на изучении результатов обследования и течения 121 больного острым холециелггом. осложненным околопузырным инфильтратом в возрасте 60 лет и старше, находившихся в клинике госпитальной хирургии Смоленской медицинской академии на базе больницы скорой медицинской помощи.

В основу анализа положены данные сопроводительных документов при направлении больных в стационар, историй болезней, результатов клинических, лаборатории}., рентгенологических, инструментальных, морфологических исследований, а также протоколы операций и лапароскошй.

Все пациенты были распределены по возрасту на три группы: 60-69 лет - 82 больных; 70-79 лет - 24 больных; 80 лет и старше - 15 больных. Сроки поступления в стационар варьировали от 4 до 14 суток. При этом наибольшее число пациентов (69,5%) поступило в хирургическую клинику в первые 4 суток с момента приступа.

В процессе диагностики были выявлены следующие формы острого деструктивного воспаления в желчном пузыре: флегмонозно-го - у 91 больного; гангренозного - у 30 больных. Во всех клинических наблюдениях икел место околопузырный воспалительный инфильтрат.

Для поведения лечебно-диагностической лапароскопии (у 51 больного) использовали хирургические лапароскопы фирм "Жи-

dolf" (Германия) и "Красногвардеец" (Россия) с торцевой оптикой и диаметром тубуса 10 мм, зонды-манипуляторы, траокары, гильзы-канюли для динамической лапароскопии.

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) (у 56 больных! выполняли при помощи сканеров фирм "Multlflsor" (Швеция) и "Sigma" (Франция) с линейными датчиками (частота 3,5 МГц).

У 40 пациентов выполнено удаление желчного пузыря с прядью большого сальника в инфильтрате. Удаленные участки тканей фиксировались в 12% нейтральном растворе формалина с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Срезы препаратов окрашивались по методу Ван-Гизона, гематоксилином и эозином.

Всем пациентам исследовали анализы крови и мочи общие, ЭКГ, биохимические показатели по общепринятым методикам с использованием автоматизированных лабораторий фирмы "Коне-Прог-ресс" (Финляндия).

В зависимости от выбранной хирургической тактики лечения больные были распределены на две группы. В основную (51 больной) группу включали пациентов, у которых лечение начиналось с лапароскопического обследования и последующей холецистосто-мни. В дальнейшем больным проводили комплекс консервативных мероприятий с включением лазеротерапии чрескожно (21 больной) и чреспузырно (16 больных). Лазеротерапию осуществляли отечественными низкоэнергетическими установками марок "УФЛ-01" (мощность 20 мВт) и "АЛГ-Узор" (мощность 4,6 мВт). Число сеансов лазеротерапии колебалось от 6 до 8, длительность одного сеанса составляла 3-5 кинут. По купированию острого воспапе-ния в желчном пузыре и рассасывании околопузырного инфильтрата больным выполняли холецистэктомив.

. - 8 -

В контрольную группу больных (70 человек) вошли пациенты, у которых использовали традиционный подход в лечении острого холецистита, заключавшийся в консервативном лечении (новокаи-новые блокады, инфузионная терапия, спазмолитики, посиндром-ное и симптоматическое лечение). Оперативное лечение выло/тли в фазу околопузырного инфильтрата.

Результаты исследования и их обсуждение

Работа основана .на анализе результатов обследования и лечения 121 больного острым холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом, в возрасте старше 60 лет, причем 39 /32,2%/ из них были старше 70 лет. Соотношение мужчин и женщин составляло 1:2, что свидетельствует о большей частоте околопузырного инфильтрата у женщин.

Каждый третий больной поступал позже 4 суток с момента появления клинических признаков острого холецистита. Основной причиной поздней госпитализации у 81 /66,9%/ больного явилась поздняя обращаемость за медицинской помо1цью, и у 28 /23.235/ -диагностические и тактические ошибки врачей скорой медицинской помощи и поликлиник. Последние во многом были обусловлены особенностью клинического течения заболевания.

