Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование пластики дефектов нижней челюсти

РТ6 О»

1 3 «97

На правах рукописи

КИСЛЫХ Фаина Ильинична

УДК 616. 31: 616. 716. 4-089. 844

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - стоматология 14.00.16-патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада)

Москва 1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Воложин А.Й.

доктор медицинских наук, профессор, лауреат государственной премии СССР Тер-Асатуров Г.П.

доктор медицинских наук, профессор Гунько В.И.

Ведущее учреждение - Тверская государственная

медицинская академия

Защита состоится 199 в/У час. на заседании

диссертационного совета Д 084.08.02 в Московском медицинском стоматологическом институте (103473. Москва, ул. Делегатская, д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: Москва, ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доцент Н.В. Шарагин

1. ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В восстановительной хирургии значительное иесто занимают костнопластические операции при повреждениях и заболеваниях нижней челтости [Кабаков Б.Д., 1963; Плотников H.A., 1979; Швырков VT.B.. Шамсудинов А.Х., 1990; Sigran G., 1991; Zhang V., 1994]. На протяжении последних трех десятилетий упорные поиски отечественных и зарубежных хирургов направлены на изыскание новых и более эффективных методов шруршческого лечения этой патологии. Часто успех оперативного лечения обусловлен выбором пластического материала, который позволял бы восстано-!ип> анатомическую структуру и функциональное назначение нижней челюсти, .шел достаточный запас механической прочности, легко поддавался обработке, збладал высокими пластическими свойствами. Существенное значение имеет простота стерилизации и отсутствие значительных затрат при подготовке материала.

При дефектах нижней челюсти чаще всего применяются аутокостные грансплантаты [Костылев М.В., 1967; Сагатбаев Д.С., Дмитриева Р.Г., 1989; Варшавский А.И. с соавт., 1991; Santler G., Karcher Н., 1994]. Однако аутогенная кость, обладая высокими биопластическими свойствами, нередко не хает возможности восстановить анатомическую форму челюсти из-за обширности дефекта. Аутопластика нежелательна при системном поражении скелета, лучевой болезни, иногда в старческом и детском возрасте [Плотников

H.A., 1979; Сагатбаев Д.С., 1986].

Профессором Плотниковым H.A. (1967, 196S, 1979), разработано перспективное направление костно-пласпгческих операций на нижней челюсти с использованием аллогенных тканей, консервированных различными способами; иногда в сочетании с аутотрансплантатами (комбинированные) или че-тюстные (ортоготопические) трансплантаты, позволяющие восстановить форму и размеры нижней челюсти [Кабаков Б.Д., 1963; Джабиев Н.М., 1975; Плотников H.A., Сысолятин П.Г., Бригалнова JT.JT., 1980]. Неплохие результаты получены при использовании в качестве пластического материала деминерализованной кости [Шамсудштов А.Х., Швырков М.Б., 1984; Козлов ВА, 1989; Ломницкий И.Я., Ли Л.Н., 1991; Сумароков Д.В. с соавт., 1991; Болтру-кевич С.И. с соавт., 1991]. Сравнительная оценка эффективности применения тех i и ni иных трансплантатов иногда затруднена вследствие разных способов консервации тканей. Рассасывание пересаженных аллогенных тканей связано : несколькими причинами, но несомненно одной из самых основных является иммунный конфликт [Вшюградова Т.П., Лавритцева Г.И., 1974; Halmers

I.J., 1959; Brooks D., Heiple К., 1963]. Это осложнение при костной аллоген-етой пластике встречается в значительном проценте случаев - от 6 до 35% [Брускина В .Я., 1970; Бригаднова Л.Л., 1986; Сагатбаев Д. С., 1986; Каргер АД.

с соавт., 1989]. Все проявления тканевой несовместимости можно разделить на клинические, рентгенологические, иммунологические и биохимические. Иммунологические исследования реакции отторжения при ашготранспланта-цшг костной ткани весьма немногочисленны, особенно в челюстно-лицевой хирургии, хотя эти методы позволяют получать более веские и доказательные сведения о судьбе пересаженного трансплантата.

Для выявления трансплантационной реакции наиболее информативен тест миграции лейкоцитов в присутствии специфического антигена [Suberg, Bendixen, 1967]. В практике хирургической стоматолога и этот тест ранее не использовался.

В большой проблеме аллогенной пластики изучение общих реакций организма является столь же необходимой задачей, как и исследование иммуноре-активности. Изучение биохимических процессов, происходящих в тканях, в том числе и в сыворотке крови в различные сроки после пересадки костей показало, что при применении аллогенных трансплантатов результаты после пластики свежей и консервированной кости были неодинаковы [Петрович Ю.А с соавт., 1992].

Технические сложности, возникающие при аутоостеопластике, значительный процент осложнений при аллогенных пересадках повысили интерес ученых к использованию новых материалов для эндопротезирования. Для пластики дефектов нижней челюсти в последние годы применяются имплантаты из металла и керамики, различных видов пластмасс [Темерханов Ф.Т., Плотников H.A., Гоппе В.И., 1986; Каламкаров Х.А. с соавт., 1988; Бельченко В.А. с соавт., 1996; Семкин В.А. с соавт., 1996]. Однако эти материалы при наличии ряда положительных свойств имеют и отрицательные.

С 60-х годов пристальное внимание привлекли в качестве имплантатов соединения углерода. Более прочными стали имплантаты из углепластика - сочетание биологически инертных пластмасс с углеродным волокном, обладающие многими положительными свойствами, но не лишенные недостатков пластмасс [Зарацян А.К., 1990; Безруков В.М. с соавт., 1996; Григорьян A.C. с соавт., 1996; Buni С. et а!., 1989].

Поиск новых материалов, отвечающих жестким требованиям к импдантатам оказался вполне закономерен. Так наше внимание было обращено на новый углеродный композиционный материал, созданный Уральским НИИ композиционных материалов совместно с учеными Пермской госуцарствешюй медицинской академии, получивший название "Углекон-М". Новый материал импонировал возможностью протезирования всех парамехров нативной кости, включая архитектонику и модуль упругости. Механические свойства материала могут быть заданными [Вагнер ЕА, Денисов АС., Скрябин BJL, 1993].

Дальнейшее совершенствование и использование этого материала для создания конструкций имплантатов при дефектах нижней челюсти определило актуальность проблемы, избранной для настоящего исследования.

Работа выполнена по плану научных исследований Пермской государственной медицинской академии (ГТГМА) с 1980 г. как поисковая, а с 1996 как диссертационная, утвержденная на проблемной комиссии по стоматологии ПГМА и Учетгьш Советом академии.

Исследования проведены в стоматологической клинике, на кафедрах хирургической стоматологии, патофизиологии, патологической анатомии ПГМА; стоматологической поликлинике №2 г. Перми; Центральной научно-исследовательской лаборатории ПГМА.

Цель исследования. Повысить эффективность применения костных трансплантатов и имплантатов из углеродного материала нового поколения при дефектах нижней челюсти и обосновать новые закономерности трансплантационной реакции при свободной пересадке аллогенных трансплантатов.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на животных (собаках) иммунологические аспекты аллопластики дефектов нижней челюсти трансплантатами, консервированными различными способами.

2. Обосновать возможность применения теста торможешгя миграции лейкоцитов для прогнозирования исходов костнопластических операций с применением аллогенных трансплантатов.

3. Изучить в эксперименте и клинике некоторые показатели белкового и фосфорио-кальцисвого обмена при свободной пересадке аллогенных челюстных трансплантатов, консервированных различными способами.

4. Обосновать особенности применения имплантатов из углеродного композиционного материала при дефектах нижней челюсти.

5. Провести сравнительные морфологические исследования кожи животных при применении простого и лазерного скальпелей.

6. Изучить результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти с использованием костных трансплантатов и имплантатов из углеродного композиционного материала.

Материалы и основные методы исследования 1. Экспериментальные исследования 1.1. Иммунологические исследования

Костная ткань имеет сравнительно шикую антигенную активность. Тем не менее, при всех видах пересадок аллогенных тканей отмечается развитие трансплантационной реакции. В костной ткани основными носителями антигенов являются костные клетки, которые вступают в контакт с лимфоидными

клетками реципиента по мере резорбции межклеточного вещества, вызывая медленную антигенную стимуляцию [Капелян Н.И., 1973; 1апесмк W., Horn V., 1965].

Медленная антигенная стимуляция, низкая антигенная активность костной ткани вызывают иммунный ответ в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), проявляющейся клеточными реакциями, в том числе местными воспалительными, приводящими в ряде случаев к деструкции и отторжению трансплантата [Нестеров А.И., Борисова AM., 1973; Григорьева М.П., Зверева Н.М., 1974; Коваленко П.П., 1975; Каплин В.Н., 1996; Ostrowsky К. et al., 1967].

С целью сравнительного изучения иммунной реакции при пересадке челюстных ашюгешшк трансплантатов, консервированных различными методами и возможности использования теста торможения миграции лейкоцитов был проведен эксперимент на 30 собаках (5 серий опытов по 6 животных в каждой) массой по 10-12 кг.

Все оперативные вмешательства на собаках осуществляли под внугриплев-ральным тиопенталовым наркозом из расчета 35 мг на 1 кг массы тела животного. Анестезия наступала через 5-10 минут и длилась в течение 1-1,5 часов. После выбривания шерсти операционное поле обрабатывали 2%-ным спиртовым раствором йода.

В поднмжнечелюстной области делали разрез кожи длиной 6-8 см, послойно рассекали ткани до кости. Обнажали угол и тело нижней челюсти и производили резекцию участка челюсти на протяжении 4-5 см. На фрагментах челюсти создавали костные площадки, на которые "внакладку" помещали челюстной аллогенный трансплантат.

В I серии применяли свежие трансплантаты (контрольная группа).

Во II серии использовали формалинизированные трансплантаты, которые получали путем хранения свежей кости в 0,5% растворе формалина в течение 2-х недель.

В III серии проведено исследование с замороженными трансплантатами. Замораживание свежих трансплантатов проводили из сосуда Дюара жидким азотом при температуре -196° в течение 5 минут.

В IV серии применяли лиофилизировшшые трансплантаты. Лиофилизацию трансплантатов проводили по режиму, цредусмотрешюму производственным регламентом Пермского НИИВС для лиофилизации компонента. Трансплантат помещали в морозильный аппарат при температуре -40-60°, высушивали в камере аппарата КС-30 в течение 36 часов при глубине вакуума 25-30 мм рт.сг. и подогревали на конечном этапе до +25°С. Высушенный трансплантат герметизировали.

В V серии использовали комбинированные трансплантаты (лиофили-

зировашпле с аугокостью). Кусочки аугокости взятой из резецированного участка челюсти, укладывали вокруг трансплантата. Трансплантаты фиксировали прополочным швом из нержавеющей стали. Ушивали рану на коже наглухо: погружные швы - кетгутом, кожу - шелком.

Для выяппения ГЗТ (птперчувсттге;1ьности замедленного типа) применена оригинальная методика исследования РТМЛ (реакции торможения миграшш лейкоцитов) с костным и микробным антигенами и оценка реакции путем расчета индекса специфической реакции по соотношению величин миграции к двум антигенам.

