Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование минимально инвазивных подходов в хирургическом лечении врожденных пороков сердца

направахрукописи

Арсланов Салих Сабитович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ПОДХОДОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Научный руководитель:

Академик РАМН, профессор . Л.А. Бокерия Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. А. Гаджиев

Доктор медицинских наук, профессор А.С. Иванов

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « 2005г. в « часов на

заседании диссертационного Совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН (Москва, 117931, Рублевское шоссе, 135)

С диссертацией можно' ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. АН.Бакулева РАМН

Автореферат « » разрсла _2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается бурное развитие минимально инвазивных (МИ) методик в тех разделах кардиохирургии, где операции традиционно сопровождаются искусственным кровообращением (ИК), гипотермией и различного вида методами зашиты миокарда. Коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) наряду с хирургическим лечением ишемической болезни и приобретенных пороков сердца сегодня также стала областью интенсивного развития и применения МИ методик.

Каждый раздел кардиохирургии имеет свои особенности их применения. Вопросы обоснования выбора МИ методик в хирургическом лечении ВПС у маленьких детей оказываются весьма значимыми [Nicholson LA. с соавт., 2001; Bauer M. с соавт., 2000; Giamberti А. с соавт., 2000; Ying L. с соавт. 2000; Rosengart Т.К., и Stark J.F., 1993]. Выбор оптимального способа снижения хирургической агрессии представляется крайне важным как с позиции улучшения конечных результатов лечения, так и с точки зрения материальных затрат. МИ методики позволяют уменьшить степень хирургической травмы наносимой пациенту во время операции, уменьшить дискомфорт послеоперационного периода, сократить длительность пребывания в стационаре, тем самым экономить госпитальные ресурсы [Бокерия Л.А с соавт., 2003,1999,1998; Nicholson I.A. с соавт., 2001; Yang X. и Wang D., 2001]. Все это выгодно отличает МИ методики от традиционных подходов коррекции ВПС.

На сегодня арсенал МИ методик в хирургии ВПС представлен: операциями из минидоступа; сочетанным применением минидоступов и видеоторакоскопической поддержки (так называемые, гибридные методики) и; технологией чрезкожного эндоваскулярного подключения ИК. Наиболее широко используемым приёмом из всего этого арсенала является выполнение операции из минидоступа [Gundry S.R. с соавт., 1998; Lin P.J. с соавт., 1998; SerrafA., Lacour Gayet F., Planche C.L., 1998; Shivaprakasha К. с соавт., 1999]. Минидоступы обеспечивая достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, они позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры. Несмотря на небольшой срок использования, эта методика зарекомендовала себя как малотравматичный высокоэффективный

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ) БИБЛИОТЕКА }

ОЭ WO jbqfo^

способ устранения простых ВПС [МаяяеИ! М. с соавт., 1996; ВагЬего-Магша1 М., с соавт., 1998; БаЬгйг 8. с соавт., 1999].

Несмотря на полученные хорошие клинические результаты:, литература содержит скудные сведения об этой проблеме. Как правило, это сообщения об одной или нескольких миниинвазивнык операций по коррекции тех или иных форм ВПС. Наиболее часто минидоступы используются при устранении изолированный межпредсердных и межжелудочковык дефектов. Опубликованы единичные результаты исследований, охватывающих большие серии подобных вмешательств. Недостаточно работ где анализируются результаты: МИ вмешательств в зависимости от варианта минидоступа и корригируемого ВПС. Крайне мало работ, в которых детально оговариваются показания к выбору того или иного минидоступа в зависимости от объёма планируемого вмешательства. В литературе встречаются разночтения в описании показаний к применению МИ подходов и имеющиеся данные противоречивы. Всё это, свидетельствуют об актуальности проблемы и, на наш взгляд является предметом более детального исследования.

Цели исследования:

Выполнить клинико-экспериментальное обоснование и провести оценку особенностей практического применения минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Задачи:

1. Определить принципы отбора пациентов для минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфологических критериев порока и выбора соответствующего ему минидоступа.

2. Определить факторы, лимитирующие применение минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

3. Разработать хирургическую технику и экспериментально апробировать методику миниинвазивного подключения искусственного кровообращения.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты: хирургического лечения врожденных пороков сердца с использованием минимально инвазивнык подходов в сравнении с традиционными.

Научная новизна исследования

Впервые в практике отечественной кардиохирургии выполнено клинико-экспериментальнос обоснование и проведена научная оценка особенностей практического применения минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции ВПС в условиях искусственного кровообращения. В представленном исследовании уточнены показания к выполнению минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфолгических критериев аномалий. В работе оценены собственные технические приемы минимально инвазивного подхода при коррекции ВПС. Изучена структура и причины послеоперационных осложнений. Предложены способы их предупреждения. В исследовании проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ВПС с использованием минимально инвазивных подходов в сравнении с традиционными.

Практическая значимость работы

Настоящее исследование является фрагментом комплексной программы: «Разработка методов минимально инвазивной хирургии для лечения врожденных пороков сердца», разрабатываемой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.

На основании проведенного исследования и анализа полученных данных, разработаны и внедрены в клиническую практику методика минимально инвазивных операций при ВПС, которая позволяет существенно минимизировать хирургическую травму и значительно улучшить эстетические результаты вмешательства. Подробно изложена техника операций, возможные осложнения, меры по их профилактике и устранению. Выработанные рекомендации могут служить основой для индивидуального подхода и выбора оптимального доступа при минимально инвазивной коррекции ВПС у конкретного больного.

Внедрения в практику

Научные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и реконструктивной хирургии новорожденных Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения выносимые на защиту

1. Минидоступы используемые при коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки обеспечивают визуализацию сердца, магистральных сосудов и внутрисердечных структур достаточную для выполнения адекватной коррекции этих пороков.

2. Применение минидоступов (миниторакотомии и парциальной стернотомии) при коррекции ДМПП и ДМЖП не приводит к увеличению продолжительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

3. Результаты хирургического лечения ДМПП и ДМЖП с применением минимально инвазивных методик сопоставимы с таковыми при использовании традиционных подходов. В отдаленном периоде имеется наглядный косметический эффект после перенесенного вмешательства.

Апробация и публикация результатов исследования

Диссертация апробирована на Ученом совете Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН.

Теоретические и практические положения диссертации, результаты проведенных исследований опубликованы в 4 работах и были представлены в виде докладов на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 18-22 ноября 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 25-27 мая 2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 18-21 ноября 2003), IV Международном медицинском форуме «Человек и Здоровье» (г. Нижний Новгород, 22-25 апреля 2003).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав представляющих собственное исследование, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Указатель литературы включает 119 источников, в том числе 7 отечественных и 112 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.