У 12 /9,3%/ больных, поступивших в первые трое суток с момента приступа острого холецистита, околопузырный инфильтрат сформировался в стационаре из-за неточной диагностики и. соответственно, неправильной лечебной тактики.

Анализ полученных результатов показал, что среди больных, поступивших в стационар с первым приступом, более чем у половины был бескаменный холецистит. Однако у большинства больных

острый воспалительный процесс в желчном пузыре и окружающих его тканях развился на фоне хронического калькулезного холецистита с давностью заболевания более 5 лет.

У всех больных причиной формирования околопузырного инфильтрата был деструктивный холецистит, в том числе у 30 /24,8%/ - гангренозный.

Характер околопузырного инфильтрата находился в зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения приступа.

Таблица 1

■ Характеристика околопузырного инфильтрата

Характеристика инфильтрата Всего больных Сроки от начала приступа

1-4 суток 5-7 суток 8 суток

Рыхлый 63 52 11 -

Плотный 58 10 13 35

Итого: 121 62 24 35

Рыхлый околопузырный инфильтрат, возникший в первые пять суток наблюдался у 63 /52, 155/ больных, плотный - у 58 /47,9%/ больных. Инфильтрат второго типа обнаруживался у больных с частыми обострениями холецистита за короткий промежуток времени при упорном лечении консервативными методами. На особенность клинического /эчения околопузырного инфильтрата существенное значение оказывала причина возникновения острого холецистита.

Для бескаменного острого холецистита, особенно сосудистого генеза, характерно быстрое, _ в течение 1-2 суток формирование инфильтрата с полным вовлечением в него желчного пузыря. Основным условием раннего возникновения инфильтрата при • бескаменном остром холецистите было быстрое поражение стенок

желчного пузыря на всем протяжении из-за острого нарушения в ном кровообращения, а также воздействия активированных панкреатических ферментов в условиях нарастающей желчной .гипер-тензии.

Для острого обтурационного калькулезного холецистита характерным было постепенное формирование инфильтрата от шейки ■со дну желчного пузыря в более поздние сроки, к 5-7 суткам с коме: та приступа.

При остром бескаменном холецистите плотные околопузырные инфильтраты наблюдались редко /1 больной/, что. по-§идимому, обусловлено быстрым распространением некроза стенки желчного пузыря с развитием перитонита, который опережает формирование инфильтрата и требует экстренной операции.

Сопутствующая патология, наблюдавшаяся у всех больных, во многом обусловливала их тяжелое состояние,- у 119 из 121 больного сочетались 2-3 и более сопутствующих заболеваний. При этом в большинстве случаев наблюдался эффект взаимного отягощения основной и сопутствующей патологии, которая у каждого 4-го больного по тяжести своего течения приобретала характер, конкурирующей. Это подтверждает тот факт, что из-за тяжести состояния по сопутствующим заболеваниям 21 больному прежде было отказано в оперативном лечении.

Для пожилых больных острым холециститом, осложненным околопузырным инфильтратом, было характерно отсутствие яркой клинической картины. Это было обусловлено не только ограничением острого воспаления желчного пузыря от свободной брюшной полости околопузырным инфильтратом, но и тем, что сопутствующая патология нередко стирала клиническое проявление основного заболевания.

- 11 - •

Возникновение околопузырного инфильтрата изменяло характер и выраженность основных симптомов острого холецистита. Дополнительные признаки в клинической картине заболевания были обусловлены вовлечением в воспалительный инфильтрат других органов брюшной полости, с нарушением их функционального состояния.

Боли в правом подреберье слабой интенсивности наблюдались у 39 /32,2%/ больных. Выраженность болевых ощущений зависела от характера инфильтрата. Так, для плотного инфильтрата более характерными были неинтенсивные боли и чувство тяжести в правом подреберье, а при рыхлом инфильтрате наблюдались более яркие проявления острого хилецистита. локализация боли в правом подреберье имела место в 59,5%, в эпигастральной области - у 29,7% больных и без четкой локализации б'ли наблюдались у 10,8% больных.