Новый подход к оценке РТМЛ основан на методическом принципе, применяемом при имунодиагностическом исследовании специфических реакций на микробы [Каплин В.Н., 1979-1996]. Костный антиген для постановки реакции готовили следующим образом [O.E. Вязов, 1967]. Часгь костного трансплантата измельчали в стерильных условиях при помощи фрезы. Полученный костный порошок взвешивали, а затем по частям переносили в стерильную ступку и растирали, добавляя физиологический раствор из расчета 9 мл на 1 г ткани. Полученную суспензию переносили в стерильный флакон и выдерживали сутки при 4°С. Затем в условиях вирусологической лаборатории Пермского научно-исследовательского института вакцин и сывороток содержимое флакона после тщательного встряхивания переливали в стерильные цетрнфужные пробирки и центрифугировали при 12000 об/мин в течение 20 минут. Надосадоч-ную жидкость отсасывали, стерилизовали проведением через бактериальные фильтры, разливали в стерильные ампулы емкостью по 2 мл и затаивали. Количественное определение белка в антигене проводили по методу Лоури. При пересадке свежего, формалшшзированного и замороженного трансплантатов использовали антиген только из соответствующего трансплантата, а при пересадке лиофилизировашюго - антигены свежего, замороженного и лиофилизи-рованного трансплантатов.

При исследовании РТМЛ использовали антиген костной ткани с содержанием белка 20 мкг в 1 мл, а для контроля специфичности - аллерген гемолитического стрептококка Казанского НИИВС или бруцеллин Горьковского НИИ эпидемиологии и микробиологии с аналогичным содержанием белка.

Результаты РТМЛ оценивали по общепринятому методу Suberg в процентах по отношению к результатам пробы с физиологическим раствором, считая положительными пробы с торможением миграции от 80% и ниже и в оригинальной модификации путем вычитания или расчета соотношения показателей миграции на костный и микробный антигены, и на антигены костных трансплантатов, консервированных различными методами.

В соответствии с основными положениями трансплантационной иммунологии, согласно которым сенсибилизация при аллотранстшантации обычно на-

чинается с 7-8 дня после пересадки и сохраняется еще в течение последующих 3-4 недель [Семичастный А.П., 1963; Фанштейн Ф.А., Зотиков Е.А., 1966], мы ставили PTMJI до операции и в сроки 1 и 3 недели после пересадки. Забор крови у животных производили из бедренной артерии. Статистическую обработку материала проводили методами вариационной статистики и путем определения парного критерия U (Вилкоксона-Машга-Уигни).

1.2. Биохимические исследования

Работа выполнена на тех же собаках массой 10-12 кг. Проведены три серии исследований:

в I серии для замещения дефекта нижней челюсти использовали свежий челюстной аллогенный трансплантат;

во II серии - замороженный;

в III серии - лиофилизированный трансплантат.

Забор крови проводили из бедренной артерии до операции, через 7, 21 день и 3 месяца после вмешательства. Содержание общего белка в сыворотке крови определяли биуреговым методом, белковых фракций - методом электрофореза на бумаге.

Содержание кальция в сыворотке крови у животных исследовали по методу Ваарда, фосфора - по методу Бриггса; активности щелочной фосфатазы - по методу Боданского.

1.3. Морфологические исследования

1.3,1. Новый углеродный материал "Углекон-М" представляет собой сплетение углеродных волокон и нитей УКН-5000, ГОСТ 28008-88, связанных пи-ролитическим углеродом и может быть в виде твердого монолитного углеродного тела и пористого вещества. Пористый материал "Углекон-М" был также разработан сотрудниками Пермской государственной медицинской академии и Уральского НИИ композиционных материалов в 1995 году в творческом научно-техническом сотрудничестве (Кислых Ф.И., Штраубе Г.И., Щурик А.Г.). Заключение о токсикологических испытаниях данного материала получено из ВНИИИМТ за №34/3709 от 22 июля 1992 г. с разрешением применения "Углекона-М" для стоматологической имплантации.

Процесс изготовления материала трехэтапный:

• подготовка каркаса будущей конструкции;

• заполнение пор каркаса пироуглеродом;

• механическая обработка имплантата.

Этап I. Из углеродного волокна УКН-5000 путем его переплетения, обвив-ки, кручения и т.д. получали каркас заранее заданной конструкции, максимально приближенной по форме и структуре к будущему изделию. По направлению наибольшего приложения нагрузки укладывали большее количе-

ство волокон, что давало выигрыш в механической прочности. Процесс происходит при обычной комнатной температуре.

Этап 2. Каркас из углеродного волокна помешали в вакуумную печь, где осуществляли термическое разложение метана с образованием дироуглерода и осаждением последнего в межволоконное пространство. Процесс ведется при температуре 1000-1100°С.

Этап 3. После извлечения из печи конструкцию подвергали механической обработке, придавая ей необходимые размеры и форму.

Изделие легко подвергается обработке, принимая любую форму и не л им и-ну.

Взаимодействие костной ткани с углеродным имплантатом "Углекон-М" (монолитный материал) изучено в экспериментальных исследованиях Вагнера Е.А., Денисова A.C., Скрябина В.Д. (1993), Летягиной P.A. (1995). Нами впервые была изучена имплантация пористого "Углекона-М" в костную ткань нижней челюсти.

Исследования проводили на 12 кроликах массой от 1,5 до 3 кг. Операцию выполняли под общим гексеналовым наркозом: 1 грамм сухого вещества растворяли в 20 мл физиологического раствора. В зависимости от массы животного, шпраперитонеально вводили от 3,5 до 6,5 мл свежеприготовленного раствора. Анестезия наступала через 5-10 минут и длилась в течение 1-1,5 часов.

В области операционного поля сбривали шерсть и обрабатывали 2%-ным раствором йода.

В качестве имплантатов использовали стержни из пористого "Углекона-М" диаметром 2-3 мм и длиной 3-4 мм. Стерилизацию имплантатов проводили автоклавированием при температуре 110°С при давлении в 1,5 атмосферы в течение 60 минут.

После проведения срединного разреза в подбородочной области животного, раздвигали мягкие ткани и обнажали тело нижней челюсти до жевательных мыиш. Скелетировали наружную поверхность нижнего края челюсти на уровне, соответствующем треугольному пространству в промежутке между корнями резцов и клыков слева и справа. Фиссурным бором или фрезой в кости тела нижней челюсти сверлили отверстие, в которое вводили пористые им-плантаты. Рану послойно ушивали. В дальнейшем проводили наблюдение за животными: определяли их общее состояние, аппетит, поведение, а также состояние послеоперационной раны.

Через 1, 3, 5-6 месяцев после операции животных выводили из эксперимента (по 4 животных каждой гругшы), осуществляли забор блока челюсти с имплантатом, проводили его осмотр, фотографирование, а для гистологического исследования микропрепаратов их фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, дскалыданировали 10%-ной азотной кислотой, проводили по

спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону.

Шлифы кости готовили следующим образом: перпендикулярно границе костъ-имплантат костно-углеродный блок рассекали сепарационным диском, фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, промывали и проводили по спиртам возрастающей концентрации. После высушивания при комнатной температуре шлифовали, окрашивали раствором эозина или малахитового зеленого.

1.3.2. В условиях эксперимента проведены в сравнительном аспекте морфологические исследования кожи при использовании лазерного и простого скальпелей.

Исследование выполнено на 60 белых беспородных крысах, которым под эфирным наркозом в области спины иссекали простым и лазерным скальпелем полоски кожи на симметричных участках длиной 3-4 см, шириной 2 см. Лазерное иссечение производили с помощью установки "Скальпель-1" сфокусированным лучом диаметром 1,5-2,5 мм с выходной мощностью луча 10-15 Вт. Раны ушивали шелком и обрабатывали спиртовым раствором бриллиантовой зелени.

Через 2, 6-8, 12-13 суток и 1 месяц кожу в области операционной раны брали для морфологического исследования, заливали в парафин после формалиновой фиксации. Для оценки регенерации тканей гистологические срезы окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по ван Гизону, аль-циановым синим, проводили ШИК-реакцию и импрегнацию азотнокислым серебром по Гомори. Морфологические процессы в ране оценивали полуколичественно по модифицированной методике Соколовского В.В. (1976). Полученный цифровой материал обработан статистически с применением критерия Стьюдента.

1.4. Клинические исследования проведены у 208 больных с дефектами нижней челюсти. Из них у 191 пациента проведены костнопластические операции с использованием ауто- и аллогенных трансплантатов, у 17 - имплантатов из углеродного композициошюго материала "Углекон-М". При этом были изучены рентгенологические, иммунологические и биохимические показатели, а в группе больных с применением имплантатов проведена ультразвуковая остеометрия на аппарате "Эхоостеометр-ЭОМ-0128". Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования .

Разработана оригинальная методика исследования РТМЛ и на ее основе изучены закономерности трансплантационной реакции при пересадке че-

люстных аллогенных трансплантатов, консервированных различными методами.

В эксперименте и клинике изучены биохимические показатели сыворотки крови, отражающие общую реакцию организма на трансплантацию кости и уровень остеопластттческих процессов. Обобщен шестидесятилетний ютшшчс-скии опыт костношшстических операций при дефектах нижней челюсти, изучены ближайшие и отдалетпгьте результаты. С целью уменьшения травматич-пости оператпга применен сфокусированный лазерный луч для рассечения мягких тканей и иссечения рубцов. Впервые обоснована возможность применения в клинике при дефектах нижней челюсти нового углеродного композиционного материала "Углекон-М" в качестве имплантатов. Получена золотая медаль с отлтпшем на международной выставке за внедрите в практику пористого углеродного материала (г. Брюссель, 1996 г.)

Практическая ценность и внедрение результатов работы . Впервые обоснована возможность использования РТМЛ в клинике с целью прогнозирования исходов костнопластических операций аллогенными трансплантатами и определения показания к их применению. При сопоставлении результатов РТМЛ на различные костные антигены удалось выявить разницу в характере трансплантационной реакции. РТМЛ на антиген лиофилизированнош трансплантата в эксперименте после его псрссадки отличается достоверным усилешгем миграции лейкоцитов, что свидетельствует о снижении антигенной акшвности.

Биохимические показатели сыворотки крови позволяют оцепить при костнопластических операциях не только обшую неспсцифическую резистентность организма, но и процессы, происходящие в трансплантате и окружающих тканях.

Впервые в лечебную практику стоматклшшки ПГМА при замещении дефектов нижней челюсти внедрены имплантаты из углеродного композиционного материала, которые сокращают время операции, сроки лечения, уменьшают риск осложнений, а также устраняют необходимость проведения повторных вмешательств.

Рассечение мягких тканей при костнопластических операциях лазерным скальпелем уменьшает травматичпость операции и облегчает технику оперативного вмешательства.

Получетттп.те данные используются в процессе обучения студентов стоматологического факультета и врачей хирургов-стоматологов на факультете усовершенствования и специализации в ПГМА. Инструкции по применению лазерных хирургических установок определены совместно с ЦНИИС (г. Москва). Материалы были приняты на выставку "Стоматология в

СССР" в павильоне "Здравоохранение" ВДНХ СССР по применению лазеров в стоматологии (г. Москва).

апробация. Основные положения работы были доложены на 16-й областной научно-практической конференции посвященной 40-летию научно-медицинского общества стоматологов (Пермь, 1980 г.), на областном научном медицинском обществе (Пермь, 1983 г.), на всесоюзной школе "Лазерная техника и ее применение в медицине" (Москва, 1984 г.), на I городской научно-практической конференции "Естественные науки на службе здравоохранения" (Пермь, 1985 г.), на всесоюзной конференции по применению лазеров (Ташкент, 1985 г.), на республиканском Узбекском обществе стоматологов (Ташкент, 1985 г.), на VIII Всесоюзном съезде стоматологов (Волгоград, 1987 г.), на международном симпозиуме по лазерной хирургии (Самарканд, 1988 г.), на научно-практической конференции стоматологов Северо-Запада (Ленинград, 1989 г.), на II Всесоюзном семинаре "Лазерная биофизика и новые применения лазеров" (Тарту, 1990 г.), на Всесоюзной конференции "Лазерная биология и лазерная медицина" (Тарту-Пюхаяврс, 1991 г.), на межрегиональной учебно-методической конференции (Пермь, 1996 г.).

публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе 2 монографии (в соавторстве), 1 методические рекомендации. Подана заявка на изобретение "Способ лечения больных с дефектами нижней челюсти" N 96116673 от 23.08.96. Получена 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения , выносимые на защиту:

1. Реакция торможения миграции лейкоцитов может быть использована для оценки антигенной активности аллогенных трансплантатов, консервированных различными способами.

2. Возможность применения теста миграции лейкоцитов в клинике с целью прогнозирования исходов костнопластических операций с применением аллогенных трансплантатов.

3. Биохимические показатели сыворотки крови позволят оценить общие реакции организма у больных с дефектами нижней челюсти.

4. Значительные преимущества при замещении дефектов нижней челюсти открывает имплантация новых углеродных материалов.

5. Использование лазерного скальпеля при костнопластических операциях на тгажней челюсти уменьшает травматичность и улучшает косметические результаты.

6. Оценка результатов лечения больных с дефектами нижней челюсти с применением трансплантатов и имплантатов.

структура и объем работы .

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук (в форме научного доклада) состоит из введения, описания материалов и методов исследования, обсуждетгя полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка работ, опубликованных по семе диссертации. Текст изложен на 48 страницах машинописного текста.

2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ 2.1. Результаты экспериментальных исследований 2.1. Ктнико-рентгепологические исследования у животных при костной пластике нижней челюсти

Через 6-8 месяцев после операции животные(собаки) выведены из опыта. Была проведена рентгенография нижней челюсти оперированной и здоровой сторон (боковая проекция).

У животных при пересадке свежего челюстного аллогенного трансплантата в дефект нижней челюсти через 5-7 дней после операции появилось серозно-кровянистое отделяемое между швами, которое стало более обильным и приобрело гнойный характер спустя 3 недели после операции у всех животных. В дальнейшем произошло обнажение трансплантата и его отторжение.

На рентгенограммах в проекции тела нижней челюсти выражены деструктивные изменения кости с наличием свободно лежащих костных фрагментов длиной от 2 до 4,5 см. В зону деструкции вовлечены периапикальные ткани моляров. Выражены нериостальные наслоения неоднородной плотности [рис.1].

Рис Л. Рентгенограмма нижней челюсти собаки (боковая проекция).

Видна деструкция кости со свободно лежащими костными фрагментами

У животных при пересадке в дефект нижней челюсти формалинизирован-пого челюстного трансплантата отмечалось гладкое заживление раны через неделю после вмешательства. Однако через 3 недели у собак в послеоперационной ране появились явления воспаления с частичным обнажением трансплантата у 5 из 6 животных. На рентгенограммах в проекции тела нижней челюсти видны контуры трансплантата длиной 4,6-5 см, окруженного зоной резорбции вдоль всего трансплантата. Деструктивные изменения наблюдаются и в области периапикальных тканей. Реакция надкостницы выражена умеренно [рис.2].

Рис.2. Рентгенограмма нижней челюсти собаки (боковая проекция). Видны контуры трансплантата, окруженного зоной резорбции кости

При пересадке замороженного челюстного трансплантата в дефект нижней челюсти у животных отмечалось гладкое течение послеоперационного периода с приживлением трансплантата у 5 из 6 собак.

На рентгенограммах в проекции тела нижней челюсти нечетко определяются контуры костного фрагмента длиной 4,4-5 см без зоны резорбции. Деструктивных изменений не выявлено. Реакция периоста незначительная. Пе-риапикальные ткани интактны [рис.3].

При пересадке лиофилизированногои комбинированного челюстного трансплантатов наблюдалось приживление трансплантата у всех животных.

Рис.З. Рентгенограмма нижней челюсти собаки (боковая проекция). Нечетко определяются контуры трансплантата без деструкции кости

На рентгенограммах в проекции тела нижней челюсти не определяются контуры трансплантата. Периапикальные ткани интактны. Компактная пластика нижней челюсти уплотнена |рпс.4|.

Таким образом, при пересадке свежею аллогенного трансплантата определяется его резорбция, секвестрация и отторжение; формалпни ¡прошнного -участки деструкции вокруг трансплантата различной величины; ЖШШоженно; го и лиофплпзированного - приживление трансплантата. На некоторых рентгенограммах трансплантат составляет единое целое с костью.

2.2. Иммунологические исследования при костной аллтыастике нижней челюсти

У ингактных животных под влиянием костного и стрептококкового антигенов отмечено усиление миграции лейкоциюв, при этом более значительным было стимулирующее действие костного антигена (на 150-350% выше, чем в присутствии физиологического раствора).

После пересадки аллогенного трансплантата произошли существенные изменения характера мшрации лейкоцитов опреде;шемой по разнице мшращш на костной и микробный аитигеиьг (табл.1).

При пересадке свежих челюстных трансплантатов специфическое ТМЛ стало достоверным уже через неделю после операции и еще интенсивнее спустя 3

Рис. 4. Рентгенограмма нижней челюсти собаки (боковая проекция). Контуры трансплантата не определяются

недели. Положительная РТМЛ у этих животных отчетливо совпала с клиническими симптомами в 100% случаев. При оценке РТМЛ по методу Б-^-Ьощ на 13-й неделе (всего 12 исследований) отмечено лишь 5 положительных результатов (42%).

При пересадке формалинизированных челюстных трансплантатов через неделю РТМЛ была отрицательной. Соответственно этому в первую неделю у животных отмечалось гладкое заживление послеоперационной раны. Однако через 3 недели РТМЛ стала положительной у всех животных при оценке миграции по разнице специфического и неспецифического показателей. В послеоперационной ране появились явления воспаления у 5 из 6 животных. Оценка но ЗцЬощ дала к этому сроку 4 положительных результата, при этом в двух из них торможение миграции носило неспецифический характер.

При пересадке замороженных и лиофилизированных челюстных трансплантатов существенно изменяется характер реакции в сравнении с предыдущим исследованием. На 7 и 21-й день после операции определялось либо отсутствие достоверных изменений РТМЛ, либо тенденция к усилению миграции лейкоцитов, что говорит об отсутствии транспланта-

Таблица 1

РТМЛ ло операции и после пересадки костных трансплантатов

Разность величины миграции на костный

Вил и микробный антигены в % (М и пределы колебаний)

трансплантата через 1 неделю И через 2-3 неде- И

до опера- после операции ли после опера-

ции ции

+81 + 13**

Свежий (+20.. +125 (-60.. .+70) 4 (-25...+45) 2 1

) [61 [6]

[6]

+47 +69 -10*

< 1х>рмнл и низи рован ы (+14...-433 (+40...+141) 8 (-78...+25) ->

И ) [61 [6]

[6]

Замороженный +7 -22 14 +4 19

РТМЛ с Аг свежего (-35..+60) (-76...+ 15) (-7...+14)

транспалантата [61 Г61

Замороженный -4 -12 13 +9 13

РТМЛ с Аг заморо- (-65...+20) (-39...+13) (-20...+28)

женного трансплантата [6] [6] [61

Лнофилизироватшй -1 +22 3

РТМЛ с Аг свежего (-23... + 20) (-5...+82) 9 (-1-5...+45)

трансплантата [5] 15] [5]

; РТМЛ с Аг заморо- +8 -22 8 -13 13

женного трансплан- (-25...+45) (-64...+14) (-106...+20)

тага |6| [61 [61

Лиофилшнрованный + 1 -15 12 + 1 14

с аутокостыо (-46...+35) (-66...+15) (-22...+24)

Г61 [61 [51

Примечание:

в квадратных скобках - число исследований;

* - р<0,01 и ** - р<0,05 в сравнении с показателями до трансплантации

ционной реакции. Особенно это характерно для пересадки лиофилизиро-ванных трансплантатов, где совпадение отрицательной РТМЛ с клинической картиной наблюдалось у всех 12 собак (100%). Этот процент совпадения несколько ниже при пересадке замороженных трансплантатов (и 83%).

Хотя примененная оценка РТМЛ существенно повысила ее специфичность и чувствительность, однако при таком исследовании не удается вывести уни-

фицированный количественный критерий индекса миграции. В связи с этим был применен новый способ оценки РТМЛ по соотношению величин миграции лейкоцитов в присутствии костного и микробного антигенов (Аг). Для расчета индекса миграции (ИМ) была использована следующая формула:

им _М?/М2

ИМ---, где

Мк/Мк

Т м

М?- величина миграции лейкоцитов в присугствии костного Аг (трансплантата - Т) в процентах к пробе с физиологическим раствором у животных после пересадки кости (опытная группа - 0); М°,- аналогичный показатель миграции в присутствии микробного (М) антигена; Мт и Мм - те же средние показатели миграции в контрольной группе (К).

При исследовании миграции у интактных собак (табл.2) было установлено, что оба Аг существенно повысили миграцию лейкоцитов. Более выраженным было стимулирующее действие костного Аг. При этом отмечена крайне большая вариабельность индивидуальных показателей миграции. Однако величины миграции в отношении обоих Аг заметно коррелируют (коэффициент корреляции равен 0,7 при р<0,05). Благодаря этой закономерности колебания величин соотношения миграции в индивидуальных пробах происходят в небольших пределах, и минимальная величина ИМ не выходит за пределы 0,71.

Трансплантация свежей кости привела к очень существенному снижению величин миграции лейкоцитов в отношении обоих Аг. При оценке РТМЛ по величине миграции, выраженной в процентах, выявились положительные реакции как с костным, так и микробным Аг. Если оценивать величину миграции по этому показателю, то в половине исследований реакция стала положительной, и она более выражена в исследовании с микробным Аг. Расчет ИМ дал альтернативный положительный результат в первую неделю после трансплантации у трети животных и через 2 недели - у двух третей. При пересадке формалинизированного трансплантата выявлена та же закономерность неспецифического тормозящего влияния на миграцию лейкоцитов. Число положительных результатов при оценке по величине миграции оказалось существенно более высоким в исследовании с микробным Аг, что особенно заметно в первую неделю после пересадки. Однако расчет ИМ выявил совершенно противоположную тенденцию возрастания его величины при полном отсутствии положительных результатов. На 2-3-й неделе от момента пересадки при расчете ИМ выявлена положительная реакция у 83% животных. Таким образом, пересадка

Таблипа 2

Показатели миграции лейкоцитов пол влиянием ингактного костного и микробного антигенов до и после пересадки свежего

и формалииизнрованного костною трансплантатов

Величина миграции в процентах ся пробы с физраствором ИМ

Bra трансплантата и п Костный антиген Микробный антиген М и преде- число положительны X

срок 1 (ОСЛО его пересадки М и пределы колебании число иссл. с величиной миграции 80% и ниже М и пределы колебании число иссл. с величиной ми фации 80% и ниже лы колебании р-тов с величиной индекса шгасе 0,71

До трансплантации 1 2 204 (140350) 0 132 (75-230) 1 (8,5%) 1,01 (0,711,73) 0

Свежий трансплантат, 1 неделя после операции и 6 95* (40-177) 5 3 (50%) 76* (50-100) 7 4 (67%) 0,83 (0,261,56) 21 2 (33%)

Через 2-3 недели и 6 91* (50-114) 0 2 (33%) 98** (55-125) 16 2 (33%) 0,69* (0,501,18) 13 4 (67%)

Формалттизи рованпый трансплантат, 1 неделя после опера) щи и 6 136* (70-258) 11 1 (17%) 71* (30-117) 5 4 (67%) 1,34* (1,061,62) 14 0

Через 2-3 недели и 6 84* (66-150) 3 4 (67%) 93 (43-144) 21 3 (50%) 0,58* (0,360,78) 4 5 (83%)

Примечание: * - р<0,01 и ** - р<0,05 в сравнении с показателями до транспланта-

ции

формалинизированного трансплантата не устранила трансплантационной реакции, но отодвинула срок ее наступления. Примечателен также двухфазный характер изменения ИМ - от фазы специфической стимуляции к фазе специфического угнетения.