Работа была выполнена на базе и материале клинических отделений: хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель - д.м.н. М.А Зеленикин), неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста (руководитель - профессор, д.м.н. К.В. Шаталов), реконструктивной хирургии новорожденных (руководитель - д.м.н. АИ. Ким) и отдела экспериментальных исследований (руководитель -профессор, ДМН. М.В. Соколов) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А. Бокерия).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач материал исследования был разделен на экспериментальную и клиническую части.

В экспериментальной части работы наша задача ограничивалась созданием дефектов, напоминающих известные анатомические варианты вторичных ДМПП и отработкой техники их устранения из минидоступа в условиях ИК с трансторакальным подключением контура АИК.

Проведено 16 острых экспериментов. В каждом опыте нами искусственно создавался и устранялся один из вариантов ДМПП. Для оценки возможности выполнения трансторакальной канюляции было проведено 14 экспериментов. В опыт брались здоровые собаки разного возраста и обоего пола, весом от 6 до 19 кг. Эксперименты проводились без соблюдения хронобиологического фактора. Содержание животных, проведение экспериментов и последующая эвтаназия собак осуществлялась в строгом соответствии с основными международными нормативными документами, санитарными правилами и положениями о работе с лабораторными животными, утвержденными МЗ России и РАМН [Гицеску Т., 1962; Лопухин Ю.М., 1971; Хилькин АМ. с соавт., 1979; Шалимов С.А с соавт., 1989].

Клиническая часть включила в себя выполнение и анализ результатов хирургической коррекции ВПС на материале 40 операций выполненных с использованием минидоступов (группа I, МИ). В качестве контрольной группы были взяты результаты оперативного лечения 40 больных с ДМПП и ДМЖП оперированных по стандартной

методике (группа П, контрольная) - доступом из срединной стернотомии.

В группу I (МИ) вошли 27 больных (67,5%) с изолированным дефектом межпредсердной перегородки, 12 больных (30%) с изолированным дефектом межжелудочковой перегородки и 1 (2,5%) пациент с диагнозом двойное отхождение сосудов от правого желудочка, функционально единственный желудочек, состояние после операции Мюллера. Группа I (МИ) была представлена 16 (40%) мальчиками и 24 (60%) девочками, в возрасте от 8 месяцев до 12 лет, в среднем 2,93+2,58 года. В группу П вошли 20 (50%) больных с ДМПП и 20 (50%) - ДМЖП. В контрольной группе было 20 (50%) мальчиков и 20 (50%) девочек, в возрасте от 10 месяцев до 5,42 лет, в среднем - 2,15+0,92 года. Рост и вес в группе миниинвазивных вмешательств колебались от 62 до 154 см, в среднем - 91,80+20,67 см; и от 6,8 до 40 кг, в среднем - 13,97+7,03 кг соответственно. Показатели пациентов в контрольной группе были следующими: рост от 69 до 100 см, в среднем - 86,08+8,81 см; вес пациентов от 7,8 до 15,3 кг, и в среднем составлял -11Д6+2,25 кг.

Обследование пациентов проводилось по общепринятой методике. Выяснялись жалобы, собирался анамнез заболевания. За этим следовал осмотр, регистрация антропометрических данных, пальпация, аускультация, измерение артериального давления методом Короткова, клинический анализ крови. Из инструментальных методов обследования использовались электрокардиографическое, фонокардиографическое, рентгенологическое и эхокардиографическое исследования. Основные жалобы больных сводились к небольшой утомляемости, одышке и сердцебиениям при физической нагрузке.

При эхокардиографическом исследовании у пациентов группы I с септальными дефектами центральная локализация ДМПП встретилась у 20 (74%), нижняя - у 6 (22%) и, верхняя - 1 (4%) пациентов. Среди пациентов с ДМЖП перимембранозная приточная локализация дефекта была у 7 (58%), перимембранозная отточная (или подаортальная) - у 3 (25%), и трабекулярная приточная у 2 (17%) пациентов.

Размеры ДМПП у пациентов группы I в среднем составили 13,15+5,04 мм (от 7 до 24 мм). Величина ДМПП в контрольной группе II в среднем была - 13,00+3,85 мм (от 7 до 20 мм). Средний диаметр ДМЖП у пациентов группы I составил - 6,50+1,45 мм (от 4 до 9 мм), а в контрольной группе П - 6,20+1,82 мм (4 - 11 мм). Во всех случаях присутствовал сброс крови слева - направо. Градиент давлений между

ЛЖ и ПЖ (АРлж-пж) у пациентов с ДМЖП в обеих группах колебался в пределах 40 - 100 мм рт.ст. Гемодинамически значимые изменения состояния клапанного аппарата имелись в обеих исследуемых группах. В группе I эти изменения встретились в виде умеренной (до 2 «+») недостаточности ТК у 20 пациентов. Пролапса МК сопровождавшаяся регургитацией крови из ЛЖ в ЛП - была выявлена у 3; и недостаточности МК до 2 «+» у 3 пациентов. В контрольной группе II гемодинамически значимые изменения клапанного аппарата были представлены изменениями МК, ТК, клапанов ЛА и аорты (АК). Увеличение правых полостей сердца и признаки недостаточности ТК в большинстве случае были следствием объёмно - диастолической перегрузки правых отделов сердца.

Средние величины исходных данных ЭхоКГ исследования обеих доследуемых групп представлены в Таблице1.

Таблица 1. Исходные данные ЭхоКГ исследования.

Группа I Группа II

Параметр _МИ_Контрольная Р

Ш&й

КСО ЛЖ, мл/м' 21,50±5,98 27,27±7,10

КДО ЛЖ, мл/мг 56,67±17,81 59,46±16,12

ФВЛЖ, % 69,38+5,03 70,77±5,34

КСО ПЖ, мл/м2 22,0±4,94 26,82±8,00

КДО ПЖ, мл/м2 52,72±6,10 60,0±8,3

ФВ ПЖ,% 64,32±3,41 66,11 ±2,27

ПП, см (при ДМПП) 2,3±0,37 2,4±0,4

Расчетное Рпж (при ДМПП) 37,50±14,57 40,20±16,73

0 ДМЖП, мм 6,50+1,45 6,20±1,82

0 ДМПП, мм 13,15±5,04 13,00±3,85

ДРлжлж, мм рт.ст. (при ДМЖП) 74,62114,67 72,95±17,18

Объём шунта (в\/), л/мин/м2 2,22±0,41 2,31+0,37

В протокол ЭхоКГ исследования входил поиск дополнительных аномалий сердечно-сосудистой системы, присутствие которых не позволило бы провести их полное устранение из планируемого доступа.

Отдаленные результаты после МИ операций прослежены у 12 пациентов. При оценке состояния использовался общий клинический осмотр, электрокардиография, трансторакальная эхокардиография и рентгенография органов грудной клетки.

