Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование метода активации иммунитета в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-экспериментальное обоснование метода активации иммунитета в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран
На правах рукописи
СУНАГАТУЛЛИН Нур Кабирович
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДА АКТИВАЦИИ ИММУНИТЕТА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН
14.00.27. - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
УФА-2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Сибагатуллин Hyp Гасымович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Галеев Махмут Ахмег-Валеевич доктор медицинских наук Астахова Ирина Николаевна
Ведущая организация: Государственное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН».
Защита состоится «_____»_2005 года в часов на заседании
диссертационного совета Д 208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан « » _2005 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
Нигматуллин Р.Т.
2/f/fr/
Общая характеристика работы Актуальность проблемы.
Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран остается одной из наиболее значимых проблем, стоящих перед современной клинической медициной. Частота инфекций в области хирургического вмешательства составляет от 38 до 65 % среди всех случаев госпитальных инфекций в хирургических стационарах [Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Grady F.O. et а!., 1997; Mangram A.J. et al, 2003]. Проблема инфекции хирургического разреза особенно актуальна в абдоминальной хирургии, где развитие раневой инфекции наблюдается в 7 -17 % случаев [Подильчак М.Д., Ооновский В.К., 1990; Тимербулатов В.М., Мехтиев Н.М., 1996; Brachman P.S., Cruse Р.1.Е., 1980], достигая до 70 % при экстренных вмешательствах [Стручков В.И. с соавт., 1984; Мышкин К.И., Агапов В.В., 1991; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; File Т.М., 1995; Grady F.O. et al., 1997; Mangram A.J. et al, 2003].
Присоединение раневых осложнений увеличивает сроки госпитализации на 7-10 и более суток [Emori Т.С., Gayness R.P., 1993; Dionigi R. et al., 2001] и стоимость стационарного лечения на 2000-3152 долларов [Mangram A.J. et al, 2003], нередко становится причиной неблагоприятного исхода лечения [Брико И.И., 2000; Монисов А.А. с соавт., 2000; Kerstein M.D., 1997].
Современный подход к проблеме предупреждения раневых инфекций, вызываемых разнообразными возбудителями из числа условно-патогенной микрофлоры, наряду с соблюдением правил асептики и антисептики, включает профилактическое назначение антибиотиков и активизацию собственных защитно-приспособительных возможностей организма пациента. В последние годы внедряются методы активной иммунизации в предоперационном периоде ассоциированной стафило-протейно-синегнойной (СПСА) вакциной [Михайлова Н.А. с соавт., 1993; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1995; Кунягина О.В., 1996]. Однако малодоступность зоны ушитой раны из-за снижения местного кровообращения в первые сутки после операции существенно снижает эффективность используемых системно средств ы.
В последнее время все больше появляется работ, посвященных местному применению средств профилактики раневых инфекций. Накоплен определенный опыт местного применения антибиотиков [Савельев B.C. с соавт., 1992; Плечев В.В. с соавт., 1993, 2004]. Имеются сообщения о местном применении вакцинных препаратов для профилактики инфекционных осложнений при ожогах [Мороз А.Ф. с соавт., 1983], при открытых переломах трубчатых костей [Клюквин И.Ю., 1998]. В то же время вопросы местного применения вакцин для активации иммунитета в профилактике послеоперационных раневых инфекций остаются малоизученными.
Это обстоятельство и явилось определяющим при выборе цели и постановке задач настоящего исследования.
Цель работы:
Обоснование возможности и целесообразности местного применения стафило-протейно-синегнойной вакцины для активации иммунитета в профилактике послеоперационных раневых инфекций в хирургии.
Задачи исследования;
1. Определить частоту и характер послеоперационных раневых инфекций в абдоминальной хирургии, выявить наиболее часто встречающиеся возбудители.
2. На основе морфологических и микробиологических исследований изучить особенности заживления раны при внесении СПСА-вакцины в хроническом эксперименте.
3. Изучить выраженность иммунного ответа на введение в хирургическую рану СПСА-вакцины.
4. Оценить эффективность интраоперационного применения СПСА-вакцины дня предупреждения гнойно-воспалительных осложнений.
Научная новизна.
На основе анализа клинического материала определены частота и характер послеоперационных раневых инфекций в абдоминальной хирургии и наиболее часто встречающиеся возбудители.
Обоснована возможность и целесообразность интраоперационного введения в хирургическую рану СПСА-вакцины для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Впервые представлены сведения об иммуномодулирующей активности СПСА-вакцины при ее введении в хирургическую рану.
Показана роль активной иммунизации ассоциированной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен новый способ профилактики послеоперационных раневых инфекционных осложнений, основанный на ранней активации иммунитета путем введения СПСА-вакцины в хирургическую рану.
Показана роль внутрираневой иммунизации комплексной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных раневых инфекций, улучшении результатов лечения, сокращении сроков стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1." Основньми возбудителями инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей.
2. СПСА-вакцина ускоряет процессы элиминации бактерий (Б.аигеш) и обеспечивает более благоприятные условия заживления ран в эксперименте.
3. Введение СПСА-вакцины в хирургическую рану стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, вызывает выработку спец ифических антител ко всем антигенным компонентам препарата, увеличивает число В-розеткообразующих лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов класса й.
4. Активная иммунизация ассоциированной СПСА-вакциной путем введения ее в хирургическую рану является эффективным методом иммунопрофилактики послеоперационной раневой инфекции.
Внедрение в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в отделениях гнойной и абдоминальной хирургии клиники БГМУ, отделениях хирургии
Кушнаренковской, Туймазинской центральных районных больниц, а также в поликлинике клиники БГМУ при лечении случайных травматических ран.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на 68 и 69-й Республиканских итоговых научно-практических конференциях студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием (2003, 2004); всероссийской научной конференции молодых ученых ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ (2004); 6-й всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (2004); всероссийской научной конференции с Международным участием, посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ (2005); ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005), совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ (2005).
ГТублиуянни.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, получен патент на изобретение (от 10.12.2002 № 2193890).
Обьем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, основных глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (157 источника отечественных и 63 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 44 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ частоты, характера гнойно-воспалительных раневых осложнений и структуры возбудителей проведен на основании исследования результатов хирургического лечения 2836 пациентов, оперированных с 1 января 2000 по январь 2005 г. по поводу различных форм холецистита (п =1666) и острого аппендицита (п=1170) в отделениях абдоминальной и гнойной хирургии
клиники Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ). Возраст больных составил от 16 до 71 года, в среднем 43,5±7,5 года. Лиц мужского пола было 960, женского 1876.
Экспериментальные исследования. Влияние ассоциированной вакцины на очищение от микроорганизмов и заживление при внесении в предварительно инфицированную рану оценивалось в хроническом эксперименте на кроликах породы шиншилла. На кожу подлопаточной области грудной клетки, заранее выбритую от волос, наносилась линейная резанная рана длиной до 3 см, глубиной до мышц (от 0,5 до 1,0 см). Рану инфицировали культурой стафилококка в дозе 1x109 микробных клеток в объеме 0,3 мл (S.aureus, штамм Б-243), который продуцирует плазмокоагулазу, гиалуронидазу, ДНК-азу, фибринолизин, альфа- и дельта-гемолизины, уреазу, аргиназу. После заражения рану перед ушиванием дополнительно обрабатывали СПСА-вакциной в количестве 0,3 мл (п=12). Кожная рана зашивалась. В работе нами использована ассоциированная несорбированная (СПСА) вакцина, состоящая из 1 мг цитоплазматического антигена стафилококка, 7 ЕС стафилококкового анатоксина, 50 мкг протейного поливалентного химического антигена и 30 мкг анатоксина синегнойной палочки (производство ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ филиала «Иммунопрепарат» г.Уфа).
В контрольной группе животных (п=12) после заражения культурой стафилококка рана вместо вакцины обрабатывалась стерильным физиологическим раствором натрия хлорида (0,9 %) в том же количестве.
Для исследования видового состава микрофлоры с поверхности раны ватным тампоном брали мазок, засевали в чашки с питательной средой и инкубировали в термостате. Для количественного анализа материал забирали под местной анестезией (раствор новокаина 0,5 % - 5 мл) из глубины раны, после разведения краев и обработки 70 % этиловым спиртом (для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры) иссекали участок ткани на всю глубину, массой от 0,2 до 0,8 г. Полученный материал в стерильных условиях взвешивали, растирали в ступке с физиологическим раствором из расчета 1:10 и
далее готовили 10-кратные разведения, которые в объеме 0,1 мл засевали на чашки с питательной средой. После суточной инкубации в термостате при температуре 37°С посевы выдерживали еще сутки при комнатной температуре. Затем производили количественный учет выросших колоний в различных разведениях (КОЕ) и вычисляли среднее количество микробов в пересчете на 1г ткани, полученной из раны по формуле:
К=а*10 H+1 , где а — среднее количество колоний на чашку с данного разведения (н), (н+1) — количество разведений с учетом высева 0,1 мл на чашку.
Морфологические и микробиологические исследования проводили в сроки 1, 5, 7-е и 10-е сутки. После эвтаназии вырезали биоптат размером 1x1 см, который фиксировали в 10 % растворе формалина и после соответствующей гистологической проводки готовили микропрепататы (окраска гематоксилином и эозином, п=550).
Микробиологические исследования проведены в лаборатории ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ филиала «Иммунопрепарат». Гистологические исследования проведены на кафедре гистологии БГМУ совместно с профессором Ф.А.Каюмовым.
Для оценки влияния ассоциированной СПСА-вакцины на фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови in vitro была проведена серия исследований с использованием крови кроликов (п = 10).
В качестве объекта фагоцитоза служили живые клетки S.aureus, штамм Б-243. Микробные клетки выращивали в течение 24 часов на скошенном мясо-пептонном агаре. Перед работой их смывали 0,9 % раствором натрия хлорида, дважды отмывали и готовили суспензию S.aureus с концентрацией 1x109 клеток в 1 мл.
Лейковзвесь в количестве 0,1 мл инкубировали с 0,05 мл СПСА-вакцины при температуре 37°С в течение 1 часа. (В контрольных опытах вместо вакцины использовали 0,9 % раствор натрия хлорида в том же количестве). Затем взвесь лейкоцитов соединяли с 0,05 мл суспензии культуры стафилококка.
Фагоцитарную смесь выдерживали в термостате при температуре 37°С в течение 30 минут, центрифугировали, из осадка готовили мазки, которые фиксировали раствором Май-Грюнвальда и окрашивали по Романовскому-Гимзе.