При пересадке замороженного трансплантата и постановке реакции с ин-тактным костным Аг (табл.3) положительная реакция не возникла ни в один из двух сроков исследования. Только на первой неделе обнаружена фаза специфической стимуляции миграции при исследовании с интактным Аг.

В различных вариантах пересадки лиофилизированного трансплантата и исследованиях РТМЛ с интактным и лиофилизированным Аг не выявлена положительная реакция ТМЛ. В первую неделю после трансплантации установлена лишь тенденция к повышению величины ИМ. Это явление носит достоверный характер при пересадке трансплантата с частицами аутокости и при постановке реакции с интактным Аг. Единственный положительный результат расчета ИМ получен при пересадке лиофилизированного трансплантата и исследовании реакции с интактным Аг, но и здесь величина ИМ (0,70) очень близка к контрольной. Таким образом, замораживание и лиофилизация костного трансплантата снижает их иммуногенность, что дает основание для их применения в клинической практике.

Сопоставление результатов расчета ИМ с клиническими явлениями отторжения выявило высокую степень корреляции. При пересадке свежих аллоген-ных костных трансплантатов явления трансплантационной реакции определены у всех животных, что совпало с положительной реакцией ТМЛ.

При пересадке формалшгазированного трансплантата на 3-й неделе также возникли клинические проявления отторжения, и отмечено совпадение их с положительной реакцией ТМЛ у 83,3% животных. При пересадке замороженных и лиофилизированных трансплантатов отмечалось гладкое течение послеоперационной раны, что полностью соответствует результатам РТМЛ.

Новый способ оценки РТМЛ значительно повышает эффективность исследований реакции отторжения и позволяет предсказать возможность ее возникновения.

Консервирование снижает антигенную активность аллогенных трансплантатов, удлиняет сроки наступления реакции и делает ее наименее интенсивной при использовании метода замораживания и, особенно, лиофилизации. Очевидно, что лиофилизация трансплантата замедляет развитие иммунной реакции. Это происходит, по-видимому, не за счет снижения антигенности, по-

Таблица 3

Индексы миграции лейкоцитов у собак до и после пересадки

замороженного и лиофилизироваиного костного трансплантатов

Сроки исследования

Вил фансташата и ха- до 1 неделя 2-3 педели

рактеристика костного ан- трансплантации после операции после операции

тигена

при исследовании РТМЛ число тшсдо чиста

ИМ по- ИМ по- ИМ ПОЛОЖИ

ложит. ложит. Т. р-'ГОВ

ртов р-ГОВ

Замороженный 1,03 0 1,37** 0 1,12 0

(гаггакпплй Аг) (0,71- (1,00- (0.98-

и 1,72) 1,90) 1,29)

п 17 24

13 6 6

Замороженный 1,00 0 1,06 0 0,96 0

(замороженный Аг) (0,96- (0,97- (0,71-

и 1,04) 1,32) 1,48)

п 6 4

4 6 4

Лиофилизированный 1.26 0 0,92

(интактный Аг) (1,01- (0,70- 1

и 2,24) 1,11) (Ш)

11 20 28

5 5

Л исх шизирова н н ы й 0,99 1 0 1,18 0 1,07 0

(лиофг ш гя фовлнный Аг) (0,90- (0,81- (0,83-

! и 1,20) 1,72) 1.77)

п 8 16

5 6 6

Лиофилизированный с ку- 1,10 0 1,36** 0 1,21 0

сочками аугокости (0,83- (0,97- (0,86-

(интактный Аг) 1,72) 1,90) 1,59)

и 15 23

п 5 6 5

скольку лиофилизашш в наибольшей степени сохраняет нативные свойства белка в сравнении с другими способами консервации, а блашдаря изменению агрегатных свойств антигена, что препятствует его контакту с лимфоцитами.

Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить о высокой чувствительности и информативности РТМЛ как теста реакции отторжения и для прогнозирования ее развития при пересадке аллогешшх трансплантатов в клинике.

-202.3. Биохимические показатели сыворотки крови при костной пластике нижней челюсти

Известно, что содержание белка и его фракций в сыворотке крови зависят от массы, пола, возраста животных, вида питания и от сезона. В связи с этим в каждой серии эксперимента ставился свой контроль (табл. 4, 5, 6).

Таблица 4

Белковый спектр крови при пересадке свежего трансплантата

Изучаемые показатели Опытная группа

контрольная группа (до операции) через 7 дней после операции через 21 день после операции через 3-4 мес. после операции

Белки (общее содержание) г/л 65,2+2,2 53,6±1,3** 51,2+1,4** 52,7±0,5**

Альбумины, % 58,91+1,82 52,42+2,14 51,60+2,23* 48,96+1,60**

Глобулины: аь % 5,04±0,81 7,13+0,24* 6,45+0,75 7,71+0,61*

а2, % 8,66+1,24 9,09+1,51 9,1+0,90 9,67+1,35

Р, % 13,02±0,92 14,25+1,14 15,96±0,71* 15,55+0,82

У, % 14,37±0,84 17,11+0,63* 16,89+0,42* 17,87+0,91*

Неорганический фосфор, мг% 0,78+0,02 0,82±0,04 0,74+0,04 0,71+0,02

Активность щелочной фосфатазы, мкмоль/мл/ч 0,52±0,10 0,74±0,06 0,61±0,03 0,48±0,03

Кальций, мг% 9,80±0,58 12,07+0,45* 10,77+0,19 9,7±0,45

Примечание: здесь и в последующих таблицах * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 относительно контрольной группы.

I. Данные табл.4 свидетельствуют, что при пересадке свежих челюстных трансплантатов наблюдается снижение общего количества белка в сыворотке крови во все сроки наблюдения после операции. Четко прослеживается и уменьшение содержания альбуминов: На 7-й день - на 6,5%, на 21 день - на 7,3% и через 3-4 месяца - на 10%. Отмечается тенденция к увеличению содержания а]- аг-, Р- и у-глобулинов во все сроки после оперативного вмешательства. Наиболее выражено повышение сц - к 7-му дню, р - к 21 дню и у-глобулинов во все сроки наблюдения (р<0,05). Эта показатели не приходят в норму и через 3-4 месяца после операции, что вполне соответствует клини-

ческому течению послеоперационного периода у животных (воспалительные явления, секвестрация и отторжение трансплантатов).

II. При пересадке замороженных челюстных аллогепных трансплантатов у жзтвотнътх наблюдается уменьшите общего количества белка в сыворотке

крови через 7 и 21 день после операции соответственно па 8,9% и 11,6%. Через 3-4 месяца уменьшение этого показателя не достоверно (табл.5).

Таблица 5

быковым спектр крови при пересадке замороженного трансплантата

Изучаемые Опытная группа

показатели контрольная группа (до операции) через 7 дней после операции через 21 день после операции через 3-4 мес. после операции

Белки (общее содержание) , г/л 77,3±1,2 70,8+1,7* 68,4+2,1 * 74,8+4,1

Альбумины, % 63,51+1,2 58,10±1,9* 61,84+1,4 60,42±1,3

Глобулины: аь % 4,27+0,73 3,98+0,81 6,80±0,90 5,01+0,82

со, % 9,04+0,91 9.80+0,52 10,56x1,14 10,21+0,91

Р, % 11,03+1.10 11,21±1,52 7,26+0,63* 10,56+1,18

у, % 12,15+0,82 16,91+0,71* 13,54+0,95 13,80+1,24

Неорглническ ий фосфор, мг% 0,76±0,08 0,85±0,03 0,77±0,22 0,72+0,04

Активность тсло'шой фосфатазы, мкмоль/мл/ч 0,48+0.03 0,58±0,06 0,60+0,06* 0,90+0,10**

Кальций, мг% 11,08+0,90 9,27±0.01 7.57+0,71* 8,77+0,52

Отмечается также незначительное снижение альбуминов во все сроки после оперативного вмешательства: через 7 дней - на 5,4%, через 21 день - на 1,7%

и через 3-4 месяца - на 3,1%- Что касается концентрации глобулинов, то изменение всех фракций незначительное, более выраженное увеличение содер-жатпгя у-глобулинов на 7 день после операции (р<0,05) и уменьшение р-глобулинов на 21-й день (р<0,05). Через 3-4 месяца после пересадки отмечается нормализация содержания фракции глобулинов в сыворотке крови. Клинически гладкое заживление послеоперационной раны у животных наблюдалось в 83,3%.

III. При пересадке лиофилизированных челюстных аллогенных трансплантатов у всех 12 собак наступило заживление раны первичным натяжением. Общее содержание белка в сыворотке крови у этой группы животных уменьшается во все сроки после операции, но это снижение незначительное и колеблется в пределах от 1,2% до 10,5% (табл.6).

Наблюдается уменьшение альбуминов на 21 день после операции на 6,1%.

Содержание альбуминов спустя 3-4 месяца после вмешательства достигает исходного уровня. Отмечается тенденция к увеличению уровня глобулинов, особенно р-фракции на 21 день после пересадки (р<0,05).

При сравнении уровня общего бежа в сыворотке крови у животных при пересадке свежего, замороженного и лиофилизированного трансплантатов в дефект нижней челюсти отмечается общая тенденция снижения, особенно выраженная при пересадке свежего трансплантата.

Причем, к 3-4 месяцам после оперативного вмешательства показатели общего белка при пересадке замороженного (II гр.) и лиофилизированного (III гр.) трансплантатов достигли исходного уровня, а при пересадке свежего (I гр.) - остаются низкими.

Подобная картина происходит с фракцией альбуминов. Исходной величины спустя 3-4 месяца после операции достигли показатели III группы животных, в то время как у I и II групп остаются ниже контрольных.

Что касается глобулинов, то к 7 и 21 дню зарегистрирована острофаговая воспалительная реакция в I группе животных за счет увеличения а( и р (р<0,05), к 21 дню - во II и III группах за счет увеличения (5-глобулина (р<0,05).

К 3-4 месяцам следовая реакция остается только в I группе. Увеличение у-глобулинов в I группе отмечается уже к 7 дню (р<0,05) и продолжается во все сроки наблюдения, что свидетельствует о раннем подключении гуморального иммунитета.

Содержание кальция в сыворотке крови животных (диаграмма 1) на 7 день после операции уменьшается во II и III группах. На 21-й день отмечается наибольшее снижение содержатгия кальция на 32% во II группе и на 7-й день на 30% - в III группе. Через 3-4 месяца после вмешательства во II группе содержание кальция остается сниженным, а в III группе достигает уровня контроля.

Таблица б

Белковый спектр крови при пересадке лиофилизированного трансплантата

Изучаемые показатели Опытная группа

контрольная группа (до оператппт) через 7 дней после опера- шп1 через 21 день после операции через 3-4 мес. после операции

Белки (общее содержание) , г/л 77,3±1,2 70,8+1,7* 68,4+2,1* 74,8+4,1

Альбумины, « /и 61,20±1,12 1 57,81+1,34 55,10+1,27** 60,30+1,22

Глобулзшы: «1, % 5,37+0,82 5,88+0,91 6,18+0,74 5,46+1,12

а2, % 8,62+0,7! 9,09+1,16 8,84+1,25 8,20+0,92

Р, % 12,73+0,92 15,35+1,13 16,6+1,23* 13,47+1,34

У, % 12,08+1,21 11,87+1,45 13,2811,82 12,57+1,38

Пеорганическ пи фосфор, мгсЬ 0,85+0.04 0,94+0,06 0,86+0,06 0,81+0,02

Активность шелочпой фосфатазы, мкмоль/мл/ч 0,58+0.03 0,8310,06* 0,93+0,06** 1,0310,12*

Кальщш, мг% 11,72±0,61 8,24+0,36** 11,03+0,58 11,8310,35

Диаграмма 1. Содержание кальция в сыворотке крови у животных в сравнительном аспекте

мг %

14 т

6 +

4 -

2 -р _^__сроки после операции

до оперэшш через 7 д№Й Ч(7>.'! 21 ч<-|>(-7 ' 4 м.с.