Статистическая обработка включала в себя группировку материала, исчисление выборочной средней (М), выборочного стандартного отклонения^Б) и стандартной ошибки среднего (SE). Средние величины представлены в виде M±SD. Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивалась с помощью двустороннего критерия Стьюдента, критерия у2 или точного критерия Фишера. Различия между сравниваемыми показателями считались достоверными при значении р<0,05.

Статистическая обработка всех данных, полученных в ходе исследования, была выполнена с использованием программного пакет для статистического анализа STATISTICA® Version 6.0 (StatSoft® Inc.) и приложения Excel 2000 (Microsoft Office®).

Методика эксперимента

После введения животного в состояние глубокого наркотического сна и обработки операционного поля выполнялась миниторакотомия в проекции IV-V межреберья примерно на одинаковом расстоянии от правого края грудины и края правой лопатки. Длина кожного разреза составляла от 5 до 8 см, в зависимости от размеров собаки.

Аортальная канюля и канюля для катетеризации НПВ проводились в плевральную полость через отдельные контрапертурные отверстия. Для аортальной канюли создавали контрапертурное отверстие в Ш межреберье отступя 5 - 6 см от правого края грудины. Канюля НПВ проводилась в грудную клетку через контрапертурное отверстие, выполненное в V - VI межреберье. Это отверстие в дальнейшем, при выполнении хронических экспериментов, может служить для проведения дренажной трубки в полость плевры.

После введения гепарина из расчета 300 ед/кг массы животного, выполнялась канюляция аорты и полых вен. Канюляция аорты и нижней полой вены выполнялась трансторакально под прямым визуальным контролем. После канюляции начинали ИК с охлаждением тела животного до 32 °С в пищеводе. Формирование ДМПП проводилось по «открытой» методике под контролем зрения на «сухом» сердце в условиях ИК, продолжающейся коронарной перфузии и гипотермической фибрилляции. Дефект формировался в заранее выбранной части МПП с учетом того, чтобы он по своему расположению повторял одну из известных локализацию вторичного дефекта. Для этого острым скальпелем рассекалась МПП, далее острыми ножницами

иссекался её участок. Размеры искусственно формированного ДМПП варьировали от 10x12 до 20x25 мм. Сразу после этапа формирования дефекта приступали к его устранению, пластика дефекта производилась ксеноперикардиальной или дакроновой заплатой.

Результаты и обсуждение экспериментальной части работы

Обсуждение полученных результатов целесообразно провести раздельно, положив в основу ряд выдвинутых задач, решение которых предполагалось найти в ходе эксперимента.

При строгом соблюдении правил и протокола стандартной торакотомии выполнение миниторакотомии не представляет собой большой трудности и сложности. Необходимо лишь отметить, что при выполнении операции из правосторонней миниторакотомии плохо экспонируется передний отдел правого предсердия - верхушка ушка правого предсердия направлена в сторону от хирурга и скрывается в верхнем углу раны. Для улучшения визуализации участков сердца необходимых для подключения АИК мы использовали один приём. Широко вскрывали перикард, разрез перикарда выполнялся от устья ВПВ до устья НТО. Держалки подшивались к заднему лоскуту перикарда позади диафрагмального нерва. Тракцией за держалки сердце приближалось к краям раны. Далее накладывали кисетные швы на основание ушка правого предсердия, на стенку НПВ и аорты.

Характеристики доступа никоим образом не затрудняли и не осложняли ход операции. В результате эксперимента выяснилось, что выполнение операции не представляет значительных технических трудностей и позволяет надежно ликвидировать искусственно созданное патологическое сообщение между предсердиями. Разбор эффективности закрытия ДМПП, в зависимости от локализации дефекта, показали: во-первых, апробированная в эксперименте методика закрытия дефектов из минидоступа позволяет устранять искусственно созданные «вторичные» дефекты любой локализации и успех операции не зависит от расположения дефекта; во-вторых, метод пригоден для закрытия дефектов любых размеров.

Проведенная экспериментальная работа показывает, что метод позволяет с успехом закрывать дефекты аналогичные по своему расположению «вторичным» ДМПП. Результат этой части эксперимента нами расценен как положительный.

Для оценки возможности выполнения трансторакальной канюляции было проведено 14 экспериментов. При канюляции полых вен громоздкие венозные канюли ухудшают обзор операционного поля и затрудняют манипуляции в ране. Для улучшения экспозиции предложено ряд способов. Один из них проведение артериальной и венозной канюли через отдельные разрезы вблизи операционной раны. Этот прием значительно улучшает обзор операционного поля. В последующем эти отверстия могут быть использованы для проведения дренажных трубок. Ни разу не возникло ситуации, когда небольшой размер доступа ставил под сомнение безопасность проведения канюляции.

Основываясь на результатах этой части проведенной работы, мы полагаем, что апробированная в эксперименте операция может быть перенесена в клиническую практику для дальнейшего и разностороннего изучения её возможностей.

Техника и условия выполнения операций в клинике

Все операции выполнялись с использование стандартного анестезиологического протокола. Все пациенты с септальными дефектами были оперированы в условиях ИК, умеренной гипотермии (30 - 32 °С) и фармакохолодовой кардиоплегии. Во всех случаях канюляция магистральных сосудов производилась через операционную рану. Подключение магистралей АИК осуществлялось по аортальной и раздельно бикавальной схеме. Закрытие дефектов производилось по общепринятым правилам под прямым визуальным контролем путем их ушивания, или пластики заплатами из ксеноперикарда или РТРЕ «воге-Тех®». Пациенту с диагнозом - двойное отхождение сосудов от правого желудочка был выполнен двунаправленный кавапульмональный анастомоз в условиях ИК и умеренной гипотермии при продолжающейся коронарной перфузии доступом из правосторонней субмаммарной миниторакотомии.

Пациенты группы I были прооперированы с применением минимально инвазивной методики - изминидоступа, пациенты группы П прооперированы по стандартной методике - доступом из полной срединной стернотомии. В качестве доступов для выполнения операций в группе I были использованы варианты парциальной стернотомии (ПСТ) и миниторакотомии (МТ) (Таб.2).

Из субмаммарной МТ прооперировано 13 (32,5%), а из задпебоковой МТ - 7 (17,5%) детей. У 8 (20%) детей хирургическим доступом служила верхняя ПСТ.

Таблица 2. Характер доступов и врожденных пороков устраненных из них.

Еще 7 (17,5%) маленьких пациентов были оперированы из средней ПСТ. И у 5 (12,5%) детей коррекцию порока выложили с использованием нижней ПСТ. Ни в одном случае в подгруппе пациентов оперированных из ПСТ не потребовалось конвертировать планируемый доступ в полную продольную стернотомию.

