Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Бактериохолия в генезе холециститов и ее значение при выборе методов лечения

>СХ Л/ оьъо

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. И. ПИРОГОВА

На правах рукописи УДК 616.366-002.1-089.87-089.191.1

ОРДУЯН Семен Людвикович

БАКТЕРИОХОЛИЯ В ГЕНЕЗЕ ХОЛЕЦИСТИТОВ И ЕЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ВЫБОРЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1989

Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова и Ереванском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Научные консультанты:

Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. М. Буянов доктор медицинских наук, профессор П. П. Ананикян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л. Б. Крылов

доктор медицинских наук А. А. Мовчун доктор медицинских наук, профессор В. М. Могучее

Ведущее учреждение—Институт хирургии им. А. В. Вишневского

Защита диссертации состоится «__>>___198 г.

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Совета (Д 084.14.01) при 2-ом Московском ордена Ленина государственном медицинском институте им. Н. И. Пирогова

Адрес: Москва, 117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова

Автореферат разослан «__

1989 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е. Г. Яблоков

»

Актуальность проблемы. Вопросы хирургического лечения воспалительных заболеваний желчевыводящих путей до настоящего времени находятся в центре внимания хирургов всего -мира.

Последние десятилетия характеризуются возрастанием числа больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей,средл ко -торых увеличивается процент осложненных форм,протекающих с тяжелыми явлениями интоксикации и развитием гнойно-воспалительных осложнений (В.С.Савельев и соавт.,1986,1988;В.С.Земсков и соавт.,1986, 1988; Э.И.Гальперин и соавт.,1983,1988; В.М.Буянов и соавт.,1985;

1983; в. Сблиоп. о£-, ШЦ R.T.(¿<u^^s

е,{ «¿.,1987 )•

Несмотря на достижения современной хирургии,анестезиологии и реаниматологии,внедрение эндоскопических методов диагностики и лечения, продолжают сохраняться высокие цифры послеоперационной ле -тальности и развития послеоперационных гнойно-септических ослож -нений у больных с воспалительными заболеваниями жеЛчевыводяцих путей.

По данным различных авторов послеоперационная летальность при остром и осложненном хроническое холецистите состовляет от 1,3? до 29,4* ,«а развитие гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений колеблется от 1,9* до 42* ( В.С.Земсков и соавт.,1984, •1985;С.А.Шалимов и соавт.,1986; Т.Н.Богнжзсая и соавт.,1985; М.В.Данилов и соавт.,1986 ).

Нерешенность проблемы хирургического лечения воспалительных заболеваний желчевыводящих путей подтверждается частотой публи -каций,выражающих диаметрально противоположные точки зрения на тактику лечения больных о холециститом,на•роль инфекции в этиологии и патогенезе желчекаменноЯ болезни и ее осложнений и в развитии послеоперационных гнойно-воопалительннх осложнений.

Для своевременного лечения и профилактики неблагоприятных последствий операций на желчевыводящих путях,чрезвычайно важным представляется изучение механизмов развития осложнений и на их основе разработка соответствующих методов профилактики и патогенетически обоснованной тактики лечения.

Цель исследования.Установить роль бактериохолии в развитии воспалительШх заболеваний желчевыводящих путей и послеоперационных гнойно-септических осложнений,выработать эффективные методы во диагностики и разработать патогенетически обоснованную тактику лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1.Изучить роль бактериохолии в патогенезе желчекаменной болезни и воспалительных заболеваний желчевыводящих путей и в развитии послеоперационных' гнойно-септических осложнений.

2.Р*.диои№.1унологическим методом, исследования уровня холигли-цича изучить нарушения экскреторной функции печени и их значение в развитии осложненных форм воспалительны* заболеваний желчевыводящих путей и послеоперационных гаойно-септических осложнений.

3.Усоьершенствовать и внедрить в клиническую практику экспресс методы выявления бактериохолии,пиохолии и определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам.

4.Изучить связь изменений иммунологической резистечтности организма с характером и степенью бактериохолии и развитием пооле -операционных гнойно-воспалительных осложнений.

5.Разработать критерии прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым и хроническим холециститом с помощью современных методов статистической обработки на ЭЕМ.

6.Разработать и внедрить комплексную патогенетически обоснованную тактику лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Научная новизна работы.

Впервые изучена роль бактериохолии в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний делчевыводящих путей и гнсйно-септячес-ких послеоперационных осложнений.

Установлена патогенетическая роль бактериохолии и нарушений экскреторной функции печени в развитии яелчекаменной болезни,воспалительных заболеваний желчевнводящих путей и послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Впервые выявлена закономерная зависимость степени и характера бактериохолии с нарушениями клеточного,гуморального иммунитета и фагоцитарной активностью нейтрофилоэ у больных острым и хроническим холециститом.

Доказана эффективность разработанных в клинике экспресс методов выявления пиохолии,бактериохолии и определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам у больных с воспалительными заболеваниями желчевнводяцих путей.

На основания современных методов статистической обработки на • ЭВМ разработаны критерии прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений по интегральным факторам риска у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей.

Доказано, что разработанные принципы профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений являются патогенетически обоснованными.

Црактическая ценность работы. В результате работы были разработаны критерии и комплекс необходимых методов исследования, позво-

ляощие объективно оценить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с острым и хроническим холециститом.Применение разработанного комплекса диагностических методов, включающих ультразвуковое .эндоскопическое,иммунологическое к бактериологическое исследования,позволило дифференцированно реиать вопросы выбора метода и объема оперативного или эндоскопического пособия у дантц больных.

Разработашшя табличная система прогноза послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей обеспечила индивидуальный подход к выбору вида лечения, а также конкретного метода оперативного вмешательства.

В работе показано значение и ценность экспресс методов выявления пиохолии.бактериохолии и определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам в диагностике и антибактериальной профилактике послеоперационных гнойно-септических осложнений. ' •

Доказана высокая лечебная эффективность предложенных методов антибактериальной и иммунопрофилактики при оперативных вмешательствах на колчевиводядюс путях.

Разработана патогенетически обоснованная тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и оценена ез эффективность с помочь» современных методов статистической выработки на ЭВМ.

Проведенные исследования позволили своевременно и в достаточно полном объеме оценить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных о воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и обосновано осуществить необходимую профилактику,что в свою очередь,обусловило улучшение результатов лечения.

Внедрение. Полученные в работе результаты нашли практическое применение в клинических больницах }? 13, МСЧ № I ЗИЛ г. Москвы , в Республиканской клинической больнице им. В.И.Ленина .городских клинических больницах "Малатия", "Зребуки", * 3 г.Еревана , в филиале ВНЦХ АМН СССР в г.Ереване.

Диагностические и лечебные методы внедрялись в практику др -гих лечебных учреждений г.Москвы и г.Еревана путем ознакомления с ними практических врачей-хирургов и слушателей ФПК,проходивших специализацию на кафедрах общей хирургии лечебного факультета 2-го лЮЛП.ГЛ им. Н.И.Пирогова и общей хирургии ВрМИ. Основные положения диссертации используются при чтении лекционного курса и проведении практических занятий и семинаров с аспирантами,ординаторами,интернами и студентами,обучающимися на кафедрах. В результате выполнения работы в клиническую практику внедрены:рационализаторское предложение отраслевого значения № 0-3310 от 16.12.1988г. "Экспресс методика определения чувствительности микрофлоры желчи к антибагге-'риалышм препаратам с помощью трифенилтетразолиевого хлорида (ТТХ-теста"^ рационализаторское предложение отраслевого значения * 0-3351 от 03.03.1989 г."Ускоренный метод определения чувствительности микрофлоры жЯгчи к антибактериальным препаратам на спектрофотометре по мутности".

