Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-экономические и организационные основы оказания помощи детям с нарушениями мочеиспускания неорганической природы

На травах рукописи

МОИСЕЕВ АНАТОЛИЙ БОРИСОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГ АНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НАРУШЕНИЯМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ

ПРИРОДЫ

14.01.08 - Педиатрия 140103 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сояасапие ученой мании доктора медицинских наук

005539777

г 1 т 2013

Москва-2013

005539777

Рабсги выполняй в Государственном бюджетном образовательном учревдении выи. у профессионалшош образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им НИ. Пиропжа» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Цвсткова Любовь Никифоровна

чл.-корр.РАМН,

докгормедацинскихнаук, профессор Полунина Наталья Валетиновна

Официальные ошюнешы:

доктор медацинжих наук, профессор ГБОУ ВПОРНИМУ им. НИ ШроговаШРФ,

профессор кафедры госпитальной гкдютрии № 1 п'ф Мухина 1(1шя Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ,

профессор кафедры педитрии Коровина Нина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор ФГБОУ ВПО РУДН Минобрнауки РФ профессор кафедры

общественного здоровья, здравоо>фанешя и шжны Коновалов Олег' Евгеньевич Ведущая оргашшция:

ФГБУ «Научный Центр Злоронъя Детей» Российской Академии медицинских наук

Защита состоится «09» дасафя 2013 года в 14.00часов тзаседашмдассергащюнного Совета Д 208.072.02 на базе ГТОУВПОРНИМУимНИ.Пщх)говаМшцгратРоссии по адресу; 117997, Москва, ул. Осгровтянова, д1

С диссфицией можно от икомтъея в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. ГЪфогова МищправаРоссии го адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан« » 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медацинжих наук,

ПР°ФССС0Р Котлукова Наталья Павловна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Расстройства мочеиспускания - одна из сложных и далеко не решённых проблем педиатрии, актуальность которой обусловлена как высокой частотой распространенности, так и отсутствием единых подходов к выявлению, диагностике и такгаке лечения данных нарушений у детей.

На сегодняшний день частота встречаемости различных расстройств мочеиспускания составляет 3 - 3,5% среди подростков и до 20 % среди детей от 7 до 14 лег (Вишневский ЕЛ, 2005; Осипов ИБ., 2004; Зоркин С.Н., 2006).

Трудности выявления нарушений мочеиспускания неорганического генеза приводят к несвоевременной/неполной их диагностике, к низкой эффектишосш/огсутстию лечения, что сопровождается социальной депривацией(аезадагпацией ребенка, и, как следствие, снижением качества жизни детей (Ашропов Ю.С, 2000; Шевченко Ю.Ф., 2000; Зоркин С.Н., 2006).

Сложности выявления самого наличия факта недержания мочи в различных его проявлениях обусловлены неоднозначным отношением населения к этой проблеме в силу её «интимного характера». Это диктует необходимость создания и внедрения в практику амбулаторного звена здравоохранения новых методов выявления детей с подобными нарушениями - специального опросника, охватывающего весь спекгр патологии мочеиспускания, позволяющего установить на догоспитальном этапе патологию мочеиспускания с напщщтой демонстрацией степени сложности ситуации, что должно сформировать осознание необходимости всестороннего обследования и лечения детей у их родителей или опекунов

Последовательность в проведении диагностического алгориша позволяет, с одной стороны, исключить органический характер нарушений мочеиспускания, требующих хирургического вмешательства, а, с другой стороны, определиться в характере адекватной тактики консервативного лечения детей с различными вариантами расстройств мочеиспускания неорганического генеза (Сажитов МИ., Вишневский ЕЛ, Майлыбаев БМ, 1989;МарушкинДВ., 1995; Буянов МИ, 2000; Вишневский ЕЛ, 2001).

С практической точки зрения важной задачей детской нефрологии является определение роли и места каждого из исследований, включающих лучевую диагностику, уродинамические, в тем числе и фармакоуродинамические методы, эдегаромиографическую оценку состояния мышц тазового дна, позволяющих установить патогенетические механизмы различных вариантов нарушений мочеиспускания, персонализировать назначение фармакологических препаратов, проводить динамическую оценку её эффективности, искпючигь побочные или парадоксальные реакции при их применении (Салон ГШ, 1998, Исмагилов МФ, 1995, Глыбин АС., 1984; Лаптев ЛА, ДееваТН. и соавт,1999; Коровина НА и соавг, 2000).

Учигывая общемировые тенденции, когда фармакологические препараты ужБ не расцениваются как «первая линия» лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического

з

генеза, актуальным является внедрение в широкую пракшку метода коррекции расстройств мочеиспускания, основанного на принципах функциональною биоуправления, который, в отличие от фармакологических препаратов, не имеет побочных эффектов (Коркос Ж., Дрю С., Уэст Л.,2000). Однако, несмотря на широкое применение этого метода за рубежом, его использование в педиатрической нефрологии требует разработки показаний и тактики проведения в зависимости от характера расстройства мочеиспускания, возраста и пола ребенка.

На сегодняшний день не менее важным является поиск не только наиболее эффективных и безопасных, но и экономически рациональных методов лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза, требующих оценки стоимостной составляющей.

Основой для эффективного лечения и прогноза течения данной патологии является преемственность и последовательность проводимых мероприятий, что требует совершенствования лечебно-диагностического алгоритма на всех уровнях оказания медицинской помощи.

Всё вышеизложенное делает проблему поиска новых кпинико-экономических и организационных путей оказания медицинской помощи детям с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза не только актуальной, но и крайне своевременной.

Цель исследования

Кпинико-экономичесюое обоснование совершенствования оказания медицинской помощи детям с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза.

Задачи исследования

1. Провести оценку клинической характеристики детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза с анализом факторов риска её формирования, физического развитая и сопутствующей патологии.

2. Проанализировать особенности клинического течения нарушений мочеиспускания неорганического генеза в тендерных труппах с учетом возраста и медико-социальных характеристик.

3. Установить научно-практическую значимость и медицинскую эффективность использования различных диагностических методов у детей при нарушениях мочеиспускания неорганического генеза

4. Оценить роль электромиографического метода исследования состояния мышц тазового дна с целью уточнения механизмов формирования дисфункции щи различных вариантах расстройств мочеиспускания неорганического генеза

5. Определить индивидуальный выбор тактики лечебных мероприятий у детей с различными вариантами нарушения мочеиспускания неорганическою генеза

6. Проанализировать медико-экономическую эффективность различных способов лечения детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза

7. Разработать алгоритм организащонно-лечебных мероприятий при нарушениях мочеиспускания неорганического генеза у детей.

8. Обосновать внедрение новых медико-экономических путей решения проблемы патологии мочеиспускания неорганическою генеза у детей в условиях специализированного нефрологического отделения детского стационара

Научная новизна

Впервые в детской нефрологии и урологии был проведен комплексный аналю организационных и лечебно-диагностических мероприятий у детей с шютотей мочеиспускания неорганического генеза, на основании которого разработан научно обоснованный алгоригм оказания медицинской помощи детям с данной патологией с позиций клиникоэконсмической и лечебноорганизационной модели.

Впервые у детей с расстройствами мочеиспускания неорганического генеза с помощью элекгромиографического метода проведена оценка состояния мышц тазового дна в зависимости от возраста, пола и вид а д исфункции, результаты которого стали определяющими не только в выборе такшки лечебных мероприятий, но и в кошроле за их эффективностью как на момент курсового лечения, так и в процессе динамического наблюдения за этой категорией больных.

Эффективность различных схем лечения патологии мочеиспускания неорганического генеза была впервые установлена на основании большого объёма исследований (800 детей с различными вариантами расстройств мочеиспускания) с использованием фармакологических препаратов и немедикаментозных средств коррекции (ФБУ и физиотерапия), а также подтверждена длительным (гвяилетним) динамическим кагамнезом.

Впервые в педиатрической практике была проведена оценка состояния мышц тазового дна с помощью ЭМГ у детей в норме и с патологией мочшспускания неорганического генеза с учетом особенностей клинической каршны и гевдерно-вазрасшых факторов, что позволило сформировать нормативы данной функции у детей.

Ранее в отечественной педиатрии не проводилась интегральная оценка сравнительной эффективности различных методов лечения нарушений мочеиспускания неорганического генеза по совокупности клиниюэ-экономических показателей, результаты которых способствуют оптимизации оказания помощи дегям со столь распространенной патологией мочевыводащей системы у детей.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило научно обосновать, разработать и внедрил, мероприятия по совершенствованию медико-организационной помощи детям с патологией мочеиспускания неорганического генеза, в тем числе в условиях специализированного нефрологического отделения детского стационара

Представленный в исследовании унифицированный опросник (Вишневский ЕЛ, в модификации Моисеева АБ.) способствует повышению уровня оценки функционального состояния мочевыводащей системы и выявляемосги детей с расстройствами мочеиспускания.

Установлены наиболее значимые социапшо-гигиенические факторы, оказывающие позшивное и негативное влияние на состояние здоровья детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза, звание которых необходимо практическому врачу при котроле щд характером течения нарушений мочеиспускания на до-, госпитальном и постгоспитальном этапах.

Разработанная система обследования детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза позволила сократить время на их диагностику, выявления сочеганной и сопутствующей патологии, что способствовало своевременному назначению адекватного характеру нарушений и тяжести состояния бального необходимого объема лечебных мероприятий.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи детям с тгалогаей мочеиспускания неорганическою генеза, снизить частоту госпитализаций за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий. Клинико-экономическая эффективность обеспечивается комплексным подходом в оценке затрат на приметаемые виды терапевтического лечения, с учетом их эффективности и степенью взаимодействия различных специалистов при тех или иных видах нарушений мочеиспускания неорганического генеза Достижение наиболее высоких показателей возможно лишь в то случае, если диагностические и лечебные мероприятия осуществляются своевременно и с учетом тяжести заболевания, а также три соблюдении зтапносш, преемственности и непрерывности.

Положения, выносимые на защшу

1.Пацшотия мочеиспускания неорганического генеза является достаточно распространенной в детском возрасте и требует тщательного анализа анамнестических и клинических признаков их проявления, которые необходимо анализировать с учетом факторов риска развития этой патологии.

2. Решение вопроса об объеме и характере коррекции патологии мочеиспускания

неорганического генеза возможно после тщательною комплексного обследования, включающего в себя лучевую диагностику, уродинамические методы, эпеюромиогафическое исследование состояния мышц тазового дна

3. Тактика оказания медицинской помощи делям с патологией мочеиспускания неорганического

генеза, основанная на комплексном всестороннем обследовании больного должна был. последовательной, социально ориентированной и экономически целесообразной.

Внедрение результатов исследования Разработанная система обследования и лечения детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза позволила сократить время на диагностик, оцешу тяжести состояния, выявления сочеганной и сопутствующей патологии, внедрена в практику работы нефрологического, гжтргантеродогаческого и 1-го хирургического отделений, а также городского гастроэнтфологического консультативного центра Измайловской ДПКБ.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики детских болезней и госпитальной педиатрии педиатрическою факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ Пирогова Минздрава России.

Апробация

Результаты диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на: 4-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); 6-м Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007 г.); 7-м Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008 г.); 8-й Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2009 г.); 9-м Конгрессе «Современные технолопш в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010 г.); 18-м Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2011 г.); на совместном расширенном заседании кафедры пропедевтики д етских болезней, кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения, кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова, а также сотрудников Измайловской ДГКБг. Москвы (19.022013 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубпикованЗ 41 печатная работа в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 16 статей в научньк журнагвк и издашмх, которые входаг в перетень Российских рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура работы

Работа излажена на 349 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений (7 глав), обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который включает в себя 189 работ отечественных и 165 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 8; дааграммами, Ирисункамии Й 2 таблицами.

Личный вклад ангора

Ангаром был создан кабинет ФБУ-терапии на базе Измайловской ДГКБ, где проводились ЭМГ-исследрвания и лечебные сеансы, структура и режим которых разработан автором (вклад 100%). Автором лично определены цель и задачи исследования, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документ, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала - 90%. В целом доля автора составляет 98%.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.08 -«Педиатрия» и специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования: специальности 14.01.08 -

«Педиатрия», конкретно пунктам 1, 3 и 6; специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение», конкретно пунктам 2,3 и 6.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы пошженырезульталл обследования и лечения 1004 детей без нарушений и с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза в возрасте 7-1^ лет. Исследование проводилось в период с 2003 по 2010 годы. Работа выполнена на кафедрах пропедевтики детских болезней педиатрического факультета (заведующий кафедрой доцент Моисеев АБ.) и общественного здоровья и здравоохранения (заведующая кафедрой - профессор, член-корр. РАМН Полунина Н.В.) ГБОУ ВПО РНИМУ им. НИ. Пирогова Мищправа РФ, в нефрояогическом (заведуюшдя отделением - заслуженный врач РФ Бадяева СА), гастроэнтерологическом (заведующая отделением - заслуженный врач РФ Нечаева J1B.) и 1 хирургическом (заведующий отделением - Козлов MJO.) отделениях Измайловской ДГКБ г. Москвы (плавный врач Жарков АП).