Неоднородная локализация болевых ощущений была обусловлена вовлечением в инфильтрат желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишки. При этом нарушения моторной и эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки обусловливали длительно сохраняющуюся тошноту, отрыжку и рвоту. В возрастной груше старше 70 лет при плотных инфильтратах не мшо выраженной температурной реакции и тахикардии. При вовлечении в инфильтрат толстой кишки и нарушении ее функции у 77,7% больных наблюдался метеоризм, задержка стула и плохое отховдение газов. Однако у 2.5% больных наблюдалась диарея, прекратившаяся после купирования инфильтрата.

Возможность пропальпировагь околопузырный инфильтрат или увеличенный болезненный пузырь возникала не более чем в 50,4%

случаев. При этом различная интенсивность болезненности определялась характером и объемом инфильтрата. Массивные плотные инфильтраты не давали выраженной болезненности. Наряду с этим защитное напряжение мышц в правом подреберье было более характерны.! для рыхлого инфильтрата и то лишь у половины больных. В начальном периоде формирования околопузырного инфильтрата при вовлечении в. воспалительный процесс париетальной брюшины и накопления экссудата в подпеченочном пространстве у 10% больных наблюдается оттом Щеткина-Блвмберга. Сдавление инфильтратом внепеченочных желчных протоков и двенадцатиперстной кишки у 5,8% больных приводило к желтушности склер и кожного покрова.

Лейкоцитарная реакция объективно отражала тяжесть воспаления в яелчном пузыре и окружающих яго тканях лишь у 70,3% больных. Более характерным /86%/ был нейгрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, особенно у больных с длительным анамнезом, то есть при запущенном холецистите.

Стертость клинических проявлений острого холецистита, осложненного инфильтратом, и дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в инфильтрат прилежащих органов, приводили к диагностическим ошбкам при поступлении больных в стационар. которые наблюдались у 33 /27,355/ больных. Наиболее часто ошибочными диагнозами являлись: острый панкреатит /19 больных/. хронический калькулезный холецистит /5 больных/, язвенная болезнь желудка /3 больных/, кишечная•непроходимость /3 больных,', механическая желтуха /2 больных/, острый аппендицит /1 больной/. Данные, полученные при анализе клинических проявлений острого холецистита,, осложненного околопузырным инфильтратом, позволяют утверждать, что традиционные клиничес-

кие исследования недостаточно информативны для своевременной диагностики и правильного выбора лечебной тактики. В этой связи решающее значение приобретают специальные инструмен тальные исследования.

Первоочередным методом в инструментальной диагностике острого холецистита, осложненного околопузырным инСлльтратом, является ультразвуковое исследование, проведенное наш у 52 больных. Диагностическая ценность УЗИ в выявлении конкрементов желчного пузыря при околопузырном инфильтрате несколько снижалась и составляла 91,155. ошибочные диагнозы в выявлении конкрементов желчного пузыря, наблюдавшиеся у 5-ти больных, были обусловлены следующими причинами: плохой визуализацией из-за плотного околопузырного инфильтрата шейки пузыря с находящимися в ней кош цементами, а также трудностью дифферен-цировки мелких- конкрементов от фибрина и комочков гноя при эмпиеме желчного пузыря, особенно при бескаменном холецистите.

На основании эхо-графических характерных признаков острый деструктивный холецистит был диагностирован У 56 /83,3%/ Сольных. Ложно отрицательный результат был у 6 /Ю, 735/ больных. Это было обусловлено -тем, что экстренное ультразвуковое исследование выполгялось при выраженном метеоризме и отсутствии клинической картины. В этих случаях заключение ультразвукового исследования свидетельствовало о хроническом холецистите.