Публикации, Основные положения диссертации отражены в, 17 работах опубликованных в центральных медицинских журналах,сборниках, трудах съездов и конференций.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на 711 съезде хирургов Армении (Ереван,1983) ;Ш Всесоюзном съезде гастроэнтерологов ( М.:Л. ,1984) ; Н съезде хирургов Закавказья ( Батуми, 1984) ;У Закавказкой конференции геронтологов и гериатров ( Баку,1984) ;на заседаниях научного общества хирургов Армении

(Ереван,1984,1985,1986,1989) ; на научных сессиях Ереванского ордена Трудового Крась лч> Знамена государственного медицинского института (Ереван,1983,1984,1987,1988); на объединенной научно-клинической конференции кафедр общей хирургии и хирургии ПСС факуль-

« *

тетов ЕрМИ^и сотрудников хирургических отделений клинической больницы Я 3 г."ревана (Ереван,1989 ) ;на объединенной научно-клинической конфере(йми сотрудников кафедры общей хирургии лечебного фа -культета 2-го МОЛМН им,Н.И.Пирогова,клинической больницы # 13 и ХЧ Я I зад г. Москвы (Москва, 1989 ) .

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного 'текста,состоит из введения,семи глав,заключения, виводов,практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит таблиц и 37 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 210 отечественных и 135 иностранных источников.

ООДКРЮНИВ РАБОТН. .

Материал и методы иоследованид. Работа основана, на изучении результатов лечения 1377 больных с различными формами воспалительных заболеваний желчевыводящих путей,находившихся на стационарном лечении на клинических базах кафедр общей хирургии лечебного фа -культета 2-го МОЛТ.М им. Н.И.Пирогова и общей хирургии ЕрМИ.

Основной контингент больных был представлен лицами женского пола - 1125 больных и лишь 252 - мужского.Из общего числа больных

57? составили линд пожилого и старческого возраста.С первым приступом острого холецистита поступило 5% больных, от I до 5 лет болели 18,2!? ,от 5 до 10 лет 46,5% к свыше 10 лет - 30,больных.

Всего под наблюдением находилось 159' больных с хроническим холециститом, 524 больных с катаральным ,532 с флегмонозным и 162 больных о гангренозным холециститом.

Оперативное лечение было произведено ШО больным ( 80,6$£) . По поводу неосложненного хронического холецистита было оперировано 128 больных, хронического осложненного ( холедохолитиазом,стриктурой БДС,панкреатитом,холангитом,желтухой) - 31 больной. С острым осложненным катаральным холециститом оперировано 5 больных, с не-ослоаненным острым катаральным холециститом - 265 больных.Сроди. бальных с острым флегмонозным холециститом оперированы 260 с кеос-лоаненннми формами и 259 осложненных форм(зголедохолитиазом,холан-гитом,панкреатитом,стриктурой БДС,околопузырным инфильтратом,местным и разлитым перитонитом,желтухой).

В первые двое суток от начала заболевания поступило 57,больных, в первые 2-5 суток - 30,9$, позднее 5 суток - II,8£.

Сведения о видах оперативках вмешательств у больных о воспа-лительнымй,*заболеваш!ями желчевыводящих путей представлены в таблице I. '

155 больным с острым холециститом произведено лапараокопичес-кое прямое дренирование желчного пузыря.Контрольно-динамическая лапараскопия произведена у 187 больных.

У 328 больных до и после лечения наряду с изучением клинических результатов с помощью традиционных лабораторных,рентгенологических и эндоскопических методов исследования использовались специальные методы.Для решения поставленных задач использовали разработанные в клинике методы выявления пиохолии.бактериохолиа и опре-

деления чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам ( метод прямой фазовоконтрастной микроскопии мазка желчи , метод стандартной петли, ТТХ-тест и турбодиметрический способ), ра-диоиммунологаческов определение уровня холиглицина в сыворотке крови, метода лабораторно-яммунологической диагностики иммунного статуса 1-го и частично 2-го уровня.

Весь фактический материал клинических исследований и результатов' лечения обработан на персональном 33.,1 "Правей - 16 А" и ЭВМ ЕС-1030 с помощью пакета программ СОМЖ МнТУ,1977,1979).

Таблица I

Виды проведенных оперативных вмешательств при холецистите

Вид операции Количество больных %

Холецистэктомия (ХЭ) 737 66,4*

ХО + дренирование по Эбба 52 4,5*

ХЭ + хольдохотомия с наружным

дренированием холедоха 157 14,1*

ХЭ + холздоходуоденоанастомоз Ъ 4,5*

ХЭ + папиллосфинктеротомия 86 7,7*

ХЭ + дренирование сальниковой сумки 25 2,4*

ХЭ + резекция желудка 3 0,3*

Всего шо 100*

РЕЗУЛЬТАТА СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ VI ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей позволили определить основные причины неудов- ' летворителышх исходов и летальности.

В частности,было установлено, что одной из основных причин неудовлетворительного течения послеоперационного периода и длительного пребывания больных в стационаре являются гнойно-воспалительные послеоперационные осложнения С нагноения и инфильтрат в области раны-9,послеоперационная пневмония- 3,1%; подпеченочный и под-диафрагмальный абсцессы - 3,1%; холангит и пр. - 0,9$).

Основной причиной летальности также были гнойно-воспалительные осложнения ( перитонит- 23,5^; гнойная интоксикация - 11,9%; пневмония - !'/,&%; острая сердечно-легочная недостаточность,развивающаяся на фоне длительного воспалительного процесса в желчевы-водящих путях - 47? ) .

Для выяснения роли микробных факторов в развитии гнойно-воспалительных осложнений произведено бактериологическое исследование желчи из желчного пузыря и холедоха,ткани стенки желчного пузыря и печени у 309 больных с воспалительными заболеваниями желчевыво-дящих путей.

Анализ результатов бактериологического исследования показал, что у больных с хроническим холециститом (108 больных ) микрофлора выявлялась в желчи из желчного пузыря в В3% случаев, в желчи из хо-ледоха в ,в стенке желчного пузыря - 82£ и в ткана печени -25)? случаев.

Наиболее часто присутствовала кишечняя палочка {55& ) и эпидер-мальный стафилококк £8,).Частота выявления микроорганизмов при наличии механической желтухи была вйше.чем при ее отсутствии. В желчи из желчного пузыря у больных без механической желтухи в 80!» случаев определялась микрофлора,при наличии механической желтухи в 84,В желчи из холедоха при наличии механической желтухи микрофлора выделялась в 90% случаев,при отсутствии ее в 60?. В стенке желчного пузыря также повыгаается частота определения мякро-

организмов (с 80%' у больных без желтухи ,до 83,у больных с желтухой ^

Было установлено, что при хроническом холецистите степень микробной обсемененности в желчи из желчного пузыря и холедоха,в ткани

4

стенки яелчного пузыря и в ткани печени в среднем состовляет 10 микробных тел в I мл.

Киая картина наблюдается при остром холецистите(68 больных). Частота выявления микрофлоры в желчи из желчного пузыря состовляла 89^, в желчи из холе доха' - 87,5$, в стенке желчного пузыря -89$ и в ткани печени - 50(5. >

Наиболее часто выделялись кишечная палочка (44&) и клебсиелла (19,5^). ^ .

В отличии от больных с хроническим холециститом у больных о острым катаральным холециститом степень микробной обсемененчости в различном материале состовляла в среднем 10^ микробных тел в I мл.

Бактериологическое" исследование..,проведенное у 133 больных с деструктивным холециститом показало,что .рост микроорганизмов в желчи из желчного пузыря определяется в 89^ случаев,в желчи из холе -доха в 85/5, в стенке желчного пузыря в 89% и ткани печени -505?.

Частота выявления микрофлоры у больных о механической желтухой была выше ,чем у больных без нее. Особенно возрастает процент определения бактерий в желчи из холедоха ( с 70$ у больных без желтухи до 94$ у больных о желтухой) и в желчи из желчного пузыря ( с 81,255 у больных без желтухи до 95/5 у больных с желтухой) .

Степень микробной обевмененноети у больных с деструктивным холециститом была достоверно выше чем у больных с катаральным хо- . лоотститом и состовляла в стенке желчного пузыря и в желчи из холедоха 10® микробных тел в I мл, в ткани печени и желчи из желчно-

с

го пузыря 10 микробных тел в I мл.

Таким образом .можно предположить,что у больных с хроническим холециститом микроорганизмы присутствуют в желчевиводящих путях ( желчи из желчного пузыря и холедоха,стенке желчного пузыря,) и степень их обсемененности состовляет Ю4 микробных тел в I мл.

Любые (¡лкторы, приводящие к нарушению оттока желчи, сопрово • даются повышением степени микробной обсемененности до 10^- 10® микробных тел в I мл,проникновением микроорганизмов в стенку желчного пузыря и развитием в ней воспалительного процесса.

Наличие бактерзохолии в холедохе при отсутствии клинических признаков холангита у части больных с воспалительными заболеваниями желчавыводящих путей .указывает на то, что у данной группы больных имеется "латентная" бактериохолия .наподобе асимптоматической бактериурии при пиелонефрите.

Важным показателем степени остроты воспалительного процесса в желчевыводящих путях является обнаружение при 1азовоконтраст :ой микроскопии мазка желчи ле!!коцитов.Причем наличие "активных" лейкоцитов ( лейкоциты с характерным броуновским движением мелких частиц в их цитоплазме) указывает-«а начало деструктивного прог^сса, а наличие "неактивных лейкоцитов -расценивали как конечную стадию деструктивного процесса в желчевыводящих путях. Одним из критериев пиохолии мы считали выявление 5 и более "активных" лейкоцитов в I поле зрения.

Было установлено,что исследование "активных" лейкоцитов в желчи является одним из важных (¡акторов для определения степени воспалительного процесса при остром холецистите.Поэтому, для того .чтобы правильно диагносцировать характер воспалительного процесса в желчевыводя;цих путях необходимо одновременно определять "активные" лейкоциты в желчи и степень ее микробной обсемененности.

Проведенное раздельное бактериологическое исследование желчи из желчного пузыря и холедоха у больных о наличием и отсутствием механической желтухи показало, что у больных с механической желтухой частота выявления микроорганизмов выше.

Поскольку бактерицидное«, желчи обусловлена наличием в ней желчных кислот ( М.А.Андрейчин,1980,1984; И.А.Ситник и соавт.,1982, 1985) наш произведено оадиоиммунологнческое изучение уровня хо -лиглищша в сыворотке крови у 74 больных с воспалительными заболеваниями желчевыводщих путей.

У больных с хроническим холециститом уровень холиглицина составлял 231 ± 102 мг.'/мл, у больных с катаральным холециститом -321± 52,3 , мг/мл и угольных с деструктивным холециститом - 397,7 i 149,7 мг/мл. 3 контрольной группе больных (40 здоровых доноров и 41 больной с патологией желудка и 12 п/кяшки ) уровень холиглици-' на состовлял 85,4 ± 6,7 мг/мл.

При наличии признак">в механической желтухи,средний уровень холиглицина во всех группах был выш%>чем у больных без механнчео-кой желтухи. У больных с хроническим холециститом без желтухи он состовлял 188,5 ± 48,2 мг/мл,а при наличии желтухи - 364 ± 98,8 мг/мл. При катаральном холецистите без желтухи холитлицин сыворотки крови ровнялся 226 ± 37,5 мг/мл,при наличии желтухи - 457,3 ± 67,4 мг/мл. У больных с деструктивным холециститом без желтухи уровень холиглицина состовлял 256,1"± 65,6 мг/мл,при наличии жел- ' тухи - 821,7 ± 297,7 мг/мл.

Поскольку уровень холиглицина в сыворотке крови указывает на степень нарушения экскреторной функции печени,то можно сделать заключение, что у всех больных с воспалительными заболеваниями жел-чевщзодяцях путей имеется нарушение экскреторной функции печени. У больных с хроническим холециститом они выражены меньше, а у боль-

них с деструктивным холециститом эти нарушения наиболее выражены.

Вследствие нарушения экскреторной функции печени снижается коэффициент экстракции желчных кислот в желчь и падает их концентрация в желчи,что сопровождается уменьшением бактерицидноети поа-лвдней. •

У 'Л

Так как у больных с механической желтухой коэффициент экстА ж-ции снижается более выражено,то соответственно ниже у них бактери-ешдность желчи и создаются лучшие условия для роста микрофлоры.

Уменьшение концентрации желчных кислот в желчи приводит также к нарушению холат-холестеринового равновесия .кристализации холестерина с формированием холелитиаза.

Таким образом,анализ результатов бактериологического и радиоиммунологического исследования'уровня холигливдна у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящях путей показал, что одной из причин возникновения желчекаменной болезни и холецистита является нарушение экскреторной функции печени,что приводит к уменьшению экстракции желчных кислот печенью и снижает их концентрацию в желчи.

Последнее приводит к нарушению холат-холестеринового равновесия с формированием холелитиаза и падению бактеридидности желчи с созданием благоприятных условий дяя ее инфицирования.

Наличие микроорганизмов в желчевыводящих путях у больных с хроническим холециститом является предрасполагающим моментом, при котором любнв факторы .приводящие к нарушению оттока желчи .сопровождаются повышением степени микробной обсемененности желчи .проникновением бактерий в стенку желчного пузыря и развитием в ней воспалительного процесса. . ...

Для подтверждения важной патогенетической роли бактериохолии в развитии осложненных- форм воспалительных заболеваний желчевыво-

дщих путей произведено изучение иммунного статуса у 217 боль -кых с острым и хроническим холециститом.

У больных с хроническим холециститом была выявлена активизация гуморального иммунитета, что проявлялось повышением абсолютного и относительного количества В-лимдоцитов и иммуноглобулинов класса А. Кроме того, длительное течение воспалительного процесса при хроническом холецистите приводило к определенным нарушени-о

ям Т-клеточного иммунитета, что выражалось нарушением соотношения тео1;илинчувствителышх и теофилинрезистентных Т-лимфоцитов в сторону повышения последних.

У больных с острым холециститом( катара, тышм и деструктив -ним) развивается выраженный иммунный ответ,следствием чего является активизация Т-клеточного иммунитета( увеличение общего количества лейкоцитов.относительного и абсолютного количества Т-лим-фоцлтов )и гуморального иммунитета (повышение абсолютного и относительного количества В-"та ¿оцитов и сывороточных иммуноглобулинов класса А ). Одновременно у больных с катаральным холециститом повидается фагоцитарная активность нейтро^илов.

Длительное течение и тяжесть воспалительного процесса при деструктивном холецистите приводит и к некоторому иммуносупрес-сивному эффекту, что проявляется лимфоцитопенией и неадекватной реакцией нейтрофилов - фагоцитарная активность которых не отличается от контрольных показателей.Кроме того,у больных с деструк -тив.чым холециститом происходит уменьшение теофилинчувствительных Т-лимфоцитов.

Таким образом наличие микрофлоры в желчевыводяцих путях при хроническом холецистите сопровождается активизацией гуморального иммунитета и повышением количества теофилякрезистентных Т-лимфо-цитов.

Повышение микробной обсемененности в желчевыводядих путях при остром холецистите сопровождается активизацией как гуморального, так и клеточного иммунитета и повышением фагоцитарной активности нейтрофилов.

Для установления связи между Функциональным состоящем печени и иммунологическим статусом организма, нами была произведена сравнительная оценка показателей клточного,гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с наличием и отсутствием механической желтухи.

Во всех группах ( хронический,катаральный и деструктивный холециститы) нарушение функционального состояния печени пря мэхаяи-ческой желтухе приводило к угнетению иммунологической резистентности организма. 7 больных с хроническим холециститом подавление иммунитета проявлялось снижением относительного количества лимфоцитов, снижением абсолютного и относительного количества Т- и 3-лим£оцитов, снижением фагоцитарной активности нейтрофилов.

У больных с острым холециститом подавление иммунологической резистентности при механической желтухе проявлялось снижением относительного количества лимфоцитов,уменьшением абсолютного и относительного количества Г-лимфоцитов,нарушением соотношения теофи-линрезистентных и теофилинчувствительных Т-лиифоцитов,падением уровня сывороточных иммуноглобулинов класса М и (фагоцитарной активности нейтрофилов.

Для установления возрастных изменений иммунологической резистентности у больных с воспалительными заболеваниями желчевнводя-щих путей было произведено раздельное изучение показателей иммунитета у больных в возрасте до 60 лет и старшей возрастной группы

(старше 60 лет).