В соответствии с целью и задачами исследования, нами был разработан дизайн исследования. Всем детям проводился полный комплекс диагностических и лечебных мероприятий согласно стандартам диагностики патологии мочеиспускания, включающий:

1) клиниш-анамнесшческие данные (бесед с ребенком и его представителями по специальному опросник}' Вишневского ЕЛ в модификации Моисеева АБ, заполнение опросника по социальной активности детей);

2) физикальный осмотр ребёнка с оценкой его физического развитая;

3) клинико-лабораторные исследования (клинический ашлиз крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, аналго мочи то Нечипоренко, проба по Зимницкому, посев мсяит флору и чувствительность к атибиотикам);

4) консультация специалистов (уролог, гинеколог, психолог);

5) инструментальные методы (ультразвуковое, рентген-урологическое, уродинамическое обследование органов мочевьщелигельной системы, эдектромиография мышц тазового дна);

6) выбор метода лечения (фармакологическое, физиотерапевтическое, методом функционального биологического управления (ФБУ-терапия) в режиме «МИО»), с контролем уродинамических показателей и элегаромиографических данных состояния мышц тазового днау пациента доипосле лечения;

7) оценкукатамнесттескихданньк(длительностькатамнеза-5 лег).

всемпациентам,преисгавленвтаблице 1.

Наименование исследований Метать! Количество нссююваний

KImнин>JEбcpщqяьE:

Юйцйаатткриш АтштшгорАВХ-МсгобО.ОТ 1200

2.0бшийаилшюти АтлшагорАхйягМт 1200

З.ЕижимгескийажлгакрсЕИ АтчгипрМЯгоЬЬЗЗОО 800

4.&иамшеа!ийа1Е,чшмти АтякпсрМагойЬЗЗОО 800

5.А*влизмли1юНэтияэренко 800

&Ат1шм[яигоЗимнипкму 5-7 обпщзигапьЕмгщды 755

7.Посевмэтищсгеришюс1ь 350

ИклдоъютапыькмяоФГ

8.Ц|ггосютш О&цэдянпыв 235

Э.УЗИшисимяэгатуыр^ гааппарпеБасХе

аредагаж осшкяжймоти 900

10. Эюфелршдачафся 690

П.Цгеотрфн АпгцягПБСБОС(ЗАО«йосЕет») 610

ИЗинарсмтрфнмышцтнквогодга 5004

13.Уроф.т^«лр1Я

М.Цлжметря lЗ-160&IЩJalmьe,¡p^la^lBмlTBXЗяaclsшCУPД01 "Кльеф-М" 800

15.Прсфсхм?1рия\ре11Ы (йшя) 600

КхФарьовщюбл 150

сдхшгасм 5мгза40шад>шзшвани!рего8 109

стржрисм геред ииедеи вся 0.05% ¡>р греэгрит и 0.1 мгс'тщжгам ге багке 1 45 31

смвдзкалмсм за1да!ъд)ихщЕванга2мсШ^тв31риЕма

С^ЭДМСОДДО! 1 мп^гв'мта 40 минут дикгадвашя 15 18

Для выполнения поставленных задач, нами были определены критерии включения детей и

с

подростков в исследование:

1) возраст от 7 до 1%лег,

2) наличие патологии мочеиспускания функционального характера, подтверждённого с помощью уродинамического обследования и рентгенологических методов обследования;

3) отсутствие воспалительных заболеваний МВС в стадии обострения, сопутствующей онкологической, гематологической, эндокринной, а также выраженной неврологической патологии и психических заболеваний, требующей приёма специфических препаратов (гормоны, цигосгатики и тд);

4) наличие информированного согласия родителей на включа ме их ребёнка в исследование.

На каждого больного, вошедшего в настоящее исследование, была составляй формализованная карта, в которую были занесены данные анамнеза, клинической картины заболевания, показатели лабораторно-инструменгальных исследований и результаты проводимой терапии с последующей перекодировкой д анных

Дня обработки результатов исследования применялись компьютерные программы Microsoft Wand и Excel 2000 (с целью накопления и частичной обработки первичной информации). Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних показателей, применение метода сравнения средних и относительных величин с использованием компьютерной статистической программы Statistica 5.5.

Руководствуясь целью и задачами настоящего исследования, все наблюдаемые дети были разделены на две группы:

1 группа - 800 детей (основная группа) с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза была разделена на 2 подгруппы, в зависимости от характера проводимой терапии:

1 подгруппа - 600 детей, получавших ФБУ-терапию (с использованием аппарата ПБС-БОС, основанного на принципе тренинга мышц тазового дна под контролем ЭМГ);

2 подгруппа - 200 детей, получавших различные комбинации лечения без использования ФБУ-терапии (65 детей - с применением М-хатинолитическош препарата оксибугинин, 135 детей - с применением физиотерапевтического лечения, включавшего в себя методы электрофореза с 0,05% р-ром празерина, тепловые процедуры с озокеритом, гальванизации, использование синусоидальных модулированных токов, стимуляцию токами ¿ГАрсенваля);

2 группа - 204 ребенка (контрольная группа) без патологии органов малого таза и нарушений мочеиспускания, которым была проведена электромиография мышц тазового дна

Наблюдаемые деш поступали в стационар по направлению детских поликлиник с различными диагнозами (табл. 2).

Таблш]а2Дсшазынаб1юаздаиыхде1^1р111фвичнсм ростушимивс1ащаиар(прЖ))

Дгагтаыпрт поступлении

Хрсгаязодайшрргещйпжжгефриг

ОлрЫЙВ1Срт&Ь1ЙЛ£1Г№ф[ИГ

0с1£ый1встг

АвмлиясцххинмстаьтапгаешгйажлЕмы

Пшсэкгазш ПМР

ВДМП

Эвдзез

ДижгабадакасаяжЗрсгапи

^••»шсвйт^ловшчхявдвшийаг^рп'

ОмгщнньЕшидетшмсдааощзфяиДЗТК

Всего

Кодочествобсшьных

Абсчисто

66

102

233

22

58

29

69

148

22

29

800

%

825

12,75

29,1

2,75

725

3J5

8£

1*5

2,75

1,75

3,6

100

Как ввдно из табл. 2, в большинстве случаев деш имели направляющие диагнозы, свидетельствующие о воспалительных заболеваниях МВС. Из 800 детей с нарушениями

мочеиспускания всего 18,5% детей были натравлены в стационар с диагнозом «энурез». Таким образом, у 81,5% больных после плательного сбора анамнеза, в том числе с использованием опросника по Вишневскому ЕЛ (в модификации Моисеева АБ.), были выявлены различные ввды нарушения мочеиспускания.

Распределение наблюдаемых детей с патологией мочеиспускания в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределите наблюдаемых детей с гтслопки мочжпускапия по возрасту и налу (гг~800)

Bojpacr,r. Всего

7-10 11-14 15-18 М д Mt-Д

М I д М д М д

Абичиаю 182 262 105 143 44 64 331 469 800

% 22,75 32,75 13,13 17,88 5,50 8Д) 41,38 58,63 100

Игао,абичизю 444 248 108 800

Ипщ% 55,50 31Д) 13,50 100

Как ввдно из табл 3, патология мочеиспускания достоверно чаще диагностировалась в возрасте от 7 до 10 лег (55,5%), реже - в 11-14 лет (31%), а в возрасте ¡5-18 лет - только у 13,5% детей (рО,05).

В каждой возрастной группе преобладали девочки, три этом соотношение между мальчиками и девочками в каждой возрастной группе было одинаковым и составляло, в среднем, 40%: 60%.

Оценка физического развитая (данные величин роста, массы, окружностей грудной клетки и головы) наблюдаемых детей показала, что 65% из них (р<0,01) имели средние показатели физического развития, 7,4% детей—выоокие темпы и у 26,7% - они были ниже среднего или низкие.

Нами проводился анализ факторов риска, способствующих формированию нарушений мочеиспускания неорганического генеза у наблюдаемых детей. Причины нарушений мочеиспускания были самыми разнообразными, что было верифицировано нашими исследованиями. Из них наиболее значимыми факторами были: наследственный, нервно-психический, социальный, а также сопутствующая патология МВС воспалительного характера. Данные по отягощенносга семейного анамнеза представлены в табл. 4.

Табпииз4.0шш1йшюаьсемейшгоана^

ОгягащЁнпосгь ссмеЯют) анюгеэа Пол ВСЕГО

М д м+д

Абс число % Абс число % Абсчкло %

Неошпшй! 246 31J0 341 42^8 587 7338

ГЬ.чужяайлиои 29 35 50 638 79 т

Пэ лапой лиши 43 5,60 64 7,77 107 1337

Поойзмлингам 13 Ш 14 1,77 27 337

Как видно из табл.4, у 26,62% детей была отмечена сггягощенность семейного анамнеза по ПМИ, при этом как у мальчиков, так и у девочек преобладала огагощенносп. по одаой из линий— от© или матери, однако у мальчиков в полтора раза чаще отмечалась отягощенность анамнеза по

11

женской линии (5,25% и 3,5% соответственно), в то время как у деючек - по линии оша (7,75% и 10,23% соответственно). Данные по отягощенному семейному анамнезу у наблюдаемых детей представлены в табл. 5.

Таблица 5. Огагощющие факторы со стороны МВС в семейном анамнезе у ддей в зависимости от пата (п=800)

Отагшанщие факторы в семейном анамнезе Поп ВСЕГО

М д м+д

Абгчсло % Абс число % Абс число %

Бег 246 31,0 341 4238 5X7 7338

Хрсюгескийгаели^риг 20 232 54 4,1 54 6,42

Хронический щешг 0 0 8 12 8 п

0&.сшысшдиения,МКБ 12 Ц9 45 5,41 57 6,8

Эвдез 49 6Р 25 74 89

динм 4 0)6 0 0 4 0,6

СтревджоенздзжащЕмтш 0 0 4 40 4 0,6

Хрситесшйзаггр 0 0 4 0/5 4 0,6

Удаоаюгаяж 0 0 4 06 4 0,6

Офяалипэтек 0 0 4 0£ 4 Ой

Из табл. 5 видно, что среди наиболее значимых огяшхдающих факторов семейного анамнеза были энурез (8,9%), обменные нарушения (6,8%) и хронический пиелонефрит (6,42%). При этом у мальчиков чаще отмечалась слягощенносль шлейного анамнеза по энурезу (6%) и хроническому пиелонефршу (232%), а у девочек — по обменным нарушениям (5,41%), энурезу (2,9%) и хроническому пиелонефриту (4,1 %).

Состояние нервной системы, психосоциальные аспегаы семьи могут способствовать развитию заболеваний мочевьщепительной системы. Особый интерес представляет анализ факиров, характеризующих социальные условия жизни и развитая наблюдаемых детей, которые определенным образом могаи воздействовать на формирование ПМИ. Из большого числа факторов существенное значение имеет тап сажи, в которой воспитывался ребенок, так как он определяет особенности гигиенических и психологических воздействий на формирование данных физиологических состояний. Состав семьи у наблюдаемых детей в зависимости от пола представлен в табл. 6.

Таблвд&Соаавсемьиуна&ждамыкдяейвж

Ишшш Поп ВСЕГО

М(п=330) Д(п=*70) М+Д

Абсчисю % Абс число % Абс 4x310 %

Опэфвд 8 10 12 1,5 20

Шпная. 255 32,1 390 645 «V

Т0ШСШ1Ь 60 V 64 80 124 15,5

Толыюокц 7 03 4 05 11 13

инли 800 100

семья, 15% детей воспитывались (в равной степени мальчики и девочки) матерью и лишь 11 детей,

чаще мальчики (7 из 11 человек) восшпывались отцом. При этом в неполной семье чаще воспитывались мальчики (22,7%), чем девочки (16,6%).

Важным фактором, влияющим на формирование и характер течения патологии мочеиспускания, является состояние нервной системы, вегетагавные нарушения. В связи с этим нами был проанализирован неврологический статус наблюдаемых детей (табл.8).

Табливд7.Назрсян1на2<ийс1т>сдявд^

Неершипнескийсгаос Поп ВСЕГО

М Д м+д

Абс число % Абс'вкло % АСс. число I %

Несташк! 280 35,0 401 50,13 681 85,13

ОгагшЕи 51 637 68 У 119 14,87

ИТОГО 800 100

Как видно из табл. 7, патология со стороны нервной системы отмечалась в анамнезе 119 больных (14,87%), в том числе у мальчиков - 6,37% и девочек - 85%. Среди мальчиков с отягощенным неврологическим сгапусом преобладали деш раннею школьного возраста (32 ребенка - 63%) и не отмечалось детей пубершгаого периода (р<0,01). Среди девочек с отягощенным неврологическим фоном ранний школьный возраст отмечался менее чем в половине случаев (47%) - только у 32 человек и каждая третья девочка (24 ребенка) находилась в пубертатном периоде развишя.