Пластика дефектов была выполнена у 29 (72,5%) пациентов, среди них были 19 (66%) детей с ДМПП и 10 (34%) детей с ДМЖП. Для пластики нами использовался ксеноперикард (п=27; 93%) и синтетический материал из ИТЕ воге-Тех® (п=2; 7%). Ушивание дефекта было выполнено 10 (25%) пациентам: 8 (80%) детям с ДМПП и 2 (20%) - с ДМЖП. Одному (2,5%) пациенту наложен двунаправленный кавопульмональный анастомоз.

Минимальный доступ, ни в коем случае не следует отождествлять с минимальной экспозицией. Наоборот, менее инвазивный доступ с точки зрения разреза должен отвечать функциональным потребностям выполняемой процедуры.

Поэтому главными критериями отбора пациентов для выполнения вмешательства из минидоступа являются:

• Возможность получения адекватной степени экспозиции зоны

вмешательства, отвечающей объёму запланированной коррекции. Включая при этом доступность участков необходимых для подключения ИК и проведения процедуры деаэрации сердца.

• Возможность получения оптимального простора при манипуляциях в зоне интереса и некоторой свободы выбора

действий в зависимости от индивидуальной топографии, расположения дефекта, и размеров сердца.

Критериями отбора при коррекции ДМПП и ДМЖП доступом из миниторакотомии являлось отсутствие у пациента добавочной левосторонней верхней полой вены и функционирующего артериального протока. При отборе пациентов с ДМПП исключались те, у которых дефект сочетался с аномальным дренажом легочных вен.

Одним из ключевых моментов применения того или иного минидоступа является безопасность проведения канюляции аорты и собственная безопасность проведения операции. Ниже отражена степень экспозиции (и доступность для манипуляций) различных отделов и структур сердца предоставляемая хирургу после выполнения того или иного доступа, до канюляции и начала ИК (Таб.3).

Таблица 3. Степень визуализации магистральных сосудов, структур и отделов сердца при использовании различных доступов

Отделы и Доступ

структуры Верхняя Средняя Нижняя Субмаммарная Заднебоковая

сердца ПСТ ПСТ ПСТ МТ (справа) МТ (справа)

Ао восх. + +/- + +

влв + +/- - + +

пп + + + ♦ +

нпв - + + +/- +/-

мпп* + + + + +

мжл* +/- + + +/- +/-

вопж + + + - -

лс + +/- +/- - -

ПЛА +/- - - + +

ЛЛА +/- +/- - - -

* - на открытомУплегированном сердце

(+) - визуализируются и доступны для манипуляций;

(+/-} - визуализируются и ограничено доступны для манипуляций;

(-) - не визуализируются;

ПСТ - парциальная стернотомия; МТ - миниторакотомия._

Практически все использованные нами доступы позволяют выполнять прямую канюляцию восходящей аорты и правого предсердия. Приведенные данные могут быть использованы в качестве «ключа» при принятии решения о возможности и целесообразности применения того или иного минидоступа в конкретных ситуациях с запланированными объёмами манипуляций на определенном перечне структур сердца. В свою очередь, превышение показаний влечет за собой увеличение

серьезных интраоперационных рисков, неадекватный объем коррекции и дискредитацию метода.

Результаты клинического исследования и их обсуждение

Приведенная схема критериев и показаний позволила достигнуть во всех случаях успешной коррекции порока и выполнить планируемый объём вмешательства. В каждом отдельном случае характеристики минидоступа позволяли достигать необходимой экспозиции и адекватной визуализации внутрисердечных структур, на которых происходило вмешательство. Ни в одном случае характеристики выбранного нами минидоступа не оказали сколько-нибудь негативного влияния на исход операции. Средняя длительность операции (от кожного разреза до наложения кожного шва) составила - 165,3+24,4 мин. Продолжительность ИК составила - 53,03+24,01 мин, а время пережатия аорты - 33,ОО+26,53 мин. Десятерым пациентам (25%) которым выполнено ушивание дефекта, вмешательство проводили в условиях гипотермической фибрилляции. Во всех случаях восстановление самостоятельной сердечной деятельности происходило спонтанно и с синусовым ритмом.

Сразу после отключения ИК и в раннем послеоперационном периоде осуществляли кардиотоническую поддержку инфузией микродоз (4,1+1,3 мкг/кг/мин) допамина в течение 18,10+3,24 ч. Все пациенты были экстубированы в первые сутки после операции. При этом средняя продолжительность ИВЛ составила - 6,5+1,2 ч. А время пребывания в ОРИТ - 21,7+4,5 ч. Ближайший послеоперационный период характеризовался ранней активизацией со скорейшим переводом на спонтанное дыхание. Показатель послеоперационного койко-дня варьировал от 2 до 12 дней и в среднем составил 6,15+1,90. Продолжительность госпитального пребывания варьировала от 4 до 15 дней и, в среднем значение общего койко-дня равнялось значению -8,60+2,38.

Контрольную группу П составили 40 пациентов. Среди них 20 (50%) имели ДМПП и 20 (50%) ДМЖП. Межпредсердные дефекты имели центральную локализацию у 18 (90%) пациентов и верхнюю - у 2 (10%). Распределение ДМЖП по локализации было следующее: перимембранозные приточные - 14 (70%); отточные подаортальные - 3 (15%); подартериальный - 1 (5%); мышечные приточные - 2 (10%). Все пациенты были прооперированы по стандартной методике в условиях ИК, гипотермии и сочетанной кардиоплегии, доступом из полной

срединной стернотомии. Пластика дефектов была выполнена у 37 (92,5%) пациентов, среди них были 19 (51%) детей с ДМПП и 18 (49%) детей с ДМЖП. Пятерым (28%) пациентам с ДМЖП пластика дефекта была выполнена транскуспидальным доступом. Одному пациенту с подартериальным ДМЖП пластика дефекта была осуществлена транспульмональным доступом. Для пластики нами использовался кееноперикард (п=32; 86%) и синтетический материал из РТБЕ воге-Тех® (п=5; 14%). Ушивание дефекта было выполнено 3 (7,5%) пациентам: 1 (33%) ребенку с ДМПП и двоим (67%) - с ДМЖП. Одному пациенту с клапанным стенозом ЛА и ДМЖП помимо пластики дефекта была выполнена вальвулопластика клапана ЛА.