Г —*—I группа -•*- II группа —я - шТруппа ]

Противоположная картина наблюдается в Т группе: к 7-му дню резко увеличивается уровень кальция на 23,1%, что может свидетельствовать о вымывании его из трансплантата.

Изучение содержания фосфора в сыворотке крови показало тенденцию к его увеличению во всех трех группах на 7-й день после операции, но уже к 21-му дню содержание фосфора нормализуется, а к 3-4 месяцам даже несколько снижается (диаграмма 2).

Диаграмма 2. Содержание фосфора в сыворотке крови у животных в сравнительном аспекте

мг%

1

0,9 -f 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

_____*-----

сроки после операции

через 7 д ней

через 21 день

через 34 мсе.

I группа — - II группа

■* — III группа

Можно предположить, что в первые 7 дней повышение уровня фосфора -это реакция организма на пересадку кости. При этом активность щелочной фосфатазьт в сыворотке крови I группы животных остается па исходном уровне, повышение ее к 7-му дню после операции не достоверно (диаграмма 3).

В то время, как активность щелочной фосфатазы во II и III группах животных возрастает к 7, 21 дням и особенно к 3-4 месяцу после операции. Это может свидетельствовать об усилении остеопластических процессов.

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о том, что общей закономерностью при пересадке аллогенных челюстных трансплантатов, консервированных различными способами, является развитие гипопротеинемии и изменение белкового спектра крови. Увеличение ub ß и •у-глобулинов при пересадке свежего трансплантата во все сроки после операции, у-глобулинов при пересадке замороженного - через 7 дней и ß-фракций при пересадке лиофилизированного трансплантата через 21 день, можно, по-

Диаграмма 3. Активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у животных в сравнительном аспекте

Ml' % 1.2 т

ло oiwpsUHll через 7 дней через 21 день через 3-4 мег.

[ —"— I группа_" группа - -ж — Щ группа ]

видимому, объяснить поступлением в кровяное русло специфических глобулинов, вырабатываемых в процессе иммунологического конфликта. Сравнительный анализ влияния пересадки различных трансплантатов на белковый спектр крови показал, что консервирование трансплантатов, способствуя сшгженшо их антигенных свойств, вызывает наименьшие изменения как соотношения концентрации альбуминов и глобу;шнов, так и общего содержания белка в сыворотке крови. Сшгженис содержания кальция и повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови во II и III группах животных можно рассматривать либо как компенсаторный механизм обеспечения потребностей организма в неорганических фосфатах, либо оно связано с усилением остеоиластических процессов.

2.4. Сравнительные морфологические исыедования кожи животных при применении простого и лазерного скальпелей

К концу вторых суток после иссечения кожи простым и лазерным скальпелями в области операционной раны определялись очага некроза, отек, кровоизлияния, отложения фибрина, скопление лейкоцитов и макрофагов. При применении простого скальпеля деструктивные изменения и воспалительная инфильтрация были более выраженными ¡рис.5]. В глубине и краях рапы отмечались признаки формирования грануляционной ткани вокруг появившихся сосудов. На фоне сохраняющейся лейкоцитарной инфильтрации выявлены многочисленные фибробласты. При использовании лазерного скальпеля

Рис.5. 2-е сутки после иссечения участка кожи простым скальпелем.

Свежие грануляции, лейкоцитарно-некротические массы, воспалительные инфильтраты с преобладанием полинуклеарных лейкоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х180. в ране определялись нежные беспорядочно расположенные коллагеновые волокна, что подтверждало серебрение по Гомори и свидетельствовало о более раннем начале созревания грануляционной ткани в ране [рис.6].

Рис.6. 2-е сутки после иссечения участка кожи лазерным

скальпелем. Аргирофилия молодых соединительнотканных волокон в свежих грануляциях. Серебрение по Гомори. Ув.х180.

На 6-8 сутки отмечались различия в выраженности воспалительной реакции и степени созревания грануляционной ткани в ранах, нанесенных простым и лазерным скальпелями. Воспалительная реакция в виде отека, инфильтрации лейкоцитами, макрофагами была более выраженной при применении простого скальпеля [рис.7], тогда как при применении лазерного - огмеч&тось более раннее созревание фанулялионной ткани: раньше появлялись зрелые коллагеноные волокна, отличающиеся большей фуксииофилией при окраске пикрофуксином по ван Ги-зону. Кислые ГАГ выятялись альциановым синим в участках грануляционной ткани и в созревающей соединительной ткани, особенно при иссечении кожи лазерным скальпелем. При этом также более выраженной была сеть аргирофильных волокон [рис.8].

Рис.7. 6-е сутки после иссечения участка кожи простым скальпелем.

Рыхлая грануляционная ткань на дне раны.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 180.

На 12-13 сутки некрозы в ране уже не определялись ли в одном из исследованных случаев. Признаки воспаления с лейкоцитами в краях и дне раны отмечались лишь у отдельных животных только при иссечении участка кожи простым скальпелем. В краях и дне раны происходило дальнейшее созревание

рис.8. 6-е сутки после иссечения участка кожи лазерным

скальпелем. Созревание грануляционной ткани на дне раны.

ОКРАСКА ГЕМАТОКСИЛИНОМ И эозином . УВ. х180. грануляционной ткани, которая у отдельных крыс при использовании простого скальпеля еще оставалась разрыхленной и сохраняла лимфоцитарные и макрофагальные инфильтраты. При иссечении участка кожи лазерным скальпелем грануляционная ткань выглядела более зрелой и отличалась заметной фуксинофилией, более выраженной по сравнению с предыдущим сроком исследования. Поверхность раны была покрыта тонким пластом регенерирующего эпителия.

Через 1 месяц после операции в случаях применения лазерного скальпеля рубец был более нежным с упорядоченным расположением коллагеновых волокон. В рубце при использовашш простого скальпеля встречались участки гиалиноза коллагеновых волокон. Придатки кожи вблизи рубца нередко подвергались атрофии.

Таким образом, сравнительное морфологическое исследование состояния операционной раны и особенностей ее заживления при применении простого и лазерного скальпелей выявило преимущества использования последнего: менее выраженное травматическое повреждение тканей, слабая воспалительная реакция в области рапы и формирование нежного соединительнотканного рубца с сохранением придатков кожи вокруг последнего.

2.5. Морфологическая характеристика состояния костной ткани нижней челюсти при имплантации пористого углеродного композиционного материала

Через 2 недели после операции обнаружено полнокровие сосудов, единичные лимфоциты и плазмоциты, умеренная макрофагальная инфильтрация вокруг им-плантага. В цитоплазме макрофагов - наличие шгородных частиц. Полинуклеар-ных лейкощтгов в составе инфильтрата нет. Отмечается также пролиферация фиб-робласгов.

Через 1 месяц после операции на шлифе имплантат имеет четкие округлые контуры, окружен формирующейся соединительнотканной капсулой [рис.9].

Рис.9. Микрофотография шлифа границы кость-имплантат через 1 мне. после операции. х64

Гистолопнески вокруг имилантата наблюдается формирование широких прослоек соединительной ткани с обилием волокон и клеток фибробластов и фибро-шп-ов Гртгс. 10]. Сохраняется макрофагапъная реакция вокруг имплантата, в непо-средствашой близости от чаепш углерода видны фокусы пролиферации остеобластов, синтезирующих остеоид со слабой базофилией в виде небольших трабе-кул.

Через 3 месяца после операшш па шлифе транши имплантата менее отчетлива, в отраженном свете видно, что сквозь сто поры прорастает костная г кань. Гистолоптчески обнаружен плотный контакт между костной тканью и имплантатом. Контуры имплантата неровные. Между элементами углерода в его порах видны тяжи соединительной ткани и костные трабекулы.

Через 5 месяцев на шлифе отчетливо врастание в имплантат костной ткани, сформирован прочный углеродно-костный блок с наплывающей тканью [рис.11].

Рис.Ю. Через 1 mec. после операции. Широкие прослойки соединительной ткани между участками имплантата. Окраска пикрофуксином по ван Гизону х200

Рис.11. Микрофотография шлифа границы кость-имплангат через 5 мес. после операции. х64

Гистологически выявлен активный остеогенез, "врастание" костной ткани в поры имплантата, формирование зрелой кости с типичной структурой [рис.12].

Применение углеродного материала в качестве имплантата в костную ткань нижней челюсти свидетельствует об отсутствии на него воспалительной реакции, нет признаков отторжения имплантата и проявлений резорбции костной

Рис.12. Через 5 мне. после операции. Между элементами углерода

видны крупный костные трлбекулы.

ОКРАСКА гематоксилином и эозином. х400 ткани «округ частиц углерода. Кроме того, отмечены признаки активной регенерации кости с пофужепием ее в поры имплантата. Это позволяет считать пористый углеродный материал "Углекон-М" биологически инертным, обеспечивающим оптимальные условия регенерации кости.

3. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Свободная пересадка кости в клинике хирургической стоматологии ПГМА стала применяться с 1935 гола. К настоящему времени проведено таких операций 191 больному. Из них 10 больным пересажено но два костных трансплантата, одному - три и одному больному - 4 трансплантата. Всего сделано 206 пересадок кости. Среди больных мужчин было 149, женщин - 42. Все дефекты распределены на 3 класса [Павлов Б.Л., 1972]:

• Концевые дефекты челюсти с одним оставшимся фрагментом кости выявлены у 15 больных.

• Дефекты на протяжении нижней челюсти с двумя оставшимися костными фрагментами - у 168 пациентов.

• Двойные дефекты с наличием трех свободных фрагментов челюсти - у 7 больных.

По размерам дефекты нижней челюсти были от 1 до 11 см.

По этиологическому фактору у болыштнетва больных (69 чел.) дефекты нижней челюсти образовались в результате огнестрельных повреждений; у 48 - дефекты возникли после оперативных вмешательств по поводу новообразований нижней челюсти; у 39 - после неогнестрельных травм; у 22 - после сек-вестрэктомий по поводу хронического остеомиелита; у 14 - после остеотомий нижней челюсти по поводу микрогении.

Расположение и величина дефектов нижней челюсти у больных были разнообразными, а, следовательно, степень смещения отломков была неодинаковой. Кроме того, наблюдались рубцовые изменения мягких тканей, окружающие отломки, что тоже зависело от характера причины.

Помимо деформации лица дефекты нижней челюсти вызывают у больных ряд функциональных расстройств, главными из которых были нарушения функции жевания и речи.

Костная пластика в условиях клиники хирургической стоматологии ПГМА за 60-летний период претерпела значительные изменения как в отношении видов костной пластики, сроков проведения этой операции, применяемых способов фиксации фрагментов челюсти, так и методов пересадки кости.

Первоначально свободная пересадка кости в дефекты нижней челюсти проводилась не ранее, чем через 6-8 месяцев после заживления ран, применялся двухэтапный способ пересадки кости при повреждении слизистой оболочки полости рта и проникновении инфекции в костную рану. В дальнейшем костную пластику стали проводить через 2-3 месяца после заживления раны одномоментным способом с предварительной кровавой репозицией костных фрагментов челюсти.

С появлением антибиотиков репозиция отломков челюсти и пересадка кости производилась одновременно. С 1956 года в клинике начали применять первичную одномоментную костную пластику дефектов нижней челюсти после удаления опухолей, а с 1960 года пересадка кости производилась уже в инфицированное ложе.