При анализе структуры отягощенного неврологического статуса было определено, что у мальчиков чаще всего отмечались синдром дефиища внимания и гиперакшвности (СДВГ) - у 39%, а также грыжа пояснично-крестцовой области (37%), несколько реже - логоневроз (23,5%), миелодисплазии - 14%, нейро-циркулягорную дисшнию (НЦЦ) и невроэоподобный синдром - го 8%. Причем НЦЦ, невроэоподобный сицдром и грыжа пояснично-кресщоюй области встречались только у мальчиков препубергатного периода (р<0,01), логоневроз - в раннем школьном возрасте (р<0,01), а СДВГ и миелодисплазии отмечались в обеих возрастных группах, но чаще в раннем школьном возрасте (р<0,01). У девочек отягощенный неврологический фон чаще всего был представлен НЦЦ (35%), логоневрозом (22%), СДВГ (19%) и по 6% детей имели черепно-мозговую травму, невроэоподобный синдром, миелодисплазии и травмы поясничш-кресщовой зоны. Причем три последние патологии встречались только у девочек раннего школьного периода (р<0,01), а черепно-мозговая травма - в препубергашом периоде развишя (р<0,01). Оставшаяся патология у деточек встречалась в различных возрастных группах, однако в пре- пубертатном возрастах чаще отмечалась НЦЦ (р<0,01), в то время как СДВГ и логоневроз - в раннем шкальном возрасте (р<0,01).

После комплексного проведенного обследования у наблюдаемых детей была выявлена следующая сопутствующая патология по МВС: хронический пиелонефрит (30,5%), хронический

цистит (8%), обменные нарушения (54%), аномалии МВС (78%). На момент наблюдения у всех детей заболевания МВС находились в стадии ремиссии.

В результате комплексного обследования у наблюдаемых детей установлены различные варианты нарушений мочеиспускания, представленные в табл. 8.

Таблица 8. Распределение видов недержания мечи у дяей (п=800)

Пщнеаериаиия %

Энурез 210 26*25

дамн 79 9,88

Э»м*з+ДИНМ 248 31,0

Эцре+стреахвоекафжанщ 8 1,0

Сцюсосвоежпчняниз+даНМ 43 537

Эн>ро^с1рюх»оен5лзрнат;+даНМ 152 19,0

Окуклвигкпиики 60 7,5

ВСЕГО 800 100

Как вцдно из табл. 8, самым чаешм ввдом недержания мочи был энурез (77%): изолированный (26,25%) или в сочетании с дневным императивным недержанием мочи (ДИНМ) -31%. Следующим по частоте вариантом недержания мочи было ДИНМ, эпизоды шторою беспокоили 65% наблюдаемых детей. Следующим ш частоте бьпо изолированное ДИНМ - только у каждого десятого ребенка, в то время как ДИНМ чаще был в сочетании с датами ввдами недержания: с энурезом - у 33%, со стрессовым недержанием - у 5% наблюдаемых детей. Стрессовое недержание мочи как единственный ввд недержания не олмечался ни у юно из наблюдаемых детей, хота такой вариант недержания в сочетании с дугами ввдами недержания имел место у 25% детей. И, наконец, у каждого пятого больного отмечалось сочетание энуреза со стрессовым и ДИНМ

При анализе частоты встречаемости различных ввдов недержания мочи в зависимости от возраста было выявлено, что среди детей раннего школьного возраста чаще всего ошечался энурез моносимпгомный (28%) или в сочетании с дневным императивным недержанием (32%). У детей препубергатного периода самым частым вариантом было сочетание энуреза с ДИНМ (28%), а частота моносимпгомного энуреза - 19%. В пубертатном периоде частота моносимттгомного энуреза вновь возросла и составила 37%. Однако самым частым вфиантом недержания в этом верстном периоде было сочетание стрессового и дневного императивного недержания, которое отмечалось практически у кавдого второго ребенка (47%). Таким образом, независимо от возраста, чаще всего у детей имело место сочетание различных ввдов энуреза, из которых в младшем пжшьнс»* и трепубергашом периодах было сочетание энуреза с ДИНМ (32% и 28% соответственно), в пубертатном периоде данный вариант сочетания ошечался у 33%, но при этом резко возрастало сочетание стрессового и дневного императивного недержания по сравнению с детьми младшего школьного возраста: вдвое в препубергашый и в 50 раз - в пубертатный период развитая (р<0,01). При эгтом встречаемость сочетания всех трех ввдов недержания с возрастом

уменьшалась: от 19% у детей 7-10 лет, до 11% у детей 15-18 лег. Таким образом, частота стрессового неддзжания мочи с возрастом увеличивалась: если в младшем шкальном возрасте этот вцц недержания отмечался у 25%, то в препубергатном периоде - у 33%, а в пубертатном периоде у 50% детей.

Полученные данные свидетельствуют, что среди мальчиков раннего школьною периода чаще всего встречался энурез моносимпгомный (35%) или в сочетании с ДИНМ (37%), в то гремя как среда девочек того же возраста, наряду с предыдущими вариантами (23-28%), ошечалось сочетание всех трех видов недержания (23%). В препубергатном периоде развития у мальчиков чаще всего также имело место сочетание энуреза с ДИНМ (40%), а на втором месте с равной частотой встречаемости (27%) расположились моносимпгомный энурез или сочетание всех трех вариантов недержания, в то время как у девочек этого возраста с примерно одинаковой частотой (14% - 19%) отмечались все вариашы недержания за исключением сочетания энуреза со стрессовым недержанием, которое не было выявлено ни у одной девочки. У мальчиков же этого возраста не встречались два других варианта недержания: изолированное Д ИНМ и сочетание ДИНМ со стрессовым недержанием. И, наконец, в пубертатном возрасте среди мальчиков чаще всего отмечался энурез моносимпгомный (45%) или в сочетании с Д ИНМ (36%), в то гремя как у девочек 1фоме этих двух вариантов недержания (31%) вторым по частоте встречаемости было сочетание всех трех видов недержания (19%).

При анализе зависимости отагощенности неврологического стшуса и наличия расстройств мочеиспускания у детей из основной группы было установлено, что стрессовое недержание мочи отмечалось у 180 детей (26,4%) без отагощенности неврологического анамнеза и у 23 детей (193%) с неблагоприятным неврологическим фоном. Причем все 23 ребенка со стрессовым недержанием мочи страдади, кроме того, энурезом и ДИНМ Частота встречаемости энуреза была несколько выше в группе отягощенного неврологического анамнеза: 99 детей (83%) и 519 детей (76%) соответственно, а частота встречаемости ДИНМ практически не отличалась в обеих группах: 75 детей (63%) с отягощенным анамнезом и447 детей (66%) - без него. При этом среди детей раннего школьного возраста сочетание энуреза с ДИНМ чащг отметалось при отягощенном неврологическом фоне, а сочетание всех трех ввдов недержания - при неотягощенном неврологическом анамнезе. Срдщ детей пубертатного возраста спягощашый неврологический фон способствовал более тяжелому течению недержания: сочетание всех трех видов недержания в шесть раз чаще ошечалось при отягощенном неврологическом ciaiyce (6,7% и 1,2% соответственно) (р0,05).

Особое внимание и детальное изучение получила оценка социальных условий жизни и воспитания наблюдаемых детей. ПэсшлыуПМИяв1иютеттоциальнозначилш\ш заболевание мы проанализировали состав семьи у всех наблюдаемых детей и его особенности у детей в гездерном аспекте в зависимости от вида недержания мочи. Результаты данного анализа представлены на диаграммах 1 и 2.

Мальчики

Шп I „ _

Энурез ДИНМ Стрессовое Энурез + ДИНМ Энурез» Стрессовое

недержание стрессовое недержание *

недержание ДИНМ

Тип семьи

«Опекуны □ Полная а Только мать «Только отец

Д иаграмма 1. Состав семьи у наалюдемьк мальчиков в зависимости от вида недержания мочи

Девочки

Энурез ДИНМ Стрессовое Энурез+ Энурез + Стрессовое

недержание ДИНМ стрессовое недержание + недержание ДИНМ

Тип семьи

•»Опекуны о Полная а Только иать ■ Только отец

Диаграмма 2. Состав оемьи у наблюдаемых девочж в зависимости от вида недержания мочи

Как видно на диаграммах 1 и 2, деш, страдавшие энурезом, чаще воспипывались опекунами или матерями (80%), в то время как в неполных сетях, где ребенок воспитывался отцом, частота энуреза составляла лишь 36%. Интересным является и тот факт, что половина детей со вторичным энурезом росли в неполных семьях и воспитывались матерью, в то время как среди детей с первичным энурезом в неполных семьях росли только 18%балнных(р0,01).

При анализе зависимости различных видов недержания мочи от типа семьи и пола ребенка были получены следующие результаты: у всех мальчиков (100%), воспишвавшихся опекунами, отмечалось сочетание энуреза с ДИНМ; среди мальчиков, воспитывавшихся в неполных семьях отцами - с равной частотой мснюсимптомный энурез или его сочетание с ДИНМ; среди мальчиков, воспитывавшихся в неполных семьях матерями - стрессовое недержание (47%) и сочетание энуреза с ДИНМ (27%), у 13% мальчиков отмечался моносимшомный энурез и по 6,7% - ДИНМ и

120 100 80 ^ 60 40 20

сочетание энуреза со стрессовым недержанием, что отличалось от распределения видов недержания у мальчиков в полных семьях (р<0,01).

Среда девочек, воспгаывавшихся опекунами, с равной частотой (33%) диагностирован один из трех вадов недержания: моносимпгомный энурез или ДИНМ (либо их сочетание); среди девочек, воспитывавшихся в неполных семьях матерями чаще всего (25%) имел место моносимпгомный энурез или энурез в сочетании с ДИНМ, на втором месте по частою встречаемости (18,75%) были ДИНМ и стрессовое недержание и реже всего (12,5%) - сочетание энуреза со стрессовым недержанием. У всех девочек, восшпывавшихся в неполных семьях ощами, был выявлен моносимпгомный энурез, что отличалось от распределения видов недержания у деючек в полных семьях (р=0,01).

Нами была проанализирована выраженность различных видов недержания мочи у детей, проживающих в семьях разного типа. Тяжесть течения энуреза в неполных семьях не зависела от пола ребенка: около 50% как мальчиков, так и девочек, росших в неполных семьях отмечали частые эпизоды недержания (несколько эпизодов за ночь). В семьях опекунов и отцов все дети упускали мочу не чаще нескольких раз в неделю (р<0,01). Анализ частоты энуреза среди девочек показал, что никто из них, воспитывавшихся в неполной семье ощом, не страдал энурезом, а в семьях опекунов 50% девочек с энурезом упускали мочу каждую ночь, а 50% - несколько раз в неделю, редкие эпизода недержания (не каждый месяц) отмечались только в полных семьях.

Второй по частоте встречаемости вариант недержания мочи (ДИНМ) чаще отмечался у детей из полных семей у 67%, по сравнению с остальными - 56%. Также обращает на себя тог факт, что все дети, воспишвавшиеся в неполных семьях ошами, страдали ДИНМ, выраженность которого была минимальной. В целом же, частота эпизодов ДИНМ слмечалась несколько чаще в неполных семьях ш сравнению с полными, но это отличие было незначительным: частые эпизоды (2 и более раз за день) отмечались у 10% детей в полных семьях и у 14% детей из неполных семей.

Из 170 мальчиков с ДИНМ, росших в полных семьях, первые признаки заболевания в раннем возрасте появились у 90,5%, в младшем школьном возрасте - у 7,2%, в возрасте 10-12 лег - у 23°/1. Все мальчики с Д ИНМ, воспшывавшиеся «неродными», независимо от типа семьи, ошечали появление симптомов недержания в раннем возрасте. Среди девочек закономерность была в целом той же: из 265 девочек с ДИНМ из полных семей его дебют отмечался в раннем возрасте у 95,5%, в возрасте 7-9 лет - у 3%, 13-14 лег-у 13%. Среди девочек из неполных семей ДИНМ дебютировала в раннем возрасте у 84,62%, а в возрасте 10-12 лег - у 1538%, чего не отмечалось среди мальчиков (р0,01).

Кроме того, обращает на себя внимание тог факт, что в неполных семьях ДИНМ чаще страдали девочки: из 75 мальчиков, восшпывавшихся в неполных семьях, данный вцц недержания отмечался у 31 (41%) ребенка, в то время как среди девочек - 56 из 80 детей (70%) (р<0,01).

Стрессовое недержание мочи было выявлено у 203 детей, из которых 175 (86%) воспитывались в полных семьях. Однако, при анализе частоты встречаемости стрессового

17

недержания в зависимости от типа семьи было выяснено, что из детей, росших в полных семьях, стрессовое недержание отмечалось у 31,5%, в то время как в неполных семьях признаки стрессового недержания бьшо выявлены у 18% (р=0,05). В неполных семьях стрессовым недержанием чаще страдали девочки (30%), а мальчики из таких же семей - только в 53% (р0,01). При этом все дета со стрессовым недержанием независимо от пола из неполных семей воспитывались матерями. Девочки из неполных семей не только чаще по сравнению с мальчиками страдали данной патологией, но и имели более тяжелое ее течение: у 100% мальчиков из неполных семей имели место эпизоды недержания не каждый день, в то время, как среди девочек из неполных семей такая частота недержания отмечалась лишь у 67%, а у 33% - эпизоды недержания ошечались ежедневно, с частотой 1-2раза(р<0,01).

Обследование детей с нарушениями мочеиспускания дало нам возможность выявить различные состояния мочевого пузыря, результаты которого представлены на диаграмме 3.