ультразвуковая диагностика околопузырного инфильтрата, Соснованная на выявлении рядом с желчным пузырем дополнительной структуры средней эхоплотности была достоверна у 48 /83.755/ бОЛЬШХ. • '

- 14 -

Другим характерным критерием инфильтрата служила сглаженность границ между шейкой желчного пузыря и нечеткой визуализацией элементов гепатодуоденальной связки. Эхо-графическая картина околопузырного инфильтрата зависела от его клини-ко-морфологического типа. При рыхлом инфильтрате эхоструктура около стенки желчного пузыря была значительно ниже, чем при плотном. Ложноотрицательный результат в диагностике инфильтрата, имевший место у 8 /14,3%/ больньг-, был обусловлен нечеткой визуализацией желчного пузыря -при метеоризме, а также недостаточным опытом врачей ультразвуковой диагностики в выявлении этого осложнения.

Наиболее информативным методом дооперационной диагностики околопузырного инфильтрата была лапароскопия, выполненная у 51 больного. Лапароскопическое ».сследчвание позволило обнаружить у 4-х больных,признаки местного перитонита.

Различная выраженность воспаления составляющих инфильтрат органов. . а также возможность освобождения желчного пузыря служили основными критериями в дифференцировке рыхлого и плотного инфильтратов. Массивные плотные и неразделяющиеся инфильтраты, наблюдавшиеся у 19 больных, не позволяли выделить даже небольшой учалок дна желчного пузыря. Тогда как у 29 из 34 больных с рыхлым инфильтратом удалось освободить дно желчного пузыря от инфильтрата и выставить диагноз флегмоноз-кого холецистита. Гангренозная форма воспаления желчного пузыря. наблюдавшаяся у 12 больных, как правило, имело место при массивных плотных инфильтратах, полностью вовлекающих желчный пузырь.

До вгаолнения лапароскопии у 32 больных клинические признаки соответствовали острому холециститу и исследование про-

водилось для определения тяжести и распространенности воспаления в брюшной полости и эндоскопической санации желчного пузыря. У 21 больного с ошибочным диагнозом лапароскопия позволила изменить хирургическую тактику.

Дополнительная информация о тяжести воспаления желчного t

пузыря, находящегося в инфиль.рате, была получена с помощью лапароскопической пункции желчного пузыря. Преобладающей флорой в содержимом, аспирированном из желчного пузыря, была кишечная палата, и стафилококк, которая, наиболее чувствительна к гентамицину. карбенициллину.

У 70 из 121 больного лечебная тактика основывалась5 только на использовании традиционного консервативного и оперативного методов лечения, а у остальных 45 для подготовки к операция использовали лапароскопическую санации желчного пузыря и лазеротерапию инфильтрата.

В первой группе больных консервативная тактика ^служила лишь подготовительным этапом,' так как острый холецистит з инфильтрате предопределял выполнение^ операции-. .

Экстренные операции /до 24 ч/ была выполнены у 13 больных /I группы/', однако у 4-х больных п флегмокозным холециститом и плотным инфильтратом показания к ним были завышены, так как плотный инфильтрат надежно предупреждал распространение воспалительного процесса в свободную брюшную полость. По этой же причине необоснованно были оперированы в срочном порядке 5 . больных. Вынужденные операции /4-7 еут./ у S из 18 больных проводились также в условиях плотного околопузырного инфильтрата.

Ранние операции в условиях плотного инфильтрата стали причиной целого ряда тяжелых осложнений как во зремя спера-

ции, так к в послеоперационном периоде. Выделение желчного пузыря из плотного инфильтрата при ранних операциях сопровождалось следующими осложнениями: интенсивными /300,0-1500,0 мл/ кровотечениями из пузырной артерии у 4-х больных, из ложа желчного пузыря - у 3-х больных и повреждениями гепатикохоле-доха - у 2-х больных. Помимо зтого у 3-х больныл Не был выявлен холедохолитиаз, и у 3-х больных наблюдалось десерозирова-ние стенки кишки, входящей в инфильтрат, и инфицирование брюшной полости .за счет вскрывшегося желчного пузыря.