Клинические исследования. В клинический раздел исследований включены 228 больных. Разрабатываемый метод профилактики раневых инфекций был применен у 108 больных, перенесших операции холецистэктомии (п=51, в т.ч. 23 больных с флегмонозной формой, 28 с гангренозной), аппендэктомии (п=30, в т.ч. 12 больных с флегмонозной формой, 18 с гангренозной) и 27 амбулаторных больных, подвергшихся первичной хирургической обработке по поводу случайных травматических ран мягких тканей, которым помимо стандартного комплекса мер по предупреждению раневых инфекционных осложнений проводилась специфическая иммунопрофилактика введением в хирургическую рану СПСА-вакцины.
СПСА-вакцина вводилась в хирургическую рану путем орошения из шприца непосредственно перед стягиванием краев раны лигатурами. В лапаротбмные раны вакцина вводилась в количестве 0,5-1,0 мл, в случайные резанные раны - 0,3-,05 мл.
Контрольную группу составили 120 больных, в том числе 49 оперированных по поводу холецистита (из них 18 больных с флегмонозной формой, 31 с гангренозной), 41 по поводу аппендицита (из них 11 больных с флегмонозной формой, 30 с гангренозной) и 30 амбулаторных больных, пролеченных по поводу случайных резанных ран мягких тканей. В контрольной группе профилактика раневых инфекций проводилась согласно принятой в клинике традиционной методике.
В процессе выполнения работы, наряду с общеклиническими, клинико-лабораторными, проводили мониторинг иммунологических показателей с использованием лабораторных тестов 1 и 2-го уровней [Ю.А. Медведев, 1998].
Изучали уровень неспецифического и специфического иммунного ответа до оперативного вмешательства и на 2, 5-е и 14-е сутки после операции. Выраженность иммунного ответа оценивали по росту титров
антистафилококковых антисинегнойных и антипротейных антител в РПГА, характеру изменений иммунологических показателей. Иммунологические исследования выполнены на базе иммунологической лаборатории клиники БГМУ. Эффективность разрабатываемой методики профилактики оценивали на основании учета частоты возникновения послеоперационных раневых инфекционных осложнений в виде серомы, инфильтрата или абсцесса.
У больных с инфекциями области хирургического вмешательства для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам в динамике брали мазки отделяемого из ран для последующего микробиологического исследования, которые были проведены в бактериологической лаборатории клиники БГМУ.
Уровень кровообращения в области операционного доступа до операции и в послеоперационном периоде оценивали методом прямой реометрии с использованием четырехканального медицинского реографа РГ-4-0,1, модифицированного для регистрации изменений абсолютных величин активного сопротивления в пределах от 0 до 1100 Ом.
Статистическая обработка цифровых значений выполнялась с помощью классических статистических методов. Определялись среднее арифметическое вариационного ряда (М) и средняя ошибка среднего арифметического (± ш). Достоверность различий параметров в группах определялись по критерию Стьюдента и уровнем ее значимости (р). Различие средних величин считалось достоверным при р<0,05. При сравнении двух независимых групп использовали и-критерий Манна - У итни.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Из общего числа 2836 больных, оперированных по поводу различных форм холецистита и аппендицита, гнойно-воспалительные осложнения со стороны ран отмечены в 161 случаях (5,7 %), в том числе после операций холецистэктомии (п=1666) 84 (5,04 %), аппендэктомии (п=1170) 77 (6,58 %) случаях.
После холецистэктомии развитие серомы в области операционного доступа наблюдалось у 23 больных (27,4 %), инфильтрата у 21 (25,0 %) больного, нагноения раны у 38 (45,2 %) больных. Формирование лигатурного свища отмечено у 2 больных (2,4 %).
После аппендэктомии серома выявлена у 29 больных (37,7 %), инфильтрат - у 23 (29,8 %), нагноение раны - у 25 (32,5 %).
Микробиологическая характеристика возбудителей раневых инфекций. При исследовании раневого отделяемого наиболее часто выделялись 6 видов микроорганизмов (рис.1). Из них грамположительная микрофлора составила 70,2 %, грамотрицательная 28,2 %, грибы 1,6 %. В 4 случаях выявлена смешанная флора. Роста не обнаружено в 11 случаях.
Злигмм 47,6 %
Рис. 1. Спектр возбудителей раневых инфекций
Микробиологические исследования показали, что к числу наиболее вероятных возбудителей раневых инфекций в абдоминальной хирургии относятся стафилококки, синегнойная палочка, на долю которых приходится 87,7 % случаев развития раневой инфекции. По литературным данным указанную группу микроорганизмов отличает высокая устойчивость к антибактериальным препаратам, что вызывает определенные трудности при проведении этиотропной химиотерапии [Страчунский Л.С. с соавт., 2000].
Данное обстоятельство побудило нас провести серию исследований, направленной на активацию собственных механизмов защиты макроорганизма введением вакцины в хирургическую рану, моделируя эволюционно сложившуюся схему иммунного ответа на внедрение инфекта в рану.
Исследованиями влияния СПСА-вакцины в ране у экспериментальных животных было выявлено следующее. При визуальной оценке состояние ушитых ран в основной и контрольной группах животных в первые 2-е суток не отличалось. Наблюдались незначительный отек, гиперемия краев раны, умеренное утопление кожных лигатур.
На 3-й сутки в основной группе наметилась тенденция к убыванию воспалительного процесса, в то же время в контрольной группе процесс воспаления продолжал нарастать. В последующие сроки наблюдения инфицирование ран привело к формированию абсцесса в контрольной группе у 8 из 12 (66,6 %) животных, в основной - у 2 из 12 (16,6 %). В остальных случаях заживление ран происходило первичным натяжением.
-•—Опытная группа-♦—Контрольная группа
1
Рис.2. Количество колоний в динамике
По данным микробиологических исследований уже на 2-е сутки количество клеток стафилококка основной группы по сравнению с контрольной уменьшилось. На 10-е сутки в основной группе микроорганизмы не
высевались, а в контрольной группе наблюдалось устойчивое выделение бактерий (рис.2).
Полученные результаты показывают снижение количества микроорганизмов при внесении в рану СПСА-вакцины, обусловленное ускоренной элиминацией бактерий.
При морфологических исследованиях через сутки в контрольной группе выявлена выраженная воспалительная реакция, характеризующаяся накоплением нейтрофильных гранулоцитов и белкового экссудата в зоне повреждения. В непосредственной близости от места повреждения наблюдаются наличие лейкоцитарного вала, артериальная и венозная гиперемия.
В основной группе через сутки после операции также обнаруживаются признаки воспалительного процесса вокруг раны образованием лейкоцитарного вала. Реакция сосудов сопровождается застоем крови, повышением проницаемости их стенок, отеком области очага воспаления, что подтверждается морфологически обилием межклеточного вещества, соединительнотканных структур дермы.
На 5-е сутки в контрольной группе воспалительный процесс не ослабевает. В зоне раны присутствуют массивные скопления лимфоидных клеток. Наблюдается распространение воспалительного процесса в дерме. Капилляры и венулы в области очага воспаления расширены, полнокровны. Выражен периваскулярный отек с эмиграцией лейкоцитов в периваскулярную зону. Определяются кровоизлияния в зоне воспаления.
В основной группе на 5-е сутки после операции на месте лейкоцитарного вала остаются лишь отдельные скопления клеток, в очаге воспаления увеличивается количество моноцитов. Большинство кровеносных сосудов умеренного кровенаполнения, однако, встречаются отдельные полнокровные сосуды. Сохраняется также периваскулярный отек, однако эмиграция лейкоцитов и их скопление в периваскулярной зоне выражены гораздо меньше, чем в контрольной группе.
На 7-е сутки в контрольной группе рыхлая соединительная ткань инфильтрирована лимфоцитами и макрофагами, наблюдается усиление отека. В межклеточном веществе увеличивается количество коллагеновых волокон. Сеть капилляров гиперемирована, отечна. В толще дермы начинают формироваться участки разрушения соединительной ткани с жидким содержимым (фурункулы, абсцессы).
Все перечисленные негативные факторы способствуют нарушению трофики дермы и препятствуют репаративным процессам.
В основной группе на 7-е сутки репаративная регенерация дермы и эпидермиса идет достаточно интенсивно. У части животных в рыхлой соединительной ткани сосочкового слоя дермы среди фибробластов и межклеточного вещества с нежными коллагеновыми волокнами все еще достаточно много лимфоидных клеток, прилегающих к базальной мембране эпидермиса. Кровеносные капилляры умеренного кровенаполнения. Обращает внимание отсутствие периваскулярного отека и концентрации лимфоидных клеток по ходу сосудов. Диффузные очаги лимфоидной ткани встречаются в единичных случаях. Более крупные сосуды без застойных явлений.
На 10-е сутки воспалительный процесс в контрольной группе остается достаточно выраженным. Гнойные очаги увеличиваются в размерах, вокруг них формируется соединительнотканная капсула с отеком и инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами. Кровеносные капилляры с выраженными застойными явлениями и периваскулярным отеком. Воспалительный процесс охватывает прилежащую мускулатуру. Вдоль мышечных волокон, а иногда и частично внедряясь в них, располагаются множественные лимфоидные клетки. У некоторых животных можно наблюдать регенерацию эпидермиса, однако рана полностью не закрыта. Размеры раневой поверхности дермы также уменьшены, однако вокруг раны отмечается обилие лимфоидной ткани.
В основной группе через 10 суток определяется полная репаративная регенерация, как эпидермиса, так и дермы кожи. В рыхлой соединительной ткани встречаются небольшие скопления лимфоидных
клеток, концентрирующихся преимущественно вокруг посткапиллярных синусоидов, более крупные сосуды остаются без изменений.
Таким образом, введение СПСА-вакцины в инфицированную рану препятствует развитию генерализованной воспалительной реакции, обеспечивая тем самым более благоприятные условия для регенераторного процесса.
Обнаруженные изменения в течении раневого процесса в присутствии СПСА-вакцины послужили толчком для углубления исследований с целью изучения влияния последней непосредственно на фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.
Исследования проведены с использованием крови кроликов (п=10).
Проведенными исследованиями выявлено статистически значимое увеличение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа в опыте по сравнению с контролем. В основной группе фагоцитарный индекс составил 75,32±4,65 %, в контроле 23,35±3,83 %, фагоцитарное число соответственно 8,02±0,94 и 4,97±0,91.
Исследования влияния СПСА-вакцины на фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови in vitro показали усиление их фагоцитарной активности, что позволяет предположить прямое стимулирующее действие СПСА-вакцины на полиморфноядерные лейкоциты.