3 Гипоактиеный МП

' Гиперактивный МП

Диаграмма 3. Состояния мочевого пузыря у наблюдаемых даей(п=800) Как видно на диаграмме 3, после проведенной оценки характера дисфункции мочеиспускания всем детям основной группы с использованием уродинамического обследования, были получены следующие результаты: гаперакшвный мочевой пузырь был выявлен у 386 (48,25%) детей, гапоакшвный - у 414 (51,75%) детей. У детей с гиперакгивным мочевым пузырем преобладала детрузорно-урегральная дисеинергая (37,8%) и стремительный тип мочеиспускания (30,1%), гипоакшвном - обструктинное мочеиспускание (403%), реже - депрузорно-урегралыш диссинергия (193%).

(с прозерином, дриптаном, мидокалмом или фуросемцдом). Критериями эффективности фармакоурофлоуметрических проб были: нормализация кривой урофлоуграммы, эффективного объема (ЭО, мл), максимальной (Отах, мл/сек) и средней скоростей (Оф, мл/сек) потока мочи, объемной скорости мочеиспускания (Кх).

На фоне введения 0,05% прозерина при гипоакгивном мочевом пузыре положительный ответ был у 86% пациентов: уменьшался эффективный объем мочевого пузыря (р<0,05), ошечалось увеличение Отах на 183% (р<0,05), Оф. на 26% (р<0,05), у 15% детей реакция на введение проэфина была стфицахельной. При проведении УФМ с дританом у детей с гиперакгивным

18

мочевым пузырем у 76% детей был выявлен положительный опвет: отмечалось увеличение эффективного объема мочевого пузыря на 15% и Оф. на 22%, нормализация показателя КХ на 13,8%. При обструкгивном типе мочеиспускания для исключения инфравезикальной обструкции проводилась УФМ с фуросемццом. При введении фуросемида отмечалось увеличение ЭО на 69%, Отах на 19,2%, Оф. на 62% (р<0,05) и изменение показателя КХ на 38,4%. При подозрении на спастическое тазовое дно проводилась гроба с мидокалмом и было отмечено увеличение ЭО на 43%, Отах на 18,6%, Оф. на 56% и нормализация КХ на 32%.

Электромиографическое исследование состояния мышц тазового дна у детей проводилось на оборудовании отечественного производства (ЗАО «Биосвязь») ПБС-БОС с использованием одноразовых накожных элеюродов. Миографическое исследование проводилось пфед началом и по окончании каждого сеанса ФБУ-терапии с учетом характеристик тонуса (силы), измеряемая в МкВ и фазы (длительность удержания мышц в сокращенном состоянии), измеряемое в секундах. Электромиографическое исследование, проводимое нами, не предполагало индуцированных мышечных сокращений путем электронейросгимуляции Погрешность (помехи) элекгромиографических исследований не превышали 1%.

Для сщенки исходного состояния мышц тазового дна было проведено электромиографическое исследование 600 детям основной группы перед пфвым сеансом ФБУ-терапии и 204 детям без патологии мочеиспускания (контрольная группа), что позволило определшь сократительную функцию мышц тазового дна у детей в норме и с ПМИ.

Тонус мышц тазового дна, т.е. сипа их сокращения, при пфвичном обследовании 600 детей с ПМИ колебалась в широких пределах: от 15 до ] 50 МкВ и в средне« составляла 53,47±28,82 МкВ. Распределение частоты встречаемости величины тонуса мышц тазового дна у наблюдаемых детей представлена на диаграмме 4.

МкВ

Д иаграмма 4. Величина тонуса мышц тазового даа у детей с ПМИ (1-й сеанс) (грбОО) Как видно на д иаграмме 1, у большинства наблюдаемых детей (43%) исходный тонус мышц тазового дна составлял от 21 до 40 МкВ, в трети случаев он укладьшался в интервале от 41 до 60 МкВ,у8%-огг61 до 80 МкВ, у 5% - менее 20 МкВ.

При анализе состояния мышц тазового два в зависимости от возраста, было выяснено, что по мере роста ребенка тонус мышц тазового дна возрастает, однако разнила эта незначительна: средняя

19

величина тонуса мышц в раннем школьном возрасте составляла 52,53±28,07 МкВ, в возрасте 11-14 лет - 54,65±29Д2 МкВ и в пубертатном периоде - 5538±31,94 МкВ.

При анализе величины тонуса мышц тазового дна в зависимости от возраста и гевдернош фактора было установлено, что во все возрастные периоды средняя величина силы сокращения мышц тазового даа была выше у девочек, чем у мальчиков, однако наиболее выраженной эта разница (хотя и недостоверной) была отмечена в возрасте 11-14 лег, что, по-видимому, отражает более раннее развитие и созревание нервно-мышечного аппарата у девочек Так, средние величины тонуса мышц тазового дна в младшем школьном возрасте составляли 50,73±26,56 МкВ у мальчиков и 53,83^29,11 МкВ у девочек, в возрасте 11-14 лег эти цифры составляли 47,88±12,9 МкВ и 1 5927±35,69 МкВ соответственно, а в пубертатном периоде - 53,00^22,07 МкВ и 57,22±38,11 МкВ ! соответственно.

При изучении зависимости силы мышечного сокращения от вида недержания мочи нами было определено, что среди детей с энурезом величина тонуса мышц тазового дна составляла 5334±28,58 МкВ, с ДИНМ - 543 Ш9,98 МкВ, со стрессовым недержанием - 46,92±19,55 МкВ (р<0,05). Тонус мышц у детей, отметавших лишь один ввд недержания, составлял 53,11±28,73 МкВ, при сочетании двух видов - 58,03±31,70 МкВ, при трех - 45,45±19,82 МкВ (р<0,05). Установлено, что дети, страдавшие стрессовым недержанием, имели самую слабую силу сокращения мышц тазового дна, в отличие от детей с двумя другими вариантами недержания, когда величина тонуса мышц была примерно одинаковой. Именно зггог фактор, по-видимому, повлиял та самую низкую величину мышечного тонуса у детей, отмечавших все три варианта недержания мочи.

При анализе тонуса мышц тазового дна в зависимости от вида недержания и попа детей нами определено, что у 50% мальчиков с моносимгпомным энурезом тонус мышц составлял от 41 до 60 МкВ, у 39% - от 21 до 40 МкВ, в то Еремя как у девочек эти цифры имели место у 31% и 37,5% соответственно. Но в целом три данной патологии величина тонуса не зависела ог пола ребенка При ДИНМ невысокий тонус (21 -40 МкВ) встречался в равном проценте среди детей обоих потов

Среди детей с сочетанием энуреза и ДИНМ невысокий тонус (21-40 МкВ) отмечался с примерно равной частотой у 34% мальчиков и у 3 7% девочек, в то время как низкий тонус (20 МкВ и менее) - только у 8% девочек и ни у кого из мальчиков, а выше 100 МкВ -у 20% девочек и лишь у 7,5% мальчиков.

У детей, имевших все три вида недержания, более низкий тонус мышц тазового дна отмечался у мальчиков и составлял 2 МО МкВ-у 70%, ау оставшихся 30% он варьировал от41 до 60 МкВ, у девочек же эти цифры составляли 61% и 15% соответственно, у оставшихся 24% девочек тонус мышц тазового дна составлял от61 до 100 МкВ.

Сравнительный анализ спектра тонуса мышц тазового дна у детей с гоютогаей мочеиспускания (600детей) и без неё (204) ребенка представлен на диаграмме 5.

Как видно из диаграммы 2, существенных различий в спектральном составе тонуса мышц тазового дна у детей этих двух груш - не отмечается, за исключением несколько большей частоты встречаемости показателей в диапазоне 20-60 МкВ (в 1,3-1,4 раза).

Фаза сокращения мышц тазового дна, т.е. длительность удержания их в сокращенном состоянии, при первичном обследовании колебалась в широких пределах: от 3 сек. до 1 минуты и в среднем составляла 32,70±16Д6 сек. Распределение частоты встречаемости фазы аидзащения мышц тазового дна у наблюдаемых детей представлена на диаграмме 6.

МкВ

Диаграммаб. Распределение^яогы встречаемосяифашсокрадвдятшцт^ (1^=600) и без ПМИ (п=204)

Как видно на диаграмме 6, длительность удержания мышц в тонусе у большинства наблюдаемых нами детей (28%) составляла 21-30 сек, 17% детей могли удерживать мышцы в тонусе на протяжении 11-20 сек, 14% детей - менее 10 сек., по 15% - 31-40 сек. и 51-60 сек и каждый десятый ребенок -41-50 сек.

При анализе фазы сокращения мышц тазового даа в зависимости от возраста наблюдаемых детей мы выяснили, что в среднем величина фазы сокращения у детей в возрасте 11-14 лет была выше, чем в раннем школьном возрасте и составляла 36,69£17,08 и 30,02±15,47 сек. соответственно. Это, по-вцдимому, связано с более высокой степенью как анатомического, так и функционального развития мышц тазового дна. Некоторое снижение показателей фазы сокращения в пубертатном периоде, возможно связано с дискоординацией работы мышц, наступающей в пубертатном периоде в связи с перестройкой нейроэндокринной регуляции. Однако в средним продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна в пубертатном периоде была такой же, как и у детей предыдущей возрастной группы (36,75±15,21 сек.).

При анализе фазы сокращения мышц тазового даа в зависимости от возраста и пола детей, было установлено, что в целом среди мальчиков фаза сокращения мышц тазового дна была меньше, чем у девочек (менее 30 сек. мопти удерживать мышцы в тонусе 65% мальчиков и 55% девочек), а более 41 сек - 17% мальчиков и практически цдаое больше девочек - 31(р<0,05). Средняя величина фазы сокращения мышц тазового д на у мальчиков составляла 30Д5±1430 сек., а у девочек - 34г53±1733 сек., однако минимальная величина фазы сокращения у мальчиков была в 2 раза выше,чемудевочек(7иЗ сек. соответственно) (р<0,05).

Во все возрастные периоды средняя продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна была выше у девочек, чем у мальчиков, а в раннем школьном возрасте эти цифры у мальчиков и девочек были близки и составляли 29,05±13,86 и 30,72±16,55 сек. соответственно, в возрасте 11-14 лег розниц а показателей у мальчиков и девочек стала более значительной: 32,64±15,84 и 39,46=17,41 сек. соответственно, максимально же выраженной эта разница стала очевидной в пубертатном возрасте (30,43±11,85 и 41,67±15,86 сек. соответственно) (р=0,05).

Анализ зависимости фазы сокращения мышц тазового дна от вида недержания мочи показал, что средняя длительность удержания мышц в сокращенном состоянии не зависала от вида недержания мочи и составляла у подавляющего числа больных (61%) менее 30 сек., каждый четвертый ребенок мог удерживать мышцы в сокращенном состоянии от 21 до 30 сек. (26% детей) и лишь каждый голый - менее 10 сек. (17% бальных) и более 41 сек (18% детей). Однако чем более тяжелым было проявление нарушения мочеиспускания, тем менее продолжительной была средняя величина фазы сокращения: у детей с одним ввдом недержания мочи средняя продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна составляла 33,48±16,57 сек., с двумя видами недержания -32Д2± 16,09 сек. итремявидами-29,92±14,71 сек.

При проведении анализа фазы сокращения мышц тазового дна в зависимости от вида недержания мочи с учетом тендерного фактора, нами было установлено, что среди мальчиков с моносимгггомным энурезом в 33% случаев фаза сокращения мышц составляла от 21 до 30 сек., у 17% - от 11 до 20 сек или от 31 до 40 сек., в то время как у девочек чаше всего (25%) даигельность фазы сокращения составляла 31-40 сек, по 19% девочек имели даигельность фазы сокращения 1120 и 21-30 сек При этом длительно удерживал, мышцы в сокращенном состоянии (от 51 до 60 сек)

22

могли 25% девочек и лишь 6% мальчиков, в то время как очень короткую длительность фазы сокращения (10 сек. и менее) имели каждый пятый мальчик (21%) и лишь каждая десятая девочка (12,5%). Таким образом, среди детей с моносимгтгомным энурезом девочки могли дольше удерживать мышцы тазового дна в сокращенном состоянии по сравнению с мальчиками (р<0,05).

Среди детей с ДИНМ у каждого четвертого мальчика (27%) продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна составляла 21-30,3140 или 51-60 сек., в то время у 27% девочек продолжительность фазы сокращения была или 21-30 сек., или 51-60 сек. Таким образом, среди детей с ДИНМ продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна не зависела от пола ребенка

Среди детей с сочетанием энуреза и ДИНМ большинство детей имело продолжительность фазы сокращения 21-30 сек., однако у девочек данная продолжительность встречалась несколько чаще, чем у мальчиков (32% и 26% соответственно). В то же время, 16% девочек с данным вариантом недержания имели как очень короткую (менее 10 сек.), так и самую длительную (более 50 сек) продолжительность фазы сокращения, в то время как среди мальчиков количество детей с такими показателями также было абсолютно одинаковым, но составляло 11%(р=0,01).

Среди детей, отмечавших все три вида недержания, более короткая фаза сокращения мышц тазового дна отмечалась у мальчиков. Чаще всего, как у мальчиков, так и у девочек с таким вариантом недержания, продолжительность фазы сокращения составляла 21-30 сек, однако у мальчиков это отмечалось в 40% случаев, а у девочек - в 33%. Короткую фазу сокращения (10 сек. и менее) имели 14% девочек и 20% мальчиков, в то время как длительно удерживать мышцы в сокращенном состоянии (41 сек. и более) вдвое чаще могли девочки по сравнению с мальчиками (21%и 10% детей соответственно).