Отсроченные операции /12-14 сут./ были выполнены у 29 больных первой группы, после исчезновения клинических признаков острого холецистита. При них у 7 больных был обнаружен гангренозный холецистит, а у 16 - пло.ный. не купировавшийся инфильтрат. Эти находки свидетельствовали о том. что диагностика, основанная- на традиционном исследовании, привела к ошибочной тактике, а консепвативная терапия, направленная, на устранений инфильтрата, была неэффективна.

Плотный инфильтрат стал причиной повреждения холедоха при отсроченных операциях -у, 2-х больных, еще у 2-х больных не позволил полностью удалить желчный пузырь.

В послеоперационном периоде у больных первой группы также наблюдалось большое количество осложнений. Внутрибрюшные кровотечения, в первые 12 часов потребовавши релапаротомии, были у 2-х больных. Послеоперационный перитонит - у 4-х больных, кишечные свищи - у 2-х больных, абсцессы брвшной полости - у 3-х больных. Ранняя спаечная килечная непроходимость - у одного больного. Помимо этого, нагноение раны - у 15 больных, эвентрадая - у 2-х и сердечно-легочная и дыхательная недостаточность у 8-ш. Из 70 больных 'первой группы умерли 4, то

- 17 -

есть летальность составила 5.7%.

Неудовлетворительные результаты леиения первой группы больных заставили нас искать другие подходы к лечению данного контингента больных.

У 45 больных второй группы мы применили 2-х этапную тактику лечения. 3 качестве первое этапа на высоте приступа использовали лапароскопическую санацию желчного пузыря и лаге-1 ротерапив околопузырного инфильтрата.

У 34 больных лапароскопическая санация желчного пузыря выполнялась в первые трое суток, в качестве альтернативы срочной операции, при отсутствии эффекта от консервативной терапии. У 11 больных лечебная лапароскопия была произведена в интервале 3-5 суток от момента поступления, после настойчивых попыток купировать острый холецистит консервативными мероприятиями. Среди методов лапароскопической санации желчного пузыря у 25 больных была использована контахтная холецистос-томия. после освобождения дна'желчного пузыря от инфильтрата, и у 8 больных - холецистостомия на протяжении через инфильтрат. У 12 иольных санация желчного т.узыря проводилась посредством его пункции через инфильтрат.

При холецистостомии на протяжении и пункционной санации -елчного пузыря лечебную лапароскопию дополняли дренированием подпеченочкого пространства.

Стойкое купирование острого воспаления желчного Пузыря отмечалось у 42 больных, из них у 32 - после дренирования ь у 10 - после пункции желчного пузыря. Не было достаточного клинического эффекта у 2-х больных /4, 455/ после пункции желчного пузыря. В связи с этим у одного из них была произведена вынужденная холецистэктомия. а у другого - лапароскопическая

холецистостомия. Холевдстосгошя бьша не аффективна у одного Сольного, что потребовало оперативного вмешательства, -холе-цистэктомии. -

С целью наблюдения за течением острого воспаления в желчном пузыре и окружающих его тканях у И больных после пункци-онной санации желчного пузыря была произведена контрольная

лапароскопия. Контрольно-динамическа'"' папароскопия проводи-

Ч-'

лась с помощью специальной гильзы, - установленной в брюшной стенке на 2-3 суток после первичной лапароскопии. При этом у 7 больных возникла необходимость в повторной пункции желчного пузыря, и у 2-х была изменена лечебная тактика в пользу лапа-• роскопической холецистостомии /1/ и операции /1/.

Осложнений после лапароскопической санации желчного пузыря не наблюдали.