Операция свободной пересадки кости в дефекты нижней челюсти включает в себя ряд отдельных моментов, каждый из которых имеет свои особенности.

Наиболее сложными и ответственными моментами костной пластики являются: подготовка ложа для трансплантата, фиксация отломков нижней челюсти, выбор трансплантата, его закрепление в костной ране.

Особенности подготовки костного ложа: строгое соблюдение асептики, удаление инородных тел, тщательная остановка кровотечения, а в случае разрыва слизистой оболочки полости рта - наложение кеттутовых швов на рану, иногда двухрядных. Иссекалась рубповоизмененная ткань между концами и вокруг фрагментов нижней челюсти, освобождешгьте из рубцов отломки ре-понировались. При этом нередко мешала измененная слизистая оболочка полости рта, которую приходилось рассекать и тогда формировался дефект. Для закрытия таких дефектов мы применяли способ, предложенный профессором Костылевым М.В. (1963). Этот способ заключался в выкраивании кож-но-жиро-мышечного лоскута на питающей ножке из нижнего края подниж-нечелюстной операционной раны для закрытия дефекта слизистой оболочки и в качестве основы под костный трансплантат.

Кроме того, при выраженных рубцовых спайках мышечных тканей в области отломков челюстей, мы проводили предварительное иссечение рубцов с замещением дефекта мягких тканей распластанным филатовским стеблем, чтобы создать .хорошо кровоснабженное ложе для трансплантата.

Репозиция и Фиксация отломков в правильном положении проводилась с учетом их смещения, велтгшны дефекта кости, наличия зубов на отломках, состояния окружающих дефект тканей. При достаточном количестве опорных зубов на отломках нижней и верхней челюстей мы чаще всего использовали назубные алюминиевые шины Тигерштедта с зацепными крючками и межчелюстной резиновой тягой.

У многих больных применяли внутриротовые паяные шины с зацепными крючками. Широко был использован накостный аппарат Рудько В.Ф. При замещении дефектов нижней челюсти с наличием короткого беззубого отломка мы применяли аппарат, предложенный профессором Ивановым А.Ф.

С 1932 г. в клинике стала применяться накостная фиксация отломков с помощыо титановых перфорированных пластшюк, предложенных Павловым Б.Л. (1963), а с 1992 г. - с помощью минипластинок [Мозговая C.B., 1994]. Недостатком последних является то, что жесткую фиксацию они обеспечивают только при небольших дефектах нижней челюсти и, в большинстве случаев, в дальнейшем больные настаивают на их удалении. В единичных случаях для фиксации отломков нижней челюсти были применены аппараты Шура З.Я., Катца А.Я. и шина Ванкевич М.М.

Выбор и взятие трансплантата.

С 1935 до 1965 гг. в качестве пластического материала использовали как, правило, ауторсбро, учитывая достаточную прочность и гибкость его, соответствие кривизны ребра кривизне нижней челюсти. В первые годы брали ребро во всю толщу, а в дальнейшем, вплоть до 1992 г., стали применять расщепленное ребро в виде наружной кортикальной пластинки как с надкостницей, так и без нее. С 1992 г. при дефектах нижней челюсти использовали участки ребра как во всю толщу, так и расщепленное ребро в зависимости от локализации и протяженности дефекта. Редко применяли гребень подвздошной кости в качестве трансплантата (у 3 больных), у одного больного - фрагмент болылеберцовой кости и у 2-х - участок нижней челюсти неповрежденной стороны. Для взятия наружной кортикальной пластинки ребра на протяжении всех лет мы использовали остеотом, предложенный профессором Костылевым М.В. (1962).

С 1970 года, кроме аутотрансплантатов, для замещения дефектов шшней челюсти в клинике мы стали применять аллогенные и комбинированные транс-плашаты. Пластика аутотрансплантатов выполнена у 148 человек, из них реберных - 142; из гребня подвздошной кости - 3; фрагмента болынеберцовой кости - 1 и фрагмента нижней челюсти с противоположной стороны - 2. Алло-геггаые трансплантаты применены в 41 случае (38 лиофилизированных из малоберцовой, болынеберцовой костей и ребер, 3 челюстных заморожешшх трансплантата).

Основной способ укладки трансплантата в области дефекта челюсти внакладку на наружную поверхность фрагментов, где предварительно формировали воспринимающие площадки, снимая кость до губчатого слоя. Иногда укладывали трансплантат на внутреннюю поверхность отломков челюсти или в виде распорки. В единичных случаях использовали два трансплантата с наружной и внутренней поверхности освеженных концов фрагментов нижней челюсти.

Виды свободной пересадки кости.

При устранении дефектов нижней челюсти нами применялись различные виды свободной пересадки кости: двухэтапная пересадка кости; отсроченная; поздняя остеопластика; первичная одномоментная (ранняя) костная пластика; пересадка кости в инфицированные дефекты нижней челюсти и вторичная костная пластика.

Двухэтапная пересадка кости по Лимбергу А.А. - были первыми операциями трансплантации кости при дефектах нижней челюсти. Из 8 пересадок в 6 случаях трансплантаты прижили. В двух случаях наблюдалось нагноение, в результате чего у одного больного трансплантат был удален, у второго - не насту-

пило сращения между отломком челюсти и дистальным концом трансплантата. Средний срок продолжительности лечения этих больных составил 186 дней.

Отсроченная пересадка кости с предварительной кровавой репозицией отломков была проведена у 38 болытых. Репозиция и фиксация отломков челюсти была первым оперативным вмешательством, а через 20-30 дней проводилась 2-я операция - остеопластика. Всем болыгътм применялись ауготранс-плантаты.

Результаты наблюдений показали, что у 34 больных костные трансплантаты прцжили без осложнений, у 4-х пациентов был отмечен неудовлетворительный результат (у одного - перелом трансплантата, у 3-х - отсутствие консолидации в области одного из концов трансплантата с образованием ложного сустава). Средний срок продолжительности лечения этих больных составил в среднем 84 дня.

Поздняя свободная пересадка кости проведена 80 больным. При этом виде остеопластики не требовалось дополнительных подготовительных операций, поэтому сокращались сроки лечения (до 60 дней). Одной из главных задач при лечении этой группы больных является ранняя репозиция и фиксация отломкон челюсти, которая, как правило, проводится во время первичной хирургической обработки ран. Данной группе больных свободная пересадка кости проводилась с применением аутогенных трансплантатов в 54 случаях и аллогенньгх - в 26. Отдалетше результаты наблюдений показали, что из 80 оперированных больных у 69 наступило приживление, у 1 - перелом саженца, у 2-х - образовался ложный сустав и у 8 - нагноение в послеоперационном периоде с некрозом и отторжением трансплантата.

Первичная одномоментная (ранняя) свободная пересадка кости в дефекты нижней челюсти.

Свободная пересадка кости в свежие дефекты после удален ют новообразо-ванш! нижней челюсти, как правило, дает благоприятные результаты. С целью верификации диагноза всем больным этой группы помимо клинического и рентгенологического исследования производилась биопсия опухоли с гистодоптческим исследованием материала.

Операция заключалась в резекции части ттжней челюсти у 27 и односторонней экзарт7гкуляции у 16 больных. Одновременно проводилась костная пластика с фиксацией отломков нижней челюсти одним из вышеназванных методов. При этом использовали ауготрансплантаты у 34 больных и аллоген-ные - у 9. Тем больным, которым проводилась экзартикуляция половины нижней челюсти и дефект достигал величины 10 см и более, применяли кост-но-хрящевые аутореберные трансплантаты или ортотопические нижнече-

люстные аллогенныс трансплантаты. Положителыше результаты лечения получены у 40 больных. Осложнения в виде нагноения послеоперационной раны и формирования свища были отмечены у 3-х пациентов с аллогенной остеопластикой. Средний срок продолжительности лечения этих больных 40 дней.

Первичная пересадка кости в инфицированные дефекты нижней челюсти проведена 22 больным. Развитие воспалительного процесса было связано с огнестрельным повреждением нижней челюсти (5); с бытовой или производственной травмами (12); остеотомией по поводу деформации челюсти (3) и у 2-х больных был одонтогенный остеомиелит. Чаще всего у пациентов возникал посттравматический хронический остеомиелит, который препятствовал консолидации отломков. В этом случае дефекты кости не превышали 1,5-2,5 см. Как правило, остеопластика проводилась после снятия воспалительных явлешш и под прикрытием антибиотиков. Одновременно с секвестрэктомией, активной обработкой пораженных участков кости до здоровых слоев проводилась и свободная пересадка кости.

Наблюдения показали гладкое приживление трансплантата у 17 больных, у 5 - наблюдались осложнения. У больных с применением аутотрансплантатов возник ложный сустав у одного и перелом саженца через 2 месяца после операции - у другого и у третьего - нагноение раны. У двух больных с использованием ашюгенных трансплантатов возникло нагноение послеоперационной раны с последующим некрозом и отторжением саженца.

Таким образом, из 191 больного непосредственный благоприятный результат остеопластики отмечен у 166 человек (86,9±2,4%). Процент осложнений составил 13,1 ±3,3% (25 чел.). Отдельно определяли процент неудач при ауто-и аллогенной пластике.

Аутопластика была проведена 150 больным. Осложнения отмечены у 12 человек (8,0±1,9%): перелом трансплантата (3 чел.), образование ложного сустава (7 чел.) и нагноение послеоперационной раны (2 чел.).

Аллопластика была проведена 41 больному. Осложнения отмечены у 13 больных (31,7±3,4%). Все они заключались в нагноении раны с последующим некрозом и отторжением трансплантата.

Отдалештые результаты лечения были прослежены у 67 пациентов в сроки от 1 года до 30 лет. В результате анализа полученных исследований установлено, что из 67 больных у 50 (74,6±5,3%) костные трансплантаты полностью прижили. У 17 (25,4±5,3%) пациентов наблюдались различные осложнения.

У 50 больных была проведена костная пластика с применением аутотрансплантатов. При этом у 46 (92±3,8%) прооперированных было отмечено его

приживление. Рентгенологически пересаженный трансплантат имел костную структуру, идентичную кости челюсти. Определить точные границы бывгаего дефекта не представлялось возможным. При остеопластике концевых дефектов, где выполнена костная пластика после экзартикуляции половины нижней челюсти, ребро соединялось лишь с одним отломком, а второй - свободно располагался в области суставной впадины и представлялся несколько истонченным.

У 2-х больных образовался ложный сустав в области стыка трансплантата с

отломками челюсти. В 2-х случаях через 2 и 3 месяца после операции произошел перелом прижившего реберного ауплрансплантата (в обоих случаях было пересажено расщепленное ребро).

Большинство больных (39 человек) были довольны косметическими результатами операции, а 11 - не вполне были удовлетворены внешним видом (уплощение мягких тканей в месте проведения операции). Кроме того, у 16 человек отмечалось снижение чувствительности кожи губы и подбородка на стороне оперативного вмешательства.

При пересадке аллогенных трансплантатов у 17 больных приживление наступило в 11 случаях (64,7±5,8%). У 6 пациентов (35,3±5,8%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны с формированием свишей и секвестрацией трансплантата.

Бели рассмотреть в сравнительном аспекте процент осложнений при ауто-и аллогенной пластике, то видно, что он значительно повышается при алло-пересадках (31,7±3,4% против 8 + 1,9% при непосредственных результатах лечения и 35,2±5,8% против 8±3,3% - при отдаленных). Данные высоко достоверны (р<0,001). Такое различие нельзя объяснить только особенностями дефекта, ложа, техническими трудностями, по-видимому значительную роль играет здесь иммунологическая несовместимость.