Нами было проведено сравнение спектра фазы сокращения мышц тазового дна у детей с патологией мочеиспускания (600 детей) и без неё (204 ребенка). Результаты представлены на диаграмме 7.

Диаграмма 7. Спемр величин фазы аяфащения у даей с ПМИ (п=600) и без ПМИ (п=204) Как видно из диаграммы 4, в отличие от данных, полученных при исследовании тонуса мышц, отмечаются существенные различия в спектральном составе фазы сокращения мышц тазового дна у детей этих двух групп - у детей без ПМИ спектр фазы сокращения мышц смещен втраво. У детей с ПМИ преобладает фаза сокращения 11-30 сек, по сравнению с детьми без ПМИ -

23

21 -40 сек (р=0,05). Эти данные свидетельствуют о более эффективном сокращении мышц тазового дна у детей без ПМИ

Мы провели исследование состояния функции мышц тазового дна у наблюдаемых детей после окончания 10 сеансов ФБУ-терапии (диаграмма 8).

Д иаграмма 8. Тонус мышцтавсвого днау детей сПМИ (10-й сеанс ФБУ-терапии) (п=600)

Анализ показал, что величина тонуса мышц тазового дна, т.е. сила их сокращения, цри контрольном обследовании по окончании курса ФБУ-терапии варьировала в пределах от 25 до 400 МкВ (базовые показатели: от 15 до 150 МгсВ). Таким образом, сила сокращения мышц после курса ФБУ-терапии выросла в среднем в два раза и составляла 108,61^60,92 МгсВ (1-й сеанс - 53,47^28,82 МкВ) (р<0,05).

Наиболее выраженный прирост силы сокращения мышц тазового дна отмечался в пубертатном возрасте: средняя величина тонуса мышц в раннем школьном возрасте составляла 106,75±4931 МкВ (базовый тонус 52,53±28,07 МкВ), в возрасте 11-14 лег - 103,47±60,19 МкВ (базовый тонус 54,65±29,22 МкВ), в пубертатном периоде - 133,42±102,82 МкВ (базовый тонус 55,38±31,94 МкВ) (р<0,05). При этом величина тонуса мышц тазового дна после ФБУ-терапии в большей степени увеличилась у мальчиков, чем у девочек: сила сокращения мышц тазового дна у девочек возросла в 3 раза, в то время как у мальчиков - в 3,5 раза Однако в целом сила мышц тазового дна и после окончания ФБУ-терапии осталась несколько выше у девочек, чем у мальчиков и составила 110Д9±66,12 МкВ (базовый тонус 34,53±17,33 МкВ) и 106Д7±52,88 МкВ (базовый тонус 30Д5±1430 МкВ) соответственно (р<0,05).

Средние величины тонуса мышц тазового дна в раннем школьном возрасте составляли 108,91±50,07 МкВ (базовый тонус 50,73±26,56 МкВ) у мальчиков и 105,18±48,81 МкВ (базовый тонус 53,83±29,11 МкВ) у девочек, в возрасте 11-14 лет это цифры составляли 87,93±23,88 МкВ (базовый тонус 47,88±12,9 МкВ) и 114,07±73,82 МЫВ (базовый тонус 59Д7±35,69 МкВ) соответственно, а в пубертатном периоде - 140,00±91,69 МкВ (базовый тонус 53ДШ2,07 МкВ) и 128,31±111,72 МкВ (базовый тонус 57,22Ш,11 МкВ) соответственно.

После завершения курса ФБУ-терапии в раннем шкальном и пубертатном периодах развития сила сокращения мышц тазового дна у мальчиков стала выше, чем у девочек, в то время как в возрасте 11-14 лег это соотношение было обратным. Наиболее выраженным прирост тонуса мышц был в пубертатном возрасте, когда он увеличился у девочек в 2,2 раза по сравнению с исходным (в 7-10 лет тонус мышц увеличился в 1,92 раза, в 11-14 лет-в 1,95 раз), а у мальчиков-в 2,65 раз (в 7-10 лет он увеличился в 2,15, а в 11-14 лет величина прироста силы сокращения мышц тазового дна была минимальной и увеличилась лишь в 1,84 раза по сравнению с базовыми показателями).

Зависимость силы мышечного сокращения от вида недержания представлена в табл. 9. При ее анализе было выявлено, что как среди детей с моносимгггомным энурезом, так и среди детей с изолированным ДИНМ, величина тонуса мышц чаще всего составляла от 51 до 100 МкВ (базовый уровень у большинства детей с этой патологией составлял 21 -60 МкВ и 21 ^10 МкВ соответственно). При этом величина тонуса от 101 до 150 МкВ отмечалась у 30% детей с энурезом и лишь у 14% детей с ДИНМ, высокий тонус (более 250 МкВ) отмечался только у детей с энурезом (р<0,01). При сочетании этих двух видов недержания чаще всего (72,5%) тонус мышц также составлял от 51 до 150 МкВ (базовый уровень у большинства детей с этой патологией - 21-60 МкВ), что достоверно выше, чем все остальные варианты величин тонуса (р<0,01).

Таблица 9т0нус№>шщтаэстт)давза№си1\юамотвидавд

МкВ Вид недержания мочи

Энурез (n=134) 1 ДИНМ (п=59) Энурез + ДИНМ (11=204) Энурез + стрессовое недержание мочи (п=8) Стрессовое недержание мочи + ДИНМ (п=35) Энурез + стрессовое недержание мочи ДИНМ (п=124) Без клиники (п=36) ВСЕГО (п=600)

Абс.число/%

0-50 6/4,5 4/6,8 20/9,8 0/0,0 4/11,4 28/22,6 8/22,2 70/11,7

51-100 60/44,8 31/52,5 87/42,6 4/50,0 15/42,9 58/46,8 12/33,3 267/44,5

101-150 40/29,9 8/13,6 61/29,9 4/50,0 8/22,9 32/25,8 16/44,4 169/28,2

151-250 20/14,9 12/20,3 24/11,8 0/0,0 0/0,0 6/4,8 0/0,0 66/11,0

251-400 8/6,0 0/0,0 8/3,9 0/0,0 8/22,9 0/0,0 0/0,0 24/4,0

Сочетание энуреза со стрессовым недержанием отмечалось лишь у 8 обследованных детей, при этом все они имели тонус на уровне 51 -150 МкВ (базовый уровень у большинства детей с этой патологией - 21 ^Ю МкВ). При сочетании стрессового недержания мочи с ДИНМ достоверно чаще, чем при остальных вариантах недержания, отмечался высокий тонус мышц на уровне 250 МкВ и выше (у 23%). У детей, имевших все три вида недержания мочи, достоверно чаще, чем при других вариантах недержания, отмечался низкий тонус мышц тазового дна на уровне менее 51 МкВ (у 23%) и достоверно реже-высокий тонус на уровне 151 МкВ и выше (у 5%) (р<0,01).

В целом среди детей с энурезом величина тонуса мышц тазового дна после завершения курса ФБУ-терапии составляла 109,05±59,71 МкВ (базовый тонус 53,34±28,58 МкВ), с ДИНМ -107,28±61,53 МкВ (базовый тонус 54,31 +29,98 МкВ), со стрессовым недержанием - 96,35±56,66 МкВ (базовый тонус 46,92±19,55 МкВ) (р0,01). Таким образом, дети, страдавшие стрессовым

недержанием, имели самую слабую силу сокращения мышц тазового дна как исходно, так и после завершения курса ФБУ-терапии, в отличие от детей с двумя другими вариантами недержания, когда величина тонуса мышц была примерно одинаковой. При этом у детей с различными видами недержания мочи величина прироста тонуса мышц тазового дна была примерно одинаковой и составляла 50 МкВ.

Тонус мышц у детей, отмечавших лишь один вид недержания, составлял 115,13±60,76 МкВ (базовый тонус 53,11±28,73 МкВ), при сочетании двух видов - 117,51±69,72 МкВ (базовый тонус 58,03±31,70 МкВ), при трех - 86,96±36,92 МкВ (базовый тонус 45,45±19,82 МкВ). У детей с одним видом недержания мочи величина тонуса мышц тазового дна увеличилась в 2,2 раза по сравнению с базовьм, с двумя вилами - в 2,0 раза, с треш - в 1,9 раз (р=0,05).

На диаграмме 9 представлены обобщающие результаты, посвященные изменению спегара тонуса мышц тазового дна в процессе лечения с использованием ФБУ-терапии в режиме «МИО».

Диаграмма 9. Спектр величин тшусамьпщтаэошгодаудггей с ПМИ (п=600) после курса ФБУ-тднпш и без ПМИ (пр204)

Фаза сокращения мышц тазового дна, т.е. длительность удержания их в сокращенном состоянии, при обследовании после 10-го сеанса ФБУ-терапии колебалась пределах от 10 секунд до 1 минуты и в среднем составляла 44,93±14,90 сек. По сравнению с базовой величиной фаза сокращения мышц тазового дна после завершения курса ФБУ-терапии увеличилась на 40% (базовый показатель составлял 32,701=16,26 сек) (р<0,01).

На диаграмме 10 представлены обобщающие результаты изменения спектра фазы сокращения мышц тазового дна в процессе лечения с использованием ФБУ-терапии в режиме «МИО».

Диграмма 10. Спжгр величин фашащшкшяудайсПМИдоипоаю ФБУ-терапии (№=800)

26

I Средняя величина фазы сокращения после 10 сеанса ФБУ-терапии выросла в среднем в 1,5

раза Увеличение длительности фазы сокращения было наиболее выраженным в раннем школьном возрасте и составило 40%, в то время как в 11-14 лет и 15-18 лет прирост составил 33% и 36% соответственно (р=0,01). Таким образом, величина фазы сокращения зависела от возраста и составляла 41,9fttl4,95 сек. у детей в возрасте 7-10 лет (базовый уровень 30,02tl5,47 сек.), 48,92±14,76 сек. в 11-14 лет (базовый уровень 36,69tl7,08 сек.) и 50,ОСЫ0,54 в 15-18 лег (базовый уровень 36,75±15,21 сек).

Анализ фазы сокращения мышц тазового дна в зависимости от возраста и геццерного факира показал, что средняя величина фазы С01фащения мышц тазового дна после 10 сеанса ФБУ-терапии не зависела ог пола ребенка и составляла 44,58±14,92 сек. (базовый уровень З0,25±1430 сек.) у мальчиков и 45,17±14,90 сек. (базовый уровень 34,53±1733 сек) у девочек Однако у мальчиков длительность удержания мышц в сокращенном состоянии увеличилась на 50%, в то время как у девочек - лишь на 30% (р<0,01).

В раннем школьном и пубертатном возрастах средняя продолжительность фазы сокращения мышц тазового дна была выше у девочек, в то время как в возрасте 11-14 лет - у мальчиков. Однако, в раннем школьном возрасте эти цифры у мальчиков и девочек были близки и составляли | 41,03±15,46 и 42,69± 14,57 сек соответственно (базовый 29,05±13,86 и 30,72±16,55 сек соответственно), в возрасте 11-14 лет разница показателей у мальчиков и девочек стала более значительной: 5030=14,10 и 47,94±15,19 сек соответственно (базовый уровень 32,64±15,84 и 39,46±17,41 сек соответственно), максимально же выраженной эта разница между мальчиками и девочками стала в пубертатном возрасте: 48,57±5,91 и 51,11±13,04 сек. соответственно (базовый уровень 30,43±11,85 и41,67±15,86 сек. соответственно).

Зависимость силы мышечного сокращения от вида недержания представлена в табл. 10.

Табливд 10 Фаза сокращения мышц тазового дна в зависимости от вида недержания мочи (10-й сеанс) (п=б00)

МкВ Вид недержания мочи

Энурез (11=134) ДИНМ (ч=59) Энурез + ДИНМ (я=204) Энурез + стрессовое недержание мочи (п=8) Стрессовое недержание мочи + ДИНМ (п=35) Энурез стрессовое недержание мочи + ДИНМ (11=124) Без клиники (п=36) ВСЕГО (п=600)

Абс.число/%

0-10 4/3,0 4/6,8 0/0,0 0/0,0 0/0,0 4/3,2 4/11,1 16/2,7

11-20 23/17,2 0/0,0 19/9,3 0/0,0 0/0,0 8/6,4 0/0,0 50/8,3

21-30 16/11,9 4/6,8 40/19,6 4/50,0 0/0,0 16/12,9 0/0,0 80/13,3

31-40 32/23,9 15/25,4 28/13,7 0/0,00 6/17,1 27/21,8 8/22,2 116/19,3

41-50 15/11,2 12/20,0 48/23,5 0/0,0 1/2,9 27/21,8 12/33,3 114/19,0

51-60 44/32,8 24/40,7 70/34,3 4/50,0 28/80,0 42/33,9 12/33,3 224/37,3

Как видно из представленной таблицы, у детей и с моносимпгомным энурезом, и с изолированным ДИНМ преобладала фаза 51-60 сек (базовый уровень у большинства детей с этой патологаей - 21-30 сек и 11-20 сек соответственно). Причем у детей с изолированным Д ИНМ увеличение дпигельносш фазы сокращения было более значительным, по сравнению с детьми с

изолированньм энурезом: более 41 сек. могли удерживал, мышцы в сокращенном состоянии 44% детей с энурезом и 61% детей с ДИНМ в то время, как 20 сек и менее - каждый голый ребенок с энурезом и только каждый 14-ыйсДИНМ(р=0,01).