С целью быстрого купирования острого воспаления в окружающих желчный пузырь ткангх и снижения травматичности последующих операций, после лечебной лапароскопии проводили лазеротерапии инфильтрата. Лазеротерапия была проведена у 37 больных, из них у 20 был рыхлый околопузырный инфильтрат, а у 17 - плотный. Лазерное облучение инфильтрата у 16 больных осуществлялось чреспузырным способом. ■при котором моноволоконный световод вводили через холецистостому в область шейки пузыря.

Другой способ лазеротерапии, использованный у 21 больного, заключался в чрескожном воздействии на инфильтрат. Лазеротерапия проводилась ежедневно с длительностью экспозиции от 3 до 5 минут, при общем курсе 6-8 сеансов.

Эффективность лазеротерапии оценивали по клиническим показаниям, данным контрольного ультразвукового и лапароскопического исследования, опепационным„находкам и гистологическим

препаратам. После проводимой лазеротерапии у 32 больных отмечен анальгетический эффект, у 31 больного околопузырный инфильтрат уменьшился в размерах. Помимо этого у 26 больных наблюдалось увеличение дебита-желчи по холецистостоме. в том числе у 5 п.юизоило деблокирование желчного пузыря, проявившееся поступлением желчи по холецистостоме. Максимальное увеличение дебита желчи наблюдалось на 7-8 сутки после, лазеротерапии, что обусловливалось уменьшением околопузырного инфильтрата и его компрессии на желчные протоки.

Положительный эффект после лазеротерапии у 20 больных был подтвержден при контрольном ультразвуковом исследовании.

Характерными эхо-признаками были: уменьшение размерна инфильтрата, появление наружного контура стенки желчного пузыря и возможность дифференцировать элементы гепатодуоденалъной связки, что служило ориентиром при выборе сроков оперативного вмешательства. На более 'быструю ликвидацию острого воспаления в околопузырном инфильтрате пбсле лазеротерапии указывала и контрольная лапароскопия /7 больных/. ,

Окончательная оценка эффективности «азеротерапин определялась при оперативном вмешательстве с последующим гистологическим исследованием желчного пузыря и окружающего его сальника. Интраоперационная оценка 'показала,, что инфильтрат был уменьшен в размерах, а составляющие его ткани были•без'признаков острого воспаления и дифференцировались друг от друга.

Сальник. Фиксированный к стенке желчного пузыря плоскостными тонкими спайками, свободно отделялся при их рассечении. В области шейки желчного пузыря эластичность тканей, составляющих инфильтрат, была более плотной, однако, выделение пузырного протока и артерии было не затруднительно и не сопро-

воздалось кровотечением, - как прт операциях без лазеротерапии. Исчезал отек ,'гепатодуоденапьной связки, что позволяло без затруднений выделить гепатикохоледох.

После воздействия лазеротерапии стенка желчного пузыря становилась более эластичной, исчезновение ее воспалительной инфильтрации позволяло отделить желчный пузырь от его ложа и окружающих его тканей без кровотечения.." - )днако у 3-х больных с массивным плотным инфильтратом возник.-г необходимость иссечения тенки, так как наблюдалось ее фиброзное сращение с ок-ружаащими тканями.

При сравнении микроскопических препаратов стенки желчного пузыря и фиксированного к ней сальйика после лазеротерапии с аналогичными препаратами без лазеротерапии были выявлены изменения клеточного.состава инфильтрата стенки. Нейтрофильные и эозлнофильные"лейкоциты наблидались в меньшем количестве в сравнении с препаратами беи лазеротерапии. Это свидетельствовало о том/ что лазеротерапия ускоряла ликвидацию острого воспаления стенки пузыря в стадии ее инфильтрации. Наряду с этим . большой.разницы в количественных показателях лимфоцитов и макрофагов между 2-мя группами не было. Хотя в серии препаратов, где проводилась комбинированная лазеротерапия, наблюдалась тенденция к увеличении лимфоцитарных клеток.