Полученные положительные результаты экспериментальных исследований позволили использовать данный препарат для профилактики раневых инфекций в клинической практике.
На начальном этапе клинических исследований СПСА-вакцина использована при первичной хирургической обработке случайных травматических ран мягких тканей у 27 амбулаторных взрослых больных. Из них в первые сутки после получения травмы обратились 10, на вторые 9 и на третьи 8 больных. В данной группе больных, независимо от сроков обращения за медицинской помощью, во всех случаях наблюдалось заживление ран первичным натяжением.
Из 30 больных контрольной группы за медицинской помощью в первые сутки обратились 12, на вторые 15 и на третьи 3. При хирургической обработке ран были наложены первичные швы. В данной группе заживление первичным натяжением отмечено у 27, в 3 случаях наблюдалось нагноение, потребовавшее снятия швов и открытого ведения раны.
Полученные результаты в амбулаторной группе больных свидетельствуют, чгго введение СПСА-вакцины в рану при хирургической обработке случайных травматических ран способствует предупреждению развития раневых инфекций и заживлению первичным натяжением.
В последующем разрабатываемый способ предупреждения гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционных ран был использован в абдоминальной хирургии: при операциях холецистэктомии (п=51) и аппендектомии (п=30).
Следует отметить, что ни в одном из наблюдений внутрираиевого применения СПСА-вакцины не было случаев непереносимости или других побочных действий препарата.
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ СПСА-ВАКЦИНЫ НА 10 - 14-Е СУТКИ (М±т)
Показатели До иммунизации После иммунизации
Лейкоциты, 109/л 6,09±0,56 6,11±0,45
Лимфоциты, % 24,7±2,9 25,2±3,8
Лимфоциты, 109/л 1,50±0,26 1,55±0,29
Т-лимфоциты, % 54,0±2,11 57,3±2,7*
Т-лимфоциты, 10у/л 0,81±0,15 0,88±0,16*
Т-хеяперы, % 26,0±2,1 30,43,7*
Т-хелперы, 109/л 0,39±0,05 0,46±0,05*
Т-супрессоры, % 31,4±1,91 28,9±3,6
Т-супрессоры, 109/л 0,47±0,08 0,44±0,08
ИРИ 0,82±0,06 1,04±0,13
• Данные достоверны, р<0,05 по отношению к исходным показателям.
При иммунологических исследованиях после внутрираневого введения СПСА-вакцины обнаружены существенные сдвиги со стороны показателей клеточного иммунитета. В ответ на полиантигенное воздействие в популяции Т-лимфоцитов отмечена тенденция к увеличению относительного количества Т-хелперов и снижению Т-супрессоров. При этом иммунорегуляторный индекс возрос с 0,82±0,06 до 1,04±0,04 (р<0,05). В то же время в относительном содержании Т-лимфоциты возросли незначительно (табл. 1).
Таблица 2
ПОКАЗАТЕЛИ ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА И ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ
ПРИМЕНЕНИЯ СПСА - ВАКЦИНЫ НА 10 -14-Е СУТКИ (М±т)
Показатели До иммунизации После иммунизации
В-лимфоциты, % 22,3±1,4 24,4± 1,75**
В-лимфоциты, 10у/л 0,33±0,07 0,37±0,07
IgA, г/л 2,44±0,18 2,49±0,31
1§М, г/л 1,14±0,12 1,45±0,20*
ДО, г/л 11,6±0,84 14,85±1,39**
ЦИК, у .е. 0,044±0,006 0,05±0,01
Комплемент, Ед. 48,3±4,0 52,11±2,09
Фагоцитарный индекс 39,74±3,01 52,2±2,33**
Фагоцитарное число 3,33±0,47 5,7±0,40**
* Данные достоверны, р<0,05 по отношению к исходным показателям.
** Данные достоверны, р<0,01 по отношению к исходным показателям.
Определенные сдвиги проявились и со стороны показателей гуморального иммунитета. Наблюдалось увеличение процентного и абсолютного содержания В-лимфоцитов (с 22,3±1,4 до 24,4±1,75 и с 0,33±0,07 до 0,37±0,07 соответственно (р<0,05). Изменения коснулись и концентрации иммуноглобулинов (табл. 2). Возросли концентрации 1лМ и в 1,2 и 1,3 раза соответственно (р<0,05).
Содержание циркулирующих иммунных комплексов в процессе иммунизации существенно не менялось, что может свидетельствовать об отсутствии иммунной агрессивности препарата в отношении организма больных.
Отмечена также активация факторов неспецифической резистентности. Фагоцитарный индекс возрос с 39,74±3,01 до 52,2±2,33 (р<0,01), фагоцитарное число с 3,33±0,47 до 5,7±0,40 (р<0,01). Исследования сывороток крови больных показали, что введение СПСА-вакцины в рану стимулирует нарастание гемагглютининов к антигенам стафилококка, протея и синегнойной палочки. При этом отмечается максимальное увеличение титров антител против стафилококка в 3,4 раза и синегнойной палочки в 3,1 раза. В меньшей степени вакцинация вызывала увеличение титров антител против антигенов протея в 1,9 раза (табл. 3).
Таблица 3
УРОВЕНЬ СПЕЦИФИЧЕСКИХ АНТИТЕЛ В КРОВИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
БОЛЬНЫХ ПРИ ИММУНИЗАЦИИ СПСА-ВАКЦИНОЙ НА 10 - 14-Е СУТКИ
Виды антител Сроки обследования
до иммунизации после иммунизации на 10-14-е сутки
антистафилококковые 22,5±3,1 76,7±8,6
антисинегнойные 15,4±1,8 47,4±6,5
антипротейные 8,7±1,4 1б,3±1,9
Результаты иммунологического мониторинга свидетельствуют, что введение СПСА-вакцины в хирургическую рану вызывает выраженную ответную реакцию со стороны гуморального, клеточного иммунитета, а также активацию неспецифического звена иммунного ответа.
Как известно, для обеспечения адекватного иммунного ответа на внедрение инфектов факторы защиты в нужный момент должны быть на своем месте, в должном количестве и в должном качестве [Белоцкий С.М., Снастина Т.И., 1984]. Для обеспечения постоянного притока иммунокомпетентных
клеток в зону операционной раны важным условием является достаточный уровень кровотока.
С целью оценки особенностей кровообращения в первые сутки после операции были исследованы показатели сопротивления (электропроводности) тканей в области операционного доступа, характеризующие суммарный уровень кровоснабжения.
Как показали исследования, при гладком течении раневого процесса в раннем послеоперационном периоде с использованием доступов в правой подвздошной области и правом подреберье наблюдалось увеличение электрического сопротивления тканей в области операционного доступа (рис.3).
Ом
♦ Норм« ■ Поел* ипмщмаомии —А—После хо/мцистэктомии
Рис. 3. Показатели электропроводности мягких тканей при гладком течении послеоперационного периода (п=15)
В динамике на 5-е сутки по мере восстановления кровотока отмечалось снижение уровня сопротивления до исходных величин: при доступе в правой подвздошной области 445,1±1,1 Ом, в правом подреберье 448,2±1,2 Ом.
Полученные данные свидетельствуют, что операционная травма приводит к заметному снижению кровообращения в зоне операции, которое постепенно восстанавливается к 5 дню.
По данным литературы, при повреждении тканей происходит раздражение экстра - и интрарецепторов с передачей возбуждения на вазоконстрикторы, вследствие чего возликает их кратковременный спазм, сменяющийся парезом и расширением капилляров и других мелких сосудов; возможен также паралич вазомоторов, не исключается влияние швов. Вначале отмечается ускорение кровотока, а затем его замедление и усиленный прилив крови к пораженному участку. Кроме того, расширение сосудов обусловливается действием активных продуктов обмена веществ [Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990].
Данные лабораторных исследований получили подтверждение и в результатах клинических наблюдений.
Из общего числа иммунизированных больных (п=108) при проведении хирургического вмешательства по поводу деструктивных форм аппендицита послеоперационные раневые осложнения наблюдались в 2 случаях. Среди пациентов, оперированных по поводу деструктивных форм холецистита и случайных травматических резанных ран случаев возникновения раневых осложнений не отмечено. Таким образом, в группе иммунизированных больных наблюдались 2 случая (1,9 %) раневых осложнений.
В контрольной группе больных (п=120) послеоперационные инфекционные раневые осложнения наблюдались в 14 случаях (11,6 %). В том числе среди оперированных по поводу деструктивных форм аппендицита в 5 случаях, деструктивных форм холецистита - в 6, случайных резанных ран - в 3 случаях.
Анализ результатов клинико-лабораторных исследований свидетельствует, что применение СПСА-вакцины путем введения в хирургическую рану является достаточно эффективным методом профилактики гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии и у больных со случайными травматическими ранами мягких тканей.
Таким образом, в результате проведенных исследований обоснованы возможность и целесообразность внутрираневого применения СПСА-вакцины
для активации иммунитета, доказана клиническая эффективность внутрираневой иммунизации в профилактике раневых инфекций, заключающаяся в снижении частоты местных и отсутствии генерализованных форм послеоперационных инфекционных осложнений.
ВЫВОДЫ
1. В абдоминальной хирургии раневые инфекционные осложнения после традиционного послеоперационного ведения встречаются в 5,7 % случаев. При этом наиболее частыми возбудителями раневых инфекций являются стафилококки, синегнойная палочка.
2. При местном применении ассоциированной СПСА-вакцины в эксперименте на инфицированных ранах наблюдается усиление элиминации возбудителей, что способствует улучшению репаративных процессов и сокращению сроков заживления ран.
3. Введение комплексной СПСА-вакцины в хирургическую рану вызывает активацию специфического иммунитета. СПСА-вакцина проявляет также свойства неспецифического иммуномодулятора, непосредственно повышая фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.
4. Интраоперационное введение в хирургическую рану СПСА-вакцины с целью активации иммунитета снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений операционных ран у абдоминальных больных до 6 раз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Преобладание в структуре возбудителей послеоперационных раневых осложнений стафилококков, синегнойной палочки и протея позволяет рекомендовать для проведения иммунопрофилактики раневых инфекций использование комплексной СПСА-вакцины.
2. Положительные результаты применения СПСА-вакцины путем введения в хирургическую рану позволяют рекомендовать внутрираневое введение вакцины как метод «внутрираневой» иммунизации в профилактике инфекционных осложнений операционных ран.
3. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости рекомендуется внутрираневое введение ассоциированной СПСА-вакцины в количестве 0,5-1,0 мл методом орошения.