При оценке функциональных результатов оказалось, что не происходт полного восстановления жевательной функции после костнопластических операций в Уз случаев. Только 46 больным были изготовлены зубные протезы, причем 5 из шгх не пользуются ими.

3.1. Иммунологические исследования у больных со свободной пересадкой амогенных трансплантатов в дефекты нижней челюсти

Реакция торможения миграции лейкоцитов была исследована у 12 больных (все мужчины) с дефектами нижней челюсти до операции, через 1 и 3 недели после операции. У 3-х человек дефекты возникли после удаления одонтогенной опухоли - амелобластомы нижней челюсти, у 4-х - после травмы, у 3-х - после секвестрэктомии по поводу хронического остеомиелита и у одного - после one-

рации двусторонней остеотомии нижней челюсти по поводу прогении, осложнившейся нагноением послеоперационной раны и в последующем хроническим остеомиелитом.

У больных дефекты кости были различной величины: у 7-и длиной от 2 до 3,5 см, у 2-х - от 4,5 до 5 см и у 3-х - от 10 до 13 см. Всем пациентам проведена операция - свободная пересадка кости: трем - первичная (одномоментная) костная пластика, двум - отсроченная, двум - поздняя и четырем - костная пластика в инфицированное ложе.

У всех больных использовали в качестве трансплантата аллогенную кость: 10 пациентам - дефект заместили лиофилизированным реберным и 2-м - челюстным замороженным трансплантатом.

Результаты исследований РТМЛ при пересадке аллогегагых костных трансплантатов представлены в табл. 7.

Таблица 7

Индексы миграции лейкоцитов у больных до и после пересадки

аллогенных трансплантатов

Показатели Сроки исследования

до трансплантации 1 неделя после операции 3 недели после операции

М и пределы колебаний 1,02 (0,73-1,48) 1,19 (0,51-1,86) 0,95 (0,37-2,23)

И - 43 59

п 12 11 12

Число положительных результатов 0 1 (8,5%) 3 (25%)

После трансплантации пет существенной разницы в суммарных показателях индекса миграции (ИМ) в сравнении с исходными данными. Это совпадает с отсутствием реакции отторжения. Только в четырех исследованиях после пересадки выявлена положительная реакция ТМЛ. В трех исследованиях она отчетливо совпала с клиническими явлениями отторжения и в одном -такого совпадения не наблюдали. Из 12 костнопластических операций в трех случаях наступило отторжение трансплантата.

Пример. Б-й К., 38 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии ПГМИ 01.06. 1977 г (ист. бол. №419) с диагнозом: адамантинома нижней че-

люсти в пределах от 81 до Гб зубов (клинический диагноз подтвержден гистологически)-

09-06.1977 г пропедепа операция: резекция нижней челюсти в пределах от 8] до Гб зубов с одномомент ным замещением дефекта длиной 10 см челюстным замороженным аллогенным трансплантатом. Отломки челюсти фиксированы аппаратом Рудько.

13-20.06. - зашшление послеоперационной раны первичным натяжением. При исследовании РТМЛ установлены величины миграции на костный антиген с концентрацией белка 20 мкг - 107%, 2 мкт - 85% и на микробный антиген - 78%. Соответственно индексы миграции составили 1,37 и 1,09, что свидетельствует от отсутствии трансплантационной реакции.

Через 2 недели после оперативного вмешательства у больного появились явления воспаления, гнойное отделяемое из раны, в дальнейшем сформировались свищи по линии рубца и трансплантат секвестрировался.

Через 3 недели РТМЛ стала положительной: индексы миграции составили 0,33 и 0,32.

Через 1.5 месяца после операции был удален трансплантат.

Через 3 месяца данному больному была проведена РТМЛ, она оказалась отрицательной при индексе миграции 1,43.

На основантпг представленного материала можно сделать заключение о важной роли иммунной реакции организма па аллогенный костный трансплантат в формировании послеоперационных осложнений. РТМЛ может бьггь рекомендована в качестве чувствительного теста для прогнозирования реакции отторжения.

3.2. Биохимические показатели сыворотки крови у больных с кастио-гиастическими операциями на нижней четности

Биохимические исследоваштя сыворотки крови были проведены у 25 больных с дефектами нижней челюсти: у 13 - с использованием аутогегаюго трансплантата (I тр.) и у 12 - аллогенного (II гр.). Забор крови из локтевой вены проводили в сроки: до операции, через 7 дней и 3-4 недели после операции.

Диафамма 4 свидетельствует о тендентппг к снижению обшего количества белка в сыворотке крови во все сроки наблюдения после операции. Опреде ляется уменьшение содержания альбуминов во все сроки после вмешательства, особенно в II фуппе больных через 3-4 недели (на 8,90%), хотя такая тенденция отмечается и через неделю после вмешательства.

Диаграмма 4. Содержание белка и альбуминов в сыворотке крови

у больных

,,л 78,1 Общее содержание белка 7<,>2

Г

I

<£яутопласгпка 0адлопластяка

J' м

72,8

Альбумины

т

9

0

1 т 1

ТТЛ

58.66

4

)

53,54

кри 1 неделю

Ч(рн 3-4 недели

«ре) 1 неделю

22

через 3-4 неделн

Диаграмма 5 отражает изменения глобулинов в сыворотке крови. В I группе больных эти изменения незначительные и не могут дать каких-то определенных выводов. Так, отмечается увеличение содержания а (-глобулинов через неделю и а.2-глобудинов через 3-4 недели после операции. При этом показатели р- и у-глобулинов остаются исходными. Во II группе больных, обнаружено увеличение щ-, а2-, р- и 7-тлобулинов, как через неделю, так и через 34 недели после операции по сравнению с контролем (данные высоко достоверны пои о<0.05 и р<0.00П.

Диаграмма 5. Содержание глобулинов в сыворотке крови у больных

Что касается содержания неорганического фосфора в сыворотке крови, то отмечается тенденция к его незначительному уменьшению во все сроки после операщщ (диаграмма 6) в обеих футшах болытых (даштые не достоверны).

Диаграмма 6. Содержание неорганического фосфора, кальция, определения активное] и щелочной фосфатазы в сыворотке крови

у больных

2,96

м к м о л ь / м л / ч а с

2,35

кальцин 2.49

1,28

фосфор

1 1 А

j

1 и

1..S

Л.

I f

*t

i,h

1

/ f

a

\

ay гопластнкп ^аллопластика

щелочная фосфатаза

1.2S 1,18

1,3

Я

I * 0,94 1_

В противоположность вышесказанному содержание кальция в сыворотке крови в обеих группах больных несколько увеличивается во все сроки после вмешательства. При этом активность щелочной фосфатазы и 1 и И группах больных остаются на цифрах приближенных к контрольным (колебания не-значшельные и недостоверные).

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать вывод, что при пересадке у больных как ауто-, так и аллогеппых трансплантатов отмечается тенденция к уменьшению общего содержания белков сыворотки крови, а также изменение белковою cneKipa крови. Прослеживается снижение содержания альбуминов, особенно выраженное во II группе больных. Увеличение глобулинов (аь аг, Р и у) достоверно определяется во II труппе патшентов (при пересадке аллогенных трансплантатов), особенно через 3-4 недели после операции. По-видимому, такие изменения можно объяснить трансплантационной реакцией. Но при этом нужно учитывать и исходный фон больных (опухоли, травмы, воспалительные процессы, предыдущие операции).

3.3. Возможности применения в клинике углеродного композиционного материала "Углекоп-М"

В клинике хирургической стоматологии ПГМА за 1995 и 1996 гг. нами

§

было прооперировано 17 больных с дефектами нижней челюсти с использованием имплантатов из углеродного композиционного материала "Углекон-М".

Из них у 10 пациентов оперативные вмешательства выполнены по поводу околокорневых кист с заполнением послеоперационного полостного дефекта челюсти пористым "Углеконом-М", у 7 - по поводу частичных и субтотальных дефектов нижней челюсти с использованием имплантатов из монолитного углеродного материала. Среди больных было 12 мужчин и 5 женщин в возрасте от 22 до 48 лет.

В группе больных с околокорневыми кистами у 5-х - были кисты среднего размера, у 3-х - большого и у 2-х - малого размера. Стерилизацию материала осуществляли сухо-воздушным методом при 1=+180° в течение 1 часа. Операция - цистоэкгомия проводилась под местным обезболиванием по традиционной методике. После удаления оболочки кисты, резекции верхушек корней зубов и тщательной антисептической обработки полости готовился имплантат из пористого "Углекона-М" по размерам костного дефекта. Материал легко подвергался механической обработке с помощью корборундового камня, напильника. Подготовленный имплантат обрабатывали растворами антисептиков и вводили в костную полость вплотную к костным стенкам, но так, чтобы он не выходил за пределы имеющегося дефекта. На рану слизистой оболочки преддверия полости рта накладывали швы кетгутом

Всем больным до операции и в различные сроки после операции проводились рентгенологические исследования и ультразвуковая остеометрия. В качестве контроля служили показатели скорости распространения ультразвука противоположной (здоровой) стороны челюсти.

Заживление раны в послеоперационным периоде было первичным натяжением в 100% случаев. Сроки наблюдения после операции от 1 мес. до 1 г. 3 мес.

Ультразвуковая остеометрия (УЗО) показала, что при околокорневых кистах в области нижней челюсти снижается скорость распространения ультразвука по сравнению с контрольной симметричной стороной при малых кистах на 14,1%, при средних 18,2% и при больших на 40,4% (табл. 8).

Данные таблицы 8 свидетельствуют, что через месяц после операции наблюдалось увеличение скорости распространения ультразвука в оперируемой области нижней челюсти: при малых кистах - до исходных контрольных данных, при

Таблица 8

Показатели ультразвуковой остеометрии в зависимости от величины околокорневых кист нижней челюсти с применением "углекона-м" (м/сек, м+гп)

Малые кисты Средние кисты Большие кисты

Контрольная сторона 3380,1+252,1 3484,7±172,1 4482,0+332,0

До операщш 2902+163,3 2850+186,5 2671,5+269,4

Через 1 месяц после операщш 3383,2±121,1 3174,2^132,1 3355,4+174,1

Через 3 месяца после операции 3485,1+122,1 3942,3+125,2

Через 6 месяцев после операщш р<0,01 4485,1+315,0

средних - на 11,4%, при больших - на 25,5%. Через 3 месяца при средних кистах уровень скорости распространения ультразвука увеличился на 22,3%, достигнув уровня контроля. При больших кистах показатель УЗО возрастает на 47,5% через 3 месяца и достигает контрольных цифр через 6 месяцев.

Таким образом, полученные результата ультразвуковой остеометрии дополняют, подтверждают рентгенологические данные в том, что процессы остео-генеза после заполнения полостного костного дефекта пористым углеродным композшшонным материалом, в основном, завершаются при кистах малого размера к концу 1-го месяца после операщпг, среднего размера - к 3 месяцам и большого размера - к 6 месяцам после оперативного вмешательства.

Во II труппе (7 больных) дефекты нижней челюсти были размерами от 2 до 10 см. По этиологии у 1 пациента дефект длиной 5 см с локализацией в области тела нижней челюсти слева возник после удаления амелобластомы, у двух больных дефект длиной 2,5 см - в результате травматического хронического остеомиелита. У остальных пациентов причиной дефектов длиной 6-10 см явились огнестрельные ранения.

При проведении оперативного вмешательства для замещения дефекта нижней чешости всем больным были применены имплантаты из монолитного углеродного композиционного материала "Углекон-М" Операция выполнялась в 3 этана.

I этап: обнажение отломков нижней челюсти, выделение их из рубцовоиз-мененной ткани и репозиция в правильном положении. Определение истинного размера и формы дефекта кости.