У больных катаральным холециститом достоверных отличий в

клинико-лабораторных показателях иммунной системы в обеих возрастных группах обнаружено из бшго.

При длительном хроническом воспалительном процессе и у больных с деструктивным холециститом старших возрастных групп отмечалось подавление иммунологической резистентности организма. Это Проявлялось достоверным снижением общего количества лейкоцитов,снижением относительного количества лимфоцитов.относительного и абсолютного количества Т-лим^оцитов по сравненшо с группой больных до 60 лет. Кроме того у больных с деструктивным холециститом старших возрастных групп достоверно понижался уровень сывороточных иммуноглобулинов А и относительное количество теофилинрезистентних Т-лим]эо-цитов.

Для выяснения влияния операционной травмы на иммунологическую резистентность организма произведено изучение показателей клеточного ,гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов в динамике на I - 3 сутки и 7 - 10 сутки после операции.

Как показали наши исследования у всех групп больных( хронический,катаральный и деструктивный холециститы) на I - 3 сутки после операции происходит подавление иммунного статуса ,что проявляется снижением относительного и абсолютного количества Т-лим£оцитов.и падением ,]агоцятарной активности нейтрофилов.У больных с острым холециститом одновременно с этими изменениями происходит достоверное

ч

снижение относительного количества Лимфоцитов и падение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса А.

На 7 - 10 сутки после операции происходит восстановление измененных показателей иммунитета.

Поскольку операционная травма вызывает имглуносупрессивный эф-' ^ект с преимущественным воздействием на Т-клеточные показатели им- • мужтзта, сеем больным с исходно низкими показателями Т-клеточного

иммунитета (больные с механической зелтухой и больные старше 60 лет ) назначалась иммуноетимуляция : Т-актлвином - 43 больных; ти-моптином - 10 больннх;продигиозаном - 5 больных;левамизолом -2 больных.

Профилактическая иммуноетимуляция предотвращала резкое угнетение иммунного статуса в 1-3 сутки после операции и способствовала быстрому восстановлению иммунитета к 7-10 суткам пс^-сле операции.

Для выяснения влияния антибиотякопрофилактики па характер и степень бактериохолии было произведено раздельное изучение бактериологических показателей у 194 больных без антибиотикопрофилакти-ии л-у 126 больных, которым за I час до операции назначали антибиотики одной из групп ашногликозидов.цефалоспоршюв или полусантэ-тических пенициллинов.

Антибяотикопрофилактика у больных с хроническим холециститом снижала степень микробной обсемененностл в желчевы2одящих путях с Ю4 до 10® микробных тел в I мл желчи.Частота выявления микроорганизмов в желчи из желчного пузыря снижалась с 835? до 633? ,в стенке желчного пузыря с 82/5 до 70,^ случаев.

У больных с катаральным холециститом степень микробной обсеме-ненности при антибиотикопрофилактике снижалась с 10^ до 10^ .микробных тел в I мл, а частота обнаружения мищ ¿организмов в \зселчи из желчного пузыря уменьшалась с 8Э£ до 68% . Резко сгнеталась и частота выделения бактерий и в стенке желчного пузыря (с до 63,

Антибиотикопрофалактиха у больных о деструктивный холециститом снижала степень микробной обсемененности в желчевнводящях путях с 10б до Ю5 микробных тел в I ад. Частота обтаррте.'гия микрофлоры в желчи из желчного пузыря уменьшалась с 89? до 15% , а в стенке желчного пузыря с 89^ до 82£.

Поскольку в развитии гнойно-воспалителышх осложнений при воспалительных забг еваниях желчевыводящих путей имеют значение множество ¡факторов, представляло определенный научный и практический интерес изучить роль бактериохолии,иммунологической резистентности, нарушений экскреторной Функции печени на частоту возниконо-вения осложнений,оценить прогностическую роль каждого из перечисленных .¿акторов тем самим выработать надежные методы профилактики 'гнойно-воспалительных осложнений.

С целью выяснения возможности прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений нами проанализированы результаты лечения 328 больных острым и хроническим холециститом. Была создана формализованная карта,включающая 148 признаков для обработки данных на ЭВМ.

В карту были внесены следующие признаки: паспортные данные; диагноз;обтураций пузырного протока и холедоха;сроки от приступа до поступления и до операции;возрас?;пол;наличие сопутствующих за-

болеваний;данные об оперативном вмешательстве;наличие желтухи и ее

с

динамика;оотояние больного перед операцией¡наличие признаков острого воспалительного процесса;дашше клинико-лабораторного исследования и бк химического исследования крови;данные радиоиммунологического исследования;данные кликико-иммунологического исследова -ния;показатели бактериологического исследования ;исход лечения; методы профилактики;развитие и вид осло;шений;койко дач после операции.

Статистическая обработка произведена на кафедре медицинской кибернетики 2-го МОЛГ.Ы на персональном ЭВМ "Правец - 16 А" и ЭВМ ЕС-1030 с помощью пакета программ С(Ш (МнГУ ,1977,1979). Она включала первичную статобработку,дисперсионный анализ,анализ независимости признаков с помо;цью критериальной статистики Х^ и корре-

ляционный факторный анализ.

На основании проведенной статистической обработки были выявлены 58 достоверно значимых признака,влияющих на развитие послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Затем с помощью метода главных компонент были получены такие линейные комбинации исходных -¡[акторов риска,которые объясняли б ть-гауя часть общей дисперсии. Для удобства и простоты интерпретации результатов проведен факторный анализ методом "Барашке".

Учитывая вклад признаков в линейные комбинации получены индексы риска (таблица 2 X Мы выделили 4 индекса риска. Анализ расположения проекций векторов,характеризующих состояние больных плоскости ивдексов позволил сопоставить каждому из них шкалу риска ( таблица 2).

Первый индекс риска -операционный риск- включает факторы .относящиеся непосредственно к оперативному вмешательству: чистота операцгш.ее характер и длительность.!? эту же группу риска относится признаки,оказывающие существенное влияние на характер и длительность операции:обтурация и ширина холедоха,состояние его стенок, наличие холедохолитиаза и стеноза БДС.

"V- „

Больней с суммой баллов менее 15 получает общий риск "I", а с суммой баллов более 15 - общий риск "2" по первому индоксу риска.

Второй ивдекс риска - риск наличие острого воспалительного процесса в желчевыводящих путях - включает следующие признали: сроки от поступления до операции;состояние больного в момент операции ;обтурация пузырного протока;симптомы острого холецистита; температура я лейкоцитоз перед опа рацией;наличие билиарных свищей.

Сумму баллов более четырех характеризует общий риск "2" по второму индексу риска, сумма баллов менее четырех - общий риск "I".

Третий индекс риска-бактериологический- включает следующие

' признаки¡степень микробной обсемененности желчи из лелчного пузыря а ткани стенки аелчного пузыря;состояние желчного пузыря;харак-тер камней;наличие спаек и состояние подаелудочной железы.

Больные с суммоЯ баллов менее 2-х,имели общий риск "I" по третьему индексу риска. С суммой баялов от 2 до 26 получали общий риск "2" , а с Суммой баллов более 26 общий риск "3" по третьему индексу риска.

1 • . Четвертый - паченочннй-индекс риска включает следующие признаки: динамику желтухи.наличие холангита,уровни прямого и общего билирубина и АЛТ.

Больные с суммой баллов менее 9 получали общий риск "I" по четвертому индексу риска,с суммой баллов от 9 до 30 общий риск "2" и с суг-ыой баллов более 30 - обдай ряск "З".

Таблица 2

Прогностические критерии риска развития послеоперационных гнойно-оптических осложнений

Индекс оуока ПРИЗНАКИ Балл Сумма баллов Общий оиск

I Операции по чистоте 0 - чистые 0 •^15 I

I - условно >15 2

/ чистке I

/ 2 - загряз. 2

Длительность операции 0 - <:90 мин . 0

I - 90 - 120 2

2 -120 - 150 4

3 - >150 6

'^рактер операции I - 8 1-8

Обтурация холедоха 0 - нет 0

I - есть 2

Холодохолитиаз 0 - нет 0

I - мелкие 3

2 - крупные 6

I 2 3 4 5

Ширина холодоха 0 - норма 0

I - широкий 2

2 - стеноз БДС 4

Стенки холедоха 0 - тонкие 0

I - утолщен. 3

II Сроки от поступле- 0 -<:2 сут. 0 «4 I

ния до операции I -2-4 сут. 2 >4 2

2 - >4 сут. 4

Состояние больно- 0 - удовл. 0

го в момент операции I - ср.тяж. 2

2 - тяжелое 4

Обтурация пузырного 0 - нет 0

протока I - есть 2

Симптомы острого 0 - нет 0

холецистита I - слабо вы-

ражены 2

2 - резко вы-

ражены ' 4

Температура в мо- 0 - норма 0

мент операции I - субфебр. 2

2 **•- высокая 4

Лейкоцитоз 0 -«6,4 0

I - 6,4 - 8,8 I

2 - >8,8 2

Билиарные свищи 0 - нет 0

I - наружи. I

2 - внутр. 2

3 -те и др.

шесте 3

-— I 2 9 4 5

III Обсемененность желчи 0 - 4 О «г I

из желчного пузыря I - . 5 , 2 2-2« 2

степень 2 - 6 4

3 - 7 6 >26 3

Степень обсеменен- 0 - 4 0

ности стенки желч- I - '5 ? 3

ного пузыря 0 СП 6

Желчный пузырь 0 - норма 0

I - напряж. 3

2 - сморщ. 6

Спаечный процесс 0 - нет 0

\ I .- рыхлые 2

2 - грубые 4

Характер калшей 0 - нет 0

I - пигмент. I

2 - холест. 2

3 - смешан. 3

Поджелудочная железа 0 - норма 0

I - 'патологи; I

1У динамика желтухи , 0 нет 0 4:9 I

I - убывает 3 9-30 2

2 - б/изм. 6

3 - нараст. 9 >30 3

Общий билирубин 0 -<16,3 0

\ I ^16,3 - . ,

25,2 3

2 - >25,2 6

Прямой билирубин 0 --£6,8

I - 6,8 - 12 3

2 - >12 6

АЛТ 0 -«98 0

I -98 - 196 3

2 -196-277 6

I 2 3 4 5

3 - >277 Э

Холангит 0 - нот < 0

I - может

быть I

2 есть 2

Классификация больных с воспалительными заболеваниями гкелчевы-водя:цих путей по интегральным факторам риска представлена на рис. I.

Например больной с общим риском "I" по операционному индексу риска, общим риском "2" по второму индексу риска -риск наличия острого воспалительного процесса -.общим риском " 2" по третьему бактериологическому индексу риска и общим рискомнЗм по чэт вертоглу -печеночному индексу риска будет отнесен в маленький квадрат "в" квадрата В и послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения у больного возможны в 75$ ^ рис. I).

Больной с общим риском "2" по первому операционному индексу риска, общим риском "X" по второму индексу риска -риску наличия острого воспалительного процесса, общим риском " 3" по третьему -бактериологическому индексу риска и общим риском "I" по четвертому-печеночному индексу риска будет отйесен в квадрат "ж" большого квадрата Б и риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у него состовляет 80$ (рис. I),

На основании проведенного статистического исследования результатов хирургического: лечения 194 больных с острым и хроническим холециститом было установлено , что наименьший операционный риск развития по-слеоперациошшх гнойно-воспалптельных осложнений у больных с длительностью операции менее 90 минут и у которих от-

а

Рис. I

Риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при остром и хроническом холецистите

Бактериологический

П ■ риск е ч е

н"3' о ч

н"2' ы й

и с к

< » п в // /

« б Лап' /// у/ V/

* а г /Ж/7

Бактериологический риск

к Бактериологический

П риск •0 ч е

'н"3 .о ч

н"2 ы й

и А с к

Бактериологический риск

1 в уХ

а* /щ <%/ У/,

' а 'У, п'уп ком

общий риск "I" О :П ® р а ц и о н н ы

общий риск "2" иск

в

риск развития гнойно-воспалительных осложнений отсутствует

- риск развития гнойно-воспалительных осложнений от 40* до. 80* '

сутствувт при операции холедохолитиаз,обтураотя холедоха,стеноз БДС.

Наименьший риск по второму индексу риска бил отмечен у больных оперированных в первые двое суток посла поступления в стационар, находившихся в удовлетворительном состоянии и при отсутствии признаков острого холецистита (высокой температуры,лейкоцитоза,обтура-ция пузырного протока и. билиарных свищей).

Наименьший риск по третьему бактериологическому индексу .риска отмечался у больных с низкими показателями степени мг-.ровной обсе-мененности в желчи из желчного пузыря 10^ ьжробных тел в I мл и в стенке желчного пузыря 10^ микробных тел в I мл ,а также- при отсутствии спаечного процесса в области желчного пузыря.

Наименьший риск по четвертому печеночному индексу риска отмечался у больных с отсутствием желтухи и холангита и нормальными показателями общего и прямого билирубина и АЛТ.

С учетом полученных данных в клинике была разработана такти -ка лечения больных с воспалительными заболеваниями яелчавыводяцих путей с применением методов профилактики гнойно-септических осложнений, которая была апробирована у 126 больных.

Для возможности сравнения результатов лечения .оценки всех лечебных и профилактических мероприятий.произведена статистическая обработка результатов лечения данной группы больных.

Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных ослоУ...е-ний включает профилактику операционного риска,риска наличия острого воспалительного процесса,бактериологического риска и печеночного или холестатического риска.

Профилактика операционного риска.Вое больные с воспалительными заболеваниями желчевнводящих путей подвергаются тщательному уль-тразвуковоьту,биохимическому,радиоиммунологичэскому и иммунологичес-

кому обследованию. При наличии клинических,биохимических,радиоимму-нологических или ультразвуковых признаков протоковой патологии (хо-ледохолитиаз,желчная пшертензия) и стеноза БДС больны» производится ЭРХПГ и при необходимости ЭПСТ с удалением каг.шей холедоха.

У 21 больного { 16,7^) удалось в дооперацаонном периоде выя -вить протоковую патологию и ликвидировать ее до операции.

Таким образом всем этим больным интраоперационных вмешательств на холедохе и БДС но потребовалось, что намного сократило длительность операции и изменило ее характер г произведена чистая холе-цистэктомия.

Лишь у двух больных (1,65?) в дооперационном периоде патологию протоков не удалось выявить , почему пришлось производить операционную холедохолитотомию.

Проамлактюса риска наличия острого воспалительного ггоопесоа. Она включает ранние оперативные вмешательства в течении первых 23 суток с момента поступления больных в стационар.

Нами произведено 99 срочных холецистэктомий в первые двое -трое суток после поступления больных в стационар( 32 больным с хроническим холециститом, 30 - с катаральным и 37 о деструктивным холециститом) .

При наличии сопутствующей патологии и противопоказаниях к срочной холецистэктомии (2 больных с катаральным и 25 больных с деструктивным холециститом )производили экстренное лапараскошгчес-кое исследование и прямое дренирование желчного пузыря. Это позволяет купировать воспалительный процесс в желчном пузыре и жэлчевк-водядих путях и подготавливать больных к операции ( лечение сопут-•ствующей патологии) .

У 8 больных с лапараскопическим дренированием желчного пузыря произведены также ЭРХПГ и ЭПСТ с удалением камней холедоха,

Основным фактором риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений при остром воспалительном процессе в жел -чевыводящих путях является степень микробной обсемененности желчи из желчного пузыря и стенки желчного пузыря.

Профилактика бактериологического индекс риска.Как показали наши исследования профилактическое назначение антибиотика за I час до операции или лапараскопического дренирования желчного пузыря резко снижает частоту выявления макрофлоры в желчевыводящих путях и снижает степень микробной обсемененности в них.

Таким образом профилактическая антибиотикотерапия уменьшает бактериологический риск.

Поскольку предоперационное назначение антибиотиков носит эмпирический "слепой" характер и основывается на знании чувствительности наиболее часто выявленной микрофлоры к антибиотику и его способности проникать через печеночно-желчный барьер, нами произведено определение чувствительности микрофлоры желчевыводящих путей к 23 антибактериальным препаратам у 328 больных с острым и хроническим холециститом и выявлены антибиотш.л, к которым наиболее часто определялась чувствительность..