4. Для предупреждения раневых инфекций случайных травматических ран после хирургической обработки, перед затягиванием первичных швов рекомендуется орошение их поверхности СПСА-вакциной в количестве 0,3-0,5 мл.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Результаты внутрираневой иммунизации в профилактике послеоперационных осложнений / Н.К. Сунагатуллин, Н.Г. Сибагатуллин, Р.З. Латьшов [и др.] // Материалы 68-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни. - Уфа, 2003, - С. 78-79.
2. Внутрираневая иммунизация в профилактике инфекционных осложнений случайных ран в амбулаторной практике / Н.К. Сунагатуллин, Н.Г. Сибагатуллин, В.В. Плечев [и др.] // Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», - Уфа, 2004. - С. 105-106.
3. Анализ раневых осложнений после операций по поводу деструктивных форм холецистита и аппендицита / Н.К. Сунагатуллин, Н.Г. Сибагатуллин, А.Р. Титов [и др.] // Материалы 69-й республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», - Уфа, 2004. - С. 106.
4. Внутрираневая иммунизация в профилактике инфекционных осложнений случайных ран в амбулаторной практике / Н.К. Сунагатуллин, Н.Г. Сибагатуллин, В.В. Плечев [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых. - Уфа, 2004. - С. 271-273.
5. Результаты местного применения стафило-протейно-синегнойной вакцины / Н.К. Сунагатуллин, Н.Г. Сибагатуллин, В.М. Тимербулатов [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - Уфа, 2004. - Спецвыпуск № 3.- С. 6.
6. Гистоморфологические особенности заживления инфицированных ран при местном применении стафило-протйно-синегнойной вакцины / Н.К. Сунагатуллин, О.В. Кунягина, Н.Г. Сибагатуллин [и др.] // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение», посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ. - Уфа, 2005.-Ч. 1.-С. 90-92.
7. Иммуностимулирующее действие стафило-протейно-синегнойной вакцины / Н.Г. Сибагатуллин, О.В. Кунягина, В.В. Плечев [и др.] // Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение», посвященной 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и СР РФ. - Уфа, 2005. -Ч. 1 - С. 93-95.
ПАТЕНТ
Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений случайных травматических и операционных ран: пат. на изоб. Рос. Федерация № 2193890 / Н.Г. Сибагатуллин, H.A. Михайлова, Н.К. Сунагатуллин [и др.]. -№2000119833; заявл. 24.07.00; опубл. 10.12.02, Бюл. №34.-8 с.
Лицензия на полиграфическую деятельность per. № 161 от 05.02.1999г. Лицензия РБ на издательскую деятельность № 0267 от 17 06 1998г Подписано в печать 23.09.2005г. Формат 60x84/16. Бумага ксероксная. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. - 1,50. Учет изд л -1,40 Заказ № 466 Тираж 100 экз. Отпечатано методом ризограф™ с готовых авторских оригиналов Редакционно - издательский отдел Республиканского учебно — научного методического центра МО РБ 450006, г. Уфа, ул. Ленина, 61
»17723
РНБ Русский фонд
2006-4 18396
Оглавление диссертации Сунагатуллин, Нур Кабирович :: 2005 :: Уфа
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 .Частота и характер раневых осложнений в абдоминальной хирургии
1.2. Современные представления о заживлении ран
1.3. Возбудители гнойно-воспалительных осложнений 16 послеоперационных ран
1.4. Современные подходы к профилактике раневых инфекций
1.4.1. Роль антибиотиков в профилактике гнойно-воспалительных 20 осложнений послеоперационных ран
1.4.2. Местные методы профилактики и лечения нагноений 22 операционных ран
1.5. Роль факторов иммунитета в профилактике раневых инфекционных 28 осложнений
1.6. Иммунологические методы профилактики и лечения раневых 34 инфекций
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 .Специфическая иммунопрофилактика СПСА-вакциной
2.1.1. Исследование клеточного иммунитета
2.1.2. Исследование гуморального иммунитета
2.1.3. Исследование неспецифической резистентности
2.1.4. Исследование специфического иммунного ответа
2.2. Бактериологические методы исследования
2.3. Изучение уровня кровообращения у больных в зоне операции в 51 различные сроки
ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 53 ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И АППЕНДЭКТОМИИ
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СТАФИЛО- 59 ПРОТЕЙНО-СИНЕГНОЙНОЙ ВАКЦИНЫ ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ 4.1. Характеристика течения раневого процесса в контрольной группе 59 животных
4.2.0собенности заживления ран при внутрираневом применении 60 СПС А - вакцины
4:3:.Количественные.и качественные изменения раневой микрофлоры в 61 процессе заживления инфицированной раны
4.4. Морфологические результаты заживления ран при использовании 65 СПСА-вакцины
4.5.Влияние СПСА-вакцины на фагоцитарную активность 95 периферической крови
ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, 97 АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
5.1. Результаты применения СПСА-вакцины при случайных 97 травматических ранах
5.2. Оценка эффективности применения СПСА-вакцины в абдоминаль- 100 ной хирургии
5.3. Характеристика возбудителей раневых инфекций 104 5:4., Результаты изучения кровообращения в зоне послеоперационной 107 раны в различные сроки ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ
Введение диссертации по теме "Хирургия", Сунагатуллин, Нур Кабирович, автореферат
Актуальность проблемы.
Предупреждение гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран остается одной из наиболее значимых проблем, стоящих перед современной клинической медициной. Частота инфекций в области хирургического вмешательства составляет от 38 до 65 % среди всех случаев госпитальных инфекций в хирургических стационарах [Ефименко Н.А. с соавт., 2004; Grady F.O. et al., 1997; Mangram A.J. et al, 2003]. Проблема инфекции хирургического разреза особенно актуальна в абдоминальной хирургии, где развитие раневой инфекции наблюдается в 7 -17 % случаев [Подильчак М.Д., Огоновский В.К., 1990; Тимербулатов В.М., Мехтиев Н.М., 1996; Brachman P.S., Cruse P.I.E., 1980], достигая до 70 % при экстренных вмешательствах [Стручков В.И. с соавт., 1984; Мышкин К.И., Агапов В.В., 1991; Ефименко Н.А. с соавт., 2004; File Т.М., 1995; Grady F.O. et al., 1997; Mangram A.J. et al, 2003].
Присоединениие раневых осложнений увеличивает сроки госпитализации на 7-10 и более суток [Emori T.C.,Gayness R.P., 1993; Dionigi R. Et al., 2001] и стоимость стационарного лечения на 2000-3152 долларов [Mangram A.J. et al, 2003], нередко становится причиной неблагоприятного исхода лечения [Брико И.И., 2000; Монисов А.А. с соавт., 2000; Kerstein M.D., 1997].
Современный подход к проблеме предупреждения раневых инфекционных осложнений строится на соблюдении правил асептики и антисептики, включает профилактическое назначение антибиотиков и активизацию собственных защитно-приспособительных возможностей организма пациента.
В последние годы внедряются методы активной иммунизации в предоперационном периоде комплексной стафило-протейно-синегнойной
СПСА) вакциной [Михайлова Н; А. с соавт., 1993; Гатауллин Н.Г. с соавт., 1995; Кунягина O.B., 1996]. Однако малодоступность зоны ушитой операционной раны для используемых системно средств антиинфекционной защиты существенно снижает их эффективность.
В литературе встречается все больше работ, посвященных местным методам профилактики раневых инфекций: Накоплен определенный положительный опыт применения антибиотиков, фиксированных на хирургических материалах [Савельев B.C. с соавт., 1992; Плечев В.В. с соавт., 1993, 2004]. Появляются сообщения об успешном местном . применении вакцинных препаратов для профилактики инфекционных осложнений при ожогах [Мороз А.Ф; с соавт., 1983]- при открытых переломах трубчатых костей [Клюквин И.Ю. с соавт., 1998]. В то же время вопросы местного применения вакцин для активации системы иммунитета; в профилактике раневых инфекций остаются малоизученными.
Это обстоятельство и явилось определяющим при выборе цели и постановке задач настоящего исследования.
Цель работы:
Обоснование возможности и целесообразности местного применения стафило-протейно-синегнойной вакцины для активации иммунитета в профилактике послеоперационных раневых инфекций в хирургии.
Задачи исследования:
1. Определить частоту и характер-послеоперационных раневых инфекций в абдоминальной хирургии, выявить наиболее часто встречающиеся возбудители.
2. На основе морфологических' и микробиологических исследований изучить особенности заживления; ран при внесении СПСА-вакцины в хроническом эксперименте.
3. Изучить выраженность иммунного ответа на введение в хирургическую рану СПСА-вакцины.
4. Оценить эффективность интраоперационного применения СПСА-вакцины для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений.
Научная новизна. t
На основе анализа клинического материала определены частота и характер послеоперационных раневых инфекций в абдоминальной хирургии и наиболее часто встречающиеся возбудители.
Обоснована возможность интраоперационного введения в хирургическую рану СПСА-вакцины для профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
Впервые представлены сведения об иммуномодулирующей активности СПСА-вакцины при ее введении в хирургическую рану.
Показана роль активной иммунизации ассоциированной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Практическая значимость работы.
Разработан и внедрен новый способ профилактики послеоперационных раневых инфекционных осложнений, основанный на ранней активации иммунитета путем введения СПСА-вакцины в хирургическую рану.
Показана роль внутрираневой иммунизации комплексной СПСА-вакциной в снижении частоты послеоперационных раневых инфекций, улучшении результатов лечения, сокращении сроков стационарного лечения.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в отделениях гнойной и абдоминальной хирургии клиники БГМУ, в отделениях хирургии Кушнаренковской, Туймазинской центральных районных больниц, а также в поликлинике клиники БГМУ при лечении случайных травматических ран.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, получен патент на изобретение (от 10.12.2002 № 2193890).
Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященный 95-летию Уфимского НИИВС им. И.И. Мечникова ГУЛ «Иммунопрепарат» «Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунологических и фармацевтических препаратов» (Уфа, 2000); 68-й Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с Международным участием «посвященный Году Спорта и Здорового Образа Жизни» (Уфа, 2003); 69-й Республиканской научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с Международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2004); Всероссийской' научной конференции молодых ученых, ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ «Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии» (Уфа, 2004); Здравоохранение Башкортостана спецвыпуск №3 «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004); Всероссийской научной конференции с Международным участием, посвященный 100-летию со дня основания филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген»» МЗ и CP РФ. - Уфа, 2005. - Ч. 1 - С. 93 - 95; заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2005); совместном заседании кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, 2005).
Основные положения, выносимые на защиту;
1. Основными возбудителями инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии являются стафилококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей.