~ Лазеротерапия приводила к увеличению кровенаполнения сосудов, а также развитию, мелких сосудов типа капилляров. Эти изменения в группе больных без лазеротерапии наблюдались редко.- Для. них было характерно сохранение -кровоизлияний в стенке желчного пузыря и тромбозы сосудов.

'; 0 большей скорости регенерации после лазеротерапии свидетельствовало развитие и грануляционной ткани в дефектах стен-

ки пузыря, возникших после некрозов. В этой группе было характерным и раннее развитие молодой соедгчительной ткани.

Анализ гистологических препаратов сальника, .входящего в околопузырный инфильтрат, показал, что после лазеротерапии инфильтраци.. нейтрофильннш и эозинофилышш лейкоцитами была менее выражена, а превалировал., лимфоидные клетки и макрофаги. Данное положение повторно подтверждало эффективность лазеротерапии в устранении экссудативной фазы воспаления.

После лазеротерапии Наблюдалась более выраженная тенденция к отграничению очагов деструкции. Сосудистая реакция в сальнике была аналогичной реакции в стенке желчного пузыря, т.е. кровенаполнение сосудов было более выражено, а тромбозы и кровоизлияния наблюдались в меньшем количестве. Все указанные показатели свидетельствовали о возвращении к норне изменений в микрососудах в околопузырном инфильтрате. После лазеротерапии увеличивалось количество фибробластов и развивалась грануляционная ткань...

Изучение возможностей коррегирующзго„воздействия лазеротерапии на воспаление в желчном пузыре и отолопузыриом га-фильтрате показало ее высск.ую эффективность.

После проведенной лапароскопической санации желчного пу-гчря в комплексе с лазеротерапией околопузырного инфильтрата были произведены оперативке вмешательства без летальных исходов. В послеоперационном периоде лишь у одного больного наблюдалось тяжелое осложнение. В этом случае имела .ме^то ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая рела-паротомии.

Таким образом, использование 2-х этапной тактики лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом, у лиц пожило-

го и старческого возраста позволило избежать летальных исходов и до минимума снизить количество осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У лиц пожилого и старческого розраста околопузырный инфильтрат изменяет характер клиничьских проявлений острого холецистита, что приводит к ошибочному диагнозу при госпитализации у 27,3% больных.

2. Диагноз околопузырного инфильтрата и хирургическая тактика должны основываться на 'Экстренном ультразвуковом и лапароскопическом исследованиях, информативность которых составляет 85,1% и 100% соответственно.

3. Оперативные вмешательства в условиях околопузырного инфильтрата у 30% больны" сопровождаются тяжелыми интраопера-ционкымк, к у 55,1% больных послеоперационными осложнениями, с летальностью 5,755.

4. Лапароскогаческая холецистостомия в сочетании с лазеротерапией околопузырного -инфильтрата позволяет избежать тяжелых операций в разгар заболевания и приводит к раннему, рассасыванию околопузырного инфильтрата.

5. При холецистзкгонии после лапароскопической санации желчного пузыря и его лазеротерапии уменьшается количество осложнений /5,42/ а снижается вероятность летального исхода у больных старше 60 лет.

- 23 -

ЯРЖГЙЧЕШШ РШЖЕНДАЩШ

1. Для правильной оценки воспалительного процесса в желчном пузьдзе и окружающих его. тааяях. и определения характера околояузирнсго лнфияьтрата- у больных старше ВО лет необходимо экстренное.ультразвуковое иссдинование.

2. наличии клинических. - эхо-графических признаков окололузыряого инфильтрата, для определения правильного варианта лечебной тактики необходима неотложная лапароскопия " в первые сутки с момента пастушеная, ' •

. 3- При остром холецистите, осложненной сколопузырным инфильтратом, у Сольных старших возрастных групп, когда нет распрострсневвого перитонита, необходима лапароскопическая санация желчного пузыря через инфильтрат. - В условиях рыхлого околопузырвого инфильтрата дояжа выполняться ЛХС. Предпочти-, тельнее контактная ЛХС, после оевобоаиения дна желчногр пузыря от инфильтрата,

4. При массивно» плотном окелопузьрт инС ;льтрате, с полным вовлечением желчного пузыря лечебку» лапароскопию можно ограничить пункцией через инфильтрат. а в некоторых случаях выполнять МЛХС на протяжении, У таклх больных яанипудяцик на желчном пузыре нужно дошшзть дренированием подпечэночяо-го проетранс.ва, . которое таше является обязательным при''наличии экссудата. '

5. Тяжелое состояние больных я отсутствие ¿¿строго положительного эффекта от ДПКП. чре^бует ярож&епш консольной лапароскопии, через Г-2 суток от нерттаого исследования. *

6. После лапароскопической .санация желчного пузыря через инфильтрат для рассасывания последнего я. содаащения сроков

предоперационной подготовки следует выполнять чреспузырную или чрескожну'о лазеротерапию инфильтрата.

7. Оперативные вмешательства должны выполняться в холодном периоде после рассасывания инфильтрата. Исключения составляют лишь больные с распространенным перитонитом.

Список работ, опубликованных п~ теме диссертации

1.. Проблемы диагностики острого холецистита, осложненного холангитом у больных старших возрастных групп /Л Всесоюзная конференция по хирургии печени и желчных путей: Материалы.- Ташкент, 14-15 ноября 1991.- с. 130-131 /соавт. С.Ю. Нк-куленков/. , - . . .. . , '

-2. Лапароскопическая чреспузырная лазеротерапия в лечении острого холецистита, осложненного околопуз'ырным инфильтратом //Клинические аспекты фар акотераши и презентации нового в гастроэнтерологии. -Сб. трудов. -Смоленск-Москва. -1992. -267-269.

3. Новый способ лечения острого холецистита у больных с высоким риском оперативного вмешательства //Спорные, противоречивые и нерешенные вопросы в гастроэнтерологии. Обоснование клинического использования препаратов нормазе.-Труда конференции 20-22 пая 1993.-Смоленск-Москва.-С. 438-439 /соавт. С.Ю.Никулеяков, А. с.Еажмкин/

;, 4. .Околопузырный инфильтрат в неотложной хирургии острого холецистита //Взгляд в прошлое,, оценка настоящего и проблемы будущего медикаментозной терапии в гастроэнтерологии. Нетрадиционное решение проблемы..-Труды 22 конференции 20-21 мая 1Э94. - Смоленск - Москва.- - С. 394-395 ,/соавт. С. Ю.Никуленков. И. А.Куравлева, 0. А.Голубе. /

.: -.25 -

5. Способ лечения больных'быстрым холециститом. Информационный листок. N 124-94.УЛ" 616.366-СЮ2-ОР Смоленский цент^ научно-технической информации

6. Выбор хирургической коррекции аелчеоттока при яеопухо-левом поражении общего желчного протока. Новые методы в диагностике лечения, реабилитации и профилактики патологических состояний. - Сб. трудов. - Смоленск.-1994.-С. 94 /соавт. . С.Ю.Ни-куленков, Д. В. Нарезкин/

7. Особенности клиники, диагностики и лечения - острого бескаменного холецистита: Новые методы в диагностике лечения, реабилитации и профилактики патологических состояний. - Сб. трудов.-Смоленск. -1994.-С. 86 /соавт. Д. В. Нарезкин, С.Ю.Ьику-ленков/

8. Некоторые особенности лечения больных с Острым холециститом. осложненным околопузырным инфильтратом //Всероссийская конференция. Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. -Ессентуки. -1994..-С. 146-148 /соавт. С. Ю. Никуленков/

Автор глубоко благодарит профессора А. М. Грачева и доцента С.Ю.Нихулеккова за предоставленную возадгность яроееЭения научных исследований го теме диссертации, консультативная' пег млщь з научной работе.