Чаще всего выявлялась чувствительность микрофлоры желчевыво-ящих путей к ампшдилину,гентамвдину,амикацяяу,брулам1щяну,клаф0 -рану,кетоцефу,диоксидину и хлоргексидину, Введение перечисленных антибиотиков за I час до операции снижало частоту выявления микрофлоры и степень микробной обсемененности в желчи из желчного пузыря ч в стенке желчного пузыря.В связи с этим, антибиотикопро-филактику мы начинали за I час до операции одним из вышеназванных антибиотиков.

На осж >ании экспериментального исследования на кафедре общей хирургии лечебного факультета 2-го МОЛГМИ (Г.В.РодомаН) было уста-

новлено.что оптимальным сроком для послеоперационной антибактериальной профилактики являются 72 часа, когда проявляется максимальная эффективность препарата. Более длительное назначение антибиотика не сникает процент послеоперационных гнойно-септических осложнений, но увеличивает вероятность побочных явлений ( аллергических и токсических реакций,развитие антибиотикоустойчивых форм микроорганизмов и др. ) .

Б связи с вышеизложенным антибиотикопрофилактику продолжали в течении 72 часов.

Для рациональной антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде на кафедре общей хирургии лечебного факультета 2-го "0ЛГ..5И разработаны и внедрены экспресс метода, определения пи-охолпи,степени бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препаратам ( метод прямой фазовоконтрастной ми-кооскошпг мазка желчи,стандартной петли,ТТХ-тест и турбодиметричес-кий метод ). Применение экспресс методов позволяет уже в течении 4 часов иметь аятибиотикограммы и назначать рациональную антибио-тикопрофалактику.

V Послеоперационная антибиотикотерапия зависит от степени мик- ч робной обсемененности в желчевыводящих путях .При обнаружении микробной обсемененности 10^ микробных тел в I мл желчи антибиотико-профилактика назначается в течении 6 и 12 часов после операции для ликвидации последствий операционной травматизации тканей и их бактериальной обсемененности.

Больним с высокой степенью бактериохолии (10®и более микробных тел в ~ мл желчи ) антибиотикопрофилактика назначается в тече-' кии 72 часов после операции.

Более указанных сроков, антибактериальная терапия проводилась при прогрессировашш воспалительного процесса в желчевыводящих пу-

тях или развитии клинических признаков гнойно-воспалительных осложнений и обязательно со строгим учетом характера микро-Злори и дан -ных антибкотикограмм.

В связи с донными бактериологического исследования о наличии "латентной" бактериохолии в желчи холедоха у больных с воспалительными заболевания,® аелчевыводящих путей .перед проведением- интра-операционной холангиографии нами производился и'лтрахоледохиальныЗ антибактериальный лава* введением в него 10 мл 0,5% раствора яиок-сидина или 0,01,» водного раствора хлоргексидпна биглз—оната.

Профилактика печеночного .холестатического индекса таска.Она включает раннее выявление холестаза радиоиммунололгческини,биохимическими и ультразвуковым методам исследования и восстановление пассажа желчи. Зслц невозможно раннее оперативное восстановление пассажа желчи,то производить эндоскопические вмешательства (ЭПСТ с удалением камней холедоха) .

В развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений важное значение имеют и такие «факторы как общее состояние иммунологической резистентности организма,нарушение обменных процессов, местные факторы и др.

Иммунопрофилактика включала назначение иммуностииуляции в педоперационном периоде Т-активином.тимопткном.проднгиозаном и левамизолом больным с вторичными иммунодифицитами( старческий возраст, наличие механической желтухи ).

Для профилактики обменных нарушений у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей,особенно у больных пожилого и старческого возраста, в предоперационном и раннем послеоперационном периоде к эитеральному питанию добавляли сбалансированный питательный препарат "Оволакт" по 500 м" (500 кал )за 12 часов до операции и через 12 часов после нее.

Среди мастных факторов,способствующих послеоперационному нагноению раны,следует выделить "неспецифические" факторы:травма тканей и краев раны инструментами и бельем;наличие гематомы и некро-тизированных тканей,шледс¥вии активного использования диатермии и грубого обращения с тканями;плохое сопоставление и соприкосновение краев раны .Эти факторы можно устранить правильно организовав работу хирургов.

Однако существуют и специфические факторы,которые зависят от способов ушивания раны.

Шовный материал как любое инородное тело увеличивает риок развития инфекции,так шелк может стать причиной нагноения раны даже при условии микробной обсеменности тканей Ю4 микробных тел в I гр. Кетгут биологически неинертен,поддерживает воспалительную реакцию являясь хорошей питательной средой для бактерий.Биологически инертные лавсан и полипропилен создают каналы для проникновения инфекции в рану.Особенно невыгоден материал из нескольких нитей.

Для профилактики указанных специфических и неспецифических местных факторов, нами у 37 больных с воспалительными заболеваниями" -желчевыводящих путей для сшивания кожной раны применялся одно- ■ разовый скорошиватель фирмы "Этикон"( США ) Металлические скобюф. К преимуществам данного вида шва относятся:

- разовое использование и надежность стерилизации;

- затягивание и сопоставление краев раны осуществляется сшивателем и умение хирурга не имеет значение;

- маленький диаметр и короткая длина скобок не создает каналов для проникновения инфекции;

отсутствие в ране инородного тела;

- быстрота наложения скобок.и сорощение длительности операции.

Таким образом у 126 болышх был апробирован комплексный метод лечения больннх с воспалительной заболеваниями желчевыводячих путей,включающий профилактику послеоперационных гноЯко-септических осложнений.

Критериями для определения хирургической тактики били:

- возраст болышх;

- наличие и тяжесть сопутствующей патологии;

- степень воспалительных изменений в желчэвиводящих путях;

- данные ультразвукового,эндоскопического и лапараскопячоского исследований;

- данные клинико-иммунологического.радиошмунологяческого и бактериологических исследований;

Комплексный метод профилактики и лечения включал:

1. Определение риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в соответствии с разработанными индексами риска

с использованием клинико-шядунологетвских.бактериологетоских, радиоиммунологических,ультразвуковых и эндоскопических методов исследования.

2. Активную хирургическую тактику ,предусматривающую' оперативные вмешательства в первые двое -трое суток с момента поступления больных в стационар.

3. Применение комплексной антибаоттсопро^ллактики,включающей:

- внутримшечное назначение антибиотика из групп аминогликози-дов,полусинтетаческих пеницюшшов или це.Талоспорннов за I час до операции;

—у больных с подозрением на анаэробный компонент назначение в/в дяоксидина или метродхила в течении всей операции,либо назначение трихопола в свечах по I гр 3 раза в день в течении 2-х дней;

- в/м введение антибиотика,чувствительность к которому определена экспресс методами,разработанными в клинике (ТТХ-тест и турбодиметрический иетод ) в течении 72 часов у больных с микробной обсемененноствю 105и более микробных тел в I мл желчи

и в течении 6 и 12 часов у больных с микробной обсемененностью Ю4 микробных тел в I мл желчи;

- ннтрахоледохиальный антибактериальный лаваж 0,5$ раствором диоксидина или 0,01$ водным раствором хлоргексидина биглю-коната по 10 мл;

- интрахоледохиальный антибактериальный лаваж 0,5$ раствором диоксидина или 0,01$ водным раствором хлоргексидина биглю-коната по 10 мл два раза в сутки всем больным с наружным дренированием холедоха под контролем определения степени микробной обсеменённости желчи экспресс методами ;

4. Применение профилактической иммуностимуляции,включающей:

- назначение за день до операции 0,01$ раствора Т-активина (40 мкг/м2} п/к ив течении 3-х днай после операции в той же .дозе; ..

«.- назначение за день до операции и в течении 3-х дней пооле нее 100 мкг/м2 тимоптияа п/к I раз в день;

- назначение за день до операции 0,005$ раствора продигиозана по I амп. ц/к и через каждые 3-4 дня после операции в той же

I ,

дозе курс 4)инъекция;

-назначение левамизола по 150 мг энтерально I раз в сутки за день до операции, затем по 150 мг в день в течении 3-х дней, интервал в один день и еще I день по 150 мг;

• 5. Назначение энтерально за 12 часов до операций и через 12 часов после нее сбалансированного питательного препарата "Оволакт" по 500 мл( 500 кал) ;

6. Выполнение радикального вмешательства - холецистэктомии.

7. Применение срединного доступа,что способствует профилактика послеоперационного нагноения раны,так как уменьшает операционную травму, уменьшает угрозу развития послеоперационных пневмоний, так как при нем нет ограничений подвижности брюшной стенки и правой половины грудной клетки,что наблюдается при правом косом и параректальном разрезах.

8. Максимальное уменьшение длительности операции за счет тщательного дооперационного обследования и сокращения'интраоперационных методов диагностики.

Э. Субсерозное удаление желчного пузыря,иссечение и удаление всех некротических тканей при деструктивном процессе с обязательным промыванием ложа пузыря водным раствором хлоргексядина биглюконата,позволяющие исключить применение тампонов:

10. Активное адекватное"дренирование брюшной полости с подведением дренажей в очаг для капельного орошения или проточного промыва. ния антибактериальными препаратами.

с

11.При наличии высокой микробной обсемененности 10 микробных . тел в I мл в желчи холедоха, имеющейся клинической картине

холангита,завершать оперативные вмешательства дренированием холедоха по Эбба и промыванием его в послеоперационном периоде антибактериальными препаратами, о учетом данных антибиотикограмм и определения степени бактериохолии.

12.Обязательное промывание подкожной жировой клетчатки рани 0,5^ водным раствором хлоргексидана биглюконата.

13.Наложение кожных швов с помощью металлических скобок.

14.Проведение в послеоперационном периоде профилактической анти-биотикотерапии более 72 часов при условии прогрессирования воспалительного процесса или появлении клинических признаков

»

гнойно-воспалительных осложнений и только с учетом характера микро-фшоры и данных антибиотикограмм.

15. Рай^е вставание больных .лечебная и дыхательная гимнастика.

16. Бее эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции на лвлчовиводящах путях (лапараскопия.гастродуоденоскопия с ЗПСТУ проводить с антибиотакопрофилактикой за I чай до исследования одним из антибиотиков групп аминогликозидов.цефалоспоринов или по^усиитетических пеницилтанов.

1?. По возможности вмешательства на холедохе завершать наложением глухого шва.

Изменение степени риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с воспалительными заболеваниями хелчевыводяших путей в результате проведения профилактических мероприятий разработанных в клинике представлено на рис. 2.

Риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у больных с острым и хроническим холециститом преставлен в квадратах А,Б,В и Г (рис. 2.).

Риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений у 'больных с острым и хроническим холециститом .которым проведен комплекс профилактических мер,представлен в квадратах АрБрВ^ и Г-£ ( рис. 2) .

Как представлено на диаграмме рис.2 у больных с обшим риском "I" по операционному и общим риском "I" по риску наличия острого воспаления квадраты А и А^ в случае применения комплекса профилактических мер риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений отсутствует равен 0 ( рис. 2) . В тоже время у большой группы больных с острым и хроническим холециститом с такими же обшили рисками "I" по операционному риску и риску наличия острого воспаления риск развития гнойно-септических осложнений состовлял

от 40* до 70* ( квадрат А рис.2). Развитие осложнений у -данной группы больных зависело от степени микробной обсеманеппости желчи ( бактериологический риск) и состояния печена ( печеночный рим?.-

При высоком операционном риске ( общий риск "2") и низком общем риске "I" по риску наличия острого воспаления частота развития гнойно-воспалительных осложнений представлена в квадратах Б и Б| рис. 2. Как видно на диаграмме рис.2 профилактическое применение комплекса мер разработанных в клинике позволило снизить риск развития осложнений у целой группы больных с 80* до 0* (квадрат Б^ рис. 2.) Только у больных с высоким общим риском "3" по бактериологическому индексу риска сохраняется риск развития осложнений в 80^ случаев квадрат Б^ рис. 2. У больных же с общим риском "2" по бактериологическому индексу риска меры профилактики доводят риск развития осложнений до 0* (квадрат Б^ рис.2.).

Риск развития поелоперагшонных гнойно-септических осложнений у больных с низким операционным риском ( общий риск "I") и высоким общим риском "2" по риску наличия острого воспаления представлен в квадратах В и В^ (рис. 2.).Применение комплекса профилактических мер позволило снизить риск развития осложнений с 75* до 0* квадрат рис. 2. Высокий процент развития послеоперационных осложнений 75* сохранился после профилатических мэр только у грушш больных с высоким общим риском "3" по бактериологическому индексу риска ( квадрат В^ рис. 2.).

При высоком общем риске "2" по операционному риску и риску наличия острого воспаления частота развития послеоперационных гнойно-септических осложнений представлена в квадратах Г я Г-£ рио. 2. Как видно на диаграммах рис. 2 процент осложнений на изме- . няется несмотря на.применение мер профилактики и составляет 80*.

Рис. 2

Изменение степени риска развития послеоперационных гнойно-септи-чееких осложнений после применения профилактических мерх

0%

А1

О*

т,

О%

71

г ,80%

23

^Примечание: обозначения индексов риска и общего риска по осям абсцисс и ординат те же, что и на рисунке I.

В данных случаях необходимо добиться перевода больных в другую классификационную категорию применении ультразвуковых и эндоскопических вмешательств на же"*чном пузыре .холедохе и БДС и ком-

■ (

ялекса ияфузионяой и антибактериальной терапии.

Разработанная хирургическая тактика лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей позволила снизить послеоперационную летальность при остром холецистите с 2,9?? до 0,8£, уменьшить процент послеоперационных гнойно-септических осложнений при хроническом холецистите с 4,7$ до 2,5% , а при остром холецистите с 15,09$ до 8,9£. Вместе с тем. сократилось пребывание болышх в стационаре : для больных с хроническим холециститом с 21,8 до II дней, для больных с острым холециститом с 23 до 14,5 дней.

Это позволяет рекомендовать комплексный метод профилактики и лечения в работу всех хирургических отделений, оказывающих помощь больным с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей.

п

выводы

1. Одной из причин возникновения желчекаменной болезни является нарушение ■ экскреторной .-функции печени, которое сопровождается уменьшением уровня желчянх кислот в желчи,что приводит к снижению бактсрицвдности желчи и нарушению холат-холестеринового

. равновесия. Эти факторы способствуют инфицированию желчи и кристшгазация холестерина с формированием холелитиаза.

2. Снижение бактерицидности же$чи и наличие кристаллов холестерина в ней являются предрасполагающими моментами к развитию воспалительных заболеваний желчевыводящих путей,при которых любые

, факторы приводящие к нарушению оттока желчи сопровождаются рез-чим повышетем степени микробной обсемененности желчи,цроникно-■ вением бактерий в стенку желчного пузыря или протоков и развитием в них воспалительного процесса.

3. Воспалительные заболевания желчевыводяэдих путей сопровождаются нарушением иммунологической резистентности организма, степень выраженности которых зависит от возраста больных,характера и длительности воспалительного процесса,наличия сопутствующих заболеваний и признаков внутрипротоковой гипертензии. Наиболее

выраженное снижение показателей Т-клеточного иммунитета происходит у больных старших возрастных групп с наличием механической желтухи.Операционная травма усугубляет иммуносупрессивный эффект и приводит к более резким нарушениям иммунитета.

4. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения, которые требуют целенаправленной пред-,интра- и послеоперационной профилактики на основе выработки критериев их прогнозирования.

5. Разработанные нами критерия позволяют прогнозировать гнойно -воспалительные послеоперационные осложнения и оценивать эффек-

тивность проводимых профилактических мероприятий. Важнейшими критериями риска развития гнойно-воспалительных осложнений являются:

-тяжесть больного в момент операции,наличие желтухи и холангита, повышенные уровни прямого,общего билирубина и АлТ; -длительность пребывания больного в стационаре до операции; -наличие острого воспалительного процесса в жолчевнводящих пу -тях (гипертермия,лейкоцитоз.обтурация пузырного протока;) * -длительность операции и объем вмешательства,холедохолитиаз,стеноз БДС, степень микробной обсемененности желчи из желчного пузыря и стенки желчного пузыря.

6. Для определения степэни микробной обсемененности в желчевыводя-щих путях и проведения рациональной антибактериальной профилактики наиболее эффективными являются следующие методы: фазовокон-трастная микроскопия мазка желчи с определением "активных" лейкоцитов, ТТХ - тест и турбодиметрический способы определения чувствительности микрофлоры желчи к антибактериальным препара-

' там.

7. Антибактериальная профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений включает: профилактическое назначение одного из антибиотиков груш аминогликозидов, цефалоспорииов или полу -

синтетических пенициллинов в/м за I час до операции; интраопэра-

о

ционный антибактериальный интрахоледохиальный лаваж; послеоперационное назначение антибиотиков в зависимости от. степени бакте-риохзлии и данных антибиотикограым.

8. При вторичном иммунодифиците у больных с воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей профилактическая иммуностимуляция предотвра ;ает резкое угнетение иммуг :ого статуса в первые сутки после операции и способствует быстрому восстановлению иммунитв-

та к 7-10 суткам после операции. Введение за день до операции и в течении 3-х дней после нее Т-активина и тимоптина больным старческого возраста с механической желтухой способствовало снижению вдвое процента- послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у этой группы больных.

9. Больным с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (возраст старше 60 лет,наличие признаков внутрипротоковой гипертензии,вторичного иммунодифицита и тяжелых сопутствующих заболеваний ) целесообразнее выполнять отсроченные оперативные вмешательства после активного применения всех ультразвуковых и эндоскпических методов санации желчных путей.

10.Больным в возрасте до 60 лет при отсутствии противопоказаний производить оперативные вмешательства в первые двое-трое суток после поступления в стационар. Это предупреждает развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и улучшает результаты лечения. Широков внедрение в клинику короткого пребывания больных в стационаре перед операцией может дать выраженный.экономический эффект.

. практические рекомендации

1. В комплекс диагностических методов обследования больных с воспалительными заболеваниями желчевнводрщих путей необходимо включить ультразвуковые,эндоскопические,иммунологические и бактериологические методы,дозволяющие объективно оценить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

2. У больных с высокой степенью риска развития послеоперационных' гнойно-воспалительных осложнений возраст старше 60 лет,наличие тяжелых сопутствующих заболеваний .патологии протоков и БДС,вторичного иммунодефицита прводать эндоскопические методы лечения

( ультразвуковое и лапараскотпеское дренирование желчного пузыря, ЭПСТ) с последующей отсроченной операцией.

3. Всем больным с воспалительными заболеваниями желчевиводящих путей в возрасте до 60 лет при отсутствии противопоказаний производить оперативные вмешательства в первые двое-трое суток с момента поступления в стационар с применением следующего комплекса профилактических мероприятий:назначение за I час до операции антибиотика одной из групп аминогликозидов.цефалоспоринов или полусинтетических пенициллинов;назначение за день до операции яммуиостимуляции Т-активином,тимоптином (по показаниям); назначение за 12 часов до операции "Оволакта".

4. Оперативные вмешательства производить с учетом следующих методов профилактики: срединный разрез по возможности ;максимальное сокращение длительности операции,щадящее отношение к тка-ням;субсерозное удаление желчного пузыря,иссечение все* невротических тканей с обязательным промыванием ложа пузыря 0,5% водным раствором хлоргексидина биглюконата;интрахоледохкальний интраоперационный антибактериальный лаваж;адекватное дренирова-

нив брюшной полости с подведением дренажей в очаг для капельного орошения или проточного промывания;промывание подкожной жировой клетчатки операционной раны антисептиком;наложение на кожную рану металлических скобок. 1

5. Обязательное интраоперационное бактериологическое исследование желчи из желчного пузыря и холедоха с помощью экспресс методов. При выявлении микробной обсемененности ТО4 микробных тел в I мл желчи рациональную антибиотикотерапию продолжать в течении 6 и 12 часов после операции. При определении бактериохолии 105 и более микробных тел в I мл желчи рациональную антибиотикотерапию

, продолжать в течении 72 часов. Более указанных сроков антибиотикотерапию назначать лишь при црогрессировании воспалительного процесса в желчевыводящих путях либо при появлении клинических признаков гнойно-воспалительных осложнений со строгим учетом характера микрофлоры и данных антибиотикограмм,

6. Послеоперационная профилактика гнойно-воспалительных осложнений включает:антибиотикопрофилактику; иммунопрофилактику;назначение "Оволакта" через 12 часов после операции;раннее вставание,лечеб-

'.ную и дыхательную гимнастику;в случаях дренирования брюшной по-'лости чресдренажяое интраперитонеальное введение антибактериальных препаратов с учетом характера микрофлоры и антибиотикограмм; при дренировании холедоха интрахоледохиальный антибактериальный лаваж под контролем степени бактериохолии( при снижении показателя микробной обсемененности до ТО4 микробных тел в I ил желчи дренаж удалять ).

7. Профилактикой осложненных форм желчекаменной болезни является активное выявление больных в холодном периоде с произвоством холецистэктомии с комплексом ттредложенных методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений. • •

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наш опыт лечения панкреатитов. В кн:Актуальные вопросы те-орет. и практ. медицины. Краван,1981.,стр.61-62.

2. Экстрен не холецистэктомии в лечении острого холецистита

и в профилактике постхолецистэктомического синдрома. В кн:8-й съезд хирургов Армении, Ереван, 1983. с тр.47-49 ( в соавт.).

3. Профилактика образования истинных камней холедоха после холецистэктомии. Информ.листок МЗ Арм.ССР,]5реван, 1983.1 стр^ в соавт.),

4.Дренирование холедоха через пузырный "роток катетером подключичным разового использования для интраоперацконных исследований желчных протоков. Информ.листок МЗ Арм.ССР,Ереван,1983, I стр.

(в соавт)•

5. Дренирование холедоха через пузырный протек в профилактике постхолецистэктомического синдрома. В кн:Вопросы клин.и экспер.мед. Ереван,1983,стр.80-81. • '

6. Длительное введение лечебных препаратов в холедох после холецистэктомии как метод профилактик. постхолецистэктомического синдрома. В кн: 3-й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.:Л.,1984. T.I.стр.92-93. (В соавт.^

7. Некоторые вопросы тактики лечения холецистита у больных полилого и старческого возраста. В кн: 5-я Закавказская конференция геронтологов и гериатров. Баку,1984,стр. 10 (в соавт). 0

8. Некоторые вопросы послеоперационного ведения больных после холецистэктомии. В кн: 11-й съезд хирургов Закавказья,Батуми,1984. стр.126-127. р соавт).,

9.Ранние экстренные операции в лечении острого холецистита. В кн:Вопросы гастроэнтерологии. Ереван,1985.стр.15-18.( в соавт%.

10.К вопросу о ранних экстренных операциях при остром беска-

венном холецистите. В кн: Вопросы экспер.и клин.патологии.Ереван, 1987,стр. 137-139. ( в соавт.).

II .Ранние экстренный-'холецистэктомии при остром флегманозном холецистите. В кн: Вопросы*'экс пер. и клин, патологии. Ереван,1987. стр.134-137.

12.Экстренная холецистэктомия при остром холецистите. "Хирургия",1988,* I,стр.20-23. ( в соавт.).

13. К обоснованию ранних операций при остром холецистите. В кн: Острый холецистит.Ереван,1988.стр.16-20.

14.Острый бескаменный холецистит. В кн: Острый холецистит. Ереван,1988. стр.21-23.

15.К вопросу о сроках операции при остром холецистите. В кн: Острый холецистит, Ереван,1988. стр.12-16.( в соавт^.

16>.К тактике лечения острого холецистита. В кн: Современные вопросы общей и частной патологии. Ереван,1988.стр.1697171.

17.0ценка экскреторной функции печени при воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей по данным радиоиммунологического исследования уровня холеглицина. "Сов.медицина",1989,№ 5, стр.2932", (в соавт.).