II этап: по размерам и форме дефекта коррешруется углеродный имллантат толщиной 3,3 мм и обрабатывается антисептиками. При коррекции имплан-тата можно получить заданную форму, не только прямоугольную, но и изогнутую, косую любой длины.

1П этап: подготовка "площадок" в области концов отломков на толщину имплантата длиной 2 см на каждой стороне. При этом мы пред лагаем сохранить по верхнему краю отломков костный навес в виде желобка, который является опорой для имплантата. Фиксация имплантата с помощью шурупов. Создание вокруг имплантата "мягкотканной муфты" с ушиванием раны.

Непосредственные ближайшие результаты лечения этих больных хорошие и удовлетворительные.

4. ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

1. Для определения трансплантационной реакции при пересадке костных аллогенных трансплантатов разработана оригинальная методика исследования РТМЛ, существенно повышающая чувствительность и специфичность реакции.

2. С помощью теста миграции лейкоцитов установлено снижение антигенной активности аллогенных трансплантатов и удлинение сроков наступления или отсутствия трансплантационной реакции особенно при использовании метода замораживания и лиофилизации.

3. Общей закономерностью биохимических изменений сыворотки крови при пересадке аллогенных челюстных трансплантатов в дефект нижней челюсти является гипопротеинемия с изменением белкового спектра крови. Использование замороженных или лиофилизированных трансплантатов вызывает наименьшие изменения как соотношения концентрации альбуминов и глобулинов, так и общего содержания белка в сыворотке крови, и сопровождается снижением уровня кальция и повышением активности щелочной фос-фатазы.

4. В результате лечения 191 больного с дефектами нижней челюсти получен благоприятный исход у 166 пациентов (86,9±2,4%). Процент осложнений составил 13,1±3,3. Изучение неудовлетворительных исходов операций свидетельствует, что они превалируют при применении аллогенных трансплантатов по сравнению с аутогенными (31,7+3,4% против 8,1±1,9% при непосредственных результатах лечения и 35,2+5,8% против 8,0+3,3% при отдаленных). Отмечен различный характер осложнений при ауто- и аллогенных костных пересадках.

-455. Перспективным для имплантации при дефектах нижней челюсти является новый углеродный композиционный материал. Имплантат из углеродного материала легко стерилизуется и обрабатывается, изделие может быть любого размера и формы.

6. Изучение взаимодействия костной ткани нижней челюсти с пористым углеродным материалом в эксперименте показало отсутствие вое полительной реакции, признаков его отторжения и резорбщш костной ткани вокруг имплантата, отмечаются признаки активной регенерации кости с погружением ее в поры имплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реакция торможения мшрации лейкоцитов может быть использована в клинике для прогнозирования исходов костнопластических операций с применением аллогенных костных трансплантатов в качестве чувствительного теста.

2. Для повышения эффективности исходов костнопластических операций целесообразно использовать аллогенные трансплантаты, консервировагатые методом замораживания или лиофилизации.

3. Применстпте пористого углеродного композтшонного материала "Углекон-М" расширяет возможности заполнения послеоперационных полостных дефектов нижней челюсти и способствует образованию прямою прочного соедтшеппя с костной тканью.

4. Имплаптаты из монолитного углеродного композиционного биологически инертного материала "Углекон-М" могут быть применены для замещения частичных или субтотальных дефектов нижней челюсти. Возможно индивидуальное изготовление данных имплантатов каждому больному по величине и форме дефекта.

5. При пластике дефектов нижней челюсти алло-, аутотрансплантатами и углеродными материалами целесообразно использование хирургического лазера, позволяющего снизить травматичность операции, обеспечить более строгую асептичность вмешательства и коагуляционный эффект.

СПИСОК" ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эмбриопластика в клинике хирургической стоматологии. -Пермь: Пермское книжное издательство, 1996. -153 с. (В соавт. с Б.Л. Павловым, И.В. Уразовой, Г.И. Щтраубе, В.В. Шашкшшм).

-462. Применение углекислотного лазера в хирургической стоматологии. -Пермь: Пермское книжное издательство, 1996. - 96с. (В соавт. с Г.И. Штраубе).

3. Применение углекислотного лазера при лечении больных с околокорневыми кистами и кистогранулемами: Метод, рекомендации. -Пермь: изд. ПГМА, 1995. -7 с. (В соавт. с Г.И. Штраубе)..

4. Опыт применения лазеров в стоматологической поликлинике//Сб. тез.конференции "Естественные науки на службе здравоохранения". -Пермь, 1985,- С.5-7. (В соавг. с ДАМарголиным, И.И.Бобковой).

5. Иммунологические аспекты пересадки аллотрансплантатов из нижней челюсти в эксперименте и клинике // Вопросы аллотрансшгантации в стоматологии. Труды МОНИКИ, Т.ХХ1У. -Москва, 1979. -С.35-39 (В соавт. с М.В. Костылевым, В.Н. Каплиным, Б.И. Сиротиным).

6. Пересадка аллогенных хрящевых трансплантатов в челюстно-лидевой области // Вопросы аллотрансплантации в стоматологии. Труды МОНИКИ Т.ХХГУ. -Москва, 1979. -С. 132-136 (В соавт. с М.В. Костылевым, В.Н. Каплиным, Б.И. Сиротиным).

7. Клинические и экспериментальные исследования аллотрансплантации в челюстно-лицевой области // Медицинский реферативный журнал, Москва, 1979. -раздел XII. -№12. -публикация №1517. (В соавт. с М.В. Костылевым, В.Н. Каплиным, Б.И. Сиротиным).

8. Иммунологические аспекты пересадки аллогенных челюстных трансплантатов в эксперименте // Тез. докл. 16-й областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию научно-медицинского общества стоматологов. -Пермь, 1980. -С.55-56. (В соавт. с В.Н. Каплиным, Б.И. Сиротиным).

9. Клинические исследования аллотрансплантации при устранении дефектов нижней челюсти // Тез. докл. 16-й областной научно-практической конференции, посвященной 40-летию научно-медицинского общества стоматологов. -Пермь, 1980. -С.56-58. (В соавг. с М.В. Костылевым, Б.И. Сиротиным).

10. Клинические и экспериментальные исследования аллотрансплантации в челюстно-лицевой хирургии // Сборник "Новое в теории и практики медицины" (ВОИР). -Пермь, 1983. -С.17-19. (В соавг. с М.В. Костылевым).

11. Изменение иммуногенной характеристики аллогенных челюстных трансплантатов при различных способах их консервирования // Журн. "Стоматология", №1. Москва, 1984. -С.13-15. (В соавт. с М.В. Костылевым, В.Н. Каплиным, Б.И. Сиротиным).

12. Контурная и заместительная эмбриопластика глубоких мягкотканных дефектов при операциях в челюстно-лицевой области // Труды ЦНИИС "Современные принципы

восстановителыюй хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией". -Москва, 1984. -Т.13. -С.46-48. (В соавт. с И.В. Урановой).

13. Применение лазерной техники в условиях стоматологической поликлиники. // Сб. докл. всесоюзной школы "Лазерная техника и ее применение в медицине" // Москва, 1984. -С. (В соавт. с ДА. Марголиным, Я.И. ТЪренштешюм, И.И. Бобковой).

14. Исследование иммунного ответа при пересадке эмбриональных трансплантатов в че-люстно-лицевой области // Сб. трудов "Новые методы иммунологического исследования и совершенствование специфической диагностики инфекций" -Пермь, 1984. -С.39-4!. (В соавт. с Б.Л Павловым, И.В. Уразовой).

15. Использование реакции торможения миграции лейкоцитов при пересалке консервированных аллогенных тканей в челюстно-лицевой хирургии // Республ. сб. научных трудов "Проблемы аллопластики в стоматологии"'. -Москва, 1984. -С.27-30 (В соавт. с Б.И. Сиротиным).

16. Внедрение РТМЛ в клиническую практику хирургической стоматологии // Тез. докл. I городской научной медико-технической конференции врачей-стоматологов. -Пермь, 1985. -С.48-50. (В соавт. с Б.Л. Павловым, Б И. Сиротиным).

¡7. Экспозиция но применению лазеров в стоматологии па выставке "Стоматология в СССР" в павильоне "Здравоохранение" ВДНХ СССР, 30 октября 1986 г. // Москва, 1986.

18. Инструкция по применению лазерной хирургической установки '"Скальпель-1" для лечения стоматологических заболеваний // МРЖ, раздел XII, 7. -Москва, ¡987. -С.2-3. (В соавт. с А.А. Прохончуковым и др.)

19. Применение лазерного скальпеля в условиях стоматологической поликлиники // Матер. VIII Всесоюзного съезда стоматологов "'Новое в тсрапевптческои, детской, хирургической стоматологии", том 2. -Волгоград, 1987. -С.243-245. (В соавт. с И.И. Бобковой, Л.Ф. Коковихиной).

20. Морфологические исследования кожи при применении лазерного скальпеля и сравнительном аспекте // Жури. "Стоматология", К«2. -Москва, 19S9. -С.73-75. (В соага. с Т Ф. Киссиной, Д А. Марголиным, И.И. Бобковой, Л.Ф. Коковихиной).

21 Лазерная физиотерапия к комплексном лечении хирургических стоматологических заболеваний // Тез. докл. Международного симпозиума по лазерной хирургии. 18-20/Х-1988 в г. Самарканде. -М., 1989, ч.И. -С.301-302. (В соавт. с Ю.В. Казаковой).

22. Лазерная рефлексотерапия стоматологических заболеваний // Тез. докл. Международного симпозиума по лазерной хирургии. 18-20/Х-1988 в г. Самарканде. -М., 1989,

ч.И. -С.ЗЮ-ЗП. (В соавт. с Ю.В. Казаковой).

23. Применение лазерного скальпеля в условиях стоматологической поликлиники // Матер. научно-практической конференции стоматологов Северо-Запада "Лазеротерапия в стоматологии". -Ленинград, 1989. -С.42-44. (В соавт. с ДА. Марголиным, Л.Ф. Ко-ковихиной).

24. Применение лазерного скальпеля при хирургических стоматологических заболеваниях // Матер, докл. II Всесоюзного семинара "Лазерная биофизика и новые применения лазеров в медицине". -Тарту, 1990. -С.186-189- (В соавт. с Г.И. Штраубе, ДА Марголиным, И.И. Бобковой, Л.Ф. Коковихиной).

25. Экспериментально-клинические исследования применения высокоэнергетического лазера в хирургической стоматологии // Матер, докл. Всесоюзной конференции "Лазерная биология и лазерная медицина: практика". -Тарту-Пюхаярве, 1991. -С. 124127 (В соавт. с Г.И. Штраубе).

26. Белковый спектр сыворотки крови при костной пластике нижней челюсти в эксперименте // Сб. научных трудов "Актуальные вопросы клинической хирургии". -Пермь, 1993. -С.124-125. (В соавт. с В.М. Аксеновой).

27. Экспериментально-клинические исследования применения лазерной установки "Скальпель-1" в хирургической стоматологии // Тез. докл. научно-практической конференции "Применение низкоинтенсивных лазеров в экспериментальной и клинической медицине". -Ижевск, 1994. -С.55-57 (В соавт. с Г.И. Штраубе).

28. Реабилитация больных после костнопластических операций на нижней челюсти // Тез. докл. межрегиональной учебно-методической конференции "Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации". -Пермь, 1996. -С.50-51.

29. Результаты свободной пересадки кости при дефектах нижней челюсти // Тез. докл. научно-практической конференции стоматологического факультета. -Пермь, 1996. -С.42-43.

30. Высокопористый ячеистый углерод и его применение // Матер, выставки по науке и технике в г. Брюсселе, 1996. -Сб. науч.-техн. "Эврика". -№9. -Москва, 1996. (В соавт. с АГ.Щурик, Г.И.Штраубе).