2. СПСА-вакцина ускоряет процессы элиминации бактерий (S.aureus) и обеспечивает более благоприятные условия заживления ран в эксперименте.
3. Введение СПСА-вакцины в хирургическую рану стимулирует фагоцитарную активность нейтрофилов, вызывает выработку специфических антител ко всем антигенным компонентам препарата, увеличивает число В-розеткообразующих лимфоцитов и повышает уровень иммуноглобулинов класса G.
4. Активная иммунизация ассоциированной СПСА-вакциной путем введения ее в хирургическую рану является эффективным методом иммунопрофилактики послеоперационной раневой инфекции.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, основных 5 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, глав анализа клинического материала и результатов экспериментальных и клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (157 источника отечественных и 63 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 44 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-экспериментальное обоснование метода активации иммунитета в профилактике гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран"
ВЫВОДЫ
1. В абдоминальной хирургии раневые инфекционные осложнения при традиционном послеоперационном лечении встречаются в 5,7 % случаях. При этом наиболее частыми возбудителями раневых инфекций являются стафилококки, синегнойная палочка.
2. При местном применении ассоциированной СПСА-вакцины в эксперименте на инфицированных ранах наблюдается усиление элиминации возбудителей, что способствует улучшению репаративных процессов и сокращению сроков заживления ран.
3. Введение комплексной СПСА-вакцины в хирургическую рану вызывает активацию специфического иммунитета. СПСА-вакцина проявляет также свойства неспецифического иммуномодулятора, непосредственно повышая фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.
4. Интраоперационное введение в хирургическую рану СПСА-вакцины с целью активации иммунитета снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений операционных ран у абдоминальных больных до 6 раз.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 .Преобладание в структуре возбудителей послеоперационных раневых осложнений стафилококков, синегнойной палочки и протея позволяет рекомендовать для проведения иммунопрофилактики раневых инфекций использование комплексной СПСА-вакцины.
2.Комплексная положительная оценка результатов применения СПСА-вакцины путем введения в хирургическую рану позволяет рекомендовать внутрираневое введение вакцины для профилактики инфекционных осложнений операционных ран.
3.Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при операциях на органах брюшной полости рекомендуется внутрираневое введение ассоциированной СПСА-вакцины в количестве 0,5-1,0 мл методом орошения.
4.Для предупреждения раневых инфекций случайных травматических ран при хирургической обработке, после удаления девитилизированных тканей, санации, перед затягиванием первичных швов, рекомендуется орошение поверхности СПСА-вакциной, в количестве 0,3-0,5 мл.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Сунагатуллин, Нур Кабирович
1. Абдулгалимов, М.А. Анализ результатов бактериологических исследований при некоторых гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях / М.А. Абдулгалимов, А.Б. Ахмеров // Сборник науч. трудов. -Казань, 1993.-С. 267-268.
2. Абсцедирующий лимфаденит, осложненный грибковой инвазией / Я.Я. Ветра, М.К. Саба, А.Я. Паварс, И.В. Иванов // Хирургия. 2003. - № 2. - С. 57-58.
3. Акимова, В.В. Действие антибиотиков на микробные ассоциации: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 22 с.
4. Актуальные вопросы хирургической инфекции / В.М. Буянов, Г.В. Ромодан, Е.В. Стешенко // Сборник науч. трудов. Семипалатинск, 1991. -С. 28-29.
5. Алавидзе, З.И. Бактериофаги для лечения и профилактики гнойно-септических инфекций / З.И. Алавидзе, Т.Г. Чанишвили, В.А. Булавкова // Госпитальная эпидемиология: сб. науч. тр. Ленингр. сан.-гигиен., мед. инта. Л, 1989.-С. 92-94.
6. Александре, Дж. У. Иммунология для хирургов / Дж. У.Александре, Р.А. Гуд. М.: Медицина, 1974. - 191 с.
7. Антибактериальная терапия: практич. рук-во / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Фармединфо, 2000. - 357 с.
8. Арьев, Т.Я. Раны и их лечение: рук-во по хирургии / Т.Я. Арьев; под ред. В.Б. Петровского. М., 1962. - Т. 1. - С. 647-684.
9. Бадиков, В.Д. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций /
10. B.Д. Бадиков, Г.Н. Цыбуляк, И.П. Минуллин // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - Т. 161, № 4. - С. 95-101.
11. Байгускаров, Р.Б. Комплексное лечение больных с гнойно-восполительными заболеваниями мягких тканей протеино-синегнойной природы: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 22 с.
12. Бакиров, А.Б. Некоторые биологические свойства микрофлоры гнойно-воспалительных осложнений у гематологических больных / А.Б. Бакиров, З.Г. Габидуллин // Гематология и трансфузиология. 1995. - № 3. - С. 32-34.
13. Безуглый, А.В. Современное состояние амбулаторно-поликлинической помощи при гнойно-воспалительных заболеваниях / А.В. Безуглый // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2001. - № 3. - С. 6-8.
14. Белоцкий, С.М. Иммунология хирургической инфекции: науч. обзор /
15. C.М. Белоцкий. -М., 1980. 104 с.
16. Бельский, В.В. Структура популяций при ассоциации синегнойной палочки со стафилококками и эшерихиями /В.В. Бельский, Е.В. Шаталова, Кумар Сингх Прадиуман // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1994. - № 6. - С. 37-38.
17. Бондаренко, В.М Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта / В.М. Бондаренко, Б.В. Боев, Е.А. Лыкова // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - № 1. - С. 66-70
18. Брискин, Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга / Б.С. Брискин // Инфекции и антимикробная терапия: (Электронный журнал). 2000.- Т. 2, № 4.
19. Булава, Г.В. Состояние иммунной системы пострадавших с проникающими ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей / Г.В. Булава, Н.Н. Абакумов, В.Б. Хватов // Хирургия. 2001.- № 4. С. 49-54.
20. Бухарин, О.В. Механизмы бактериальной персистенции / О.В. Бухарин // Персистенция бактерий: сб. науч. трудов / под ред. О.В. Бухарина. — Куйбышев, 1990. С. 5-14.
21. Вакцина из растворимых антигенов для специфической терапии протейной инфекции / JI.C. Крейнин, К.Т. Каверина, J1.A. Левина и др. // Микробиология. 1983. - Т. 52, № 3. - С. 88-92.
22. Веряев, М.И. Клинико-экспериментальное обоснования применения низкоэнергетического ультрафиолетового лазерного излучения в комплексном лечении гнойных ран: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Рязань, 1993.-24 с.
23. Веселов, А.Я. Значение исходного иммунологического фона у хирургических больных для прогноза осложнений / А.Я. Веселов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 6. - С. 29-33.
24. Виткова, О.А. Эпидемиологический контроль за внутрибольничными инфекциями / О.А. Виткова, А.Г. Шаташвили // Тезисы докл. II Рос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. М., 1999. - С. 54-55.
25. Внутрибольничные инфекции в г. Екатеринбурге в 90-е гг. XX века / В.И. Донцов, Т.А. Попова, Н.М. Башкова, А.И. Юровская // Тезисы докл. II Рос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. М., 1999. - С. 87-88.
26. Воленко, А.В. Иммобилизованные порошкообразные антибактериальные препараты для профилактики нагноений хирургических ран / А.В. Воленко, В.В. Бровкин // Альманах клинической медицины. -1999. -№ 2. С. 122-126.
27. Воленко, А.В. Перспективы и возможности профилактического промывания хирургических ран пульсирующими струями жидкости под давлением / А.В. Воленко // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 46-50.
28. Воленко, А.В. Профилактика послеоперационных осложнений ран / А.В. Воленко // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 65-68.
29. Воропаева, С. Д. Условно-патогенные бактерии возбудители госпитальных инфекций / С.Д. Воропаева // Акушерство и гинекология. -1983.-№7.-С. 71-73.
30. Ворошилова, Н.Н. Препараты бактериофагов и их эффективность при лечении энтеральных и гнойно-септических инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенными бактериями: информ. материалы / Н.Н. Ворошилова. Уфа, 1996. - 17 с.
31. Гарипов, P.M. Микробиологический пейзаж инфицированных ожоговых ран / P.M. Гарипов, В.М. Тимербулатов, С.Г. Хасанова // Казан, мед. журнал. 1991. - Т. 72, № 5. - С. 384-385.
32. Гарифуллин, А.А. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококкосинегнойной природы с применением СПСА-вакцины: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2001. - 22 с.
33. Гемореологические расстройства и их коррекция у онкологических больных / Ш.Х. Ганцев, Г.Н. Карабанов, В.М. Тимербулатов и др.. Уфа, 2003.-207 с.
34. Горфинкель, И.В. Использование ультразвука в профилактике и лечении гнойной хирургической инфекции / И.В. Горфинкель, A.JT. Франкфурт // Хирургия. 1988. - № 12. - С. 151-156.
35. Давыдов, Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. М.: Медицина, 1999. - 160 с.
36. Давыдов, Ю.А. Заживление ран в условиях вакуумного дренирования / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев, А.Ю. Абрамов // Хирургия 1992. - № 7-8. -С. 21-26.
37. Добыш, С.В. Современные перевязочные средства для лечения ран во второй фазе раневого процесса / С.В. Добыш, А.В. Васильев, О.В. Шурупова // Материалы Междунар. конференции / под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. М., 2001. - С. 115.
38. Долидзе, Н.Г. Лечение сепсиса в гнойной хирургии / Н.Г. Долидзе, Э.Г. Гоцадзе, А.З. Челадзе // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 1. -С. 48-49.
39. Доценко, А.П. Применение С02 лазера в хирургическом лечении гнойных ран мягких тканей / А.П. Доценко, В.А. Ходос // Хирургия. - 1989. - № 6. - С. 54-57.
40. Ерюхин, И.А. Хирургические инфекции: руководство / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.
41. Ефимова, Н.В. Иммунология в хирургии / Н.В. Ефимова, М.И. Сорокина //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. - № 6. - С. 124-136.
42. Знаменский, В. А. Клинико-микробиологические аспекты ожоговой болезни, осложненной гнойной инфекцией / В.А. Знаменский, П.П. Литовченко, Н.В. Дегтяр // Хирургия. 1989. - № 3. - С. 115-117.
43. Зуева, Л.П. О диагностической ценности ретроспективного эпидемического анализа внутрибольничных гнойно-септических инфекций / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев, С.Р. Еремин // Окружающая среда и здоровье человека: сб. науч. трудов. СПб., 1993. - С. 78-82.