Средняя продолжительность операции составила 172,7+9,2 мин. Длительность ИК в среднем - 53,23+16,28 мин (29 - 92 мин). Среднее время пережатия аорты составило 35,09+24,72 мин. У большинства (95%, п=38) пациентов восстановление самостоятельной сердечной деятельности происходило спонтанно с синусовым ритмом. У двоих (5%) пациентов восстановление самостоятельной сердечной деятельности произошло после 1-2 разрядов дефибриллятора. После окончания ИК и в раннем послеоперационном периоде у этих двоих детей гемодинамика поддерживалась инфузией добутамина (9-12 мкг/кг/мин) и допамина (5-6 мкг/кг/мин) с последующим снижением объёма кардиотонической поддержки и её отмены через 72 часа. У остальных пациентов кардиотоническая поддержка ограничилась инфузией допамина в дозе 5,7+1,2 мкг/кг/мин. Продолжительность вентиляции в группе П составила в среднем 11,91+1,45 ч., а длительность нахождения в ОРИТ - 23,4+8,2 ч. Показатель послеоперационного койко-дня варьировал от 5 до 19 дней и в среднем составил 9,51+0,44. Продолжительность госпитального пребывания варьировала от 7 до 22 дней и, в среднем значение общего койко-дня равнялось значению - 11,5+3,0. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Нами проведен сравнительный анализ непосредственных результатов коррекции ВПС в обеих группах пациентов (Таб.4). Так продолжительность вмешательства в группе I была короче чем в контрольной (р=0,05). Однако при выборочной оценке продолжительности операции у пациентов с ПСТ отмечается удлинение её времени (180,7+9,5; р<0,05), что вероятно связано с небольшим увеличением времени выполнения доступа по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе.

Таблица 4. Интраоперационные показатели.

Показатель Группа 1 (п=40) Группа II (п=40)

МИ Контрольная Р

Длительность операции, мин 165,3124,4 172,7±9,2 0,05

ИК, мин 53,03±24,01 53,23+15,28 0,72

Пережатие аорты, мин 33,00±26,53 35,09124,72 0,59

Гипотермия, "С 31,77±1,25 30,44±1,27 0,61

Кардиоплегия 29 40 <0,01

Гипотермическая фибрилляция 10 - <0,01

*=в 3 случаях фибрилляция желудочков вызывалась сверхчастотной элекгрокардиостимуляцией_

Не выявлено статистически достоверных различий между такими показателями как длительность ИК, пережатия аорты и глубина гипотермии в обеих группах. Лишь 29 (72,5%) пациентам группы I, которым выполнялась пластика дефекта, для защиты миокарда использовали антеградное введение стандартной гиперкалиевой кардиоплегии. У десятерых (25%) пациентов этой группы вмешательство проводилось в условиях гипотермической фибрилляции, троим (7,5%) из них фибрилляцию желудочков вызывали сверхчастотной электрокардиостимуляцией. Пациенту, которому сформировали ДКПА, операцию выполнили в условиях умеренной гипотермии (34 °С) на фоне сохраненного собственного сердечного выброса.

Сравнивая длительность респираторной поддержки мы отметили достоверное её укорочение в группе I (р=0.05) (Таб.5). При этом различия продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ статистически незначимы (р>0.05).

Таблица 5. Послеоперационные показатели

Показатель Группа 1(п=40) Группа II (п=40)

МИ Контрольная Р

Длительность ИВЛ, ч 6,5±1,2 11,91+1,45 0,05

Пребывание в ОРИТ, ч 21,7+4,5 23,4±8,2 0,62

Дренажное отделяемое, мл/мг 140,33+89,10 180,97187,98 <0,01

Гемотрансфузия, чел. 1 2 0,05

Объём гемотрансфузии, мл/кг 5 6 0,54

Стационарный период, сут. 8,6012,38 11,513,0 <0,01

•=в первые 24 часа после операции, "»отмытые эритроциты, ИВЛ=искусственная вентиляция легких, ОРИТ=отделение реанимации и интенсивной терапии

Среднее количество отделяемого по торакальным и плевроперикардиальным дренажам в первые сутки после операции в группе I составило 140,33±89,10 мл/м2, что статистически достоверно

ниже аналогичного показателя пациентов контрольной группы II (180,97+87,98 мл/м2) (р<0,01). Количество пациентов которым требовалось проведение гемотрансфузии в миниинвазивной группе было меньше, чем в контрольной (р=0,05). Но средний объём трансфузии отмытых эритроцитов был сходным в обеих группах. Средняя продолжительность стационарного пребывания в группе I составила -8,60+2,38 дней (4 - 15 дней), что было короче, чем в группе П где это показатель составил -11,5+3,0 дней (7 - 22 дня) (р<0,01).

Не осложненный послеоперационный период был у 37 (92,5%) пациентов группы I. Они не имели каких-либо осложнений со стороны органов и систем, в том числе не было и инфекционных осложнений. У трех (7,5%) пациентов мы столкнулись с такими осложнениями, как парез купола диафрагмы (п=2; 50%), гидроперикард (п=1; 25%), «вывих» и дистопия сердца в плевральную полость (п=1; 25%) которое, по нашему мнению, является специфическим осложнением при трансплевральных доступах к сердцу. С целью предупреждения подобных осложнений мы рекомендуем производить восстановление целостности полости перикарда от устья НПВ до ушка ПП редкими узловыми швами с оставлением небольшого дренажного отверстия в правом перикардиально-диафрагмальном синусе.

В контрольной группе П не осложненный послеоперационный период был у 31 (77,5%) пациента. Те или иные осложнения в послеоперационном периоде в этой группе отмечены у 9 (22,5%) пациентов (Таб.6).

Таблица б. Структура осложнений в контрольной Группе II

Осложнение_Количество, (п) Структура, (%)

Гидроперикард 4 23,5

Поражение ЦНС 3 17,7

Парез левого купола диафрагмы 2 11,8

Ателектаз субсегментарный 2 11,8

Сброс на заплате 2 11,8

Гидроторакс 2 11,8

Пневмоторакс 1 5,9

Кровотечение послеоперационное 1 5,9

Всего: п=17 100%

Основываясь на собственных наблюдения и данных литературы, мы рекомендуем проводить четкий дифференцированный подход при выборе метода МИ коррекции даже простых ВПС.

Правильный выбор минидоступа создает оптимальные условия для канюляции, проведения мероприятий по защите миокарда и деаэрации, обеспечивает максимальный уровень безопасности и облегчает выполнение наиболее ответственных этапов операции. Каждый из существующих оперативных доступов имеет свои преимущества и недостатки, которые должны быть учтены в соответствии с типом устраняемого ВПС, возрастом, полом и конституцией пациента.

Боковая и правосторонняя субмаммарная миниторакотомия должным образом обеспечивают хорошую всей МПП и внутрисердечной анатомии включая МЖП, трикуспидальный и митральный клапаны. Любые варианты дефектов, включая sinus venosus defect и первичный ДМПП могут быть закрыты из этих доступов. Размеры вторичного дефекта МПП никоим образом не ухудшают удобство использования данного подхода. Эти доступы позволяют безопасно выполнить прямую канюляцию восходящей аорты и обеих полых вен. Пережатие аорты, выполнение кардиоплегии и деаэрации представляются несколько трудными из данных минидоступов. Техника устранения ДМПП доступом из правосторонней передней торакотомии является подходящей альтернативой технике осуществляемой из срединной стернотомии [Rosengart Т.К., Stark J F., 1993].

Доступ из боковой торакотомии является щадящим по отношению к молочной железе и грудным мышцам. Так в отношении субмаммарной миниторакотомии мы разделяем мнение отдельных авторов, которые рекомендуют осуществлять субмаммарный разрезом кожи без рассечения ткани молочной железы и грудных мышц [Cherup L.L. и соавт., 1986]. Косметический эффект после выполненной операции в большинстве своем зависит от расположения и размеров кожного разреза. Наиболее выгодными, с косметической стороны, являются боковая миниторакотомия с инфрааксиллярным кожным разрезом.

Помимо хирургических аспектов этой проблемы, немаловажную роль играют методы проведения анестезиологического пособия. При вмешательствах из миниторакотомии целесообразно применять раздельную интубацию бронхов и изолированную вентиляцию левого легкого. Это дает возможность безопасно коллабировать правое легкое, которое при обычной интубации нередко мешает обозрению и проведению внутриполостных манипуляций.

В нашей серии пациентов, которым производился доступ из парциальной стернотомии, мы не наблюдал ни одного случая

нестабильности грудины или переломов ребер, что обуславливает возможность применения этого минидоступа у данной возрастной группы пациентов. Особенности строения костной системы у маленьких детей характеризуются достаточной эластичностью и как производной от этого небольшой глубиной операционной раны.

Опираясь на результаты нашего исследования, мы полагаем, что у всех детей, требующих чрезпредсердных реконструктивных операций (ДМПП, ДМЖП) использование нижней неполной стернотомии может быть безопасно. Нижняя парциальная стернотомия не означает компрометацию экспозиции магистральных сосудов и тем самым превосходит по этому качеству трансксифоидальный доступ описанный Barbero-Marcial M. (1998). Размеры оперативного поля и простора для вмешательства, как и интраоперационный риск сопоставимы с данными стандартного доступа. Если требуется улучшение экспозиции, то размеры кожного разреза и длина стернотомии может быть слегка увеличены. В большинстве случаев, нижняя неполная стернотомия размерами 4-6 см обеспечивает у маленьких пациентов достаточную экспозицию. Преимущества включают улучшенные косметические характеристики доступа в комбинации с высоким уровнем безопасности. С другой стороны, мы поддерживаем мнение ряда исследователей (Hagl С, 1999) в отношении трансксифоидального доступа, характеристики которого на наш взгляд компрометирует экспозицию восходящей аорты и затрудняет деаэрацию. Применение новых технических устройств, таких как специальные ретракторы, и дальнейшее накопление опыта может решить некоторые из этих проблем. Неудовлетворительность условиями выполнения процедуры деаэрации остается серьезной и потенциально опасной проблемой для трансксифоидального доступа. Несмотря на его техническую выполнимость, мы полагаем, что этот доступ не может быть рекомендован для новорожденных.

Нами прослежены отдаленные результаты МИ вмешательств среди у 12 пациентов. Срок наблюдения составил 6-36 месяцев. При внешнем осмотре послеоперационный шрам мало различим, у всех пациентов отмечены хорошие косметические результаты. Ни у одного из них не отмечено каких либо нарушений развития грудной клетки. В отдаленном периоде коррекция простых пороков, выполненная из минидоступа, характеризуется хорошими клинико-функциональными и эстетическими результатами.

В заключении можно сказать, что минимально инвазивные вмешательства являются альтернативным видом оперативного

устранения простых ВПС. Эти операции характеризуются высокой степенью безопасности, стабильно хорошими результатами сопоставимыми с таковыми при использовании стандартных подходов. В отдаленном периоде после перенесенного вмешательства отмечается наглядный косметический эффект.

Выводы

1. Факторами, лимитирующими применение минимально инвазивных методик при коррекции ВПС являются: наличие дополнительных аномалий, устранение которых не представляется возможным из выбранного доступа или будет сопряжено с значительными техническими трудностями; недостаточный уровень безопасности выполнения канюляции аорты и катетеризации правых отделов; отсутствие адекватной экспозиции всех структур, на которых планируется вмешательство; сомнения в возможности проведения эффективной деаэрации полостей сердца.

2. Минидоступы используемые при коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки обеспечивают достаточную визуализацию сердца, магистральных сосудов и внутрисердечных структур необходимую для выполнения адекватной коррекции порока.

3. Вмешательство выполненное, по минимально инвазивной методике, не приводит к увеличению времени ИК и пережатия аорты.

4. Послеоперационный период у больных прооперированных из минидоступа характеризуется гладким течением, ранней активизацией, укорочением продолжительности респираторной и кардиотонической поддержки, а также укорачиваются сроки госпитального пребывания (8,60+2,38 сут против 11,5+3,0. сут в группе со срединной стернотомией).

5. Результаты хирургического лечения дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки с применением минимально инвазивных методик сопоставимы с таковым при использовании стандартных подходов, в отдаленном периоде имеется наглядный косметический эффект после перенесенного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Применение минимально инвазивных методик позволяет безопасно и эффективно устранять ДМПП любой локализации.

2. В случае выбора минидоступа с целью коррекции ДМПП у маленьких до (10 кг) пациентов предпочтение следует отдавать боковой миниторакотомии в виду небольших поперечных размеров грудной клетки, её эластичности и как производной этого небольшой глубине операционной раны.

3. При выборе боковой миниторакотомии в качестве доступа, желательно производить доступ из инфрааксиллярного кожного разреза, при котором большую грудную мышцу не пересекают, а отсепаровывают от подлежащей грудной клетки в виде кожно-мышечного лоскута, тем самым, сохраняется её анатомическая целостность и не нарушается её кровоснабжение.

4. Операции с доступом из миниторакотомии желательно проводить в условиях раздельной интубации бронхов.

5. При выполнении парциальной стернотомии с продолжением разреза в межреберный промежуток следует соблюдать меры предосторожности позволяющие избежать повреждения a. thoracica interna.

6. С целью предупреждения повреждения п. phrenicus и последующего за этим пареза купола диафрагмы мы рекомендуем вскрывать полость перикарда ближе к средней линии отступя на 2 см и более от места прохождения диафрагмального нерва, а также выполнять резекцию тимуса без излишних тракций.

7. Независимо от вида минидоступа при операциях на открытом сердце мы рекомендуем проводить подключение аппарата искусственного кровообращения по аортально - бикавальной схеме с раздельной катетеризацией верхней и нижней полых вен.

8. Дабы не «загромождать» лимитированный в размерах операционный доступ, канюля для катетеризации нижней полой вены может быть проведена в грудную клетку через дополнительное отверстие в стороне от основной операционной раны. Это отверстие, выполненное в V - VI межреберье, в дальнейшем может служить местом для установки дренажа плевральной полости.

9. Особое внимание необходимо уделять профилактике воздушной эмболии. Проводить ее следует тщательно, так как левые отделы сердца бывают труднодоступны.

10. С целью предупреждения «вывиха» и дистопии сердца при трансплевральным доступе к нему, мы рекомендуем производить

частичное восстановление целостности полости перикарда от устья НПВ до ушка ПП (редкими узловыми швами) с оставлением небольшого дренажного отверстия в нижнем углу вскрытой перикардиальной полости.

11. Завершая операцию с использованием миниторакотомии в качестве доступа необходимо проводить раздельное дренирование плевральной и перикардиальной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пластика дефектов межпредсердной перегородки доступом из правосторонней субмаммарной миниторакотомии. (В соавт. с Л.А. Бокерия, К.В. Шаталов, А.А. Свободов, ИА Жукова, И.В. Василевская, АИ. Косенко, М.А Зеленикин) - Материалы восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 18-22 ноября 2002 г., Москва -с.22.

2. Пластика дефектов межпредсердной перегородки доступом из правосторонней субмаммарной и боковой миниторакотомии: текущие результаты. (В соавт. с Л.А Бокерия, К.В. Шаталов, И.В. Арнаутова, ИА Жукова, И.В. Василевская, Л.И. Тимченко) - Материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 г., Москва - с. 10.

3. Роль эхокардиографии в определении противопоказаний к пластике дефекта межпредсердной перегородки из минидоступа. (В соавт. с Косенко А.И., Шаталов К.В., Василевская И.В.) - Материалы седьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. 25-27 мая 2003 г., Москва - с. 16.

4. Опыт применения минимально инвазивных доступов в хирургическом лечении врожденных пороков сердца. (В соавт. с Л.А Бокерия, К.В. Шаталов, И.В. Арнаутова, Г.Д Бокерия, И.В. Василевская) - Материалы девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 18-21 ноября 2003 г., Москва - с. 10.

Принято к исполнению 10/12/2004 Заказ № 514

_Исполнено 10/12/2004_Тираж: 100 экз.

0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 318-40-68 www autoreferatru

»24999

Актуальность темы

В последние годы отмечается бурное развитие минимально инвазивных (МИ) методик в кардиохирургии. Коррекция врожденных пороков сердца (ВПС) наряду с хирургическим лечением ишемической болезни и приобретенных пороков сердца сегодня стала областью интенсивного развития и применения МИ методик. И в каждом разделе кардиохирургии имеются свои области приложения этих методик.

В настоящее время вопросы, касающиеся обоснования выбора метода МИ коррекции ВПС у маленьких детей являются весьма значимыми. [Nicholson I.A. с соавт., 2001; Bauer M. с соавт., 2000; Giamberti А. с соавт., 2000; Ying L. с соавт. 2000; Rosengart Т.К., и Stark J.F., 1993]. Выбор оптимального способа снижения хирургической агрессии представляется крайне важным как с позиции улучшения конечных результатов лечения, так и с точки зрения материальных затрат. Последнее обстоятельство является особо значимым для отечественного здравоохранения в силу сохраняющегося дефицитного принципа финансирования лечебных учреждений. Не секрет, что расходы на пребывание в стационаре составляют значительную часть всех медицинских расходов, поэтому сокращение сроков госпитализации без снижения качества лечения дало бы значительный экономический эффект.

МИ методики позволяют уменьшить степень хирургической травмы наносимой пациенту во время операции, уменьшить дискомфорт послеоперационного периода, сократить длительность пребывания в стационаре, тем самым экономить госпитальные ресурсы [Бокерия JI.A. с соавт., 2003, 1999, 1998; Nicholson I.A. с соавт., 2001; Yang X. и Wang D., 2001]. Все это выгодно отличает МИ методики от традиционных подходов коррекции ВПС.

На сегодня арсенал МИ методик в хирургии ВПС представлен: операциями из минидоступа; сочетанным применением мшшдоступов и видеоторакоскопической поддержки (так называемые, гибридные методики) и; технологией чрезкожного эндоваскулярного подключения ИК. Наиболее широко используемым приёмом из всего этого арсенала является выполнение операции из минидоступа [Gundry S.R. с соавт., 1998; Lin P.J. с соавт., 1998; Serraf A., Lacour Gayet F., Planche C.L., 1998; Shivaprakasha К. с соавт., 1999]. Минидоступы обеспечивая достаточную для адекватной коррекции визуализацию магистральных сосудов, сердца и внутрисердечных структур, они позволяют максимально сохранить анатомическую целостность скелета грудной клетки и скелетной мускулатуры. За небольшой срок, эта методика зарекомендовала себя как малотравматичный высокоэффективный способ устранения простых ВПС [Massetti М. с соавт., 1996; Barbero-Marcial М., с соавт., 1998; Dabritz S. с , соавт., 1999].

Несмотря на полученные хорошие клинические результаты, литература содержит скудные сведения об этой проблеме. Как правило, это сообщения об одной или нескольких миниинвазивных операций по коррекции тех или иных форм ВПС. Наиболее часто минидоступы используются при устранении изолированных межпредсердных и межжелудочковых дефектов. Опубликованы единичные результаты исследований, охватывающих большие серии подобных вмешательств. Недостаточно работ, где анализируются результаты МИ вмешательств в зависимости от варианта минидоступа и корригируемого ВПС. Крайне мало работ, в которых детально оговариваются показания к выбору того или иного минидоступа в зависимости от объёма планируемого вмешательства. В литературе встречаются разночтения в описании показаний к применению МИ подходов и имеющиеся данные противоречивы. Это свидетельствуют об актуальности проблемы - минимально инвазивной коррекции ВПС в условиях ИК.

Представляется, что преодоление отмеченных выше проблем может быть совершено путем достижения поставленной нами цели исследования. Цели исследования:

Выполнить клинико-экспериментальное обоснование и провести оценку особенностей практического применения минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие Задачи:

1. Определить принципы отбора пациентов для минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфологических критериев порока и выбора соответствующего ему минидоступа.

2. Определить факторы, лимитирующие применение минимально инвазивных подходов при хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

3. Разработать хирургическую технику и экспериментально апробировать методику миниинвазивного подключения искусственного кровообращения.

4. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца с использованием минимально инвазивных подходов в сравнении с традиционными.

Для решения поставленных задач материал исследования был разделен на экспериментальную и клиническую части. В экспериментальной части работы наша задача ограничивалась созданием дефектов, напоминающих известные анатомические варианты вторичных ДМПП и отработкой техники их устранения из минидоступа в условиях ИК с трансторакальным подключением контура АИК. Клиническая часть включила в себя выполнение и изучение результатов минимально инвазивных вмешательств по поводу ВПС у детей раннего возраста на материале 40 операций выполненных с использованием минндоступов в период с 1999 по 2003 годы.

Научная новизна исследования

Впервые в практике отечественной кардиохирургии выполнено клинико-экспериментальное обоснование и проведена научная оценка особенностей практического применения минимально инвазивных подходов хирургической коррекции ВПС в условиях ИК. В представленном исследовании уточнены показания к выполнению минимально инвазивной коррекции ВПС с учетом анатомо-морфолгических критериев аномалий. Оценены собственные технические приемы при минимально инвазивной коррекции ВПС из минндоступов. Изучена структура и причины послеоперационных осложнений. Предложены способы их предупреждения. Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ВПС из минидоступа. Проведен сравнительный анализ результатов мишшнвазивной коррекции с результатами стандартных вмешательств.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования и анализа полученных данных, разработаны и внедрены в клиническую практику методика минимально инвазивных операций при ВПС, которая позволяет существенно минимизировать хирургическую травму и значительно улучшить эстетические результаты вмешательства. Подробно изложена техника операций, возможные осложнения, меры по их профилактике и устранению. Выработанные рекомендации могут служить основой для индивидуального подхода при выборе оптимального минидоступа при коррекции ВПС для конкретного больного.

Внедрения в практику

Научные положения диссертации и практические рекомендации внедрены в клинических отделениях хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста, неотложного хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей раннего возраста и реконструктивной хирургии новорожденных Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту

1. Минидоступы используемые при коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки обеспечивают визуализацию сердца, магистральных сосудов и внутрисердечных структур достаточную для выполнения адекватной коррекции этих пороков.

2. Применение минидоступов (миниторакотомии и парциальной стернотомии) при коррекции ДМПП и ДМЖП не приводит к увеличению продолжительности искусственного кровообращения и времени пережатия аорты.

3. Результаты хирургического лечения ДМПП и ДМЖП с применением минимально инвазивных методик сопоставимы с таковыми при использовании традиционных подходов. В отдаленном периоде имеется наглядный косметический эффект после перенесенного вмешательства.

Апробация и публикация результатов исследования

Диссертация апробирована на Ученом совете Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Теоретические и практические положения диссертации, результаты проведенных исследований опубликованы в 4 работах и были представлены в виде докладов на VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 18-22 ноября 2002), VII ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (г. Москва, 25-27 мая 2003), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 18-21 ноября 2003), IV Международном медицинском форуме «Человек и Здоровье» (г. Нижний Новгород, 22-25 апреля 2003).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований включая описание экспериментальной части работы, выводов, практических рекомендаций и заключения. Указатель литературы включает 124 источников, в том числе 12 отечественных и 112 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 21 рисунком.

выводы

1. Факторами, лимитирующими применение минимально инвазивных методик при коррекции ВПС являются: наличие дополнительных аномалий, устранение которых не представляется возможным из выбранного доступа или будет сопряжено с значительными техническими трудностями; недостаточный уровень безопасности выполнения кашоляции аорты и катетеризации правых отделов; отсутствие адекватной экспозиции всех структур, на которых планируется вмешательство; сомнения в возможности проведения эффективной деаэрации полостей сердца.

2. Минидоступы используемые при коррекции дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки обеспечивают достаточную визуализацию сердца, магистральных сосудов и внутрисердечных структур необходимую для выполнения адекватной коррекции порока.

3. Вмешательство выполненное, по минимально инвазивной методике, не приводит к увеличению времени ИК и пережатия аорты.

4. Послеоперационный период у больных прооперированных из минидоступа характеризуется гладким течением, ранней активизацией, укорочением продолжительности респираторной и кардиотонической поддержки, а также укорачиваются сроки госпитального пребывания (8,60±2,38 сут против 11,5±3,0. сут в группе со срединной стернотомией).

5. Результаты хирургического лечения дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки с применением минимально инвазивных методик сопоставимы с таковым при использовании стандартных подходов, в отдаленном периоде имеется наглядный косметический эффект после перенесенного вмешательства.

Практические рекомендации

1. Применение минимально инвазивных методик позволяет безопасно и эффективно устранять ДМПП любой локализации.

2. В случае выбора минидоступа с целью коррекции ДМПП у маленьких до (10 кг) пациентов предпочтение следует отдавать боковой миниторакотомии в виду небольших поперечных размеров грудной клетки, её эластичности и как производной этого небольшой глубине операционной раны.

3. При выборе боковой миниторакотомии в качестве доступа, желательно производить доступ из инфрааксиллярного кожного разреза, при котором большую грудную мышцу не пересекают, а отсепаровывают от подлежащей грудной клетки в виде кожно-мышечного лоскута, тем самым, сохраняется её анатомическая целостность и не нарушается её кровоснабжение.

4. Операции с доступом из миниторакотомии желательно проводить в условиях раздельной интубации бронхов.

5. При выполнении парциальной стернотомии с продолжением разреза в межреберный промежуток следует соблюдать меры предосторожности позволяющие избежать повреждения а. thoracica interna.

6. С целью предупреждения повреждения п. phrenicus и последующего за этим пареза купола диафрагмы мы рекомендуем вскрывать полость перикарда ближе к средней линии отступя на 2 см и более от места прохождения диафрагмального нерва, а также выполнять резекцию тимуса без излишних тракций.

7. Независимо от вида минидоступа при операциях на открытом сердце мы рекомендуем проводить подключение аппарата искусственного кровообращения по аортально - бикавальной схеме с раздельной катетеризацией верхней и нижней полых вен.

8. Дабы не «загромождать» лимитированный в размерах операционный доступ, канюля для катетеризации нижней полой вены может быть проведена в грудную клетку через дополнительное отверстие в стороне от основной операционной раны. Это отверстие, выполненное в V - VI межреберье, в дальнейшем может служить местом для установки дренажа плевральной полости.

9. Особое внимание необходимо уделять профилактике воздушной эмболии. Проводить ее следует тщательно, так как левые отделы сердца бывают труднодоступны.

10.С целью предупреждения «вывиха» и дистопии сердца при трансплевральным доступе к нему, мы рекомендуем производить частичное восстановление целостности полости перикарда от устья НИВ до ушка ПП (редкими узловыми швами) с оставлением небольшого дренажного отверстия в нижнем углу вскрытой перикардиальной полости.

11 .Завершая операцию с использованием миниторакотомии в качестве доступа необходимо проводить раздельное дренирование плевральной и перикардиальной полости.