У детей с сочетанием энуреза и ДИНМ также преобладала фаза 51-60 сек. - у 34,3% детей (базовый уровень у большинства детей с этой патологией -21-30 сек.) и ни у кош из детей величина фазы сокращения не была менее 10 сек. Детей с сочетанием энуреза и стрессового недержания мочи было только 8 человек, среди них в равных долях встречались уровни фаз 21 -30 и 51 -60 сек У детей с сочетанием стрессового недержания мочи и ДИНМ фаза 51 -60 сек встречалась достоверно чаще, чем при любых других вариантах недержания (у 80%) и ни один ребенок не удерживал мышцы в сокращенном состоянии менее 30 секунд (р=0,01). У детей с сочетанием энуреза, стрессового недержания мочи и ДИНМ также отмечалось значительное увеличение фазы сокращения по сравнению с исходными показателями (базовый уровень у большинства детей с этой патологией - 21-30 сек) и преобладала фаза 51-60 сек. -у 34% детей.

После завершения 10 сеанса ФБУ-терапии средняя продолжительность фазы сокращгния мышц тазового дна среди детей, отмечавших эпизоды энуреза, как моносимптомного, так и в сочетании с другими видами недержания, она составляла 43,6&Ы5,05 сек (базовый уровень 30,77±15,51 сек.), у детей с эпизодами ДИНМ - 46,03±14,16 сек (базовый уровень 32,58±15,94 сек) и у детей со стрессовым недержанием мочи - 47,15±14,09 сек (базовый уровень 31,74±15,79 сек). Таким образом, средняя длительность удержания мышц в сокращенном состоянии после завершения курса ФБУ-терапии была несколько выше у детей с ДИНМ и стрессовым недержанием, чем с энурезом, в отличие от исходных показателей, которые не зависели от вила недержания мочи (р<0,01).

При анализе социальной активности детей с ПМИ (800 детей) и без ПМИ (204 ребенка), было выяснено (данные представлены на диаграмме 11) следующее. Дели с ПМИ в 1,5 реже посещали массовые развлекательные мероприятия (театры, концерты и т.д.), в 2,5 раза-спортивные секции, почти в 2 раза реже - дополнительные внешкольные занятия (языковые, музыкальные, художественные и т.д), чем дети без ПМИ Эта данные свидетельствуют о существенной социальной депривации детей из первой труппы.

Диаграмма 11. Оценка ссилапыкй акгавносш детей с ПМИ (и=800) и без ПМИ (п=204)

28

На сегодняшний день непростые экономические условия заставляют лечебно-профилакшческие учреждения (ЛПУ), работающие в системе обязательного медицинского страхования, оптимизировать расходование бюджетных средств. Чтобы оставаться конкурентно способными и при этом регулярно получать стабильные показатели своей клинико-экономической эффекшвносга (например, высокий оборот коечного фонда, лечебно-диагностического оборудования и материально-технической базы при низкой себестоимости затрат с быстрым и стойким клиническим эффектам от терапии), ЛПУ необходимо проводить систематический мониторинг своих услуг на предмет сшимального соотношения «цена - качество». В нашем исследовании мы провели системный анализ клинико-экономической эффективности различных ввдов терапии патологии мочеиспускания (МИ) неорганического генеза у детей.

Необходимость клиникеюкономического анализа лечения ПМИ продиктована рядом факторов: ростом стоимости лечения с течением Бремени; внедрением новых методов, требующих оценки не только с точки зрения клинической эффективности, но и стоимостной составляющей; существующим, в раде случаев, отставанием возможности внедрения новых методов лечения, вследствие ограниченности их финансирования, либо недостаточно адекватной оценки целесообразности внедрения тех или иных методов лечения в практику.

Последнее, как правило, связано с игнорированием данных базовых показателей клинико-экономического анализа, либо с отсутствием такой оценки вообще. С использованием кпинико-зкшомического анализа проводится оценка клинической эффективности лечения в различных аспектах: например, стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения или пациенгоа В настоящее время в РФ действует отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утверждённый приказом Минздрава РФ сгт 27.05.2002 №163.

В практике используются следующие основные методы клинико-экономического анализа (DmmmondME.etaL, 1999; Grey JAM, 1977; Jefferson Т. et al., 2000; Principles of Pharnacocconomics, 1996): «затраты (стоимость) - эффекшвность», «минимизация затрат», «затраты (стоимость) -выгода (польза)», «затраты (стоимость) - полезность (утилитарность)», методы экономического моделирования - Модель Маркова, дерево решений. При этом основным методом клинико-экономического анализа является «стоимость - эффективность».

В нашем исследовании мы остановились на наиболее фундаментальном анализе - «затраты-эффекпшность» (cost-effectiveness analysis, CEA), который позволяет провести сравнительную оценку затрат при двух и более видах альтернативного терапевгаческого воздействия при одинаковых показаниях с разной стоимостью и эффективностью. Целью анализа является выбор варианта терапии с наименьшим коэффициентом затратой эффективности (cost-effectiveness ratio, CER) - т.е. удельной стоимости в расчёте на ед иницу эффекта, рассчитываемый по формуле:

CER=Cost: Eff, гдеСЬз1-суммарныеза1ра1ы;Е1Г-эффекщвнос1ь.

29

За единицу эффективности приняты клинические параметры (снижение частоты и исчезновение симптомов нарушений МИ). В основу выбора полажен поиск терапевтического воздействия с наименьшей стоимостью и/или с наибольшей эффективностью. Стоимость процедур функционального биологического управления (ФБУ), физиотерапевтическою лечения (ФЗТ) и медикаментозной терапии (МеТ) определялась с учётом средних показателей инфляции в РФ за период с 2003 по 2011 гг. Стоимость применения оксибугинина вычислялась, исходя из средней суточной дозы - 10 мг, при стоимости преп^хпа - 19 рубУ5 мг. В триаде: ФБУ, МеТ и ФЗТ -наилучшие показатели CER ошечены у ФБУ по сравнению с другими методами лечения.

Расчёты проводились исходя из того, что пациента представляли собой практически однородную группу по классу заболеваний, и койко-день был одинаков у всех наблюдавшихся детей. В связи с этим при расчёте прямых затрат учитывались только расходы на стоимость лекарственных средств и расходных материалов, с исключением стоимости пребывания пациентов в стац ионаре.

Детальный анализ эффективности проводился в зависимости от назначенной терапии. Все дети были разделены на 3 группы 1-я группа детей получала фармакологическое лечение (оксибутнин), 2-я - сочетание оксибугинина с физиотерапевтическим лечением, 3-я группа - ФБУ-терапию. Во всех рассматриваемых случаях, кроме обозначенных методов - гфименялась (по показаниям) энерго- и нейрслропная терапия (пикамилон, беллахаминал, витамины группы В, элысар). В amy этого стоимость д анных лекарственных средств не учитывалась нами в расчетах.

Учитывая, что наиболее распространенными у наблюдаемых детей были ситуации, связанные с проявлениями энуреза и ДИНМ, нами был проведен расчет и сравнительный анализ лечения именно при этих проблемах у детей.

Под «улучшением» понималось уменьшение частоты эпизодов энуреза (или ДИНМ) после курса лечения тем или иным способом по сравнению с исходными данными, а под «ухудшением» -увеличение частоты эпизодов энуреза (или Д ИНМ). Прежде всего нами была проанализирована эффективность того или иного вида леченга при указанных вцдах нед ержания мочи.

В табл. И представлены обобщающие результаты по эффективности лечения детей с энурезом различными методами

ТаблшвП.Игогошле резитам жчашяде

МеТ ФБУ «ЮТ+МеТ Р

Бешмшй 79/М% 75,15% рО05

Улучпак 11,4% 54Я% 0% рида

Уцзжовме 6т» 0% 12,44% р=001

Пипнкцтк амтмов с% ЗЭД% 12,44% Г0р5

Как ввдно из табл.11, при анализе динамики клинической картины в кагамнезе(5лег)удегей с энурезе»!, получавшими медикаментозное лечение, были получены следующие данные У подавляющего числа из них (79,04%) не отмечалось изменений в течение заболевания.

Положительные результаты были отмечены у 11,4% детей и, главным образом, у детей с частотой энуреза 1 раз за ночь (31,6%) и до нескольких раз в неделю (9,2%). У 6,08% детей - отмечалась негашеная динамика, три этом доминировала группа детей с частотой эпизодов энуреза «не каждый месяц» (50%). Полного нивелирования симптомов энуреза не было отмечено ни у одаого ребенка По окончании медикаментозной терапии у детей с энурезом, лучшие результаты были получены при изначальной частоте эпизодов энуреза 1 раз за ночь и несколько раз в неделю, а худшие - при невысокой частоте (не каждый месяц).

При анализе динамики клинической картины в катамнезе (5 лет) у детей с энурезом, получавшими ФЗТ в сочетании с медикаментозным лечением, были получены следующие данные. У 49% не было отмечено изменений в течение заболевания и, главным образом, у детей (78,54%) с частотой энуреза до нескольких раз в месяц. Положительная динамика отмечалась у 51% детей, из них у 41% - было улучшение, а у 10%- полное нивелирование симптомов энуреза Ухудшения не было отмечено ни у одного ребенка Лучшие результаты при лечении детей, страдающих энурезом с использованием комбинированной терапии (ФЗТ+МеТ) были получены при частоте энуреза до нескольких раз в месяц, в меньшей степени—с тяжелым течением энуреза (более 1 -го раза и реже—с частотой 1 раз за ночь).

При анализе динамики клинической картины в катамнезе (5 лет) у детей с энуреза«, получавшими ФБУ-терапию в режиме «МИО», были получены следующие данные: у подавляющего количества больных (9432%) отмечалась положительная динамика, при этом у 56,64% - отмечалось улучшение, а у 37,68% — полное нивелирование симптомов энуреза При использовании данного метода лечения отсутствие эффекта было у 4,8% детей и, в основном, с частотой энуреза до нескольких раз в месяц (47,2%), не каждой месяц (25%) и реже - среди детей с эпизодами энуреза до нескольких раз в неделю (5,04%). Ухудшения не было отмечено ни у одного ребенка

Таким образом, при суммировании данных «улучшение» + «полное нивелирование симптомов», лучшие результаты были отмечены при применении ФБУ-терапии (9432%), худшие -при применении изолированного медикаментозного лечения (11,4%).

В табл. 12 представлены обобщающие результаты по эффективности лечения детей с ДИНМ различными методами.

Таблица 12 Игоговье результат лечения детей, предающих ДИНМ различными методами

МеТ ФБУ ФЗТ+МеТ Р

Ейтимй 75,15% 1632% 72да Р=ОД5

Улучив» 0% 4624% 272% рО№

Ухулисмие 12,«% СР/о 0% Р=0Ш

Шмкмелфдоис ояппмов 12,41% 37,44% СР/о Р=0,С6

При анализе динамики клинической картины в катамнезе (5 лет) у детей с ДИНМ, получавшими мед икаментозное лечение, были получены следующие данные. В равном количестве

случаев по 12,44% отмечалось ухудшение (при частоте не каждый день) и полное нивелирование признаков (при такой же частоте) ДИНМ В подавляющем же большинстве случаев (75,15%) изменений не отмечалось (чаще - у детей с симптомами ДИНМ не каждый день, в 2 раза реже - с частогой.1 раз в день). Улучшения не было отмечено ни у одного ребенка из этой группы. Таким образом, при медикаментозном лечении лучшие результаты были получены при лечении детей с ДИНМ только с редкими (не каждый день) эпизодами.

При анализе динамики клинической калины в катамнезе (5 лег) у детей с ДИНМ , получавшими ФЗТ в сочетании с медикаментозным лечением, были получены следующие данные. У большинства детей (72,80%) не было отмечено изменений в клинической каршне. У 27,2% детей было отмечено улучшение в клинической картине ДИНМ Ухудшения и полного нивелирования симптомов ДИНМ не было отмечено ни у одного ребенка

При анализе динамики клинической калины в катамнезе (5 лег) у детей с ДИНМ поручавшими ФБУ-терапию в режиме «МИО», было определено, что у подавляющего большинства из них (83,68%) отмечался положительный результат, причем, в основном-у детей с частотой Д ИНМ не каждый день, реже - ежедневно 1 и более раз. При этом у 46,24% - было отмечено улучшение, а37,44% - полное нивелирование симптомов. Такая апуация была отмечена, главным офаэом, у детей с частотой ДИНМ не каждый день и реже-у детей с частотой эпизодов ДИНМ ежедневно 1 раз. Ухудшения на данном виде лечения не было отмечено ни у одного ребенка

Таким образом, при суммировании данных «улучшение» + «полное нивелирование симптомов», наилучшие результаты были отмечены при применении ФБУ-терапии (83,68%), худшие - тц>и применении изолированного медикаментозного лечения (12,44%). Данные, представленные в таблицах 11,12 как итоговый суммарный положительный результат от того или иного вида лечения, использованы нами при экономических расчетах в дальнейшая

Нами был проведен анализ стоимости и эффективности различных методов лечения детей с энурезом (табл 13) и ДИНМ (табл. 14) с вычислением коэффициента СЕЯ (СЕЯ= СЬй: Ш, где Сой - суммарные затраты; Ж- эффективность).

