Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом внешней фиксации у пациентов пожилого и старческого возраста



На правах рукописи

КОБЕЛЕВ Игорь Алексеевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕСУ СТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ АППАРАТОМ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Иркутск - 2012

005044713

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ, МАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» г. Ангарска.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Виноградов Валентин Георгиевич

Официальные оппоненты:

Копылов Виталий Сергеевич доктор медицинских наук

(ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, старший научный сотрудник НКО нейрохирургии и ортопедии)

Пусева Марина Эдуардовна кандидат медицинских наук, доцент

(ГБОУ ДПО «ИГМАПО» Минздравсоцразвития РФ, доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии)

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ (г. Москва)

Защита состоится «^рО» А^-^Ау* 2012 г. ъ часов на заседании диссертационного совета ДМ.208.032.01 при ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

2ь» ¿г^ъо^Р

Автореферат разослан « ° » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Желтовский Юрий Всеволодович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Тенденция роста продолжительности жизни населения приводит к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста в популяции на 2-3 % ежегодно (Горо-дилов В.З., 2010). На 2003 г. эта доля составляла 16 % , а к 2015 г. составит 20 %, пропорционально растёт количество переломов проксимального отдела бедренной кости (Стахеев Д.В., Тихилов P.M., 2010; Minns R.J. et al., 2007; Cheng Z. et al., 2008; Toratanarat P., 2009). Среди лиц пожилого и старческого возраста частота внесу-ставных переломов проксимального отдела бедренной кости составляет 20-37,5 %: 74,3-90,0 % - в пожилом, 50,0-67,6 % - в старческом возрасте (Русанов А.Г., Ба-рабаш А.П., 2010). Средний возраст составляет 76-78 лет (Ломтатидзе Е.Ш., 2004; Русанов А.Г., Барабаш А.П., 2010). Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется инволютивными функциональными изменениями со стороны различных органов и систем, развитием одного и более хронических заболеваний (Endo Y., 2005; Kannus P., 2007). В результате инволютивных процессов, происходящих в стареющем организме, к 60 годам плотность минеральных веществ уменьшается на25-30 %, развивается и усиливается остеопороз (Городниченко А.И., 2010; Поворознюк В.В. с соавт., 2010; Shin H.K. et al., 2010). Для пациентов пожилого и старческого возраста основной причиной перелома является бытовой и уличный травматизм: падение с высоты собственного роста (Дурсунов A.M., 2004). В результате полученной травмы резким снижением двигательной активности истощаются резервные силы и компенсаторные возможности организма, обостряются хронические заболевания (Мурзабеков И.А., 2005; Endres H.G., 2006).

Консервативное лечение (гипсовый деротационный сапожок, кокситная гипсовая повязка) увеличивает количество гипостатических осложнений, а у выживших после травмы больных происходит консолидация перелома в неправильном положении, укорочение нижней конечности и нарушается ее функция (Горячев А.П. с соавт., 1999; Котельников Г.П. с соавт., 2000; Лазарев А.Ф. с соавт., 2002).

Функциональный метод лечения —скелетное вытяжение в традиционном варианте и с использованием демпферирования по Митюнину - Ключевскому, за счёт продолжительного вынужденного положения пациента увеличивает количество гипостатических осложнений 50 до 80 %, развитие которых опережает консолидацию, возникают стойкие контрактуры суставов (Гиршин С.Г., 2004; Останов К.Т. с соавт., 2004; ShorttN.L. et al., 2005).

При остеосинтезе гибкими штифтами встречаются: миграция стержней в дис-тальном и проксимальном направлениях с перфорацией головки и шейки бедра, раздражение суставной капсулы с контрактурой коленного сустава (Gangadharan S., 2010). Для выполнения остеосинтеза монолитными металлоконструкциями и DHS, DCS требуется большой разрез мягких тканей с послойным обнажением области большого вертела и проксимальной части диафиза, сопровождающийся значительной интраоперационной кровопотерей. C.B. Ардатов с соавт. (2010), Е. Tsiridis (2007) отмечают 37 % неудовлетворительных результатов, смертность до 1 года выявлена в 15 % случаев. Остеосинтез GN, PFN, PFNa на фоне нарушени

минеральной плотности костной ткани осложняется нестабильностью, с ротационным смещением головки бедренной кости или прорезывания кости штифтом (Сорокин Г.В., 2010). Ю.П. Солдатов, С.А. Ушаков (2010) в 28 % случаев выявили интраоперационные ошибки, которые повлекли за собой развитие осложнений, а осложнения наблюдали в 14 % случаев.

Чрескостный остеосинтез отличается минимальной травматичностью, малой продолжительностью операции, отсутствием кровопотери, отсутствием большой операционной раны (снижение риска инфицирования), стабильностью фиксации с возможностью динамической адаптации костных отломков (Илизаров Г. А., 1984; Бейдик О.В., 2002; Барабаш А.П., 2006; Рафаэлян A.B.; 2006; Petsatodis G., 2010). В последние десятилетия предложены различные АВФ, отличающиеся конструкцией внешней рамы аппарата, количеством костных стержней и направлением их введения в проксимальный отдел бедренной кости (Швед С.И., 2002; Миронов С.П., 2002; Шигарев В.М., 2004; Городниченко А.И., 2008).

Существует большое разнообразие методик исследования механических свойств АВФ, что затрудняет сравнение результатов, полученных различными исследователями.

Настоящее исследование направлено на изучение влияния отдельных элементов и в целом стержневого АВФ на стабильность костных отломков при лечении внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием математического анализа.

Цель исследования

На основе системного подхода разработать и внедрить оригинальный метод хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесустав-ными переломами проксимального отдела бедренной кости стержневым аппаратом внешней фиксации.

Задачи исследования

1. Разработать математическую модель внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости, стабилизированного АВФ и изучить влияние отдельных элементов АВФ на стабильность костных отломков.

2. На основании полученных в эксперименте новых теоретических данных разработать и научно обосновать наиболее рациональный вариант остеосинтеза оригинальным стержневым АВФ для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

3. Разработать алгоритм оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, оценить клиническую эффективность применения разработанного стержневого АВФ.

Научная новизна

1. С помощью программного комплекса MSC Nastran, расчетная часть которого базируется на методе конечных элементов, создана математическая модель внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости с АВФ, выявлен 4

вклад отдельных элементов АВФ на стабильность костных отломков, дано научное обоснование рациональных вариантов введения костных стержней и формирование внешней рамы АВФ.

2. Разработан оригинальный АВФ и костный стержень с подвижной опорной площадкой, обеспечивающий репозицию и компрессию костных отломков во время операции у пациентов пожилого и старческого возраста при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости.

3. Обоснована возможность использования стержневых аппаратов с минимально необходимым количеством костных стержней и элементов внешней рамы без потери качества стабильности костных отломков при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

1. Разработан «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, несросшихся переломов» (патент на изобретение РФ № 2375984), обеспечивающий оперативное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с использованием секторов.

2. Разработан «Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости» (патент на изобретение РФ № 23615535), где пространственное расположение трёх костных стержней, проведённых через вертельную область в головку бедренной кости, в виде двух силовых пирамид, соединенных вершинами в проекции шейки бедренной кости, позволяет создать необходимую стабильность костных отломков нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

3. Разработан «Костный стержень с подвижной опорной площадкой» (патент на полезную модель РФ № 54761), обеспечивает интраоперационную репозицию и компрессию костных отломков при проведении последующих костных стержней.

4. Разработан алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде с постепенным увеличением осевой нагрузки на оперированную конечность в зависимости от типа внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости.

Реализация результатов исследования

Разработанные схемы конструирования стержневого АВФ внедрены в работу в работу травматологического отделения Городской клинической больницы № 3 г. Иркутска, травматологического отделения МСЧ ИАПО г. Иркутска, травматологического отделения ЦМСЧ 28 ФМБА г. Ангарска Иркутской области, травматологического отделения МАУЗ БСМП г. Ангарска Иркутской области. Полученные результаты исследования используются при обучении врачей постдипломной подготовки на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Апробация работы

1. Доклад на III Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ДПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (Иркутск, 2011).

2. Дбклад на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии НЦРВХ СО РАМН и 90-летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития РФ (Иркутск, 2011).

Стендовые доклады

1. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2005). Представленные разработки отмечены медалью Сибздравоохранение-2005.

2. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2006). Представленные разработки отмечены Дипломом I степени.

3. Выставка инновационных технологий в г. Маньчжурия (КНР) (Маньчжурия, Китай, 2005).

4. Выставка инновационных технологий в г. Шеньян (КНР) (Шеньян, Китай, 2006).

5. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2007). Представленные разработки отмечены дипломом I степени Сибздравоохранение-2007 .

6. Выставка инновационных технологий в г. Шеньян (КНР) (Шеньян, Китай, 2007).

7. Выставка с международным участием «Обеспечение безопасности жизни» (Иркутск, 2007). Представленные разработки отмечены медалью выставки.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, методические рекомендации - 1, монография - 1. Получен патент РФ на изобретение № 2375984 «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, несросшихся переломов костей» (2007), патент РФ на изобретение № 23615535 «Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости» (2007), патент РФ на полезную модель РФ № 54761 «Костный стержень с подвижной опорной площадкой» (2005).

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная математическая модель для определения стабильности костных отломков внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (31А по классификации АО/А81Р) с помощью программного комплекса М8С. Ыаз1гап позволила установить, что при нагрузке 500 Н суммарное смещение костных отломков по осям X, У, г в предлагаемых АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой на 40 % зависит от костных стержней, на 30 % - от секторов, на 30 %-от соединительных резьбовых стержней, что значительно повышает эффективность по отношению к АВФ с двухстержневой проксимальной подсистемой.

2. Использование стержневых АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (31А по классификации АО /АБШ), сконструированных на основе предложенной рациональной схемы введения стержней, формирования внешней рамы АВФ и разработанного алгоритма ведения пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде, имеет высокую клиническую и функциональную эффективность.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы. Текст иллюстрирован 34 рисунками и 35 таблицами. Список литературы включает 218 источников, из них 81 - зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования

Работа основана на изучении 128 пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, проходивших стационарное лечение в БСМП г. Ангарска в 2004-2009 гг. Критерии включения в исследование: пациенты мужского и женского пола пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возраста по классификации ВОЗ; 2-й и 3-й клинических групп по классификации В.М. Лирцмана; наличие перелома типа 31-А по классификации AO/ASIF; отсутствие коксартроза и гонартроза 3-4-й ст. Пациенты, не удовлетворяющие данным условиям, в исследование включены не были.

Все пациенты были разделены на две группы: основная группа — 32 пациента, группа клинического сравнения - 96 пациентов. В основную группу вошли пациенты, которым применялся оперативный метод лечения: остеосинтез оригинальным стержневым АВФ. Группа клинического сравнения формировалась при отказе пациентов от предложенного оригинального оперативного метода лечения. Исследование выполнено в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Проведение санкционировано решением локального этического комитета Иркутского государственного медицинского университета, в соответствии с требованиями биомедицинской этики, согласно решениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000). Исследование и оперативное лечение (чрескостный остеосинтез) проведено только с добровольного письменного информированного согласия пациентов. Выполненная работа не ущемляет права и не подвергает опасности благополучие субъектов исследования.

В группе клинического сравнения количество женщин с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости старческого возраста (31 (32,3 %)) и женщин пожилого возраста (29 (30,2 %)) находилось на одном уровне. У мужчин наблюдалось резкое снижение количества пациентов старческого возраста (9 (9,4 %) случаев) по отношению к количеству пациентов пожилого возраста (27 случаев (28,1 %)). Возрастное распределение группы отражало возрастную структуру популяции РФ и продолжительность жизни мужчин. Преобладала бытовая травма-63 (65,6 %) случая, частота автодорожной и кататравмы составляла 2 случая (2,1 %). 6 (6,3 %) пациентов находились в состоянии алкогольного опьянения. Большинство пациентов доставлено в стационар в течение первых 3-6 часов после получения травмы (45 (46,8 %) случаев). Среди сопутствующих заболеваний у пострадавших преобладал остеоартроз (81 (84,4 %)), остеопороз (86 (89,6 %)), артериальная ги-

пертензия (47 (48,9 %)), ишемическая болезнь сердца (29 (30,2 %)), атеросклероз церебральных сосудов (41 (42,7 %)). Черепно-мозговая травма (2 (2,1 %)) и переломы костей конечностей другой локализации (2 (2,1 %)) получены в результате ДТП и кататравмы. По данным рентгенограмм, в зависимости от типа перелома по классификации AO/ASIF пациенты разделены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с простыми е чрезвертельными переломами (14 (14,6 %)), во вторую - пациенты с оскольчатыми чрезвертельными переломами (78 (81,2 %)), а в третью - пациенты с межвертельными переломами (4 (4,2 %)). У мужчин пожилого возраста количество простых переломов типа А1 (11 пациентов) практически равно количеству осколь-чатых чрезвертельных переломов типа А2 (12 пациентов), а в старческом возрасте встречались только переломы типа А2. У женщин пожилого и старческого возраста преобладали оскольчатые переломы типа А2—26 и 31 случай соответственно. Скелетное вытяжение использовалось с дальнейшей иммобилизацией гипсовой кокситной повязкой у 16 (16,7 %) пациентов пожилого возраста, среди них мужчин —12 (2,5 %), женщин - 4 (4,2 %). В пожилом возрасте использовали и комбинацию скелетного вытяжения с последующим наложением гипсового деротационного сапожка у 15 (15,6 %) мужчин и 25 (26,0 %) женщин. В старческом возрасте использовали только комбинацию скелетного вытяжения с последующим наложением гипсового деротационного сапожка у 9 (9,4 %) мужчин и 31 (32,3 %) женщины.

Для оценки эффективности лечения применялись следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, компьютерное моделирование, математико-статистический метод.

Клинический метод включал осмотр пациента, электрокардиография, лабораторные анализы (OAK, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, ОАМ); проводилась консультация терапевта приёмного отделения. Динамическое наблюдение осуществлялось в сроки 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 3 года; проводилась оценка эффективности лечения по шкале Харриса.

При поступлении выполнялись обзорная рентгенограмма таза с захватом тазобедренных суставов и дополнительные рентгенограммы. По рентгенограммам изучали контуры наружной и внутренней поверхности кортикального слоя бедренной кости, костную структуру, форму суставной поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости, величину и форму рентгеновской суставной щели тазобедренного сустава, контуры и толщину замыкательных пластинок. Тщательное исследование рентгенограмм позволило не только правильно установить диагноз, оценить характер и степень смещения костных отломков, но и состояние костной ткани, признаков остеоартроза, остеопороза. Степень остеопороза оценивали по методу Singh (Singh et al., 1970). На всем протяжении процесса лечения по этапным рентгенограммам оценивалась динамика консолидации перелома.

Компьютерное моделирование основано на конечно-элементных моделях расчета, реализованных в программном комплексе NASTRAN. Физико-механические свойства материалов и характеристики балочных сечений задавались нами самостоятельно и выбирались из соответствующих библиотек, имеющихся в системе. Препроцессор системы обеспечивал полный визуальный контроль всех этапов моделирования перелома, элементов АВФ, осуществлялся конечно-элементный 8

анализ, построенный на алгоритмах, обеспечивающих максимальную точность, скорость и достоверность решения, на основе чего определено оптимальное пространственное расположение костных стержней, обеспечивающее минимальное смещение костного отломка в месте перелома. С помощью МКЭ разделяли сплошное тело на отдельные конечные элементы, взаимосвязанные между собой в конечном числе точек, которые называли узлами. Каждый элемент являлся частью заменяемой среды и обладал такими же физическими свойствами и геометрическими параметрами, что и тело в месте расположения КЭ. В результате расчета определялись внутренние усилия во внешней раме, реакции в опорных узлах, деформации и напряжения в элементах конструкции.

При анализе полученных данных применялись стандартные методы математической статистики с использованием пакетов прикладных программ Excel, Statistica 6.0 (серийный № AXXR004E642326.FA). В том числе проводился анализ данных на нормальность распределения, рассчитывались средние характеристики групп (медианы и квартального распределения, среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, ошибки среднего значения). Статистический анализ качественных данных проводился с применением методов непараметрического анализа: Т-критерия Вилкоксона—для связанных выборок, U-критерий Манна- Уитни - для несвязанных, критерия соответствия Пирсона (у_2). Распространенность патологии представлена в виде частоты случаев на 100 осмотренных и среднеквадратичной ошибки показателя (Р ± р), различия оценивали по t-критерию Сгьюдента. Различия считали значимыми при р < 0,05. Проведена оценка выживаемости пациентов по Каплану - Майеру. Для численной оценки полученных эффектов производился расчет некоторых характеристик прогноза сравниваемых методов лечения в соответствии с «Соглашением CONSORT» (1996,2001) Рассчитывали снижение абсолютного риска (AR), показатель NNT, снижение относительного риска (RRR), относительный риск (RR) неблагоприятного исхода. Для сравнения показателей в изучаемых группах использовали не только стандартную ошибку показателя, но и 95-процентный доверительный интервал (ДИ). Различия считали значимыми в том случае, если пределы ДИ не пересекались.

Проведён численный эксперимент по анализу напряженно-деформированных состояний «поврежденный костный сегмент - стержневой АВФ». С помощью программного комплекса MSC.Nastran выполнены исследования жесткости стержневых подсистем АВФ, предназначенных для фиксации костных отломков внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости.

В моделях использовались два типа материала деформируемой среды: сталь (Е = 190000МПа; р = 0,27) и кость (Е = 21000 МПа; р = 0,3). Проксимальный отломок представлен частью большого вертела, шейкой и головкой бедренной кости и имеет точку опоры на уровне верхней части головки. Дистальный костный отломок представлен проксимальной средней третью диафиза бедренной кости и моделировался трубчатым стержнем с наружным диаметром 20 мм, внутренним диаметром 14 мм, длиной 125 мм, количество конечных элементов - 23. Костные стержни имели диаметр 5 и 6 мм, длину 68 и 122 мм, количество конечных элементов, соответственно, 13 и 18. Стальные сектора с R = 87,5 мм, соединительные резьбовые стержни диаметром 6 мм. Двухстержневая проксимальная подсистема

представлена металлическим сектором, 2 параллельными стержнями Ь = 122,0 мм расположенные под углом 127° по отношению к оси дистального отломка. Трех-стержневая проксимальная подсистема представлена 3 стержнями Ь = 122,0 мм. Дистальная подсистема двухстержневого и трехстержневого аппарата внешней фиксации состояла из 3 костных стержней Ь = 89,0-89,5 мм, и 2 стальных секторов Я = 87,5 мм, соединенных между собой 3 резьбовыми стержнями. Проксимальная и дистальная подсистемы соединены 3 резьбовыми стержнями. Закрепление стержней в костном отломке принималось жестким (жесткая заделка), на свободных концах стержней также устанавливались жесткие опорные узлы. Нагрузка прикладывалась на дистальный отдел дистального конец костного отломка. Смещение костных отломков определялось в точке «место перелома». В качестве внешней нагрузки рассматривались три силовых фактора по 500 Н, действующих в пространственной системе координат X, У, Z (ось X направлена по продольной оси дистального костного отломка). В ходе исследования определялись линейные смещения центра тяжести сечения костного отломка в месте перелома по осям X, У, Ъ раздельно под действием каждого силового фактора. Возникающие при действии каждой силы деформации в месте перелома разложены на проекции по трём осям (X, У, Т).

При изучении влияния отдельных элементов конструкции АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой на его жесткость при поочередном введении параметров абсолютной жесткости элементов (рис. 1) установлено, что полное смещение костного отломка при воздействии силы, равной 500 Н, зависит от жесткости костных стержней - 40 %. При этом полное смещение костных отломков в месте перелома составляет4,0 мм, при этих условиях смещение по оси X составляло 3,4 мм, по оси У —2,1 мм, а по оси г-0,4 мм. На втором месте стоит влияние резьбовых стержней и секторов на жесткость конструкции, что составляло равные значения по 30 %.

7 ■

2,9 3

1,2

-0,4" ШГ~

полное (Т) ось X ось У ось г

□костньй стержень ЕЗсектор Осоединш-егьный резьбовой стержень

Рис. 1. Влияние отдельных элементов конструкции АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой на его жесткость при поочередном введении параметров абсолютной жесткости элементов.

При изучении смещения в месте перелома проксимального отдела бедренной кости, фиксированного АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой, по

осям X, У; 2-й полного смещения при воздействии силы Р = 500 Н по осям X, У и Ъ (рис. 2) установлено, что трехстержневая конструкция проксимальной подсистемы АВФ с костными стержнями диаметром 6 мм проявляет неустойчивость по всем вариантам воздействия силы Р = 500 Н при полном отсутствии сцепления костных отломков, особенно выражено смещение по оси У (сагиттальная плоскость). Полное смещение костного фрагмента при воздействии по оси У равно 15,6 мм. При этом воздействии смещение по оси X достигает 14,2 мм, несколько меньше смещение по оси У - на 6,3 мм, при этом по оси Ъ отмечалось незначительное смещение, составившее 0,2 мм. Меньшее смещение отмечается при воздействии силы по оси X. Полное смещение составляло 12,1 мм, при этом: 10,6 мм - по оси г, 14 мм-по оси X, 5,3 мм-по оси У. При воздействии силы по оси Ъ отмечались наименьшие смещения по сравнению с плоскостями воздействия по осям X и У. Полное смещение составляет 9,2 мм, при этом по осям X и У - соответственно, 7,8 и 4,6 мм, а по оси Ъ - 1,4 мм. Таким образом, наибольшее полное смещение отмечалось при воздействии Р = 500 Н по оси У, что соответствует выносу оси конечности при ходьбе и составляет 15,6 мм; осевая нагрузка (ось X) на конечность при воздействии Р = 500 Н приводила к смещению костного фрагмента на 12,1 мм; отведение конечности (воздействие по оси Т) обеспечивало большую стабильность, при этом полное смещение составляло 9,2 мм.

потное смещение ось X ось У ось 2.

(Т)

0Р(г) = 500 Н Е1Р(У) = 500 Н = 500 Н

Рис. 2. Смещение в месте перелома проксимального отдела бедренной кости, фиксированного АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой по осям X, У, 7., и полное смещение при воздействии силы Р = 500 Н по осям X, У и 7-,

Изучено влияние диаметра костных стержней проксимальной трёхстержневой подсистемы АВФ на полное смещение костных отломков (рис. 3), установлено, что трехстержневая проксимальная подсистема АВФ с диаметром костных стержней 5 и 6 мм и дистальная подсистема с костными стержнями 6 мм работали на достаточно высоких, но равноценных цифрах от 9,2-10,0 мм при полном смещении до 7,8-8,9 мм по оси X и равноценных величин по оси У и Ъ при воздействии силы Р(Х) = 500 Н. Использование костных стержней диаметром 5 мм в проксимальной и дистальной подсистемах увеличивает смещение на 3 мм.

И

полное(Т) ось X

Шкостные стержни, d = 6 mm Икостные стержни, d = 5 mm

ось Y ось Z

ЕЭнхлные стержни, d = 5 и 6 mm

Рис. 3

. Смещение в месте перелома, фиксированного АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой с костными стержнями D = 5 мм и D = 6 мм (X-Z) от действия осевой силы F(X) = 500 Н.

-2,4

1.6 1,4

полное смещение ("0

осьХ

ось Y

ось Z

ЕЭтр ёжтержнева я проксимагьная подсистема и 5 резьбовых стержней Идвухстержневая проксимальная подсистема и 5 резьбовых стержней Итрёхстержневая проксимальная лодеистема и 6 резьбовых стержней Идвухсгержневая проксималжая подсистема и 6 резьбовых стержней

Рис. 4. Смещение в месте перелома, фиксированного АВФ с трёхстержневой и двухстержневой проксимальной подсистемой, от действия осевой силы Р(Х) = 500 (Х-Т).

Проведена сравнительная оценка трехстержневой и двухстержневой проксимальной подсистемы АВФ при лечении внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (рис. 4), установлено, что трехстержневая конструкция проксимальной подсистемы АВФ является более жесткой системой по сравнению с двухстержневой. Полное смещение в месте перелома на 30 % меньше по отношению к двухстержневой подсистеме. Наибольшее смещение происходило по оси У- на 1,3 мм, смещение по оси X составило 4,1 мм. Перемещение по оси Ъ в среднем меньше в 1,5 раз. Введение дополнительного (третьего) резьбового стержня в дистальной

подсистеме и трехстержневой проксимальной подсистеме приводило к уменьшению полного смещения костных отломков на 1,6 мм, при этом по оси Ъ снижается на 1,0 мм, по оси У — на 1,4 мм, по оси X - на 1,7 мм. Учитывая прямую зависимость смещения костного отломка от силы воздействия, необходимо отметить, что каждые 10 кг нагрузки АВФ с трехстержневой проксимальной подсистемой при данных условиях эксперимента сопровождаются смешением в 2 мм.

На основании компьютерного моделирования разработан алгоритм оперативного лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (рис. 5).

Внесуставные переломы проксимальною отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста (31А по классификации АО/АЗІР).

ЖЕ

А2. осхольчатый, с повреждением медиального кортикального слоя на двух и более уровнях. АЗ. межвертельный, с повреждением медиального и латерального кортикальных слоёа

Мресхостный остеосинтез стержневым аппаратом внешней фиксации

Проксимальная трёхстержневая

подсистема с перекрёстным проведением костных стержней диам етром как 5м м , так и 6 м м

Ж

Проксимальная трёхстержневая

подсистема с перекрёстным проведением костных стержней диаметром 6 мм

ЗЖ

Дистальная трёхстержневая подсистема с проведением костных стержней диаметром 6 мм

Использование дополнительных соединительных резьбовых стержней уменьшает смещение костных отломков при нагрузке

Ограничение физической нагрузки на оперированную конечность в ближайшем послеоперационном периоде до 10 кг 8 течение 3 - А недель с постепенным увеличением нагрузки, с 6 недель полная нагрузка на конечность.

Рис. 5. Алгоритм оперативного лечения АВФ внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

Методика оперативного лечения

На основании компьютерного моделирования разработан «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, несросшихся переломов костей» (рис. 6) с минимально необходимым количеством костных стержней и деталей внешней рамы с минимальными размерами и массой. Внешняя рама АВФ состоит из секторов 1/3 окружности с выполненными пазами на конце для соединения между собой резьбовыми стержнями в подсистему с возможностью трансформации в кольцо путем объединения 3 секторов. На секторах аппарата установлены стержнедержатели с возможностью перемещения по всей длине прорези, состоящие из кронштейна с отверстиями и резьбовой ножкой и шестигранного цилиндра с двумя взаимоперпендикулярными каналами. Костный стержень фиксируется стержнедержателем, и образуется репозиционно-фиксирующий модуль, который обеспечивает вращения по всем плоскостям. Конструкция АВФ предусматривает введение костных стержней под любым углом к продольной оси кости в разнонаправленных плоскостях, при этом стержни максимально разносятся по длине костного отломка.

Рис. 6. Детали АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Разработан «Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости» (рис. 7): через область перелома проксимального отдела бедренной кости в головку до субхондральной пластинки вводим три костных стержня (первым проводим костный стержень из подвер-тельной области под углом 127° по отношению к оси конечности по дуге Адамса соответственно шеечно-диафизарному углу по оси шейки бедренной кости, затем через большой вертел проводим второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед, третий стержень вводим в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад). Свободные концы стержней фиксируют на секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции 14

шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники. В диафиз бедренной кости по латеральной поверхности проводим под разными углами в разных плоскостях 3 костных кортикальных стержня и фиксируем их на дистальной подсистеме аппарата, состоящей из 2 секторов.

Рис. 7. АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Для полноценной репозиции и компрессии костных отломков в момент операции разработан «Костный стержень с подвижной опорной площадкой» (рис. 7). Через линию перелома под углом 127° по отношению к оси бедренной кости соответственно шеечно-диафизарному углу по дуге Адамса вводим в проксимальный отломок костный стержень и устанавливаем распорную втулку стержня таким образом, чтобы ее опорная площадка выстояла над кожей, и создаём межотломко-вую компрессию путем поступательного движения распорной втулки по стержню с помощью прижимной регулирующей гайки.

-•ЗйтГ'Г1Г"г......, "даДЕ

5 ; а а =

Рис. 8. Костный стержень с подвижной опорной площадкой.

Общая характеристика основной группы пациентов с применением оригинального АВФ, разработанного на основе компьютерного моделирования

В основной группе среди пациентов с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости количество женщин старческого и пожилого возраста находилось на одном уровне (28,1 %). У мужчин наблюдалось резкое снижение количества пациентов старческого возраста (3 случая (9,4 %)) по отношению к ко-

личеству пациентов пожилого возраста (12 случаев (34,4 %)), что отражало возрастную структуру популяции РФ и низкую продолжительность жизни мужчин. Среди пострадавших преобладала бытовая травма (21 случай (65,6 %)). Механизм травмы — падение с высоты собственного роста. Частота автодорожной и кататравмы — по 2 случая (3,1 %). 4 (6,3 %) пациента находились в состоянии алкогольного опьянения. Большинство пациентов доставлялись в стационар в течение первых 3-6 часов после получения травмы (16 случаев (50 %)). Среди сопутствующих заболеваний у пострадавших основной группы преобладал остеопороз - у 29 (90,6 %), остеоартроз отмечен у 26 (81,3 %), артериальная гипертензия - у 17 (53,1 %), атеросклероз церебральных сосудов-у 9 (28,1 %), ишемическая болезнь сердца-у 7 (21,9 %). Черепно-мозговая травма выявлена у 1 (3,1 %) пострадавшего, переломы костей конечностей другой локализации, полученные в результате ДТП и катаггравмы — у 2 (6,3 %). По данным рентгенограмм, в зависимости от типа перелома по классификации АО/АБШ пациенты основной группы разделялись на 3 группы. В первую группу вошли пациенты с простыми чрезвертельными переломами—4 случая (12,5 %), во вторую - пациенты с оскольчатыми чрезвертельными переломами — 27 случаев (84,37 %), а в третью вошёл 1 пациент с межвертельным переломом (3,13 %). У мужчин пожилого возраста преобладали пациенты с оскольчатыми чрезвертельными переломами типа А2 — 6 пациентов, а у мужчин старческого возраста встречались только переломы типа А2 -3 пациента. У женщин пожилого и старческого возраста преобладали оскольчатые переломы типа А2 - 7 и 9 случаев соответственно. В основной группе простые переломы, типа А1 встречались только в пожилом возрасте - у 3 мужчин и 1 женщины, межвертельный перелом типа АЗ - только у 1 мужчины пожилого возраста. Методом лечения в основной группе являлся чрескостный остеосинтез стержневым АВФ.

Результаты сравнения основной группы и группы клинического сравнения свидетельствуют об идентичности изучаемых групп по основным «мешающим факторам»: составу групп по возрасту, полу, обстоятельствам возникновения травмы, частоте наиболее характерных для пожилого и старческого возраста сопутствующих заболеваний, что снижает вероятность систематической ошибки, связанной с неоднородностью групп.

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов

пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами

проксимального отдела бедренной кости группы клинического

сравнения с аналогичными показателями в основной группе

Для клинико-функциональной оценки эффективности лечения проведено исследование пациентов основной группы и группы клинического сравнения в динамике с использованием 100-бальной шкалы Харриса. Если через три месяца у 100 % лиц основной группы клинико-функциональные результаты лечения были неудовлетворительными, то через полгода у 75 % пациентов они оценивались как хорошие. В более отдаленные периоды (1 и 3 года) лишь у одного пациента основной группы отмечена неудовлетворительная оценка клинико-функционального результата лечения, а почти 100 % пациентов основной группы оценили результат лечения как отличный, набрав по шкале Харриса более 90 баллов. У лиц группы

сравнения в 96 % случаев (у 61 человек из 63 в период 1 год и у 48 из 50 в период 3 года) оценка по-прежнему не превышала 70 баллов, отражая неудовлетворительный клинико-функциональный результат лечения (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-функционалъная оценка эффективности результатов лечения по шкале Харриса (среднее количество баллов) пациентов

пожилого и старческого возраста с внесуставными переламами проксимального отдела бедренной кости в основной группе (п = 32) и группе клинического сравнения (п — 96)

Группы п Боль Походка Активность Деформация Объём движений I

М ± т М ± т М±т М ± т М ± т М±т

3 месяца

основная 32 17,1 ± 0,83 4,58 ± 0,46 6,55 ±0,33 4,0 ±0 4,29 ±0,18 36,26 ± 1,5

сравнения 96 0±0,0 0±0,0 0±0,0 0±0,0 0±0,0 0 ±0,0

Р 0,000001 0,000001 0,000001 0,000001 0,000001 0,000001

6 месяцев

основная 31 42,26 ± 0,53 24,32 ± 1,13 13,26 ±0,35 4,0 ±0 5,0 ±0,0 88,81 ± 1,86

сравнения 79 17,1 ± 0,82 1,14 ± 0,12 0,08 ± 0,08 1,0 ±0,0 1,01 ± 0,01 20,35 ± 0,95

Р 0,000018 0,000012 0,000012 0,000012 0,000012 0,000012

1 год

основная 30 43,73 ± 0,19 28,5 ± 0,85 13,5 ±0,35 4,0 ±0,0 5,0 ±0,0 94,57 ± 1,39

сравнения 63 30,79 ± 0,98 3,24 ± 0,41 3,1 ±0,07 1,75 ±0,07 1,38 + 0,1 40,25 ± 1,37

Р 0,000196 0,00013 0,000132 0,00013 0,000132 0,00013

3 года

основная 25 43,84 ± 0,16 29,16 ± 0,61 13,76 ±0,24 4,0 ±0,0 5,0 ±0,0 95,76 ± 1,003

сравнения 50 34,12 ± 1,31 4,82 ± 0,59 3,2 ± 0,11 1,92 ±0,0 1,78 ±0,12 45,52 ± 1,93

Р 0,0077 0,0015 0,00147 0,0022 0,00147 0,0015

Через 3 месяца после стационарного лечения в основной группе результаты лечения оценивались в 36,26 ±1,5 балла, тогда как в группе сравнения отмечен нулевой результат. Наибольший вклад в суммарную оценку основной группы внесли «боль» (17,1 балла), «активность» (6,55 балла). Через 6 месяцев результаты лечения в основной группе улучшились, суммарная оценка достигла 88,8 баллов (хорошая), тогда как в группе сравнения она составила лишь 20,3 (неудовлетворительная). Ведущая роль в положительной клинико-функциональной оценке результатов лечения в основной группе принадлежала блокам «боль» (42,26 балла из 44 возможных) и «походка» (24,3 балла из 33 возможных), в группе сравнения результаты намного ниже: 17,1 и 1,14 баллов. Через 1 год после окончания лечения в основной группе средняя величина составила 94,57 балла, что оценивается как отличный клинико-функциональный результат, тогда

как в группе сравнения он по-прежнему был неудовлетворительным (40,25 балла). В основной группе практически по всем рассматриваемым блокам оценка приблизилась к возможному максимуму (85-100 %), тогда как в группе сравнения по блокам «активность» и «походка» она составляла лишь 22,2 и 9,1 % соответственно, по блоку «боль» она достигла 68 % (все различия статистически значимы). Отдаленные последствия оценены через 3 года. Отличная клинию-фу нкциональная оценка результатов лечения в основной группе сохранилась и даже немного увеличилась (95,76 балла), Незначительное улучшение отмечено и пациентами группы сравнения (45,52 балла), что связано в первую очередь со снижением выраженности боли (34,12 балла), тоща как в основной группе средняя оценка по данному блоку достоверно выше (43,8 балла).

Результаты лечения по отдельным признакам блока «походка», который во многом определяет клинико-функциональную оценку результатов лечения пациентов, что отражается высокой доле в суммарной оценке (максимальный балл - 33 балла), показали, что через три месяца после травмы оценка по данному блоку была чрезвычайно низкой, а в группе сравнения вообще не поддавалась формализованной оценке. При обследовании пациентов через 6 месяцев отмечалось достоверное улучшение в основной группе: суммарная оценка достигла 72 % от максимально возможного и значительно превосходила оценки в группе сравнения по всем учитываемым признакам. Далее в динамике наблюдалась стабилизация состояния пациентов с некоторым улучшением. Так, через 1 год в основной группе зарегистрирован рост оценок по признакам «опора на больную конечность» и «преодолеваемое расстояние» (в среднем до 10,5 и 7,3 балла, соответственно). В указанный период состояние пациентов группы сравнения почти не изменилось: суммарная оценка по блоку - 3,24, незначительно снижается хромота, появляется возможность опоры и передвижения. Через 3 года по данному блоку клинико-функциональный результат лечения в изучаемых группах не изменился. Спустя 3 месяца после лечения в стационаре среди всех видов активности пациенты основной группы отмечают лишь способность сидеть. Суммарная оценка по блоку составляет в среднем 6,55 баллов (46,7 % от максимально возможного результата). В этот период активность лиц группы сравнения оценивается в 0 баллов. Положительная динамика основных функций пациентов (способность ходить по лестнице, сидеть, пользоваться транспортом, обувью) наблюдается через 6 месяцев лишь в основной группе, средний балл составлял 94,6 % от максимально возможного. В ходе динамического наблюдения за пациентами отмечено, что клинико-функциональный результат лечения по уровню активности лиц основной группы и далее остается на высоком уровне. Активность пациентов из группы сравнения остается неудовлетворительной, единственной доступной функцией является сидение, что сильно снижает клинико-функциональную оценку результатов лечения.

Выживаемость пациентов, рассчитанная по Каплану — Маейру (табл. 2), в момент получения травмы в изучаемых группах не имела различий и составила 100 %. В последующие сроки поведение показателя значительно различалось: если в основной группе выживаемость значимо не изменилась, то в группе сравнения произошло снижение доли выживших пациентов. Показатель выживаемости в группе сравнения через полгода после лечения сократился на 13 %, через 1 год — на 24 % и через 3 года - на 36 %. При анализе через 6 месяцев после лечения выживаемость в основной группе была на 10,7 % больше, чем в группе сравнения.

В последующие моменты наблюдения выживаемость в группе сравнения была достоверно ниже, чем в основной группе: на 23 % через 1 год после лечения.

Таблица 2

Характеристика выживаемости пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переламами проксимального отдела бедренной кости в основной группе (п = 32) и группе клинического сравнения (п = 96) в течение 3 лет

Момент времени t Показатель Основная группа Группа сравнения

число живых (Z(t)) 32 96

число умерших (U(t)) 0 0

3 месяца число выбывших (P(t)) 0 0

выживаемость (V(t)) 100 ±0,98 100 ± 0,98

95% ДИ 98,8-101,9 98,8-101,9

число живых (Z(t)) 31 79

число умерших (U(t)) 1 12

6 месяцев число выбывших (P(t)) 0 5

выживаемость (V(t)) 97,7 ± 3,0 87,0 ± 6,9

95% ДИ 91,1-102,9 80,1-93,3

число живых (Z(t)) 30 63

число умерших (U(t)) 0 10

1 год число выбывших (P(t)) 1 6

выживаемость (V(t)) 97,0 ±3,0 74,0 ±9,3

95% ДИ 91,1-102,9 64,7-83,3

число живых (Z(t)) 25 50

число умерших (U(t)) 5 6

3 года число выбывших (P(t)) 0 7

выживаемость (V(t)) 78,0 ±7,5 64,0 ± 10,4

95% ДИ 63,5-85,5 53,4-74,3

Проведен анализ негативных явлений, отражающих низкую эффективность лечения: частоты смерти в изучаемых группах, а также доли лиц, указывающих на боль (менее 30 баллов), нарушения функции тазобедренного сустава (менее 35 баллов) и неудовлетворительной оценки качества жизни по Харрису (менее 70 бацлов) (табл. 3). За период наблюдения в основной группе умерло б пациентов, а в группе сравнения - 28, коэффициенты смертности составили, соответственно, 18,7 и 29,0 на 100 пролеченных. Установлено, что абсолютный риск смерти в течение 6 месяцев после лечения в группе сравнения составлял 12 %. В основной группе риск смерти значительно ниже 1 (0,21 ДИ [0,19-0,23]), снижение относительного риска в связи с предлагаемым методом лечения - 36 % (11-63 %), что позволяет считать результаты хорошими. Для предотвращения одного неблагоприятного исхода достаточно пролечить 1,27 больного. Если в течение первых 3 месяцев среднюю и сильную боль испытывали 100 % пациентов обеих групп, то в срок 6 месяцев в

Таблица З

Оценка эффективности лечения по снижению риска негативных эффектов у пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переламами проксимального отдела бедренной кости в основной группе (п = 32) и группе клинического сравнения (п = 96)

Показатель Время 1 Основная группа Группа сравнения [95% ДИ] (гая, % [95% ДИ] NN1 [95% ДИ] АРЮ, % [95% ДИ]

Абс. % Абс. %

Смертность 6 мес. 1 3,1 12 15,0 0,21 [0,19-0,23] 79 [77-81] 1,27 [1,19-1,32] 12,0 [11-13]

итого за 3 года 6 18,7 28 29,0 0,64 [0,37-0,89] 36 [11-63] 2,8 [2,31-3,28] 10,3 [0-25,6]

Боль 6 мес. 1 3,1 69 88,0 0,04 [0,02-0,06] 95 [94-98] 1,04(0,74-1,34] 85,0 [75,6-94,4]

12 мес. 0 - 45 71,0 - - - 71,0 [60,0-82,2]

36 мес. 0 - 35 70,0 - - - 70,0 [57,3-82,7]

Нарушение функции 6 мес. 10 32,0 78 100 0,32 [0,31-0,33] 68 [67-69] 1,48 [1,05-1,91] 68,0 [57,0-79,0]

12 мес. 1 3,1 62 98,0 0,03 [0,01-0,05] 97 [95-99] 1,04 [0,95-1,16] 95,0 [82,3-100]

36 мес. 0 - 48 96,0 - - - 96,0 [79,6-100]

Неудовл. оценка по Харрису 6 мес. 1 3,1 78 100 0,03 [0,01-0,05] 97 [95-99] 1,03 [0,9-1,34] 97,0 [88,0-100]

12 мес. 1 3,1 61 97,0 0,03 [0,01-0,05] 97 [95-99] 1,04 [0,9-1,15] 94,0 [86,8-100]

36 мес. 0 - 48 96,0 - - - 96,0 [90,3-100]

основной группе жалобы на боль предъявил 1 пациент против 78 человек в группе сравнения. Относительный риск сохранения болевых ощущений в течение полугода у лиц основной группы был намного ниже 1 и находился в пределах 0,020-0,06, снижение относительного риска составило 95 %. Предотвращение одного неблагоприятного исхода (сохранения боли) в основной группе наблюдалось при лечении оперативным методом 1,04 больного. Результаты пациентов в изучаемых группах свидетельствовали о неудовлетворительной функции в 100 % случаев в срок 3 месяца. В группе сравнения большая доля пациентов отмечала нарушение функции и в более отдаленные периоды, так, через 3 года их количество составило 96,0 %. В основной группе через 6 месяцев после лечения треть пациентов отмечала нарушение функции, а через 3 года таких случаев не зарегистрировано. Снижение относительного риска нарушения функции тазобедренного сустава в отдаленные периоды в основной группе составило 68 % через полгода и 97 % - через год после оперативного вмешательства. В случае оценки эффективности лечения с помощью шкалы Харриса выявлено, что в группе сравнения на протяжении всего периода наблюдения в 96 случаях на 100 опрошенных отмечался неудовлетворительный результат. В течение года относительный риск для пациентов основной группы находился в пределах 0,01-0,05, что позволяет считать его пренебрежимо малым, причем снижение относительного риска неудовлетворительного результата лечения составило 97 %. Предотвращение одного случая данного неблагоприятного исхода в основной группе наблюдалось при лечении оперативным методом следующего количества больных: 1,03 ДИ [0,9-1,34] - через 6 и 1,04 ДИ [0,9-1,15] - через 12 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте с помощью программного комплекса М5С.1Маз1гап, расчетная часть которого базируется на методе конечных элементов, создана математическая модель для определения стабильности костных отломков внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости, стабилизированного стержневым аппаратом внешней фиксации, и установлено, что при нагрузке 500 Н суммарное смещение костных отломков по осям X, У, Ъ в предлагаемых АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой на 40 % зависит от костных стержней, на 30%-от секторов, на 30 % -от соединительных резьбовых стержней, что значительно повышает эффективность по отношению к АВФ с двухстержневой проксимальной подсистемой.

2. На основании полученных в эксперименте новых теоретических данных разработан и научно обоснован наиболее рациональный вариант стержневого АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста и способ оперативного лечения, заключающийся в введении 3 костных стержней в проксимальный отдел бедренной кости с компрессией костных отломков, формированием рамы АВФ, состоящей из секторов, соединённых резьбовыми стержнями, и последующим соединением проксимальной подсистемы АВФ с дистальной подсистемой, состоящей из 3 костных стержней.

3. Разработан алгоритм оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, рекомендующий дозированную нагрузку на

21

оперированную конечность. Проведена клинико-функциональная оценка эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с применением разработанного АВФ по 100-бальной шкале Харриса. Оценка результатов лечения в основной группе через 6 месяцев после операции составила 88,81 баллов («хороший»), через 1 год - в 94,57 баллов, через 3 года - 95,76 баллов («отличный»). Выживаемость пациентов по Каплану -Маейру через 6 месяцев после лечения в основной группе больше на 10,7 %, через 1 год - на 23 %, чем в группе клинического сравнения,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При внесу ставных переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять чрескостный остеосинтез стержневыми АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой, имеющей наибольшую стабильность фиксации костных отломков. Первым вводится костный стержень из подвертельной области по дуге Адамса по оси шейки бедренной кости, затем через большой вертел вводится второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед и третий стержень—в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад). Свободные концы стержней фиксируются на секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники.

2. В дистальной подсистеме введение первого стержня с наклоном под углом 30° в сторону перелома; второй стержень вводится с максимальным удалением от первого с наклоном стержня в противоположную сторону; третий стержень вводится перпендикулярно кости, и они фиксируются на дистальной подсистеме аппарата, состоящей из 2 секторов.

3. Введение дополнительных резьбовых стержней в дистальной подсистеме и между подсистемами приводит к уменьшению полного смещения костных отломков.

4. Пациенту рекомендуется ограничение физической нагрузки на оперированную конечность в ближайшем послеоперационном периоде до 10 кг до образования первичного костного регенерата (в течение 3-4 недель - с последующим увеличением нагрузки, с 6 недель — полная нагрузка на поврежденный сегмент).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костный стержень с подвижной опорной площадкой: пат. Рос. Федерации на полезную модель № 54761 / Кобелев И.А., Виноградов В.Г. — 2005.

2. Кобелев И. А., Виноградов В.Г. Лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями». — Курган, 2006. - С. 100-102.

3. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Вестник Ассоциации хирургов Иркутской области. - Иркутск, 2007. — С. 52.

4. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возрасти с использованием 22

стержней с опорной площадкой // Инновационные технологии в образовательной, научной и клинической работе Иркутского государственного медицинского университета. (Информационный бюллетень). - Иркутск, 2007. - С. 70-72.

5. Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости: пат. Рос. Федерация № 2361535 / Кобелев И.А.. Виноградов В.Г. - 2007.

6. Кобелев И. А., Виноградов В.Г., Козиев М.П. Оригинальные способы лечения переломов проксимального отдела бедренной кости с выбором оптимального метода анестезии у лиц пожилого и старческого возраста//Актуальные проблемы клинической медицины: Матер. XIII итоговой науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - Иркутск, 2008. - С. 70.

7. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Рациональный чрескостный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста // Матер. 5-го междунар. конгр. ASAMI. - СПб., 2008. - С. 123.

8. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, не-сросшихся переломов костей: пат. 2375984 Рос. Федерация: МПК А61В17/66 / Виноградов В.Г., Агафонов Н.Е., Халиман Е.А., Ивлев Б.В., Кобелев И.А.; заявитель и патентообладатель Агафонов Н.Е., Виноградов В.Г., Кобелев И.А., Халиман Е.А., Ивлев Б.В. - № 2007123407/14; заявл. 07.09.2007; опубл. 20.03.2009, Бюл. № 35. _ і с.

9. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Исследование напряженно-деформировавнных состояний системы «повреждённый костный сегмент — АВФ» с помощью программного комплекса конечно-элементного анализа при лечении внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - № 8. - С. 165-168.

10. Математическое моделирование и конструирование аппаратов внешней фиксации для лечения повреждений костей конечностей / В.Г. Виноградов, В.Л. Лапшин, Е.А. Халиман, Б.В. Ивлев, И.А. Кобелев [и др.]. - Иркутск, 2010. - 136 с.

11. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Исследование функции тазобедренного сустава у пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости // Врач-аспирант. - 2011. - № 5.1 (48). - С. 125-132.

12. Виноградов В.Г., Кобелев И.А. Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости аппаратом внешней фиксации пациентов пожилого и старческого возраста: метод, рек. -2011. - 32 с.

13. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Остеосинтез стержневыми аппаратами внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Сибирский медицинский журнал. - 2011. -№ 7. - С. 82-84.

14. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Сравнительная оценка методов лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. -X» 4 (80), Ч. 1. - С. 87-91.

15. Кобелев И.А., Виноградов В.Г. Компьютерное моделирование и конструирование стержневого аппарата внешней фиксации для остеосинтеза внесуставных переломов бедренной кости // Врач-аспирант. - 2012. - № 1.3 (50). - С. 418-423.

Подписано в печать 5.04.2012. Бумага офсетная. Формат 60х841/, Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ №042-12.

РИОНЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Тенденция продолжительности жизни населения приводит к увеличению количества лиц пожилого и старческого возраста на 2-3 % ежегодно [16, 65, 74, 92, 106]. Если на 2003 г. эта доля составляла 16 % , то к 2015 г. она составит 20 % [16, 95, 173], пропорционально растёт и количество переломов проксимального отдела бедренной кости [26, 117, 167, 169, 215]. Это является важной социально-экономической проблемой, создает дополнительные трудности для здравоохранения и социального обеспечения, а также увеличиваются расходы на лечение данной возрастной группы [16, 73, 74, 188]. Среди лиц пожилого и старческого возраста частота внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости составляет 20-37,5 %: 74,3-90,0 % - в пожилом и 50,0-67,6% - в старческом возрасте [73, 79, 99, 100, 101]. Средний возраст пациентов с такими переломами составляет 76-78 лет [70, 141, 176].

Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется наличием одного и более хронических заболеваний [12, 79, 85, 95, 137, 155]. В результате инволютивных процессов, происходящих в стареющем организме, к 60 годам плотность минеральных веществ уменьшается на 2530%, развивается и усиливается остеопороз [50, 59, 62, 95, 98, 99, 108, 109, 115, 138, 142, 174, 173, 175].

Для пациентов пожилого и старческого возраста основной причиной перелома является бытовой и уличный травматизм с низкоэнергетическим механизмом травмы (падение с высоты роста, со стула, с кровати) [39, 70, 72, 77].

В результате полученной травмы резким снижением двигательной активности истощаются резервные силы и компенсаторные возможности организма, обостряются хронические заболевания [51, 75, 83, 156].

Консервативное лечение (гипсовый деротационный сапожок, кокситная гипсовая повязка) увеличивает количество гипостатических осложнений, а у выживших после травмы больных происходит консолидация перелома в неправильном положении, укорочение нижней конечности и нарушение ее функции [31, 50, 61, 66, 92, 94, 113].

Функциональный метод лечения - скелетное вытяжение в традиционном варианте и с использованием демпферирования по Митюнину - Ключевскому - восстанавливает шеечно-диафизарный угол и создает условия для консолидации перелома, но продолжительность вынужденного положения пациента составляет от 8 до 14 недель [127, 132, 193], а также увеличивает количество гипостатических осложнений от 50 до 80 %, развитие которых опережает консолидацию перелома и приводит больных к гибели [23, 24, 88, 150, 151]. Длительная иммобилизация в вынужденном положении приводит к ухудшению кровообращения, деминерализации костной ткани, развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставах, возникновению стойких контрактур [165, 208, 214]. Летальность при консервативном лечении больных с переломами бедренной кости составляет, по результатам разных исследований, от 25 до 40 % [42, 49, 66, 68, 74, 90, 92].

По мнению ряда авторов, всем пациентам пожилого и старческого возраста после обязательного обследования и подготовки должно проводиться оперативное лечение, которое должно быть кратковременным и малотравматичным [2, 3, 15, 37, 45, 102, 163, 200]. В настоящее время для лечения переломов используют несколько методов оперативного лечения, однако они имеют ряд недостатков и не вполне применимы для лечения лиц пожилого и старческого возраста.

Остеосинтез пучком спиц малотравматичен, но часто встречаются вторичное смещение отломков, варусная деформации вертельной области, миграции и перелом фиксаторов при незначительной нагрузке, повреждения бедренных сосудов и седалищного нерва, воспалительные явления в области спиц [43, 80, 119]. При остеосинтезе гибкими штифтами встречаются: миграция стержней в дистальном и проксимальном направлениях с перфорацией головки и шейки бедра, раздражение суставной капсулы с контрактурой коленного сустава [72]. Для выполнения остеосинтеза монолитными металлоконструкциями, DHS и DCS требуется большой разрез мягких тканей с послойным обнажением области большого вертела и проксимальной части диа-физа, сопровождающийся значительной интраоперационной кровопотерей [4, 88, 145, 216]. C.B. Ардатов с соавт. [8] отмечают 37 % неудовлетворительных результатов, смертность до 1 года выявлена в 15 % случаев. Остеосинтез GN, PFN, PFNa на фоне нарушения минеральной плотности костной ткани осложняется нестабильностью с ротационным смещением головки бедренной кости или прорезывания кости штифтом [8, 140, 146, 187, 199]. Ю.П. Солдатов и С.А. Ушаков [112] в 28 % случаев выявили интраоперационные ошибки, которые повлекли за собой развитие осложнений, а осложнения наблюдали в 14 %.

Чрескостный остеосинтез отличается минимальной травматичностью, малой продолжительностью операции, отсутствием кровопотери, отсутствием большой операционной раны (снижение риска инфицирования), стабильностью фиксации с возможностью динамической адаптации костных отломков [15, 45, 46, 47, 96, 126, 127, 130, 133, 200]. В последние десятилетия большинство авторов используют стержневые аппараты внешней фиксации (АВФ) для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, предложены разнообразные методики и АВФ, отличающиеся конструкцией внешней рамы аппарата, количеством костных стержней и направлением их введения в проксимальный отдел бедренной кости [27, 29, 41, 60, 115, 124].

Существует большое разнообразие методик исследования механических свойств АВФ, что затрудняет сравнение результатов, полученных различными исследователями [15, 27, 76, 84, 105].

Для анализа напряженно-деформированного состояния различных конструкций и их элементов используются программные комплексы инженерного анализа, основанные на методе конечных элементов (МКЭ) [44]. Метод конечных элементов используется в медицинских исследованиях, но не применяется в исследованиях чрескостного остеосинтеза стержневым аппаратом внешней фиксации внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

Настоящее исследование направлено на изучение влияния отдельных элементов и в целом АВФ внешней фиксации на стабильность костных отломков при лечении внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста с использованием математического анализа.

Цель исследования

На основе системного подхода разработать и внедрить оригинальный метод хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости стержневым аппаратом внешней фиксации.

Задачи исследования:

1. Разработать математическую модель внесу ставного перелома проксимального отдела бедренной кости, стабилизированного АВФ и изучить влияние отдельных элементов АВФ на стабильность костных отломков.

2. На основании полученных в эксперименте новых теоретических данных разработать и научно обосновать наиболее рациональный вариант остеосинтеза оригинальным стержневым АВФ для лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости.

3. Разработать алгоритм оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, оценить клиническую эффективность применения разработанного стержневого АВФ.

Научная новизна

1. С помощью программного комплекса МБС Ыаэ^ап, расчетная часть которого базируется на методе конечных элементов, создана математическая модель внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости с АВФ, выявлен вклад отдельных элементов АВФ на стабильность костных отломков, дано научное обоснование рациональных вариантов введения костных стержней и формирование внешней рамы АВФ.

2. Разработан оригинальный АВФ и костный стержень с подвижной опорной площадкой, обеспечивающий репозицию и компрессию костных отломков во время операции у пациентов пожилого и старческого возраста при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости.

3. Обоснована возможность использования стержневых аппаратов с минимально необходимым количеством костных стержней и элементов внешней рамы без потери качества стабильности костных отломков при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.

Практическая значимость

1. Разработан «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, несросшихся переломов» (патент на изобретение РФ № 2375984), обеспечивающий оперативное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с использованием секторов.

2. Разработан «Способ лечения нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости» (патент на изобретение РФ № 23615535), где пространственное расположение трёх костных стержней, проведённых через вертельную область в головку бедренной кости, в виде двух силовых пирамид, соединенных вершинами в проекции шейки бедренной кости, позволяет создать необходимую стабильность костных отломков нестабильных оскольчатых внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости.

3. Разработан «Костный стержень с подвижной опорной площадкой» (патент на полезную модель РФ № 54761), обеспечивающий интраоперационную репозицию и компрессию костных отломков при проведении последующих костных стержней.

4. Разработан алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде с постепенным увеличением осевой нагрузки на оперированную конечность в зависимости от типа внесуставного перелома проксимального отдела бедренной кости.

Реализация результатов исследования

Разработанные схемы конструирования стержневого АВФ внедрены в работу в работу травматологического отделения МАУЗ БСМП г. Ангарска Иркутской области, травматологического отделения Городской клинической больницы № 3 г. Иркутска, травматологического отделения МСЧ ИАПО г. Иркутска, травматологического отделения ЦМСЧ 28 ФМБА г. Ангарска Иркутской области. Полученные результаты исследования используются при обучении врачей постдипломной подготовки на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом нейрохирургии ИГМУ.

Апробация работы

1. Доклад на III Итоговой конференции молодых ученых ГБОУ ДПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразви-тия РФ (Иркутск, 2011).

2. Доклад на научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии НЦРВХ СО РАМН, 65-летию Иркутского института травматологии и ортопедии НЦРВХ СО РАМН и 90-летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития РФ (Иркутск, 2011).

Стендовые доклады

1. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2005). Представленные разработки отмечены медалью Сибздравоохранение-2005.

2. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2006). Представленные разработки отмечены Дипломом I степени.

3.Выставка инновационных технологий в г. Маньчжурия (КНР) (Маньчжурия, Китай, 2005).

4. Выставка инновационных технологий в г. Шеньян (КНР) (Шеньян, Китай, 2006).

5. Выставка «Сибздравоохранение» (Иркутск, 2007). Представленные разработки отмечены дипломом I степени Сибздравоохранение-2007 .

6. Выставка инновационных технологий в г. Шеньян (КНР) (Шеньян, Китай, 2007).

7. Выставка с международным участием «Обеспечение безопасности жизни» (Иркутск, 2007). Представленные разработки отмечены медалью выставки.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, методические рекомендации - 1, монография - 1. Получен патент РФ на изобретение № 2375984 «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов, ложных суставов, несросшихся переломов костей» (2009), патент РФ на изобретение № 23615535 «Способ лечения нестабильных оскольчатых внесустав-ных переломов проксимального отдела бедренной кости» (2009), патент РФ на полезную модель РФ № 54761 «Костный стержень с подвижной опорной площадкой» (2006).

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная математическая модель для определения стабильности костных отломков внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (31А по классификации АО/АБШ) с помощью программного комплекса МЗСЛЧаБйгап позволила установить, что при нагрузке 500 Н суммарное смещение костных отломков по осям X, У, Z в предлагаемых АВФ с трёх-стержневой проксимальной подсистемой на 40 % зависит от костных стержней, на 30 % - от секторов, на 30 % - от соединительных резьбовых стержней, что значительно повышает эффективность по отношению к АВФ с двух-стержневой проксимальной подсистемой.

2. Использование стержневых АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости (31А по классификации АО /А8Ш), сконструированных на основе предложенной рациональной схемы введения стержней, формирования внешней рамы АВФ и разработанного алгоритма ведения пациентов пожилого и старческого возраста в послеоперационном периоде, имеет высокую клиническую и функциональную эффективность.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, списка сокращений, введения, обзора литературы, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, заключения, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 33 рисунками и 35 таблицами. Список литературы включает 219 источников, из них 83 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте с помощью программного комплекса МЗС.Ыаз^ап, расчетная часть которого базируется на методе конечных элементов, создана математическая модель для определения стабильности костных отломков вне-суставных переломов проксимального отдела бедренной кости, стабилизированного стержневым аппаратом внешней фиксации, и установлено, что при нагрузке 500 Н суммарное смещение костных отломков по осям X, Ч, X ъ предлагаемых АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой на 40 % зависит от костных стержней, на 30 % - от секторов, на 30 % - от соединительных резьбовых стержней, что значительно повышает эффективность по отношению к АВФ с двухстержневой проксимальной подсистемой.

2. На основании полученных в эксперименте новых теоретических данных разработан и научно обоснован наиболее рациональный вариант стержневого АВФ для лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста и способ оперативного лечения, заключающийся в введении 3 костных стержней в проксимальный отдел бедренной кости с компрессией костных отломков, формированием рамы АВФ, состоящей из секторов, соединённых резьбовыми стержнями, и последующим соединением проксимальной подсистемы АВФ с дистальной подсистемой, состоящей из 3 костных стержней.

3. Разработан алгоритм оперативного лечения и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости, рекомендующий дозированную нагрузку на оперированную конечность. Проведена клинико-функциональная оценка эффективности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с внесуставными переломами проксимального отдела бедренной кости с применением разработанного АВФ по 100-бальной шкале Харриса. Оценка результатов лечения в основной группе через 6 месяцев поеле операции составила 88,81 баллов («хороший»), через 1 год - в 94,57 баллов, через 3 года - 95,76 баллов («отличный»). Выживаемость пациентов по Каплану - Маейру через 6 месяцев после лечения в основной группе больше на 10,7 %, через 1 год - на 23 %, чем в группе клинического сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При внесуставиых переломах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста рекомендуется применять чре-скостный остеосинтез стержневыми АВФ с трёхстержневой проксимальной подсистемой, имеющей наибольшую стабильность фиксации костных отломков. Первым вводится костный стержень из подвертельной области по дуге Адамса по оси шейки бедренной кости, затем через большой вертел вводится второй стержень в направлении снаружи внутрь сверху вниз сзади наперед и третий стержень - в направлении снаружи внутрь сверху вниз спереди назад). Свободные концы стержней фиксируются на секторе аппарата внешней фиксации, при этом пространственное расположение стержней образует две силовые пирамиды, вершины которых соединяются в проекции шейки бедренной кости, а основания образуют равносторонние треугольники.

2. В дистальной подсистеме введение первого стержня с наклоном под углом 30° в сторону перелома; второй стержень вводится с максимальным удалением от первого с наклоном стержня в противоположную сторону; третий стержень вводится перпендикулярно кости, и они фиксируются на дистальной подсистеме аппарата, состоящей из 2 секторов.

3. Введение дополнительных резьбовых стержней в дистальной подсистеме и между подсистемами приводит к уменьшению полного смещения костных отломков.

4. Пациенту рекомендуется ограничение физической нагрузки на оперированную конечность в ближайшем послеоперационном периоде до 10 кг до образования первичного костного регенерата (в течение 3-4 недель - с последующим увеличением нагрузки, с 6 недель - полная нагрузка на поврежденный сегмент).