44. Зюбрицкий, Н.М. Профилактика нагноения послеоперационных раны у пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости / Н.М. Зюбрицкий, Б.Б. Слабинский // Клин, хирургия. 1993. - № 3. - С. 26-28.
45. Ивануса, С.Я. Комплексная оценка течения раневого процесса и методов его коррекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 1991. - 30 с.
46. Ивашкевич, Г.А. Эндогенная аэробная и анаэробная флора кожи здоровых людей и ее роль в развитии гнойных процессов / Г.А. Ивашкевич, О.А. Звездёнкин //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - №1. - С. 142143.
47. Измайлов, С.Г. Оценка эффективности лечения длительно незаживающих ран и трофических язв нижних конечностей / С.Г. Измайлов, Г.А. Измайлов, Г.И. Видманов // Хирургия. 2003. - № 2. - С. 4244.
48. Иммуногенность вакцин из растворимых антигенов протея / JI.A. Левина, К.Т. Каверина, Л.Ю. Бутакова и др. // Микробиология. 1983. - Т. 52, № 11.-С. 78-82.
49. Иммуномодуляторы: справочник для врачей / С.В. Сибиряк, Р.Ф. Садыков, Р.Ш. Магазов, С.А. Сергеева. Уфа: ГУЛ Иммунопрепарат, 1999. - 145 с.
50. Иммунопрофилактика послеоперационных гнойно-восполительных осложнений при ранениях груди и живота / Г.В. Булава, Н.Н. Абакумов, В.П. Никулина и др. // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 4-10.
51. Интраоперационная профилактика раневых гнойно-воспалительных осложнений / В.М. Тимербулатов, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев, З.Я. Муртазин. Уфа, 1997. - 76 с.
52. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика / Н.А. Ефименко, И.А. Гучев, С.В. Сидоренко. Смоленск, 2004. -296 с.
53. Использование ультразвука при раневой инфекции / В.Ф. Горяинов, Ю.Г. Горюнов, Д.М. Либерзон и др. // Раны и раневая инфекция: тезисы II Всесоюз. конференции. М., 1986. - С. 49-50.
54. Использование физических методов в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Ю. Емельянов, И.Д. Канорский // Хирургия. -2001.-№ 10.-С. 56-59.
55. Исхакова, Х.И. Госпитальные штаммы Pseudomonas aeruginosa в хирургической клинике / Х.И. Исхакова, Л.Г. Баженов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1991. - № 9. - С. 27-29.
56. Калантаева, К.А. Морфология и функция кожи человека / К.А. Калантаева. Киев: Здоров'я, 1972. - 197 с.
57. Калиниченко, Н.Ф. Гнойно-септическая инфекция в стационарах различного профиля / Н.Ф. Калиниченко, З.Г. Старобинец, Т.Н. Осолодченко // Тезисы докл. 6 Всерос. съезда микробиол., эпидемиол., паразитологов. Н. Новгород, 1991. - С. 178- 179.
58. Камаев, М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение / М.Ф. Камаев. М.: Медицина, 1970. - 159 с.
59. Колкер, И.И. Внутригоспитальная инфекция / И.И. Колкер, С.М. Вуль // Раны и раневая инфекция: тезисы II Всесоюз. конференции. М., 1986. - С. 208-214.
60. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран / К.В. Липатов, М.А. Сопромадзе, А.Б. Шехтер и др. // Хирургия. 2002. -№ 1.-С. 36-39.
61. Костюченок, Б.М. Раны и раневая инфекция / Б.М. Костюченок, М.И. Кузина. М.: Медицина, 1990. - 591 с.
62. Красильников, А.П. Исследование чувствительности энтеробактерий к дезинфектантам / А.П. Красильников, Е.И. Гудкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994. - № 5. - С. 2227.
63. Красильников, А.П. Проблемы безопасности медицинской помощи / А.П. Красильников // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения: сб. статей. Минск, 1993. - С. 14-22.
64. Красильников, А.П. Справочник по антисептике / А.П. Красильников. -Минск: Выш. шк., 1995. 367 с.
65. Критерии диагностики ВБИ: методич. рекомендации / И.М. Губайдуллин и др. Уфа: БГМИ, 1994. - 35 с.
66. Кузин, М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. -М.: Медицина, 1981. 513 с.
67. Кулешов, Е.В. Исследование регионарного кровотока и прогнозирование процесса заживления послеоперационных ран / Е.В. Кулешов, И.А. Дячук, М.А. Ляпис//Хирургия. 1989. - № 6. - С. 78-81.
68. Кунягина, О.В. Разработка стафило-протейно-синегнойной вакцины изучение ее свойств: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1996. — 28 с.
69. Курбангалеев, С.М. Гнойная инфекция в хирургии / С.М. Курбангалеев. М.: Медицина, 1985. - 272 с.
70. Лазарева, Д.Н. Стимуляторы иммунитета / Д.Н. Лазарева, Е.К. Алехин. -М., 1985.-256 с.
71. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (Выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 2003.-443 с.
72. Лебедев, К.А. Иммунограмма в клинической практике / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Наука, 1990. - 224 с.
73. Лечение больных с гнойной инфекцией внутривенным введением аммиачного раствора пористого серебра / И.П. Абросимов, М.М. Джамбанов, А.С. Поповский, В.И. Молчанов // Хирургия. 1997. - № 7. - С. 62-63.
74. Лечение гнойных ран гелевином и биологически активными сорбентами / А.А. Адамян, С.В. Добыт, С.П. Глянцев и др. // Хирургия. 1998. - № 3. -С. 28-30.
75. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты / В.М. Седов, Н.А. Гордеев, Г.Б. Кривцова, С.Б. Самсонов // Хирургия. 1998. - № 4. - С. 39-41.
76. Лещенко, И.Г. Диагностика и лечение местных форм хирургической анаэробной неклостридиальной инфекции / И.Г. Лещенко, П.И. Бучин, B.C. Новокшенов // Хирургия. 1996. - № 1. - С. 73-74.
77. Лившиц, М.Л. Госпитальная инфекция: проблемы и пути решения / М.Л. Лившиц, Е.Б. Брусина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 1992. - № 1. - С. 22-24.
78. Лукманова, К.А. Разработка полифункциональных лекарственных средств и биологически активной добавки на основе экстракта травы люцерны посевной: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 2000. - 41 с.
79. Марютин, П.В. Инфекция в хирургии. Надежды и реальность / П.В. Марютин, А.Л. Костюченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. -№4.-С. 121-123.
80. Медведев, Ю.А. Основы иммунных и иммунонаправленных методов терапии и профилактики / Ю.А. Медведев, М.М. Алсынбаев. Уфа: РИО ГУП Иммунопрепарат, 2000. - 82 с.
81. Медынский, Е.М. Применение антистафилококкового плацентарного гамма-глобулина в лечении гнойно-септических осложнений в кардиохирургии / Е.М. Медынский, Н.С. Захарьевская // Инфекция в хирургии: сб. трудов. Горький, 1973. - Вып. 50. - С. 77-83.
82. Меньшиков, Д.Д. Микрофлора ран больных в условиях их массового поступления в стационар с огнестрельными повреждениями конечностей / Д.Д. Меньшиков, Е.Б. Лазарева, Т.А. Васина // Микробиология. 1996.- Т. 65, №2.-С. 17-20.
83. Мехтиев, Н.М. Местная оксигенотерапия в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мягких тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1991. - 42 с.
84. Микробиологический мониторинг в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными инфекциями / Р.А. Галкин, В.В. Павлов, А.А. Быков и др. // Тезисы докл. II Рос. науч.-практич. конф. с междунар. участием. М., 1999.-С. 62-63.
85. Микробиологический экспресс-контроль эффективности антибактериальной терапии, бактериемии и септицемии / Г.А. Котлярова, Н.А. Лопаткин, Е.М. Кондратьева Т.С. Перепанова // Урология и нефрология. 1997. - № 3. - С. 8-13.
86. Милонов, О.Т. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Т. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. -М.: Медицина, 1990. 560 с.
87. Минухин, В.В. Чувствительность к антибиотикам основных условно-патогенных аэрофилов / В.В. Минухин, В.И. Кравцова, А.Я. Цыганенко // Антибиотики и химиотерапия. 1990. - Т. 35, № 3. - С. 36-38.
88. Мусина, JI.T. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями, связанными с метициллинрезистентными St.aureus / Л.Т. Мусина, Н.А. Семина, К.К. Гладкова // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994. - № 5. - С. 64-67.
89. Мышкин, К.И. Профилактика послеоперационных ран в неотложной хирургии органов брюшной полости / К.И. Мышкин, В.В. Агапов // Хирургия. 1991 . № 5. - С. 139-145.
90. Навашин, С.М. Антибиотикотерапия на рубеже 20 и 21 веков / С.М. Навашин // Человек и лекарство: материалы Рос. национал, конгресса. М., 1996.-Вып. 1. Антибиотики.-С. 11-31.
91. Намоков, Е.В. Использование цитомединов в комплексной терапии хирургической инфекции / Е.В. Намоков, А.А. Герасимов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 1. - С. 62-64.
92. Нарциссов, Т.В. Местное лечение гнойных ран / Т.В. Нарциссов, А.В. Старицкий, Н.И. Василенко // Клин, хирургия. 1992. - № 1. - С. 33-35.
93. Нечаев, Э.А. Хирургическая инфекция клиника, диагностика, лечение: рук-во для военных врачей / Э.А. Нечаев. - М., 1993. - 296 с.
94. Никитин, А.В. Антибиотики и иммунитет / А.В. Никитин // Человек и лекарство: материалы Рос. национал, конгресса. М., 1996. - Вып.1. Антибиотики. - С. 32-46.
95. Новиков, Д.К. Оценка иммунного статуса / Д.К. Новиков, В.И. Новикова. -М.; Витебск, 1996. -281 с.
96. Новые препараты бактериофагов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний / О.С. Дербеева, JI.M. Майская, В.Ф. Малышева и др. // Проблемы особо опасных инфекций. 1995. - № 1. - С. 184-188.
97. Олейник, С.В. Об эпидемиологическом анализе послеоперационной гнойной патологии в хирургических стационарах / С.В. Олейник, Н.А. Баулин // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1992. -№ 4. С. 26-28.
98. Осипова, Т.Л. Иммунотерапия поликомпонентной вакциной больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 20 с.
99. Панченков, Н.Р. Применение антистафилококковой плазмы у обожженных / Н.Р. Панченков // Сов. медицина. 1980. - № 7. - С. 26-30.
100. Патритий, В.К. Микробиологические аспекты внутрибольничной инфекции в хирургических клиниках / В.К. Патритий, О.И. Сидорчук //
101. Актуальные проблемы химиотерапии бактериал. инфекции: тезисы докл. Всесоюз. конф. -М., 1991. Ч. 3. - С. 492-493.
102. Перфильев, Д.Р. Микробиологические и иммунологические показатели местного перитонита аппендикулярного происхождения / Д.Р. Перфильев // Хирургия. 1994. - № 12. - С. 24-26.
103. Перфильев, Д.Р. Микробиологические и иммунологические показатели у больных с абсцессами брюшной полости / Д.Р. Перфильев // Хирургия. -1993.-№ 11.-С. 23-26.
104. Покровский, В.И. Проблема внутрибольничных инфекций / В.И. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1996. - № 2. - С. 4-6.
105. Применение мембранных устройств для лечения ран / А.А. Лака, В.В. Заваруев, Н.В. Захарова, Г.П. Лака // Реконструкция гомеостаза. -Красноярск, 1998. Т. 1. - С. 146-150.
106. Применение нового способа активной иммунопрофилактики синегнойной инфекции у больных с открытой травмой опорно-двигательного аппарата: метод, рекомендации / И.Ю. Клюквин, В.Б. Хватов, И.Ф. Бялик и др.. М., 1998. - 56 с.
107. Применение Эраконда в клинической практике: сб. метод, рекомендаций / сост. А.А. Курочкин и др. Тверь, 1999. - 30 с.
108. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии / В.В. Плечев, Е.Н. Мурысева, В.М. Тимербулатов, Д.Н. Лазарева. М.: Триада X, 2003.-320 с.
109. Пхакадзе, Т.Я. Новые антисептики и дезинфектанты в хирургии / Т.Я. Пхакадзе, Н.С. Богомолова, Л.Н. Виноградова // Хирургия. 1996. - № 1. -С. 52-56.
110. Савельев, B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 6. - С. 3-7.
111. Сафаров, С.Ю. Характеристика гнойных ран при лечении гомогенатом ксеногенной селезенки / С.Ю. Сафаров, М.А. Алиев // Хирургия. 1993. - № И.-С. 16-18.
112. Сахаутдинов, В.Г. Устройство для локальной оксигенотерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / В.Г. Сахаутдинов, В.М. Тимербулатов, Н.М. Мехтиев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1990. - № 4. - с. 113-115.
113. Светухин, A.M. Ключевые вопросы патогенеза сепсиса / A.M. Светухин, В.А. Карлов, А.Д. Жуков // Хирургия. 1992. - № 7-8. - С. 8-13.
114. Седов, А.В. Антимикробные материалы для профилактики ВБИ / А.В. Седов, Т.Б. Рязанцева, О.Р. Михайлов // Гигиена и санитария. 1993. - № 9.- С. 45-47.
115. Седов, В.И. Внутрибольничная энтерококковая инфекция / А.В. Седов // Хирургия. 1993. - № 11. - С. 86-90.
116. Семина, Н.А. Внутрибольничная инфекция: проблемы и пути решения / Н.А. Семина, Е.П. Ковалева, JI.A. Генчиков // Педиатрия. 1995. - № 4. - С. 74-75.
117. Семина, Н.А. Заболеваемость ВБИ в РФ / Н.А. Семина, Н.С. Прямухина, Н.Я. Жилина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. -1995.-№2.-С. 30-34.
118. Сидоренко, С.В. Метициллин резистентные стафилококки / С.В. Сидоренко // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40, № 11-12. - С. 5769.
119. Симбирцев, С. А. Социальные аспекты проблемы хирургических заболеваний / С.А. Симбирцев, О.Б. Бегишев, А.В. Конычев // Хирургия. -1993.-№2.-С. 55-57.
120. Слесаренко, С.С. Применение ультразвуковой навитации и специфической аппликационной терапии в комплексном лечении гнойных ран / С.С. Слесаренко, JI.A. Франкфурт, С.М. Еременко // Хирургия. 1998.- № 8. С. 25-26.
121. Слуцкий, Л.И. Матрикс соединительной ткани как механохимическая конструкция / Л.И. Слуцкий // Теоретические вопросы травматологии и ортопедии. М., 1990. - С. 3-19.
122. Смолянская, А.З. Эпидемиология лекарственной устойчивости возбудителей в соматических клиниках / А.З. Смолянская // Антибиотики и химиотерапия. 1993. - Т. 38, № 6. - С. 62-66.
123. Соловьев, Г.М. Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений в кардиохирургии / Г.М. Соловьев, И.В. Петрова, С.В. Ковалев. М.: Медицина, 1987. - 160 с.
124. Способ получения ассоциированной вакцины для профилактики инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями: патент // Н.А. Михайлова, О.В. Кунягина, Ю.М. Грабарь и др.. № 2035189, кл. А. 61К 39/116; опуб. 02.01.96, Бюл. № 14. - 3 с.
125. Стручков, В.И. Иммунологическая профилактика нагноения послеоперационной раны / В.И. Стручков, JI.M. Недвецкая // Хирургия. -1978.-№9.-С. 8-12.
126. Сурков, В.В. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии стафило-протейно-синегойной вакциной: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 21 с.
127. Суфияров, Р.С. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей протейно-стафилококковой природы: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998.-21 с.
128. Теория и практика местного лечения гнойных ран: рук-во для врачей / Е.П. Безуглая, С.Г. Белов, В.Г. Гулько и др.. Киев: Здоровье, 1995. - 383 с.
129. Тимербаева, Д.А. Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой стафило-протейно-синегнойнойадсорбированной вакциной: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2005. — 23 с.
130. Федоровская, Е.А. Использование антипротейной плазмы для специфической детоксикационной терапии детей с тяжелыми ожогами / Е.А. Федоровская, JI.B. Назарчук, А.Н. Кирилюк // Клин, хирургия. 1992. -№ 3. - С. 12-14.
131. Хаитов, P.M. Генетика иммунного ответа и вакцины будущего / P.M. Хаитов // Вестн. РАМН. 1999. - № 4. с. 9-17.
132. Хаитов, P.M. Современные представления о защите организма от инфекции / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2000. - № 1. - С.-61-64.
133. Харисова, И.М. Статистические методы в медицине и здравоохранении / И.М. Харисова, Н.Х. Шарафутдинова. Уфа, 1999. - 146 с.
134. Хунафин, С.Н. Лечение ран препаратом «Плазан» / С.Н. Хунафин, Ю.В. Яценко, А.Р. Титов // Юбилейный сборник науч. трудов ГКБ № 6. Уфа, 1995. - С. 22-24.
135. Хунафин, С.Н. Стафило-протено-синегнойная вакцина как средство профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой: метод, рекомендации / С.Н. Хунафин, Д.А. Тимербаева, Ю.А. Медведев. -Уфа, 2004.-10 с.
136. Цинзерлинг, А.В. Сочетанные и смешанные инфекции в патологии человека / А.В. Цинзерлинг // Архив патологии. 1991. - № 9. - С. 9-13.
137. Чадаев, А.П. Современные методики местного медикаментозного лечения инфицированных ран / А.П. Чадаев, А.Д. Климиашвили // Хирургия. 2003. - № 1. - С. 54-56.
138. Шаталова, A.M. Изменчивость популяций Ps.aeurginose в условиях ассоциации со стафилококком / A.M. Шаталова // Совр. пробл. дерматовенерологии: сб. статей. Курск, 1994. - С. 75-77.
139. Шевченко, Ю.Л. Госпитальная инфекция и некоторые аспекты ее иммунопрофилактики / Ю.Л. Шевченко, В.А. Гришаник, С.А. Матвеев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - № 5. - С. 104-106.
140. Шилова, Э.О. Применение "Полисорба" и препаратов гиалуроновой кислоты в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 22 с.
141. Экспериментальная и клиническая эффективность препаратов эраконда в комплексном лечении ожоговой болезни / P.M. Киреева, К.А. Лукманова, Г.Р. Иксанова и др. // Здравоохранение Башкортостана. 1996. - № 2-3. -С. 41-45.
142. Юрова, В.А. Иммунологическая активность протейной вакцины и ее комбинаций с пиоиммуногеном и адсорбированным стафилококковым анатоксином: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1987. -26 с.
143. Яковлев, С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций / С.В. Яковлев. М.: Ньюдиамед-АО, 1997. - 148 с.
144. Anaerobic cocci populating the deep tissues of chronic wounds impair cellular wound healing responses in vitro / P. Stephens, I.B. Wall, M.J. Wilson et al. // Br. J. Dermatol. 2003. - Vol. 148, N 3. - P. 456- 466.
145. Bio-absorbable synthetic polyesters and tissue regeneration / C.H. Rivard, C. Chaput, S. Rhalmi, A. Selmani //Ann. Chir. 1996. - Vol. 50, N 8. - P. 651-658.
146. Bowler, P.G. Wound microbiology arid associated approaches to wound management / P.G. Bowler, B.I. Duerden, D.G. Armstrong // Clin. Microbiol. Rev. 2001. -Vol. 14, N 2. - P. 244-269.
147. Brachman, P.S. Nosocomial infection Control: An Overview / P.S. Brachman // Rev. Infect. Dis. 1981. - Vol. 3. - P. 640-648.
148. Chang, C.C. Infection at the site of implanted materials with and without preadhered bacteria / C.C. Chang, K. Merritt // J. Orthop. Res. 1994. - Vol. 12, N 7. - P. 526.
149. Ciznar, Y. Toxic proteties of Proteus morganii / Y. Ciznar, A. Hostacka // Cesk. Epidem. Microbiol. Immunol. 1993. - Vol. 32, N 3. - P. 126-133.
150. Comparison of a high power diode laser with the Nd: YAG laser using m situ wound strength analysis of healing cutaneous incisions / D.L. Taylor, S.A. Schafer, R. Nordquist et al. // Lasers Surg. Med. 1997. - Vol. 21, N 3. - P. 248-254.
151. Cowen, S.T. Characteris of gram-negative bacteria / S.T. Cowen // Cowen and steels manual for identification of medical bacteria. London, 1992. - P. 112.
152. Cruse, P.I.E. The epidemiology of wound infection: a ten year prospective study of 62939 wounds / P.I.E. Cruse, R. Foord // Surg. Clin. North Am. - 1980. - Vol. 60. - P. 27-40.
153. Dazzi, C. Teicoplanin in the prevention of wound infections in major ambulatory surgery / C. Dazzi, S. Licheri, F. Sias // Ann. Ital. Chir. 1994. - N 1-2.-P. 121-124.
154. Effect of low intensity monochromatic light therapy (890mn) on a radiation — impaired, wound healing model in murine skin / A.S. Lowe, M.D. Walker, M. O'Byrne et al. // Lasers Surg. Med. - 1998. - Vol. 21, N 5 - P. 291-298.
155. Effect of interferon -gamma treatment on the course of a burn wound infection / M.J. Hershman, G. Sonnenfeld, W.A. Logan et al. // J. Interferon Res. 1988. - Vol. 8, N 3. - P. 367-373.
156. Emmerson, A.M. A microbiologist's view of factors contributing to infection / A.M. Emmerson // New Horiz. 1998. - Vol. 6. - P. 3-10
157. Emmerson, A.M. The Second National Prevalence Survey of infection in hospitals: methodology / A.M. Emmerson, J.E. Enstone, M.C. Kelsey // J. Hosp. Infect. 1995. - Vol. 30, N 1. - P. 7-29.
158. Ewing, W.H. Edwards and Ewings identification of Enterebacteriaceae / W.H. Ewing // Public Health Laboratory. 1991. - N 2. - P. 131.
159. Ewing, W.H. The nomenclature and taxonomy of the proteus and Providencia groups / W.H. Ewing // Intern. Bull. Bacteriol. Nom. Taxon. 1988. - N 3. - P. 45-50.
160. Falkenhagen, U.R. Abwehrmechanismen des Makroorganismus zum Zeitpunkt der Bakteriurie bei chronischer Pyelonephritis / U.R. Falkenhagen, M.S. Wendt, R.M. Hilbert // Z. Urol. Nephrol. 1986. - Bd. 79, N 11. - S. 619627.
161. File, T.M. Treatment of skin and soft-tissue infections / T.M. File, J.S. Tan // Am. J. Surg. 1995. -N 5. - P. 275-339.
162. Fisher, A. Vacuum assisted wound closure therapy / A. Fisher, B. Brady // Issues Emerg. Health Technol. 2003. - N 44. - P. 1-6.
163. Flour, M. Pharmacological treatment of wound / M. Flour, H. Degreef // Semin. Cutan. Med. Surg. 1998. - Vol. 17, N4. - P. 260-265.
164. Fry, G.L. Ultrasound applications in medicine and biology / G.L. Fry. N. Y.: Academ Press, 1978. - 254 p.
165. Greenwood, D. Antimicrobial chemotherapy / D. Greenwood. London, 1983.- 323 p.
166. Healing of rat mouth mucosa after irradiation with C02, Nd: YAG, and C02 -Nd: YAG combination lasers / M. Luomanen, R. Rauhamaa-Makinen, J.H. Meurman et al. // Scand. J. Dent. Res. 1994. - Vol. 102, N 4. - P. 223-228.
167. Hewin, C.T. Drug sensitivity of Proteus species / C.T. Hewin, G. Choi // J. Clin. Patol. 1978. - Vol. 21, N 1. - P. 103-106.
168. Hildegard, R.M. The microcirculation in scleroderma and allied diseases / R.M. Hildegard // Adv. Microcirc. 1987. - Vol. 19. - P. 439.
169. Humer, M. Quantitative bacterial analysis of comparative wound irrigation / M. Humer, M. Robson // Am. J. Surg. 1986. - Vol. 181. - P. 819-822.
170. Intestinal microflora in Health and disease / ed. D.J. Hentges. N.Y., 1983. — 425 p.
171. Intestinal microflora in Health and disease / L. Beutin, J. Prada, S. Zamermann et al. // Zol. Bakt. Hyg. 1988. - Vol. 267. - P. 576-588.
172. Ischikawa, S. Efficacy of arbekacin, a new aminoglycoside antibiotic, in surgical patients with MRS A infections / S. Ischikawa, J. Yura, W. Shinagawa // Jap. J. Antibiot. 1994. - N 6. - P. 820-825.
173. Kahlich, R. A program for prevention of pseudomonas infections and immunoprophylaxis with PSAEVA vaccine / R. Kahlich, J. Vojtiskova, J. Taborsky // Cesk. Epidimiol. Mikrobiol. Imunol. 1992. - Vol. 42, N 3. - P. 120125.
174. Kauffman, F. Classification and nomenclature of Enterobacteriaceae / F. Kauffman // Acta Physiol. Hung. 1991. - Vol. 77, N 1-2. - P. 121-124.
175. Kauffman, R. Cutting and skin ablative properties of pulsed mid - infrared laser surgery / R. Kauffman, A. Hartmann, R. Hibst // J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1994. - Vol. 20, N 2. - P. 112-118
176. Kerstein, M.D. The scientific basis of healing / M.D. Kerstein // Adv. Wound Care. 1997. - Vol. 10, N 3. - P. 30-36.
177. Korpan, N.N. Clinical effects of continuous microwave for postoperative septic wound treatment: a double blind controlled trial / N.N. Korpan, T. Saradeth // Am. J. Surg. - 1995. - Vol. 170, N 3. - P. 271-276.
178. Kovats, T. Vaccine treatment in some hospital infections / T. Kovats, A. Nagy //Acta Physiol. Hung. 1991. - Vol. 77, N 3-4. - P. 225-230.
179. Lert, B. Sepsis als Komplication beim Sohwerverletrten / B. Lett, W. Glinz // Unfaleheitkunde. 1978. - Bd. 81, N 9. - S. 533-537.
180. Lipowsky, Н.Н. Application of the Two-slit Photometric Technique to the Measurement of Microvascular volumetrie Flaw Pates / H.H. Lipowsky, B.W. Zweifach // Micro vase. Res. 1978.-Vol. 15, N 1. - P. 93-101.
181. Losano, H. Relationship between postoperative humoral immunologic depression and infection in patients undergoing highinfection-risk surgery / H. Losano, M. Navarro, J.C. Salinas // World J. Surgeiy. 1981. - Vol. 5, N 3. - P. 432.
182. Maillet, W.A. Connective tissue response to root surfaces resected with Nd: YAG laser or burs / W.A. Maillet, C.D. Torneck, S. Friedman // Surg. Med. Pathol. Radiol. Endocr. 1996.-Vol. 82, N6.-P. 681-690.
183. Marier, R. Gram-negative endocarditis following. Cystoscopy / R. Marier, A.L. Valnte, LA. Madri // J. Urology. 1978. - Vol. 119. - P. 134-137.
184. Meyer, R. Antibiotika-resistenzen weltweit auf dem vormarsch / R. Meyer // Internist Prax. 1994. - Bd. 34, N 1. - S. 197-198.
185. Natsui, M. Therapeutic management of problematic superficial wounds: a patient-centred approach 7 / M. Natsui // J. Wound Care. 2003. - Vol. 12, N 2. -P. 63-66.
186. Neu, H.C. Emerging trends in antimicrobial resistance in surgical infections / H.C. Neu//Eur. J. Surg. 1994.-N 3. - P. 7-18.
187. Nichols, R.L. Wound and intraabdominal infections: microbiological consideration and approaches to treatment / R.L. Nichols, J.W. Smith // Clin. Infec. Diseases. 1993. - Vol. 16, N 4. - P. 266-272.
188. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention / E. Bergogne-Berezin, D. Deere, M.-L. Joly, S. Guillou // J. Antimicrob. Chemother. 1993. - Vol. 32. - P. 39-47.
189. Palma-Carlos, A.J. Immunomodulation with bacterial extracts in respiratory diseases / A.J. Palma-Carlos, M.L. Palma-Carlos // Lung. 1990. - Vol. 168. - P. 732-736.
190. Pennington, J.E. Immunological perepectives in prevention and treatment of nosocomial pneumonia / J.E. Pennington // Intes. Care Med. 1992. - Vol. 18. -P. 35-38.
191. Philips, L.G. In vivo ovine flap model to evaluate surgical infection and tissuenecrosis / L.G. Philips, R. Mann, J.P. Heggers // J. Surg. Res. 1994. -Vol. 56, N l.-P. 1-4.
192. Proteeae groin shin carriage in ambulatory geriatrie outpatiens / H.L. Ehrenkrans, D.G. Ekert, B.C. Altonce et al. // Intect. Control. Hosp. Epidemial. 1989.-Vol. 10.-P. 150-154.
193. Proteeae species bactericeria acompanying Proteeae species groing shin carriage in geriatric outpstients / H.L. Ehrenkrans, B.C. Alfonce, D.C. Eckert et al. // J. Clin. Microbiol. 1988. - Vol. 27, N 9. - P. 1988-1991.
194. Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds / S. Bhaskar, D. Cutright, A. Gross, E. Hunsuck // Milt. Med. 1971. - Vol. 136. - P. 264-266.
195. Rauss, K.P. The biochemical and serological properties of Proteus morganii / K.P. Rauss // Acta Med. Sci. Hung. 1979. -N 6. - P. 233-247.
196. R-factor from Proteus morganii / R.W. Hedges, N. Dutta, H. Coetsee et al. // J. Gen. Med. 1973. - Vol. 77. - P. 249-259.
197. Rodney, A.W. Identification of the two different gemolisin determinations in the uropatogenic Proteus isolated / A.W. Rodney // Intect. Immunity. 1987. -Vol. 55,N9.-P. 2183-2190.
198. Sachs, A. Active immunization of burned patients with a new multivalent Staphylococcus-pseudomonas vaccine / A. Sachs // Progr. Immunobiol. Standartizat. Basel, 1972. - Bd. 5. - P. 428-431.
199. Sensakovic, J.W. Glucolipoprotein from Ps. aeruginosa as a protective antigen against Ps. aeruginosa in mice / J.W. Sensakovic, F. Bartell // Infect. Immun. 1977. - Vol. 18. - P. 304-309.
200. Stanislavsky, E.S. Experimental studies of the protective efficacy of Pseudomonas aeruginosa vaccine / E.S. Stanislavsky, L.S. Edvabnaya, O.A. Bandman // Vaccine. 1989. - Vol. 7, N 6. - P. 562-566.
201. The role of inflammatory cytokines in wound healing: accelerated healing in endatoxin resistant mice / D.A. Bettinger, J.V. Pellicane, W.C. Tarry et al. // J. Trauma. - 1994. - Vol. 36, N 6. - P. 810-813.
202. Tones, C.E. Clinical evaluation of pseudomonas huperrimmune globulin / C.E. Tones, T.W. Alexander // J. Surg. Res. 1973. - N 14. - P. 87-96.
203. Van Oeveren, W. Detelerios effects of cardiopulmonary bypass: A prospective study of bubble versus membrane oxygenation / W. Van Oeveren, M.D. Kazatchine, B. Descamps-Latcha // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. -Vol. 89. - P. 888-889.