Таблица 13.аитамс1симосшизффааивност различных метода лгчмиядав}сзнурезсм

Октгои ^лрпм

ФБУ МеТ ФЗТ+МеТ

Сп»МХТЪ, [п<1 (в СУГКН) 40 38 68

Эффааштеп>,% Ю 11,4 5Ц>

ОДввЛ4 0,4 33 13

Огапош Внгщжпи

ФБУ №Г ФЭТ+МеТ

О »мости рчй (н с>тки1 40 38 68

Эффкпвнос1ь,% 85,7 12,4 т

05 ЗА V

Как видно из табл. 13 и 14, как в случае с энурезом, так и ДИНМ - преимущество было отмечено за ФБУ-терапией, имевшей наименьшие показатели СЕЯ (0,4 и 0,5 соответственно).

С целью объективизации полученных данных, нами был проведен анализ по основным методам лечения, исходя из показателей СЕЯ за курс лечения (табл. 15 и 16). Мы исходили из средней продолжительности курса ФЗТ и ФБУ, состоящего ш 10 сеаноов ежедневно и режима применения оксибутинина - 10 дней в месяц (100 мг/курс). За период в 1 год (табл. 17 и 18): в среднем - 2-3 курса ФЗТ и ФБУ, а так же - 3 курса по 10 дней оксибутинина.

Табшшз 15. Знадаия стоимсхгаиэффекшикх™

Показатели Вид терапии

ФБУ МеТ ФЗТ+МеТ

Сгоилоаь,в<х(закя>с) 400 380 680

Эффоаивюсп%% «3 11,4 51

CER,pj6/% 42 ЗЗД 133

Таблица 16. Зна"ЕШя стоимости и эффективности различных метода лиениядяейс ДИНМ за курс

Пошшп Вгатерагжш

ФБУ МеТ ФЗТ+МеТ

Сгамгаь.дб (закурс) 400 380 680

ЭффекшЕИхль,0/« 83*68 12,4 27,2

CER,pr,6/% 4,8 305 25

Таблица 17. Значим стоимости и эффективности различных метода жчеииядегейсзнуреэсмза1год

Ifaoosnn Визирам!

ФБУ МеТ ФЭТ+МеТ

Сюилсщ (а 1 кц) 10Ю 1140 т

Э^жпвхсщ % 11,4 51

азз,р5б/>/« 106 99,7 ззз

Таблица 18. ЗЬачгния стоимости и эффективности различных методов лгчамядетейсДИНМза! год

Паангепи Вапрпи

ФБУ МеТ ФЗТ+МеТ

Сгс»мхл1,д6(за1 rtyO 1000 1140 17«)

Э$фаа1нюсп,% 83j6S 12,4 т

ОК,в«1/% 1125 91/5 &у

Таким образом, наиболее предпочтительным вариантом лечения, по расчету коэффициента CER - является ФБУ-терапия. Кроме того, мы провели анализ инкрементального коэффициента «стоимости-эффективности» (incremental cost - effectiveness ratio, ICER):

ICER=(Costl - Cost2): (Effl - Effi), ще Costl и Cost2 — суммарные затраты, Effl и Eff2 — эффективность для медицинских вмешательств 1 и 2, соответственно.

При сравнении более двух терапевтических вмешательств, необходимо выбрать одно воздействие в качестве референтного. В нашем случае - это МеТ, тле. у неё наименьшая стоимость и эффективность. Мы провели расчёт коэффициентов КЖдля двух других способов лечения

33

относительно референшого (наиболее эффективной является терапия с наименьшим коэффициентом 1СЖ):

1СЕГ* (ФБУ-МеТ)=(СаЛ фбу- Сой №Т): (ЕЙГфбу- ЕАГмет); ТСЕЯ (ФЗТ+МеТ-МеТ)=(Сойодт+мет- Соймл): (ЕАГютчмег- ЕАГ шт) Данные по расчетам коэффициента 1СЕ11 предстанчены в табл. 19и20.

Тайтида19.3нажшяахмжхяи,эффеетитэсшиказффшдаяга _тфашягажкихпрмкадуде^сзн^

Поколет Втатералм

ФБУ МеТ ФЭТ+МеТ

Спилам р^б 1000 1140 1700

Э}*$аа1«юс11,% «3 11,4 51

СЩдб/% 106 99,7 333

Ш,|56/% -1,7 - 142

Табливд20.3нажвияаамосш,эффек1ишоод различных ввдзв

ГЬапш Вщтфапн

ФЕУ МеТ ФТГ+МеТ

Сгамзсщдб 1000 1140 1700

Э$фааянюсп,% ад Ц4 27Д

СЩр5бЛ4 91,6 6У

КЩвб/% -2 - п$

Исходя из данных, представленных в табл. 19 и 20, учишвая показатели ГСЕЛ для ФБУ и ФЗТ+Мег, относительно референшого ввда лечения (МеТ) - наиболее предпочтительной является ФБУ-тералия как в лечении детей с энурезом, так и с ДИНМ.

Точность полученных данных обеспечивает оценка готовности плаппь дополнительную стоимость за приращение эффекта. Для этого был проведён анализ с использованием катамнесгических данных глубиной 5 лет. В ваших расчётах мы исходили из следующих (усредношых) режимов лечения: количество курсов для ФБУ-3, ФЗТ- 5, для оксибушнина-10. Полученные значения СЕЯ и 1СШ для ФБУ и ФЗТ+Мег, относительно референтного вида терапии (МеТ) свидетельствуют в пользу эффективности ФБУ-терапии (табл. 21 и22).

Таблш©21. Знаншвд сгситст, эффек^^

с ушсм кпамшстческих данных (5 ля)

Пгашн ЕЬФГПрюи

ФБУ МеТ ФТГ+МеТ

Сгамзсщр^б 1200 3800 3400

ИЗ 11,4 51

127 зззз 667

КЩдб/% -31,4 - -1<У

Таблица 22. Значения стоимости, эффективности, каэффициапа ICER для различных видов терапегаичгских процедур у детей с ДИНМ, исходя из показателя CER. с учётом катамнесшческих данных (5 лег)

показатели Виз терапии

ФБУ МеТ ФЗТ+МеТ

Сгоимосп*р$. 1200 3800 3400

Лрфегаимхлъ.% 83,7 12,4 272

ОК,р>й/% НЗ 3065 125,0

1СЕК,дб/% -3^5 -27,1

Исходя из данных, представленных в табл. 21 и 22, учгаывая показатели ICER для ФБУ и ; ФЗТ+Мет, относительно реферешнош ввда лечения (Mel), с учетом катамнесгических данных, наиболее предпочтительной является ФБУ-терапия как в лечении детей с энурезом, так и с ДИНМ.

На рис. 1 представлена обобщающая динамика в изменениях стоимости МеТ, ФБУ и ФЗТ+МеТ за 1 курс и по итогам 5-летнего наблюдения.

Как видно на рис. 1, в долгосрочной перспективе наиболее предпочтительным с точки зрения стоимости лечения является ФБУ-терапия, на втором месте - ФЗТ в сочетании с МеТ.

Обобщающие результаты оценки эффективности и стоимости по разным методам лечения в долгосрочной перспективе представлены на рис. 2.

Как видно на рис. 2, в долгосрочной перспективе наиболее предпочтительным с точки зрения, как стоимости, так и эффективности лечения является ФБУ-терапия, на втором месте - ФЗТ в сочетании с МеТ.

Анализ эффективности, коэффициентов СЕЯ, ¡СЕК, а также совместимости различных методов лечения НДМП функщюнальнош характера позволяет с уверенностью говорить о преимуществе ФБУ перед МеТ и ФЗТ+МеТ. При этом в отличие от симптоматического характера МеТ, ФБУ обладает патогенетической направленность, нормализует деятельность регуляторных систем организма (на различном уровне), устраняет патологические симптомы ЦЦМП и улучшает качество жизни детей.

После проведенного курса лечения нами определены изменения в отношении социальной активности детей с ПМИ и без ПМИ (диаграмма 12).

Посещение развлекательных мероприятий

Дети с ПМИ до лечения

Дополнительные внешкольные занятия

посла лечения г Дети без ПМИ

Диаграмма 12. Уровни ооциалыюй акшвносги детей с ПМИ до и после лечения (п=800), детей без ПМИ (№=204)

Как видно на диаграмме 12, социальная акшвность детей с ПМИ после нивелирования симптомов восстановилась практически полностью и достигла уровня детей без ПМИ, незначительно отставая от неё, причем дети с ПМИ после успешного лечения стали посещать различные развлекательные мероприятия даже несколько чаще, чаи изначально дети без ПМИ

Проведенное комплексное исследование позволило создать алгоритм организации помощи детям с патологией мочеиспускания (рис. 3).

г*

Контроль (уродинамнка)

П/С

ФБУ-тералия «МИО»

П/С

Медикаментозные^ препараты, ФЗТ

П/С

Положительный ответ

Нет ответа, отрицательный ответ

Есть признаки

обструкции

С

Фармакоуродина

мика

(ФБУ как реабилитационным метод по показаниям)

Рис. 3 Алгоритм организации помошц детом с патологией мочеиспускания

П- поликлиника, С-сгационар, Ч'-первичная консультацияпсихологосоциального работника

выводы

1. Нарушения мочеиспускания неорганического генеза диагностируются у 20% больных детей нефроурологического профиля и протекают, в основном, на фоне воспалительных изменений верхних и нижних отделов МВС (52,85%), сопровождаются изменениями со стороны нервной системы: у мальчиков чаще всего отметались СДВГ (39%), грыжа псяснично-крестцовой области (37%), логоневроз (23,5%), миелодисплазии (14%) и по 8% мальчиков тлели НЦД и невроэоподобный синдром; у девочек отягощенный неврологический фон чаще всего был представлен НЦЦ (35%), логоневрозом (22%), СДВГ (19%) и по 6% детей имели черепно-мозговую травму, неврозоподобный синдром, миелодисплазии и травмы пояснично-крестцоюй зоны.

2. Пик манифестации клинических проявлений нарушений мочеиспускания неорганического генеза отмечается в 7-10 лешем вспрасте, при этом у девочек они определяются в 1,5-2 раза чаще, чем у мальчиков в возрастных группах 7-10 и 15-18 лег. Условия жизни и воспитания детей определяют особенности клинического течения нарушений мочеиспускания неорганического генеза, степень выраженности и форма проявлений которых имеют прямую зависимость от уровня формирующейся у детей социальной депривавди: наиболее выраженные формы патологии мочеиспускания отмечаются в случаях воспитания ребенка в неполных семьях только матерью.

3. Комплексное нефроурологическое обследование детей с патологией мочеиспускания (сбор анамнеза с использованием специального опросника для данной категории больных, клинический осмотр, уро- и цистотрафия, УЗИ, УФМ, пцсгогономегрия) позволила исключить анжшлии развития МВС, установив варианты нарушений мочеиспускания (различные вццы ЦЦМП -гиперактинный МП - у 48,25% детей, гипоакшвный МП - у 51,75%) и клинические формы нарушений мочеиспускания, среди которых энурез в сочетании с дневным недержанием мочи имел место у 43,7% больных, только энурез или дневное недержание мочи - у 43,7% и 14,5% больных соответственно.

4. Данные электромиографического исследования состояния мышц тазового дна при различных вариантах расстройств мочеиспускания в сочетании с результатами ффмакоуродинамики являются решающими в выборе тактики лечебных мероприятий у детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза

5. Основой оптимизации оказания медицинской помоши детям с патологией мочеиспускания неорганического генеза является грменение метода ФБУ-терапии в режиме «МИО» в качестве «первой линии» помощи у 85-95% детей, как наиболее эффективного и безопасного метода лечения. Показанием для медикаментозной терапии (оксибутинин) у 11-12% детей является сочетание клинических проявлений дисфункции мочеиспускания с инфравезикальной обструкций. Комбинированная терапия (фармако- и физиотерапевтическое лечение в режиме лекарственного электрофореза, СМГ, гальванизации) может быть рекомендована у 27-51% детей, птавным образом с явлениями энуреза, исхода го результатов фарматоуродинамического обследования.

6. Анализ медико-экономической эффективности различных методов коррекции нарушений мочеиспускания неорганического генеза у детей доказывает преимущество ФБУ-терапии в режиме «МИО» для решения данной проблемы, о чем свидетельствуют показатели клинико-экономического анализа «стоимость-эффекптвностъ» (СЕА), коэффициента затратой эффективности СЕЯ (руб/Уо), а также ишфементального коэффициента «сгоимость-эффекшвность» 1СЕЯ (руб/Уо).

При лечении детей с энурезом показатель СЕЯ составил: для ФБУ-терапии - 12,7, фармакотерапии - 333,3, комбинировании фармако- и ФЗТ - 66,7. Показатель 1СЕЯ (относительно реферешнош метода лечения - фармакотерапии) составил: для ФБУ-терапии - -31,4, комбинировании фармако- и ФЗТ- -10,1.

При лечении детей с ДИНМ показатель СЕЯ составит для ФБУ-терапии - 143, фармакотерапии -306,5, комбинировании фармако- и ФЗТ-125,0. Показатель 1СЕЯ (ошосительно реферешного метода лечения - фармакотерапии) составил: для ФБУ-терапии - -36,5, комбинировании фармако- и ФЗТ- -27,1.

