Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Пластика дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами "Углекон-М"

Рапекта Светлана Ивановна

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ УГЛЕРОДНЫМИ ИМПЛАНТАТАМИ «УГЛЕКОН - М»

14 00 21 -стомаюлогия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 200В

003172719

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кислых Фапна Ильинична

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Леонова Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук,

профессор Дерябин Евгении Иосифович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава»

СуО

Защита диссертации состоится » ССЛ&сЛ^2008 г в 'О часов на заседании диссертационного совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им ак Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26 и с авторефератом на сайте www pgma ru

Автореферат разослан _ иЛЛи^ 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Травматические повреждения и опухоли нижней челюсти часто становятся причиной возникновения дефектов костной ткани, приводящих к существенному нарушению жизненно важных функции и эстетики лица

Одной из задач восстановительной хирургии является выбор идеального материала для пластики приобретенных дефектов нижней челюсти

В качестве пластического материала используются аутотранепчангаты, аллогенные ткани, а также имплантаты из различных материалов и сплавов (Плотников Н А, 1963, Сысолятин ПГ, Неробеев А И с соавт, 1995, Тимерханов ФТ с соавт, 1998, Misiek D J ,1993, Romano IJ et al, 1993, Ymg Q-L , 2003)

Аутотрансплантаты - являются лучшим пластическим материалом Они обладает высокими биологическими свойствами, однако не всегда обеспечивает возможность полностью восстановить анатомическую форму нижней челюсти, провести артропластику (Плотников Н А, 1980, Абдуллаев III Ю 1996)

Для костно-пластических операций используются аллогешше ткани, консервированные различными способами (Вернадский ЮИ, 1999, Morgan DH, 1992, Perrot D Н, 1992) или челюстные аллотрансплангаты (ортотогшческне), позволяющие восстановить форму и размеры нижней челюсти (Плотников НА с соавт,1993, Сысолятин ПГ с соавт 1997) Метод аллотрансплантации предполагает наличие доступного банка тканей, не снимается также проблема тканевой несовместимости В отдаленном периоде нередко наблюдается рассасывание аллогенного трансплантата (Семкин В А с соавт, 1996, Махкамов Э У с соавт, 1996)

Для реконструкции нижней челюсти используются имплантаты из различных материалов и сплавов, но большинство хирургов отдает предпочтение титану, который обладает высокой механической прочностью, коррозионной устойчивостью, биоинергностыо, нетоксичностью Однако, при использовании металлоконструкций может наблюдаться резорбция костной ткани вокруг имплантатов, а также тканевая реакция на воздействие внешних температур ( Шамсудинов А X, 2001, Шакиров М Н, 2003,MacafeeKA, 1992)

Внимание исследователей привлек углерод, который является одним из основных химических элементов, входящих в состав живых тканей

Учеными Уральского НИИ композиционных материалов в тесном сотрудничестве с учеными Пермской государственной медицинской академии в 1990 году создан углеродный композиционный материал «Углекон-М» - углерод медицинский Этот материал отличается своей огносителыюй простотой в проведении оперативных вмешательств, расширении возможностей моделирования, стабильностью размеров в отдалённые сроки, отсутствием проблем совместимости, отсутствием дополнительных оперативных вмешательств, доступностью и относительной дешевизной Новый углеродный материал представляет собой сплетение углеродных волокон и нитей УКН-5000, ГОСТ 28008-88, связанных пиролитическим углеродом, и может быть в виде твердого монолитного углеродного тела или пористого вещества

Материал биоинертный, обеспечивает сочетание высокой механической прочности с низким модулем упругости Обладает механическими параметрами и структурой близкой к нативной кости (Скрябин В Л , 1992, Вагнер Е А с соавт, 1993, Летягина Р А , 1995, Кислых Ф И, 1996, Штраубе Г И 2000)

Недостатком известных углеродных материалов является отсутствие рентгеноконтрастности

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что подавляющее большинство вопросов, связанных с применением имплантационных материалов из углерода в челюстно-лицевой хирургии, остаются нерешенными

Не определены показания и противопоказания к применению различных видов углеродных имплаптатов при малых и обширных дефектах нижней челюсти Не нашли отражения варианты фиксации углеродных имплаптатов к фрагментам нижней челюсти Не учитываются особенности проведения артропластики углеродными имплантатами при поврежденном и интактпом мыщелковом отростке нижней челюсти Эти вопросы и явились предметом нашего дальнейшего изучения

Цель исследования.

Изучить эффективность применения имплантатов из углеродного материала нового поколения «Углекон-М» при дефектах нижней челюсти

Задачи исследования:

1 Изучить в эксперименте па животных (свиньях) морфологические изменения костной ткани на границе «кость - углеродный имплантат» при пластике дефектов нижней челюсти

2 Изучить результаты оперативного лечения больных дефектами нижней чечюсти с использованием костных аутогенных и аллшенных трансплантатов по данным архивного материала с 1935 по 2007гт

3 Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику методы пластики дефектов нижней челюсти различной локализации с помощью углеродных имплантатов «Углекон-М», определить к ним показания

4 Обосновать методику пластики дефектов нижнеи челюсти углеродными имплантатами «Углекоп-М» с точки зрения их укладки и фиксации

5 Изучить результаты лечения больных дефекгамн нижней челюсти с использованием имплантатов из углеродного композиционного материала на основании клинических, рентгенологических, антропометрических исследовании и мастикациографии

Научная новизна исследования

Изучены морфологические процессы перестройки кости с использованием углеродных имплантатов нового поколения (в эксперименте) с помощью морфологических исследований Разработаны методики оперативных вмешательств -пластики дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами различных видов и определены показания к их применению, в том числе при обширных дефектах нижней челюсти (патент на полезную модель № 67847 от 16 04 2007г «Зубочелюстнои имплантат», положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съемного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г №2007149402/22 (054204)) Разработаны и обоснованы различные способы укладки и фиксации имплантатов к фрагментам нижней челюсти в зависимости от локализации дефекта Предложены методики артропластики при зкзарткуляции половины нижней челюсти при ингактном и пораженном мыщелковом отростке Внедрен в клиническую практику набор стандартных (ортотопических) углеродных имплантатов, с помощью которого возможно проведение оперативных вмешательств при наличии дефектов нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции (уд на рац предложение № 2421 от 30 10 2007г) Применение углеродных (ортотопических) имплантатов дает возможность восстановить форму нижпеи челюсти, а также функции жевания, глотания и речи, т е значительно улучшигь качество жизни пациентов

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в практику способы укладки и фиксации ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» в зависимости от локализации дефекта нижней челюсти (уд на рац предложение № 2427, 2428, 2431 от 28 11 2007г) Предложенные способы обеспечивают плотное прилегание имплантата к фрагментам нижней челюсти, их неподвижность, что позволяет добиться оптимальных условий для заживления

Предложен способ создания мягкотканного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М», который дает возможность прочно фиксировать ткани, окружающие имплантат, что обеспечивает хорошее приживление, особенно в том случае, когда опухоль прорастает в мягкие ткани, и требуется фиксация имплантата в апериостальное ложе (уд на рац предложение №2422 от 30 10 2007г)

Обоснован способ двукратной стерилизации способом автоклавирования при t -180 градусов в течение 60, который позволил достичь рентгеноконтрастности углеродных имплантатов (уд на рац предложение № 2423 от 30 10 2007г) Благодаря этому способу в послеоперационном периоде можно оценить положение имплантата, состояние его относительно фрагментов челюсти и способа фиксации, что, несомненно, приобретает большое значение в клинической практике

Предложены и внедрены в практику способы проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном и интактном мьпцелковом отростке (уд на рац предложение № 2429 , 2430 от 28 11 2007г) Данные методики позволяют избежать дополнительных оперативных вмешательств, тем самым сокращая время операции и наркоза

Углеродные имплантаты «Углекон-М» доступны к использованию, легко моделируются, сохраняют свою форму, не требуют дополнительных вмешательств, больших затрат, техника операции упрощается

Основные положения, выносимые на защиту.

1 При пластике дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекон-М» образуется прочное костно-имплантационное соединение

2 Разработанные методы пластики дефектов нижней челюсти с помощью углеродных имплантатов обеспечивают стабильную фиксацию, что способствует применению ранней функциональной нагрузки и зубоче постного протезирования

3 Использование ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» при лечении больных с дефектами нижней челюсти различной локализации существенно улучшает функции жевания, речи, глотания, способствует сокращению сроков

стационарного лечения, ранней реабилитации, снижению числа осложнении и обеспечивает эстетические результаты

Внедрение и апробация работы.

Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета но стоматологии Государственною образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медищшская академия имени академика Е А Вагнера Росздрава»

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в стоматологической клинике ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА ииак Е А Вагнера Росздрава», семинарских занятий с врачами-ингернами и ординаторами

Основные положения работы доложены на:

- заседании научно-координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (г Пермь, апрель 2008г),

-научной сессии ГОУ ВПО « ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» (г Пермь , апрель 2008г)

- первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» в рамках Второго Международного Форума по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии и Дерматокосметологии (г Москва, март 2004г),

- первой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии Инновационные технологии» (Пермь-Москва, февраль 2006г),

- юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь 2006),

- секции хирургической стоматолог ии и челюстно-лицевой хирургии Пермской региональной ассоциации врачей - стоматолоюв (г Пермь 2006г),

- V Ярмарке бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям-россииский капитал» П Место в разделе «Химия, нефтехимия и новые материалы» (г Пермь 2007г),

Личный вклад автора

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (зав - д м н, проф Ф И

Кислых), на базе стоматологической клиники ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера (глврач - О В Поздеева), патологоанатомическом отделении ДКБ №15 (зав отд кмн Е С Патласова)

Автором лично проведены обработка архивного материала, экспериментальные исследования, клиническое обследование больных, оперативные вмешательства, а также антропометрические исследования, мастикациография Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистически

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Получен патент на полезную модель № 67847 от 16 04 2007г «Зубочелюстной имплантат», положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съемного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г №2007149402/22 (054204) А также 8 удостоверений на рационализаторские предложения «Способ повышения рентгеноконтрастности ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» при пластике дефектов нижней челюсти (№ 2423 от 30 1007т), «Набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти» (№ 2421 от 30 10 07г), «Способ создания мягкоткапного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М»» (№ 2422 от 30 10 07г ), «Способ проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижнеи челюсти при пораженном мьпцелковом отростке (варианты)» (№ 2429 от 28 11 07г), «Способ аутотрансплантации головки нижней челюсти при пластике дефекта в области ветви нижней челюсти с интактным мыщелковым отростком» (№ 2430 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата в область дефекта нижней челюсти с сохранением нижнего края нижней челюсти» (№ 2427 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» в области дефекта нижней челюсти» (№ 2431 от 28 11 07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплашата «Углекон-М» через нижний край нижней челюсти» (№ 2428 от 28 11 07г)

В 2008г получен грант Российского государственного научного фонда (в соавторстве)

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 176 машинописных страгащы и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 257 источников, в том числе 188 отечественных и 69 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 7 таблицами и 99 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования Анализ архивного материала

При анализе историй болезни архива стоматологической клиники Г1ГМА за период с 1935 по 2007гг установлено, что на лечении находилось 205 больных с дефектами нижней челюсти Среди них мужчин было 153 (74,6%), женщин 52 (25,4%) в возрасте от 15 до 63 лет

По эгиологии у большинства больных дефегаы возникли в результате огнестрельных повреждений - 69 (33,66 %), у 61 (29,76 %) после оперативных вмешательств по поводу новообразовании нижней челюсти, у 39 (19,02 %) - после неогнестрельных травм, у 22 (10,73 %) - после секвестрэктомий по поводу хронического остеомиелита и у 14 (6,83 %) - после остеотомии нижней челюсти по поводу микрогении По размерам дефекты нижнеи челюсти были от 1 до 13,5 см

Превалирующее число встречающихся дефектов нижней челюсти по локализации приходилось на область тела и угла (57%), реже - ветви (28%) и наименьшее - в области подбородочного отдела (15%)

Пластика аутотрансплантатами выполнена у 164 человек, из них реберных - 157 (95,73 %), из 1ребня подвздошпой кости - 4 (2,44%), фрагмента болыпеберцовой кости -1 (0,61 %) и фрагмента нижней челюсти с противоположной стороны - 2 (1,22%) Аллогенные трансплантаты применены в 41 случае, из них - 38 (92,68%) лиофилизированных из малоберцовой, болыпеберцовой костей и ребер, 3 (7,32%) челюстных замороженных трансплантата

Из 205 больных непосредственный благоприятный результат остеопластики отмечен у 176 человек (86 %) Процент осложнений составил 14% (29 человек)

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 67 пациетов в сроки от 1 года до 30 лег

У 50 больных была проведена костная пластика с применением аутотрансплантатов У 46 (92%) из них было отмечено их приживление Рентгенолгаически пересажешшй трансплантат имел костную структуру, идентичную кости челюсти Определить точные границы бывшего дефекта не представлялось возможным При остеопластике концевых дефектов, где операция выполнена после экзартикуляции половины нижней челюсти,

ребро соединялось лишь с одним отломком, а второй - свободно располагался в области суставной впадины и был несколько истонченным У 4-х (8%) больных отмечены осложнения

При пересадке аллогенных трансплантатов у 17 больных приживление наступило в 11 случаях (65%) У 6 пациентов (35%) наблюдалось нагноение послеоперационной раны с формированием свищей и секвестрацией трансплантата Только 46 (22,4%) из 205 больных были изготовлены зубные протезы

Анализ архивного материала по лечению больных с дефектами нижней челюсти показал, что процент осложнений при аутопластике составил 9%, при аллопластике - 34%, что побудило нас к поиску нового материала

Наше внимание привлек новый углеродный материал «Углекон-М» Этот материал отличается своей относительной простотой в проведении оперативных вмешательств, расширении возможностей моделирования, стабильностью размеров в отдаленные сроки, отсутствием проблем совместимости, отсутствием дополнительных оперативных вмешательств, доступностью и относительной дешевизной

Материал биоинертный, нетоксичный, обладает механическими параметрами и структурой близкой к нативной кости, не вызывает аллергических реакций

Экспериментальное исследование

Экспериментальная часть работы проведена на базе СВК -2 ФГУП «Пермский свинокомплекс» Эксперимент проведен в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных , используемых в экспериментальных и других научных целях (Страсбург, 18 марта 1986г) и утвержден решением этического комитете ГОУ ВПО «ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава» Проведено изучение морфологических изменений тканей на границе «углеродный имплантат-кость» при пластике дефектов нижней челюсти ортотопическими имплантатами из углеродного композиционного материала «Углекон-М» на 10 свиньях породы «Ьап<]гас» При подборе экспериментальных животных учитывали их породу, здоровье и живую массу тела Все животные были мужского пола, в возрасте 50-55 дней, массой тела 17,5-18кг

При постановке эксперимента животные находились в одинаковых условиях содержания и кормления при свободном доступе к воде

Клинические исследовании

С 1996 г под нашим наблюдением находилось 30 человек с дефектами нижней челюсти в возрасте от 15 до 63 лет Среди них мужчин было 20 (66,6%), женщин - 10 (33,4%)

Основным этиологическим фактором возникновения дефектов нижней челюсти было удаление новообразований у 14, что составило — 46,66%, у 9 (30 %) - дефекты возникли после секвестрэктомнй по поводу хронического посттравматического остеомиелита, у 6 (20%) - в результате огнестрельных ранений, у 1(3,33%) - отсутствие альвеолярного отростка нижней челюсти в результате его атрофии

По классификации Б Л Павлова (1972) I класс дефектов нижней челюсти наблюдался у 3 больных (10%), II класс - у 27 (90%)

Дефекты в области тела нижней челюсти были у 7 больных (23,33%), у 6 (20%) - в области подбородочного отдела нижней челюсти, в области тела и угла нижней челюсти у 12 пациентов (40%) и у 5х (16,66%) -в области тела, угла и ветви нижней челюсти

Величина дефектов нижней челюсти была разнообразной от 1 до 13,5см Одномоментная пластика дефектов нижней челюсти после удаления новообразований проведена 14(46,66%) пациентам, отсроченная пластика - 10 (33,33%), поздняя - 6 (20%)

Пластика дефектов нижней челюсти осуществлена с помощью имплантатов из углеродного композиционного материала «Углекон-М» 30 больным Нами предложены имплантаты 2х видов пластинчатые (применены у 7 больных) и объемные (ортотопические) - у 23 Показаниями для применения пластинчатых углеродных имплантатов являются небольшие дефекты нижней челюсти до Зсм в области тела нижней челюсти Данные имплантаты не позволяют восстановить форму и объем челюсти, соответственно затруднено протезирование, страдает косметическая сторона Объемные (ортотопические) имплантаты показаны при дефектах любой локализации и размеров

Всем больным проведены клшшко-ренгенологические, антропометрические и функциональные методы исследования до и после оперативного лечения Лечение всех больных проводили следующим образом

I - Предоперационная подготовка, которая включала психологическую поддержку пациентов перед предстоящим хирургическом вмешательстве, изготовление и фиксацию ортопедической конструкции для стабильности фрагментов нижней челюсти Выбор конструкции зависел от размера дефекта, его локализации, смещения фрагментов и наличия зубов

II —Оперативное лечение, которое осуществляли под эндотрахеальным наркозом

Нами предложены методы пластики дефектов нижней челюсти с учетом его локализации

Непосредственное оперативное вмешательство осуществлялось в несколько этапов

1-й этап формирование ложа для имплантата Предложена методика создания мягкотканного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М», которая позволяет прочно фиксировать ткани, окружающие имплантат, что обеспечивает хорошие условия для заживления, особенно в том случае, когда опухоль прорастает в мягкие ткани, и приходится фиксировать имплантат в апериостальном ложе

2-й этап репозиция и фиксация фрагментов нижней челюсти в правильном положении

3-й этап формирование ортотопического объемного имплантата

4-й этап укладка, припасовка и фиксация имплантата

Нами предложено 3 варианта укладки имплантата

1-й вариант - «внакладку» (уд на рац предложение № 2431 от 28 11 2007г) Этот вариант использовали при тонкой нижней челюсти, при фиксации имплантата в области угла и ветви нижней челюсти

2-й вариант «в замок» с сохранением нижнего края нижней челюсти (уд на рац предложение № 2427 от 28 112007г) Данный вариант фиксации имплантата целесообразен при дефектах тела нижней челюсти Основное условие - достаточная толщина тела нижней челюсти

3-й вариант «в замок» через нижний край нижней челюсти (уд на рац предложение № 2428 от 28 11 2006г )

Этот вариант применяли при достаточной толщине нижней челюсти для пластики дефекта подбородочного отдела, а также тела нижней челюсти

Предложены методики проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти (3 варианта при интактном и при пораженном мыщелков ом отростке)

1-й вариант ауготрансплангация головки мыщелкового отростка нижней челюсш Эта методика применялась при дефекте нижней челюсти в области ветви с интактным мыщелковым отростком

2-й вариант - использование комбинированного имплантата (углеродного имплантата «Углекон-М» и титановой головки мыщелкового отростка фирмы «Конмед») Данную методику использовали в том случае, когда мыщелковый отросток был поражен опухолью, и его сохранение не представлялось возможным

3-й вариант - использование углеродного имплаптата « Углекон-М» с формированием собственной головки нижней челюсти

Разработай и внедрен в практику набор стандартных углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти, который включает стандартные объемные (ортотопические) имплантаты «Углекон-М» различных размеров, право- и левосторонние С помощью предложенного набора стандартных (ортотопичсских) углеродных имплантатов возможно проведение оперативных вмешательств при наличии дефектов нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты экспериментального исследования

Из 10 животных 8(80%) были выведены из эксперимента в возрасте 6-7 месяцев при достижении массы тела 100 - 120 кг Результаты лечения у всех животных в 100 % случаев являлись хорошими

При макроскопическом исследовании выявлено, что во всех случаях замедления роста оперированной половины челюсти не было, подвижности имплаптата не отмечено Роет костной ткани определялся не только в местах контакта ее с углеродным имплантатом, но и в области нижнего края нижней челюсти Фиксации имплантата осуществлялась с помощью металлической прово чоки Места фиксации были полностью покрыты новообразованной костной тканью Макроскопически металлическая проволока и перфорационные отверстия практически не видны Местами отмечалось формирование соединительноткашюй капсулы между углеродным имплантатом и костью, имелись участки врастания костной ткани в имплантат Углеродный имплантат не отделялся от кости, определялся плотный контакт его с костью и выраженное костеобразование вокруг имплантата

Гистоло1 ическое исследование границы «кость-углеродный имплантат» показало отсутствие патологического воздействия имплаитациониого материала на окружающие ткани В участке костно-имплантационного соединения видны процессы репаративного восстановления костной ткани На границе кости и углеродного имплантата (при окр-ке по ВГ) выявлены обширные зоны коллагеновых волокон, которые постепенно замещают имплантат (Рис 1)

4

\

\

2

т..

1 з

Рис. 1. Граница «кость - углеродный имплантат». Имплантат (1), коллагеновые

Рис.2. Развитие костной ткани на границе «кость - углеродный имплантат»

волокна (2), сосуды (3), балки костной ткани Грубоволокнистая костная ткань: сосуд

Вокруг имеется густая сеть кровеносных сосудов. Хорошее кровоснабжение обеспечивает дифференцировку остеобластов, что является одним из важных условий в образовании костной ткани. Остеобласты (содержат светлое ядро с крупным ядрышком и базофильнуго цитоплазму, участвуя в образовании остеоида.). Коллагеновые волокна, остеобласты и основное вещество формируют костные балки (грубоволокнистая костная ткань Рис.2.). Остеобласты расположены по краю костных балок, содержащих остеоциты. Лакуны с телами остеоцитов закономерной ориентации не имеют. Отдельные участки грубоволокнистой костной ткани на границе «кость-углеродный имплантат» к 6 месяцам, замещаются пластинчатой костной тканью, характерной для нижней челюсти.

Результаты клинических исследований

Критериями оценки результатов пластики дефектов нижней челюсти с применением углеродных имплантатов «Углекон-М» послужили данные клинико-рентгенологических, антропометрических и функциональных методов исследований.

Благоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у всех пациентов: Температура тела нормализовалась на 3-4 сутки, отёк мягких тканей и болезненность при пальпации исчезала на 4-5 день. Клинически у всех больных определялась правильная форма нижней челюсти и физиологический прикус. Снятие швов проводили на 7-9 сутки, первичное заживление ран отмечено в 100% случаев. Стационарное лечение в среднем составило 21 койко-день. Назубные проволочные шины

(4) Окраска по ван Гизону. Ув. х 400

(1), коллагеновые волокна (2), остеоциты (3) Окраска по ван Гизону. Ув. X 400

снимали в разные сроки, в зависимости от локализации и величины дефекта нижней челюсти.

Непосредственные и ближайшие результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти расценены как хорошие в 100% случаев. Отдаленные хорошие результаты были отмечены у 25 человек (83,34%), у 2- удовлетворительный (3,33%) и у Зх -неудовлетворительный (13,33 %) (РисЗ).

Таким образом, имплантаты из углеродного композиционного материала для пластики дефектов нижней челюсти являются методом выбора.

Результаты рентгенологического исследования.

Всем пациентам проводилось ортопантомографическое исследование аппаратом панорамной рентгеновской съёмки Orthophos 3 производства фирмы Сирона (Германия). Всего было выполнено и подвергнуто анализу 100 рентгенограмм.

Рентгенологическое исследование больным осуществляли при поступлении в клинику и после операции в динамике через 1,3,6 и 12 месяцев.

Одним из недостатков углеродных имплантатов является отсутствие рентгеноконтрастности. После оперативного лечения, как правило, на рентгенограммах определяется только дефект нижней челюсти, проволочные лигатуры, а сам имплантат бывает не виден. Нами предложен способ двукратной стерилизации углеродных имплантатов методом автоклавирования при t- 180 градусов в течение 60 минут. Это позволило визуализировать объёмные углеродные имплантаты. (удостоверение на рационализаторское предложение № 2423 от 9.11.2007г.), что даёт возможность оценить

положение имплантата, состояние его относительно фрагментов челюсти и способов фиксации

Начиная с 3 - 4 месяца после операции на рентгенограммах появляются признаки остеогенеза в зонах контакта углеродного имплантата с фрагментами нижней челюсти К 6 месяцам процессы костеобразования более выражены, а через год после пластики дефекта нижней челюсти наблюдалось уплотнение краев фрагментов нижней челюсти и прорастание костной ткани в имплантат

Результаты антропометрических методов исследования.

Антропометрические исследования проведены у 23 больных в предоперационном периоде и на 21-30 сутки после операции с помощью штангенциркуля по методике Плотникова Н А (1979) (46 исследований)

Больные были разделены на 3 группы Первая группа пациенты с дефектами нижней челюсти в области тела и угла нижней челюсти после секвестрэктомии, вторая -пациенты с дефектами нижней челюсти в области подбородочного отдела и тела нижней челюсги после огнестрельного ранения, третья - больные с опухолями нижней челюсти различной локализации

В I группе средняя длина половины нижнеи челюсти здоровой стороны до и после оперативного лечения не имела различий 13,33+ 0,006см (против 13,33 + 0,006см) Средняя длина половины нижней челюсти на стороне дефекта до операции в I группе составила 11,07 + 0,3см, после операции 13,35+ 0,007см, среднее удлинение составило 2,28см + 0,4 см (р < 0,05) Не выявлено различий при измерении ширины нижней челюсти, длины ветви и отведении углов ее в I группе до и после операции Средняя длина тела нижней челюсти здоровой стороны в этой группе до и после оперативного лечения оставалась стабильной Средняя длина тела нижней челюсти на стороне дефекта до оперативного лечения была равна 7,62 + 0,71 см, после лечения - 9,83 + 0,4см, среднее удлинение тела - 2,21 + 0,5см (р < 0,05)

У больных II группы средние антропометрические данные в предоперационном периоде при измерении ширины нижней челюсти, длины вегви нижней челюсти и отведении углов нижней челюсти существенно не изменились после лечения Средняя длина половины нижней челюсти справа до операции составила 11,8 + 0,7см, после операции -14,24 +0,74см, среднее удлинение - 2 64+ 0,7 см (р < 0,05) Длина половины нижней челюсти слева до операции 11,74+ 0,28см, после лечения - 14,28 + 0,3с, среднее удлинение 2, 54+0,3 см (р< 0,05) При антропометрическом исследовании, проведенном до и после оперативного лечения больным III группы, средние статистические показатели всех измерений практически не имели различий с исходными данными как на здоровой,

так и на стороне поражения У 2х больных опухоль локализовалась в подбородочном отделе и имела экзофитный рост При этом проводились измерения расстояния между подбородочными отверстиями и расстояния между наивысшими точками подбородка Среднее расстояние между подбородочными отверстиями до операции 6,45+0,05см, после операции 5,32+0,28см, среднее уменьшение расстояния 1,13±0,3см (р>0,05) Среднее расстояние между наивысшими точками подбородка до операции 4,63+0,07см, после лечения - 3,53+0,26см, среднее уменьшение расстояния составило 1,1+0,3 см (р>0,05)

Эти измерения позволяют смоделировать и подобрать имплаптат соответствующий анатомической форме и размерам здоровой половины нижнеи челюсти

Интраоперациопно, после удаления опухоли проводили измерения дефекта нижней челюсти, и коррегировали имплантат по размерам здоровой половины

Таким образом, результаты антропометрических исследований по всем параметрам у больных вышеперечисленных групп показали, что после пластики дефектов нижней челюсти любой локализации углеродным имплантатом «Углекон-М» происходит полное анатомическое восстановление ее Результаты мастнкациографии

Проведены исследования функции жевательной мускулатуры нижней челюсти у 23 больных до оперативного лечения, на 45 сутки после операции, и у 7 из них после проведенного ортопедического лечения У 7 человек дефекты нижней челюсти были в области тела и утла нижней челюсти, у 16 - новообразования нижнеи челюсти различной локализации Нами была использовала методика И С Рубинова (1951г) У здоровых людей время, затраченное на жевание ядра ореха, составляет 14,0+0,2 с, а количество жевательных движений 12,0+0,2 (Суторихин Д А 2005г) При дефектах нижнеи челюсти в области тела и угла больные затрачивают значительно большее время на разжевывание ядра ореха - 29,5 +0,3с, чем здоровые лица 14,0+ 0,2 с (р<0,005) Количество жевательных движений, производимых больными во ¡растает до 24,0+0,2 против 12,0+0,2 здоровых лиц (р<0,005), то есть практически в 2 раза, что объясняется функциональными нарушениями Через 2 месяца после операции время, затраченное на разжевывание ядра ореха больными данной группы, сокращается до 24,3 +0,2с, (против 29,5 +0,3до операции (р<0,005), а количество жевательных движении составляет 22,0+0,2 (против 24,4+0,2 исходного уровня), но не достигает нормальных значений После ортопедического лечения наблюдалось восстановление функции жевания, в том числе и твердой пищи Время жевания у больных данной категории сократилось до 17,6+0,2 (против 29,5+0,Зс исходного уровня), но не достигло нормальных значений, а количество жевательных движений приблизилось к норме - 14,0+0,2

У больных с опухолями нижней челюсти различной локализации после проведенного оперативного лечения время, затраченное на жевание составило 27,6+0,2 с те в 1,5 раза более исходных данных (16,0+0,2 с при р < 0,005), а количество жевательных движений увеличивалось до 25,0+0,2 (против 14,0+0,2 при р < 0,005) После проведенного ортопедического лечения (через 4-6 месяцев после операции) у больных данной группы время жевания значительно сократилось до 19,2+ 0,3, а количество жевательных движений приблизилось к норме 15,0+0,2

Таким образом, после проведенного оперативного и ортопедического лечения наблюдается восстановление функции жевания

ВЫВОДЫ

1 Изучение в эксперименте и клинике взаимодействия косгнои ткани нижней челюсти с углеродным имплантатом показало отсутствие признаков его отторжения и дистрофических изменений кости вокруг него, происходит активная регенерация костной ткани с одновременным врастанием ее в поры углеродного имплантата

2 Анализ архивного материала лечения 205 больных за период с 1935 по 2007гг показал, что хорошие отдаленные результаты при аутопластике наблюдаются в 92% случаев, аллогенных пересадках - в 65% В послеоперационном периоде зубочелюстное протезирование проведено у 22,4% пациентов

3 В клинической практике разработаны и внедрены методы лечения больных с дефектами нижней челюсти при использовании 2х видов углеродных имплантатов «Углекон-М» - пластинчатыми и объемными (ортотопическими) Показаниями для применения пластинчатых имплантатов являются дефекты в области тела нижней челюсти длиной до Зх см, ортотопических - дефекты любой локализации и размеров Имнлантаил легко стерилизуются, моделируются, могут быть необходимого размера, формы, изготовлены индивидуально для каждого больною

4 Методы пластики дефектов нижней челюсти включают различные способы укладки углеродных имплантатов «Углекон-М» по показаниям «в накладу», «в замок», « в замок через нижний край нижней челюсти» При дефекте подбородочного отдела целесообразно формировать мягкотканное ложе, с фиксацией тканей к имплантату, что обеспечивает плотное прилегание и хорошее их заживление

5 В клинике апробированы 3 способа артропластики при экзартикуляции половины нижней челюсти при интактном мыщелковом отростке - аутотрапеплантация, при пораженном - использование комбинированного имплантата с титановой головкой или ее формирование из углеродного имплантата

6 Проведенные клинические, рентгенологические и антропометрические исстедования подтвердили эффективность предложенных методик при использовании углеродных имплангатов «Углекон-М» в случаях пластики дефектов нижней челюсти и позволили получить хорошие функциональные и косметические результаты лечения у 100% больных в ближайшие и у 86,66 % - в отдалённые сроки наблюдении Это способствовало раннему зубочелюстному протезированию ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Предложенный набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекоп-М» для пластики дефектов нижней челюсти может быть использован при обширных дефектах нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции

2 Фиксацию углеродных имплантатов необходимо проводить в зависимости от локализации дефекта и толщины нижней челюсти Предложено 3 варианта укладки и фиксации углеродных имплантатов «внакладку», «в замок» с сохранением нижнего края нижней челюсти, «в замок» через нижний край нижней челюсти, которые обеспечивают жесткость и стабильность имилантата и, как результат, хорошие условия для приживления

3 Для рентгеноконтрастирования углеродных имплантатов рекомендуется проводить их двукратную стерилизацию методом автоклавирования при I- 180 градусов в течение 60 минут

4 При пластике дефекта нодбородочного отдела нижней челюсти рекомендовано формирование мягкотканного ложа вокруг имплантата

В области нижнего края имплантата бором необходимо сделать сквозные отверстия на расстоянии 1см друг от друга Затем наложить первый ряд швов надкостницу с внутренней и наружной стороны тела имплантата, проводя иглу с шовным материалом через созданные отверстия в имптантате Это обеспечивает более плотное прилегание мягких тканей к имплантату, что позволяет создать их неподвижность, а следовательно максимально оптимизировать условия для заживления

5 При экзартикуляции половины нижней челюсти с интактиым мыщелковым отростком целесообразна аутотрапеплантащи головки одновременно с пластикой дефекта углеродным имплантатом «Углекон-М»

6 При экзартикуляции половины нижнеи челюсти с пораженным мыщелковым отростком рекомендуется использовать комбинированный имплантат «Углскон-М» с титановой головкой фирмы «Конмед» или с формированием собственной головки имплантата

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Кислых ФИ Пластика дефектов челюстей с применением имплаптатов из углеродного композиционного материала «Углекон-М» /ФИ Кислых, Г И Штраубе, С И Рапекга // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии - Москва, № 4 -С 88-89

2 Рапекта С И Замещение послеоперационных дефектов нижней челюсти комбинированными имплантатами /СИ Рапекта, Г И Штраубе // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии -Москва, №4-С 136-137

3 Штраубе Г И Проблемы реконструкции нижней челюсти у пациентов с доброкачественными опухолями / Г И Штраубе, Л А Каткова, В И Хохряков, С И Зрюмова (С И Рапекта), С В Казаков // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии, сб матер научных трудов первой международной конференции - Москва, 2004 - С 97-98

4 Рапекта СИ Опыт хирургического лечения дефектов нижней челюсти с использованием имплантатов из углеродного материала «Углекон-М» /СИ Рапекта // Актуальные вопросы современной медицины сб матер Межрег науч-практ конф молодых ученых -Пермь, 2007 - С 38-42

5 Кислых Ф И Углеродные и комбинированные имплантаты нового поколения для пластики дефектов челюстей / Ф И Кислых, Г И Рогожников, В Н Анциферов, Н Б Асташина, С И Рапекта и др // Офиц каталог V ярмарка бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям - Российский капитал» - Пермь, 2007 - С 211

6 Анциферов В Н Зубочелютной имплаигат / В Н Анциферов, II Б Асташина, Г И Рогожников Ф И Кислых,С И Рапекта и др // Офиц каталог V ярмарка бизнес-апгслов и инноваторов «Российским инновациям-Российский капитал» - Пермь, 2007 -С 32-33

7 Кислых Ф И Использование углеродных и комбинированных углеродно-титановых имнлашатов для замещения дефектов нижней челюсти / ФИ Кислых, Г И Рогожников, В Н Анциферов, Н Б Асташина, С И Рапекта и др // V ярмарка бизиес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям - Российский капитал» - Пермь, 2007 -информационный буклет - 6с

8 Кислых Ф И Применение имплантатов из углеродного композиционного материала «Углекон-М» в челюстно-лицевой хирургии для пластики дефектов нижней челюсти /ФИ Кислых, С И Рапекта // «Внедрение инновационных технологий в

хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)», посвященной 110-летию со дня рождении проф А П Соколова матер Междунар дистанционной научн -практ конф - Пермь, 2007 - С 121-123

9Кислых ФИ Использование современных конструкционных материалов при хирургическом и ортопедическом лечении больных с дефектами челюстей /Ф и Кислых, Г И Рогожников, Л М Оленйв, Н Б Асташина, С И, Рапекга // Вестник российской академии естественных наук -Москва, № 3 - С 37-41

10 Кислых Ф И Лечение амелобластом нижнеи челюсти /ФИ Кислых, С И Рапекта//Современная стоматология проблемы и решения матер XIV межрегион науч -практ конф, посвященной 100-летию стоматологии г Ижевска и 80-легию Почетного академика ИГМА доцента А И Пантюхина - Ижевск, 2007 - 136-140

11 Кислых Ф И Хирургическое лечение дефектов нижней челюсти с использованием имплаитатов из углеродного композиционного материала «Углекон-М» / Ф И Кислых, С И Рапекта // Стоматология Большого Урала матер VI Всеросс конгресса - Пермь, 2007 -С 48-51

12Кислых ФИ Особенности комплексного лечения больных с дефектами челюстных костей /ФИ Кислых, Г И Рогожников, Н Б Асташина, С И Рапекта // Стоматология Большого Урала матер VI Всеросс конгресса - Пермь, 2007-С 51-56

13 Рапекта С И Замещение послеоперационных дефектов челюстей имплантатами из углеродною композиционного материала «Углекон-М» /СИ Рапекта, ГИШтраубе // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии сборник научи трудов конф, посвященной 75-летию со дн основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии С-Пб Военно-медицинской академии - С-116, 2004 - С 161-162

Патенты

1 Патент на полезную модель № 67847 от 16 04 2007г «Зубочелюстнои имплантат»

2 Положительное решение о выдаче на1ента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съемного зубочелюстного прогеза» по заявке от 26 декабря 2007г №2007149402/22 (054204)

Удостоверения на рационализаторские предложения

1 № 2423 от 30 10 07г под наименованием «Способ повышения рентгеноконтрастности ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» 1гри пластике дефектов нижнеи челюсти»

2 № 2421 от 30 10 07г под наименованием «Набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти»

3 № 2422 от 30 10 071 под наименованием «Способ создания мягкоткапного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М»»

4 № 2429 от 28 11 07г под наименованием «Способ проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном мыщелковом отростке (варианты)»

5 № 2430 от 28 11 07г под наименованием «Способ аутотрансплантации головки нижней челюсти при пластике дефекта в области ветви нижней челюсти с интактным мыщелковым отростком»

6 № 2427 от 28 11 07г под наименованием «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата в область дефекта нижней челюсти с сохранением нижнего края нижней челюсти»

7 № 2431 от 28 11 07г под наименованием «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» в области дефекта нижней челюсти»

8 № 2428 от 28 11 07г под наименованием «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» через нижний край нижней челюсти»

Подписано в печать 22 05 2008 г Формат 90x60/16 УПЛ 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 81/2008 Отпечатано ИП Корман Галина Николаевна Адрес 614000, г Пермь, ул Горького, 49, офис 11, тел (342)298-22-59

Актуальность темы.

Травматические повреждения и опухоли нижней челюсти часто становятся причиной возникновения дефектов костной ткани, приводящих к существенному нарушению жизненно важных функций и эстетики лица.

Одной из задач восстановительной хирургии является выбор идеального материала для пластики приобретенных дефектов нижней челюсти.

В качестве пластического материала используются аутотрансплантаты, аллогенные ткани, а также имплантаты из различных материалов и сплавов (Плотников Н.А., 1963; Сысолятин П.Г., Неробеев А.И. с соавт., 1995; Тимерханов Ф.Т с соавт., 1998; MisiekD.J.,1993; Romano I.J. et al., 1993; Ying Q-L., 2003).

Аутотрансплантаты — являются лучшим пластическим материалом. Этот материал обладает высокими биологическими свойствами, однако он не всегда обеспечивает возможность полностью восстановить анатомическую форму нижней челюсти, взятие аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой для больного (Плотников Н.А., 1980; Абдуллаев Ш.Ю.1996).

Для костно-пластических операций используются аллогенные ткани, консервированные различными способами (Вернадский Ю.И., 1999; Morgan D.H., 1992; Perrot D.H., 1992) или челюстные аллотрансплантаты (ортотопические), позволяющие восстановить форму и размеры нижней челюсти (Плотников Н.А. с соавт.,1993; Сысолятин П.Г. с соавт. 1997). Метод аллотрансплантации предполагает наличие доступного банка тканей, не снимается также проблема тканевой несовместимости. В отдаленном периоде нередко наблюдается рассасывание аллогенного трансплантата (Семкин В.А. с соавт., 1996; Махкамов Э.У. с соавт., 1996).

Для реконструкции нижней челюсти используются имплантаты из различных материалов и сплавов, но большинство хирургов отдает предпочтение титану, который обладает высокой механической прочностью, коррозионной устойчивостью, биоинертностью, нетоксичностью. Однако, при использовании металлоконструкций может наблюдаться резорбция костной ткани вокруг имплантатов, а также тканевая реакция на воздействие внешних температур (Шамсудинов А.Х., 2001; Шакиров М.Н., 2003; Macafee К.А., 1992).

Керамические имплантаты так же хорошо переносятся тканями, обладают незначительной теплопроводностью и стойкостью к коррозии, но из-за низкой механической прочности склонны к образованию трещин, слишком высокая твёрдость и сложность обработки значительно ограничивают область их применения (Григорьян А.С. с соавт.,1996; Мешков Г.В.,1996; Шалумов А.З. с соавт., 1998).

Различные виды пластмасс, пористые полиэтиленовые имплантаты не вызывают реакции тканей, выдерживают нагрузки (Шестаков Ю.Н. с соавт., 1993; Заричанский В.А.,1998; Ивасенко П.И. с соавт.,1998; Maas C.S., 1990; Romano et al, 1993).

Внимание исследователей привлёк углерод, который является одним из основных химических элементов, входящих в состав живых тканей.

Учеными Уральского НИИ композиционных материалов в тесном сотрудничестве с учёными Пермской медицинской академии в 1990 году создан углеродный композиционный материал «Углекон-М» - углерод медицинский. Этот материал отличается своей относительной простотой в проведении оперативных вмешательств, расширении возможностей моделирования, стабильностью размеров в отдалённые сроки, отсутствием проблем совместимости, отсутствием дополнительных оперативных вмешательств, доступностью и относительной дешевизной. Новый углеродный материал «Углекон-М» представляет собой сплетение углеродных волокон и нитей УКН-5000, ГОСТ 28008-88, связанных пиролитическим углеродом, и может быть в виде твёрдого монолитного углеродного тела или пористого вещества.

Материал биоинертный, обеспечивает сочетание высокой механической прочности с низким модулем упругости. Обладает механическими параметрами и структурой близкой к нативной кости (Скрябин B.JL, 1992; Вагнер Е.А. с соавт., 1993; Летягина Р.А., 1995; Кислых Ф.И., 1996; Штраубе Г.И. 2000).

Однако недостатком известных углеродных материалов является отсутствие рентгеноконтрастности.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что подавляющее большинство вопросов, связанных с применением имплантационных материалов из углерода в челюстно-лицевой хирургии остаются нерешенными.

Не определены показания и противопоказания к применению различных видов углеродных имплантатов при малых и обширных дефектах нижней челюсти. Не нашли отражения варианты фиксации углеродных имплантатов к фрагментам нижней челюсти. Не учитываются особенности проведения артропластики углеродными имплантатами при поврежденном и интактном мыщелковом отростке нижней челюсти. Эти вопросы и явились предметом нашего дальнейшего изучения.

Цель исследования.

Изучить эффективность применения имплантатов из углеродного материала нового поколения «Углекон-М» при дефектах нижней челюсти.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте на животных (свиньях) морфологические изменения костной ткани на границе «кость-углеродный имплантат» при пластике дефектов нижней челюсти.

2. Изучить результаты оперативного лечения больных с дефектами нижней челюсти с использованием костных аутогенных и аллогенных трансплантатов по данным архивного материала с 1935 по 2007гг.

3. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику методы пластики дефектов нижней челюсти различной локализации с помощью углеродных имплантатов «Углекон-М», определить к ним показания.

4. Обосновать методику пластики дефектов нижней челюсти с помощью углеродных имплантатов «Углекон-М» с точки зрения их укладки и фиксации.

5. Изучить результаты лечения больных с дефектами нижней челюсти с использованием имплантатов из углеродного композиционного материала на основании клинических, рентгенологических, . антропометрических исследований и мастикациографии.

Научная новизна.

Изучены морфологические процессы перестройки кости на границе «кость-имплантат» при сквозных дефектах нижней челюсти (в эксперименте) с помощью морфологических исследований. Разработаны методики оперативных вмешательств - пластики дефектов нижней челюсти различными углеродными имплантатами, определены показания к их применению, в том числе при обширных дефектах нижней челюсти (патент на полезную модель №67847 от 16.04.2007г. «Зубочелюстной имплантат»; положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съёмного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г. № 2007149402/22 (054204)). Разработаны и обоснованы различные способы укладки и фиксации имплантатов к фрагментам нижней челюсти в зависимости от локализации дефекта. Разработаны методики артропластики при экзартикуляции половины нижней челюсти. Предложен набор стандартных (ортотопических) углеродных имплантатов, с помощью которого возможно проведение оперативных вмешательств при наличие дефектов нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции (уд. на рац. предложение № 2421 от 30.10.2007г). Применение углеродных (ортотопических) имплантатов даёт возможность восстановить форму нижней челюсти, а так же функции жевания, глотания и речи, т.е. значительно улучшить качество жизни пациентов с данными проблемами.

Практическая значимость.

Нами разработаны и внедрены в практику способы укладки и фиксации ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» в зависимости от локализации дефекта нижней челюсти (уд. на рац. предложение № 2427; 2428; 2431от 28.11.2007г). Предложенные способы фиксации обеспечивают плотное прилегание имплантата к фрагментам нижней челюсти, их неподвижность, что позволяет добиться оптимальных условий для заживления.

Предложен и внедрён в практику способ создания мягкотканного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М» (уд. на рац. предложение № 2422 от 30.10.2007г.). Данный метод позволяет прочно фиксировать ткани, окружающие имплантат, что обеспечивает хорошие условия для заживления, особенно в том случае, когда опухоль прорастает в мягкие ткани, и требуется фиксация имплантата в апериостальное ложе.

Предложенный метод двукратной стерилизации способом автоклавирования при t —180 градусов в течение 60 минут позволил достичь рентгеноконтрастности углеродных имплантатов (уд. на рац. предложение № 2423 от 30.10.2007г). Благодаря этому методу в послеоперационном периоде можно оценить положение имплантата, состояние его относительно фрагментов челюсти и способа фиксации, что несомненно, приобретает большое значение в клинической практике.

Нами разработаны и внедрены в практику способы проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном и интактном мыщелковом отростке (уд. на рац. предложение № 2429 ; 2430 от 28.11.2007г). Предложенные методики позволяют избежать дополнительных оперативных вмешательств, тем самым сократить время операции и наркоза.

Углеродные имплантаты «Углекон-М» доступны к использованию, легко моделируются, сохраняют свою форму, не дороги, не требуют дополнительных вмешательств, техника операции упрощается.

Основные положения выносимые на защиту:

1. При пластике дефектов нижней челюсти углеродными имплантатами «Углекон-М» образуется прочное костно-имплантационное соединение.

2. Разработанные методы пластики дефектов нижней челюсти с помощью углеродных имплантатов нового поколения обеспечивают стабильную их фиксацию, что способствует применению ранней функциональной нагрузки и зубочелюстного протезирования.

3. Использование ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» при лечении больных с дефектами нижней челюсти различной локализации существенно улучшает функции жевания, речи, глотания, способствует сокращению сроков стационарного лечения, ранней реабилитации, снижению числа осложнений и обеспечивает эстетические результаты.

Внедрение и апробация работы.

Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в стоматологической клинике ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. Результаты исследований используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов ГОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава», семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами. Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по стоматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Основные положения работы доложены на:

- первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии» в рамках Второго Международного Форума по Пластической, Реконструктивной и Эстетической Хирургии и Дерматокосметологии (г. Москва, март 2004г.); первой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы челюстно-лицевой хирургии. Инновационные технологии» (Пермь-Москва, февраль 2006г.);

- юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь 2006);

- секции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Пермской региональной ассоциации врачей - стоматологов (г. Пермь2006г).

- V ярмарке бизнес-ангелов и инноваторов «Российским инновациям-российский капитал». II Место в разделе «Химия, нефтехимия и новые материалы»(г.Пермь, 2007г.).

- заседании научно -координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Росздрава (г.Пермь, апрель 2008г.).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на полезную модель № 67847 от 16.04.2007г. «Зубочелюстной имплантат», положительное решение о выдаче патента на полезную модель «Устройство для магнитной фиксации съёмного зубочелюстного протеза» по заявке от 26 декабря 2007г. №2007149402/22 (054204).

А также 8 удостоверений на рационализаторские предложения: «Способ повышения рентгеноконтрастности ортотопических углеродных имплантатов

Углекон-М» при пластике дефектов нижней челюсти (№ 2423 от 30.1007г.), «Набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти» (№ 2421 от 30.10.07г.), «Способ создания мягкотканного ложа в области подбородочного отдела для углеродного имплантата «Углекон-М»» (№ 2422 от 30.10.07г.), «Способ проведения оперативных вмешательств при дефектах в области ветви нижней челюсти при пораженном мыщелковом отростке (варианты)» (№ 2429 от 28.11.07г.), «Способ аутотрансплантации головки нижней челюсти при пластике дефекта в области ветви нижней челюсти с интактным мыщелковым отростком» (№ 2430.от 28.11.07г), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата в область дефекта нижней челюсти с сохранением нижнего края нижней челюсти» (№ 2427 от 28.11.07г.), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» в области дефекта нижней челюсти» (№ 2431 от 28.11.07г.), «Способ фиксации ортотопического углеродного имплантата «Углекон-М» через нижний край нижней челюсти» (№ 2428 от 28.11.07г.). В 2008г. получен грант Российского государственного научного фонда (в соавторстве).

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 176 машинописных страницы и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, Работа иллюстрирована 7 таблицами и 99 рисунками. Список литературы содержит 257 источников, в том числе 188 отечественных и 69 зарубежных авторов.

выводы.

1. Изучение в эксперименте и клинике взаимодействия костной ткани нижней челюсти с углеродным имплантатом показало отсутствие признаков его отторжения и дистрофических изменений кости вокруг него; происходит активная регенерация костной ткани с одновременным врастанием её в поры углеродного имплантата.

2. Анализ архивного материала лечения 205 больных за период с 1935 по 2007гг. показал, что хорошие отдалённые результаты при аутопластике наблюдаются в 92% случаев, аллогенных пересадках - в 65%. В послеоперационном периоде зубочелюстное протезирование проведено у 22,4% пациентов.

3. В клинической практике разработаны и внедрены методы лечения больных с дефектами нижней челюсти при использовании 2х видов углеродных имплантатов «Углекон-М» - пластинчатыми и объёмными (ортотопическими). Показаниями для применения пластинчатых имплантатов являются дефекты в области тела нижней челюсти длиной до Зх см; ортотопических — дефекты любой локализации и размеров. Имплантаты легко стерилизуются, моделируются, могут быть необходимого размера, формы, изготовлены индивидуально для каждого больного.

4. Методы пластики дефектов нижней челюсти включают различные способы укладки углеродных имплантатов «Углекон-М» по показаниям: «в накладу», «в замок», «в замок через нижний край нижней челюсти». При дефекте подбородочного отдела целесообразно формировать мягкотканное ложе, с фиксацией тканей к имплантату, что обеспечивает плотное прилегание и хорошее их заживление.

5. В клинике апробированы 3 способа артропластики при экзартикуляции половины нижней челюсти: при интактном мыщелковом отростке - аутотрансплантация; при поражённом - использование комбинированного имплантата с титановой головкой или её формирование из углеродного имплантата.

6. Проведённые клинические, рентгенологические и антропометрические исследования подтвердили эффективность предложенных методик при использовании углеродных имплантатов «Углекон-М» в случаях пластики дефектов нижней челюсти и позволили получить хорошие функциональные и косметические результаты лечения у 100% больных в ближайшие и у 86,66 % - в отдалённые сроки наблюдений. Это способствовало раннему зубочелюстному протезированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предложенный набор стандартных ортотопических углеродных имплантатов «Углекон-М» для пластики дефектов нижней челюсти может быть использован при обширных дефектах нижней челюсти любой локализации, при этом значительно сокращается время операции.

2. Фиксацию углеродных имплантатов необходимо проводить в зависимости от локализации дефекта и толщины нижней челюсти. Предложено 3 варианта укладки и фиксации углеродных имплантатов: «внакладку», «в замок» с сохранением нижнего края нижней челюсти, «в замок» через нижний край нижней челюсти, которые обеспечивают жесткость и стабильность имплантата и, как результат, хорошие условия для приживления.

3. Для рентген оконтрастирования углеродных имплантатов рекомендуется проводить их двукратную стерилизацию методом автоклавирования при t- 180 градусов в течение 60 минут.

4. При пластике дефекта подбородочного отдела нижней челюсти рекомендовано формирование мягкотканного ложа вокруг имплантата.

В области нижнего края имплантата бором необходимо сделать сквозные отверстия на расстоянии 1см друг от друга Затем наложить первый ряд швов надкостницу с внутренней и наружной стороны тела имплантата, проводя иглу с шовным материалом через созданные отверстия в имплантате.

Это обеспечивает более плотное прилегание мягких тканей к имплантату, что позволяет создать их неподвижность, а следовательно максимально оптимизировать условия для заживления.

5. При экзартикуляции половины нижней челюсти с интактным мыщелковым отростком целесообразна аутотрансплантация головки одновременно с пластикой дефекта углеродным имплантатом «Углекон-М».

6. При экзартикуляции половины нижней челюсти с пораженным мыщелковым отростком рекомендуется использовать комбинированный имплантат «Углекон-М» с титановой головкой фирмы «Конмед» или с формированием собственной головки имплантата.