7. Основой повышения эффективности оказания медицинской помопщ детам с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза является разработанный алгортм организационно-лечебных мероприятий при данной патологии.

8. Целесообразность внедрения представленного подхода к решению проблемы нарушений мочеиспускания неорганического генеза у детей подтверждена научно-обоснованными данными динамического комплексного обследования детей и результатами клинико-эшномической эффективности проведенных лечебных мероприятий:

повышение степени верификации различных нарушений мочеиспускания у детей разных возрастных групп на 81,5%, что мажет способствовать ранней диагностике патологии мочеиспускания, проведению своевременной и адекватной терапии, а также предупреждению риска развития нежелательных побочных эффектов;

сокращение сроков госпитализации на 25-35% и их кратности в 1,5-2 раза у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза;

повышение эффективности проводимого лечения детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза на43,4-82,9%, увеличения сроковремиссии д о 6-12 месяцев;

снижение стоимости проводимого лечения детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза на 31,6-353%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В практической деятельности врача-педиатра, уролога и нефролога с целью своевременной диагностики нарушений мочеиспускания неорганического генеза рекомендовано использовать модифицированный опросник, руководствуясь щи этом принципами биосоциальной модели заболевания.

2. С целью оптимизации выбора такшки и объема проводимых мероприятий, необходимо проводить комплексное обследование в условиях стационара, позволяющее исключить аномалии развития МВС, установить характер нарушений мочеиспускания и оценить функцию мышц тазового дна.

3. В выборе такшки лечебных мероприятий у детей с патологией мочеиспускания неорганического генеза необходимо руководствоваться представленным алгоритмом, позволяющим эффективно использовать все методы коррекции нарушений мочеиспускания с учетом клинико-диаптосшческих д анных и индивидуальных особенностей их проявления у ребенка.

4. В лечении нарушений мочеиспускания неорганического генеза у детей показано включение сеансов функционального биологического управления (режим «МИО»), которые, исходя из особенностей дебюта, развития, течения и фазы нарушений мочеиспускания могут применяться как в ионотерапии, так и в комплексе с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением.

5. Учшывая доступность и безопасность метода ФБУ-терапии в режиме «МИО», а также руководствуясь результатами клинико-экономической эффективности в коррекции нарушений мочеиспускания неорганического генеза, необходимо рассмотреть вопрос о включении данного метода в обязательный стандарт оказания медицинской помощи детям с данной патологией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моисеев АБ. Акцентуации характера у подростков с НДМП // Материалы 1-ого Всероссийского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М.,2002.

ст.

2. Моисеев АБ. Современная тактика ведения детей с нефроурологическими заболеваниями / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Сазонов АН и др. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии», М, 2003. С. 48-50.

3. Моисеев АБ. Новые перспективы в лечении НДМП / Кольбе О.Б, Моисеев АБ, Лабугина НВ. и др. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии», М, 2003. С. 55-57.

4 Моисеев АБ. Сочеганные нарушения функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей / Кольбе О.Б, Сазонов АН, Моисеев А.Б. и др. // «Педиатрия. Журнал им. ГЛ Сперанского», №6, М2003. С 91-94.

5. Моисеев АБ. Крушение функции мочевого пузьрт и аномалии почек / Кольбе ОБ, Моисеев АБ. // Материалы 3-его Конгресса педиатров-нефрологов России, СЩ 2003. С. 105.

6. Моисеев АБ. Современные методы лечения обструктивного мочеиспускания. / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Лабушна НВ. и др. // Материалы 4-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2004. С. 273.

7. Моисеев АБ. Сочеганные дисфункции тазовых органов. / Кольбе ОБ., Моисеев АБ, Лабутина НВ. и др. // Материалы 4-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2004. С. 274.

8. Моисеев АБ. Метод биологической обратной связи в лечении НДМП и энуреза у детей / Моисеев АБ, Кольбе ОБ, Лабутина НВ. и др. // Материалы 4-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2004. С. 283.

9. Моисеев АБ. Клинико-психологаческие особенности у детей с НДМП. / Моисеев АБ, Михеева ИГ, Николаева ВВ. и дрУ/ Материалы 5-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2005. С. 195.

10. Моисеев АБ. Тактика ведения детей с нарушением опорожнения мочевого пузыря. / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Лабушна НВ. и др. // Материалы 5-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрииидетскойхирургаи», М, 2005. Q190.

11. Моисеев АБ. Особенности сочеганной патологии у детей с заболеваниями мочевой системы и толстой кишки. / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Петросова С А и др. // Сборник тучных трудов «Актуальные вопросы педиатрии», М, 2006. С. 81-86.

12. Моисеев АБ. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушением мочеиспускания / Моисеев АБ, Паршина КБ, Кольбе ОБ. и др. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии», М, 2006. С. 86-88.

13. Моисеев АБ. Исследование активности энкефалющеградирующих ферментов сыворотки крови детей с НД МП / К&хеева ИГ, Моисеев АБ, Кузнецова НИ. и др. // Сборник научных трудов «Аюуальные вопросы педиатрии», М, 2006. С. 89-91.

14. Моисеев АБ. Оценка эффективности применения препарата оксибуганин у детей с гиперакшвным мочевым пузырем / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Сазонов АН и др. // Русский Медицинский Журнал, 2006, том. 14, №12. С. 895-900.

15. Моисеев АБ. Применение метода биологической обратной связи в лечении детей с нарушениями мочеиспускания / Моисеев АБ, Паршина КБ, Кольбе ОБ. и др. // Русский Медицинский Журнал, 2006, том. 14, №12. С 909-913.

16. Моисею АБ. Эффективность применения препарата оксибутишш у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Кольбе О.Б, Лабутина H.R, Моисеев АБ. и дрЛ «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского»,2006, №4. С 61-66.

17. Моисеев АБ. Оценка нарушений функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей с нефралогическон патологией / Моисею АБ, Кольбе О.К, Петросова GA и др. // «Педиатрия. Журнал им. ГЛ. Сперанского»,2006, №5. С17-21.

18. Моисеев АБ. Эффективность примени шя препарата дриптан у детей с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря / Кольбе ОБ, Лабутина Н.В, Моисею АБ. и др. // «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского», 2006, №6. С 61-66.

19. Моисеев А.Б. Стрессовые факторы, их отражение в психологических тестах и связь с клинической картиной энуреза у детей / Моисеев АБ, Берднчсвская ЕЖ, Волкова ЕС и др. // «Весшик РГМУ»,2006, №2 (49). С 275.

20. Моисеев АБ. Эффективность применения метода биологической обрашой связи (БОС) три лечении детей с НДМП / Моисеев АБ, Кольбе О.Б., Кузнецова НИ и дрУ/ Материалы 6-ого Российского Конгрессам) детской нефрологии, 2007. С 88-89.

21. Моисеев АБ. Опыт применения препарата Кардура у детей с функциональной инфравезикальной обструкций / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Лабугина НВ. и дрУ/ Материалы 6-ого Российского Конгресса по детской нефрологии, 2007. С. 65-66.

22. Моисеев АБ. Состояние запирательного аппарата прямой кишки у детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем и дисфункций толстой кишки / Кольбе ОБ, Моисеев АБ, Петросова С А и дрУ/ Материалы 6-ого Российского Конгресса по детской нефрологии, 2007. С. 6667.

23. Моисеев АБ. Исследование энкефалиназной активности сыворотки крови у детей с НДМП/ Михеева ИГ, Моисеев АБ, Кузнецова НИ и др. // Материалы 6-ого Российского Конгресса по детской нефрологии, 2007. С. 88.

24. Моисеев АБ. Изучение дегско-родигельских отношений в диаде «мать-ребенок, страдающий энурезом» / Моисеев АБ, Адашинская ГА, Лабутина НВ. и др. // Материалы бого Российского Конгресса по детской нефрологии, 2007. С. 44-45.

25. Моисеев АБ. Современные подходы к диагностике и лечению функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря у детей / Моисеев АБ, Кольбе ОЛ, Лабутина ИВ. и дрЛ «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского», 2007, №6. С 29-35.

26. Моисеев А Б. Энкефалиназная активность сыворогпси крови у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Михеева И.Г, Моисеев АБ, Кузнецова НЛ и дрЛ «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского», 2008, №3. С3641.

27. Моисеев АБ. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей с использованием метода биологической обратной связи / Моисеев АБ, Паршина КБ, Катьбе ОБ. и дрЛ «Педиатрия. Журнал им. Г Л Сперанского»,2008, №3. С 41-45.

28. Моисеев АБ. Афферешные метода лечения нарушений мочеиспускания у детей с патологией спинного мозга / Моисеев АД Кольбе ОБ. // Материалы 7-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2008. С. 280.

29. Моисеев АБ. Исследование уровня тревожности у девочек с НДМП / Моисеев АБ, Михеева ИГ, Николаева ВВ. и дрУ/ «Вопросы практической педиатрии», 2009, т.4, №6. С. 8-11.

30. Моисеев АБ. Применение метода биологической обратной связи в лечении сочетанных

дисфункций тазовых органов у детей / Моисеев А.Б., Кольбе О.Б., Пегросова СА и дрУ/ «Вопросы детской диетологии»,2009, том.7, №6. С 23-25.

31. Моисеев А.К. Дстско-родительскне отношения в семьях девочек с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Моисеев А. В., Михеева И.1Николаева ВВ. и дрУ/ «Педиатрия. Журнал иль Г.Н. Сперанского»,2009, №2. С18-22.

32. Моисеев АБ. Оптимизация эффективности нефропротектвной терапии у детей с пороками почек / Кольбе ОБ., Моисеев АБ., Зубавина МА// Материалы 8-ого Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М, 2009. С. 249.

33. Моисеев АБ. Д исфункция тазовых органов у детей - актуальная проблема педиатрии / Цвегкова Л&, Моисеев АБ// «Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского», 2010, том 89, №2. С128-131.

34. Моисеев АБ. Парахирургаческие методы лечения у детей с урологической патологией / Моисеев АБ, Бурякова ЕМ, Лобанова НМ и дрУ/ Материалы 8-ой Московской ассамблеи «Здоровье столицы», 2009, С. 196.

35. Моисеев АБ. Место функционального биологического управления в лечении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей I Моисеев АК, Миронов АА, Кольбе ОБ. и дрУ/ «Педиатрия. Журнал им. ГЛ Сперанского», 2011, том 90, №3. С132-137.

36. Моисеев АБ. Возможносш допплерографического исследования почечных сосудов для оптимизации нефропротективной терапии у детей с аномалиями почек и корригированными обсгруктивными уропатиямн / Кольбе О.Б>, Моисеев АЛ, Труфанова А.В. и дрУ/ «Педиатрия. Журнал им. Г Л Сперанского», 2011, том 90, №3. С 29-34.

37. Моисеев АБ. Эволюция методов лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря и энуреза у детей / Моисеев АБ, Миронов АА, Кольбе ОБ и др. // Сборник научных трудов, посвященный 80-лешю КПДБ педиатрического факультета, М, 2011. С. 33-35.

38. Моисеев АБ. Сочеганные нарушения функции тазовых органов: аюуалыюсгь, распространенность, виды лечения и его перспективы / Моисеев АК, Миронов АА, Кольбе ОБ. и др. // Вопросы детской диетологии, 2011, т.9, №2. С 39-42.

39. Моисеев АБ. Особенности детско-родшельских отношений в семьях девочек с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / Моисеев АБ, Михеева ИГ, Кузнецова НИ и др. // Сборник научных трудов, посвященный 80-лешю КПДБ педиатрического факультета, М, 2011. С. 38-40.

40. Моисеев АБ. Биопсихосоциальная модель сочеганных нарушений функции мочевого пузыря и толстой кишки у детей / Моисеев АК, Миронов АА, Кольбе ОБ. и др. // «Педиатрия. Журнал им. ГЛ. Сперанского», 2012, №6. С 28-33.

41. Моисеев АБ. Клиниюкжономическая эффективность лечения патологии мочеиспускания у детей / Моисеев АК, Полунина Н.В, Миронов АА и дрУ/Лечебное депо, 2013, №2. С 62-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГМП- тперакшвный мочевой пузырь

ДППЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ДИНМ-дневное нмператишое недержание мочи

ИМВС-инфекциямочевьщелительной системы

МВС - мочевыделительная система

МеТ-мздикаменгозная терапия

МкВ-микровольт

МП- мочевой пузырь

НДМП- нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

НМЛ—нейрогенный мочевой пузырь

НЦЦ -1 гейроциркулягорная дисгония

ПМИ - патология мочеиспускания

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Сек.-секувда

С ДВГ - синдром дефицита внимания и гиперакшвносш

СМГ-синусомодулированныетоки

СНФТО - сочетанное нарушение функции тазовых органов

ТД-тазовоедно

ТО-тазовые органы

УВД-удельное внугрипузырное давление УЗИ- ультразвуковое исследование УФМ - урофлоуметрия

ФБУ- функциональное биологическое управление (син.: БОС)

ФЗТ-физиотерапеишческое лечение

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦММ - цистоманометрия

ЦНС - цешральная нервная система

ЧЛС-чашечно-лоханочная система

ЭМГ - эяекгромиография

Заказ № 612. Объем 2 п.л. Тираж 170 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru